Controversias y estrategias terapéuticas en el CÁNCER DE … · 2017-09-06 · Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta

Controversias y estrategias terapéuticas en el

CÁNCER DE LARINGE E HIPOFARINGE

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PONENCIA XII CONGRESO AMORL 2017. HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS

Mª Cruz Iglesias MorenoManuel Gómez Serrano




Mª Cruz Iglesias Moreno Manuel Gómez Serrano

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© 2017 Mª Cruz Iglesias Moreno, Manuel Gómez Serrano, Asociación Madrileña de Otorrinolaringología

Diseño y maquetación: ERGON. C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)

ISBN: 978-84-16732-75-3Depósito Legal: M-12944-2017

A Joaquín Poch Broto

“Enseñar con cariño es dejar huella para siempre”

Unidad de Tumores de Cabeza y Cuello - Servicio ORLHospital Clínico San Carlos. Madrid

Santiago Cabezas CamareroMédico Adjunto. Servicio de Oncología MédicaHospital Clínico San Carlos. Madrid

María Nieves Cabrera MartínMédico Adjunto. Servicio de Medicina NuclearHospital Clínico San Carlos. Madrid

José Luis Carreras DelgadoJefe de Servicio. Medicina NuclearHospital Clínico San Carlos. Madrid

Manuel de las Heras GonzálezJefe de Servicio. Oncología RadioterápicaHospital Clínico San Carlos. Madrid

Eduardo del Castillo SerranoMédico Adjunto. Servicio ORLHospital Clínico San Carlos. Madrid

Bryan Fuentes PérezMédico Residente. Servicio ORL Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Tomás Ganado DíazMédico Adjunto. Servicio de RadiodiagnósticoHospital Clínico San Carlos. Madrid

Jesús Gimeno HernándezMédico Adjunto. Servicio ORLHospital Clínico San Carlos. Madrid

Autores

Manuel Gómez SerranoMédico Adjunto. Servicio ORLHospital Clínico San Carlos. Madrid

María José González GimenoMédico Adjunto. Servicio ORLHospital Clínico San Carlos. Madrid

Diana Hernanpérez HidalgoMédico Residente. Servicio ORL Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Mari Cruz Iglesias MorenoJefe de Servicio ORLHospital Clínico San Carlos. Madrid

Francisco Leyva RodríguezJefe de Servicio. Cirugía PlásticaHospital Clínico San Carlos. Madrid

María Andrea López SalcedoMédico Adjunto. Servicio ORLHospital Clínico San Carlos. Madrid

Emanuel Martínez PortesMédico Residente. Servicio ORL Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Salomé Merino MenéndezMédico Adjunto. Servicio de RadiodiagnósticoHospital Clínico San Carlos. Madrid

Pedro Pérez SeguraMédico Adjunto. Servicio de Oncología MédicaHospital Clínico San Carlos. Madrid

Adriana Poch Pérez-BotijaMédico Residente. Servicio ORL Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Fernando Puebla DíazMédico Adjunto. Oncología RadioterápicaHospital Clínico San Carlos. Madrid

José Manuel Roán RoánMédico Adjunto. Servicio ORLHospital Clínico San Carlos. Madrid

Fernando Rodríguez GómezMédico Adjunto. Servicio ORLHospital Clínico San Carlos. Madrid

Cristina Rodríguez ReyMédico Adjunto. Servicio de Medicina NuclearHospital Clínico San Carlos. Madrid

Pablo Sarrió SoleraMédico Adjunto. Servicio ORLHospital Clínico San Carlos. Madrid

Cristina Urbasos GarzónMédico Foniatra. Servicio ORLHospital Clínico San Carlos. Madrid

Manuel Gonzalo Vázquez MasedoMédico Adjunto. Oncología RadioterápicaHospital Clínico San Carlos. Madrid

La doctora Iglesias me ha ofrecido prologar esta ponencia y se lo agradezco profunda-mente por dos motivos. En primer lugar, porque he trabajado durante muchos años con todos los autores y conozco bien su extraordinaria capacidad y, en segundo lugar, porque el tema elegido por la Dra. Iglesias ha tenido para mí una importancia capital a lo largo de toda mi carrera.

En esta obra se reflexiona a lo largo de sus capítulos sobre aspectos controvertidos en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de la laringe desde una perspectiva personal y desde la experiencia institucional del Hospital donde trabajan los autores. En este sentido, se podría estar de acuerdo o no con lo que se dice, pero es difícil discrepar acerca de los temas que se ofrecen como objeto de discusión.

Lo cierto es que desde el trabajo de Veteranos de 1991, los paradigmas de tratamiento del cáncer de laringe e hipofaringe han ido cambiando progresivamente y los programas de conservación de órgano, mediante quimioterapia y radioterapia, se han convertido en la forma inicial de tratamiento de muchos de nuestros pacientes en estadios local-mente avanzados.

El tratamiento quirúrgico también ha avanzado de forma considerable. Las técnicas conservadoras abiertas han ido perdiendo progresivamente peso estadístico a favor de técnicas equivalentes por vía endoscópica y es cada vez más frecuente la necesidad de operar sobre tejido radiado, con lo que aumenta la dificultad técnica y las complicacio-nes postoperatorias. Al mismo tiempo, la generalización de técnicas reconstructivas ha ampliado de forma notable la capacidad de exéresis de la cirugía.

Lo cierto es que, en los momentos en los que se escribe este texto, la cantidad de procedimientos disponibles es muy variada y es posible que esto haya conducido a una variabilidad clínica excesiva, que podría estar relacionada con los malos resultados pu-blicados por Hoffman en 2006.

Prólogo

En este libro se recoge con total honestidad la forma de estudiar y tratar a estos enfer-mos en el Hospital Clínico San Carlos, exponiendo aquellos aspectos que pueden parecer difíciles y, aunque no se rehuye del esquema terapéutico, creo que una de las mejores enseñanzas de este texto es la necesidad de tratamientos individualizados, estudiándose cada caso en comités oncológicos multidisciplinares, donde el auténtico protagonista solo puede ser el beneficio de nuestros pacientes.

J. Poch Broto

BLOQUE I: INTRODUCCIÓN1. Datos epidemiológicos. Formas clínicas ...................................................................................... 1 A. Poch Pérez-Botija, D. Hernanpérez Hidalgo, M. Gómez Serrano

BLOQUE II: DIAGNÓSTICO2. Biopsia por microlaringoscopia directa vs fibroscopio flexible ...................................... 15 con canal de trabajo. Relación coste/beneficio J.M. Roán Roán, B. Fuentes Pérez, J. Gimeno Hernández

3. Estadificación ganglionar en el cáncer de laringe e hipofaringe: ................................. 23 valor de la ecografía y la PAAF S. Merino Menéndez, T. Ganado Díaz

4. Estadificación local en el cáncer de laringe e hipofaringe: .............................................. 37 valor de la TC y la RM T. Ganado Díaz, S. Merino Menéndez

5. PET-TC y PET-RM en cáncer de laringe e hipofaringe ........................................................... 47 M.N. Cabrera Martín, C. Rodríguez Rey, J.L. Carreras Delgado

BLOQUE III: TRATAMIENTO6. Evolución de los programas de preservación de órgano ................................................... 61 M.C. Iglesias Moreno, E. Martínez Portes, P. Sarrió Solera

7. Líneas actuales de tratamiento.................................................................................................... 73 S. Cabezas Camarero, P. Pérez Segura

8. Papel de la radioterapia en el cáncer de laringe e hipofaringe ....................................... 81 M.G. Vázquez Masedo, F. Puebla Díaz, M. de las Heras González

Índice

9. Papel de la cirugía en el cáncer de laringe e hipofaringe ............................................... 103 M.C. Iglesias Moreno, E. Martínez Portes, M.A. López Salcedo

10. Manejo del cuello tras la preservación de órgano ............................................................... 111 M.A. López Salcedo, D. Hernanpérez Hidalgo, E. del Castillo Serrano

11. Laringectomía total. Indicaciones. Complicaciones .......................................................... 119 P. Sarrió Solera, M.A. López Salcedo, M.C. Iglesias Moreno

12. Fístula faringocutánea. Factores de riesgo. Tratamiento. ............................................... 123 Métodos de prevención P. Sarrió Solera, M.C. Iglesias Moreno, F. Rodríguez Gómez

13. Faringolaringectomía total clásica y faringolaringectomía .......................................... 137 circular. Técnicas de reconstrucción faríngea F. Leyva Rodríguez, M.C. Iglesias Moreno, M.J. González Gimeno

14. Indicaciones por estadio .............................................................................................................. 149 J. Gimeno Hernández, M.C. Iglesias Moreno, A. Poch Pérez-Botija

15. Comorbilidad en cáncer de laringe y seno piriforme ........................................................ 157 J. Gimeno Hernández, M.C. Iglesias Moreno, J.M. Roán Roán

BLOQUE IV: SEGUIMIENTO16. Concepto de calidad de vida y aplicación en el enfermo con ....................................... 161 cáncer de laringe e hipofaringe M.J. González Gimeno, B. Fuentes Pérez, C. Urbasos Garzón

17. Cirugía de rescate en el cáncer de laringe e hipofaringe ................................................ 173 M. Gómez Serrano, D. Hernanpérez Hidalgo, E. del Castillo Serrano

18. Quimioterapia en el rescate ........................................................................................................ 187 S. Cabezas Camarero, P. Pérez Segura

19. Reirradiación en cáncer de laringe e hipofaringe ............................................................... 195 F. Puebla Díaz, M.G. Vázquez Masedo, M. de las Heras González

20. Cuidados paliativos en cáncer de laringe ............................................................................... 211 E. del Castillo Serrano, J.M. Roán Roán, M. Gómez Serrano

1

EPIDEMIOLOGÍAEl cáncer de laringe supone el 1,1% de todos los tumores que se diagnostican a nivel mun-

dial ocupando el undécimo puesto en frecuencia y es responsable del 1% de las muertes por cáncer. Es una enfermedad de claro predominio masculino con una ratio H:M de 7:1 a nivel global(1). Es la neoplasia más frecuente de cabeza y cuello y la segunda, tras el pulmón, de vía aérea. Se estima una incidencia de 157.000 casos al año y en 2012 fue responsable de unos 82.000 fallecimientos, de los cuales 73.000 eran hombres(2). Europa es una de las regiones de mayor prevalencia y presenta una incidencia de entre 7,9 y 7,2 por 100.000 habitantes(3).

España es uno de los países europeos con mayor tasa de incidencia masculina, la cual varía en función de la región. En Zaragoza afecta a 15,4 de cada 100.000 habitantes, mientras que Gerona tiene el registro más bajo con 9,7 casos por 100.000 habitantes. En contraposición la incidencia femenina es una de las más bajas del continente (1 por 100.000 habitantes) y su tasa de mortalidad es la más baja tras las de Finlandia y Suecia(4).

Esta enfermedad afecta fundamentalmente a pacientes entre los 45 y 70 años, con un pico de incidencia entre los 60 y 70 años. Es rara su aparición antes de los 40 años (menor del 5%) y excepcional en niños(5-7).

FACTORES DE RIESGOEl cáncer de laringe tiene una etiopatogenia multifactorial donde el principal protago-

nista es el tabaquismo con el efecto sinérgico del alcohol. Otros factores de riesgo con los que se ha relacionado son el virus del papiloma humano, la dieta, las exposiciones laborales y ciertos factores genéticos.

El factor predisponente más característico del cáncer de laringe es el tabaquismo. Su efecto lesivo se debe a: la quemadura crónica (aunque este efecto es más importante en cavidad oral y orofaringe, ya que la temperatura del humo desciende rápidamente); a los diferentes factores irritantes tales como fenoles, aldehídos, amoniaco, etc., que provocan un estado de inflamación crónica con disminución del movimiento ciliar y a los más de 30 agentes carcinógenos como hidrocarburos aromáticos policíclicos o nitrosaminas presentes

Datos epidemiológicos. Formas clínicas

A. Poch Pérez-Botija, D. Hernanpérez Hidalgo, M. Gómez Serrano

2 A. Poch Pérez-Botija, D. Hernanpérez Hidalgo, M. Gómez Serrano

en la combustión incompleta del tabaco, los cuales producen mutaciones específicas en el ADN de las células del epitelio aerodigestivo superior(8).

Aunque se ha sugerido que un mayor número de cigarrillos al día por un período corto era menos perjudicial que un menor número de cigarrillos por un tiempo más prolongado(9), se ha visto que existe correlación progresiva tanto con el índice de paquetes/años (un índice de 40 paquetes-año multiplica por 9 el riesgo de cáncer de laringe) como con la frecuencia de consumo (más de 30 cigarrillos al día multiplica por 7 el riesgo de cáncer)(10).

Según la última encuesta realizada sobre alcohol y drogas, la tendencia del tabaquismo en España en la población de entre 15 y 65 años es descendente. Aproximadamente un 30,8% de la población de entre 15 y 65 años fuma de manera diaria, algo menor que a principios de la década pasada: 35,7% en 2001. Este descenso no ha afectado por igual a todos los rangos de edad. El grupo de mayor descenso de prevalencia de fumadores es el de varones de más de 34 años (9,8 puntos en una década), mientras que el de mujeres se mantiene estable(11).

Según un metaanálisis realizado por Zuo et al.(10), el riesgo de aparición de cáncer de laringe se mantiene los primeros 15 años tras el cese del hábito tabáquico, por lo que se puede esperar una disminución de la incidencia de carcinoma de laringe atribuible al tabaco en España a partir de los próximos años.

Diferentes estudios epidemiológicos han descrito el riesgo que supone para el cáncer de laringe la asociación del consumo de alcohol al tabaquismo(12). Otros estudios conside-ran el alcohol un factor de riesgo per se, actuando como un co-carcinógeno y han descrito una relación dosis dependiente en el riesgo de desarrollar un carcinoma laríngeo(5). Este factor de riesgo cobra mayor relevancia en hipofaringe, especialmente en tumores de seno piriforme(13,14).

El comportamiento epidemiológico del carcinoma epidermoide de cabeza y cuello ha tendido a cambiar en los últimos 10 años: la frecuencia de esta neoplasia en jóvenes (menores de 45 años), sobre todo mujeres y no consumidores de alcohol ni de tabaco, ha aumentado en forma importante(15-17). En este grupo se ha detectado la presencia de ADN del virus del papiloma humano (VPH).

Este virus no solo infecta las capas basales del epitelio aerodigestivo superior, sino que integra su genoma en el ADN del huésped. De este modo sintetiza, entre otras, proteínas con capacidad de unirse y degradar proteínas supresoras de tumores, como la p53 y pRb(18). Diversos autores han reportado que el ADN del VPH se identifica en pacientes con carcinomas escamosos de cabeza y cuello con rango de 11 a 83%, siendo la localización más afectada la orofaringe y cavidad oral, con una incidencia menor en la laringe(15,19). En el estudio realizado por Kreimer y Clifford(20), el subtipo detectado más comúnmente en muestras de tumores malignos de cabeza y cuello fue el VPH16 (hasta en un 86,7% de las muestras) comprobán-dose también la mayor frecuencia de afectación de la zona orofaríngea frente a otras loca-lizaciones(17,21). El segundo subtipo más frecuente fue el VPH 18, hallado en una proporción claramente inferior al anterior (2,9%). Esta diferencia podría deberse al mayor tropismo por

3Datos epidemiológicos. Formas clínicas

tejido glandular que presenta este subtipo, aunque sigue en estudio el motivo de la misma(20). Al contrario que en otras localizaciones, otros subtipos comúnmente detectados y presentes en las mismas (VPH 31, 33, 35, 45, 56, 58 y 59) prácticamente no fueron detectados, mientras que subtipos como el VPH 6 que raramente se asociaban a malignización en otras zonas, fue el tercero en frecuencia en esta localización tras el VPH 16 y 18(17,20).

La prevalencia del VPH en cánceres de cavidad oral en Asia fue considerablemente ma-yor que en otras zonas geográficas, y también se halló una prevalencia mayor en América del Norte que en Europa(20,22). Esta heterogeneidad geográfica debería tenerse en cuenta a la hora de evaluar el impacto de la vacunación contra el VPH para optimizar así su uso(22).

Sin embargo, la detección únicamente de la presencia de DNA del VPH en las biopsias analizadas no es una evidencia de causalidad suficiente, de ahí que se hayan realizado estudios moleculares para demostrar su relación(20).

Por otra parte hay que destacar que si bien en la cavidad oral y orofaringe las evidencias de la infección están bien establecidas, no es así respecto a la laringe donde su papel es incierto o considerablemente menor, si es que realmente existe.

La predisposición genética es otro de factor de riesgo relacionado con el cáncer de la-ringe. Se ha descrito que en pacientes con historia familiar de primer y segundo grado de carcinoma laríngeo tienen un aumento en la probabilidad de padecer esta enfermedad en sujetos expuestos al tabaco y alcohol (OR= 2,07)(23). Alteraciones en las enzimas que participan en la desintoxicación de carcinógenos o de radicales libres de oxígeno como la glutatión S-transferasa, presentan mayor susceptibilidad al cáncer de laringe en pacientes fumadores(24,25).

Otros factores de riesgo descritos son: la exposición laboral y ambiental a micropartí-culas de amianto y metales, a humos de ácido sulfúrico y a la contaminación atmosférica(6); carencias vitamínicas y nutricionales por una dieta pobre en frutas y verduras(26); y laringitis crónicas y estados precancerosos(27).

FORMAS CLÍNICAS Y VÍAS DE EXPANSIÓNLas vías de expansión del cáncer de laringe e hipofaringe han sido bien estudiadas en

nuestro servicio(28-31) utilizando técnicas de sección de órgano completo de acuerdo con la técnica descrita por Kirchner(32). La comprensión de estos mecanismos así como la signifi-cación pronóstica que pueda tener ayuda a la hora de establecer el pronóstico y sobre todo una indicación terapéutica.

Sin ánimo de ser exhaustivos puesto que no es el propósito de este trabajo, resumiremos algunos puntos sobre los que hay consenso general.

Los tumores laríngeos tienden a crecer y a extenderse tanto localmente como a los dife-rentes niveles ganglionares o a metastatizar. El crecimiento local se produce por extensión directa de la mucosa y submucosa, por permeabilidad linfática y por invasión directa de


estructuras adyacentes. Los factores que condicionan esta extensión dependen del tumor (oncotipo, grado de diferenciación), la localización del mismo y su relación con ciertas “ba-rreras” anatómicas. Estas barreras pueden ser intra o extralaríngeas, y controlan en cierta medida la invasión de áreas adyacentes al tumor. El cono elástico es la principal barrera intralaríngea. Se trata de una estructura submucosa formada por fibras elásticas, que evita el crecimiento subglótico del cáncer de cuerda durante mucho tiempo(31).

El esqueleto cartilaginoso es el principal obstáculo a la expansión extralaríngea del tumor. Se ha demostrado que la extensión cartilaginosa es rara en ausencia de metaplasia ósea u osificación del cartílago(33,34). Esta resistencia a la infiltración tumoral se describe por las características fisicoquímicas de la matriz cartilaginosa, el lento ciclo celular, la producción por parte del cartílago de sustancias inhibidoras de la proliferación vascular inducida por el tumor (factor antiangiogénico) y la presencia de pericondrio interno que actúa de barrera.

El pericondrio es una barrera fundamental, pero presenta ciertas zonas de debilidad que se corresponden con puntos de inserción de tendones y membranas en los cartílagos. Estas áreas están sometidas a mayor estrés que el resto del cartílago dando lugar a un aumento de la osificación. Se describen cinco puntos de debilidad(30):• Punto de inserción del músculo tiroaritenoideo (músculo más frecuentemente invadido

en el cáncer de glotis), localizado en la unión del cuarto anterior de la lámina tiroidea con los tres cuartos posteriores.

• Comisura anterior.• Borde posterior del tiroides: se infiltra con frecuencia en tumores de seno piriforme.• Aritenoides: los tumores de tercio posterior de cuerda tienden a invadir los cartílagos

aritenoides y el cricoides.• Borde superior del cartílago cricoides: por invasión de la membrana cricotiroidea.

El pericondrio también puede verse afectado por acción enzimática del tumor llevando a cabo un proceso similar a la condritis que además suele asociar resorción y destrucción cartilaginosa.

Según describe Kirchner en su estudio sobre los patrones de infiltración del cartílago, la invasión cartilaginosa más frecuente ocurre en el tercio inferior del cartílago tiroideo y en el borde superior del cartílago cricoides, que corresponden con las zonas de osificación precoz. Continuando en la dirección de los estudios de Kirchner, nuestro servicio ha estu-diado el patrón de extensión tumoral de los cartílagos laríngeos describiendo la siguiente clasificación en función de la cantidad de cartílago afectado: 1. Infiltración cartilaginosa: incluye aquellos casos con infiltraciones perforantes del car-

tílago. De 49 casos de invasión al cartílago tiroides, este fue el patrón más frecuente (66,7%), por lo que se puede decir que una vez alcanzada esta estructura, es frecuente que el tumor la atraviese. En cambio de las 19 invasiones del cricoides, estas fueron perforantes en 8 casos (42,1%).


2. Infiltración cartilaginosa parcial: el tumor atraviesa el pericondrio interno pero es frenado en el espesor del cartílago sin superar los límites de la laringe.

3. No infiltración cartilaginosa: el tumor está en contacto con el cartílago en el espacio paraglótico pero sin afectarlo.

En función del origen del tumor, la diseminación se produce de distinta manera:

Tumores supraglóticosSon tumores que crecen por encima del plano glótico y se extienden en diferentes di-

recciones en función de su localización de origen. Los carcinomas epiglóticos en su porción suprahioidea son tumores raros que pueden crecer hacia la vallécula y la base de la len-gua, llegando en ocasiones a destruir el cartílago. Los orificios cribiformes que perforan la epiglotis hacen que esta sea una zona de debilidad a la extensión tumoral. El crecimiento puede producirse también hacia los repliegues ariepiglóticos o hacia abajo, con invasión de la epiglotis infrahioidea y del espacio preepiglótico(7,31) (Fig. 1).

Los tumores que se originan en el repliegue ariepiplótico con frecuencia se extienden a la región de los tres repliegues y hacia la cara interna del seno piriforme y alcanzan con relativa facilidad el espacio paraglótico (Fig. 1B).

Los tumores de la epiglotis infrahioidea son más frecuentes que los suprahioideos y presentan dos localizaciones primarias con direcciones de expansión diferentes (Fig. 2):• Región central de la epiglotis: se produce una extensión en todas direcciones de modo

simétrico. La invasión preepiglótica es casi constante y suele contenerse cranealmente

FIGURA 1. A) Vías de expansión de los tumores de la epi-glotis suprahioidea. B ) Ex p a n s i ó n d e tumores del replie-gue ariepiglótico. (Imagen tomada de: Poch Broto J. Oto-rr inolar ingología y Patología cérvico facial. Edit Paname-ricana; 2006).

A B


por el ligamento hioepiglótico. En la variante de los tumores del peciolo epiglótico, se alcanza precozmente la celda preepiglótica y la comisura anterior.

• Región epiglótica lateral: puede crecer hacia el espacio preepiglótico y hacia los repliegues aritenoepiglóticos. La capacidad de invasión del espacio paraglótico confiere a este tipo de tumor una mayor agresividad que la variante de epiglotis central y, por tanto, un peor pronóstico. Los tumores de la banda ventricular infiltran con gran precocidad el espacio paraglótico

creciendo en sentido postero-superior hasta alcanzar el repliegue aritenoepiglótico. Los tumores del ventrículo tienen la posibilidad de crecer hacia arriba, invadiendo

con frecuencia la banda y el pie de la epiglotis pudiendo ocasionar la desinserción del cartílago y la bilateralidad del tumor (Fig. 3). El crecimiento en sentido caudal conlleva la afectación del plano glótico provocando la fijación de la cuerda tanto por la exten-sión superficial como por la invasión del músculo vocal. El cono elástico ofrece cierta resistencia al avance tumoral. No obstante, si este se ve afectado,con mucha frecuencia se producirá extensión transglótica. Si el crecimiento se produce hacia afuera puede haber extensión al cartílago tiroides, especialmente en aquellos tumores con afectación subglótica, ya que es en el borde inferior del cartílago donde con más frecuencia surge la metaplasia ósea.

Dado el drenaje linfático cruzado que presenta el área supraglótica, los tumores de esta localización dan metástasis bilaterales hasta en un 44% de los casos(35). A nivel global, entre el 24 y el 49% de los cánceres supraglóticos tienen una metástasis clínica u oculta y el 70%

FIGURA 2. A) Expan-sión de los tumores del complejo pie banda. B) Expansión de los tumores de la epiglotis infrahioidea. (Imagen tomada de: Poch Broto J. Otorrino-laringología y Patolo-gía cérvico facial. Edi-torial Médica Pana-mericana; 2006).

A B


de ellas se limita a las áreas II y III cervicales. La incidencia de las metástasis depende del estadio tumoral: 5-25% en los T1, 30 al 70% para los T2 y T3 y el 65-80% para los T4(7).

Tumores glóticosLos carcinomas glóticos en una primera fase pueden presentar un crecimiento en

superficie hacia el vestíbulo y una ligera extensión subglótica sin apenas comprometer la movilidad cordal (Fig. 4). Una vez alcanzan el ligamento vocal, rápidamente se infiltra el músculo tiroaritenoideo dejando una cuerda vocal fija. Mención especial merece la comisura anterior (Fig. 5), región mal definida anatómicamente y en la que distingui-mos dos variedades tumorales. Una de ellas son los tumores no infiltrantes, en los que el tumor pasa a la cuerda contralateral por infiltración superficial y conservan una buena movilidad cordal. Por el contrario, la variedad de tumores infiltrantes afecta con frecuencia a más de un piso laríngeo como si fueran tumores transglóticos anteriores porque afecta al esqueleto cartilaginoso en el 72% de los casos y presenta extravasación laríngea en 60%(29).

El escaso drenaje linfático de esta área y un diagnóstico precoz, hacen que la incidencia de metástasis ganglionar sea menor que la de los supraglóticos y los de hipofaringe: menos del 5% en T1, entre 5-10% T2, 10-20% T3 y 25-40% los T4(13,36).

Tumores subglóticosEstos carcinomas suelen progresar hacia la tráquea. En algunos casos pueden pro-

gresar en sentido craneal a través del cono elástico infiltrando el plano paraglótico. La

FIGURA 3. Vías de expansión de los tumores del ventrículo laríngeo. (Imagen tomada de: Poch Broto J. Otorrinolaringología y Patología cérvico facial. Editorial Médica Panamericana; 2006).


FIGURA 5. Infiltración tumoral de la comisura anterior. (Imagen tomada de: Poch Broto J. Otorri-nolaringología y Patología cérvico facial. Editorial Médica Panamericana; 2006).

FIGURA 4. Vías de expansión de los tumores de la cuerda vocal. (Imagen tomada de: Poch Broto J. Otorrinolaringología y Patología cérvico facial. Editorial Médica Panamericana; 2006).


incidencia de adenopatías cervicales metastásicas no suele superar el 20%, en cambio la de los ganglios pretraqueales y mediastínicos gira en torno al 50-60% y 45-50%, res-pectivamente(36).

Tumores hipofaríngeosEstos tumores pueden tener un crecimiento diferente en función su origen. Aquellos

carcinomas que se desarrollan en la cara medial del seno piriforme puede crecer superfi-cialmente hacia el vestíbulo laríngeo o inferiormente invadiendo el espacio paraglótico y la articulación cricotiroidea. De este modo se explica la fijación laríngea.

Los tumores de la pared lateral del seno piriforme crecen lateralmente hacia el cartílago tiroides, llegando a la glándula tiroidea y en ocasiones provocando una parálisis laríngea recurrencial(37).

Al igual que ocurre en los tumores supraglóticos, la metástasis ganglionar es frecuente en el momento del diagnóstico. Según diferentes estudios varía en torno al 65 al 80% y del 30 al 40% en cuellos clínicamente negativos(35,38). Además se estima que en el 40% de los casos hay afectación contralateral, sobre todo en el caso de los tumores de la pared medial del seno piriforme(37,39). Entre el 22 y el 27% de los casos de cáncer supraglótico existe ex-tensión al área cervical VI, y de todos ellos, según describe Young-HoonJoo(38) en su estudio retrospectivo sobre la extensión pretraqueal de tumores supraglóticos, el 57,1% de estos casos presentaba su origen en el seno piriforme.

Se pueden considerar factores de alto riesgo de recidiva la invasión cartilaginosa, la infitración de la comisura anterior, las formas transglóticas y la invasión en profundidad de más de 8 mm(29).

Los factores pronósticos que tienen impacto en la supervivencia son: • Invasión vascular.• Invasión perineural. • Invasión cartilaginosa.• Invasión del espacio paraglótico. • Infiltración de la comisura anterior.• Extravasación laríngea.

Como es obvio todos estos factores tienen correlación con el estadio tumoral que de-tallamos a continuación.

CLASIFICACIÓN TNMEl sistema de clasificación tumoral TNM del cáncer de laringe y supraglóticos de la

Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) constituye un indicador pronóstico y guía terapéutica al reagruparse en estadios, tal como acabamos de indicar anteriormente (Tabla I).


TABLA I. Estadiaje tumoral.1. Tumor primario (“T”) Tx: El tumor no se puede evaluar T0: Ausencia de tumor primario demostrado Tis: Carcinoma in situSupraglotis T1: Tumor limitado a una localización supraglótica con laringe móvil T2: Tumor extendido a la mucosa de más de una localización supraglótica, o de la supraglotis y

de la glotis, o de la supraglotis y de otra localización (p. ej., vallécula) con laringe móvil T3: Tumor limitado a la laringe con cuerda vocal fija y/o afectación de la región retrocricoidea

y/o del espacio preepiglótico T4a: Tumor extendido al cartílago tiroides y/o a los tejidos del cuello, a la glándula tiroides T4 o al esófago T4b: Tumor extendido al espacio prevertebral, al mediastino o al eje carotídeoGlotis T1: Tumor limitado al plano glótico móvil (pero puede alcanzar la comisura anterior o posterior) T1a: Tumor limitado a una cuerda vocal T1b: Tumor que afecta a las dos cuerdas vocales T2: Tumor extendido a la supraglotis y/o a la subglotis y/o con movilidad alterada T3: Tumor limitado a la laringe con cuerda vocal fija T4a: Tumor extendido al cartílago tiroides y/o fuera de la laringe (tráquea, glándula T4 tiroides, etc.) T4b: Ídem a nivel supraglótico Subglotis T1: Tumor limitado a la subglotis T2: Tumor extendido al plano glótico, con movilidad cordal alterada o normal T3: Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal T4 T4a: Tumor extendido a los cartílagos cricoides o tiroides y/o fuera de la laringe T4b: Ídem a nivel supraglótico2. Adenopatías cervicales metastásicas (“N”) Nx: Las adenopatías cervicales no se pueden evaluar N0: Ausencia de adenopatía cervical demostrada (clínica y pruebas de imagen) N1: Adenopatía cervical única homolateral ≤ 3 cm de diámetro mayor (las adenopatías de la

línea media se consideran homolaterales) N2: Adenopatía cervical de 3-6 cm N2a: Adenopatía cervical única homolateral N2b: Adenopatías cervicales múltiples homolaterales N2c: Adenopatías cervicales múltiples contralaterales o bilaterales N3: Adenopatía cervical de más de 6 cm de diámetro mayor


BIBLIOGRAFÍA1. Gómez Bernal GJ, Bernal Pérez M, Bezerra de Souza DL, et al. Tendencia de la incidencia del cáncer

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TABLA I. (continuación) Estadiaje tumoral.3. Metástasis a distancia (“M”) Mx: Las metástasis a distancia no se pueden evaluar M0: Ausencia de metástasis a distancia M1: Presencia de metástasis a distancia4. Clasificación por grupos de estadios

Estadio 0 Tis N0 M0Estadio I T1 N0 M0Estadio II T2 N0 M0Estadio III T1, T2

T3N1

N0, N1M0M0

Estadio IVA T1, T2, T3T4a

N2N0, N1, N2

M0M0

Estadio IVB T4bCualquier T

Cualquier NN3

M0M0

Estadio IVC Cualquier T Cualquier N M1


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2

INTRODUCCIÓNA partir del siglo XIX se producen innumerables aportaciones para el estudio de la

laringe de forma indirecta gracias a Manuel García(1) y de forma directa con la posibilidad de tomar muestras. Kirsten y Killian realizan las primeras laringoscopias directas (LD) y posteriormente otros laringólogos como Kleinsasser estandarizan la técnica. En ese mismo siglo, Bozzini inventaría el conductor lumínico, precursor de los procedimientos endoscópicos.

A la hora de realizar una biopsia de una lesión sospechosa en la laringe, se puede realizar a través de una laringoscopia indirecta, directa o con un fibroscopio flexible con canal de trabajo (FFC).

Las biopsias de la laringe se han realizado desde hace muchos años, y se siguen rea-lizando ocasionalmente, a través de una laringoscopia indirecta tomando la biopsia con pinzas curvas. Este procedimiento requiere una gran colaboración por parte del paciente, una anatomía favorable, lesiones de tamaño considerable, anestesia local adecuada y una gran pericia por parte del médico.

En la actualidad las biopsias son realizadas en la mayoría de los casos por LD (Fig. 1). Como procedimiento quirúrgico que es, requiere un estudio preoperatorio, anestesia ge-neral con intubación orotraqueal y un ingreso postoperatorio con alta, si no se producen complicaciones, el mismo día de la intervención.

Sin embargo, desde hace más de una década, se comienzan a realizar las biopsias con FFC, gracias a los avances tecnológicos que permiten tener una gran calidad en iluminación y visualización con chips digitales en la punta del fibroscopio, que a su vez tiene un canal por donde se puede introducir instrumental para realizar diversos procedimientos (Fig. 2). La ventaja de este procedimiento radica en la rapidez en obtener el diagnóstico, el bajo coste y la mejor tolerancia del procedimiento por parte del paciente. Además de la toma de biopsias nos permite realizar exéresis completas de pequeñas tumoraciones, retirada de cuerpos extraños, inyección de diferentes tipos de sustancias como cidofovir, o toxina botulínica (Fig. 3).

Biopsia por microlaringoscopia directa vs fibroscopio flexible con canal de

trabajo. Relación coste/beneficioJ.M. Roán Roán, B. Fuentes Pérez, J. Gimeno Hernández

16 J.M. Roán Roán, B. Fuentes Pérez, J. Gimeno Hernández

FIGURA 1. Biopsia realizada mediante laringoscopia directa por microcirugía laríngea.

FIGURA 2. FFC. Extremo distal donde se puede observar los diferentes canales para iluminación, cámara y para introducir pinza de cazoleta.

FIGURA 3. Polipectomía mediante FFC.

17Biopsia por microlaringoscopia directa vs fibroscopio flexible con canal de trabajo...

La necesidad de diagnosticar de forma precoz la patología maligna de la laringe para poder realizar cirugías parciales y tratamientos para la preservación de órgano nos lleva a valorar cada vez más estos procedimientos. Debemos tener en cuenta que la celeridad en el diagnóstico no es importante solo en los casos de novo, sino también durante el seguimiento estrecho del paciente tras el tratamiento, que permitirá identificar recidivas locoregionales o ganglionares para facilitar el control de la enfermedad.

VALIDEZ DE LA PRUEBATradicionalmente la biopsia obtenida por LD se ha considerado como el gold standard,

aunque desde que se empezó a realizar las biopsias mediante FFC han surgido múltiples cuestiones relativas a la comparación de su sensibilidad, especificidad y rentabilidad general de la prueba frente a la técnica clásica. Sin embargo, a día de hoy no existen grandes series que comparen, con un diseño sólido y pocos sesgos, ambas técnicas. Comentaremos en este apartado algunos datos arrojados por los diversos estudios revisados para la redacción de este capítulo.

Una de las limitaciones más importantes para realizar las biopsias con FFC es la validez de la prueba. La razón por la que puede perder especificidad y sensibilidad es porque la biopsia no sea lo suficientemente profunda y por lo tanto no se pueda distinguir entre los diferentes tipos de displasia, cáncer in situ e infiltrante(2). Además, el pequeño tamaño de la pinza del FFC y la localización de los focos tumorales ocultos entre islotes de mucosa sana pueden dificultar la obtención de una biopsia positiva. Esto ha hecho que se cuestione la fiabilidad de la toma de biopsias mediante FFC con luz blanca clásica(3) (Fig. 4).

FIGURA 4. Biopsia de lesión en comisura posterior laríngea por FFC.


En este sentido, la utilización de imagen de banda estrecha (NBI del inglés Narrow Band Imaging) incorporada en los FFC ha permitido diferenciar las zonas afectas por tumor de las zonas vecinas sanas mediante patrones vasculares determinados. El uso del NBI ilumina la vascularización de la mucosa y permite valorar su morfología. En el caso del tejido normal, los vasos se muestran como un entramado estructural distribuido uniformemente en la mucosa. Cuando se trata de tejido neoplásico o preneoplásico se muestra, en cambio, como un patrón de teleangiectasias desorganizadas que no siguen ningún patrón determinado mostrando además una especie de punteado marrón sin distribución lógica en superficie(3).

De esta forma, lesiones que podrían escapar al diagnóstico estándar con luz blanca se hacen evidentes durante la exploración-biopsia con FFC-NBI (OB-NBITS del inglés Office Based Narrow Band Imaging Tissue Sampling).

Mientras que la exploración clásica para toma de biopsias con FFC con luz blanca ha mostrado una sensibilidad entre el 7,7 y 51,1% y una especificidad del 95,5 al 99,7% la explo-ración con NBI ha mostrado una mayor sensibilidad (97,7-100%) y una especificidad algo inferior (78,6-98,9%)(3).

Cha et al. consideran que la biopsia en consulta mediante FFC podría utilizarse como una herramienta diagnóstica inicial para la detección precoz de tumores laríngeos y evitar así la anestesia general. Además, defienden una confirmación mediante biopsia con LD cuando se obtiene una displasia como resultado tras el análisis de la muestra, o cuando las lesiones son clínicamente sospechosas de malignidad y se obtiene un resultado no concordante(4).

Otros autores como Richards et al. sugieren que la biopsia con canal de trabajo no es muy apropiada como método de cribado dada su baja sensibilidad para lesiones malignas o premalignas (60% en su muestra) y señalan que tienden a subestimar la severidad de las lesiones displásicas por lo que cualquier grado de displasia debe ser considerado como potencialmente maligno hasta que sea posible comprobarlo mediante una biopsia con LD. Este grupo aboga por la utilización de la biopsia con FFC para el diagnóstico de lesiones con aspecto clínico de benignidad(5).

En el grupo de trabajo de Naidu et al. las biopsias realizadas a pacientes con sospecha de cáncer de laringe mediante FFC resultaron positivas en el 64% de los casos. Aunque el otro 36% de pacientes requirieron biopsias mediante LD, el coste habría sido considerablemente mayor en esta cohorte si todos los pacientes hubiesen sido sometidos a LD tradicional en quirófano(6).

Por su parte Zalvan et al. compararon la validez de la biopsia con FFC frente a la LD. Para ello realizaron 26 biopsias por FFC (todas ellas aportaron suficiente material para el diag-nóstico y todos los pacientes toleraron el procedimiento sin dificultades) de las cuales, a 21 se les realizó otra biopsia con LD. Se obtuvo un diagnóstico concordante en el 81% de los casos. De las biopsias que fueron consideradas como benignas, se obtuvo una concordancia del 83%. Las que fueron consideradas como no benignas la concordancia fue de un 79%. Los autores explican que parte de esta discordancia con la prueba gold standard se debe a


que en, alguna ocasión, con FFC se realiza la exéresis completa y cuando, posteriormente, se toma una biopsia con LD ya no queda lesión, solo tejido inflamatorio que puede eliminar los cambios displásicos(7).

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONESA la hora de decidirnos por una prueba u otra, es fundamental conocer el tipo de lesión,

la localización y las comorbilidades del paciente.Las contraindicaciones para la realización de microcirugía laríngea mediante LD serían: la

imposibilidad de someter al paciente a una anestesia general(2) y la existencia de alteraciones anatómicas que puedan alterar la correcta exposición del campo quirúrgico: dismorfias man-dibulares, trismus, limitaciones linguales, cervicales, por rigidez post radioterapia, etc.(8). Es por esto que las contraindicaciones de la microcirugía laríngea reflejan casi especularmente las indicaciones para realizar una biopsia mediante FFC.

En cuanto a las contraindicaciones para realizar la biopsia mediante FFC serían: alergia a los anestésicos locales, gran comorbilidad/fragilidad extrema, alteraciones anatómicas que impidan la introducción del fibroscopio por vía nasal, gran reflejo nauseoso resistente a la anestesia tópica y falta de colaboración o ansiedad mal controlada.

En cuanto a la lesión “ideal” para biopsiar con FFC, esta sería aquella tumoración exofítica cuando el abordaje es perpendicular a la misma(6).

Tal y como señalamos al principio del capítulo, si a las ventajas de la toma de biopsias con un fibroscopio con canal de trabajo añadimos el mapeo que ofrece el NBI, se puede facilitar la obtención de diagnósticos de novo o recidiva en pacientes con dificultades para someterse a una LD en quirófano tradicional.

Zalvan et al. recomiendan que si el resultado de la biopsia realizada por FFC es benigno y concuerda con nuestra sospecha no es necesario realizar otra toma con LD y procederemos a tratamiento médico, si fuera necesario, y a un seguimiento estrecho. Si es resultado es claramente maligno y coincide con nuestra sospecha, en aquel paciente que tenga indicación de protocolo de conservación de órgano no sería necesario realizar una biopsia con LD(7).

También tenemos que señalar que si explicamos las ventajas e inconvenientes de las dos técnicas a los pacientes, existe alta probabilidad de que la mayoría de ellos elijan realizar la toma de la biopsia en la consulta mediante FFC, tal y como señala Woo et al.(9).

COMPLICACIONESLa biopsia mediante LD es un procedimiento reglado que se realiza con anestesia general

y que necesita dosis considerables de relajante muscular para poder introducir un laringos-copio a través de la orofaringe. Las complicaciones más habituales serían las intrínsecas a la propia anestesia, complicaciones locales como avulsión/luxación de las piezas dentarias,


parestesias y paresias linguales, disfagia, disgeusias, heridas de mucosas, trastornos man-dibulares y cervicales, etc.

La mortalidad indirecta o parcialmente relacionada con la anestesia variaba entre 1,37:100.000 y 4,7:100.000. Los pacientes de mayor edad, los de peor estado físico y los sometidos a cirugía urgente tuvieron peores tasas. Actualmente se estima que la muer-te atribuible a complicaciones o eventos adversos anestésicos es de 1:100.000 oscilando entre 0,5:100.000 en pacientes ASA I o sometidos a cirugías de riesgo bajo o moderado y 55:100.000 en enfermos ASA IV(10).

En la mayoría de los Servicios de Otorrinolaringología se dispone de FFC para realización de biopsias y otros procedimientos en la consulta. Estos procedimientos nos aportan rapidez en el diagnóstico con menor coste y mayor aceptación por parte del paciente pero no están exentos de complicaciones.

Se han documentado en la literatura un número muy bajo de complicaciones como epistaxis, sinequias nasales, reacciones alérgicas y efectos secundarios de la anestesia local, hemoptisis, laringoespasmo, disfonía, disfagia y otras.

Como muestra de esta baja tasa de complicaciones, el estudio de Cha et al. en el que estudiaron la validez de los resultados obtenidos por biopsia en consulta mediante FFC, se analizaron 581 casos y ninguno presentó complicaciones durante ni después del procedi-miento(4).

En nuestra experiencia, con 300 pacientes solo hemos tenido dos complicaciones. El pri-mer paciente sufrió un laringoespasmo autorresolutivo y el otro paciente precisó valoración e ingreso en urgencias durante dos horas por efectos secundarios de la lidocaína tópica.

TIEMPO-COSTE BENEFICIOSi realizamos un análisis somero y sintetizado de los gastos imputados a una biopsia con

LD tendremos: el estudio preanestésico (análisis de sangre, radiografía de tórax, electrocar-diograma, consulta por especialista en Anestesiología, etc.), los gastos propios de la cirugía (personal implicado, coste del propio quirófano, esterilización, fungibles, etc.) y, por último, el ingreso hospitalario ya sea de corta duración o más prolongado por comorbilidades del paciente para control del postoperatorio.

Por su parte, en caso de realizarla con FFC deberíamos imputar a esta técnica: el coste del equipo, el sueldo de personal, uso de la consulta y fungibles.

Utilizando la estadística de Cha et al., se estima que el gasto medio por paciente en el diagnóstico mediante LD tradicional es de 1.200 $ (por paciente) frente a tan solo 50 $ (por paciente) en el caso de la biopsia por canal de trabajo. En esta publicación el autor refiere que estos resultados son estadísticas no publicadas de su centro hospitalario por lo que no podemos saber que gastos computan a cada técnica. Puede que no estén contemplados gastos sensibles como lo sueldos del personal(4).


Otros autores como Naidu et al. refieren que las biopsias realizadas con FFC son más baratas (2.053,91 $ por paciente) comparado con las biopsias realizadas con LD (9.024,47 $ por paciente)(6).

Como se puede apreciar, existe una gran diferencia entre los dos estudios, por lo que deberíamos valorar más estudios para poderlo justificar.

Lippert et al. analizaron la seguridad, tolerancia y tiempo transcurrido hasta el trata-miento de la biopsia realizada en consulta mediante FFC. En dicho trabajo lo recomiendan como primer escalón diagnóstico dado que concluyen que se trata de un método con buena relación costo-efectividad, además de reducir el tiempo entre el diagnóstico y el inicio del tratamiento(11).

Considerando que en el estudio de Cha et al. un 75,5% de los pacientes se diagnosti-caron como lesiones malignas en la primera consulta mediante biopsia por FFC, se puede señalar que la relación costo-efectividad y la celeridad con la que se obtiene el diagnóstico, convierten a la biopsia por FFC en una buena opción para centro con gran volumen de pacientes(4).

Al hacer uso de la biopsia con FFC, el tiempo transcurrido desde los primeros síntomas y el momento en el que se inicia el tratamiento se reduce considerablemente comparado con el tiempo que tardaría realizando una biopsia tradicional con el paciente bajo anestesia general(12).

CONCLUSIONESEn la actualidad disponemos de innumerables procedimientos para llegar a un diag-

nóstico en el paciente con sospecha de cáncer de laringe. Aunque la técnica de referencia es la microcirugía laríngea a través de laringoscopia directa, tenemos que disponer de otros procedimientos como las biopsias realizadas con fibroscopio con canal de trabajo en la con-sulta. Si la indicación es adecuada estas técnicas son seguras, de menor coste, disminuyen la lista de espera quirúrgica y son muy bien valoradas por el paciente.

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3

La ruta de diseminación más importante del cáncer de laringe e hipofaringe son los ganglios linfáticos regionales y la presencia de afectación metastásica ganglionar es el factor pronóstico más importante del paciente con carcinoma de laringe, asociándose a un mayor riesgo de metástasis a distancia, que tiene lugar en el 7% de los pacientes con afectación ganglionar. El estudio de los ganglios con métodos de imagen permite una aproximación al sistema de clasificación TNM, y es inexcusable en vistas a una orientación al pronóstico y, sobre todo, a la planificación terapéutica(1).

Los estudios de imagen permiten detectar ganglios no palpables a la exploración física habiéndose observado que en estadios N0 de palpación, hasta un 20% de los ganglios presentan metástasis(2). Por otra parte, la realización de vaciamientos cervicales radicales en ausencia de afectación tumoral ganglionar no parece justificada por los importantes problemas cosméticos y funcionales que ocasionan.

La diferenciación entre ganglios linfáticos normales o reactivos y aquellos con infiltra-ción tumoral constituye un reto para el radiólogo, que dispone de diferentes técnicas de imagen como la TC, la RM y la ecografía y de diferentes criterios morfológicos (tamaño, configuración, presencia de necrosis, extensión extracapsular) y funcionales y metabóli-cos (flujo sanguíneo y coeficiente de difusión aparente en los estudios de RM y captación metabólica en PET-TC)(3). La utilización de una u otra técnica en el estadiaje ganglionar es un tema controvertido y depende normalmente de la disponibilidad de las mismas y de la pericia del profesional en su realización e interpretación. Lo que sí parece claro es que cada centro debe establecer un protocolo diagnóstico consensuado con todos los profesionales para el estadiaje ganglionar en el carcinoma de cabeza y cuello.

Las técnicas clásicamente utilizadas para la estadificación ganglionar en el carcinoma de cabeza y cuello son la TC y la RM, y deben considerarse las pruebas iniciales, especialmente la TC en el caso del carcinoma de laringe e hipofaringe. La ecografía constituye un método de imagen complementario de gran valor, especialmente cuando se combina con la PAAF. En los centros en los que se encuentra disponible la PET-TC, puede realizarse dicha técnica, especialmente en estadios avanzados. A continuación se describen criterios morfológicos y

Estadificación ganglionar en el cáncer de laringe e hipofaringe:

valor de la ecografía y la PAAFS. Merino Menéndez, T. Ganado Díaz

24 S. Merino Menéndez, T. Ganado Díaz

funcionales utilizados con las diferentes técnicas radiológicas y se propone un posible esque-ma en la valoración de las adenopatías haciendo hincapié en el valor del estudio ecográfico.

TC Y RMLa RM y la TC son herramientas diagnósticas precisas en el diagnóstico y estadificación del

cáncer de laringe e hipofaringe, especialmente en la evaluación del tumor primario, en la que se prefiere la TC como prueba inicial. No obstante su valor es limitado en el estudio de lesiones primarias de pequeño tamaño y en pacientes tratados con radioterapia así como en la valora-ción de micrometástasis ganglionares, no permitiendo en algunos casos la diferenciación entre ganglios benignos o metastásicos(4). La tomografía por emisión de positrones (PET) tampoco re-suelve siempre estos problemas por sus propias limitaciones que tienen que ver con la captación fisiológica del trazador 18F-fludesoxiglucosa por determinadas estructuras anatómicas del cuello y la captación de la patología inflamatoria que, en algunos casos, se superpone a la tumoral.

El estudio de TC debe realizarse con equipos multidetectores mediante imágenes axiales y posteriores reconstrucciones en los planos sagital y coronal; debe administrarse contraste yodado intravenoso, preferiblemente de forma bifásica. A pesar de la exposición a radiación ionizante que supone y de los potenciales efectos secundarios derivados del uso de contras-te yodados, la accesibilidad y rapidez de esta técnica y la gran sensibilidad y especificidad que aportan en el diagnóstico de la infiltración ganglionar, mayor incluso que la ecografía cuando existe necrosis en el interior del ganglio, avalan su indicación.

La RM habitualmente se utiliza menos que la TC en la estadificación ganglionar del carcinoma de laringe e hipofaringe ya que habitualmente se utiliza esta segunda técnica y no la primera en la evaluación del tumor primario (T), excepto en situaciones específicas en las que se realiza de forma complementaria para evaluar la infiltración del cartílago laríngeo o del espacio prevertebral o la infiltración vascular, entre otras. Las secuencias de RM que normalmente permiten evaluar mejor los ganglios linfáticos son la secuencias T2 con saturación grasa o el STIR así como las secuencias T1 con saturación grasa y contraste intravenoso derivado del gadolinio. Aunque presenta mayor resolución tisular que la TC y no supone radiación para el paciente, requiere largos tiempos de exploración, lo cual favorece la aparición de artefactos de movimiento, más frecuentes aún en estos pacientes por la patología de base que les impide a menudo contener la respiración o la deglución. La apli-cación de técnicas funcionales en la detección y estadificación ganglionar en el carcinoma de cabeza y cuello no forma parte de la práctica clínica habitual pero se ha estudiado tanto la utilidad de otros contrastes diferentes al gadolinio en RM como la difusión por RM.

La identificación, localización y cuantificación de la actividad metabólica y el consumo de glucosa en el interior del ganglio metastásico a través de SUV en estudios de PET permite una aproximación al estadiaje N del tumor y la evaluación de la respuesta al tratamiento en estudios de control, cuya utilidad se discute en el capítulo específico.

25Estadificación ganglionar en el cáncer de laringe e hipofaringe: valor de la ecografía...

ECOGRAFÍAEl papel de la ecografía en la evaluación del tumor primario de laringe e hipofaringe es

limitado sirviendo únicamente como método complementario a la TC o la RM en situaciones concretas de extravasación laríngea o, sobre todo, de invasión vascular; sirve además como guía para punción de lesiones tumorales en las que la biopsia con fibroscopia ha resultado negativa. Sin embargo, se trata de una técnica muy útil en la evaluación de los ganglios linfáticos, especialmente cuando se combina con la PAAF. La sensibilidad en la detección de adenopatías tumorales con ecografía y TC es del 70-80% y aumenta al 97-100% cuando se combina con la PAAF.

Un estudio óptimo ecográfico del cuello debe realizarse en decúbito supino e hiperex-tensión y con transductores lineales de alta frecuencia, mayor de 7,5 MHz, debiéndose incluir en la exploración la totalidad de tejidos y territorios. Se trata de una técnica inocua, que no utiliza radiaciones ionizantes y que aporta información muy útil sobre datos morfológicos y funcionales de los ganglios.

Los criterios morfológicos utilizados en estudios de imagen para la evaluación de las adenopatías incluyen (Fig. 1):

FIGURA 1. Datos morfológicos de sospecha de malignidad de las adenopatías en el estudio eco-gráfico: morfología redondeada y ausencia de hilio ecogénico visible (A), aumento del tamaño (B), bordes irregulares y necrosis central (C) e hilio desplazado y crecimiento excéntrico de parte de la adenopatía (D).

A B

C D


TamañoUno de los criterios para la evaluación de la afectación metastásica ganglionar es el

aumento del diámetro corto del ganglio en el plano axial, habiéndose considerado como límites entre ganglio benigno y maligno 8 y 10 mm en TC y RM(5-7). Si bien la incidencia de malignidad es mayor en los ganglios de mayor tamaño, a la inversa, adenopatías reactivas pueden presentar gran tamaño.

MorfologíaLas adenopatías tumorales tienen a presentar una morfología más redondeada que

ovalada, con un ratio entre el diámetro corto y el largo mayor de 0,5(6), hallazgo que puede apreciarse con TC o RM pero que se valora mejor con ecografía. Otro signo útil a la hora de diagnosticar metástasis ganglionares es la existencia de una hipertrofia excéntrica de la cortical, debido a infiltración focal por el tumor(6).

BordesAl contrario de lo que podría esperarse, los límites de las adenopatías tumorales sue-

len ser más nítidos que los de los ganglios benignos. Sin embargo, en ocasiones pueden apreciarse abombamientos focales en la superficie del ganglio por crecimiento tumoral excéntrico e incluso, en estadios avanzados, extensión extracapsular, que presenta valor pronóstico.

EcogenicidadLas metástasis ganglionares del cáncer de laringe y de otros carcinomas de cabeza y

cuello suelen ser predominantemente hipoecoicas.

Hilio ecogénicoCon la infiltración tumoral, el ganglio aumenta de tamaño y tiende a desaparecer el

hilio(5,6). Aunque la visualización del hilio como banda ecogénica central en el interior del ganglio es indicativa de benignidad, en ocasiones también puede verse en adenopatías tumorales y a la inversa, en ocasiones la afectación tumoral se limita a la corteza o región subcapsular del ganglio y no altera la morfología del hilio(6,8).

NecrosisLa necrosis en el interior del ganglio en la ecografía puede verse en forma de cambios

quísticos anecoicos (necrosis por licuefacción), más frecuentes, o ecogénicos (necrosis coagu-lativa) y debe sugerir infiltración tumoral. Se produce en el 56-63% de los ganglios mayores de 1,5 cm y en el 10-33% de los menores de 1 cm. En TC o RM se observa en forma de áreas de baja atenuación en el interior del ganglio en TC o de hiperintensidad de señal en T2 en RM y por sí mismo es el signo más fiable de infiltración tumoral, en ausencia de PAAF(8,9)


(Fig. 2). En el diagnóstico diferencial hay que incluir el reemplazamiento graso, los ganglios abscesificados, la tuberculosis y los quistes branquiales. La posibilidad de necrosis aumenta conforme lo hace el tamaño del ganglio, de forma que el 63% de los ganglios mayores de 1,5 cm la presentan(9,10).

CalcificaciónLa calcificación en el interior del ganglio no es habitual en la diseminación ganglionar

por carcinoma de laringe y, cuando se observa, debe sugerir otras posibilidades como car-cinoma papilar de tiroides o tuberculosis.

Diseminación extracapsular e infiltración carotídeaLa diseminación extracapsular es específica de la afectación metastásica y es un factor

pronóstico muy importante que modifica el estadio N. Su diagnóstico puede realizarse especialmente con RM y TC aunque también puede intuirse con ecografía, en la que se observa aumento de la ecogenicidad que rodea al ganglio. La obliteración de la grasa entre el ganglio y los tejidos blandos adyacentes con TC o RM (signo del borde evanescente), la elevada señal en los tejidos intersticiales que rodean al ganglio y el realce irregular o interrumpido en la periferia del ganglio en RM deben sugerirla; no obstante el signo más fiable en RM es la hiperintensidad de señal en T2 alrededor del ganglio metastásico(11-13). Los

FIGURA 2. Necrosis ganglionar en estudio de RM y TC. Se aprecia hiperintensidad de señal en T2 de una adenopatía en el nivel III derecho compatible con necrosis en el interior del ganglio y afectación metastásica (A). Adenopatía tumoral en nivel II izquierdo en TC (B).

A B


criterios que se emplean en TC y RM para la invasión vascular son la pérdida de los planos grasos de separación entre la carótida y la metástasis ganglionar y el grado en que el tumor rodea la circunferencia arterial y en ocasiones resulta útil la evaluación complementaria posterior con ecografía.

Los criterios funcionales para la evaluación de las adenopatías se basan en:

Estudio DopplerCon ecografía Doppler, aproximadamente el 90% de los ganglios normales o reactivos

demuestran vascularización exclusiva en el hilio del ganglio; sin embargo es frecuente ob-servar vascularización periférica o aberrante en las adenopatías tumorales. Por tanto, debe considerarse un indicador de malignidad la presencia de vasos en la periferia del ganglio o la entrada de los mismos en diferentes puntos de la adenopatía y no de forma exclusiva en el hilio del ganglio(14,15) (Fig. 3).

ElastografíaSe está estudiando el valor de la elastografía por ultrasonidos en la distinción entre ade-

nopatías reactivas y malignas en función del grado de rigidez o elasticidad de las mismas(4).

Partículas de óxido de hierroSe ha observado que las partículas microscópicas de óxido de hierro se acumulan

en el sistema reticuloendotelial y proporcionan hipointensidad de señal a los ganglios normales. Sin embargo, las células malignas no captan dicho contraste debido a los efectos T2* de las partículas de hierro(16,17). La principal desventaja de esta técnica, que no se utiliza en la práctica habitual, radica en que se necesitan entre 10 y 48 horas para detectar el acúmulo.

FIGURA 3. Vascularización aberrante en el estudio Doppler. La presencia de un flujo aberrante en el interior del ganglio en el estudio Doppler color debe sugerir la posi-bilidad de adenopatía metastásica.


Estudios de difusiónEl coeficiente de difusión aparente (ADC) es un marcador de densidad celular que

ha demostrado resultados prometedores no solo en la diferenciación entre tumor re-sidual o recurrente de cambios postquirúrgicos y postradioterapia, sino también en la detección de adenopatías metastásicas; la presencia de tumor en los ganglios se asocia a una alteración de la difusión del agua y en la microcirculación en el ganglio(18), y en ocasiones tiene representación en estudios de imagen en secuencia ponderada en difusión, antes de que sean visibles con la RM convencional(18-21) (Fig. 4). Aunque aún existen limitaciones técnicas y de interpretación que limitan su utilidad clínica, debe considerarse en los protocolos de imagen rutinarios y sobre todo en situaciones con-cretas, dado que se trata de una técnica rápida y de fácil integración con las secuencias convencionales de RM(19).

En definitiva, debe considerarse patológicos aquellos ganglios aumentados de tama-ño sobre todo en su diámetro corto, con aspecto redondeado o bordes irregulares, con ausencia de hilio ecogénico visible o excéntrico y/ con áreas de necrosis o quísticas en su interior. Debe sospecharse afectación maligna en el ganglio en el estudio Doppler color cuando se aprecia vascularización aberrante, al contrario de lo que sucede en ganglios reactivos normales en los que el flujo en el estudio Doppler queda limitado al hilio del ganglio.

El estudio ecográfico permite detectar la presencia de adenopatías incluso en presencia de cambios postquirúrgicos o postradioterapia, en casos en los que pasan desapercibidas con otras técnicas de imagen (Fig. 5).

Por último, el estudio ecográfico permite la punción guiada para estudio anatomopa-tológico de adenopatías con criterios de sospecha de infiltración en TC, RM o ecografía o de aquellas con captación inespecífica de FDG en PET-TC(22,23). Habitualmente es suficiente

FIGURA 4. Adenopa-tías discretamente a u m e n t a d a s d e tamaño en estudio convencional de RM (A), con restricción de la difusión en la secuencia específica (B), y PAAF positiva para malignidad en el estudio citológico posterior.

A B


la PAAF con aguja de 26G; no obstante en ocasiones se precisa estudio histológico de las lesiones mediante BAG. En el caso de la PAAF, normalmente suficiente para establecer el diagnóstico de malignidad, se obtiene material para estudio citológico mediante movimien-tos suaves de la aguja, tras retirada del fiador, de dentro afuera. Es preferible la presencia física del patólogo que confirme la existencia de material suficiente y evite punciones innecesarias al paciente.

En conclusión, la ecografía es un método de imagen fiable en la evaluación de las me-tástasis cervicales. Griffith et al. han demostrado en su estudio que el uso complementario a la exploración clínica y TC de la ecografía en el estadiaje ganglionar permite un cambio en el estadio TNM en el 22% de los pacientes(24), lo cual significaría un estadiaje más exacto y una mejor selección de los pacientes que van a ser sometidos a los diferentes protocolos terapéuticos.

En 1993, John et al. publicaron una sensibilidad en la detección de adenopatías del 62% y una especificidad del 80% con la palpación clínica y una sensibilidad del 44% y una especifi-cidad del 67% de la ecografía de cuello, alcanzándose valores de sensibilidad y especificidad del 100% cuando se combinaban ambas técnicas(25).

En un estudio más reciente, Sureshkannan et al. han presentado en su estudio una sensi-bilidad del 85,7% y una especificidad del 90% de la ecografía en la valoración de metástasis ganglionares cervicales, frente a sensibilidad y especificidad de 68,7% y del 87,5% mediante palpación(16). La sensibilidad de la palpación fue del 83% y la especificidad del 100% en un estudio realizado por Geetha et al.(26).

Cuando se combina con la PAAF, la ecografía del cuello es un método sencillo, seguro y fiable para el estadiaje y seguimiento de pacientes con carcinoma de laringe, permitiendo a menudo una detección precoz de recidivas(22). Van den Brekel et al. han demostrado una especificidad del 100% cuando se combinan ambas técnicas(23).

FIGURA 5. Adenopatía patológica en el seno de cambios postquirúrgicos y pos-tradioterapia, desapercibida en estudio previo con TC.


CONTROVERSIAS EN LA EVALUACIÓN DE LA AFECTACIÓN GANGLIONAR: PAPEL DE LA ECOGRAFÍA, INFORME DEL RADIÓLOGO Y ESQUEMA DIAGNÓSTICO DE LOS GANGLIOS METASTÁSICOSPapel de la ecografía

La ecografía es la prueba radiológica con mayor resolución espacial de tejidos blandos, está exenta de riesgos y permite la demostración en tiempo real de lesiones estructurales de pequeño tamaño, a menudo no apreciables con TC o RM. Además proporciona, a través del estudio Doppler, una información también funcional referente al flujo vascular en el interior del ganglio y permite la guía para PAAF de adenopatías sospechosas o dudosas con ecografía o con otras técnicas de imagen.

Se trata por tanto de una prueba de gran valor en el estadiaje, control y seguimiento de los pacientes con carcinoma de laringe, recomendándose su uso complementario a la TC y/o RM en la valoración de ganglios dudosos, como guía para la obtención de muestras para estudio citológico o histológico mediante PAAF o BAG y para el control y seguimiento de pacientes en los que la TC y la RM no están disponibles o no se pueden realizar (pacien-tes claustrofóbicos y con alergias a contrastes).

El principal problema que plantea su utilización reside en que es una prueba con gran variabilidad interoperador y que requiere de gran experiencia, por lo cual la curva de aprendi-zaje es lenta. Por otra parte, no permite la visualización de ganglios en algunas localizaciones como son la retrofaríngea o paratraqueal(16,22).

Informe del radiólogoEl informe del radiólogo en lo que se refiere a estadiaje ganglionar debe ser claro. La evalua-

ción ganglionar inicial con TC o RM debe hacer referencia a la sospecha o no de ganglios metas-tásicos y al tamaño y localización de los mismos por niveles determinando la unilateralidad o bilateralidad de los mismos, permitiendo encuadrar el tumor en un estadiaje N determinado (Fig. 6). El radiólogo debe también indicar la necesidad de pruebas complementarias cuando existan dudas, realizando el estudio ecográfico dirigido en el mismo momento de la realización de la TC o la RM cuando sea posible o a la mayor brevedad, y realizando la PAAF con control ecográfico de aquellos ganglios dudosos, con signos de sospecha o cuando modifiquen el manejo terapéutico(27).

Por último, el radiólogo debe informar de forma precisa sobre la localización de las ade-nopatías; para ello es importante conocer los principales patrones de drenaje linfático del cáncer de laringe e hipofaringe(28) y la clasificación ya establecida de los espacios cervicales en siete niveles, que se muestran en la figura, siendo los niveles II, III y IV son las regiones principales en el drenaje de tumores de hipofaringe y laringe (Fig. 6).

Esquema diagnóstico de los ganglios metastásicosEl manejo del cuello con metástasis ganglionares conocidas está relativamente bien

establecido; sin embargo el tratamiento de pacientes sin afectación ganglionar clínica (N0)


es controvertido. Las pruebas de imagen no permiten detectar ganglios metastásicos con depósitos microscópicos de tumor y se ha visto que la incidencia de micrometástasis se encuentra en un 25% de las disecciones cervicales de paciente con cuellos clínicamente N0(29).

La mayoría de los centros realizan cirugía o radioterapia dado que el riesgo de metás-tasis ocultas es mayor del 20% a pesar de que ello suponga un tratamiento innecesario en la mayoría de los casos. Sin embargo, cada vez existe un mayor interés en actitudes más conservadoras. La investigación se centra en la actualidad en buscar un método de estadiaje suficientemente sensible que disminuya el riesgo de metástasis ganglionares ocultas por debajo de ese 20%(29). Aunque el valor biológico y pronóstico de las micro-metástasis en el carcinoma de laringe es incierto, la mayoría de los estudios sugieren una menor supervivencia, con efecto posiblemente similar al efecto producido por las metástasis macroscópicas(30,31).

La eficacia diagnóstica de las diferentes técnicas de imagen depende de los criterios empleados y la indicación de una y otra depende a menudo de la disponibilidad de las téc-nicas y de la habilidad en el manejo de los profesionales con las mismas. Es recomendable establecer un esquema diagnóstico consensuado con el resto de especialistas involucrados en la enfermedad del paciente en la institución en la que se trabaje.

Como paso inicial en la evaluación de los ganglios deben considerarse los hallazgos visualizados en las pruebas radiológicas utilizadas para el diagnóstico del tumor primario, como son la TC o la RM, especialmente el tamaño. En este sentido, ambas pruebas son comparables y, dependiendo de la localización del tumor primario, se utilizará una u otra técnica; en el caso del cáncer de laringe, excepto en situaciones excepcionales en las que

FIGURA 6. Clasificación de los niveles gan-glionares.


la RM se utiliza como prueba complementaria en la valoración de posible infiltración del cartílago o invasión vascular, la prueba realizada habrá sido una TC. El aumento del diáme-tro corto del ganglio en el plano axial es uno de los criterios clásicamente utilizados en la evaluación de la habiéndose considerado como límites entre ganglio benigno y maligno 8 y 10 mm en TC y RM. Aunque la incidencia de malignidad es mayor en los ganglios de mayor tamaño, las adenopatías reactivas pueden igualmente presentar gran tamaño. Aunque el criterio de tamaño tiene una validez limitada, debe considerarse siempre en dos situa-ciones concretas: cuando se percibe un crecimiento de tamaño en estudios sucesivos de un paciente con carcinoma conocido de cabeza y cuello y, a la inversa, cuando se registra disminución de tamaño, como respuesta al tratamiento(16). En segundo lugar, se evaluará la estructura interna de los ganglios y el resto de signos descritos previamente, evaluándose especialmente la presencia de necrosis. Las adenopatías tumorales tienen a presentar una morfología más redondeada que ovalada, con un ratio entre el diámetro corto y el largo mayor de 0,5, hallazgo que también puede apreciarse con TC o RM. Al contrario de lo que podría esperarse, los límites de las adenopatías tumorales suelen ser más nítidos que los de los ganglios benignos; en estadios avanzados, la extensión extracapsular suele acompañarse de bordes mal definidos en TC o RM.

El problema surge cuando se trata de evaluar pequeños ganglios sin hallazgos de ma-lignidad. Los ultrasonidos permiten, mediante equipos de alta resolución, una mejor eva-luación morfológica del tumor así como funcional con Doppler de los ganglios, y una guía segura para la PAAF(29,32).

La detección de micrometástasis en los ganglios se encuentra fuera de los objetivos de las pruebas de imagen, y además está sujeta a la pericia del patólogo, al número de ganglios examinados, al número y grosor de las cortes histológicos obtenidos y del análisis inmunohistoquímico y molecular (van den Brekel). Si se acepta la premisa de que la posible afectación micrometastásica puede tener un impacto en el pronóstico, es mandatorio el tratamiento electivo limitándose el papel del estadiaje a determinar qué ganglios no deben ser extirpados(16,29,31).

Aunque la PET-TC se ha convertido en la técnica de imagen de elección para la evalua-ción de tumores de cabeza y cuello en estadios avanzados y en la detección de posibles metástasis ganglionares, algunas veces sus resultados no son concluyentes debido a su baja resolución espacial así como a la variabilidad del metabolismo de la glucosa de algunas estructuras anatómicas o en lesiones inflamatorias. La sensibilidad y especificidad de la TC en la detección de enfermedad ganglionar con los criterios radiológicos aceptados es de 90 y 75%, respectivamente. La eficacia global de la PET-TC en la identificación de dicha patología es mayor que la de la TC asilada y aumenta casi un 20%. No obstante la PET-TC no es útil en excluir la presencia de metástasis en el cuello clínicamente N0. Ello se debe a que el 40% de las adenopatías metastásicas tienen un diámetro menor de 7 mm y la PET-TC se muestra insuficiente en la evaluación de ganglios pequeños subcentimétricos.


En conclusión, la ecografía especialmente cuando se combina con PAAF, es el método más preciso en la evaluación de los ganglios metastáticos menores de 1 cm. Debe realizarse de forma rutinaria por personal con experiencia cuando se observan ganglios con hallazgos dudosos en TC o RM o con captación patológica inespecífica de FDG en PET-TC, ya que per-mite identificar signos sospechosos sutiles incluso en ganglios de muy pequeño tamaño y realizar PAAF de los mismos para confirmar o descartar afectación tumoral.

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4

La laringoscopia permite una correcta valoración de la extensión mucosa de los carci-nomas de laringe e hipofaringe y la realización de biopsias, pero es incapaz de valorar la infiltración en profundidad asociada a estos tumores. En cambio, los métodos de imagen (fundamentalmente la TC y la RM) permiten valorar la extensión submucosa, lo que los hace indispensable para la estatificación local precisa de estas neoplasias(1).

La TC helicoidal ha reemplazado en la mayor parte de los centros a la TC convencional. Permite la obtención de múltiples imágenes en el plano axial mediante la rotación continua del tubo de rayos X debida a la presencia de múltiples filas de detectores que registran los datos del paciente a medida que este se desplaza a través del gantry. Ello hace posible que puedan realizarse estudios de forma mucho más rápida, disminuyendo así los artefactos de movimiento, frecuentes en estos pacientes por deglución involuntaria, y la cantidad de contraste intravenoso necesaria. Posteriormente es posible la obtención de reconstrucciones multiplanares y tridimensionales(2).

La exploración con TC se realiza en decúbito supino y deben obtenerse imágenes en el plano axial desde la base del cráneo hasta la fosa supraclavicular. Es importante que el paciente contenga la respiración y aunque los protocolos son diferentes en cada centro, es fundamental la administración de contraste yodado intravenoso (que puede realizarse de forma bifásica para permitir un “teñido” previo de los tejidos antes de la embolada). Se pue-den realizar maniobras de Valsalva o fonación durante la prueba para una mejor valoración del tumor y de los hallazgos obtenidos en el estudio inicial(3).

El estudio con TC debe tratar de identificar el tumor y detectar posibles adenopatías patológicas. Las neoplasias se manifiestan como aumento de partes blandas o con engro-samiento asimétrico de la mucosa con realce y/o ulceración de la misma. La TC permite además descartar la posible infiltración de espacios adyacentes, invasión cartilaginosa y la presencia de adenopatías metastásicas.

Muchos protocolos incluyen en el estudio inicial del tumor la exploración del tórax con TC debido a la elevada asociación con el carcinoma de pulmón en el momento del

Estadificación local en el cáncer de laringe e hipofaringe: valor de

la TC y la RMT. Ganado Díaz, S. Merino Menéndez

38 T. Ganado Díaz, S. Merino Menéndez

diagnóstico (hasta un 15%) y a la posible existencia de metástasis pulmonares en tumores avanzados.

La RM aporta, respecto a la TC, mayor resolución de contraste, permitiendo la diferen-ciación entre distintos tejidos a través de diferentes secuencias de imagen y de diferentes parámetros para cada secuencia. El conocimiento de dichos parámetros y las características de las diferentes secuencias es imprescindible en la elección de la combinación más apro-piada a cada región anatómica y al tipo de patología(4).

La exploración óptima del cuello con RM requiere el uso de antenas específicas y las secuencias más empleadas son las secuencias spin eco potenciadas en T1 y T2 y las secuencias T1 tras administración de gadolinio intravenoso. Dichas secuencias son, en general, la base del diagnóstico y de la estatificación de los tumores de cabeza y cuello. Resulta imprescindible la supresión de la grasa en secuencias postcontraste potenciadas en T1 al igual que muy útiles en las secuencias fast spin eco T2(5). También pueden ser necesarias, en casos seleccionados, las secuencias angiográficas. La secuencia pondera-da en difusión se ha demostrado útil en la determinación de la malignidad de algunos tumores y adenopatías.

Además de las contraindicaciones bien conocidas de cualquier exploración de RM como son los marcapasos, implantes cocleares y clips de aneurismas cerebrales ferromagnéticos, hay que incluir aquellos pacientes cuyo estado general impide una adecuada colabora-ción. En este sentido, la RM es especialmente sensible al movimiento, muy frecuente en estos pacientes en los que a menudo coexisten otros procesos mórbidos como la EPOC o tienen dificultad para controlar las secreciones que suelen acumularse cuando se trata de tumores de gran tamaño. Los movimientos involuntarios respiratorios, de tos y deglución degradan la calidad de las imágenes. En estos casos la TC helicoidal puede ser la mejor opción al permitir la obtención de imágenes en pocos segundos solventando al menos en parte estos problemas.

En ocasiones no resulta sencillo para el médico especialista determinar cuál de las dos exploraciones realizar ante la sospecha de un carcinoma de cabeza y cuello.

Como norma general, en el caso de tumores de cabeza y cuello, se prefiere la RM en la evaluación de aquellos localizados en la cavidad oral, faringe y base del cráneo o cuando se sospeche diseminación perineural. Sin embargo, en el caso del carcinoma de laringe que nos ocupa, es preferible la realización de TC en la evaluación en extensión del tumor primario; en el caso de tumores en fases avanzadas de la enfermedad la realización de PET-TC para valorar afectación ganglionar o a distancia estaría indicada aunque no siempre está disponible y puede realizarse RM complementaria para valoración específica de algunos hallazgos que condicionan el manejo y el pronóstico, particularmente la infiltración del cartílago larín-geo, de la carótida o de la musculatura prevertebral. En cualquier caso el especialista debe adaptarse, en la medida de lo posible, a la disponibilidad de dichas técnicas en el medio en el que realice su actividad.

39Estadificación local en el cáncer de laringe e hipofaringe: valor de la TC y la RM

ESTADIFICACIÓN LOCAL EN EL CARCINOMA DE LARINGE (DESCRIPTOR T)El descriptor T (del sistema TNM) indica la extensión local del tumor y se basa en la

localización regional, en la movilidad de las cuerdas y en la infiltración submucosa. Los métodos de imagen son necesarios para determinar la extensión submucosa; solamente los tumores glóticos superficiales (T1) se pueden estadificar con la exploración física sin necesidad de métodos de imagen.

En el caso de la laringe es necesario localizar el espacio (glótico,subglótico o infragló-tico) y conocer las vías de diseminación de cada tumor. Cuando las lesiones son pequeñas normalmente es fácil determinar su origen (Fig. 1), sin embargo en los tumores de gran tamaño puede ser difícil conocer su asiento original, es estos casos se trata de identificar el centro de la tumoración.

El cáncer glótico se suele iniciar en el borde libre del tercio anterior de la cuerda vocal y desde ahí puede extenderse hacia la comisura anterior (estadio T1b) y o alcanzar el espacio preepiglótico y extenderse hacia la supraglotis (estadio T3) y caudalmente hacia la región subglótica.

La localización supraglótica del carcinoma laríngeo es la más frecuente y se puede ori-ginar en cualquier lugar de la misma (epiglotis, pliegues ariepiglóticos, bandas o ventrículo laríngeo). Todas ellas se pueden extender hacia el espacio preepiglótico y caudalmente desde el pie de la epiglotis alcanzar la comisura anterior y la región subglótica y cranealmente alcanzar las valléculas y la base de la lengua.

El carcinoma subglótico es el menos habitual y la mayoría son por extensión caudal de tumores glóticos o supraglóticos. A veces son lesiones circunferenciales que pueden infiltrar el cartílago cricoides. Caudalmente pueden infiltrar la tráquea y el esófago cervical.

FIGURA 1. Carcinoma supraglótico exofítico en cara laríngea de la epiglotis que no infiltra el espacio preepiglótico. Estadio T1.

A B


La información que debemos obtener de los métodos de imagen son la localización del tumor (supraglótico, glótico o infraglótico), afectación o no de espacios paraglóticos y preepiglótico y de las comisuras anterior y posterior, estado del esqueleto cartilaginoso y por último el volumen del tumor que sirve como valor pronóstico en el tratamiento con radioterapia. Por lo tanto, debemos prestar atención de forma sistemática a los siguientes apartados:

Valoración de los espacios submucosos (paraglótico-preepiglótico)Los espacios preepiglótico y paraglóticos están en continuidad, se extienden desde la

región supraglótica hasta la glotis y están constituidos fundamentalmente por grasa. El manejo terapéutico de los estadios T1 y T2 se puede realizar con radioterapia o con

cirugías conservadoras con resultados similares mientras que en estadios localmente avan-zados (T3 y T4) necesitan de cirugías más amplias o tratamiento de conservación de órgano con radioterapia y quimioterapia. Es imprescindible separar estos dos grupos(6). El paso de estadio T2 a T3 en los tumores glóticos y supraglóticos se produce cuando hay extensión al espacio preepiglótico o paraglótico, con la fijación de la hemilaringe o la lisis de la cor-tical interna del cartílago tiroides. La evolución a estadio T4 viene dado por la destrucción del cartílago laríngeo y la extensión extralaríngea sobrepasando el tumor los límites del esqueleto laríngeo (Fig. 2).

La infiltración tumoral de los espacios paraglóticos y preepiglótico se manifiesta en los estudios radiológicos cuando la grasa normal de estos espacios se encuentra sustituida por

FIGURA 2. Carcinoma supraglótico originado en la epiglotis que infiltra los espacios paraglóticos y preepiglótico y el receso ariepiglótico izquierdo, con extensión extralaríngea a través de la sínfisis del cartílago tiroides (A) y a través de la membrana tirohiodea con infiltración de la musculatura prelaríngea (B). Estadio T4a.

A B


otro tipo de tejido. En la región glótica es más difícil la valoración del espacio paraglótico ya que gran parte del mismo está ocupado por el musculo tiroaritenoideo y los planos grasos son muy pequeños. La RM y la TC tienen una sensibilidad muy alta para valorar estos espa-cios. Junto con la comisura anterior constituyen las vías de comunicación para la extensión tumoral entre la supraglotis y el piso glótico.

En los tumores supraglóticos cuando los espacios mencionados son normales se con-sidera como T1-T2, mientras que si los métodos de imagen demuestran la infiltración de los espacios paraglóticos o preepiglótico suponen un estadio T3 y cuando hay infiltración o destrucción del cartílago laríngeo, aunque no exista extensión extralaríngea, es un estadio T4.

Además de marcar el estadio, la infiltración de estos espacios tiene repercusión pronóstica (aumenta el riesgo de diseminación ganglionar y disminuye las posibilidades de curación cuando se utiliza la radioterapia como tratamiento único) y terapéuticas (p. ej., en tumores glóticos, la infiltración del espacio paraglótico contraindica la resección mediante láser o la infiltración amplia del espacio preepiglótico con afectación del hioides contraindica cirugías supraglóticas conservadoras).

Situación de las comisuras anterior y posteriorDichas estructuras se valoran bien habitualmente mediante exploraciones endoscópi-

cas. Es normal en los estudios de imagen cuando el aire de la luz laríngea contacta con el cartílago tiroideo; por lo tanto la presencia de cualquier tejido interpuesto entre el cartílago y la luz laríngea se debe considerar patológica. La comisura anterior carece de pericondrio por lo que no puede frenar la infiltración tumoral y por lo tanto se trata de un punto débil en la extensión del tumor(7). Es fundamental valorar esta zona con los métodos de imagen porque la afectación de la comisura sin infiltración del cartílago se considera T1b mientras que si se demuestra extensión en profundidad hacia el cartílago y la musculatura prelarín-gea, el estadio pasa a ser T4.

Integridad del esqueleto laríngeoLa cirugía laríngea conservadora está contraindicada en la mayor parte de los casos en los

que se demuestra invasión tumoral cartilaginosa. Es, por tanto, un hallazgo de gran impor-tancia para el manejo del paciente. En la TC la mayor parte de los errores de interpretación se deben al inconstante patrón de osificación cartilaginosa y al hecho de que su invasión se produce por vías anatómicas no del todo conocidas, además el contacto del tumor con el cartílago no implica necesariamente su infiltración (Fig. 3).

Estudios histológicos demuestran que el pericondrio externo de los cartílagos impide la diseminación tumoral. Los lugares más susceptibles de propagación tumoral en el cartílago son la comisura anterior, la unión del tercio anterior con los dos tercios posteriores de las alas tiroideas y las inserciones posteriores del cartílago. El cartílago aritenoides se afecta menos frecuentemente que el cartílago tiroideo y suele hacerlo en la encrucijada cricoaritenoidea.


La presencia de tumor por fuera del cartílago es un signo cierto pero tardío de infiltración tumoral, lo mismo que la presencia de lisis o erosión cartilaginosa. La esclerosis ósea asimé-trica, definida como un engrosamiento de la cortical o el aumento de la densidad medular comparando un aritenoides con otro o una parte del cartílago tiroideo con otro, tiene una alta sensibilidad pero escasa especificidad para infiltración tumoral. Hallazgos como el abom-bamiento del cartílago, irregularidad de su superficie y la obliteración del espacio medular son signos poco fiables de infiltración tumoral. Es imprescindible la combinación de varios de estos signos radiológicos para un diagnóstico de certeza; por ejemplo, cuando se observa erosión o lisis del cartílago tiroides, cricoides y aritenoides combinado con esclerosis en el cricoides y aritenoides (pero no en el tiroides), la sensibilidad para la infiltración tumoral es del 82% y la especificidad del 79% con un valor predictivo negativo del 91%.

La RM tiene más sensibilidad que la TC para el diagnóstico de invasión tumoral pero menor especificidad (no discrimina edema o inflamación peritumoral de invasión medular por el tumor). No obstante, según Becker et al., si el cartílago laríngeo tiene mayor intensidad de señal en secuencias potenciadas en T2 que el tumor y además muestra también mayor grado de realce sugiere la presencia de inflamación peritumoral y por el contrario, cuando la señal del cartílago y el grado de realce son similares entre el tumor y el cartílago es muy sugerente de invasión tumoral(8).

Los criterios de invasión del cartílago laríngeo mediante TC son la presencia de escle-rosis, erosión, lisis y extensión extralaríngea. La esclerosis se produce por remodelación ósea y actividad ostoeoblástica, inducida por la presencia del tumor adherido al cartílago

FIGURA 3. Carcinoma de cuerda izquierda con infiltración de la comisura anterior y dudosa infiltración del cartílago tiroideo en la TC (A). En el estudio de RM (secuencia T1 postcontraste con saturación de la grasa) se descarta la infiltración del cartílago tiroides (B), por lo que el estadio es un estadio T1b en lugar de T3 si se hubiera confirmado la infiltración del cartílago.

A B


(Fig. 4). Su especificidad es variable dependiendo del cartílago de que se trate, siendo muy alta cuando se trata de los cartílagos cricoides o aritenoides en contacto con tumor (por encima del 75%), y baja en el cartílago tiroides, hasta el 40% (debido a su variabilidad en el patrón de osificación)(9).

La erosión y la lisis se consideran criterios específicos de invasión y si aparecen juntos la especificidad es del 93%. La extensión extralaríngea tiene una especificidad del 95%.

Extensión extralaríngeaDepende de la localización inicial del tumor y hay que sospecharla cuando se pierden

los planos grasos o hay desplazamiento de estructuras adyacentes. Así en los tumores su-praglóticos es habitual que se extiendan cranealmente hacia la base de la lengua, lo que lo transforma en un estadio T4.

Desde la comisura anterior pueden extenderse anteriormente hasta infiltrar la muscu-latura prelaríngea a través del cartílago. Cuando la extensión es posterior tanto el tumor glótico como el supraglótico puede invadir la hipofaringe. En muchas ocasiones la exten-sión extralaríngea no implica invasión del cartílago ya que puede hacerlo a través de las membranas (tirohioidea).

Volumen de la tumoración (como factor pronóstico)Las técnicas de imagen además de dar información fundamental para la estatificación

tumoral proporcionan también información de valor pronóstico en cuanto al resultado del tratamiento con radioterapia. Factores como son el volumen tumoral, la extensión a espa-

FIGURA 4. Carcinoma de cuerda vocal derecha con infiltración del espacio paraglótico y de la aritenoi-des derecha (A). Extensión del tumor hacia la región subglótica (Ca. transglótico) con clara infiltración del cricoides (B). Estadio T4a.

A B


cios preepiglótico y paraglóticos y la infiltración de los cartílagos influyen en el resultado del tratamiento.

El volumen tumoral se cuantifica con TC; en los tumores supraglóticos se correlaciona incluso mejor que el predictor T para predecir el control local de la enfermedad. Por ejem-plo las lesiones que tienen un volumen menor de 6 cc independiente del T tienen mayor probabilidad de control local de la enfermedad. En tumores glóticos un volumen menor de 3,5 cc obtienen mejores resultados que las lesiones de mayor tamaño(10).

La infiltración de espacios paraglóticos y preepiglótico disminuye la probabilidad de curación comparado con tumores de un mismo volumen sin infiltración en profundidad.

Las alteraciones de la señal de los cartílagos en estudios de RM tienen peor pronóstico en cuanto al resultado del tratamiento con radioterapia, cuando el volumen tumoral es mayor de 5 cc(11).

Valorar irresecabilidad del tumor (estadios T4b)El estadio T4 indica enfermedad localmente avanzada. Los pacientes con tumores T4a

necesitan cirugía amplia, con una morbilidad aceptable pero son lesiones resecables. Los tumores T4b son irresecables y por lo tanto con muy mal pronóstico. Los criterios para la inclusión en el estadio T4b son: la infiltración del espacio prevertebral, la afectación vascular y la extensión mediastínica.

Cuando la carótida se encuentra rodeada por tumor o adenopatías metastásicas en un sector mayor o igual a 270º de su circunferencia, se considera irresecable. La infiltración del espacio prevertebral se define como la invasión de la musculatura prevertebral y la suelen producir los tumores de hipofaringe y ocasionalmente los de laringe muy avanzados. Los signos que sugieren infiltración son las alteraciones de la señal y la morfología de los planos musculares y la pérdida de la interfase grasa entre el tumor y los músculospre-vertebrales. Aunque la eficacia de estos signos no es muy alta (60%), la sensibilidad es alta pero la especificidad baja(12). Por lo tanto si no hay contraindicaciones el diagnóstico de infiltración (y, por lo tanto, de irresecabilidad) se debe confirmar quirúrgicamente. Por lo tanto el diagnóstico de ausencia de infiltración es muy fiable con los métodos de imagen (presencia de plano graso de separación entre el tumor y los músculos) (Fig. 5); por el contrario la infiltración muscular es mucho menos fiable salvo que haya extensión grosera (Fig. 6).

La extensión hacia el mediastino en infrecuente (a veces en tumores infraglóticos y de hipofaringe), pero signos como infiltración de la grasa mediastinica, de la tráquea, de los troncos supraaorticos o del esófago se consideran como extensión hacia este espacio.

Los tumores que con más frecuencia invaden las estructuras extralaríngeas son los que tienen mayor tendencia a invadir estructuras cartilaginosas, por este orden, los originados en los senos piriformes, los tumores supraglóticos y los transglóticos. Las estructuras anató-micas extralaríngeas que con más frecuencia son infiltradas son las más cercanas al tumor


(la base de la lengua, la faringe, el esófago cervical, la musculatura estriada, el tiroides y los espacios vasculares). La invasión vascular tumoral, con o sin trombosis asociada, es un signo que confiere muy mal pronóstico e indica irresecabilidad tumoral.

FIGURA 5. Gran tumor supraglótico derecho con infiltración de espacios submucosos y extensión extralaríngea a través de la membrana tirohiodea (A), extensión glótica e inflaglótica (B) con des-trucción de cartílagos tiroides y cricoides e infiltración de musculatura prelaríngea y del lóbulo tiroideo derecho. No contacta con la carótida común derecha y hay plano graso de separación entre el tumor y la musculatura prevertebral. Estadio T4a.

A B

FIGURA 6. Carcinoma supraglótico con infiltración del espacio paraglótico derecho, infiltración del cartílago laríngeo y extensión extralaríngea con infiltración de la musculatura prelaríngea en RM potenciada en T1 (A) y postcontraste con saturación de la grasa (B). La masa contacta con la carótida común izquierda sin rodearla pero sin embargo no hay plano de clivaje con la musculatura prevertebral, lo que contraindica la cirugía. Estadio T4b.

A B


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5

INTRODUCCIÓNLa estadificación inicial de los tumores laríngeos e hipofaríngeos se basa fundamental-

mente en el tamaño del tumor y en la afectación de subáreas o regiones anatómicas adya-centes (T), en la evaluación de posible afectación ganglionar cervical (N) y la determinación de la existencia de enfermedad a distancia (M)(1).

El correcto diagnóstico requiere en primer lugar de una valoración de la sintomatolo-gía y exploración física exhaustiva, de pruebas de imagen complementarias y finalmente de una confirmación histológica, que nos aportará el diagnóstico de certeza de estos tumores(2).

Las principales limitaciones de la exploración endoscópica consisten en la incapacidad de evaluar la invasión cartilaginosa, la subestimación de la extensión submucosa y su in-capacidad para visualizar de forma completa las lesiones que se originan en los ventrículos laríngeos y regiones subglóticas. Además la exploración clínica puede infraestadificar en ocasiones la enfermedad ganglionar cervical(1).

En este contexto, el papel del médico nuclear y el radiólogo consisten en describir la extensión profunda del tumor, establecer la relación con estructuras próximas y determinar la existencia de afectación ganglionar.

Para ello es muy importante conocer los patrones de diseminación tumoral. En general el estudio de imagen tiene poco interés en lesiones con estadio clínico T1, pero sí tendrá una gran utilidad en los estadios T2 y superiores(1).

Aunque tradicionalmente las técnicas de imagen morfológicas como la TC, la RM y la ecografía han resultado de gran utilidad a los clínicos para el manejo de la enfermedad, estos han encontrado recientemente en la PET una información metabólica y funcional adicional. La PET resulta más útil para la diferenciación de lesiones benignas y malignas, para determinar el grado de malignidad de las lesiones, para monitorizar la respuesta al tratamiento y planificar los volúmenes de radioterapia(2).

En el momento actual las indicaciones de PET-TC aprobadas en la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud son las que se describen en la ficha técnica de la 18F-FDG, que son 23 indicaciones en 12 tumores, tal y como expresa el Real Decreto 1030/2006 de 15

PET-TC y PET-RM en cáncer de laringe e hipofaringe

M.N. Cabrera Martín, C. Rodríguez Rey, J.L. Carreras Delgado

48 M.N. Cabrera Martín, C. Rodríguez Rey, J.L. Carreras Delgado

de septiembre(3). Un Real Decreto posterior (1015/2009), permitió ampliar las indicaciones de esta técnica en situaciones especiales(4).

Posteriormente fue publicada una Guía de MUFACE sobre el protocolo de prescripción del PET-TC, que ampliaba las indicaciones de un modo significativo. En los tumores de cabeza y cuello la PET-TC está indicada en la evaluación de todas las etapas de la enfermedad(5).

ESTADIFICACIÓN INICIALEstadificación local (T)

Para la estadificación local (T) de los tumores primitivos de laringe e hipofaringe es fundamental la exploración física otorrinolaringológica y la realización de técnicas de diag-nóstico por imagen.

Una óptima estadificación T debe determinar la extensión tumoral en superficie y pro-fundidad, la posible infiltración de estructuras vecinas, movilidad y grado de afectación funcional(2). La integridad del cartílago laríngeo es otro dato importante en la estadifica-ción del cáncer, ya que la invasión del cartílago implica lesión T4 y excluye la posibilidad de tratamiento conservador(1).

La TC y/o RM son las técnicas recomendadas en la evaluación de la extensión local en profundidad y volumen tumoral. La TC parece mostrar una menor sensibilidad a los artefactos de movimiento y permite maniobras dinámicas y estudio torácico en la misma exploración.

La TC y la RM proporcionan información anatómica detallada, pero pueden sobreestimar la invasión local, especialmente en la glotis, región paraglótica y estructuras cartilaginosas (13,7 a 25% de discordancia con la histología)(6-8).

Por otra parte, la TC y la RM en algunos casos infraestiman el estadio por el escaso contraste radiológico existente entre el tumor y tejidos circundantes, y hace que no se de-tecten tumores cuando estos son de pequeño tamaño o no distorsionan planos profundos ni invaden estructuras contiguas. Por el contrario, en ocasiones también se produce una sobreestimación de las lesiones debido al realce del tejido inflamatorio circundante, difícil de distinguir del propio tumor(2).

Los volúmenes tumorales mediante TC o RM son significativamente superiores a los reales o a los aportados por la PET 18F-FDG, mientras que la extensión subglótica o lateral superficial puede ser infraestimada(9,10).

La PET 18F-FDG puede estimar de forma más exacta el volumen tumoral(11), y cuando se realiza en equipos multimodalidad PET-TC, con estudios cervicales dirigidos y administración de contraste yodado intravenoso, tiene la ventaja de unificar en una única exploración la infor-mación de índole metabólico de la PET con la de carácter estructural o anatómico de la TC, evita la duplicación de estudios y puede evaluar de forma más exacta la extensión tumoral local.

Esta técnica aporta una estadificación más precisa, especialmente en los tumores con invasión vascular, permite una interpretación integrada y optimizada realizada por radió-

49PET-TC y PET-RM en cáncer de laringe e hipofaringe

logos y médicos nucleares, y tiene repercusión positiva en los costes, demoras, comodidad, y menores dosis de radiación para el paciente(12).

Por otra parte, la PET-TC es capaz de detectar el tumor primario en situaciones en las que existe una alta sospecha de malignidad, incluso tras biopsias negativas y, en algunos casos, demuestra enfermedad más extensa que la apreciada mediante exploración clínica u otros métodos diagnósticos de imagen(13) (Fig. 1).

Estadificación ganglionar (N)La afectación ganglionar cervical es el mejor marcador pronóstico de supervivencia en

pacientes con cáncer de laringe e hipofaringe. Por tanto, la detección de metástasis gan-glionares con técnicas de imagen óptimas es fundamental en la evaluación preoperatoria.

La presencia de adenopatías, su número, tamaño, localización y presencia de crecimiento extranodal, reducen de forma considerable el control locorregional y la supervivencia de estos pacientes, hasta en un 50%.

Los pacientes que más se beneficiarían de una correcta estadificación “N” pretratamiento, serían aquellos con estadios N0, puesto que se podría evitar la realización de un vaciamiento ganglionar cervical, disminuyendo la morbilidad. La palpación, que es la exploración más básica, ha mostrado una baja sensibilidad (51,7%)(14) y, por tanto, una elevada tasa de falsos negativos, que puede incrementarse en pacientes con cuellos gruesos y cortos, en pacientes irradiados u operados y en la valoración de adenopatías en espacios cervicales profundos. Para intentar mejorar la fiabilidad en la detección de enfermedad ganglionar cervical, em-pleamos las diferentes técnicas de imagen convencionales (TC, RM y PAAF guiada por ECO). La tasa de error de la TC, la RM y la PAAF guiada por ecografía es aún elevada, debido funda-mentalmente a que los criterios diagnósticos son puramente morfológicos, sin considerar parámetros metabólicos.

FIGURA 1. Paciente varón de 53 años con masa subglótica sospechosa de carcinoma, con varias biopsias negativas. La PET-TC mostró captación patológica de FDG en la lesión que rodea los cartílagos traqueales y desplaza anteriormente el tiroides. La biopsia dirigida por PET-TC confirmó que correspondía a un carcinoma verrucoso de laringe pT4a.


Los principales criterios anatómicos y metabólicos en la evaluación de afectación me-tastásica ganglionar cervical aparecen representados en la tabla I.

La PET-TC 18F-FDG tiene una elevada sensibilidad (87-90%) y especificidad (87-90%), tan buena o superior a la de la TC y/o RM. Hay que tener en cuenta que la sensibilidad disminuye al 50-71% en los pacientes con N0 clínico(18).

En un estudio prospectivo con 114 pacientes, se encontró una sensibilidad y especificidad significativamente mejores para la PET-TC 18F-FDG que para la TC o la RM tanto en las metásta-sis cervicales ipsilaterales (sensibilidad del 88 vs 70%) y contralaterales (sensibilidad del 52 vs 36%). Sin embargo, una PET-TC 18F-FDG negativa, no permite descartar invasión ganglionar(19).

La PET es particularmente útil para diagnosticar ganglios metastásicos sin alteración morfológica, pero que muestran captación patológica de FDG, o aquellos situados en loca-lizaciones de difícil valoración, como el área supraclavicular.

En el trabajo de Prestwich sobre el impacto de la PET-TC en la estadificación de carcino-mas epidermoides estadios III y IV previa a la quimiorradioterapia, en un 40% de los casos se modificó la identificación de niveles de afectación ganglionar cervical metastásica(20).

En resumen, la PET-TC tiene una mayor exactitud diagnóstica para la evaluación de la afectación ganglionar que la TC o la RM y aporta información metabólica adicional, pero no es lo suficientemente fiable para evitar el vaciamiento ganglionar en los casos negativos.

TABLA I. Criterios diagnósticos de afectación metastásica ganglionar en TC/RM, ecografía y PET-TC. El criterio más importante por TC/RM sigue siendo el tamaño de los ganglios(15-17) aunque no hay consenso entre los diferentes autores sobre el tamaño concreto a considerar como patológico. Criterios radiológicos TC/RMTamaño > 10 mm en cualqiuier área (I-VII)(15)

> 15 mm en cualquier área (I-VII)(16)

> 15 mm submandibulares> 10 mm cervicales(17)

Necrosis central Hipodensidad central y heterogeneidadMorfología redondeada Pérdida de morfología ovaladaCriterios ecográficosTamaño Diámetro menor > 7 mm

Relación diámetro mayor/menor < 2Ausencia de hilio ecogénicoAusencia de flujo sanguíneo hiliar normal y/o presencia de flujo sanguíneo periférico en Doppler colorCriterios PET-TCCaptación focal de 18F-FDG mayor que la actividad de fondo y que corresponde a estructuras nodularesSUVmáx no inferior a 2,5


METÁSTASIS A DISTANCIA (M) Y TUMORES SINCRÓNICOSMúltiples estudios han descrito un cambio en el manejo terapéutico en un porcentaje

variable de pacientes (6-57% de los casos); esto incluiría el diagnóstico de tumores sincró-nicos y metástasis a distancia.

Estadificación a distancia (M)No hay estudios que determinen claramente la tasa de metástasis a distancia en el

momento del diagnóstico del tumor primario, aunque la incidencia generalmente es baja. Las metástasis a distancia suponen un drástica reducción de la supervivencia y un cambio en la intención de tratamiento.

La incidencia de estas metástasis a distancia es aproximadamente del 10%, son más frecuentes en el primer año tras el diagnóstico y su frecuencia va disminuyendo progresi-vamente hasta el tercer año, en el cual la incidencia desciende a menos del 1%. El principal órgano diana de las metástasis a distancia es el pulmón (58%), seguido del hueso (22%) y el hígado (9%)(21). Los tumores primarios que asocian mayor prevalencia de metástasis a distancia son la hipofaringe, seguido del tumor primario de origen desconocido y el cavum. Los factores de riesgo relacionados con la aparición de metástasis son fundamentalmente la estadificación TNM (presencia de metástasis ganglionares cervicales y estadios III y IV) y un deficitario control locorregional.

Los procedimientos aconsejados en las Guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cirugía de Cabeza y Cuello, Oncología Médica y Oncología Radioterápica (EHNS-ESMO-ESTRO)(22,23) para la estadificación de rutina son el examen físico, la endoscopia, la TC de ca-beza y cuello, la radiografía de tórax, la esofagoscopia y broncoscopia y la TC de tórax puede incluirse para descartar metástasis a distancia o segundos tumores primarios de pulmón.

La radiografía de tórax, detecta tan solo el 23% de las lesiones evidenciadas en la TC torácica. A su vez, la TC de tórax, que es la técnica más empleada para descartar metástasis pulmonares, presenta una sensibilidad del 37% y una especificidad del 75%, por lo que un alto porcentaje de metástasis a distancia y tumores sincrónicos pulmonares se pierden en el diagnóstico(2).

Se han realizado varios estudios para determinar la sensibilidad de la PET-TC en la de-tección de metástasis a distancia. En un trabajo prospectivo publicado por Brouwer en el que se estadificó a pacientes con carcinomas epidermoides de cabeza y cuello, la PET-TC detectó metástasis adicionales en un 6% de los pacientes respecto a la TC de tórax(24). En el trabajo de Ng se comparó la PET con TC de cuerpo, alcanzando valores de sensibilidad del 76,9% para la PET y 50% para la TC, con un alto impacto de la PET 18F-FDG en el tratamiento en un 13,1% de los casos(25).

Lonneaux publicó un estudio prospectivo sobre su experiencia en el empleo de PET o PET-TC en la estadificación de 233 pacientes con carcinoma epidermoide de cabeza y cuello. Todos los pacientes tenían TC/RM cervical y TC torácico, encontrando un 43% de discordancias en el


TNM. En los 100 pacientes con estadificación TNM discordante, la PET mostró una exactitud diagnóstica superior (78 versus 22%, p< 0,001), cambiando el manejo terapéutico en 32 pacientes (13,7% de los casos). El cambio en la estadificación M se produjo en un 8,6% de los mismos; la localización más frecuente de las metástasis fue el pulmón, seguido del hueso y el hígado(26).

En casos de elevado riesgo metastásico (estadios III y IV con múltiples adenopatías o ade-nopatías bajas), se recomienda la realización de PET-TC 18F-FDG para evitar la administración de tratamientos potencialmente tóxicos y no adaptados a la extensión de la enfermedad (cirugías agresivas, radioterapia). La PET-TC tiene la ventaja de tratarse de una exploración de cuerpo completo con una excelente sensibilidad(27) (Fig. 2).

FIGURA 2. Paciente mujer de 60 años con disfagia y lesión cervical a la exploración. La PET-TC 18F-FDG mostró una gran masa laríngea supraglótica, con extensos conglomerados adenopáticos cervicales (A), con infiltración de la vena yugular derecha y afectación adenopática en mediastino, así como metástasis pulmonares, hepáticas y óseas (B).

A

B


En un metaanálisis con 1.276 pacientes, la sensibilidad y especificidad de la PET-TC 18F-FDG en la detección de metástasis extracervicales durante la estadificación inicial, fue del 88 y del 93,3%, respectivamente(28).

Las guías de la NCCN recomiendan la realización de la PET-TC 18F-FDG en la estadificación de los tumores estadios III y IV(2).

Localización de tumores sincrónicosLos pacientes con tumores de cabeza y cuello tienen un alto riesgo, entre el 7-11% de casos,

de desarrollar una segunda neoplasia(2). Las localizaciones tumorales que asocian mayor riesgo de segundos tumores son la laringe supraglótica (21%), seguido de la cavidad oral (16%)(29), fundamentalmente en aquellos pacientes que mantienen hábitos tóxicos (tabaco y alcohol) y no presentan una relación directa con el estadio tumoral.

La frecuencia de los tumores metacrónicos, es decir, detectados más allá de los seis primeros meses desde la aparición del primer tumor, es mayor que la de los tumores sin-crónicos. Menos de un 5% aparecen de forma sincrónica, dentro de los seis primeros meses. Los tumores simultáneos, dentro del primer mes desde el diagnóstico del primario, son aún mucho menos frecuentes.

Los lugares de asiento más comunes de estas segundas neoplasias son, en primer lugar el área de cabeza y cuello (47%), seguido en segundo lugar por el pulmón (32%) y por último el esófago (11%)(2). Sin embargo, no es infrecuente encontrar otros tumores simultáneos en la estadificación inicial de estos pacientes que modifican el manejo terapéutico y el pronóstico de estos pacientes (Fig. 3).

En los últimos años se ha incrementado la incidencia de metástasis a distancia y segun-das neoplasias; esto obliga a realizar un seguimiento adecuado para la detección precoz y tratamiento eficaz de las mismas, investigando nuevos protocolos diagnósticos, donde debería estar la aplicación de la PET-TC(2).

Haerle analizó el valor adicional de la PET en la detección de tumores primarios sincróni-cos en la estadificación inicial de los tumores de cabeza y cuello. La prevalencia de tumores primarios fue superior con la PET (6,1%), comparada con la de la panendoscopia (4,5%), mos-trando la PET-TC una sensibilidad claramente superior (100 versus 74%). Estos datos apoyan que tras una PET-TC negativa, la endoscopia se puede reducir al área del tumor primario. En pacientes con estadios iniciales, es suficiente con la realización de una panendoscopia(30).

Strobel estudió la prevalencia de tumores sincrónicos en una serie consecutiva de 589 pa-cientes a los que se realizó estudio de estadificación inicial de tumores avanzados de cabeza y cuello. La prevalencia de primarios sincrónicos fue del 9,5%, de los cuales la PET-TC detectó un 84%; en un 80% de los pacientes se modificó la terapia por la detección de otros tumores primarios.

Nueve tumores pasaron desapercibidos con PET-TC; hubo 22 falsos positivos de la PET-TC, debidos fundamentalmente a captaciones fisiológicas en cabeza y cuello y a pólipos intestinales benignos o premalignos(31).


PLANIFICACIÓN DE RADIOTERAPIALa PET-TC 18F-FDG permite una definición más exacta de los volúmenes de radioterapia

tanto en la enfermedad primaria como ganglionar, con un cambio en el volumen tumoral grueso (GTV), en el 57% de los casos(18).

El GTV (Gross Tumour Volumen) es el volumen que contiene tumor visible y macroscópi-co y puede variar según la técnica empleada. La PET-TC combina la información metabólica, que permite conocer la viabilidad de las células tumorales, con la estructural aportada por la TC, y permite optimizar la delimitación tumoral y, por tanto, mejorar el control lo-cal de la enfermedad y disminuir los efectos secundarios a la irradiación de estructuras adyacentes. La ventaja de los equipos multimodalidad es que la adquisición de ambas imágenes se realiza de forma simultánea, con las mismas herramientas e inmovilizadores

FIGURA 3. Paciente mujer de 60 años con disfonía de meses de evolución. En TC proceso neoplásico con afectación de pliegue faringo-epiglótico derecho y extensión al borde libre de epiglotis y banda ventricular derecha y adenopatías sospechosas en cadena yugular izda. En la PET-TC 18F-FDG, además de confirmarse la enfermedad conocida (A), se apreció aumento de captación de FDG en ambas mamas (B, flechas amarillas), con una zona focal de mayor captación en cuadrante supero-externo, sugerentes de malignidad. Se realizó laringectomía supracricoidea con cricohiodopexia y vaciamiento funcional bilateral. La AP confirmó carcinoma epidermoide bien diferenciado. Se administró Letrozol neoadyu-vante por carcinoma ductal infiltrante (CDI) en ambas mamas y QT y RT posterior.

A

B


que van a ser empleados en tratamiento posterior, y evita los problemas del corregistro de imágenes(2) (Fig. 4).

La mayoría de los trabajos publicados indican que el GTV es menor con PET que con el resto de técnicas de imagen, se aproxima más al volumen real tumoral tras comparar con especímenes quirúrgicos y disminuye la irradiación a tejidos sanos. El tema de mayor con-troversia es la forma de delimitación del GTV en la imagen de PET. Existen varios métodos de segmentación, tanto cualitativos como cuantitativos, que establecen un umbral absoluto (SUVmáx de 2,5 o 3,0) o relativo (porcentaje del SUVmáx); no existe consenso sobre cuál de los métodos de segmentación es el más fiable a la hora de delimitar el GTV. Esto, además de los diferentes parámetros técnicos (parámetros de adquisición, filtrado y reconstrucción de imágenes) dificulta la reproducibilidad en distintos centros.

Además, se están investigando otros radiofármacos marcadores de hipoxia como el misonidazol marcado con 18F (FMISO), capaz de identificar áreas menos susceptibles a la irradiación, aunque no se ha determinado aún si esta información ayuda al control local de la enfermedad(12).

FIGURA 4. PET-TC de planificación de radioterapia en paciente con carcinoma epidermoide de seno piriforme derecho localmente avanzado T3N2M0 (estadio IV-A).


PARÁMETROS DE PET-TC 18F-FDG COMO BIOMARCADORES PRONÓSTICOSEl Standardized Uptake Value (SUV), es un parámetro semicuantitativo de la PET-TC 18F-

FDG que puede utilizarse como marcador pronóstico en múltiples neoplasias (Fig. 5).El SUV máximo (SUVmáx) indica la mayor captación de FDG en las células tumorales y sirve

como predictor de agresividad de la mayoría de los tumores. Estudios recientes muestran que otros parámetros de PET-TC 18F-FDG, son el volumen metabólico tumoral (VMT) y la tasa de glicólisis pretratamiento, que muestran la carga tumoral metabólica, y pueden resultar de mayor ayuda en el pronóstico de los pacientes, ya que se relacionan mejor con el riesgo de recidiva y la supervivencia(32,33).

En el trabajo de Sager(32) se encontró una elevada correlación entre el VMT de los tumores de cabeza y cuello al diagnóstico y la evolución de los pacientes y los volúmenes mayores se asociaron a una mayor tasa de metástasis a distancia.

Por tanto, el VMT puede ser un predictor fiable de evolución y marcador pronóstico de supervivencia libre de enfermedad tras tratamiento quirúrgico o tras órgano-preservación no quirúrgica, pero serían necesarios un mayor número de estudios con métodos de cuan-tificación similares para establecer unos valores de corte fiables(32).

APORTACIÓN DE LA PET-RM EN CÁNCER DE LARINGE E HIPOFARINGELa RM sigue siendo una exploración de segunda elección, fundamentalmente porque las

secuencias son de larga duración y esto puede dar lugar a artefactos por los movimientos de deglución.

La RM tiene su principal indicación en los casos en que la invasión tumoral es difícil de determinar, sobre todo en la invasión cartilaginosa, en la infiltración de la base de la lengua e invasión en profundidad de un tumor de la cuerda vocal, siempre y cuando esta afectación pueda modificar la conducta terapéutica(34).

En comparación con la TC, en la cual la imagen de los cartílagos laríngeos calcificados constituye una referencia anatómica de interés, la RM muestra el cartílago ocasionalmente. Las zonas calcificadas prácticamente no muestran señal, mientras que la médula de los cartílagos osificados aparece con una elevada intensidad de señal. La RM no aporta infor-mación de las zonas calcificadas del cartílago, pero tiene una mayor sensibilidad que la TC para determinar la infiltración tumoral cartilaginosa, debido a que incluso en estadios muy iniciales, aparece una reducción de la intensidad de señal del cartílago y la médula ósea grasa en las imágenes potenciadas en T1.

18F-FDG (Bq/ml) × 1.00018F-FDG (Bq) × peso (kg)SUV=

FIGURA 5. Fórmula de cálculo del Stan-dardized Uptake Value (SUV).


Otra ventaja de la RM frente a la TC es la posibilidad de obtener imágenes en cual-quier orientación sin necesidad de cambiar la colocación del paciente; de esta manera, las imágenes en el plano coronal son especialmente útiles para establecer la extensión craneocaudal del tumor en los carcinomas transglóticos y las relaciones del tumor con el ventrículo laríngeo. Así mismo, permite establecer la afectación de la base de la lengua en los tumores supraglóticos(1).

Por otra parte, los tumores pequeños (estadios T1 y T2) que plantean problemas en la TC, se pueden estudiar mejor con RM(35).

La invasión de la grasa preepiglótica se puede mostrar tanto en la TC como en la RM, pero las imágenes de RM potenciadas en T1 muestran la invasión preepiglótica con mayor nitidez.

En los carcinomas glóticos de gran tamaño, la RM aporta mayor información de la rela-ción del tumor primario con el ventrículo y el espacio subglótico.

Otro dato de interés es la invasión de la arteria carótida. La RM es superior a la TC para diagnosticar una posible invasión de la carótida. La fijación del perímetro del tumor en 270º o más del diámetro de la carótida, implica afectación carotídea con una sensibilidad próxima al 100%. Un contacto del tumor al perímetro de la carótida de menos de 180º, indicaría que la carótida está libre de afectación tumoral(1).

En estas indicaciones, los equipos multimodalidad PET-RM con contraste pueden mostrar una ventaja sobre los equipos PET-TC(36).

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6

El cáncer de cabeza y cuello es el sexto tumor en frecuencia de la economía del ser hu-mano y dentro de este grupo, será el cáncer de laringe el más frecuente. Se diagnostican al año unos 160.000 casos nuevos, la mayoría de ellos en estadios avanzados. Son en general, lo que conocemos como tumores localmente avanzados (LA).

Tradicionalmente, el tratamiento que se ofrecía a gran parte de estos pacientes, con ga-rantía oncológica, era la laringectomía total asociada a vaciamientos ganglionares cervicales y radioterapia postoperatoria, con la consiguiente mutilación que produce esta intervención (persistencia de traqueotomía, pérdida de voz natural, aislamiento social, pérdida de empleo en ocasiones, depresión…)(1). Para evitarlo se desarrollan los programas de preservación de órgano, que buscan curar la enfermedad oncológica, preservando la función sin recurrir a la mutilación del órgano. Será el propio otorrinolaringólogo el que tome conciencia del problema y de los condicionantes mutilantes que conlleva la técnica quirúrgica, y pronto desarrollará técnicas quirúrgicas parciales, con objeto de tratar el proceso y mantener la función de la laringe.

Muchos han sido los esfuerzos por desarrollar nuevas técnicas terapéuticas alternativas a la técnica tradicional quirúrgica y con el paso del tiempo se desarrollan todos los progra-mas de preservación de órgano, tema más estudiado en los últimos 35-40 años en cuanto a cáncer de cabeza y cuello se refiere. Aún así, aunque todos aceptamos los objetivos gene-rales de la preservación de órgano, aún no se ha llegado a un consenso sobre qué técnica es la que mejor funciona, ni siquiera qué pacientes tienen que entrar en estos programas de preservación de órgano. En muchos centros entran en estos programas tumores que en otros lugares serían susceptibles de cirugía parcial, por lo que se necesita un debate entre las diferentes especialidades involucradas en el tratamiento para definir la mejor estrate-gia en cada caso concreto(2). Se pone de manifiesto, por tanto, la necesidad de los Comités Oncológicos de cabeza y cuello de los diferentes centros para garantizar el abordaje por un lado multidisciplinar y por otro personalizado a estos enfermos.

Durante mucho tiempo la única arma que se tenía de preservación laríngea era la cirugía parcial y aunque con el paso del tiempo ha evolucionado y ha incorporado nuevas técnicas como el Laser CO2 y, más recientemente, la cirugía robótica transoral (TORS) y

Evolución de los programas de preservación de órgano

M.C. Iglesias Moreno, E. Martínez Portes, P. Sarrió Solera

62 M.C. Iglesias Moreno, E. Martínez Portes, P. Sarrió Solera

la cirugía transoral con ultrasonidos (TOUSS), se han desarrollado diferentes esquemas de tratamiento con quimio y radioterapia para tratar enfermos con cáncer de laringe y/o hipofaringe localmente avanzados (T3 y algún T4a), que antiguamente trataríamos y oncológicamente controlaríamos con una laringectomía total. De hecho, hablamos de preservación de órgano para referirnos a técnicas de tratamiento en tumores escamosos moderadamente avanzados que precisan una laringectomía total de tratarse quirúrgi-camente y no debería utilizarse esta expresión para referirse a tumores incipientes sus-ceptibles de cirugía parcial(3,4).

Los objetivos de estos programas son por un lado el control oncológico de la enferme-dad y, por otro, la recuperación funcional del órgano. De hecho, ya se empieza a escuchar la expresión preservación de la función en vez de preservación de órgano. Se requiere tras la finalización del tratamiento una laringe que trague sin gastrostomía/PEG (preservación de la función esfinteriana), que respire sin traqueostomía (preservación de la función respira-toria) y que hable con calidad de voz suficiente (preservación de la función fonatoria). De hecho no se considerará exitoso un tratamiento preservador que no mantiene una laringe con función normal(3).

A lo largo del siglo XX el otorrinolaringólogo desarrolló diferentes técnicas quirúrgicas encaminadas a tratar la enfermedad sin sacrificar el órgano en cuestión, y es así como nacieron las técnicas de laringectomías parciales. Es por ello que de todas las técnicas de preservación de órgano las que primero se desarrollan son la cirugía parcial y la RT con in-tención radical. Hay que señalar que el desarrollo de la cirugía parcial evita muchas cirugías radicales, por lo que merece un espacio en este apartado.

CIRUGÍA PARCIALDesde que Billroth realizase la primera laringectomía total en 1873 han sido muchos los

esfuerzos por desarrollar técnicas quirúrgicas parciales que conserven la laringe con sus funciones. Durante la primera mitad del siglo XX se desarrollan las cordectomías, primero por laringofisura y llegarán a su máxima eclosión con el advenimiento del láser CO2. Se utilizarían para tumores incipientes y será en la segunda mitad del siglo XX cuando se desa-rrollen técnicas quirúrgicas parciales para tratar tumores más extensos con cierta garantía oncológica y preservación funcional.

En los años sesenta se desarrollará la hemilaringofaringectomía supraglótica(5) y he-milaringofaringectomía supracricoidea(6) que controlará tumores seleccionados de seno piriforme localmente avanzados.

En el campo de la laringe, el desarrollo de las técnicas quirúrgicas parciales, llegan a su máximo esplendor, en los años 70 con el desarrollo de la laringectomía supraglótica abierta(2), técnica ampliamente divulgada y conocida que ofrece un buen control de tumores supragló-ticos T3 con afectación del espacio preepiglótico y que ofrece un extraordinario control onco-

63Evolución de los programas de preservación de órgano

lógico y funcional del órgano. También se desarrollarán otras técnicas quirúrgicas parciales laríngeas que controlarán T3 seleccionados, como son la laringectomía horizonto-vertical, la laringectomía parcial supracricoidea con cricohioidopexia o cricohiodoepiglotopexia(7).

A partir de los años 70 se introduce el láser CO2 en la cirugía de la laringe. Inicialmente solo se utilizaría para tumores incipientes, pero con el paso del tiempo sus indicaciones se fueron ampliando y hoy por hoy se utiliza en tumores más avanzados. Pacientes seleccio-nados y manos muy expertas hablan de tasas de preservación laríngea en torno al 80%(8). En seno piriforme los resultados no son tan halagüeños pero hay series que hablan de supervivencias a 5 años del 50%(9).

La realidad de los años en que vivimos es que cada vez se realiza menos cirugía parcial abierta por el desarrollo de técnicas endoscópicas con láser CO2, cirugía robótica (TORS) y cirugía transoral con ultrasonidos (TOUSS). Por otro lado el resultado de las técnicas de preservación de órgano también influyen en ello. La indicación de las técnicas parciales en tumores avanzados (T2 infiltrantes y T3) de laringe y seno piriforme requieren una selec-ción muy cuidadosa de los pacientes por un lado y una experiencia notable del centro en la realización de dicha técnica por otro, por lo que su uso es muy restringido(4). Esto hace también que las series de los diferentes centros incluyan diferentes tipos de pacientes, porque pacientes susceptibles de una determinada técnica quirúrgica en unos centros, son candidatos a los nuevos programas de preservación de órgano en otros.

RADIOTERAPIA CON INTENCIÓN RADICALEn líneas generales, la radioterapia, como única técnica de tratamiento en el cáncer de

laringe e hipofaringe queda reservada para tumores en estadios tempranos (T1). En tumores avanzados los resultados oncológicos no son buenos.

Aún así, también las técnicas radioterápicas se han modernizado y cada vez surgen más estudios con resultados seguros(10):• RT hiperfraccionada: consiste en administrar la mayor dosis en el menor tiempo posible.• RT acelerada: se busca disminuir el tiempo total de administración. Es la técnica de

elección en el cáncer de laringe e hipofaringe moderadamente avanzado si se opta por esta opción terapéutica.En el Sistema Nacional de Salud alcanzar estos dos objetivos (máxima dosis en menor

tiempo) es difícil de conseguir, ya que para dar mayor dosis en menor tiempo, no queda más remedio que realizar más de una sesión diaria y con la presión asistencial del Sistema Sanitario Público es prácticamente inviable.

Existen datos publicados donde se observa que al disminuir la dosis/sesión a menos de 1,2 Gy, se protegen los tejidos sanos y se consigue el efecto deseado en los tejidos tumorales(10).

El objetivo de la radioterapia es tratar el tumor con dosis uniformes de radiación, llegando a los tejidos sanos circundantes la dosis mínima posible. El volumen a tratar se llama vo-


lumen blanco e incluye el tumor más un margen para enfermedad subclínica, movimiento y errores en el posicionamiento. En los primeros años del siglo XXI se desarrolla una nueva modalidad radioterápica, que es la IMRT (radioterapia de intensidad modulada). Se trata de un radioterapia conformada tridimensional en la que se ajusta de un modo tridimensional el volumen tumoral, dañando mucha menos cantidad de tejido sano circundante que con la radioterapia convencional(11).

La IMRT ha permitido aumentar la dosis en el tejido tumoral, pero se utiliza en general junto con quimioterapia y/o terapias moleculares en los programas de presevación de órgano y no con intención radical. La complejidad anatómica y la cercanía de órganos importantes en la vecindad que es importante proteger para mejorar la calidad de vida del paciente, hace que la IMRT sea especialmente útil en los carcinomas de cabeza y cuello.

QUIMIOTERAPIA DE INDUCCIÓNEn los años 80 Ensley(12) publica un estudio donde afirma que la aplicación de cis-

platino más 5-fluoruracilo en pacientes con carcinomas de laringe e hipofaringe ofrece una mejoría importante del tumor con tasas no despreciables de respuestas completas y que esta buena respuesta a la quimioterapia indica que ese tumor será sensible a ra-dioterapia. Será una época en la que introduciremos la QT de inducción como indicador de sensibilización o no a radioterapia, de forma que los pacientes que respondan bien a la quimioterapia serán subsidiarios de radioterapia con importantes posibilidades de respuesta completa. Los que no respondan a quimioterapia de inducción serán subsidia-rios de cirugía radical. El tener ya un indicador de sensibilización a la radioterapia será un hito importante y, por otro lado, siempre estaremos a tiempo de realizar la cirugía radical antes de radiar al enfermo.

En 1991 aparece en NEJM(13) el primer ensayo clínico al respecto y es el estudio realizado por el Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group (VALSG) y sus resulta-dos dan la vuelta al mundo, suponiendo un punto de inflexión en el manejo del cáncer de laringe e hipofaringe localmente avanzado(2). En este estudio se manejan 332 pacientes con cáncer de laringe localmente avanzado pero resecable a los que aleatoriamente se dividen en dos grupos. A un grupo se le realiza laringectomía total más radioterapia posto-peratoria y a otro grupo se le dan dos ciclos de cisplatino + 5-fluorouracilo. Los pacientes que respondían a este tratamiento recibían un tercer ciclo y después radioterapia. Si no respondían (respuesta parcial o completa) se sometían en este punto a laringectomía total. Solamente hubo una muerte relacionada directamente con la radioterapia y en 12 enfermos hubo que interrumpir la quimioterapia por toxicidad excesiva. Los efectos secundarios de la radioterapia fueron similares en los dos grupos. En el grupo de los quimiados las recidivas locales fueron más frecuentes que en el de los operados, pero las metástasis a distancia fueron menos frecuentes. La supervivencia fue similar en los


dos grupos pero preservan la laringe un 64% (104 de 166 pacientes). Hubo que hacer una laringectomía de rescate en 11 pacientes. Los autores concluyen que la quimioterapia de inducción es bien tolerada y no afecta negativamente a los enfermos, ni influye en el seguimiento y supervivencia.

Posteriormente se realizó una investigación comparando diversos parámetros de cali-dad de vida en los pacientes que habían participado en el VALSG(14). Se enviaron distintas encuestas por correo que recogían parámetros de estado de salud general, tanto física como mental, consumo de tabaco o alcohol, de tensión arterial. Además se tomaron datos acerca de la necesidad de alimentación mediante gastrostomía, sonda nasogástrica, si portaba en ese momento traqueostomía y en el caso del grupo de laringectomía y RT se indagó sobre el uso de erigmofonía/laringófono u otras formas de emisión del lenguaje. Como resultado se observó que los pacientes que habían sido tratados con QT+RT habían tenido mejores puntuaciones de calidad de vida con menos dolor, mejor desenvolvimiento emocional y menos depresión.

EORTC 2489 (European Organization for Research and Treatment of Cancer Head and Neck Cooperative Group)(15-17)

En este estudio entran 202 pacientes con cáncer de seno piriforme T2-T4 susceptibles de laringectomía total más faringectomía parcial. Se dividen en dos grupos, al primer grupo (99 pacientes) se les realiza una laringectomía total más radioterapia postoperatoria y al segundo grupo (103 pacientes) se les somete al mismo protocolo del Grupo de Veteranos. Quimioterapia de inducción más quimio y después radioterapia o laringectomía total en función de la respuesta a la inducción. Se comunicó una muerte por la quimioterapia y en 13 pacientes hubo que interrumpir el tratamiento por toxicidad.

A 10 años de seguimiento en estos pacientes no hay diferencias significativas en ambos grupos respecto a recidiva local o regional. Tampoco en cuanto a metástasis a distancia. La preservación de órgano fue del 64% a los 3 años de seguimiento y no se encontraron dife-rencias estadísticamente significativas en cuanto a supervivencia a 5 años.

Los autores concluyen que en carcinomas de seno piriforme localmente avanzado es factible el tratamiento con quimioterapia de inducción.

GETTEC (Group ed´Etude des Tumeurs de la Téte et du Cou)(18)

En este estudio los pacientes están más seleccionados y lo forman 68 pacientes con cáncer de laringe localmente avanzado (T3): todos tienen una hemilaringe fija y dos tercios tienen un tumor glótico o transglótico. En 3 pacientes no se pudo empezar el tratamiento quimioterápico por contraindicaciones médicas y en 6 pacientes hubo mucha toxicidad. Las tasas de preservación de órgano fueron del 42% a dos años. Los resultados de este estudio no son buenos y se concluye que en este tipo de pacientes la quimioterapia de inducción no es tratamiento de elección.


MACH-NC (Meta-Analysis of Chemotherapy on Head and Neck Cancer Group)(19)

En el año 2000 este grupo realiza un metaanálisis aprovechando que los tres ensayos publicados con anterioridad tenían el mismo diseño. Se incluyen 602 pacientes y se pone de manifiesto que dos tercios de los pacientes randomizados conservaban su laringe a los 5 años. El grupo que recibió quimioterapia de inducción presentó más recidivas locorregio-nales, pero menos metástasis a distancia y menos segundos primarios. La supervivencia no presentó diferencias estadísticamente significativas en los dos grupos. Ese dato se explicó por la eficacia de las laringectomías de rescate que controlaron la enfermedad locorregional del grupo de los quimiados.

Este metaanálisis concluye que la opción de tratar un cáncer de laringe localmente avanzado con quimioterapia de inducción (platino + 5-fluorouracilo) + radioterapia es buena en la preservación de órgano.

Desde entonces se han publicado muchos estudios donde se pone de manifiesto la misma tendencia, la quimioterapia de inducción no afecta mucho la supervivencia (aunque es mejor siempre en el grupo de los intervenidos quirúrgicamente con laringectomía total) y la preservación de órgano es factible en aproximadamente la mitad de los enfermos en el caso de la laringe y algo menos en el caso de la hipofaringe(4).

QUIMIORRADIOTERAPIA CONCOMITANTE (QRC)Los resultados de la quimioterapia de inducción no son los esperados y empieza a tener

críticas esta línea de tratamiento por lo que los programas de preservación de órgano dan un giro y se empieza a hablar de la quimiorradioterapia concomitante. Se aprovecha así el efecto sensibilizador de la quimioterapia sobre la radioterapia y se mejora la absorción del quimioterápico con la radioterapia. El cisplatino será el fármaco a usar, aunque también puede utilizarse el carboplatino.

RTOG 91-111 (Radiation Therapy Oncology Group and the Head and Neck Intergroup)(20,21)

Se dividen los pacientes en tres grupos: quimioterapia de inducción seguida de tercer ciclo de quimioterapia y radioterapia si la respuesta es parcial o completa, quimiorradioterapia concomitante y radioterapia con intención radical. Se publicaron unas tasas de preservación de órgano del 71% en el grupo de quimioterapia de inducción, del 84% en el grupo de la quimiorradioterapia concomitante y del 66% en el grupo de la radioterapia sola.

Los autores actualizan resultados en 2013, publicando unas tasas de preservación de órgano del 67,5%, 81,7% y 63,8% para los grupos de inducción, QRC y RT sola, respectiva-mente. La QRC resultó en una reducción del riesgo relativo de laringectomía del 54% al ser comparada con la RT sola y de un 42% comparada con la QT de inducción.

En 2013 se publican datos de calidad de vida. Existe un deterioro en la calidad de la voz en el seguimiento de 2 a 5 años del 3 al 9% en el grupo de la quimioterapia de inducción, del 4


al 8,5% en el grupo de QRC y del 5 al 8,5% en el grupo de RT con intención radical. La disfagia ascendió del 13 al 14% en los pacientes tratados con QT de inducción, del 17 al 24% en QRC, y del 10 al 17% en RT sola. La supervivencia global no difirió en ninguna de las comparaciones de tratamientos, con seguimiento a 5 y 10 años fue de 58 y 39% para la QT de inducción, 55 y 28% para el grupo de QTC, 54 y 32% para la RT sola, respectivamente.

EORTC 24954(22)

Se incluyen 450 pacientes con cáncer de laringe e hipofaringe localmente avanzado (T3-T4) y se dividen en dos grupos: el primer grupo recibe 2 ciclos de PF y si hay buena res-puesta (mayor al 50%), recibirá otros dos ciclos de PF seguido de radioterapia. El segundo grupo recibe quimiorradioterapia concomitante (4 ciclos de PF + radioterapia). Se evalua la supervivencia en laringe funcional. El 64% de los pacientes del primer grupo pudieron recibir todo el tratamiento planeado y el 70% del segundo grupo. Los efectos tóxicos agudos de la radioterapia fueron más acusados en el grupo del tratamiento secuencial, pero los efectos secundarios a largo plazo fueron similares en los dos grupos. Se realizó laringectomía de rescate en 68 pacientes de 222 que se incluyeron en el grupo secuencial y en 50 de los 221 que formaban el grupo de tratamiento concomitante. Se publicaron supervivencias a 3 años de 39,5 y 45,4% para los grupos secuencial y concomitante respectivamente.

En este ensayo no se encuentran diferencias estadísticamente significativas en los dos grupos de tratamiento aunque hay menos toxicidad aguda ligada a la radioterapia cuando se realiza quimiorradioterapia concomitante.

TERAPIAS MOLECULARESEn 2004 surge un nuevo fármaco, se trata del cetuximab. Es un anticuerpo monoclonal

quimérico contra el factor de crecimiento epidérmico EGFR, presente en la gran mayoría de los tumores de cabeza y cuello. Este anticuerpo bloquea la unión del ligando, impidiendo la activación del EGFR y activa la inmunidad antitumoral celular(23,24). El primer ensayo clínico lo publica Bonner en el NEJM(25), donde compara RT sola frente a RT más cetuximab y se pone de manifiesto que la suma de cetuximab al tratamiento aumenta el control local y la supervivencia, con menos efectos tóxicos que cuando se añade a la radioterapia el platino.

El mismo autor actualiza resultados en 2010, que son publicados en The Lancet(26), donde llega a las mismas conclusiones. Añade que el cetuximab produce un rash cutáneo impor-tante y que serviría como marcador de sensibilización de forma que cuanto mayor fuera el rash, mejor sería el pronóstico y la tasa de preservación de órgano. Este último dato no se ha podido confirmar.

Se trata de una línea de tratamiento con menos toxicidad aguda que la quimiorradiote-rapia concomitante (QRC), por lo que es útil en pacientes que por su comorbilidad añadida (estado general, edad, función renal…) no pueden recibir cisplatino.


QUIMIORRADIOTERAPIA SECUENCIALUna vez obtenidos los resultados de la QRC, los programas de preservación de órgano

dan un nuevo giro y surgen estrategias híbridas que persiguen seleccionar los pacientes candidatos a preservación mediante QT de inducción y valoración de respuesta y cuando esta es positiva (superior al 50%) se administrará QRC. De esta forma obtenemos beneficios de la inducción (selección de candidatos, Intervención quirúrgica sin los problemas del enfermo radiado) y de la QRC (tasas de preservación mayores)(4).

Estas líneas de tratamiento empiezan a desarrollarse con la introducción del taxa-no en la inducción. El primer ensayo clínico es del año 2004(27) y compara tres ciclos de taxano+cisplatino+5-fluorouracilo con tres ciclos de platino + 5-fluorouracilo seguido en ambas ramas por quimiorradioterapia concomitante si la respuesta es mayor del 50% o de cirugía si es menor. La tasa de respuesta fue superior en el brazo del taxano con respuestas estadisticamente significativas (83 vs 61%; p = 0,0013) y la preservación laríngea a tres años también (73 vs 63%).

GORTEC 2000-01 (Groupe francais d´ Oncologie Radiothérapie Tête et Cou)(28)

En 2009 este Grupo publica un estudio donde 213 pacientes con cáncer de laringe lo-calmente avanzado (T2-T4, N0-N3) se dividen en 2 grupos: 110 pacientes reciben 3 ciclos de docetaxel + cisplatino + 5-fluoruracilo (TPF) y 103 pacientes reciben cisplatino y 5-fluorouracilo (PF). Se evalúa la respuesta, tomando como buena respuesta una reducción tumoral mayor al 50%. En los que responden bien se administará quimiorradioterapia concomitante. Cuando no haya respuesta o sea menor del 50% se realizará laringectomía total más radioterapia postoperatoria.

En el grupo de los que recibieron TPF, el 62, 7% de los pacientes (69/110) recibieron el tratamiento completo sin precisar reducción de dosis y en el grupo de los que recibieron PF solamente el 32% (33/110). Tras la quimioterapia de inducción el porcentaje de respuesta fue del 80% en el grupo del TPF y del 59,2% en el grupo del PF. El porcentaje de preservación laríngea fue del 70,3% en el grupo del TPF y del 57,5% en el grupo del PF. La supervivencia a 3 años fue similar en los dos grupos y las tasas de recidiva local y regional fueron del 18,6% y 23,7% en el grupo del TPF y del 14,7 y 20,2% en el grupo del PF respectivamente. Fue necesario realizar una laringectomía total en 13 y 12 de los pacientes tratados con TPF y PF respectivamente.

Los autores que realizan este estudio concluyen que el añadir un taxano en la inducción aumenta las tasas de preservación laríngea pero no aumenta la toxicidad.

Subgroup of TAX 324(29)

Este grupo realiza el mismo esquema de tratamiento que el anterior basado en una quimiorradioterapia secuencial: quimioterapia de inducción con TPF (90 pacientes) vs PF (76 pacientes) seguido de quimiorradioterapia concomitante (carboplatino + radioterapia)


cuando hay buena respuesta. En el grupo de TPF había más T4 pero las diferencias no eran estadísticamente significativas. La supervivencia a 3 años fue del 57 y del 40% para los TPF y PF, respectivamente.

En este estudio se concluye que el taxano incluido en la inducción no solo aumenta las tasas de preservación laríngea sino que también aumenta la supervivencia con respecto al palatino + fluoracilo.

TREMPLIN study(30)

Este estudio lo forman 153 pacientes con cáncer de laringe e hipofaringe localmente avanzado (estadios III-IV) subsidiarios de laringectomía total y todos ellos reciben tres ciclos de TPF. Si la respuesta es menor al 50% se realiza cirugía y si la respuesta es positiva (mayor al 50%) los pacientes se dividen en dos grupos. Un grupo recibe quimiorradioterapia conco-mitante (cisplatino + radioterapia) (Grupo A) y otro grupo recibe cetuximab + radioterapia (Grupo B). Solamente el 74% de los pacientes (113/153) recibieron los tres ciclos de TPF y hubo dos muertes relacionadas con la toxicidad de la quimioterapia.

El 43% de los pacientes del grupo A (26/60) pudieron recibir el tratamiento completo y el 46% de los del grupo B (40/56). Salvo la toxicidad en la piel que fue mayor en el grupo B, el resto de efectos tóxicos agudos fueron más evidentes en el grupo A siendo preciso reducir dosis en 57% de pacientes (frente al 34% de pacientes del grupo B donde hubo que ajustar dosis). En cuanto a efectos tóxicos a largo plazo no hubo diferencias significativas en ambos grupos. A los tres meses del tratamiento publican tasas de preservación laríngea del 95% en el grupo A y del 93% en el grupo B, a los 18 meses del 87% frente al 82% y a los 36 meses no hay diferencias significativas (75 y 73%). Las metástasis a distancia fueron similares en ambos grupos y la tasa de recidivas locales fue de 8 pacientes en el grupo A y ninguno fue a cirugía de rescate y de 12 en el grupo B (6 se rescataron con laringectomía total). Tras la cirugía de rescate las tasas de ambos grupos se igualaron (8 en el grupo A y 6 en el B).

De este estudio se concluye que tras inducción con TPF no existen diferencias esta-dísticamente significativas en cuanto al tratamiento posterior con quimiorradioterapia concomitante vs cetuximab más radioterapia, salvo en la toxicidad aguda del platino. Las tasas de preservación laríngea fueron similares.

Los pacientes que recibieron platino presentan más toxicidad que los que recibieron cetuximab.

ANALISIS FINALAún teniendo los resultados de los ensayos clínicos comentados, es difícil crear guías de

actuación en el paciente con cáncer de laringe localmente avanzado, porque como podemos observar no todos los ensayos incluyen la misma muetra poblacional. Unos incluyen cáncer de laringe e hipofaringe y otros solamente de laringe o de hipofaringe, en algunos solo hay


tumores T3, y en otros T3-T4 o T2-T4. La movilidad de la laringe en ocasiones no se específica; por otro lado, la respuesta a la inducción en algunos estudios es positiva cuando es mayor al 50%, en otros al 80% y en otros se requiere respuesta completa(1). Por último en los primeros ensayos clínicos no se valoraba la funcionalidad laríngea y se consideraba buena preservación laríngea cuando había respuesta completa, independientemente de la función resultante.

Existen trabajos donde se intentan dar consideraciones generales sobre la elección del paciente candidato a preservación laríngea. Sherman(31) comenta que deben ser tumores de laringe y/o hipofaringe T2-T4 no candidatos a laringectomía parcial. Se excluyen los mayores de 70 años y los que presenten disfunción laríngea en el momento del diagnóstico. Este autor publica una escala donde se evalua el T tumoral, nivel de albúmina sérica, consumo de alcohol, índice de Karnofsky, dando diferentes puntuaciones a los distintos ítems. Ob-tiene una puntuación final y el enfermo será buen candidato, candidato intermedio o mal candidato a la preservación en función de dicha puntuación.

Hay estudios que confirman que la sobrexpresión de p53 se relacionaría con buen pro-nóstico en la preservación de órgano(32), al igual que la combinación de alta expresividad en los nucleos celulares de p53, junto a baja expresividad de Bcl-xL (B-cell lymphoma extra large)(32). También hay datos de buena respuesta a la preservación laríngea cuando existe baja expresión de EGFR y alta de p16 (títulos altos de HPV)(33).

La Asociación Americana de Oncología Médica (ASCO), recomienda en las guías de 2006 utilizar quimiorradioterapia concomitante con cisplatino como técnica de preservación de órgano de elección en los pacientes con cáncer de laringe e hipofaringe localmente avan-zado(34). En contraposición, la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO)(35) publica en sus guías, también de 2010, que existen dos opciones de preservación de órgano en cáncer de laringe e hipofaringe localmente avanzado. Por un lado se puede utilizar TPF seguido de quimiorradioterapia concomitante vs cetuximab + radioterapia o quimiorradioterapia concomitante de entrada vs cetuximab + radioterapia.

Por todas estas razones, la elección del tratamiento a seguir se ha de decidir en un comité multidisciplinar donde tras un abordaje personalizado del enfermo se valore la localización tumoral, comorbilidad, situación psicosocial… Por otro lado, el uso de quimioterapia de in-ducción (TPF) permite seleccionar al paciente que va a responder a la radioterapia, de forma que cuando la respuesta es menor del 50% se pasa a cirugía evitándose así complicaciones intra y postoperatorias relacionadas con la radioterapia.

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7

PRESERVACIÓN DE ÓRGANO: PAPEL DEL TRATAMIENTO SISTÉMICOCon la intención de evitar la cirugía y así preservar la función laríngea, en los años 80 se

diseñaron dos estudios que sentaron las bases de la estrategias de preservación de órgano en cáncer de cabeza y cuello (CCC). El estudio del Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group, y su hermano europeo, el EORTC 24891, incluyeron 332 y 194 pacientes respectivamente, con cánceres tanto de laringe como de hipofaringe. Ambos demostraron que la quimioterapia de inducción (QTi), empleando el esquema PF (cisplatino + 5-FU), seguida de radioterapia (RT) con intención radical, alcanzaba cifras de supervivencia a 3, 5 y 10 años similares a la cirugía seguida de RT(1,2).

Siguiendo la estela de estos dos estudios, en 2003 se publicaron los resultados de un fase III –con un 28% de pacientes con tumores de laringe e hipofaringe–, que demostró que la RT con cisplatino (CDDP) trisemanal a dosis de 100 mg/m2, incrementaba la supervivencia frente a la RT sola (SG a 3 años: 37 vs 23%, P = 0,014), si bien a expensas de una mayor toxicidad –fundamentalmente estomatitis, toxicidad digestiva y mielotoxicidad–(3). El mismo año se publicaron los resultados del estudio RTOG 91-11, diseñado con el fin de testar 3 estrategias diferentes de preservación de órgano en pacientes con cáncer de laringe. Se aleatorizó a 547 pacientes a recibir RT sola, RT con CDDP trisemanal y QTi con PF seguida de RT. A los 2 años, el 88% de los pacientes tratados con CDDP-RT conservaba la laringe frente al 75 y 70% del grupo de QTi y de RT sola, respectivamente(4). A los 10.8 años de seguimiento, el control locorregional (CLR) y el porcentaje de preservación de la laringe era significativamente mayor en el grupo de la concomitancia frente a los otros dos, aunque en este grupo también se observó un significativo incremento en la mortalidad no relacionada con el cáncer de laringe que podría deberse a toxicidades tardías(5). Por otra parte, tras una década de seguimiento, la supervivencia libre de laringectomía fue significativamente mayor en el brazo de QTi frente a RT sola y también se observó una tendencia a una mejor SG en el grupo tratado con QTi frente a RT sola, aunque sin alcanzar la significación estadística. Aunque estos es-tudios llevaron al establecimiento de la QT-RT con cisplatino trisemanal como el estándar de tratamiento en enfermedad localmente avanzada (LA) irresecable o susceptible de una estrategia de preservación de órgano, en la práctica diaria es frecuente la sustitución del

Líneas actuales de tratamiento

S. Cabezas Camarero, P. Pérez Segura

74 S. Cabezas Camarero, P. Pérez Segura

CDDP trisemanal por el semanal, o incluso por carboplatino (CBDCA), menos tóxicos y mejor tolerados, aunque aparentemente menos eficaces. En el año 2006, Bonner et al.(6), publicaron un fase III de RT con elanti-EGFR cetuximab, frente a RT sola. El brazo experimental demostró claramente su superioridad en la duración del control locorregional –el endpoint primario del estudio– (24,4 vs 14,9 m, HR 0,68, P= 0,005) así como en supervivencia global (49 vs 29,3 m, HR 0,74, P= 0,03). El régimen de cetuximab-RT fue ser bien tolerado, con una incidencia de estomatitis similar entre los dos brazos, aunque con mayor incidencia de toxicidad cutánea en el brazo de cetuximab. Aunque el estudio no estaba diseñado para testar diferencias por sublocalizaciones, llama la atención el escaso beneficio en supervivencia obtenido en el brazo de la combinación para los tumores de laringe e hipofaringe –que en conjunto comprendían el 44% de los pacientes– con medianas de SG de 33 y 14 meses, respectivamente, en compa-ración con los más de 66 meses del grupo con tumores de orofaringe. Desde entonces, se considera que la quimiorradioterapia con CDDP trisemanal o con cetuximab constituyen dos estándares de tratamiento en el escenario que nos ocupa. En 2015 se publicó un fase II comparando cisplatino semanal en combinación con RT frente a cetuximab-RT. Aunque el estudio se cerró prematuramente por bajo reclutamiento (N= 70) no hubo diferencias en cuanto a eficacia, pero el cumplimiento del tratamiento fue peor en el brazo de cetuximab, en el que hasta el 13% de los pacientes debió suspender la concomitancia durante 10 días o más, frente a un 0% del brazo de cisplatino semanal. Desafortunadamente, es difícil extraer conclusiones de este estudio dado el bajo reclutamiento y el uso de un esquema no estándar como es el de CDDP semanal(7).

El Meta-Analysis of CHemotherapy in Head and Neck Cancer (MACH-NC) analizó los da-tos de 87 estudios randomizados llevados a cabo en el período 1965-2000, incluyendo a un total de 16.192 pacientes(8). Este metaanálisis demostró que la adición de quimioterapia al tratamiento radioterápico incrementaba la supervivencia frente a la radioterapia sola, en cualquier sublocalización, incluidos la laringe (N= 3.216) e hipofaringe (N= 2.767). Aunque no se demostró un claro beneficio de la adición de QTi, se debe tener en cuenta que la mayoría de los estudios incluidos no utilizaron PF y ninguno utilizó el actual estándar, TPF.

Por otra parte, volviendo al estudio RTOG 91-11, se evidenció que la adición de quimiote-rapia no solo incrementaba el CLR sino que disminuía la incidencia de metástasis a distan-cia(5). Con la aparición de los taxanos (paclitaxel, docetaxel), y en un intento de obtener el mayor beneficio de la adición de quimioterapia a expensas de un mayor control a distancia, se diseñaron los estudios TAX 323 y TAX 324(9,10). Estos dos fase III, compararon, en 358 y 501 pacientes, respectivamente, dos esquemas de QTi: PF frente a TPF (docetaxel + cisplatino + 5FU) seguidos de RT sola en el TAX 323, y de RT con CBDCAen el TAX 324, tomando, como endpoint primario, la supervivencia libre de progresión (SLP) en el primero y la SG en el se-gundo. En el TAX 323 la SLP fue de 11 vs 8,2 meses a favor del brazo de TPF (HR 0,72, P= 0,007) también con una mayor SG. En el TAX 324, la SG fue significativamente mayor en el brazo de TPF (71 vs 30 meses, HR 0,70, IC 0,54-0,90; P= 0,006) con un mejor CLR (P= 0,04) y con

75Líneas actuales de tratamiento

un porcentaje similar de fallo a distancia. Este beneficio parecía mantenerse por subloca-lizaciones aunque sin alcanzar la significación estadística salvo en el caso de la orofaringe (laringe 59 vs 25 m, P= 0,07; hipofaringe 32 vs 20 m; P= 0,18). Aunque en ambos estudios la incidencia de neutropenia grado 3 o 4 (G3/4) fue mayor en el brazo de TPF, la anemia, la trombopenia, la toxicidad digestiva y ototoxicidad fueron mayores en el brazo de PF. Dada su mayor eficacia, el esquema TPF está considerado actualmente el esquema estándar de QTi. Sin embargo, dada su elevada toxicidad, muchos pacientes no son candidatos y o se opta por QT-RT concomitante sin QTi, o se ofrecen esquemas de inducción más tolerables como el carboplatino-paclitaxel, o, dados los buenos resultados y escasa toxicidad observados en enfermedad avanzada, la combinación de paclitaxel y cetuximab semanales(11, 12). Puesto que la QT-RT con cisplatino trisemanal o cetuximab es superior a la RT sola y dado que el TPF se estableció como el régimen estándar de QTi, se diseñaron un fase II francés (TREMPLIN) y un fase III español (TTCC 2007-01) a fin de dilucidar si ambas estrategias de QT-RT eran equivalentes en cuanto a eficacia en pacientes tratados con TPF de inducción. El estudio TREMPLIN aleatorizó a 116 pacientes con cáncer de laringe, siendo el endpoint primario la preservación de la laringe y endpoints secundarios la preservación de la funcionalidad de la laringe y la SG. No hubo diferencias en cuanto a eficacia, si bien el cumplimiento del tratamiento sistémico durante la RT fue peor en el grupo de CDDP-RT (al igual que en otros estudios, menos del 50% de pacientes llegó a recibir los 3 ciclos previstos de cisplatino con-comitante)(13). En el congreso de ASCO 2016, se presentaron los resultados del estudio del TTCC 2007-01 un estudio de no inferioridad, que aleatorizó a 530 pacientes con enfermedad irresecable, y que habían alcanzado respuesta parcial o enfermedad estable tras 3 ciclos de TPF, a recibir CDDP trisemanal + RT o cetuximab + RT. No hubo diferencias en cuanto a tasa de respuestas (72 vs 78%), y CLR (56 vs 52%, HR 1,13; IC 95% 0,84-1,51, P= 0,4). A los 54 meses de seguimiento el número de eventos aún no había sido alcanzado, estando vivos el 52% de los pacientes. En consonancia con la mayoría de los estudios citados previamente, el porcentaje de pacientes con tumores de hipofaringe o laringe fue del 40%, no habiéndose aportado, por el momento, resultados por sublocalizaciones(14) (Tabla I).

No obstante, basándonos en los estudios mencionados y tomando el TTCC 2007-01 como referencia más actual, aproximadamente entre el 50 y el 60% de los pacientes habrán recaído a los 3 años, en la mayoría de casos como una enfermedad ya incurable(14). Existe, por tanto, una urgente necesidad de tratamientos capaces de reducir estas altas tasas de recaída. La administración quimioterapia citotóxica adyuvante en el CCC se considera demasiado tóxica y carente de eficacia(8). En el contexto adyuvante apenas se han llevado a cabo estudios, y de forma reciente solo lo han hecho con agentes anti-EGFR debido a su buen perfil de toxicidad. Un estudio fase III con lapatinib no demostró eficacia y otro con afatinib se encuentra aún en marcha(15,16). Con la aparición de la inmunoterapia con inhibidores de checkpoint dirigidos al eje PD1 - PDL1, y dados los conocidos efectos inmunorreguladores de la RT y la sinergia observada de la combinación de RT y agentes anti-PD(L)1 en estudios preclínicos(17), varios

76 S. Cabezas Camarero, P. Pérez SeguraTA

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estudios acaban de echar a andar o están próximos a hacerlo en 2017 combinando la quimio-rradioterapia con inmunoterapia (p. ej., nivolumab, pembrolizumab, durvalumab, avelumab) y continuando posteriormente con inmunoterapia adyuvante durante 1 año en la mayoría de los casos [NCT02764593, NCT03040999, NCT03051906, NCT02952586, NCT02999087, NCT02997332] (Tabla II).

BIBLIOGRAFÍA1. Hong WK, Lippman SM, Wolf GT. Recent advances in head and neck cancer-larynx preservation

and cancer chemoprevention: the Seventeenth Annual Richard and Hinda Rosenthal Foundation Award Lecture. Cancer Res. 1993; 53: 5113-20.

TABLA II. Estudios en marcha con inhibidores de checkpoint inmunitarios en cáncer de cabeza y cuello en fase localmente avanzada.

ClinicalTrials.govNombre del

estudio Diseño Fase (N) EstatusNCT02764593 – RT + Nivolumab vs RT + CDDPwk

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Nivolumab*Tras QT-RT recibirán 7 meses de

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III (N=780)

Abierto

NCT03051906 – RT-Cetuximab + Durvalumab → Durvalumab x 6 ciclos

II (N=69)

Abierto

NCT02952586 – CDDP-RT + Placebo → Placebo adyuvante x 24 ciclos vs CDDP-RT + Avelumab → Avelumab adyuvante

x 24 ciclos

III (N=640)

Abierto

NCT02999087 – *Pacientes FIT para platino: CDDP-RT vs CDDP-RT + Avelumab → Avelumab

adyuvante x 24 ciclos * Pacientes UNFIT para platino: Cetuximab-RT

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III (N=680)

Abierto

NCT02997332 MEDINDUCTION Inducción con TPF + Durvalumab x 3 ciclos

I (N=39)

Abierto


2. Lefebvre JL, Andry G, Chevalier D, et al. Laryngeal preservation with induction chemotherapy for hypopharyngeal squamous cell carcinoma: 10-year results of EORTC trial 24891. Ann Oncol. 2012; 23: 2708-14.

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8

TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE LARINGE EN ESTADIOS PRECOCESLos pacientes en estadio I y II, por definición no tienen evidencia de afectación ganglionar.

Como principio general, se puede decir que para los pacientes en estadios precoces (T1-T2 N0), ambos, el tratamiento radioterápico y la cirugía tienen la capacidad de curar a un gran porcentaje de pacientes. No existen estudios aleatorizados que comparen el tratamiento radioterápico con la cirugía en los tumores de laringe en estadios precoces. Del mismo modo, no existen estudios aleatorizados que comparen los resultados funcionales (es decir, la calidad de la voz y la capacidad para tragar) del tratamiento quirúrgico y del radioterápico. Por lo tanto, las recomendaciones en cuanto al tratamiento se basan fundamentalmente en estudios prospectivos no controlados y estudios retrospectivos. En general, los resultados de la cirugía y de la radioterapia parece ser similar en los estadios precoces de la enferme-dad(1) y la elección de un tratamiento u otro viene determinada fundamentalmente por la preservación de la voz, en este caso a favor de la radioterapia. Es importante señalar que se ha de evitar combinar ambos tratamientos porque disminuyen los resultados funcionales de la laringe, es decir, con la cirugía se han de conseguir bordes libres. La recidiva tumoral local tras la radioterapia se puede rescatar con cirugía con preservación de órgano, aunque en una proporción importante de estos pacientes será necesaria la realización de laringec-tomía total, fundamentalmente en tumores T2.

El tratamiento radioterápico, puede ofrecer mejores resultados funcionales y una alta probabilidad de preservación de la calidad de la voz mientras se evita la anestesia general y otros riesgos inmediatos asociados con la cirugía(2).

Sin embargo, la recurrencia local después de la radioterapia puede requerir rescate quirúrgico(3). Aunque algunos pacientes pueden ser recuperados con procedimientos de preservación de la laringe, la laringectomía total es necesaria en más de la mitad de los casos(4). Además, la resección quirúrgica después de la radioterapia tiene un mayor riesgo de complicaciones de la herida que una cirugía similar en el cuello no irradiado.

Para tomar una decisión en cuanto al mejor tratamiento, hay que tener en cuenta múl-tiples factores: localización del tumor, volumen tumoral, grado de invasión de las cuerdas vocales, afectación de la comisura anterior, metástasis ganglionares, edad del paciente,

Papel de la radioterapia en el cáncer de laringe e hipofaringe

M.G. Vázquez Masedo, F. Puebla Díaz, M. de las Heras González

82 M.G. Vázquez Masedo, F. Puebla Díaz, M. de las Heras González

ocupación, posibilidades de cumplimiento del tratamiento y la preferencia del paciente. Teniendo en cuenta estos factores podemos dar las siguientes recomendaciones(5):

Para tumores de glotis T1 bien definidos, tumores superficiales de tercio medio de cuerda vocal, sobre todo en su borde libre, la resección endoscópica con láser puede proporcionar un buen resultado de la voz, y es preferible a la radioterapia que tendría una mayor duración en su administración.

La radioterapia es en muchos casos el tratamiento de elección para los tumores T2 de glotis superficiales, que conservan la movilidad de las cuerdas vocales. Las tasas de control local son elevadas y los resultados funcionales son buenos. Sin embargo, la supervivencia puede verse comprometida en estos pacientes tras el fallo del tratamiento radioterápico(6,7), lo cual lleva a algunos autores a recomendar laringectomía parcial supracricoidea, en los pacientes que están dispuestos a sacrificar algo de calidad de voz a favor de mejorar los resultados del control local.

Tratamiento combinadoUna única modalidad de tratamiento es eficaz para los estadios precoces del cáncer

invasivo de laringe. Las guías de tratamiento de la ASCO, hacen hincapié en que debe ha-cerse todo lo posible para evitar la combinación de cirugía y radioterapia en estos estadios precoces, ya que los resultados funcionales pueden verse comprometidos(5). Si se realiza la preservación de la laringe, el tratamiento quirúrgico debe conseguir márgenes libres. Már-genes quirúrgicos escasos tras la cirugía seguida de radioterapia postoperatoria no sería un enfoque de tratamiento aceptable.

Tratamiento según localizacionesSupraglotis

Las lesiones de la laringe supraglótica tienden a extenderse a nivel local y metastati-zan con frecuencia a los ganglios del cuello. La supraglotis se considera una estructura de línea media y en consecuencia, hay una incidencia importante (15% o más) de metástasis ganglionares cervicales bilaterales(8-11). El efecto global es que muchos pacientes con cuello clínicamente negativo tienen ganglios cervicales histológicamente positivos, y hay una alta frecuencia de recaidas con el consecuente aumento de la mortalidad en los pacientes que no se ha realizado tratamiento electivo del cuello.

Las guías de la ASCO recomiendan que a todos los pacientes con cáncer de supraglotis se les debe realizar tratamiento electivo del cuello aunque sean clínicamente N0(5). Se re-comienda la disección selectiva del cuello o RT para el cuello clínicamente negativo, y una disección del cuello con o sin RT en casos de adenopatías clínicamente positivas.

Por consiguiente, el tratamiento bilateral electivo del cuello (niveles mínimos II a IV) está indicado para el cáncer supraglótico en estadio precoz, tanto para pacientes tratados con radioterapia primaria como para cirugía primaria(5).

83Papel de la radioterapia en el cáncer de laringe e hipofaringe

Los tumores en estadio precoz de supraglotis (T1-T2), pueden tratarse de forma eficaz, preser-vando la voz, mediante laringectomía o RT, siempre y cuando se traten ambas partes del cuello.

RadioterapiaEl control local del cáncer de laringe supraglótica con radioterapia es excelente, aproxi-

madamente del 90% para los T1 y del 80 al 89% en los T2(12,13). La supervivencia a cinco años con radioterapia externa son comparables a los de la cirugía.

En un estudio con 166 pacientes con tumores T1-2N0 de laringe supraglótica, 66 se so-metieron a cirugía conservadora y 100 a tratamiento radioterápico con intención radical(12); a cinco años la supervivencia global fue del 72%. La supervivencia libre de enfermedad con la cirugía conservadora y la RT fue del 88 y 76%, respectivamente. La preservación laríngea se consiguió en la mayoría de los pacientes (82% en general, el 95% con cirugía y el 72% con RT). El 50% de las recidivas locales después de RT se pueden rescatar con laringectomía total.

El volumen de tratamiento inicial incluye la laringe y los ganglios subdigastricos, y yugulares medios y bajos. El límite inferior del campo debe llegar aproximadamente al límite inferior del cartílago cricoides. En los tumores T1, se administra una dosis de 50

F I G U R A 1 . Trat a -miento de un carci-noma epidermoide de supraglotis local-mente avanzado con radioquimioterapia concomitante . E l tratamiento radio-terápico se ha rea-lizado con arcotera-pia volumétrica de intensidad modu-lada (IMRT-VMAT), y en la imagen se aprecian cortes de TAC con las curvas de isodosis, aprecián-dose, que por ejem-plo la médula recibe una dosis muy por debajo de la dosis de tolerancia (46-50 Gy), gracias a esta modalidad de trata-miento de máxima conformación.


Gy al PTV1, que incluye el tumor y las cadenas ganglionares con márgenes adecuados, y se realizará una sobreimpresión del tumor con márgenes adecuados (PTV2) de 16 Gy (dosis total de 66 Gy). Se empleará un fraccionamiento de 5 sesiones semanales de 200 cGy (Figs. 1 y 2).

Para lesiones T2, se administran en una primera fase (PTV1) una dosis de 50 Gy y en una segunda fase (PTV2), que incluye el tumor con márgenes adecuados, una sobreimpresión de 20 Gy (dosis total de 70 Gy). El fraccionamiento empleado es 5 sesiones semanales de 200 cGy.

Los resultados de la radioterapia externa se pueden mejorar con maniobras tales como el empleo de tratamientos acelerados (hiperfraccionamiento)(14,15). En un estudio de hiper-fraccionamiento, se administran dosis totales de 67,2 a 72 Gy, en fracciones de 1,6 Gy dos veces al día con intervalo entre ellas de al menos 6 horas, en 169 pacientes de cáncer de laringe supraglótico. Las tasas de control local son del 96% para T1 y 86% para T2, y la su-pervivencia libre de recaída fue del 78 y 82% con una mediana de seguimiento de 56 meses. Incluyendo la cirugía de rescate, en última instancia, la tasa de control local es del 96 y 93%, respectivamente.

FIGURA 2. En la ima-gen, podemos ver el histograma dosis volumen del trata-miento planificado.


GlotisEl carcinoma de glotis o cuerda vocal verdadera, representa aproximadamente dos tercios

de todos los cánceres larínge(16,17). La mayoría se producen en los dos tercios anteriores de las cuerdas vocales, y un pequeño porcentaje se desarrollan en la comisura anterior.

Aunque ambos, la RT y la cirugía conservadora, tienen un resultado similar en cuanto a las tasas de supervivencia y control local, los pacientes con carcinoma de glotis precoz, sometidos a tratamiento radioterápico, obtienen mejores resultados en cuanto a la calidad de la voz, obteniendose una calidad de voz casi normal. En comparación, prácticamente todos los pacientes sometidos a hemilariguectomía van a presentar un cierto grado de ronquera como efecto secundario. Los pacientes sometidos a resección con láser de tumo-res T1 pueden presentar una voz ronca tras la intervención, que dependerá del sitio donde asiente la tumoración en las cuerdas vocales. La mayoría de los pacientes con tumores T1 o T2 grandes que se someten a hemilaringectomía van a presentar un grado variable de ronquera(18,19).

Estas cuestiones se pusieron de relieve en un estudio retrospectivo que revisó 551 pa-cientes tratados con cirugía conservadora o radioterapia para cáncer de glotis(20). En los tumores en estadios precoces (88% de los casos), no hubo diferencias significativas en la supervivencia a cinco años entre los pacientes tratados con resección endoscópica con lá-ser, laringectomía parcial o radioterapia. Sin embargo, hay dos ventajas con respecto a la cirugía conservadora: menor tasa de recurrencia local del tumor (12 frente al 27%) y una mayor tasa de conservación de la voz (83 frente al 27%), aunque no necesariamente una mejor calidad de voz.

Por estas razones, la radioterapia se recomienda generalmente para tumores T1 y T2 en los que no hay deterioro en la movilidad de las cuerdas vocales. Los tumores T2 voluminosos, especialmente los que presentan alteración del movimiento de las cuer-das vocales, están mejor tratados con cirugía conservadora (hemilaringectomía). Otro procedimiento terapéutico con el cual se tratan cada vez más pacientes es la resección endoscópica con láser, aunque en esta localización es más difícil por la proximidad a los cartílagos(21,22).

La necesidad de la disección cervical electiva sigue siendo controvertido en los carcinomas de glotis. En principio, son lesiones que tienen una baja incidencia de afectación ganglionar oculta, ya que las cuerdas vocales poseen poco o ningún drenaje linfático(23,24).

RadioterapiaCon radioterapia se consigue el control local en aproximadamente el 90% de los pacientes

con lesiones T1 y del 70 al 80% de los pacientes con lesiones T2(25-30). En un estudio con 519 pacientes, las tasas de control local a cinco años son de 94, 93, 80,

y 72% en pacientes con tumores T1a, T1b, T2a (movilidad normal de las cuerdas normales), y T2b (alteración movilidad de las cuerdas vocales) respectivamente(27).


Otros estudios sugieren que las tasas de control local están próximas al 50% en los tumo-res T2 con características desfavorables (extensión subglótica, alteración de la movilidad)(7,31).

Varios estudios han evaluado el efecto que produce la dosis de radioterapia, la duración del tratamiento y el fraccionamiento sobre el control tumoral. Para los tumores T1 de glotis, parece que existe una probabilidad significativamente menor de control local en pacientes que reciben dosis inferiores de 61 a 65 Gy(28,31-33). Una duración más corta del tiempo total de tratamiento parece mejorar los resultados. En una serie de 398 pacientes con cáncer de glotis precoz, tratados de forma consecutiva, las tasas de control local a cinco años para tumores T2 tratados en 43 días frente a más de 43 días fue del 100 y 84% respectivamente(33). En este estudio, la duración del tratamiento no fue un factor importante para los tumores T1. En otros estudios(34,35) si que se ha mostrado el tiempo como un factor importante en cuanto al control local incluso en los T1 de glotis.

El beneficio del fraccionamiento acelerado no está claro. En una serie retrospectiva de 85 pacientes a los que se trató con radioterapia hiperfraccionada (1,72 Gy por fracción, dos fracciones al día, cinco días a la semana, una dosis total de 55 a 58 Gy), no parece mejorar la probabilidad de control local cuando se compara con fraccionamiento convencional (una sesión de 2 Gy al día, cinco sesiones a la semana, y una dosis total de 64 Gy)(36).

La probabilidad de control local a cinco años para los tumores T1 tratados con fraccio-namiento acelerado y con fraccionamiento convencional fue del 87 y 80% respectivamente, mientras que para los T2, fue del 75 y 73%, respectivamente.

En cambio, un segundo estudio retrospectivo que analiza 240 pacientes, sugiere un bene-ficio a favor del hiperfraccionamiento, en comparación con el fraccionamiento convencional(28). Las tasas de control local a cinco años fueron del 79 y 67%, respectivamente. Sin embargo, la interpretación de estos resultados se ve sesgada por la gran diversidad de fraccionamientos utilizados y por la selección de pacientes para sesión diaria única, que son pacientes que en la mayor parte de los casos no son candidatos a recibir dos sesiones diarias por su estado general.

En cuanto al tratamiento radioterápico, se administra con el paciente en posición de decúbito supino, empleando campos laterales paralelos y opuestos de fotones de 4-6 Mv, empleando cuñas cuando se considera necesario. Se recomienda administrar una dosis total de al menos 66 Gy en 33 fracciones de 2 Gy al día para los T1 y de 70 Gy en 35 fracciones de 2 Gy par los T2. En caso de recidiva local en los pacientes tratados con radioterapia, el rescate se realiza mediante tratamiento quirúrgico, utilizando cirugía conservadora para preservar la función laríngea siempre que sea posible(29,37-40).

Como recomendaciones, podemos decir que se puede utilizar la resección con láser para los carcinomas de glotis T1 que se localizan en las cuerdas vocales, sin extensión a la comisura anterior o aritenoides. Se recomienda radioterapia para el resto de tumores T1 y para los T2N0, y el tratamiento mediante cirugía conservadora de la función larígea para los pacientes con tumores T2 desfavorables (es decir, la extensión subglótica y alteración en la movilidad de las cuerdas vocales).


Los pacientes con cáncer de glotis, como por ejemplo los de supraglotis, requieren una adecuada reserva pulmonar para conseguir con éxito una adecuada rehabilitación de la deglución y vocal después del tratamiento quirúrgico. Por lo general, para los pacientes con una reserva pulmonar inadecuada, se recomienda tratamiento quirúrgico.

Además, existe especial interés en explorar formas de tratamiento que emplean volú-menes de tratamiento más reducidos, al poder utilizar técnicas de radioterapia más pre-cisas (radioterapia con intensidad modulada y guiada por la imagen –IMRT-IGRT–) para el carcinoma glótico de fase temprana. El objetivo es minimizar las toxicidades, incluyendo la exposición a la radiación de partes no comprometidas de la laringofaringe y las arterias carótidas. Los resultados preliminares de los estudios han informado de resultados alenta-dores(41,42) aunque todavía no es una técnica de radioterapia ampliamente utilizada.

Tratamiento de los tumores T3 N0 de glotisEl mejor abordaje terapéutico para los tumores T3 N0 de glotis es incierto. A pesar de

que estos pacientes pueden ser considerados candidatos para tratamiento con quimiorra-dioterapia, una buena selección de los mismos, hace que se pueda conseguir realizar cirugía conservadora sin quimioterapia neoadyuvante(43,44) o bien radioterapia sola.

Las directrices que recomienda la Sociedad Americana de Oncología (ASCO), y que publicó en el años 2006, son que para los pacientes con cáncer de laringe T1-T2 hay que emplear tratamientos iniciales enfocados a la preservación de la laringe, aunque estos tratamientos no ofrecen ventajas en cuanto a la supervivencia con respecto a la laringec-tomía y el tratamiento adyuvante, pero al menos inicialmente hay que intentar preservar la laringe(5).

SubglotisLos tumores de la región subglótica, pueden ser primarios o secundarios debido a la

extensión subglótica de tumores de otra región, por lo general de la glotis. Las lesiones malignas primarias son raras en esta localización. En una revisión de 2.201 pacientes con diagnóstico de cáncer de laringe durante un período de 33 años en una única institución, solamente el 1,8% tenía lesiones primarias de la subglotis(45).

Suelen ser tumores asintomáticos, pero se pueden presentar con ronquera, disnea y es-tridor. Es común la extensión extralaríngea, y con frecuencia se presenta como enfermedad avanzada(46). Por estas razones, los porcentajes de supervivencia son más bajos que los que se aprecian en otras localizaciones de la laringe, con supervivencia libre de enfermedad A cinco años y de supervivencia general de 71 y 86% para enfermedad en estadio I y 42 y 50% para enfermedad en estadio II(45).

Dado que los cánceres subglóticos tienen altas tasas de recurrencia local y mala super-vivencia en comparación con las lesiones que implican la laringe supraglótica y glótica, el tratamiento de estos cánceres es más agresivo(46-48).


El tratamiento quirúrgico inicial consiste en una laringectomía total o, en casos se-leccionados, una laringectomía parcial. Además, se realizan tiroidectomía y disección de ganglios paratraqueales bilaterales. Una alternativa es la radioterapia, incluyendo los niveles ganglionares inferiores del cuello y el mediastino superior en los volúmenes de tratamiento.

TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE HIPOFARINGE EN ESTADIO PRECOZ (I Y II)Las opciones de tratamiento para el carcinoma precoz de hipofaringe, incluyen la ra-

dioterapia y la cirugía, pero no existe consenso en cuanto al tratamiento más óptimo. Los defensores del tratamiento quirúrgico, sostienen que las opciones quirúrgicas para rescatar a pacientes que han fracasado al tratamiento radioterápico obtienen unos pobres resulta-dos, aunque esta no es una opinión universal(49). Otros autores defienden que la radiotera-pia es el tratamiento más adecuado para tumores T1 no bulky y tumores T2 exofíticos del seno piriforme y de la pared faríngea. La radioterapia puede ofrecer resultados funcionales equivalentes en estos pacientes y, al mismo, tiempo realizar el tratamiento electivo de la posible enfermedad metastásica oculta a nivel de los ganglios yugulares y retrofaríngeos.

El cáncer de hipofaringe tiene peor pronóstico que cualquier otra localización en cabeza y cuello. La supervivencia a cinco años para todos los estadios está en torno al 31 o 22%, dependiendo de los estudios(50,51). La supervivencia a cinco años para los estadios I es del 63 y del 58% para los pacientes con tumores en estadio II(52).

La supervivencia global fue mejor para los pacientes tratados con cirugía o cirugía más radioterapia (50 y 48%), en comparación con la radioterapia sola (26%). Sin embargo, este no era un estudio aleatorizado y el sesgo de selección puede haber influido en los resultados.

Otros autores describen mejores resultados con tratamiento radioterápico radical. En una serie de 115 pacientes de múltiples instituciones, con cáncer de hipofaringe en estadio I y II tratados con radioterapia radical (fraccionamiento convencional en 98, hiperfraccinado en 17, en combinación con quimioterapia en 57), la supervivencia libre de enfermedad a cinco años fue del 96 y del 70% para los pacientes con tumores T1 y T2, respectivamente(49). El control local con la preservación de la voz se consiguió en 34 de los 39 pacientes con tumores T1 y en 56 de los 76 pacientes con enfermedad T2.

CirugíaLas opciones quirúrgicas incluyen la extirpación local, faringectomía parcial con larin-

gectomía parcial o la faringolaringectomía total, todas ellas con o sin disección de los gan-glios linfáticos. El lugar de asiento del tumor y el alcance de la enfermedad determinan la necesidad o no de laringectomía para el cáncer de hipofaringe.

En algunos pacientes, las lesiones de la pared posterior de la faringe se pueden resecar preservando la integridad de la laringe. La laringectomía parcial se puede utilizar para resecar


tumores T1 y T2 de la pared medial del seno piriforme, pero la extensión hacia el apex o la afectación de la zona postcricoidea indica que se trata de un tumor avanzado localmente (T3 0 T4) y es necesario indicar una laringofaringectomía.

Una técnica quirúrgica más novedosa es la hemilaringectomía supracricoidea, que puede preservar la fonación y la deglución, permite la decanulación de la traqueostomía y logra el control local con tasas similares que la laringofaringectomía(53,54).

Cirugía con láserLa microcirugía transoral con láser ha sido propuesto como una alternativa a la cirugía

radical, la principal ventaja es la resección tumoral locorregional adecuada con la preserva-ción del habla y de la deglución(55,56).

Tratamiento radioterápicoEl volumen inicial de tratamiento del carcinoma de hipofaringe con radioterapia

externa incluye la hipofaringe y todas las cadenas cervicales de drenaje con márgenes adecuados. Se suelen emplear campos laterales opuestos para la zona superior y campos anteroposteriores o posteroanteriores para el tratamiento de las cadenas ganglionares inferiores.

En los tumores T1 se suele administrar una dosis de 50 Gy para la primera fase y pos-teriormente se realiza una sobreimpresión del tumor con márgenes adecuados de 16 Gy, fraccionamiento de una sesión diaria de 200 cGy, cinco sesiones a la semana. Para tumores T2, se recomienda la administración de 50 Gy en la primera fase y una sobreimpresión del tumor con márgenes adecuados de 20 Gy, empleando un fraccionamiento similar.

El empleo de radioterapia hiperfraccionada puede mejorar los resultados en los pacientes con cáncer de hipofaringe(57). La probabilidad de control local también puede depender del lugar de origen del tumor inicial, especialmente para los tumores que asientan en el seno piriforme, los cuales suelen tener un peor pronóstico.

Manejo del cuelloIndependientemente del tratamiento primario, hay que tratar de forma electiva los

dos lados del cuello mediante radioterapia o cirugía, incluso para los pacientes con cuello clínicamente negativo. La hipofaringe en un lugar que tiene un rico plexo linfático bilateral y, por lo tanto, es propensa a presentar enfermedad metastásica oculta.

TRATAMIENTO DEL CARCINOMA DE LARINGE E HIPOFARINGE LOCORREGIONALMENTE AVANZADO, ESTADIO III Y IV

Todos los pacientes con cáncer avanzado (estadio III y IV) de laringe o hipofaringe de-ben ser vistos antes del tratamiento por un equipo multidisciplinario con experiencia en el


tratamiento del cáncer de cabeza y cuello, con los objetivos de información del paciente y la familia sobre enfoques quirúrgicos y enfoques no quirúrgicos y evaluación por miembros del equipo que estarían involucrados en un enfoque quirúrgico primario o no quirúrgico. El manejo multidisciplinario de este tipo de tumores, potencialmente puede cambiar la gestión y mejorar la supervivencia(58,59). El enfoque del tratamiento depende de la exten-sión y localización del tumor, factores específicos del paciente (p. ej., edad, estado de rendi-miento, comorbilidad, apoyo psicosocial), experiencia médica y disponibilidad de servicios de rehabilitación. También se debe considerar la toxicidad relacionada con el tratamiento asociada con la quimiorradioterapia y la cirugía. En la selección del paciente se debe consi-derar la capacidad para participar activamente en la rehabilitación del habla y la deglución, independientemente del enfoque de tratamiento. La preservación de órganos funcionales es ampliamente recomendada y generalmente utiliza una combinación de quimioterapia más radioterapia. Sin embargo, los avances en técnicas quirúrgicas, como la cirugía de pre-servación laríngea y la cirugía mínimamente invasiva, ofrecen opciones alternativas para la preservación de la laringe en pacientes cuidadosamente seleccionados. Estos enfoques quirúrgicos no se han comparado directamente con la quimiorradioterapia(60). El tratamiento con preservación de órgano, puede permitir la preservación de la laringe en pacientes con cáncer locorregionalmente avanzado de laringe e hipofaringe, no proporcionan una ventaja de supervivencia sobre la laringectomía total.

Cuando sea factible, a la mayoría de los pacientes se les debe ofrecer la opción de pre-servación del órgano debido a la posibilidad del mantener el habla natural y la función de la deglución de la laringe(5).

Además, se debe aconsejar a los pacientes acerca del abandono del hábito de fumar. El consumo de tabaco durante el tratamiento radioterápico se ha asociado con una disminución de la supervivencia en pacientes con cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado(61,62).

TRATAMIENTO COMBINADO CON RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIAPara la mayoría de los pacientes con buen estado general y de funcionamiento, con

cáncer potencialmente operable, localmente avanzado de la laringe o hipofaringe, los en-foques funcionales de preservación de órgano utilizando combinaciones de quimioterapia y radioterapia han reemplazado la laringectomía total más la radioterapia postoperatoria. Estos enfoques incluyen la quimioterapia administrada al mismo tiempo que la radiotera-pia (quimiorradioterapia concurrente) (Figs. 3 y 4), quimioterapia de inducción seguida de radioterapia sola o terapia secuencial con quimioterapia de inducción seguida de quimio-rradioterapia concurrente. La radioterapia sola también puede considerarse una estrategia de preservación de órganos para aquellos que no pueden tolerar quimiorradioterapia o quimioterapia secuencial, aunque este enfoque está asociado con menor preservación de la laringe y las tasas de supervivencia.


La elección de una alternativa funcional de preservación de órganos, requiere que el paciente sea capaz de soportar el curso prolongado del tratamiento y toxicidades asociadas, y participar en la rehabilitación después del mismo(63). Estos enfoques combinados de trata-miento, también se utilizan para proporcionar un tratamiento definitivo para los pacientes que son inoperables debido a la enfermedad locorregional extensa. Aunque los enfoques combinados de radioterapia más quimioterapia suelen mantener la función laríngea en pacientes con enfermedad resecable, están asociados con una toxicidad considerable que, en algunos casos, puede comprometer las vías respiratorias (edema o estenosis) o la capacidad

FIGURA 3. Tratamiento de un carcinoma epidermoide de hipofaringe localmente avanzado con radioquimioterapia conco-mitante. El tratamiento radioterápico se ha realizado con arcoterapia volumétrica de intensidad modulada (IMRT-VMAT), en la imagen se aprecia un corte de TAC con las curvas de isodosis correspondientes al tratamiento planificado.

FIGURA 4. En la imagen, podemos ver el histograma dosis volumen del tratamiento planificado para el carcinoma de hipofaringe.


del paciente para proteger las vías respiratorias y, no lograr el objetivo de la preservación funcional de la laringe.

Los enfoques de quimiorradioterapia con preservación de órganos no son apropiados para todos los pacientes con cáncer localmente avanzado de laringe e hipofaringe:• Los pacientes mayores y los que tienen un mal estado general pueden no ser candidatos

adecuados para abordajes de quimiorradioterapia, debido a la morbilidad inicial asociada con este tratamiento y/o la incapacidad para rehabilitarlos a partir de estas toxicidades potencialmente mortales. La radioterapia definitiva sola para la preservación de órga-nos o laringectomía total seguida de RT postoperatoria pueden ser preferibles en este contexto.

• Los pacientes con destrucción de ambas cuerdas vocales no pueden recuperar la función vocal o de las vías respiratorias con enfoques de preservación de la laringe y pueden funcionar mejor después de la laringectomía total en lugar de la quimiorradioterapia.

• El tratamiento óptimo para tumores con invasión limitada de cartílago (estadio T4a) es controvertido. Una destrucción significativa del cartílago antes del tratamiento puede ser una indicación para la laringectomía inicial porque la destrucción del cartílago limita la probabilidad de recuperación funcional adecuada con los enfoques de preservación de la laringe y aumenta la probabilidad de necrosis inducida por la radiación(64,65). Sin embargo, la presencia de invasión de cartílago por sí sola no necesariamente excluye la posibilidad de un tratamiento con intención de preservar el órgano(66-68).

Preservación de órgano (quimiorradioterapia) versus cirugíaLa viabilidad de la preservación de órgano mediante la quimioterapia de inducción

antes de la radioterapia definitiva, fue establecida por el ensayo del Department of Ve-terans Affairs Laryngeal Cancer Study Group. Se observaron resultados similares en un ensayo del grupo cooperativo europeo (EORTC 24891) que incluía pacientes con cáncer de hipofaringe y laringe.• En el ensayo de veteranos, 332 pacientes con cáncer de laringe en estadio III o IV fueron

asignados aleatoriamente a tres ciclos de quimioterapia de inducción con cisplatino y fluorouracilo (PF), seguida de radioterapia definitiva o cirugía (laringectomía total) seguida de radioterapia postoperatoria(64). Los pacientes sin al menos una respuesta parcial y aquellos con cualquier evidencia de progresión de la enfermedad durante o después de la quimioterapia de inducción fueron tratados con cirugía y radioterapia postoperatoria.

Con una mediana de seguimiento de 33 meses, la tasa de supervivencia a los dos años fue igual en ambos grupos de tratamiento (68%), y la laringe se conservó con éxito en el 64% de los pacientes tratados con quimioterapia de inducción(64). Una publicación posterior informó que las tasas de supervivencia a tres años fueron 53 y 56% para qui-mioterapia más radioterapia y cirugía más radioterapia, respectivamente(69).


• En el ensayo europeo (EORTC 24891), 194 pacientes con carcinoma epidermoide estadio II a IV de seno piriforme o pliegue ariepiglótico fueron asignados aleatoriamente para recibir quimioterapia de inducción con cisplatino y fluorouracilo (PF), seguida de radio-terapia o cirugía definitiva (laringectomía total con faringectomía parcial), seguida de radioterapia postoperatoria(70,71). Los pacientes que no lograron una respuesta completa a la quimioterapia de inducción fueron sometidos a cirugía de rescate y radioterapia postoperatoria.Con una mediana de seguimiento de 10,5 años, no hubo diferencias significativas en

la supervivencia ni en los datos de recaída. Las probabilidades de supervivencia libre de progresión a 10 años para la quimioterapia más radioterapia definitiva y para los brazos quirúrgicos fueron de 11 y 9%, respectivamente. Las probabilidades de supervivencia global a los 10 años fueron 13 y 14%, respectivamente. Las probabilidades de estar vivo a los 5 y 10 años con una laringe funcional fueron 21,9 y 8,7%, respectivamente, en el brazo de preser-vación de la laringe. Sin embargo, para los pacientes vivos a los 5 y 10 años, 59,5% (22/37) y 62,5% (5/8) mantuvieron una laringe normal, respectivamente.

Quimiorradioterapia concurrenteLa quimiorradioterapia simultánea administra la quimioterapia sistémica al mismo

tiempo que la radioterapia definitiva para mejorar la probabilidad de control de la enferme-dad y preservación laríngea. Este enfoque es más eficaz para lograr el control locorregional de la enfermedad. Sin embargo, la quimiorradioterapia concurrente es menos eficaz en la prevención del desarrollo de metástasis a distancia, en comparación con la quimioterapia de inducción seguida de radioterapia definitiva(72).

Los datos que apoyan el papel de la quimiorradioterapia concurrente provienen de la actualización en 2011 del metaanálisis de quimioterapia en el cáncer de cabeza y cuello (MACH-NC), que llevó a cabo un análisis exhaustivo por localizaciones(73). Este análisis se basó en datos individuales de 3216 pacientes con cáncer de laringe. Hubo un beneficio general para la adición de quimioterapia al tratamiento locorregional (hazard ratio [HR] para la mortalidad 0,87; IC del 95%: 0,80-0,96). Esta ventaja de supervivencia se restrin-gió exclusivamente a la quimiorradioterapia concurrente en lugar de la inducción o la administración adyuvante de la terapia sistémica. En pacientes con cáncer de laringe, el beneficio de supervivencia con quimiorradioterapia concomitante versus radioterapia sola fue particularmente robusto (HR 0,80; IC del 95%: 0,71-0,90). Sin embargo, muy pocos de los estudios de inducción incluyeron el régimen de PF, y ninguno incorporó el están-dar contemporáneo, docetaxel más PF (TPF). Además, los datos sobre quimioterapia de inducción del ensayo más grande (RTOG 91-11) no se incluyeron en el análisis, lo cual es particularmente relevante porque la actualización de este ensayo sugiere una tendencia no significativa que favorece al grupo de quimioterapia de inducción con quimiorradio-terapia concomitante.


Para los 2.767 pacientes con cáncer hipofaríngeo, se observó un beneficio similar en la supervivencia con quimioterapia (HR 0,88; IC del 95%: 0,80-0,96). En contraste con el cáncer de laringe, no hubo interacción estadísticamente significativa entre el tiempo de quimioterapia y la supervivencia, ya que el beneficio de la quimioterapia fue similar en los que recibieron quimiorradioterapia concomitante (HR 0,85) y quimioterapia neoadyuvante (HR 0,88). Sin embargo, solo la HR para la quimioterapia concomitante fue estadísticamente significativa en comparación con la terapia local sola, aunque el análisis puede no haber tenido el poder adecuado para detectar una diferencia en esta localización. Basándose en estos resultados, la quimiorradioterapia concurrente es ampliamente recomendada para los pacientes con buen estado general con cáncer laríngeo e hipofaríngeo localmente avanzado (estadio III y cuidadosamente seleccionado en estadio IV), con un régimen de quimioterapia a base de platino, como cisplatino (100 mg/m2 cada tres semanas).

Quimiorradioterapia secuencialLa terapia secuencial utiliza quimioterapia de inducción seguida por quimiorradiotera-

pia concurrente. En teoría, la terapia secuencial combina la reducción de las metástasis a distancia, la mejora de la función y el mejoramiento del control regional local proporcionado por la quimioterapia de inducción con mejoras más robustas en el control locorregional logrado con quimiorradioterapia concurrente.

Los datos más extensos sobre quimiorradioterapia secuencial en el cáncer escamoso de cabeza y cuello provienen del ensayo TAX 324, que demostró una eficacia mejorada de la inducción con TPF en lugar de PF solo, con ambos regímenes seguidos de quimiorradioterapia con carboplatino semanal(74). El ensayo se realizó en un amplio espectro de pacientes con carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello. Aunque este estudio implicó un bene-ficio para la adición de quimioterapia de inducción a la quimiorradioterapia concurrente, varios ensayos aleatorios hasta la fecha no han sido capaces de demostrar que la adición de quimioterapia de inducción a la quimiorradiación concomitante por sí sola proporciona un beneficio de supervivencia.

La terapia secuencial se estudió específicamente en pacientes con cánceres laríngeos e hipofaríngeos en el ensayo fase II TREMPLIN(75). En ese estudio, se incluyeron 153 pacientes que fueron tratados con quimioterapia de inducción (tres ciclos de TPF). En total, 126 pacientes (82%) respondieron y 116 fueron asignados aleatoriamente a radioterapia más cisplatino o radioterapia más cetuximab. El control local fue superior en el brazo de cisplatino, pero la preservación laríngea, la función laríngea y la supervivencia global fueron similares para los dos grupos de tratamiento (95 versus 93%, 87 frente a 82% y 92 frente a 89%) para los brazos cisplatino y cetuximab, respectivamente. Los resultados de este y otros ensayos sugieren que el riesgo de toxicidad severa se incrementa sustancialmente administrando cisplatino con radioterapia después del tratamiento de inducción basado en cisplatino y debe evitarse a toda costa.


Los pacientes que podrían beneficiarse más de la terapia secuencial son aquellos con tumores primarios grandes (T3 voluminosos y T4 seleccionados) y/o presentaciones gan-glionares avanzadas (N2a, N2b, N2c y N3 grandes) que están en alto riesgo de metástasis a distancia, aunque los ensayos aleatorios todavía no han confirmado un beneficio de supervi-vencia para estas indicaciones. Cuando se elige una terapia secuencial, usamos generalmente la quimioterapia de inducción de TPF, seguida por la terapia concurrente con carboplatino, tal como se utiliza en el ensayo TAX 324(74).

Comparación de los tratamientos combinados de quimioterapia y radioterapiaLos datos más extensos que comparan directamente la quimiorradioterapia concu-

rrente versus la quimioterapia de inducción seguida de radioterapia versus radioterapia sola para la preservación de órgano en pacientes con cáncer de laringe en estadio III o IV provienen del ensayo del Radiation Therapy Oncology Group 91-11 (RTOG 91-11)(60,76). En este ensayo, 547 pacientes (520 evaluables) fueron asignados aleatoriamente a uno de los tres grupos:• Quimioterapia de inducción con cisplatino (100 mg/m2 el día 1) más fluorouracilo (1.000

mg/m2/día por infusión intravenosa continua durante cinco días), durante tres ciclos seguida de radioterapia definitiva.

• Quimiorradioterapia concomitante, con radioterapia definitiva y cisplatino concurrente (100 mg/m2 en los días 1, 22 y 43).

• RT definitiva sola. La RT definitiva, en los tres grupos, se administró usando técnicas convencionales hasta

una dosis total de 70 Gy en 35 fracciones. En este ensayo no se utilizó radioterapia con intensidad modulada (IMRT).El objetivo principal del ensayo fue la supervivencia sin laringectomía, aunque, como

se discutió anteriormente, estos tratamientos pueden preservar el órgano pero no funcio-nar. Aunque la quimioterapia de inducción seguida de radioterapia y quimiorradioterapia concurrente mejoró significativamente la supervivencia sin laringectomía en comparación con la radioterapia sola, los patrones de control de la enfermedad difirieron. Los resultados, con un seguimiento de casi 11 años incluyeron los siguientes:• La supervivencia sin laringectomía mejoró significativamente con ambos tratamientos

combinados en comparación con la radioterapia sola (simultánea versus radiotera-pia sola, supervivencia sin laringectomía a cinco años del 47 frente a 34%, HR para fracaso 0,78, IC del 95%: 0,61-0,98; inducción versus radioterapia sola, supervivencia sin laringectomía a cinco años 44 frente al 34%, HR para el fracaso 0,75, IC del 95%: 0,59-0,95).

• El control locorregional de la enfermedad mejoró significativamente con la quimio-rradioterapia concurrente en comparación con la quimioterapia de inducción o ra-dioterapia sola (concurrente versus inducción, tasa de control a cinco años 68 frente


a 55%, HR para el fracaso 0,66, IC del 95% 0,48-0,92; concurrente versus radioterapia sola, tasa de control a cinco años del 68 frente al 51%, HR para el fracaso 0,59, IC del 95% 0,43-0,82).

• El control a distancia mejoró tanto para la quimiorradioterapia concurrente como para la quimioterapia de inducción más la radioterapia comparada con la radioterapia sola (inducción versus radioterapia sola, control a cinco años 85 versus 78%, HR para el fracaso 0,63, IC del 95%, IC 0,39-1,01. Concurrente frente a radioterapia sola 86 frente al 78%, HR para el fracaso 0,69, IC del 95%: 0,43-1,11).

• La diferencia en la supervivencia global no fue estadísticamente significativa entre las tres modalidades de tratamiento.Hasta la fecha, varios ensayos aleatorios de tratamiento secuencial, en comparación

con la quimiorradioterapia concomitante sola, no han sido capaces de demostrar que la adición de quimioterapia de inducción a la quimiorradiación concomitante proporciona un beneficio de supervivencia.

Radioterapia postoperatoriaDespués de la cirugía de preservación de la laringe, la radioterapia postoperatoria, con

o sin quimioterapia concurrente, está indicada para todos los tumores T3 y T4 después de la extirpación quirúrgica, así como para los pacientes con márgenes de resección positivos, invasión linfovascular o perineural o ganglios linfáticos positivos.

La administración concurrente de quimioterapia con radioterapia postoperatoria es generalmente preferible a la radioterapia sola para pacientes de alto riesgo, como aquellos con márgenes positivos o ganglios linfáticos con extensión extracapsular. La radioterapia postoperatoria o la quimiorradioterapia deben iniciarse dentro de las seis semanas poste-riores a la cirugía.

Manejo del cuelloEl manejo del cuello es complejo. Hay que buscar un equilibrio entre el riesgo de me-

tástasis ocultas en ganglios linfáticos o de enfermedad residual después del tratamiento, con las posibles complicaciones de la disección y/o la irradiación del cuello. Los factores que deben ser considerados para tomar una decisión, incluyen el sitio del tumor primario, así como la extensión de la enfermedad, la modalidad de tratamiento utilizada para tratar el tumor primario y la respuesta al tratamiento(77).• Los pequeños tumores glóticos presentan con poca frecuencia metástasis ganglionares,

ya que la glotis tiene un drenaje linfático mínimo. El riesgo de afectación ganglionar aumenta cuando los tumores glóticos se extienden en estructuras supraglóticas y sub-glóticas, que tienen linfáticos más extensos.

Supraglotis y tumores subglóticos, independientemente del tamaño del tumor, tienen un alto riesgo de afectación de ganglios linfáticos.


• La hipofaringe también tiene un rico plexo linfático bilateral y, por lo tanto, es propensa a la enfermedad metastásica oculta temprana. Además, las neoplasias malignas hipo-faríngeas son más propensas a propagarse a los ganglios linfáticos retrofaríngeos y de nivel V.

Pacientes tratados con quimiorradioterapiaPara los pacientes con carcinomas de células escamosas de cabeza y cuello que tienen

afectación de los ganglios linfáticos cervicales en la presentación y son tratados con radio-terapia definitiva o quimiorradioterapia, el manejo de anomalías residuales en el cuello puede ser un problema particularmente difícil. Para los pacientes con respuesta completa, que se documenta clínicamente y por imágenes estructurales (tomografía computarizada, resonancia magnética) y funcional (tomografía de emisión de positrones), se recomienda generalmente la observación, mientras que la cirugía de rescate está indicada ante la au-sencia de una respuesta adecuada.

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9

INTRODUCCIÓNLa cirugía parcial tiene su espacio en la preservación de órgano en estadios tumorales

precoces, de forma que todas las guías clínicas la incluyen en Tis-T1 y en casos de T2 y T3 debidamente seleccionados. Su principal limitación es la recuperación funcional del órgano y esto es lo que va a exigir una selección muy cuidadosa del candidato y una experiencia notable del cirujano. Se trata por tanto, de una línea de tratamiento en la preservación de órgano cirujano-dependiente y esto no ocurre con otros esquemas de tratamiento.

Insistimos, una vez más en este tratado, que tanto la cirugía parcial (cirugía abier-ta, endoscópica o robótica), como cualquier otro esquema de tratamiento dentro de la preservación de órgano, tienen como objetivo principal el control locorregional de la enfermedad, obteniendo como resultado final un órgano que funcione, que en el caso que nos compete, será una laringe con sus funciones respiratoria, fonatoria y esfinteriana conservadas al menos de una forma aceptable. Cualquier otro resultado funcional será un resultado parcial de la órgano-preservación, por cuanto que no se ha conservado la función.

El papel fundamental de la cirugía parcial por lo tanto se va a desarrollar en los estadios iniciales del cáncer de laringe e hipofaringe. Dentro de las diferentes localizaciones tumo-rales, como es bien sabido, es raro diagnosticar un cáncer de hipofaringe (Fig. 1) o incluso un cáncer de laringe supraglótico en estadios I-II. Podríamos decir que casi serían hallazgos

Papel de la cirugía en el cáncer de laringe e hipofaringe

M.C. Iglesias Moreno, E. Martínez Portes, M.A. López Salcedo

FIGURA 1. A) Carci-noma epidermoide de seno piriforme (T1), diagnosticado con hallazgo casual. B) Imagen tras su extirpación por vía endoscópica con laser CO2.

A B

104 M.C. Iglesias Moreno, E. Martínez Portes, M.A. López Salcedo

casuales, por lo que la cirugía parcial de los estadios precoces, hoy por hoy, la vamos a realizar fundamentalmente en el cáncer glótico.

Las guías clínicas revisadas(1-3) aceptan que en tumores iniciales de laringe y seno pirifor-me (Tis-T1) se puede optar por RT con intención radical o por cirugía parcial con resultados similares. Serán las condiciones generales de cada paciente, su profesión (uso de la voz), e incluso sus preferencias la que nos decante por una u otra opción.

En líneas generales, tras el tratamiento radioterápico se conserva mejor la función fonatoria, por lo que profesionales de la voz elegirán esta opción. Por otro lado, una recidi-va o persistencia tumoral tras la radioterapia podemos rescatarla con cirugía parcial con buenos resultados oncológicos y funcionales(4-6). El tratamiento radioterápico en este tipo de pacientes tendrá como ventajas, que no precisa una anestesia general, por lo que no se realizará un estudio tan exhaustivo de la comorbilidad para valorar el riesgo anestésico y que no precisa buena exposición glótica para acceder a la localización tumoral(6). Por el contrario, hay que señalar que es un tratamiento que dura al menos 6 semanas, que no se puede realizar un estudio anatomopatológico de la pieza y que tiene efectos secundarios a corto, medio y largo plazo. No podemos obviar en este sentido, que pueden verse afec-tadas las funciones respiratoria o esfinteriana de la laringe. En estos casos, no quedará más remedio que realizar una laringectomía total como cirugía de rescate en caso de persistencia o recidiva tumoral(6).

Las ventajas del tratamiento radioterápico se podría decir que cuando optamos por el tratamiento quirúrgico se convierten en desventajas, es decir, los resultados funcionales fo-natorios son en general de peor calidad(4,7,8) y el paciente ha de ser sometido a una anestesia general con el consiguiente análisis del riesgo anestésico previo(6). A estos inconvenientes hay que añadir que es cirujano-dependiente, cómo no al tratarse de una técnica quirúrgica y que precisa de una buena exposición tumoral; cuando del análisis de la pieza obtenemos un borde positivo se ha de reintervenir al paciente para ampliar la resección, porque radiar sobre esta zona ya intervenida, dejaría resultados fonatorios malos. Por el contrario, el tratamiento quirúrgico ofrece una curación rápida del proceso, y permite un estudio anatomopatológico de la pieza (infiltración, invasión perineural…)(6). Se trata de una técnica que aunque ofrece peores resultados en calidad de la voz, las funciones respiratorias y esfinterianas de la laringe no se ven afectadas. En caso de recidiva podría rescatarse con cirugía parcial o con otro tipo de esquema de laringopreservación.

EVOLUCIÓN DE LA CIRUGÍA PARCIAL DE LA LARINGELa cirugía parcial de la laringe tiene una larga tradición desde finales del siglo XIX, en

que ya se practicaban laringofisuras y cordectomías, incluso antes de realizarse las primeras laringectomías totales con garantía(9). A mediados de los 40 Alonso describe la laringectomía horizontal supraglótica (Fig. 2), que ha tenido una amplísima difusión. Esta, junto con otras

105Papel de la cirugía en el cáncer de laringe e hipofaringe

muchas técnicas de cirugía abierta han sido desplazadas de una forma progresiva por la cirugía endoscópica con láser CO2.

En los años 70 se desarrollan las técnicas endoscópicas con láser CO2. Al principio solo se utilizaban en tumores glóticos precoces, pero con el paso del tiempo, su uso se ha ge-neralizado en el tratamiento de tumores de otras localizaciones laríngeas y seno piriforme e incluso para estadios más avanzados. Existen diferentes trabajos con buenas tasas de preservación de órgano, tanto en laringe como en seno piriforme(10-12).

TÉCNICAS ENDOSCÓPICASPara que la cirugía endoscópica sea posible es necesario una buena exposición tumoral

para conseguir, a través del laringoscopio la resección con márgenes aceptables de seguridad. Cuando eso es posible, para tumores glóticos se realizan cordectomías endoscópicas con los mismos resultados que con cirugía abierta, con menor morbilidad asociada, estancias hospitalarias menores y mejor conservación de las funciones laríngeas(4,13-15). Ansarin et al.(16) publican que este tipo de cirugía exige siempre un borde libre de enfermedad mayor a 1 mm para garantizar una buena seguridad oncológica. Cuando el borde libre de enfermedad sea positivo será imprescindible algún tipo de tratamiento postoperatorio y si el margen de seguridad es menor de 1mm se realizará un tratamiento postoperatorio dependiendo de la localización y de las características tumorales.

La cordectomía láser CO2 (Fig. 3) es la indicación principal de la cirugía endoscópica la-ríngea, y sirve para tratar tumores glóticos en estadios iniciales. En estos estadios, como ya se ha comentado, se diagnostican con más frecuencia tumores glóticos que van a producir disfonía precozmente, que tumores supraglóticos o de seno piriforme(17). La introducción de la cirugía endoscópica con láser CO2 marcó un importante avance en la preservación de órgano mediante cirugías parciales ya que permitió realizar resecciones de un tamaño considerable con una morbilidad relativa menor.

FIGURA 2. Imagen intraoperatoria de larin-gectomía supraglótica abierta. (CV: cuerda vocal; CT: cartílago tiroides; A: aritenoides). (Imagen tomada de Poch Broto J. Otorri-nolaringología y Patología cérvico facial. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2006).


Existen diferentes tipos de cordectomías, dependiendo de su extensión y la Sociedad Europea de Laringología las clasificó en el año 2000 (Tabla I), consiguiendo así un lenguaje común para poder comparar resultados de las diferentes series. Se trata de una técnica en la que se extirpa una cuerda vocal ampliada o no a otras zonas de la laringe y se puede realizar en tumores que se exponen en su totalidad excluyéndose los tumores infiltrantes.

Denaro et al.(18), publican en 2013 las condiciones que debe presentar un tumor para que se pueda realizar una cordectomía:• Completa visualización del tumor y menos de 3 mm de extensión a la cuerda vocal (CV)

contralateral.• No invasión del cartílago aritenoides, excepto en el proceso vocal. • Extensión subglótica de menos de 5 mm. • Movilidad cordal conservada sin afectación del cartílago.

FIGURA 3. A) Carci-noma epidermoide d e c u e r d a v o c a l derecha. B) Cordec-tomía derecha por vía endoscópica con láser CO2. (Imagen t o m a d a d e Po c h Broto J. Otorrinola-ringología y Patología cérvico facial. Madrid: Ed i t o r i a l M é d i c a Panamericana; 2006).

A B

TABLA I. Clasificación de las cordectomías (Sociedad Europea de Laringología).Tipo I Cordectomía subepitelialTipo II Cordectomía subligamentosaTipo III Cordectomía transmuscularTipo IV Cordectomía totalTipo Va Cordectomía ampliada a comisura anterior y a la cuerda contralateralTipo Vb Cordectomía ampliada al aritenoidesTipo Vc Cordectomía ampliada a la banda ventricularTipo Vd Cordectomía ampliada a subglotisTipo VI Cordectomía ampliada a comisura anterior y a petioloepiglótico


La laringectomía supraglótica con láser CO2 (Fig. 4), ha conseguido desplazar a la técnica abierta descrita por Alonso. Al principio solamente estaba indicada en tumores de cara la-ríngea de epiglotis pero las indicaciones se fueron ampliando a tumores de vallécula, base de lengua, pared interna de seno piriforme y aritenoides(19). Exige para su realización cuerdas vocales móviles y puede utilizarse como primera intención o como cirugía de rescate en recidivas pequeñas, previamente no radiadas(19). Según Steiner(19), la técnica tiene diferentes ventajas frente a la cirugía abierta:• Preserva el cartílago tiroides.• Preserva el pedículo laríngeo superior.• Menos hemorragia.• Ausencia de traqueotomía.• Menor estancia hospitalaria.• Menor incidencia de estenosis laríngea.• Mejor función vocal.

Aunque se realice un tratamiento endoscópico sobre el tumor laríngeo, hay que valorar la necesidad de realizar algún tratamiento adicional sobre el cuello al tratarse de tumores muy linfófilos(19).

CIRUGÍA TRANSORAL ROBOTIZADA (TRANSORAL ROBOTIC SURGERY –TORS–)Es una forma de cirugía mínimamente invasiva en la cual a través de retractores

orales (FK-WO o LARS) se utilizarán unos brazos robóticos articulados para la exéresis tumoral. A finales del año 2009 la FDA aprobó el uso del TORS con el sistema Da Vinci para tumores malignos T1 y T2 de la cavidad oral, faringe y laringe. Esta indicación se ha ampliado en los últimos años a T3 y T4N0 en casos muy seleccionados(20). Más concre-tamente la laringectomía supraglótica asistida por robot se emplea en tumores T1, T2, y T3 seleccionados (mínima invasión del seno piriforme, invasión espacio pre-epiglótico

FIGURA 4. A) Carci-noma epidermoide de cara laríngea de epiglotis. B) Imagen de laringectomía supraglótica por vía endoscópica con láser CO2 tras mes y medio de la cirugía.

A B


que permita preservar el 50% de la base de la lengua, siempre con márgenes oncológicos adecuados)(20).

Es muy importante obtener una exposición adecuada del tumor, por lo que la técnica estará limitada cuando haya determinadas variantes anatómicas: retrognatia, arco mandi-bular muy estrecho, apertura bucal reducida o laringes muy desplazadas hacia delante. No estará indicada cuando la exposición tumoral sea parcial, haya compromiso mandibular, compromiso tumoral de la base de la lengua mayor al 50%, compromiso tumoral de la pared posterior de la faringe mayor al 50%, compromiso de la fascia prevertebral o afectación de la arteria carótida(18,20).

Los costes de este procedimiento son muy altos pero se obtiene una imagen tridi-mensional excelente, con menos hemorragia, además de permitir al cirujano un rango amplio de movimiento y la eliminación del temblor. La preservación parcial de los músculos constrictores y del plexo nervioso parafaríngeo permite un inicio precoz de la alimenta-ción oral(18,20).

Se han publicado buenos resultados oncológicos con unas tasas de control local de 80-100% para la laringectomía supraglótica asistida por robot, la cual es la principal indicación del TORS en la actualidad(21). Sin embargo las series publicadas hasta la fecha son cortas, por lo que se tendrá que seguir valorando los resultados a medida que se vaya adquiriendo más experiencia en los distintos centros habilitados para su realización y aparezcan estudios meta-analíticos sobre el tema(22).

Tras todo lo comentado anteriormente, se desprende que la limitación fundamental de las técnicas endoscópicas derivan de la mala exposición del tumor. En dichas cirscuntancias, recurrir a técnicas abiertas de cirugía parcial es absolutamente aceptable.

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95.

10

INTRODUCCIÓNLa introducción al tratamiento del cáncer de cabeza y cuello de nuevos esquemas de

tratamiento no quirúrgico con efectividad creciente, y el desarrollo de nuevas técnicas de diagnóstico por imagen, han llevado a la necesidad de replantear el tratamiento de las metástasis ganglionares en aquellos pacientes incluidos en protocolos no quirúrgicos de preservación de órgano.

La conducta tradicional es la de realizar vaciamientos en aquellos pacientes que antes de la quimio/radioterapia presentan ganglios positivos, fundamentada en la persistencia de células tumorales viables hasta en un 20-30% de los casos y la poca sensibilidad de la clínica y el TC para detectar o descartar la persistencia de enfermedad especialmente tras la radioterapia. Algunos estudios recientes concluyen que si hay respuesta demostrable al tratamiento oncológico no es necesario realizar vaciamientos. El argumento principal es el hallazgo en algunas series de una baja tasa de células tumorales viables en los ganglios tras un tratamiento efectivo. El punto de la controversia se centra en encontrar un balance entre el riesgo de recurrencia regional, con el mal pronóstico que conlleva, y la morbili-dad de realizar vaciamientos cervicales en pacientes con antecedente de radioterapia(1-5). A continuación presentamos una revisión de la literatura más relevante para los diferentes escenarios clínicos posibles.

VACIAMIENTOS EN TUMORES N1 ANTES DEL TRATAMIENTOEl primer grupo de pacientes que fue excluido de la indicación general de vaciamien-

tos cervicales tras el tratamiento de preservación fue el de aquellos con un N1 antes del tratamiento que presentan respuesta completa tras el mismo. En la literatura actual no se suele incluir este grupo particular dentro de los estudios, por considerarse un aspecto ya globalmente aceptado(3,4,6,7). Dentro de nuestra serie de 113 pacientes con carcinomas de laringe llevados a preservación de órgano, el 70% de los cuellos N1 se negativizaron clínica y radiológicamente en el primer control a los 3 meses tras el tratamiento.

Manejo del cuello tras la preservación de órgano

M.A. López Salcedo, D. Hernanpérez Hidalgo, E. del Castillo Serrano

112 M.A. López Salcedo, D. Hernanpérez Hidalgo, E. del Castillo Serrano

VACIAMIENTOS EN TUMORES N2-N3 ANTES DEL TRATAMIENTOLa mayor controversia en el manejo del cuello se encuentra en los casos que pre-

viamente a la quimio/radioterapia presentaran un estadiaje ganglionar N2 o N3, y que muestran una buena respuesta tras el tratamiento. Las dos corrientes principales propo-nen la observación y seguimiento clínico y con PET-TC o la realización de vaciamientos en este grupo de pacientes independientemente de la respuesta regional obtenida tras el tratamiento oncológico.

Quienes se encuentran a favor de los controles radiológicos argumentan que la mor-bilidad de los vaciamientos post radiación no es justificable teniendo en cuenta el alto rendimiento diagnóstico del PET-TC y los fallos de control regional menores al 10% con los protocolos actuales de preservación. En cualquier caso, de detectarse una recidiva, se pro-cedería a realizar el vaciamiento correspondiente (Fig. 1). Los defensores de los vaciamientos sistemáticos hacen alusión a la alta tasa de fracasos una vez que se ha presentado una recidiva ganglionar, y a la presencia de células tumorales viables en los ganglios, que no pueden ser detectadas por las pruebas de imagen disponibles actualmente(7).

Uno de los factores importantes es el tiempo transcurrido entre la finalización de la radioterapia y la realización del vaciamiento. En teoría, pasadas las 12 semanas la tasa de complicaciones aumenta, en concordancia con los resultados hallados, entre otros, por el grupo de Lavertu en 1998. Las complicaciones más relacionadas con el antecedente de ra-dioterapia son la necrosis cutánea y las lesiones de estructuras nerviosas o del conducto torácico. Sin embargo, en el seguimiento de 105 pacientes llevados a vaciamientos en dife-rentes intervalos tras radioterapia, el grupo de Goguen no encontró diferencias en cuanto a morbilidad ni beneficio en el control tumoral, asociándose la aparición de complicaciones a la extensión de la cirugía y no al tiempo transcurrido desde la radioterapia(4,7-9).

En una revisión de series publicadas, Hermann et al. citan trabajos que presentan argu-mentos en ambas direcciones. El principal factor a favor de la realización de vaciamientos

FIGURA 1. Vaciamiento cervical derecho, niveles I-VI.

113Manejo del cuello tras la preservación de órgano

a todos los pacientes con un N2 o N3 previo es el hallazgo de tumor residual hasta en un 12% para los N2b, 20% para los N2c y 30% para los N3. Dentro de nuestra serie de pacientes llevados a preservación de órgano, se realizaron vaciamientos tras el tratamiento en el 29% de los casos (33 pacientes). En este grupo, se realizaron 9 vaciamientos (27,3% del total de vaciamientos) en cuellos clínica y radiológicamente negativos pero con estadiaje inicial N2 o N3, tratándose de pacientes en los años iniciales de la serie. Tras el estudio anatomopato-lógico se encontró enfermedad residual en 2 casos (22%), en concordancia con los hallazgos anteriormente descritos(3).

El estudio de Brizel apoya una ventaja en sobrevida global y sobrevida libre de enfermedad en pacientes con un estadiaje N2 previo a quienes se les realizan los vaciamientos, teniendo en cuenta una sensibilidad del 60% para la detección de persistencia de enfermedad regional mediante la exploración clínica. La serie de Lavertu et al. obtiene con esta estrategia mejo-res tasas de control regional, pero sin ventajas en sobrevida. Argiris et al. concluyen en un estudio de 131 pacientes con seguimiento a 5 años que los vaciamientos aportan beneficios en pacientes con un N3 previo o con evidencia clínica de persistencia de enfermedad, pero sin poderse justificar su realización en casos con respuesta clínica completa(3).

Uno de los pilares fundamentales en los que se basa la estrategia de observación es en la de contar con una prueba de imagen suficientemente fiable para determinar la respuesta ganglionar al tratamiento. El consenso actual es que el PET-TC es la prueba que reúne los mejores parámetros de rendimiento para hacer este seguimiento. Hasta el momento no se han hecho estudios específicos para cáncer de laringe en este aspecto, pero pueden ex-trapolarse resultados obtenidos en grupos de tumores de cabeza y cuello. En un estudio de 50 pacientes con carcinoma de orofaringe llevados a vaciamiento sistemático, Hitchcock et al. obtuvieron un valor predictivo negativo (VPN) de 91% para la detección de compromiso ganglionar con PET-TC tres meses tras radioterapia(10). Otros estudios ofrecen un valor apro-ximado de 92-100% de VPN en este contexto. Slevin et al., en un estudio de 105 pacientes con tumores primarios de cabeza y cuello en diferentes localizaciones, incluyendo 8 casos de cáncer de laringe, encuentran un VPN de 99% para PET-TC. La explicación posible que dan los autores para un rendimiento tan elevado, es la ampliación a 4 meses del intervalo de realización de la prueba tras la radioterapia. En cuanto al valor predictivo positivo del PET-TC, hay grupos que lo sitúan alrededor de un 52% global, pero dependiente de las ca-racterísticas de los hallazgos. En el estudio de Slevin, el PET era informado como positivo, dudoso o negativo. El VPP calculado únicamente con los casos positivos mejora hasta un 89%, por lo que criterios de evaluación estrictos y la interpretación por parte de un equipo experimentado contribuyen a la fiabilidad de la prueba(2).

La mayor serie publicada hasta el momento es la de Thariat, del grupo francés GORTEC, con 880 pacientes con carcinomas de orofaringe, laringe e hipofaringe. El seguimiento fue realizado con exploración clínica y TC, y los pacientes clasificados según respuesta comple-ta, parcial o nula. La realización de vaciamientos en los grupos de respuesta nula o parcial


mejoró de forma significativa el control regional, pero no representó ningún beneficio para el grupo de respuesta completa(11).

El grupo de Mehanna presentó este año los resultados de un estudio multicéntrico y aleatorizado en el que se incluyeron 564 pacientes con tumores primarios de varias locali-zaciones en cabeza y cuello, tratados con quimio/radioterapia. En un brazo del estudio se realizaron vaciamientos de forma sistemática, antes o después del tratamiento y en el otro se hizo seguimiento con PET-TC, indicando los vaciamientos según la respuesta. El seguimiento total fue a 5 años. No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en la sobrevida global ni en la mortalidad específica. Se analizó también cada grupo en cuanto a positividad para el VPH, sin afectar los resultados. Sin embargo los autores sugieren que pacientes con VPH positivo que presenten una respuesta dudosa en el primer PET-TC, con ganglios aumentados de tamaño pero sin aumento en la captación de FDG pueden continuar en seguimiento, dada la mayor lentitud de expresión en el PET de la respuesta a la radiote-rapia en los ganglios de tumores positivos para VPH, basándose en los hallazgos de Huang et al. En conclusión, recomiendan una estrategia de observación con PET-TC tras la quimio/radioterapia para pacientes con N2 previo, sin poder extrapolar del todo los resultados a casos N3 debido al bajo número de estos pacientes incluidos en el estudio(12,13).

Los trabajos de Karakaya y Adams se centran directamente en el seguimiento de pacientes con estadiaje N3 previo al tratamiento, aunque ambos incluyen tumores de cabeza y cuello en general, sin estudiar la laringe de forma específica. La conclusión en ambos casos es que es aceptable observar y controlar radiológicamente a estos pacientes, debido a la baja tasa de recurrencias regionales(14,15).

Los artículos de revisión de Ferlito y Hamoir argumentan que la realización sistemáti-ca de vaciamientos es innecesaria y beneficia solamente a aquellos pacientes que tienen efectivamente enfermedad residual. Esta proporción de pacientes suele situarse por debajo de un 20%. De 24 estudios que apoyan los vaciamientos sistemáticos citados por Ferlito, la mayoría son retrospectivos y no evalúan la respuesta al tratamiento antes de la cirugía. Los 26 estudios que no encuentran beneficio en los vaciamientos se basan en protocolos avanzados de seguimiento clínico y radiológico y siguen pacientes tratados con regímenes de quimiorradioterapia más recientes y presumiblemente más efectivos. Los dos trabajos concluyen que una respuesta clínica completa al tratamiento oncológico es un predictor confiable para un bajo riesgo de recurrencia regional y, por tanto, los vaciamientos en este grupo no están justificados(16,17). En nuestra experiencia, esta tasa de recidivas regionales se encuentra en un 6,9% para los N2 y 3,3% para los N3.

También en esta línea, la conclusión general del trabajo de Hermann es la de realizar vaciamientos en todo paciente en el que se sospeche enfermedad residual y evitarlos en quienes tengan respuesta clínica, aun si se encuentran dentro del grupo de tumores local-mente avanzados o con N3 previo, a pesar del riesgo de estos grupos para presentar recidivas o persistencia de enfermedad(3).


VACIAMIENTOS EN CIRUGÍA DE RESCATEOtro punto de controversia derivado del anterior se encuentra cuando se detecta res-

puesta parcial del tumor primario en los controles posteriores al tratamiento oncológico, sin evidencia clínica de persistencia tumoral ganglionar. En concreto, la cuestión es determinar si están indicados los vaciamientos en un cuello en respuesta clínica al momento de realizar una cirugía de rescate. En una revisión de varias series con primarios diferentes, Sanabria concluye que la indicación de incluir los vaciamientos debe basarse en la localización del tumor primario y el tamaño de la recidiva. Así, recomienda observar a pacientes con rT1 o rT2, y hacer los vaciamientos en casos de rT3 o rT4, en especial si se trata de un tumor supragló-tico(1). Una serie de 87 pacientes exclusivamente con tumores de laringe estudiada por Hilly en 2014, confirma el beneficio que aporta a la sobrevida el hecho de añadir vaciamientos a la cirugía de rescate en caso de presentarse una recidiva local de alto grado(18). El estudio de Koss et al., del mismo año, incluye 68 pacientes llevados a cirugía de rescate y favorece la realización de vaciamientos de forma sistemática dada la incidencia de 23% de metástasis ocultas y el beneficio en la sobrevida. El hallazgo de una recurrencia local transglótica afec-ta en mayor proporción el pronóstico(19). Un tercer estudio, realizado por Birkeland con 233 pacientes llevados a laringectomía de rescate, concluye que la presencia de una recidiva T4 o de localización supraglótica es indicación para realizar vaciamientos en el mismo tiempo quirúrgico. Recomiendan también la inclusión de los niveles II y III bilaterales en el caso de recidivas supraglóticas y del espacio paratraqueal en recidivas glóticas(20).

Apoyando el punto de vista contrario, un consenso internacional coordinado por Ferlito y publicado en 2014 otorga poco valor a la realización de vaciamientos durante la cirugía de rescate, por el mal pronóstico que implica de por si la presencia de una recidiva local o a distancia(4). En un estudio con 107 pacientes con recurrencias tumorales tras radioterapia para tumores glóticos T1 o T2, Deganello et al. no encontraron beneficio en la sobrevida al realizar vaciamientos en la cirugía de rescate, independientemente del tamaño o la loca-lización de la recidiva, basado en la incidencia del 5% de metástasis ganglionares ocultas tras radioterapia en carcinomas glóticos(21).

En una serie de 32 casos, Pezier et al. encontraron un VPN de 96% para la exploración preoperatoria del cuello en casos de pacientes llevados a laringectomía de rescate, con una tasa baja de metástasis ocultas que no justifica la realización de vaciamientos frente al riesgo elevado de complicaciones postquirúrgicas(22).

Una serie de 45 casos de tumores de laringe e hipofaringe estudiada por Basheeth apoya la abstención a la hora de realizar vaciamientos en cirugía de rescate en un cuello clínicamente negativo. La recomendación se basa en tres puntos principales, que incluyen en primer lugar la baja incidencia de metástasis ganglionares ocultas en ese grupo, ya en-contrada en otros estudios similares, la mayor incidencia de complicaciones en la cirugía de un cuello radiado, en especial cuando se realizan vaciamientos bilaterales y, por último, la falta de beneficio en la sobrevida o en el control local. Uno de los mayores inconvenientes


de este estudio es la inclusión de una proporción importante de pacientes NO previo al tratamiento oncológico, factor que desde luego influye en el pronóstico final y que dificulta la extrapolación de las conclusiones a la mayoría de los pacientes(23).

VACIAMIENTOS TRAS FALLO DE PRESERVACIÓN REGIONALSegún la serie, hasta en un 30-60% de los pacientes tratados mediante protocolos de

preservación pueden encontrarse ganglios linfáticos con enfermedad residual en el pri-mer control. En nuestra serie, se registró esta persistencia de enfermedad regional en el control radiológico en un 25,6% de los pacientes (Fig. 2). En este caso, existe consenso en que la indicación de vaciamiento es directa, teniendo en cuenta el mal pronóstico que este escenario confiere al paciente(17). Un documento de consenso publicado en 2014 añade que puede hacerse en casos seleccionados y sin compromiso extraganglionar, un vaciamiento selectivo, pues la mayoría de pacientes tiene compromiso solamente a un nivel(4).

DISCUSIÓNLa decisión de realizar o no vaciamientos tras el tratamiento de preservación de órgano

en tumores de cabeza y cuello presenta poca controversia en casos de fracaso regional del tratamiento o en buena respuesta con cuellos previamente N1. En casos de no presentar respuesta local o de tener un estadiaje previo N2 o N3 existen puntos de vista divergentes, basados en la experiencia de diferentes grupos. La tendencia de las últimas publicaciones, que incluyen revisiones sistemáticas y consensos de grupos de expertos, es hacia una estra-tegia de observación y seguimiento con PET-TC. Extrapolar estas conclusiones al cáncer de

FIGURA 2. Persistencia de adenopatías en zona II-III en el primer control radiológico con PET-TC, tres meses tras el final del tratamiento.

A B


laringe no es una consecuencia directa, pues los grupos de estudio incluyen en su mayoría tipos variados de cáncer de cabeza y cuello, en su mayoría de orofaringe.

Otro de los factores inherentes a la investigación clínica y que dificulta las conclusio-nes es la diversidad de protocolos de tratamiento oncológico ofrecido en diferentes series, con variaciones en los tipos de quimioterapia, las dosis de radioterapia y la combinación de estas dos modalidades. Las variables de estudio y los criterios de inclusión tampoco se encuentran unificados. Aun así, no puede ignorarse que los resultados recientes apuntan de forma casi uniforme hacia un papel prometedor para el protocolo de seguimiento con PET-TC a pesar de esta variabilidad.

Hasta ahora solamente dos trabajos publicados tienen en cuenta el estado del VPH en los tumores tratados. Los hallazgos en ambas series incluyen una mejor respuesta al tratamiento de preservación en pacientes VPH +, pero necesitando un mayor tiempo para reducir la captación de FDG en el PET, lo que sugiere que estos pacientes pueden beneficiarse de un intervalo de exploración ligeramente mayor para obtener resultados más confiables.

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11

La laringectomía total es una técnica quirúrgica que, durante mucho tiempo, se ha venido utilizando como primera línea en el tratamiento del carcinoma de laringe e hipofaringe local-mente avanzado. Aunque con el desarrollo de los programas de preservación de órgano su uso ha ido decayendo progresivamente, a día de hoy sigue teniendo un hueco fundamental como primera línea de tratamiento en el cáncer de laringe que infiltra el cartílago o que presenta extravasación laríngea (T4a) (Figs. 1 y 2). Además, en estas lesiones, será necesario complementar el tratamiento con radioterapia postoperatoria. Aun tratándose de una técnica cuyo uso ha ido decreciendo en los últimos años, todos los ensayos clínicos realizados concluyen que ningún esquema de preservación de órgano ofrece más supervivencia que la laringectomía total más radioterapia postoperatoria en el cáncer de laringe e hipofaringe localmente avanzado (T3)(1).

Se vuelve a recalcar que el tratamiento del cáncer de laringe es multidisciplinar y per-sonalizado, por lo que habrá tumores T3 que, por la comorbilidad que tienen los pacientes, también serán subsidiarios de laringectomía total.

Además de esta indicación principal, existen otras indicaciones oncológicas de larin-gectomía total, como(2,3):• Fracaso de órgano-preservación.

Laringectomía total. Indicaciones. Complicaciones

P. Sarrió Solera, M.A. López Salcedo, M.C. Iglesias Moreno

FIGURA 1. Imagen endoscópica de car-cinoma laríngeo con fijación de cuerda, extensión subglótica e infiltración de cartílago (T4a).

120 P. Sarrió Solera, M.A. López Salcedo, M.C. Iglesias Moreno

• Carcinomas que ocupan por completo la endolaringe (enfermedad submucosa circun-ferencial).

• Pericondritis o radionecrosis de los cartílagos laríngeos post-tratamiento primario. • Incompetencia laríngea tras tratamiento primario.• Metástasis masivas en cuello y tumores tiroideos que atraviesan cartílago.• Neoplasias que han demostrado ser resistentes a la radioterapia: sarcomas de tejido

blando, condrosarcomas, melanomas, adenocarcinomas, tumores neuroendocrinos de célula grande, tumores de glándulas salivares menores(4,5).

COMPLICACIONESDividiremos las complicaciones en aquellas que suceden en el postoperatorio inmediato

o durante el ingreso hospitalario del paciente (tempranas) y aquellas que se desarrollan más adelante (tardías)(2).

Las complicaciones tempranas de la laringectomía total son(3,6,7):

Fístula faringotraqueal o faringocutáneaEs la complicación más frecuente tras una laringectomía total. Se tratará con mayor

detalle en el capítulo Fístula faringocutánea. Factores de riesgo. Técnicas de prevención.

HemorragiaFormación de hematomas. Es una complicación poco frecuente, que predispone a la

formación de fístula faringocutánea y que requiere una revisión quirúrgica de la hemostasia del lecho de la intervención y la colocación de nuevos tubos de drenaje. Es recomendable prevenirla empleando una meticulosa hemostasia durante el acto quirúrgico(8).

FIGURA 2. Imagen TC de carcinoma con extravasación laríngea (T4a). Cortes axial y sagital.

121Laringectomía total. Indicaciones. Complicaciones

Obstrucción de la vía aéreaLa sangre aspirada por la cirugía (en caso de un mal sellado de la vía aérea durante el

acto anestésico) y la hiperproducción de moco que se reseca fácilmente al respirar por el traqueostoma, pueden dar lugar a la formación de tapones que obstruyen la vía aérea. El paciente tendrá disnea y estridor. Se debe quitar la cánula y favorecer la expulsión del tapón de moco, irrigándolo con solución salina repetidamente mientras el paciente respira profundamente o incluso retirarlo con instrumental en casos complicados. Se debe prevenir esta situación con la humidificación continuada de la vía aérea(8).

InfecciónAunque es más frecuente en pacientes radiados(9), predisponen también a ella un inade-

cuado cierre de la herida quirúrgica, la desnutrición, la hemorragia, el mal funcionamiento del drenaje y una técnica quirúrgica no suficientemente aséptica. La infección de la herida puede llevar a celulitis y dehiscencias. Se manifiesta por un eritema y edema en la piel que van en aumento, y que suelen aparecer entre el 3er y 5º día. Se debe proceder a administrar una correcta cobertura antibiótica y drenaje de las colecciones purulentas si las hubiese(2).

Dehiscencia de la heridaDebidas a una excesiva tensión de los márgenes quirúrgicos, alteraciones de los vasos sub-

dérmicos, y problemas de cicatrización. Influyen por ello la radioterapia, los hematomas y las infecciones. El manejo incluye desbridamiento conservador con o sin reconstrucción del colgajo(2).

SeromaSegún su tamaño puede requerir drenaje para prevenir una infección o simplemente

esperar a su reabsorción. En caso de haber realizado vaciamientos cervicales se debe hacer un buen diagnóstico diferencial con la fístula linfática comprobando el color lechoso de la colección, y en caso de duda enviar una muestra al laboratorio.

Fugas en el drenajeEl hecho de que un drenaje no sea capaz de mantener el vacío, puede significar que la

piel, la faringe o el estoma no se hallen bien suturados, lo que debería ser tempranamente detectado y solucionado(2).

Las complicaciones tardías de la laringectomía total son(6,10,11):

Estenosis faringoesofágicaSe debe sospechar recurrencia tumoral cuando aparezca(2). Se produce en el área de la

sutura faríngea y predispone a ello el realizar una sutura a tensión, algo que suele suceder cuando el remanente de mucosa faríngea es insuficiente. Su diagnóstico se puede confirmar

122 P. Sarrió Solera, M.A. López Salcedo, M.C. Iglesias Moreno

con videofluoroscopia. Requerirá posterior cirugía de revisión (reconstrucción con colgajo)y/o dilataciones con balón(8).

Estenosis del traqueostomaSon factores de riesgo el sexo femenino y la infección del estoma. Es recomendable

evitarla realizando un traqueostoma amplio durante la cirugía. Si se produce, se deberá realizar una traqueoplastia para ampliarlo(8).

HipotiroidismoEn caso de haberse comprometido la vascularización tiroidea, o haberse realizado tiroi-

dectomía. Puede requerir tratamiento hormonal sustitutivo(2).

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12

La aparición de un faringostoma aumenta la morbilidad, prolonga la hospitalización, retrasa la alimentación oral y posiblemente signifique una reintervención quirúrgica, por lo que incrementa notablemente los costes sanitarios(1-3). Además, impide la rehabilitación temprana del paciente y retrasa su tratamiento postoperatorio coadyuvante(3,4). Puede po-ner en peligro la vida del paciente en caso de comprometer los grandes vasos del cuello (Fig. 1). Aun así, los pocos estudios que tratan específicamente la supervivencia global del paciente, no han encontrado diferencias significativas entre el paciente laringectomizado que desarrolla la complicación y el paciente que no lo hace(5,6).

Constituye la complicación más frecuente tras una laringectomía total. Las inciden-cias varían ampliamente en la literatura en un rango de 2,6 al 65,5%(1). Esto puede ser un dato controvertido: el rango es tan amplio porque algunos autores hacen diferenciación entre pequeñas fístulas faringocutáneas y faringostomas de mayor calibre, lo que sesga las muestras. En estudios más recientes, la incidencia se reduce al 9-23%(7). Nuestros datos en el Hospital Clínico San Carlos, desde el año 2000 hasta el 2016, y utilizando una nueva sutura continua de ida y vuelta descrita por Iglesias et al.(7), revelan una incidencia total de 7 faringostomas en un total de 113 laringectomías primarias, que constituyen una incidencia

Fístula faringocutánea. Factores de riesgo. Tratamiento. Métodos de

prevenciónP. Sarrió Solera, M.C. Iglesias Moreno, F. Rodríguez Gómez

FIGURA 1. Faringostoma en paciente con vaciamiento radical izquierdo, pre-viamente radiado, que expone la arteria carótida interna (flecha).

124 P. Sarrió Solera, M.C. Iglesias Moreno, F. Rodríguez Gómez

de 6,19%. Si se incluyen los pacientes previamente radiados, de 131 laringectomías aparece faringostoma en un 7,6%.

Hay que tener en cuenta que la indicación de tratamientos de órgano-preservación con radioterapia y quimioterapia se encuentra en alza en los últimos años, por lo que ha dismi-nuido el número de laringectomías totales primarias y han aumentado las laringectomías de rescate, y con ello la incidencia de fístulas faringocutáneas, al ser la radioterapia factor de riesgo para producirlas(4,5,8). Aun así, es posible que debido a los avances en las técnicas de radioterapia moderna, como el control de dosificación, menor irradiación a los tejidos adyacentes al tumor o diseño de campos más pequeños, haya disminuido el número de faringostomas asociados a radioterapia(8-10).

Se debe sospechar cuando aparezca eritema y edema sobre la herida quirúrgica o fiebre en las primeras 48 horas tras la cirugía(11). El faringostoma aparece comúnmente hacia los 7-10 días del postoperatorio (Fig. 2).

FACTORES DE RIESGOExisten múltiples trabajos en la bibliografía donde se intentan analizar los factores de

riesgo que favorecen la aparición de faringostoma. Hay dificultades para estandarizarlos, puesto que los que resultan significativos en unas series, dejan de serlo en otras(3,4,12-14).

Radioterapia preoperatoriaEl factor de riesgo más estrechamente ligado con la incidencia de faringostoma(4,5). La

explicación más aceptada es la dificultad de cicatrización del tejido radiado que viene dada por la disminución de la vascularización tisular que se produce con la radioterapia, ya que se han encontrado cambios en las arterias similares a las etapas tempranas de arterioscle-rosis en pacientes radiados(15), y que explicaría el papel protector que poseen los colgajos

FIGURA 2. Paciente radiado que desarrolla faringostoma. Se visualiza la sonda naso-gástrica colocada durante la cirugía que servirá como guía en la reconstrucción.

125Fístula faringocutánea. Factores de riesgo. Tratamiento. Métodos de prevención

interpuestos, de los que se hablará en el próximo capítulo. También contribuye la hipoxia tisular, la migración leucocitaria deficiente y la fibrosis presente en el tejido radiado. Aunque es ampliamente reconocido el papel protagonista de la radioterapia en el desarrollo de fa-ringostoma, existen otros estudios que defienden la no influencia de la radioterapia en el mismo(9,16,17). Se ha estipulado incluso la relación directa con la extensión del campo radiado(18), o la cantidad de dosis(19-21), siendo considerada una dosis mayor a 5.000 cGy como factor de riesgo. También se han recogido datos del tiempo entre la última dosis de radioterapia y la cirugía, concluyéndose que la radioterapia previa parece ser un factor de riesgo cuando la laringectomía se realiza en menos de tres meses tras la última dosis de radioterapia(22), probablemente debido a que la vasculitis postradioterapia, que podría estar incrementando el riesgo de infección, suele remitir en 3 meses.

QuimiorradioterapiaLa adición de quimioterapia a la radioterapia preoperatoria ha demostrado el incre-

mento de incidencia de faringostoma(8,23). Incluso existen estudios que defienden datos tan controvertidos como que la radioterapia no es significativamente un factor de riesgo por sí misma, pero sí lo es asociada a quimioterapia(6,9,24). La quimiorradioterapia produce toxicidad aguda y crónica en los tejidos. La toxicidad aguda se traduce además en una respuesta inflamatoria aguda, lo que conlleva empeoramiento de la cicatrización y riesgo de infección aumentado.

ComorbilidadSon muchas las patologías que se han estudiado como posible factor de riesgo de farin-

gostoma, sin haberse llegado a un consenso. Además, hay pocos estudios en los que se analice un índice de comorbilidad general como factor de riesgo de fístula faringocutánea. Iglesias et al.(7) estudia el riesgo ASA, analizado en el estudio preanestésico de todos sus pacientes, y llega a la conclusión que un riesgo ASA elevado (III-IV) es un factor de riesgo para desarrollo de faringostoma. En una de las series que publica se ha perdido la significación estadística, pero la muestra tiende a aumentar la incidencia de faringostoma conforme aumenta la comorbilidad. Al estudiar la comorbilidad en nuestro centro, encontramos significación es-tadística al correlacionar, mediante un test chi-cuadrado: diabetes (p= 0,007), hepatopatía (p= 0,005), y EPOC (p= 0,000) en una muestra de 109 pacientes laringectomizados entre los años 1990-1996. En cambio, en una muestra más reciente, en la que se cambia el tipo de sutura faríngea, no resultan significativas.

Aun así, existen trabajos donde no se correlaciona la comorbilidad con la incidencia de faringostoma. En un metaanálisis(25) realizado en el año 2015 incluyendo un total de 2.598 pacientes, se concluye que las comorbilidades no son factor de riesgo estadísticamente significativo para el desarrollo de faringostoma. A pesar de ello, parece haber correlación, en especial con el mal estado nutricional.


Algunas de las comorbilidades más estudiadas han sido:• Enfermedades sistémicas(26,27). Algunos autores han descrito la cardiopatía(20) o la en-

fermedad hepática(28) como un factores de riesgo específicos. Cualquier vasculopatía periférica, la medicación inmunosupresora, el hipotiroidismo y la EPOC también pueden ser otros factores de comorbilidad para su desarrollo(25,29). La diabetes mellitus ha sido considerada como un factor de riesgo importante(28,30) aunque en otros estudios no ha sido significativa(9,31).

• Mal estado nutricional. Se han descrito niveles de malnutrición en el 35-50% de los pacientes oncológicos con cáncer de cabeza y cuello(25). Además, una pérdida de peso mayor del 10% en los 6 meses previos a la cirugía ha demostrado aumentar el riesgo de complicaciones quirúrgicas(32-34). El principal problema al estudiar el estado nutricional es que no suele estar bien documentado, y los valores de malnutrición no se pueden comparar en los metaanálisis. Se suele estudiar midiendo los niveles de albuminemia, considerando como hipoalbuminemia a los niveles preoperatorios menores de 40 g/L, aunque en otros estudios se han considerado 35 g/L o 25 g/L(6,16,30,35,36).

Alimentación temprana tras la cirugíaEs un tema controvertido, con variedad de opiniones, en el que no hay consenso de

cuándo es la fecha de inicio de alimentación oral más recomendable tras la cirugía(37). Si bien algunos autores aseguran que una alimentación temprana (48 horas tras la cirugía) no se correlaciona con mayores tasas de desarrollo de faringostoma(38-41) otros afirman que se debería esperar un mínimo de 7-10 días antes de iniciar la tolerancia oral(25), especialmente en aquellos casos con factores de riesgo.

Extensión de la resección faríngea(16,42,43)

Al aumentar la cantidad de faringe que se ha de extirpar como margen de seguridad, especialmente en tumores cercanos a la faringe o de fácil diseminación como los tumores supraglóticos, se consiguen faringes de menor calibre (que pueden acabar produciendo este-nosis) y suturas faríngeas con mayor tensión, que tienen mayor riesgo de acabar dehiscentes y producir faringostomas. Es importante recurrir a reconstrucciones con colgajo para evitarlo.

Tamaño tumoralDel mismo modo, un mayor tamaño tumoral significa unos márgenes de resección más

amplios. Al dividir el tamaño tumoral en grupos compuestos por T1+T2 y T3+T4, el segundo grupo resulta ser factor de riesgo con respecto al primero(25).

Márgenes positivos para carcinoma(31,44)

Ello resulta también en una necesidad de ampliación de la resección faríngea en caso de descubrirse estos intraoperatoriamente. También es factor de riesgo cuando el margen


de resección se identifica como positivo en el análisis histológico de la pieza, puesto que el tejido tumoral posee cicatrización deficiente(27).

Localización del tumor primario en hipofaringe(16,42)

Debido también a la necesidad de resección faríngea más amplia. No hay consenso en si la localización del tumor que se inicia en la propia laringe es factor de riesgo o no(17,21,30,31,44), y el desarrollo de faringostoma suele estar más relacionado con la cantidad de tejido farín-geo a resecar que con la propia localización primaria del tumor. De ello se desprende que en algunos estudios se haya corroborado mayor incidencia en tumor supraglótico que en glótico(3,34), puesto que requiere la resección de una mayor cantidad de mucosa faríngea, lo que resulta en una mayor tensión de la sutura. En nuestra serie de pacientes entre los años 1990-1996, previamente comentada, obtuvimos como factor de riesgo con significación estadística (p= 0,008) las localizaciones del tumor en supraglotis y especialmente en seno piriforme, en la cual se puede esperar que aproximadamente la mitad de estos pacientes acaben desarrollando faringostoma.

Tipo de sutura faríngeaSe tratará más ampliamente en el apartado Métodos de prevención.

Hemorragia postoperatoriaVarios estudios analizan la hemoglobina perioperatoria, obteniendo mayores tasas

de faringostoma en aquellos pacientes con hemoglobina postoperatoria < 12,5 g/L(25). En nuestro centro se ha estudiado la incidencia de sangrado en el postoperatorio inmedia-to en 131 pacientes entre los años 2001-2016. De los 7 pacientes (5,3%) con hemorragia postoperatoria, 3 de ellos (2,3%) desarrollaron la complicación, que al analizar con la prueba chi-cuadrado aporta significación estadística (p= 0,01) como factor de riesgo de faringostoma.

OtrosExisten numerosos posibles factores de riesgo que suelen estudiarse en la literatura y

que suelen resultar no significativos o poseer similar número de estudios a favor y en con-tra(5,6,16,25): edad, sexo, IMC, vaciamientos ganglionares cervicales asociados, tiroidectomía asociada, traqueotomía previa, miotomía esofágica previa, necesidad de transfusión san-guínea intraoperatoria, hemoglobina perioperatoria, material de sutura utilizado, consumo de tabaco, consumo de alcohol, reflujo gastroesofágico, estadio del tumor al diagnóstico, experiencia del cirujano y duración prolongada de la cirugía.

En cuanto a si la colocación de prótesis fonatoria en el mismo acto es o no factor de riesgo, los resultados no son concluyentes, puesto que la decisión de formar una fístula fonatoria y colocar la prótesis suele estar condicionada por otros factores como el estado


general del paciente, la intervención laríngea primaria o la ausencia de comorbilidades, resultando por tanto factor protector en algún estudio(6). Ello sugiere que la colocación de prótesis fonatoria no tiene relación con la formación de faringostomas, y es recomendable su colocación primaria en pacientes seleccionados, teniendo en cuenta la rápida restauración de la comunicación oral y la mejora en la calidad de vida que ello supone.

TRATAMIENTOEl tamaño de las fístulas faringocutáneas es muy variable, y puede ir desde un pequeño

escape salivar que puede cerrar espontáneamente hasta una fístula con importante pérdida de sustancia que puede incluso poner en peligro los grandes vasos del cuello y que debe ser cerrada quirúrgicamente. Afortunadamente, la mayoría suelen responder bien al tratamiento conservador con curas diarias y desbridamiento. En caso de existir áreas con colecciones líquidas, deben ser drenadas. Si existe material purulento o saliva, además de instaurar un correcto tratamiento antibioterápico basado en antibiograma tras cultivo, se debe facilitar su exteriorización mediante la apertura de la sutura, puesto que el cierre espontáneo del faringostoma se ha de realizar desde la faringe hacia la piel.

En casos que necesiten de cirugía para su cierre, bien por sus grandes dimensiones, bien porque pongan en peligro grandes vasos o microanastomosis, se puede realizar cierre directo o incluso interponer un colgajo microvascularizado o pediculado, que aporte tejido sano con buena vascularización(45,46).

Por último, comentar que la precocidad con la que aparecen los faringostomas puede determinar su tamaño, de forma que aquellos que aparecen antes del día 10 suelen requerir de cierre quirúrgico(47).

MÉTODOS DE PREVENCIÓNLa etiología del faringostoma es multifactorial, y es imperativa la identificación de sus

factores de riesgo ya comentados, así como las técnicas y medidas de las que disponemos para prevenir su formación. A continuación se exponen algunas de ellas.

Mejorar los estados de comorbilidad previosEl paciente debe llegar al quirófano en el mejor estado general posible, por lo que, en

aquellos pacientes que lo necesiten se ha de optimizar la glucemia mediante hipogluce-miantes en la diabetes, controlar las posibles vasculopatías, y estabilizar los factores de coagulación, la anemia y otras citopenias con trasfusiones sanguíneas si es necesario. En caso de reflujo gastroesofágico es recomendable el uso de medicación antirreflujo. La ranitidina y metoclopramida parenteral siete días antes de la cirugía han demostrado ser protectores frente al desarrollo de faringostoma(48,49).


Optimización del estado nutricional preoperatorioSe debería controlar el estado nutricional de todo paciente previo a la cirugía, y reponer

la posible malnutrición calórico-proteica en la medida de lo posible antes de la realización de la cirugía. Si el paciente tiene dificultades para la deglución se le puede suplementar la alimentación con una dieta enteral por sonda nasogástrica.

Antibioterapia preoperatoriaLa profilaxis antibiótica reduce el riesgo de infección severa de la herida quirúrgica en

aproximadamente un 50%(50), y por ello previenen la formación de faringostomas. Están indicadas penicilinas o cefalosporinas (cefazolina), e incluso algunos autores prefieren el uso de metronidazol(19,51).

Sutura faríngeaBillroth extirpa la primera laringe in vivo(52). Posteriormente la técnica se va depurando y las

bases quedarán sentadas por Perier(53), que extirpa la laringe de abajo a arriba, y Gluck-Soren-son(54,55), que lo hacen de arriba a abajo. Desde entonces la técnica de laringectomía apenas se ha modificado. No se puede decir lo mismo de la sutura faríngea, que ha sufrido infinidad de modificaciones con el objetivo de disminuir la incidencia de faringostomas, siempre intentando respetar los dos principios que se mantienen en las diferentes técnicas de sutura faríngea:• Inversión de los bordes de la mucosa faríngea.• Refuerzo de la sutura con la musculatura constrictora faríngea.

A pesar de ello, sigue apareciendo esta complicación en todas las series publicadas.

Además de estos dos principios, es importante:• Comprobar la estanqueidad de la sutura realizada, incluso inyectando solución salina

para comprobar que no existen fugas(38).• Reconstruir con colgajo microanastomosado o pediculado, siempre que se deba extirpar

más del 50% de la mucosa faríngea (p. ej., en un tumor del seno piriforme), para cubrir el defecto mucoso, puesto que una faringe de pequeño diámetro va a originar una su-tura a tensión que puede acabar favoreciendo un faringostoma o incluso una estenosis faringoesofágica(16,42,43).El Servicio ORL del Hospital Clínico San Carlos ha concluido un trabajo, cuyos resultados

preliminares están publicados(7), en el que se analizan posibles factores de riesgo para desa-rrollo de faringostoma en 2 series de laringectomías totales realizadas como tratamiento primario de carcinoma de laringe e hipofaringe, en las que cambió la técnica de sutura faríngea, analizando si el tipo de sutura se comportaba como un factor de riesgo de fístula faringocutánea. La primera serie es una cohorte retrospectiva de 91 pacientes entre 1990 y 1996, donde se suturó la faringe con puntos sueltos, invirtiendo los bordes de la mucosa faríngea y reforzando con la musculatura constrictora. Como resultado se obtuvo que 23


pacientes (25,27%) desarrollaron faringostoma. La segunda serie es una cohorte prospectiva de 113 pacientes entre los años 2001 y 2016, donde se realizó una sutura continua de ida y vuelta, invirtiendo los bordes de la mucosa faríngea (Fig. 3) y con refuerzo de musculatura constrictora faríngea y del colgajo musculocutáneo cervical (Fig. 4). En esta serie fueron 7 pacientes (6,19%) los que desarrollaron la complicación. Se puede comprobar cómo ha dis-minuido la tasa de faringostoma al cambiar el tipo de sutura faríngea, incluso si añadimos los pacientes previamente radiados a los grupos mencionados (Tabla I, Fig. 5). Al analizar si el tipo de sutura faríngea se comporta como factor de riesgo con un test chi-cuadrado, obtenemos resultados estadísticamente significativos (p < 0,001).

A la vista de los resultados, queremos insistir en que hemos de ser muy cuidadosos con la sutura para asegurar una estanqueidad faríngea completa, puesto que de esta manera pode-mos disminuir notablemente la incidencia de fístula faringocutánea en nuestros pacientes.

Interposición de colgajo como refuerzo del cierre faríngeoComo se ha visto al estudiar los factores de riesgo, la radioterapia es un factor de riesgo

en nuestro medio, y puesto que cada vez se realizan más laringectomías totales en pacien-te previamente radiado, es importante tener en consideración alguna medida protectora adicional.

Ha sido muy discutido en la literatura si se debe interponer o no un colgajo para mejorar la cicatrización faríngea y evitar el desarrollo de faringostoma en pacientes con factores de

FIGURA 3. Dos suturas continuas de ida y vuelta. (Extraído de: Iglesias-Moreno MC, Gimeno-Her-nández J, Gómez-Serrano M, et al. Pharyngo-cutaneous fistula: an old problem revisited. Acta Otolaryngol. 2011; 131(12): 1311-8).


riesgo, especialmente en aquellos radiados(56-62), puesto que el propio colgajo, rico en vasos no deteriorados, contribuiría activamente a cicatrizar un tejido que, debido a la radiote-rapia, presenta cambios degenerativos en sus vasos sanguíneos. El colgajo elegido más frecuentemente suele ser un colgajo pediculado miofascial de pectoral mayor que, en caso de encontrarse la piel en malas condiciones, puede transformarse en miocutáneo. Se suele elegir por requerir poco tiempo quirúrgico adicional, por su robustez, buena vascularización, menor morbilidad, buen tamaño y facilidad de uso para el cirujano de cabeza y cuello. No obstante, pueden usarse otros colgajos como el deltopectoral, trapecio, dorsal ancho(45). En desuso ha quedado el colgajo de músculo esternocleidomastoideo que, a pesar de tener una

FIGURA 4. Refuerzo de la sutura faríngea con el colgajo miocutáneo cervical. (Extraído de: Igle-sias-Moreno MC, Gimeno-Hernández J, Gómez-Serrano M, et al. Pharyngo-cutaneous fistula: an old problem revisited. Acta Otolaryngol. 2011; 131(12): 1311-8).

TABLA I. Datos de las series descritas.

Grupo Pacientes FaringostomasSutura tradicional– LT primaria– RT previa

1099118

37 (33,94%)23 (25,27%)14 (77,78%)

Sutura continua– LT primaria– RT previa (+CMF)

13111318

10 (7,63%)7 (6,19%)

3 (16,67%)


menor dificultad técnica para su realización, se asocia a inestabilidad cervical postoperatoria y no goza de un adecuado aporte sanguíneo(63).

Aunque algunos estudios respaldan el carácter protector del colgajo(24), también hay autores que no encuentran significación estadística(64). En nuestra experiencia, estudiando una muestra de 18 pacientes que recibieron sutura tradicional de puntos sueltos y compararla con otra muestra de 18 pacientes que recibieron sutura continua de ida y vuelta reforzada con colgajo miofascial, obtuvimos una disminución de la incidencia de faringostomas de 14 (77,7%) a 3 (16,6%), a favor del grupo al que se le interpuso el colgajo (Fig. 5). Debemos señalar que en el grupo del colgajo miofascial también incide la modificación de la técnica de sutura faríngea y que la disminución de la tasa puede no deberse en su totalidad al efecto protector del colgajo.

Reintroducción de la dieta oral lentamenteComo ya se ha comentado, se trata de un tema un muy discutido, y aunque existen artí-

culos que defienden que la reintroducción temprana de la dieta oral es una práctica segura, ello no contribuye a acortar las estancias hospitalarias de los pacientes laringectomizados(42). En nuestro medio se suele optar por iniciar la nutrición oral al 8º-10º día postquirúrgicos, siempre y cuando no existan otros factores de riesgo predisponentes a faringostoma.

Utilización de tubo de derivación salivar de MontgomeryEn el año 1978, Montgomery definió el tubo de derivación salivar que lleva su nombre(65),

indicado en el carcinoma avanzado de faringe complicado con fístula faringocutánea y/o estenosis faríngea o esófago cervical. Algunos autores han demostrado su eficacia pro-

7,63%

6,19%

16,67%

Sutura continuaSutura tradicional1009080706050403020100

%

77,78%

RT previa

Faringostoma N0Faringostoma Sí

Faringostoma N0Faringostoma Sí

Suturatradicional

33,94%

LT primaria

25,27%

RT previa(+CMF)

Suturacontinua

LT primaria

FIGURA 5. Represen-tación gráfica de las series descritas. Se aprecia la influencia de la radioterapia (RT) en el desarrollo de fístula faringo-cutánea y el papel protector que ejer-cen la sutura conti-nua de ida y vuelta y la interposición de colgajo miofascial de músculo pectoral mayor (CMF).


tectora ante el desarrollo de faringostoma cuando se coloca el tubo directamente tras la laringectomía en grupos de pacientes de alto riesgo(66), por lo que podría ser de utilidad en la prevención en aquellos pacientes que suman varios factores predisponentes, aunque no tenemos experiencia con el mismo.

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13

FARINGOLARINGECTOMÍA TOTAL CLÁSICA Y FARINGOLARINGECTOMÍA CIRCULARSon técnicas que se realizan para el tratamiento de tumores de hipofaringe y hay que

tener muy presente que, en líneas generales, siempre que sea necesario extirpar más del 50% de la mucosa de la faringe, será imprescindible la reconstrucción faríngea con algún tipo de colgajo pediculado o libre microanastomosado, para evitar complicaciones postoperatorias como el faringostoma y estenosis faríngeas tras la cicatrización.

Se realizan faringolaringectomías como tratamiento primario en tumores de hipofaringe, que no son subsidiarios de cirugía parcial ni candidatos a preservación de órgano. Estos casos o bien son tumores T4a con infiltraciones masivas del cartílago o extravasación faringola-ríngea, o bien las condiciones generales del enfermo no permiten otro tipo de tratamiento. Se recuerda que el proyecto terapéutico surge de un Comité Oncológico de cabeza y cuello multidisciplinar donde no solo se evalúa el tumor, sino a cada paciente con su tumor, por lo que cada tratamiento es personalizado.

Si el tumor asienta en un seno piriforme y no es necesario extirpar más del 50% de la mu-cosa de la faringe, se realizará una faringolaringectomía total clásica y con la mucosa sana se reconstruirá la neofaringe, que será suficiente para mantener la función deglutoria de la misma.

Indicaciones(1):• El tumor del seno piriforme no debe llegar a la boca de Killian, ni invadir de forma masiva

la pared posterior de la faringe ni la zona retrocricoidea. Cranealmente si puede ascender por la pared lateral de la faringe hasta la celda amigdalina y la base de la lengua.

• Tumores de pared interna del seno piriforme y del muro faringolaríngeo. En este caso a nivel caudal el tumor puede infiltrar el cricoides y los primeros anillos traqueales.

• Si el tumor infiltra el vértice del seno piriforme y la subglotis será necesario la realización de un vaciamiento recurrencial bilateral y de una hemitiroidectomía.Cuando el tumor se extiende y es necesario realizar una laringectomía total y una hipofa-

ringectomía total hablamos de una faringolaringectomía circular. La técnica es muy parecida a la faringolaringectomía total clásica, planteándose los problemas con la reconstrucción faríngea que será obligatoria.

Faringolaringectomía total clásica y faringolaringectomía circular.

Técnicas de reconstrucción faríngeaF. Leyva Rodríguez, M.C. Iglesias Moreno, M.J. González Gimeno

138 F. Leyva Rodríguez, M.C. Iglesias Moreno, M.J. González Gimeno

Indicaciones(1):• El tumor afecta a los dos senos piriformes o el tumor afecta a un seno piriforme con

amplia extensión por la pared posterior de la faringe.• El límite inferior tumoral será la boca de Killian sin sobrepasarla. Cranealmente la lesión

puede llegar a la base de la lengua incluso a las celdas amigdalinas.Previo a la realización de la faringolarinquectomía circular es necesario un exhaustivo

estudio de imagen para descartar que se trate de un tumor T4b (tumor irresecable), donde hay afectación de la musculatura prevertebral, del espacio intertraqueoesofágico o de más de dos tercios de la circunferencia carotídea. Se trataría por lo tanto, de un caso donde no podemos garantizar bordes libres de afectación tumoral.

La principal contraindicación vendrá marcada por el estado general del paciente(1).La intervención comienza con los vaciamientos ganglionares cervicales y si la recons-

trucción se va a hacer con un colgajo libre microanastomosado, se aíslan y se preparan los vasos receptores.

Una vez hechos los vaciamientos se aborda el campo faringolaríngeo, se secciona la musculatura suprahioidea, se ligan los dos pedículos laríngeos superiores y se extirpa la pieza, una vez esqueletizada la laringe, de abajo a arriba o de arriba abajo. Tanto la sección mucosa superior como la inferior deben quedar al menos a 1 cm de la lesión, para garantizar bordes quirúrgicos libres de afectación.

En ocasiones, será necesario incluir en la pieza un lóbulo tiroideo que se extirpará en monoblock junto con la laringe e hipofaringe.

Si la lesión se extiende en sentido craneal hasta la base de la lengua se aconseja la extirpación en sentido ínfero-superior(1).

En algunos casos puede conservarse una banda de mucosa posterior aunque esta pue-de tener problemas de aporte vascular y necrosarse en el postoperatorio aumentando las complicaciones posquirúrgicas. Una vez extirpada la pieza se procede a la reconstrucción mediante algún colgajo.

RECONSTRUCCIÓN FARÍNGEAIntroducción al tema

Los carcinomas de células escamosas de la hipofaringe y laringe son tratados primaria-mente con técnicas de preservación de órganos. Cuando se produce una recidiva o inicial-mente son muy grandes (T4a) el defecto resultante de la resección es casi total o total. La radioterapia como tratamiento primario complica el abordaje quirúrgico de estos pacientes.

Las peculiaridades de la reconstrucción de esta región es que tiene una gran impor-tancia funcional. Esta región está formada por estructuras dinámicas, que son aún más difíciles de reparar porque requiere una visión tridimensional del defecto. Esta necesidad de prever el defecto requiere una correcta planificación para evitar errores. Tener un “plan

139Faringolaringectomía total clásica y faringolaringectomía circular...

B” puesto que son pacientes muy complicados desde el punto de vista local y general, y se ha de contemplar el posible fracaso de la cirugía reconstructiva en la planificación inicial. El fallo en la reconstrucción supone un deterioro grave de la calidad de vida de estos pacientes.

La reconstrucción faríngea que se expondrá en este tema es para defectos faríngeos parciales o totales como consecuencia de faringolaringectomías parciales (Fig. 1) o circulares (Fig. 2) realizadas en cualquier momento del curso evolutivo tumoral, como primera intención, fallo en la preservación o tratamiento de una recidiva tras cirugía de rescate.

FIGURA 1. Faringolaringectomía parcial en tumor de seno piriforme derecho. Se conserva pared lateral de seno piriforme izquierdo.

FIGURA 2. Faringolaringectomía circular en tumor de seno piriforme que infiltra pared posterior faríngea en paciente pre-viamente radiado.


La supervivencia de estos pacientes justifica una reconstrucción oncológicamente segura y funcional. La finalidad de la reconstrucción debe ser minimizar la morbilidad y morta-lidad quirúrgica y proporcionar una reconstrucción práctica que permita la curación por primera intención, una apariencia razonable y restaurar dentro de lo posible la deglución y la fonación(2-5).

Evolución historica de la reconstrucción faringoesofágica(2)

La primera resección de esófago en humanos la realizó Czerny en 1877 que creó una fístula orofaríngea para drenar la saliva y una faringoesofágica para la alimentación. La primera reconstrucción postfaringectomía fue con materiales aloplásticos y la realizó Mikulicz en 1886. Otras reconstrucciones aloplásticas con tubos en forma de malla que se injertaban en un segundo tiempo, también fueron abandonados por su elevada incidencia de complicaciones. La primera reconstrucción autóloga fue con los colgajos cutáneos de Wookey en 1942 que le permitían hacer “tubos” en varios pasos. Bakamjian usó el colgajo deltopectoral basado en las perforantes intercostales de la mamaria interna para recons-truir los defectos, desplazando el método de Wookey. Colgajos viscerales como el pull-up gástrico y sus evoluciones a colon y yeyuno se usaron desde mediados del siglo pasado hasta el advenimiento de los colgajos libres ya que siendo técnicas buenas eran poco eficientes por el riesgo quirúrgico abdominal.

El salto cualitativo lo supuso la reconstrucción con colgajo muscular o músculo-cutáneo de pectoral mayor, descrito por Ariyan en 1978, que aún hoy tiene sus indicaciones pero que ha abandonado la primera línea por sus secuelas y las reconstrucciones poco funcionales.

Aunque el primer colgajo libre de yeyuno data de 1960, no es hasta la década de los ochenta cuando se populariza. Hoy se usa menos por los problemas de morbilidad gástrica y la voz de mala calidad que reproduce.

El colgajo libre antebraquial descrito en 1979 ha sido de gran utilidad en cabeza y cuello y durante muchos años ha sido el más utilizado en la reconstrucción de defectos craneofa-ciales. Actualmente es el colgajo libre anterolateral del muslo el que se han convertido en el gold standard de la reconstrucción faringoesofágica.

Información al paciente y familiaresEl paciente y los familiares deben ser informados de la complejidad que conllevan estos

casos. Deben saber que la reconstrucción puede fracasar, aunque haya métodos de salva-mento. Que la recuperación funcional y estética pueden ser deficientes. Que el postopera-torio puede ser complicado con necesidad de ingresos largos o curas ambulatorias. Pueden necesitar asistencia para la alimentación. Finalmente tienen que conocer que sus relaciones sociales pueden verse alteradas por la presencia de fístulas salivales –faringostomas– o por la incapacidad de hablar(5,6).


Evaluación prequirúrgica del estado generalLa cirugía de resección y reconstrucción es una agresión muy grave. El paciente habi-

tualmente es mayor, fumador, bebedor y con pluripatología cardiopulmonar. La evaluación preoperatoria, la mejora de sus condiciones generales y el cese del tabaco, son fundamentales para que su postoperatorio sea lo menos tormentoso posible(2).

Será una cirugía muy larga y es preciso prevenir problemas. La prevención de las úlceras por decúbito, la prevención del tromboembolismo o la prevención de lesiones cervicales y del plexo cervical, por posiciones extremas del cuello, son fundamentales en todos los pacientes.

Evaluación prequirúrgica de la zona receptoraEn la práctica son pacientes radiados o con tumores primarios grandes. La radioterapia

produce una angeítis obliterante que disminuye el flujo sanguíneo dificultando la reparación y la curación de las heridas, por lo que habitualmente no es posible realizar cierres directos sin tensión igual que ocurre con los tumores grandes. A lo anterior se suma la existencia de vaciamiento cervical que limite el número de vasos, sobre todo venas, disponibles.

En general, no es difícil encontrar vasos receptores al ser la zona cervical de una gran riqueza vascular. Salvo como se ha comentado anteriormente, en los vaciamientos radicales y en los cuellos congelados (véase más adelante). El problema más frecuente e importante es que estos pacientes sufren problemas generalizados de arteriosclerosis que dificulta la técnica, aumenta la posibilidad de trombosis y disminuye el flujo a los colgajos. Todo ello conlleva más problemas de curación de las heridas que pueden condicionar los trata-mientos adyuvantes(7). La manipulación de los vasos puede dar lugar al desprendimiento de placas de ateroma y el consiguiente accidente cerebrovascular. Aunque se describe el uso de arteriografías preoperatorias para conocer el estado del árbol vascular, no son de práctica habitual.

Los vasos receptores serán ramas de la carótida externa y la vena yugular interna. Utili-zaremos vasos de calibre adecuado a los vasos donantes, dentro claro está de los que haya disponibles. Se prefiere el lado derecho para evitar lesiones del conducto torácico. General-mente se prefieren la arteria lingual, la facial y la tiroidea superior por este orden. En cuanto a las venas, puede usarse sin preferencia, cualquiera de las que vienen a drenar al tronco tirolinguofacial; puede incluso realizarse una sutura término-lateral a la yugular interna. El problema habitual es que solemos reconstruir sobre tejidos radiados o con vaciamientos previos. Si no encontramos vasos adecuados usaremos los vasos cervicales transversos que suelen escapar a estas agresiones(8). Estos vasos se localizan detrás del omohioideo sobre la clavícula. La cervical transversa da una rama terminal, la supraclavicular que irriga el colgajo supraclavicular de uso de rescate en los cierres de faringostomas y otra rama para el trapecio que también sirve como rescate de la reconstrucción lateral y posterior de la cabeza. La vena cervical transversa también es adecuada, pero tiene un trayecto más variable(8-10). A veces hay que explorar los vasos contralaterales.


Todas estas condiciones desfavorables nos pueden decantar por realizar una reconstruc-ción de salvamento con colgajo muscular o músculo-cutáneo de pectoral mayor, en uno o dos tiempos, según necesidades(11,12). Esta aclaración pone en evidencia que las indicaciones de los colgajos pediculados, sobre todo las del colgajo miocutáneo de pectoral mayor no han desaparecido y siguen teniendo su hueco en la cirugía reconstructora de cabeza y cuello.

Cálculo del defecto tisularEs importante saber cuál va a ser “probablemente” el defecto resultante de la cirugía,

tras la evaluación clínica y de las pruebas de imagen. Generalmente el defecto será mayor del previsto inicialmente.

Siempre nos preguntamos cuánto deben medir los colgajos que usaremos. Siguiendo a Yu(3,4,7,13,14), el ancho de la zona reconstruida debe tener un diámetro aproximado de 3 cm. Así el perímetro del defecto será de 3π= 9,4 cm y los defectos parciales se calculan restando a 9,4 el remanente de pared faríngea. El largo debe ser ligeramente superior al defecto. Los extremos proximal y distal del defecto deben tener un “entrante” para que la sutura con el colgajo, que llevará un “pico o espátula” no haga un anillo de constricción y una estenosis. Generalmente la circunferencia del defecto craneal (base de lengua) será mayor que la distal (esófago cervical).

Elección del método de reconstrucción faríngeaLa reconstrucción tras una cirugía radical de un carcinoma de hipofaringe o laringe está

bastante estandarizada actualmente. Generalmente son defectos parciales que no se pue-den reconstruir por aproximación directa sin tensión o defectos circulares totales. En todo caso se pretende restablecer la continuidad de la vía digestiva y recuperar la función propia del órgano. Como hemos visto antes, la reconstrucción se realiza mediante la transferencia de colgajos microvascularizados, quedando los colgajos locales y regionales pediculados como segunda opción.

Colgajo fasciocutáneo anterolateral de muslo (ALT)(3,4,13) (Fig. 3)Actualmente el gold standard de la reconstrucción hipofaríngea es el colgajo fasciocutá-

neo de perforantes de la rama descendente de la arteria femoral circunfleja lateral conocido como colgajo anterolateral de muslo o ALT. Este colgajo ha reemplazado a los restantes para defectos parciales y totales de la región. El único problema para su realización es que no se encuentren perforantes en su territorio o que sean de mala calidad por tamaño o enfermedad sistémica arteriosclerótica. Se han descrito multitud de variantes del mismo. Los cirujanos diestros prefieren realizar el del lado derecho por facilidad en su extracción.

El marcaje se realiza en el punto medio entre la espina ilíaca antero-superior y el borde antero-superior de la rótula. El número de perforantes varía habitualmente entre una y tres. Se levanta subfascial incluyendo más fascia que piel para cubrir la línea de sutura.


Las ventajas principales son:• No sacrifica ejes vasculares.• No deja impotencia funcional.• Su zona donante no es muy inestética.• Permite crear diversas composiciones de tejido con piel, fascia, músculos, nervios…• Es posible la creación de dos paletas de piel para la mucosa faríngea y para la piel.• Tiene un pedículo largo para anastomosar a los vasos cervicales transversos.

Si no es posible usar el ALT los autores indican la reconstrucción parcial con el ante-braquial radial y si se ha realizado una faringolaringectomía circular la reconstrucción con antebraquial radial o con yeyuno. La indicación de uno u otro tiene que ver con la experiencia del equipo quirúrgico, el fenotipo y el riesgo del paciente.

Colgajo fasciocutáneo antebraquial radial o colgajo chino(7,12,15-17) (Fig. 4)Ha sido el estándar de la reconstrucción microquirúrgica en los últimos años del pasado

siglo. Se han descrito multitud de variantes según las necesidades que abarcaban práctica-

FIGURA 3. Colgajo ántero lateral de muslo izquierdo, preparado para su extracción.

FIGURA 4. Colgajo antebraquial radial izquierdo, preparado para su extracción.


mente toda la economía. Hoy es de segunda elección en la reconstrucción de hipofaringe y de primera en pacientes muy obesos. Indicado también, como ya se ha indicado, como rescate del ALT o cuando el ALT no cubre todas las necesidades.

Su principal problema es que sacrifica un eje vascular principal de la mano y, por tanto, se requiere de un test de Allen para tener la certeza de que la mano se irriga por el eje cubital. Otro problema no despreciable es el enorme defecto estético con posibles repercusiones funcionales de neuromas o retardo en la cicatrización.

Si el defecto no es muy grande se puede cambiar la orientación y se puede conse-guir un cierre directo del defecto mediante un colgajo de avance V-Y de las perforantes cubitales(16).

Está contraindicada la punción de vías periféricas en el antebrazo en estos pacientes previamente a la cirugía, pues se trombosará la cefálica con toda probabilidad y perderemos una vena importante.

En cuanto a la cantidad de fístulas se aseguraba que eran más que con el ALT, pero otros autores consideran que son similares. Lo cierto es que la cicatrización de este colgajo y del anterolateral del muslo es más lenta que la del yeyuno y por tanto, la alimentación vía oral tiene que demorarse hasta las dos o tres semanas(6,11,12,14).

La sutura independientemente del colgajo extraído, se realiza desde la profundidad hacia la superficie y desde las zonas de menor a mayor accesibilidad. Si el defecto es total, la neofaringe se hace en la zona dadora (muslo, brazo) (Fig. 5) o en la receptora (cuello), te-niendo en cuenta que la sutura vertical del tubo quede en la pared anterior de la neofaringe. En todo caso, el colgajo se suturará al defecto antes de realizar las suturas vasculares para evitar manipulaciones y accidentes.

Para evitar estenosis en la unión entre el colgajo y el esófago, se abre en bisel el orificio esofágico y así se amplía introduciendo el “pico” que hemos hecho en el colgajo.

Colgajo de yeyuno(12,14,17-19)

El abdomen puede usarse como donante intraabdominal en cuyo caso se valorará la presencia de cirugías abdominales previas que den lugar a adherencias o daño de los ejes vasculares. Con una laparotomía media supraumbulical se accede a la segunda arteria me-sentérica desde el ligamento de Treitz. La disección comienza en la arteria y vena mesentérica superior y se obtienen entre 10 y 15 cm. Se coloca en dirección peristáltica y con el cuello neutro para evitar exceso de tejidos. Las discrepancias de tamaño se obvian ampliando el yeyuno arriba por el borde antimesentérico.

Colgajo muscular o musculocutáneo de pectoral mayor(7,11,12,20-22)

Con la generalización del uso de la microcirugía y los colgajos fasciocutáneos, los colgajos pediculados locorregionales han quedado relegados a técnicas de rescate o complementarias cuando la reconstrucción principal no cumple todos sus objetivos.


Permite reconstruir una parte del defecto en un tiempo o las dos paredes de la faringe en dos tiempos, pero esto último es complejo, lento, con una gran morbilidad, sin función y antiestético.

Monitorización de la reconstrucción(2-4,12,23)

La reconstrucción microquirúrgica requiere de una monitorización continua. El problema en este caso es que la reconstrucción queda enterrada. Lo más cómodo es colocar una parte del colgajo en el exterior a modo de testigo. Esta porción puede ser definitiva para cubrir un defecto, o temporal para monitorizar como en el caso del yeyuno o del vasto externo del anterolateral del muslo.

Otras opciones son la monitorización con Doppler de mano, en manos inexpertas es poco fiable. El Doppler implantable de Cook-Swartzen, es caro y da fácilmente falsos positivos. El medidor de flujo de Synovisque, que parece útil, pero aún es pronto para sacar conclusiones, los ultrasonidos, la espectroscopia infrarroja o la microdiálisis, son técnicas más o menos invasivas y más o menos reproducibles.

FIGURA 5. Colgajo antebraquial radial. La neofaringe se crea en el lecho donante.


Una vez decidida la forma de monitorización, cada centro adaptará un esquema de traba-jo según sus posibilidades. En general es difícil de monitorizar y con técnicas poco eficientes.

Cuidados postoperatorios(2,11,12,22,24)

El paciente debe permanecer en la UCI al menos un día de media y si la reconstrucción ha sido con yeyuno se requiere más tiempo de estancia. La ventilación mecánica se retirará lo más pronto posible.

Se deben prevenir y tratar todos los problemas sistémicos y los derivados de la recons-trucción. La tensión arterial debe mantenerse lo más alta posible sin fármacos, con líquidos, y sin que interfiera con su estado general. La hemodilución normovolémica parece útil. La profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular es importante puesto que se consideran pacientes de alto riesgo. La anticoagulación y antiagregación para el colgajo es fuente de debate pero no hay consenso sobre su indicación(24). La dieta enteral por son-da nasogástrica o por gastrostomía se inicia al día siguiente y se necesita una cobertura antibiótica de amplio espectro durante al menos una semana; los drenajes se manejan según el débito.

Hay que evitar los vómitos que pueden producir dehiscencia de las suturas. La dieta oral se introduce cuando se comprueba que no existe fístula faringocutánea y por exploración endoscópica se comprueba la viabilidad del colgajo (Fig. 6). Si no hay fístulas se empieza con líquidos y al tercer día con dieta blanda. Si hay fístula se tratará como se describe en el tema correspondiente a fístula faringocutánea.

El tubo o by-pass de Montgómery(25,26) que puentea el drenaje de saliva del colgajo tiene una utilidad incierta por problemas de decúbitos pero podría estar indicado en colgajos con poca luz, y muy bajos en el esófago o con malos tejidos. Se suele usar uno de 14 mm. A esto se acompañará una sonda de alimentación o una gastro o yeyunostomía para restablecer pronto la alimentación enteral.

FIGURA 6. Colgajo anterolateral de muslo tras faringolaringectomía circular. 3 meses postoperario.


El problema del “cuello congelado”Entendemos por “cuello congelado” el cuello con fibrosis y sin planos de disección, con-

secuencia de un vaciamiento ganglionar previo y/o radioterapia. Es un problema estético y funcional que además puede acompañarse de fístulas salivales (faringostomas).

En estos casos, cuando hay que intervenir nos encontramos con tres problemas graves:• Riesgo de ruptura de la carótida. Para evitarlo, lo mejor es no acercarse a esa zona y usar

los vasos cervicales transversos.• Falta de vasos receptores.• Posiblemente quede un defecto cutáneo además del mucoso, con la consiguiente ne-

cesidad de reconstruir dos zonas, la neofaringe y la cutánea. Esto se puede solucionar con un colgajo ALT con dos islas, o bien una reconstrucción mucosa con ALT o radial y una cutánea con un pectoral pediculado.

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14

Realizar una buena indicación terapéutica en los tumores de cabeza y cuello y en concreto en los de faringo-laringe no es tarea fácil en los últimos tiempos. Como estamos viendo a lo largo de este tratado existe una gran variedad de posibilidades terapéuticas por un lado, y por otro, es importante individualizar el tratamiento de cada enfermo valorando no solo el estadio tumoral, sino otros factores como su comorbilidad, situación social, apoyo familiar…

Muchos han sido los esfuerzos por progresar en la preservación de órgano en los últimos años, aún así estamos lejos de llegar a un consenso sobre qué tratamiento es el más efectivo y qué enfermo es el mejor candidato.

Hay que señalar también que continuamente van añadiéndose factores que complican el proceso y que deben ser tenidos en cuenta a la hora de decidir el proyecto terapéutico; tal es el caso de la relación del HPV con estos tumores y su relación con la mejor respuesta a programas de preservación de órgano(1).

En cuanto a la variedad de posibilidades terapéuticas hay que decir que no solo existen múltiples opciones en los programas de preservación de órgano, sino que la cirugía tam-bién evoluciona, desarrollándose la cirugía endoscópica con láser CO2, la cirugía robótica y apareciendo nuevas posibilidades de reconstrucción con colgajos microanastomosados de perforantes que amplían los límites de la cirugía radical.

A la hora de realizar una indicación terapéutica, hay que encontrar un equilibrio para conseguir por un lado el control local de la enfermedad (supervivencia) y, por otro, tener en cuenta la calidad de vida (conservación de órgano y función). Aunque el tratamiento preservador no busca aumentar la supervivencia, sino mejorar la calidad de vida, hemos de tener mucho cuidado en no romper ese equilibrio, con el riesgo inherente de no conseguir el objetivo principal de todo tratamiento oncológico, que es la curación(2).

En este contexto, ante tanta diversidad de opciones de tratamiento, la continua evolución de nuevas terapias y por defecto, la falta de consenso global, se hace imprescindible la crea-ción de grupos multidisciplinares que tomen decisiones de tratamiento personalizadas, con el único objetivo de proporcionar el mejor tratamiento posible en cada paciente en concreto(3).

En líneas generales hemos de tener en cuenta que siempre que podamos realizar una cirugía parcial, este será el tratamiento de elección y dejaremos los programas de preser-

Indicaciones por estadio

J. Gimeno Hernández, M.C. Iglesias Moreno, A. Poch Pérez-Botija

150 J. Gimeno Hernández, M.C. Iglesias Moreno, A. Poch Pérez-Botija

vación de órgano, en todas sus versiones, para tumores localmente avanzados, para esos tumores que nosotros podemos tratar quirúrgicamente pero pasando por una laringec-tomía total. De un modo resumido el T1 (Fig. 1) se puede tratar con cirugía o radioterapia. Si se realiza RT y la respuesta no es completa se puede rescatar con cirugía parcial pero si se opta por cirugía hay que intentar conseguir un borde libre para evitar la RT postope-ratoria, ya que los resultados funcionales empeorarían. El T2 (Fig. 2) que sea subsidiario de cirugía parcial se optará por ella asociada o no a radioterapia postoperatoria y si no se garantiza una seguridad oncológica con la cirugía parcial se derivará a los programas

FIGURA 1. Carcinoma epidermoide (T1) de cuerda vocal derecha.

FIGURA 2. Carcinoma epidermoide supra-glótico (T2) susceptible de cirugía parcial.

151Indicaciones por estadio

de preservación de órgano. El T3 (Fig. 3) será el candidato ideal para la preservación de órgano y T4a (Fig. 4) con poca invasión cartilaginosa. Cuando la afectación cartilaginosa es amplia o cuando hay extravasación laríngea será necesario realizar una laringectomía total como tratamiento primario. Los tumores T4b, son irresecables por cuanto que no se puede garantizar un borde quirúrgico negativo seguro (por afectación de la musculatura prevertebral o de más de dos tercios de la circunferencia carotídea…) y hay que recurrir a tratamientos con quimiorradioterapia concomitante o quimioterapia de inducción. La enfermedad metastásica es tratada con QT (combinación de fármacos) si el estado basal es bueno o con QT (un solo fármaco) o cuidados paliativos si es malo(4). Existen trabajos donde la inmunoterapia está consiguiendo resultados aceptables en enfermedad metas-tásica(5). El tratamiento de la recurrencia local o regional dependerá del lugar, del tamaño

FIGURA 3. Carcinoma epidermoide de pared interna de seno piriforme izquierdo (T3) que infiltra el repliegue ariepiglótico y paraliza la hemilaringe izquierda.

FIGURA 4. Carcinoma epidermoide laríngeo (T4a). A) Pieza de laringectomía. B) Corte anatomopato-lógico de la pieza. CV: cuerda vocal. (Imagen tomada de: Poch Broto J. Otorrinolaringología y Patología cérvico facial. Editorial Médica Panamericana; 2006).

A B


tumoral y del tratamiento aplicado previamente, pudiéndose recurrir a cirugía de rescate, RT, re-irradiación con QT o QT sola si la enfermedad no es subsidiaria de tratamiento quirúrgico ni radioterápico(4).

La American Society of Clinical Oncology (ASCO) da en 2006 las primeras líneas de ac-tuación en cáncer de laringe y no reconoce la quimioterapia de inducción (en régimen secuencial con quimiorradioterapia en el enfermo que responde) como tratamiento válido en el cáncer de cabeza y cuello(6).

La NCCN (National Comprehensive Cancer Network)(7) la forman 27 centros dedicados al cáncer en Estados Unidos y que son nombrados por el Instituto Nacional del Cáncer como centros expertos en el tema. Este grupo de trabajo publica guías de actuación en los diferentes tumores y concretamente para los tumores de cabeza y cuello, han sido actualizadas en 2016 y ya sí se acepta la quimiorradioterapia secuencial como una opción más en el manejo del paciente con cáncer de cabeza y cuello, dentro de las opciones a preservación de órgano:

TUMORES GLÓTICOS• Carcinoma in situ: cirugía parcial endoscópica o radioterapia.• T1, T2 y algún T3: una de las dos opciones:

– Radioterapia con intención radical.– Cirugía parcial endoscópica o abierta. En caso de realizarse cirugía abierta se harán

vaciamientos ganglionares cervicales. En caso de existir adenopatías positivas se hará un tratamiento complementario con radioterapia o con QT+RT si hay extensión ex-tracapsular. Si los bordes son positivos recomiendan reintervención con ampliación de bordes.

• T3 que requieren laringectomía total/N0, N1, N2, N3: una de las dos opciones:– Laringectomía total más vaciamiento cervical. En caso de existir adenopatías positivas

se hará un tratamiento complementario con radioterapia o con QT+RT si hay extensión extracapsular. Si los bordes son positivos recomiendan reintervención con ampliación de bordes.

– Programas de preservación de órgano:- Quimiorradioterapia concomitante.- Quimiorradioterapia secuencial.- Cetuximab + Radioterapia. Al terminar el tratamiento es importante evaluar la respuesta. En caso de que

siga existiendo enfermedad laríngea se realizará cirugía de rescate. Si no existiera enfermedad laríngea y si hubiera adenopatías se realizará tratamiento quirúrgico cervical y si la respuesta es completa en el cuello y en la laringe se realizará segui-miento.


• T4a/N+:– Laringectomía total más vaciamientos cervicales más radioterapia postoperatoria.– Programas de preservación de órgano: en pacientes que renuncian a la cirugía. El

manejo tras la preservación de órgano es el mismo que el descrito para los T3.• T4b/N irresecable:

– Quimioterapia de inducción.– Quimiorradioterapia concomitante.

TUMORES SUPRAGLÓTICOS• T1, T2/N0 y algún T3 seleccionado: una de las siguientes opciones.

– Cirugía parcial: resección endoscópica o cirugía abierta. Si se realiza cirugía abierta se aconseja vaciamiento cervical. En función del análisis anatomopatológico se añadirá tratamiento radioterápico.

– Radioterapia con intención radical.• T3/N0: una de las siguientes opciones:

– Laringectomía total más vaciamientos cervicales más radioterapia postoperatoria en función del análisis anatomopatológico de la pieza.

– Programas de preservación de órgano, del mismo modo que se explicó en tumores glóticos T3.

T4a/N0, N1, N2, N3: - Laringectomía total más vaciamientos cervicales más tratamiento radioterápico o

quimiorradioterápico como en los supuestos anteriores.- Programas de preservación de órgano: en pacientes que declinan la cirugía.

– T4b/N irresecable:- Quimioterapia de inducción.- Quimiorradioterapia concomitante.

TUMORES DE SENOS PIRIFORME• T1-T2 seleccionados/N0: recomiendan una de las tres opciones:

– RT radical.– Cirugía parcial (faringectomía parcial o laringofaringectomía parcial con/sin vacia-

mientos cervicales.– Programas de preservación de órgano.

• T2-T3-T4/Cualquier N+: recomiendan una de las tres opciones:– Quimioterapia de inducción y valorar respuesta. Si positiva se pasa a quimiorradiote-

rapia y si es negativa a cirugía.– Faringolaringectomía más vaciamientos cervicales.


– Quimiorradioterapia concomitante y valorar respuesta. Si es completa observación, si hay solo enfermedad residual en el cuello se harán vaciamientos cervicales y, si además hay tumor residual, se hará cirugía.

La European Society of Medical Oncology (ESMO)(8), publica sus guías en 2010 y acepta dos opciones factibles en el carcinoma epidermoide de laringe e hipofaringe localmen-te avanzado: quimiorradioterapia secuencial incluyendo un taxano en la inducción (TPF + quimiorradioterapia si la respuesta es mayor al 50% y cirugía si la respuesta es menor al 50%) o quimiorradioterapia concomitante (QRC). El decantamiento por una u otra línea de tratamiento dependerá de diferentes factores (localización, tolerancia al tratamiento, estado general, adherencia al tratamiento, recursos disponibles, etc.).

CONCLUSIONESLa elección entre una modalidad de tratamiento u otra está basada en múltiples factores,

(localización tumoral, enfermedad a distancia, tolerancia al tratamiento, estado general del paciente, recursos disponibles, experiencia del equipo quirúrgico), aunque quizá siga siendo la clasificación TNM la que lleva a la mayoría de los especialistas a tomar una decisión final.

Como esquema general se recomendará algún protocolo de preservación de órgano al tumor epidermoide de laringe e hipofaringe localmente avanzado, es decir al tumor que podemos tratar con cirugía, pero realizando una laringectomía total. Por un lado tendremos el límite de la infiltración cartilaginosa y la extravasación laríngea, por lo que nos queda claro que el T4a no va a ser un buen candidato a la preservación de órgano, pero el otro límite para la inclusión o no del paciente en los programas de preservación de órgano está en nuestra propia limitación a la cirugía parcial. La cirugía parcial tiene buenos resultados en preser-vación, pero requiere una selección muy cuidadosa de los pacientes y una experiencia del equipo quirúrgico notable, por lo que enfermos que en unos centros entran en preservación de órgano, en otros centros van a cirugía parcial. También ocurrirá al contrario, cómo no, que enfermos candidatos buenos a entrar en algún programa de preservación de órgano, irán directamente a laringectomía total por comorbilidad asociada, estatus psicosocial...

Por todo lo anterior es de vital importancia la evaluación del paciente por un equipo multidisciplinar en el que se proponga la mejor de las opciones de tratamiento disponibles en un centro determinado, en un paciente con una localización tumoral concreta, rodeado de una comorbilidad determinada, profesión, actividad social, apoyo familiar… con el fin último de ofrecer la máxima posibilidad de curación de la enfermedad con la menor mor-bilidad posible. Siempre se intentará preservar el órgano, preservando la función, hasta tal extremo que se empieza a oir hablar de preservación de la función obviando la del órgano.

El manejo del tratamiento del cáncer de cabeza y cuello es el típico ejemplo de un complejo tratamiento englobando a varias especialidades, y las probabilidades de curación estarán directa-mente relacionadas con la excelencia profesional de sus componentes, además de la coordinación


que exista entre ellos, para evitar retrasos en el tratamiento y, por supuesto, para consensuar una determinada línea de tratamiento y unidireccionalidad a la hora de exponer, proponer y tomar decisiones con el paciente. Por todo ello, la creación de un equipo multidisciplinar, hoy en día, se considera un estándar para el manejo integral de los pacientes con este tipo de tumores.

Es importante hacer hincapié en señalar que todas las guías clínicas existentes contem-plan que tras el tratamiento preservador hay que valorar la respuesta (a las 12 semanas de la radioterapia) y plantear el seguimiento. La radioterapia en sí va a conferir al paciente mayor complejidad: son enfermos en los que el diagnóstico de persistencia/recidiva en ocasiones no es fácil, las exploraciones son complicadas y las pruebas de imagen pueden inducirnos a confusión. Es por ello que se plantea la necesidad de realizar un protocolo de seguimiento claro que no retrase la cirugía de rescate en caso de recidiva/persistencia, sin obviar que la tasa de complicaciones postquirúrgicas en el enfermo radiado se multiplica.

El futuro de todos los tratamientos no quirúrgicos de los tumores localmente avanzados de laringe y seno piriforme vendrá determinado por la presencia de marcadores moleculares específicos que en la actualidad están siendo estudiados, de forma que se podrá ofrecer tratamientos cada vez más específicos y personalizados dependiendo de la presencia de unos marcadores u otros, con ello se obtendrán mejores resultados no solo en los porcen-tajes de curación y supervivencia, sino que tambien en cuanto a las secuelas que este tipo de tratamiento tan agresivos pueden dejar a nuestros pacientes.

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15

DEFINICIÓNLa comorbilidad se define como la presencia concurrente de dos o más enfermedades

diagnosticadas en el mismo individuo, en relación con otra enfermedad que es el objeto principal de estudio, o también puede definirse, de una forma más simple, como la presencia de enfermedades no relacionadas con el diagnóstico principal del paciente(1).

De forma general, podemos decir que la presencia de diferentes procesos patológicos coincidentes en el tiempo en un mismo paciente, hace más difícil y complejo el manejo tanto de la propia enfermedad (en nuestro caso, el paciente con un cáncer de laringe y/o seno piriforme), como del paciente en su conjunto. Los protocolos para el tratamiento de una enfermedad dada, pueden indicar el empleo de medicaciones y regímenes de trata-miento que a veces van más allá de la tolerancia o capacidad de cumplirlos por parte del paciente, debido a otras enfermedades presentes. Podríamos poner de ejemplo la demencia o la depresión, procesos patológicos que limitan la capacidad de cumplir los tratamientos seleccionados para otras enfermedades.

Con la edad, la presencia de un mayor número de enfermedades crónicas en poblaciones que viven cada vez más años, acarrea un incremento de la comorbilidad. Su frecuencia se com-prueba en los registros de morbilidad y su importancia se manifiesta en el uso de los servicios, en los tratamientos, en la supervivencia, y en la calidad de vida de los pacientes afectados(2).

El prototipo de comorbilidad son las patologías crónicas como diabetes mellitus, hi-pertensión arterial, cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etc.

TIPOS DE COMORBILIDADLos enfermos con cáncer de cabeza y cuello presentan en no pocas ocasiones una gran

variedad de enfermedades comórbidas, que con frecuencia se relacionan con el hábito ta-báquico y el alcohol(3,4).

Estos procesos pueden ser leves y no tener un impacto importante sobre las tasas de supervivencia (como por ejemplo la hipertensión arterial controlada con medicación o la presencia de enfermedad ulcerosa péptica), o ser tan severos que sí la afecten. Estos procesos

Comorbilidad en cáncer de laringe y seno piriforme

J. Gimeno Hernández, M.C. Iglesias Moreno, J.M. Roán Roán

158 J. Gimeno Hernández, M.C. Iglesias Moreno, J.M. Roán Roán

comórbidos, afectan por tanto, en mayor o menor medida, a las tasas de supervivencia y se denominan en su conjunto comorbilidad pronóstica(5) (como por ejemplo, un infarto de mio-cardio reciente, arritmia ventricular, hipertensión severa, enfermedad hepática grave o ictus).

Además, algunos de estos procesos pueden afectar o influir en la toma de decisión del tratamiento inicial de la enfermedad del paciente. Se define así la comorbilidad terapéutica (como por ejemplo no realizar una laringectomía supraglótica a un paciente con un carcino-ma supraglótico y una enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa, por el alto riesgo de desarrollar una neumonía postoperatoria, o no incluir a un paciente en programas de preservación de órgano si tiene insuficiencia renal).

¿Por qué se debe medir la comorbilidad?Se debe medir para cuantificar de una forma lo más objetiva posible la influencia de todos

los procesos patológicos que presenta un paciente sobre el proceso evolutivo de la enferme-dad que se quiere estudiar, desde el diagnóstico, pasando por el tratamiento, hasta llegar a su resolución (curación, cronificación, o muerte).

El adecuado conocimiento de la comorbilidad nos permitirá controlar el efecto de confusión que sobre el pronóstico del paciente ejercen patologías añadidas, tratando de identificar la mo-dificación que producen sobre el mismo, siendo útil por tanto a la hora de predecir resultados teniendo en cuenta su influencia sobre la historia natural de la enfermedad.

La evolución de los pacientes con comorbilidad puede diferir de la de los pacientes sin pa-tologías añadidas, no siendo suficiente con identificar su presencia, sino que hay que valorar su gravedad y extensión en relación al resultado a medir y la ventana temporal del mismo. Para ello se han desarrollado diversos índices que intentan medir el peso de la comorbilidad.

La comorbilidad se puede medir a través de índices enfermedad-específicos o índices generales.

COMORBILIDAD Y CÁNCER DE LARINGELos estudios sobre la incidencia de la comorbilidad en la evolución de los pacientes con

cáncer de laringe ha sido relativamente poco estudiada de forma específica(6-11), ya que, en la mayoría de los artículos revisados, el cáncer de laringe queda englobado dentro de estudios más amplios relacionados con el cáncer de cabeza y cuello. Ello nos motivó para realizar un estudio sobre la influencia de la comorbilidad en 256 pacientes intervenidos por cáncer de laringe en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Clínico San Carlos entre 1995 y 2002(12,13). Se utilizó para medir la comorbilidad el índice de Charlson y la clasificación del estado físico de la American Society of Anesthesiologists (ASA), diseñada originalmente por Saklad(14) en 1941 y modificada posteriormente en 1961 por Dripps(15) y estudiamos si la comorbilidad medida a través del índice de Charlson o la clasificación ASA del estado físico, es un factor pronóstico independiente en los pacientes intervenidos quirúrgicamente por cáncer de laringe.

159Comorbilidad en cáncer de laringe y seno piriforme

Este trabajo concluía que:1. El índice de Charlson modificado y la clasificación ASA del estado físico son aplicables a

pacientes con cáncer de laringe como medida de comorbilidad influyendo en la super-vivencia global así como en la específica tumoral y, por tanto, pueden ser considerados como factores pronósticos independientes de la clasificación TNM, del estadio tumoral, y de la localización tumoral.

2. El índice de Charlson modificado parece ser inferior a la clasificación ASA del estado físico como predictor de mortalidad, tanto global como específica tumoral.

3. El índice de Charlson modificado (comorbilidad severa o grave) tiene mayor impacto sobre el pronóstico tanto en mortalidad global como en mortalidad específica en aquellos casos en los que el tumor no está muy avanzado (estadios I o II). La estratificación estadística realizada en este trabajo impide hacer la misma afirmación para la clasificación ASA del estado físico.

4. La comorbilidad severa (en pacientes en estadio I o II) medida a través del índice de Charlson y el estado físico ASA IV parecen influir en la aparición de persistencia o recidiva tumoral. Esto lo hemos interpretado como que en estadios iniciales, el peso pronóstico del T es muy favorable, por lo que la comorbilidad puede manifestarse con más claridad. En los estadios avanzados esto es más difícil de observar, porque el mal pronóstico del tumor rebaja en términos relativos la importancia de la comorbilidad.

5. La unión de la comorbilidad al sistema de clasificación TNM/estadio tumoral puede permitir estratificar a los pacientes en grupos pronósticos más homogéneos y, a su vez, comparar la efectividad de los tratamientos de forma más fiable, afinando así más en la capacidad pronóstica.En contraposición a esta serie de enfermos tratados quirúrgicamente se ha realizado el

mismo estudio en otra serie de 96 pacientes con cáncer de laringe e hipofaringe tratados en el Hospital Clínico San Carlos con técnicas de preservación de órgano desde 2000 a 2013. Los resultados, aunque no fueron estadísticamente significativos, ponen de manifiesto que a medida que aumenta el índice de comorbilidad, medido como índice de Charlson, disminuye la posibilidad de preservación. El 81,4% de los pacientes con comorbilidad baja preservarán su laringe, mientras que solo el 76,8% de los de comorbilidad alta lo harán, con una p de 0,665. Al utilizar el índice de Charlson corregido por edad, los resultados son parecidos, sin ser esta-dísticamente significativos; el 83,3% de los pacientes con menor índice preservarán y el 78,5% de los que tienen mayor comorbilidad también lo harán (p= 0,772).

Existe un estudio de Pfister(16) donde se afirma que el tratamiento en sí (cirugía endos-cópica, cirugía abierta parcial, laringectomía total, quimiorradioterapia) no influye en la supervivencia global del sujeto, y que lo que realmente influirá como factor predictor de disminución de supervivencia global será el aumento de comorbilidad a largo plazo inhe-rente a los diferentes tratamientos.

Se podría decir, como resumen final, que deberíamos ser extremadamente cautos en aquellos pacientes con comorbilidad elevada y con cáncer de laringe (especialmente en

160 J. Gimeno Hernández, M.C. Iglesias Moreno, J.M. Roán Roán

estadios iniciales) o de cabeza y cuello en general, no solo para elegir bien el tratamiento médico o médico-quirúrgico a aplicar, sino para prestar más atención durante el seguimiento, ya que se ha demostrado que en este subgrupo la posibilidad de recaída es superior al resto de pacientes. Podría sugerirse para paliar ese riesgo, la revisión de los pacientes en consulta de forma más frecuente o realizar pruebas de imagen complementarias en períodos más cortos de tiempo que en el resto de pacientes.

Como dijo Feinstein: “una descripción anatómica precisa de un tumor, no siempre se co-rrelaciona con el comportamiento clínico del mismo, de forma que “clasificar” un tumor no es lo mismo que “clasificar” a un paciente”(17).

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17. Feinstein AR. On classifying tumors while treating patients. Arch Intern Med. 1985; 145: 1789-91.

16

La calidad de vida (CV) es un concepto amplio, subjetivo y multidimensional que preten-de describir la percepción de salud del paciente en su entorno, englobando la salud física, estado psicológico, nivel de independencia y las relaciones sociales(1). Precisamente debido a la amplitud del concepto resulta difícil consensuar una definición universal.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en un intento de estandarizar un concepto, la definió por primera vez en Ginebra (1966) como “la percepción del individuo sobre su posición en la vida dentro del contexto cultural y el sistema de valores en el que vive con respecto a sus objetivos, expectativas, estándares e intereses”(2).

Existe también el término health related quality of life que se puede traducir como ca-lidad de vida en relación a la salud. Este concepto es una acotación más dentro del propio concepto de CV y hace alusión específicamente a los aspectos de salud que pueden modificar la percepción de calidad de vida del paciente.

En el momento de juzgar la eficacia de un tratamiento debemos tener en cuenta que aumentar la supervivencia del paciente no se correlaciona obligatoriamente con un in-cremento en su calidad de vida. Debido a esto, resulta inadecuado cuantificar las ventajas de un tratamiento sobre otro atendiendo “solo” a la supervivencia global o el tiempo libre de recurrencia. Si comparásemos dos tratamientos contemplando solo esos factores, sería relativamente sencillo decantarse por uno u otro. Sin embargo, la realidad es más compleja si reparamos en hechos como el que una laringe preservada (y sin presencia de tumor) puede ser totalmente disfuncional y terminar con la colocación de una gastrostomía y traqueotomía con el consiguiente descenso en la CV del paciente(3), lo cual también puede ocurrir después de una laringectomía.

Es por esta razón que la CV se ha ido teniendo en cuenta cada vez más en el abordaje del paciente con cáncer, conjuntamente con otros parámetros como respuesta tumoral o supervivencia(1,4).

La laringectomía total (LT) que se considera un gold standard respecto a supervivencia, conlleva limitaciones funcionales evidentes para el paciente. En cierta manera, los programas de preservación de órgano se desarrollaron para mantener la supervivencia mejorando la

Concepto de calidad de vida y aplicación en el enfermo con

cáncer de laringe e hipofaringeM.J. González Gimeno, B. Fuentes Pérez, C. Urbasos Garzón

162 M.J. González Gimeno, B. Fuentes Pérez, C. Urbasos Garzón

calidad de vida, lo cual sin embargo no siempre se consigue por las complicaciones precoces y tardías de la quimiorradiación.

HERRAMIENTAS DE MEDIDA DE LA CALIDAD DE VIDALa forma más común de medir la CV en relación a la salud del paciente es a través de

cuestionarios. A día de hoy no existe un gold standard para este fin ya que entre los diferentes cuestionarios existentes cada uno tiene sus propias ventajas y desventajas. Intrínsecamente cada cuestionario está limitado por el número de ítems que presenta, las palabras utilizadas y la forma de puntuación. Por tanto, la elección del cuestionario dependerá de la razón por la que se use: investigación, manejo clínico integral, valoración de un parámetro funcional concreto, etc. Debemos tener en cuenta que cuestionarios muy extensos, a pesar de ofrecer mucha información útil, pueden suponer una carga excesiva para el paciente.

Clasificando los diversos cuestionarios de CV (CCV) para pacientes oncológicos que dis-ponemos en la actualidad, se podrían dividir en seis grandes categorías:1. Generales de salud: Medical Outcomes Study (MOS) short form 36 (SF-36).2. Específicos de enfermedad: The Cancer Rehabilitation Evaluation System (CARES); Eu-

ropean Organization for Research into the Treatment of Cancer (EORTC); Quality of life Questionnaire (QLQ-C30).

3. Específicos de localización de enfermedad: para pacientes con cáncer de cabeza y cuello: University of Washington Quality of life Questionnaire (UWQOL); EORTC-Head and Neck QLQ; Functional Assessment of Cancer Therapy Head and Neck (FACT-H&N versión 4); Vanderbilt Head and Neck Symptom Survey (VHNSS versión 2.0); MD Anderson Symptom Inventory - Head and Neck (MDASI)-HN (Tabla I).

4. Específicos de dominio: Voice related QOL (V-RQOL); MD Anderson Dysphagia Inventory (MDADI); Xerostomia Questionnaire (XQ) and (XQOL), etc.

5. Específicos de tratamiento: UWQOL for surgical patients; Head and Neck Radiotherapy Questionnaire (HNRQ); Quality of Life Radiation Therapy Instrument Head and Neck Mo-dule (QOL-RTI/H&N).

6. Específicos de síntomas: Brief Fatigue Inventory (BFI).

SÍNTOMAS ESPECÍFICOS Y SU EFECTO EN CCV• Aspecto: los cambios físicos en pacientes con cáncer de cabeza y cuello como resultado

del tumor o su tratamiento ya sea cirugía o radioterapia (RT) pueden causar dismorfias con repercusión negativa en los cuestionarios de calidad, tanto por afectar a la percepción de la imagen corporal como por el papel en la comunicación.

• Disfagia: cerca de la mitad de los pacientes sufren disfagia hasta 6 o 12 meses después del tratamiento, presentando un 15% un grado de moderado a severo(5). Puede ser una

163Concepto de calidad de vida y aplicación en el enfermo con cáncer de laringe...

TABLA I. Cuestionarios específicos de localización de enfermedad.

NombreNº

ítem Dominios valoradosMarco temporal

EORTC QLQ-H&N35 35 – 7 dominios/escalas: dolor, deglución, sentidos, voz, alimentación en público, contacto social, sexualidad. Ítems específicos de cáncer de cabeza y cuello: dentición, trismus, boca seca, saliva densa, tos, malestar, analgesia, suplementos nutricionales, sonda nasogástrica, pérdida de peso, aumento de peso

Durante la última semana

Fact-H&N (versión 4) 39 – Bienestar físico– Bienestar social/familiar– Bienestar emocional– Bienestar funcional– Específicas de cabeza y cuello


University of Washington UW-QOL

16 – Salud global– Síntomas (dolor, apariencia, deglución,

masticación, habla, hombro, gusto, saliva)– Funciones (actividad, ocio, ánimo, ansiedad)


VHNSS versión 2.0 50 – Nutrición– Deglución– Xerostomía– Mucositis– Dolor– Exceso de moco– Voz/comunicación– Audición– Cambios en el sentido del gusto– Olfato– Salud dental– Sensibilidad de mucosas– Rango de movimiento


MD Anderson Symptom Inventory (MDASI)-HN

28 – 13 ítems de severidad sintomática general: dolor, fatiga, náusea, sueño, incomodidad, falta de aliento, apetito, somnolencia, boca seca, tristeza, vómito, memoria, adormecimiento/cosquilleo

– 6 ítems de interferencia sintomática general: actividad general, ánimo, habilidad para andar, desempeño normal en trabajo, relaciones, disfrutar de la vida

– 9 ítems relacionados con el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello: moco, deglución/masticación, ahogamientos/tos, voz, piel, estreñimiento, gusto, escozor oral, salud dental

Actualmente


complicación aguda o a largo plazo, ya que muchos pacientes empeoran según van envejeciendo y como secuela tardía después de la radioterapia. La quimiorradioterapia concomitante incrementa la incidencia y severidad de la disfagia. Al comienzo del trata-miento, la disfagia puede deberse al tumor mismo o estar en relación con el tratamiento. Al final del tratamiento, la disfagia incide en la valoración global de la calidad de vida.

• Linfedema: el linfedema es la acumulación de linfa en los espacios intersticiales. El lin-fedema secundario al tratamiento es un efecto secundario frecuente en pacientes con cáncer de cabeza y cuello(6). El linfedema externo habitualmente afecta al cuello y áreas submentoniana, mientras que el interno puede afectar estructuras como la laringe y la faringe. A mayor severidad, peor puntuación en los cuestionarios de calidad de vida.

• Voz: aunque muchas veces las alteraciones vocales o pérdida completa de la voz por LT son percibidas como limitaciones graves, no siempre es así(7-10) y existen además otras secuelas de tratamiento que los pacientes valoran más negativamente.

• Xerostomía: la xerostomía es uno de los efectos adversos más frecuentes en pacientes que reciben RT. Se ha observado una relación inversa entre la xerostomía y la puntua-ción en los cuestionarios calidad de vida. La sensación de boca seca incide más en los CCV que la hiposalivación. La asociación entre xerostomía y flujo salivar está sometida a debate(11,12).

Con el tiempo puede haber una recuperación de la salivación 1 a 2 años después de la RT pero esto depende de la dosis total sobre las glándulas salivares. La xerostomía es un síntoma que perdura con el tiempo y frecuentemente permanece durante años. Hasta un 64% a 9 años(13). A muchos pacientes les produce dificultades para hablar, comer y empeora la salud dental(14,15). Esta tasa se ha visto disminuida con la radioterapia de intensidad modulada (IMRT).

Los efectos en la comunicación y deglución pueden contribuir a una menor CV en pacien-tes con cáncer de cabeza y cuello, pero la mayoría de datos de estudios longitudiniales no sostienen una relación directa con los resultados en CCV. Con el tiempo muchos pa-cientes se adaptan a sus déficits funcionales. Algunos pacientes continúan sintiéndose deprimidos o con stress emocional independientemente del resultado funcional.

• Salud dental: el empeoramiento de la salud dental, especialmente en pacientes tratados con RT puede comprometer la calidad de vida de los supervivientes al cáncer. Puede considerarse secundario a la xerostomía, acidificación del pH salivar, desmineralización y disminución de la vascularización producida por la RT. Esto puede comprometer la capacidad de comer y provocar además dolor crónico. Los pacientes que reciben radiote-rapia pueden desarrollar además atrofia mucosa y telangiectasias. Los pacientes tienen hipersensibilidad, sensación de quemazón y se altera también el sentido del gusto.

La mala higiene bucodental incide claramente en el paciente con disfagia. Se ha cons-tatado en varios estudios que la mala higiene bucal puede incrementar la incidencia de neumonías aspirativas en pacientes con disfagia(16).


• Trismus: puede ocurrir en más del 35% de pacientes con cáncer de cabeza y cuello tratados con RT y cirugía(17,18), sin embargo esta incidencia disminuye si se utiliza la IMRT.

• Dolor crónico: el dolor crónico en cabeza y cuello se ha reportado en más del 15% de pacientes que sobreviven más de 5 años después del tratamiento(19) y contribuye a la limitación funcional y al desempleo, estando incluso presente en más del 40% de su-pervivientes desempleados(20). El manejo del dolor crónico puede hacerse con terapia con drogas como la carbamacepina o la gabapentina, la fisioterapia y la psicoterapia.

• Ototoxicidad: tanto la radioterapia como el cisplatino pueden comprometer la audición. La ototoxicidad inducida por el cisplatino es bien conocida y se sabe que se produce por el daño a las células ciliadas externas. La RT produce sordera neurosensorial, incluso a menor dosis, cuando se administra conjuntamente con cisplatino.

• Neuropatía periférica: el cisplatino y los taxanos pueden producir neuropatía que no se resuelve del todo a largo plazo en más del 80% de pacientes que han recibido cisplatino(21).

• Nefrotoxicidad: el cisplatino también provoca distintos grados de nefrotoxicidad en más del 30% de pacientes tratados. Provoca daño en el epitelio de los tubos colectores ocasionando aumento de la creatinina, hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, proteinuria.

• Problemas psicológicos: el stress psicológico, la ansiedad y la depresión no se limitan al período postoperatorio. La LT es una cirugía traumática por las secuelas funcionales y psicológicas que conlleva.

IMPACTO DEL TRATAMIENTOLas diferentes modalidades de tratamiento cirugía, RT o tratamiento sistémico, además

del cáncer propiamente dicho, se asocian con complicaciones, secuelas y toxicidad que tienen un impacto importante en la calidad de vida.

La cirugía puede alterar el aspecto físico, provocar pérdida de voz, dificultades en la deglución, problemas respiratorios, pérdida de olfato y otros.

Con respecto al impacto en CV del tratamiento quirúrgico o no quirúrgico, no podríamos pasar por alto el estudio de veteranos(22), ya reseñado en otros capítulos de este libro. Aunque este estudio, mostró mejores indicadores en CV en el grupo tratado con QT de inducción y RT frente al grupo tratado con cirugía y RT, sin embargo, la mejora en los resultados de CV parecía tener que ver más con la ausencia de dolor y estado emocional que con la preser-vación de la voz. De hecho numerosos estudios han mostrado que la calidad de vida a largo plazo no se ve mermada después de la LT contrariamente a lo que se pensaba(8-10).

La RT puede causar xerostomía, lo cual conduce a problemas de salud dental, osteorra-dionecrosis e infecciones dentales, alteraciones de la masticación y de la deglución, linfe-dema y trismus.


La RT adyuvante para el carcinoma de laringe tiene un gran impacto en la calidad de vida, siendo negativo con respecto a la deglución, olfato, sequedad oral, dolor, disnea y fatiga(23).

El tipo de tratamiento afecta varios aspectos de la calidad de vida de forma diferente. Algunos estudios han reportado similares resultados para pacientes con cáncer avanzado de laringe tanto si eran tratados con LT o recibían quimiorradioterapia para preservación de órgano.

La mayoría de los pacientes que reciben quimiorradioterapia para control de la enferme-dad locorregional, experimentan pérdida de peso debido a los efectos secundarios como la mucositis y la disfagia. Las sondas de alimentación pueden limitar la malnutrición que se asocia con peores puntuaciones en los cuestionarios de calidad de vida(24).

La colocación de sondas de alimentación de manera profiláctica es un tema de contro-versia. Por un lado un estudio randomizado de la EORTC(25), mostraba puntuaciones signi-ficativamente más altas en los cuestionarios de calidad para el grupo al que se realizaba gastrostomía profiláctica. Sin embargo hay quien argumenta que el desuso al que se somete a la musculatura de la deglución, provoca mayor tasa de dependencia de las sondas de alimentación.

La importancia de estos aspectos nos llevan a la necesidad de desarrollar un instru-mento de medida que valore el impacto de la alimentación enteral en los resultados de los cuestionarios de calidad de vida de estos pacientes(26).

La toxicidad producida por la quimioterapia ya ha sido comentada en el apartado de los síntomas específicos a corto y largo plazo.

Es bien conocido que los diferentes apartados que conforman el concepto de calidad de vida se ven reducidos tras una LT, sin embargo, desconocemos qué aspectos son los responsables en mayor medida de ese deterioro de la calidad de vida del paciente larin-guectomizado.

Así, las alteraciones en la deglución, por ejemplo, tienen un doble papel deletéreo ya que no solo afectan al estado nutricional del paciente sino que también entorpecen el desarrollo social (pueden sentirse incómodos al tener una comida entre amigos, por ejemplo) y limitar así estas dos funciones(27).

En este sentido, el estudio realizado por Perry et al. en el año 2015 quiso determinar la importancia relativa de los distintos aspectos deteriorados en la CV del paciente laringuec-tomizado.

Para determinar dicho peso relativo categorizaron las alteraciones en tres grupos:1. Funcionalidad, desempeño (functioning): entendido como un término que engloba la

estructura corporal al completo, sus actividades, y su participación social.2. Bienestar psicológico (pychological well-being): carga de emociones, sentimientos, tris-

teza, ansiedad, preocupación, etc.3. Independencia (self-efficacy): capacidad prospectiva para la planificación y ejecución de

diferentes acciones.


El análisis de la muestra señaló datos ya conocidos como que, globalmente, los individuos laringuectomizados presentan un peor estado físico y relaciones sociales más limitadas que la población general de la misma edad y sexo. En el deterioro de las relaciones sociales tuvo mucha importancia las limitaciones comunicativas y deglutorias.

El bienestar psicológico tuvo más peso en la limitación de la calidad de vida que los as-pectos de desempeño funcional; siendo todo ello datos concordantes con otros publicados previamente en la literatura(28).

Sin embargo, la independencia (self-efficacy) del individuo no se presentó como un as-pecto relevante en el deterioro de la CV. Admiten los autores que puede tratarse de un sesgo a causa de que la muestra con la que se trabajó eran individuos de asociaciones de laringuectomizados (individuos que probablemente sean más independientes que aquellos que no se afilian a estas entidades).

Por todo ello los autores concluyeron que deberíamos intensificar los esfuerzos dirigidos a mejorar la sintomatología psicológica en lugar de enfocarnos solo en reforzar los aspectos funcionales del paciente.

REEDUCACIÓN DE LA VOZ Y EL HABLA TRAS LA LARINGECTOMÍA TOTALLos pacientes con cáncer de cabeza y cuello tienen múltiples problemas funcionales

asociados con el diagnóstico y tratamiento de su enfermedad. Nuestro objetivo principal es la curación pero la preservación o restauración de la voz merece una importante consideración.

La LT supone la mutilación de un órgano, la laringe, que acarrea la pérdida de la función fonatoria. Antes de la cirugía es importante informar al paciente de que mediante rehabi-litación, podrá volver a comunicarse.

En condiciones normales para que se produzcan la voz y el habla son necesarias la in-tervención conjunta de tres mecanismos: una fuente de aire o fuelle, que son los pulmones; un órgano vibrador (laringe) que origina un sonido (la voz) por el paso del aire; un amplifi-cador, donde el sonido es modificado y se convierte en el habla, inteligible para el resto de las personas, que son las cavidades de resonancia y los órganos de la articulación. El habla permite la comunicación entre iguales.

En la LT se elimina la fuente del sonido y, además, se desconecta la vía aérea de las cavi-dades de resonancia, por lo que se pierde la capacidad de hablar si no se aplica alguna me-dida rehabilitadora. Después de la LT existen tres abordajes para restaurar la comunicación: la laringe electrónica, la voz esofágica o erigmofónica y la punción traqueoesofágica con prótesis fonatoria. La elección de una u otra debería basarse en las necesidades de cada pa-ciente, capacidad física, personalidad, nivel de independencia, soporte familiar y motivación.

Electrolarínge o laringófonoAl margen de los avances en la producción de voz en laringuectomizados, la electrolaringe

o laringófono continúa siendo un método utilizado con frecuencia(29-31). La desventaja principal


es la calidad del sonido que produce, monótona, de timbre robótico que para muchos pacientes resulta desagradable. Por otro lado exige tener una mano ocupada sujetando el laringófono.

Voz erigmofónicaConsiste en introducir aire en el esófago, salvando el cierre del esfínter esofágico superior

(EES) y, después, hacerlo salir. Este aire al salir hace vibrar al EES convertido en neoglotis, generando un sonido que es articulado en las cavidades orofaríngeas. Es una técnica difícil de aprender. Solo el 40-60% de los pacientes lo consigue y, solo el 10% desarrollan una voz que pueda considerarse buena(32,33). La tasa de éxito es muy variable, según los distintos autores, Remacle(34) lo sitúa en el 35%, mientras que Mamelle et al.(35) en un 62%. Esta varia-bilidad en los resultados puede atribuirse a la falta de una definición consensuada de qué es una buena calidad de voz en estos pacientes. No diferencia voz femenina o masculina.

El tiempo de fonación es muy breve de 1 a 5 sg contra los 20 sg de una laringe normal. Este factor también conlleva una baja intensidad de la voz que les hace casi imposible hablar en ambientes con ruido.

Fístula traqueoesofágica y prótesis fonatoriaLa rehabilitación vocal mediante fístula traqueoesofágica y prótesis fonatoria (PF) aporta

al paciente la posibilidad de comunicarse de forma espontánea y con escaso esfuerzo. Es superior a las otras alternativas en calidad, tiempo de fonación e intensidad(36-39). Los pa-cientes generalmente están más satisfechos con su manera de comunicarse que aquellos que utilizan dispositivos electrónicos o voz esofágica(40). La frecuencia fundamental se sitúa alrededor de los 100 Hz(41), lo que no representa un problema para los varones pero sí para muchas mujeres que no se identifican con una voz tan grave.

Las primeras PF útiles fueros desarrolladas en Polonia en 1972 por Mozolewski(42) pero, fueron Singer y Blom(43) en el año 1980 los que consiguieron una difusión internacional del dispositivo. Desde entonces, se han desarrollado diversos tipos de PF como las de Panje, Gro-ningen, Herrmann, Traissac, Algaba, Provox, Nijdam y la VoiceMaster, entre otras. La técnica consiste en una pequeña fístula que se realiza en la pared traqueoesofágica. La apertura se mantiene mediante una prótesis valvular unidireccional que protege la vía respiratoria durante la deglución permitiendo el paso de aire desde la tráquea hacia el esófago para hacer vibrar al EES y, se cierra automáticamente cuando desciende la presión pulmonar evitando el paso de contenido, líquido o sólido, desde el esófago hacia la tráquea. La PF se inserta en la fístula traqueoesofágica, bien en el momento de la LT o unos meses después. Introducida en los 80 la técnica quirúrgica se ha simplificado, siendo un procedimiento con altas tasas de éxito(44).

Precisan de un mantenimiento, según el cuidado y limpieza que cada paciente realice se prolonga la vida de la PF. En el 90% hay sobreinfección por Candida(35). Por otro lado, se precisa de clínicos expertos que aseguren el recambio de las prótesis y el manejo de posibles


complicaciones, por lo que algunos pacientes que vivan alejados de centros donde se les pueda ofrecer esta asistencia, no serían candidatos.

No todos los pacientes son susceptibles de ser tratados con fístula fonatoria y PF. Algunos factores pueden comprometer el éxito de las prótesis fonatorias, como son la edad, el reflujo gastroesofágico, el antecedente de radioterapia, el estado nutricional y el diámetro de la fístula realizada así como de la prótesis(45). Esto puede conllevar un riesgo de neumonías de hasta el 39% y un 14% de dependencia de sondas de alimentación en pacientes con fugas intratables alrededor de la prótesis de difícil manejo(46).

Los pacientes que presentan múltiples comorbilidades o disfunción psicosocial podrían ser candidatos en todo caso a fístula fonatoria como procedimiento secundario después de la cirugía y recuperación inicial, según vaya adaptándose a la nueva situación.

La LT ha disminuido en frecuencia en los últimos años, de forma que el porcentaje de pacien-tes laringuectomizados que precisan terapia de reeducación vocal y del habla ha descendido.

En la selección de cada una de las tres modalidades de rehabilitación de la voz y el habla en el laringuectomizado hay que considerar que la inteligibilidad y la aceptación por parte del paciente no siempre se trasladan a una mayor puntuación en los cuestionarios de cali-dad(47,48). Cuando interpretamos los resultados de diferentes estudios hemos de considerar que la calidad de la voz es una propiedad específica que puede variar en las diferentes lenguas a lo largo del mundo.

REHABILITACIÓN DE LA DISFAGIACerca de un 50% de los pacientes sufren disfagia después del tratamiento, que incluso puede

agravarse posteriormente como secuela tardía, presentando un 15% un grado de moderado a severo(5). La quimiorradioterapia concomitante incrementa la incidencia y severidad de la disfagia.

Puede ser resultado de alteraciones anatómicas y empeora con la xerostomía radioindu-cida, trismus, higiene bucodental. Se ha constatado en varios estudios que la mala higiene bucal puede incrementar la incidencia de neumonías aspirativas en pacientes con disfagia(16).

La estenosis faringoesofágica puede darse como complicación a largo plazo por fibrosis postradioterapia. El objetivo del manejo de estos pacientes es mejorar la deglución, prevenir la aspiración y evitar la desnutrición. La rehabilitación de la disfagia se recomienda en pa-cientes con disfagia moderada; si hay disfunción severa, desnutrición o riesgo de aspiración es mejor la nutrición enteral.

Se han utilizado diversas técnicas o maniobras en función del defecto subyacente, praxias neuromusculares como son los ejercicios de fortalecimiento de los labios y la lengua para mejorar la formación y propulsión del bolo alimenticio, estrategias de incremento senso-rial o posturales como la inclinación de la cabeza hacia delante o maniobras deglutorias específicas como la maniobra supraglótica, la maniobra de Mendelsohn, etc. Los estudios están limitados a la evaluación de maniobras específicas en pequeñas series de pacientes.


La modificación de la dieta también puede mejorar la deglución y prevenir la aspira-ción. El uso de espesantes para aumentar la consistencia de los líquidos puede facilitar la deglución. Asimismo la reducción en el tamaño de los bocados o la alternancia con bolos líquidos puede mejorar el tránsito.

La miotomía del cricofaríngeo debiera ser considerada en pacientes con disfunción pri-maria o falta de coordinación entre la faringe y el esfínter esofágico superior. La miotomía del cricofaríngeo reduce la obstrucción debida a la alta presión en la región del EES, pero con una buena bomba faríngea. Puede realizarse por vía cervical o transoral. No está exenta de riesgos. En una serie de 40 pacientes las complicaciones incluyen hematoma retrofarín-geo en un paciente y muerte intraoperatoria en otro. En otra serie que incluía 253 casos las complicaciones ocurrieron en un 16%, tales como infección retrofaríngea, neumonía por aspiración, hematoma retrofaríngeo y fístula(49).

La inyección de toxina botulínica debiera reservarse para pacientes con disfunción crico-faríngea que no son candidatos para cirugía o dilatación con balón. Se inyecta bajo control endoscópico. La toxina botulínica es un potente inhibidor de la liberación de acetil colina desde las terminaciones nerviosas y al ser inyectada en el músculo cricofaríngeo disminu-ye su tono(50). La experiencia limitada que existe sugiere que puede tener un papel como alternativa a la miotomía del cricofaríngeo. Puede requerir varias inyecciones y la seguridad del procedimiento han limitado su uso.

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17

La cirugía de rescate en el cáncer de laringe e hipofaringe se llevará a cabo en caso de recidiva o persistencia tumoral tras un tratamiento primario que puede ser quirúrgico (cirugía parcial, laringectomía total) o basado en alguna línea de preservación de órgano con quimioterapia y/o radioterapia. Si la opción terapéutica previa ha sido quirúrgica, ha-blaremos de recidiva cuando aparezca de nuevo un carcinoma epidermoide en la laringe/hipofaringe o en el lecho quirúrgico después de cuatro meses del tratamiento inicial. Si aparece la lesión antes de los cuatro meses, hablaremos de persistencia tumoral o tumor residual(1). Si se ha realizado algún esquema preservador de órgano, hablaremos de per-sistencia tumoral cuando, en el primer PET-CT 12 semanas después de terminar la radio-terapia, hay estabilización de la lesión o respuesta parcial. Por el contrario, hablaremos de recidiva cuando, tras al menos un PET-CT con respuesta completa, aparece de nuevo la lesión en la laringe o hipofaringe. En ambas situaciones hablaremos de metástasis ganglionar (enfermedad regional) cuando se desarrolle la enfermedad en los ganglios del cuello y de metástasis a distancia cuando aparezca la enfermedad en cualquier otra zona del organismo diferente a la localización primaria, independientemente del momento en que aparezcan.

Tradicionalmente, cuando el tratamiento del cáncer de laringe e hipofaringe localmente avanzado, estaba basado en protocolos quirúrgicos (laringectomía total más radioterapia postoperatoria), se hablaba de tasas de recidivas en torno al 30-50%, y era más frecuente la recidiva local, seguida de la metástasis ganglionar y de la metástasis a distancia(1-3). Con el desarrollo de los programas de preservación de órgano ha disminuido la tasa de metás-tasis a distancia por el efecto protector de la quimioterapia, de hecho en nuestra serie de 96 pacientes con cáncer de laringe e hipofaringe tratados con preservación de órgano esta tasa es del 15%.

La tasa de supervivencia de estos pacientes se encuentra en torno al 60-80%, dismi-nuyendo si hay afectación ganglionar o a distancia(2,4,5). Estos buenos resultados se deben a un mejor dominio y control tanto de las opciones terapéuticas y de mantenimiento del paciente recidivado como en la selección de cada paciente. Sin embargo, ninguna línea de tratamiento de los programas de preservación de órgano supera la supervivencia obtenida

Cirugía de rescate en el cáncer de laringe e hipofaringe

M. Gómez Serrano, D. Hernanpérez Hidalgo, E. del Castillo Serrano

174 M. Gómez Serrano, D. Hernanpérez Hidalgo, E. del Castillo Serrano

con laringectomía total seguida de radioterapia, tal y como se ha visto en el capítulo de esta obra referido a la evolución de la preservación de órgano(6-8).

Hoy en día, el manejo de las recidivas es un punto más dentro de los protocolos de preservación de órgano y su resultado es vital en la toma de decisiones ya que, un paciente podrá optar o no con mayor seguridad por un tratamiento de preservación de órgano si es informado del riesgo de recidiva y de los resultados del tratamiento de rescate. Sin embargo, el manejo de la recidiva en el cáncer de laringe e hipofaringe continúa siendo uno de los temas más complejos de tratar en el campo de la oncología de cabeza y cuello. Por un lado existe poca evidencia científica que apoye cada una de las opciones terapéuticas y, por otro lado, hay pacientes que acaban recibiendo tratamientos con carácter paliativo sin conoci-miento real de sus opciones de curación. Hay que señalar también, que tras la preservación de órgano y el tratamiento quimiorradioterápico, se complica el manejo de estos enfermos, de forma que en ocasiones es difícil hacer el diagnóstico de la recidiva, con el consiguiente retraso de la cirugía de rescate.

En este contexto, resulta de gran utilidad los artículos de Mehanna(8) y Gonçalves(7) en el manejo de la recidiva de cabeza y cuello y cuyas principales directrices recogemos y am-pliamos en este capítulo.

En primer lugar, para el manejo exitoso de las recidivas, resulta fundamental la evaluación y la selección cuidadosa de qué tratamiento de rescate es el mejor para cada paciente(8), en este sentido, se deben considerar los siguientes aspectos:• Historia clínica: considerando la comorbilidad, los hábitos tóxicos, los tratamientos re-

cibidos y la cronología de los mismos.• Exploración y estadificación: en este tipo de pacientes, que han recibido tratamientos

previamente, la exploración clínica, incluso bajo anestesia general, tiene un elevado riesgo de falsos negativos, por lo que se recomienda la exploración clínica dirigida tras la identificación de posibles recidivas mediante diferentes técnicas de imagen. En estos pacientes, la toma de biopsias no solo establece el diagnóstico de la recidiva si no que debe utilizarse para establecer la presencia de VPH como signo de buen pronóstico(8). El estadio TNM en el momento de la recidiva, así como la localización de la recidiva son, igualmente, factores pronósticos(2,6).

• Técnicas de imagen: deben considerarse la realización de TC y RM de base para la detec-ción de recidiva en pacientes de alto riesgo. Además son técnicas de gran utilidad para la planificación de un tratamiento quirúrgico o radioterápico. Sin embargo, la prueba de mayor utilidad en este tipo de pacientes es el PET-TC dado su alto valor predictivo ne-gativo en el estudio de recidivas a nivel local (93-95%) y regional (94-100%) así como su elevada sensibilidad (0,92) y especificidad (0,95) en la detección de metástasis a distancia en los tumores de cabeza y cuello(9,10). Esto hace que cuando en el PET-TC no hay capta-ción metabólica de FDG, por su alto valor predictivo negativo, confiemos en que no hay recidiva mientras que, por el contrario, cuando hay hipercaptación de FDG en una zona

175Cirugía de rescate en el cáncer de laringe e hipofaringe

determinada, por su alta especificidad, hemos de insistir en la repetición de biopsias si las primeras fueran negativas por que con mucha probabilidad habrá una recidiva.

• Toma de decisiones: con la intención de seleccionar aquellos pacientes con recidiva candidatos a un tratamiento curativo, debemos considerar los siguientes aspectos:– Respecto al tumor:

- Establecer las características del tumor primario (extensión), qué tipo de trata-mientos se utilizó (tipo de cirugía, manejo cervical, tratamientos adyuvantes) y sus complicaciones. Así como factores de mal pronóstico (invasión cartilaginosa, bordes de resección afectos…).

- Debemos diferenciar entre una recidiva de un tumor y un segundo tumor primario, con mejor pronóstico.

- Considerar el tiempo transcurrido desde el final del tratamiento primario y la apa-rición de la recidiva. Habitualmente esta sucede dentro de los primeros 24 meses(1,7).

- Recidiva a nivel regional (cervical). Debe valorarse el tamaño y la extensión extrano-dal, así como posible afectación de estructuras vitales como las arterias carótidas, musculatura prevertebral o plexos nerviosos.

- Existencia de metástasis a distancia, lo cual ensombrece el pronóstico y limita las acciones terapéuticas.

– Respecto al paciente: estado de salud general, psicológico, familiar y social del paciente así como la comorbilidad y hábitos tóxicos. Establecer los posibles déficits funcionales, secuelas y complicaciones consecuencia del tratamiento y la expectativa de supervi-vencia. Considerar la posibilidad de tratamientos paliativos.

– Respecto al tratamiento: valorar las diferentes opciones terapéuticas y las posibilidades de éxito: exéresis íntegra de la recidiva con buenos márgenes de resección; posibilidad de radioterapia, re-radioterapia y/o quimioterapia teniendo en cuenta los tratamientos previos y sus toxicidades.

Para analizar la incidencia de las recidivas, su tratamiento y la respuesta al mismo, pode-mos partir de dos situaciones, por un lado una población cuya opción terapéutica principal sea la cirugía, ya sea mediante técnicas radicales o parciales, y otra población en la que se opte por un tratamiento de preservación de órgano con quimiorradioterapia en sus dife-rentes protocolos.

En una tesis doctoral realizada en nuestro servicio sobre la infiltración del cartílago en el cáncer de laringe e hipofaringe(1) en 161 pacientes con carcinoma de laringe (143) e hipofaringe (18) tratados quirúrgicamente mediante técnicas totales (98 laringectomías y 11 faringolaringectomías) o parciales(11 cirugías endoscópicas láser y 41 laringectomías parciales abiertas) y seguidos durante 7 años, un total de 54 (33,5%) pacientes sufrieron recidiva tumoral con una mediana de 369 días (RIQ: 172,0-659,5 días). De estas recidivas, 9 (16,7%) fueron locales, 7 (13%) regionales, 17 (31,5%) locorregionales y 15 (27,8%) metástasis a distancia. En 6 (11%) pacientes no se recogió el tipo de recidiva y, de estos, 5 se perdieron.


La mayoría de las recidivas recibió un tratamiento quirúrgico de base (46,9%) (Tabla I). De los 35 pacientes con recidiva que fueron tratados, 9 (26%) presentaron una nueva recidiva. La supervivencia específica por carcinoma de laringe de la serie fue del 67,7%. En el estudio multivariado, se establecieron como factores riesgo estadísticamente significa-tivos de recidiva tumoral la localización tumoral en hipofaringe que multiplica por 8 dicho riesgo (Hazard ratio 8,2; IC 95% 2,8-24,5; p < 0,001), seguido por la invasión de la pre-laringe o extravasación laríngea en la que la probabilidad de recidiva se multiplica por 4 (HR 4; RIQ 1,7-9,3; p < 0,05) y, por último, la infiltración del cartílago cricoides y la presencia de adeno-patías que aumentan el riesgo en más del doble (HR 2,6; RIQ 1,1-6,2; p < 0,05 y HR 2,5; RIQ 1,2-5,1; p < 0,05, respectivamente).

Por otro lado, en un reciente estudio de nuestro servicio pendiente de publicación, se estudian 113 pacientes diagnosticados de cáncer de laringe e hipofaringe incluidos en protocolos de preservación de órgano con quimiorradioterapia en diferentes combina-ciones, entre el año 2000 y 2016. Al finalizar el tratamiento, la tasa global de preservación de órgano fue de 77 (78,8%) y 19 (21,2%) tuvieron que ser rescatados quirúrgicamente por persistencia o progresión tumoral. De los 113 paciente, 96 completaron un período de seguimiento de 3 años mínimo para el análisis de recidiva tumoral. Del total de la serie, se diagnosticaron 13 (13,5%) recidivas locales, 6 (6,2%) regionales y 15 (15,6%) a distancia. Destaca la reducción de las metástasis a distancia del 27,8% en pacientes con cirugía como primera línea terapéutica al 15,6% en los protocolos de preservación de órgano así como de recidivas regionales de 13 a 6% en relación probable con el efecto protector de la quimioterapia. Dentro de las recidivas locales, la mayoría provenían de pacientes que habían preservado el órgano (11,85%). Los tratamientos de rescate incluyeron 6 cirugías (laringectomía o faringolaringectomía total junto con colgajo pediculado o microanas-tomosado con o sin vaciamiento), 6 quimioterapia y 1 paciente con cuidados paliativos. A los tres años la tasa de curación de las recidivas fue del 53% y la supervivencia global de la muestra fue del 79,6%.

En definitiva, en las recidivas de los pacientes tratados con cirugía o quimiorradioterapia, existen tres modalidades de rescate: la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia, sin poder olvidar la opción de los cuidados paliativos. Pasamos a considerar cada una de ellas.

TABLA I. Tratamiento de recidiva/persistencia (n= 49).N %

Cirugía 19 38,8Cirugía + Radioterapia / Quimioterapia 4 8,1Quimioterapia +/- Radioterapia 12 24,5Paliativo 14 28,6


CIRUGÍAA pesar de que la cirugía de rescate se asocia con frecuencia a elevadas tasas de co-

morbilidad y complicaciones, es el tratamiento con mejores resultados, en términos de supervivencia, especialmente si después se puede administrar algún tratamiento adyuvante postoperatorio y, por lo tanto, tiene un papel definido en los protocolos de preservación de órgano: mantener el control final de la enfermedad ante el fracaso del tratamiento inicial(7,8,11). Según Lefebvre et al.(11) las indicaciones de la cirugía de rescate se pueden resumir en cuatro, sin embargo, para nosotros, las tres primeras situaciones son consideradas como fallo de preservación más que rescate:1. Tras la quimioterapia de inducción en pacientes que no responden suficientemente bien.2. Ante la presencia de enfermedad residual en pacientes que han finalizado el tratamiento

de quimioterapia de inducción y radioterapia complementaria.3. Persistencia de enfermedad tras el tratamiento concomitante con quimiorradioterapia.4. Aparición de nueva enfermedad durante el período de seguimiento.

El objetivo es la extirpación íntegra de la recidiva con amplios márgenes de resección sin dejar restos tumorales, lo cual conlleva grandes defectos que necesitarán diferentes técnicas de reconstrucción, las cuales han disminuido las tasas de complicaciones de este tipo de pacientes como veremos más adelante en este capítulo. Es fundamental que los pacientes sean asesorados en profundidad con respecto a esperanza de vida y resultados funcionales incluyendo el período de estancia hospitalaria y la tasa de complicaciones.

Los pacientes pueden ser divididos en función de la estadio inicial (TNM), del estadio de la recidiva (rTNM) y del tratamiento que han recibido inicialmente. Para estadios no avan-zados I y II [T1, T2 y algunos T3 de la AJCC(12)] se pueden tratar con cirugía endoscópica láser, cirugías parciales abiertas o laringectomías totales. Para los estadios avanzados ya sean iniciales o en el momento de la recidiva, tipo III y IV de la AJCC(12), sin metástasis a distancia y lesiones resecables son candidatos a cirugía de rescate, siendo la laringectomía o farin-golaringectomía total la única técnica factible. Sin embargo, si la extensión locorregional o la presencia de metástasis a distancia contraindica la realización de cirugías de rescate, las opciones disponibles pueden ser quimioterapia o re-radioquimioterapia paliativa, ensayos clínicos de nuevos fármacos, o los cuidados paliativos(7).

Aunque a continuación lo veremos con más detalle, en líneas generales, para nuestro grupo, cuando el paciente ha sido sometido previamente a algún tipo de programa de pre-servación de órgano con quimiorradioterapia concomitante o quimiorradioterapia secuen-cial, hay que señalar que si recidiva, la mayor parte de las veces, la única opción de rescate válida es la laringectomía total siendo conscientes de que esa misma T en un paciente sin tratamiento previo podría haber sido susceptible de algún tipo de cirugía parcial (Fig. 1). Es muy difícil que tras un tratamiento con radioterapia se pueda realizar algún tipo de cirugía parcial dada la pérdida de la función esfinteriana de la laringe, sin embargo, presentaremos estudios que muestran series de tumores de laringe e hipofaringe localmente avanzado


que recidivan después de un programa de preservación de órgano y que son rescatados con cirugías parciales.

CIRUGÍA DE RESCATE EN TUMORES INCIPIENTES DE LARINGE E HIPOFARINGELa cirugía endoscópica y la cirugía parcial abierta se podrá realizar en casos cuidadosa-

mente seleccionados. La mayoría de los tumores rT3 y rT4, en aquellos pacientes con elevada comorbilidad, toxicidad de tratamientos previos o secuelas de los mismos (edema, fibrosis o condroradionecrosis), la presencia de traqueotomía o disfagia en el momento de la recidiva contraindican la realización de cirugías conservadoras. La cirugía conservadora de órgano con mantenimiento de voz y deglución se considera indicada en recidivas es estadios iniciales tipo rT1, rT2 y algunos casos seleccionados de rT3(11).

La cirugía láser transoral ofrece buenos resultados si los pacientes son cuidadosamente elegidos y el cirujano tiene experiencia(8,13,14) y recurriendo a una laringectomía total en casos de mala evolución o no candidatos. Steiner nos presenta un serie de 34 tumores de laringe (T1-T4) cuyo tratamiento con radioterapia fracasó con una tasa de rescate del 71% de curación mediante una o más intervenciones láser transorales. EL 29% fueron mane-jados mediante laringectomía total (18%) o cuidados paliativos (9%)(13). Roedel presenta una serie algo mayor con 53 pacientes con tumores T1-T4 de laringe con fracaso post-radioterapia con una tasa de control de la enfermedad del 58% con uno o más resecciones láser transoral, 26% requirió una laringectomía total y un 11% tratamientos paliativos(14). Hay que tener en cuenta que en estas dos series al mezclar estadios I a IV los resultados pueden ser objetables.

El término de laringectomía parcial por vía abierta engloba un grupo amplio y variado de técnicas quirúrgicas, desde las cordectomías abiertas hasta las laringectomías supracri-coideas pasando por las laringectomías supraglóticas, hemilaringectomías o laringectomías horizonto-verticales. En un metaanálisis con un total de 103 pacientes publicado en 2009,

FIGURA 1. A) Carcinoma epidermoide de laringe T3 N0 M0. B) Respuesta completa tras protocolo de preservación de órgano con cetuximab y radioterapia. C) Imagen de recidiva en PET-TC control a los 12 meses (masa glótica de hemilaringe derecha e infiltración del cartílago laríngeo y aritenoides). El paciente fue rescatado mediante una laringectomía total y colgajo miofascial.

A B C


la tasa de control con laringectomía supracricoidea ofrece un control del 84% de las recidi-vas tras radioterapia (T1-T2) con cierre de traqueostoma en todos los pacientes menos dos, voz aceptable y buena deglución. Del 15% restante, dos tercios pudieron ser re-rescatados mediante laringectomía total(15). Un metaanálisis de 2014(16) muestra que la tasa de control de las recidivas de cáncer de laringe es un 30% superior con cirugía parcial abierta que con cirugía láser transoral.

Se consideran contraindicaciones de laringectomías parciales la fijación del aritenoides, invasión interaritenoidea, invasión extensa del espacio preepiglótico, extensión subglótica o extralaríngea, tejidos dañados por tratamientos previos y tendencia a invasión submucosa con márgenes mal definidos(11,17). Por otro lado, los pacientes deben tener un buen estado de salud, no ser demasiado mayores (clásicamente se consideran los 65 años como edad límite) y la función pulmonar debe ser suficientemente buena como para poder superar episodios de posibles aspiraciones en el período postoperatorio. En casos que las contrain-diquen, las técnicas totales ofrecen buenas tasas de control de la enfermedad con menor comorbilidad y complicaciones.

Si seleccionamos las publicaciones que confrontan en el mismo estudio el resultado de ambas técnicas en el rescate (Tabla II), podemos afirmar que, en centros con suficiente experiencia, la tasa de preservación de órgano justifica su utilización, reservando la larin-gectomía total para un posible re-rescate sin comprometer la supervivencia.

El éxito en la realización de estas técnicas es claramente dependiente de la cuidadosa selección de cada paciente y de la experiencia del cirujano, por lo que estos pacientes de-bieran ser valorados en centros con expertos que concentren la experiencia en el manejo de estas técnicas y seleccionen cuidadosamente como tratar cada caso. Bajo nuestro punto de vista, un estadio precoz (Tis-T1) tratado previamente con radioterapia puede ser rescatado mediante alguna técnica de cirugía parcial abierta o endoscópica, siguiendo las indicaciones del capítulo correspondiente de esta ponencia.

CIRUGÍA DE RESCATE EN TUMORES LOCALMENTE AVANZADOS DE LARINGE E HIPOFARINGE

Se estima que el 30% de los pacientes con un tumor avanzado remitidos a un protocolo de preservación de órgano presentarán una recidiva o persistencia del tumor cuya única opción terapéutica será la laringectomía o la faringolaringectomía(4,22-24). Dentro del estudio del Radiation Therapy Oncology Group 91-11 (RTOG 91-11) la necesidad de una laringectomía total de rescate fue mayor en los pacientes tratados con radioterapia únicamente (31%) que en los tratados con quimioterapia de inducción (28%) y los tratados con quimiorradioterapia concomitante (16%).

Clásicamente la laringectomía o la faringolaringectomía total son consideradas como la técnica de referencia en el manejo de las recidivas del cáncer de laringe e hipofaringe,


TABLA II. Resultado en el rescate del cáncer de laringe con laringectomías parciales abiertas y cirugías endoscópicas.Estudio N Estadio Técnicas ResultadoGanly et al.(18)

43 I-II 22 laringectomías totales 50% Sv global21 parciales(1 c. endoscópicas; 7 cordectomía laringofisura; 11 frontolaterales; 2 l. supracricoidea)

89% Sv global

Holsinger et al.(19)

105 T1-T2 73 LT 87% Control locorregional32 c. parciales (6 c. endoscópicas; 26 l. parciales)

84% Control locorregional

Steiner et al.(13)

34 11 rT110 rT210 rT33 rT4

7 LT24 láser (1 o más cirugías)3 cuidados paliativos

86% Sv específica Ca

Piazza et al.(20)

71 -rT4a-rT3 invasión paraglótica masiva

34 LT 48% Sv específica por Ca. 0% preservación

- rT1-rT2 con mala exposición- rT2 con afectación de CA o movilidad cordal- rT3 con afectación limitada de espacio paraglótico y cartílago tiroides

15 laringectomías parciales

95% Sv específica por Ca.83% preservación

rT1a, rT1b (CA afectación limitada) rT2 (movilidad cordal normal)

22 cirugías endoscópicas 100% Sv específica por Ca.75% preservación

Motamed et al.(21)

552 407 laringectomías parciales

77% control local15% LT re-rescate (90% control local)

147 cirugía endoscópica (40% precisó más de una cirugía)

65% control local25% LT re-rescate (83% control local)

LT: laringectomía total; c: cirugía; l: laringectomía; Sv: supervivencia; CA: comisura anterior.


obteniendo una tasa de supervivencia del 71% y un control locorregional del 74% a los dos años(25). Lefebvre(11) recomienda una técnica radical en no respondedores cuya primera opción terapéutica curativa hubiera sido una laringectomía total y en recidivas precoces durante el período de seguimiento, reservando la posibilidad de una cirugía parcial en recidivas tardías con estadio inicial y buen estado de los tejidos circundantes.

Otra opción terapéutica a considerar en un futuro inmediato es la cirugía robótica tran-soral (TORS), si bien existen publicaciones de su uso como técnica quirúrgica primaria con buenos resultados(26-30), su utilización como técnica parcial en la recidiva de los tumores de laringe e hipofaringe es más controvertida pero con resultados alentadores. En un estudio de 86 pacientes tratados con TORS, 30 eran recidivas de cabeza y cuello (21 de laringe e hipofaringe) y presentaron a los dos años una supervivencia global del 73,5%, superviven-cia específica por cáncer del 93,3% y una supervivencia libre de enfermedad del 76%, sin presentar diferencias estadísticamente significativas con el grupo de pacientes tratados de un tumor primario(31). La laringectomía total mediante TORS es una variante nueva de este procedimiento, de momento existen pocos artículos y su principal indicación son las recidivas de cáncer de laringe e hipofaringe(32,33). Las ventajas de esta técnica están por demostrar ya que el avance que supone no realizar la incisión cervical (vía de progresión de faringosto-mas) se anula al necesitar incidir la piel para abocar la tráquea y hacer un traqueostoma. Por otro lado, esta técnica supone por una lado una dificultad añadida a la hora de realizar una sutura faríngea hermética y, por otro, que no se refuerce la sutura faríngea con ningún tipo de colgajo, actos que como veremos más adelante en este capítulo, han demostrado disminuir la incidencia de complicaciones en la cirugía de rescate(34-36).

El manejo del cuello de un tumor primario y durante una recidiva han sido discutidos en profundidad en el capítulo Manejo del cuello tras la preservación de órgano de esta obra.

COMPLICACIONES Y VALOR DE LOS COLGAJOSUn tratamiento quirúrgico de rescate aumenta el riesgo de complicaciones al estar

trabajando en tejidos previamente dañados por otros tratamientos en diferentes combi-naciones, ya sean quirúrgicos, radioterápicos o quimioterápicos(7,39).

En los primeros artículos sobre los protocolos de preservación de órgano con quimiote-rapia y quimiorradioterapia, el rescate quirúrgico después de los protocolos de preservación de órgano tenía un elevado riesgo de fístulas faringocutáneas (30-75%) después del cierre primario de la laringe(25,40), hasta el punto de que, en un metaanálisis realizado por Paydafar et al., el riesgo de fístula faringocutánea es 2,28 veces mayor en pacientes radiados o quimio-rradiados antes de una laringectomía(39) que en aquellos que no. Esto hizo que se emplearan diferentes tipos de colgajos pediculados (colgajo miocutáneo o miofascial de pectoral mayor y colgajos deltopectorales) así como colgajos microanastomosados o libres (antebraquial, anterolateral de muslo) para reducir el índice de faringostomas al, por un lado, aumentar


la luz de una faringe deficitaria consecuencia de una resección amplia y, por otro, cubrir y reforzar con tejido sano y bien vascularizado la sutura primaria de la faringe(34,35,40,41) (Fig. 2). Otro factor determinante en la aparición de faringostoma es el tipo de sutura faríngea. De hecho, en un artículo de este departamento el uso de sutura doble continua(36) disminuyó la tasa de faringostomas de 25,5 a 2,9%. Igualmente, en el capítulo de esta obra sobre Preven-ción de faringostomas, que incluye una población de 36 pacientes radiados, intervenidos de laringectomía o faringolaringectomía total y cerrados mediante la sutura doble continua y colgajo miofascial, disminuye la prevalencia de faringostomas de 77,7 a 16,6%.

Además los mismos colgajos reducen igualmente otras complicaciones como son el índice de estenosis faríngea y por lo tanto el de disfagia asociada a la misma e, incluso, el tiempo de dependencia de sonda nasogástrica y gastrostomía(34-36,39-41).

En cualquier caso, a pesar de la realización de colgajos pediculados o libres, este tipo de pacientes tendrán una mayor incidencia de faringostomas que una población con cirugía como primera intención curativa. Con el fin de disminuir el índice de complicaciones, y ba-sándonos en el artículo de Mehanna(8), proponemos las siguientes indicaciones:• El uso de tubos de bypass salivar de Montgomery disminuye el índice de fístulas farin-

gocutáneas(8,35).• Si en la sutura y cierre de la faringe hay tensión, el uso de colgajos libres o de pectoral

mayor disminuye el riesgo de fístulas faringocutáneas y de estenosis faríngeas(34-36).• En los pacientes que no presentan tensión en el cierre faríngeo, la interposición de un

colgajo de refuerzo de la sutura, reduce el riesgo de faringostoma(34,36).• El cierre faríngeo mediante sutura doble continua(36) comparada al cierre mediante

puntos sueltos, tal y como se describe en el capítulo de esta obra sobre Prevención de faringostomas, disminuye la prevalencia de faringostomas de 77,7 a 16,6%.

FIGURA 2. A) Carcinoma epidermoide de seno piriforme derecho. B) Remisión completa al finalizar el tratamiento. C) Imagen de recidiva en seno piriforme a los 14 meses. D) El paciente fue rescatado con una faringolaringectomía total y reconstrucción con colgajo libre antebraquial. Imagen de la neofaringe.

A B C D


• Si se decide la colocación de una prótesis fonatoria después de una laringectomía o faringolaringectomía total de rescate, se recomienda la técnica secundaria(8).

• Realizar incisiones cutáneas de una línea, evitando las incisiones que generan tres puntos de unión(8).Con el auge de los diferentes protocolos de quimioterapia y radioterapia así como de las

diferentes cirugías parciales, cada vez hay más pacientes con preservación de órgano y de manera indirecta aumentan el volumen de pacientes con recidiva, siendo una posibilidad más dentro de la evolución del paciente. Por otro lado, cada vez existen mejores métodos terapéuticos y de soporte vital para estas recidivas que permiten conductas terapéuticas más agresivas. Consideramos que el manejo de estos pacientes debe realizarse en centros de referencia con equipos multidisciplinares de expertos no solo en el manejo de los tu-mores de cabeza y cuello sino en el de las recidivas, con la suficiente experiencia como para seleccionar la opción terapéutica óptima en cada caso.

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INTRODUCCIÓNHasta el 60% de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello (CCC) se diagnostican en

fase localmente avanzada (LA), sufriendo recaídas locales o a distancia en el 40-60% de los casos, lo que condiciona una tasa de supervivencia a 5 años del 30-40% a pesar del trata-miento multimodal con cirugía, radioterapia y quimioterapia(1,2). En el escenario recurrente o metastásico (R/M), la quimioterapia (QT) basada en platino, y en particular el esquema EXTREME con cisplatino, 5-fluorouracilo (5-FU) y cetuximab, es considerada el estándar de 1ª línea(3). No obstante, dada la toxicidad de los esquemas de quimioterapia utilizados en CCC, la elección tanto de la primera como de las sucesivas líneas estará condicionada por variables como el estatus funcional (ECOG PS/Karnosfky), la edad y las comorbilidades del paciente. En 2016 se publicaron los resultados del fase III del agente anti-PD1 nivolumab en 2ª línea, demostrando que es capaz de incrementar la supervivencia frente a quimioterapia. A estos resultados se suman los de la cohorte de expansión del fase Ib de pembrolizumab que, a falta de los resultados del fase III recientemente finalizado, parecen ser comparables(4,5). Por el momento, se puede considerar al menos a nivolumab como el nuevo estándar en 2ª línea de la enfermedad R/M. En este escenario, ningún estudio ha sido diseñado específicamente en función de la sublocalización y, por tanto, el tratamiento sistémico de los tumores de laringe e hipofaringe no diferirá de los de otras sublocalizaciones como la cavidad oral o la orofaringe. A continuación se revisarán las opciones de QT existentes así como las terapias biológicas e inmuno-oncológicas disponibles.

1ª línea de tratamientoEn general, en pacientes < 65 años, con ECOG 0-1 y con escasa comorbilidad, el estándar lo

constituyen regímenes de poliquimioterapia basados en platino(3,6-10). Desde la introducción del cisplatino a finales de la década de 1970 y hasta el año 2005, los avances en el tratamiento de la enfermedad R/M se limitaron a testar combinaciones con este agente que conseguían mejorar la tasa de respuestas (TR) a expensas de una mayor toxicidad(6,7,9).

En 2005, el estudio fase III de Burtness et al.(8), demostró que la combinación de cisplatino con el agente anti-EGFR cetuximab aumentaba la TR frente a cisplatino en monoterapia

Quimioterapia en el rescate

S. Cabezas Camarero, P. Pérez Segura


(26 vs 10%, P= 0,03), con cifras similares a las de las combinaciones de cisplatino con 5-FU o con paclitaxel(7,9), aunque con una menor toxicidad. Estos resultados sentaron la base del estudio EXTREME(3) en el que se aleatorizó a 442 pacientes con enfermedad R/M, a recibir, en 1ª línea, cisplatino 100 mg/m2/día o carboplatinoAUC5 en combinación con 5-FU 1.000 mg/m2 en infusión continua de 5 días cada 21 días, con o sin el agente anti-EGFR cetuximab, este último en régimen semanal (400 mg/m2 dosis de carga; 250 mg/m2 siguientes), durante un máximo de 6 ciclos, continuando posteriormente con cetuximab en monoterapia en los pacientes de la rama experimental con enfermedad en respuesta o estable. La supervivencia global (SG) fue significativamente mayor en el grupo de cetuximab (10,1 vs 7,4 m; HR 0,8, IC 95% 0,64-0,99; P= 0,04) así como la supervivencia libre de progresión (SLP) (5,6 vs 3,3 m; HR 0,54; IC 95% 0,43-0,67; P < 0,001) y la TR (36 vs 20%; P < 0,001). Durante el mantenimien-to con cetuximab la mediana de SLP fue de 12 semanas, con una tasa de respuestas del 2%. No hubo diferencias en cuanto a la incidencia de mielotoxicidad entre los dos grupos, con tasas de neutropenia G3/4, anemia G3/4 y trombopenia G3/4 próximas al 20, 15 y 10%, respectivamente, en ambos brazos del estudio. Sin embargo, hubo 9 casos de sepsis en la rama de cetuximab frente a solo 1 en el brazo control (p= 0,02) y las tasas de toxicidad der-matológica G3 (no hubo G4) (9 vs < 1%), de hipomagnesemia G3/4 (5 vs 1%) y de reacciones infusionales G3/4 (3% con cetuximab) fueron mayores en el brazo con cetuximab. Hubo 10 muertes relacionadas con el tratamiento (3 en el brazo de cetuximab y 7 en el brazo control) ninguna de ellas atribuída al uso de cetuximab.

El estudio SPECTRUM aleatorizó a 657 pacientes con enfermedad R/M a recibir cisplatino (100 mg/m2 día 1) y 5-FU (1.000 mg/m2 días 1-4 en infusión continua) con o sin el agente anti-EGFR panitumumab (9 mg/kg día 1) cada 21 días. No hubo diferencias en SG (11,1 vs 9,0 m; HR 0,87; IC 95% 0,73-1,05; p= 0,14), pero la SLP fue mayor en la rama de panitumumab (5,8 vs 4,6 m; HR 0,78; IC 95% 0,66-0,92; p= 0,0036). Las toxicidades G3/4 que ocurrieron con más frecuencia en la rama de panitumumab fueron la toxicidad dérmica, ocular, la diarrea, las alteraciones iónicas (hipomagnesemia, hipopotasemia) y la deshidratación. En el brazo experimental hubo un 2% de muertes tóxicas que se atribuyeron al tratamiento con panitumumab(11).

Hitt et al.(12), en un fase II con 46 pacientes testaron la combinación de paclitaxel 80 mg/m2 y cetuximab (400/250 mg/m2) en régimen semanal hasta progresión o toxicidad inaceptable. La TR fue del 54% y una tasa de control de la enfermedad (TCE) del 80%. La SLP fue de 4,2 meses y la SG alcanzó los 8,1 meses. Como toxicidades G3/4 más relevantes hubo un 24% de rash acneiforme, 17% de astenia y 13% de neutropenia. Debido a su buena tolerancia y a sus datos de eficacia, es un régimen muy empleado en nuestro medio en pacientes no candidatos a recibir un esquema con platino por edad o comorbilidades, o en 2ª línea tras progresión a platino.

Esquemas combinando 3 o 4 fármacos, incluyendo ifosfamida o doxorubicina, no han demostrado ventajas en cuanto a eficacia y si son claramente más tóxicos(13,14) (Tabla I).

189Quimioterapia en el rescate

Aquellos pacientes que recibieron QT basada en platino para la fase LA y que alcanzaron una respuesta buena y duradera, podrían ser candidatos a un tratamiento en 1ª línea con

TABLA I. Resumen de los estudios más relevantes en enfermedad recurrente o metastásica (R/M).Autor N Diseño TR SLP o TP SG ToxicidadForastiere(6) 277 CDDP-5FU vs

CBDCA-5FU vs MTX(fase III)

32% vs 21% vs 10%

4,2 vs 5,1 vs 4,1 m (NS)

6,6 vs 5,0 vs 5,6 m (NS)

Hemat (P < 0,001) y nefrotox (p < 0,001) > con CDDP-5FU vs MTX

Jacobs(7) 249 CDDP-5FU vs CDDP vs 5FU(fase III)

32% vs 17% vs 13%

2,4 vs 2,0 vs 1,7 m (p= 0,035)

5,7 m (NS) Hemat y alopecia > con CDDP-5FU

Gibson(9) 218 CDDP-5FU vs CDDP-Paclitaxel (fase III)

27 vs 26% (NS)

- 8,7 vs 8,1 m (NS)

Hemat y g-i > con CDDP-5FU

Shöffski(10) 41 DCT-CDDP (fase II)

53,7% 18 m SG 12-m: 50%

Neutrop G3: 26% de ciclosNeutrop G4: 41% de ciclos

Burtness(8) 117 CDDP-Cetuximab vs CDDP-Placebo(fase III)

26 vs 10% (p= 0,03)

4,2 vs 2,7 m (HR 0,78; 95% IC, 0,54-1,12)

9,2 vs 8 m (p= 0,21)

Tox G3/4: 90% vs 73% (p=0,02)

Vermorken(3) 442 CDDP-5FU +/- Cetuximab(fase III)

36 vs 20% (p < 0,001)

5,6 vs 3,3 m (HR 0,54; IC 95% 0,43-0,67)

10,1 vs 7,4 m; HR 0,8, IC 95% 0,43-0,67

Toxdermat G3 (9% vs <1%), HipoMg G3/4 (5 vs 1%), Reaccinfus G3/4 (3% vs 0)

Vermorken(11) 657 CDDP-5FU +/- Panitumumab(fase III)

36 vs 25% (p= 0,0065)

5,8 vs 4,6 m; (HR 0,78, IC 95% 0,66-0,92, p= 0,0036)

11,1 vs 9 m (HR 0,87, IC 95% 0,73-1,05, p= 0,14)

Tox dérmica, ocular, diarrea y alteraciones iónicas más frecuente con panitumumab

Hitt(12) 46 Paclitaxel + Cetuximab semanales (fase II)

54% 4,2 m 8,1 m Rash G3/4: 24%Astenia G3/4: 17%Neutrop G3/4: 13%

CDDP-5FU: cisplatino + 5-fluorouracilo; CDDP-cetuximab: cisplatino + cetuximab; DCT-CDDP: docetaxel + cisplatino; Hemat: toxicidad hematológica; HipoMg G3/4: hipomagnesemia grado 3/4; HR: hazard ratio; MTX: metotrexato; Nefrotox: nefrotoxicidad; g-i: toxicidad gastrointestinal; Neutrop G3: neutropenia grado 3; Neutrop G4: neutropenia grado 4; Reaccinfus: reacciones infusionales; SLP: supervivencia libre de progresión; SG: supervivencia global; Tox: toxicidad; TP: tiempo a la progresión; TR: tasa de respuestas.


un esquema similar al de la fase LA. En general, cuando la recaída se produce en menos de 6 meses, se considera que se trata de una enfermedad platino-refractaria. En estos casos, el esquema de cetuximab y paclitaxel semanal –véase apartado anterior– es una combinación útil y bien tolerada (12). No obstante, el concepto de refractariedad al platino es discutible. En un estudio fase II publicado en 2005, 96 pacientes con enfermedad platino-refractaria fueron tratados con cisplatino en combinación con cetuximab, empleando la dosis y esquema de cisplatino utilizados durante la fase LA. Aunque la TR fue del 10%, la TCE alcanzó el 53% y la SG fue de 183 días, alcanzando los 290 días en aquellos con respuesta parcial, demostrando que algunos de los pacientes con enfermedad teóricamente platino-refractaria se pueden beneficiar de un esquema basado en platino(15).

2ª línea de tratamiento y sucesivasHasta 2016 ningún agente había demostrado incrementar la supervivencia en la 2ª línea

de la enfermedad R/M y la elección del tratamiento venía condicionada por el tipo de quimio-terapia recibida previamente y por el estatus funcional y comorbilidades del paciente. Se debe tener presente que en 2ª línea la quimioterapia convencional únicamente ha demostrado mejorar modestamente la tasa de respuestas y algunos indicadores de calidad de vida(16).

En el primer semestre de 2016 conocimos los resultados del estudio fase III CHECKMA-TE-141, que comparó el agente anti-PD-1 nivolumab frente a la quimioterapia de 2ª línea elegida por el investigador (docetaxel, cetuximab o metotrexato). En este estudio de 361 pacientes con enfermedad platino-refractaria, 240 recibieron nivolumab y 121 quimiote-rapia. Tras 218 eventos, se observó una disminución del 30% en el riesgo de muerte en los pacientes tratados con nivolumab, alcanzando 7,5 meses de mediana de SG (frente a 5,1 meses del brazo de quimioterapia). El porcentaje de pacientes vivos a los 12 meses en el brazo de nivolumab fue del 36%, frente al 17% de la quimioterapia. Análisis exploratorios sugieren que el beneficio de nivolumab fue incluso mayor en los pacientes con tumores HPV+ o con expresión de PD-L1 > 1%(5). A finales de 2016 se publicaron los resultados de la cohorte de expansión del estudio fase I KEYNOTE-012, con 132 pacientes tratados con el agente anti-PD1 (Programmed Death Receptor 1) pembrolizumab a dosis de 200 mg/día cada 21 días. El 83% de los pacientes habían recibido quimioterapia previa en 1ª línea. La TR alcanzó el 24,8% y algunas fueron especialmente duraderas; incluso 1 paciente alcanzó una remisión completa. La tolerancia al tratamiento fue buena, con astenia, rash y prurito como toxicidades más frecuentes. Menos de un 10% de los pacientes sufrieron efectos adversos graves(6). Por último, también en 2016 finalizó el reclutamiento del fase III KEY-NOTE-040 que compara la eficacia de pembrolizumab en 2ª o 3ª línea tras progresión a quimioterapia basada en platino frente a la quimioterapia preferida por el investigador (docetaxel, cetuximab o metotrexato) [NCT02252042], estando pendiente de resultados. Otros estudios, aún en período de reclutamiento, están testando estos y otros agentes anti-PD(L) solos o en combinación en la enfermedad R/M [NCT02741570, NCT02252042,


NCT2551159, NCT02319044, NCT02369874, NCT02499328, NCT02221960, NCT02318394, NCT02013804, NCT02118337] (Tabla II).

Más allá de la 1ª línea, y de la inmunoterapia, los quimioterápicos tradicionalmente más empleadas en nuestro medio son la combinación de paclitaxel con cetuximab semanales, y agentes en monoterapia como metotrexato, docetaxel, cetuximab o gemcitabina, cuyas tasas de respuesta oscilan entre el 4 y el 35% según las series y el agente o combinación empleados(12,17-19).

Varios agentes dirigidos contra el EGFR han sido estudiados en este contexto, entre ellos gefitinib, erlotinib y afatinib(16,20-22). En un estudio fase III que aleatorizó a 482 pacientes a recibir metotrexato semanal (MTX 40 mg/m2 i.v.) versus gefinitib (dosis de 250 mg/día o 500 mg/día v.o. continuo) no hubo diferencias en SG (MTX vs gefitinib250mg vs gefinitib500mg: 6,7 vs 5,6 vs 6,0 meses. Gefinitib250mg vs MTX: HR 1,22; IC 95%, 0,95-1,57; p= 0,12; gefinitib500mg vs MTX: HR 1,12; IC 95%, 0,87-1,43; p= 0,39), ni en TR (MTX vs gefinitib250mg vs gefinitib500mg: 3,9 vs 7,6 vs 2,7%), y se observó mayor frecuencia de sangrado tumoral en los pacientes tratados con gefitinib (MTX vs gefinitib250mg vs gefinitib500mg: 8,9 vs 11,4 vs 1,9%). No obstante, hubo

TABLA II. Estudios actualmente en marcha con inmunoterapia en cáncer de cabeza y cuello en fase recurrente o metastásica (R/M).

ClinicalTrials.govNombre del estudio Escenario Diseño Fase Estatus

NCT02741570 – 1ª línea EXTREME (CDDP-5FU-Cetuximab) vs Ipilimumab + Nivolumab

III Abierto

NCT02252042 MK3475-040 2ª & 3ª línea

Pembro vs 2ª línea de quimioterapia (docetaxel, cetuximab o metotrexato)

III Cerrado (pendiente resultados)

NCT2551159 KESTREL 1ª línea Treme + Durva vs Durva vs Extreme

III Cerrado (pendiente resultados)

NCT02319044 CONDOR 2ª líneaPD-L1 (-)

Treme + Durva vs Treme vs Durva II Cerrado (pendiente resultados)

NCT02369874 EAGLE 2ª línea Treme +/- Durva III AbiertoNCT02499328 SCORES ≥ 1ª línea Durva +/- AZD9150 vs Durva +/-

AZD5069IB/II Abierto

NCT02221960 – ≥ 1ª línea MEDI6383 (OX40L fusion protein) I Abierto

NCT02318394 – ≥ 1ª linea MEDI0562 (OX40 mAb) I Abierto

NCT02013804 – ≥ 1ª línea MEDI0680 I Abierto

NCT02118337 – ≥ 1ª línea MEDI0680 + Durva I Abierto


mayor beneficio en calidad de vida en los pacientes tratados con gefitinib(21). Recientemente se publicó un fase III con 483 pacientes a los que se aleatorizó en proporción 2:1 a recibir afatinib (40 mg/d) vs MTX semanal (40 mg/m2). Los resultados preliminares tras un segui-miento de 6,7 meses mostraron un beneficio significativo en SLP, el objetivo primario del estudio (2,6 vs 1,7 m; HR 0,8; IC 95% 0,65-0,98; p= 0,03). Globalmente la toxicidad de ambos fármacos fue manejable aunque como era de esperar con perfiles distintos. El grupo de afatinib desarrolló con más frecuencia rash G3/4 y diarrea G3/4, mientras que la estomatitis G3/4 y la neutropenia G3/4 fueron más frecuentes con MTX(16). El uso de gefitinib en com-binación también ha sido estudiado. En un estudio fase 3 con 270 pacientes, se comparó el tratamiento con docetaxel semanal (35 mg/m2 días 1, 8 y 15) en combinación con gefitinib (250 mg/d v.o. continuo) o placebo, en ciclos de 28 días. No hubo diferencias en SG (docetaxel vs docetaxel-gefitinib: 6,0 vs 7,3 m; HR 0,93; IC 95% 0,72-1,21; p= 0,6) si bien en un análisis no planificado la SG fue mayor en el grupo de < 65 años (7,6 vs 3,6 m; p= 0,04). La toxicidad fue manejable, con una incidencia de diarrea G3/4 mayor en el brazo de la combinación(22).

Por otra parte, las alteraciones en la vía de PI3K / Akt / mTOR están presentes en varios tipos de cáncer, entre ellos el CCC. Dos inhibidores de mTOR –temsirolimus y everolimus– han sido testados en pacientes con CCC tras progresión a platino. En el estudio TEMHEAD, 40 pacientes recibieron temsirolimus en monoterapia, alcanzando una tasa de estabilización de la enfermedad del 57%, pero con una elevada toxicidad (hasta un 50% de astenia y un 20% de neumonitis)(23). En un ensayo con 12 pacientes, la combinación de temsirolimus y erlotinib fue incluso más tóxica, lo que obligó a que 6 pacientes abandonaran el estudio(24). Everolimus fue evaluado en un ensayo fase II en combinación con erlotinib en la enfermedad R/M tras progresión a platino. El perfil de toxicidad fue más favorable que en el estudio anterior, con una tasa de estabilización del 31% y una mediana de SG de 10 meses(25).

Más del 30% de los CCC tienen mutaciones en PI3K. Cetuximab en combinación con PX-866, un paninhibidor de PI3K, se comparó con cetuximab en monoterapia en un ensayo fase II randomizado de 83 pacientes. La combinación no demostró beneficio frente a cetuximab solo, y además resultó más tóxica(26). PX-866 también se estudió en combinación con doce-taxel en un estudio randomizado de 85 pacientes, sin observarse tampoco un beneficio con la combinación, que también resultó más tóxica (mayor incidencia de neutropenia febril)(27). Sin embargo, otros inhibidores más selectivos, como los inhibidores de la subunidad p110α podrían resultar más eficaces y seguros(28).

En resumen, en 2ª línea el nuevo estándar debe considerarse la inmunoterapia con agentes anti-PD1 como el nivolumab. Como esquemas de quimioterapia con elevada eficacia y buen perfil de toxicidad tras progresión a una 1ª línea con platino, destacan la combinación de taxol y cetuximab semanales o incluso la reintroducción del cisplatino con cetuximab ambos en esque-ma semanal(12,15). Otras opciones son la monoterapia con docetaxel, cetuximab o metotrexato, si bien su eficacia es más discutible. Por último, dado el pobre pronóstico de los pacientes con CCC en fase R/M, siempre deberá considerarse ofrecer la participación en un ensayo clínico.


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19

INTRODUCCIÓNEl cáncer de cabeza y cuello es la sexta forma de cáncer más común con una incidencia

de 550.000 casos anuales en todo el mundo. En Europa en el año 2012 se diagnosticaron más de 150.000 casos nuevos. Cada año se diagnostican en España entre 12.000 y 14.000 casos nuevos. Hasta el 60% de los casos se presentan con enfermedad localmente avanzada en el momento del diagnóstico. Los tumores localmente avanzados tienen mal pronóstico con una supervivencia a 3 años del 30-50%. La recidiva locorregional es la principal causa de progresión en el tratamiento de los tumores de cabeza y cuello(1). Entre el 20 y el 40% de los pacientes con estadio I-II van a recaer. El 40-60% de los pacientes con tumores localmente avanzados desarrollarán fallo locorregional y a distancia(2). En los pacientes con enfermedad recurrente irresecable o metastásica la mediana de supervivencia se sitúa entre los 7 y 10 meses. Un 20-30% de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello desarrollan segundos tumores en el área de cabeza y cuello debidos a la cancerización del campo por los hábitos tóxicos previos(3) y la predisposición genética.

Básicamente existen dos causas de la recidiva locorregional que se pueden relacionar con el tratamiento radioterápico. Por una parte, la existencia de células tumorales resi-duales biológicamente radiorresistentes y, en segundo lugar, los parámetros inadecuados en el tratamiento radioterápico previo como los volúmenes y las dosis insuficientes, la utilización de un fraccionamiento inadecuado, fallos de la técnica (errores geográficos o cold spots), el retraso en el inicio del tratamiento y, finalmente, el alargamiento del tiempo total del tratamiento.

Las estrategias de rescate son muy limitadas en las recidivas locorregionales de los tumores de cabeza y cuello. El rescate quirúrgico es el tratamiento de elección en recidivas o segundas neoplasias localizadas en áreas irradiadas previamente, pero solamente es po-sible en un porcentaje pequeño de pacientes. En los pacientes metastásicos así como en las recidivas en las que se descarta la cirugía, la quimioterapia exclusiva se ha considerado como una opción de tratamiento, pero los resultados de los estudios prospectivos muestran tasas de respuesta del 10-40%, medianas de supervivencia de 7 a 10 meses y supervivencia global (SG) a 1 año no superior al 35%(4).

Reirradiación en cáncer de laringe e hipofaringe

F. Puebla Díaz, M.G. Vázquez Masedo, M. de las Heras González

196 F. Puebla Díaz, M.G. Vázquez Masedo, M. de las Heras González

Otra alternativa de rescate es la reirradiación ya sea exclusiva, adyuvante a cirugía de rescate y asociada o no a quimioterapia concomitante y/o de inducción. La reirradiación es un tratamiento que conviene valorar con cautela, pero que en la actualidad suscita un interés creciente(5). Inicialmente había dudas, por una parte, por la posible radiorresistencia de un tumor recidivado(6) y, por otra parte, por las dudas sobre la tolerancia de los tejidos sanos a la reirradiación. Sin embargo, tanto los estudios preclínicos en modelos animales(7) como los ensayos fase II y III y numerosos estudios retrospectivos establecieron la reirradiación como una posibilidad a valorar.

CONSIDERACIONES GENERALES DE LA REIRRADIACIÓNLos pacientes con recidivas o segundos tumores primarios de un tumor de cabeza y cuello

tras un tratamiento radioterápico previo constituyen un grupo heterogéneo ya que existen diferencias en varios factores como la extensión y localización de la recidiva, los parámetros del tratamiento radioterápico inicial, el tiempo desde el primer tratamiento hasta la recidiva así como en la toxicidad aguda y crónica producida por el primer tratamiento radioterápico.

El tratamiento de la mayoría de los pacientes con tumores de cabeza y cuello recidivado tiene una finalidad paliativa, pero hay subgrupos de pacientes en los que el tratamiento de rescate puede ser radical con intención curativa. Esto nos obliga a una cuidadosa selección de los pacientes antes de decidir la intención del tratamiento, ya que este puede ser paliativo o agresivo que incluya cirugía +/- reirradiación +/- quimioterapia.

El rescate con reirradiación puede producir complicaciones graves como la mielopatía rádica, la afectación de pares craneales, neuropatías, osteorradionecrosis, ulceración cutánea o mucosa, infecciones, trismus, estenosis faríngea y laríngea, rotura o estenosis carotídea, fístula faringocutánea, fibrosis cervical y xerostomía(8).

Los objetivos fundamentales de un tratamiento de reirradiación son alargar la super-vivencia libre de recidiva y la supervivencia global, minimizar las posibles complicaciones mediante la disminución del volumen de tejido sano irradiado, mejorar la calidad de vida, conservar la función del órgano y conseguir paliación de síntomas.

Para realizar un tratamiento de reirradiación radical se necesita tener en cuenta una serie de factores:• El paciente debe tener un buen estado general y la posibilidad de un soporte nutricional

adecuado.• No conocemos cuál es el volumen tumoral más adecuado a tratar en los procedimientos

de reirradiación. Hay varias series publicadas que tratan la recidiva o el lecho quirúrgico con margen de seguridad limitado y evitan la irradiación profiláctica ganglionar.

• Tampoco está establecida la dosis de los tratamientos de reirradiación, pero los datos publicados sugieren un aumento del control local con la administración de dosis no inferiores a 50 o 60 Gy(9).

197Reirradiación en cáncer de laringe e hipofaringe

• Asimismo no está establecido el esquema más adecuado de fraccionamiento. Se han utilizado fraccionamientos alterados, como los hiperfraccionamientos, y fraccionamientos estándar que no superen los 2 Gy por sesión y día. Las series que utilizan el fraccionamiento clásico de una sesión diaria de 1,8-2 Gy presentan baja toxicidad aguda(10) mientras que los estudios que utilizan regímenes de hiperfraccionamiento presentan mayor toxicidad aguda(11). Hay que discernir si este incremento de la toxicidad aguda se debe únicamente a la utilización de regímenes de hiperfraccionamiento o puede haber otros factores que influyan como, por ejemplo, el régimen de quimioterapia utilizado. La toxicidad aguda debida a los tratamientos de reirradiación no difiere sustancialmente de la toxicidad aguda causada por el primer tratamiento radioterápico. Sin embargo, la toxicidad tardía atribuible a la reirradiación es superior a la debida al primer tratamiento radioterápico.

• Idealmente los pacientes candidatos a un tratamiento de reirradiación deben tener mínima toxicidad de la primera irradiación y sería deseable que haya pasado un mínimo de seis meses desde el primer tratamiento de irradiación.

• No está claramente definida la tolerancia de los tejidos sanos a la reirradiación(12). Es-tudios en animales sugieren recuperación de la médula espinal cervical en un período aproximado de dos años tras el primer tratamiento radioterápico(13). Hay experiencias institucionales(10) que limitan la dosis acumulativa en la médula a 50 Gy, mientras que otras series lo limitan a 60 Gy(14).

• Hay que intentar minimizar los efectos secundarios mediante técnicas altamente con-formadas que limiten el depósito de dosis en tejidos sanos.

• Es imprescindible conocer los parámetros del tratamiento radioterápico previo (dosis total, fraccionamiento, histograma dosis-volumen,…). Asimismo es importante analizar la localización exacta de la recurrencia en relación a la distribución de dosis del primer tratamiento de irradiación, ya que si la recurrencia se localiza en una zona de dosis bajas es probable que no se deba a radiorresistencia intrínseca y es probable que la reirradia-ción sea más efectiva que en el supuesto de una recidiva en una zona de altas dosis. Es interesante poder fusionar el TAC de planificación del tratamiento radioterápico inicial con el TAC de planificación de la recidiva y fusionar con otros métodos de imagen como PET y RM.

REIRRADIACIÓN ADYUVANTEEn los pacientes con una recidiva o segunda neoplasia resecables, la resección quirúr-

gica se considera el tratamiento de elección(15). Un metaanálisis de la cirugía de rescate en los tumores de cabeza y cuello(16) incluye 1.633 pacientes de 32 estudios y revela una SG a 5 años del 40%, con los mejores datos en tumores laríngeos (48%) y de cavidad oral (43%).

Sin embargo, incluso en las resecciones con márgenes negativos hay un riesgo de fallo local que puede llegar al 60%(17). Existen diferentes series que muestran la eficacia


de la reirradiación adyuvante exclusiva o asociada a quimioterapia en pacientes con alto riesgo de segundo fallo tras cirugía de rescate como los que tienen márgenes afectos, invasión perineural, invasión linfovascular, afectación extracapsular o enfermedad residual macroscópica.

Kasperts(18) realizó un estudio retrospectivo que incluyó 39 pacientes con segundos tumo-res y recidivas sometidos a rescate quirúrgico con reirradiación adyuvante sin quimioterapia. El 44% de los pacientes tenían márgenes afectos, el 49% afectación ganglionar con rotura capsular y un 8% tenían otros factores de riesgo. El tratamiento radioterápico consistió en la administración de 60-66 Gy en las áreas de alto riesgo con fraccionamiento estándar. Con una mediana de seguimiento de 32 meses, la tasa de control locorregional a 3 años fue del 74% y la supervivencia global a 3 años del 48%. La toxicidad tardía de grado 3-4 se presentó fundamentalmente en faringe y esófago (36%).

De Crovoissier(19) publicó una serie de 25 pacientes irradiados previamente, que se so-metieron a cirugía radical de rescate con márgenes afectos y/o afectación ganglionar ex-tracapsular. Se realizó adyuvancia con radioquimioterapia. El tratamiento radioterápico se administró con fraccionamiento clásico de 2 Gy/fracción/5 fracciones/semana hasta alcan-zar una mediana de dosis de reirradiación de 60 Gy. El régimen de quimioterapia incluyo 5-fluorouracilo (5-FU) e hidroxiurea. Con una mediana de seguimiento de 66 meses, la su-pervivencia libre de progresión (SLP) a 2 y 5 años fue del 36 y 26% respectivamente, la SG a 4 años fue del 43%. La toxicidad aguda en forma de mucositis grado 3 y 4 apareció en el 40% y 12% respectivamente. En la toxicidad tardía destacó la aparición de osteorradionecrosis en el 16% de los pacientes y de fibrosis cervical grado 2-3 en el 40%.

Salama(20) presentó los resultados de 115 pacientes con recidiva locorregional y segundos tumores primarios tratados previamente en 7 estudios fase I y II con radioquimioterapia concurrente. En 49 pacientes se realizó rescate quirúrgico y radioquimioterapia adyuvantes.En 66 pacientes no se realizó rescate quirúrgico siendo tratados con radioquimioterapia. Se utilizaron diferentes esquemas de radioterapia (2 Gy/día o hiperfraccionamiento a 1,5 Gy) y de quimioterapia (todos incluían 5-FU). La dosis media acumulada de reirradiación fue de 131 Gy. Como toxicidad grado IV-V destacan 13 pacientes con osteorradionecrosis y 6 pacientes con hemorragia carotídea. Diecinueve pacientes fallecieron por toxicidad relacionada con el tratamiento (nueve durante el tratamiento y 10 tras finalizarlo). La SG a 3 años fue del 22%. La SLP a 5 años fue del 51% en el subgrupo de pacientes sometidos a quimioreirradiación postoperatoria frente al 19% del subgrupo de pacientes de quimio-reirradiación radical.

El GETTEC-GORTEC realizó un estudio prospectivo multicéntrico fase III(21) aleatoriza-do en 130 pacientes de 16 centros en Bélgica y Francia diagnosticados de un carcinoma epidermoide de cabeza y cuello recidivado tras un tratamiento previo que incluía irra-diación. Se incluyeron tanto recidivas locales (71%) como segundos tumores (29%). Se realizó resección R0-R1 con disección ganglionar en el 84% de los pacientes. Se objetivaron


márgenes afectos o cercanos, rotura capsular o más de un ganglio afecto en el 49% de los pacientes. Se aleatorizaron a reirradiación adyuvante (60 Gy en 12 semanas con 5-FU e hidroxiurea concomitantes) u observación. El volumen de irradiación incluyó el lecho quirúrgico con margen de 1-2 cm y el primer escalón ganglionar. La reirradiación postoperatoria se asoció con un incremento en la SLP (HR 1,68; 95% CI 1,1-2,4) pero no de la SG. El subgrupo de pacientes con tratamiento adyuvante presentó mucositis aguda de grado 3-4 en el 28% de los casos así como un incremento de la toxicidad grado 3-4 a 2 años (39 vs 10%, p= 0,06).

El rescate quirúrgico es el tratamiento de elección en recidivas o segundas neoplasias operables. Los pacientes sin factores de alto riesgo de recidiva local habitualmente no reci-ben reirradiación postoperatoria. Sin embargo, se recomienda la valoración de reirradiación adyuvante en los pacientes con factores de alto riesgo.

En la tabla I se exponen algunos de los estudios más relevantes de cirugía +/- reirra-diación.

REIRRADIACIÓN RADICALEn otros pacientes puede ocurrir que la recidiva es irresecable, son inoperables o recha-

zan la cirugía de rescate. En estos pacientes una opción de tratamiento es la quimiotera-pia exclusiva. El estudio EXTREME(22) aleatorizó a 442 pacientes con enfermedad recurrente irresecable o metastásica, a recibir una 1ª línea con platino en combinación con 5-FU, con o sin cetuximab durante 6 ciclos, continuando con cetuximab en monoterapia en el brazo experimental en los pacientes con respuesta o estabilización. La SG fue mayor en el grupo de cetuximab (10,1 vs 7,4 meses; HR 0,8; IC 95% 0,64-0,99; p= 0,04) así como la SLP (5,6 vs 3,3 meses; HR 0,54; IC 95% 0,43-0,67; p < 0,001).

TABLA I. Estudios relevantes de cirugía +/- reirradiación.Autor Pacientes Estudio QTP RT MSV SG ToxicidadJanot(21) 130 Fase III A: 5-FU+HU

B: NoA: RTNFSA (60 Gy en 12 semanas)B: No

No diferencias significativas entre ambos grupos

A: mucositis GIII-IV: 28%

De Crevosier(19)

25 Prospectivo 5-FU+HU RTNF (60 Gy)

4 años: 43% ORN: 16%Fibrosis cervical GII-III: 40%

5-FU: 5-fluorouracilo; HU: hidroxiurea; ORN: osteorradionecrosis; RTNFSA: radioterapia normofraccionada semanal alternante; RTNF: radioterapia normofraccionada; SG: supervivencia global.


La cirugía debulking puede remover tumor radiorresistente con lo que se produce una paliación de los síntomas y permite disminuir el tamaño del campo de reirradiación. Pero por otra parte, esta cirugía puede retrasar el inicio de la reirradiación o, incluso, que no se realice debido a las complicaciones quirúrgicas.

Una opción de tratamiento en pacientes con recidiva o segundo tumor irresecables es la reirradiación exclusiva sin quimioterapia. Esta reirradiación puede ser únicamente reirradia-ción externa o en combinación con braquiterapia(10). Langendijk(14) publicó un ensayo fase II con 34 pacientes (26 segundos tumores primarios y 8 recidivas) inoperables o irresecables, en los que la reirradiación se efectúo con radioterapia externa administrando 60-66 Gy con fraccionamiento convencional. Con una mediana de seguimiento de 32 meses, el control locorregional a 2 años fue del 27% y la SG a 3 años fue del 22%. La toxicidad tardía de grado 3-4 fue del 24% en faringe y esófago.

De Crevoisier(23) reportó una serie de 169 pacientes irresecables tratados con intención radical. Incluyó recidivas locales (44%), ganglionares (23%) y segundos tumores primarios (19%). Se utilizaron tres esquemas diferentes de tratamiento. En 106 pacientes se utilizo radioterapia con fraccionamiento convencional (60 Gy a 2 Gy/día) concurrente con 5-FU e hidroxiurea, en 36 pacientes irradiación hiperfraccionada (60 Gy a 1,5 Gy dos sesiones diarias) concomitante con 5-FU-cisplatino-mitomicina y en 27 pacientes se utilizó radio-terapia exclusiva con fraccionamiento estándar (66 Gy a 2 Gy/día). La SG a 5 años para los 3 esquemas de tratamiento fue del 14%, 0% y 6%, respectivamente. La mediana de SG de la serie fue de 10 meses. La necrosis de mucosa se presentó en el 21% de los casos. La toxicidad tardía en forma de osteorradionecrosis fue del 8%. Cinco pacientes fallecieron por hemorragia carotídea.

Kramer(24) reportó los resultados obtenidos en 38 pacientes con enfermedad irresecable que se trataron en dos estudios prospectivos fase I-II. Se incluyeron recidivas y segundos primarios. El tratamiento radioterápico consistió en hiperfraccionamiento split-course (1,5 Gy/sesión) hasta administrar una dosis total de 60 Gy. Se utilizó quimioterapia concomitante con cisplatino y paclitaxel. La supervivencia global a 2 años fue del 35%, con una SLP a 1 año del 33%. Dos pacientes presentaron osteorradionecrosis y otros dos pacientes presentaron hemorragia carotídea.

El estudio fase III GORTEC 98-03(25) incluyó 57 pacientes, de los 160 previstos, con en-fermedad recurrente irresecable. Se randomizaron a metotrexato semanal como agente único o 6 ciclos de reirradiación (5 x 2 Gy/fracción/ciclo) con 5-FU e hidroxiurea conco-mitantes. El objetivo primario fue la SG. El volumen de irradiación incluyo la enferme-dad macroscópica con margen ≥ 2 cm y el primer escalón ganglionar. Se consiguieron 4 respuestas completas en el grupo de reirradiación y ninguna en el de metotrexato, aunque no hubo diferencias en la SG a 1 año entre ambos grupos. La toxicidad fue mayor en el grupo de reirradiación con 3 muertes debidas al retratamiento y 11 pacientes con toxicidades tardías grado 3-4.


El ensayo fase II RTOG 96-10(26) se diseñó para valorar la eficacia de la reirradiación radi-cal con quimioterapia concomitante en tumores recurrentes escamosos de cabeza y cuello no susceptibles de rescate quirúrgico. Se incluyeron 86 pacientes con recidivas y segundos tumores. La dosis media del primer tratamiento radioterápico fue de 61,2 Gy. El tratamiento radioterápico se administró en régimen de hiperfraccionamiento semanal alternante (se-manas 1, 3, 5 y 7) consistente en dos fracciones al día de 1,5 Gy/fracción hasta administrar una dosis total de 60 Gy. El volumen de irradiación incluyó la enfermedad macroscópica con margen de 2 cm. El esquema de quimioterapia incluyó 5-FU e hidroxiurea, pero con dosis bajas de 5-FU. El 73,4% de los pacientes completaron el tratamiento quimioterápico y el 77,2% recibieron 52 Gy o más. La mediana de supervivencia fue de 8,5 meses, con una tasa de SG a 2 y 5 años del 15,2 y 3,8%, respectivamente. La toxicidad aguda grado 4 fue del 17,7% y grado 5 del 8% (dos pacientes por hemorragia y cuatro pacientes por neutropenia). La toxicidad tardía (> 1 año) grado 3-4 fue del 9%.

El ensayo fase II RTOG 99-11(27) incluyo 105 pacientes con recidivas y segundos tumores. La localización predominante fue la orofaringe (40%). El régimen de tratamiento radioterápico fue el mismo que el del RTOG 96-10. La quimioterapia consistió en cisplatino y paclitaxel con-comitantes. Se añadió GM-CSF para reducir la toxicidad aguda y disminuir las interrupciones en el tratamiento. La dosis media del primer tratamiento radioterápico fue de 65,4 Gy. El 74% de los pacientes completaron la quimioterapia y el 76% recibieron por lo menos 52 Gy. La media de SG fue de 12,1 meses, con una tasa de SG a 1 y 2 años del 50,2 y 25,9%, respectivamente. La toxicidad aguda grado 4-5 y la toxicidad hematológica fueron del 28 y 21%, respectivamente. Hubo un 8% de muertes relacionadas con el tratamiento de las cuales el 5% fueron agudas y el 3% restante fueron tardías (dos hemorragias carotídeas y una fístula orocutánea con ne-crosis de tejidos blandos). La toxicidad tardía grado 3-4 apareció en el 33,8% de los pacientes.

Los estudios RTOG 96-10 y 99-11 demostraron la factibilidad de la reirradiación radical con quimioterapia concomitante. Se puso en marcha el ensayo fase III RTOG 04-21 para establecer si la reirradiación concurrente con quimioterapia, utilizando el mismo régimen del ensayo RTOG 99-11, prolongaba la supervivencia con una toxicidad aceptable comparada con la quimioterapia exclusiva de 3 pautas diferentes que incluían cisplatino (cisplatino/taxol, cisplatino/5-FU o cisplatino/taxotere). Este estudio se cerró por falta de reclutamiento y no se publicaron los resultados.

En pacientes muy bien seleccionados con enfermedad recurrente irresecable, se puede valorar la posibilidad de un tratamiento de reirradiación con quimioterapia concomitante, aunque los datos que soportan este abordaje son de estudios pequeños no randomizados.Asimismo hay que tener presente que la toxicidad considerable de los tratamientos de reirradiación con toxicidades grado V en el entorno del 10% y toxicidades hematológicas y no hematológicas agudas y tardías grado III-V del 15-50%.

En las tablas II y III se presentan algunos de los estudios más relevantes de reirradiación radical con/sin quimioterapia.


¿CÓMO PODEMOS DISMINUIR LA MORBILIDAD DE LA REIRRADIACIÓN?En los tratamiento de reirradiación no disponemos de modelos que nos ayuden a predecir

las toxicidades tardías. Existen datos retrospectivos que sugieren una posible relación de la dosis y el volumen de reirradiación con la toxicidad tardía(8). Las estrategias para disminuir el depósito de dosis en los tejidos sanos incluyen la reducción del volumen tumoral a tratar y el uso de técnicas de irradiación de alta conformación.

TABLA II. Estudios relevantes de reirradiación radical +/- QTP.Autor Pacientes Estudio QTP RT MSV SG ToxicidadDe Crevoisier(23)

169 Retrospectivo 27: No106: 5-FU + HU 36: M + 5-FU + CDDP

27: RTNF (66 Gy)106: RTNF (60 Gy)36: RTHF (60 Gy a 1,5 Gy)

10 meses

5 años:27: 6%106: 14%36: 0%

ORN: 8%Hemorragia carótida: 5 pacientes

CDDP: cisplatino; 5-FU: 5 fluorouracilo; HU: hidroxiurea; MSV: mediana de supervivencia; ORN: osteorradionecrosis; RTHF: radioterapia hiperfraccionada; RTNFSA: radioterapia normofraccionada semanal alternante; RTNF: radioterapia normofraccionada; SG: supervivencia global.

TABLA III. Estudios más relevantes de reirradiación radical + quimioterapia.Autor Pacientes Estudio QTP RT MSV SG ToxicidadSpencer(26)

RTOG 96-1086 Fase II 5-FU+HU RTHFSA

60 Gy a 1,5 Gy(semanas 1, 3, 5, 7)No IMRT

8,5 meses

2 años: 15,2%5 años: 3,8%

GIV: 18%GV: 8%

Langer(27)

RTOG 99-11105 Fase II CDDP+PCT RTHFSA

60 Gy a 1,5 Gy (semanas 1, 3, 5, 7)

12,1 meses

1 año: 50%2 años: 26%

GIV: 28%GV: 5%

Salama(20) 115CIR: 49No CIR: 66

7 estudios fase I-II

Diferentes pautas (todas con 5 FU)

RTNFSA (2 Gy)RTHFSA (1,5 Gy)Mediana: 64,8 Gy

3 años: 22%

GV: 19 pacientes

Lee(43) 105CIR: 25%No CIR: 75%

Retrospectivo 71% concomitante

90% RTNFMediana: 59,4 Gy

2 años:CIR: 36%No CIR: 12%

GIII-IV: 23%

CDDP: cisplatino; CIR: cirugía; 5-FU: 5-fluorouracilo; HU: hidroxiurea; IMRT: radioterapia de intensidad modulada; MSV: mediana de supervivencia; ORN: osteorradionecrosis; PCT: paclitaxel; RTHF: radioterapia hiperfraccionada; RTHFSA: radioterapia hiperfraccionada semanal alternante RTNFSA: radioterapia normofraccionada semanal alternante; RTNF: radioterapia normofraccionada; SG: supervivencia global.


1. Reducción del volumen tumoralEn las series publicadas más recientes de reirradiación,el volumen tumoral incluye la

enfermedad macroscópica o las areas de alto riesgo con un margen de seguridad en el entorno de los 0,5 cm.

Popovzter(28) realizó un estudio retrospectivo de los patrones de fallo en 66 pacientes rei-rradiados con intención radical. El volumen de reirradiación incluyó la recidiva macroscópica con un margen de 0,5 cm. La dosis media de reirradiación fue de 68 Gy. El 71% de los pacientes recibieron quimioterapia concomitante. Se objetivan 47 recurrencias locorregionales,de las que 45 ocurrieron dentro del volumen de reirradiación y únicamente 2 pacientes presenta-ron la recurrencia fuera del volumen de reirradiación. Estos hallazgos cuestionan el posible papel de la reirradiación ganglionar electiva.

2. Técnicas de irradiación de alta conformaciónLa mejora de los sistemas de inmovilización y la planificación tridimensional (con in-

corporación de imágenes de PET y RM en las planificaciones) contribuyen a mejorar los resultados del tratamiento radioterápico.

La radioterapia conformada tridimensional (RCT) dispone los haces de irradiación en diferentes ángulos y con diferentes pesos para conseguir una alta conformación y homo-geneidad de la dosis sobre el volumen tumoral y se utiliza el TAC para determinar las dosis en los volúmenes tumorales y los órganos críticos. La conformación de los campos se realiza por medio de colimadores multiláminas.

Además de la RCT se pueden utilizar otras técnicas de alta conformación que disminu-yan el volumen de tejido sano irradiado como son la radioterapia de intensidad modulada (IMRT), braquiterapia, radiocirugía, radioterapia intraoperatoria (RIO), radioterapia estero-táxica corporal extracraneal (SBRT) y el tratamiento con protones.

IMRTLa IMRT es un avance de la RCT en la cual se modula la fluencia (cantidad de fotones

por unidad de superficie) de los haces durante cada sesión de radiación. La IMRT se di-ferencia de la RCT en la etapa de la planificación inversa y en las técnicas de irradiación. En la RCT la distribución de dosis se consigue a través de diferentes configuraciones de haces hasta conseguir la más idónea. En la planificación inversa se determina primero la dosis y su distribución en el volumen tumoral y posteriormente se configuran los haces de irradiación.

Uno de los problemas de la IMRT es la incertidumbre relacionada con la posición y la morfología del tumor y de los órganos críticos en cada sesión de tratamiento, por lo que los posibles errores pueden infradosificar el volumen tumoral y sobredosificar los tejidos sanos adyacentes. Para evitar estas incertidumbres se ha introducido la radioterapia guiada por imagen (IGRT) que identifica las estructuras anatómicas mediante la adquisición de


imágenes antes, durante y después del tratamiento para poder conocer las variaciones en la anatomía del paciente y la configuración de los volúmenes tumorales y si las variaciones son importantes realizar una nueva planificación.

El objetivo de la IMRT es mejorar el control local, disminuir la toxicidad asociada al tratamiento de reirradiación e, idealmente, aumentar la supervivencia al compararla con la radioterapia convencional 3D.

Sulman(29) realizó un estudio retrospectivo en 78 pacientes tratados con una dosis me-dia de reirradiación de 60 Gy tras cirugía de rescate o en combinación con quimioterapia.El control locorregional y la SG a 2 años fueron del 64 y 58%, respectivamente. La toxicidad tardía severa apareció en el 20% de los pacientes.

Chen(30) presentó un estudio prospectivo de reirradiación radical con IMRT en 21 pa-cientes usando imagen de megavoltaje diaria antes de cada fracción. No se administró quimioterapia. El control locorregional a 2 años fue del 65%. No hubo muertes tóxicas relacionadas con el tratamiento de reirradiación. La toxicidad tardía más frecuente fue la fibrosis cervical.

Edson(31) presentó en ASCO 2015 una serie retrospectiva de 206 pacientes tratados en MD Anderson evaluando el potencial beneficio y toxicidad usando IMRT (dosis superiores a 60 Gy) y quimioterapia en 134 pacientes (124 recibieron quimioterapia concurrente y 50 quimioterapia de inducción). El uso de quimioterapia se asoció a un incremento de la toxici-dad grado 3 (59 vs 34%) y los pacientes que recibieron cisplatino concomitante presentaron incremento de la toxicidad grado 4-5 (28 vs 8%). Con una mediana de seguimiento de 25 meses, se concluye que el uso de quimioterapia concomitante se asoció con un incremento del control locorregional pero no de la SG.

BraquiterapiaEl tratamiento con braquiterapia se puede plantear como adyuvancia a la cirugía de

rescate o en pacientes no candidatos a rescate quirúrgico. Las localizaciones en las que habitualmente se utiliza el tratamiento con braquiterapia son la cavidad oral y la orofa-ringe. La braquiterapia exclusiva o en combinación con irradiación externa obtiene control locorregional del 50-70% a 5 años y SG a 5 años del 11-30%(32).

La braquiterapia se ha utilizado como rescate de las recurrencias ganglionares cer-vicales. Una serie de 22 pacientes rescatados con disección cervical ganglionar y bra-quiterapia de baja tasa de dosis obtiene un control local y SG a 2 años del 67 y 57%, respectivamente(33).

RadiocirugíaRoh(34) publicó una serie de 36 pacientes con recidivas locales. El tratamiento de reirra-

diación se realizó con radioterapia estereotáxica fraccionada con diferentes esquemas de dosis y fraccionamientos. Se alcanzó respuesta completa en el 43% de los pacientes y res-


puesta parcial en el 37%. La toxicidad aguda grado 3 fue del 30% y 3 pacientes presentaron toxicidades tardías (1 osteorradionecrosis y 2 necrosis de tejidos blandos).

RIOLa RIO (con electrones o braquiterapia de alta tasa de dosis) permite la visualización del

volumen tumoral a tratar así como la protección de las estructuras contiguas. Los mejores índices de control local con RIO se obtienen tras resecciones completas, mientras que la persistencia de enfermedad macroscópica produce altos índices de fallo local. Chen(35) revisó una serie de 137 pacientes con recidiva o persistencia locorregional tratados con resección total. La mediana de dosis de RIO fue de 15 Gy. El control local a 3 años fue del 36%. Dos pacientes presentaron fístula orocutánea.

SBRTLa SBRT se utiliza habitualmente en protocolos de hipofraccionamiento en tumores

primarios pulmonares y hepáticos así como en enfermedad oligometastásica. El hipofrac-cionamiento consiste en la administración de altas dosis por fracción en pocas sesiones de tratamiento (habitualmente de 1 a 5). Aunque no está establecido su papel, la SBRT exclusiva o en combinación con tratamientos sistémicos es una estrategia emergente en el tratamiento de recidivas locorregionalesde tumores de cabeza y cuello tras irradiación previa. Sin embargo, la utilización de la SBRT en la reirradiación de los tumores de cabeza y cuello puede verse limitada por la tolerancia de los órganos de riesgo, como la carótida, a las altas dosis por fracción.

Un estudio retrospectivo con 85 pacientes (70% con tratamiento sistémico de inducción, concomitante o adyuvante) obtiene SG y control local a 2 años del 24 y 28%, respectiva-mente(36).

Tras un tratamiento de reirradiación con SBRT la toxicidad varía según la localización tratada. Los pacientes con recidiva cervical tienen el menor riesgo de toxicidad tardía mientras que los tumores de laringe e hipofaringe pueden tener un 50% de toxicidad grado 3 o superior. Asi-mismo las dosis superiores a 44 Gy se asocian con incremento de la toxicidad aguda y tardía(37).

Lartigau(38) llevó a cabo un ensayo fase II multiinstitucional con 60 pacientes diagnostica-dos de recidiva de cáncer de cabeza y cuello. La mediana de volumen tumoral macroscópico (GTV) y del volumen blanco de planificación (PTV) fue de 29 cc y 60 cc, respectivamente. Se administró una dosis de 36 Gy (6 fracciones de 6 Gy) con cetuximab concomitante. La media de seguimiento fue de 11,4 meses; la tasa de respuesta fue del 58% y la SG a 1 año fue del 47,5%. La toxicidad cutánea grado 3 fue del 9%.

ProtonesLa terapia con protones puede facilitar la escalada de dosis y/o la protección de los teji-

dos sanos en los tratamientos de reirradiación, pero los datos publicados son limitados(39).


FACTORES PRONÓSTICOSPara efectuar un tratamiento de reirradiación es fundamental una selección adecuada de los

pacientes para evitar toxicidades innecesarias en pacientes con una expectativa de vida corta.Choe(40) revisó una serie de 166 pacientes que incluía recidivas y segundos primarios. La

mediana de seguimiento fue de 53 meses. Se identificaron cuatro variables pronósticas indepen-dientes para la SG: cirugía de rescate, tratamiento previo quimiorradioterápico, dosis de reirra-diación ≥ 60 Gy y el intervalo entre primera y segunda irradiación ≥ 36 meses. La supervivencia global a 5 años fue del 30% en el subgrupo de pacientes con 0-1 factores pronósticos adversos, mientras que fue del 0% en el subgrupo de pacientes con 3-4 factores pronóstico desfavorables.

Localización anatómicaLos mejores resultados de las series de reirradiación se han observado en las recidivas

de laringe y nasofaringe.La publicación de Wang(41) revisa 20 pacientes con segundas neoplasias laríngeas T1 y

T2 tras irradiación previa. Se utilizó fraccionamiento convencional o hiperfraccionamiento acelerado. El control local a 5 años es del 60% y la SG del 93%.

Algunas series de reirradiación de nasofaringe reportan cifras de control local que pueden alcanzar el 60% y supervivencia a 5 años que oscila entre el 20 y el 60%(42).

Recidiva o segundo tumorEl estudio RTOG 96-10(26) muestra una mediana de supervivencia de 19,8 meses para los

segundos tumores primarios y de 7,7 meses para las recidivas. Sin embargo, en la publicación definitiva no se encuentran diferencias significativas (9,3 meses en los segundos tumores primarios vs 8,5 meses en las recidivas).

Intervalo entre primera y segunda irradiaciónEl ensayo RTOG 96-10(26) reporta una mediana de supervivencia de 5,8 meses para los

retratados antes de un año y de 9,8 meses para los retratados después del año. Cuando se efectúa el corte a los 3 años, las medianas se supervivencia son de 7,7 meses para los retra-tados antes y de 9,8 meses para los retratados después de los 3 años.

Cirugía previa a la reirradiaciónEl estudio retrospectivo de Lee(43) incluyó 105 pacientes (1 paciente con segundo tumor

y el resto recidivas). La dosis media del primer tratamiento radioterápico fue de 62 Gy. El tiempo medio del primer tratamiento radioterápico al tratamiento de reirradiación fue de 38 meses. La dosis media de reirradiación fue de 59,4 Gy y el 70% de los pacientes se trataron con IMRT. El 71% de los pacientes recibieron quimioterapia concomitante. En el 25% de los pacientes se realizó resección macroscópica completa previa a la reirradiación. La SG a 2 años fue del 36% en los pacientes con cirugía previa a la reirradiación y del 12%


en los que no se realizó cirugía previa. La toxicidad aguda y tardía de grado 3-4 fue del 23 y 15%, respectivamente.

Salama(20) también observa mejoría en la SLP y en la SG en los pacientes que se some-tieron a cirugía previa a la reirradiación.

Dosis de reirradiaciónNo hay estudios fase III de escalada de dosis en tratamientos de reirradiación, pero diver-

sos estudios sugieren que las altas dosis se asocian a un aumento del control locorregional.Schaefer(44) observa mejoría en SG en los pacientes que recibieron una dosis de reirra-

diación superior a 50 Gy.Salama(20) y Haraf(45) también observan mejoría en la SG en los pacientes que reciben

una dosis de reirradiación superior a 58 Gy. En el trabajo de Salama la SG a 3 años de los pacientes tratados con dosis superiores a 58 Gy fue del 30 y del 6% en los pacientes tratados con dosis inferiores a 58 Gy. Esta relación dosis-efecto de la publicación de Salama fue más acusada en el subgrupo de pacientes con enfermedad irresecable.

La publicación de Datta(46) analiza 124 pacientes con lesiones residuales o recurrencias tratadas con reirradiación exclusiva o en combinación con quimioterapia concomitante o de inducción. La tasa de respuestas fue mayor cuando la dosis de reirradiación fue igual o superior a 40 Gy (91 vs 33%).

Sin embargo, otras series publicadas no encuentran relación dosis-efecto, quizás por el escaso número de pacientes incluidos(28).

Por lo tanto, la mayoría de los estudios publicados sugieren que las dosis de reirradiación > 50-60 Gy aumentan el control locorregional.

Estado general del pacienteTanvetyanon(47) encontró que las comorbilidades y las disfunciones orgánicas faringola-

ríngeas previas al tratamiento de reirradiación eran los factores pronósticos más importantes en relación a la mediana de supervivencia. La mediana de supervivencia fue de 59,6 meses en los pacientes sin comorbilidades significativas ni disfunciones orgánicas previas y de 5,5 meses en los pacientes con dichas alteraciones.

Edad del pacienteHan(48) encuentra en el análisis multivariante que la edad < 46 años es un factor pro-

nóstico para la SG. La SG a 5 años de los pacientes con 46 años o menos fue del 53,5% y en los mayores de 46 años fue del 33,5%.

CONCLUSIONESLa reirradiación es un tratamiento factible en pacientes con recidiva locorregional de un

tumor de cabeza y cuello. El rescate quirúrgico es el tratamiento de elección en recidivas o


segundas neoplasias operables. La reirradiación postoperatoria se puede valorar en los pa-cientes con factores de alto riesgo de recidiva local. En pacientes muy bien seleccionados con enfermedad recurrente irresecable, se puede valorar la posibilidad de un tratamiento de reirradiación exclusivo o asociado con quimioterapia. No está establecido el tratamiento quimioterápico concomitante más adecuado. Se debe considerar la participación de estos pacientes en ensayos clínicos para optimizar la integración de agentes sistémicos con los tra-tamientos de radioterapia. La dosis de reirradiación no debe ser inferior a 50-60 Gy. El volumen de tratamiento debe incluir el lecho quirúrgico o la recidiva con margen de seguridad limitado. No está establecido el régimen más adecuado de fraccionamiento. Hay que valorar con cautela y en pacientes bien seleccionados la indicación de un tratamiento de reirradiación debido a la posibilidad de aparición de toxicidades grado 3 a 5 tanto agudas como tardías. Las modernas técnicas de irradiación pueden ayudar a disminuir la toxicidad y a mejorar el control local.

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20

Consisten en la atención, individualizada, e integral de pacientes con tumores de laringe en estadio avanzado o terminal, con el objetivo de mejorar su confort y su ca-lidad de vida. Los pilares básicos son el manejo de los síntomas, apoyo emocional y la comunicación con el paciente y su familia. Este manejo se puede llevar a cabo de forma ambulatoria y/o hospitalaria. Sus áreas de actuación incluyen la respiración, el sistema nervioso central, la visión, la audición, el equilibrio, el olfato, el gusto, la voz, el sistema endocrino y la estética. En los tumores de cabeza y cuello son numerosas las complica-ciones que se pueden presentar durante el curso de la enfermedad, pueden afectar a estructuras vasculares y nerviosas(17).

Los principales síntomas que presenta un paciente con cáncer laríngeo avanzado son: dolor 62%, disfagia 45%, anorexia-caquexia 43%, psicooncológicos 24%, infección 15-20%, disfonía 14%, xerostomía 13%, fístulas 9%, mucositis 8%, síndromes paraneoplásicos < 8% y halitosis 6%(2).

DISFAGIACon una incidencia del 45%, se debe a obstrucción esofágica con enfermedad avan-

zada. Entre sus causas se encuentran: la presencia física del tumor, cirugía, radiación, lesiones citotóxicas, relacionadas con el cáncer, fatiga y debilidad. Es más frecuente en la última semana de vida y es un factor significativo asociado con disminución de la supervivencia(3,4).

El tratamiento incluye medidas generales tales como hidratación adecuada o dieta blanda adaptada a las preferencias del paciente. En caso de disfagia grave está indicado el uso de sonda nasogástrica o la realización de una gastrostomía. La dieta debe adaptarse a las características clínicas de la disfagia, debe ser equilibrada y/o terapéutica, variada, en tomas frecuentes y de poco volumen, adaptando la textura de la dieta y los líquidos en función de las necesidades del paciente. En el caso de disfagia por líquidos se pueden utilizar espesantes, enriquecimiento de los platos, a temperatura adecuada y en presen-taciones atractivas(7).

Cuidados paliativos en cáncer de laringe

E. del Castillo Serrano, J.M. Roán Roán, M. Gómez Serrano

212 E. del Castillo Serrano, J.M. Roán Roán, M. Gómez Serrano

XEROSTOMÍAEs otro síntoma que prevalece en 88% de los pacientes sometidos a radioterapia; es

irreversible, se inicia a la semana del tratamiento, elimina la capacidad neutralizadora de la saliva y aumenta la flora bacteriana. La producción de ácidos produce desmineralización de los dientes y caries dentales y favorece la desnutrición. En general el paciente refiere sequedad al comer, dificultad para tragar alimentos secos o la necesidad de beber líquidos para ayudar a tragar. Debe tener una evaluación odontológica: 2-4 semanas antes de ini-ciar el tratamiento. Se recomienda la correcta higiene oral, usar pastas dentales infantiles, estimulantes de la salivación, como chicles, frutas, zumos, caramelos, hielo, y el uso de sa-liva artificial como metilcelulosa. La pilocarpina oral (5-10 mg/8 horas) tiene efecto radio protector para las glándulas salivales durante la radioterapia, pero puede producir efectos secundarios debido a su acción colinérgica (sudoración, rinitis, molestias urinarias, etc.)(5).

MUCOSITISEs una reacción inflamatoria que se manifiesta en forma de eritema o ulceraciones y

puede acompañarse de xerostomía y cambios en el sentido del gusto. Se presenta en mayor o menor medida, en el 100% de los pacientes que reciben radioterapia y su aparición de-pende del tipo de radioterapia o quimioterapia empleada y sus dosis, siendo más frecuente cuando se combinan ambas(9).

Medidas de prevención para la xerostomía son: cuidados de la boca, cepillado de 4-6 veces/día, con un cepillo suave, crioterapia, irrigación cada 2 horas con infusión de manzanilla, el uso de povidona, sulfato de cinc, clorhexidina, bencidamina, fosfato de calcio y miel(6,8).

ANOREXIA-CAQUEXIALa anorexia es la pérdida del deseo de comer. La caquexia es la disminución del tejido

muscular y graso. El síndrome anorexia-caquexia es un trastorno metabólico caracterizado por la disminución del apetito, pérdida de peso, y atrofia de la masa muscular y lipólisis, con patogénesis multifactorial. La evaluación de la anorexia requiere un trabajo conjunto con el enfermo y su familia, del que la buena comunicación es un componente esencial. Entre las causas de anorexia y, por lo tanto, de desnutrición en enfermedad neoplásica avanzada podemos mencionar:• Alteraciones relacionadas con el tumor. Obstrucción mecánica alta. Secreción de sus-

tancias caquectizantes que intervienen en los cambios metabólicos de la respuesta del huésped ante el tumor (citocinas, factor de necrosis tumoral alfa, interferón gamma, factor inductor de la lipólisis o el factor inductor de la proteolisis muscular, interleucinas 1 y 6 y serotonina).

213Cuidados paliativos en cáncer de laringe

• Causas metabólicas y bioquímicas. Hipercalcemia, hipernatremia, insuficiencia renal, insuficiencia hepática. La alteración de regulación de la glucosa (hiperglucemia) provoca una saciedad casi permanente.

• Causas relacionadas con el paciente. Hábitos adquiridos, aversión a los alimentos, síndro-me ansioso-depresivo, dolor, alteraciones del gusto (disgeusia) y del olfato, complicacio-nes infecciosas, mucositis, náuseas y vómitos, diarrea o estreñimiento, fatiga, malestar, letargia, xerostomía(10).Para el tratamiento de la anorexia deben usarse pequeñas cantidades de alimento, en

platos pequeños y aumentar la frecuencia. Identificar los alimentos favoritos y ofrecérselos al paciente; brindar mayor cantidad de comida en las mañanas que en las tardes y aporte calórico adecuado(12). El acetato de megestrol a dosis de 40-800 mg/día, es eficaz para au-mentar el apetito y la ganancia de peso. Los corticoides metilprednisolona (32-125 mg/día), prednisolona (10 mg/día) y dexametasona (3-8 mg/día) son también eficaces. Respecto a otros fármacos, la evidencia es escasa y con resultados contradictorios para ciproheptadina, pentoxifilina y melatonina, por lo que no pueden realizarse recomendaciones sobre su uso. En relación al sulfato de hidracina, no es eficaz en el tratamiento de la anorexia-caquexia. Recientemente el uso de olanzapina y celecoxib se han mostrado útiles. En caso de necesidad de tratamiento farmacológico, los corticoides, en primer lugar, y el acetato de megestrol, como segunda opción, son los fármacos de elección(10,11,13).

FÍSTULASPueden ser una complicación de la cirugía, lo que se valora en otro capítulo, o desarro-

llarse en otros pacientes como consecuencia del avance tumoral. Suponen una dificultad añadida y dependiendo de su localización, pueden afectar a estructuras vasculares con riesgo de hemorragias que pueden producir compromiso vital.

Como medidas generales, es fundamental derivar la alimentación, y dependiendo de la situación del paciente, se optará por una sonda nasogástrica o una gastrostomía, para poner en reposo el trayecto fistuloso y facilitar su cierre espontáneo. El uso de apósitos de recambio frecuente así como el uso de películas de silicona, permiten el cierre de las fís-tulas. Antibioterapia de amplio espectro y adecuada limpieza bucal con agua oxigenada o bicarbonato. Uso de anti-secretores, N-butilbromuro de hioscina u otro fármaco con efecto anticolinérgico, si existe sialorrea(4).

DOLORLas estructuras del tercio anterior del cráneo y de la cara están inervadas por los pares V,

VII, IX, X y dos ramas cervicales. La inervación sensitiva del resto del cráneo y cuello se realiza por los nervios C3 a C8. La inervación visceral es aportada por el parasimpático craneal dis-


tribuido en los pares III, V, VII, IX y X y por el simpático cervical. La clasificación fisiopatológica del dolor es de carácter mixto.

El dolor somático supone un 80 a 85%; se produce por la estimulación de los receptores del dolor en las estructuras músculo esqueléticas profundas y cutáneas superficiales.

El dolor neuropático supone un 20 a 60%; es causado por lesión directa de estructuras nerviosas, ya sea por invasión directa tumoral en 60 al 90%, o como consecuencia del tra-tamiento oncológico: 4 al 25%(1).– Cisplatino: produce neuropatía predominantemente sensitiva y axonal de las 4 extre-

midades, hay parestesias distales y dolor neuropático, desaparecen los reflejos y puede haber ataxia propioceptiva con escasa afectación motora.

– Taxanos: neuropatía sensitiva dependiente de la dosis puede presentase dolor neuro-pático, y parestesias en región distal de las extremidades inferiores.

– Radioterapia: el dolor no es el signo predominante, existen parestesias. Dolor por afec-tación de estructuras nerviosas adyacentes. Principios generales en el manejo del dolor nociceptivo, neuropático o mixto en el pa-

ciente con cáncer de laringe. Para hacer un diagnóstico y un tratamiento adecuado del dolor es necesario evaluar detalladamente el dolor, sus características y repercusiones en el paciente y su familia(18).

Se cuenta con las siguientes escalas para medir la intensidad del dolor: – Escala visual análoga (EVA): consiste en señalar la magnitud del dolor en una línea que

mide diez centímetros y está marcada en los extremos con “no dolor” y “dolor máximo”.

No dolor_________________________Máximo dolor

– La escala numérica: consiste en preguntar al paciente en qué número califica su dolor entre el 0 y 10. Se define como 0 la ausencia del dolor y 10 el peor dolor referido por el paciente.

________________________________0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

El dolor puede ser la primera manifestación de la enfermedad y debe ser tratado de ma-nera continua y no a demanda, de ser posible iniciar con la vía oral, por sonda nasogástrica, gastrostomía trans-cutánea, vía trans-dérmica, subcutánea o intravenosa(17).

Debe evaluarse continuamente la respuesta analgésica, así como la aparición de efectos secundarios de la medicación. Instruir al paciente y a su familia sobre las pautas a seguir en caso de dolor súbito, respuesta analgésica insuficiente o aparición de efectos secundarios.

A fin de optimizar la eficacia terapéutica seguimos las pautas de la escala analgésica diseñada por la OMS en 1986 (Tabla I). Consta de 3 escalones donde el primero se refiere al


tratamiento del dolor leve, en el segundo se encuentran los fármacos opioides débiles y el tercer escalón va dirigido a tratar el dolor severo y en él se encuentran los opioides potentes(17).

Debemos comenzar por el escalón analgésico más adecuado según el tipo e intensidad de dolor. Es de resaltar, que los AINEs y el paracetamol han mostrado ser eficaces frente a placebo y pueden ser utilizados en cualquier peldaño de la escalera. Con dicho sistema se obtiene un buen control del dolor en un 80% de los casos. Se deben administrar dosis de rescate correspondientes al 10% de la dosis diaria correspondiente al opioide que esté indi-cado. Aquellos pacientes que inician tratamiento con opioides débiles o fuertes requieren premedicación con metoclopramida 10 mg cada 8 horas por 3 días y régimen de laxantes continuos mientras persista la medicación, para prevenir y controlar los efectos secundarios del uso de estos medicamentos(18).

Dolor agudo. Para el tratamiento de este tipo de dolor debemos realizar la dosificación de opioides logrando alivio de dolor en el menor tiempo. Existen diferentes maneras de lograr esta dosificación:1. Bolo inicial: morfina 0,1-0,15 mg/kg. En la práctica clínica se administran 2 mg en 5 min

hasta lograr EVA de 3. Con EVA mayor de 7, bolos 2 mg a 3 mg de morfina i.v. en 5 min. Reevaluar el dolor; si no ha disminuido el 30%, se administra la misma dosis (2 mg en 5 min), se repite el proceso hasta lograr control. Como regla general de seguridad no se debe pasar de 20 mg en menos de 18 a 20 min.

2. Morfina en bolos de 1 mg/min hasta 10 min. Continuar a los 5 min. Repetir el ciclo, hasta 30 mg en 45 min.

3. Morfina infusión: dosis inicial de 0,1 mg/kg hasta 10 mg, a los 10 min 2 mg de morfina i.v., cada 10 min hasta controlar dolor. Sumar la dosis total de morfina requerida y dividirla en 24 horas para dejar pautas de 4 a 6 horas así como los rescates de 10% de la dosis diaria de morfina. Reducir dosis inicial en 50% si el paciente es mayor de 60 años, está hipotenso, desnutrido, con trauma mayor, o en insuficiencia hepática o renal.Premedicar con antiemético: 10 mg a 20 mg i.v. de metoclopramida, 8 mg dexametasona,

4 mg de ondansetrón.

TABLA I. Escala analgésica de la OMS.Escalón 1

Analgésicos no opioidesEscalón 2

Opioides débilesEscalón 3

Opioides potentesParacetamol

AINEsMetamizol

CodeínaDihidrocodeína

Tramadol

MorfinaFentanilo

MetadonaOxicodona

BuprenorfinaUso de coadyuvantes en cualquier escalón según clínica e intensidad del dolor.


Analgesia multimodal si no hay contraindicaciones metamizol: 30 mg/kg/dosis/cada 6 horas o diclofenaco: 75 mg i.v. cada 12 horas (Tabla II)(1).

Dolor neuropático. Según estudios clínicos aleatorizados se recomienda como tratamien-to de primera línea antidepresivos (tricíclicos e inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina), inhibidores de canales de calcio (gabapentina y pregabalina) y lidocaína tópica viscosa 2% máximo 120 ml/día. Cada 3-4 h, lidocaína spray 10% o transdérmica, par-ches al 5%. Como segunda línea los analgésicos opioides y el tramadol, pudiendo ser útiles como primera línea en circunstancias clínicas particulares como dolor mixto. De tercera línea pudiera incluirse mexiletina y los antagonistas del receptor NMDA (Tabla III).

Aunque el esquema presentado debe conocerse por el especialista que se enfrenta a este tipo de pacientes, hay que tener en cuenta que cualquier centro con capacidad para

TABLA II. Analgésicos y sus dosis.Principio Dosis Dosis máximaParacetamol 500 a 650 mg/4-6 h 3 g/díaMetamizol 500 mg-2 g/6-8 h 8 g/díaIbuprofeno 400-800 mg/8 h 2.400 mg/díaKetorolaco 10-30 mg/6 h v.o. 90 mg/día x no más de 7 díasKetoprofeno 100-150 mg/12 h 300-450 mg/díaDiclofenaco 50 mg/8 h 150 mg/díaCodeína/Paracetamol 1 comp c/4-6 h Codeína 360 mg

Paracetamol 3 gCodeína/Diclofenaco 1 comp c/8 hTramadol/Paracetamol 1 comp c/6-8 hTramadol 50-100mg/6-8 h 400 mgMeperidina ContraindicadoMorfina Dosis inicial: 5 mg/4 h. Al tercer

día usar liberación prolongada.Rescates: morfina 10% de la dosis total en 24 h

No tiene techo

Oxicodona Dosis inicial: 5 mg/4 h. Al tercer día usar liberación prolongada.Rescates: oxicodona 10% de la dosis total en 24 h

No tiene techo

Fentanilo parches 25-50 µg/h/72 hInicio de acción 12 a 17 hRescates: oxicodona o morfina 10% de la dosis total en 24 h

No tiene techo


tratar estos de enfermos, dispone de unidades específicas del dolor con las que hay trabajar de forma coordinada(18).

DISFONÍANo es una complicación específica del paciente terminal, pues afecta a todos los cánceres

de laringe. Sin embargo, se agrava en estos pacientes, que con frecuencia no pueden hacer uso de la erigmofonía ni de las fístulas fonatorias, quedando a veces en una situación en la que la única capacidad de comunicación es gestual.

Pueden ser beneficiosos el lenguaje con gestos, escritura, erigmofonía y prótesis.Erigmofonía o voz esofágica. Consiste en deglutir aire y utilizarlo en fonación a la salida.

Una buena erigmofonía es aquel habla que tiene intensidad suficiente, pasa inadvertida y es higiénica. Esta técnica permite obtener voz en no menos de un 80%. La irradiación es un factor desfavorable. Se realizan sesiones de 30-45 minutos, 3 veces a la semana. En 3-4 meses se suele conseguir un nivel de conversación aceptable.

Prótesis. Son dispositivos mecánicos, eléctricos o electrónicos. Precisan entrenamiento.• Electrolaringe: es un generador de tono amplificado que hace pasar el sonido a través

del cuello, para hacerlo resonar en la cavidad oral y ser articulado.• Prótesis neumática externa: este dispositivo, desvía el aire de la traqueotomía a una

membrana o banda elástica que vibra. Su sonido es transmitido a la boca mediante un tubo. Su calidad de voz es mejor, facilitando la integración social.

• Prótesis de voz con válvula unidireccional: se conecta a una fístula traqueoesofágica creada quirúrgicamente, que permite el paso de aire de tráquea a esófago(18).

INFECCIONESLa región anatómica de la cabeza y cuello es un área con una alta predisposición para las

enfermedades infecciosas, por ser asiento de colonización de múltiples microorganismos, como por ejemplo bacterias aerobias y anaerobias, tanto gramnegativas como grampositivas, así como infecciones de etiología micótica y viral. Cualquiera de ellas puede comprometer en

TABLA III. Coanalgésicos o adyuvantes.Antidepresivos tricíclicos AnticonvulsivantesAmitriptilina: 25-75 mg/día Gabapentina: 1.800-3.600/díaImipramina: 25-75 mg/día Pregabalina: 150-600 mg/díaDuloxetina: 30-60 mg/BID Carbamazepina: 200-1.200 mg/díaVenlafaxina: 75-225 mg/día Oxcarbamazepina: 150-1.800 mg/día


forma significativa estructuras cutáneas, mucosas, óseas y cartilaginosas como por ejemplo: cavidad bucal, oído, fosas nasales y cavidades peri-nasales. Estos procesos con alta frecuen-cia pueden extenderse, a través de espacios y fascias, a las partes blandas superficiales o profundas de la cabeza y el cuello(17).

El riesgo de infección relacionado con la cirugía lo describieron Cruse y Ford, estable-ciendo la clasificación para los procesos quirúrgicos de acuerdo a su naturaleza: limpios, (incidencia de infección de 1%); limpios contaminados (2,5%); contaminados (20%); y sucios (30-70%), pero no solo existen las complicaciones locales sino que por el contrario, las com-plicaciones infecciosas intra-hospitalarias, la sepsis, infecciones relacionadas con el catéter, tracto urinario tienen una importante incidencia dentro de las complicaciones infecciosas.

En cáncer de laringe, debemos tomar en cuenta como primer factor la contaminación con la cavidad oral, seguida del tiempo de intervención, tipo de procedimiento y estados co-mórbidos. La probabilidad para estos pacientes, que por lo general tienen dos o más factores de riesgo, estaría en el orden de 15 a 20%(18).

Las complicaciones infecciones postquirúrgicas dependerán de la técnica operatoria empleada, de la localización y la extensión, también la aplicación de radioterapia previa puede determinar la predisposición a complicaciones de este tipo, también es importante si se preserva o no el órgano. La frecuencia de infección de las heridas en la cirugía limpia-contaminada de cabeza y cuello varía entre el 30 y 80%. A pesar de que la profilaxis con antimicrobianos ha demostrado ser efectiva disminuyendo las tasas de infecciones, aún siguen registrándose índices de 25 a 42% en pacientes posquirúrgicos.

Existen múltiples factores de riesgo pero los más determinantes en la literatura y que se han descrito como verdaderamente significativos dentro del perfil para riesgo de infección son: edad, tamaño del tumor, quimioterapia, radioterapia y traqueotomía previas, tiempo de hospitalización previa a la cirugía, la localización laringo-hipofaríngea, duración de la cirugía, tiempo de estancia postoperatoria, la extensión de la cirugía a estructuras vecinas, hábitos tabáquicos, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, obesidad e inmunosupresión(17).

La persistencia de infecciones en pacientes con cirugía oncológica de laringe obedece a múltiples factores entre los cuales podemos destacar: hipoalbuminemia relacionada con el hábito alcohólico, uso previo de antimicrobianos y estado nutricional.

Las complicaciones más frecuentes en pacientes con cáncer de laringe se presentan en el postoperatorio: la fístula faringocutánea, celulitis, neumonía por aspiración, infección del lecho quirúrgico, están descritos los abscesos profundos del cuello y la fascitis necrotizante. Las infecciones postoperatorias por lo general suelen ser polimicrobianas aislándose microor-ganismos grampositivos, gramnegativos, aerobios y anaerobios. La presencia de infección en la herida quirúrgica se ha relacionado con mayor tasa de recidivas y peor pronóstico global(2).

Hay que añadir que en el enfermo terminal, las fístulas, la frecuente aspiración y la ul-ceración del tumor, hacen de la infección un componente casi universal del proceso. En esta


situación, el uso juicioso de antimicrobianos, debe siempre ser valorado cuando entendamos que pueden mejorar o no la calidad de vida.

SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS EN CÁNCER DE LARINGESon entidades nosológicas que se caracterizan por manifestaciones clínicas indepen-

dientes de los efectos clínicos locales derivados de un tumor maligno primario de laringe y/o sus metástasis. Su incidencia es inferior al 8%. Pueden anteceder al tumor, aparecer simultáneamente con él o después del diagnóstico. La fisiopatología de estos síndromes implica un aumento o reducción de la secreción de hormonas, factores de crecimiento, anticuerpos, péptidos y/o citocinas por el tumor primario o los tejidos sanos e inducción de respuesta inmune cruzada entre el tejido normal y la célula tumoral(20).

Para su diagnóstico se siguen los criterios de Graus et al. (síndrome paraneoplásico clásico, seguido inmediatamente del diagnóstico de un cáncer maligno, aún en ausencia de anticuerpos onconeuronales; Hu, Yo, CV2/CRMP5, Ri, Ma2, anfifisina).

En función del sistema que afectan, pueden inducir distintas alteraciones: • Neurológicas, Eaton-Lambert, degeneración cerebelosa, encefalomielitis, encefalitis

límbica y neuropatía sensitiva(23).• Endocrinológicas, SIADH, hipercortisolismo, hiper e hipocalcemia, hipoglucemia, calcito-

nina, gonadotropinas, somatotropina, prolactina, tirotropinas, lactógeno placentario, etc.• Hematológicas, anemia por proceso crónico, por invasión medular, eosinofilia, granuloci-

tosis, aplasia serie roja, trombocitosis, tromboflebitis migrans, coagulación intravascular diseminada y endocarditis trombótica abacteriana.

• Dermatológicas, acantosis nigricans, vasculitis leucocitoclástica, síndrome de Sweet, pénfigo paraneoplásico, eritema necrolítico y síndrome de Basex o acroqueratosis.

• Reumatológicas: osteoartropatía hipertrófica, poliartritis carcinomatosa, dermatomiositis y vasculitis(19,22).Se han descrito pocos síndromes paraneoplásicos asociados al cáncer de laringe. Entre

ellos, los más frecuentes son neurológicos:• Síndrome miasténico de Eaton-Lambert. En esta patología el anticuerpo se dirige contra

los canales de calcio, lo que inhibe la liberación de acetilcolina. Se caracteriza por de-bilidad muscular proximal de extremidades inferiores, fatiga, debilidad diafragmática, síntomas bulbares y síntomas autonómicos (ptosis, impotencia, xerostomía); los síntomas mejoran con la estimulación repetida y en el trascurso del día. Se asocia a anti-VGCC (tipo P/Q). El diagnóstico es con electromiografía. El tratamiento antitumoral mejora los síntomas, además de 3,4-diaminopiridina, piridostigmina, prednisolona, azatioprina, inmunoglobulina intravenosa y plasmaféresis(23).

• Degeneración cerebelosa paraneoplásica. Frecuentemente, los pacientes afectados por este proceso degenerativo refieren dificultad al caminar. Se caracteriza por la


pérdida extensa de células de Purkinje e infiltrados inflamatorios en la corteza ce-rebelosa(23).

• Encefalomielitis. Se trata de la afección multifocal del SNC supratentorial e infratentorial, médula espinal y/o sistema nervioso autónomo. Su patogenia obedece a una reacción autoinmune ante los antígenos compartidos por el tumor y el SNC. Suele ser anti-Hu+(19).

• Encefalitis límbica. Es un proceso inflamatorio confinado a las estructuras del sistema límbico; se caracteriza por alteraciones del estado de ánimo, sueño, convulsiones, aluci-naciones y pérdida de memoria de corto plazo que progresa a demencia. Generalmente, este tipo de encefalitis se relaciona con títulos altos de ANNA-1 (anticuerpo nuclear anti-neuronal tipo-1), anti-Hu, anticuerpo Ma2 o CRMP (proteína mediadora de respuesta de colapsina) y anti-anfifisina. En la fisiopatogenia de este síndrome se integra la respuesta inmune mediada por células T citotóxicas(23).

• Neuronopatía sensitiva paraneoplásica. Se produce por la afectación de las neuronas del ganglio raquídeo posterior. Se manifiesta por parestesias e hipoestesia en extremidades y ataxia sin déficit motor ni atrofia ni fasciculaciones. No asocia disfagia ni disfonía, ni deterioro de las funciones mentales superiores, ni alteraciones del campo visual ni de pares craneales. Debe descartarse déficit de vitamina B12 y ácido fólico, así como ANA, tóxicos y serología de sífilis. Los anticuerpos onconeuronales son negativos. La progre-sión se detiene una vez tratado el cáncer de laringe, aunque con secuelas neurológicas permanentes(21).El curso clínico de los síndromes paraneoplásicos habitualmente es paralelo al del

tumor, por lo que la curación de la neoplasia usualmente, resulta en la resolución del síndrome.

El tratamiento se basa en el control oncológico del tumor primario, así como en la in-munosupresión, inmunoglobulinas intravenosas y plasmaféresis; esto permite mejorar la calidad de vida y puede prolongar la supervivencia de los pacientes(19).

COMPLICACIONES PSICOONCOLÓGICASEl paciente oncológico terminal de cabeza y cuello es un paciente al que aparte del su-

frimiento propio de su cáncer se le agregan los efectos estéticos y funcionales propios de su tratamiento (radioterapia, quimioterapia, cirugía, etc.) y del crecimiento tumoral. El cáncer de laringe presenta problemas de la voz y en consecuencia dificultad en la comunicación, dificultad respiratoria, problemas de deglución; además de la deformidad del cuello por el aumento de volumen cervical. Si a esto se suma el sangrado del tumor expuesto en el cuello y el riesgo de rotura carotídea, el contexto para el paciente es dramático(17).

Nuestra función será facilitar que el paciente y su familia se adhieran correctamente a los protocolos médicos, tengan la información necesaria y se puedan diagnosticar a tiempo eventuales problemas psicológicos psiquiátricos. Prevenir y tratar las psicopatologías existen-


tes en la fase de recidiva, además de facilitar la adaptación al nuevo estado de la enfermedad, reforzar la relación médico paciente y establecer las necesidades emocionales de la familia frente a la recaída. Colaborar en el control de síntomas físicos, detectar y atender dificulta-des psicológicas del paciente y su familia, diagnosticar y tratar psicopatologías propias de esta etapa delirios, alucinaciones, depresión, somatizaciones, etc. Por último acompañar al paciente en el proceso de morir y a su familia en la elaboración del duelo(15).

El tratamiento paliativo debe tener en cuenta los principios tradicionales de la bioética: beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia; debe asegurar el confort y aseo del paciente, analgesia, hidratación, alimentación, tratamiento de su depresión y sueño en la noche, manejo de su traqueotomía, hedor y heridas cervicales sangrantes, respetando los deseos y dignidad del paciente.

Al tratar la parte somática del paciente debemos tener presente que simultáneamente nos estamos enfrentando a su racionalidad, a su libertad, a su dimensión espiritual e incluso religiosa.

La dignidad se fundamenta en la autonomía de cada ser humano; es la capacidad del ser racional de decidir en todo momento. Todo acto médico debe ser respetuoso con esa dignidad; el engaño y la mentira piadosa, son anticientíficos y antiéticos(14).

Sedación al final de la vida. Se entiende por sedación en un paciente terminal a la dis-minución deliberada de la conciencia a objeto de evitar el sufrimiento insostenible. Es una medida gradual. Se decide con la participación del paciente o en su defecto con la familia. Puede llegar a la sedación completa e irreversible. Puede ser consecuencia de la analgesia que debe ser proporcionada a la atenuación y soportabilidad del dolor. Se elegirá aquella que produce menos riesgo de abreviar la vida. El uso de la analgesia que anule la conciencia de modo permanente requiere del consentimiento informado del paciente y la verificación de que el paciente ha podido realizar su última voluntad. Es siempre lícito rechazar la analgesia para dar conciencia y significado al propio sufrimiento(16).

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