KOP INSTANSI

S U R A T P E R S E T U J U A NNomor: 895.1/ / /200..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan : Kepala ………………. Kota Probolinggo

Memberikan persetujuan/ijin belajar/kuliah di luar jam dinas dengan biaya sendiri guna

menempuh pendidikan Paket B/ Paket C / DIII / Sarjana (S1)/ Pasca Sarjana (S2) di

………………………kepada:

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Probolinggo

Tanggal : 200..

KEPALA ……………………………KOTA PROBOLINGGO

___________________Pangkat

NIP.

CONTOH SURAT PERSETUJUAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Bersedia menerima sanksi apabila di kemudian hari diketahui meninggalkan

tugas-tugas kedinasan dengan alasan kuliah sesuai dengan peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

2. Sanggup tidak menuntut penyesuaian ijazah kecuali formasi mengijinkan.

3. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang ataupun berat, dan tidak

sedang menjalani pemberhentian sementara sebahai Pegawai Negeri Sipil.

4. Semua biaya dan lain-lain akan kami tanggung sendiri dan tidak akan menuntut

fasilitas dari pemerintah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan bersedia dituntut di

muka pengadilan serta bersedia menerima sanksi dan segala tindakan Pemerintah

apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Probolinggo, 200..

Yang membuat pernyataan

______________NIP.

CONTOH SURAT PERNYATAAN

Probolinggo, 200..

Perihal : Permohonan Ijin Belajar

Kuliah di luar jam dinas

Kepada

Yth. Bapak Walikota Probolinggo

Di

PROBOLINGGO

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a :

N I P :

Tempat/Tgl. Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pendidikan :

Jabatan :

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diberikan ijin

belajar/kuliah Pendidikan Diploma III (DIII) / Sarjana (S1) di ………………….

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan

syarat-syarat sebagai berikut:

1. Surat persetujuan dari atasan langsung

2. Surat pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah

3. Surat keterangan kuliah dari lembaga pendidikan Sarjana (S1)/ Pasca

Sarjana (S2)

4. Foto copy Sertifikat Akreditasi Lembaga Pendidikan

5. Jadwal Perkuliahan

6. DP-3 2 tahun terakhir

7. Foto copy SK terakhir

Demikian permohonan ini saya buat, atas perkenan Bapak saya

sampaikan terima kasih.

Yang mengajukan

_________________

NIP

S U R A T P E R S E T U J U A NNomor: 895.1/ / /200..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan : Kepala Kota Probolinggo

Memberikan persetujuan/ijin belajar dengan biaya sendiri guna menempuh pendidikan

Dokter Spesialis di ………………………kepada:

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Probolinggo

Tanggal : 200..

KEPALA ……………………………KOTA PROBOLINGGO

___________________Pangkat

NIP.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Sanggup untuk ditempatkan kembali pada …….. (unit kerja asal) setelah selesai

mengikuti pendidikan dokter spesialis;

2. Sanggup untuk menyelesaikan pendidikan dokter spesialis tepat waktu sesuai

jadwal perkuliahan yang berlaku;

3. Sanggup untuk dibebaskan sementara dari jabatan fungsional dokter;

4. Sanggup untuk diberhentikan pembayaran tunjangan fungsional dokter, terhitung

mulai bulan ke-7 dari mulai kuliah;

5. Sanggup untuk menanggung sendiri semua biaya kuliah yang diperlukan dan

tidak akan menuntut fasilitas dari Pemerintah Kota Probolinggo;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia

dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Probolinggo, 200..

Yang membuat pernyataan

______________NIP.

MateriRp. 6.000

Probolinggo, 200..

Perihal : Permohonan Ijin Belajar

Khusus Dokter Spesialis

Kepada

Yth. Bapak Walikota Probolinggo

Di

PROBOLINGGO

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a :

N I P :

Tempat/Tgl. Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pendidikan :

Jabatan :

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diberikan ijin belajar

khusus dokter spesialis di ………………….

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan

syarat-syarat sebagai berikut:

a. Surat persetujuan dari atasan langsung

b. Surat pernyataan

c. Surat keterangan kuliah dari lembaga pendidikan

d. DP-3 1 (satu) tahun terakhir

e. Foto copy SK terakhir

Demikian permohonan ini saya buat, atas perkenan Bapak saya

sampaikan terima kasih.

Yang mengajukan

_________________NIP