Upload
asma-wati
View
26
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
komplikasi
Citation preview
TETANUS
A. TINJAUAN TEORI
I. PengertianTetanus adalah penyakit infeksi yang ditandai oleh kekakuan dan kejang otot, tanpa disertai gangguan kesadaran, sebagai akibat dari toksin kuman closteridium tetani
II. EtiologiSering kali tempat masuk kuman sukar dikteahui teteapi suasana anaerob seperti pada luka tusuk, lukakotor, adanya benda asing dalam luka yang menyembuh , otitis media, dan cairies gigi, menunjang berkembang biaknya kuman yang menghasilkan endotoksin.
III. PatofisiologiBentuk spora dalam suasana anaerob dapat berubah menjadi kuman vegetatif yang menghasilkan eksotoksin. Toksin ini menjalar intrakasonal sampai ganglin/simpul saraf dan menyebabkan hilangnya keseimbanngan tonus otot sehingga terjadi kekakuan otot baik lokal maupun mnyeluruh. Bila toksin banyak, selain otot bergaris, otot polos dan saraf otak juga terpengaruh.
Sumber energi otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi dipecah menjadi CO2 dan air. Sel dikelilingi oleh membran yang terdiri dari permukaan dalam yaitu lipoid dan permukaan luar yaitu ionik. Dalam keadaan normal membran sel neuron dapat dilalui dengan mudah oleh ion kalium (K+) dan sangat sulit dilalui oleh ion natrium (Na+) dan elektrolit lainnya, kecuali ion klorida (Cl-). Akibatnya konsentrasi ion K+ dalam sel neuron tinggi dan konsentrasi Na+ rendah, sedang di luar sel neuron terdapat keadaan sebalikya. Karena perbedaan jenis dan konsentrasi ion di dalam dan di luar sel, maka terdapat perbedaan potensial membran yang disebut potensial membran dari neuron. Untuk menjaga keseimbangan potensial membran diperlukan energi dan bantuan enzim Na-K ATP-ase yang terdapat pada permukaan sel.
Keseimbangan potensial membran ini dapat diubah oleh :Perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraselularRangsangan yang datang mendadak misalnya mekanisme, kimiawi atau aliran listrik dari sekitarnya
Perubahan patofisiologi dari membran sendiri karena penyakit atau keturunanPada keadaan demam kenaikan suhu 1oC akan mengakibatkan kenaikan metabolisme basal 10-15 % dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%. Pada orang dewasa sirkulasi otak mencapai 15 % dari seluruh tubuh. Oleh karena itu kenaikan suhu tubuh dapat mengubah keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari ion kalium maupun ion natrium akibat terjadinya lepas muatan listrik. Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas ke seluruh sel maupun ke membran sel sekitarnya dengan bantuan “neurotransmitter” dan terjadi kejang. Kejang yang berlangsung lama (lebih dari 15 menit) biasanya disertai apnea, meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot skelet yang akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapnia, asidosis laktat disebabkan oleh metabolisme anerobik, hipotensi artenal disertai denyut jantung yang tidak teratur dan suhu tubuh meningkat yang disebabkan makin meningkatnya aktifitas otot dan mengakibatkan metabolisme otak meningkat.
1
1
IV. PrognosaBila periode”periode of onset” pendek penyakit dengan cepat akan berkembang menjadi berat
V. Manifestasi Klinik- Keluhan dimulai dengan kaku otot, disusul dengan kesukaran untuk membuka
mulut (trismus)- Diikuti gejala risus sardonikus,kekauan otot dinding perut dan ekstremitas
(fleksi pada lengan bawah, ekstensi pada telapak kaki)- Pada keadaan berat, dapat terjadi kejang spontan yang makin lam makin
seinrg dan lama, gangguan saraf otonom seperti hiperpireksia, hiperhidrosis,kelainan irama jantung dan akhirnya hipoksia yan gberat
- Bila periode”periode of onset” pendek penyakit dengan cepat akan berkembang menjadi berat
Untuk mudahnya tingkat berat penyakit dibagi :1. ringan ; hamya trismus dan kejang lokal2. sedang ; mulai terjadi kejang spontan yang semakin sering, trismus yang
tampak nyata, opistotonus dankekauan otot yang menyeluruh.
VI. Penatalaksanaan MedikPada dasarnya , penatalaksanaan tetanus bertujuan :a. eliminasi kuman
1. debridementuntuk menghilangkan suasana anaerob, dengan cara membuang jaringan yang rusak, membuang benda asing, merawat luka/infeksi, membersihkan liang telinga/otitis media, caires gigi.
2. antibiotikapenisilna prokain 50.000-100.000 ju/kg/hari IM, 1-2 hari, minimal 10 hari. Antibiotika lain ditambahkan sesuai dengan penyulit yang timbul.
b. netralisasi toksintoksin yang dapat dinetralisir adalah toksin yang belum melekat di jaringan.Dapat diberikan ATS 5000-100.000 KI
c. perawatan suporatifperawatan penderita tetanus harus intensif dan rasional :1. nutrisi dan cairan
- pemberian cairan IV sesuaikan jumlah dan jenisnya dengan keadaan penderita, seperti sering kejang, hiperpireksia dan sebagainya.
- beri nutrisi tinggi kalori, bil a perlu dengan nutrisi parenteral- bila sounde naso gastrik telah dapat dipasang (tanpa memperberat
kejang) pemberian makanan peroral hendaknya segera dilaksanakan.
2. menjaga agar nafas tetap efisien- pemebrsihan jalan nafas dari lendir- pemberian xat asam tambahan- bila perlu , lakukan trakeostomi (tetanus berat)
3. mengurangi kekakuan dan mengatasi kejang- antikonvulsan diberikan secara tetrasi, disesuaikan dengan kebutuhan dan respon klinis.- pada penderita yang cepat memburuk (serangan makin sering dan makin lama), pemberian antikonvulsan dirubah seperti pada awal terapi yaitu mulai lagi dengan pemberian bolus, dilanjutkan dengan dosis rumatan. Pengobatan rumat
2
2
Fenobarbital dosis maintenance : 8-10 mg/kg BB dibagi 2 dosis pada hari pertama, kedua diteruskan 4-5 mg/kg BB dibagi 2 dosis pada hari berikutnya- bila dosis maksimal telah tercapai namun kejang belum teratasi , harus dilakukan pelumpuhan obat secara totoal dan dibantu denga pernafasan maknaik (ventilator)
4. Pengobatan penunjang saat serangan kejang adalah :1. Semua pakaian ketat dibuka2. Posisi kepala sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi isi lambung3. Usahakan agar jalan napas bebas untuk menjamin kebutuhan oksigen4. Pengisapan lendir harus dilakukan secara teratur dan diberikan oksigen
.
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TETANUS
I. PengkajianPengkajian adalah pendekatan sistemik untuk mengumpulkan data dan menganalisa, sehingga dapat diketahui kebutuhan perawatan pasien tersebut. (Santosa. NI, 1989, 154)Langkah-langkah dalam pengkajian meliputi pengumpulan data, analisa dan sintesa data serta perumusan diagnosa keperawatan. Pengumpulan data akan menentukan kebutuhan dan masalah kesehatan atau keperawatan yang meliputi kebutuhan fisik, psikososial dan lingkungan pasien. Sumber data didapatkan dari pasien, keluarga, teman, team kesehatan lain, catatan pasien dan hasil pemeriksaan laboratorium. Metode pengumpulan data melalui observasi (yaitu dengan cara inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi), wawancara (yaitu berupa percakapan untuk memperoleh data yang diperlukan), catatan (berupa catatan klinik, dokumen yang baru maupun yang lama), literatur (mencakup semua materi, buku-buku, masalah dan surat kabar).Pengumpulan data pada kasus tetenus ini meliputi :
a. Data subyektif1. Biodata/Identitas
Biodata klien mencakup nama, umur, jenis kelamin.Biodata dipertanyakan untuk mengetahui status sosial anak meliputi nama, umur, agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, penghasilan, alamat.
2. Keluhan utama kejang 3. Riwayat Penyakit (Darto Suharso, 2000)
Riwayat penyakit yang diderita sekarang tanpa kejang ditanyakan :Apakah disertai demam ?Dengan mengetahui ada tidaknya demam yang menyertai kejang, maka diketahui apakah infeksi infeksi memegang peranan dalam terjadinya bangkitan kejang. Jarak antara timbulnya kejang dengan demam..Lama seranganSeorang ibu yang anaknya mengalami kejang merasakan waktu berlangsung lama. Lama bangkitan kejang kita dapat mengetahui kemungkinan respon terhadap prognosa dan pengobatan.Pola serangan Perlu diusahakan agar diperoleh gambaran lengkap mengenai pola serangan apakah bersifat umum, fokal, tonik, klonik ? Apakah serangan berupa kontraksi sejenak tanpa hilang kesadaran seperti epilepsi mioklonik ?
3
3
Apakah serangan berupa tonus otot hilang sejenak disertai gangguan kesadaran seperti epilepsi akinetik ?Apakah serangan dengan kepala dan tubuh mengadakan flexi sementara tangan naik sepanjang kepala, seperti pada spasme infantile ?Pada kejang demam sederhana kejang ini bersifat umum. Frekuensi seranganApakah penderita mengalami kejang sebelumnya, umur berapa kejang terjadi untuk pertama kali, dan berapa frekuensi kejang per tahun. Prognosa makin kurang baik apabila kejang timbul pertama kali pada umur muda dan bangkitan kejang sering timbul.Keadaan sebelum, selama dan sesudah seranganSebelum kejang perlu ditanyakan adakah rangsangan tertentu yang dapat menimbulkan kejang, misalnya lapar, lelah, muntah, sakit kepala dan lain-lain. Dimana kejang dimulai dan bagaimana menjalarnya. Sesudah kejang perlu ditanyakan apakah penderita segera sadar, tertidur, kesadaran menurun, ada paralise, dan sebagainya ?
Riwayat penyakit sekarang yang menyertaiApakah muntah, diare, truma kepala, gagap bicara (khususnya pada penderita epilepsi), gagal ginjal, kelainan jantung, DHF, ISPA, OMA, Morbili dan lain-lain.
4. Riwayat Penyakit DahuluSebelum penderita mengalami serangan kejang ini ditanyakan apakah penderita pernah mengalami kejang sebelumnya, umur berapa saat kejang terjadi untuk pertama kali ? Apakah ada riwayat trauma kepala, luka tusuk, lukakotor, adanya benda asing dalam luka yang menyembuh , otitis media, dan cairies gigi, menunjang berkembang biaknya kuman yang menghasilkan endotoksin.
5. Riwayat kesehatan keluarga.Kebiasaan perawatan luka dengan menggunakan bahan yang kurang aseptik.
6. Riwayat sosialHubungan interaksi dengan keluarga dan pekrjaannya
7. Pola kebiasaan dan fungsi kesehatanDitanyakan keadaan sebelum dan selama sakit bagaimana ?Pola kebiasaan dan fungsi ini meliputi :Pola persepsi dan tatalaksanaan hidup sehatGaya hidup yang berkaitan dengan kesehatan, pengetahuan tentang kesehatan, pencegahan dan kepatuhan pada setiap perawatan dan tindakan medis ?Bagaimana pandangan terhadap penyakit yang diderita, pelayanan kesehatan yang diberikan, tindakan apabila ada anggota keluarga yang sakit, penggunaan obat-obatan pertolongan pertama.Pola nutrisiUntuk mengetahui asupan kebutuhan gizi Ditanyakan bagaimana kualitas dan kuantitas dari makanan yang dikonsumsi oleh klien ?Makanan apa saja yang disukai dan yang tidak ? Bagaimana selera makan anak ? Berapa kali minum, jenis dan jumlahnya per hari ?Pola Eliminasi :BAK : ditanyakan frekuensinya, jumlahnya, secara makroskopis
ditanyakan bagaimana warna, bau, dan apakah terdapat darah ? Serta ditanyakan apakah disertai nyeri saat kencing.
BAB : ditanyakan kapan waktu BAB, teratur atau tidak ? Bagaimana konsistensinya lunak,keras,cair atau berlendir ?
Pola aktivitas dan latihan
4
4
Pola tidur/istirahatBerapa jam sehari tidur ? Berangkat tidur jam berapa ? Bangun tidur jam berapa ? Kebiasaan sebelum tidur, bagaimana dengan tidur siang ?
b. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum (Corry S, 2000 hal : 36)
Pertama kali perhatikan keadaan umum vital : tingkat kesadaran, tekanan
darah, nadi, respirasi dan suhu. Pada kejang demam sederhana akan
didapatkan suhu tinggi sedangkan kesadaran setelah kejang akan kembali
normal seperti sebelum kejang tanpa kelainan neurologi.
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala
Rambut
Dimulai warna, kelebatan, distribusi serta karakteristik lain rambut.
Pasien dengan malnutrisi energi protein mempunyai rambut yang jarang,
kemerahan seperti rambut jagung dan mudah dicabut tanpa
menyebabkan rasa sakit pada pasien.
Muka/ Wajah.
Adakah tanda rhisus sardonicus, opistotonus, trimus ? Apakah ada
gangguan nervus cranial ?
Mata
Saat serangan kejang terjadi dilatasi pupil, untuk itu periksa pupil dan
ketajaman penglihatan. Apakah keadaan sklera, konjungtiva ?
Telinga
Periksa fungsi telinga, kebersihan telinga serta tanda-tanda adanya
infeksi seperti pembengkakan dan nyeri di daerah belakang telinga,
keluar cairan dari telinga, berkurangnya pendengaran.
Hidung
Apakah ada pernapasan cuping hidung? Polip yang menyumbat jalan
napas ? Apakah keluar sekret, bagaimana konsistensinya, jumlahnya ?
Mulut
Adakah tanda-tanda sardonicus? Adakah cynosis? Bagaimana keadaan
lidah? Adakah stomatitis? Berapa jumlah gigi yang tumbuh? Apakah ada
caries gigi ?
Tenggorokan
Adakah tanda-tanda peradangan tonsil ? Adakah tanda-tanda infeksi
faring, cairan eksudat ?
Leher
5
5
Adakah tanda-tanda kaku kuduk, pembesaran kelenjar tiroid ? Adakah
pembesaran vena jugulans ?
Thorax
Pada infeksi, amati bentuk dada klien, bagaimana gerak pernapasan,
frekwensinya, irama, kedalaman, adakah retraksi
Intercostale ? Pada auskultasi, adakah suara napas tambahan ?
Jantung
Bagaimana keadaan dan frekwensi jantung serta iramanya ? Adakah
bunyi tambahan ? Adakah bradicardi atau tachycardia ?
Abdomen
Adakah distensia abdomen serta kekakuan otot pada abdomen ?
Bagaimana turgor kulit dan peristaltik usus ? Adakah tanda
meteorismus? Adakah pembesaran lien dan hepar ?
Kulit
Bagaimana keadaan kulit baik kebersihan maupun warnanya? Apakah
terdapat oedema, hemangioma ? Bagaimana keadaan turgor kulit ?
Ekstremitas
Apakah terdapat oedema, atau paralise terutama setelah terjadi kejang?
Bagaimana suhunya pada daerah akral ?
Genetalia
Adakah kelainan bentuk oedema, tanda-tanda infeksi ?
c. Pemeriksaan Penunjang
Tergantung sarana yang tersedia dimana pasien dirawat,
pemeriksaannya meliputi :
1. Darah
Glukosa Darah : Hipoglikemia merupakan predisposisi kejang (N <
200 mq/dl)
BUN : Peningkatan BUN mempunyai potensi kejang dan
merupakan indikasi nepro toksik akibat dari
pemberian obat.
Elektrolit : K, Na
Ketidakseimbangan elektrolit merupakan
predisposisi kejang
Kalium ( N 3,80 – 5,00 meq/dl )
Natrium ( N 135 – 144 meq/dl )
6
6
2. Skull Ray : Untuk mengidentifikasi adanya proses desak
ruang dan adanya lesi
3. EEG : Teknik untuk menekan aktivitas listrik otak
melalui tengkorak yang utuh untuk mengetahui
fokus aktivitas kejang, hasil biasanya normal.
d. Analisa dan Sintesa Data
Analisa data merupakan proses intelektual yang meliputi kegiatan
mentabulasi, menyeleksi, mengelompokkan, mengaitkan data, menentukan
kesenjangan informasi, melihat pola data, membandingakan dengan standar,
menginterpretasi dan akhirnya membuat kesimpulan. Hasil analisa data
adalah pernyataan masalah keperawatan atau yang disebut diagnosa
keperawatan.
e. Diagnosa KeperawatanDiagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas, singkat, dan pasti tentang masalah pasien/klien serta penyebabnya yang dapat dipecahkan atau diubah melalui tindakan keperawatan.Diagnosa keperawatan yang muncul adalah :1. Risiko terjadinya cedera fisik berhubungan dengan serangan kejang
berulang.2. Risiko terjadinya ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan
sekunder dari depresi pernafasan3. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi sekret
yang berlebihan pad ajalan nafas atas.4. Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penanganan penyakitnya
berhubungan dengan keterbatasan informasi yang ditandai 5. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan reaksi eksotoksin
II. Perencanaan Perencanaan merupakan keputusan awal tentang apa yang akan dilakukan, bagaimana, kapan itu dilakukan, dan siapa yang akan melakukan kegiatan tersebut. Rencana keperawatan yang memberikan arah pada kegiatan keperawatan. (Santosa. NI, 1989;160)a. Diagnosa Keperawatan : Risiko terjadinya cedera fisik berhubungan dengan kejang berulang Tujuan : Klien tidak mengalami cedera selama perawatanKriteria hasil :1. Klien tidak ada cedera akibat serangan kejang2. klien tidur dengan tempat tidur pengaman3. Tidak terjadi serangan kejang ulang.
7
7
4. Suhu 36 – 37,5 º C , Nadi 60-80x/menit (bayi), Respirasi 16-20 x/menit 5. Kesadaran composmentis
Rencana Tindakan :INTERVENSI RASIONAL
1.pencetus
2.tidur yang memakai pengaman di ruang yang tenang dan nyaman
3.4.
tidur tongue spatel dan gudel untuk mencegah lidah jatuh ke belakng apabila klien kejang
5.dengan :
- longgarakn pakaian- posisi miring ke satu sisi- jauhkan klien dari alat yang
dapat melukainya- kencangkan pengaman tempat
tidur- lakukan suction bila banyak
sekret6.
kejang, proses berapa lama, adanya sianosis dan inkontinesia, deviasi dari mata dan gejala-hgejala lainnya yang timbul.
7.setiap 15-30 menit dan obseervasi keadaan klien sampai benar-benar pulih dari kejang
8.keefektifan obat
9.pernafasan dan gangguan irama jantung
10.neurologis setelah kejang
11.- pemberian obat antikonvulsan
dosis tinggi- pemeberian antikonvulsan
(valium, dilantin, phenobarbital)
- pemberian oksigen tambahan- pemberian cairan parenteral- pembuatan CT scan
1. Penemuan faktor pencetus untuk memutuskan rantai penyebaran toksin tetanus.2. Tempat yang nyaman dan tenang dapat mengurangi stimuli atau rangsangan yang dapat menimbulkan kejang4. efektivitas energi yang dibutuhkan untuk metabolisme.5. lidah jatung dapat menimbulkan obstruksi jalan nafas.
5. tindakan untuk mengurangi atau mencegah terjadinya cedera fisik.
6. dokumentasi untuk pedoman dalam penaganan berikutnya.
7. tanda-tanda vital indikator terhadap perkembangan penyakitnya dan gambaran status umum klien.
8. efek samping dan efektifnya obat diperlukan motitoring untuk tindakan lanjut.9 dan 10 kompliksi kejang dapat terjadi depresi pernafasan dan kelainan irama jantung.
11. untuk mengantisipasi kejang, kejang berulang dengan menggunakan obat antikonvulsan baik berupa bolus, syringe pump.
8
8
b. Diagnosa Keperawatan : Kurang pengetahuan klien dan keluarga tentang penanganan penyakitnya berhubungan dengan kurangnya informasi.
Tujuan : Pengetahuan klien dan keluarga tentang penanganan penyakitnya dapat meningkat.Kriteria Hasil :1. Klien dan keluarga dapat mengerti proses penyakit dan penanganannya2. klien dapat diajak kerja sama dalam program terapi3. klien dan keluarga dapat menyatakan melaksanakan penejlasan dna
pendidikan kesehatan yang diberikan.
INTERVENSI RASIONAL1. Identifikasi tingkat pengetahuan klien dan keluarga2. Hindari proteksi yang berlebihan terhadap klien , biarkan klien melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuannya.3. ajarkan pada klein dan keluarga tentang peraawatan yang harus dilakukan sema kejang4. jelaskan pentingnya mempertahankan status kesehatan yang optimal dengan diit, istirahat, dan aktivitas yang dapat menimbulkan kelelahan.5. jelasakan tentang efek samping obat (gangguan penglihatan, nausea, vomiting, kemerahan pada kulit, synkope dan konvusion)6. jaga kebersihan mulut dan gigi secara teratur
1. Tingkat pengetahuan penting untuk modifikasi proses pembelajaran orang dewasa.2. tidak memanipulasi klien sehingga ada proses kemandirian yang terbatas.
3. kerja sama yang baik akanmembantu dalam proses penyembuhannnya
4. status kesehatan yang baik membawa damapak pertahanan tubuh baik sehingga tidak timbul penyakit penyerta/penyulit.
5. efek samping yang ditemukan secara dini lebih aman dalam penaganannya.
6. Kebersihan mulut dan gigi yang baik merupakan dasar salah satu pencegahan terjadinya infeksi berulang.
2.3.4 PelaksanaanPelaksanaan keperawatan merupakan kegiatan yang dilakukan sesuai
dengan rencana yang telah ditetapkan. Selama pelaksanaan kegiatan dapat bersifat mandiri dan kolaboratif. Selama melaksanakan kegiatan perlu diawasi dan dimonitor kemajuan kesehatan klien ( Santosa. NI, 1989;162 )
2.3.5 EvaluasiTahap evaluasi dalam proses keperawatan menyangkut pengumpulan
data subyektif dan obyektif yang akan menunjukkan apakah tujuan pelayanan keperawatan sudah dicapai atau belum. Bila perlu langkah evaluasi ini merupakan langkah awal dari identifikasi dan analisa masalah selanjutnya ( Santosa.NI, 1989;162).
9
9
DAFTAR PUSTAKA
Lynda Juall C, 1999, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, Penerjemah
Monica Ester, EGC, Jakarta
Marilyn E. Doenges, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan, Penerjemah Kariasa I
Made, EGC, Jakarta
Santosa NI, 1989, Perawatan I (Dasar-Dasar Keperawatan), Depkes RI, Jakarta.
Suharso Darto, 1994, Pedoman Diagnosis dan Terapi, F.K. Universitas Airlangga,
Surabaya.
10
10
LANDASAN TEORI
MASTOIDITIS
I. Pengertian
Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa
telinga tengah, tuba eustachius, antrum mastoid dan sel-sel
mastoid.
Otitis media supuratif kronis (OMSK) adalah Infeksi kronis di
telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret
yang keluar dari telinga tengah terus-menerus atau hilang
timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa
nanah (Syamsuhidajat, 1997).
Mastoiditis adalah merupakan komplikasi dri otitis media yang
menjalar ke struktur disekitarnya pada jalan pneumatisasi
mastoid. (Efiaty dan Nurbaity,, 1997)
II. Insiden
Gangguan telinga yang paling sering adalah infeksi eksterna
dan media. Sering terjadi pada anak-anak dan juga pada orang
dewasa (Soepardi, 1998).
III. Penyebab
Streptococcus.
Stapilococcus.
Diplococcus pneumonie. OMSK
Mastoiditis
Hemopilus influens.
1
1
IV. Patofisiologi
Telinga
Otitis Media
Otitis media supuratif Otitis media non
Supuratif
(Otitis media
serosa)
Otitis media akut (OMA) Otitis media
serosa akut
(lebih 2 bulan)
Otitis media supuratip kronis Otitis media
serosa kronis
(OMSK) (Glue ear)
Maligna
Benigna
Degeneratif
Metaplastik
Terdapat perforasi pada marginal/atik. Terlihat
kolesteatom pada telinga
Granulasi di liang telinga luar yang tengah (di
epitimpanum).
berasal dari dalam telinga tengah. Sekret
berbentuk nanah dan
Polip berbau khas
Faktor predisposisi :
- area infasi infeksi
- luas dan jalan
pneumatisasi mastoid
- lokasi dan luasnya
area erosi kolesteatom
Sawar pertahanan
telinga tengah rusak :
I mukosa kavum
tympani
II dinding tulang
cavum tympani dan sel
mastoid
III Struktur lunak
Gangguan termoregulasi
Gangguan pola aktivitas
pemenuhan kebutuhan
nutrisi kurang
2
2
(aroma kolesteatiom)
otore = pus pada
MAE
kental/busuk)
Penyebaran hematogen :- eksaserbasi
akut (10 hari pertama)
- meningitis (gejal prodromal)
- Mastoiditis hemoragik
Penyebaran (erosi tulang)
- Infeksi lokal (minggu awal) meingitis lokal
- Lapisan tulang rusak (mastoiditis)
Penyebaran pada jalan yang ada
- Labirintis/meningitis berulang
Gejala subyektif ;- keluar cairan pada telinga- tidak terasa sakit kepala- panas, lemah, perasaan
mengantuk- mual dan muntah- pendengaran menurun
Gejala obyektif :- nyeri tekan +/- (pariteal
dan oksipital)- suhu meningkat- tanda-tanda toksisitas- malaise, samnolen
(drowsiness)
Penatalaksanaan
Masalah kep ;
- perubahan pola
interaksi (komunikasi)
- Perubahan persepsi
3
3
Penatalaksanaan
Konservatif(Pengobatan/penyembuhan
primer)- Pemberian antibiotik
berdosis besar- Ampicilli, chloramphenicol,
metronidazol.
Operasi- Mastoidectomi modifikasi radical (memaparkan dan mengeksploitasi seluruh
jaringan jalan yang mungkin digunakan jaln invasi infeksi.
V. Komplikasi
Shambough (1980) membagi menjadi :
a. Komplikasi meningeal :
1. abses ekstradural
2. Menigitis
3. Tromboplebitis sinus lateral
4. Hidrosefalus otitis
5. Otore likuor serebrospinal
b. Komplikasi non meningeal :
1. Abses otak
2. labirintis
3. petrositis
4. paresis fasial
Preoperasi :
kecemasan
takut
Post operasi
kecemasan
nyeri
perubahan persepsi sensori pendengaran
risiko infeksi
4
4
VI. Prognosis
a. Pemeriksaan dan pengobatan secara dini dapat
memnatu dalam proses penyembuhan primer
b. Bila ada penyebaran pada meningeal maka
kemungkinan terjadi infeksi berat dan jatuh dalam kematian,
tuli perseptif prognosanya kurang baik.
VII Penatalaksanaan
a. Pemeriksaan radiologi CT Scan kepala (mastoditis,
abses, ensefalitis), schuller (foto mastoid tampak adanya
kerusakan sel-sel mastoid (rongga empiema))
b. Otoskopi (dinding atas MAE menurun
(sagging),perforasi membran tympani (reservoir sign),
sekret mukopurulen dalam waktu 6-8 minggu)
c. Terapi konservatif dengan medikamentosa(amoxicillin 4
x 500/1000) selam 7-10
d. teknik matoidektomi radikal, radikal rekonstruksi (tanpa
meruntuhkan dinding posterior liang telinga).
5
5
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN Tn. S DENGAN GANGGUAN SISTEM NEURO
MUSKOLOSKLETAL
(TETANUS GENERALISATA)
DI RUANG BEDAH G RUMAH SAKIT Dr. SOETOMO
SURABAYA
I. PENGKAJIAN (4 Januari 2002)
A. Identitas
Nama : Tn. S
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pemulung
Status : Ayah
Alamat : Jl. K.B. SBY
MRS : 2-02-2002
DM : Tetanus Generalista
B. Keluhan utama
Kejang
Paliatif, Kejang
Kualitatif dan kuantitatif, leher terasa kaku, badan hangat
pada siang hari jam 12.00 tanggal 2 -2-2002
Region, adanya luka pada telapak kaki akibat tertusuk paku
Severity, hal ini tidak disertai adanya mual dan muntah,
mulut kaku, untuk mengatasinya langsung di bawa ke IRD
RSDS untuk mendapatkan pengoban dan direncanakan
operasi.
Time, Talapak kaki kena paku sejak 9 hari yang lalu
C. Riwayat keperawatan :
1. Riwayat penyakit sebelumnya
Belum pernah menderita penyakit serius sehingga perlu
opname hanya batuk, pilek dan panas biasa.
6
6
2. Riwayat penyakit sekarang
Perawatan luka tidak diobati sebagaimana mestinya
dengan cara aseptic dan antiseptic, sehubungan dengan
pekerjanya sebagai pemulung , sehingga sering kontak
dengan bahan-bahan yang kotor dan mengenai luka bekas
tertusuk paku dan timbul kejang disertai badan terasa
hangat.
3. Riwayat keluarga
Tidak ada riwayat keluarganya yang menderita penyakit
tetanus .
D. Pola Aktifitas Sehari –hari (Activity Daily Living)
NO Uraian
Aktivitas sehari-hari
rumah Rumah sakit1 Pola Nutrisi Makan 1-2 kali
perhari seadanya (nasi, lauk, pauk dan sayuran) dan tidka pasti jam makannya.
Tidak bisa makan karena sulit menelan
2 Pola Eliminasi BAK spontan , waran kuning, BAB lancar 1 kali perhari, konsistensi lembek, kuning
BAK spontan mengotori tempat tidur, BAB (-)
3 Pola Istirahat/tidur
Tidak ada masalah (3-4 jam tidur siang) dan malam (7-8 jam)
Gelisah, dan pegal-pegal seluruh tubunya
4 Pola Personal Hygiene
Mandi 2-3 kali perhari dengan menggunakan sabun mandi, kuku dipotong tidak menentu,
Personil higyine klien kurang, agak bau dari kencing, muka kotor oleh sekret
5 Pola Aktifitas Kegiatan sehari-hari berkerja mencari barang-barnag bekas (pemulung) untuk dijual lagi.
Tidur terlentang di tempat tidur dengan tangan difiksasi untuk pengamanan
6 Ketergantungan Merokok (+), obat(-) Tidak ada
e. Data Psikology
Status emosi Konsep Diri
1. Body ImageBadan teras kaku dan pegal tidak seperti bisanay
7
7
sebelum sakitnya2. Self Ideal
Harapan keluarga sambil menangis berharap agar penyakit suaminya bisa disembuhkan.
3. Self esteemTanggapan keluarga terhadap klien dan saudara-saudaranya tidak ada dukungan muril ,materiil dan beberap isterinya(2)/lainnya.
4. RoleKlien sebagai peran dalam mencari nafkah darus dirawat dan diperlukan biaya uintuk perawaqtan dan pengobatan tetapi kurang sesuai dengan kebutuhan.
5. IdentitasStatus klien dalam keluarga sebagai ayah dari anakny ayan berumur 9 tahun kelas 4 SD dan suaminya (isteri 3).
f. Data Sosial
1. Pola komunikasi , menggunakan bahasa jawa,dan indonesia,
2. Pola Interaksi, tidak lacar, tidak komonikatif (nonkooperatif), dukungan keluarga (untuk perawatan dan pengobatan kurang emmenuhi standard minimal.
3. Perilaku, tak terkontrol, gelisah, kesadaran menurun
g. Data SpiritualKeluarga dianjurkan untuk berdoa sesuai denga agam dan kepercayaannya serta tidak usah menangis
h. Observasi dan pemeriksaan fisik1. Keadaan umum
Status gizi cukupk, kesadaran komposmentis, GCS 456, Penampilan tidur
terlentang sambil mengaduh sakit dan tangan dalam keadaan terikat.
Antopometri : TB : 164 cm BB : 54 Kg
Tanda vital : T = 120/80 mmHg, N = 88 x/mnt, S = 38 oC, RR = 20 x/mnt
2. Review of system
a. Sistem pernafasan,
Pernafasan spontan, Vesikuler, Sbentuk dada simetris,
Retraksi -/-, Rh -/-, Wh -/-, RR 20 kali/menit, reguler
b. system vaskuler
Tensi 120/70 mmHg, Nadi 88 kali/menit, suhu akral
hangat, S1S2 tunggal normal, nyeri dada (-)
c. system persyarafan
Kesadaran komposmentis, orientasi baik, GCS 456
Kepala dan leher
Sklera putih, tidak anemis, tidak ikterus
8
8
Conjunctiva pucat
Pupil isokor
Leher kaku kuduk (+), tidak ada pembesaran
getah bening
Persepsi sensoris
Pendengaran
Dalam batas normal
Penciuman
Pilek (-), epitaksis (-)
Pengecapan
citan rasa ((+) , sulit menelan
Penglihatan
Mata tertutup sulit untuk dibuka
Perabaan
Dapat merasakan perbedaan stimulasi terhadap
panas, dingin dan tekan, bila kena rangsangan maka
timbul kejang.
d. system perkemihan
BAK Lancar spontan produksi urinetak dapat dievaluasi
karena ngompol.
e. system pencernaan
BU (+) Normal, sakit menelan, mulut dapat dibuka
selebar dua jari (3 cm), trismus, epistotonus(kekakuan
otot punggung, rishus sardoikus (otot-otot mika), gigi
(tidak ditemukan radang, tumor dan carang gigi), tonsil
(tidak hiperemia), perut tegang/kaku
f. system muskoloskletal dan integument
Kemampuan pergerakan sendi bebas, kekuatan otot
(5/5), kulit (turgor cukup), akral (hangat) kejang + 3
menit dengan frekuensi suit dievalusi, bila terminipulasi
1-2 menit kejang seluruh tubuh, Luka (vulnus ictus
ukuran 0,5 cm, pus (-). Darah (-). Odema +.
g. system endokrin
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan sesuai
dengan usia (20 tahun)
h. Sistem reproduksi
9
9
Laki-laki, (penis, scrotum, testis)
i. Sistem hematopoetik
Limfadenopati (-)
Philips Score
A. Gradasi penyakit score
- masa inkubasi
- tempat infeksi ekstremitas bawah
distal
- imunisasi
- penyakit penyerta
4
2
10
1
total 17
Derajat berat (17)
B. Prognosis score
- derajat spasme , opistotonus
- frekuensi kurang dari 6 kali/24 jam
- suhu badan 37oC
- pernafasan nomral
5
1
8
0
total 14
Kesimpulan prognosisnya jelek
i. Pemeriksaan penunjang
1. laboratorium (hasil tidak ada)
2. Radiologi
(tidak ada)
j. Penatalaksanaan
Saat msuk ::
- Infus RL : D5% 2:2
- Diazepam 10 ampul/drip
- PPC 3 x 1,5 juta unit
- ATS I (400.000), II (60.000) dan III (40.000)
- O2 maske 6-8 lm
- K/p ekstra valium
10
10
- Kross luka dan perawatan luka
Sat pengkajiani :
- Injeksi PPC 3x1,5 Juta Unit
- Diazepam 10 ampul/drip
- Flagyl (metroinidazol) drip 3x500 mg/hari
- Infus RL : D5% = 28 tetes/menit
- Observasi vital sign, aspirasi
- Perawatan luka plantas pedis sinestra
- NGT persounde susu 8 x 200 cc
- Diit lunak TKTP
11
11
- Analisa data
TG
L
DATA ETIOLOGI MASALA
H
04-
02-
20
02
DATA SUBYEKTIF
- Kelua
rga mengatakan
bahwa tidak tahu saya
harus bagaimana
untuk membantu
suaminya yang sedang
kejang
- Kelua
rga mengatakan
bagaimana kondisi
suaminya apakah bias
disembuhkan atau
tidak
- Klien
pernah diberi
penjelasan tentang
operasinya di Poli dan
ruangan
- Kelar
ga mengatakan
kenapa suami saya
sering kejang terus
- KElua
rga (isteri)
mengatakan suaminya
tidak bias makan dan
minum hanya bias
mengaduh, mengerang
DATA OBYEKTIF
- Kelua
rga tampak menangis
dan bingung
Situasi kritis
penyakit tetanus
Keluarga kurang
mendapat
informasi dan
pengalaman
tentang
penyakitnya
Kurang
pengetahuan
Mekanisme
koping tidak
adekuat
cemas
pengetah
uan
12
12
menghdapai sisuasi
suaminya yang sedang
sakit dan sambil duduk
selonjorkan kaki
- Klien
dengan tetanus
dengan gradasi
penyakit 17 (berat;
masa inkubasi saat
MRS 5 hari, tempat
infeksi ekstremitas
bawah distal,
imnunisasi (-), dan
penyakit penyerta (1)
- Kelua
rga banyak bertanya
Paska operasi :
DATA SUBYEKTIF
- Klien
mengatakan terasa
sakit ddan pega-pegal
sleuruh utbuh.
- Klien
mengatakan tidak bias
atau sulit menelan
DATA OBYEKTIF
- Sekre
si pada mulut (++)
- Posisi
terlentang dengan
tangan diikat
- Perna
fasan spontan dan
agak ngorok
Invasi kuman ke
otot bergaris
Otot pernafasan
terserang/spasm
e lairng
Rangsangan air
liur/sekresi ++
Kekakuan pada
mulut dan lidak
Sulit menelan
Jalan nafas tidak
efektif
(aspiksia)
Bersihan jalan
nafas
Tetanus
Toksin pada Otot
motoik/sensoris
normal
Jalan
nafas
Cedera
fisik
13
13
- Peme
riksaan paru Rh -/-, wh
-/-
- RR 24
kali/menit
DATA SUBYEKTIF
- KLien
mengatakan terasa
sakit, pegal-pegal
seluruh tubuuh, dan
kaku.
DATA OBYEKTIF
- Klien
gelisah
- Klien
selalu menggerakkan
kaki sehingga sering
kali kaki
menggelantung
- Tanga
n kanan dan kiri
terfiksasi, tangan kiri
terpasang infus
- Klien
Peningkatan
refleks pad
anggota gerak
yang terkena
luka
Kompresi tulang
Gelisah
Cedera fisik
Eksotoksin
Pembuluh
darah/jaringan
(neutropil,
limposit
meningkat)
Metabolisme
meningkat
Hiperpireksia
Suhu
tubuh
14
14
tidur terlentang
dengan dipasang
pengaman pad
atempat tidur.
DATA SUBYEKTIF
-
DATA OBYEKTIF
- Muka
dan dada berkeringan,
suhu akral hangat
- Suhu
tubuh 395 oC, nadi 96
kali/mnt/takhikardia
- Baju
terbuka
- Lab.le
uskosit (tae)
G. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul adalah :1. Bersihan jalan
nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi sekret yang berlebihan pad ajalan nafas atas.
2. Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penanganan penyakitnya berhubungan dengan keterbatasan informasi
3. Risiko terjadinya cedera fisik berhubungan dengan serangan kejang berulang.
4. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan reaksi eksotoksin
5. Risiko pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan sehubungan dengan ketidakmampuan menelan
II. Perencanaan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan produksi sekret yang berlebihan pada jalan nafas atas.Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret
15
15
pada jalan nafasTujuan : Jalan nafas bersihKriteria ;
- pernafasan spontan (hidung dan mulut)- RR 16-20 kali/mnt- Tidak ada sianosis
Rencana Tindakan Rasional
1. Monitor tanda-tanda vital;
terutama pernafasan
2. Monitor bersihan jalan nafas :
sputum, mulut, stridor, ronchii
3. Atur posisi klien : kepala
hiperekstensi
4. Atur posisi klien :
Trendelenburk
5. Lakukan fibrasi paru dan
postural drainage
6. Lakukan penghisapan lendir
tiap 3 jam atau bila perlu
7. Evaluasi hasil kegiatan tiap 3
jam atau bila perlu
Pernafasan merupakan
karakteristik utama yang
terpengaruh oleh adanya
sumbatan jalan nafas
Pemantauan kepatenan jalan
nafas penting untuk menentukan
tindakan yang perlu diambil
3. Meminimalkan resiko
sumbatan jalan nafas oleh lidah
dan sputum
4. Merupakan mekanisme
postural drainage, memfasilitasi
pengeluaran secret paru
5. Rangsangan fisik dapat
meningkatkan mobilitas secret
dan merangsang pengeluaran
secret lebih banyak
6. Eliminasi lendir dengan suction
sebaiknya dilakukan dalam
jangka waktu kurang dari 10
menit, dengan pengawasan efek
samping suction
7. Memastikan tindakan/prosedur
yang dilakukan telah mengurangi
masalah pada klien
2. Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penanganan penyakitnya berhubungan dengan keterbatasan informasi Tujuan : Pengetahuan klien dan keluarga tentang penanganan penyakitnya dapat meningkat.Kriteria Hasil:a. Klien dan keluarga dapat
mengerti proses penyakit dan penanganannyab. klien dapat diajak kerja
sama dalam program terapi
16
16
c. klien dan keluarga dapat menyatakan melaksanakan penejlasan dna pendidikan kesehatan yang diberikan.
INTERVENSI RASIONAL1. Identifikasi tingkat pengetahuan klien dan keluarga
2. Hindari proteksi yang berlebihan terhadap klien , biarkan klien melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuannya.3. ajarkan pada klein dan keluarga tentang peraawatan yang harus dilakukan sema kejang
4. jelaskan pentingnya mempertahankan status kesehatan yang optimal dengan diit, istirahat, dan aktivitas yang dapat menimbulkan kelelahan.5. jelasakan tentang efek samping obat (gangguan penglihatan, nausea, vomiting, kemerahan pada kulit, synkope dan konvusion)6. jaga kebersihan mulut dan gigi secara teratur
1. Tingkat pengetahuan penting untuk modifikasi proses pembelajaran orang dewasa.2. tidak memanipulasi klien sehingga ada proses kemandirian yang terbatas.
3. kerja sama yang baik akanmembantu dalam proses penyembuhannnya
4. status kesehatan yang baik membawa damapak pertahanan tubuh baik sehingga tidak timbul penyakit penyerta/penyulit.
5. efek samping yang ditemukan secara dini lebih aman dalam penaganannya.
6. Kebersihan mulut dan gigi yang baik merupakan dasar salah satu pencegahan terjadinya infeksi berulang.
3. Risiko terjadinya cedera fisik berhubungan dengan serangan kejang berulang.Tujuan : Klien tidak mengalami cedera selama
perawatanKriteria hasil :
a. Klien tidak ada cedera akibat serangan kejang
b. klien tidur dengan tempat tidur pengaman
c. Tidak terjadi serangan kejang ulang.
d. Suhu 36 – 37,5 º C , Nadi 60-80x/menit (bayi), Respirasi 16-20 x/menit
6. Kesadaran composmentisRencana Tindakan :
INTERVENSI RASIONAL1.
faktor pencetus2.
tempat tidur yang memakai pengaman di ruang yang tenang dan
1. Penemuan faktor pencetus untuk memutuskan rantai penyebaran toksin tetanus.2. Tempat yang nyaman dan tenang dapat mengurangi stimuli atau rangsangan yang
17
17
nyaman3.4.
tempat tidur tongue spatel dan gudel untuk mencegah lidah jatuh ke belakng apabila klien kejang
5.kejang dengan :
- longgarakn pakaian- posisi miring ke satu
sisi- jauhkan klien dari alat
yang dapat melukainya- kencangkan pengaman
tempat tidur- lakukan suction bila
banyak sekret6.
mulainya kejang, proses berapa lama, adanya sianosis dan inkontinesia, deviasi dari mata dan gejala-hgejala lainnya yang timbul.
7.observasi TTV setiap 15-30 menit dan obseervasi keadaan klien sampai benar-benar pulih dari kejang
8.dan keefektifan obat
9.depresi pernafasan dan gangguan irama jantung
10.neurologis setelah kejang
11.tim :
- pemberian obat antikonvulsan dosis tinggi
- pemeberian antikonvulsan (valium, dilantin, phenobarbital)
- pemberian oksigen tambahan
- pemberian cairan parenteral
dapat menimbulkan kejang4. efektivitas energi yang dibutuhkan untuk metabolisme.5. lidah jatung dapat menimbulkan obstruksi jalan nafas.
5. tindakan untuk mengurangi atau mencegah terjadinya cedera fisik.
6. dokumentasi untuk pedoman dalam penaganan berikutnya.
7. tanda-tanda vital indikator terhadap perkembangan penyakitnya dan gambaran status umum klien.
8. efek samping dan efektifnya obat diperlukan motitoring untuk tindakan lanjut.9 dan 10 kompliksi kejang dapat terjadi depresi pernafasan dan kelainan irama jantung.
11. untuk mengantisipasi kejang, kejang berulang dengan menggunakan obat antikonvulsan baik berupa bolus, syringe pump.
18
18
- pembuatan CT scan
6. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan reaksi eksotoksin
Tujuan : suhu tubuh dalam batas normal setelah 2 jam tindakan
Kriteria Hasil :
- Suhu tubuh normal (36-37OC)
- Keringat minimal
- Tidak haus
- Nadi 80 x/mnt
Rencana Tindakan Rasional
1. Monitori saat timbulnya
demam
2.Monitor tanda-tanda vital
tiap 3 jam atau lebih sering
3. Berikan kebutuhan cairan
ekstra
4. Berikan kompres dingin
5. Kenakan pakaian minimal
6. Lanjutkan terapi cairan
intravena RL ½ Saline dan
pemberian antipiretik
1. Observasi hasil untuk
mengidentifikasi pola demam
2. Acuan untuk mengetahui keadaan
umum klien
3. Peningkatan suhu tubuh
mengakibatkan penguapan tubuh
meningkat sehingga perlu diimbangi
dengan asupan cairan yang banyak
4. Konduksi suhu membantu
menurunkan suhu tubuh
5. Pakaian yang tipis akan membantu
mengurangi penguapan tubuh
6. Pemberian caiaran sangat penting
bagi klien dengan suhu tinggi.
Pemberian caiaran merupakan
wewenang dokter sehingga perawat
perlu berkolaborasi dalam hal ini.
19
19
III. Pelaksanaan
TGL/DX
IMPLEMENTASI PE-LAKSANA
4-02-2002Dx. 109.00
10.00
12.00
Dx. 209.00
10.00
Dx. 308.00
Memonitor tanda-tanda vital; terutama
pernafasan
(120/80, n 88 RR 20 x/mnt)
mengobservasi bersihan jalan nafas : sputum,
mulut, stridor, ronchii (hasil (-), sputum minimal
Mengatur posisi klien : kepala agak erekstensi
MElakukan pembersihan mulut secara berkala
tiap 6 jam
MEngevalusi bersihan jalan nafas setelah
tindakan
Memonitor TTV (tensi 120/80 RR 16 kali/mnt,
Mengklarfikasi tingkat pengetahuan keluarga dlam perwatan pada klien dengan tetanus
Menganjurkan kepada keluarga auntuk menghindari proteksi yang berlebihan terhadap klien , biarkan klien melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuannya.
Mengajarkan pada keluarga tentang perawatan yang harus dilakukan selama kejang terhadap kerusakan fisik/cedera fisik, jatuhnya klien).
Menjelaskan pentingnya mempertahankan status kesehatan yang optimal dengan diit, istirahat, dan aktivitas yang dapat menimbulkan kelelahan.
Menjelaskan dam menganjurkan pada klien untuk menjaga kebersihan mulut dan gigi secara teratur
Mengidentifikasi dan hindari faktor pencetus terjadinya cedera fisik lidah jatuh kebelakang, penguat pagar tempat tidur.Menempatkan klien pada tempat tidur yang memakai pengaman di ruang yang tenang dan nyaman
Mnganjurkan klien istirahat dengan tenang
Melindungi klien pada saat kejang dengan :
20
20
09.00
11.00
Dx. 4Jam 07.00
11.00
- longgarakn pakaian- posisi terlentang dengan tangan difikassis- menjauhkan klien dari alat yang dapat
melukainya- mengencangkan pengaman tempat tidur- lmelakukan pemebersihan mulut dari secret
minimal
mencatat penyebab mulainya kejang, proses berapa lama, adanya sianosis dan inkontinesia, deviasi dari mata dan gejala-hgejala lainnya yang timbul.sesudah kejang observasi TTV setiap 15-30 menit dan obseervasi keadaan klien sampai benar-benar pulih dari kejang
mengobservasi efek samping dan keefektifan obatobservasi adanya depresi pernafasan dan gangguan irama jantung, lakukan pemeriksaan neurologis setelah kejang
Melakukan kolaborasi/kerja sama dengan tim :- pemberian obat antikonvulsan diazepam 10
ampul/hari dalam Rl : D5% 2 : 2 28 tetes/mnt- Injeksi ATPS 1,5 juta unit - Infus metronidazole 500 cc- PPC 1,5 juta unit per-IM
Memonitor kondisi klien saat timbulnya demam,
kejang (frekuensi, lama)
Melepaskan pakaian klien
Mengobservasi intake dan out put (panas tubuh,
produks kensing, keringat, infuse dan minum)
memonitor tanda-tanda vital Tensi 120/80, suhu
38 o C
Melanjutkan pemberian kebutuhan cairan ekstra
(perparenteral infuse RL 2 ampul diazepam 28
tetes/mnt)
Memberikan kompres dingin yang diletakkan
pada ktiak klien secara bergantian bila sudah
agak kering
21
21
Evaluasi
TANGG
AL/
JAM
DX EVALUASI
5/2
jam
17.00
1
2
S
-
O
- klien gelisah
- pernafasan vesikuler, Rh +/+, wh-/-, ngogrok
minimal
- mulut dan hidung tampak kotor
A.
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi
I
MElanjutkan intervensi keperawatan
Membersihkan mulut dan hidung
Mellibatkan keluiarga dalam kebersihan diri klien
dan ajara minum sedikit-demi sedikit
S
Keluarga mengatakan suaminya masih seing
mengerang kesakitan seluruh tubuh, sering
bergerak
O
Klien tampak masih gelisah
22
22
3
4
Kedua tangan terfiksasi, tangan akanan masih
terapsang infuse
Kaki jatuh di tepi tempa tidur
A
MAalah tak terjadi
P
Lanjutkan intervensi
I
Melanjutkan intervensi keperawatan seperti yang
telah diprogramkan
Memfiksasi kaki kanan supaya tidak jatuh
Melibatkan keluargany untuk menjaga agar kakinya
tidak jatuh dan tidak memanipulasi
Menghentikan sementara obat injeksi PPC (TAP)
Memasang kondom kateter
S
Kelaurga mengatakan sudah membersihkan badan
suaminya dengan cara mensponi
Keluarga memberikan minum sedikit tapi suaminya
tidak bias menelan dengan baik
Keluarga mengatakan tidak ada uang untuk
membeli kondom kateter , obat suntik PPC
O
Keluarga sudah dapat menerapkan cara perawatan
klien dengan tetanus (tidak terlalu memanipulasi,
memebrikan perawatan seperlunya sesuai dengan
anjuran)
A.
MAsalah tertasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi
I
Melanjutkan intervensi sesuai dengan program
Memberi motivasi pada kleluarga untuk mengurus
23
23
08-02-
2002
jam
09.00
JPS dan atau keringannan biaya perawatan dan
pengobatan
MEmberi bantuan dari klien lain dengan oabt dan
alat yang sama untuk memenuhi kekurangannya
S
- Kleuarga mengatakan suaminya masih sering
panas
O
- suhu 39 oC, nadi 96 kali/mnt , tensi 120/70
mmHg
- keringat (+), suhu akral hangat, merah,
- luka pada plantar kaki sembuuh
A.
Masalah tetap
P
lanjutkan intervensi sesuai dengan program
I
Melanjutkan program terapi
PPC 1,5 juta unit per-IM
Flagyl 500 mg perinfus
Mengobservasi TTV dan memberikan kompres
dingin
MElibatkan keluarga unutk memberikan kompres
dingin pada daerah ketiak
Memberikan trapi injeksi Xylodella 2: 1 per-IM
S
-
O
- klien sedang tidur
- pernafasan vesikuler, Rh +/+, wh-/-, ngogrok
minimal
- mulut dan hidung masih tampak kotor
A.
24
24
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi
I
MElanjutkan intervensi keperawatan
Membersihkan mulut dan hidung
Mellibatkan keluiarga dalam kebersihan diri klien
dan ajara minum sedikit-demi sedikit
Memasang slang sounde untuk makan diit cair 8 x
200 cc serta melibatkan keluarga dalam
pemberiaannya
S
Keluarga mengatakan suaminya sedang tidur,
jarang mengerah
O
Klien sedang tidur
Kedua tangan terfiksasi, tangan akanan masih
terapsang infuse
Kakiklien masih sering jatuh di tepi tempa tidur,
setelah ikatan kakinya lepas
A
MAalah tak terjadi
P
Lanjutkan intervensi
I
Melanjutkan intervensi keperawatan seperti yang
telah diprogramkan
Memfiksasi kaki kanan supaya tidak jatuh
Melibatkan keluargany untuk menjaga agar kakinya
tidak jatuh dan tidak memanipulasi
Melanjutkan program terapi
pemberian obat antikonvulsan diazepam 10 ampul/hari dalam Rl : D5% 2 : 2 28 tetes/mnt- Injeksi ATPS 1,5 juta unit - Infus metronidazole 500 cc- PPC 1,5 juta unit per-IM
25
25
S
Kelaurga mengatakan sudah membersihkan badan
suaminya dengan cara mensponi
Keluarga memberikan minum sedikit tapi suaminya
tidak bias menelan dengan baik
Keluarga mengatakan tidak ada uang untuk
membeli kondom kateter , obat suntik PPC
O
Keluarga sudah dapat menerapkan cara perawatan
klien dengan tetanus (tidak terlalu memanipulasi,
memebrikan perawatan seperlunya sesuai dengan
anjuran)
A.
MAsalah tertasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi
I
Melanjutkan intervensi sesuai dengan program
Memberi motivasi pada kleluarga untuk mengurus
JPS dan atau keringannan biaya perawatan dan
pengobatan
MEmberi bantuan dari klien lain dengan oabt dan
alat yang sama untuk memenuhi kekurangannya
S
- Kleuarga mengatakan suaminya masih sering
panas
O
- suhu 342oC, nadi 9100kali/mnt , tensi 110/70
mmHg
- keringat (+), suhu akral hangat, merah,
- luka pada plantar kaki sembuuh
A.
Masalah tetap
P
26
26
lanjutkan intervensi sesuai dengan program
I
Melanjutkan program terapi
PPC 1,5 juta unit per-IM
Flagyl 500 mg perinfus
Mengobservasi TTV dan memberikan kompres
dingin
MElibatkan keluarga unutk memberikan kompres
dingin pada daerah ketiak
Memberikan terapi injeksi Xylodell 2:1 per-IM
E
Suhu 38,5oC, nadi 96, RR 36 kali/mnt
Kompres seirng diganti bila agak kering oleh
keluarganya
27
27
PERENCANAAN
1. Praoperasi :
TGL DIAGNOSA
KEPERAWAT
AN DAN
TUJUAN
INTERVENSI RASIONAL PELAKSA
NA
28-
01-
200
2
JAM
07.
00
WIB
(DP
1)
Kecemasan
berhubunga
n dengan
kurangnya
informasi
dan
pengalam
tentang
operasi
infomrasi
(sifat
operasi,
semua
pilihan
alternative,
hasil yang
diperkiraka
n dan
kemungkin
an
komplikasi),
Tujuan :
Cemas
berkurang
Kriteria :
-
dapat
menyata
kan rasa
cemas
1. Ciptakan
saling
percaya,
komunikasi
terapuetik
dan
tunjukkan
rasa
empati
2. Dorong
pengungka
pan
masalah
atau rasa
cemas
3. jawab
pertanyaan
yang
berhubung
an dengan
penatalaks
anaan
keperawat
an dan
perawatan
medis
4. Selesaikan
persiapan
pasien
1. Dasar
untuk
menemuk
an dan
pemcehan
masalah.
2. Perasaan
cemas
yang
diungkapa
kan pada
orang
yang
dipercaya
akan
memberik
an
dampak
lega dan
merasa
aman.
3. Pertanyaa
n yang
dijawab
dan
dimengert
i akan
menguran
gi rasa
cemasnya
28
28
dan
masalahn
ya
-
tenang
dan tidak
gelisah,
tidak
berkering
an dingin
-
i dan
orientasi
baik
-
tanda
vital
dalam
batas
normal
(tensi
120/80
mmHg,
nadi 88
kali/meni
t, RR 18
kali/mnt)
sebelum
masuk ke
kamar
operasi
-
concent,
skint
test
-
mulai
jam
23.00
WIB
-
jam
04.00
WIB
-
n
rambut
di atas
telinga
kiri
kurang
lebih
berdiam
eter 10
cm.
-
Baju
operasi
5. meminimal
kan
keributan
di
lingkungan
.
4. Persiapan
yang
matang
dapat
menengka
n suasana
lingkunga
n sebelum
operasi.
5. Lingkunga
n ribut
memuat
stress.
6. Lingkunga
n yang
dimengert
i akan
mendoron
g
kenyaman
an dan
keamanan
klien.
7. Tingkat
kecemasa
n
29
29
6. Orientasika
n pada
ruang
operasi
(ulangi
informasi
untuk
memungki
nkan
penyerapa
n) :
-
ruangan
-
personil
operasi
-
prosedu
r
operasi
7. Pemantaua
n
psikologis
klien
8. Tunjukkan
perhatian
dan sikap
mendukun
g (support
sistem
keluarga,
perawat)
9. Beri
intoleran
akan
menggan
ggu
pelaksana
an operasi
dan
anestesi.
8. Support
system
meningka
tkan
mekanism
e koping
klien
dalam
menghad
api
masalah.
9. Penjelasa
n tentang
informaasi
seputar
bedah
memberik
an
informasi
yang
positif dan
pengalam
an
persiapan
diri dalam
pembeda
han.
10. Rein
30
30
penjelasan
singkat
tentang
prosedur
operasi
10. Beri
reinforcem
ent
terhadap
pernyataan
yang
positif dan
mendukun
g
forcement
meberika
n
dorongan
system
social
untuk
meningka
tan koping
mekanism
e.
31
31
Post operasi :
TGL DIAGNOSA
KEPERAWATA
N DAN TUJUAN
INTERVENSI RASIONAL
29-
01-
200
2
jam
09.3
0
WIB
(DP
1)
Nyeri
berhubungan
dengan
sekunder
terhadap
trauma pada
jaringan dan
saraf bekas
operasi
stripping
Tujuan : nyeri
berkurang
Kriteria :
-
dan tidak
menyeringa
i
-
mengerti
factor
penyebabn
ya seperti
yang telah
dijelaskan
pada
preoperasi
-
ringan (1-3)
1. Observasi
tingkat nyeri
2. Atur posisi
yang baik dan
mengenakkan
(tidur miring
pada posisi
yang
sehat/kanan)
3. Bantu klien
dalam
membantu
mengurangi
nyerinya :
Anjurkan
klien nafas
panjang
dan dalam
Destruksi
(ajak bicara
yang paling
disenangi)
Meditasi
(dengan
memejamka
n matanya
dan
1. Nyeri
dapat
diantisipasi
klien
secara
individualis
me dan
penangana
n yan
berbeda
2. Posisi
kaki lebih
tinggi dari
badan 30o
dapat
mengurang
i
peningkata
n
penekanan
pada
jaringan
yang rusak
sehingga
mengurang
i nyeri.
3. Proses
ini seperti
(nafas
panjang
dan dalam
32
32
mengingat
Allah)
4. Observasi luka
paskaoperasi
terhadap
timbulnya
radang
5. Terapi
farmakologi
Antiinflamasi :
kaflam 2 x 50
mg (peroral)
merelaksas
i otot yang
dioperasi
dan
terimobilisa
si,
destruksi,
meditasi,
hipnotis)
dapat
membantu
dalam
mengurang
i nyerinya.
4. Perhatik
an stuwing
yang
meningkat
menghamb
at suplai
oksigen
sehingga
nyeri
bertambah.
5. Analgeti
k
merupakan
obat anti
nyeri yang
bekerja
secara
sentral
atau
33
33
perifer/local
.
TGL DIAGNOSA
KEPERAWATA
N DAN
TUJUAN
INTERVENSI RASIONAL
29-
01-
200
2
jam
10.
00
WIB
(DP
2)
Risiko
Perubahan
persepsi/sens
oris
pendengaran
(menurun)
berhubungan
dengan
kurang
pengetahuan
dan informasi
tentang
perawatan
post operasi
radikal
rekonstruksi
(rumah
sakit/rumah)
Tujuan :
Persepsi /
sensoris baik.
Kriteria hasil.
Klien akan
mengalami
peningkata
n
persepsi
/sensoris
pendengar
1. Jelaskan
kemungkinan
yang terjadi
dampak
setelah
operasinya :
pendengara
n membaik
atau
memburuk
(pusing,
muntah dna
nyeri
kepala)
2. Tingkatkan
partispasi
klien dan
keluarga
dalam
menjaga
keutuhan
pendengarann
ya yang sehat
dan telinga
yang telah
operasi
1. Keefektifan
pendengar
an
tergantung
pada tipe
operasi dan
perawatan
nya yang
tepat.
2. Apabila
penyebab
pokok
ketulian
tidak
progresif,
maka
pendengar
an yang
tersisa
sensitif
terhadap
trauma dan
infeksi
sehingga
harus
34
34
an sampai
pada
tingkat
fungsional.
Interaksi
dan
komunikasi
lancar
Tidak ada
salah
persepsi
Tidak ada
komplikasi
Klien
kooperatif
dalam
menjga
keutuhan
kondisi
telinganya
yang
dioperasi.
3. Instruksikan
klien untuk
menggunakan
teknik-teknik
yang aman
sehingga
dapat
mencegah
terjadinya
kerusakan
telinga
kirinya,:
Hindari
kekuatan
mengedan
Hindari
batuk,
bunyi yang
keras
Beri
tahu
petugas bila
merasa
mual/munta
h
4. Observasi
tanda-tanda
perkembanga
n tingkat
pendengaran
dan
komplikasi
intra kranial
dilindungi.
3. Diagnosa
dini
terhadap
keadaan
telinga
atau
terhadap
masalah-
masalah
pendengar
an rusak
secara
permanen.
4. Fungsi
pendengra
n baik bila
klien dpat
mendengar
kan stimuli
bunyi,
pencegaha
n
komplikasi
dengan
observasi
dini.
5. Penghentia
n terapi
antibiotika
35
35
5. Instruksikan
klien untuk
menghabiskan
seluruh dosis
antibiotik
yang
diresepkan
(minum obat
sesuai dengan
anjuran)
kataflam 2 x 5
0 mg
sebelum
waktunya
dapat
menyebabk
an
organisme
sisa
berkemban
g biak
sehingga
infeksi
akan
berlanjut.
TG
L
DIAGNOSA
KEPERAWATA
N DAN
TUJUAN
INTERVENSI RASIONAL
Risiko tinggi
terhadap
infeksi
berhubungan
dengan
diskontinuitas
jaringan
sekunder
terhadap
gangguan
akibat
pembedahan
(radikal
mastektomi)
Tujuan :
Infeksi tak
terjadi selama
perawatan
Kriteria :
1. O
bservasi
terjadinya
tanda-tanda
infeksi (merah,
nyeri, panas,
fungsi menurun
pada lokasi
pembedahan)
2. M
onitor
tingkatkan
Penyembuhan
luka
(primer/sekund
er)/fase I, II, III
dan IV
3. Ti
ngkatkan daya
1.
dini dapat
mencegah
komplikasi
dan
masalah
cepat
teratasi)
2.
penyembu
han luka
dapat
dilihat dari
proses
granulasi
dan fibrin
3.
hidrasi
36
36
Tanda-tanda
infeksi tidak
ditemukan :
- kemera
han sekitar
luka
operasi
- perdara
han (-),
odema (-),
nyeri (-)
- suhu
dalam
batas
normal (36-
37oC
- nilai
laboratoriu
m Sel
Darah
Putih
normal
(8.000-
10.000/mm3)
tahan tubuh
klien dengan :
- diit seimbang
(TKTP) sesuai
dengan porsi
yang
disediakan
oleh RS
- menjaga
kebersihan
sekitar luka
- hindari/
kurangi stress
- lanjutkan
pemberian
infus RL 20
tts/mnt
4. Ti
ndakan untuk
mencegah
regangan pada
jahitan,
perdarahan
5. Ti
ndakan
perawatan luka
aseptik dan
antiseptik
(perawatan luka
post operasi
radikal
rekonstruksi
dibuka pada
hari ke-5,
jaihtan dilepas
yang
optimal
meningkat
kan
kesehatan
umum.
Memperce
pat
kesemubu
han luka.
4.
pada
jahitan
dapat
menimbul
kan
gangguan,
membuat
jalan
masuk
mikroorga
nisme
5.
aseptik
menimima
lkan
masuknya
mikroorga
nisme dan
menguran
gi risiko
infeksi.
37
37
separoh dan
separohnya
pada hari ke-7)
6. Te
rapi antibiotika
(injeksi
ceftriaxon 1 x 1
gram) IV/IM
6.
atau
babteri
berspektru
m luas.
38
38
IMPLEMENTASI
TGL
/
DX
JAM IMPLEMENTASI TTD
28-
01-
200
2
Dx.
1
O7.
00
Preoperasi :
1. Menciptakan komunikasi terapeutik antara
perawat-klien dan hubungan saling percaya,
menguatkan kontrak dalam membantu klien
selama sebelum, dan setelah operasi
2. Meminimalkan keributan di lingkungan
(kesalahpahaman dalam waktu operasi)
3. Memberi kesempatan dan mendorong klien
untuk mengungkapkan masalah atau rasa
cemas sehuungan dengan akan dilakukannya
operasi
4. Memberi jawaban atas pertanyaan yang
berhubungan dengan penatalaksanaan
keperawatan dan perawatan medis dalam
persiapan preoperasi .
5. Menyelesaikan persiapan pasien sebelum
berangkat ke tempat operasi di BGPT :
- Memeriksa kembali Informent
concent dan tanda tangan persetujuan (+),
cukur rambut, skint test
- Menanyakan kembali tentang
BAB (tingkat keberhadilan lavemen), puasa
- Mengganti baju dengan baju
OK dan menyarankan lien duduk di kursi
roda
6. Melakukan penjelasan gambaran di ruang
operasi (ulangi informasi untuk
memungkinkan penyerapan) :
- orientasi ruangan OK GBPT
- orientasi personil operasi
(Operator, pembantu operator, dokter
anestesi (pembiusan) pemegang alat,
39
39
Dx.
2a
2b
07.0
0
07.1
5
09.0
0
07.0
0
09.0
perlengkapan yang merupakan satu tim)
- oritentasi prosedur operasi
(sebelum masuk perlu disuntikkan suntikan
praoperasi, masuk kamar dibius dan
dilakukan operasi seprti yang telah
dijelaskan diawal)
- Pemantauan psikologis klien
(memantapkan kesiapna klien)
2. Melibatkan keluarga dalammemberikan
dukungan atau support pada klien baik
sebagai orang tua mampun secara agama.r
3. Memberi reward atau pujian terhadap
pernyataan positif dan kesanggupan dan
ketabahan dalam menghadapi operasi
nantinya.
1. Mengobservasi tingkat nyeri
ringan (skala 1-2)
2. Memberi saran pada klien untuk
tidur terlentang atau posisi miring pada
posisi yang sehat/kanan)
3. Membantu klien dalam
membantu mengurangi nyerinya :
menganjurkan klien nafas biasa dan hindari
menaham nafas, relaks (tenang dan santai)
Mengajak klien berbicara tentang sekolah
dan teman-temannya)
Menganjurkan klien untuk konsentrasi dan
memohon pada Allah untuk diberi
keringanan dalam menghdapi sakitnya.
4. Melaksanakan kolaborasi dalam memberikan
terapi obat antiinflamasi : kaflam 50 mg
(peroral)
5. Mengobservasi luka paskaoperasi pada waktu
arawat luka terhadap timbulnya radang
(pembengkakan minimal <3 cm), merah
40
40
2c
0
07.0
0
07.1
5
09.0
0
11.0
0
minimal, keluar peradarahan pada selala
jahitan/luka, telinga yang ngembes pada
tampon spangostan)
1. MenjeJaskan kemungkinan yang terjadi
dampak setelah operasinya (seperti adanya
perdarahan, perkembangan fungsi
pendengaran dapat membaik atau memburuk
tergantung kondisi dan ketaatan klien dalam
perawatan dan pengobatan) dan komplikasi
(pusing, muntah dna nyeri kepala)
2. Meningkatkan partispasi klien dan keluarga
dalam menjaga keutuhan pendengarannya
yang sehat dan telinga yang telah operasi
dengan menhindari tekanan, trauma terutama
pda telinga kiri)
3. Memberi tahu klien untuk menggunakan
teknik-teknik yang aman sehingga dapat
mencegah terjadinya kerusakan telinga
kirinya, :
Menghindari kekuatan mengedan pada
saat kencing, BAB, batuk/bersin
memberi tahu petugas bila ada
perasaan mual/muntah (baik selama
istirahat atau makan)
4. Mengobservasi tingkat perkembangan
pendengaran (dengan menutup telinga kanan,
klien diajak komunikasi) dan komplikasi intra
kranial (mengobservasi parese N VII apakah
muka menceng)
5. Menganjurkan klien untuk menghabiskan
seluruh dosis antibiotik yang diresepkan
(minum obat sesuai dengan anjuran) kataflam
41
41
5 0 mg peroral dan injeksi Ceftiaxon 1gram
IV0
1. Mengobservasi terjadinya
tanda-tanda infeksi (merah, nyeri, panas,
fungsi menurun pada lokasi pembedahan)
2. Mengobservasi tanda-tanda
vital 120/70 mmHg, suhu 37 oC, nadi 88
x/mnt
3. Memonitor tingkatkan
Penyembuhan luka tidak ada infeksi
4. Meningkatkan daya tahan tubuh
klien dengan :
- menganjurkan klien untuk menghabiskan
makanan sesuai dengan porsi yang
disediakan oleh RS dan meng-aff infus.
- menjaga kebersihan sekitar luka
- Menghindari /kurangi stress
5. Melakukan tindakan perawatan luka aseptik
dan antiseptik (luka post operasi radikal
rekonstruksi terdapat luka sepanjang 5 cm
dengan jahitan 9 , rembesan darah (+) pada
luka dan tampon telinga.
6. Melakukan kolaborasi dalam pemberian
terapi antibiotika (injeksi ceftriaxon 1 gram
IV, kaflam 50 mg peroral.
7. Memberi penjelasan dan penyuluhan pada
klien dalam menghindari tindakan yang dapat
menimbulkan peningkatan regangan pada
jahitan, perdarahan sehingga mudah
terjadinya infeksi.
42
42
IV EVALUASI
TANGG
AL/
JAM
DX EVALUASI
28-O1-
02
jam
07.20
30-02-
2002
Jam
80.20
1
2a
S
- KLien dapat menyatakan rasa
cemas dan masalahnya sehingga pasrah dan
tawakkal dalam menjalani operasi nantinya.
- Klien mengatakan sudah
berdoa dan mendapatkan support dari bapaknya
- Klien mengatakan apa yang
akan dilakukan selama operasi saya pasrah dan
percaya akan kerja dari tim operasinya, yang
penting cepat sembuh
O
Klien dengan tenang mengatakan pernyataan
tersebut
- Klien tenang dan tidak gelisah,
berkeringan dingin
- Konsentrasi dan orientasi baik
- Tanda-tanda vital dalam batas
normal (tensi 120/80 mmHg, nadi 84 kali/menit,
RR 18 kali/mnt)
A
Masalah sudah teratasi (kecemasan berkurang)
P
Tingkatkan mekanisme koping dengan
memberikan support dan harapan yang realistis
I
Memberikan dorongan dan sugesti bahwa Tim
operasi berusaha sebaik mungkin sesuai dengan
prosedur tetapi yang menentukan adalah yang di
ats sana
Memberikan ucapan selamat menjalani operasi
44
44
Jam
08.45
09.15
2b
2c
semoga sukses dan berhasil
S
Nyeri luka operasi berkurang, hanya tersa kemeng
O
Luka tertutup verban,
Suhu akral masih hangat, tensi 110/70 mmHg,
nadi 80 x/mnt, RR 16 kali/menit
Perdarahan ngremebs pada verban (+), odema
berkurang, nyeri tekan (-)
Paska operasi radikal rekonstruksi ke-tiga
A.
Masalah tertasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi
I
Menganjurkan klien untuk tetap melakukan
aktivitas seperti biasanya hanya diingatkan untuk
menghindari tekanan pada kepala yang berlebihan
(merunduk, mengedan)
Menyiapkan dan menganjurkan klien untuk minum
obat kaflam 50 mg
Mengingatkan kembali kalau ada keluahan nyeri
segera lapora ke petugas
S
Klien mengatakan kondisi telinga kiri merasa lebih
baik, ada reflek dengar bila ada sumber bunyi atau
diajak komunikasi
Klien merasa senang dengan perkembangannya
saat ini dan mudah-mudahan dapat mendengar
dengan baik
O
Interaksi dan komunikasi lancar walaupun
telingan kanan ditutup/ telinga kiri tertutup
verban
45
45
31-02-
2002
jam
09.15
2a
2b
2c
Tidak ada salah persepsi
Klien kooperatif dalam menjga keutuhan kondisi
telinganya yang dioperasi.
A.
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi
Tingkatkan partisipasi klien dan keluarga
I
Stumulasikan klien dengan beberapa rangsangan
suara dankomunikasi
Mempertahankan ketaatan klien dalam menjaga
keutuhan telinga pendengrannya
S
Klien mengatakan rasa nyeri jarang dirasakan,
bahkan tidak nyeri
Nyeri tekan +
O
- kemerahan sekitar luka operasi (-)
- perdarahan (-), odema (-), nyeri (-)
- suhu dalam batas normal (36,5oC)
A.
Masalah tak terjadi
P
Lanjutkan pemberian antibotika
I
Melakukan kolaborasi dalam pemberian antibiotika
oral (Albiotin 300 mg peroral)
S
Klien mengatakan bekas operasinya tidak
dirasakan nyeri
O
Luka baik kering, jahitan dibuka separoh
Tanda-tanda infeksi (-)
46
46
A
Masalah tak terjadi
P
Observasi lanjut
S
Klien mersa senang dengan keadaan telinganya
dapat mendengarkan bunyi atau suara
O
Respon verbal komunikasi baik
A
Maslah teratasi
P
Pertahankan kooperatif klien dalam nmejaga
keutuhan fungsi telinganya
Mengengingatkan kembali faktor/hal yang tidak
boleh dilakukan untuk menjaga kondidinya
telingnaya yang mulai mmembaik.
Menjelaskan bahwa tindkan operasinya akan
membwa dampak positif dalm fungsi pendengran
yang lebih baik.
S
Klien mengatakan tak merasa nyeri, hanya nganjel
O
Tidak ada tanda infeksi
Suhu 36, 7 oC, nadi 84 x/mnt,
A
Masalah tek terjadi
P
Pertahankan teknik aspetik dan antiseptik dalam
perawatan luka
Tingkatkan daya tahan tubuh klien
Menjaga kebersihan
47
47