Control de la Infección de TB:Principios, trampas y prioridades

Kevin P. Fennelly, MD, MPHInterim Director

Division of Pulmonary & Critical Care Medicine

Center for Emerging & Re-emerging Pathogens

UMDNJ-New Jersey Medical School

fennelkp@umdnj.edu

Objectivos

1. Repasar los principios básicos subyacentes de la transmisión y el control de infección en TB.

2. Repasar la historia reciente del control de infección en TB.

3. Discutir observaciones personales y ofrecer soluciones prácticas a problemas comunes en el control de infección en TB.

¿Se puede considerar a la TB una enfermedad ocupacional en los profesionales de salud?

Países de recursos bajos

y medios

Países de recursos altos

LTBI (prevalencia)

63% (33-79%) 24% (4-46%)

Enfermedad de TB(incidencia anual)

5.8% (0-11%) 1.1% (0.2-12%)

Mortalidad TB (input)

(PMR) (outpt)?? 1.18 (1.04-1.35)

3.04 (1.62-5.19)

- Menzies D et al. IJTLD 2007; 11:593

Defunciones de trabajadores de salud por transmisión nosocomial de

TB fármacorresistente• Brotes de MDR en EEUU. 1980s-1990s

– 9 trabajadores de salud murieron• Todos con inmunocompromiso, 8 con VIH

– Sepkowitz KA, EID 2005

• Brotes de TB XDR, Sudáfrica, 2006– 52/53 muertes de XDR-TB no reconocida

• 44/44 de los examinados fueron VIH+• Supervivencia media a partir del día de la toma de

muestra de esputo=16 días• 2 trabajadores de salud murieron, 4 otros buscaron

atención en otra parte– Gandhi N, Lancet 2006

Protección respiratoria personal contra la

M. tuberculosis: Controversia continua

Riley experimental TB ward

from Sol Permutt, 2004

Ecuación de Wells-Riley : Modelo matemático de infección por

transmisión aéreaPr{infection}=C/S=1-e(-Iqpt/Q)

DondeC=# S infectedS=# susceptibles exposedI = # infectors (# caso de TB pulmonar

activo)q = # infectious units

produced/hr/Infectorp = pulm ventilation rate/hr/St = horas de exposicionQ = room ventilation rate with fresh air

Suposiciones: Distribución homogénea del aerosol infeccioso en 10 horas; susceptibilidad uniforme

- Fennelly KP & Nardell EA. Infect Control Hosp Epidemiol 1998; 19;754

Las medidas de control son sinérgicas y complementaria

Probability of MTB Infection: Isolation Room with 6 ACH:

Infectiousness and Duration of Exposure

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

0.1 1 10 100 1000

Duration of Exposure (hours)

Ris

k o

f M

TB

In

fecti

on

1

10

100

1000

Modelo matemático de infección por transmisión aérea

La TB se disemina en aerosol NO en el esputo

Tamaño de las partículas* y suspensión en el aire

(* NO tamaño del bacilo) • Tamaño de la

partícula y sitio de deposición– 100 – 20 – 10 – vía aérea

superior– 1 - 5 – deposición

alveolar

• Tiempo para caer la altura del cuarto– 10 seg– 4 min– 17 min– Suspendida

indefinidamente por la corriente aérea del cuarto

*NO tamaño del organismo

- Cortesia de Sol Permutt, 2004

Six-stage Andersen cascade impactor

Andersen AA. J Bacteriol 1958;76:471.

Sistema de muestreo de aerosol de tos

- Fennelly KP et al. Am J Resp Crit Care Med 2004; 169; 604-9

Aerosoles de Mtb generado por tos Reporte Inicial de Denver, CO4 de 16 (25%) de sujetos SS+

- Fennelly KP et al. Am J Resp Crit Care Med 2004; 169; 604-9

Variabilidad en la infecciocidad en TB:Epidemiología

Rotterdam, 1967-69: solo 28% de los pacientes con baciloscopía + transmitieron la infección

Van Geuns et al. Bull Int Union Tuberc 1975; 50:107

• Estudio de caso control 796 casos de TB en EEUU– El caso índice tiende a infectar mas (o todos) o

pocos (o ninguno) de sus contactos. – Snider DE et al. Am Rev Respir Dis 1985; 132:125

• La posibilidad de publicar los brotes sugiere que estos son esporádicos.

Variabilidad en la infecciocidad en TB:

Experimental • Todas las infecciones atribuidas a 8 de 61 pacientes (13%). 50% de las infecciones producto de un solo paciente con TB laríngea.

Riley RL et al. Am Rev Respir Dis 1962; 85:511.

• 3 (4%) de 77 pacientes produjo > 73% de las infecciones en los conejillos de indias.

Sultan L. Am Rev Respir Dis 1967; 95:435.

Replicaciones recientes de los modelos en Perú 118 admisiones hospitalarias entre 97 pacientes co-

infectados con VIH-TB 8.5% causó 98% de las infecciones de GP secundarias 90% debido a tratamiento inadecuado de tuberculosis MDR

Escombe AR et al. PLoS Medicine 2008; 5:e188

TB Ocupacional en Sub-Sahara África

• Malawi– 25% mortalidad

– Harries AD, Tran R Soc Trop Med Hyg 1999; 93: 32

• Etiopía• África del sur• Nigeria

– 32 de 2,173 trabajadores de salud• 15 (47%) como VIH-TB

– Salami AK, Nigerian J Clin Prac 2008; 11: 32

¿Cuál es la magnitud y variabilidad de la infecciosidad de los aerosoles de M. tuberculosis?

(¿Puede identificarse mejor a los más infecciosos?)

Hipótesis 1: Aerosoles de Mtb generados por tos puede medirse en lugares de recursos limitados.

Hipótesis 2: Aerosoles de Mtb generados por tos va a detectarse en aproximadamente el 25-30% de pacientes con TBP.

Sistema de muestreo de aerosol de tosv.2

Distribución de frecuencia de aerosoles de M. tuberculosis generados por tos y su relación con el

estatus de la baciloscopía31/112 (28%) sujetos SS+

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

1 7 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67 73 79 85 91 97 103 109

Subjects Sorted by Aerosol CFU then by Sputum AFB

Aer

oso

l Lo

g C

FU

0

1

2

3

4

5

Sp

utu

m A

FB

Aerosol Log 10 CFU Sputum AFB

1 2 3 4 5 60

10

20

30

40

50

Stage of Andersen Cascade Impactor

Pe

r C

en

t C

FU

Aerosoles de M. tuberculosis generados por tos:Tamaño de la partículas normalizado

Limite inferior del rango en el tamaño (µ) 7.0 4.7 3.3 2.1 1.1 0.65

Deposición anatómica: vía aérea superiores -- bronquios -- alveolo

Abstract, ATS International Conference, 2004.

Trampas en controles admisnistrativos• La mortalidad por TB no es prioridad o hay poca

vigilancia (i.e. no recolección de datos)• Las prueba de detección de HIV en trabajadores de

salud no son prioridad:– Factor de riesgo importante para la enfermedad de TB y la

muerte– HAART actualmente viable en muchas partes del mundo– Se abogo por la prueba de detección de VIH en pacientes

admitidos e los EEUU

• El personal del laboratorio de TB con frecuencia no se incluye en los esfuerzos para el control de TB– Botswana: 1st AFB smear ‘STAT’

• La decisión de determinar la infecciosidad recae en los clínicos con experiencia variada

Trampas en los controles ambientales• Poca o ninguna pericia o apoyo en ingeniería a

hospitales e instituciones de salud.– No sistemas de comunicación/ interacción– Diferentes “culturas” y perspectivas

• Enfermeras y administradores de TB están sujetos a las promociones de ventas de los vendedores comerciales– Lámparas UVGI en instalaciones de SANTA– Filtros de aire móviles en Newark, NJ

• Falta de apreciación de la ventilación natural…..y sus limitaciones!– Tasa baja de infección nosocomial en el proyecto de Uganda – Tasa alta en Tugela Ferry

Trampas en la protección respiratoria personal

• Mucha atención puesta en “mascarillas” a expensas de medidas administrativas y ambientales

• Rizdon R et al: Renal unit with poor ventilation

• Uso inapropiado en pacientes

• Enfoque en prueba de ajuste y regulaciones en lugar de seguimiento de su uso en campo.

• Falta de apreciación de que no todos los respiradores proporcionan el mismo nivel de protección– Necesidad de mayor protección en procedimientos de

inducción de aerosoles de alto riesgo, e.g., broncoscopías

Prácticas de CI-TB para programas comunitarios

• Los mejores controles administrativos: – Sospeche y separe hasta diagnosticar.– Vigile a los trabajadores de salud con prueba cutánea (y/o IGRAs)

y trate con rapidez para LTBI si existe conversión.

• Los mejores controles ambientales: Ventilación– Haga lo mayormente posible al aire libre.– Utilice flujo de aire direccional cuando se posible.

• Briza natural o ventiladores :

• Protección respiratoria personal– Respiradores N95 cuando este en interiores o cuando sea un

procedimiento de mucha aproximación.– Mascarilla quirúrgica en pacientes para controlar la fuente.

Resumen: CI-TB• Controles administrativos, componente mas

importante de CI-TB– ‘¡Sospeche y separe!’– Priorice la prueba diagnostica en trabajadores de

salud VIH positivos

• Priorice la buena ventilación en todas las áreas– Apoyo en áreas con poca ventilación

• Ventiladores, ventilación mecánica, UVGI

• Priorice la protección respiratoria personal para lugares de alto riesgo, especialmente cuando los controles ambientales y administrativos son limitados.