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SEMINARIO il nuovo Patto della Salute e gli articoli correlati alle Cure Primarie
(management delle forme associative, Case della Salute, Cooperative).
Le nuove forme associative e possibili forme imprenditoriali
CONVENTION NAZIONALE SIMG
IL SISTEMA SANITARIO ITALIANO STA AFFRONTANDO UNA CRISI SENZA PRECEDENTI
I vincoli di bilancio e le politiche di revisione della spesa erodono i margini giù esigui per sostenere l’offerta a fronte di una domanda
che cresce inesorabilmente, sospinta in alto da fattori
demografici e tecnologici, ma anche culturali e sociali
Rapporto Istat 2014: “SSN in bilico tra vincoli di spesa e qualità”. 11,1% italiani rinuncia a curarsi per motivi economici
o per le liste d’attesa
Italia spende in sanità il 26,1% in meno rispetto a Francia e Germania -OCSE, 2012:
CORTE CONTI SPESA SANITARIA NEL 2013: le uscite complessive si sono attestate a 109,3 miliardi. Nel 2012 era
pari a circa 111 miliardi di euro, inferiore di circa l'1% rispetto al 2011 e dell'1,5% in confronto al 2010
ISTAT 2014 Inaccessibilità cure sanitarie: nel 50,4% dei casi si rinuncia per motivi economici, nel 32,4% per liste di attesa o
distanza dalle strutture
FEDERALISMO FISCALE
SPENDING REVIEW
CRISI DELLE RISORSE
TAGLIO POSTI LETTO E CHIUSURA OSPEDALI
INAPPROPRIATEZZA DELLE CURE
INTERESSI VETERO SINDACALI
FRAMMENTAZIONE SERVIZI
RICORSOMASSIMO RIBASSO
RITARDI NEI PAGAMENTI
BLOCCO DEL TURN OVER
INVECCHIAMENTO DELLA POPOLAZIONE/CRONICITA’
Nuova configurazione della assistenza sanitaria, troppo sbilanciata verso
l’assistenza ospedaliera e focalizzata sulle specializzazioni, le tecnologie e gli
specifici problemi di singole malattie.
Alcuni raggi di sole nel buio: RIEQUILIBRIO OSPEDALE-TERRITORIO
BALDUZZI: NUOVE FORME ORGANIZZATIVE SUL TERRITORIO
AFT forme organizzative monoprofessionali, denominate
aggregazioni funzionali territoriali, che condividono, in forma strutturata, obiettivi e
percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della qualità assistenziale, linee
guida, audit e strumenti analoghi
UCCP: forme organizzative multiprofessionali, unità complesse di cure primarie, che erogano, prestazioni assistenziali tramite il coordinamento e l’integrazione dei medici, delle altre professionalità convenzionate con il SSN, degli infermieri, delle professionalità ostetrica, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione e del sociale a rilevanza sanitaria.
PATTO PER LA SALUTE 2014-2016
• Art. 5: Assistenza territoriale: si consolidano e si chiariscono i modelli organizzativi individuati a suo tempo dal Decreto Balduzzi (D.l. 158/2012) per la medicina convenzionata: le AFT e le UCCP.
• La AFT è il modulo elementare minimo di aggregazione del medico e del pediatra convenzionato (circa 20 medici corrispondenti a 30.000 abitanti). Entro sei mesi dal rinnovo dell’Accordo e comunque non oltre la vigenza del Patto (2016), nella AFT saranno inquadrati i MMG e i PLS (comma 3) e i relativi compiti (fiduciari, nonché aggiuntivi, previsti dai programmi locali) in quanto confermati o ampliati dall’ACN. Nell’AFT confluiranno altresì le altre tipologie di aggregazioni funzionali e/o strutturali realizzate dalle varie regioni (tra cui quelle in forma cooperativa).
• L’UCCP è una struttura/presidio complessa di erogazione delle cure primarie di norma organizzata in sede unica, pur potendo disporre di più sedi collegate telematicamente (comma 5). Essa rappresenta il centro nevralgico del sistema integrato di servizi, che prende in carico la comunità di riferimento, integrando tra loro i medici e i pediatri convenzionati della AFT, il personale dipendente del Ssn, specialisti, operatori sociosanitari.
• Si prevede (comma 14) che le Regioni, anche utilizzando le risorse Precedentemente dedicate al finanziamento dei fattori produttivi, provvedano alla dotazione strutturale, strumentale e di forme organizzative delle AFT e delle UCCP.
SOLO UN TENTATIVO??• Il quadro normativo esprime lo sforzo di superare i limiti del
modello individuale della medicina generale senza riuscire però a spezzare gli steccati delle convenzioni di settore per compiere il salto di qualità verso l’esercizio collettivo della professione del MMG e delle altre professioni sanitarie operanti nel distretto.
• Inoltre a più di un anno dalla Legge, mancano i provvedimenti attuativi!!!
E QUINDI???
Come assumere un ruolo organizzativo e gestionale nuovo e complesso attraverso
l’aggregazione in forme mono e pluri-professionali?
Come organizzare l’erogazione dei servizi integrati?
Come finanziare i medici per gestire le
aggregazioni?
Come provvedersi degli strumenti e della
competenza necessari per organizzare e gestire
le aggregazioni??
OCCORRE UN’AZIONE STRATEGICA
Si continua a guardare
• AL SINGOLO ATTO MEDICO, ai sistemi di finanziamento, alla distribuzione delle risorse e ai singoli attori della cura
Mentre è necessario focalizzarsi anche:
• Al PROCESSO: sulle modalità più adeguate per garantire accessibilità, continuità e tempestività nell’assistenza territoriale vs valori della persona e dei suoi familiari.
Area dell’assistenza primaria anche domiciliare
e secondo programmi di disease management per le
cronicità.
Area dell’assistenza intermedia, nella sua
articolazione strutturale della Casa della Salute e
dell’Ospedale di comunità.
In particolare anche attraverso l’utilizzo delle legittime forme societarie aggregate di esercizio dell’attività del
medico di medicina generale
MMG DA PROFESSIONISTA A MANAGER DI SERVIZI SANITARI
I medici aggregati in cooperativa non sono solo centri di offerta ma anche centri di responsabilità, in grado di poter svolgere, in una logica di complessiva presa in carico dei bisogni socio-sanitari attività di carattere prestazionale e attività di governo della domanda
La cooperazione sociale a componente medica si presenta, come una nuova possibilità concretamente data alla dirigenza aziendale affinché riesca a sviluppare ulteriormente i servizi territorialiaffidandoli in gestione al MMG
Si tratta di un PARTICOLARE “MERCATO” (asimmetria della domanda)
Differenziare la logica del capitale da quella del lavoro. (lavoratore e soggetto assistito non solo degli elementi di natura economica che consentano ritorni sul capitale investito, ma i beneficiari stessi dell’azione)
In sintesi un corretto utilizzo dello strumento cooperativistico consente allo Stato di usufruire dei vantaggi che esso stesso concede, e di conseguire in termini di pubblica utilità il bene “Salute” in MODO PIÙ VANTAGGIOSO ED EQUO.(struttura estremamente concorrenziale)
..quindi garantisce la MASSIMA ASSISTENZA a parità di risorse e il miglior risultato in termini di salute per gli assistiti, come anche di soddisfazione per gli stessi.
TRASPARENZA NELLA MISURAZIONE delle risorse e la loro trasformazione in output (prestazioni) ma anche in outcome (salute).
LA COOPERAZIONE IN SANITA’
I punti di forza che la cooperazione mette in campo sono:
• l’impresa, la cooperativa è un soggetto associativo costituito per esercitare professionalmente un’attività economica organizzata al fine della produzione o dello scambio di beni o servizi;
• la funzione sociale dell’impresa, identificato nello scopo mutualistico della stessa, rivolta al soddisfacimento, anche se in misura solo prevalente, dei bisogni del socio e non nella remunerazione del capitale investito;
• l’assenza di fini di speculazione privata. I vantaggi patrimoniali percepiti mediante l’esercizio dell’impresa sociale non sono distribuiti tra i soci, mavengono destinati a riserva e a fini mutualistici.
I punti di forza che la cooperazione mette in campo sono :
• la struttura democratica della gestione, espressa dai principi della “porta aperta” (l’ingresso di nuovi soci non comporta modificazione dell’atto costitutivo) e del voto capitario a prescindere dal valore della quota sociale posseduta).
• Ristorno, nella cooperazione non esistono dividendi, ma viene ridistribuito ai soci lavoratori il profitto realizzato dalla cooperativa, calcolato in proporzione al valore degli scambi mutualistici che i soci hanno intrattenuto con la cooperativa nel corso dell'esercizio e sottoposta a limiti fissati dalla legge e dal mercato.
Cooperativa
La costituzione comporta 3 voci economiche:
1) capitale sociale da sottoscrivere2) quota associativa annuale3) tassa di ammissione
Costi:
- Costituzione circa 2.500 euro
- Gestione annuale 2.000/3.000 euro
Numero componenti necessari:
- Min 3 (se i soci sono esclusivamente persone fisiche)
- Min 9 (se i soci sono anche persone giuridiche)
E’ dotata di personalità giuridica, autonomia patrimoniale e capacità di impresa.
Gli organi sociali sono costituiti da:
- Assemblea dei soci
- Consiglio di Amministrazione
- Presidente della cooperativa
Punti di forza: aspetti civilistici e…
sì da far salvo il carattere personale della prestazioni del medico di medicina generale
prevenire influenze e controlli esterni anche nella fase di
governo della struttura, non solo nell’attività professionale
in senso stretto.
Governance: i principi cooperativi – primo fra tutti la regola una testa un voto – assicurano il governo democratico dei soci professionisti ed
il protagonismo decisionale della persona del medico
Consentiva e consente l’organizzazione di talune prestazioni del medico di medicina generale in forma societaria “anche cooperativa”, senza distinzione della forma della stessa, sollecitando altresì l’aggregazione e l’associazionismo tra medici in funzione di una più efficiente organizzazione dell’attività assistenziale
Art. 8, D. L.vo 502/1992
INOLTRE… la possibilità di esercizio dell’attività professionale attraverso una cooperativa neppure incontra ostacoli nella disciplina civilistica delle professioni intellettuali, essendo stato da ultimo abrogato il divieto di esercizio delle professioni intellettuali e ordinistiche in forma societaria (art. 10, c.11, L. 183/2011, che ha abrogato la legge 23 novembre 1939, n. 1815, e successive modificazioni).
Aspetti tributari
• Le società cooperative offrono la risoluzione vantaggiosa di una serie di questioni che non trovano risposta nella posizione giuridico tributaria del medico non associato e di
altre forme di aggregazione
imposte dirette: parziale non imponibilità degli utili destinati a riserva indivisibile
IVA: aliquota agevolata del 4 per cento per le prestazioni rese a soggetti svantaggiati
IVA: applicabilità anche alle cooperative tra medici che rendono servizi ai soci del regime di esenzione previsto per i consorzidall’art. 10, c.2, DPR 633/1973 (v. Ris. 30/2012 dell’Agenzia delle Entrate)
Irap: la forma cooperativa assicura un vantaggio se adottata nella forma “sociale” e pertanto ONLUS DI DIRITTO, sia nei confronti delle altre società, sia nei confronti del medico che opera individualmente, a seconda delle Regioni
regime di pressoché integrale esenzione degli utili e delle agevolazioni fiscali previste per le erogazioni liberali a favore delle Onlus
Studi settore
Anche i medici di medicina generale devono essere sottoposti agli studi di settore (v. Sentenza del Tar Lazio 3 settembre 2014, n. 9339).
Al contrario, i medici riuniti in cooperativa – e solo in cooperativa –da par loro godono del particolare regime previsto per le cooperative a
mutualità prevalente dalla disciplina sugli accertamenti standardizzati, secondo la quale gli studi di settore non possono più essere “utilizzati”
in sede di accertamento nei confronti delle società cooperative a mutualità prevalente (art. 5, c.1, DMD.M. 11 febbraio 2008 disposta
dall’art. 6, c. 1, D.M. 28 dicembre 2012).
del carattere personale e fiduciario della prestazione del medico: SENZA pregiudicare o mettere in discussione
né il principio secondo il quale la titolarità del rapporto di convenzione con il Sistema Sanitario Nazionale resta in capo alla persona del medico;
né, più in generale, l’essenza personalistica del rapporto di fiducia tra medico e paziente, alla base della relazione giuridica e morale di qualsivoglia prestazione sanitaria.
LA PROMOZIONE DELLA FORMA COOPERATIVA TRA LE LEGITTIME FORME AGGREGATE DI ESERCIZIO DI “TALUNE” (NON “TUTTE” LE) ATTIVITÀ RICONDUCIBILI
A QUELLE DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE AVVIENE NEL RISPETTO:
NESSUNA INCOMPATIBILITA’ • tra la titolarità del rapporto di convenzione e l’appartenenza ad
una struttura societaria in grado di svolgere talune delle prestazioni del medico di medicina generale.
• La partecipazione del MMG ad una società cooperativa nella qualità di socio lavoratore autonomo non contrasta:
- né con il principio dell’unicità del rapporto di lavoro con il SSN (art. 4, c.7, L. 412/1991),
- né con i vincoli alla facoltà di esercizio della professione libera da parte del medico convenzionato
- né tanto meno configura situazioni di conflitto di interessi.
COOPERATIVA MMG
COOPERATIVA DI SERVIZIO
AI MMG
COOPERATIVA SOCIALE
DEI MMG
La Cooperativa di servizio ha la funzione di
ottimizzare la gestione dei fattori di
produzione della professione (es
collaboratori di studio, locali, arredi,
utenze)
MA….
1. non può offrire prestazioni socio-
sanitarie
2. assicurano esclusivamente beni e
servizi ai soci medici.
E’ una rete funzionale, interconnessa e collegata al medico, ai
cittadini, al territorio ed anche all’ospedale di Aziende territoriali
multifunzionali e multiprofessionali a carattere sociale.
Un’operazione di organizzazione dell’esistente, nel rispetto
delle specificità degli attori, realizzabile attraverso un processo
d’integrazione giuridico-amministrativa agendo sulle stesse
risorse già attualmente impegnate e finanziate dal sistema.
La cooperativa infatti restituisce al socio medico la proprietà,
l’utilizzazione, la gestione, la governance, permettendogli di
esserne contemporaneamente socio ed utilizzatore, dunque di
poter ottimizzarne la gestione e la qualità dei servizi.
accontentarsi di
aggregazioni informali ed incerte
abbandonare la sfida del territorio ad altri soggetti,
col “rischio” del prevalere di soggetti
speculativi
FORMA GIURIDICA CERTA E STRUTTURATACOOPERATIVA
COOP. MEDICI
COOP. SOCIOSANITARIE
COOP.FARMA
CISTI
MUTUESOCIOSANITARIE
CITTADINO
LA RETE COOPERATIVA
LE COOPERATIVE ATTIVE NELLA FILIERA DELLA SALUTE
COOPERATIVE ATTIVE NELLA FILIERA: 11.830
FATTURATO AGGREGATO: 15,1 miliardi Euro
ADDETTI: 356.000 Unità
LA MAGGIORANZA SONO LAVORATORI STABILI E IN MAGGIORANZA DONNE.
CAPITALE INVESTITO: 11,3 miliardi di euro
Un modello che «tira»Andamento di
cooperative e imprese
Imprese+7,7%
Fonte: elaborazione Censis su dati Istat e Unioncamere
Cooperative+14,2%
Cooperative +8%
Mercato lavoro-1,2%
Imprese-2,3%
Il miracolo occupazionale nella
crisi:Occupazione nelle
cooperative e imprese
70.0
29
71.8
14
72.1
38
71.4
64
70.3
97
71.5
34
74.1
86
78.3
58
79.5
66
81.2
75
79.9
49
60.000
65.000
70.000
75.000
80.000
85.000
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
90,0
95,0
100,0
105,0
110,0
115,0
120,0
Numero di cooperative
DATI DI FEDERAZIONESANITA AL 31.12.13
Il giro d’affari aggregato, ammonta a oltre 8,2 miliardi di Euro
I soci delle cooperative sono circa 110.000.
Nel complesso l’indotto occupazionale supera le 23.500 unità.
Il 71,5% degli occupati diretti nelle cooperative associate ha un contratto a tempo indeterminato.
Il 56% degli occupati è anche socio della cooperativa in cui presta lavoro.
Il 66,8% degli occupati, infatti, è donna.
COOPERATIVE TRA MEDICI
Ambulatorio di quartiere
Struttura
• Aggregazione funzionale di medici di famiglia aderenti ad una cooperativa che hanno
equipaggiato un ambulatorio di quartiere nel quale si alternano, mantenendo in funzione
il proprio studio personale negli orari prescritti dalla convenzione, per garantire,
affiancati da un infermiere, un servizio protratto dalle 8 alle 20 in tutti i giorni della
settimana comprese le domeniche ed i festivi.
Missione
• E' un progetto sperimentale sostenuto dalla ASL la cui missione consiste nel mettere a
disposizione del cittadino, ad integrazione del proprio medico di famiglia, un presidio di
pronto intervento H12 e 7 giorni su 7 che decongestiona il flusso improprio dei pazienti
al pronto soccorso. Nel corso della sperimentazione sono stato intercettati e risolti
numerosi "codici bianchi" evitando la loro trasformazione impropria in "codici verdi"
con costi nemmeno paragonabili a quelli che il sistema pubblico avrebbe dovuto
sostenere in caso di ricorso al Pronto Soccorso.
RSA e RSSA
• RSSA: Residenze socio sanitarie assistenziali. struttura di carattere residenziale "A LUNGA DEGENZA" per persone anziane che non possono più condurre una vita autonoma nelle proprie abitazioni e necessitano contestualmente di cure socio sanitarie per migliorare il loro status psico fisico.
• RSA: Residenze sanitarie assistenziali. struttura EXTRA OSPEDALIERA A BREVE DEGENZA (max 90gg.) per persone che necessitano di CURE SANITARIE, anche con una certa complessità, per portarle ad un grado di autonomia sufficiente.
Ospedale Di Comunità o (Strutture intermedie)
• Strutture intermedie tra l’ospedale ed il
territorio
• Numero limitato di posti letto (15-20) e costi
nettamente inferiori a quello della degenza
ospedaliera.
• Responsabilità igienico-organizzativa
distrettuale
• Gestito da personale infermieristico,
assistenza medica affidata al MMG
• Funzioni di presa in carico dei pazienti nei casi diindisponibilità di idonee condizioni strutturali efamiliari del domicilio ovvero necessitanti disorveglianza infermieristica continuativa.
CITTADINO
SSN
MODELLO CAP VS SISTEMA
AGGREGAZIONE
CITTADINI
MUTUA
MMG: APPROPRIATEZZA
In funzione delle diverse realtà distrettuali, il Consorzio potrà offrire:
servizi di Assistenza Domiciliare,
gestione operativa di Presidi di Prossimità previsti dalla legge Balduzzi
gestione di residenzialità intermedie (ospedali di comunità, rsa, rssa, comunità terapeutiche per malati psichiatrici, centri diurni, strutture ex. Art. 26)
servizi di distribuzione di farmaci e presidi, servizi preventivi all’interno delle farmacie, etc
I CONSORZI TERRITORIALI: UN’OFFERTA INTEGRATA OLTRE L’ADI
E PROGETTATO… NETWORK CAP
@fedsaniraFacebook: federazionesanita