Upload
meironiwaimir
View
321
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
7/23/2019 Contoh KP4 Depan
http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kp4-depan 1/37
Form. Model D.K
SURAT KETERANGAN
- UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA -
N A M A I N S T A N S I : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Khatib Sulaiman Lt.II Pusk.P.Ka!ambia Ke".Pyk SelatanINSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh
3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : RahmawatiAmd
DA(TA5 GAJI
DATA PEGA6AI :
!. Nama Len7ka& : dr. ME"R#N" $A"M"R
%. N I P : 8/10+88 +88+8 8 ++8
&. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Penata Mua Tk.I ' III.b
'. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 Janua!i +88
(. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Desa Koto Dian9 Ke!in"i ' 88 Mei 8/10
). Jenis Kelamin : Laki-laki*. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia
+. Alamat Len7ka& : Jl.5asuna Sai No. 8+ 5T ' 56 : -
Kelu!ahan : 3alai Nan Tuo
Ke"amatan : Payakumbuh Timu! Kota : Payakumbuh
/. T.M.T. a&e7 : 8 Janua!i +88
8+. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst. Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain
*s;asta% PNSD & Pusat ' PNSD &k Pusat.
88. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a *Pe!usahaanDae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%
8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 8 Th. +8 G. Pokok 5&..8.,++9-
82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. .8.,++9-8=. Jabatan : Dokte! (un7sional Puskesmas Payolansek
8. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : 8 *satu% o!an7
80. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 Gol.III.b8,. Masa Ke!<a Golon7an : +8 Tahun 88 3ulan
Masa Ke!<a Keselu!uhan : + Tahun +0 3ulan
Kete!an7an ini saya buat en7an sesun77uhnya an a&abila kete!an7an ini tiak bena! * &alsu % saya be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seia
men7embalikan semua uan7 tun<an7an yan7 telah saya te!ima yan7 seha!usnya bukan men<ai hak saya.
Men7etahui ' Men7esahkan9
An. Ke&ala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh
Payakumbuh 9 2 Ma!et +82
Pe7a;ai yan7 be!san7kutan
YUSFAD#D"SKMM.Ke,
NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,dr. ME"R#N" $A"M"R
NIP. 8/10+88 +88+8 8 ++8
ATATAN :
$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aian
se"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.$$% o!et yan7 tiak &e!lu
- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II
- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!<akan
-
7/23/2019 Contoh KP4 Depan
http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kp4-depan 2/37
Form. Model D.K
SURAT KETERANGAN
- UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA -
N A M A I N S T A N S I : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Khatib Sulaiman Lt.II Pusk.P.Ka!ambia Ke".Pyk SelatanINSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh
3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : . /hri,ti0a Ro,ett1
DA(TA5 GAJI
DATA PEGA6AI :
!. Nama Len7ka& : R"D$AN Amd.AK
%. N I P : 8/1+0= ++1+2 8++8
&. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Pen7atu!9 II'
'. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 Ma!et ++1
(. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Pa7a! Alam ' = <uni 8/1). Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita
*. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia
+. Alamat Len7ka& : Jl. Soeka!no 4atta
5T ' 56 : ?-
Desa ' Kelu!ahan : Pakan Sinayan Ke"amatan : Payakumbuh 3a!at
Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh
/. T.M.T. a&e7 : 8 Ma!et ++18+. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD
&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst. Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain
*s;asta% PNSD & Pusat ' PNSD &k Pusat.88. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7
s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a *Pe!usahaan
Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%
8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 8.,8.+++9-82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. .80/.,++9-
8=. Jabatan St!uktu!al ' (un7si : (un7sional
8. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : *ua% o!an780. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 Gol.II'"
8,. Masa Ke!<a Golon7an : += Tahun +/ 3ulan
Masa Ke!<a Keselu!uhan : +0 Tahun + 3ulan
Kete!an7an ini saya buat en7an sesun77uhnya an a&abila kete!an7an ini tiak bena! * &alsu % saya
be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seia
men7embalikan semua uan7 tun<an7an yan7 telah saya te!ima yan7 seha!usnya bukan men<ai hak saya.
Men7etahui ' Men7esahkan9
An. Ke&ala
Payakumbuh 9 8/ Mei +88
Pe7a;ai yan7 be!san7kutan
YUSFAD#D"SKMM.Ke,
NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,
R"D$AN Amd.AK
NIP. 8/1+0= ++1+2 8++8
ATATAN :
$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aian
se"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.$$% o!et yan7 tiak &e!lu
- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II
- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!<akan
7/23/2019 Contoh KP4 Depan
http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kp4-depan 3/37
Form. Model D.K
SURAT KETERANGAN
- UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA -
N A M A I N S T A N S I : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Khatib Sulaiman Lt.II Pusk.P.Ka!ambia Ke".Pyk SelatanINSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh
3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : Rahmawati Amd
DA(TA5 GAJI
DATA PEGA6AI :
!. Nama Len7ka& : NUREML"$ARN"S
%. N I P : 8/0+0= 8/18+ ++8
&. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Penata ' III."
'. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 @ktobe! +88
(. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Labuah Gunun7 ' = Juni 8/0). Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita
*. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia
+. Alamat Len7ka& : Jl.M.Syaei
5T ' 56 : IB'I
Desa ' Kelu!ahan : Koto Tan7ah Ke"amatan : Payakumbuh 3a!at
Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh
/. T.M.T. a&e7 : 8 @ktobe! 8/18+. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD
&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst. Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain
*s;asta% PNSD & Pusat ' PNSD &k Pusat.88. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7
s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a *Pe!usahaan
Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%
8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 200+./++9-82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. 2.2+0.++9-
8=. Jabatan St!uktu!al ' (un7si : (un7sional Ke&e!a;atan
8. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : 2 * ti7a % o!an780. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 Gol.III'"
8,. Masa Ke!<a Golon7an : Tahun 3ulan
Masa Ke!<a Keselu!uhan : 2= Tahun + 3ulan
Kete!an7an ini saya buat en7an sesun77uhnya an a&abila kete!an7an ini tiak bena! * &alsu % saya
be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seia
men7embalikan semua uan7 tun<an7an yan7 telah saya te!ima yan7 seha!usnya bukan men<ai hak saya.
Men7etahui ' Men7esahkan9
An. Ke&ala
Payakumbuh 9 8= Mei +8
Pe7a;ai yan7 be!san7kutan
YUSFAD#D"SKMM.Ke,
NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,
NUREML"$ARN"S
NIP. 8/0+0= 8/18+ ++8
ATATAN :$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aian
se"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.
$$% o!et yan7 tiak &e!lu- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II
- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II
- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!<akan
-
7/23/2019 Contoh KP4 Depan
http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kp4-depan 4/37
SURAT KETERANGAN
- UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA -
N A M A I N S T A N S I : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Khatib Sulaiman Lt.II Pusk.P.Ka!ambia Ke".Pyk Selatan
INSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : RahmawatiAmd
DA(TA5 GAJI
DATA PEGA6AI :
!. Nama Len7ka& : E L " N D A Amd.Ke2
%. N I P : 8/0/882+ 8//++8 ++8
&. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Penata Mua Tk.I9 III'b
'. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 A&!il ++1
(. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Payakumbuh ' 2+ No&embe! 8/0/
). Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita*. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia
+. Alamat Len7ka& : Jl.(lamboyan
5T ' 56 : II'II
Desa ' Kelu!ahan : Payolansek Ke"amatan : Payakumbuh 3a!at
Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh
/. T.M.T. a&e7 : 8 Janua!i 8//+
8+. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst. Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain
*s;asta% PNSD & Pusat ' PNSD &k Pusat.
88. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a *Pe!usahaan
Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%
8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. .=00.=++9-82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. .2=.=++9-
8=. Jabatan St!uktu!al ' (un7si : (un7sional Pe!a;at
8. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : -80. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 Gol.III'b
8,. Masa Ke!<a Golon7an : 82 Tahun +2 3ulan
Masa Ke!<a Keselu!uhan : 8= Tahun +8 3ulan
Kete!an7an ini saya buat en7an sesun77uhnya an a&abila kete!an7an ini tiak bena! * &alsu % saya be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seia
men7embalikan semua uan7 tun<an7an yan7 telah saya te!ima yan7 seha!usnya bukan men<ai hak saya.
Men7etahui ' Men7esahkan9
An. Ke&ala
Payakumbuh 9 Ma!et +8
Pe7a;ai yan7 be!san7kutan
YUSFAD#D"SKMM.Ke,
NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,E L " N D A
NIP. 8/0/882+ 8//++8 ++8
ATATAN :$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aian
se"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.
$$% o!et yan7 tiak &e!lu- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II
- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II
- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!<akan
Form. Model D.K
Form. Model D.K
7/23/2019 Contoh KP4 Depan
http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kp4-depan 5/37
SURAT KETERANGAN
- UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA -
N A M A I N S T A N S I : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Khatib Sulaiman Lt.II Pusk.P.Ka!ambia Ke".Pyk Selatan
INSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh
3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : RahmawatiAmdDA(TA5 GAJI
DATA PEGA6AI :
!. Nama Len7ka& : "LM" MURN" AMd.Ke2.
%. N I P : 8/1888, +++8 ++/
&. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Pen7atu! Tk.I9 II'
'. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 @ktobe! ++1
(. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Paan7 ' , No&embe! 8/18
). Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita
*. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia+. Alamat Len7ka& : Puskesmas Pembantu Kubu 7aan7
5T ' 56 : -
Desa ' Kelu!ahan : Kubu 7aan7
Ke"amatan : Payakumbuh 3a!at Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh
/. T.M.T. a&e7 : 8 Janua!i ++
8+. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD
&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst. Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain*s;asta% PNSD & Pusat ' PNSD &k Pusat.
88. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7
s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a *Pe!usahaanDae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%
8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 8./,.=++9-
82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. .+0.2++9-8=. Jabatan St!uktu!al ' (un7si : (un7sional Kebianan
8. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : -
80. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.II'8,. Masa Ke!<a Golon7an : +0 Tahun +/ 3ulan
Masa Ke!<a Keselu!uhan : 8+ Tahun +2 3ulan
Kete!an7an ini saya buat en7an sesun77uhnya an a&abila kete!an7an ini tiak bena! * &alsu % saya
be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seiamen7embalikan semua uan7 tun<an7an yan7 telah saya te!ima yan7 seha!usnya bukan men<ai hak saya.
Men7etahui ' Men7esahkan9
An. Ke&ala
Payakumbuh 9 Ma!et +8
Pe7a;ai yan7 be!san7kutan
YUSFAD#D"SKMM.Ke,
NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,
"LM" MURN" AMd.Ke2.
NIP. 8/1888, +++8 ++/
ATATAN :$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aianse"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.
$$% o!et yan7 tiak &e!lu
- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II
- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!<akan
Form. Model D.K
7/23/2019 Contoh KP4 Depan
http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kp4-depan 6/37
SURAT KETERANGAN
- UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA -
N A M A I N S T A N S I : Dinas Kesehatan Kota PayakumbuhALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Khatib Sulaiman Lt.II Pusk.P.Ka!ambia Ke".Pyk Selatan
INSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh
3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : RahmawatiAmd
DA(TA5 GAJI
DATA PEGA6AI :
8. Nama Len7ka& : 3"#NA MAYA SAR" AMd.Ke4.
. N I P : 8/10+=+8 ++/+8 ++2. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Pen7atu!9 II'"
=. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 Desembe! +8+
. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Sun7aiyan7' = Janua!i 8/10
0. Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita,. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia
1. Alamat Len7ka& : Jl. Gubun7 3un7su5T ' 56 : +'+8
Desa ' Kelu!ahan : 3alai Nan Tuo
Ke"amatan : Payakumbuh Timu!
Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh/. T.M.T. a&e7 : 8 Janua!i ++/
8+. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD
&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst. Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain
*s;asta% PNSD & Pusat ' PNSD &k Pusat.88. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7
s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a *Pe!usahaan
Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 8./08.8+9-
82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. .8+/.,++9-
8=. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : (un7sional8. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : *ua% o!an7
80. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.II'"
8,. Masa Ke!<a Golon7an : += Tahun 88 3ulanMasa Ke!<a Keselu!uhan : +0 Tahun + 3ulan
Kete!an7an ini saya buat en7an sesun77uhnya an a&abila kete!an7an ini tiak bena! * &alsu % saya
be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seia
men7embalikan semua uan7 tun<an7an yan7 telah saya te!ima yan7 seha!usnya bukan men<ai hak saya.
Men7etahui ' Men7esahkan9An. Ke&ala
Payakumbuh 9 Ma!et +8Pe7a;ai yan7 be!san7kutan
YUSFAD#D"SKMM.Ke,
NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++, 3"#NA MAYA SAR" AMd.Ke4.
NIP. 8/10+=+8 ++/+8 ++
ATATAN :
$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aianse"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.
$$% o!et yan7 tiak &e!lu
- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II
- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!<akan
Form. Model D.K
7/23/2019 Contoh KP4 Depan
http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kp4-depan 7/37
SURAT KETERANGAN
- UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA -
N A M A I N S T A N S I : Dinas Kesehatan Kota PayakumbuhALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Khatib Sulaiman Lt.II Pusk.P.Ka!ambia Ke".Pyk Selatan
INSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh
3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : . /hri,ti0a Ro,ett1
DA(TA5 GAJI
DATA PEGA6AI :
!. Nama Len7ka& : De5i $6la0dari Amd.Farm
%. N I P : 8/,/828 ++/+8 ++=
&. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Pen7atu!9 II'"
'. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 Janua!i ++/
(. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Mean' 28 esembe! 8/,/
). Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita
*. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia
+. Alamat Len7ka& : Jl. (lamboyan5T ' 56 : -
Desa ' Kelu!ahan : Payolansek
Ke"amatan : Payakumbuh 3a!at
Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh/. T.M.T. a&e7 : 8 Janua!i ++/
8+. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD
&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst. Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain
*s;asta% PNSD & Pusat ' PNSD &k Pusat.88. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7
s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a *Pe!usahaan
Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 8.,8.+++9-
82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. 8.1+,.++9-
8=. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : (un7sional8. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : -
80. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.II'"
8,. Masa Ke!<a Golon7an : += Tahun 88 3ulanMasa Ke!<a Keselu!uhan : + Tahun +2 3ulan
Kete!an7an ini saya buat en7an sesun77uhnya an a&abila kete!an7an ini tiak bena! * &alsu % saya
be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seia
men7embalikan semua uan7 tun<an7an yan7 telah saya te!ima yan7 seha!usnya bukan men<ai hak saya.
Men7etahui ' Men7esahkan9An. Ke&ala
Payakumbuh 9 Ma!et +8Pe7a;ai yan7 be!san7kutan
YUSFAD#D"SKMM.Ke,
NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,De5i $6la0dari Amd.Farm
NIP. 8/,/828 ++/+8 ++=
ATATAN :$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aian
se"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.$$% o!et yan7 tiak &e!lu- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II
- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II
- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!<akan
Form. Model D.K
7/23/2019 Contoh KP4 Depan
http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kp4-depan 8/37
SURAT KETERANGAN
- UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA -
N A M A I N S T A N S I : Dinas Kesehatan Kota PayakumbuhALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Khatib Sulaiman Lt.II Pusk.P.Ka!ambia Ke".Pyk Selatan
INSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh
3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : RahmawatiAmd
DA(TA5 GAJI
DATA PEGA6AI :
8. Nama Len7ka& : "7a Ma1a,ari AMd.Ke2.
. N I P : 8/10+=+2 +8++8 +882. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Pen7atu!9 II'"
=. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 8+
. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Paan7'2 A&!il 8/10
0. Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita,. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia
1. Alamat Len7ka& : Kom&.5umah inas Paylansek5T ' 56 : -
Desa ' Kelu!ahan : Payolansek
Ke"amatan : Payakumbuh 3a!at
Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh/. T.M.T. a&e7 : 8 Janua!i +8+
8+. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD
&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst. Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain
*s;asta% PNSD & Pusat ' PNSD &k Pusat.88. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7
s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a *Pe!usahaan
Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 8.,8..+++9-
82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. 8.1+,.++9-
8=. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : (un7sional8. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : -
80. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.II'"
8,. Masa Ke!<a Golon7an : += Tahun ++ 3ulanMasa Ke!<a Keselu!uhan : + Tahun +2 3ulan
Kete!an7an ini saya buat en7an sesun77uhnya an a&abila kete!an7an ini tiak bena! * &alsu % saya
be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seia
men7embalikan semua uan7 tun<an7an yan7 telah saya te!ima yan7 seha!usnya bukan men<ai hak saya.
Men7etahui ' Men7esahkan9An. Ke&ala
Payakumbuh 9 Ma!et +8Pe7a;ai yan7 be!san7kutan
YUSFAD#D"SKMM.Ke,
NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,"7a Ma1a,ari AMd.Ke2.
NIP. 8/10+=+2 +8++8 +88
ATATAN :
$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aianse"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.$$% o!et yan7 tiak &e!lu
- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II
- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!<akan
Form. Model D.K
7/23/2019 Contoh KP4 Depan
http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kp4-depan 9/37
SURAT KETERANGAN
- UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA -
N A M A I N S T A N S I : Dinas Kesehatan Kota PayakumbuhALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Khatib Sulaiman Lt.II Pusk.P.Ka!ambia Ke".Pyk Selatan
INSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh
3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : . /hri,ti0a Ro,ett1
DA(TA5 GAJI
DATA PEGA6AI :
!. Nama Len7ka& : Ne0i So8ia
%. N I P : 8/1+81 +8++8 +88
&. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Pen7atu! Mua9 II'a
'. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 Janua!i +8+
(. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Suan7ai Tuak' 81 (eb!ua!i 8/1
). Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita
*. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia
+. Alamat Len7ka& : Jl Soeka!no 4atta5T ' 56 : -
Desa ' Kelu!ahan : 3ulakan 3alai Kani
Ke"amatan : Payakumbuh 3a!at
Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh/. T.M.T. a&e7 : 8 Janua!i +8+
8+. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD
&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst. Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain
*s;asta% PNSD & Pusat ' PNSD &k Pusat.88. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7
s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a *Pe!usahaan
Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 8.+=.2+9-
82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. 8.28.++9-
8=. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : (un7sional8. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : -
80. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 Gol.II'a
8,. Masa Ke!<a Golon7an : ++ Tahun ++ 3ulanMasa Ke!<a Keselu!uhan : +8 Tahun += 3ulan
Kete!an7an ini saya buat en7an sesun77uhnya an a&abila kete!an7an ini tiak bena! * &alsu % saya
be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seia
men7embalikan semua uan7 tun<an7an yan7 telah saya te!ima yan7 seha!usnya bukan men<ai hak saya.
Men7etahui ' Men7esahkan9An. Ke&ala
Payakumbuh 9 8/ Mei +88Pe7a;ai yan7 be!san7kutan
YUSFAD#D"SKMM.Ke,
NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,Ne0i So8ia
NIP. 8/1+81 +8++8 +88
ATATAN :
$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aianse"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.$$% o!et yan7 tiak &e!lu
- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II
- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!<akan
Form. Model D.K
7/23/2019 Contoh KP4 Depan
http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kp4-depan 10/37
SURAT KETERANGAN
- UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA -
N A M A I N S T A N S I : Dinas Kesehatan Kota PayakumbuhALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Khatib Sulaiman Lt.II Pusk.P.Ka!ambia Ke".Pyk Selatan
INSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh
3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : . /hri,ti0a Ro,ett1
DA(TA5 GAJI
DATA PEGA6AI :
!. Nama Len7ka& : Dewi Ye0dria0i Amd PK
%. N I P : 8/18+28 +8++8 ++
&. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Pen7atu!9 II'"
'. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 Janua!i +8+
(. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Paan7'28 Mei 8/18
). Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita
*. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia
+. Alamat Len7ka& : Tan<un7 Anau5T ' 56 : -
Desa ' Kelu!ahan : T<.Anau
Ke"amatan : Payakumbuh #ta!a
Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh/. T.M.T. a&e7 : 8 Janua!i +8+
8+. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD
&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst. Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain
*s;asta% PNSD & Pusat ' PNSD &k Pusat.88. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7
s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a *Pe!usahaan
Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 8.202.8+9-
82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. 8.,81.1++9-
8=. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : (un7sional8. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : *ua% o!an7
80. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.II'"
8,. Masa Ke!<a Golon7an : +2 Tahun ++ 3ulanMasa Ke!<a Keselu!uhan : += Tahun += 3ulan
Kete!an7an ini saya buat en7an sesun77uhnya an a&abila kete!an7an ini tiak bena! * &alsu % saya
be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seia
men7embalikan semua uan7 tun<an7an yan7 telah saya te!ima yan7 seha!usnya bukan men<ai hak saya.
Men7etahui ' Men7esahkan9An. Ke&ala
Payakumbuh 9 8/ Mei +88Pe7a;ai yan7 be!san7kutan
YUSFAD#D"SKMM.Ke,
NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,Dewi Ye0dria0i Amd PK
NIP. 8/18+28 +8++8 ++
ATATAN :
$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aianse"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.$$% o!et yan7 tiak &e!lu
- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II
- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!<akan
Form. Model D.K
7/23/2019 Contoh KP4 Depan
http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kp4-depan 11/37
SURAT KETERANGAN
- UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA -
N A M A I N S T A N S I : Dinas Kesehatan Kota PayakumbuhALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Khatib Sulaiman Lt.II Pusk.P.Ka!ambia Ke".Pyk Selatan
INSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh
3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : Rahmawati A.Md
DA(TA5 GAJI
DATA PEGA6AI :
!. Nama Len7ka& : Ni9a :6lia0a A.Md.RM
%. N I P : 8/1,+,, +88+8 ++2
&. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : II'"
'. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 Janua!i +88
(. Tem&at ' Tan77al Lahi! : 3intun7an Tin77i', Juli 8/1,
). Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita
*. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia
+. Alamat Len7ka& : Jl. Pelita Gan7 Ke!in"i
5T ' 56 : +'+8 Desa ' Kelu!ahan : Kubu Gaan7 Ke"amatan : Payakumbuh #ta!a
Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh
/. T.M.T. a&e7 : 8 Janua!i +888+. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD
&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst. Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain
*s;asta% PNSD & Pusat ' PNSD &k Pusat.
88. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a *Pe!usahaan
Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%
8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 8.202.8+9-82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. 8.=1.=++9-
8=. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : (un7sional
8. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : -80. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.II'"
8,. Masa Ke!<a Golon7an : +2 Tahun ++ 3ulan
Masa Ke!<a Keselu!uhan : += Tahun + 3ulan
Kete!an7an ini saya buat en7an sesun77uhnya an a&abila kete!an7an ini tiak bena! * &alsu % saya
be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seia
men7embalikan semua uan7 tun<an7an yan7 telah saya te!ima yan7 seha!usnya bukan men<ai hak saya.
Men7etahui ' Men7esahkan9
Ke&alaMe;akili
Payakumbuh 9 Se&tembe! +8
Pe7a;ai yan7 be!san7kutan
e0dr1 $al61o SKM. M. Ke,
NIP. 8/,+2, 8///+2 8 ++Ni9a :6lia0a AMd.RM
NIP. 8/1,+,, +88+8 ++2
ATATAN :$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aian
se"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.$$% o!et yan7 tiak &e!lu- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II
- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II
- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!<akan
Form. Model D.K
7/23/2019 Contoh KP4 Depan
http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kp4-depan 12/37
SURAT KETERANGAN
- UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA -
N A M A I N S T A N S I : Dinas Kesehatan Kota PayakumbuhALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Khatib Sulaiman Lt.II Pusk.P.Ka!ambia Ke".Pyk Selatan
INSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh
3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : RahmawatiAmd
DA(TA5 GAJI
DATA PEGA6AI :
!. Nama Len7ka& : dr. $ah16 K6r0iat1
%. N I P : 8/1=+=80 +8++8 +8
&. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Penata Mua9 III'b
'. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 Desembe! +88
(. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Kab.Lima Puluh Kota'80 A&!il 8/1=
). Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita
*. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia
+. Alamat Len7ka& : Jl. 5aya Payakumbuh-Lintau Km 885T ' 56 : <o!on7 Aie !anahDesa ' Kelu!ahan : 3alai Pan<an7
Ke"amatan : La!eh sa7o halaban
Kabu&aten ' Kota : Lima Puluh Kota/. T.M.T. a&e7 : 8 Janua!i +8+
8+. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD
&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst. Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain
*s;asta% PNSD & Pusat ' PNSD &k Pusat.88. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7
s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a *Pe!usahaan
Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&..+2,.0++ 9-
82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&..+01.=++9-
8=. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : (un7sional8. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : -
80. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.III'b
Masa Ke!<a Golon7an : + Tahun + 3ulanMasa Ke!<a Keselu!uhan : + Tahun 2 3ulan
Kete!an7an ini saya buat en7an sesun77uhnya an a&abila kete!an7an ini tiak bena! * &alsu % saya
be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seia
men7embalikan semua uan7 tun<an7an yan7 telah saya te!ima yan7 seha!usnya bukan men<ai hak saya.
Men7etahui ' Men7esahkan9An. Ke&ala
Payakumbuh 9 Ma!et +88Pe7a;ai yan7 be!san7kutan
YUSFAD#D"SKMM.Ke,
NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++, dr. $ah16 K6r0iat1
NIP. 8/1=+=80 +8++8 +8
ATATAN :
$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aianse"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.$$% o!et yan7 tiak &e!lu
- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II
- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!<akan
Form. Model D.K
7/23/2019 Contoh KP4 Depan
http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kp4-depan 13/37
SURAT KETERANGAN
- UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA -
N A M A I N S T A N S I : Dinas Kesehatan Kota PayakumbuhALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Khatib Sulaiman Lt.II Pusk.P.Ka!ambia Ke".Pyk Selatan
INSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh
3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : RahmawatiAmd
DA(TA5 GAJI
DATA PEGA6AI :
!. Nama Len7ka& : G6,0i0i0;,ih AMd.Ke4.
%. N I P : 8/10+18+ ++/+8 ++
&. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Pen7atu!9 II'"
'. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 Janua!i ++/
(. Tem&at ' Tan77al Lahi! : K&.ba!u '8+ A7ustus 8/10
). Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita
*. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia
+. Alamat Len7ka& : Jl. 3atan7 Tabit5T ' 56 : -
Desa ' Kelu!ahan : Sei.Kamunyan7
Ke"amatan : Luak
Kabu&aten ' Kota : Lima Puluh Kota/. T.M.T. a&e7 : 8 Janua!i ++/
8+. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD
&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst. Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain
*s;asta% PNSD & Pusat ' PNSD &k Pusat.88. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7
s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a *Pe!usahaan
Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 8./08.8+9-
82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. .8+/.,++9-
8=. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : (un7sional8. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : *ua% o!an7
80. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.II'"
8,. Masa Ke!<a Golon7an : += Tahun 88 3ulanMasa Ke!<a Keselu!uhan : +0 Tahun +8 3ulan
Kete!an7an ini saya buat en7an sesun77uhnya an a&abila kete!an7an ini tiak bena! * &alsu % saya
be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seia
men7embalikan semua uan7 tun<an7an yan7 telah saya te!ima yan7 seha!usnya bukan men<ai hak saya.
Men7etahui ' Men7esahkan9An. Ke&ala
Payakumbuh 9 C Ma!et +8Pe7a;ai yan7 be!san7kutan
YUSFAD#D"SKMM.Ke,
NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,G6,0i0i0;,ih AMd.Ke4
NIP. 8/10+18+ ++/+8 ++
ATATAN :
$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aianse"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.$$% o!et yan7 tiak &e!lu
- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II
- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!<akan
Form. Model D.K
7/23/2019 Contoh KP4 Depan
http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kp4-depan 14/37
SURAT KETERANGAN
- UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA -
N A M A I N S T A N S I : Dinas Kesehatan Kota PayakumbuhALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Khatib Sulaiman Lt.II Pusk.P.Ka!ambia Ke".Pyk Selatan
INSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh
3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : RahmawatiAmd
DA(TA5 GAJI
DATA PEGA6AI :
!. Nama Len7ka& : dr. Meiro0i $aimir
%. N I P : 8/10+88 +88+8 8 ++8
&. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : III'b
'. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 Janua!i +88
(. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Desa Koto Dian9 Ke!in"i ' 88 Mei 8/10
). Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita
*. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia
+. Alamat Len7ka& : Tiaka!5T ' 56 : -
Desa ' Kelu!ahan : 3alai Nan Tuo
Ke"amatan : Payakumbuh Timu!
Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh/. T.M.T. a&e7 : 8 Janua!i +88
8+. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD
&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst. Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain
*s;asta% PNSD & Pusat ' PNSD &k Pusat.88. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7
s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a *Pe!usahaan
Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 8.=2.01+9-
3esa!nya Pen7hasilan : 5&. 8.00.++9-
82. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : (un7sional8=. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : o o!an7
8. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 Gol.III'b
80. Masa Ke!<a Golon7an : + Tahun + 3ulanMasa Ke!<a Keselu!uhan : +8Tahun + 3ulan
Kete!an7an ini saya buat en7an sesun77uhnya an a&abila kete!an7an ini tiak bena! * &alsu % saya
be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seia
men7embalikan semua uan7 tun<an7an yan7 telah saya te!ima yan7 seha!usnya bukan men<ai hak saya.
Men7etahui ' Men7esahkan9An. Ke&ala
Payakumbuh 9 8/ Mei +88Pe7a;ai yan7 be!san7kutan
YUSFAD#D"SKMM.Ke,
NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,dr Meiro0i $aimir
NIP. 8/,0+2+ ++/+8 ++8
ATATAN :
$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aianse"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.$$% o!et yan7 tiak &e!lu
- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II
- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!<akan
Form. Model D.K
7/23/2019 Contoh KP4 Depan
http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kp4-depan 15/37
SURAT KETERANGAN
- UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA -
N A M A I N S T A N S I : Dinas Kesehatan Kota PayakumbuhALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Khatib Sulaiman Lt.II Pusk.P.Ka!ambia Ke".Pyk Selatan
INSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh
3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : RahmawatiAmd
DA(TA5 GAJI
DATA PEGA6AI :
!. Nama Len7ka& : A0a0da P6tri AMKG
%. N I P : 8/10+282 ++/+8 ++8
&. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Pen7atu!9 II'"
'. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 Janua!i ++/
(. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Simalan77an7' 82 Ma!et 8/10
). Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita
*. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia
+. Alamat Len7ka& : Simalan77an75T ' 56 : -
Desa ' Kelu!ahan : 3atu nan limo
Ke"amatan : Payakumbuh
Kabu&aten ' Kota : Kab. Lima Kota/. T.M.T. a&e7 : 8 Janua!i ++/
8+. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD
&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst. Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain
*s;asta% PNSD & Pusat ' PNSD &k Pusat.88. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7
s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a *Pe!usahaan
Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 8./08.8+9-
82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. .8+/.,++9-
8=. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : (un7sional8. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : *ua% o!an7
80. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.II'"
8,. Masa Ke!<a Golon7an : += Tahun 88 3ulanMasa Ke!<a Keselu!uhan : +0 Tahun +2 3ulan
Kete!an7an ini saya buat en7an sesun77uhnya an a&abila kete!an7an ini tiak bena! * &alsu % saya
be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seia
men7embalikan semua uan7 tun<an7an yan7 telah saya te!ima yan7 seha!usnya bukan men<ai hak saya.
Men7etahui ' Men7esahkan9An. Ke&ala
Payakumbuh 9 Ma!et +8Pe7a;ai yan7 be!san7kutan
YUSFAD#D"SKMM.Ke,
NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,A0a0da P6tri AMKG
NIP. 8/10+282 ++/+8 ++8
ATATAN :
$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aianse"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.$$% o!et yan7 tiak &e!lu
- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II
- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!<akan
Form. Model D.K
7/23/2019 Contoh KP4 Depan
http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kp4-depan 16/37
SURAT KETERANGAN
- UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA -
N A M A I N S T A N S I : Dinas Kesehatan Kota PayakumbuhALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Khatib Sulaiman Lt.II Pusk.P.Ka!ambia Ke".Pyk Selatan
INSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh
3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : . /hri,ti0a Ro,ett1
DA(TA5 GAJI
DATA PEGA6AI :
!. Nama Len7ka& : dr. $6la0 K6r0ia,ih
%. N I P : 8/1=8880 +8++8 ++/
&. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Penata Mua Tk.I9 III'b
'. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 Janua!i +8+
(. Tem&at ' Tan77al Lahi! : 3ukitin77i' 80 No&embe! 8/1=
). Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita
*. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia
+. Alamat Len7ka& : Jl. P!o.M.amin
5T ' 56 : - Desa ' Kelu!ahan : Au! Kunin7 Ke"amatan : Au! 3i!u7o Ti7o 3aleh
Kabu&aten ' Kota : 3ukittin77i
/. T.M.T. a&e7 : 8 Janua!i +8+8+. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD
&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst. Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain
*s;asta% PNSD & Pusat ' PNSD &k Pusat.
88. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a *Pe!usahaan
Dae!ah% Pe7. 3+ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%
8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 8.10.=+9-82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. 8.108.++9-
8=. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : (un7sional
8. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : 8 *satu% o!an780. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.III'b
8,. Masa Ke!<a Golon7an : ++ Tahun ++ 3ulan
Masa Ke!<a Keselu!uhan : +8 Tahun + 3ulan
Kete!an7an ini saya buat en7an sesun77uhnya an a&abila kete!an7an ini tiak bena! * &alsu % saya
be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seia
men7embalikan semua uan7 tun<an7an yan7 telah saya te!ima yan7 seha!usnya bukan men<ai hak saya.
Men7etahui ' Men7esahkan9
An. Ke&ala
Payakumbuh 9 8/ Mei +88
Pe7a;ai yan7 be!san7kutan
YUSFAD#D"SKMM.Ke,
NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,dr. $6la0 K6r0ia,ih
NIP. 8/1=8880 +8++8 ++/
ATATAN :$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aian
se"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.$$% o!et yan7 tiak &e!lu- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II
- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II
- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!<akan
Form. Model D.K
7/23/2019 Contoh KP4 Depan
http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kp4-depan 17/37
SURAT KETERANGAN
- UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA -
N A M A I N S T A N S I : Dinas Kesehatan Kota PayakumbuhALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Khatib Sulaiman Lt.II Pusk.P.Ka!ambia Ke".Pyk Selatan
INSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh
3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : RahmawatiAmd
DA(TA5 GAJI
DATA PEGA6AI :
!. Nama Len7ka& : N6r A,iah AMS
%. N I P : 8/,8+/+, 8//=+2 ++
&. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Penata 9 III'"
'. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 @ktobe! +88
(. Tem&at ' Tan77al Lahi! :
). Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita
*. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia
+. Alamat Len7ka& : Jl. Pe!umnas 3onai Inah5T ' 56 : 5T II'56 I
Desa ' Kelu!ahan : Koto Tan7ah
Ke"amatan : Payakumbuh 3a!at
Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh/. T.M.T. a&e7 : 8 Ma!et 8//=
8+. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD
&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst. Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain
*s;asta% PNSD & Pusat ' PNSD &k Pusat.88. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7
s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a *Pe!usahaan
Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. .+8.++9-
82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. ,++.2++9-
8=. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : (un7sional8. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : -
80. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.III'"
8,. Masa Ke!<a Golon7an : 8 Tahun +, 3ulanMasa Ke!<a Keselu!uhan : 8 Tahun 88 3ulan
Kete!an7an ini saya buat en7an sesun77uhnya an a&abila kete!an7an ini tiak bena! * &alsu % saya
be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seia
men7embalikan semua uan7 tun<an7an yan7 telah saya te!ima yan7 seha!usnya bukan men<ai hak saya.
Men7etahui ' Men7esahkan9An. Ke&ala
Payakumbuh 9 Ma!et +8Pe7a;ai yan7 be!san7kutan
YUSFAD#D"SKMM.Ke,
NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,N6r A,iah AMS
NIP. 8/,8+/+, 8//=+2 ++
ATATAN :
$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aianse"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.$$% o!et yan7 tiak &e!lu
- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II
- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!<akan
Form. Model D.K
7/23/2019 Contoh KP4 Depan
http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kp4-depan 18/37
SURAT KETERANGAN
- UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA -
N A M A I N S T A N S I : Dinas Kesehatan Kota PayakumbuhALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Khatib Sulaiman Lt.II Pusk.P.Ka!ambia Ke".Pyk Selatan
INSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh
3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : RahmawatiAmd
DA(TA5 GAJI
DATA PEGA6AI :
!. Nama Len7ka& : :6l8a1e0i Amd.Ke2
%. N I P : 8/,/+,+, ++28 ++
&. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Penata Mua9 III'a
'. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 @ktobe! +88
(. Tem&at ' Tan77al Lahi! : 3atu ham&a!' , Juli 8/,/
). Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita
*. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia
+. Alamat Len7ka& : Jl. Syeh SI 4a!un5T ' 56 :Desa ' Kelu!ahan : Kubu Gaan7
Ke"amatan : Payakumbuh 3a!at
Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh/. T.M.T. a&e7 : 8 Desembe! ++2
8+. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD
&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst. Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain
*s;asta% PNSD & Pusat ' PNSD &k Pusat.88. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7
s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a *Pe!usahaan
Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&..++/.+++9-
8./,.=++9-
82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. .8,',++9-8=. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : (un7sional
8. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : -
80. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9Gol.III'a8,. Masa Ke!<a Golon7an : + Tahun 8+ 3ulan
Masa Ke!<a Keselu!uhan : +0 Tahun +2 3ulan
Kete!an7an ini saya buat en7an sesun77uhnya an a&abila kete!an7an ini tiak bena! * &alsu % saya
be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seiamen7embalikan semua uan7 tun<an7an yan7 telah saya te!ima yan7 seha!usnya bukan men<ai hak saya.
Men7etahui ' Men7esahkan9
An. Ke&ala
Payakumbuh 9 Ma!et +8
Pe7a;ai yan7 be!san7kutan
YUSFAD#D"SKMM.Ke,
NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,
:6l8a1e0i Amd.Ke2
NIP. 8/,/+,+, ++28 ++
ATATAN :$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aianse"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.
$$% o!et yan7 tiak &e!lu
- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II
- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!<akan
Form. Model D.K
7/23/2019 Contoh KP4 Depan
http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kp4-depan 19/37
SURAT KETERANGAN
- UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA -
N A M A I N S T A N S I : Dinas Kesehatan Kota PayakumbuhALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Khatib Sulaiman Lt.II Pusk.P.Ka!ambia Ke".Pyk Selatan
INSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh
3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : RahmawatiAmd
DA(TA5 GAJI
DATA PEGA6AI :
!. Nama Len7ka& : :e7rila<i<i AMKG
%. N I P : 8/1=+88 ++0+= ++=
&. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Pen7atu! Tk.I9 II'
'. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 A&!il ++/
(. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Payakumbuh' 8 Janua!i 8/1=
). Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita
*. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia
+. Alamat Len7ka& : Jl. Palam 5T ' 56 : - Desa ' Kelu!ahan : Paan7 Sikabu
Ke"amatan : Latina
Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh/. T.M.T. a&e7 : 8 A&!il ++0
8+. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD
&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst. Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain
*s;asta% PNSD & Pusat ' PNSD &k Pusat.88. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7
s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a *Pe!usahaan
Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. .8++.+++9-
82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&..81=.=++9-
8=. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : (un7sional8. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 :
80. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.II'
8,. Masa Ke!<a Golon7an : +2 Tahun ++ 3ulanMasa Ke!<a Keselu!uhan : +/ Tahun +1 3ulan
Kete!an7an ini saya buat en7an sesun77uhnya an a&abila kete!an7an ini tiak bena! * &alsu % saya
be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seia
men7embalikan semua uan7 tun<an7an yan7 telah saya te!ima yan7 seha!usnya bukan men<ai hak saya.
Men7etahui ' Men7esahkan9An. Ke&ala
Payakumbuh 9 Desembe! +8Pe7a;ai yan7 be!san7kutan
YUSFAD#D"SKMM.Ke,
NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,:e7rila<i<i AMKG
NIP. 8/1=+88 ++0+= ++=
ATATAN :
$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aianse"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.$$% o!et yan7 tiak &e!lu
- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II
- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!<akan
Form. Model D.K
SURAT KETERANGAN
7/23/2019 Contoh KP4 Depan
http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kp4-depan 20/37
- UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA -
N A M A I N S T A N S I : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Khatib Sulaiman Lt.II Pusk.P.Ka!ambia Ke".Pyk SelatanINSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh
3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : RahmawatiAmd
DA(TA5 GAJI
DATA PEGA6AI :
!. Nama Len7ka& : dr; er0i Yoda
%. N I P : 8/01+/8 ++0+= ++=
&. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Penata 9III'"
'. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 A&!il +88
(. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Jaka!ta ' 8 Se&tembe! 8/01
). Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita
*. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia
+. Alamat Len7ka& : Kom&.!umah inas Pusk Payolansek
5T ' 56 : - Desa ' Kelu!ahan : Payolansek Ke"amatan : Payakumbuh 3a!at
Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh
/. T.M.T. a&e7 : 8 A&!il ++08+. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD
&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst. Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain
*s;asta% PNSD & Pusat ' PNSD &k Pusat.
88. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a *Pe!usahaan
Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%
8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. .+1,.+++9-82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. .182.++9-
8=. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : (un7sional
8. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : 2 *ti7a% o!an780. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.III"
8,. Masa Ke!<a Golon7an : +1 Tahun +, 3ulan
Masa Ke!<a Keselu!uhan : +/ Tahun +0 3ulan
Kete!an7an ini saya buat en7an sesun77uhnya an a&abila kete!an7an ini tiak bena! * &alsu % saya
be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seia
men7embalikan semua uan7 tun<an7an yan7 telah saya te!ima yan7 seha!usnya bukan men<ai hak saya.
Men7etahui ' Men7esahkan9
An. Ke&ala
Payakumbuh 9 Ma!et +8
Pe7a;ai yan7 be!san7kutan
YUSFAD#D"SKMM.Ke,
NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,dr; er0i Yoda
NIP. 8/01+/8 ++0+= ++=
ATATAN :$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aian
se"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.
$$% o!et yan7 tiak &e!lu- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II
- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II
- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!<akan
Form. Model D.K
SURAT KETERANGAN
7/23/2019 Contoh KP4 Depan
http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kp4-depan 21/37
- UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA -
N A M A I N S T A N S I : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Khatib Sulaiman Lt.II Pusk.P.Ka!ambia Ke".Pyk SelatanINSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh
3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : . /hri,ti0a Ro,ett1
DA(TA5 GAJI
DATA PEGA6AI :
!. Nama Len7ka& : A,0imar
%. N I P : 8/,2+18+ ++0+= +80
&. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Pen7atu! Mua Tk.I9 II'b
'. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 A&!il ++0
(. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Pa!iman' 8+' A7ustus 8/,2
). Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita
*. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia
+. Alamat Len7ka& : Jl. Pe!umnas n7alau ie;
5T ' 56 : - Desa ' Kelu!ahan : Kubu 7aan7 Ke"amatan : Payakumbuh 3a!at
Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh
/. T.M.T. a&e7 : 8 A&!il ++08+. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD
&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst. Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain
*s;asta% PNSD & Pusat ' PNSD &k Pusat.
88. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a *Pe!usahaan
Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%
8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 8./.++9-82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. .=08.++9-
8=. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : (un7sional
8. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : 2 *ti7a% o!an780. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.II'b
8,. Masa Ke!<a Golon7an : 8 Tahun 88 3ulan
Masa Ke!<a Keselu!uhan : 8 Tahun 88 3ulan
Kete!an7an ini saya buat en7an sesun77uhnya an a&abila kete!an7an ini tiak bena! * &alsu % saya
be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seia
men7embalikan semua uan7 tun<an7an yan7 telah saya te!ima yan7 seha!usnya bukan men<ai hak saya.
Men7etahui ' Men7esahkan9
An. Ke&ala
Payakumbuh 9 8/ Mei +88
Pe7a;ai yan7 be!san7kutan
YUSFAD#D"SKMM.Ke,
NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,A,0imar
NIP. 8/,2+18+ ++0+= +80
ATATAN :$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aian
se"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.
$$% o!et yan7 tiak &e!lu- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II
- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II
- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!<akan
Form. Model D.K
SURAT KETERANGAN
7/23/2019 Contoh KP4 Depan
http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kp4-depan 22/37
- UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA -
N A M A I N S T A N S I : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Khatib Sulaiman Lt.II Pusk.P.Ka!ambia Ke".Pyk SelatanINSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh
3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : RahmawatiAmd
DA(TA5 GAJI
DATA PEGA6AI :
=. Nama Len7ka& : G6,tia0aro9a
!>. N I P : 8/,8+=+8 8//=+2 ++
!!. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Penata Mua 9 III'a
!%. T.M.T. Golon7an *5uan7% : +8 A&!il ++,
!&. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Sumanik' +8' A&!il 8/,8
!'. Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita
!(. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia
!). Alamat Len7ka& : Jl. Soeka!no 4atta no.=+ Pe!um.Pen7ailan
5T ' 56 : - Desa ' Kelu!ahan : Payolansek Ke"amatan : Payakumbuh 3a!at
Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh
81. T.M.T. a&e7 : +8 Ma!et 8//=8/. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD
&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst. Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain
*s;asta% PNSD & Pusat ' PNSD &k Pusat.
+. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a *Pe!usahaan
Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%
8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. .=+.0++9-. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. .21.8/29-
2. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : (un7sional
=. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : -. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.III'a
0. Masa Ke!<a Golon7an : +1 Tahun +8 3ulan
Masa Ke!<a Keselu!uhan : 8 Tahun 88 3ulan
Kete!an7an ini saya buat en7an sesun77uhnya an a&abila kete!an7an ini tiak bena! * &alsu % saya
be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seia
men7embalikan semua uan7 tun<an7an yan7 telah saya te!ima yan7 seha!usnya bukan men<ai hak saya.
Men7etahui ' Men7esahkan9
An. Ke&ala
Payakumbuh 9 Ma!et +8
Pe7a;ai yan7 be!san7kutan
YUSFAD#D"SKMM.Ke,
NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,G6,tia0aro9a
NIP. 8/,8+=+8 8//=+2 ++
ATATAN :$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aian
se"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.
$$% o!et yan7 tiak &e!lu- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II
- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II
- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!<akan
Form. Model D.K
SURAT KETERANGAN
- UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA -
7/23/2019 Contoh KP4 Depan
http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kp4-depan 23/37
N A M A I N S T A N S I : Dinas Kesehatan Kota PayakumbuhALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Khatib Sulaiman Lt.II Pusk.P.Ka!ambia Ke".Pyk Selatan
INSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh
3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : RahmawatiA.Md
DA(TA5 GAJI
DATA PEGA6AI :
!. Nama Len7ka& : D#N" AR"SAND"AMAK %. N I P : 8/,0+88/ +++8 8 ++
&. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Penata Mua ' III a
'. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 @ktobe! +88
(. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Kamban7 ' 8/ Janua!i 8/,0
). Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita
*. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia
+. Alamat Len7ka& : Pe!umnas Me7a Pe!mai
5T ' 56 : +'III
Desa ' Kelu!ahan : Tan<un7 Pauh Ke"amatan : Payakumbuh 3a!at
Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh
/. T.M.T. a&e7 : 8 Janua!i ++8+. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD
&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst.
Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain *s;asta% PNSD & Pusat '
PNSD &k Pusat.88. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7
s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah%
Pe7. Sementa!a *Pe!usahaan Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens.Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%
8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. .++/.+++9-
82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. .8.,++9-8=. Jabatan St!uktu!al ' (un7si : (un7sional
8. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : +
80. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PayakumbuhNo.12.80',0'6K-PK'+888,. Masa Ke!<a Golon7an : + Tahun +2 3ulan
Masa Ke!<a Keselu!uhan : , Tahun +2 3ulan
Kete!an7an ini saya buat en7an sesun77uhnya an a&abila kete!an7an ini tiak bena! * &alsu % saya be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seia
men7embalikan semua uan7 tun<an7an yan7 telah saya te!ima yan7 seha!usnya bukan men<ai hak saya.
Men7etahui ' Men7esahkan9
An. Ke&ala
Payakumbuh 9 Ma!et +8
Pe7a;ai yan7 be!san7kutan
Y6,8adodiSKMM.Ke,
NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,
Do0i Ari,a0diAMAK
NIP. 8/,0+88/ +++8 8 ++
ATATAN :
$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aianse"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.
$$% o!et yan7 tiak &e!lu
- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II
- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!<akan
7/23/2019 Contoh KP4 Depan
http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kp4-depan 24/37
SURAT KETERANGAN
- UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA -
N A M A I N S T A N S I : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Khatib Sulaiman Lt.II Pusk.P.Ka!ambia Ke".Pyk Selatan
INSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : RahmawatiA.Md
DA(TA5 GAJI
DATA PEGA6AI :
=. Nama Len7ka& : DE$" YENDR"AN" AMd PK
!>. N I P : 8/18+28 +8++8 ++
!!. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Penata Mua ' II "
!%. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 1 Noembe! +88
!&. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Paan7 ' 28 Mei 8/18
!'. Jenis Kelamin $$ % : Pe!em&uan
!(. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia!). Alamat Len7ka& : Tan<uan7 Anau
5T ' 56 :
Desa ' Kelu!ahan : Tan<un7 Anau
Ke"amatan : Payakumbuh #ta!a Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh
81. T.M.T. a&e7 : +8 Janua!i +8+
8/. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD
&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst.Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain *s;asta% PNSD & Pusat '
PNSD &k Pusat.
+. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah%
Pe7. Sementa!a *Pe!usahaan Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens.
Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 8.,+2./++9-
. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. .8+/.,++9-
2. Jabatan St!uktu!al ' (un7si : (un7sional=. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : +
. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PayakumbuhNo.12.80',0'6K-PK'+88
0. Masa Ke!<a Golon7an : += Tahun 88 3ulan
Masa Ke!<a Keselu!uhan : + Tahun + 3ulan
Kete!an7an ini saya buat en7an sesun77uhnya an a&abila kete!an7an ini tiak bena! * &alsu % saya
be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seiamen7embalikan semua uan7 tun<an7an yan7 telah saya te!ima yan7 seha!usnya bukan men<ai hak saya.
Men7etahui ' Men7esahkan9An. Ke&ala
Payakumbuh 9 Ma!et +8Pe7a;ai yan7 be!san7kutan
Y6,8adodiSKMM.Ke,
NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,
Dewi Ye0dria0i AMd PK
NIP. 8/18+28 +8++8 ++
ATATAN :
$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aian
se"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.$$% o!et yan7 tiak &e!lu
- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II
- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!
Form. Model D.K
Form. Model D.K
7/23/2019 Contoh KP4 Depan
http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kp4-depan 25/37
SURAT KETERANGAN
- UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA -
N A M A I N S T A N S I : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Khatib Sulaiman Lt.II Pusk.P.Ka!ambia Ke".Pyk SelatanINSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh
3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : RahmawatiAmd
DA(TA5 GAJI
DATA PEGA6AI :
=. Nama Len7ka& : :e7rila<i<i AMKG
!>. N I P : 8/1=+88 ++0+= ++=
!!. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Pen7atu! Tk.I9 II'
!%. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 A&!il ++/
!&. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Payakumbuh' 8 Janua!i 8/1=!'. Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita
!(. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia
!). Alamat Len7ka& : Jl. Palam
5T ' 56 : - Desa ' Kelu!ahan : Paan7 Sikabu
Ke"amatan : Latina
Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh
81. T.M.T. a&e7 : 8 A&!il ++08/. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD
&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst. Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain
*s;asta% PNSD & Pusat ' PNSD &k Pusat.+. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7
s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a *Pe!usahaan
Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 8.1,.0++9-
. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&.8./,/.0++9-
2. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : (un7sional=. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : -
. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.II'
0. Masa Ke!<a Golon7an : +, Tahun ++ 3ulan
Masa Ke!<a Keselu!uhan : +1 Tahun 88 3ulan
Kete!an7an ini saya buat en7an sesun77uhnya an a&abila kete!an7an ini tiak bena! * &alsu % saya
be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seiamen7embalikan semua uan7 tun<an7an yan7 telah saya te!ima yan7 seha!usnya bukan men<ai hak saya.
Men7etahui ' Men7esahkan9An. Ke&ala
Payakumbuh 9 + Ma!et +8Pe7a;ai yan7 be!san7kutan
YUSFAD#D"SKMM.Ke,
NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,
:e7rila<i<i AMKG
NIP. 8/1=+88 ++0+= ++=
ATATAN :
$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aian
se"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.$$% o!et yan7 tiak &e!lu
- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II
- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!<akan
SURAT KETERANGAN
7/23/2019 Contoh KP4 Depan
http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kp4-depan 26/37
- UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA -
N A M A I N S T A N S I : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Khatib Sulaiman Lt.II Pusk.P.Ka!ambia Ke".Pyk SelatanINSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh
3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : Rahmawati Amd
DA(TA5 GAJI
DATA PEGA6AI :
8. Nama Len7ka& : De5i $6la0dari Amd.Farm
. N I P : 8/,/828 ++/+8 ++=
2. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Pen7atu!9 II'"
=. T.M.T. Golon7an *5uan7% : +8 Desembe! +8+. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Mean' 28 Desembe! 8/,/
0. Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita
,. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia1. Alamat Len7ka& : Jl. (lamboyan
5T ' 56 : - Desa ' Kelu!ahan : Payolansek Ke"amatan : Latina
Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh
/. T.M.T. a&e7 : +8 Janua!i ++/8+. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD
&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst. Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain
*s;asta% PNSD & Pusat ' PNSD &k Pusat.
88. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a *Pe!usahaan
Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%
8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&..8.0+=.1++9-82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&.8./,/.0++9-
8=. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : (un7sional
8. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : -80. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.II'"
8,. Masa Ke!<a Golon7an : +2 Tahun ++ 3ulan
Masa Ke!<a Keselu!uhan : + Tahun + 3ulan
Kete!an7an ini saya buat en7an sesun77uhnya an a&abila kete!an7an ini tiak bena! * &alsu % saya
be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seia
men7embalikan semua uan7 tun<an7an yan7 telah saya te!ima yan7 seha!usnya bukan men<ai hak saya.
ATATAN :$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aian
se"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.
$$% o!et yan7 tiak &e!lu- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II
- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II
- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!<akan
SURAT KETERANGAN
- UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA -
Men7etahui ' Men7esahkan9
An. Ke&ala
Payakumbuh 9 + Ma!et +8
Pe7a;ai yan7 be!san7kutan
YUSFAD#D"SKMM.Ke,
NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,De5i $6la0dari Amd.Farm
NIP. 8/,/828 ++/+8 ++=
7/23/2019 Contoh KP4 Depan
http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kp4-depan 27/37
N A M A I N S T A N S I : Dinas Kesehatan Kota PayakumbuhALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Khatib Sulaiman Lt.II Pusk.P.Ka!ambia Ke".Pyk Selatan
INSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh
3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : RahmawatiAmd
DA(TA5 GAJI
DATA PEGA6AI :
81. Nama Len7ka& : ETT5INI
8/. N I P : 8/00+11 8/1,+2 ++2+. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Penata III."
8. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 A&!il +8+
. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Paan79
2. Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita=. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia
. Alamat Len7ka& : Jl. Moh.amin
5T ' 56 : @I' + Desa ' Kelu!ahan : Si"in"in 4ili!
Ke"amatan : Payakumbuh Timu!
Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh0. T.M.T. a&e7 : 8 A&!il 8/1,
,. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD
&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst. Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain
*s;asta% PNSD & Pusat ' PNSD &k Pusat.1. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7
s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a *Pe!usahaan
Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%/. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&..,8=.1++9-
2+. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. ./1./++9-
28. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : St!uktu!al2. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : -
22. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS 9 Gol III."
2=. Masa Ke!<a Golon7an : 81 Tahun ++ 3ulanMasa Ke!<a Keselu!uhan : 8/ Tahun 88 3ulan
Kete!an7an ini saya buat en7an sesun77uhnya an a&abila kete!an7an ini tiak bena! * &alsu % saya
be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seiamen7embalikan semua uan7 tun<an7an yan7 telah saya te!ima yan7 seha!usnya bukan men<ai hak saya.
Men7etahui ' Men7esahkan9An. Ke&ala
Payakumbuh 9 Ma!et +8Pe7a;ai yan7 be!san7kutan
YUSFAD#D"SKMM.Ke,
NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,
ETT5INI
NIP. 8/00+11 8/1,+2 ++2
ATATAN :
$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aian
se"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.$$% o!et yan7 tiak &e!lu
- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!<akan
SURAT KETERANGAN- UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA -
7/23/2019 Contoh KP4 Depan
http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kp4-depan 28/37
N A M A I N S T A N S I : Dinas Kesehatan Kota PayakumbuhALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Khatib Sulaiman Lt.II Pusk.P.Ka!ambia Ke".Pyk Selatan
INSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh
3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : RahmawatiAmd
DA(TA5 GAJI
DATA PEGA6AI :
2. Nama Len7ka& : Ne0i So8ia
20. N I P : 8/1+81 +8++8 +882,. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Pen7atu! Mua'II.a
21. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 Desembe! +88
2/. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Sun7ai Tuak'81 (eb!ua!i 8/1
=+. Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita=8. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia
=. Alamat Len7ka& : Jl. (lamboyan
5T ' 56 : - Desa ' Kelu!ahan : Payolansek
Ke"amatan : Payakumbuh3a!at
Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh=2. T.M.T. a&e7 : 8 <anua!i +8+
==. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD
&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst. Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain
*s;asta% PNSD & Pusat ' PNSD &k Pusat.=. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7
s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a *Pe!usahaan
Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%=0. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 8.0.++9-
=,. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&.8.0+.++
=1. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : Sta =/. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : -
+. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.II'a
8. Masa Ke!<a Golon7an : ++ Tahun ++ 3ulanMasa Ke!<a Keselu!uhan : + Tahun + 3ulan
Kete!an7an ini saya buat en7an sesun77uhnya an a&abila kete!an7an ini tiak bena! * &alsu % saya
be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seiamen7embalikan semua uan7 tun<an7an yan7 telah saya te!ima yan7 seha!usnya bukan men<ai hak saya.
Men7etahui ' Men7esahkan9An. Ke&ala
Payakumbuh 9 + Ma!et +8Pe7a;ai yan7 be!san7kutan
YUSFAD#D"SKMM.Ke,
NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,Ne0i So8ia
NIP. 8/1+81 +8++8 +88
ATATAN :$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aian
se"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.
$$% o!et yan7 tiak &e!lu- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II
- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II
- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!<akan
SURAT KETERANGAN
- UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA -
N A M A I N S T A N S I : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh
7/23/2019 Contoh KP4 Depan
http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kp4-depan 29/37
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Khatib Sulaiman Lt.II Pusk.P.Ka!ambia Ke".Pyk SelatanINSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh
3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : RahmawatiAmd
DA(TA5 GAJI
DATA PEGA6AI :
. Nama Len7ka& : ASNIMA5
2. N I P : 8/,2+18+ ++0+= +80
=. 7kat ' Golon7an *5uan7% : Pen7atu! Mua Tk.I9 II'a
. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 @ktobe! +8+0. Tem&at ' Tan77al Lahi! : 3asun7 8+ A7ustus 8/,2
,. Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita
1. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia/. Alamat Len7ka& : Pe!umahan N7alau Bi; 5T ' 56 I'+ : -
Desa ' Kelu!ahan : Kubu Gaan7
Ke"amatan : Payakumbuh 3a!at Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh
0+. T.M.T. a&e7 : 8 A&!il ++0
08. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD
&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst. Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain*s;asta% PNSD & Pusat ' PNSD &k Pusat.
0. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7
s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a *Pe!usahaanDae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%
02. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 8.1,.0++9-
0=. 3esa!nya Pen7hasilan : 5& 8./,1.,++9-0. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : (un7sional
00. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : -
0,. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.II'b01. Masa Ke!<a Golon7an : 88 Tahun + 3ulan
Masa Ke!<a Keselu!uhan : 88 Tahun +/ 3ulan
Kete!an7an ini saya buat en7an sesun77uhnya an a&abila kete!an7an ini tiak bena! * &alsu % saya be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seia
men7embalikan semua uan7 tun<an7an yan7 telah saya te!ima yan7 seha!usnya bukan men<ai hak saya.
Men7etahui ' Men7esahkan9
An. Ke&ala
Payakumbuh 9 80 Noembe! +88
Pe7a;ai yan7 be!san7kutan
YUSFAD#D"SKMM.Ke,
NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,
A,0imar
NIP. 8/,2+18+ ++0+= +80
ATATAN :
$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aianse"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.
$$% o!et yan7 tiak &e!lu
- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II
- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!<akan
DATA PEGA6AI :
0/. Nama Len7ka& : :e7rila<i<i AMKG,+. N I P : 8/1=+88 ++0+= ++=
,8. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Pen7atu! Tk.I9 II'
7/23/2019 Contoh KP4 Depan
http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kp4-depan 30/37
,. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 A&!il ++/,2. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Payakumbuh' 8 Janua!i 8/1=
,=. Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita
,. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia,0. Alamat Len7ka& : Jl. Palam
5T ' 56 : -
Desa ' Kelu!ahan : Paan7 Sikabu
Ke"amatan : Latina Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh
,,. T.M.T. a&e7 : 8 A&!il ++0,1. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD
&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst. Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain
*s;asta% PNSD & Pusat ' PNSD &k Pusat.
,/. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a *Pe!usahaan
Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%
1+. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 8.1,.0++9-18. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&.8./,/.0++9-
1. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : (un7sional
12. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : -1=. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.II'
1. Masa Ke!<a Golon7an : +2 Tahun ++ 3ulan
Masa Ke!<a Keselu!uhan : +1 Tahun +, 3ulan
Kete!an7an ini saya buat en7an sesun77uhnya an a&abila kete!an7an ini tiak bena! * &alsu % saya
be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seia
men7embalikan semua uan7 tun<an7an yan7 telah saya te!ima yan7 seha!usnya bukan men<ai hak saya.
Men7etahui ' Men7esahkan9
An. Ke&ala
Payakumbuh 9 80 Noembe! +88
Pe7a;ai yan7 be!san7kutan
YUSFAD#D"SKMM.Ke,
NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,:e7rila<i<i AMKG
NIP. 8/1=+88 ++0+= ++=
ATATAN :$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aian
se"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.
$$% o!et yan7 tiak &e!lu- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II
- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II
- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!<akan
7/23/2019 Contoh KP4 Depan
http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kp4-depan 31/37
Form. Model D.K
SURAT KETERANGAN
- UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA -
N A M A I N S T A N S I : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Khatib Sulaiman Lt.II Pusk.P.Ka!ambia Ke".Pyk SelatanINSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh
3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : RahmawatiA.Md
DA(TA5 GAJI
DATA PEGA6AI :
!*. Nama Len7ka& : D#N" AR"SAND"AMAK
!+. N I P : 8/,0+88/ +++8 8 ++
!=. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Penata Mua ' III a
%>. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 @ktobe! +88
%!. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Kamban7 ' 8/ Janua!i 8/,0
%%. Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita%&. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia
%'. Alamat Len7ka& : Pe!umnas Me7a Pe!mai 5T ' 56 : +'+2 3lok 3 No.82
Desa ' Kelu!ahan : Tan<un7 Pauh
Ke"amatan : Payakumbuh 3a!at
Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh,. T.M.T. a&e7 : 8 Janua!i ++
1. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD
&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst.Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain *s;asta% PNSD & Pusat '
PNSD &k Pusat./. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah%
Pe7. Sementa!a *Pe!usahaan Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens.
Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%
2+. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. .++/.+++9-28. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. .8.,++9-
2. Jabatan St!uktu!al ' (un7si : (un7sional
22. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : +2=. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PayakumbuhNo.12.80',0'6K-PK'+88
2. Masa Ke!<a Golon7an : + Tahun +2 3ulan
Masa Ke!<a Keselu!uhan : , Tahun +2 3ulan
Kete!an7an ini saya buat en7an sesun77uhnya an a&abila kete!an7an ini tiak bena! * &alsu % saya
be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seiamen7embalikan semua uan7 tun<an7an yan7 telah saya te!ima yan7 seha!usnya bukan men<ai hak saya.
Men7etahui ' Men7esahkan9
An. Ke&ala
Payakumbuh 9 Ma!et +8
Pe7a;ai yan7 be!san7kutan
Y6,8adodiSKMM.Ke,
NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,Do0i Ari,a0diAMAK
NIP. 8/,0+88/ +++8 8 ++
ATATAN :
$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aian
se"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.
$$% o!et yan7 tiak &e!lu- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II
- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II
- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!
7/23/2019 Contoh KP4 Depan
http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kp4-depan 32/37
SURAT KETERANGAN
- UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA -
N A M A I N S T A N S I : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Khatib Sulaiman Lt.II Pusk.P.Ka!ambia Ke".Pyk SelatanINSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh
3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : RahmawatiA.Md
DA(TA5 GAJI
DATA PEGA6AI :
%(. Nama Len7ka& : DE$" YENDR"AN" AMd PK
%). N I P : 8/18+28 +8++8 ++
%*. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Penata Mua ' II "
%+. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 1 Noembe! +88
%=. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Paan7 ' 28 Mei 8/18
&>. Jenis Kelamin $$ % : Pe!em&uan&!. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia
&%. Alamat Len7ka& : Tan<uan7 Anau
5T ' 56 :
Desa ' Kelu!ahan : Tan<un7 Anau Ke"amatan : Payakumbuh #ta!a
Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh
20. T.M.T. a&e7 : +8 Janua!i +8+
2,. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst.
Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain *s;asta% PNSD & Pusat '
PNSD &k Pusat.21. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7
s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah%
Pe7. Sementa!a *Pe!usahaan Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens.Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%
2/. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 8.,+2./++9-
=+. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. .8+/.,++9-=8. Jabatan St!uktu!al ' (un7si : (un7sional
=. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : +
=2. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PayakumbuhNo.12.80',0'6K-PK'+88
==. Masa Ke!<a Golon7an : += Tahun 88 3ulan
Masa Ke!<a Keselu!uhan : + Tahun + 3ulan
Kete!an7an ini saya buat en7an sesun77uhnya an a&abila kete!an7an ini tiak bena! * &alsu % saya be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seia
men7embalikan semua uan7 tun<an7an yan7 telah saya te!ima yan7 seha!usnya bukan men<ai hak saya.
Men7etahui ' Men7esahkan9
An. Ke&ala
Payakumbuh 9 Ma!et +8
Pe7a;ai yan7 be!san7kutan
Y6,8adodiSKMM.Ke, NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++, Dewi Ye0dria0i AMd PK NIP. 8/18+28 +8++8 ++
ATATAN :
$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aianse"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.
$$% o!et yan7 tiak &e!lu
- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II
- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!
Form. Model D.K
7/23/2019 Contoh KP4 Depan
http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kp4-depan 33/37
SURAT KETERANGAN
- UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA -
N A M A I N S T A N S I : Dinas Kesehatan Kota PayakumbuhALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Khatib Sulaiman Lt.II Pusk.P.Ka!ambia Ke".Pyk Selatan
INSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : RahmawatiAmd
DA(TA5 GAJI
DATA PEGA6AI :
!*. Nama Len7ka& : :e7rila<i<i AMKG
!+. N I P : 8/1=+88 ++0+= ++=
!=. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Pen7atu! Tk.I9 II'
%>. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 A&!il ++/%!. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Payakumbuh' 8 Janua!i 8/1=
%%. Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita
%&. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia
%'. Alamat Len7ka& : Jl. Palam 5T ' 56 : -
Desa ' Kelu!ahan : Paan7 Sikabu
Ke"amatan : Latina
Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh,. T.M.T. a&e7 : 8 A&!il ++0
1. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD
&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst. Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain*s;asta% PNSD & Pusat ' PNSD &k Pusat.
/. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7
s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a *Pe!usahaanDae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%
2+. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 8.1,.0++9-
28. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&.8./,/.0++9-2. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : (un7sional
22. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : -
2=. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.II'
2. Masa Ke!<a Golon7an : +, Tahun ++ 3ulan
Masa Ke!<a Keselu!uhan : +1 Tahun 88 3ulan
Kete!an7an ini saya buat en7an sesun77uhnya an a&abila kete!an7an ini tiak bena! * &alsu % saya be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seia
men7embalikan semua uan7 tun<an7an yan7 telah saya te!ima yan7 seha!usnya bukan men<ai hak saya.
Men7etahui ' Men7esahkan9
An. Ke&ala
Payakumbuh 9 + Ma!et +8
Pe7a;ai yan7 be!san7kutan
YUSFAD#D"SKMM.Ke, NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++, :e7rila<i<i AMKG NIP. 8/1=+88 ++0+= ++=
ATATAN :
$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aianse"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.
$$% o!et yan7 tiak &e!lu
- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II
- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!<akan
Form. Model D.K
7/23/2019 Contoh KP4 Depan
http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kp4-depan 34/37
SURAT KETERANGAN
- UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA -
N A M A I N S T A N S I : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Khatib Sulaiman Lt.II Pusk.P.Ka!ambia Ke".Pyk Selatan
INSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh
3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : RahmawatiAmdDA(TA5 GAJI
DATA PEGA6AI :
10. Nama Len7ka& : ETT5INI1,. N I P : 8/00+11 8/1,+2 ++2
11. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Penata III."
1/. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 A&!il +8+
/+. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Paan79/8. Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita
/. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia/2. Alamat Len7ka& : Jl. Moh.amin
5T ' 56 : @I' +
Desa ' Kelu!ahan : Si"in"in 4ili!
Ke"amatan : Payakumbuh Timu! Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh
/=. T.M.T. a&e7 : 8 A&!il 8/1,
/. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD
&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst. Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain*s;asta% PNSD & Pusat ' PNSD &k Pusat.
/0. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7
s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a *Pe!usahaanDae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%
/,. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&..,8=.1++9-
/1. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. ./1./++9-//. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : St!uktu!al
8++. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : -
8+8. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS 9 Gol III."8+. Masa Ke!<a Golon7an : 81 Tahun ++ 3ulan
Masa Ke!<a Keselu!uhan : 8/ Tahun 88 3ulan
Kete!an7an ini saya buat en7an sesun77uhnya an a&abila kete!an7an ini tiak bena! * &alsu % saya
be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seiamen7embalikan semua uan7 tun<an7an yan7 telah saya te!ima yan7 seha!usnya bukan men<ai hak saya.
Men7etahui ' Men7esahkan9
An. Ke&ala
Payakumbuh 9 Ma!et +8
Pe7a;ai yan7 be!san7kutan
YUSFAD#D"SKMM.Ke,
NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,
ETT5INI
NIP. 8/00+11 8/1,+2 ++2
ATATAN :
$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aianse"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.
$$% o!et yan7 tiak &e!lu
- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II
- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!<akan
7/23/2019 Contoh KP4 Depan
http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kp4-depan 35/37
SURAT KETERANGAN
- UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA -
N A M A I N S T A N S I : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Khatib Sulaiman Lt.II Pusk.P.Ka!ambia Ke".Pyk Selatan
INSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh
3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : RahmawatiAmdDA(TA5 GAJI
DATA PEGA6AI :
8+2. Nama Len7ka& : Ne0i So8ia
8+=. N I P : 8/1+81 +8++8 +88
8+. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Pen7atu! Mua'II.a
8+0. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 Desembe! +88
8+,. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Sun7ai Tuak'81 (eb!ua!i 8/18+1. Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita
8+/. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia88+. Alamat Len7ka& : Jl. (lamboyan
5T ' 56 : -
Desa ' Kelu!ahan : Payolansek
Ke"amatan : Payakumbuh3a!at Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh
888. T.M.T. a&e7 : 8 <anua!i +8+
88. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD
&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst. Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain*s;asta% PNSD & Pusat ' PNSD &k Pusat.
882. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen.
#an7 Tun77u ' Pe7 s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a*Pe!usahaan Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%
88=. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&.
8.0.++9-88. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&.8.0+.++
880. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : Sta
88,. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : -881. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.II'a
88/. Masa Ke!<a Golon7an : ++ Tahun ++ 3ulan
Masa Ke!<a Keselu!uhan : + Tahun + 3ulan
Kete!an7an ini saya buat en7an sesun77uhnya an a&abila kete!an7an ini tiak bena! * &alsu % saya be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seia
men7embalikan semua uan7 tun<an7an yan7 telah saya te!ima yan7 seha!usnya bukan men<ai hak saya.
Men7etahui ' Men7esahkan9
An. Ke&ala
Payakumbuh 9 + Ma!et +8
Pe7a;ai yan7 be!san7kutan
YUSFAD#D"SKMM.Ke,
NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,Ne0i So8ia
NIP. 8/1+81 +8++8 +88
ATATAN :$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aianse"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.
$$% o!et yan7 tiak &e!lu
- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II
- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!<akan
7/23/2019 Contoh KP4 Depan
http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kp4-depan 36/37
SURAT KETERANGAN
- UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA -
N A M A I N S T A N S I : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Khatib Sulaiman Lt.II Pusk.P.Ka!ambia Ke".Pyk Selatan
INSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh
3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : RahmawatiAmdDA(TA5 GAJI
DATA PEGA6AI :
8+. Nama Len7ka& : ASNIMA5
88. N I P : 8/,2+18+ ++0+= +808. 7kat ' Golon7an *5uan7% : Pen7atu! Mua Tk.I9 II'a
82. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 @ktobe! +8+8=. Tem&at ' Tan77al Lahi! : 3asun7 8+ A7ustus 8/,28. Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita
80. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia
8,. Alamat Len7ka& : Pe!umahan N7alau Bi; 5T ' 56 I'+ :-
Desa ' Kelu!ahan : Kubu Gaan7
Ke"amatan : Payakumbuh 3a!at
Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh81. T.M.T. a&e7 : 8 A&!il ++0
8/. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD
&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst. Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain*s;asta% PNSD & Pusat ' PNSD &k Pusat.
82+. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen.
#an7 Tun77u ' Pe7 s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a*Pe!usahaan Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%
828. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&.
8.1,.0++9-82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5& 8./,1.,++9-
822. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : (un7sional
82=. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : -
82. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.II'b
820. Masa Ke!<a Golon7an : 88 Tahun + 3ulanMasa Ke!<a Keselu!uhan : 88 Tahun +/ 3ulan
Kete!an7an ini saya buat en7an sesun77uhnya an a&abila kete!an7an ini tiak bena! * &alsu % saya
be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seia
men7embalikan semua uan7 tun<an7an yan7 telah saya te!ima yan7 seha!usnya bukan men<ai hak saya.
Men7etahui ' Men7esahkan9
An. Ke&ala
Payakumbuh 9 80 Noembe! +88
Pe7a;ai yan7 be!san7kutan
YUSFAD#D"SKMM.Ke,
NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,A,0imar
NIP. 8/,2+18+ ++0+= +80
ATATAN :$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aian
se"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.
$$% o!et yan7 tiak &e!lu- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II
- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II
- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!<akan
7/23/2019 Contoh KP4 Depan
http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kp4-depan 37/37