COPD and Lung Cancer: One agent with two outcomes:

or is it?

Dr. Juan Pablo de Torres

Servicio de Neumología

Clínica Universidad de Navarra

ResumenResumen

•La magnitud del problema

•Posibles mecanismos patogénicos

•¿Que podemos hacer?

•Conclusiones

Top 10 Causes of Death, Years of Life Lost from Premature Death, Years Lived with Disability, and Disability-Adjusted Life-Years (DALYs) in the United States, 2010.

Murray CJ, Lopez AD. N Engl J Med 2013;369:448-457.

Changes in Rates of Death from Lung Cancer and Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) over Time among Current Female and Male Smokers in the Three Time Periods.

Thun MJ et al. N Engl J Med 2013;368:351-364.

INE: Mortalidad por EPOC y Cáncer de pulmón en 2011 en España

EnfermedadesIsquémicas

EnfermedadesCerebrovasculares

Cáncer de Pulmón

InsuficienciaCardíaca

EPOC

35.260

30.137

20.720

16.025 15.662

Soriano JB. Lancet 2009;374:721-32.

Prevalencia e infradiagnostico de EPOC en Prevalencia e infradiagnostico de EPOC en España y LatinoaméricaEspaña y Latinoamérica

Cáncer de PulmónCáncer de Pulmón

•La sobrevida global al momento del diagnóstico es del 5-15%.

•En el último año ya empiezan a aparecer normativas que recomienden estudios de cribado de cáncer de pulmón en pacientes de alto riesgo.

Pirozynscki M. 100 years of lung cancer. Respir Med. 2006

• 2507 pts mean follow up 60 months

• 215 cases of lung cancer (8,5%)

• Incidence density 1.67/100 persons year

• Most frequent histological type: squamous cell

• 904 died during the follow up time

• 174 due to lung cancer

Lung Cancer in patients with COPD: Incidence and Predicting factors

de Torres JP. Am J Respir Crit Care Med. 2011 ;184:913-9

Incidencia de cáncer según el estadio de GOLD

de Torres JP. Am J Respir Crit Care Med. 2011 ;184:913-9

Variables asociadas al diagnostico de cáncer de pulmón en pacientes con EPOC

de Torres JP. Am J Respir Crit Care Med. 2011 ;184:913-9

Odds Ratio para el diagnóstico de cáncer de pulmón

IC 95%RR

0,79 – 5,582,10COPD

1,01– 6,232,51Emphysema

Adjusted for age, sex and pack-years, emphysema or COPD.

de Torres et al. CHEST 2007; 132: 1932-8

Assessing the relationship between lung cancer risk and emphysema detected on low-dose CT of the chest

95%CIOR

0.87- 2.291.41COPD

1.91– 5.153.14Emphysema

Adjusted for age, sex and smoking and emphysema or COPD

Am J Respir Crit Care Med 2008;178:738

¿La magnitud del problema?¿La magnitud del problema?

Brody J and Spira A. State of the art. Chronic obstructive pulmonary disease, inflammation,

and lung cancer.Proc Am Thorac Soc. 2006 Aug;3(6):535-7.

Mecanismos patológicos propuestosMecanismos patológicos propuestos

McGarry Houghton A. Nature Reviews Cancer 13, 233-245

Mecanismos patológicos propuestosMecanismos patológicos propuestos

Mechanistic links between COPD and lung cancer

McGarry Houghton A. Nature Reviews Cancer 13, 233-245

Nature Medicine, Octubre 2008

Mechanisms involved in Lung Cancer development in COPD

Ciclo repetitivo de daño y reparación en un ambiente Ciclo repetitivo de daño y reparación en un ambiente inflamatorio crónicoinflamatorio crónico

Activación del factor de transcripción STAT3 conecta Activación del factor de transcripción STAT3 conecta procesos de inflamación, daño/reparación e hipoxia que procesos de inflamación, daño/reparación e hipoxia que

amplifican la respuesta inflamatoria amplifican la respuesta inflamatoria

Los receptores de nicotina son activados por la nicotina y Los receptores de nicotina son activados por la nicotina y los carcinógenos del tabaco que activan la vía del PI3K/Akt los carcinógenos del tabaco que activan la vía del PI3K/Akt

PI3K: Phosphoinositide 3 Kinasa

Akt: Protein Kinasa B

Importante señal intracelular

Inhibe la apoptosis y promuevela proliferación celular

Fundamental en el desarrollo del cáncer de pulmón no microcítico

La vía del Hedgehog regula el desarrollo embrionario de la La vía del Hedgehog regula el desarrollo embrionario de la vía aérea y en los adultos es clave en el proceso de vía aérea y en los adultos es clave en el proceso de

regeneración del epitelio de la vía aérea dañado regeneración del epitelio de la vía aérea dañado

Nicotinic acetylcholine receptor alpha (nAChR) subunits 3 (CHRNA3) and 5 (CHRNA5), and the 4 nAChR subunit (CHRNB4)

p53 Tumour suppressor genes

p21 wap/C1P1 cell cycle marker

RB1 Tumor supressor protein

Hedgehog interacting protein

Genes potentially involved in lung carcinogenesis and COPD pathogenesis

Adcock IM. Respiration 2011; 81: 265-84

Diversos eventos epigenéticos son compartidos por la EPOC y el cáncer de pulmón

Posibles mecanismos patogénicos comunes

Inflamación crónica Factores Epigenéticos

Regulación del ciclo celular

Factores genéticos

¿Que podemos hacer?

• Evitar que los jóvenes adquieran el hábito tabáquico

• Aquellos que fuman ofrecerles tratamiento de deshabituación tabáquica

Otras opciones (Quimio Prevención)Otras opciones (Quimio Prevención)

• Corticoides inhalados (datos contradictorios)

• Inhibidores de la COX2 (aumento riego CV)

• Prostaciclinas (Iloprost) (datos iniciales prometedores)

• Teofilina (activador de la Histona Acetilasa)

• Estatinas (datos contradictorios)

¿Que podemos hacer?

EPOC

Disminución de la mortalidad en EPOC

• Abandono del Tabaco

• Oxigenoterapia crónica domiciliaria

• Rehabilitación pulmonar (ejercicio físico)

Realizar un diagnóstico precozRealizar un diagnóstico precoz

20%!!

Participants were randomly assigned to undergo three annual screenings with either low-dose CT (26,722 participants) or single-view PA RXTX (26,732).

Lung cancer screening with low dose computed tomography in patients with mild to moderate COPD: impact on survival

de Torres et al. Respir Med. 2013 May;107(5):702-7.

Low Dose chest CT Anual Protocolo IELCAP

Seguimiento regular EPOC

RXTX basalSeguimiento regular EPOC

Lung cancer screening with low dose computed tomography in patients with mild to moderate COPD: impact on survival

Tipo Histológico

Reference Group

Adeno 54%

Squamous 37%

Small cell 5%

Screenig Group

Adeno 65%

Squamous 26%

Small cell 5%

Estadio Oncológico TNM

Lung cancer screening with low dose computed tomography in patients with mild to moderate COPD: impact on survival

Mortalidad por cáncer de pulmón

Mortalidad a 31 meses: 12 grupo control vs 1 grupo screening

Numero Necesario Tratar (hacer TAC): 43

Young RP Chest. 2013 Oct;144(4):1419-20.

Criterios de Screening en pacientes con EPOC

Criterios NLST: edad: 55-74 años, ex fumadores <15 años, >30 paquetes año

PLuSS Wilson et al: 1564pts EPOC

Pamplona de Torres et al: 575pts EPOC

70% cumplen NLST

52% cumplen NLST

66% de los DX de cáncer cumplen NLST

75% de los DX de cáncer cumplen NLST

Acelerated Lung Function Decline increases risk of lung cancer death in COPD patiens

Sánchez P. et al. Submitted

El Futuro de los fumadoresEl Futuro de los fumadores

Fumadores y ex fumadores: Edad > 30 + Paquetes-año>10

Espirometría y LDCT

Biomarcadores séricos o de esputo ?

Deshabituación Tabáquica

Screening periódico: cada año

Seguimiento de su EPOC anual?

Obstrucción leve + enfisema

Caída acelerada del FEV1

Biomarcadores ↑ ↑ ↑Normal Screening cada 3-5 años??

ConclusionesConclusiones

• La EPOC y el cáncer de pulmón tienen un enorme impacto en morbimortalidad

• Hay mecanismos patogénicos comunes: inflamación, factores genéticos, epigenéticos y alteraciones ciclo celular

• Diagnóstico precoz es fundamental

• Necesitamos trabajar juntos y ser protagonistas