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Control del asmaMedidas no farmacológicas
Dra. MJ Alvarez PueblaServicio de AlergologíaComplejo Hospitalario de Navarra
• Diagnóstico inadecuado
• Exposición persistente a alérgenos, irritantes, etc
• Comorbilidades
• Similar mecanismo: patología nasosinusal
• Fenotipos característicos del asma: obesidad, EREA,
tabaquismo,
• Coinciden: RGE, psicopatología (disnea funcional, infecciones
respiratorias, SAHS, etc
• Falta de Adhesión al tratamiento
Causas NO FARMACOLÓGICAS del mal control del asma
• Diagnóstico inadecuado
• Exposición persistente a alérgenos, irritantes, etc
• Comorbilidades
• Similar mecanismo: patología nasosinusal
• Fenotipos característicos del asma: obesidad, EREA,
tabaquismo,
• Coinciden: RGE, psicopatología (disnea funcional), infecciones
respiratorias, SAHS, etc
• Falta de Adhesión al tratamiento
Causas NO FARMACOLÓGICAS del mal control del asma
Incidencia:7.5% de población no seleccionada85% han recibido tto antiasmático(65% sin efecto)Coexiste con HRB y AIE
Diagnóstico
a) Clínico: posición y tiempob) Funcionalc) Laringoscopia (38%-60%)
AIE
LE
Incidencia:7.5% de población no seleccionada85% han recibido tto antiasmático(65% sin efecto)Coexiste con HRB y AIE
Diagnóstico
a) Clínico: posición y tiempob) Funcionalc) Laringoscopia (38%-60%)
- Inmadurez anatómica- Solidez del tejido- Hiperreactividad laríngea:
- RGE- ↑ tono colinérgico
- problemas psiquiátricos
Tratamiento
a) Entrenamiento de músculos inspiratoriosb) Logopediac) Psicoterapiad) Anticolinérgicose) IBPf) Supraglotoplastia
Obesidad y asma• España: 15% obesos (39% sobrepeso) EEUU: 65% obesos• Factor de riesgo para el desarrollo de asma: OR 1.1-3
• ↑ Incidencia/ IMC: 10% ♂ // 7% ♀• Asociación entre grasa corporal y asma ♀
• Obesidad en la infancia: ↑riesgo de asma en infancia y edad adulta
Limitación al ejercicio físico
Obesidad
↑ grasa corporal Funcionalismo pulmonar
DisneaSedentarismo
Obesidad fenotipo especial de asma
Controlar la obesidad mejorará el asma
Obesidad y asma
Desorden del metabolismo y de la regulación de energia
Tardío
No
Mejor
EAACI Allergy 2013Sutherland, Plos ONE 2012
Precoz
Si
Peor
>>
>>
Irregular
Inicio
Atopia
ACQ
HRB
FENO
Respuesta a peso
Similares en función pulmonar basal, leptina y adiponectina
Obesidad y asma
Desorden del metabolismo y de la regulación de energia
Precoz
Si
Peor
>>
>>
Irregular
Caso clínico• Varón 24 años.• Atopia, asma desde la infancia• ACT 8-15• FEV1 56%, BD positiva• Tratamiento:
– FLU/SALM 250/25: 2/8– BIP– CSO– Omalizumab 600/2 semanas
• Atenciones en urgencias mensuales,ingresos 1-2/año
Dixon. Am J Respir Cell Mol Biol. 2016
Fenotipos mayores:a) Inicio en la infancia, con mayor componente inflamatoriob) Inicio en la edad adulta, muy sintomático, poco inflamatorioc) Obesidad y Asma asociada a irritantes y contaminación
Asma causada por la obesidad
Dixon. Am J Respir Cell Mol Biol. 2016
• Cambios funcionales consecuencia de la obesidad• Aumento del estrés oxidativo
• ↑ 8 isoprostano + ↓ FENO• Envejecimiento de las estructuras• Actividad producción de citocinas
↓TNFα
↑ Th17 ↑ IL17
↑ IL-1β,Act. Macróf., SI innato
↓TNFα
HRB
• Insulina• Leptina
↑ tono colinérgico
• Dieta rica en ácidos grasos• Microbioma intestinal
Asma causada por la obesidad
Dixon. Am J Respir Cell Mol Biol. 2016
• Cambios funcionales consecuencia de la obesidad• Aumento del estrés oxidativo
• ↑ 8 isoprostano + ↓ FENO• Envejecimiento de las estructuras• Actividad producción de citocinas
↓TNFα
↑ Th17 ↑ IL17
↑ IL-1β,Act. Macróf., SI innato
↓TNFα
HRB
• Insulina• Leptina
↑ tono colinérgico• Insulina• Leptina• Dieta rica en ácidos grasos• Microbioma intestinal
Asma prexistente, complicada por laobesidad
Dixon. Am J Respir Cell Mol Biol. 2016
• Más grave: 3 veces > riesgo de mal control, 6 veces > riesgo deingreso en UCI• Inflamación Th2: eosinofilia en esputo inconsistente
• ↑ IgE• ↑ IL-25 → ↑ IL-5, ↑ IL-13• Adipocinas: ↑ leptina + ↓adiponectina
Asma prexistente, complicada por laobesidad
Dixon. Am J Respir Cell Mol Biol. 2016
• Más grave: 3 veces > riesgo de mal control, 6 veces > riesgo deingreso en UCI• Inflamación Th2: eosinofilia en esputo inconsistente
• ↑ IgE• ↑ IL-25 → ↑ IL-5, ↑ IL-13• Adipocinas: ↑ leptina
+ ↓adiponectina
Pulmón¿testigo inocente?
RespuestaInmuneProliferación yActivacióncelular
-Polimorfismos mitocondriales asociados a asma en PG- Modelos de asma murinos: Δ f(x) mitocondrial
- Depósitos de colágeno subepiteliales- Aumento Rpta Th2- Aumento TGFβ: depósito de colágeno
- Bloqueo al suprimir la actividad mitocondrial
Pulmón¿testigo inocente?
RespuestaInmuneProliferación yActivacióncelular
-Polimorfismos mitocondriales asociados a asma en PG- Modelos de asma murinos: Δ f(x) mitocondrial
- Depósitos de colágeno subepiteliales- Aumento Rpta Th2- Aumento TGFβ: depósito de colágeno
- Bloqueo al suprimir la actividad mitocondrial
Dieta ↑↑ A. grasos → Disfunción mitocondrial
Hábito tabáquico
• Actual• A largo plazo
• > exacerbaciones y > graves• ↓↓acelerado f(x) pulmonar• Peor respuesta al tto
Peores indicadores del asma:
Factores psíquicos
% asmáticos con alteraciones psicológicas al la gravedad delasma 10% asma grave presentan algún trastorno psiquiátrico Correlación entre cuestionario de ansiedad y síntomas relacionados
con el asma. No existe mayor prevalencia de ansiedad entre asmáticos y controles
Mecanismos:− tono colinérgico asociado a la depresión− Percepción inadecuada de hipoxemia y disnea− Adhesión al tratamiento
Asociar el grado de obstrucción con la percepción de disnea
Metacolina/histamina PS20Escala de Borg
Basal
Martínez-Moragón E. Arch Bronchoneumol, 2003
> 40% asmáticos: alteración en la percepción de disneaa) 12-24% Hiperperceptores
b) 14-20% Hipoperceptores
Mala calidad de vidaUso excesivo de medicación y recursos sanitarios
Favorece la falta de adherenciaDificulta las pautas de automanejoRetraso en tratamiento, crisis > graves
Alexetimia: FR independiente (OR >2) deexacerbaciones graves de asma
c) 15% DisperceptoresMayor disnea basal, pero mejora al broncoconstricciónDificulta las pautas de automanejo, crisis más graves
Percepción de la disnea
Cumplimiento:El comportamiento del paciente coincidecon la prescripción médicaSacket & Haynes, 1976
Adhesión:El paciente participa en el régimen detratamiento una vez está de acuerdo condicho régimenBalkrishnan, 2005
De: consu2 [mailto:[email protected]]Enviado el: viernes, 18 de marzo de 2016 14:46Para: Alvarez Puebla, María J. (CHN)Asunto: consulta RAE (léxica | extranjerismos | adherence, adhesión)
En relación con su consulta, le remitimos la siguiente información:
Adherencia es en este contexto un calco censurable del inglés adherence, pues, enespañol, adherencia es la cualidad de lo adherente mientras que, para significar la acción yefecto de adherirse a algo (en el sentido aquí de convenir en ello y apoyarlo), se emplea elsustantivo adhesión.
En el ámbito médico, con este término se pretende aludir a la implicación y participación delpaciente en el tratamiento, que va más allá de su mera observancia o cumplimiento. De ahíque se haya buscado un término diferente de estos dos recién citados, del mismo modo queel inglés ha empezado a emplear adherence en lugar de compliance.
Reciba un cordial saludo.__________Departamento de «Español al día»Real Academia Española
Tratamiento curativos: 30%
Tratamientos preventivos: 70%
Falta de adhesión en enfermedades crónicas ≈ 50%
Asma : 24-75%
Incluso en sujetos con asma grave y en tratamiento con CSO (< 50%)< 50% renuevan sus inhaladores
> 50% de sujetos con CSO no se modifica el cortisol plasmático
Se asocia a:Genero
Peores indicadores de control actual y a largo plazo de asma
Peor calidad de vida
(Gamble, AJRCCM 2009)
"Hay que vigilar a los pacientes, quienes mientencon frecuencia sobre haber tomado las cosasprescritas. Por haberse negado a tomarbebidas desagradables, purgantes u otras, aveces mueren. Jamás confiesan lo que hanhecho y la culpa se le atribuye al médico"(Hipócrates, S.IV a.C).
Tratados hipocráticos.
Adhesión al tratamiento
Fracaso terapéutico
Incremento del coste socio-económico- personal
Imposibilidad para valorar eficacia/efectividad del tratamiento
Falta de adhesión al tratamiento
Métodos de medida de la Adhesión Terapéutica
METODOS VENTAJAS INCONVENIENTES APLICACIONESAUTOINFORME
Cuestionarios,entrevistas
Fácil aplicación
< Fiabilidad (objetividad variables; olvido;deseabilidad social, sobrestimación)Exige entrenamiento evaluadorVarianza resultado explicadapor instrumento (<validez )
•Test Morinsky-Green•Test de Heyne-Saccket•Medication AdherenceRating Scale. MARS……
AUTORREGISTRO Control estimulary feedback efectostratamiento
Exige adhesión al métodoEntrenamientoautomanejo trat.
BASES DE DATOS
FarmaciaCumplimientopoblacional
No generalizable caso particularNo evalúa determinantes
Estudiosepidemiológicos
ELECTRÓNICOSObjetivos(cuándo/cuánto)
Elevado costoNo evalúa determinantes
Ensayos clínicos
MARCADORES
QUÍMICOS
FENO
Objetivos (tasa) No evalúa determinantesEnsayos clínicos
RESULTADOS
CLÍNICOS
Cuestionable relación segura ydirecta entre adhesión-resultado
Identificar alenfermo con
pobreadherencia altratamiento
Establecer laintensidad de su
falta de adherencia(baja, media, alta)
Caracterizar el tipode incumplimiento
(errático, deliberado,involuntario)
Aumentar la Adhesión