Contenido - Institucional - Universidad del Noreste · Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg Dr. Fidel Manuel Cáceres Lóriga Dr. Sergio A. Zúñiga González ... Summary Effectiveness

Misión de la Escuela de Medicina

Formar Médicos Generales con concienciade excelencia y capacidad de incorporarse ala comunidad, con una visión clara delquehacer científico del Médico enfocado en laMedicina Preventiva, con habilidades para eld iagnós t i co y t ra tam ien to de lasenfermedades. Con profundos valores éticos,vocación de servicio e identidad institucional.

ÓRGANO DE DIFUSIÓNCIENTÍFICA DE LA ESCUELA

DE MEDICINA“DR. JOSÉ SIERRA FLORES”

DE LA UNIVERSIDAD DELNORESTE

RectorM.A. Lilia Velazco Del Ángel

DecanoFundador y Editor Emérito

Dr. José Sierra Flores

Director de la Escuela deMedicina y del Área de Ciencias

de la SaludDr. Jesús Ramírez Martínez

EditorDr. Víctor Manuel Gómez López

Co-EditoresDr. Mario Zambrano GonzálezDr. José Luís García Galaviz

Director del Área de Postgrado yEducación Continua

Dr. Víctor Manuel Escobar Meza

Consejo EditorialDr. José G. Sierra Díaz

Dr. Alberto Lifshitz GuinzbergDr. Fidel Manuel Cáceres LórigaDr. Sergio A. Zúñiga González

Dr. Ernesto Torres ArteagaDr. Ricardo Salas Flores

Corrección de Estilo en InglésDra. Alma Alicia Peña Maldonado

Arte, Diseño y ComposiciónTipográfica

Lic. Ramiro Martínez RostroLic. Fabiola Moreno López

ImpresiónPrintink Conceptos Gráficos

"La información contenida en los artículospublicados en la revista, es responsabilidad

exclusiva de los autores"

ISSN 1870-9028

REVISTA DE LA ESCUELA DE MEDICINA“DR. JOSÉ SIERRA FLORES”

UNIVERSIDAD DEL NORESTES.E.P. 04 – 2011 – 032409583300 – 102

Contenido

Misión de la Escuela de Medicina “Dr. José Sierra Flores”y Editorial 1Mario Zambrano González

“Efectividad de la Terapia Antirretroviral de Alta Eficacia en laAtención del SIDA” 2Roberto Larrea FabralMaría Del Carmen Roque Acosta

“Hallazgos Electrocardiográficos en Diabéticos Hospitalizadossin Cardiopatías Previas” 8Gerardo Reyes DelgadoCarlos Martínez BohórquezLucia Flores GómezJosé Martín Torres Benítez

“Antecedentes Familiares de Diabetes Mellitus y ComposiciónCorporal” 17Liz Haide García FloresSergio A. Zúñiga González

“Lesiones de Rodillas Asociadas a Fracturas de Huesos LargosContiguos. Estudio en Cadáver” 24Efrén Huerta Carrillo

“Tratamiento Laparoscópico del Quiste Hepático Simple” 29José Arturo Vázquez VázquezGermán Millán Cortez

Instrucciones para los Autores 34

Revista de la Escuela de Medicina “Dr. José Sierra Flores”

1Volumen 25 Número 1; Enero - Junio 2011

Editorial

Magia.

El ademán teatral, la expectación de la audiencia, la prestidigitación y el asombro ante lo inesperado… que ya seesperaba. La magia ejerce una fuerte fascinación ante lo inexplicable en apariencia, y que sin embargo intuimostiene una explicación, pero también ante la potencial fuerza obscura al entendimiento que es rebelión a la razón. Laposibilidad de esa energía mística solo al alcance de los iniciados y que con autosuficiencia y hasta elegancia seconstruye un mundo aparte, a salvo del comedimiento a los conocimientos asentados y a la par de los poderesinstituidos.

Aun lado del arte y entretenimiento, se yergue también el ejercicio de la magia con fines más pragmáticos. Con estetipo de magia tratamos todos los días, a veces con un hada de musa, y otras con una bruja. Cuando es la bruja quieninspira se pliega a los mandatos del mal congénito en la cultura occidental: el comercio. Es magia barata, depacotilla, con misterios tan superficiales que un soplo de explicación descubre. Pero no hay quien sople. Con el finúnico de obtener más ganancias y abusando de la ingenuidad de las masas (perdón por usar un término que habráquien tome por peyorativo, pero que para Mao-Tsedong era casi religión), los empresarios utilizan su ausencia decuriosidad científica para, con un ademán teatral y una mentira de facto, que puede no ser mentira textual, vendersus productos. La avidez por el remedio sencillo y sin esfuerzo toma su papel y el ciclo se cierra. El engaño seculmina y alimenta el interés de los beneficiarios por continuarlo y agrandarlo.

La medicina está por supuesto, en el tema. No es un secreto la proliferación de enfermedades inexistentes y malesficticios, abonados por los medios de comunicación, las compañías farmacéuticas y los investigadores sinescrúpulos que terminan sembrando la semilla de la inquietud en la gente y generan un mercado tan grande como lapoblación del planeta. Sin tener conciencia de ello, los médicos podemos hacernos cómplices y convertirnos no enel profesional que cura, sino en el agente que prescribe lo que circula abiertamente en la televisión, la radio y la red,y por tanto es incuestionable, como si fuera “palabra de Dios”.

En ese sentido creo estar más con los chamanes, quienes con su buena dosis de magia y algo de “yerberismo” queno conocemos y por tanto no entendemos, brinda alivio a sus pacientes sin extender una receta que puede adquiriren la farmacia de la esquina. Muchas veces, ellos como nosotros, solo distraemos los síntomas dándole tiempo acronos para que haga la verdadera cura. No quiero linchar el uso de la alopatía, que a ella me debo, solo su abuso.La medicina científica es a nuestro entender la más efectiva, aunque en último término los médicos no dejamos deser un poco magos invocando al hada con desinterés y que tienen la finalidad de curar. Curanderos. Curanderosestá bien.

Dr. Mario Zambrano GonzálezProfesor de Técnica Quirúrgica y Coloproctología

de la Esc. de Medicina “Dr. José Sierra Flores” UNE.


2 Volumen 25 Número 1; Enero - Junio 2011

“Efectividad de la Terapia Antirretroviral de Alta Eficaciaen la Atención del SIDA”

Summary

Effectiveness of high efficiency antiretroviral therapyinAIDS attentionThe free mass public access to the antiretrovirals inSouth Africa in 2004, made necessary the search ofeffectivity indicators of the triple therapeutic regimesin the attention to the acquired immunodeficiencysyndrome. The positive HIV cases from Bojanala thatvisited the AIDS Clinic in Rustenburg from April 2004to November 2005 were studied. Serial tests of CD4and viral load were made among the cases undertreatment to evaluate the effectiveness of the highefficiency antiretroviral therapy (HEARVT) in ourclinic. The deaths, the survivors under treatment, thepatients under immunological reconstitution and/orvirological suppression, the index of cases withobjective therapeutic effectivity per every death, andthe cases with opportunistic disease before and afterthe application of the antiretrovirals were tabulated. 4339 positive HIV patients, of whom 2 446 (56.4 %)received HEARVT in that period, were studied. It wasfound that 201 cases (8.2 %) that were under treatmentdied. It was observed a predominance of deathsamong those who suffered from opportunisticdiseases and/or advanced immunodepression. 749cases attained the immunological reconstitution; 1021, the virological suppression; and 576, both. In all,1 149 patients (48.8 %) obtained at least an objectiveof therapeutic efficiency. The efficacy index per deathwas 5.9 per 1. 43 opportunistic diseases wereconfirmed after beginning the application of theantiretrovirals. Only 5 of them corresponded totherapeutic failure. It was concluded that the use ofhigh effectivity antiretroviral therapy showed a higheffectiveness in our clinic, improving survival and thequality of life of the population.

Key words:Antiretrovirals, HEARVT,AIDS.

Resumen

El acceso público masivo gratuito a losantirretrovirales en Sudáfrica en el 2004, hizonecesaria la búsqueda de indicadores de efectividadde los regímenes terapéuticos triples en la atencióndel síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Seestudiaron los casos VIH positivos de Bojanala queacudieron a la clínica del SIDA de Rustenburg entreabril 2004 y noviembre 2005. Se realizaron exámenesseriados de CD4 y carga viral a los casos entratamiento para evaluar la efectividad de la terapiaantirretroviral de alta eficacia (TARVAE) en nuestraclínica. Se tabularon las defunciones y lossobrevivientes en tratamiento, los pacientes enreconstitución inmunológica y/o supresiónvirológica, el índice de casos con efectividadterapéutica objetiva por cada fallecido y los casoscon enfermedad oportunista antes de la aplicación delos antirretrovirales y después. Se estudiaron 4 339pacientes VIH positivos de los cuales 2 446 (56,4 %)recibieron TARVAE en el período. Se halló quefallecieron 201 casos (8,2 %) en tratamiento,predominaron las defunciones en los que padecíanenfermedades oportunistas y/o inmunodepresiónavanzada; 749 casos alcanzaron la reconstitucióninmunológica; 1 021, la supresión virológica y 576,ambos logros. En total, 1 194 pacientes (48,8 %)obtuvieron al menos un objetivo de eficaciaterapéutica. El índice de eficacia por cada fallecidofue de 5,9 a 1. Se constataron 43 enfermedadesoportunistas tras el inicio de los antirretrovirales, delas que solo 5 correspondieron a fallo terapéutico. Seconcluyó que el uso de la TARVAE mostró altaefectividad en nuestra clínica, mejorando lasupervivencia y la calidad de vida de la población.

Palabras clave:Antirretrovirales, TARVAE, SIDA.

* Roberto Larrea Fabral** María Del Carmen Roque Acosta

* Especialista en segundo grado en Medicina Interna,Infectólogo. Máster en Ciencias Médicas, profesorasistente e investigador en Ciencias Médicas.Hospital de Rustenburg, República de Sudáfrica.** Especialista en Medicina General Integral,Especialista en Bioestadística. Coordinadora deEstudios Multicéntricos en América Central y el Caribe

Fecha de recepción: 08 de febrero de 2011Fecha de aceptación: 10 de abril de 2011



Introducción.

La efectividad de un tratamiento debe ser siemprecontrapesada con los efectos contraproducentes delmismo, de manera que se analice desde unadimensión bioética el riesgo/beneficio del uso de lasdrogas en la atención de las enfermedades.

Basado en ello, un tema constantemente en revisióny discusión es: ¿cuándo empezar el tratamientoantirretroviral en los pacientes portadores del VIH?En correspondencia con el protocolo de guíanacional para el sector público de la república deSudáfrica, basado en los criterios de la OMS para laregión de África subsahariana, las drogasantirretrovirales deben ser utilizadas solamente enlos pacientes en estadio tardío de la enfermedad(CD4 < 200 cél/mm3 o en estadio clínico IV de laOMS, independientemente de las cifras de CD4),luego de adquirir el paciente un nivel de adherenciaa d e c u a d o p a r a m a n t e n e r e l r é g i m e nmedicamentoso de por vida.

No obstante, recientes estudios fundamentan el usode las drogas específicas en estadios menosavanzados (intermedio) de la infección por VIH,fundamentalmente en pacientes con niveles de CD4< 350 cél/mm3 y niveles de carga viral > 55 000copias deARN/mL.

En cada caso se debe individualizar y balancear elefecto beneficioso de la mejoría funcionalinmunológica del paciente con los efectosindeseables del síndrome inflamatorio derecuperación inmunológica (SIRI), la toxicidadmedicamentosa, la potencialidad del surgimientoprecoz de resistencia antirretroviral y el efecto deinteracción de las drogas, entre otros.

La búsqueda y evaluación de indicadores oparámetros de efectividad para cuantificar o medir laeficacia del tratamiento específico motivó larealización de este trabajo cuyo objetivo primordiales evaluar la utilidad del TARVAE en esta clínica.

Material y Métodos.

Se evaluaron todos los casos residentes en la regiónde Rustenburg-Bojanala de la provincia de NorthWest, portadores del VIH que acudieron a la clínicadel SIDA de Rustenburg desde abril de 2004 anoviembre de 2005. Todos los pacientes, luego deser entrevistados e identificados como portadoresdel VIH, fueron debidamente informados yasesorados, y comenzaron a ser entrenados para laadherencia farmacológica.

1,2

2,3

4,5

5

Al llegar a la clínica les fueron tomadas muestras desangre para exámenes basales de conteo celular deCD4, a todos los casos para ubicar en los distintosestadios en conjunción con la clínica. Se siguieronlas pautas nacionales basadas en lasrecomendaciones de la OMS y de los Centros parael Control y Prevención de Enfermedades (CDC)para la clasificación de los casos en estadios inicial(CD4 >500 cél/mm3), intermedio (CD4 entre 200 y500 cél/mm3) y tardío (CD4 menos de 200 cél/mm3,o estadio IV de la OMS al concomitar algunaenfermedad oportunista independientemente delnivel de CD4).

Todos los casos en estadio tardío clasificaron para laTARVAE. Tan pronto como lograban su adherenciaal tratamiento, se les realizaron consultas médicasplanificadas a cada caso e investigacionescomplementarias estandarizadas a partir del día deinicio de la terapéutica, para optimizar y monitorearla respuesta clínica y humoral a la TARVAE. Lospacientes fueron vistos por el médico, de inicio cada2 sem durante el primer mes, y luego,mensualmente en los 3 primeros meses. A partir deentonces las consultas fueron programadas cada 3meses de acuerdo con la evolución clínica yhematológica con un monitoreo clínico,inmunológico y/o virológico más cerrado en casosde respuesta no satisfactoria.

Se tomaron muestras basales al inicio de laterapéutica de carga viral y conteo de CD4 a loscasos en estadio tardío de la enfermedad, las cualesfueron repetidas a partir de los 2 meses detratamiento y luego cada 3 a 6 meses, según laevolución de la enfermedad como parte de laatención de la resistencia a las drogas. Losesquemas de base indicados se ajustaron a laspautas del protocolo nacional utilizando losregímenes 1A o 1B como primera elección, y elrégimen 2 ante el fallo terapéutico o reacciónadversa severa de los medicamentos de primeralínea.

El régimen 1A incluía 2 análogos de nucleósidosinhibidores de la transcriptasa inversa (ANITI)(stavudine o d4T y lamivudine o 3TC) y efavirenz(stocrin) como no análogo de nucleósido inhibidor dela transcriptasa inversa (NANITI).

El régimen 1B incluía los mismos 2 ANITI (d4T y3TC) con nevirapine (viramune) como NANITI.

2,5



Las dosis de las drogas utilizadas fueron:

- d4T (stavudine) 30 mg cada 12 h en pacientesde menos de 60 kg de peso, y 40 mg cada 12 h en losde 60 kg y más.

- 3TC (lamivudine) 150 mg cada 12 h.

- Efavirenz (stocrin) 600 mg diarios en una soladosis nocturna.

- Nevirapine (viramune) 200 mg diarios en lasprimeras 2 sem, aumentando la dosis a 200 mg cada12 h a partir de la tercera semana en ausencia deefectos adversos relevantes.

El régimen 2 incluyó otros 2 análogos denucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa(zidovudina o AZT y didanosina o ddI) con uninhibidor de proteasa (IP), kaletra (lopinavir-ritonavir). Las dosis utilizadas en las drogas desegunda línea fueron:

- AZT (zidovudina) 300 mg cada 12 h.

- ddI (didanosina) 400 mg diarios (250 mg/d enpacientes con menos de 60 kg de peso), disueltos enagua al menos 1 h antes del resto de las drogas, enestómago vacío.

- Lopinavir/ritonavir (kaletra) 400 mg/100 mgcada 12 h.

Excepcionalmente, y en casos aislados biendocumentados, se utilizarían otras combinacionesalternativas de estos 7 medicamentos aprobadospara el uso gratuito de la población en el sectorpúblico.

Todas las drogas fueron utilizadas por vía oral encombinación triple como principio de la terapiaantirretroviral de alta eficacia.

Se tabularon las defunciones y los sobrevivientes entratamiento, los pacientes en reconstitucióninmunológica (CD4 200 cél/mm3 o más) y/osupresión virológica (carga viral < 400 ARNcopias/mL),2 el índice de casos con efectividadterapéutica objetiva por cada fallecido (E/F) y loscasos con enfermedad oportunista antes de losantirretrovirales y después.

Las infecciones o neoplasias oportunistas que sedesarrollaron durante la TARVAE fueronsubclasificadas en grupos 1, 2 y 3, acorde con loscriterios del CDC. Grupo 1, las que se expresaronprecozmente (< 12 sem de tratamiento) y seasociaron a una mejoría inmunológica y/o supresiónvirológica. En el grupo 2 se incluyeron los pacientescuyas enfermedades oportunistas aparecieron

tardíamente ( 12 sem de tratamiento), perotambién con mejoría inmunológica y/o supresiónvirológica.Ambos grupos fueron considerados comopertenecientes al síndrome de respuestainflamatoria de recuperación inmunológica, precoz otardía, respectivamente. El grupo 3 incluyó los casoscon fallo clínico a la terapéutica, al asociarseenfermedades oportunistas preferentementetardías sin mejoría de la función inmune o supresiónvirológica.

Todos los detalles de cada paciente fueroncomputadorizados en una base de datos utilizandoel programa de Works 2000.

Durante los primeros 20 meses de trabajo en laclínica del SIDA del hospital provincial deRustenburg (1º abril 2004 - 30 noviembre 2005),atendimos 4 339 pacientes, y de ellos, 2 446 casosrecibieron tratamiento triple antirretroviral, 1 541recibieron régimen 1A, y 809 1B. El resto de loscasos fueron tratados con los regímenes expuestosen la tabla 1.

Tabla 1. Regímenes antirretrovirales utilizados

≥

Resultados

Régimen 1

1 A d4T + 3 TC + EFV

1B d4T + 3 TC + NVP

1 C AZT + 3 TC + EFV o NVP

1 D d4T o AZT + 3 TC + kaletra

Régimen 2

2 AZT + ddI + kaletra (lop/ritonavir)

2 A ABC + ddI + IP 8(ksletra o indinavir)

5


Volumen 25 Número 1; Enero - Junio 2011

La letalidad entre los pacientes tratados conTARVAE en esta clínica fue de 8,2 % (201 fallecidosde 2 446 pacientes en tratamiento).

Cuando analizamos la letalidad por SIDA entratamiento antirretroviral, según estadio de laenfermedad, se observó que en los casos de SIDAmuy avanzado (nivel de CD4 inferior a 50 cél/mm3)fallecieron 130 de 926 para 14 %, en tanto laletalidad del grupo completo en estadio tardío (nivelde CD4 inferior a 200 y/o estadío clínico IV de laOMS) fue de 8,2 % (tabla 2).

Tabla 2. Letalidad por SIDA en el tratamientoantirretroviral, según estadio de la enfermedad

De los 2 446 pacientes en TARVAE, 749 (30,6 %)alcanzaron la reconstitución inmunológica (CD4 200cél/mm3 o más) y 1 021 (41,7 %) el estado desupresión virológica (carga viral < 400 ARNcopias/mL). En total, 576 casos alcanzaron ambosobjetivos terapéuticos, por lo que el total depacientes con eficacia cuantificable relevanteacorde con el monitoreo de laboratorio del CD4 y dela carga viral fue de 1 194, casi la mitad de los casosen tratamiento (48,8 %), en tanto solo 201 casos delos tratados murieron en el período, con un índice deEFECTIVIDAD /FALLECIDOS de 5,9/1. Dicho deotro modo por cada 7 pacientes en TARVAE en loque 1 moría, otros 6 archivaban relevante mejoríainmunológica y/o virológica.

De 980 enfermedades oportunistas que sedesarrollaron en 918 de nuestros pacientes en elperíodo, 937 (95,6 %) la padecían antes del inicio dela aplicación de los antirretrovirales, y solo a 43 seles diagnosticaron después del uso de los mismos(tabla 3).

La mayoría de las enfermedades oportunistas enpacientes en TARVAE (38 de 43 para 88,4 %)correspondieron a los grupos 1 y 2 de la clasificaciónde los Centros para la Prevención y Control deEnfermedades (CDC), en tanto solo en 5 casosfueron clasificados como fallo clínico terapéutico ogrupo 3. La tuberculosis pulmonar y extrapulmonar,y la candidiasis esofágica fueron las enfermedadesoportunistas más frecuentemente vistas enpacientes en terapia antirretroviral de alta eficacia.

Discusión

En la primavera de 1987 se introdujo la zidovudinaen el mercado internacional como el primer fármacocon actividad antirretroviral. Posteriormente, otrosanálogos de nucleósidos inhidores de latranscriptasa inversa (zalcitabina, didanosina yestavudina) fueron introducidos entre 1991 y 1994,utilizándose hasta entonces regímenes demonoterapia o biterapia, predominantemente, y noes hasta junio de 1996 que surge la era de la terapiaantirretroviral de alta eficacia con la disponibilidad enel mercado de 3 clases de agentes antirretroviralespara el tratamiento de la infección por VIH, losinhibidores de la transcriptasa inversa análogos y noanálogos de nucleósidos, y los inhidores deproteasa.

No obstante, el elevado costo inicial de estosmedicamentos hizo imposible su administraciónmasiva para aquel entonces, y obl igó,fundamentalmente a los países del tercer mundo(incluyendo al África subsahariana) a la búsquedade drogas genéricas menos costosas, yparalelamente en el tiempo, se expandió la epidemiapor VIH/SIDA.

En la República Sudafricana es en el año 2004 quese dispone de los antirretrovirales para uso masivogratuito en el sector público, lo que nos motivó a lainauguración de la clínica del SIDA en Rustenburg,así como a la evaluación de la eficacia de laTARVAE.

Uno de los indicadores más importantes paraevaluar la efectividad terapéutica de unaenfermedad mortal es el índice de letalidad.

En nuestros resultados, solo el 8,2 % de lospacientes en tratamiento fallecieron en el período de20 meses evaluado, a pesar del uso de la TARVAEexclusivamente en pacientes en estadio tardío de laenfermedad, como norma establecida en elprotocolo nacional. Este porcentaje de defuncionesfue considerado inferior al de la mayoría de loscentros nacionales de tratamiento del SIDA queoscilaba alrededor del 10 %.

La eficacia de los antirretrovirales y el índice deleta l idad estuvieron en esta casuíst icaestrechamente relacionados con el nivel basal deconteo celular de CD4,

5-7

1,6

1

Estadio No. de casos No. de Fallecidos Fallecidos (%)

Muy avanzado926 130 14,0

Tardio2446 201 8,2

(CD4<50 cel/mm3)

(CD4<200 cel/mm3)

6



Se observó que en los casos de enfermedad muyavanzada (CD4 < 50 cél/mm3) el índice desupervivencia/fallecido fue de 6,1/1 (926/130), entanto que en el total de casos el índice fue 11,2/1(201 fallecidos en 2 446 pacientes tratados). Ellosignifica que de cada 7 casos en enfermedad muyavanzada pudimos salvar 6 y solo 1 murió; y de 12pacientes en estadio tardío en tratamiento, 11 sesalvaron por cada 1 que falleció.

Durante mis primeros 7 años de trabajo enSudáfrica, donde solo el sector privado dispensabaantirretrovirales en su mayoría como monoterapia odoble terapia, el 100 % de los pacientes portadoresdel VIH carentes de sostén económico estabancondenados a morir, por lo que estas cifras desupervivencia y mortalidad alcanzadas en los 2primeros años de tratamiento específico del SIDA,fueron halagüeñas para todos y convincentes de laeficacia del tratamiento triple antirretroviral. Otroindicador que utilizamos para cuantificar la eficaciaterapéutica es el índice de pacientes con mejoríaevidente de su función inmunológica y/o del gradode supresión de la carga viral dividido por el númerode defunciones en tratamiento.

Al analizar esta casuística, se observa que 1 194casos (el 48,8 % de los pacientes tratados),obtuvieron resultados relevantes cuantificables trasla terapéutica, en tanto tuvimos 201 fallecidos entratamiento para un índice de efectividad porfallecido de 5,9/1. Es importante resaltar que ennuestra clínica no solo 6 de 7 mostraron eficacia alos antirretrovirales, porque no en todos lospacientes la carga viral caía rápidamente o loslinfocitos T4 se elevaban sustancialmente. Muchospacientes presentaban mejoría clínica, de calidad devida, con mejor estado general, con incremento delos niveles de CD4, sin llegar aún al estado de lareconstitución inmunológica, y/o descenso de almenos 1 log (10 veces) la carga viral sin llegar alestado de supresión virológica, y ellos no estáncuantificados en este índice.

El otro indicador de efectividad terapéutica queevaluamos fue el comportamiento de lasenfermedades oportunistas antes y después de laTARVAE. Un total de 980 enfermedadesoportunistas (considerando los criterios del CDC) sepresentaron en 918 de nuestros 4 339 pacientesestudiados (21,2 %), y de ellas, solo 43 (4,4 %) sedesarrollaron después del uso de antirretrovirales.

6

7-9

El SIRI ha sido descrito como expresión de mejoríafuncional del sistema de defensa inmune, quepermite florecer enfermedades oportunistas pormicroorganismos coexistentes con el VIH/SIDA, quehan permanecido temporalmente en estado delatencia subclínica por el sustancial deterioroinmunológico en estadios muy avanzados de laenfermedad. De esta manera, el establecimientode estas enfermedades oportunistas no seconsiderada fallo a la terapéutica por cuanto el nivelde linfocitos T CD4+ mejora y la carga viraldisminuye paralelamente. Solo las enfermedadesoportunistas que se presentan con falloinmunológico y/o virológico asociado (grupo 3 delCDC) constituyen en realidad fallo clínicoterapéutico, y en nuestro estudio solo tuvimos 5casos en el período.

Como quiera que la letalidad por SIDA ha sido y esliderada por el surgimiento de enfermedadesoportunistas, es indudable que una reducciónsustancial de las mismas tras la profilaxis primariamasiva con sulfaderivados y el surgimiento de laTARVAE, disminuye la letalidad por VIH/SIDA,expresión fehaciente de su efectividad. En lapequeña muestra de casos presentadosejemplificamos gráficamente algunas evidencias deeficacia de los antirretrovirales.

El sarcoma de Kaposi es la neoplasia más comúnasociada al SIDA, particularmente agresiva. Esconsiderada una neoplasia mult icéntr icaconsistente en nódulos vasculares múltiples (porproliferación de células endoteliales musculareslisas y células en huso) que aparecen en piel,mucosas y vísceras. Clásicamente se describen 3variantes de lesiones cutáneas o estadios: enparche o mancha, en placa y nodular o tumoral.

Nuestro pacienteA-30 en “patch” (parche o mancha)corroborado histológicamente, mostró cómo laslesiones hipercromáticas fueron regresandoprogresivamente con aumento significativo del pesocorporal y mejoría de su estado inmunológico ycalidad de vida.

Los linfomas no hodgkinianos, sobre todo los difusosde celulas B, se citan como segundas neoplasias enorden de frecuencia complicando al VIH/SIDA, luegodel sarcoma de Kaposi. Son particularmentefrecuentes el linfoma cerebral primario y los tumoreslinfoides de cavidad oral.

2,6,8

2,5

8,10

6,8

6,8,11

7



El histiocitoma es un tumor relativamente pocofrecuente y fue diagnosticado histológicamente ennuestra paciente F-439, quien mostró la regresióncompleta de los histiocitomas cutáneos mucosostras varios meses de tratamiento con TARVAE.

Como es evidente en los resultados alcanzados, eluso de la TARVAE mostró ser altamente efectivo ennuestra clínica, el índice de letalidad fue sólo de 8,2% después de los antirretrovirales, extendiéndose lalongevidad y mejorando la calidad de vida de lapoblación afectada con el VIH; casi la mitad de estospacientes alcanzaron un beneficio cuantificablesignificativo inmunológico y/o virológico después deluso de las drogas antivirales, y hubo una reducciónsustancial en la emergencia de enfermedadesoportunistas tras la TARVAE.

Referencias bibliográficas:

1. Coetze D, Boulle A. Resultados después de dosaños de proveer tratamiento antirretroviral enKhayelitsha, Sudáfrica.AIDS. 2004;April 9 (18):6.2. National Department of Health. SouthAfrica 2004.National Antiretroviral Treatment Guidelines. HIVand AIDS Policy Guidelines. Pretoria: JacanaEditorial; 2004. p. 1-94.3. World Health Organization. Department ofHIV/AIDS. Antiretroviral therapy in resource-limitedsettings. Guidelines for a public health approach.June 2002.(Cited 2005, Apr 12). Available from:http://www.hiv-aids who.int4. Bouza Y, Reyes A, Pentón L, León C, Bouza Y.Evaluación de la respuesta clínica e inmunológica ala TARGA en enfermos SIDA de dos provinciascubanas. Rev Cubana Med Trop. 2006;58(1).Disponible en:http://bvs.sld.cu/revistas/mtr/indice.html

5. National Center for HIV, STD, and TB Prevention,CDC (Centers for Disease Control and Prevention)Atlanta Georgia. Guidelines for using AntiretroviralAgentsAmong HIV-InfectedAdults andAdolescents.Recommendations of the panel on Clinical Practicesfor Treatment of HIV. MMWR. 2002 May,51(RR7).Disponible en: . Consultado Mayo 17, 2002.6. The Foundation for Professional Development.Southern African HIV Clinicians Society. HIV/AIDSManagement Course. Pretoria University; Feb 2004.pp. 1-356.7. Reyes CA, Capo de PV, Díaz JM, PérezAJ, BouzaJY. Tuberculosis y SIDA en Cuba. Estudio de dosseries de casos. Rev Inst Nal Enf Resp Méx.2006:19(2):113-21.8. National Center for HIV, STD, and TB Prevention,CDC (Centers for Disease Control and Prevention)Atlanta Georgia. Treating Opportunistic InfectionsAmong HIV- Infected Adults and Adolescents.Recommendations of the panel on Clinical Practicesfor Treatment of HIV. MMWR. 2004 December, 53(RR15). Disponible en: . Consultado Diciembre 17,2004.9. Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL,Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison'sPrinciples of Internal Medicine. 16th ed. New York:McGraw-Hill; 2004. p.1076-139.10. Barker PM, McCannon J, Venter WDF, MmbaraNW. Managing HIV as a chronic disease: usinginteractive data collection to improve clinical care.SouthAfric J HIV Med. 2004;(4):7-11.11. Frye RE. Human Immunodeficiency VirusInfection. (Monograph on the Internet). WorldMedical Library; 2005 June. Disponible en:

Consultado Junio 27,2005.http://www.emedicine.com/

Infecciones oportunistas Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Total

Candidiasis esofágica 9 2 0 9

Meningitis criptocóccica 5 0 0 0

Retinitis-CMV 1 0 0 1

Tuberculosis extrapulmonar 5 0 2 7

Neumocistosis 2 0 1 3

Tuberculosis pulmonar 10 5 1 16

Neumonía recurrente 1 0 1 2

Total 33 5 5 43

Tabla 3. Infecciones oportunistas durante la TARVAE

8



“Hallazgos Electrocardiográficosen Diabéticos Hospitalizados sin Cardiopatías Previas”

Abstract

Objetive

Methods

Results

Conclutions

Key words

. Identify EKG findings found in diabetic patientswithout history of coronary artery disease, admitted tointernal medicine.

. Inclusion criteria were considered in patientsadmitted to internal medicine, diagnosed with Type 2diabetes mellitus, who had EKG, no previously diagnosedcardiovascular disease or chronic kidney disease stage 1and 2 The study variables were: age, sex, risk factors anddiagnostic test in patients with type 2 diabetes mellitus,abnormal EKG determined: With electrical axisabnormalities, with arrhythmia and conduction, atrial andventricular growth, ischemia, injury or necrosis image.

. We examined 65 patients with ECG, 48 of themshowed any alterations in the EKG at resting (73.8%) and17 showed no abnormalities (26.2%). The main riskfactors associated with electrocardiographicabnormalities present in diabetic patients were:hypertension, smoking and obesity (OR, 11.5, 3.1 and1.33). The most common electrocardiographicabnormalities were: RBBB, prolonged QT and left anteriorhemiblock.

. The prevalence of electrocardiographicabnormalities in adult patients hospitalized with diabeteswas 73.8%, which indicates that more than 7 out of 10presented alterations in the EKG has no history of heartdisease. In patients over 50 years increases by more thanhalf of them had some type of Arrhythmia.

: Electrocardiogram, Diabetes Mellitus,Hospitalized.

Resumen

Objetivo

Material y métodos

Resultados

Conclusiones

Palabras clave

. Identificar los hallazgos electrocardiográficosencontrados en pacientes diabéticos sin antecedentes decardiopatía isquémica, ingresados al servicio de medicinainterna.

. Como criterios de inclusión seconsideraron a pacientes ingresados al servicio demedicina interna, con diagnostico de diabetes mellitusTipo 2, que tuvieran EKG, sin enfermedad cardiovascularpreviamente diagnosticada o con enfermedad renalcrónica en estadio 1 y 2. Las variables de estudio fueron:Edad, sexo, factores de riesgo y test diagnostico enpacientes con diabetes mellitus tipo 2, determinándoseEKG anormal: Con anormalidades del eje eléctrico, contrastornos del ritmo y de la conducción, crecimientosauriculares y ventriculares, imagen de isquemia, lesión onecrosis.

. De los 65 pacientes examinadoselectrocardiográficamente, 48 de ellos presentaron algúntipo de alteraciones en el EKG en reposo (73.8%) y 17 nopresentaron alteraciones (26.2%). Los principalesfactores de riesgo asociados a presentar alteracioneselectrocardiográficas en pacientes diabéticos fueron: lahipertensión arterial, el tabaquismo y la obesidad (RM de11.5, 3.1 y 1.33). Las alteraciones electrocardiográficasmás frecuentes fueron: BRDHH, el QT prolongado y elhemibloqueo izquierdo anterior.

. La prevalencia de anormalidadeselectrocardiográficas en pacientes adultos diabéticoshospitalizados fue de 73.8%, lo cual nos indica que másde 7 de cada 10 presentaran alteraciones en el EKG sintener antecedentes de cardiopatía. En pacientes mayoresde 50 años aumenta en más de la mitad de ellos presentaralgún tipo de alteración electrocardiográfica.

: Electrocardiograma, Diabetes Mellitus,Hospitalizados.

* Reyes Delgado Gerardo* Martínez Bohórquez Carlos

** Flores Gómez Lucia, ME*** Torres Benítez José Martín, MSP, MAH

Fecha de recepción: 4 de abril de 2011.Fecha de aceptación: 9 de mayo de 2011.

* Médico Internista** Médico Internista. Profesor Titular de laEspecialidad de Medicina Interna*** Epidemiólogo InvestigadorHospital General de Tampico “Dr. Carlos Canseco”

9



Introducción

Hoy en día sabemos que la prevalencia de lasenfermedades crónicas no trasmisibles, hasuperado la prevalencia de las enfermedadestrasmisibles, y en el momento actual, son lasprincipales causas de mortalidad mundial, con unarepercusión económica social devastadora, debidoa las grandes pérdidas en años de vida saludable,calidad de vida, incapacidad laboral, un gran gastodel sector salud y costos sociales y familiares. Enpaíses desarrollados tiene una prevalencia de 48 %y de igual forma se va comportando en los paíseslatinoamericanos en vías de desarrollo con unaprevalencia de 37 %.

En México, la Diabetes Mellitus tipo 2, es unaenfermedad con una prevalencia de 14 % en sujetosmayores de 20 años de edad , de este universo, en50 % la enfermedad es conocida por el paciente yen el otro 50 % es desconocida y se hadiagnosticado en forma propositiva. Por lo tanto, ennuestro país en promedio, 7 millones de hombres ymujeres adultos cursan con esta enfermedad y en75 % de ellos, la enfermedad cardiovascularateroesclerosa y fundamentalmente a la isquemiamiocárdica, será la causa de algún evento clínicoque les ocasione la invalidez, la muerte o ambas.

La cardiopatía isquémica es la principal causa demuerte en los pacientes con diabetes Mellitus tipo 2,y en ellos existe un riesgo tres veces mayor depadecer cardiopatía isquémica letal. De hecho, ladiabetes condiciona el mayor riesgo de enfermedadcardiovascular, para cualquier factor de riesgoúnico, que es de 67.1 % en los hombres y de57.3% en las mujeres de 50 años hasta cumplir 75años de edad.

Los estudios epidemiológicos, por ejemplo el deFramingham ( Framingham Heart study ), revelanel impacto de la diabetes en los eventoscardiovasculares ( grupo de estudio de 35 a 65 Añosde edad). Este estudio, con 30 años de seguimiento,reveló un incremento en la prevalencia de lasenfermedades cardiovasculares ( enfermedadarterial coronaria, insuficiencia cardiaca,claudicación intermitente y enfermedad vascularcerebral ), en pacientes con diabetes, encomparación con personas sin diabetes.

1

2

3

4

5

6-7

El análisis del Estudio Intervención de MúltiplesFactores de Riesgo (MRFIT) , que incluyó a más de350,000 hombres, de los que más de 5000 eranpacientes diabéticos, demostró que el riesgo demortalidad cardiovascular en pacientes condiabetes fue 7 veces mayor para pacientes con uno,dos o tres de los siguientes factores de riesgo:colesterol total mayor de 200 mg/dl, tabaquismo ypresión arterial sistólica mayor de 120 mm HgEstos hallazgos sugieren la necesidad de untratamiento intensivo de los factores de riesgo en lapoblación con diabetes, debido a que la vasculaturade los pacientes con diabetes es más susceptible alos efectos nocivos del colesterol elevado, presiónarterial alta, tabaquismo y otros factores de riesgo.

De hecho, la AHA8 y la ESC, 10-11 consideran a laDM 2 como un equivalente de enfermedad coronariay han recomendado estrategias y objetivos similaresa los de la prevención secundaria. No obstante, apesar de este consenso, hay cierta controversiasobre el riesgo cardiovascular de la diabetes Mellitustipo 2.

La Diabetes Mellitus es un síndrome de repercusiónmultisistémica, en donde se observan trastornosfuncionales y estructurales tanto en la macro comoen la microcirculación, caracterizada porhiperglucemia secundaria, a causa de una deficientesecreción de insulina o a la acción de la insulinaen el organismo. El proceso se caracteriza por untrastorno metabólico generalizado, en el que lahiperglucemia es el factor bioquímico dominante.La toxicidad crónica de la glucosa o la acción directade la hiperinsulinemia en los estadios iniciales,inducen cambios estructurales y funcionales endiversos órganos y sistemas, de los cuales, los másrelevantes son: corazón, los pequeños y grandesvasos arteriales, el riñón, el sistema nervioso centraly periférico y la retina. En todos ellos, el endotelioes el órgano diana por excelencia y el proceso sepone en marcha a través de él.

La electrocardiografía es una técnica sencilla yeconómica que ha demostrado tener una granutilidad diagnóstica y pronostica en algunasenfermedades prevalentes, como la enfermedadcoronaria y la hipertensión arterial, aunque suutilidad pronostica en otras poblaciones (como lageneral) es algo más limitada. Las ondas Q denecrosis, las alteraciones en la repolarización, elaumento del voltaje por crecimiento de cavidades ydiversas arr i tmias son los parámetroselectrocardiográficos que con mayor frecuencia seasocian con el pronóstico en las distintaspoblaciones.

8-9

12-13

14-15

10



La ADA recomienda la realización de una PRUEBADE ESFUERZO en los pacientes con DM2 quetengan alteraciones del ECG compatibles conenfermedad coronaria, especialmente si tienesíntomas, aunque en este contexto clínico, son másútiles otras técnicas diagnósticas, como el estudiode perfusión, la ecocardiografía de estrés o laTomografía multicorte.

En ausencia de cardiopatía isquémica en la DM2,se han identificado diversas anormalidadesfuncionales y estructurales del ventrículo izquierdorelacionadas con la neuropatía autonómica. Comoprobables mecanismos fisiopatogénicos, se hacitado la presencia de cambios microangiopáticos,de fibrosis del miocardio, la alteración en larespuesta inotrópica a las catecolaminas y laparticipación de factores metabólicos, sin embargo,la existencia de una enfermedad diabética cardiacacomo ent idad nosológica especí f ica escontroversial.

La mortalidad en los pacientes con diabetes mellitustipo 2 se incrementa significativamente por laenfermedad coronaria y las arritmias que se leasocian, no obstante, en ausencia de cardiopatía,no se ha establecido la frecuencia de presentaciónni la contribución de las alteraciones del ritmo y laconducción cardiaca al deterioro funcional delmiocardio o a la muerte del paciente diabético, porlo que es importante su estudio en individuos condiabetes sin enfermedad cardiovascular conocida.

El objetivo de este estudio fue identificar loshallazgos electrocardiográficos encontrados enpacientes diabéticos sin antecedentes decardiopatía isquémica, ingresados al servicio demedicina interna durante el período de Enero de2010 a Julio de 20l0.

La población de estudio se consideró a pacientesingresados al servicio de medicina interna condiagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 que reunieranlos criterios de inclusión durante el periodocomprendido del 1 de Enero al 31 de Julio del 2010.

Como criterios de inclusión se consideraron apacientes ingresados al servicio de medicinainterna, con diagnostico de diabetes mellitus Tipo 2,que tuvieran EKG, sin enfermedad cardiovascularpreviamente diagnosticada o con enfermedad renalcrónica en estadio 1 y 2.

16-18

19-20

21-

22

Material y métodos.

Las variables de estudio fueron: Edad, sexo,factores de riesgo y test diagnostico en pacientescon diabetes mellitus tipo 2.

La técnica de recolección de la información: Serecabo de los expedientes mediante una fuenteindirecta primaria por medio de un instrumentopreviamente diseñado, conteniendo datos queaportarán respuestas a los objetivos planteados y sea n a l i z a r a n l o s r e s u l t a d o s d e l o sElectrocardiogramas que se registren de lospac ien tes inves t i gados . E l equ ipo deelectrocardiograma utilizado modelo SMART ECGMS1 - 18503, calibrado en 25 mm-10 mv. La lecturade cada electrocardiograma fue realizado por elautor del estudio y a su vez fue comparado en unsegundo momento por el tutor del estudio,determinándose EKG anormal: Anormalidades deleje eléctrico, trastornos del ritmo y de la conducción,crecimiento auriculares y ventriculares, imagen deisquemia , lesión o necrosis. Para determinarpeso–talla de cada paciente se utilizó balanzamodelo DETECTO, equilibrada y se realizó cálculodel índice de masa corporal a cada pacientemediante la fórmula peso corporal en kilogramosentre talla m2. El índice tabáquico se calculó con lafórmula internacional estándar siguiente: No.cigarrillos al día por año entre 20.

Para el cálculo del filtrado glomerular (depuraciónestimada de creatinina ml/min.) se utilizó la ecuaciónde Cockcroft-Gault y su estadio de insuficienciaRenal Crónica, de acuerdo con las Guías K/DOQI.Se excluyeron los pacientes con IRC estadio III, IV yV; porque en dichos estadios hay afectaciónmacrovascular, considerada como factor de riesgopara enfermedad cardiovascular, asimismo a lospacientes de la consulta externa porque no hayseguimiento mensual debido a la gran cantidad depacientes que existen en el Hospital, y el objetivo delestudio es evaluar a los pacientes con Diabetes tipo2 ingresados al Hospital. Una vez obtenida lainformación se procesó en el programa Epi Info.

Se encontró que de los 65 pacientes examinadoselectrocardiográficamente, 48 de ellos presentaronalgún tipo de alteraciones en el EKG en reposo(73.8% con un I. C. 95% de 61.5% - 84.0%) y 17 nopresentaron alteraciones (26.2% con un I. C. 95% de16.0% - 38.5%). (Gráfica 1).

Resultados



Edad por alteraciones electrocardiográficas

Diferencias de edad y género

Alteraciones EKG por grupo etáreo

Se observó una diferencia de 15 años entre lospacientes con alteraciones electrocardiográficas(61.2 ± 10.3) y los negativos (45.8± 9.7) al compararlas edades promedio, con un rango de 28 a 68 añosen los negativos y de 42 a 80 años en los positivos,por lo cual se observa que los pacientes diabéticosen la 5ª década de la vida tienen aumentado elriesgo de presentar cardiopatía. (Gráfica 2)

Se encontró que de las diferencias de género porgrupo etáreo se observaron en los pacientes quepresentaron anormalidades electrocardiográficas,siendo similares en los que no presentaron cambiosen el EKG, con una media en el género femenino de45.5 ± 10.3 años, y con una media en el masculino46.0 ± 9.8 años; a diferencia con los que resultaronpositivos, mujeres con una media de 57.7 ± 11.2años y en el masculino con una media de 63.5 ± 9.2años. (Gráfica 3)

En las primeras décadas de la etapa adulta no seobservan alteraciones electrocardiográficas en elpaciente diabético hospitalizado, siendo a partir delos 40 años donde 3 de cada 10 pacientes (29%) sise reportaron, a su vez a partir de los 50 años seinvierte la relación donde 9 de cada 10 pacientesreporta alteraciones electrocardiográficas del 88%al 100%. (Gráfica 4)

Factores de riesgo en alteracioneselectrocardiográficas

Los principales factores de riesgo asociados apresentar alteraciones electrocardiográficas enpacientes diabéticos en orden de importanciafueron: en primer lugar la hipertensión arterial queaumenta más de once veces el riesgo de presentaralteraciones EKG, en segundo lugar el tabaquismoque aumenta más de tres veces al riesgo y en tercerlugar la obesidad con una Razón de momios de 1.33,la dislipidemia se encontró asociada en forma ligera;solo los antecedentes familiares diabéticos nomostraron aumento del riesgo para desarrollaralteraciones EKG. (Tabla 1)

Prevalencia global de alteracioneselectrocardiográficas

De los 48 pac ien tes con a l te rac ioneselectrocardiográficas, las más frecuentes fueron:BRDHH donde 3 de cada 10 pacientes diabéticoshospitalizados, en segundo lugar el QT prolongado yen tercer lugar hemibloqueo izquierdo anteriorempatado con las anormalidades de larepolarización. (Tabla 2)

Gráfica N° 1. Prevalencia de alteraciones electrocardiográficas enpacientes diabéticos hospitalizados del H.G.T.

12



Gráfica N° 2. Edad por alteraciones electrocardiográficas en pacientesdiabéticos hospitalizados del H.G.T.

Gráfica N° 3. Diferencia de género de alteraciones electrocardiográficasen pacientes diabéticos hospitalizados del H.G.T.



Gráfica N° 4. Prevalencia de alteraciones electrocardiográficaspor grupo etáreo en diabéticos hospitalizados del H.G.T.

Tabla N° 1. Factores de Riesgo y su asociación con alteracioneselectrocardiográficas en diabéticos hospitalizados del H.G.T.

Variable

Con

Alteraciones

EKG

Sin

Alteraciones

EKG

Razón de

Momios I.C. 95% Valor p

Ant. Fam. DM 27 13 0.4 0.09 – 1.58 0.14

Tabaquismo 19 3 3.06 0.68 – 15.55 0.10

Obesidad 39 13 1.33 0.29 – 5.96 0.67

HTA 29 2 11.45 2.11 – 82.08 0.00

Dislipidemia 20 7 1.02 0.29 – 3.63 0.97



Tabla N° 2. Tipos de anormalidades electrocardiográficasen diabéticos sin cardiopatías previa conocidas hospitalizados en el H.G.T.

N° Anormalidades Electrocardiográficas N° %

1° Bloqueo de Rama Derecha del Haz de His 13 27.1%

2° QT prolongado 8 16.7%

3° Hemibloqueo izquierdo Anterior 7 14.6%

4° Anormalidades en la Repolarización 7 14.6%

5° Hipertrofia del Ventrículo Izquierdo 5 10.4%

6° Arritmias Cardiacas 4 8.3%

7° Anormalidades del ST 3 6.3%

8° Onda T invertida 3 6.3%

9° Hemibloqueo izquierdo Anterior + QT prolongado 3 6.3%

10° Bradicardia Sinusal + QT prolongado 3 6.3%

11° Bloqueo Aurículo Ventricular 1 2.1%

Discusión

Al evaluar los resultados de nuestro trabajoobservamos los puntos mas sobresalientes de cadavariable: en cuanto a la prevalencia global dealteraciones electrocardiográficas nuestrosresultados revelan que el 73.8% de los pacientespresentan un EKG de reposo anormal, por lo quenuestros resultados son mayores a losdemostrados por diversos autores, entre ellosCarrillo y col, donde los estudios epidemiológicosrevelan que el 45% de los sujetos tenían EKGanormal, así como los expuestos por Rodríguez-Guerrero en el IMSS en 1999 reportando este último29.1% de alteraciones en electrocardiogramas enreposo . Con lo que se puede considerar que 7 decada 10 pacientes diabéticos que no han sidovalorados en el riesgo cardiovascular tienen unpronóstico delicado.

En relación al género, nuestros resultados revelanque predominaron las anormalidades en el sexomasculino con un promedio de edad de 63.5 ± 9.2años. Por lo que nuestros resultados concuerdancon el estudio DECODE, donde los mayores riesgos

23

de morbi mortalidad fueron mas elevados en el sexomasculino que en el sexo femenino de la poblacióndiabética, aunque los metanálisis que existenrevelan un peor pronóstico en el sexo femenino. Sinembargo no concuerdan con los resultados delestudio Framingham donde el predominio fue en elsexo femenino.

Probablemente nuestros resultados no coincidencon las diferencias del sexo, porque nuestra muestraes muy limitada, aunque sus resultados tengansignificancia estadística.

Con respecto al grupo etáreo, se observaronalteraciones electrocardiográficas a partir de los 40años donde 3 de cada 10 pacientes (29%),presentaban anormalidades en el EKG, a su vez apartir de los 50 años se aumento significativamentela relación, donde 9 de cada 10 pacientesregistraron alteraciones electrocardiográficas. Loque demuestra la existencia de una relación directaentre el incremento de la edad y el desarrollo dealteraciones, que podría ser indicativa de un mayordaño aterogénico relacionado con la edad.



En relación a los factores de riego asociados apresentar anormalidades electrocardiográficas enpacientes diabéticos, nuestros resultados ponen demanifiesto que la Hipertensión arterial representó elmás importante, aumentando más de once veces elr i e s g o d e p r e s e n t a r a n o r m a l i d a d e selectrocardiográficas en este grupo de pacientes,coincidiendo con la literatura en ser un factor deriesgo cardiovascular independiente que cobrasuma importancia en la morbi mortalidadcardiovascular en el paciente diabético. Por su parteel tabaquismo se relaciono también de maneraimportante, correlacionándose con la evidenciaepidemiológica establecida en el estudioFramingham, que demostró un aumento de lamortalidad cardiovascular del 18% en los hombres ydel 31% en las mujeres que consumían más de 10cigarrillos al día.

La obesidad fue el tercer factor relacionado en estegrupo de pacientes, coincidiendo con los reportesdel estudio Framingham, donde se demostró que lapresencia de muerte súbita en obesos respecto a losque no lo están, fue hasta 40 veces mayor, y en estemismo sentido se menciona en dicho estudio que lahipertensión se relaciona con la obesidad en un70%.

Las anormalidades electrocardiográficas másfrecuentes encontradas en este estudio fueron: enprimer lugar los trastornos de la conducción talescomo los bloqueos del Haz de His de RamaDerecha, que se encontraron presentes en un27.1%, los cuales coinciden con los encontrados porRodríguez-Guerrero , otras de las anormalidadesencontradas fue la prolongación del intervalo QT enel 16.7%, resultados que coinciden con algunosautores explicándose en parte por la afectaciónsimpática. La repolarización ventricular que formaparte de este intervalo, ante una denervaciónsimpática generaría heterogeneidad en larecuperación celular explicando la prolongación delQT, recordemos que las fibras simpáticas llegan aambos nódulos cardíacos, al miocardio auricular ymuy especialmente al miocardio ventricular. Dichaprolongación del QT también puede observarse yexplicarse en situaciones clínicas que modifican larepolarización como lo es la cardiopatía isquémica.

23

Conclusiones:

1

2

3

4

5

Bibliografía:

. L a p r e v a l e n c i a d e a n o r m a l i d a d e selectrocardiográficas en pacientes adultosdiabéticos hospitalizados fue de 73.8% lo cual nosindica que más de 7 de cada 10 presentaráalteraciones en el EKG sin tener antecedentes decardiopatía.

. En los pacientes mayores de 50 años aumentaen más de la mitad de ellos la probabilidad dep r e s e n t a r a l g ú n t i p o d e a l t e r a c i ó nelectrocardiográfica.

.En cuanto al promedio de edad de los pacientesdiabéticos con alteraciones electrocardiográficas esmenor en las mujeres que en un promedio de 58años lo presentaron, a diferencia de los hombresque a los 64 años se detectaron con anormalidades.

.El factor de riesgo asociado que mas impacta enlos pacientes con alteraciones electrocardiográficasfue la hipertensión arterial con una razón de momiosde 11.45 (IC 95%: 2.11-82.08).

.De los 48 pacientes 73.8% las alteraciones másimportantes fueron: bloqueo de rama derecha delHaz de His y prolongación de QT.

1. Velásquez O, Rosas M, LaraA, et al. Prevalencia einterrelación de enfermedades crónicas notrasmisibles y factores de riesgo cardiovascular enMéxico: resultados finales de la ENSA 2000. ArchCardiol Mex 2003;73:62-77.

2.Fanghanel G. Velazquez-Monroy O, Lara a,Sánchez-Reyes L, et al . Epidemiologiacardiovascular en México. Estudio comparativoentre datos Nacional y una población cautiva detrabajadores en el Distrito Federal. Diabetes Hoy2004;5:1252-1261.

3. Huxley R, Barzi F, Woodward M. Excess risk offatal coronary heart disease associated withdiabetes in men and women: meta-analysis of 37prospective cohort studies. BMJ 2006;332:73-78.

4. Lloyd-Jones DM, Leip EP, Larson MG, et al.Prediction of lifetime risk for cardiovascular diseaseby risk factor burden at 50 years of age. Circulation2006;113:791-798.

5. Yusuf S. Hawken S, Ounpuu S, dans T, Avezum A,LAnas F, et al. Effect of potentially modifiable riskfactors associated with myocardial infarction in 52countries (the INTERHEART study): case-control



6. Dale AC, Vatten LJ, Nilsen TI, Midthjell K, WisethR. Secular decline in mortality from coronary heartdisease in adults with diabetes mellitus: cohort study.BMJ 2008;337:236.

7. Rosner-Preis S, Pencina MJ, Hwang Shih-Jen, etal. Trends in cardiovascular disease risk factors inindividuals with and without diabetes mellitus in theFramingham Heart Study. Circulation 2009;120:212-220.

8. Rosner-Preis S, Hwang Shih-Jen, Coady S, et al.Trends in all-cause and cardiovascular diseasemortality among women and men with and withoutdiabetes mellitus in the Framingham Heart Study,1950 to 2005. Circulation 2009;119:1728-1735.

9. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K,Laakso M. Mortality from coronary heart disease insubjects with type 2 diabetes and in nondiabeticsubjects with and without prior myocardial infarction.N Engl and in nondiabetic subjects with and withoutprior myocardial infarction. N Engl J Med.1998;339:229-34.

10. Smith SC, Allen J, Blair SN, Bonow RO, BrassLM, Fonarow GC, et al. National Heart, Lung, andBlood institute. AHA/ACC guidelines for secondaryprevention for patients with coronary and otheratherosclerotic vascular disease: 2006 update:endorsed by the National Heart, Lung, and BloodInstitute. J.Am Coll Cardiol.2006;47:2130-9.

11. Ryden L, Standl E. Bartnik M. Van den Berghe G.Betteridge J, et al. Guias de practica clinica sobrediabetes, prediabetes y enfermedad cardiovascular.Rev Esp Cardiol.2007;60:le-64e.

12. Levenson JW, Skerrett PJ, Gaziano JM,Reducing the global burden of cardiovasculardisease: The role of risk factors. Prev Cardiol2002;5:188-199.

1 3 . C a r d i o v a s c u l a r D i s e a s e : W H O :Broch.pdf 2002

1 4 . F a n g h ä n e l G , S á n c h e z - R e y e s L .Complicaciones macrovasculares en la diabetestipo 2 y su relación con el riesgo cardiovascular. SAMDiabetes Libro 4. México: Intersistemas, 2008.

http://www.who.int/cvd/Cardio-

15. Goraya T, Leibson C, Palumbo P. Coronaryaterosclerosis in diabetes mellitus. A populationbased autopsy study. J Am Coll Cardiol 2002;40:946-953.

16. Olaiz G. ENSANUT 2006. Instituto Nacionalde Salud Pública. Cuernavaca, México 2006.

17. Morales E. Endocardiocrinología. Síndromemetabólico, diabetes mellitus y cardiopatíaisquémica.Análisis integrado de los fundamentos, eldiagnóstico y el tratamiento. 1ª ed. Aguascalientes:Rupestre, 2005;p:89-162.

18. Programa Nacional de Salud 2007-2012 porun México sano: construyendo alianzas para unamejor salud. 1ª ed. México: Secretaría de Salud,2007.

19. Villalpando S, et al. Prevalence anddistribution of type 2 Diabetes mellitus in Mexicanadult population. A probabilistic survey. SaludPública de México. 2010; 52(S-1)

20. Programa de Acción Específico 2007-2012Diabetes Mellitus. 1a ed. México: Secretaría deSalud, 2008.

21. The ECG in diabetes Mellitus. Circulation2009;120;1633-1636.

22. Ong JJ, Sarma JS, Venkataraman K, LevinSR, Singh BN: Circadian rhythmicity of heart rateand QTc interval in diabetic autonomic neuropathy:implications for the mechanism of sudden death. AmHeart 125:744–752, 1993

23. Rodríguez-Morán M, Guerrero-Romero F.Alteraciones electrocardiográficas y factores deriesgo cardiovascular en pacientes con diabetes tipo2. Salud Pública Méx. 1999; Vol. 41(1):12-17



“Antecedentes Familiares de Diabetes Mellitusy composición Corporal”

* García Flores Liz Haide** Sergio A. Zúñiga González

Fecha de recepción: 27 de diciembre de 2010Fecha de aceptación: 20 de marzo de 2011

* Estudiante de la Licenciatura en Nutriciónde la Universidad del Noreste, A.C.** Director de la Licenciatura en Nutriciónde la Universidad del Noreste, A.C.

Abstract

Introduction

Objectives

Methods

Results

Conclusion

. In our country, diabetes ranks first inmortality. Obesity is one of the major risk factors fordeveloping this disease, but family history of type 2diabetes mellitus, is a major and common risk factor.

. To determine whether there is anyrelationship between family history of diabetes in anindividual, with the presence of obesity oroverweight.

. For the study included 160 students from15 to 25 years. Underwent the measurement ofweight, height, waist circumference and percentagebody fat. The subjects was included in one of twogroups agree with the presence or absense of familyhistory of diabetes (AFDM).

. The AFDM students presented overweightand obesity in 37% according to body mass index,compared with 23% who did not haveAFDM, but thecomparison according to waist circumference is26% and 31%; and by percentage of body fat, 56%and 61% respectively.

. We conclude that there is norelationship between the presence of family historyof diabetes mellitus and the presence of obesity oroverweight in students, when considering the threeindexes.

Resumen

Introducción

Objetivo

Material y métodos

Resultados

Conclusiones

Palabras clave

. En nuestro país, la diabetes ocupa elprimer lugar en mortalidad. La obesidad es de losprincipales factores de riesgo para desarrollar estaenfermedad, pero el antecedente familiar dediabetes mellitus tipo 2, es un factor de riesgoimportante y común.

. Determinar si existe alguna relación entrelos antecedentes familiares de diabetes en unindividuo, con la presencia de obesidad osobrepeso del mismo.

. Para la realización del estudiose incluyeron 160 alumnos de 15 a 25 años. Se lesrealizaron las medidas de peso, talla, circunferenciacintura y porcentaje de grasa corporal. Se formarondos grupos de acuerdo a la presencia o ausencia deantecedentes familiares de diabetes (AFDM).

. Los alumnos con antecedentesfamiliares de DM 2, presentaron sobrepeso yobesidad en 37% de acuerdo al índice de masacorporal, en comparación con un 23% de los que noposeían estos antecedentes; sin embargo lacomparación según la circunferencia de cintura esde 26% y 31%; y según el porcentaje de grasacorporal, 56% y 61% respectivamente.

. Se concluye que no existe relaciónentre la presencia de antecedentes familiares dediabetes mellitus y la presencia de obesidad osobrepeso en el alumno, cuando se consideran lostres índices.

: estado nutricional, diabetesmellitus tipo 2, asociación, sobrepeso, obesidad.



Introducción

La diabetes afecta actualmente a más de 285millones de personas en el mundo y se espera quealcance los 438 millones en 2030. La mayoría de loscasos se presentan en países en vías de desarrollo.En México las personas con diabetes representanun total de 8 millones.

Se denomina diabetes a la enfermedad sistémica,crónico-degenerativa, de carácter heterogéneo, congrados variables de predisposición hereditaria y conparticipación de diversos factores ambientales, yque se caracteriza por hiperglucemia crónica debidoa la deficiencia en la producción o acción de lainsulina, lo que afecta al metabolismo intermedio delos hidratos de carbono, proteínas y grasas.

Entre los factores de riesgo para la diabetes tipo 2destacan los siguientes: sobrepeso y obesidad,sedentarismo, antecedentes familiares de diabetes,edad superior a 45 años, diabetes gestacionalprevia, dar a luz un bebé macrosómico (más de 4 kgde peso), síndrome de ovario poliquístico,hipertensión arterial (mayor o igual a 140/90 mmHg),dislipidemias (colesterol HDL menor a 40 mg/dl,triglicéridos mayor o igual a 250 mg/dl), anomalíasprevias en glucemia en ayuna o tolerancia a laglucosa.

El sobrepeso y la obesidad se definen como unaacumulación anormal o excesiva de grasa quepuede ser perjudicial para la salud. La definición dela Organización Mundial de la Salud (OMS)establece que un IMC igual o superior a 25determina sobrepeso y un IMC igual o superior a 30determina obesidad. Además la circunferenciaabdominal mayor a 90 centímetros en hombres y 80centímetros en mujeres, es un indicador quepredispone riesgo para desarrollar diabetes,hipertensión arterial y otras enfermedades.

En Tamaulipas de acuerdo a la ENSANUT 2006, 38de cada 100 adolescentes presentan exceso depeso, es decir, una combinación de sobrepeso másobesidad y 7 de cada 10 adultos mayores de 20 años

presentan exceso de peso (IMC 25), y 83% de estegrupo de edad tiene obesidad abdominal. Laspersonas con exceso de peso tienen mayor riesgode padecer resistencia a la insulina porque la grasainterfiere con la capacidad del cuerpo de usarla.

(1)

(2)

(2-3-4)

(5)

(6)

(7)

(8)

≥

Sin embargo es importante aclarar que no todas laspersonas con obesidad muestran resistencia a lainsulina y personas con peso normal puedenpresentar una disminución de la sensibilidad a lainsulina. En este caso los antecedentes familiaresde diabetes, pueden desempeñar un papelimportante en el desarrollo de la resistencia a lainsulina.

Los hábitos alimentarios saludables sonfundamentales en el tratamiento y prevención de ladiabetes y obesidad, pues se puede suponer que loscambios que pueda llevar a cabo un paciente conestas enfermedades se reflejaran en la dieta y pesode la familia. En caso de este ultimo la mediciónantropométrica permite realizar un análisis de lacomposición corporal, para evaluar completamentela estructura del cuerpo y de esta manera determinarsituaciones patológicas y fisiológicas que sepresenten en el individuo. Además el estudio de lasmedidas del cuerpo humano en relación con ungrupo de personas permite establecer diferencias yrelaciones y aclarar interrogaciones.

El objetivo de este estudio fue determinar laasociación entre antecedentes familiares dediabetes mellitus tipo 2 en un individuo con lapresencia de sobrepeso y obesidad.

Se aplicó una encuesta nutricional a 760 alumnos yprofesores de la Universidad del Noreste, comoparte de un programa denominado “UniversidadSana”, del 27 de octubre al 18 de noviembre del2008. Posteriormente se realizó la toma de medidasantropométricas: peso, talla, circunferencia cintura(en adelante CC) y porcentaje de grasa corporal (enadelante %GC). La medición de peso-talla se realizócon una báscula clínica de marca “detecto”. Lamedición de porcentaje de grasa corporal se llevó acabo con una báscula marca “Tanita” modelo BF-522W, ambas calibradas y situadas en un área demedición específica. La medida de cintura se realizóa nivel inferior al ombligo, con cintas clínicas marca“seca” de 201 cm.

Para determinar el grado de sobrepeso u obesidaddel alumno, se realizó mediante la clasificaciónpropuesta por la OMS que establece que un IMC<18.5 es desnutrición, un IMC de 18.5 a 24.9 esnormal, un IMC de 25.0 a 29.9 es sobrepeso y un

IMC 30.0 es obesidad.

(9)

(10)

Material y métodos

≥

Para la circunferencia de cintura se empleó elcriterio propuesto por la Federación Internacionalde Diabetes (IDF, por sus siglas en inglés), queconsidera como obesidad abdominal unacircunferencia de cintura >80 cm en mujeres y >90cm en hombres. Finalmente se tomó como basepara designar el porcentaje de grasa corporal laclasificación que se encuentra en la literaturamexicana.

La captura de los datos se realizo en una hoja decalculo (.xls) la cual se denomino “Base de datos”,se calculó el índice de masa corporal (IMC) con laformula (peso/talla2). Se incluyeron a las personasque tuvieran los datos básicos (nombre, sexo, edad,peso, talla, CC, %GC y que contestada la pregunta¿tienes algún familiar con diabetes?) para laelaboración de la investigación dando un total de183 personas, de las cuales se excluyeron a lapersonas mayores de 25 años (23 personas). Labase de datos para realizar esta investigación utilizouna población final de 160 alumnos de 15 a 25 años(117 de sexo femenino y 43 de sexo masculino).

Posteriormente se asignó el valor de “0” a losalumnos que no contaban con antecedentesfamiliares de diabetes (AF de DM), el valor de “1”

para los que tienen antecedentes de parte de suspadres y el valor de “2” cuando es de parte depersonas diferentes a los padres ya sea abuelos,tíos o primos.

En la gráfica 1 se puede apreciar que de la muestraobtenida para el estudio, el 37% de los alumnos noposeía antecedentes familiares de diabetes mellitusy el 63% de los alumnos si poseían talesantecedentes.

(11)

Resultados

En la grafica 2 la mayor parte de los alumnos sinantecedentes familiares de diabetes (AFDM)presentó un peso normal (72%), contrastando conel 58% de los alumnos que si tienen talesantecedentes (grafica 3). Ambas graficas presentanel mismo porcentaje de bajo peso. Se puedeobservar que los alumnos con AFDM tienen mayorpresencia de sobrepeso (29%), aproximadamenteel doble de los alumnos sin AFDM. También esposible observar que en los alumnos con AFDM elgrado máximo de obesidad fue tipo I (8%), y en lagrafica de alumnos sin AFDM este mismoporcentaje se encuentra repartido entre los tresgrados de obesidad, es decir, de acuerdo al análisispor IMC los alumnos con AFDM no presentaronobesidad tipo II, ni obesidad tipo III.



Población final de 160 alumnos de 15 a 25 años

Sin AFDM59 alumnos

37%

Con AFDM101 alumnos

63%

Grafica 1

Alumnos SIN Antecedentes Familiares deDiabetes

5%

72%

15%

3%

3%

2%

Bajo Peso

Normal

Sobrepeso

Obesidad I

Obesidad II

Obesidad III

Grafica 2

Alumnos CON Antecedentes Familiares deDiabetes

5%

58%

29%

8%

0%

0%

Bajo Peso

Normal

Sobrepeso

Obesidad I

Obesidad II

Obesidad III

Grafica 3



De acuerdo al análisis por circunferencia cintura, esposible observar en la grafica 4 que los alumnos sinAFDM presentaron mayor porcentaje de obesidad(31%) en comparación con los alumnos que sicontaban con tales antecedentes (gráfica 5) que el26% presentó obesidad abdominal.

De acuerdo al análisis por %GC, en la gráfica 6 losalumnos sinAFDM un 39% tuvieron peso aceptable,mientras 61% tuvieron sobrepeso u obesidad,mientras que los alumnos con AFDM (gráfica 7),tuvieron 44% peso aceptable y 56% inadecuado.

También se analizó la asociación entreantecedentes familiares de diabetes y presencia deobesidad de acuerdo a varios criterios. En el análisispor clasificación de IMC (cuadro 1) el valor de p fuede .409.

En el cuadro 2 se observa que al analizar laasociación entre antecedentes familiares dediabetes y obesidad de acuerdo al % de grasacorporal el valor de p fue de .827, y de .481 entreantecedentes familiares de diabetes y el CC(Cuadro 3)

Alumnos SIN Antecedentes Familiaresde Diabetes

69%

31%

Normal

Obesidad

Grafica 4

Alumnos CON AntecedentesFamiliares de Diabetes

74%

26%

Normal

Obesidad

Grafica 5

Alumnos SIN Antecedentes Familiares deDiabetes

10%

29%

27%

20%

14%

Delgado

Saludable

Sobrepeso

Obesidad F.

M. Obeso

Grafica 6

Alumnos CON Antecentes Familiares deDiabetes

14%

30%

20%

23%

13%

Delgado

Saludable

Sobrepeso

Obesidad F.

M. Obeso

Grafica 7



Cuadro 1. Asociación entre antecedentes familiares de diabetes y obesidad de acuerdo al IMC.

Antecedentes B. PESO NORMAL OBESIDAD SOBREPESO Total0 3 42 1 9 59

1 3 36 0 19 63

2 2 23 0 10 38

Total 8 101 1 38 1600 = Sin antecedentes familiares (AF)1 = AF por parte la madre y el padre2 = AF departe de abuelos, tíos, primos, otros.

Cuadro 2. Asociación entre antecedentes familiares de diabetes y obesidad de acuerdo al IMC.

Antecedentes DELGADO MORBIDAOBESO

OBESIDAD SALUDABLE SOBREPESO Total

0 6 8 12 17 16 59

1 11 8 12 19 13 63

2 3 5 11 12 7 38

Total 20 21 35 48 36 160

0 = Sin antecedentes familiares (AF)1 = AF por parte la madre y el padre2 = AF departe de abuelos, tíos, primos, otros.

Cuadro 3. Asociación entre antecedentes familiares de diabetes y obesidad de acuerdo al índice CC.

Antecedentes NORMAL OBESIDAD Total

0 41 18 59

1 49 14 63

2 26 12 38

Total 116 44 160

0 = Sin antecedentes familiares (AF)1 = AF por parte la madre y el padre2 = AF de parte de abuelos, tíos, primos, etc.



Discusión

Se revisaron dos estudios transnacionales, unorealizado en El Salvador y otro en Brasil. En elestudio de tipo descriptivo de una universidad de ElSalvador se encontró que el 56% de los alumnostenía un peso adecuado, 25% presentó sobrepeso y19% presentó obesidad. En el estudio de tipotransversal realizado en Brasil a adolescentes,reveló que todos los investigados refirieron teneralgún familiar con diabetes, independiente delgrado de parentesco y respecto a su estadonutricional se encontró que el 12.9% adolescentestenían exceso de peso, siendo el 10.3% consobrepeso y el 2.6% con obesidad. Sin embargoen un estudio de tipo transversal realizado en unauniversidad del sur de Veracruz en México, obtuvoen su última medición en el 2005 que el 7% de susestudiantes presentaban bajo peso, 62.7% pesonormal, 21.8% sobrepeso y 8.5% presentaronobesidad. En este estudio se presentó menornumero de alumnos con bajo peso (5%), mayornumero de alumnos con peso normal (65%), unporcentaje similar en sobrepeso (22%) y menornumero de alumnos con obesidad (8%); estacomparación se puede realizar obteniendo la mediadel IMC de los alumnos conAFDM y sinADFM.

En los resultados presentados en la ENSANUT2006 se encontró que en adolescentes de 12 a 19años de edad, la prevalencia nacional combinadade sobrepeso y obesidad fue de 32.5% en mujeres y31.2% en varones. Mientras que en adultosmayores de 20 años esta prevalencia fue de 71.9%de las mujeres y 66.7% de los hombres. Laprevalencia nacional de circunferencia de cinturaconsiderada como obesidad abdominal en adultosmayores de 20 años, fue de 83.6% para las mujeresy 63.8% para los hombres. Deshonrosamente esel norte del país donde se han presentado cifras quesobrepasan la prevalencia nacional; como es elcaso de la prevalencia combinada de sobrepeso yobesidad en adolescentes: 36.3% en mujeres y33.1% en varones, prevalencia que fue la más altaque en el resto del país y se hace evidente en esteestudio, donde se puede observar que de acuerdoal IMC los alumnos con AFDM presentaron unporcentaje combinado de sobrepeso y obesidad de37%; sin embargo no se presenta de esta maneraen los alumnos sin AFDM quienes mostraron un23% de sobrepeso y obesidad combinados.

(12)

(13)

(14)

(15)

En cuanto a la prevalencia de obesidad abdominal,en nuestro estudio se encontró que los alumnos conAFDM presentaron 26% de obesidad abdominal ylos alumnos sin AFDM presentaron un 31%, ambosvalores no son susceptibles de comparación ya quela circunferencia de cintura solo se aplicó en adultosmayores de 20 años y en el presente estudiotambién se abarcaron adolescentes desde los 15años.

En un estudio publicado en 2006, en México, semenciona una relación entre obesidad y lapresencia de antecedente familiar de diabetesmellitus (lo cual, dicho sea de paso, no estáfundamentado en un análisis estadístico). Lo que esde llamar la atención, que también señala laENSANUT 2006 es que el porcentaje de sobrepeso,pero especialmente de obesidad aumenta con laedad en adultos de 20 a 60 años; la disminución enla prevalencia de sobrepeso y obesidad después delos 60 años puede explicarse por varias razones,una de ellas es la pérdida de peso ocasionada porenfermedades crónicas y degenerativas como ladiabetes tipo 2 . Esto haría necesario un estudiopara correlacionar los antecedentes y lacomposición corporal en grupos etáreos mayores,lo que posiblemente arrojara una relaciónestadísticamente significativa.

Aunque se enumeran diversos factores de riesgopara diabetes mellitus, en nuestro estudio seencontró que no hay una relación estadísticamentesignificativa entre el hecho de que el joven tenga unfamiliar directo con diabetes, y la presencia de unacomposición corporal inadecuada. Esto señala que,por lo menos en este grupo de edad, no existe unarelación directa entre ambos factores.

1. Federación Mexicana de Diabetes. Sabias que.

2.Norma Oficial Mexicana para la Prevención,Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus. NOM-015-SSA2-2010. Diario Oficial de la Federación. 23de noviembre de 2010.

(16)

(17)

Conclusión.

Referencias.

http://www.fmdiabetes.org/v3/paginas/sabias_que.php



3. Factores de riesgo para la diabetes tipo 2. Versiónen inglés:Ari S. Eckman.

4.Strayer DarleneA., Schub Tanja.Diabetes mellitus, tipo 2. Base de datos Enfermeríaal Día; 11-14.

.

5. Organización Mundial de la Salud. Obesidad ysobrepeso. Nota descriptiva N°311. Marzo de 2011.

6. Secretaria de salud. Comunicado de prensaNº740.

7. Instituto Nacional de Salud Pública. EncuestaNacional de Salud y Nutrición 2006. Resultados porentidad federativa, Tamaulipas. Cuernavaca,México: Instituto Nacional de Salud Pública-Secretaría de Salud, 2007.

8.Diabetes tipo 2. . Versión en inglés:Ari S. Eckman.

.

9. Organización Panamericana de la Salud.Asociación entre los antecedentes familiares dediabetes y la hiperinsulinemia en niños yadolescentes aparentemente saludables. RevistaPanamericana de Salud Pública Vol. 20 Nº6.Washington, DC. 2006.

10. World Health Organization. BMI classification.

11.International Diabetes Federation. Worldwidede f in i t i on o f the metabo l i c syndrome.

.

12. García López, Ricardo Antonio. Leiva Garay,Félix Eduardo. Prevalencia de Obesidad enJóvenes. Una nueva epidemia. Crea ciencia; 15-18.Universidad Evangélica de El Salvador (UEES).2006.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002072.htm

http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=nre&AN=SPA5000001606&lang=es&site=nrc-spa

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/index.html

http://www.salud.gob.mx/ssa_app/noticias/datos/2005-12-31_1914.html

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000313.htm

http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/disease-prevention/nutrition/a-healthy-lifestyle/body-mass-index-bmi

http://www.idf.org/webdata/docs/MetS_def_update2006.pdf

13. Silva, Ana Roberta Vilarouca da; Damasceno,Marta Maria Coelho; Carvalho, Zuila Maria deFigueiredo; Hissa, Miguel Nasser; Almeida, PauloCésar de; Silva, Lúcia de Fátima da. Prevalencia defactores de riesgo para diabetes mellitus tipo 2 enadolescentes de fortaleza – Brasil. EnfermeríaIntegral, Junio 2007.

14. Arturo Aguiar-Ye, Daniel Pérez-López, LeoncioMiguel Rodríguez-Guzmán, Santa LeticiaHernández-Cruz, Francisco Jiménez-Guerra,Rober to Rodr íguez-García . Preva lenc iaestacionaria de sobrepeso y obesidad enuniversitarios del sur de Veracruz, México. MedicinaUniversitaria 2010;12(46):24-28.

15. Shamah-Levy T, Villalpando-Hernández S,Rivera-Dommarco JA. Resultados de Nutrición dela ENSANUT 2006. Cuernavaca, México: InstitutoNacional de Salud Pública, 2007.

16. Arellano A, Castillo A, Valtierra M. Relaciónobesidad y diabetes mellitus. Epistame 2006; 8-9.

17. Olaiz Fernández G, Rivera Dommarco J,Shamah Levy T, Rojas R, Villalpando Hernández S,Hernández Avila M, Sepúlveda Amor J. EncuestaNacional de Salud y Nutrición 2006. Cuernavaca,México: Instituto Nacional de Salud Pública, 2006.



“Lesiones de Rodillas Asociadas a Fracturasde Huesos Largos Contiguos. Estudio en Cadáver”

* Efrén Huerta Carrillo

Fecha de recepción: 8 de octubre de 2010Fecha de aceptación: 27 de diciembre de 2010

* Médico Adscrito a Servicio Médico ForenseZona Sur de Tamaulipas.

Abstract

Services management in emergency care isfocused on the injuries that threaten life, however,lesions may also occur in different parts of theeconomy that may compromise the functionality.This is the case of patients who suffer car accidentswhich result in fractures of the long bones of lowerextremity injury case is so obvious and may gounnoticed major knee injury. As in the present studywas to identify soft tissue lesions in individuals whodied during or following a car accident, whichresulted in a long bone fracture.

Keywords: accident, fracture, associated injuries.

Resumen

El manejo en los servicios de atención médica deurgencias se enfoca a las lesiones que ponen enpeligro la vida, sin embargo, pueden presentarsetambién lesiones en diferentes partes de laeconomía que pueden comprometer lafuncionalidad. Este es el caso de los pacientes quesufren accidentes automovilísticos donde resultancon fracturas de los huesos largos de lasextremidades inferiores, tratándose esta lesión tanevidente, pudiendo pasar desapercibidas lesionesimportantes la rodilla. Por lo que en el presenteestudio tratamos de identificar las lesiones de lostejidos blandos en individuos que fallecierondurante o a consecuencia de un accidenteautomovilístico, donde resultaron con fractura dealgún hueso largo.

Palabras Clave: accidente, fractura, lesiónasociada.

Introducción

La Organización Mundial de la Salud ha estimadoque 1.2 millones de personas mueren anualmenteen accidentes de tráfico y hasta 50 millones resultanheridas.

En países industrializados como Irlanda, EE.UU.,Francia y Suecia, los ocupantes del vehículorepresentan más del 60% de las muertes en lacarretera mientras que la proporción de accidentesde peatones es de aproximadamente 20%. Sinembargo, esta proporción se invierte en gran medidaen muchos países de África, Asia y América del Sur.

Las muertes peatonales en los Estados Unidosrepresentan más de 10% de todas las muertesrelacionadas con hechos viales, pero este númeroes mayor en muchos países en el mundo.

(1)

(1)

En México los accidentes de tráfico de vehículos demotor (ATVM) son la séptima causa de muerte y esla primera en la población de los 15 a los 30años .Las lesiones accidentales son la principal causa demuerte prematura y de discapacidad en México, deellas el 22% corresponden a los accidentes devehículo de motor, lo cual implica la necesidad deevaluar su comportamiento entre la población .

Los accidentes de vehículos de motor representanun problema de salud pública a nivel mundial. EnMéxico la investigación en este campo es limitada yla metodología para su estudio esta pocodesarrollada. Por otro lado, son relativamenteescasos los artículos publicados en la literaturamundial sobre el diagnóstico de lesiones en la rodillaen este tipo de pacientes .

(2)

(3, 4, 6 )

(5)



En un estudio realizado en Estados Unidos, sedemostró que las lesiones de la rodilla,corresponden al 10 % de las producidas duranteaccidentes automovilísticos y hace hincapié en quela mayoría de estas lesiones son de los tejidosblandos.

Existen varias formas de evaluar las lesiones de larodilla posteriores a accidentes de tráfico,incluyendo las usadas por la industr iaautomovilística, utilizando modelos de ingenieríabiomecánica , pero consideramos que en losaccidentes viales, ya sea, choques simples, choquey volcadura y atropellamientos, existen mecanismomuy variados de producción de estas lesiones, porlo que el presente estudio evaluaremos más que elmecanismo de lesión, la consecuencia de lasfracturas de los huesos largos de la extremidadinferior sobre los tejidos blandos de la rodilla.

El objetivo de este estudio fue identificar laslesiones de los tejidos blandos de la rodilla, queocurren simultáneamente con fracturas de loshuesos largos de las extremidades inferiores.

Diseño metodológico: Serie de casos. Se estudio aindividuos que murieron en accidentes de tráfico yque presentaron fractura de fémur, tibia o ambasdurante el evento, esto, mediante artrotomía post-mortem, entre el mes de Agosto del 2006 a Agostodel 2009.

Criterios de inclusión: individuos fallecidos enaccidentes de tráfico (durante o de hasta 15 días deevolución), mediante mecanismo de alta energía(atropellados, choque simple y choque convolcadura) y que sufrieron durante el eventofracturas del fémur, tibia o ambos.

Criterios de exclusión: Fracturas de las epífisis(trazos intra-articulares) distal del fémur y proximalde la tibia.

A todos los individuos se les realizó exploraciónpost mortem de la rodilla involucrada buscandoidentificar lesiones intra-articulares. Estaexploración se realizo durante la necropsia médicolegal, la cual, se efectúo entre 1 y 12 horasposteriores a la muerte.

(7)

(8)

Material y Métodos

Resultados

Discusión

Se presentan en estadística descriptiva:

Se estudiaron 147 rodillas de 141 cadáveres conpromedio de edad 37 años y rango de 17 a 70 años,de los cuales 94 fueron hombres y 47 mujeres.Estuvieron afectadas las rodillas izquierdas en 59casos y derechas 82; en 6 individuos fue bilateral.

En la tabla 1 se observa la localización de lafractura, en donde se puede apreciar una mayorfrecuencia de afectación del fémur.

Respecto al mecanismo de producción de la lesiónse encontraron 79 atropellados, 26 en choquesimple y 42 en choque y volcadura (tabla 2).

De las 147 rodillas, en 38 se encontró hemartrosis yen 29 derrame de liquido sinovial. De las 38 rodillasque presentaron hemartrosis, en 18 de ellas hubolesión del ligamento cruzado anterior y en 5 casosde ambos ligamentos cruzados. En 9 casos de losque presentaron hemartrosis se presento fracturacondral, en 7 una lesión capsulo-ligamentaria y soloen 2 casos no se evidencio lesión alguna. (Gráficas1 y 2).

En la tabla 3 se describen las característicasclínicas de las rodillas estudiadas en donde seobserva un mayor número de lesiones del meniscointerno.

Para nosotros la asociación de fractura de un huesolargo de la extremidad inferior con hemartrosis,puso en evidencia lesiones de los tejidos blandos,que quizás en el contexto de un pacientepolitraumatizado en un accidente automovilístico dealta energía, hubieran pasado desapercibidas. Lasfrecuencias de estas lesiones son las siguientes:47% lesión del ligamento cruzado anterior, en 15 %lesión del ligamento cruzado posterior, en un 23 %fractura condral, en un 18% lesión capsulo-ligamentaria. Lo que podemos categóricamenteseñalar como lesiones directamente relacionadascon el evento motivo de muerte.

Podemos señalar que la hemartrosis en un signodirectamente relacionado con una lesión de lostejidos blandos intraarticulares de la rodilla.



Sin embargo, el podemos darlo por patognomónico,ya que en el 5% de los casos, no hubo evidencia delesión alguna. Del mismo modo podemos señalarque un 6 % de los individuos estudiados sonportadores de una lesión del ligamento cruzadoanterior, lo cual, podemos en un momentodeterminado transpolar a la población general.

1.- Es importante señalar que en la mayoría de loscasos en que se encontró fractura de hueso largo yhemartrosis hay lesiones de ligamento cruzadoanterior, posterior, lesión capsulo-ligamentaria ocombinaciones de estas.

2.- La hemartrosis es un buen indicador de lesionesde este tipo asociada a fractura de huesos largos.

3.- Cuando el mecanismo de lesión es en unaccidente automovilístico y se presente fractura dehueso largo es muy probable que se asocie a lesióncapsular o ligamentaria.

4.- Es recomendable realizar estudios dirigidos a lainvestigación de estas lesiones en este tipo depacientes, sin descuidar los protocolos de manejobasados en la jerarquización de las lesiones, si biencierto debemos de atender las lesiones que pone enpeligro la vida en un inicio no debemos dejar deencaminar nuestros esfuerzos hacia el estudiointegral del paciente multilesionado.

1.- Developments in pedestrian crash safety: atriumph of design in bioengineering. C.K. SimmsTrinity College Dublin

2.- CENAPRA. * Fuente: Accidentes de Tráfico deVehículo de Motos yAtropellados, INEGI, 2005.

3.- Secretaría de Salud. Programa Nacional deSalud 2001-2006. La democratización de la saluden México. Hacia un sistema universal de salud.Tercera edición. México, D.F. SSA, 2001: 50-51.

4.- Ahlbom A., Novell S. Fundamentos deepidemiología. Cuarta edición, México, D.F., SigloXXI, 1993: 41-44.

Conclusiones

Referencias

5.- Martha C. Híjar-Medina, Ma. Victoria López-López, Mario Flores-Aldana y Rafael Anaya.Aspectos metodológicos de la medición en el sitiode ocurrencia de lesiones por accidentes de tráfico.Rev. Saúde Pública, 100 31 (1): 100-4, 1997.

6.- Mujeres y Hombres en México 2009. DR © 2009,Instituto Nacional de Estadística y Geografía.

7.- Knee injuries in motor vehicle collisions: a studyof the National. Accident Sampling Systemdatabase for the years 1979–1995, TheresaAtkinson a,*, PatrickAtkinson ba Department of Mechanical Engineering,Bioengineering Center, Wayne State Uni6ersity,818 W. Hancock, Detroit, MI 48202, USADepartment of Mechanical Engineering, KetteringUni6ersity, 1700 W. Third 6e., Flint, MI 48504, USA

8.- The evaluation of the kinematics of the MADYMOhuman pedestrian model against experimental testsand the influence of a more biofidelic knee Joint.Lex van Rooij, Mark Meissner, Kavi Bhalla, JeffCrandall University of VirginiaDouglas Longhitano Honda R&D Americas, Inc.,USAYukou Takahashi, Yasuhiro Dokko, Yuji KikuchiHonda R&D Co., Ltd., Japan



Tabla 1. Lesiones de fémur y tibia en individuosque murieron en accidente de tráfico y se realizó autopsia.

Localización de la lesión Número Porcentaje

Fractura de fémur en tercio medio 48 32.7

Fractura de fémur en tercio distal 36 24.5

Fractura de tibia en tercio proximal 26 17.6

Fractura de tibia en tercio medio 37 25.2

Total 147 100

Tabla 2. Mecanismo de producción de la lesión.

Tipo delesión. Totales Atropellados

Choquesimple

Choque yvolcadura

Fx Femur1/3 medio 46 8 16 22Fx Femur1/3 distal 37 27 2 8Fx tibia 1/3proximal 27 21 2 4Fx tibia 1/3medio 37 23 6 8

Total 147 79 26 42

Tabla 3.- características clínicas de las rodillas estudiadas.

Hallazgo clínico Hemartrosis Sin hemartrosis conderrame sinovial

Sin hemartrosis sinderrame sinovial

Menisco interno 7 11 27

Menisco externo 3 2 9

LCA 18 2 5

LCP 6 0 2

Ambos ligamentos 5 0 1

Fractura condral 9 2 18

Capsulo-ligamentaria

7 0 2

Sin lesión 2 12 22

Total 57 29 86

LCA: Ligamento cruzado anteriorLCP: Ligamento cruzado posterior



Gráfica No. 1 Hallazgos clínicos en las rodillas estudiadas.

Gráfica No. 2. Hallazgos clínicos en las rodillas estudiadas.



“Tratamiento Laparoscópico del Quiste Hepático Simple”

* José Arturo Vázquez Vázquez** Germán Millán Cortez

Fecha de recepción: 15 de abril de 2011Fecha de aceptación: 19 de mayo de 2011

* Jefe de Cirugía Hospital ISSSTE Tampico** Cirujano Oncólogo Hospital ISSSTE Tampico

Introduction

Objective

Material and methods

Results

Conclusions

Keywords

Hepatic cysts are classified into parasitic and nonparasitic, alsocalled simple. Liver cysts can also be congenital and be single,multiple (cystic disease) or diffusely distributed in the liverparenchyma (polycystic liver), the latter form is transmitted as anautosomal dominant.

In 1855, Bristowe reported a first case of non-parasitic cysticdisease of the liver and associated with polycystic kidneydisease. Also in that same year, Michel in 1855 recorded the firstnon-parasitic cyst.

Simple hepatic cysts (not parasitic) have an overall incidence of5%.Are asymptomatic and are commonly located in the right lobeare usually diagnosed incidentally during routine radiologicalexaminations, or when looking to confirm other pathology.Symptomatic cysts are large and are associated with pain,nausea, vomiting, fullness, early gastric, portal hypertension,obstructive jaundice and occasionally thrombosis of the portalvein.

Demonstrate the effectiveness of laparoscopic surgery in theirtreatment.

We reviewed the cases treated laparoscopically over a period of 2years (2008-2009). The parameters reviewed included: age, sex,symptoms, radiologic studies, complications and recurrence anddescriptive analysis was conducted.

We reviewed 3 patients, 2 women, 1 man, aged 48, 56 and 52years respectively. The most frequent symptoms were pain inright upper quadrant in 3 patients, and 2 had pain andgastroesophageal reflux 1 palpable mass. At 3 patientsunderwent laparoscopic cyst unroofing, with average operatingtime of 1 hour 30 minutes and average hospital stay of 2 days.After laparoscopic surgery had remission of symptoms in 3patients, until such time monitoring of our patients have noevidence of recurrence.

The laparoscopic technique is safe and effective, requires a shorthospital stay as patients have a fast recovery, so according to thefrequency of the disease believe it is the technique should beconsidered for this lesion, when has adequate infrastructure andt r a i n i n g i n m i n i m a l l y i n v a s i v e s u r g e r y .

Hepatic cyst, unroofing.

Introducción

Objetivo

Material y métodos

Resultados

Conclusiones

Palabras clave

Los quistes hepáticos se clasifican en parasitarios y noparasitarios, también llamados simples. Los quistes hepáticosademás pueden ser congénitos y ser únicos, múltiples(enfermedad multiquística) o distribuirse difusamente en elparénquima hepático (poliquistosis hepática), esta ultima formase transmite de forma autosómica dominante.

En 1855, Bristowe reportó por primera vez un caso deenfermedad quística no parasitaria del hígado y lo asoció a lapoliquistosis renal. También en ese mismo año, Michel en 1855registró el primer quiste no parasitario solitario.

Los quistes hepáticos simples (no parasitarios) presentan unaincidencia global del 5%. Comúnmente son asintomáticos y selocalizan en el lóbulo derecho, generalmente son diagnosticadosde forma incidental durante exámenes radiológicos de rutina, ocuando se busca confirmar otra patología. Los quistessintomáticos son de gran tamaño y están asociados con: dolor,náusea, vómito, sensación de plenitud gástrica temprana,hipertensión portal, ictericia obstructiva y ocasionalmentetrombosis de la vena porta.

Demostrar la eficacia de la cirugía laparoscópica en sutratamiento.

Se revisaron los casos tratados de forma laparoscópica duranteun periodo de 2 años (2008-2009). Los parámetros revisadosincluyen: edad, sexo, sintomatología, estudios radiológicos,complicaciones y recidiva y se realiza análisis descriptivo.

Se revisaron tres pacientes, 2 mujeres, 1 hombres, con edadesde 48, 56 y 52 años respectivamente. Los síntomas másfrecuentes fueron dolor en hipocondrio derecho en los 3pacientes, además de el dolor 2 presentaban reflujogastroesofágico y 1 masa palpable. A los 3 pacientes se lesrealizó destechamiento del quiste mediante laparoscopia, contiempo quirúrgico promedio de 1 hora 30 minutos y estanciahospitalaria promedio de 2 días. Después del tratamientoquirúrgico laparoscópico hubo remisión de los síntomas en los 3pacientes, hasta el momento en el seguimiento de nuestrospacientes no tenemos evidencia de recidiva.

La técnica laparoscópica es eficaz y segura, requiere una cortaestancia hospitalaria ya que los pacientes presentan una rápidarecuperación, por lo de acuerdo a la frecuencia de la patologíacreemos que es la técnica debe tenerse en cuenta para laresolución de esta patología, cuando se cuenta con lainfraestructura adecuada y el entrenamiento en cirugía deminima invasión.

Quiste hepático, destechamiento.



Introducción

Los quistes hepáticos no parasitarios se presentanhasta en el 5% de la población total; que presentauno o más quistes, la incidencia se incrementa deacuerdo a la edad y se presenta másfrecuentemente en mujeres entre la 6ª y 7ª décadasde la vida. Se considera que esta patología se debeal agrandamiento de los conductos aberrantesformados durante el desarrollo embrionario, por loque se atribuye que la formación de los mismos sedebe a la hiperplasia inflamatoria de los conductos oa su obstrucción con retención de líquido. Ellíquido quístico presenta una composición parecidaa la del suero, por lo que no es irritante para elperitoneo. Presentan epitelio cuboide, paredesfibrosas y cambios inflamatorios crónicos.

Comúnmente se localizan en el lóbulo derecho delhígado en la superficie anteroinferior, en lossegmentos IV, V y VI según la clasificación deCouinaud14 y frecuentemente se diagnosticanincidentalmente durante exámenes radiológicos derutina.

Existe una clasificación desde hace varios añospara los quistes hepáticos:

Clasificación de poliquistosis según Gigot.

Tipo I: Quistes de gran tamaño (> 10 cm) y númerolimitado (< 10).

Tipo II: Quistes de mediano tamaño, distribuidosdifusamente por el hígado, con parénquimahepático reconocible entre ellos.

Tipo III: Quistes de pequeño a mediano tamaño,distribuidos masivamente y difusos por el hígado,con mínima porción de parénquima hepáticoreconocible entre ellos.

Clasificación de poliquistosis según Morino.

Tipo I: Está caracterizado por un número limitado dequistes que se encuentran predominantemente enla superficie hepática.

Tipo II: Incluyen múltiples quistes pequeñosdistribuidos en todo el hígado, incluyendosegmentos posteriores.

El diagnóstico se realiza por ultrasonido o portomografía siendo generalmente un hallazgoincidental.

(1,2)

(3)

(4)

En el ultrasonido los quistes aparecen comolesiones redondeadas u ovaladas, bien delimitadas,anecoicas y con refuerzo posterior. En la tomografíalas lesiones se observan de densidad acuosa, sinpared y que no captan contraste, en caso depresentar irregularidad, calcificaciones y septos enla pared del quiste, estos cambios pueden sugeririnfección y/o neoplasia .

La resonancia magnética posee un alto poderresolutivo. En pacientes con ictericia lacolangiografía retrógrada endoscópica permite eldiagnóstico de comunicación o compresión delquiste con la vía biliar.El ultrasonido Doppler nosofrece la posibilidad de realizar la diferenciaciónentre la vena porta, estructuras venosas y de laslesiones quísticas El ultrasonido endoscópico esutilizado en pacientes que se encuentran conictericia o en los que se sospecha compromisovascular o de estructuras biliares, cuando hay unquiste hepático de gran tamaño o enfermedadpoliquística hepática. Además presenta grandesventajas como la definición precisa de la estructurade la pared del quiste y en particular, identificar lapresencia de nódulos en su pared, irregularidades ycrecimientos papilares sólidos.

Los quistes hepáticos asintomáticos se presentanaproximadamente en el 90 a 95% los quistessintomáticos son grandes y se asocian condistensión abdominal con masa palpable, dolorabdominal crónico, náusea, vómito, plenitudgástrica, colangitis, fiebre, disnea, torsión,hemorragia, ruptura, infección, degeneraciónmaligna, compresión de la vena porta o laobstrucción al flujo de drenaje hepático que puedendar lugar a hipertensión portal con desarrollo deascitis y várices esofágicas, encefalopatía, ictericiaobstructiva, edema de miembros inferiores yocasionalmente trombosis venosa portal, lo cualrequiere tratamiento quirúrgico.

Las complicaciones intraquísticas generalmenteson hemorragia e infección, las cuales se presentanen menos del 5%de los casos.

Los exámenes de laboratorio no suelen revelaralteraciones excepto en las pruebas de funciónhepática, donde se puede observar una elevacióndiscreta en las TGO (transaminasa glutámicooxalacética) y TGP (transaminasa glutámicopirúvica), además de elevación de la fosfatasaalcalina y de la bilirrubina directa cuando el quisteestá realizando obstrucción de la vía biliar.

(1,2)

(1,2)

(5)

(1,2)

Los casos sintomáticos pueden ser tratados por víainvasiva o no invasiva, los quistes solitarios odominantes son resueltos principalmente por víapercutánea. De los métodos invasivosactualmente se prefiere el laparoscópico confenestración. La cirugía tradicional está indicadageneralmente en poliquistosis sintomática conresección hepática en ausencia de quistesdominantes, en otros casos con fenestración o lacombinación de ambas. En un periodo deseguimiento si hay recurrencia del quisteacompañado por síntomas abdominales serequerira reintervención quirúrgica; pero si hayrecurrencia sin síntomas abdominales, lareintervención no se considera necesariamente,sólo debe continuarse bajo vigilancia. Debetomarse en cuenta que los pacientes que persistencon los síntomas que indicaron la intervenciónquirúrgica por quiste simple en ausencia derecurrencia, fueron operados en formaprobablemente innecesaria.

1. Tratamiento percutáneo:Consiste en la punción y aspiración del

contenido del quiste, seguido por la inyección de unagente esclerosante dirigido a la ablación delepitelio secretor.

Las contraindicaciones son alteraciones en lostiempos de coagulación y la comunicación delquiste con el árbol biliar, además si no es detectadauna comunicación al árbol biliar y se esclerosa, seproduce una colangitis

2. Resección hepática:Está indicada cuando se ha tenido recurrencia

sintomática, sospecha de malignidad o lesiones queestén en continuidad con un tumor maligno, sinembargo la morbilidad y mortalidad es mayor. Losresultados de resecciones hepáticas en manosexpertas son casi tan buenos como aquéllosobtenidos con técnicas menos invasivas.

3. Fenestración quirúrgica:Ésta se logra resecando la superficie del quiste

que protruye, dejando expuesta la superficie internahacia la cavidad abdominal. Los quistes profundosson drenados a través de la superficie expuesta delquiste abierto y comunicados a la superficie,provocando un colapso progresivo de los quistesdrenados con la disminución del tamaño hepático ydesaparición o mejoría de la sintomatología

(7 ,8 )

(3,4)

(4,5)

(6)

(8,9,10)

(8)

4. Fenestración laparoscópica:Está indicada en los quistes de gran tamaño (>

10 cm), solitarios o en número menor de 10 o enpoliquistosis. Es de alta efectividad, sin mortalidad ycon baja morbilidad, lo cual ha mostrado una granventaja entre la fenestración por laparotomía, conmenos tiempo para la recuperación posoperatoria.Se ha utilizado esta técnica en pacientes conquistes localizados en los segmentos anteriores delhígado y/o en lóbulo hepático izquierdo. No es degran ayuda en pacientes que presentan quistes enlos segmentos posteriores del lóbulo derecho(segmentos VI y VII), o los que se encuentran muyprofundos en el parénquima hepático.

5. Resección más fenestración laparoscópica:Asocia la resección de los segmentos con mayor

número de quistes con la fenestración de losresiduales, evitándose así las grandes resecciones.Su principal indicación es la poliquistosissintomática sin quistes dominantes, presentandouna efectividad elevada, con una mortalidad la cualalcanza apenas el 3 a 5%, siendo la ascitis y elderrame pleural las complicaciones más frecuentes

6. Destechamiento laparoscópico:La técnica de destechamiento consiste en la

fenestración acompañada de drenaje del contenidoquístico dentro de la cavidad peritoneal por laexcisión de una parte de la pared del quiste. Esteprocedimiento produce una descompresión efectivay se conserva la función del tejido hepátic. Consisteen la introducción de 2 puertos de 10 mm. Unoubicado en la cicatriz umbilical y otro en la porciónsuperior del abdomen sobre la línea media, debajodel apéndice xifoides; adicionalmente se manejóotro puerto de 5 mm en el cuadrante superiorderecho. El equipo quirúrgico se coloca de formatradicional americana. Se procede a realizarrevisión de la cavidad abdominal, se identifica elsitio del quiste y se procede a puncionar el mismo,con evacuación del contenido por aspiración. Seefectúa una disección amplia de su pared en las u p e r f i c i e d e l h í g a d o , c o n c o r t e yelectrocoagulación, se revisa hemostasia de losbordes del quiste, se realiza electrocoagulación dela cara interna de la pared del quiste, lo más extensaposible y finalmente se colocan drenajes en el lechode la cavidad del quiste, los cuales se exteriorizanpor el orificio del cuadrante superior derecho.

(11,12,13)

(12,13)



Objetivos

Material y métodos

Resultados

El objetivo de este estudio es analizar la experienciaen el tratamiento laparoscópico del quiste hepáticosimple, en un hospital de segundo nivel (ISSSTETampico).

Se revisaron y analizaron todos los expedientesclínicos, por medio de un estudio observacional yretrospectivo de los pacientes de ambos sexos y detodos los grupos de edad con diagnóstico de quistehepático no parasitario, manejados porlaparoscopia en el Servicio de Cirugía General delHospital del ISSSTE Tampico en el periodo de enerode 2008 a diciembre de 2009. No se incluyeron apacientes operados en otro hospital. Las variables aestudiar fueron: edad, sexo, sintomatología,estudios radiológicos, complicaciones y recidiva. Atodos los pacientes se les realizaron exámenes delaboratorio de rutina y pruebas de función hepática.Se realizaron ultrasonido de hígado y vías biliares,tomografía abdominal en el preoperatorio yposteriormente para el seguimiento. Para el análisisde los resultados se utilizo estadística descriptiva.

Durante el periodo analizado se incluyeron 3pacientes: 2 mujeres, 1 hombres, con una mayorincidencia en la 6ª década de la vida, con edades de48, 56 y 52 años respectivamente. Los síntomasque más frecuentemente se presentaron fuerondolor en el cuadrante superior derecho en los 3pacientes, 2 pacientes con reflujo gastroesofágico y1 masa palpable. No se encontraron alteraciones enbiometría hemática, química sanguínea, pruebasde funcionamiento hepático, tiempos decoagulación, prácticamente los resultados de losestudios de laboratorios se encontraron normales.Todos los pacientes contaban con ultrasonido ytomografía los cuales evidenciaban una imagenbien delimitada, anecoica, redondeada, compatiblecon quiste hepático. Se presentaron los 3 quistesen el lóbulo derecho, el tamaño de los quiste varióentre 8 y 15 cm. Ningún paciente presentó datos deinfección y microscópicamente todos los pacientespresentaron enfermedad benigna. Todos lospacientes fueron tratados con destechamiento delquiste mediante laparoscopia con tiempo quirúrgicopromedio de 1 hora 30 minutos. La estanciaintrahospitalaria fue de 2 a 3 días en promedio.Todos los pacientes fueron evaluados conultrasonido hepático de control.

Después del tratamiento quirúrgico se presentóremisión de los síntomas en los 3 pacientes, hasta elmomento en el seguimiento de nuestros pacientesno tenemos evidencia de recidiva. No seobservaron complicaciones y la mortalidad fue de0%.

El quiste hepático no parasitario es una entidadpoco frecuente a nivel mundial, 11 en nuestrohospital hemos visto una alta incidencia de estapatología en comparación con estudios previosreportados en la literatura mundial, los cualesreportan una incidencia menor en un periodo detiempo similar o mayor que en nuestra revisión.Muchos pacientes permanecen asintomáticos, porlo que sólo están bajo control ultrasonográficoseriado. En ocasiones el quiste aumenta de tamañoy comprime la vía biliar u órganos subyacentespresentando sintomatología como plenitudposprandial, dolor, náusea y vómito, además enalgunos casos que al comprimir la vía biliar sepresenta ictericia obstructiva lo que indica alcirujano la necesidad de realización de cirugía.

El manejo laparoscópico de los quistes hepáticos esseguro, aunque se debe tomar en cuenta que puedehaber complicaciones como lesión de vasossanguíneos la cual puede ser grave por lo que sedebe de considerar la conversión, antes depresentar lesión de un vaso de mayor tamaño elcual puede hasta causar la muerte por sangradoabundante. Se debe de tomar en cuenta elcontenido drenado del quiste, ya que en caso depresentar salida de material turbio o fétido, se debede cubrir con antibiótico al paciente, además dedejar siempre un drenaje ya sea blando o rígido paramantener una canalización y permitir la salida dealgún remanente de contenido, evitando suacumulación con altas probabilidades de formaciónde un absceso residual. La intervención abiertaen quistes no parasitarios se debe reservar paralesiones de localización profunda que no sonvisualizadas por laparoscopia como en laslocalizadas en los segmentos posteriores delhígado y para pacientes con cirugía abdominalprevia con adherencias firmes o recurrenciasintomática de los quistes. La resección hepáticaofrece mejor resultado en casos de recurrencia, sinembargo el tiempo quirúrgico, la pérdida sanguíneay el riesgo de complicaciones mayores limita esteprocedimiento y generalmente se reserva para lospacientes que presenten un quiste sospechoso detransformación maligna.

Discusión

(2,5,14)

(15,16)

(8,9,10)



Conclusiones

En este estudio realizado en un hospital de segundonivel (ISSSTE Tampico) en donde la poblacióncaptada son servidores públicos y sus familiares, esde destacar que una proporción de los pacientes yacuentan con una valoración e incluso un tratamientoprevio de una patología equivocada antes de tenerel primer contacto con nosotros, ya sea en medioprivado o en clínicas de primer nivel de la mismainstitución, por lo que el diagnóstico temprano y elmanejo quirúrgico adecuado, continúa siendo unode los problemas más desafiantes para el cirujano.En nuestro hospital se realizan 150 procedimientoslaparoscópicos al año aproximadamente, de loscuales sólo 3 se analizaron en el presente estudio,lo que demuestra que esta patología aunque sepresenta en el 5% de la población en general, sóloun porcentaje muy bajo presenta síntomas queindiquen una intervención quirúrgica, también se haobservado que en este hospital tenemos 3 casos enun periodo relativamente corto de tiempo (dos años)probablemente por ser un hospital de segundonivel, sin embargo existiendo reportes a nivelinternacional con el mismo número de pacientes enun periodos de 5 años o mas, por lo que estamosobligados a saber detectarlos y tener la capacidadde realizar las diferentes técnicas quirúrgicas queson útiles en la misma. El destechamientolaparoscópico de los quistes hepáticos noparasitarios es un método efectivo y seguro para eltratamiento de esta enfermedad ya que se puedeofrecer de primera instancia como tratamiento en lamayoría de los casos, presentándose con estemétodo poca pérdida sanguínea, disminución de laestancia intrahospitalaria, con una baja morbilidad ymortalidad, y como consecuencia un regresotemprano a sus actividades normales. Debemencionarse que en cuanto a la experiencia de loscirujanos laparoscopistas se refiere en nuestrohospital estamos en periodo de crecimiento.Algunos inconvenientes para la cirugía de mínimainvasión son algunas lesiones de localizaciónprofunda, las cuales no pueden ser localizadas porvía laparoscópica y pacientes que han presentadootras cirugías abdominales, que pueden presentaradherencias firmes impidiendo la adecuadavisualización y resección de los quistes bajo estavía, por lo que deben ser valorados adecuadamentelos pacientes quienes sean candidatos ideales pararealizar la resección bajo esta vía.

(16)

Los resultados de esta serie han sido similares a losreportados en la literatura internacional, con unaadecuada recuperación, con bajo índice decomplicaciones y mínima recurrencia, por lo queconsideramos que estamos a un nivel muysemejante a otras instituciones reconocidas en elmundo en el manejo de esta patología.

Referencias1. Zozaya JM, Rodríguez C, Azñárez R. Tratamiento delas enfermedades hepáticas y biliares. Quistes hepáticosno parasitarios. 2ª Ed. Ed. AEEH Madrid, Esp. 2000: 333-340.2. Cowles RA, Mulholland MW. Solitary hepatic cysts. JColl Surg 2000; 191: 311-321.3. Giuliante F, D'Acapito F, Vellone M, Giovannini I, NuzzoG. Risk for laparoscopic fenestration of liver cysts. SurgEndosc 2003; 17: 1735-1738.4. Gigot JF, Legrand M, Hubens G, de Canniere L, WibinDeweer F. Laparoscopic treatment of nonparasitic livercysts: adequate selection of patients and surgicaltechnique. World Surg 1996; 20: 556-561.5. Gaines PA, Samson MA. The prevalence andcharacterization of simple hepatic cysts by ultrasoundexamination. Br J Radiol 1989; 62: 335-337.6. Saini S, Mueller PR, Ferrucci JT, Simeone JF,Wittenberg Percutaneous aspiration of hepatic cysts doesnot provide definitive therapy.AJRAm J Roentgenol 1983;141: 559-560.7. Goldstein HM, Carlyle DR, Nelson RS. Treatment ofsymptomatic hepatic cyst by percutaneous instillation ofPantopaque. AJRAm J Roentgenol 1976; 127: 850-853.8. Lin TY, Chen CC, Wang SM. Treatmen of nonparasiticcystic disease of the liver: a new approach to therapy withpolycystic liver.Ann Surg 1968; 168: 921-927.9. Armitage NC, Blumgart LH. Partial resection andfenestration in the treatment of polycystic liver disease. BrJ Surg 1984; 71: 242-244.10. Madariaga JR, Iwatsuky S, Starzl TE, Todo S, Selby R,Zetti G. Hepatic resection for cystic lesions of the liver.AnnSurg 1993; 218: 610-614.11. Emmermann A, Zornig C, Lloyd DM. Laparoscopictreatment of nonparasitic cysts of the liver with omentaltransposition flap. Surg Endosc 1997; 11: 734-736.12. Marvik R, Myrvold HE, Johnsen G, Roysland P.Laparoscopic ultrasonography and treatment of hepaticcysts. Surg Laparosc Endosc 1993; 3: 172-174.13. Klotz HP, Schlumpf R, Weder W, Largiader F. Minimalinvasive surgery for treatment of enlarged symptomaticliver cysts. Surg Laparosc Endosc 1993; 3: 351-353.14. Hadad AR, Westbrook KC, Graham GG, Morris WD,Campbell GS. Symptomatic nonparasitic liver cysts. Am JSurg 1977; 179: 922.15. Ooi LLPJ, Cheong LH, Mack POP. Laparoscopicmarsupialization of liver cysts. Aust N Z J Surg 1994; 64:262-263.16. Martin IJ, McKinleyAJ, Currie JE, Holmes P, Garden J.Tailoring the management of nonparasitic liver cysts. AnnSurg 1998; 228: 167-172.



Instrucciones para los Autores

La Revista de la Escuela de Medicina “Dr. JoséSierra Flores” de la Universidad del Noreste

La Revista de la Escuela de Medicina “Dr. JoséSierra Flores”

, esuna publicación oficial de la Escuela de Medicina ytiene una periodicidad semestral.

tiene como propósito difundirin formación de invest igaciones cl ín ico-epidemiológicas y de tipo educativa de su personaldocente y de otras instituciones públicas y privadas.Publica artículos previamente aprobados por suCuerpo Editorial, los cuales se distribuyen en lassecciones: Editoriales, Artículos originales,Artículos de revisión e Información general.Además cuando se justifique, existe una sección deCartas al Editor, para responder a las inquietudes delos lectores.

Los artículos originales, deben tener el siguienteorden:

Titulo, autores, adscripción de los autores ydirección electrónica del autor responsable de lacorrespondencia.

Resumen en español con máximo cuatro palabrasclaves al final del mismo.

Resumen en inglés.

Introducción

Material y métodos

Resultados

Discusión

Agradecimientos

Referencias

Tablas

Figuras

La Revista de la Escuela de Medicina “Dr. JoséSierra Flores”

La Revista de la Escuela deMedicina “Dr. José Sierra Flores”

acepta en términos generales lasindicaciones establecidas en Uniform requirementsfor manuscripts submitted to biomedical journal delInternacional Committee of Medical Journal Editorspublicadas el 1 de enero de 1997 en Annals ofInternal Medicine [Ann Intern Med 1997;126 (1): 36-47]

Los manuscritos deberán estar escritos a dobleespacio, con letra tamaño 12 y numerados en laparte inferior de cada hoja, incluyendo la del titulo.

El envío del manuscrito implica que éste es untrabajo aún no publicado, excepto en forma deresumen, y que no será enviado simultáneamente aninguna otra revista. Los manuscritos aceptadosserán propiedad de

y no podrán serpublicados (ni completos, ni parcialmente) enninguna otra parte sin consentimiento escrito deleditor.

Los artículos deberán enviarse vía Internet al editorde la revista cuya dirección electrónica [email protected]

Se enviará por esta misma vía, acuse de recibo alautor y en su momento, informe del dictamen delConsejo Editorial.



Documents

Contenido - Institucional - Universidad del Noreste · Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg Dr. Fidel Manuel Cáceres Lóriga Dr. Sergio A. Zúñiga González ... Summary Effectiveness