Coopération entre professionnels de santé · 2019. 8. 22. · - Recueil de mesures standardisées de la taille des cavités cardiaques et de la vélocité des flux sanguins intra-cavitaires

Conseils Éléments de réponse

Intitulé du protocole de coopération (PC)

Quel est le thème de la coopération entre professionnels de santé ?

L’intitulé est renseigné après avoir défini précisément le périmètre dérogatoire de la nouvelle prise en charge

Profession du délégant

Quelle est la profession, et le cas échéant la spécialité, du délégant inscrite à l’article L. 4011-1 du Code de la santé publique ?

La liste des professions de santé concernées par la coopération est consultable sur le site Internet de la HAS

Lien professionnels de santé

Profession du délégué

Quelle est la profession du (ou des) délégué(s) inscrite à l’article L. 4011-1 du Code de la santé publique ?

La liste des professions de santé concernées par la coopération est consultable sur le site Internet de la HAS

Lien professionnels de santé

Objectifs

Quels sont les résultats attendus en termes de qualité de la prise en charge du patient ?

Quels sont les résultats attendus en termes de l’optimisation de la dépense de santé ?

L’intérêt du protocole est précisé pour l’ensemble des parties prenantes : patient, délégué, délégant

Fiche projet ...

Coopération entre professionnels de santé

Le modèle type de protocole de coopération comprend deux parties :

Fiche projet

Tableau « description du processus de prise en charge du patient »

MINISTÈRE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANTÉ

Coopération entre professionnels de santé : « Réalisation d'échocardiographie par un

professionnel non médecin »:

enregistrement et pré interprétation des paramètres écho cardiographiques trans thoraciques(ETT) par une infirmière diplômée d'état (IDE) en lieu et place d'un médecin cardiologue avant contrôle et interprétation médicale définitive.

Médecins cardiologues:

R.Roudaut( Professeur-chef de service)/ [email protected]

S.Lafitte( PU-PH): [email protected]

P.Réant(MCU-PH): [email protected]

M.Dijos( PH): [email protected]

Infimiéres diplômées d'état:

C.Jimenez: [email protected]

M.Dufau: [email protected]

S.Martins: [email protected]

C.Bédouet: [email protected]

N.Déliat: [email protected] développement du métier de technicien en échocardiographie vise à répondre à la demande croissante du nombre d'échocardiographies (bilan systématique depuis la disparition de la scopie chez les patients suivis en cardiologie, mais également bilan

demandé dans le cadre de nombreuses pathologies extra-cardiaques).

En pratique, nous considérons que l'acte d'échocardiographie a deux composantes :

-une composante technique, comportant le recueil de séquences d'images et de données

standardisées et des mesures précises, et

-une composante clinique qui consiste à l'affinement de cet examen en fonction des

données cliniques du patient ;


Actes dérogatoires

Quelles sont les décisions prises par le

délégué, sans participation du délégant ?

Pour un examen clinique, s’agit-il par

exemple de poser son indication, de le

réaliser, de l’interpréter ou encore de définir

la conduite à tenir en fonction des résultats,

etc. ?

Pour une consultation de suivi, s’agit-il

d’en décider l’opportunité, de détecter

et d’interpréter des signes cliniques, de

décider des orientations du patient, de

poser l’indication d’un examen à réaliser,

de réaliser une prescription, d’adapter un

traitement ou de le renouveler ?

Pour un acte technique, s’agit-il de poser

son indication, de le réaliser, de l’interpréter

ou encore de décider de la conduite à tenir

en fonction des résultats ?

Un acte peut comprendre plusieurs étapes

dont certaines ne sont pas dérogatoires.

Sa décomposition est importante pour

préciser quelle est la dérogation proposée

et organiser le protocole

Lien exemples

Lieu de mise en oeuvre

Dans quel lieu le protocole a-t-il vocation

à être mis en oeuvre ?

Quelles sont les caractéristiques de ce lieu

qui conditionnent éventuellement sa mise en

oeuvre ?

Le bon déroulement d’un protocole peut

dépendre de plusieurs facteurs liés à son

lieu de mise en oeuvre : la configuration

des locaux (présence médicale sur place,

etc.), le matériel disponible (trousse

d’urgences, etc.) et, le cas échéant, leurs

caractéristiques (échographe, etc.).

Il convient de les identifier

Références utilisées

Quelles sont les références utilisées pour

respecter les bonnes pratiques profession-

nelles adaptées à la prise en charge ?

Il peut s’agir de références scientifiques

(recommandations, avis d’experts, etc.),

réglementaires (télémédecine, etc.), organi-

sationnelles (éducation thérapeutique, etc.).

Une attention particulière doit être portée à

l’adaptation de la prise en charge en fonc-

tion de l’actualisation de ces références

... suite

Les patients adressés pour échocardiographie Doppler par voie transthoracique seront

examinés par le technicien qui aura pour mission de réaliser les actes échographiques

selon une standardisation précise , sous le contrôle du cardiologue qui validera les

données acquises, les complètera si nécessaire avant le départ du patient, et fera

l'interprétation finale de l'examen en en précisant les implications thérapeutiques et les

modalités de surveillance

Les missions du technicien en échocardiographie peuvent être résumées ainsi :

- Réalisation sous la responsabilité et la validation d'un cardiologue d'examens

d'échocardiographie transthoracique et de Doppler selon un protocole standardisé

d'acquisition des différentes coupes.

- Recueil de mesures standardisées de la taille des cavités cardiaques et de la vélocité

des flux sanguins intra-cavitaires.

- Savoir reconnaître un examen normal

- Savoir identifier les grands cadres pathologiques

- Réaliser un pré-compte rendu selon une trame standardisée

Il est important de souligner que 100% du temps du délégué sera consacré à la

réalisation des actes d'échocardiographie à l'exclusion de toute autre tâche.selon un

planning prédéfini.

Laboratoire d' échocardiographies du CHU de Bordeaux

Le laboratoire d'échocardiographie de l'hôpital cardiologique comporte 8 salles

d'échocardiographies en réseau interconnecté avec un PACS specifique à

l'échocardiographie échographes ,

Chaque salle dispose d'un Ordinateur et de stations de travail dédiées pour les

comptes-rendus et les analyses « off-line » des examens réalisés.

"art.L.4011-1 du CSP-Par dérogation, les professionnels de santé (nscrits à l'article L.

4011-1 du code de la santé publique) peuvent s'engager ,à leur initiative, dans une

démarche de coopération ayant pour objet d'opérer entre eux :

- des transferts d'activités;

- ou d'actes de soins;

- ou de réorganiser leur mode d'intervention auprés du patient

xpérimentation portant sur la réalisation d'une partie de l'échocardiographie par un

professionnel non médecin qui s'est déroulée dans les laboratoires d'échocardiographie


Type de patients concernés

Quelles sont les caractéristiques des

patients concernés par le protocole ?

Quels sont les critères d’inclusion et d’exclusion ?

Pour un même acte/activité, le choix des critères d’inclusion ou d’exclusion peut avoir un impact sur les risques à prendre en compte et par conséquent, les mesures particulières à envisager

Lien exemples

Information des patients

Qui informe le patient en premier lieu ? À quel moment de la prise en charge ?

Comment est donnée l’information au patient ?

Une information écrite est-elle laissée au patient ? (si oui, joindre un modèle de cette information écrite)

Quelles sont les solutions alternatives, proposées au patient, en cas de refus à la nouvelle prise en charge proposée ?

Qui recueille le consentement du patient ?

Comment est-il tracé ?

L’information est centrée sur l’aspect dérogatoire de l’acte(s) ou de l’activité(s).

L’information donnée au patient doit lui permettre de comprendre les modalités de la nouvelle prise en charge, les alternatives proposées en cas de refus, et lui être délivrée de telle sorte qu’il puisse exercer son libre choix

Le document écrit d’information, non obligatoire au sens légal, permet de renforcer l’information orale.En aucun cas, l’information du patient ne peut se résumer par le fait de donner un formulaire écrit.

Lien fiche Information des patients

... suite

Patients justifiant d'une indication d'échographie cardiaque tant pour l'évaluation de la fonction myocardique systolique et diastolique que pour

l'évaluation valvulaire et qui présentent les caractéristiques suivantes:

- hospitalisés

- présentant une pathologie stable (donc exclusion de tout patient nécessitant une échographie dans un contexte d'urgence ou présentant une instabilité

clinique)

Inclus dans une cohorte de suivi et nécessitant une échographie dans le contexte de suivi de la pathologie et non dans un contexte "diagnostique de novo"( transplantation cardique ,pulmonaire, infarctus du myocarde et chirurgie).

Le patient est informé oralement par l'IDE de la nature et de l'objectif du protocole de

coopération , une feuille d'information et de consentement est remise au patient qu'il

devra signer en cas d'accord. Son accord ou refus est ensuite noté dans le dossier

clinique.

L'information du patient sera complétée par la remise d'une lettre d'information

décrivant l'acte d'échographie-Doppler transthoracique selon les documents rédigés par

la Société Française de Cardiologie et stipulant sa réalisation par un professionnel non

médecin mais sous supervision d'un cardiologue qui validera le recueil des images et

les différentes mesures,et finalisera le compte-rendu de l'examen.

L'indication de l'échographie sera portée par les médecins du service référent où est

hospitalisé le patient: seront concernés préférentiellement par ce protocole de

coopération les patients hospitalisés dans un contexte de pathologies stables.

Le compte-rendu de l'examen stipulera que l'examen a été réalisé par un professionnel

non médecin dans le cadre d'un protocole de coopération entre professionnels de santé.

Il stipulera également le nom du médecin qui valide le compte-rendu.


Formation des professionnels délégués

Quelles sont les compétences à acquérir pour réaliser l’acte(s) ou

l’activité(s) dérogatoire(s) ?

Quels sont les objectifs pédagogiques

au regard des compétences à acquérir

et des risques à éviter ?

Quel est le programme de formation

théorique et pratique (méthodes/moyens

pédagogiques, volume horaire) ?

Qui valide la formation et comment ?

Quels sont les pré-requis, notamment

en termes d’expérience professionnelle

ou de diplômes ?

Quelle est l’activité minimum nécessaire

au maintien des compétences acquises ?

Les formations méritent d’être

élaborées avec les responsabls

dees formations des professionnels

concernés

Lien fiche Formation

Avant d’adhérer à un protocole, les

professionnels délégués doivent

participer à une formation spécifique

correspondant aux actes ou activités

dérogatoires

Par contre, il peut être décidé que

les professionnels, pour participer

à cette formation et, in fine, adhérer

au protocole, doivent avoir une

compétence particulière qui se traduit

par exemple par une expérience

professionnelle ou une formation

Intervention du délégant...

Comment le délégant s’assure-t-il de la

bonne réalisation par le délégué de l’acte

ou de l’activité dérogatoire ?

Sur quels critères le délégué fait-il appel

au délégant (ou à un médecin, en cas

d’urgence) ?

Quelles sont, en fonction de ces critères,

les modalités d’intervention du délégant

ou d’un autre médecin en cas d’urgence ?

... / ...

Le mode de supervision de la pratique

du délégué par le délégant peut

prendre la forme de :

une astreinte : le délégant doit être

joignable en cas de besoin identifié

par le délégué

une supervision : le délégant est

informé à des moments clés du

processus

une validation : le délégant contrôle

l’acte ou l’activité du délégué

... / ...

... suite

En terme de formation, ces connaissances supposent :

- l'acquisition des pré-requis (anatomie et physiologie) dans le cadre des études d'IDE et

sipossible complétée par une mise à niveau .

- Une expérience professionnelle de 5 ans dont deux en milieu cardiologique obligatoire

(connaissance des pathologies des autres examens complémentaires et des implications

thérapeutiques spécifiques)

- Une formation spécifique dans le cadre du DIU d'échocardiographie d'une durée d'une année

visant à acquérir les connaissances théoriques et pratiques de l'échocardiographie. L'obtention

du niveau 1 du DIU d'échocardiographie est compatible avec le protocole de coopération car il

repose sur une formation théorique discontinue basée sur deux séminaires ( total 50 h

d'enseignement ) ( Annexe 7)

- Le professionnel non-médecin sera formé en pratique tout au long de l'année universitaire en

participanrt à des vacations d'échocardiographies de façon à réaliser un apprentissage

permettant l'obtention de coupes cardiaques (images) et des paramètres quantitatifs. Il utilisera

les différentes modalités standards (imagerie 2D, TM, Doppler continu, Doppler pulsé,

Doppler tissulaire......).

Les coupes étudiées seront les suivantes :( Annexe 3)

- parasternale grand-axe et petit axe;;

- apicale 4 cavités ; 2 cavités ;3 cavités ;5 cavités.

Les missions du cardiologue peuvent être résumées ainsi :

- Supervision des examens réalisés par les techniciens

- Finalisation et validation du compte-rendu de l'examen

- Information du patient concernant son diagnostic, les modalités de surveillance et les

implications thérapeutiques découlant de l'examen réalisé

.

Critères d'alerte du délégué:

- impossibilité de réalisation de l'examen du fait de la faible échogénicité du patient

- mauvaise reproductibilité des mesures

- doute sur une anomalie de l'examen appelant une supervision par le cardiologue

Toutes ces alertes nécessiteront la supervision du cardiologue pour compléter ou

reprendre l'examen avant le départ du patient.


... Intervention du délégant

Quelles sont les modalités prévues pour maintenir la continuité des soins en cas d’absence programmée ou non des professionnels concernés (délégué ou délégant) ?

Les critères sur la base desquels le délégué fait appel au délégant doivent être précisés. Ces critères peuvent conduire à des interventions différentes en fonction de l’urgence, de la gravité ou des risques de chaque situation clinique identifiée. Dans tous les cas, il convient d’identifier, en lien avec l’analyse des risques, les situations qui nécessitent une intervention en urgence ou systématique du délégant ou d’un autre médecin, en cas d’urgence. Ces critères peuvent être définis sous la forme d’arbres décisionnels

Système d’information

Quelles sont les informations qui sont partagées pour organiser la prise en charge du patient ?

Suivi du protocole

Sélectionnez les indicateurs génériques adaptés à votre démarche en fonction des objectifs poursuivis et remplir les fiches correspondantes

Quels sont les critères (congé de maternité, etc.) ou résultats d’indicateurs à partir desquels l’arrêt du protocole de coopération doit être envisagé ?

Lien fiche pratique Indicateurs

génériques

Un certain nombre d’indicateurs sont génériques et adaptés à la démarche

La HAS préconise d’utiliser les indicateurs génériques proposés

D’autres indicateurs peuvent être élaborés si besoin en complément

... suite

En cas d'absence du professionnel délégant, il est forcément remplacé par un médecin cardiologue

titulaire car le service ne peut fonctionner sans .

En cas d'absence du professionnel délégué, les échographies sont redistribuées aux professionnels

exerçant leurs vacations dans le laboratoire d'échocardiographies à ce moment-là.

Les professionnels seront sur le même site. Il est important de souligner que le médecin

cardiologue sera disponible et sur place au sein du laboratoire d'échocardiographie du CHU de

bordeaux, pouvant ainsi intervenir à tout moment.

Aucune interprétation ni conclusion ne sera donnée par le délégué.

L'échocardiographie ne sera ainsi pas un acte isolé mais encadré

Le professionnel délégant a autorisé l'ouverture de droits aux professionnels délégués leur

permettant d'accéder aux dossiers médicaux informatisés sur le logiciel DXCARE

Au CHU de Bordeaux :

- Information administrative du patient et facturation : système GESMAL?CASH? SP Admission

et Mouvement

- Prise de rendez-vous : susteme DX PLANNING

- Dossier médical commun patient : système DXCARE

Les critères élaborés par les professions à partir desquels la fin de l'application du protocole doit

être envisagée sont :

- Absence de ressources humaines pour la poursuite du protocole de coopération

- Non atteinte des objectifs du protocole

Les patients seront alors pris en charge par les cardiologues du service

... Fin


Retour d’expérience

Les événements indésirables

Quelles sont les modalités de recueil et de signalement des événements indésirables ?

Quels sont les événements indésirables qui font l’objet d’un recueil systématique et d’une analyse ?

Comment cette analyse est-elle réalisée ?

La qualité des soins

Comment est évaluée la qualité de la prise en charge ?

Lien Gestion des événements

indésirables

Traçabilité et archivage

Quels sont les documents qui permettent de suivre la mise en oeuvre du protocole (procédures, etc.) et qui sont archivés ?

Processus de prise en charge

Joignez le tableau « description du processus de prise en charge

du patient » et la « fiche projet » du modèle type de protocole de coopération

Joignez les protocoles cliniques et arbres décisionnels en lien avec le processus de prise en charge

Il s’agit de lister les étapes de la prise en charge incluant les actes dérogatoires.

Ces étapes seront détaillées dans le tableau « description de la prise en charge du patient » du modèle type afin d’identifier à chaque étape de prise en charge les risques possibles pour le patient

Lien document d’aide à la gestion

des risques dans les protocoles

de coopération

Renseignez le tableau « description du processus de prise en charge du patient » et la « fiche projet » du modèle type de protocole de coopération

Evénements indésirables à signaler:

- durée de l'examen supérieur à 30 minutes

- Insatisfaction du patient

- qualité insuffisante de l'examen: coupes de mauvaises qualité, coupes manquantes

- erreur d'analyse de la part de l'IDEne permettant d'interpréter convenablememt l'examen

- tout autre dysfonctionnement susceptible d'avoir un impact sur le patient

L'analyse à postériori des événements lors des staffs ne dispense évidemment pas d'une action

immédiate si nécessaire

Tout professionnel concerné par ce protocole signale tout événement indésirable sur le site

Kaliweb .

Ce protocole de coopération est réalisé après consentement informé des patients.

Il y aura ainsi une traçabilité dans le dossier du patient, dans le compte-rendu

d'échocardiographie

CHU de Bordeaux Pessac Haut Lévêque :

- Information administrative du patient et facturation : système GESMAL?CASH? SP

Admission et Mouvement

- Prise de rendez-vous : susteme DX PLANNING

- Dossier médical commun patient : système DXCARE

Le modèle type de protocole de coopération comprend deux parties :

Fiche projet



1. Étapes de la prise en charge 2. Identi"cation des risques 3. Analyse des risques 4. Solution à mettre en place

Décrivez précisément les étapes de la prise en charge concernées par le protocole de coopération

(Qui fait quoi, où, quand et comment ?)

Dans tous les cas, expliciter les critères

sur lesquels le délégant fonde ses

décisions et joindre, le cas échéant, les

protocoles thérapeutiques ou les arbres

de décision

Quels sont les risques qui peuvent survenir à chacune de ces étapes ?

Quelles peuvent en être les

conséquences pour le patient

(événements indésirables) ?

Quelles sont les causes de ces risques ?

Différentes causes méritent d’être

recherchées systématiquement :

patient

tâches

professionnels

équipe

environnement

matériel, équipement

management

institutionnel

Quelles solutions prévoyez-vous pour prévenir la survenue des risques identi"és et/ou les prendre en charge s’ils surviennent ?

Certains aspects du protocole nécessitent une

attention particulière :

les modalités de continuité et de permanence

des soins

les critères qui déclenchent l’intervention du

délégant

les modalités d’intervention du délégant

les critères qui permettent d’identifier une

situation d’urgence

la conduite à tenir en cas d’urgence

les évènements indésirables à signaler

systématiquement

les critères provoquant l’arrêt du PC

les solutions alternatives proposées en cas

d’exclusion d’un patient du PC

Nota Bene : Le document d’aide à la gestion des risques dans les protocoles de coopération permet une aide au remplissage du tableau et comporte des exemples

... Renseignez le tableau ci-dessous ...


Les patients adressés pour

échocardiographie Doppler par voie

transthoracique seront examinés par le

technicien qui aura pour mission de réaliser

les actes échographiques selon une

standardisation précise , sous le contrôle du

cardiologue qui validera les données

acquises, les complètera si nécessaire avant

le départ du patient, et fera l'interprétation

finale de l'examen en en précisant les

implications thérapeutiques et les modalités

de surveillance

Les missions du technicien en

échocardiographie peuvent être

résumées ainsi :

- Réalisation sous la responsabilité et

la validation d'un cardiologue

d'examens d'échocardiographie

transthoracique et de Doppler selon

un protocole standardisé

d'acquisition des différentes coupes.

- Recueil de mesures standardisées

de la taille des cavités cardiaques et

de la vélocité des flux sanguins

intra-cavitaires.

- Savoir reconnaître un examen

normal

- Savoir identifier les grands cadres

pathologiques

Ce protocole de coopération est réalisé après consentement informé des

patients.

Il y aura ainsi une traçabilité dans le dossier du patient, dans le

compte-rendu d'échocardiographie

Le comité technique pluriprofessionnel du service de cardiologie intervenant dans l'unité d'échocardiographie aura en charge l'analyse des examens réalisés par les délégués sur plusieurs

critères:

- qualité technique

- durée de l'examen

- nombre d'examens ininterprétables

devant être refaits par le cardiologue

Critères d'alerte du délégué qui déclenchent l'intervention du

déléguant :

- impossibilité de réalisation de l'examen du fait de la faible

échogénicité du patient

- mauvaise reproductibilité des

mesures

- doute sur une anomalie de l'examen appelant une supervision par le

cardiologue

- Risque de diagnostic erroné devant un enregistrement incomplet ou non

satisfaisant de l'examen échographique

-Absence de ressources humaines pour la poursuite du protocole de

coopération

Toutes ces alertes nécessiteront la supervision du cardiologue pour compléter ou reprendre l'examen avant

départ du patient.

Formation théorique (Diplôme Inter Universitaire (DIU) d'échocardiographie) et technique (formation pratique avec réalisation d'actes supervisés en totalité) des délégués avec l'exigence de la qualité des images enregistrées et d'une

reproductibilité des mesures effectuées

Standardisation rigoureuse de l'examen

échographique comportant la liste

exhaustive de toutes les images à

enregistrer ( Annexe 3)



Les missions du cardiologue peuvent

être résumées ainsi :

- Supervision des examens réalisés

par les techniciens

- Finalisation et validation du

compte-rendu de l'examen

- Information du patient concernant son

diagnostic, les modalités de surveillance et

les implications thérapeutiques découlant

de l'examen réalisé

OUTILS:

- Le compte-rendu d'échocardiographie

( Annexe 5)

ainsi que les fiches de recueil des données remplies après chaque examen seront utilisés pour la gestion des évènements indésirables qui sont définis dans ce protocole de coopération par le risque de diagnostic erroné devant un enregistrement incomplet ou non satisfaisant de

l'examen échographique

- La gestion des évènements indésirables représentés par le risque d'erreur diagnostique est explicitée ( Annexe 6) et vise à analyser les

conditions de survenue d'un tel évènement, de mettre en place des Le protocole de coopération aura une traçabilité pour répondre aux moyens utilisés par le délégant pour s'assurer de la réalisation de l'échocardiographie

par le délégué.

- une traçabilité "qualité" est réalisée au moyen de fiches outil visant à recueillir les données objectives qualifiant la qualité des l'examens réalisés par le délégué ( Annexe 4) et jointes au dossier patient ou fiches électroniques sur logiciel

dédié.

-La traçabilité de ce protocole apparaît dans le dossier du patient puisque sera stipulé que l'échographie cardiaque a été réalisée par un professionnel non médecin sur le compte-rendu de l'examen ,validation de cette

... Renseignez le tableau ci-dessous


Entité d'application : C.H.U. de Bordeaux

Emetteur :laboratoire d’échocardiographies Groupe Sud

JUIN 2014

DOCUMENT D'ENREGISTREMENT Page : 1/2

FICHE INFORMATION INDIVIDUELLE DES PATIENTS

PHASE I du protocole de coopération

Le laboratoire d’échocardiographie du CHU de Bordeaux participe actuellement à un protocole sur l’organisation du travail entre les infirmiers (es) et les médecins cardiologues. Les infirmiers (es) sont des professionnels qui assistent le médecin cardiologue dans la réalisation des examens échocardiographiques. Ces professionnels sont en cours de formation pour la réalisation de ce type d’examen. Dans ce protocole sont étudiées la qualité et la sécurité de l’examen échocardiographique fait par les infirmiers (es) Comment se déroule l’examen ? Dans un 1er temps ce protocole prévoit que l’examen échocardiographique est réalisé par une infirmière. Dans un second temps l’examen est refait par le médecin cardiologue puis les informations recueillies par le médecin sont comparées à celles recueillies par les infirmières. Le médecin vous délivrera le résultat et vous informera des implications éventuelles sur votre traitement. Jusqu’à présent seul le cardiologue était habilité à réaliser l’examen échocardiographique. L’objectif de ce protocole est donc d’étudier la capacité des infirmières à réaliser l’examen échocardiographique. Nous vous proposons de participer à ce protocole et nous sommes à votre disposition pour vous donner toute autre information complémentaire. Si vous acceptez de participer, afin d’évaluer cette forme d’organisation, il est prévu de recueillir des informations vous concernant. Les informations porteront sur votre nom, votre âge, votre sexe, l’indication de l’examen réalisé, les résultats et la date de l’examen. Dés la fin de la collecte, ces informations seront rendues anonymes pour l’analyse statistique. En vertu de la loi n°7817 du 6 janvier 1978 modifiée le 1er juillet 1994 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pouvez vous opposer au recueil des informations vous concernant en le signalant aux médecins ou au cadre de soin du service cardiologique. La loi garantit aux personnes concernées un droit d’accès et de rectification pour les données nominatives. Ce droit d’accès s’exerce dans un délai de 15 jours après le recueil. Vous êtes libre d’accepter ou de refuser de participer à cette recherche. Un refus de votre part ne changera pas les relations avec votre médecin, ni avec les autres professionnels participant à votre prise en charge.



JUIN 2014


FICHE INFORMATION INDIVIDUELLE DES PATIENTS

PHASE II du protocole de coopération

Le laboratoire d’échocardiographie du CHU de Bordeaux participe actuellement à un protocole sur l’organisation du travail entre les infirmiers (es) et les médecins cardiologues. Les infirmiers (es) sont des professionnels qui assistent le médecin cardiologue dans la réalisation des examens échocardiographiques. Il s’agit des professionnels spécialement formés à la réalisation de ce type d’examen. Dans ce protocole sont étudiées la qualité et la sécurité de l’examen échocardiographique fait par les infirmiers (es) Comment se déroule l’examen ? Dans un 1er temps ce protocole prévoit que l’examen échocardiographique est réalisé par une infirmière. Dans un second temps l’examen est refait par le médecin cardiologue puis les informations recueillies par le médecin sont comparées à celles recueillies par les infirmières. Le médecin vous délivrera le résultat et vous informera des implications éventuelles sur votre traitement. Jusqu’à présent seul le cardiologue était habilité à réaliser l’examen échocardiographique.L’objectif de ce protocole est donc d’étudier la capacité des infirmières à réaliser l’examen échocardiographique. Nous vous proposons de participer à ce protocole et nous sommes à votre disposition pour vous donner toute autre information complémentaire. Si vous acceptez de participer, afin d’évaluer cette forme d’organisation, il est prévu de recueillir des informations vous concernant. Les informations porteront sur votre nom, votre âge, votre sexe, l’indication de l’examen réalisé, les résultats et la date de l’examen. Dés la fin de la collecte, ces informations seront rendues anonymes pour l’analyse statistique. En vertu de la loi n°7817 du 6 janvier 1978 modifiée le 1er juillet 1994 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pouvez vous opposer au recueil des informations vous concernant en le signalant aux médecins ou au cadre de soin du service cardiologique. La loi garantit aux personnes concernées un droit d’accès et de rectification pour les données nominatives. Ce droit d’accès s’exerce dans un délai de 15 jours après le recueil. Vous êtes libre d’accepter ou de refuser de participer à cette recherche. Un refus de votre part ne changera pas les relations avec votre médecin, ni avec les autres professionnels participant à votre prise en charge.

FICHE DESCRIPTIVE DE PRESENTATION D’INDICATEURS

Libellé de l’indicateur

Nombre annuel d’actes d’échographie cardiaque réalisés en ambulatoire. Réserve : seules seront comptabilisés les actes DZQM006 : Echographie Doppler transthoracique du cœur et des vaisseaux intra-thoraciques (ETT)

Population concernée par le protocole de coopération

Patients adressés en externe au laboratoire de l’Hôpital cardiologique Haut-Lévêque pour échocardiographie

Objectif à atteindre

Diminuer le délai de prise de rendez-vous et Augmenter le nombre de patients pris en charge

Définition de l’indicateur

Nombres d’actes d’échographie en ambulatoire de la CCAM

Modalités de recueil des données

Outil facturation. Suivi annuel.

Numérateur

Nombre d’actes réalisés en observant comment cela évolue dans le temps.

Dénominateur Nombre d’actes réalisés à période N – 1.

Périodicité

Année.

Seuil d'alerte

Baisse de ce nombre d’actes

Recommandation

Remarque(s)

FICHE DESCRIPTIVE DE PRESENTATION D’INDICATEURS

Libellé de l’indicateur

Délai moyen de rendez-vous pour une exploration fonctionnelle cardiovasculaire.

Population concernée par le protocole de coopération

Patients pris en charge pour une exploration fonctionnelle cardiovasculaire. dans le service/établissement

Objectif à atteindre

Diminuer le délai de rendez-vous d’échocardiographie

Définition de l’indicateur

Délai moyen de rendez-vous.

Modalités de recueil des données

Extraction à partir du logiciel DX planning

Numérateur

Somme des délais pour la population de patients étudiés

Dénominateur Nombre de personnes de la population

Périodicité

Semestre.

Seuil d'alerte

Recommandation

Remarque(s)

(*) Service de cardiologie ambulatoire

(*)

CR CR LIBELLE MOIS ANNEE NB_RDV MOY DELAI

MEDIAN DELAI

31141

EXPLORATIONS FONCTIONNELLES CARDIOVASCUL 1 2013 1439 50 30

31141


31141


31141


31141


31141


31141


31141

EXPLORATIONS FONCTIONNELLES CARDIOVASCUL 8

2013

899 40 30

31141


2013

1251 60 60

31141


2013

1353 60 40

31141


2013

1252 60 40

31141 EXPLORATIONS FONCTIONNELLES CARDIOVASCUL 12

2013 1211 50 30

47.5 36.6



JUIN 2014


PARCOURS PATIENT

ACCORD du patient Examen réalisé par l’IDE selon une standardisation précise, sous le contrôle du cardiologue qui validera les données acquises, les complétera si nécessaire avant le départ du patient et fera l’interprétation finale

REFUS du patient Examen réalisé en totalité par le Cardiologue selon les modalités habituelles

Au laboratoire d’échocardiographie : Patient informé oralement et par écrit du protocole de coopération

Arrivée au laboratoire d’échocardiographie : Patient éligible au protocole de coopération si porteur d’une pathologie chronique et inclus dans une cohorte justifiant un suivi échocardiographique : -Transplanté cardiaque -hypertension artérielle pulmonaire - insuffisance cardiaque - valvulopathie - infarctus du myocarde

Patient hospitalisé en cardiologie (CHU Bordeaux) pour une pathologie chronique

Echocardiographie doppler par voie transthoracique indiquée dans le service où est hospitalisé le patient

Echographie cardiaque

STANDARDISATION DE L’EXAMEN ECHOCARDIOGRAPHIQUE

RECOMMANDATIONS GENERALES :

• Obtenir des images reproductibles et de haute qualité • Patient allongé en décubitus latéral gauche • Enregistrement systématique pour chaque incidence de 5 cycles cardiaques consécutifs en format DICOM (permettant les

mesures après l’examen) • S’assurer d’un tracé ECG de qualité • Optimiser le gain et la compression pour une meilleure définition des structures cardiaques et en particulier de

l’endocarde • Régler la profondeur de manière adaptée aux structures à visualiser • Pour les enregistrements en mode TM et Doppler prévoir une vitesse de défilement de 100 cm /s • Pour les enregistrements en mode doppler : positionner la ligne de base (« zéro ») de façon adaptée au flux mesuré et

ajuster l’échelle de vitesse au flux analysé

INCIDENCES ECHOCARDIOGRAPHIQUES A ACQUERIR

• Coupe parasternale grand axe • Coupe parasternale petit axe • Coupe apicale 3, 4 et 5 cavités • Coupe apicale 2 cavités • Sous –costale • Supra-sternale •

DESCRIPTIF DES DIFFERENTES COUPES

1/ Coupe parasternale grand axe Focalisée sur les structures du cœur gauche

• Mesure AO : valve, sinus de Valsalva, tube, AO ascendante • Zoom : diamètre sous-aortique, anneau TM sur AO, mitral, VG Mesures épaisseurs parois (bourrelet septal,

HVG….) • Mesure Ventricule Gauche : dimension et mouvement • Mettre la couleur pour voir fuite

2/ Coupe parasternale petit axe • AO : voir si 3 cuspides, surface • Pulmonaire en doppler pulsé, doppler continu, mesure de l’anneau • Tricuspide : recherche fuite, IT, PAPS

3/ Coupe apicale 4 et 5 cavités Ventricule droit et gauche (VD et VG) : structure, fonction et mouvement Enregistrement doppler de : valve mitrale, tricuspide et aortique

• Flux mitral : Doppler pulsé puis DTI sur paroi latérale, septale du Ventricule Gauche • DTI paroi Ventricule Droit • Si besoin, rechercher VP : onde E et onde A pulmonaire / Onde A mitrale • Flux sous-aortique • Flux aortique • Alignement sur la tricuspide en doppler continu pour la PAPS( pression de l’artère pulmonaire systolique) • Après, revenir sur chaque valve pour quantifier fuite, rétrécissement, végétation, anomalies…. • Mesurer les oreillettes OG – OD • Mesurer les parois • FE Simpson en 4 cavités (FEVG : fraction éjection ventricule gauche) • Mettre Couleur pour rechercher CIV, CIA

Echographie cardiaque

4/ Coupe apicale 2 et 3 cavités Ventricule gauche : structure, fonction et mouvement Enregistrement doppler de : valve mitrale

• Recherche FEVG • Evaluer Insuffisance Mitrale • Mesure OG

5/ Coupe sous-costale • Revoir la cinétique VG (VG paraît plus petit car les parois sont plus épaisses en sous-costale) • AO • IT • VCI (Veine Cave Inférieure) • AO abdominale • Rechercher CIA (Communication Inter-Auriculaire) • Rechercher épanchement péricardique, pleural

6/ Coupe suprasternale • Mesure de la crosse AO • Flux de l’AO ascendante : • Si IA, recherche de la vitesse télé diastolique de l’isthme (normale si inférieure à 18)

ANNEXE 4

Fiches outil de recueil de données

ID / __ / __/ __/ ----

PHASE I

PERIODE I (mois 1 et 2) : Formation

Nom Prénom Mois : Semaine :

IDE (initiales) ________ Médecin (initiales) ________ Heure début de l’examen par l’IDE : ____h ____min Heure fin de l’examen par l’IDE : ____h ____min Cadre pathologique : Qualité d’acquisition des coupes échographiques :

Non obtenue Image médiocre Image correcte Image excellente

Parasternale grand-axe

Parasternale petit-axe

Apicale 4 cavités

Apicale 2 cavités

Apicale 3 cavités

Reproductibilité des mesures des diamètres, épaisseurs et flux :

Mesure 1 Mesure 2

Moyenne des mesures du

délégué

Mesure Référent

Variation < 20% entre délégué et

référent

Diamètre VG diastole

Diamètre VG systole

Epaisseur septale diastole

Epaisseur paroi post.

Flux aortique Doppler pulsé : Vélocité maximale

Intégrale temps-vitesse

ID / __ / __/ __/

PHASE I

PERIODE II (mois 3 à 5) : Patient sélectionné


IDE (initiales) ________ Médecin (initiales) ________ Heure début de l’examen par l’IDE : ____h ____min Heure fin de l’examen par l’IDE : ____h ____min Cadre pathologique :

Qualité d’acquisition des coupes échographiques :




Apicale 4 cavités

Apicale 2 cavités

Apicale 3 cavités


Mesure 1 Mesure 2


délégué

Mesure Référent


référent







ID / __ / __/ __/

PHASE I

PERIODE III (mois 6) : Patient non-sélectionné


IDE (initiales) ________ Médecin (initiales) ________ Heure début de l’examen par l’IDE : ____h ____min Heure fin de l’examen par l’IDE : ____h ____min Cadre pathologique :

Qualité d’acquisition des coupes échographiques :




Apicale 4 cavités

Apicale 2 cavités

Apicale 3 cavités


Mesure 1 Mesure 2


délégué

Mesure Référent


référent







ID / __ / __/ __/

PHASE II Patient : Nom Prénom Mois : Semaine : IDE (initiales) ________

Médecin (initiales) ________ Heure début de l’examen par l’IDE : ____h ____min Heure fin de l’examen par l’IDE : ____h ____min Cadre pathologique :

Avis du médecin référent sur la qualité des images et des mesures effectuées par l’IDE :

Excellent

Satisfaisant, mais nécessitant une ou des corrections par le référent

Insuffisant, l’essentiel de l’examen effectué par le délégué est refait

CHU DE BORDEAUX PESSAC HAUT LEVEQUE 1

PROTOCOLE DE COOPERATION : « Les échocardiographies»

ANNEE 2014


INTITULE DU PROTOCOLE

Coopération entre professionnels de santé : « Réalisation d’échocardiographie par un professionnel non médecin »

THEME DU PROTOCOLE Le protocole proposé dans le cadre de la formation de technicien d’échocardiographie s’inscrit dans une réflexion menée sur le transfert de compétences médicales. Ses objectifs sont de garantir la qualité de l’acte technique et la sécurité du patient au travers des conclusions qui en découleront : d’où la proposition d’un protocole rigoureux dans ses critères d’évaluation. Ce projet devrait aider à la constitution d’un programme d’enseignement spécifique d’une nouvelle compétence: technicien en échocardiographie. Ce technicien d’échocardiographie doit pouvoir assurer la réalisation d'actes échographiques diagnostiques simples et standardisés, sous la responsabilité de praticiens cardiologues. Il agirait par délégation de compétence sous le contrôle du médecin–cardiologue qui validerait les données acquises, les interpréterait, et pourrait compléter l'examen si nécessaire avant le départ du patient. Les médecins cardiologues resteront responsables du compte-rendu de l’examen et de la codification de l’acte. Les avantages escomptés sont une amélioration de l’accès aux soins pour le patient avec une efficience accrue en terme de service rendu vis-à-vis des patients hospitalisés et des patients externes. Ceci sera obtenu au travers d’une optimisation de la qualité par une meilleure standardisation et interprétation des mesures, un gain de temps médical et donc de productivité permettant au médecin-cardiologue de réinvestir du temps dans d'autres activités cliniques à valeur ajoutée médicale. Il est à noter que les cardiologues porteurs du projet (Pr Stéphane Lafitte, Dr Patricia Réant et Pr Raymond Roudaut, responsables, du laboratoire d’échocardiographie de l’hôpital cardiologique Haut-Lévêque, CHU de Bordeaux): ont été précurseur de cette réflexion en menant par une démarche volontaire une expérimentation portant sur la réalisation d’une partie de l’échocardiographie par un professionnel non médecin qui s’est déroulée dans le laboratoire d’échocardiographie de l’hôpital cardiologique Haut-Lévêque, s’inscrivant en cela dans le cadre des travaux initiés depuis décembre 2003 par le ministre de la Santé sur le thème des nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé. En effet, les arrêtés 31 décembre 2004 et du 30 mars 2006, ont autorisé par deux vagues successives, la dérogation temporaire de certains actes dans un cadre expérimental. Dans le cadre de sa mission d'évaluation de la qualité de la prise en charge sanitaire de la population, le ministre de la Santé et de la Solidarité avait


chargé la Haute Autorité de santé (HAS) du suivi de l’évaluation des expérimentations autorisées par cet arrêté. L’ensemble du projet avait été co-piloté par la HAS et l’Observatoire National de la Démographie des Professionnels de Santé (ONDPS).


CONTEXTE DU PROTOCOLE A : Justification de la demande

1. Identification du problème à résoudre ou le besoin constaté au niveau régional : La réalisation d’une partie de l’échocardiographie par un professionnel non médecin est un des champs qui fait naturellement l’objet d’une expérimentation. Ce domaine connaît un développement important du fait de l’évolution démographique : - Une augmentation du nombre de malades présentant une affection cardiovasculaire et cardiaque en particulier. - Une augmentation accrue du recours à la réalisation de l’échocardiographie comme acte diagnostique mais également de surveillance thérapeutique. Ainsi, le nombre d’échocardiographies réalisées annuellement à l’hôpital cardiologique Haut-Lévêque a augmenté de 15000 en 2011 à plus de 17000 en 2013 pour un nombre inchangé de cardiologues. Les tensions démographiques médicales expliquent le besoin de développer une pratique de collaboration étroite entre les professionnels non médecins formés à la réalisation de certains examens complémentaires comme l’échocardiographie. L’expérimentation « réalisation d’une partie de l’échocardiographie par un professionnel non médecin » avait été autorisée par l’arrêté du 30 mars 2006 pour une durée de 6 mois. L’échocardiographie connaît de plus un développement important du fait de l’évolution technologique et de la sophistication des examens :

- Les progrès technologiques permettent des examens « de pointe » reposant sur une expertise cardiologique poussée et une connaissance de la physique des ultrasons. Ces examens de recours ne peuvent être réalisés que dans des centres experts disposant du matériel et des cardiologues en mesure de réaliser ces examens dont le but est de se substituer à des techniques invasives (coronarographie, cathétérisme), irradiantes (scanner, coro-scanner, scintigraphie avec traceurs myocardiques radioactifs ) ou d’accès limité (IRM).

- Ces examens sont de réalisation plus longue et d’interprétation plus complexe. Ils demandent donc un temps de réalisation accru.

- Ces examens (échographie sous perfusion de dobutamine, échographie d’effort, échographie de contraste, échographie Doppler tissulaire myocardique) sont donc du ressort du seul médecin cardiologue, qui plus est expert dans le domaine et travaille dans un centre de référence.


Aujourd’hui la réalisation de toute échocardiographie (quelle soit de routine ou de recours) relève du médecin cardiologue. L’objectif principal de la mise en place de ce protocole de coopération est de permettre à un professionnel non médecin de réaliser une partie des actes d’échocardiographie, comme l’échocardiographie-Doppler. Une coopération accrue entre les professionnels de santé, l’extension des compétences de certains des professionnels non-médecins et la réalisation par ces derniers de certains actes normalement pratiqués par un médecin, sont susceptibles d’apporter des réponses concrètes à ces questionnements :

- Régulation de l’offre de soins - Efficience de l’offre de soins - Optimisation du temps médical, dans un contexte démographique

difficile - Optimisation des performances en réservant les activités de recours

aux cardiologues experts en échocardiographie

Cette expérimentation vise également à valoriser l’activité des professionnels paramédicaux et de capitaliser leur intérêt à la participation aux actes médicaux. Elle permet le développement de nouvelles compétences et promeut une ouverture et une réflexion sur leur évolution professionnelle. Une meilleure coopération entre professionnels permettant de conjuguer la qualité des pratiques et l’efficience de la prise en charge serait également un vecteur d’attractivité et de valorisation pour les professionnels en exercice. Parallèlement, le contenu des formations par la « réingénierie » des diplômes paramédicaux est en phase avec la nécessaire évolution de la qualité des soins donnés à la population française au regard des évolutions des demandes de santé (pathologies chroniques, vieillissement de la population) et des évolutions technoscientifiques.

2. Précision sur la problématique identifiée justifiant d’ une dérogation au titre de l’article 4011-1 du code de la Santé Publique :

La problématique identifiée par le transfert de compétence en échocardiographie se décline en 2 items :

- Absence de cadre légal :

Actuellement, il n’existe aucun contexte légal de réalisation des actes échographiques par des non médecins. Pour preuve, la parution d’un décret dérogatoire le 30 mars 2006, autorisant la dérogation temporaire de l’échocardiographie dans un cadre expérimental. De plus, les recommandations de la Société Française de Cardiologie concernant la formation des échographistes et la réalisation des échocardiogrammes (Archives des Maladies du Cœur et des Vaisseaux ; 1994 ; 87 : 791-8) fixent les règles de l’enregistrement d’un échocardiogramme par un « technicien » : outre les tâches de prise de rendez-vous, d’installation des patients, et de mise en place d’une voie veineuse,


ces personnels peuvent également commencer les enregistrements, éventuellement en alternance ou en collaboration avec des médecins stagiaires. Mais la SFC considère que le Cardiologue doit impérativement participer personnellement aux enregistrements. Il est exclu que le médecin signataire du compte-rendu puisse interpréter les enregistrements d’un technicien après le départ du patient, comme cela peut se faire en Amérique du Nord. Bien qu’il n’existe pas en France de formation spécifique pour ces techniciens, certains d’entre eux ont obtenu l’autorisation de s’inscrire aux diplômes universitaires d’échocardiographie destinés aux cardiologues installés et/ou aux internes en formation. Aujourd’hui, l’article 51 de la loi HPST introduit la possibilité d’effectuer des coopérations entre professionnels de santé. Ce dispositif permet ainsi une modernisation et une restructuration de l’offre de soins de premier recours. L’article 51 de la loi HPST souhaite favoriser ces coopérations en les sortant du cadre expérimental et en promouvant les initiatives du terrain de délégations d’actes, de nouvelles organisations de soins et de modes d’exercice partagé qui répondent à des besoins de santé constaté au niveau régional. L’article 51 garantit un haut niveau de sécurité car les professionnels de santé interviennent dans le cadre de protocoles validés par la HAS.

- Problème démographique

Les médecins sont confrontés à effectif constant à une demande de soins accrue, associée à une exigence de rapidité de prise en charge tant dans un environnement ambulatoire que dans un environnement d’hospitalisation. Pour faire face à ces demandes et devant l’impossibilité d’accroître l’effectif médical, le transfert de compétences s’annonce comme une solution attractive. De plus, des recommandations visant à corriger ce problème démographique, ont donné lieu à des mesures qui visent :

- à atteindre une présence plus équilibrée des professionnels de santé sur le territoire,

- à rendre plus performant le dispositif de formation des professionnels de santé et ces métiers plus attractifs dans la perspective de l’important renouvellement des effectifs qui se produira dans les 10 prochaines années, du fait des départs à la retraite. Des compétences seront attribuées dans le domaine de la formation des professions para médicales.


B : Description du fonctionnement actuel :

1. Régularisation d’une situation existante

Le présent protocole fait d’ores et déjà l’objet d’une application sur le terrain. Ces dernières années les demandes d’ETT se sont multipliées (18200 examens réalisés dont 3800 par les infirmières techniciennes DIU) ANNEXE ). Certaines de ces demandes doivent se réaliser rapidement et à un moment précis pour ne pas perturber le bon déroulement d’un traitement, d’une consultation, d’une intervention. Les délais restent importants

2. Organisation de l’équipe:

• Professionnels délégants concernés :

� La spécialité : Cardiologie � La qualification : médecins � Le mode d’exercice : hospitalier (Hôpital cardiologique Haut-

Lévêque) � L’effectif : 1 PU-PH, 1 MCU-PH, 2 internes, 8 salles

d’échocardiographie

Médecins de l’établissement participant au protocole de coopération

- Pr Raymond Roudaut - Pr Stéphane Lafitte - Dr Patricia Réant - Dr Marina Dijos

• Professionnels délégués concernés :

� La spécialité : Cardiologie � La qualification : IDE technicienne DIU � Le mode d’exercice : hospitalier (Hôpital cardiologique Haut-

Lévêque) � L’effectif : 4 infirmières techniciennes DIU et une infirmière en cours

de formation Infirmières participant au protocole de coopération

- Christine Jimenez - Marilyn Dufau - Sonia Martins - Céline Bédouet - Nadège Déliat en cours de

formation


• Professionnels d’encadrement non médicaux concernés :

L’encadrement non médical est lui aussi fortement impliqué puisqu’il est le garant de la qualité et de la sécurité des soins prodigués aux patients Professionnel non médical participant au protocole de coopération

Joëlle Dubini Cadre De santé

• Existe-t-il un système d’information partagé entre les professionnels ? � OUI

• Les participations des professionnels ainsi énumérés sont elles

organisées ? � A des groupes d’analyses de pratiques entre pairs : OUI � A des réunions de coordination pluridisciplinaire : OUI

� A des réunions de suivi : OUI � A des staffs en établissement de santé : OUI

• L’accès � La continuité et la permanence des soins sont-elles organisées ? OUI � Quels sont les délais moyens de rendez-vous et de prise en charge ? 2

mois

3. Chiffres de la file active de patients :

• Nombre de patients concernés : � environ 17 000 patients au CHU de Bordeaux

4. Description du processus clinique actuel :

• Pratiques professionnelles:

- Les IDE techniciennes travaillent selon une planification établie et sous la responsabilité du médecin senior désigné.

- Elles débutent leur activité à 9 h et finissent à 16h30. - Elles effectuent uniquement des ETT des patients hospitalisés majeurs et stables

sur le plan clinique - Elles informent et demandent un accord verbal aux patients avant la réalisation de

l’ETT. - Les ETT sont vérifiées en salle et/ou à distance par un médecin senior désigné

quotidiennement(les séquences sont enregistrées dans l’échographe pour relecture) - Elles assurent les enregistrements pour


Les post-chirurgies (RVAO-RVM- Bentall- Plastie mitrale- pontages- épanchement péricardique), contrôle de péricarde, bilan pré-thérapeutique (chimiothérapie de LAM, allogreffes), suivi (transplantation cardiaque et pulmonaire), HTAP, mucoviscidose et maladies systémiques (sclérodermie), SCA et AVC, hôpitaux de jour (suivi post TAVI), VSCAN pour des contrôles ciblés.

- Elles réalisent des prés comptes rendus selon une trame prédéfinie - Le, médecin senior désigné finalise et valide les pré-comptes rendus (logiciels

compacs) et le transmet dans le dossier informatisé patient (DXCARE) y compris quand l’examen est jugé normal

- Le diagnostic médical est donné par le médecin senior

• A partir du parcours type du patient, définir : � Le rôle des soignants : accueil, information sur le déroulement de

l’examen et installation après acceptation, transmission au médecin, prise en charge de la sortie du patient

� La procédure et la gestion des produits, des matériaux et des dispositifs médicaux

� Commandes via la centrale d’achat � Protocole d’entretien du matériel et des locaux en lien avec le

service d’hygiène hospitalière � Les modalités d’information du patient et de recueil de son consentement

éclairé : documents de la Société Française de Cardiologie


PROTOCOLE DE COOPERATION ENTRE PROFESSIONNELS DE SANTE

A : Objectifs du protocole de coopération entre professionnels proposé: Le développement du métier de technicien en échocardiographie vise à répondre à la

demande croissante du nombre d’échocardiographies (bilan systématique depuis la disparition de la scopie chez les patients suivis en cardiologie, mais également bilan demandé dans le cadre de nombreuses pathologies extracardiaques).

En pratique, nous considérons que l’acte d’échocardiographie a deux composantes : - une composante technique, comportant le recueil de séquences d’images et de données standardisées et des mesures précises. - une composante clinique qui consiste à l’affinement de cet examen en fonction des données cliniques du patient. Le technicien doit avoir pour rôle de faire toute la partie technique de l’examen échographique (mesures de taille et de surface des différentes cavités cardiaques, calcul des paramètres de fonction ventriculaire, étude hémodynamique Doppler). Cette partie est souvent la plus longue. Le cardiologue doit synthétiser les données précédemment acquises par le technicien, et les compléter grâce à une intégration de ces données au contexte clinique du patient. Le technicien aurait donc pour mission de réaliser des actes échographiques selon une standardisation précise, sous le contrôle du cardiologue qui valide les données acquises, les complète si nécessaire avant le départ du patient, et fait l’interprétation finale de l’examen. L’intérêt potentiel est un gain de temps pour le cardiologue, qui peut le redistribuer pour une activité clinique ou une analyse plus poussée des données de l’examen échographique sur une station de travail déportée. En effet, avec les progrès technologiques, les mesures nécessaires au cours d’un examen échocardiographique se sont multipliées, rallongeant d’autant la durée du temps d’analyse d’un examen échographique.

Une formation adéquate de techniciens en échocardiographie permettrait de : � répondre à la demande accrue d’examens � donc d’augmenter le nombre d’examens réalisés annuellement et de diminuer

les délais d’obtention d’un rendez-vous et ainsi de raccourcir les délais d’hospitalisation et de gagner en attractivité pour les patients externes à l’institution hospitalière .

� de reconnaître un examen normal � d’identifier rapidement les cas où l’expertise cardiologique est nécessaire

comme par exemple les examens où la sanction thérapeutique découle des résultats ou les examens où la technique impose un médecin (échographie


transoesophagienne, échographie d’effort ou sous perfusion de dobutamine, échographie 3D, échographie DTI…).

En terme d’organisation des soins, cela permettrait une prise en charge plus rapide et appropriée en fonction de la pathologie aboutissant à :

� une efficience accrue de la prise en charge notamment des patients hospitalisés. � Une meilleure régulation de l’offre de soins � Une optimisation des performances d’un laboratoire d’échographie réservant

aux cardiologues experts les examens dits de recours � La préservation d’une qualité des soins grâce à la qualité de la formation et de

l’encadrement du technicien en échographie.


B : Description du protocole interdisciplinaire ou interprofessionnel:

1. Présentation du ou des promoteurs du protocole de coopération: • Promoteurs du projet :

Ce projet est porté par le Pr Stéphane Lafitte, le Dr Patricia Réant et le Pr Raymond Roudaut cardiologues au CHU de Bordeaux, reprenant la réflexion initiée par le Pr Geneviève Derumeaux à Lyon et le Pr Gilbert Habib à Marseille. A Bordeaux, le Professeur Lafitte et le Docteur Réant sont responsables du laboratoire d’échocardiographie. Le Professeur Roudaut est le chef du service de Cardiologie (prise en charge des atteintes valvulaires cardiaques et des myocardiopathies hypertrophiques) et du laboratoire d’échocardiographie. Tous trois enseignent la cardiologie à l’Université de Bordeaux. Le Pr Roudaut a créé le DIU d’échocardiographie pour l’inter-région Sud-ouest (Bordeaux, Toulouse, Limoges, Poitiers). Leur expertise en matière d’échocardiographie est reconnue au plan national et international. Le Pr Lafitte est actuellement : - membre du bureau de la Filiale d’échocardiographie - responsable du CIC cardiovasculaire 0005

• Ce projet est soutenu par :

- la direction du groupement hospitalier (Directeur : Mr Vigouroux) - La direction des soins. (Coordinateur des soins: Mr Luc Durand et Directrice de

soins : Mme Nathalie Boutier) - l’encadrement supérieur du pôle cardio–thoracique (cadre supérieur de santé :Mr

Christian Fornaguera , Mme Cécile hyronimus) - la Société Française de Cardiologie - le CNPC

• Personnes à contacter pour toute demande de renseignement au cours de

l’instruction du dossier :

� Professeur Stéphane Lafitte et Professeur Raymond Roudaut: Hôpital Cardiologique Haut-Lévêque Laboratoire d’échocardiographie Avenue de Magellan 330604 PESSAC


2. Précision sur le cadre de coopération envisagée :

• Bénéficiaires de la mise en œuvre du protocole

� Infirmière diplômée d’état (IDE) Sous réserve de 5 ans de pratique professionnelle et d’une expérience dans la cardiologie d’au moins 2 ans.

• Caractéristiques médicales ou/et sociales des bénéficiaires concernés

Pour les IDE, les compétences spécifiques requises seront les suivantes : - connaissance approfondie de l’anatomie et de la physiologie cardiaque - connaissance des principales pathologies cardio-vasculaires, de leur sémiologie et leurs signes échocardiographiques - implications thérapeutiques d’un examen échocardiographique En terme de formation, ces connaissances supposent : - l’acquisition des pré-requis (anatomie et physiologie) dans le cadre d’études d’infirmière. - Une expérience professionnelle en milieu cardiologique obligatoire (connaissance de la pathologie, des autres examens complémentaires et des implications thérapeutiques spécifiques) - Une formation spécifique dans le cadre du DIU d’échocardiographie en une durée de un an visant à acquérir les connaissances théoriques et pratiques de l’échocardiographie

• Lieu de réalisation de la coopération ou cadre de mise en œuvre :

3. Répondre aux questions suivantes :

• Comment s’articulent les différents intervenants et comment est orienté le patient ?

Les patients adressés pour échocardiographie Doppler par voie transthoracique seront examinés par le technicien qui aura pour mission de réaliser les actes échographiques selon une standardisation précise, sous le contrôle du cardiologue qui validera les données acquises, les complètera si nécessaire avant le départ du

x x


patient, et fera l’interprétation finale de l’examen en en précisant les implications thérapeutiques et les modalités de surveillance. Les missions du technicien en échocardiographie peuvent être résumées ainsi : - Réalisation sous la responsabilité et la validation d’un cardiologue d’examens d’échocardiographie transthoracique et de Doppler selon un protocole standardisé d’acquisition des différentes coupes. - Recueil de mesures standardisées de la taille des cavités cardiaques et de la vélocité des flux sanguins intra-cavitaires. - réalisation d’un précompte – rendu selon une trame Standardisée - Savoir reconnaître un examen normal - Savoir identifier les grands cadres pathologiques Les missions du cardiologue peuvent être résumées ainsi : - Supervision des examens réalisés par les techniciens - Finalisation et Validation du compte-rendu de l’examen Réalisation des examens de recours (échographie par voie transœsophagienne, échographie de stress, échographie de contraste) - Information du patient concernant son diagnostic, les modalités de surveillance et les implications thérapeutiques découlant de l’examen réalisé

• Quel est le système d’information informatisé utilisé au CHU de Bordeaux (laboratoire d’échocardiographie de l’hôpital cardiologique Haut-Lévêque) :

• ?:

- Information administrative du patient et facturation : GESMAL, CASH, SP admission, SP mvt

- Prise de rendez-vous : système DX PLANNING - Dossier médical commun patient : système DX CARE - Compte-rendu échographie : COMPACS (MEDIMATICS) - Stockage image dans le PACS : VEPRO

• Quelles sont les ressources matérielles et techniques utilisées Au CHU de

Bordeaux (laboratoire d’échocardiographie de l’hôpital cardiologique Haut-Lévêque) :

- Echographes (General Electric, Siemens, Philips) - Ordinateurs et station de travail dédiée pour les comptes-rendus et les

analyses « off-line » des examens réalisés

• Quels sont les gains cliniques attendus et ceux-ci peuvent-ils être mesurés ? � Meilleure réponse à la demande croissante du nombre d’examens d’échocardiographie


� Diminution de l’attente et des délais pour obtenir un rendez-vous � Diminution des durées de séjour � Optimisation du temps médical, � Optimisation des performances en réservant les activités de recours aux cardiologues experts en échocardiographie � Régulation de l’offre de soins � Efficience de l’offre de soins � Indicateurs des gains :

� Augmentation de l’activité � Réduction de la durée de séjour � Réduction des délais de rendez-vous � Augmentation de l’activité de recours

• Des conditions de financement complémentaires de l’intervention de certains professionnels sont-elles requises ?

Le temps de formation et d’acquisition des tâches dédiées à cette activité représente un investissement important. La pérennisation de la formation de technicien dédié à l’échocardiographie est le pré requis de la réalisation de ce protocole.

4. Description des actes de soins, des activités de soins ou de la réorganisation

des modes d’intervention –n’incluant pas d’entente illicite- dérogatoires au regard des dispositions du code de la santé publique relatives à l’exercice des professionnels de santé concernés et les modalités de surveillance qui en découlent :

Le professionnel non-médecin sera formé à l’échographie Doppler transthoracique permettant l’obtention de coupes cardiaques (images) et des paramètres quantitatifs : diamètres ventriculaires gauches, épaisseurs des parois et flux cardiaques, etc. Les coupes étudiées seront les suivantes : - parasternale grand-axe ; - parasternale petit-axe ; - apicale 4 cavités ; - apicale 2 cavités ; - apicale 3 cavités. - sous costale - Supra sternale Les mesures des dimensions de différentes structures cardiaques et des vitesses des différents flux seront obtenues. 5. Joindre impérativement la description des protocoles cliniques de prise en

charge.


Cette rubrique ne s’applique pas à cette expérimentation car il n’existe pas de protocole clinique de prise en charge mais uniquement un protocole de réalisation d’un acte qui est l’échographie transthoracique

Références bibliographiques et recommandations

• Quelles expertises ont été mobilisées pour la rédaction de ce protocole?

- Expertise médicale : Patricia Réant, Stéphane Lafitte, Raymond Roudaut - Expertise paramédicale : - Joelle Dubini (cadre de santé)

o – Christine Jimenez, Marilyn Dufau, Sonia Martins, Céline Bédouet

� (infirmières techniciennes DIU) - Expertise administrative : Mme Desplats directrice des soins médico

techniques

• Existe-t-il des expériences équivalentes documentées ?

Expérimentation portant sur la réalisation d’une partie de l’échocardiographie par un professionnel non médecin qui s’est déroulée dans les laboratoires d’échocardiographie des hôpitaux Louis-Pradel à Lyon (Professeur Geneviève Derumeaux) et la Timone à Marseille (Professeur Gilbert Habib), après parution de l’arrêté du 30 mars 2006, autorisant la dérogation temporaire de l’échocardiographie dans un cadre expérimental.

• Existe-t-il une réglementation sur ce sujet dans d’autres pays ?

- au Royaume-Uni : Les « radiographers » recouvrent les professions de manipulateurs en radiologie et « d’écho-doppleristes », ils n’ont pas de responsabilité dans l’interprétation des examens qu’ils exécutent. - En Suisse : Hôpitaux Universitaires de Genève. Les techniciens en échographie réalisent quotidiennement des examens .Contact : Docteur Hajo Mûller, Laboratoire d’échographie, HUG, rue Gabrielle Perret Gentil , CH 1211 Genève 14- aux Etats-Unis : l’expérience est tout autre : les « sonographers » font partie du paysage cardiologique, particulièrement hospitalier . Dans certains centres hospitaliers, les techniciens ont un rôle parfaitement défini : ils commencent l’examen du patient, et peuvent même faire un examen complet, n’appelant le cardiologue qu’en cas de nécessité ; c’est néanmoins le cardiologue qui interprète l’examen, en relisant sur cassette vidéo l’ensemble de l’enregistrement. Des recommandations très précises ont été publiées par l’American Society of Echocardiography (ASE) et précisent à la fois le rôle du technicien et la formation qu’il doit acquérir (JASE ; 2001 : 14 : 77-84).


Le « sonographer » joue un rôle propre dans l’examen échographique, a la possibilité de pratiquer un examen complet, de faire des mesures quantitatives, mais il a aussi une formation suffisante pour intégrer les données brutes enregistrées dans une démarche diagnostique. A ce titre, le technicien est considéré comme étant de niveau professionnel. Les techniciens doivent pour cette raison acquérir une formation spécialisée qui est fournie par des programmes d’éducation reconnus par l’ASE. Le premier rôle du technicien est d’acquérir des images échographiques et des données Doppler. Pour arriver à cet objectif, le technicien doit assumer une certaine responsabilité dans l’examen échographique et exerce donc un jugement indépendant sur le cas du patient. Ceci nécessite une connaissance précise non seulement de l’échocardiographie mais également de la Cardiologie. Il doit donc posséder des connaissances de l’embryologie, de l’anatomie, de la physiologie, de l’hémodynamique et de la pathologie cardiaque. Le technicien doit ensuite communiquer ses impressions au cardiologue, sans toutefois les communiquer au patient, et sans interpréter lui-même l’examen. Le technicien participe ensuite à la relecture de la cassette de l’enregistrement de l’échographie du patient et aide le cardiologue pour son interprétation. On voit donc que le concept du technicien aux EU est totalement opposé à celui de la France. Pas de formation spécifique, pas de reconnaissance du statut, expériences ponctuelles en France, alors que le rôle du « sonographer » est précis aux EU, et sa formation également réglementée.

Expériences acquises et/ou formations théoriques et pratiques par les professionnels de santé impliqués

Formation pratique : En ce qui concerne l’expérience du Professeur Stéphane Lafitte, du Docteur

Patricia Réant et du Professeur Raymond Roudaut : - cette pratique des techniciennes formées à l’échocardiographie existe depuis

au moins 15 ans dans le laboratoire d’écho du CHU de Bordeaux Pessac Haut lévêque.

Formation théorique :

DIU d’échocardiographie niveau 1

Indicateurs selon lesquels l’efficacité, l’utilité et le coût de mise en œuvre du protocole seront appréciés A : Quels sont les résultats attendus au regard des objectifs annoncés ?


L’objectif principal de l’évaluation de ce protocole est d’étudier la faisabilité, la sécurité et la qualité de la délégation de l’acte d’échocardiographie transthoracique Doppler selon une acquisition standardisée. La totalité des informations sera recueillie de façon prospective. Le pré-requis à la participation à ce protocole de coopération est la formation pratique acquise lors d’un protocole expérimental se déroulant en 2 phases que nous détaillons ci-dessous. Pour les délégués impliqués dans le protocole de coopération, la phase II se pérennisera et leur formation s’enrichira par le compagnonnage au contact de l’équipe médicale et dans le cadre du DPC. La phase I (6 mois) concerne l’apprentissage de l’acte par les IDE et l’évaluation de la qualité et la sécurité des soins proposés. Cette phase compte trois périodes successives pendant lesquelles les examens seront effectués par les IDE puis refaits par le cardiologue: - Période 1. Elle se déroule lors du 1er et du 2ème mois d’expérimentation. Elle concerne l’apprentissage de la réalisation de l’acte par les IDE grâce à une formation théorique et pratique intensive. Il sera enseigné : l’acquisition des deux incidences parasternales et des 3 incidences apicales, la mesure des diamètres ventriculaires, des épaisseurs pariétales et des flux mitral et aortique. - Période 2. Elle concerne la mise en pratique des enseignements et la réalisation de l’acte par les IDE, sur une population sélectionnée en raison de leur échogénicité. Elle s’étend du 3ème au 5ème mois inclus. - Période 3. Étude de la réalisation de l’acte chez une population non sélectionnée. D’une durée d’un mois, elle se déroule lors du 6ème mois de l’expérimentation. Dans l’objectif d’étudier la variabilité intra-opérateur le professionnel effectuera deux relevés des paramètres quantitatifs mesurés. Pendant ces 6 mois, la réalisation d’un examen sur un même malade par deux opérateurs différents (professionnel non médecin / cardiologue) permet d’observer la capacité, au cours du temps, du professionnel non médecin à obtenir des images et des paramètres cardiaques et la façon dont ceux-ci peuvent correspondre avec ceux obtenus par le médecin. La phase II ou « phase de routine » du protocole concerne la réalisation d’une partie de l’acte d’échocardiographie par le professionnel non médecin, le cardiologue complétant ensuite l’acte mais sans refaire ce qui a déjà été fait par le professionnel non médecin. � Les rubriques à renseigner doivent porter sur :

o Les résultats médicaux pour les patients (qualité/sécurité de la prise en charge)

o La satisfaction des acteurs et des usagers, l’acceptabilité de la modification de l’organisation de soins

o L’impact organisationnel o L’impact économique o Le nombre d’examens réalisés


Phase I - Objectif de la période 1. S’assurer de la capacité du professionnel non médecin à acquérir les coupes et obtenir les diamètres, épaisseurs et flux cardiaques définis dans le protocole d’évaluation, au travers de l’appréciation par le cardiologue de la qualité des coupes obtenues et des écarts entre les mesures obtenues entre le professionnel non médecin et le cardiologue. - Objectif de la période 2. Évaluer la qualité et la sécurité de l’acte effectué par le professionnel non médecin dans une population de malades sélectionnés en raison de leur bonne échogénicité, au travers de : o l’appréciation par le cardiologue de la qualité des coupes acquises ; o la mesure des écarts des différents paramètres obtenus entre le professionnel non médecin et le cardiologue ; o l’évolution de l’appréciation des coupes et des écarts par rapport à la phase précédente. - Objectif de la période 3. Évaluer la qualité et la sécurité de l’acte effectué par le professionnel non médecin dans une population de malades non sélectionnés, « tous – venants », au travers de : o l’appréciation par le cardiologue de la qualité des coupes acquises o la mesure des écarts des différents paramètres obtenus entre le professionnel non médecin et le cardiologue ; o l’évolution de l’appréciation des coupes et des écarts par rapport à la phase précédente. Phase II - Objectif 1. Évaluer la qualité et la sécurité de l’acte effectué par le professionnel non médecin en situation de routine, au travers de : o l’appréciation par le cardiologue de la qualité des coupes acquises et des paramètres mesurés ; o le nombre d’examens qui ont du être refaits car de qualité insuffisant - Objectif 2. Évaluer l’impact économique et organisationnel. - Objectif 3. Évaluer la faisabilité de l’expérimentation. Ces objectifs figurent dans les tableaux ci-dessous :


Comparaison des paramètres professionnel non médecin / cardiologue

Appréciation du cardiologue des images obtenues

Les coupes (images) - Parasternale grand-axe ; - Parasternale petit-axe ; - Apicale 4 cavités ; - Apicale 2 cavités ; - Apicale 3 cavités.

Relevé 1. Les diamètres : - VG diastole ; - VG systole. Les épaisseurs des parois : - septale en diastole ; - postérieure en diastole. Le Flux aortique en Doppler pulsé : - vélocité maximale ; - intégrale temps-vitesse.

Professionnel non médecin

Relevé 2. Les diamètres : - VG diastole ; - VG systole. Les épaisseurs des parois : - septale en diastole ; - postérieure en diastole. Le Flux aortique en Doppler pulsé : - vélocité maximale ; - intégrale temps-vitesse.


Les coupes (images) - Parasternale grand-axe ; - Parasternale petit-axe ; - Apicale 4 cavités ; - Apicale 2 cavités ; - Apicale 3 cavités. Les diamètres : - VG diastole ; - VG systole. Les épaisseurs des parois : - septale en diastole ; - postérieure en diastole. Le Flux aortique en Doppler pulsé : - vélocité maximale ; - intégrale temps-vitesse.

Cardiologue

Obtention par le cardiologue des autres images ou paramètres écho-cardiographiques

Formation théorique et

pratique

Période 1

Malade sélectionné

Période 2

Malade non sélectionné

Période 3

Comparaison des

paramètres professionnel non médecin / cardiologue


Comparaison des paramètres professionnel non médecin / cardiologue


Phase I

1 mois 3 mois 1 mois


Pour les délégués impliqués dans le protocole de coopération, la phase II se pérennisera et leur formation s’enrichira par le compagnonnage au contact de l’équipe médical et dans le cadre du DPC.

Appréciation du cardiologue de la qualité des images et paramètres obtenus par le professionnel non médecin Le cardiologue refait uniquement les éléments jugés de qualité insuffisante

Obtention : Des coupes (images) - Parasternale grand-axe ; - Parasternale petit-axe ; - Apicale 4 cavités ; - Apicale 2 cavités ; - Apicale 3 cavités. Des diamètres : - VG diastole ; - VG systole.

Des épaisseurs des parois : - septale en diastole ; - postérieur en diastole. Du flux aortique en Doppler pulsé : - vélocité maximale ; - intégrale temps-vitesse

Obtention des autres images ou paramètres écho-cardiographiques

Malade non sélectionné

Phase II


Cardiologue


PHASE I PHASE II OBJECTIF 1, 2 ET 3 OBJECTIF 1 OBJECTIF 2 OBJECTIF 3

CRITERE D’EVALUATION

Appréciation par le médecin de coupes acquises par le professionnel non médecin Écarts entre les paramètres mesurés par le professionnel non médecin et par le cardiologue Avis de l’équipe médicale et des professionnels non médecins lors de staffs hebdomadaires

Appréciation par le médecin de coupes acquises par le professionnel non médecin Dénombrement des actes qui ont été refaits par le cardiologue

Nombre d’examens effectués Durée de réalisation

L’avis des acteurs concernés sur le projet L’implication des cardiologues, des cadres du service de cardiologie et des professionnels dans le projet

INDICATEUR

Documents

Coopération entre professionnels de santé · 2019. 8. 22. · - Recueil de mesures standardisées de la taille des cavités cardiaques et de la vélocité des flux sanguins intra-cavitaires