Contoh Kasus

Kasus

Ny.S berusia 40 tahun opnam d.RS sejak 1 hari yang lalu klien datang dengan

keluhan pendengaran telinga kiri dan kanan menurun/tidak mendengar sejak 2

tahun yang lalu, klien mengatakan terasa nyeri pada kedua tulang telinga bagian

belakang, skala nyeri 6 dan klien mengeluh telinga kanan dan kiri 1 bulan terakhir

sering basah karena keluar cairan dari dalam telinga dan hasil pengkajian

didapatkan TTV : TD 130/80 mmHg , nadi 84x/mnt, RR 24x/mnt , suhu 38,8 ,

klien mengatakan badannya terasa demam dan kepalanya kadang-kadang pusing

serta kemerahan pada kompeks mastoid , keluarnya cairan baik bening maupu

berupa lendir dan pus.

Hasil pemeriksaan penunjang didapatkan

a. Ct scant : kelainan telinga tengah, mastoid dan telinga dalam . yang

memperlihatkan penebalan mukosa dalam rongga telinga tengah

disamping dalam rongga mastoid

b. Foto Ro : mastoiditis bilateral tipe sklerotik

c. Otoskopi : terlihat infeksi telinga tengah

A. Pengkajian keperawatan

1. Pengkajian

Biodata Pasien :

Nama : Ny. S

Umur : 45 tahun

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : SD

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Status pernikahan : menikah

Alamat : jl. Patimura

Diagnosa medis : Mastoiditis

2. Keluhan utama :

Klien mengatakan pendengaran telinga kanan dan kiri menurun/tidak

mendengar sejak 2 tahun

Gangguan pendengaran 1

3. Riwayat kesehatan

Riwayat penyakit sekarang :

Nyeri pada kedua telinga bagian belakang dan 1 bulan ini telinga kanan dan

kiri sering basah akibat keluarnya cairan dari dalam telinga.

Riwayat penyakit dahulu :

Tuli konduksi, perorasi membran tympani. klien tidak memiliki riwayat

alergi

Riwayat penyakit keluarga :

Kelurga klien tidak mempunyai riwayat keluarga seperti hipertensi, DM ,

asama, penyakit koroner

4. Psiko sosio budaya dan spiritual

Psikologi

perilaku verbal pasien kurang komunikatif . keadaan emosi pasien tidak

stabil karena ia merasa cemas dengan kondisinya. Klien mudah tersinggung

Sosio

Klien kesulitan dalam berkomunikasi dengan orang di sekitarnya, bicara

dengan klien harus keras dan menggunakan isyarat dengan tangan, jarak

harus dekat dengan klien.

Budaya

Dalam kesehariannyan klien berbahasa jawa.

Spiritual

Klien beragama islam. Ia selalu rajin beribadah

5.

a. Aktivitas dan latihan:

Klien tidak pernah melakukan pemeriksaan tes pendengaran,

b. Tidur dan istirahat

Sebelum:

Lama Tidur : 8-9 jam

Tidur siang : Ya

Selama sakit:

Lama tidur : 4 jam

Tidur siang : ya

Gangguan pendengaran 2

c. Nutrisi

Sebelum

1. Frekuensi makan : 3x1

2. Masalah pencernaan : tidak ada masalah pencernaan

Selama sakit

1. Frekuensi makan : 3x1

2. Masalah pencernaan : tidak ada masalah pencernaan

3.  Kebutuhan pemenuhan ADL makan : Mandiri

d. Cairan , elektrolit

Sebelum :

1. Frekuensi minum/24 jam : kurang lebih 1500 cc

2. Turgor kulit : elastis

Selama sakit:

1. Frekuensi minum/24 jam : 1000 cc

2. Turgor kulit : tidak elastis

e. Sensori persepsi dan kognitif

1. Gangguan penglihatan : tidak

2. Gangguan pendengaran : ya, klien kesulitan dalam mendengar

pembicaraan orang lain

3. Gangguan penciuman : tidak

4. Gangguan pengecapan : tidak

6. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum

Kesadaran : Composmetis

GCS : 15 ; (E4 V6 M5)

Vital Sign : TD :130/80 mmHg

Nadi : 84x/mnit

Irama : reguler

Kekuatan : kuat

Respirasi : 24x/mnit

Irama : teratur

Suhu : 38,80C

b. Kepala

Gangguan pendengaran 3

Kulit : Bersih tidak ada lesi,dan sianosis

Muka : simetris, Tidak ada lesi dan sianosis

Mata : Konjungtiva : anemis

: Sclera : anikterik

: Pupil : Isokor

: Reflek Cahaya : Positif

Hidung : Simetris Kiri kanan, tidak ada sumbatan

Mulut : Gigi : tidak ada karies gigi

: Bibir : Mukosa bibir lembab

Telinga : Simetris, ada penumpukan serumen,pus, ada

pembengkakan pada kedua telinga bagian belakang dan tampak kemerahan

dan nyeri.

c. Leher :

Simetris tidak ada pembesran kelenjar Tiroid, maupun pembesaran JVP,

tidak ada kesulitan menelan

d. Dada

Bentuk : Simetris

Inspeksi : Bentuk dada Ki/ka Simetris

Palpalsi :Taktil fremitus Ki/Ka dan pengembangan dada sama

Auskultasi : tidak ada bunyi napas tambahan

e. Abdomen

Inspeksi : simetris

Auskultasi : peristaltik usus 15x/mnit

Palpasi : Tidak ada pembesaran Hepar, ada benjolan di perut bagian

bawah saat di palpasi benjolan teraba padat benjolan menetap, diameter

1cm

Perkusi : Suara tymphani

f. Genitalia : tidak terkaji

g. Ekstremitas : turgor kulit tidak elastis

7. Pemerikasaan penunjang

Foto Ro: Mastoiditis bilateral tipe sklerotik.

Gangguan pendengaran 4

Ct scant : ada kelainan telinga tengah, mastoid dan telinga dalam. Yang

memperlihatkan penebalan mukosa dalam rongga telinga tengah di

samping dalam rongga mastoid.

Otoskopi: terlihat infeksi telinga tengah

8. Terapi/Pengobatan

Infus RL 20 tts/mnt.

Klindamycin 3x300 mg.

Mefenamat acid 3x500 mg k/p

ANALISA DATA

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

18 agust 2011

09.15 wib

DS:P  : nyeri terjadi  saat klien beraktivitas

dan berkurang saat klien duduk dan istrahat

Q: nyeri tekanR:  nyeri pada bagian belakang telinga

kiri dan kananS: 6T: 0-10 menit nyeri hilang timbulDO :TTV: TD 130/80 mmHg, N 84x/mnt, RR 24x/mnt

Agen injuri biologis

Nyeri kronis

18 agust 2011

09.15 wib

DS:        Klien mengeluh pendengaran

telinga kiri dan kanan  menurun/tidak mendengar sejak 2 tahun yang lalu, dan klien mengeluh telinga kanan dan kiri 1 bulan terakhir sering basah karena keluar cairan dari  dalam telinga

        Klien mengatakan kepalanya kadang- kadang  pusing

DO:        Keluarnya cairan dari kedua telinga

klien baik bening maupun berupa lendir dan pus

        TTV: TD 130/80 mmHg, nadi 84x/mnt,RR 24x/menit, suhu 38,8oC,

        Hasil pemerikasaan penunjang didapatkan:

Perubahan presepsi sensori

Gangguan sensori/persepsi

(auditoris)

Gangguan pendengaran 5

         Ct scant         : ada kelainan telinga tengah, mastoid dan telinga dalam. Yang memperlihatkan penebalan mukosa dalam rongga telinga tengah di samping dalam rongga mastoid.

         Foto Ro: Mastoiditis bilateral tipe sklerotik. 

         Otoskopi: terlihat infeksi telinga tengah

18 agust 2011

09.15 wib

DS:  klien mengatakan badannya terasa

demamDO:

  badan klien terasa panas, TTV: TD 130/80mmHg, N 110x/mnt, Suhu 38,8oC

proses inflamasi Hipertermi

B. Diagnosa

1. Nyeri berhubungan agen injuri biologis ditandai dengan, P : nyeri terjadi saat

klien beraktivitas dan berkurang saat klien duduk dan istrahat, Q: nyeri tekan,

R: nyeri pada bagian belakang telinga kiri dan kanan, S: 6, T: 0-10 menit nyeri

hilang timbul, TTV: TD 130/80 mmHg, N 84x/mnt, RR 24x/mnt.

2. Gangguan sensori/persepsi (auditoris) b.d Perubahan presepsi sensoriditandai

dengan Klien mengeluh pendengaran telinga kiri dan kanan menurun/tidak

mendengar sejak 2 tahun yang lalu, dan klien mengeluh telinga kanan dan kiri

1 bulan terakhir sering basah karena keluar cairan dari dalam telinga, klien

mengatakan kepalanya kadang- kadang pusing. Keluarnya cairan dari kedua

telinga klien baik bening maupun berupa lendir dan pusing.TTV: TD 130/80

mmHg, nadi 84x/mnt,RR 24x/menit, suhu 38,8Oc.

3. Hipertermi b.d proses penyakit yang ditandai dengan klien mengatakan

badannya terasa demam, badan klien terasa panas. TTV: TD 130/80mmHg, N

110x/mnt, Suhu 38,8oC.

C. Rencana tindakan

NODIAGNOSA

TUJUAN DAN

KRITERIA HASILINTERVENSI RASIONAL

1 Nyeri Setelah dilakukan 1.  Kaji skala nyeri klien 1.  Untuk mengetahui

Gangguan pendengaran 6

berhubungan agen injuri biologis

tindakan selama 1x24 jam nyeri klien dapat teratasi dengan kriteria hasil;

1.  1. Klien mengatakan nyeri berkurang dengan sekala nyeri dari 6 ke 3

2.  2. Klien tampak rileks3.  TTV dalam batas

normal TD:110-120/70-80 mmhgN:60-100

2.  

Lakukan pemeriksaan fisik telinga

3. 

Ajarkan tehnik relaksasi

4. Kolaborasikan dengan

dokter pemberian analgetik

tingkatan nyeri yg dirasakan klien.

2.  Untuk mengetahui keadaan dan kondisi telinga klien

3. Untuk mengurangi rasa nyeri yg dirasakan klien

4.     Untuk mengatasi rasa nyeri,sehingga nyeri dapat berkurang dalam pemberian obat

2. Gangguan  sensori/persepsi (auditoris) b.d Perubahan persepsi sensori

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam penurunan sensori persepsi dapat teratasi dengan kriteria hasil :

1.      Klien mengatakan sudah tidak pusing lagi,

2.      Klien mengatakan sudah dapat mendengar kembali

3.      Hasil pemeriksaan fisik telinga dalam rentang normal

1.  Pantau dan dokumentasikan perubahan status neurologis pasien

2.    lakukan pemeriksaan fisik telinga

3.      

kolaborasikan untuk pemberian alat bantu poendengaran

1.   untuk mengetahui adanya perubahan terhadap status neurologis pasien

2.   untuk mengetahui keadaan umum telinga klien dan mengurangi pengeluaran cairan

3.      membantu klien untuk mendengar

3. Hipertermi b.d proses penyakit

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam hipertermi dapat diatasi dengan kriteria hasil:

1.      Klien mengatakan sudah tidak demam lagi

2.      Badan klien tidak panas lagi

3.      TTV dalam rentang normal,  suhu 36,5-

1.      Monitor suhu tubuh klien

2.      Lakukan kompres hangat

3.      Anjurkan klien menggunakan pakaian yang tipis

4.      Kolaborasihan dengan dokter untuk pemberian antipiretik

1.      Untuk mengetahui penurunan suhu tubuh klien

2.      Membantu menurunkan suhu tubuh klien

3.      Untuk menurunkan hipertermi

4.      Agar suhu tubuh klien

Gangguan pendengaran 7

37,5oC, TD 110-120/70-80 mmHg N 60-100

kembali normal

D. Catatan Perkembangan Keperawatan

Gangguan pendengaran 8