Copyright © 2016. Difusora Larousse - Ediciones Pirámide ... · Se despidió moviendo la cabeza poco convencida. El martes siguiente lo primero que hice fue visitar la clase de

García, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-17 08:05:41.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Índice

PrólogodeFranciscoXavierMéndezCarrilloPrólogodelosautores

Parteprimera.Introducción1.Trastornosdepresivosydeansiedadenniñosyadolescentes1¿Quésonlostrastornosdepresivosydeansiedad?2.Importanciasociosanitariadelostrastornosdepresivosydeansiedadenniñosyadolescentes

2.Terapiasparalostrastornosdepresivosydeansiedadenniñosyadolescentes1.¿Quéterapiasaplicareneltratamientoconniñosyadolescentes?2.Terapiaspsicológicas3.Terapiasfarmacológicas4.Característicasdeltratamientopsicológicoconniñosyadolescentes

Partesegunda.Trastornosdepresivosenniñosyadolescentes3.Definición,clasificaciónymodelosexplicativosdelostrastornosdepresivos1.Definicióndelostrastornosdepresivos2.Clasificacióndelostrastornosdepresivos3.Modelosexplicativosdelostrastornosdepresivos

4.Evaluacióndelostrastornosdepresivos1.Consideracionesgenerales2.Instrumentos3.Evaluacióndelriesgodesuicidio4.Formulaciónclínicadelcaso

5.Tratamientodelostrastornosdepresivos1.Tratamientoseficacesparalostrastornosdepresivos2.Terapiaspsicológicas3.Elpapeldelostratamientosfarmacológicos4.Intervenciónensuicidio5.Unejemplodeprogramadetratamientopsicológicoparalostrastornosdepresivos

6.Casosclínicosdetratamientodetrastornosdepresivos1.Unniñocontrastornodepresivomayor2.Unaadolescentecontrastornodepresivomayor

Partetercera.Trastornosdeansiedadenniñosyadolescentes7.Definición,clasificaciónymodelosexplicativosdelostrastornosdeansiedad1.Definicióndelostrastornosdeansiedad2.Clasificacióndelostrastornosdeansiedad3.Modelosexplicativosdelostrastornosdeansiedad

8.Evaluacióndelostrastornosdeansiedad1.Consideracionesgenerales2.Instrumentos3.Formulaciónclínicadelcaso

9.TratamientodelostrastornosdeansiedadGarcía, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-17 08:05:41.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

1.Tratamientoseficacesparalostrastornosdeansiedad2.Terapiaspsicológicas3.Elpapeldelostratamientosfarmacológicos4.Unejemplodeprogramadetratamientopsicológicoparalostrastornosdeansiedad

10.Casosclínicosdetratamientodetrastornosdeansiedad1.Unaniñacontrastornodeansiedadporseparación2.Unniñocontrastornoporestréspostraumático

Partecuarta.Conclusiones11.Elfuturodeltratamientodelostrastornosdepresivosydeansiedadenniñosy

adolescentes

Referenciasbibliográficas

Créditos


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

PrólogodeFranciscoXavierMéndezCarrillo

«¿Quéeslavida?Unfrenesí.¿Quéeslavida?Unailusión,

unasombra,unaficción,yelmayorbienespequeño;quetodalavidaessueño,ylossueños,sueñosson».

PEDROCALDERÓNDELABARCA

Acababadeterminarmisestudiosuniversitarioscuandoatravésdeunamigofuicontratadoparatrabajarundíaalasemanaenunaguardería«difícil»,patrocinadaporlaobrasocialdeunaentidaddeahorros.Enaquellugardelsuresteespañol,decuyonombremeacuerdomuybien,jardíndeinfanciaeralafloridadenominaciónoficial,acudíalosmartessintiéndomedonQuijote de la psicología. Lanza conductista en ristre y adarga cognitiva al costado mepresentabadispuestoadesfacerentuertos, retadoporosadasdoncellasa lasque lospadresllamaban«maestras»ylosniños«seños».Miarmadurapsicológicadereciénlicenciadoteníasoluciónparatodo,mejoraún,eralasolución.

Sindartregua,laveteranaeducadoraqueestabaalfrentedelosmáspequeñosmeasaltóalprincipiodelcurso.

—Javier,quieroqueveasaunniño.—¿Cómosellama?—Tomás.—¿Quéleocurre?—Pareceautista.Sequedatodoelratoenunrincóndelaula,sinhablarnirelacionarsecon

loscompañeros.—Elautismosonpalabrasmayores, Isabel.Contemplaelmundocon losojosdeTomás.

Hastaayermismodevacaciones,divirtiéndose,bañándose,viendolateleencasayderepentedebuenasaprimerassetopaconniñosquelloran,conadultosqueleobliganacoloreardeazulelcuadradosinsalirse.¿Notedascuenta?Sesienteabandonadoenunplanetaextrañodeunaremotagalaxia.

—Nodigastonterías.Losdemásniñostambiénvivensuprimeraexperienciadecoley,sinembargo,reaccionandistinto.

—Elemental, querida Isabel, elemental.No todos tienen vocación de astronauta, los haymás sensibles que no están por la aventura y acusan los cambios —sonreí ufano de misestocadas evolutivas y diferencialistas—. Lo que tú refieres se conoce como miedo a lodesconocido.Intentaintegrarleyveráscomoenelplazodeunosdíasseacostumbraalnuevoentorno.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Sedespidiómoviendolacabezapococonvencida.ElmartessiguienteloprimeroquehicefuevisitarlaclasedeIsabel.—¿DóndeestáTomás?—pregunté.—Noestá—respondió.—¡Vaya,lasleyesdeMurphy!Eldíadelpsicólogo,elniñonoviene.—Nihavenido,nivaavenirmás—pusecaradeextrañezayellaseapresuróaaclarar—.

Supadre está en prisión por trapicheode drogas, sumadre con esquizofrenia paranoide searrojódesdeelcuartopisoestepasadofindesemana.TomássehaidoavivirconlosabuelosmaternosaunaaldeadelasAlpujarras.

Fueunmazazo.EnmiinteriorresonaronlaspalabrasdeIsabeldescribiendoaTomásysucomportamiento:caratriste,profundasojeras,miradaperdida,nocomía,nojugaba...Recordéqueenlafacultadmehabíainteresadoporeltratamientodeladepresiónenlainfanciaperoelprofesor, discípulo ortodoxo deFreud,me explicó que no se puede tratar lo que no existe.Paraquehayadepresiónesnecesariounsentimientoprofundodeculpa,algoimposibleantesdelapubertadalnohaberseconstituidoelsuperyó,esaterribleespeciedeconcienciamoral.Noobstante,enmimenteseagolpabadepresiónanaclítica,síndromedehospitalismo,Spitz,Bowlby..., que refutaban aquella opinión. Pero por aquella época yo era un simple SanchoPanzade lapsicología,unescuderoquenocuestionaba laargumentacióndelcaballero.Asípues,miprimercasofueunrevulsivoquemeempujóabuscarinformaciónsobreladepresióninfantil. Descubrí que el recién publicado DSM-III confirmaba mis sospechas (¿o mistemores?):ladepresióninfantilnosoloexistía,sinoqueerasimilaralaadulta.Portanto,laterapia consistía en adaptar el tratamiento cognitivo-conductual al nivel de desarrollo delniño,peroelalmasemecayóalospiescuandovilassupuestasadaptaciones:«Pablito,¿porquéestástanrabiosín?Simamuchiypapuchiteriñen,esporquetequieren,esportubien».

Entonces, amigos míos, tuve un sueño. Un sueño profundamente arraigado en el sueño«terapéutico».

Soñéquealgúndía losniñosserían tomadosenserioenvezdeserconsideradosadultosliliputienses.

Soñéquealgúndíalosproblemasemocionalesseequipararíanaloscomportamentalesenvezdeserlacenicientadelapsicopatologíadeldesarrollo.

Soñéquealgúndíaseelaboraríanterapiasespecíficasparalainfanciaenvezdeversionesinfantiloidesdeltratamientoadulto.

Soñéquealgúndíatendríaenmismanosunmanualdetalladoyrigurosodetratamientodeladepresióninfantilenvezdecuatrovaguedades.

Soñé que algún día un libro sobre el miedo a lo desconocido y tantos otros miedos yansiedadesquehacensufriralosniñosdespertaríamiinterés.

Hoy mi sueño se ha hecho realidad adoptando la forma de texto ambicioso, sólido,didácticoyútilsobrepsicopatología,evaluaciónytratamientodelostrastornosdepresivosydeansiedadenniñosyadolescentes.

Enmisratoslibresmededicoalestudiodelapsicoquímica,unaincipientedisciplinaqueGarcía, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-17 08:05:41.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

integra losavancesdelapsicologíapositiva,de lapsicofisiologíahumana,delapsicologíasocial,etc.Unade lascuestionesqueabordaesporquéciertaspersonas inducenbienestar.Algunosautoresdefiendenlahipótesisneuroendocrina,estoes,dichaspersonasposeeríanlacapacidad de estimular en los demás la secreción de gozosina, una hormona que provocasensacionesplacenteras.Lamayoría, sinembargo, se inclinaporelpatróndeconducta tipoBh,unapersonalidadcaracterizadaporlabonhomía,lahonestidad,elaltruismoylalealtad.AlmargendepolémicasteóricaspuedopredecirquecuandomeencuentreconMariPazyconJesús experimentaré sentimientos de felicidad. Aunque nos separe la distancia te sientescercano, aunque pase el tiempo te sientes unido. Gracias colegas por el obsequio de estaexcelenteobra,graciasamigosporvuestrogenerosoafecto.

Murcia,septiembrede2016.XAVIERMÉNDEZ

CatedráticodeTratamientoPsicológicoenlaInfancia


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Prólogodelosautores

Todos los libros tienen detrás de sí su pequeña historia. En este texto confluyen lashistoriasdesusautores,lasnuestras,dospsicólogosyprofesoresuniversitariosconperfileseintereses diferentes, la primera más centrada en la práctica clínica y en la investigaciónaplicada en psicología clínica y de la salud y el segundomás centrado en la investigaciónbásicaenpersonalidadypsicopatologíayensutraslaciónalámbitoaplicado,peroquejuntosllevanmásde20añosestudiandoe investigandodemaneracomplementaria tantosobre lostrastornos depresivos y de ansiedad como sobre otros trastornos mentales y problemas desalud. Y precisamente esa complementariedad y ese interés común en trasladar lainvestigacióna laprácticaclínica son lapequeñahistoriaqueestádetrásdeeste libroy larazónquejustificasusubtítulo(Delainvestigaciónalaconsulta),paraelcualsebarajaronotras alternativas comoManual para una práctica clínica fundamentada científicamente,Manualparaunaprácticaclínicaeficazo¿Quéfuncionaparaquéniñooadolescenteyconquéproblema?,todosloscualestratandereflejaresapequeñahistoria.

La trayectoria profesional, académica e investigadora de la primera autora ha estadomarcada por el interés y las oportunidades de disfrutar con la aplicación clínica de losconocimientoscientíficos.Desdequecomenzósusprimeras intervencionespsicológicasconniñosqueasistíanaclasesdeapoyoparaalumnosensituaciónoriesgodeexclusiónsocial,hanpasado25añosderelaciónconlaprácticaclínica,dieciséisdeelloscomodirectoradelaClínicaUniversitaria de Psicología de laUniversidadComplutense deMadrid, durante loscualessehaenfrentadoatodotipodeproblemasclínicosinfanto-juveniles,desdeproblemasmássimplesdemiedoalaoscuridadenniñospequeños,hastaproblemasmáscomplejosdetrastornos emocionales y del comportamiento en adolescentes que agreden a sus padres, aveces con riesgo de suicidio, las más con problemas familiares graves, y para los cualesdiseñóypuso enmarcha, en colaboración conotros investigadoresy clínicos, unprogramaespecíficodetratamientoparalosmenoresysusfamilias.Sonesosúltimosloscasosenlosquelosprofesionalesclínicosdevorantodalacienciaquepuedanencontrar,conlaesperanzadeque lesayudea resolverlos,yaque temen loúnicoquenopodríanperdonarse:nohabersabido hacer todo lo posible por ese niño o adolescente y su familia. Por su parte, latrayectoriadel segundoautorhaestadomásmarcadaporel interésencuestiones teóricasymetodológicas,desdelosmodelosyteoríassobrelosprocesoscognitivosimplicadosenlostrastornos depresivos y de ansiedad, hasta el diseño y adaptación de instrumentos para laevaluación de la depresión y la ansiedad o el análisis de los métodos y técnicas deinvestigaciónmás apropiados para determinar qué terapias sonmás eficaces y útiles en laprácticaclínica.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Pensamosquenuestrastrayectoriascomplementariasconfierenaltextounaidentidadúnicayundinamismocaracterizadoporlaalternanciadediferentesritmosdelecturayunaenormevariedad de contenidos teórico-prácticos basados en la fundamentación científica, en laflexibilidadque impone laprácticaclínicayen lashabilidadesqueunirlasconlleva.Ni lascuestionesmásteóricasometodológicasnilasmásprácticassehanqueridoobviarenningunodelostemas,sinoquesehapretendidoabordarlasconjuntamente.Nuestromayorcompromisoha sido aunar los conocimientos más actuales con la práctica clínica, los resultados de lainvestigación más reciente con los conocimientos más asentados, y la exposición de losfundamentos y las técnicas de los tratamientosmás eficaces con su aplicación concreta encasosclínicos.Silohemosconseguidoono,seráellectorquientendráquedecidirlo.

Enloscapítulosquecomponenestelibroellectorencontrarádeformaorganizadatodaesainformación, pero también opiniones personales y las reflexiones que las justifican. No esposible aunar teoría y práctica sin motivar al lector hacia la reflexión. Hemos huido derecomendaciones vagas o de escribir un libro basado simplemente en opiniones y juiciospersonales,por loque la inmensamayoríade la información seacompañade lasoportunasreferenciasbibliográficas.Perotambién,yyadesdelosdosprimeroscapítulosintroductorios,hemos querido tomar partido en temas controvertidos, explicando siempre el porqué denuestrasposturaseinvitandoallectoralareflexióntalycomo,porejemplo,hemoshechoenla defensa de la utilización del término «trastorno mental» frente a los alternativos de«enfermedadmental»o«problemapsicológico»oenlaexplicacióndelascaracterísticasdelaintervenciónpsicológicaenniñosyadolescentesqueconsideramosmásrelevantes.

Enloscapítulosposterioreslaobramantieneunaestructurasimilar,aunque,porrazonesdeclaridad, se ha optado por desarrollar los trastornos depresivos y los de ansiedad porseparado. Así, para cada uno de ellos se incluyen los mismos apartados: definición,clasificación y modelos explicativos; evaluación, diagnóstico y formulación clínica;tratamientos psicológicos y farmacológicos eficaces y descripción más detallada de unprograma de tratamiento, y, finalmente, presentación de casos clínicos ejemplificando laaplicación de los modelos, los instrumentos de evaluación y los tratamientos. En estosapartados se explicará, pues, en qué consisten esos dos grupos de trastornos, cómoreconocerlos,evaluarlos,realizarunbuendiagnósticoyponerenmarchauntratamientoeficaz;pero también todas aquellas razonesque justifican la importancia sociosanitaria quehoy seconfiere a los trastornos depresivos y de ansiedad en los niños y adolescentes, como, porejemplo, la frecuencia con que se dan, el malestar y los problemas que provocan en losmenoresyensuentorno,ylagrandemandaasistencialquegeneran.

Paramuchosprofesionalesdelasalud,ydesdeelpuntodevistadepoderllevaracabounaadecuadaformulaciónclínicade los trastornos,esperamosqueseránclave losapartadosdecada capítulo dedicados a los modelos explicativos, ya que allí se describen los factorescausales que podemos identificar e incluir después en la especificación precisa de lasrelacionescausalesimportantesymodificablesqueencadacasoclínicoenparticularexplicansus trastornos, síntomas y problemas psicológicos. Pero también confiamos en que los


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

apartadosmásleídosseanlosdedicadosalostratamientos,enloscualeshemospresentadodemaneradetalladayactualizadalosresultadosdelasinvestigacionessobrelaeficaciadelosdistintos tratamientosdisponiblesalpresente,conlaesperanzadequelosprofesionalesquetrabajanconniñosyadolescentesdestierrenelpreocupantesesgoquesevieneproduciendoenfavorde los tratamientos farmacológicos, aunque este sesgono sea, almenos a día dehoy,coherenteconesosresultados.

Esperamos también que el lector acoja con gusto los apartados específicos que hemosdedicado a temas que nos parecen especialmente relevantes en el ámbito de los trastornosdepresivos y de ansiedad como, por ejemplo, los apartados dedicados a la valoración delriesgo de suicidio y al tratamiento de las conductas suicidas, y que, igualmente, acoja congusto los apartados dedicados a los casos clínicos, en los que se han expuesto con detallecuatrocasosdeniñosyadolescentes,doscon trastornosdepresivosydoscon trastornosdeansiedad.Estoscasossehanresueltosiguiendouncuidadosoprocesodeformulaciónclínicaquetratadeorientarallectordeformadetalladasobrelospasosaseguir,lalógicadedichaformulaciónylosaspectosquecondicionanlatomadedecisionesenelprocesodediseñarlaintervenciónmásadecuadaydeajustaralaspeculiaridadesdecadacasolostratamientosquecuentanconmayoravalempíricosobresueficaciaparalostrastornos,síntomasyproblemaspsicológicosquepresenta.Todoelloconunaciertaminuciosidadqueesperemosqueellectorinterprete, tal y como era nuestra intención, como una reflexión de hasta qué punto algunascaracterísticas de los casos son relevantes y condicionan la intervención. La edad de losniños, sus competencias, su modo de ver el mundo y entenderlo, las motivaciones de lospadresy susmiedosypérdidas comoconsecuenciade los avancesde la terapia, son todasellascaracterísticasquesedebentenerencuentaparaprevenirlosobstáculosypotenciarlosrecursoseneldiseñoypuestaenmarchadeunaintervencióneficaz.Elanálisisyformulaciónclínica de los casos es la principal herramienta de cambio de los profesionales clínicos, yqueremosacompañarallectorensuaprendizaje,encadaunodesuspasos,conlaesperanzadequeensurecorridoloslectoressedescubranhaciendosuyosnuestrosejemplos.

En definitiva, el libro alterna teoría y práctica tratando de integrar ambas. Y es que labúsquedadeequilibriosestáenelorigenydesarrollodeestelibro.Porunlado,losobjetivosdellibrosontantoquesirvacomoobradereferenciaenlaformaciónuniversitariadegradodelospsicólogos,comoquesirvadelibrodeespecializaciónensuformacióndeposgradoyde libro de actualización en su formación continua como profesionales. Creemos que laorganizacióndellibroenapartadosysubapartadosdentrodecadacapítulopuedefacilitarlaseleccióndeloscontenidosqueseadaptenalasnecesidadesformativasdecadalector.Enelgrado,porejemplo,losalumnospodráncentrarsusobjetivosyactividadesformativasenlosconceptosmásbásicos sobre ladefiniciónde los trastornosdepresivosydeansiedady losdatos más generales sobre cómo evaluar estos trastornos y qué tratamientos son los máseficacesyenquéconsisten,dejandoalosalumnosdenivelesformativosmásespecializados,como por ejemplo los alumnos de másteres, las cuestiones más complejas sobre cómoimplementar estos tratamientos en función de las características de los pacientes o los


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

planteamientos más sesudos sobre la naturaleza de los trastornos mentales o sobre lainterpretacióncríticadelas investigacionesterapéuticasysusresultados.Estofavoreceráelaprendizaje de los contenidos en un currículo en espiral donde los conceptos se iránaprendiendogradualmente,retomandoenelmásteroenloscursosdeposgradoodeformacióncontinua los temas trabajados en el grado para profundizar en ellos, debatirlos,reconsiderarlosyaplicarlosanuevassituaciones.Poresosehanincorporadoconocimientosbásicosyejemplosprácticos,paraquepuedaseruntextodereferenciapara losestudiantesuniversitarios que cursen el Grado en Psicología, pero también conocimientos másespecializadosycasosclínicosparaquepuedaserunmanualdeconsultaparalospsicólogosquecursen,porejemplo,losestudiosconducentesaltítulooficialuniversitariodemásterenPsicología General Sanitaria o los conducentes a los títulos propios universitariosrelacionadosconlapsicologíaclínicaylapsicologíaclínicainfanto-juvenil,ademásdeparatodoslospsicólogosinteresadosensuformacióncontinua.

Porotrolado,losobjetivosdellibrosontambiénquepuedaservirparalosprofesionalesylos estudiantes de grado y posgrado de otras disciplinas de lasCiencias de la Salud, talescomo la pediatría, lamedicina de familia, la psiquiatría y la psiquiatría infanto-juvenil.Esmás, pensamos que este libro también puede ser de interés para los alumnos y losprofesionalesdelasdisciplinasdelasCienciasSocialesqueenalgunamedidatrabajanconniñosyadolescentescontrastornosmentalescomo,porejemplo,lostrabajadoressocialesy,por supuesto, para los estudiantes y profesionales de las disciplinas de las Ciencias de laEducación relacionadas con los niños y los adolescentes, como, por ejemplo, pedagogos,psicopedagogos,educadoressocialesoprofesoresdeorientacióneducativa.Laposibilidaddedetectarlosprimerossíntomasdeestostrastornosenlosniñosyadolescentesestáconmuchafrecuenciaenmanosdeesosprofesionales,ytodosellosdeberíanconocersussíntomasclavey su tratamiento más eficaz, de manera que así, cuando sospechen su existencia, puedanderivaralosmenoresalprofesionalclínicomásadecuado.

Haceañosunosantiguosalumnosnospidieronayudaconelhijodeunguardiacivilcuyopadre acababademorir enunatentado terrorista.Alparecer, familiares cercanos lehabíandichoquesupadrehabíamuertoenunaccidenteyellosrecordabancuántasveceshabíamosrepetido en las clases que a los niños hay que decirles la verdad, aunque una verdad quepuedan comprender. Nos dieron todos los datos del niño: su edad, quiénes formaban sufamilia, dónde vivía, qué cosas le gustaban..., y le escribimos un cuento. En el cuentointentamosqueelniñoseidentificaseconelprotagonistahaciendoquetuvieranmuchascosasencomún,incluidoelhechodequeelpadredelprotagonistamoríaenunatentadoterroristapor haber sido valiente y no abandonar su puesto de trabajo para seguir así vigilando yprotegiendoalaspersonasquevivíanensucuartel.«Lagentedecíaquesupadreeraunhéroey él estaba triste, pero a la vez se sentíamuy orgulloso. Sin embargo, al principio, con laconfusiónqueseprodujotrasestallarlabomba,algunospensaronquehabíasidounaccidente,poresoselodijeronasíalniño.Perohabíasidounatentado».Nopodemosreproducirensutotalidadelcuentoqueleenviamosaaquelniño,yaqueloescribimossoloparaélyconla


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

únicaintencióndemitigarsudoloryhacerlemáscomprensibleloquehabíaocurrido,tratandode calmar algunas inquietudes que pudiera tener a su edad en esa situación. Nunca losconocimos,niaélniasumadre.Variassemanasdespuésdelatentado,eldirectorgeneraldeApoyoaVíctimasdelTerrorismonoshizollegarunmensajedesumadre:«Porfavor,denlasgraciasaquienhizoesecuentoparamihijo,porquetodaslasnochesmepidequese lo leaantesde irseadormir».Deseamosque losconocimientosdeeste libro sobre los trastornosdepresivosydeansiedadenniñosyadolescentesayudenaloslectoresaconseguirmomentostanllenosdesentidocomoelquenosproporcionólasolaposibilidaddehaberayudadoaeseniñoquehabíaperdidoa supadreenunatentado.Yconfiamosenquenoolvidenqueparaescribir un cuento o una historia que ayude a un niño o a un adolescente no hay que sabermuchosobrecómoescribircuentosohistorias,sinomuchosobrecómoayudaraunniñooaunadolescentequesufre.

LOSAUTORES


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

PARTEPRIMERAIntroducción


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

1Trastornosdepresivosydeansiedadenniñosy

adolescentes

Laansiedadylatristezasonemocionesqueacompañanalossereshumanosalolargodetodasuvida,desdeelnacimientohasta losúltimosdíasdesuexistencia,yconunautilidadmuysuperioralaimaginadaporlamayoríadelaspersonas.Laansiedadpuedesalvarlavidadeun jovenadolescentequeseadentraanadarenelmarsin tenerencuenta lasseñalesdepeligro. Cuando las olas rompan sobre su cabeza, trague agua salada y empiece a sentirsefísicamente agotado, es probable que le invada una ansiedad que le haga darse la vuelta y,quizá,salvarlavida.Algomásdifícilresultaparanuestrospacientescomprenderlautilidadde sentir tristeza.La gente huye de la tristeza y la consideran algo inútil que, si es posibleevitar,muchomejor.Peroprobablementenadiequerría tenerunhijoquenosintiera tristezadespuésdequesuhermanoounbuenamigohubiesefallecido.Estartristeesnecesariocuandosufrimos pérdidas importantes y necesitamos aceptarlas y hacernos a la idea de lo quesignificaloocurrido.Tambiénpuedeayudarnosavalorarmásalaspersonasquequeremos,adisfrutarmásdeellasmientraspodamos.Ansiedadytristezasonnuestrascompañerasdevida.

Peroestelibronovadirigidoaesasemocionesdeansiedadytristezaquetienensentidoynosayudanareconocerelpeligrooaaceptarysufrirnuestraspérdidas.Estelibrohabladecuando la ansiedad y la tristeza se convierten en un grave problema y pierden su valoradaptativoyelsentidodesuexistencia.Denadaayudaestartristeydesesperanzadopensandoenqueunoesunapersonaconmalasuerteyalaquetodolesalemal.Notienesentidoquelaansiedad nos haga salir corriendo cuando van a hacernos un análisis de sangre o nos tocahablar en clase delante de los compañeros. Por eso, cuanto antes enseñemos a los niños adiferenciarlaansiedadylatristezaconsentidodeaquellaqueesinútilydesadaptativa,antesestarán preparados para reconocer, incluso a pesar de su juventud, cuándo tienen o no unproblemaquesolucionar.

1¿QUÉSONLOSTRASTORNOSDEPRESIVOSYDEANSIEDAD?

Parece obligado, dado su título, empezar este libro aclarando qué se entiende por«trastornosdepresivos»y«trastornosdeansiedad».Ambostiposdetrastornostienenquevercon las emociones y los estados de ánimo, entendidos estos últimos como respuestas


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

emocionalesdeunamayorduración.Así,silaemociónseconcibecomounpatróncomplejode cambios que incluye respuestas fisiológicas, procesos cognitivos y reaccionescomportamentales que se producen demaneramuy estructurada en respuesta a estímulos osituacionesquesepercibencomorelevantesparalasnecesidadesuobjetivosdeunapersonaoparasusupervivencia,yque,salvoqueelestímuloolasituaciónpersistan,duransegundosoapenasunospocosminutos,elestadodeánimoseentiendecomounareacciónemocionalmásduradera,aunquetransitoria,queseprolongadesdeunosminutoshastavariosdías,yesoapesardequeelestímuloolasituaciónrelacionadacondichareacciónyanoestépresente.Sesuelenconsiderarcomobásicaslasemociones(ylosestadosdeánimocorrespondientes)de tristeza, miedo (o ansiedad), ira y alegría; sin embargo, los niños y adolescentes y, engeneral, los seres humanos, son capaces de experimentar una amplia gama de emociones yestados de ánimo, tanto negativos como positivos. Es más, muchas veces se experimentanvariosdeellosalavezosevapasandodeunoaotrodeformasucesiva,inclusoconmucharapidez(porejemplo,cuandoaunaadolescenteledejasunoviopormediodeunmensajedeWhatsAppesprobablequepaserápidamentedelasombroalatristeza,peronoseríararoquealavez,opocodespués,sintieraenfadohaciaelexnovioyansiedadpensandoenloquediránsus amigas, ante las cuales tanto había presumido de tener un novio guapísimo). Elmundoemocional de los seres humanos es ciertamente rico y complejo en sus experienciasindividualesysusmatices.

Se denomina trastornos depresivos (o, genéricamente, depresión) a los trastornos quetienen como característica principal una alteración de la respuesta emocional básica detristeza o de su correspondiente estado de ánimo (estado de ánimo triste o deprimido),mientrasquelostrastornosdeansiedadsonaquellosquetienencomocaracterísticaprincipaluna alteración de la respuesta básica demiedo o ansiedad y su correspondiente estado deánimo(estadodeánimoansioso).

1.1.¿Quésonlostrastornosmentales?

Una cuestión más difícil e importante es aclarar qué se entiende por «trastorno» o,específicamente,por«trastornomentalopsicológico»,puestoquetenerclaraslaslimitacionesylasventajasdenuestramaneraactualdedefinireste términoydesuutilizaciónevitaráenmayor medida caer en los problemas que se verán más adelante de cosificación,patologización ymedicalización de las contrariedades de la vida cotidiana, problemasmásacuciantes y graves si cabe en lo que respecta a los niños y adolescentes. En este sentido,merece la pena reivindicar el concepto de trastorno mental que introdujo la clasificacióndiagnóstica de la tercera edición delManualDiagnóstico y Estadístico de los TrastornosMentales (DSM-III)de laAsociaciónAmericanadePsiquiatría (APA,1980/1983),que fueresponsable,enparte,delaampliaaceptaciónquetuvodichaclasificaciónnosoloentrelospsiquiatrassinotambiénentrelospsicólogosyentreotrosprofesionalesrelacionadosconla


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

saludmental,yquesehamantenidocasisincambiosenlacuartaedicióndeesaclasificacióno DSM-IV (APA, 1994/1995) y en el texto revisado de esta última o DSM-IV-TR (APA,2000/2002),contribuyendotambiénalagranaceptaciónypopularidaddeesacuartaedición,quenoenvanosellegóaconsiderarla«bibliadelapsiquiatría».

En concreto, el DSM-IV define el trastorno mental como «un síndrome o un patróncomportamentalopsicológicodesignificaciónclínica,queapareceasociadoaunmalestar(por ejemplo, dolor), a una discapacidad (por ejemplo, deterioro en una o más áreas defuncionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor,discapacidadopérdidadelibertad.Además,estesíndromeopatrónnodebesermeramenteunarespuestaculturalmenteaceptadaaunacontecimientoparticular(porejemplo,lamuertedeun ser querido).Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestaciónindividualdeunadisfuncióncomportamental,psicológicaobiológica.Nielcomportamientodesviado(porejemplo,político, religiosoosexual)ni losconflictosentreel individuoy lasociedadsontrastornosmentales,anoserqueladesviaciónoelconflictoseansíntomasdeunadisfunción1»(APA,1994/1995,p.xxi;nilacursivanilanotaapiedepáginaaparecíanenel textooriginal).Deestadefinicióny, sobre todo,del textomarcadoencursiva, sepuedendeducirvariasideasimportantes.

Primero,que los trastornosmentalesno sonnecesariamente enfermedadesmentales.Puestoquelaenfermedadsedefinecomouna«alteraciónestructuralofuncionaldelorganismoqueoriginalapérdidadelasalud»(RealAcademiaNacionaldeMedicina,2012,p.568),elconceptodeenfermedadmental implica laexistenciadeunaovariascausasbiológicasqueson responsablesde loscomportamientosproblemáticosquepresentaunapersona,esdecir,implica la existencia de anormalidades en alguna estructura del sistema nervioso o de unfuncionamientoanormaldeneurotransmisores,hormonas,etc.,queasuvezsoncausadosporfactores genéticos, infecciosos, traumáticos, intoxicaciones, estrés, etc. La definición detrastorno mental del DSM-IV está abierta a la posibilidad de que los comportamientosproblemáticosdeunapersonaseandebidosprincipalmenteaunadisfunciónbiológicay,portanto,aquepuedanconsiderarsepropiamenteunsíndrome,entendidoestecomounconjuntode signos (manifestaciones objetivas) y síntomas (manifestaciones subjetivas) de unaenfermedad mental subyacente. Sin embargo, la definición también está abierta a que loscomportamientos problemáticos de una persona sean debidos a una disfuncióncomportamentalopsicológicay,portanto,aquepuedandefinirsemáspropiamentecomounpatrón comportamental o psicológico de significación clínica debido fundamentalmente acausaspsicológicasosocioculturales.

Dehecho, es ciertoque algunos trastornosmentales tienen causasbiológicas claras y sepuedenconcebir,portanto,comoenfermedadesmentales.Taleselcaso,porejemplo,delostrastornosmentalesdebidosaunaenfermedadmédica(porejemplo,eltrastornodelestadodeánimoporhipotiroidismo,eldeliriumdebidoauntraumatismocraneal,lademenciadebidaaenfermedaddeParkinson)ydelostrastornosmentalesinducidosporsustancias(porejemplo,


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

el trastornodeansiedad inducidoporcocaína,eldeliriumpor intoxicaciónporalcoholo lademenciainducidapormercurio).Noobstante,paralamayoríadelostrastornosmentalesquese recogen en el DSM-IV, especialmente para los denominados trastornos depresivos y deansiedad,noexistendatosempíricossólidosqueindiquenlaexistenciadecausasbiológicas,es decir, de que los comportamientos clínicamente significativos sean debidosfundamentalmente a anormalidades estructurales o funcionales del cerebro, del sistemanervioso o del organismo en general. De hecho, esta falta de datos es compatible con laausencia, al menos hasta ahora, de algún marcador biológico de dichos trastornos losuficientementefiableyválidoparaqueeldiagnósticosebaseexclusivamenteenél.Subrayaresa falta de datos sólidos no equivale, por supuesto, a negar que los procesosneurofisiológicosintervienenentodosloscomportamientosy,portanto,tambiénentodoslosproblemas de comportamiento; negarlo supondría caer en el reduccionismo anacrónico deldualismomente-cuerpo.Porotrolado,afirmarquenoexistenpruebassólidasqueindiquenlaexistenciadecausasbiológicasclarasparalostrastornosdepresivosydeansiedadtampocoinvalidaquesepuedanproponereinvestigar,comoseestáhaciendoconprofusión,teoríasehipótesissobreelpapeldeposiblescausasbiológicasendichostrastornos,asícomoposiblesmarcadoresbiológicosdelasmismas.

Lo que sí quiere decir esa afirmación, en cambio, es que, aceptando lamulticausalidadbiopsicosocial de los trastornos mentales, la cuestión de las causas fundamentales de lamayoría de los trastornos mentales no está resuelta, estando abierta a muchas teorías ehipótesisydemuydiversos tipos (biológicas,psicológicas, socioculturales).Esmás,dichadefiniciónescompatibleconlaafirmacióndequeenlamayoríadelostrastornosdepresivosydeansiedad, especialmenteenniñosy adolescentes, las teorías ehipótesis actualmentemásvalidadas empíricamente y más útiles proponen que las causas fundamentales de dichostrastornos,aunquenoúnicas,soncausaspsicológicasypsicosociales.

Portanto,unasegundaideaquesedesprendedeladefinicióndetrastornomentaldelDSM-IV es que los trastornos mentales pueden tener como causas fundamentales factorespsicológicososocioculturales,ynosolobiológicos,yqueserálainvestigaciónempíricaalrespecto la quedictarápara cada trastornomental quéhipótesis o teoría oqué conjuntodehipótesisyteoríassonlasmásadecuadassegúnelestadoactualdenuestrosconocimientosalrespecto.

UnaterceraideaqueseinfieredeladefinicióndetrastornomentaldelDSM-IVesquelostrastornosmentalessonconstructosoconceptosquelosinvestigadoresylosprofesionalesdelasaludmentalutilizanparaentenderunarealidadmuycomplejaquesonlasconductasqueestán asociadas a malestar, disfuncionalidad, limitación, incapacidad, irracionalidad oanormalidadestadística.Loqueexisteesunniñoquellora,grita,pataleayseniegaaentraralcolegio y que corre a los brazos de su madre cada vez que lo deja en la puerta, unaadolescente que se siente triste y vacía, que piensa que no vale para nada, que lloradesconsoladamenteyquenosesienteconganasniconfuerzasparairalinstitutoynisiquieraparalevantarsedelacama,ounniñopreocupadoporhacerbienlosdeberesdelaasignatura


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

de dibujo, que sufre porque no le sale el dibujo tal y como cree que debería hacerlo, quededica horas y horas a realizar un dibujo tras otro porque nunca está satisfecho y que noconsigue dormir pensando en que al día siguiente suspenderá la asignatura. Estos niños yadolescentesysusconductasexisten;quelosinvestigadoresyprofesionalesdelasaludmentalsupongan que, por ejemplo, los sentimientos de tristeza y vacío de la adolescente, suspensamientosdeinutilidad,sullanto,sucansancio,sudesinterésysuinactividadestántodasellas relacionadas, se asemejen a las que presentan otras personas con experienciasbiográficas parecidas, no vayan a desaparecer sin ayuda en un tiempo razonable e inclusovayan a agravarse, no sean debidas a una enfermedad médica o a una intoxicación por elconsumodealgunasustanciaysean,encambio,explicablesporotrascausasbiopsicosociales,y que, para resumir esa suposición, utilicen el término «trastorno depresivomayor», es tansolo el producto de una construcción teórica que resulta útil para resolver el problemacientíficoquerepresentantodosesoscomportamientosy,sobretodo,paratratardeayudaraesaadolescente.Portanto,eslógicoque,amedidaqueavancenlosconocimientoscientíficos,pueda cambiar la manera de entender y concebir los trastornos mentales o que incluso sepuedaprescindirdelpropioconstructoydeltérminosiyanoparecenútiles.Mientrastanto,esimportantenocaerenelerrordecosificaroreificarlostrastornosmentales,sustituirsinbaseempírica el concepto de trastorno mental por el de enfermedad mental y medicalizar sinmotivossólidostodoslostrastornospsicológicoseincluso,talycomoseverámásadelante,lavidacotidiana.

UnacuartaideaquesededucedeladefinicióndetrastornomentaldelDSM-IVesqueesmuydifícildistinguir loqueesun trastornomentalde loqueno lo es.Sehanpropuestovarios criterios para hacer esta distinción y considerar si una conducta es normal oanormal/patológica,osiunpatróndeconductasesnormalountrastornomental.Porejemplo:

— Malestar o sufrimiento personal.Este criterio supone que las conductas anormalesconllevan un estado de sufrimiento para la propia persona; de hecho, en muchasocasionesese sufrimientoeselquemuevea lapersonaabuscarayuda.Porejemplo,tras una fuerte discusión con sus padres una adolescente empezó a llorardescontroladamente, notó que se le cortaba la respiración y que le temblaba todo elcuerpo,sintióunsudorfrío,taquicardiasyunapresiónmuyfuerteenelpechoyempezóagritar que semoría.Lospadres, alarmados, la acompañaron aurgencias, donde losmédicos lesdijeronquehabíasufridounataquedepánico(ocrisisdeangustia)y lesrecomendaron que fueran al psicólogo o al psiquiatra si se repetía. Aunque laadolescentenoqueríaoír hablardepsicólogosodepsiquiatras, la experienciahabíasidotanhorriblequecuandoalasemanasiguientevolvióasufrirunataquedepánico,estavezensuinstituto,alospadresnolescostóconvencerlaparairalaconsultadeunapsicóloga.

— Incapacidad o falta de adaptación al entorno. Este criterio considera que lasconductasanormalessonaquellasqueprovocanundeterioroimportanteenlaactividad


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

familiar,social,escolar,etc.,delapersona.Porejemplo,Mario,de12años,perdióasupadre en un accidente de tráfico hace 6meses.Desde entonces se ha sumido en unaprofunda tristeza y se muestra callado y huraño, incluso agresivo. Ha disminuidodrásticamentesurendimientoescolarynoesseguroquepuedapromocionaralaESO(EnseñanzaSecundariaObligatoria),locualesmuyllamativo,yaqueanteseraelmejorestudiantedesuclase,yhadejadodeinvitarasusamigosacasaparajugarnitampocovaacasadeninguno,locualanteshacíamuyfrecuentemente,casitodaslassemanas.

— Irracionalidadeincomprensibilidad.Segúnestecriterio,lasconductasanormalessonconductas descabelladas e inexplicables para el observador. Por ejemplo, ¿cómo esposiblequeunaadolescentetengamiedoysalgacorriendocuandoveunacucarachaalaquepodríaaplastarfácilmente?

— Malestaro sufrimientoen terceraspersonas.Este criterio suponeque las conductasanormales son aquellas que causan sufrimiento a otras personas, como por ejemploocurreconlosataquesdeiraenlosquehayconductasdeagresiónverbalofísicahacialosdemás.

— Descontrol.Este criterio se refiere a si la persona sientequenopuede controlar susconductas, que están fuera de su voluntad, de manera que, por ejemplo, no puedeimpedirrealizarlasapesardequeseanperjudicialesparaellamismaoparalosdemás.Por ejemplo, Carlos, un adolescente de 16 años, cada vez que toca algo que no halimpiadopreviamentetienequeirinmediatamentealavarselasmanosconjabóndurantenomenosde15minutos,yaquecreequetodoestácontaminadodebacteriasyhongos;apesar de que ya tiene heridas en las manos de tanto lavárselas y de que, tras cincominutos de lavado, le duelenmucho,Carlos no puede evitar hacerlo cada vez que letocanotocaalgo«contaminado».

— Limitación o desventaja. Según este criterio, las conductas anormales suponen unapérdidadelalibertaddeobrardelapersona,limitansusopcionesfuturasdeacciónoleimpidenalcanzarsusmetasolasmetashabitualesquealcanzacualquierindividuodesucultura.Porejemplo,lascompañerasdeclaseylosprofesoresdeLuisalehanpedidoquetoquelaguitarraenelactodefindecurso;aunqueleapetecíamuchísimo,tuvoquedecirqueno,yaqueleproduceunagranansiedadtansolopensarentocardelantedegente.Porestarazón,yapesardequetocarbienlaguitarrayserprofesorademúsicaes su gran sueño, sigue dando clases particulares de guitarra en casa con el mismoprofesorquelaenseñódepequeña,ynuncahaqueridoiraningunaescuelademúsicaoconservatorio,yaqueallíobliganalosalumnosadarconciertos.

— Inflexibilidad.Estecriterioconsideracomoanormaleslasconductasqueserepitenentodaslassituacionesyentodoslosmomentos,sinquehayaposibilidaddecambiarlasoadaptarlasadiferentescircunstancias.Porejemplo,Felipe,unniñode8años,necesitahacerelmismolargoycomplicadoritualtodaslasnochesalahoradeirsealacama:beber un poco de agua, dar un beso a papá y luego otro amamá, colocar sus cuatromuñecos preferidos uno en cada esquina de la cama,meterse en la cama sin que se


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

caigan losmuñecos, doblar la sábana y lamanta en una posición particular..., y, confrecuencia,sihayalgúncambioo«fallo»ensuritual(porejemplo,unmuñecosecaeomamá entra a la habitación para darle un segundo beso), tiene que volver otra vez aempezardesdeelprincipio,yaquesinoseangustiamucho.

— Desviaciónestadística.Segúnestecriterio,lasconductasanormalessonconductasquesonmuy distintas de las que presentan el resto de la población, que se alejan de lanormalidadestadística.Porejemplo,Saratienecasi11añosydesdehacetresmesesnoquieredormirsolaensuhabitación,yaquetienemiedoalaoscuridadyalosfantasmasquepuedanaparecer.LospadresestándesconcertadosyhanacudidoalaconsultadelapsicólogaporquesupediatraleshadichoqueSarayaesmayorparateneresosmiedos,queelmiedoa laoscuridadya losseres imaginarioscomofantasmasymonstruosesnormalentre6y8años,peronoenniñosmásmayores(véaseelcapítulo7).

— Etiología.Este criterio supone que las conductas anormales son aquellas que son elresultadodeunadeterminadacausaanómala,comoporejemplounacontecimientodenaturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica o una intoxicación por unadeterminada sustancia. Por ejemplo, después de tomar una pastilla de éxtasis («unmarciano»)2que ledio suamigoen ladiscoteca,Sergio,de16años,empezóanotarmuchocaloryasudar,teníalabocasecaysentíaquelefaltabaelaire,y,derepente,empezaronlaspalpitaciones,losmareos,lostemblores,latensiónenlamandíbulaylaangustia, creía que se iba a volver loco y salió corriendo de la discoteca totalmentefueradecontrol.

Aunquecadaunodeestoscriteriospuedeserunindicadorútilpararealizarladistinciónnormal/anormalsobrealgúntipodeconductaopatróndeconductas,noexisteningúncriterioaisladoqueseanecesarioniningunoqueseasuficiente(Vázquez,1990).Esverdadquetantolostrastornosdepresivoscomolosdeansiedadconllevanunmalestarosufrimientointensoenlosniñosyadolescentesenformadesentimientosmuyprofundosdetristeza,miedo,ansiedad,desesperación, etc., y, por tanto, podría pensarse que esta es una característica presente entoda conducta anormal y, por tanto, necesaria para la definición de trastorno mental. Sinembargo, a veces las conductas que se consideran anormales no van acompañadas de unasensación de malestar personal (por ejemplo, las conductas persistentes y repetitivas decrueldad con los animales o de vandalismo en la escuela de un niño no conllevannecesariamentemalestarenelpropioniñoy,encambio,puedenserconsideradaspartedeuntrastornodisocial)oinclusopuedeniracompañadasdetodolocontrario,deunasensacióndefelicidad (por ejemplo, el estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, alegre oeufóricodeunadolescentepuedeserconsideradopartedelepisodiomaníacoohipomaníacodeltrastornobipolar).Porotrolado,esemalestarosufrimiento,cuandoseproduce,tampocoes suficiente por sí solo para definir la conducta anormal, ya que está presente enmuchoscomportamientos cotidianos de los niños y adolescentes (por ejemplo, pocos niños oadolescentes disfrutan realizando un examen, sino todo lo contrario). Por tanto, para


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

considerarunaconductaounpatróndeconductascomoanormalopatológicohayquetenerencuenta varios de esos criterios simultáneamente, y esta combinación de criterios puede serdistintaparacadaconductaopatróndeconductasenparticular.

Además,esoscriterioshayquevalorarlosteniendoencuentaelcontextoenqueseproducelaconducta.Nohayningunaconductaqueporsímismaseaanormal,sinoqueloanormaleselbinomio conducta-contexto (Mahoney, 1980, citado por Vázquez, 1990). Tras un atentadoterroristaconcochebomba,unadolescenteafectadoporlaexplosiónpuedetenerlasensacióndeestarseparadodesucuerpo(despersonalización)yexperimentarelmundocomoirrealofantástico(desrealización),peroestasconductas,siduransoloundía,noseconsideranpartedel trastornoporestrésagudo,yaque seconsideran reaccionesnormalesanteuna situaciónanormal.ComobienrecuerdaVázquez(1990),elcanibalismoesunindicadorcasisegurodeun trastorno mental grave, pero, en circunstancias extremas, como por ejemplo las queocurrieron durante la tragedia del accidente aéreo en la cordillera de losAndes en 19723,dichaconductanoseconsideraanormalopatológica.

En definitiva, ninguno de los criterios anteriormente señalados equivale al concepto detrastornomental, sino que es necesario valorar el binomio conducta-contexto en función devarios de esos criterios. A esta complejidad hay que añadirle la dificultad de la propiavaloración.Ladefiniciónde trastornomental delDSM-IV señalaqueun síndromeopatrónpsicológicoodeconductadebeser«clínicamentesignificativo»paraseruntrastornomental,porloquecabríapreguntarse:¿cuándounsíndromeopatróncomportamentalopsicológicoesclínicamentesignificativo?Lacontestaciónaestapreguntaremite,asuvez,avariaspreguntas:¿cuándo el malestar es significativo?, ¿cuándo la discapacidad o el deterioro en elfuncionamiento social, familiar, laboral o escolar son significativos?, ¿cuándo se haaumentado de forma significativa el riesgo de morir o de sufrir malestar, discapacidad opérdidadelibertad?Todasestassoncuestionesquedebeplantearseelprofesionaldelasaludmental al realizar lo que se denomina «juicio clínico» y para las que no hay una respuestatajante,unlímiteclaroounadiferenciación«todoonada».

Más bien, las respuestas a estas preguntas se comprenden mucho mejor desde unaperspectivadimensionaldelaconductahumanaenlaqueestaseconcibecomounavariablecontinuaalolargodelacualesposiblesituaratodaslaspersonas.Porejemplo,latristezapuede variar entre la congoja leve que suele acompañar la visión de algunas películasmelodramáticasylapenaintensapropiadeladepresión.Desdeestaperspectivadimensional,la conducta anormal o patológica se entiende en términos de diferencias en frecuencia,intensidad o duración y, al igual que sucede con otras variables continuas (por ejemplo, lapresiónarterial),establecerellímiteessiempredifícilyalgoarbitrario,aunque,obviamente,nodeltodo.Esfácilllegaralacuerdodequesiunadolescentesequejadeestartristeysufrirmucho,denopoderestudiarnirendirbienenelinstitutonisalirconsusamigosnidisfrutardesusaficionescadavezqueestátriste,ydequeestoleocurretodoslosdías,lamayorpartedeldía,durantelosúltimosseismeses,esatristezadebeconsiderarseanormalopatológicaoun


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

síntoma(sinlaconnotación,obviamente,dequesealamanifestacióndeunaenfermedad).Siel adolescente comenta, en cambio, que eso solo le ocurrió ayer, lunes, también sería fácilllegar al acuerdo de que esa tristeza debe considerarse normal, uno de esos malos días o«lunes»quetodaslaspersonastienendevezencuando.Siademáslosestudiosindicanqueenel primer caso, pero no en el segundo, la tristeza suele estar asociada en el futuro a, porejemplo, una tasa más alta de recurrencia, un riesgo mayor de suicidio, una mayorprobabilidaddebuscarayudaounamayordisfuncionalidad,entonceshayunabaseempíricapara considerar que la primera tristeza es anormal y la segundanormal (Angst,Hengartner,Ajdacic-GrossyRössler, 2014;WakefieldySchmitz, 2013).Másdifícil seríadecidir si esnormal o anormal tener esa tristeza durante una semana. El DSM-IV considera que si esatristeza, con esas características de malestar, disfuncionalidad y frecuencia diaria, ocurredurantedossemanas,sepodríaconsiderar,teniendoencuentaotroscriterios(porejemplo,lapresenciadeotrascuatroconductasanormalesdepresivas;véaseel capítulo3),partedeunpatrónanormaldecomportamientos, esdecir,partedeun trastornomentalque sedenominatrastornodepresivomayor(sinoesdebidoaunaenfermedadfísicaoalconsumodesustanciasonoseacompañadeotrasconductasanormalesquecaracterizanaotrostrastornosmentales,enparticularlostrastornospsicóticosolostrastornosbipolares).Pero,siesatristezaocurredurante una semana o diez días, ¿sería también anormal o patológica, parte de un trastornomental? En este caso, el DSM-IV remite a una categoría diagnóstica denominada trastornodepresivonoespecificado,enlacualseagrupanpatronesanormalesdecomportamientomuyvariadosquenoencajanensudefinicióndetrastornodepresivomayorotrastornodistímico(véaseelcapítulo3),yentreloscuales,porejemplo,estaríaaquelenelqueesatristezaduramásde2días,peromenosde2semanas,siempreycuandoeseperíododetristezaserepitauna vez al mes comomínimo y durante 12meses consecutivos. Así que, de nuevo, cabríapreguntarse:¿Ysiesosperíodosserepitendurante tansolo9mesesconsecutivos,seríaesatristezatambiénanormalopatológica,partedeuntrastornomental?Comosepuedeapreciar,la líneadivisoriaentrenormalidad/anormalidadesenalgunasocasionesdifusay,por tanto,puedecambiarenfuncióndelcontextoenqueseproducelaconductaosobrelabasedelosresultados de la investigación disponible en cada momento (por ejemplo, la investigaciónsobre si existen diferencias entre la tristeza que dura dos semanas y la que duramenos encuantoasucurso,disfuncionalidad,riesgodesuicidio,etc.;porejemplo,Angstycols.,2014;Pezawas, Angst y Kasper, 2005; Wakefield y Schmitz, 2013; Zimmerman, Martínez,Dalrymple,ChelminskiyYoung,2013).

Esta situación no es exclusiva de la psicopatología (y de la psicología clínica y lapsiquiatría).Lahipertensiónarterial«sedefineporunaumentosostenidodelatensiónarterialsistólica, de la tensión arterial diastólica o de ambas por encima de las cifrasconvencionalmenteaceptadascomonormales»(RealAcademiaNacionaldeMedicina,2012,p.858),distinguiéndosedentrode lamisma lahipertensiónarterialesencial,que representaaproximadamente el 90-95% de los casos, y en la cual las elevaciones de la presión nopueden atribuirse a ninguna causa orgánica conocida (García-Vera y Sanz, 2000). Esta


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

definición de hipertensión comparte con la definición de trastorno mental el problema deestablecerellímiteocifradepresiónarterialapartirdelacualseconsideraquelapresiónarterial no es normal, ya que esta variable es continua y tiene una distribución normal ogaussianadentrodelapoblación.Puestoquelahipertensiónesunodelosprincipalesfactoresderiesgodemorbilidadymortalidadcardiovascular,cabríapensarqueellímiteseríaelvalordepresiónarterial en elquecomienzaa serun riesgo.Sin embargo, la investigaciónnohaidentificado hasta ahora un claro umbral o punto de corte a partir del cual aparece dichoriesgo,yaque la relaciónentreniveldepresiónarterialy riesgocardiovascular tambiénescontinua y proporcional. Por esta razón, a lo largo de la historia de la medicina se hanpropuestodistintascifrasparadistinguirhipertensióndenormotensión,cifrasquehanllegadoa oscilar entre 120 y 180mmHg para la presión sistólica y entre 70 y 110mmHg para ladiastólica (García-Vera y Sanz, 2000). Tampoco resuelve el problema de definición de lahipertensiónlapropuestadealgunosinvestigadoresdeestablecerellímiteenaquelvalordepresiónarterialenelquelosbeneficiosdeintervenirterapéuticamenteexcedenlosriesgosycostesdenohacerlo(Kaplan,1990),puestoqueamboscriterios,beneficiosyriesgos-costes,son también continuos y proporcionales a los valores de presión arterial.De hecho, en losúltimos30añoshahabidounatendenciaadisminuirlosnivelesdepresiónarterialquedefinenlahipertensión:sien1978laOrganizaciónMundialdelaSaluddefiníalahipertensiónapartirde valores de presión sistólica/diastólica de 160/95 mmHg, desde 1993 y actualmente ladefineporvaloresigualesomayoresque140/90mmHg.

La viabilidad de la perspectiva o modelo dimensional para entender los trastornosmentales,modeloque tambiénseconocecomohipótesisde lacontinuidadentre laconductanormalyanormal,esinclusomuchomássólidaenlostrastornosdepresivosydeansiedadqueen otros tipos de trastornos mentales. Y esto no solo porque parezca evidente que existensemejanzas entre, por ejemplo, el estado de ánimo triste normal y el estado de ánimodeprimido, entre losmiedosnormalesy las fobias, entre laspreocupacionesnormalesy laspreocupacionesansiosasoentreloshábitos(o«manías»)normalesdeordenylimpiezaylasobsesiones-compulsiones, o porque parezca también evidente que sus diferencias son,fundamentalmente, diferencias en la intensidad, frecuencia y duración de esas conductas odiferencias en la intensidad, frecuencia o duración del malestar o disfuncionalidad queprovocan,sinoporque,además,existenvariosestudiosempíricosqueconfirmanlahipótesisde la continuidad tanto en los trastornos depresivos (Baldwin y Shean, 2006; Cox, Enns,BorgeryParker,1999;Enns,CoxyBorger,2001;Flett,VredenburgyKrames,1997)comoenlostrastornosdeansiedad(Broman-Fulksycols.,2009;Forbes,Haslam,WilliamsyCreamer,2005;Mataix-Colsycols.,2003).

El problema de distinguir entre conducta normal y anormal, entre patronescomportamentalesnormalesytrastornosmentales,esmuchomásdifícilenelcasodelosniñosyadolescentes.Eldesarrollopsicológicoinfantilyadolescentesigueunaspautasmarcadasdemanera importante por unos determinantes normativos biológicos (por ejemplo, lamadurezbiológica) y ambientales (por ejemplo, los procesos normativos de socialización). Estos


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

determinantessonnormativosenelsentidodeque:a)serelacionanfuertementeconlaedadcronológica,yb)son,engeneral,similaresensudirecciónentodoslosniñosoadolescentesdelamismaedad,demaneraqueconociendolaedaddelniñooadolescentesepuedenhacerprediccionessobresusprocesosdedesarrollo(Baltes,1998).Dehecho,comoseveráenelpróximocapítulo,conoceresaspautasnormativasdedesarrolloesimportanteparadistinguirentreconductanormalyanormal.Sinembargo,eldesarrollopsicológicoinfantilyadolescentetambién está determinado por influencias biológicas y ambientales históricas, es decir,asociadasaunmomentohistóricodeterminadoyquesonaplicablesalosniñosyadolescentesde una o varias generaciones (por ejemplo, la dieta o el modelo familiar típicos de unageneración), y también por influencias biológicas y ambientales no normativas, es decir,influencias cuya aparición, naturalezay secuenciaciónno están ligadas aningunadimensióntemporalevolutivaynosonaplicablesamuchosniñosoadolescentes,porloquenosiguenuncursonipredeciblenigeneral (Baltes,1998).Además,apesarde laspautasnormativasdedesarrollo, existen diferencias individuales en los ritmos de desarrollo que a veces sonnotables,demaneraqueaunquedichosprocesosvayanenlamismadirección,elritmopuedediferiry,portanto,aveceslaedadcronológicadelniñooadolescentenoesunbuenindicadordesuniveldedesarrolloy,porconsiguiente,esmásdifícilvalorarelcontextoevolutivoenelqueseproducesuconducta.Finalmente,laniñezylaadolescenciasonlasetapasevolutivasenlasqueseproducenmáscambiosenmenostiempo.Endefinitiva,apesardelaexistenciade pautas normativas de desarrollo psicológico, los límites entre las conductas normales yanormalesenlaniñezylaadolescenciasonmásdifusosysudistinciónmásdifícildebido,enparte, a la gran cantidad de cambios que se producen en esas etapas y a la existencia dediferenciasindividualesenlosritmosdedesarrollo,cambiosyritmosqueestánparcialmentedeterminadosporinfluenciashistóricasynonormativas.

Endefinitiva, eneste libro secomparte ladefiniciónde trastornomentalqueproponeelDSM-IV(notanto,comoseverámásadelante,ladefiniciónqueproponesunuevaedición,elDSM-5)yseentiendenlostrastornosdepresivosydeansiedadenniñosyadolescentescomopatronesdeconductasquesepresentanconunafrecuencia,intensidadoduraciónmayordeloquecabríaesperarenfuncióndelcontextoodelniveldedesarrollodelniñooadolescente,yquecausanmalestarodeterioroclínicamentesignificativosen laactividadfamiliar,escolar,social o en otras áreas importantes de la actividad delmenor, o van asociados a un riesgoelevado de morir o de sufrir discapacidad o malestar clínicamente significativos. Porsupuesto, evaluar si estos criterios se cumplen y, especialmente, su significación clínica,constituyeunjuicioclínicointrínsecamentedifícil,siendoprecisoenlosniñosyadolescentesquelaevaluacióndeestoscriteriosy,enespecial,deldeterioroenelfuncionamientosebaseen informaciones sobre la actividad del menor procedentes no solo de ellos mismos, sinotambiéndesuspadres,deotrosmiembrosdelafamilia(porejemplo,sushermanos),desusmaestrosodesusamigos.

Porotro lado,enarasdehomogeneizarel lenguajey facilitar lacomunicaciónconotrosprofesionales de la salud mental y de otros ámbitos de la salud que trabajan con niños y


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

adolescentes, en este libro, siguiendo también al DSM-IV, se utilizarán los términospsicopatológicos de «síntoma» y «signo», pero no para referirse a manifestaciones de unaenfermedad,sinoparareferirse,respectivamente,aconductasanormalesdecaráctersubjetivo(solo percibidas por la persona que la presenta; por ejemplo, estado de ánimo deprimido,preocupación ansiosa) y a conductas anormales de carácter objetivo (observables para unobservadordiferentea lapersonaque lopresenta;porejemplo,sudoración, temblores).Porsupuesto, la investigación empírica puede que finalmente establezca que un determinadosíntoma o signo que forma parte de un trastorno emocional es la manifestación de unaenfermedadsubyacente,peroestoseríaunacuestiónempírica,noimplícitaenelsignificadodelostérminos.Enconsonancia,parareferirsealospatronesdeconductasanormalestambiénse utilizará el término de síndrome como conjunto de signos y síntomas que varíansimultáneamente y que tienden a aparecer con características similares en diversos niños yadolescentes.

1.2.Losproblemasdereificación,patologizaciónymedicalizaciónenlostrastornosdepresivosydeansiedadenniñosyadolescentes

Lautilizacióndelostérminostrastornomental,síndrome,síntomaysignoconllevaalgunosriesgosquesedebenevitar,riesgosqueyafueronseñaladosenlosañossesentaysetentadelsiglopasado(porejemplo,Rosehan,1973;Szasz,1961,2008),peroquemuyacertadamentehan recordado y argumentado varios autores españoles en los últimos años (Ezama Coto,Alonso y Fontanil Gómez, 2010; González Pardo y Pérez Álvarez, 2007; LópezMéndez yCostaCabanillas,2012a,2012b,2013,2014).

Elprimeroeselriesgodecosificaciónoreificacióndelconceptodetrastornomental.Lasexpresionescomo«esteniñotieneuntrastornodeansiedad»,«unadolescentecondepresión»,«unaniñaquesufredefobiasocial»o«Aliciapadeceuntrastornoporestréspostraumático»sonfrasesquepuedenllevaraconsiderarqueel«trastornodeansiedad»,la«depresión»,la«fobiasocial»oel«trastornoporestréspostraumático»sonalgorealquesetieneopadece,queexistenrealmentealmargendelniñooadolescente.Comoyasecomentódeformaextensaenelepígrafeanterior,«trastornodeansiedad»,«depresión»,«fobiasocial»y«trastornoporestréspostraumático»sonsolamenteconceptosoconstructosqueproporcionannadamás(ninada menos) que hipótesis para entender la realidad compleja de las conductas que estánasociadasamalestar,disfuncionalidad,limitación,irracionalidad,etc.4.

Elproblemadecosificarlostrastornosmentalesestriple.Porunlado,sitúalacausadelasconductasanormalesfueradelcontroldelpropioniñoo

adolescenteydesusexperienciasvitalesconsufamilia,susamigos,sucolegio,etc.,locualpuede crear indefensión en el menor y en sus padres (por ejemplo, «no puedo hacer nadaporquetengodepresión»,«nohaynadaquepodamoshacerpornuestrahijaporquetienefobiasocial») y favorecer que ambos no acepten responsabilidad alguna en el origen o


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

mantenimientodeesasconductas(porejemplo,«noséporquéquierequevayaasuconsultaoporquéquierehablarconmigo,yaquelosproblemasdemihijosedebenaladepresiónquetiene»).

Porotrolado,lareificaciónsitúalacausadelasconductasanormalesenunconstructoquese ha creado para referirse a esas conductas, pero que en realidad no existeper se,y, portanto, se corre el riesgo de no identificar, en cambio, las verdaderas causas de dichasconductas. Así, en un ejercicio tautológico, se puede llegar a afirmar que un niño sufreansiedad y preocupaciones excesivas y persistentes porque tiene un trastorno de ansiedadgeneralizaday,alavez,justificarlaexistenciadeestetrastornoporqueprecisamenteelniñosufre ansiedad y preocupaciones excesivas y persistentes, las cuales serían síntomas oindicadores de ese trastorno subyacente, cuando, en realidad, el trastorno de ansiedadgeneralizada es solo un constructo creado justamente para describir que un niño estáexperimentando simultáneamente ansiedad y preocupaciones excesivas y persistentes y, entodocaso,paraayudaraformularhipótesisquepermitansucomprensión.

Finalmente,lacosificacióndelconceptodetrastornomentalfavorecequeesteseentienday se equipare al de enfermedadmental, ya que el constructode enfermedadmental tambiénasumequeexistealgofueradelcontroldelmenorydesuspadres(unaanomalíaorgánica,unadisfunciónbiológicaoundesequilibriobioquímico)queesel responsablede lasconductasanormalesdelniñooadolescente.

Por tanto, la cosificación del constructo de trastornomental favorece el segundo de losriesgos que implica su utilización: la patologización, esto es, considerar que todos lostrastornosmentalessonenrealidadenfermedadesmentales.Loqueempezósiendounnombrepara designar a las conductas anormales que se observan en un niño o adolescente y quepermitíalaformulacióndedistintashipótesissobrelascausasdesusconductas,setransformaenunaenfermedadrealquees lacausadedichasconductasysobre laque,además,nohayningunaduda,yaque,porejemplo, la«agorafobia»yano implicaquepuedehaberdistintashipótesissobre lasconductasdeevitaciónyescapedeunaadolescenteensituacionescomohacercola,pasarporunpuenteyviajarenmetro,sinoquesimplementelaagorafobiaesunaenfermedadquecausaesasconductasdeevitaciónoescape.Lautilizaciónadicionalde lostérminos «signo» y, sobre todo, «síntoma» refuerzan la idea de que todos los trastornosmentalessonenfermedadesmentales.Sinosetieneencuentalamatizaciónqueseexpusoalfinaldeepígrafeanterior,cadaconductaanormalquesedenominasíntomasepuedeentenderimplícitamenteconel significadooriginaldedicho término:comounamanifestacióndeunaenfermedad subyacente. Por tanto, la utilización del constructo de trastorno mental puedeacarrear el riesgo de que las conductas anormales puedan ser descritas como síntomascausados por una enfermedad (por ejemplo, «llora casi por cualquier cosa porque tiene untrastornodepresivo»,«noquiereirdeexcursiónconsuscompañerosdeclaseporquetieneuntrastornodeansiedaddeseparación»),yqueinclusocualquierotrocomportamientodelniñooadolescente tambiénpuedasercategorizadocomounsíntomade laenfermedadquepadece.Porejemplo,lasconductasdeevitaciónquesedenominanagorafóbicassuelenprovocarque


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

los adolescentes que las presentan tengan dificultades para llevar a cabo sus actividadesdiarias,desdeiral institutohastasalirconlosamigos,y,enmuchoscasos,estoprovocaenellos sentimientosdedesmoralización, tristeza e impotencia; sin embargo, lapatologizaciónimplicaquelacausadeestossentimientosyanoesqueeladolescenteestéperdiendofuentesderefuerzo(porejemplo,lassalidasconlosamigos)debidoasusconductasdeevitación,oalmenos, que esto sea una hipótesis posible para explicar sus sentimientos, sino quesimplementelacausadetalessentimientosessuenfermedad(porejemplo,«loquemedicedesuhijoesnormalensuestado,yaquelaagorafobiatambiéncausaavecesunestadodeánimodeprimido»).

Una vez equiparado trastorno mental con enfermedad mental, el tercer riesgo de lautilizacióndelconceptodetrastornomentalcaeporsupropiopeso:lamedicalización.Puestoque son consideradas enfermedades, se asume automáticamente que el tratamiento de lostrastornosmentalesdebería incidiren lasupuestaanomalíaorgánica,disfunciónbiológicaodesequilibriobioquímicoqueestácausandolasconductasanormalesosíntomas,esdecir,eltratamiento debería ser de tipo médico, en particular con fármacos denominadospsicotrópicos,psicoactivosopsicofármacos.Aunquenohayadatosempíricossólidossobrela existencia de esa anomalía, disfunción o desequilibrio, si trastornomental se equipara aenfermedadentoncessesuponequeenalgúnmomentoseencontrarán talesdatosy,mientrastanto,seasumequelomásprovechosoesinvestigarcualquiertipodevariablebiológicaquepudiera estar alterada, probar la eficacia de distintos psicofármacos y tratar todos lostrastornos mentales con los psicofármacos actualmente disponibles, aunque sus efectospositivosnoesténclaros.Alavez,laequiparacióndetrastornomentalconenfermedadmentalimplica que de manera automática se descarte la posibilidad de que las causas de lostrastornos puedan no ser biológicas, sino psicológicas o sociales, y que se prescinda de laaplicacióndelostratamientospsicológicososeminusvaloresuutilidad.

Los riesgos de reificación, patologización y medicalización se pueden ilustrar con lasituación ficticia que López Méndez y Costa Cabanillas (2013) plantean a propósito delclásicoestudiodeWatsonyRayner(1920/2000)sobreelcondicionamientodelmiedoenunniño: el famoso caso de «Albertito» o «el pequeño Alberto» (little Albert). Como serecordará,WatsonyRaynerestudiaronlasreaccionesdeAlbertB.,unniñosanode9meses,antevariosestímulos,entreellosunaratablancayunconejo,aloscualesseacercóytocósinningúntipodemiedo,asícomosureacciónaunsonidomuyfuerteproducidoalgolpearconunmartillounabarrademetalsuspendidayanteelcualelniñosesintióatemorizadoyrompióallorar.Posteriormente,cuandoAlbertteníaoncemesesytresdíasdeedad,WatsonyRaynerlesometieron a un procedimiento de condicionamiento clásico: le presentaron la rata blanca(estímuloinicialmenteneutro),ycuandoelniñoacercósumanoaellaylatocóhicieronsonarlabarrademetal(EI:estímuloincondicionado),loqueleprovocóunsobresaltoviolento(RI:respuestaincondicionada).Cuandorepitieronelprocedimiento,elniñovolvióasobresaltarseyempezóallorar(RI).ElprocedimientoserepitióotrascincovecesyeneloctavoensayosepresentóaAlbertúnicamentelaratablanca.Enelinstanteenquelaratablancaapareció,el


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

niño empezó a llorar y trató de alejarse de ella gateando (RC: respuesta condicionada).Watson yRayner habían conseguido condicionar la respuesta demiedo deAlbert a la ratablanca(EC:estímulocondicionado).Esmás,cincodíasmástarde,larespuestacondicionadaalaratacontinuaba,ycuandoenlugardelaratablancaselepresentóunconejoounabrigodepielesseencontrólamismarespuestademiedocondicionada:elniñoseapartó,empezóagimotear y finalmente estalló en lágrimas. La respuesta condicionada de miedo se habíageneralizadoaestímulosparecidosa la ratablanca.Hastaaquí, resumidamente, loqueestádocumentadoqueocurrióenelcasodeAlbertito(WatsonyRayner,1920/2000).EstahistoriaconstituyeelpuntodepartidadeLópezMéndezyCostaCabanillas(2013)parapreguntarsequéhabría pasado si el casodelAlbertitohubiera sido consultado conunos expertos en elmodeloanatomoclínico(obiomédico)delaconductaanormal.

Inspirándonosenestasituaciónhipotética,cabríaimaginarsequépasaríasi,enunejerciciode ciencia ficción, la madre de Albertito, seis años más tarde, viajara con su hijo en unamáquina del tiempo hasta nuestra época y buscara ayuda profesional para esemiedo a losconejosyalasratasqueelniñodesarrollóyqueaúncontinúa.Elprofesionalelegidoporlamadrehabríapodidoobtenerlasiguienteinformacióndeella:

a) QueAlbertitosufreunmiedointensocadavezqueestácercadeunarataounconejo.b) Que nada más ver a uno de estos animales rompe a llorar desconsoladamente y se

abrazaasumadre.c) Que Albertito evita pasar al patio donde la madre tiene un pequeño conejito como

mascota,yquesi lamadretratadeacercasealanimalconelniño,estepataleaysalecorriendoaterrorizado.

d) Queestasconductasdemiedoyevitación-escapealteranlavidafamiliardeAlbertitoysumadre,yaqueestasededicaahoraalacríadeconejosenlagranjaenlaqueviven.

e) Quelasconductasdemiedoyevitación-escapeduranyamásdeseismeses,enconcretocincoaños.

f) Que las conductas de miedo y evitación-escape se limitan a estos animales, pero noparecequeelniñotengamiedoaotrosobjetososituaciones.

Cuandoel profesionalhubiera comparadoesa informacióncon los criteriosdiagnósticosdelDSM-IV,habríaconstatadoqueenelcasodeAlbertitosecumplentodosycadaunodeloscriteriosparaeldiagnósticodefobiaespecífica,tipoanimal.Elprofesionalpodría,entonces,concluir e informar a lamadreque«Albertito tiene fobia»y, si no es conscientede loqueimplica realmente el concepto de «fobia específica, tipo animal» del DSM-IV, de lo queimplicalapropiadefinicióndetrastornomentaldelDSM-IV,podríainjustificadamenteirmásalládeeseenunciadodeclarativoyargumentar:«Esuncasodelibro.Elmiedo,elllanto,losabrazosylasconductasdeevitaciónydehuircorriendosonsíntomasqueindicanquesuhijopadecefobiaespecífica,detipoanimal.Cuandoveaunconejo,lafobiaquetienesuhijoleproducetodoesemiedoylehacellorarycorrerdespavorido».Sinembargo,estáclaroqueen


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

elcasodeAlbertitonoeslafobialacausadequetengamiedoyhuyaantelosconejos,sinolaexperienciadeaprendizajequetuvoconWatsonyRayner,enconcretoelaprendizajedeunarespuestademiedocondicionadaaunaratablancayquesegeneralizóalosconejos.

Elprofesionalpodríairaúnmásalláyequiparartrastornomentalconenfermedadmentalysuponer, por tanto, que en la fobia específica: «Ladotacióngenética puededar lugar a unapredisposiciónindividualparasufrirtrastornosdeansiedad.Sobreesapredisposiciónpuedenactuarfactoresderiesgodurantelaetapaintrauterina(consumodedrogas,estrésmaterno)ocircunstanciasadversasdurantelosprimerosaños(maltrato,malacrianza),alosquepuedensumarseotrosacontecimientosvitalesdesfavorables(pobreza,enfermedadpsiquiátricadelospadres). Todo ello se traduce en alteraciones del sistema nervioso, endocrino e inmune,perturbándoselarespuestaalestrés,losmecanismosinmunológicosfrentealasagresionesylafuncióndelacortezacerebralprefrontal,laamígdalayelhipocampoantelasvicisitudesdelavida»(MardomingoSanz,2012,p.27).Portanto,elprofesionalasumiríaqueelmiedoylasconductasdeevitación-escapedeAlbertitoantelosconejossonproductodealteracionesdelsistemanervioso,endocrinoe inmuneydealteracionesde la funciónde lacortezacerebralprefrontal, la amígdala y el hipocampo, y, en consecuencia, asumiría también que lamejorsoluciónparasufobiaesalgúntipodefármacoquecorrigieraesaalteración:«Lassituacionesde miedo producen un aumento de glutamato y un descenso de GABA (ácido gamma-aminobutírico),mientrasquelaserotoninaproduceelefectocontrario:descensodeglutamatoy aumento de GABA; de ahí la acción terapéutica en los trastornos de ansiedad de losfármacosquepotencianlafuncióndelaserotonina»(MardomingoSanz,2005,p.130;véaseelcapítulo2).Enconsecuencia,cabríalaposibilidaddequesielprofesionalvaloraelmiedoylaevitacióndeAlbertitocomomoderadosogravesleprescribieraalgúninhibidorselectivodelarecaptacióndelaserotoninaoISRS(porejemplo,fluoxetina;MardomingoSanz,2005,2012),yesoapesardeque la investigaciónempíricanohademostradoni laeficaciani laseguridaddelosISRSenlasfobiasespecíficasinfantilesoadolescentesyqueactualmentenohayningúnISRSaprobadoporlaAgenciaEspañoladeMedicamentosyProductosSanitariosparaeltratamientodelasfobiasenniñosyadolescentes(véaseelcapítulo9).Pero,funcioneonoelISRS,lacuestiónesque,enelcasodeAlbertito,nofueningunaalteracióndelsistemanervioso, endocrino o inmune ni ninguna alternación funcional de la corteza cerebralprefrontal,laamígdalaoelhipocampolasquecausaronsumiedoyevitaciónantelosconejos,sino el aprendizaje de una respuesta demiedo condicionada en el laboratorio deWatson yRayner,y,enconsecuencia,laestrategiaterapéuticamejorencaminadaseríaaquelladirigidaamodificareseaprendizajepormedio,porejemplo,deunaterapiadeexposiciónquefavorezcalahabituaciónolaextincióndelarespuestacondicionadademiedooelaprendizajedeunanuevaasociaciónentreconejosy respuestaspositivas incompatiblesconelmiedo (véaseelcapítulo9).Porsupuesto,estonoquieredecirque todos loscasosde fobiaespecíficaseannecesariamenteexplicablesporprocesosdecondicionamientoclásicotrashabersufridounaexperienciaaversivanitampocoquelaterapiadeexposiciónseanecesariamentelamáseficazpara la fobia, pero parece claro que la reificación del concepto de trastorno mental y su


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

equiparaciónconeldeenfermedadmentalpuedenacarrearqueesasposibilidadesnisiquierase planteen, aun siendo ciertas como lo son en el caso de Albertito y a pesar de que elconceptodetrastornomental,talycomolodefinióelDSM-IV,noimplicanimuchomenosquelashipótesisbiológicasylos tratamientospsicofarmacológicosseannecesariamentelosmásadecuados.

Endefinitiva,elmalusodelconceptodetrastornomentalpuedellevaraunareificación,patologizaciónymedicalizaciónde los trastornosmentales e inclusoaunapatologizaciónymedicalizacióndecualquierconductaopatróndeconductasdelavidacotidianaquepuedanresultarrarasoproblemáticas,sinqueesténadaclaroquedichasconductasseananormalesenelsentidomencionadolíneasatrás(GonzálezPardoyPérezÁlvarez,2007;LópezMéndezyCosta Cabanillas, 2012a, 2012b, 2013, 2014). De hecho, la nueva edición del DSM-IVrecientementepublicada,estoes,suquintaediciónoDSM-5(APA,2013/2014),parecequehapodidocaer en algunosmomentos en esos errores, y sonmuchas lasvoces críticasquehanseñalado que algunos de los nuevos trastornos mentales que recoge el DSM-5, como porejemploel trastornodedesregulacióndisruptivadel estadode ánimo (véase el capítulo3),sonpatologizacionesymedicalizacionesinjustificadasdeproblemascotidianosynormalesdela vida. Curiosamente, entre esas voces críticas está incluso la del que fuera director delDSM-IV,AllenFrances (2014).Dehecho, es revelador e inquietante enese sentido,queelDSM-5hayamodificadoladefinicióndetrastornomentaldelDSM-IVydelDSM-IIIyqueyanohablede«unsíndromeounpatróncomportamentalopsicológicodesignificaciónclínica»,sino tan solo de «un síndrome», lo que puede denotar cierto sesgo patologizador ymedicalizador.De ahí la preferencia en este libropor la definiciónde trastornomental delDSM-IVfrentealadelDSM-5,aunqueenotrosaspectossonprácticamenteiguales.

Despuésdealertardelosriesgosquepuedeacarrearunmalusodelconceptodetrastornomental,sepodríaargüir,comonosinrazónhanhechootros(EzamaCotoycols.,2010;LópezMéndezyCostaCabanillas,2012a,2012b,2013,2014), sinoseríamejorolvidarsedeeseconceptoybuscarotroalternativoquenopresenteesosproblemasyestémásarraigadoenlatradiciónepistemológicadelapsicología.Enestesentido,sehanpropuestoconceptoscomoelde«problemapsicológico»(LópezMéndezyCostaCabanillas,2012a,2012b,2013,2014)o el de «disfunción» (Ezama Coto y cols., 2010). Es probable que el uso de estos dosconceptos pudiera evitar en mayor medida los problemas de reificación, patologización ymedicalización; sin embargo, ambos conceptos no permiten superar las dificultadessustanciales que existen en delimitar lo normal de lo anormal, lo problemático de lo noproblemático, lo funcional de lo disfuncional. Pero, además, ambos conceptos no presentanalgunadelasventajasquesítieneeldetrastornomental.Alaprimeradeestasventajasyasealudióenelepígrafeanterior.Elconceptodetrastornomentalesutilizadoporprofesionalesde la saluddemuydistintasdisciplinasy,por tanto, suutilizaciónpermitehomogeneizar ellenguaje y facilitar la comunicación interdisciplinar. Por otro lado, el concepto también esutilizado en otros ámbitos no relacionados con la salud, pero en los cuales se tomandecisionesdeíndolelegal,socialoeconómicasmuyimportantesparalavidadelaspersonas


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

(por ejemplo, en el ámbito legal y forense para hacer juicios sobre la responsabilidadcriminal, la competencia o el derecho a recibir compensaciones por discapacidad, o en elámbitodelossegurosprivadosdesaludparatomardecisionessobreelderechoylaextensiónde lacoberturasanitaria).Laexpansióndelconceptode trastornomentalentre lapoblacióngeneral, aunque muchas veces puede ser también una fuente de problemas (por ejemplo,cuando supone la estigmatización de una persona; Rosehan, 1973), aporta igualmente laventaja de tener un cierto lenguaje común, permite subrayar la importancia de algunasconductasanormalescuando,porejemplo,lospadresoelcolegiolasminusvaloran,ofacilitaque ciertas ideas erróneas sobre los trastornos mentales no tengan impacto en los niños yadolescentes con trastornos depresivos y de ansiedad (por ejemplo, cuando se consideraerróneamentequeeltrastornodepresivoessimplementeunproblemadevoluntad,demaneraque si, por ejemplo, al adolescente con depresión le cuesta levantarse de la cama e ir alinstituto,estosedebesimplementeaquenotienefuerzadevoluntad).

Enresumen,enestelibrosehaoptadoporseguirutilizandoelconceptodetrastornomentaly, por consiguiente, el de trastornos depresivos y de ansiedad, siendo conscientes de susriesgos,peroapostandoporsusventajasyporunusorigurosoynosesgadodelmismo.Porotro lado, debería ser obvio por todo lo dichohasta ahora que la importancia que tiene enalgunoscontextoshacerunbuendiagnósticoeidentificarsiunniñooadolescentetieneonountrastorno depresivo o de ansiedad no implica en absoluto que en la práctica clínica no seayude a todos los niños y adolescentes que acuden en busca de una solución para susproblemas,constituyanestosuntrastornomentalono.Piénsese,porejemplo,enunniñode5añosquedesdehacequincedíastienemiedoalaoscuridadyquierequesumadreduermaconél. Este es unmiedo habitual en esta edad (véase el capítulo 7), lo que, unido a su cortaduración,haríaquesedescartaseundiagnósticodefobiaespecífica.Sinembargo,silamadrenoconsiguedormirbienconsuhijoysesientecansadaporlamañana,ylospadresnosabencómomanejaresasituación,estaríaplenamentejustificadaunaintervenciónqueaceleraseladesapariciónnaturaldeesemiedo,peseaqueelniñonotieneningúntrastorno.

2.IMPORTANCIASOCIOSANITARIADELOSTRASTORNOSDEPRESIVOSYDEANSIEDADENNIÑOSYADOLESCENTES

Hastalosañosochentadelsiglopasado,lostrastornosdepresivosydeansiedadenniñosyadolescentes no fueron considerados un problema ni muy grave ni muy frecuente por losprofesionalesdelasaludmental.Porunlado,tantolacomunidadcientíficacomoelpúblicoengeneralparecíanidentificarlaniñezconunperíodofelizdelavidaenelque,normalmente,nohabríamotivos para la depresión, la preocupación o la ansiedad patológicas, ya que talesproblemasestaríanrelacionadosconsucesosestresantestípicosdelosadultos(porejemplo,divorcio,paro,conflictosdepareja,despidolaboraloproblemasfinancieros).Porotrolado,se consideraba que la existencia de ciertos miedos en la infancia era parte del desarrollo


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

normalysesolíarecomendaralospadresquenosepreocuparanenexcesoporellos,yaqueamedidaqueelniñocrecierasustemoresdesaparecerían.Enlosúltimos30años,sinembargo,ha aumentado de forma importante el reconocimiento de la gravedad y frecuencia de lostrastornosdepresivosydeansiedadenlainfanciayenlaadolescenciay,enconsecuencia,hacrecido el interés científico y profesional por sus características, causas, evaluación ytratamiento.

2.1.Frecuenciadelostrastornosdepresivosydeansiedadenlainfanciaylaadolescencia

Deserunproblemacasiignoradohaceunosaños,suelevadaprevalenciaygravedadhanconvertidoalostrastornosdepresivosydeansiedadenniñosyadolescentesenunaprioridadsanitariaysocialparalacual,afortunadamente,secuentaconvariasalternativasterapéuticasrelativamente eficaces, tal y como se verámás adelante en los capítulos 5 y 9. Los datosepidemiológicosdisponiblesactualmentesonmuyelocuentesrespectoalaelevadafrecuenciadedichostrastornosenlainfanciayadolescencia.

Las cifras exactas de prevalencia varíanmucho entre los estudios, debido en parte a siestos miden la depresión o la ansiedad como síndrome (definido por la presencia de unapuntuación alta en una escala o cuestionario de depresión o de ansiedad) o como trastorno(basado en una entrevista diagnóstica), o a si usan una muestra incidental5 o una muestrarepresentativa de la población estudiada. No obstante, estudios recientes realizados conentrevistasdiagnósticasestructuradasyconmuestrasrepresentativasdelapoblacióngeneraldeniñosyadolescentesdelpaíscorrespondientesugieren,comopuedeverseenlatabla1.1,quelaprevalenciadelostrastornosdepresivosydeansiedadesrelativamentealta.

Respectoalostrastornosdeansiedad,losresultadosdelosestudiosrecogidosenlatabla1.1 indican que la prevalencia al año del conjunto de los trastornos de ansiedad oscilaaproximadamenteentreun1%yun7%,einclusopuedellegarentreadolescenteshastacasiel25%,aunquedichaprevalenciavaríaentrelospaíses(másbajaenlosadolescenteschinosqueenlosadolescentesestadounidenses;Kesslerycols.,2012;Leungycols.,2008)yentrelosdistintostiposdetrastornosdeansiedad,siendolosmásfrecuenteslafobiaespecíficaylafobiasocial(enelcapítulo7sedescribenlosdistintostiposdetrastornosdeansiedad).Porejemplo,seestimaquelaprevalenciaalañodelafobiaespecificaoscilaentre3,4%y15,8%enadolescentes,yqueladelafobiasocialesde2,5%enniñosyoscilaentre2,6%y8,2% en adolescentes (Canino y cols., 2004; Kessler y cols., 2012; Leung y cols., 2008).Curiosamente,otrostrastornosdeansiedadquesonmuyfrecuentesenlosadultostantodelapoblacióngeneral comode lapoblaciónclínica, comopor ejemplo el trastornode angustiacono sin agorafobia, sonpocohabituales en adolescentes y aúnmenos en niños (0,4%enniñosde8-15añosy0,5%enniñosde4-17años;Merikangasycols.,2010b;Caninoycols.,2004).


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Los estudios de la tabla 1.1 también indican que la prevalencia de los trastornosdepresivos, aunque menor que la del conjunto de trastornos de ansiedad, también esimportante. Es más, teniendo en cuenta la prevalencia de cada trastorno de ansiedad enparticular,laprevalenciadeltrastornodepresivomayor—eltrastornodepresivomásgrave—esmásaltaqueladelosdemástrastornosdeansiedad,conlaexcepción,enalgunasedades,delafobiaespecíficaodelafobiasocial.Enconcreto,sepodríaestimarquelaprevalenciaenelúltimoañodeltrastornodepresivomayorenniñosesaproximadamentedel3%(Caninoycols.,2004;Merikangasycols.,2010b),yqueestascifrasasciendenpaulatinamenteconlaedadhastaalcanzarlosporcentajesmásaltosenlaadolescencia(véaselatabla1.1).Así,porejemplo,entrelosadolescentesde13a18añossehaencontradoque,enelúltimoaño,un7,5%hansufridoun trastornodepresivomayoryun1,3%un trastornodistímico—un tipodetrastorno depresivo menos grave que el depresivo mayor, pero más persistente (véase elcapítulo3)— (Avenevoli,Swendsen,He,BursteinyMerikangas, 2015).Además, amedidaque se alcanza la adolescencia, y durante la misma, la prevalencia de los trastornosdepresivos empieza a ser más alta entre las chicas que entre los chicos, mientras que pordebajo de los 12 años no existen prácticamente diferencias entre sexos (Avenevoli y cols.,2015;Merikangasycols.,2010b).

TABLA1.1PrevalenciadelostrastornosdepresivosydeansiedadsegúnelDSM-IVenniñosyadolescentes

Prevalenciavitalenadolescentes Prevalenciaenelúltimoaño

Merikangasycols.(2010a)(Estados

Unidos,13-18años) Essauycols.(2000)

(Alemania,12-17años)(%)

Niñosde8-15años

Niñosde4-17años

Adolescentes(edadmedia=13,8años)

Adolescentesde13-18años

Condeterioromoderadoograve(%)

Condeteriorograve(%)

Merikangasycols.(2010b)(EstadosUnidos)(%)

Caninoycols.(2004)(PuertoRico)(%)

Leungycols.(2008)

(China)(%)

Kesslerycols.(2012);Avenevoliycols.(2015)(Estados

Unidos)(%)

Trastornosdepresivos:

— Depresivomayor.

11,7 8,7 17,9 2,7 3,0 1,3 7,5

— Distímico. — — — 1,0 0,5 — 1,3

Trastornosdeansiedad:

— Fobiaespecífica.

19,3 0,6 3,5 — — 3,4 15,8


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

— Fobiasocial. 9,1 1,3 1,6 — 2,5 2,6 8,2

— Ansiedaddeseparación.

7,6 0,6 — — 3,1 0,7 1,6

— Estréspostraumático.

5,0 1,5 1,6 — 0,8 — 3,9

— Agorafobia. 2,4 2,4 4,1 — — 0,4 1,8

— Angustia. 2,3 2,3 0,5 0,4 0,5 — 1,9

— Ansiedadgeneralizada.

2,2 0,9 0,4 0,3 2,2 0,4 1,1

— Obsesivo-compulsivo.

— — 1,3 — — 0,7 —

— Cualquiertrastornodeansiedad.

31,9 8,3 18,6 0,7 6,9 6,9 24,9

Todoslosdatosestánbasadosenmuestrasrepresentativasdelapoblacióngeneraldeniñosoadolescentesdelpaíscorrespondienteyevaluadasconentrevistasdiagnósticasestructuradas.

Los resultados de los estudios de la tabla 1.1 son coincidentes con los obtenidos en unrecientemetaanálisis realizadosobre41estudios llevadosacaboen27paísesde todas lasregionesdelmundosobrelaprevalenciadelostrastornosmentalesenlapoblacióngeneraldeniñosyadolescentes(Polanczyk,Salum,Sugaya,CayeyRohde,2015).Enesteestudio,cuyosprincipales resultados aparecen en la tabla 1.2, se estimó que, a nivel mundial,aproximadamenteun13,4%delosniñosyadolescentessufrenalgúntrastornomental,siendoelmásfrecuentelostrastornosdeansiedad,queafectanaun6,5%delosniñosyadolescentesdelmundo. Por su parte, se estimó que los trastornos depresivos afectan a un 2,6% de lapoblación mundial de niños y adolescentes, aunque otro estudio metaanalítico centradoúnicamenteenlaprevalenciadelostrastornosdepresivosyqueanalizólosresultadosde26estudioselevasignificativamenteesatasadeprevalenciaenlosadolescentes:2,8%paralosniñosmenoresde13años,pero5,6%paralosadolescentesde13-18años(Costello,ErkanliyAngold,2006).

TABLA1.2Prevalenciaestimadaenlapoblaciónmundialdelosprincipalestrastornosmentalesenniñosyadolescentes

Trastorno Prevalencia(%) Intervalodeconfianzaal95%

— Deansiedad. 6,5 4,7-9,1


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

— Porcomportamientoperturbador: 5,7 4,0-8,1

•Negativistadesafiante. 3,6 2,8-4,7

•Disocial. 2,1 1,6-2,9

— Pordéficitdeatenciónehiperactividad. 3,4 2,6-4,5

— Depresivos: 2,6 1,7-3,9

•Depresivomayor. 1,3 0,7-2,3

— Cualquiertipodetrastornomental. 13,4 11,3-15,9

FUENTE:Polanczykycols.(2015).

EnEspaña,hastaelmomento,nosehapublicadoningúnestudioepidemiológicodeámbitonacional sobre laprevalenciade los trastornosmentalesen lapoblacióngeneraldeniñosyadolescentes.Sinembargo,hayalgunosdatosqueindicanquelafrecuenciadelostrastornosdepresivosydeansiedadennuestropaíses,aligualqueenelrestodelmundo,muyalta.Porejemplo, Gómez Beneyto y cols. (1994, citado por Gómez-Beneyto, 2007) realizaron unestudio con unamuestra aleatoria de 1.200 niños y niñas de 8, 11 y 15 años deValencia yencontraronquelaprevalenciapuntualdelostrastornosmentalesensuconjuntoerade21,7%, porcentaje que se reducía a 4,4% si solo se consideraban los trastornosmoderados ygraves. Como se puede ver en la tabla 1.3, los investigadores de este estudio tambiénencontraron que los trastornos de ansiedad eran los terceros más frecuentes, afectandoaproximadamenteal7%delosadolescentesde15años,al4%delosniñosde11añosycasial2%delosde8años.Lostrastornosdepresivostambiénafectabanaunporcentajerelevantedelapoblacióngeneraldeniñosyadolescentesvalencianosy,comoocurríaconlostrastornosdeansiedad,eranmásfrecuentesenlosadolescentes(2,5%)queenlosniñosde8y11años(0,7%y0,9%,respectivamente).

Recientemente,Ezpeleta,delaOsayDoménech(2014)hanllevadoacabounestudioconuna muestra aleatoria de 622 niños y niñas de 3 años de la población de Barcelona yencontraronque,traslostrastornosdelsueñoylostrastornosporcomportamientoperturbador,los trastornosdeansiedaderanel tercer tipode trastornopsicológicomásfrecuente,conun6,6%delosmenoresafectados,mientrasquelostrastornosdepresivoseranelcuartotipomásfrecuente, conun3,4%.Entre los trastornosdeansiedad, losmás frecuentes eran,por esteorden,lafobiaespecífica(3,7%),eltrastornodeansiedaddeseparación(2,2%)ylafobiasocial(1,9%),mientrasqueentrelostrastornosdepresivosloeraneltrastornodepresivonoespecificado(3,0%)yeltrastornodepresivomayor(0,4%).

TABLA1.3PrevalenciapuntualestimadadelosprincipalestrastornosmentalesenniñosyadolescentesenEspaña


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

TrastornoEdad

8años(%) 11años(%) 15años(%)

— Trastornopordéficitdeatenciónehiperactividad. 14,4 5,3 3,0

— Trastornoporcomportamientoperturbador. 1,7 4,1 6,9

— Trastornosdeansiedad: 1,7 4,1 6,7

• Trastornofóbico. 0,7 2,5 1,9

• Trastornodeansiedadporseparación. 1,7 1,2 —

• Trastornoobsesivo-compulsivo. 0,3 0,3 —

— Tics. 6,4 0,6 4,9

— Trastornosdelsueño. 0,7 4,4 4,9

— Trastornosdeeliminación. 11,1 2,2 —

— Trastornosdepresivos. 0,7 0,9 2,5

FUENTE:GómezBeneytoycols.(1994),citadoporGómez-Beneyto(2007).

Muchosehaespeculadosobresi lascifrasdeprevalenciaqueserecogenenesteúltimoestudiooenlastablas1.1,1.2y1.3sonahoramayoresqueenelpasado,estandoenlociertolacreenciapopulardequelosniñosyadolescentesdeahora,debido,porejemplo,alestrésdesus largas jornadas de actividades escolares y extraescolares, tienen más problemas deansiedad y depresión que los de hace 40-50 años. De hecho, un estudio sobre tresgeneracionesbritánicasevaluadasalaedadde15-16añosen1974,1986y1999encontróunatendenciaaunaumentode1986a1999enlamagnituddelosproblemasemocionalestantoenchicoscomoenchicas (Collishaw,Maughan,GoodmanyPickles,2004),mientrasqueotrosestudios epidemiológicos han encontrado incrementos sustanciales en la prevalencia de lostrastornosdepresivosen lasgeneracionesnacidasdespuésdemediadosde losaños sesentadelsiglopasado(Kessler,AvenevoliyMerikangas,2001).Sinembargo,otrosinvestigadoresargumentanquetaleshallazgossonelresultadodeartefactosmetodológicosrelacionadosconlautilizaciónenalgunosdeesosestudiosepidemiológicosdeprocedimientosderecogidadeinformaciónquesolicitanalparticipantequerecuerdelosprimerosepisodiosdepresivosquetuvieron varios años atrás (Costello y cols., 2006). Por tanto, según estos investigadores,cuando en lugar de información retrospectiva se utiliza información concurrente obtenidaevaluando a niños y adolescentes de la misma edad, pero de generaciones sucesivas, y


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

preguntándolespor lossíntomasquetienenahoraohantenidoenelpasadomásreciente,elefectogeneracionalsobrelaprevalenciadeladepresióninfantilyadolescentedesaparecería.EnestadirecciónapuntaríanlosresultadosdelmetaanálisisdeCostelloycols.(2006).Trasanalizar 26 estudios sobre la prevalencia puntual o en los últimos 3, 6 o 12meses de lostrastornos depresivos en niños y adolescentes y examinar el efecto del año de nacimientosobre las tasas de prevalencia, Costello y cols. (2006) no encontraron pruebas de que sehubiera producido un aumento en la frecuencia de la depresión infantil o adolescente entre1965y1996.

Enconclusión,sehayaproducidoonounaumentoenlosúltimosañosdelaprevalenciadelostrastornosdepresivosydeansiedad,lociertoesquelosestudiosepidemiológicosindicanconsistentementequelostrastornosdepresivosydeansiedadenlainfanciaylaadolescenciason, en términos de extensión, un problema sociosanitario importante, que afecta a unporcentajeconsiderabledelapoblacióngeneralinfantilyadolescente.

2.2.Demandaasistencialportrastornosdepresivosydeansiedadenlainfanciaylaadolescencia

Unsegundo indicadorde la importancia sociosanitariade los trastornosdepresivosydeansiedadenlosniñosyadolescenteseslademandaasistencialquegenerandichostrastornos.Comoocurreenotrospaíses, los trastornosdepresivosydeansiedadsonenEspañadosdelos trastornosmás frecuentes en la población infantil y adolescente que es atendida en loscentros de salud especializados (véase la tabla 1.4). Por ejemplo, Bragado y cols. (1998)entrevistaron a los padres y a los niños-adolescentes (6-17 años) que solicitaban ayudaprofesional en dos servicios de salud mental deMadrid, y encontraron que, siguiendo loscriteriosdiagnósticosdelDSM-III-R,lostrastornosmásfrecuenteseranlosdeansiedad(26,7%) y, en quinta posición, los depresivos (5,5 %)6. Aláez Fernández, Martínez-Arias yRodríguez-Sutil (2000)examinaron losdiagnósticosCIE-10quehabía recibidounamuestrade404niñosyadolescentesatendidosenlaunidaddepsicologíadeuncentrocomunitariodesaluddeMadrid,encontrandoquelosdiagnósticosmásfrecuenteseran,traslostrastornosporcomportamiento perturbador, los depresivos (14,6 %) y los de ansiedad (13,3 %). GoñiSarriés,FernándezMontalvo,LandaGonzálezyGarcíadeJalónAramayo(2009)analizaronelperfilclínicodeunamuestrade215niñosyadolescentesatendidosenuncentrodesaludmentaldeNavarra,descubriendoque los trastornosmásprevalentes, siguiendo loscriteriosdiagnósticosdelaCIE-10,eranlostrastornosdelaactividadylaatención,seguidosdelosdeansiedad(18,1%)ydelosdepresivos(14%).Másrecientemente,Navarro-Pardo,MeléndezMoral,SalesGalánySancerniBeitia(2012)analizaronlosdiagnósticosDSM-IVquehabíanrecibido 588 niños y adolescentes derivados por los pediatras de atención primaria a unaunidadespecializadadesaludmentaldelainfanciaylaadolescenciaenCatarroja(Valencia),y hallaron que los trastornosmás frecuentes, después de los trastornos por comportamiento


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

perturbador,eranlostrastornosdeansiedad(16,4%),ocupandolostrastornosdelestadodeánimo(trastornosdepresivosybipolares) lanovenaposiciónen términosdeprevalencia (3%).

Analizandoconjuntamentelosresultadosdelosestudiosanteriores(véaselatabla1.4)sepodríaestimarque,enEspaña,el17,6%delosniñosyadolescentesqueacudenenbuscadeayudaacentrosyunidadesespecializadasensaludmentaltienenundiagnósticodetrastornodeansiedadyel8,8%detrastornodepresivo,ocupandoestostrastornoslasegundayquintaposición,respectivamente,entrelostrastornospsicológicosmásfrecuentesenesapoblación.Por otro lado, los datos de esos estudios también indican de manera consistente que lafrecuencia de los trastornos depresivos es mayor en la adolescencia que en edades mástempranas(AláezFernándezycols.,2000;Bragadoycols.,1998;GoñiSarriésycols.,2009);por el contrario, los trastornos de ansiedad presentan en algunos estudios una prevalenciasimilarentodaslasedades(AláezFernándezycols.,2000),mientrasqueenotrosestudiossufrecuenciatambiénessignificativamentemayorenlaadolescenciaqueenlainfancia(Bragadoycols.,1998;GoñiSarriésycols.,2009).Respectoalsexo,losestudiosanterioressugierenqueentrelapoblacióninfantilyadolescentequeacudeacentrosespecializadosenbuscadeayuda,laprevalenciadelostrastornosdepresivosydeansiedadessignificativamentemayor(casieldoble)en lasniñasy lasadolescentesqueen losvarones(AláezFernándezycols.,2000;Bragadoycols.,1998;Navarro-Pardo,2012;aunquevéaseGoñi-Sarriésycols.,2009,paraunaexcepción).

TABLA1.4PrevalenciaenEspañadelostrastornospsicológicosentrelosniñosyadolescentesqueacudenenbuscadeayudaa

centrosounidadesespecializadasensaludmental

Trastornos

Estudio

Totalb(%)Bragadoy

cols.(1998)a(%)

AláezFernándezycols.(2000)

(%)

GoñiSarriésycols.(2009)

(%)

Navarro-Pardoycols.(2012)

(%)

Porcomportamientoperturbador

17,4 23,0 5,6c 21,5d 18,7

Deansiedad 26,7 13,3 18,1c 16,4d 17,6

Delaactividadylaatención

17,4 4,2 21,4c 10,9d 11,7

Deeliminación 13,6 9,7 3,7c 9,1d 9,2

Depresivos 5,5 14,6 14,0c 3,0d 8,8

Delsueño 3,8 4,7 1,4c 2,6d 3,3García, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-17 08:05:41.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

1,4c 2,6d

Delaconductaalimentaria

1,3 1,7 2,8c 4,0d 2,6

Generalizadodeldesarrollo

0,0 0,5 2,3c 2,8d 1,5

Psicótico 0,0 0,0 2,3c 1,7d 1,0

Otros 3,8 22,6 22,8c 28,0d 21,3

Sindiagnóstico 10,6 5,7 5,6c — 4,2

Númerodeparticipantes

236 404 215 470 1.325

(a)Diagnósticosrealizadosenfuncióndelainformacióndelospadres.

(b)Porcentajesmediosponderadosporeltamañodelamuestradecadaestudio.

(c)Eldatorecogidoenelestudioserefieresoloaltrastornodisocial,yaqueningúnniñooadolescentepresentabaotrotipodetrastornoporcomportamientoperturbador.

(d)Eldatorecogidoenelestudioserefiereenrealidadalconjuntodetrastornosdelestadodeánimo,aunqueprobablementelamayoríadecasosseríantrastornosdepresivos.

Todos losestudiosanterioresfueronrealizadosencentrosespecializadospúblicosy,portanto,ofrecenunabuenaestimacióndelademandaasistencialenelsistemasanitariopúblicoespañol.Sinembargo,enEspañaunagranpartedelaatenciónpsicológicalaprestancentros,consultasyclínicasprivadas,y,dehecho,el80%delospsicólogosespañolesquetrabajanenel ámbito de la psicología clínica y de la salud trabajan en el sector privado ymás de 8millonesespañolestienenunseguroprivadodesalud,mientrasqueelnúmerodepsicólogosen el sistema sanitariopúblico esde tan solo4,4por cada100.000habitantes,másde tresvecesmenosque lamedianade lospaísesdesarrollados,queesde14psicólogosporcada100.000habitantes(García-Vera,SanzyPrieto,2013).Desafortunadamente,enEspaña,hastaelmomento, no se ha publicado ningún estudio sobre la demanda asistencial por trastornosdepresivosydeansiedadenlainfanciaylaadolescenciaencentrosprivadosespecializadosen saludmental como, por ejemplo, clínicas y consultas de psicología, sin embargono hayrazones para no pensar que los padres y los niños que acudan a estos centros en busca deayudaprofesionalnolohaganporlosmismosproblemasqueacudenaloscentrospúblicosy,portanto,nohayrazonesparanopensarquetambiénexisteunaaltademandaasistencialparaproblemasytrastornosdepresivosydeansiedadenlasanidadprivadaespañola.

2.3.Curso,comorbilidadyconsecuenciasdelostrastornosdepresivosydeansiedadenlosniñosyadolescentes


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Otrosindicadoresquesubrayanlaimportanciasociosanitariadelostrastornosdepresivosydeansiedadenlosniñosyadolescentestienenqueverconsucurso,lacoexistenciadeotrostrastornos mentales (comorbilidad) y sus consecuencias a medio y largo plazo para eldesarrollodelmenor.

Los trastornos depresivos y de ansiedad en los niños y adolescentes no son problemaspasajeros que desaparecen con el tiempo. En la edad infantil, si no hay un tratamientoadecuado, laduraciónmediadeunepisodiodedepresiónmayoresdesieteanuevemeses,mientrasqueladuraciónmediadeuntrastornodistímicoesdecuatroaños(Birmaherycols.,1996;Craighead,CurryyMcMillan,1994).Esmás,aunqueaproximadamenteel90%delosepisodiosdedepresiónmayorremitenantesdequetranscurrandosañosdesdesuinicio,estostienden a recurrir. Así, por ejemplo, el 69% de los niños con trastorno depresivo mayordesarrollanantesdecincoañosotroepisodiodepresivomayor,siendoesteporcentajede76% entre los niños que padecen un trastorno distímico, entre los cuales, además, el 69 %experimentan posteriormente una doble depresión, es decir, la presencia simultánea detrastorno distímico y trastorno depresivo mayor (Craighead y cols., 1994; Kovacs y cols.,1994).

El curso de los trastornos de ansiedad esmuydistinto al de los trastornos depresivos ydifiere mucho dependiendo del tipo de trastorno de ansiedad. En general, las fobiasespecíficassonmuyinestables,especialmenteenlainfancia.Así,losestudiosindicanqueenlamayoríadelosniñosyadolescentesconfobiaespecífica,aunquetodavíasepuedeobservarcierto temor ante el objeto o situación fóbica cuando son evaluados dos añosmás tarde, lagravedaddeeste temorentonces seha reducidoenormemente,demaneraqueesosniños sepuedenconsideraryalibresdesíntomas,sinfobia(BeidelyAlfano,2011).Esteesunodelosmotivosporloscuales,comoseveráenelcapítulo7,unodeloscriteriosdelDSM-IVydelDSM-5para el diagnósticode fobia específica es que elmiedo sea estable temporalmente,quehayapersistidodurantealmenos6meses.Sinembargo,talycomosehadiscutidoenelepígrafe que abría este capítulo, ese requisito es útil para considerar el problema comoun«trastorno», con las consecuencias que la utilización de este concepto tiene para ciertospropósitos (por ejemplo, investigación, comunicación entre profesionales, estadísticas,cuestiones legales, etc.), pero, a la hora de decidir si se debe proporcionar tratamientopsicológico a un determinado niño o adolescente, lo importante es tener en cuenta otroscriterios(porejemplo,sielmiedoesdesproporcionadoteniendoencuentalascaracterísticasdelestímulotemidoylaedaddedesarrollodelmenor;sielmiedorepercutenegativamenteensu funcionamiento personal, social, familiar, escolar, etc.), de manera que, si no hay otrasrazones que aconsejen lo contrario, se debería ofrecer ayuda siempre que la ansiedad, laevitaciónyelmiedoseandesproporcionadosydesadaptativos.

Alcontrarioquelasfobias,elcursodelrestodetrastornosdeansiedad,incluidaslafobiasocialylaagorafobia,esmuchomenosbenigno,yaqueenunporcentajeimportantedeniñosyadolescentes el trastorno es crónico, e incluso, en el caso del trastorno de ansiedadgeneralizada,delafobiasocialydeltrastornoobsesivo-compulsivo,susintomatologíapuede


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

incrementarse en la adolescencia. Mientras que el curso de los trastornos depresivos,especialmenteeldeltrastornodepresivomayor,esepisódico,eldelostrastornosdeansiedadesmásestable,demaneraqueaproximadamenteel40-50%delosniñosyadolescentesquesufren de un trastorno de ansiedad en particular (por ejemplo, trastorno de ansiedadgeneralizada)seguiránsufriendoesemismo trastornoenseguimientos realizadosmuchomástarde,incluso6u8añosdespués,mientrasqueotroporcentajetambiénimportantedeniñosyadolescentes(25-30%)yanosufriránesetrastornodeansiedadenparticular,perosufrirán,en cambio, otro trastorno de ansiedad (por ejemplo, un trastorno de angustia) (Beidel yAlfano, 2011). Este último fenómeno se conoce como continuidad heterotípica, encontraposiciónconlacontinuidadhomotípica,enlacualelmismotrastornoespecíficosiguepresente. Por tanto, sin tratamiento, solamente un 20-25%de los niños y adolescentes contrastornodeansiedadnomostraránningúntrastornoañosmástarde.Enconjunto,pues,salvoenelcasodelafobiaespecífica,elcursodelostrastornosdeansiedadesdeunamoderadaestabilidaddelpropiotrastornoydeunaaltaestabilidadenlapresenciacontinuadadealgúntipodetrastornooproblemadeansiedad.

Esmás, un estudio relativamente reciente realizado enEspaña sugería que incluso en elcaso de la fobia específica era posible encontrar una estabilidad moderada o alta en lostrastornos de ansiedad en la infancia y en la adolescencia (Carballo y cols., 2010). Enconcreto,Carballoycols.(2010)analizaron,enunamuestrade1.869niñosyadolescentesdeentre2y18añosdeedadatendidosenclínicaspsiquiátricaspediátricasde laprovinciadeMadrid,laestabilidaddelosdiagnósticosdetrastornodeansiedadsegúnlaCIE-10quecomopromedio habían recibido esosmenores aproximadamente 2 años antes. Los investigadoresencontraronqueel77,5%delosniñosyadolescentesquehabíanrecibidoundiagnósticodefobia específica o agorafobia seguían recibiendo esemismodiagnóstico2 añosdespués, lomismoquelesocurríaal78,6%delosquehabíanrecibidoundiagnósticodetrastornoporestréspostraumáticoagudoograve,al74,6%delosquehabíanrecibidoundiagnósticodetrastornoobsesivo-compulsivo,al72%delosquehabíanrecibidoundiagnósticodetrastornodeansiedadsocialyal66,4%delosquehabíanrecibidoundiagnósticodeotrotrastornodeansiedad,elcual incluía,entreotros,el trastornodeansiedadgeneralizadayel trastornodepánico.

Porotrolado,tantolostrastornosdeansiedadcomolostrastornosdepresivospresentanenlosniñosyadolescentes,al igualqueocurreenlosadultos,unaaltacomorbilidadconotrostrastornos psicológicos. Por ejemplo, entre el 40 % y el 70 % de los niños deprimidospresentanotrotrastornosimultáneo,estimándosequeel20-50%tienendosomástrastornosadicionales.Lostrastornosadicionalesmásfrecuentesqueacompañanaltrastornodepresivomayor,améndeltrastornodistímico,sonlostrastornosdeansiedad,lostrastornospordéficitde atención y comportamiento perturbador, y los trastornos por consumo de sustancias(Kovacs,1996).Curiosamente,enlosniños,alcontrarioqueenlosadultos,lamayoríadelostrastornosdeansiedad(normalmentetrastornosdeansiedadgeneralizada,fobiasytrastornosdeansiedadporseparación)precedenalepisodiodepresivo(Kovacs,1996).


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Por su parte, diversos estudios indican que entre el 40 % y el 60 % de los niños yadolescentes con trastornos de ansiedad cumplen los criterios diagnósticos paramás de untrastornodeansiedad(Rapee,SchnieringyHudson,2009),y,asimismo,hanindicadolaaltacomorbilidaddelostrastornosdeansiedadconotrostrastornos,especialmente,talycomosecomentóconanterioridad,conlosdepresivos.Así,lapresenciadeuntrastornodeansiedadenunniñomultiplicaentre8y29vecesel riesgoque tienedepadecerun trastornodepresivoadicional(Rapeeycols.,2009).

Pero la gravedad de los trastornos depresivos y de ansiedad no se limita solo a sucronicidad y comorbilidad, sino que estos trastornos en niños y adolescentes, si no sontratados a tiempo y de forma adecuada, pueden perjudicar de manera importante sufuncionamiento en varias áreas vitales para el menor (social, familiar, escolar, etc.). Porejemplo, existen estudios que indican que los trastornos depresivos infantiles afectan eldesarrollodelashabilidadessociales,emocionales,cognitivaseinterpersonalesdelniño,yalosvínculosafectivosentrepadresehijos(Kovacs,1996).Dehecho,losniñosyadolescentesque sufren un trastorno depresivo mayor también tienen un mayor riesgo de padecerenfermedades físicas y abuso de alcohol y drogas, de experimentar acontecimientos vitalesnegativos y embarazos tempranos no deseados, y de tener un peor rendimiento psicosocial,académico y laboral (Birmaher y cols., 1996;Kovacs, 1996).Respecto a los trastornos deansiedad, merece la pena destacar los resultados de un estudio longitudinal realizado porWoodwardyFergusson (2001) conungrupode1.265 adolescentes (14-16 años) deNuevaZelandaalosquesiguiódurante21años.Estosdosinvestigadoresencontraronunarelaciónlineal directa y significativa entre el número de trastornos de ansiedad que sufrían losadolescentes y el riesgo de padecer años más tarde trastornos de ansiedad, trastornosdepresivos,trastornosdedependenciadesustanciasilegalesymalosresultadosacadémicos.Así,porejemplo,encomparaciónalosquenosufríanensuadolescencianingúntrastornodeansiedad, los que padecían dos trastornos de ansiedad presentaban a los 21 años tasas detrastornosdeansiedad2,5vecesmásaltas,tasasdetrastornosdepresivos1,7vecesmásaltasytasasdetrastornosdedependenciadesustanciasilegales2,5vecesmásaltas.

Todosestosdatossobrelagravedaddelostrastornosdepresivosydeansiedadenniñosyadolescentes son consistentes con los resultados de un informe reciente de laOrganizaciónMundial de la Salud (OMS o WHO,World Health Organization) sobre la salud de losadolescentes en el mundo (OMS, 2014; WHO, 2014). En ese informe se destaca que, enfuncióndelosañosdevidaperdidosdebidosaenfermedad,discapacidadymuerteprematura(oañosdevidaperdidosajustadosenfuncióndeladiscapacidad:AVADoDALY,disability-adjustedlifeyears),lostrastornosdepresivosunipolaresfueron,en2012yanivelmundial,elprincipalproblemadesaluddelosniñosyadolescentesentrelos10y19años,mientrasquelostrastornosdeansiedadfueroneloctavoprincipalproblemadesalud,pordelantedelasmao de las infecciones de las vías respiratorias inferiores (OMS, 2014). Por supuesto, estosdatosglobalessepuedenmatizarenfunción,porejemplo,delsexodelosmenoresodelpaísenelqueviven.Porejemplo,entre lasniñasy lasadolescentesde10a19añosde todoel


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

mundo, los trastornosdepresivosunipolaresfueronefectivamente laprincipalcausadeañosdevidaperdidosporenfermedad,discapacidadymuerteprematura, tantoen2000comoen2012, pero entre los niños y los adolescentes fueron la segunda causa, después de losaccidentesdetráfico,tantoen2000comoen2012(WHO,2014).Además,entrelasniñasylasadolescentes los trastornos de ansiedad fueron en 2012 la cuarta causa de años de vidaperdidosporenfermedad,discapacidadymuerteprematura,solopordetrásdelostrastornosdepresivos,laanemiaferropénicayelsida,mientrasqueentrelosniñosylosadolescentesnollegaban a estar entre las diez causas principales (WHO,2014).Por otro lado, teniendo encuenta ambos sexos, los trastornos depresivos unipolares fueron en 2012 el principalproblemadesaludentérminosdeDALYtantoenlospaísesdeingresosaltoscomoenelrestodepaísesdeEuropa,delMediterráneoorientalydelPacíficooeste,mientrasqueocupó laterceraposiciónen todas lasdemás regionesdelmundoexceptoenÁfrica, endondeocupóunaposiciónmuchomásbaja.Noobstante,aunquelostrastornosdepresivosunipolaresnosonunodelosproblemasdesaludmásimportantesenÁfrica,lastasasdeañosdevidaperdidosajustadospordiscapacidadparalostrastornosdepresivosunipolaressonmásaltasenÁfricaque en el resto de las regiones del mundo, excepto en Europa y elMediterráneo oriental;simplemente,enÁfricahayotrosproblemasdesaludconunastasasdeañosdevidaperdidosaúnmásaltas(porejemplo,elsida,lameningitis,lasenfermedadesdiarreicas,lasinfeccionesdelasvíasrespiratoriasinferioresylosaccidentesdetráfico,loscualesrepresentan,poreseorden,lascincocausasprincipalesdeañosdevidaperdidosenÁfrica;WHO,2014).

2.4.Depresiónysuicidio

Undatosignificativoqueindicalagravedaddelostrastornosdepresivosenlainfanciayadolescenciaesqueladepresiónesunodelosprincipalesfactoresderiesgodesuicidio,asícomodeotrasconductasque,asuvez,sonfactoresimportantesderiesgodesuicidioyquesedenominangenéricamenteconductassuicidasoconductasrelacionadasconelsuicidio(Fliege,Lee, Grimm y Klapp, 2009; Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre laDepresiónMayorenlaInfanciayenlaAdolescencia,2009a;Shafferycols.,1996;SteeleyDoey,2007).Entreestasúltimascabedistinguir:

— Intentosdesuicidio:conductasqueimplicanunaverdaderaintencióndequitarselaviday que, por tanto, el menor, en el momento de iniciarlas, esperaba que llevaran a supropia muerte, pero que, sin embargo, no consiguieron su objetivo porque algunacircunstancia no prevista por el niño o adolescente impidieron la consumación delsuicidio.

— Amenazasdesuicidio:expresionesmanifiestasverbales,escritasoporotromedioqueindicanaotraspersonaslaintencióndesuicidarse.

— Ideasdesuicidooideaciónsuicida:pensamientosquepuedenvariardesdeideasvagassobre que la vida no merece la pena o que los demás estarían mejor si el niño o


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

adolescente estuviese muerto, hasta planes detallados sobre cómo morir opreocupacionesintensassobreeldeseo,laintenciónylamaneradequitarselavida.

— Conductas autolesivaso autolesiónno suicida: lesionesqueunniñoo adolescente seinfligeasímismoyqueleproducenundañocorporalpatente(porejemplo,cortesconunacuchilla en la región frontalde losmusloso en la caradorsalde los antebrazos,quemadurasconuncigarrilloencendido),perosinintencionalidadsuicida,sinllegaraponerenriesgosuvidaysinqueesténaceptadassocialmente(porejemplo,lostatuajes,lasperforacionescorporalesopiercingsoalgunaslesionesqueseproducenenciertosritualesreligiososoculturalessonaceptablesenmuchassociedades).

Algunos estudios señalan que el 19 % de los adolescentes entre 13 y 19 años y contrastornosdepresivostienenideasdesuicidio,el13%conductasautolesivasyel16%hanhecho intentos de suicidio, demanera que casi lamitad de los adolescentes con depresión(48,6 %) muestran conductas de suicidio7 (Tuisku y cols., 2006). Otras investigacionesincluso encuentran cifras aún más elevadas de conductas suicidas entre los niños yadolescentescondepresión,yestimanqueel72%de losmenoresdeprimidosentre7y17años tienen ideasdesuicidio,aunquesolounospocos llegana realizarlo, fundamentalmenteaquellosdemayor edadyquepresentanniveles elevadosde ira (Myersy cols., 1991).Dehecho, el riesgo esmuchomenor en los niñosmás pequeños que en los adolescentes, tantoentre los menores deprimidos como en la población general. Por ejemplo, en España, deacuerdo a los datos del InstitutoNacional deEstadística, durante el período 1999-2014 sesuicidaron cada año un promedio de, aproximadamente, 62 niños y adolescentes, 55 de loscuales tenían entre 15 y 19 años,mientras que tan solo 7 teníanmenos de 15 años (Sanz yGarcía-Vera,2016a).

Es cierto que las tasas de suicidio entre los adolescentes de 15-19 años enEspaña sonbajas,encomparación,porejemplo,conel restodepaísesde laUniónEuropea, sincontarChipre,peroincluyendoNoruega,SuizayTurquía.Deestos30países,España,en2011,eraelquinto país que tenía las tasas más bajas de suicidio entre los varones adolescentes, y elcuarto,empatadoconBulgaria,entrelasmujeresadolescentes(véaselatabla1.5).

Tambiénesciertoque,almenosdesdeprincipiosdelsigloXXIyhastaeliniciodelacrisiseconómica sufrida en nuestro país entre 2008 y 2014, las tasas de suicidio adolescente enEspañamostrabanunatendenciadescendentesignificativa,tendenciaqueinclusosemanteníaenlosprimerosañosdelacrisiseconómica(véaselafigura1.1;SanzyGarcía-Vera,2016a).Sin embargo, debido quizá a la larga duración y fuerte intensidad de esa crisis económica,que,precisamenteporsugravedad,hasidodenominadalaGranRecesión,estaparecequehatenidounimpactonegativosobrelasaludmentaldenuestrosadolescentes,haciendoquesustasas de suicido en los últimos años de la crisis volviesen a niveles parecidos a los deprincipiosde siglo (SanzyGarcía-Vera, 2016a).Tal y comopuedeobservarse en la figura1.1, de una tasa media de aproximadamente tres suicidios (2,8) por 100.000 adolescentesespañolesparaelperíodo1999-2003,sepasóaunatasamediadecasidossuicidios(2,1)por


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

100.000adolescentesparaelperíodo justoanteriora lacrisis (2004-2007)e inclusoaunatasa media significativamente menor de dos suicidios (1,76) para los primeros años de lacrisis (2008-2011),peroen los tresúltimosañosde lacrisis (2012-2014) la tasamediadesuicidios (2,6) ha vuelto a niveles parecidos a los de 1999-2003. Aunque esta tasa siguesiendobajaencomparaciónal restodepaísesde laUniónEuropea (véase la tabla1.5), elsuicidioadolescenteenEspañaesunproblemaciertamentepreocupanteque,porejemplo,fueen2014lasegundacausadefallecimientoentrelosadolescentesde15a19añosdespuésdelcáncer(SanzyGarcía-Vera,2016b).

TABLA1.5Tasasdesuicidio(por100.000personas)enadolescentes(15-19años)enlaUniónEuropeaen2011

País Varones Mujeres País Varones Mujeres

Finlandia 20,21 5,57 Austria 7,52 4,59

Irlanda 18,82 4,41 Bulgaria 6,85 1,12

Lituania 15,92 0,98 Alemania 6,21 2,15

Eslovenia 15,37 0,00 Eslovaquia 5,74 1,20

Malta 14,69 — Francia 5,70 2,83

Estonia 13,65 8,60 Holanda 5,07 2,86

Letonia 13,42 3,52 Dinamarca 4,90 2,30

Polonia 13,38 2,42 ReinoUnido 4,33 1,50

RepúblicaCheca 12,53 2,93 Croacia 3,14 4,11

Bélgica 12,10 5,38 Italia 3,11 0,93

Suecia 11,24 7,14 España 2,81 1,12

Noruega 10,75 5,74 Turquía 2,63 1,86

Hungría 9,95 3,83 Serbia 2,38 1,51

Rumanía 9,70 2,86 Grecia 2,08 1,81

Suiza 9,55 1,37 Portugal 1,39 1,45

UniónEuropea 6,68 2,34

FUENTE:Eurostat(2015).


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

EncursivalosvaloresdelospaísescontasasdesuicidioigualesomenoresqueEspaña.

FUENTE:SanzyGarcía-Vera(2016a).

Figura1.1.—EvolucióndelatasadesuicidioinfantilyadolescenteenEspañaentre1999y2014.

Aunquesuicidionoessinónimodedepresión,lainvestigaciónsugierequemásdelamitaddelosniñosyadolescentesquesesuicidanpadecenuntrastornodepresivo;dehecho,sehaestimadoque,enlosadolescentes,eltrastornodepresivomayormultiplicaporsieteelriesgode suicidio en los chicos y por veintitrés en las chicas (Pfeffer, 1995),mientras que otrasrevisionesdeltemaestimanqueladepresiónmultiplicapordoceelriesgodesuicidioenelconjunto de adolescentes, especialmente si la desesperanza es uno de los síntomas de ladepresión (Shaffer y cols., 1996). Por tanto, la evaluación psicológica de cualquier niño oadolescente del cual se sospeche que puede padecer un trastorno depresivo debe incluirinexcusablementeunaevaluaciónespecíficadelriesgodesuicidio,enlacual,comomínimo,seexplorenlasconductaseideassuicidasdelmenor,sevalorenlosmarcadoresyfactoresderiesgoquelaliteraturaempíricahaidentificadoyquepudieranestarpresentesensucasoyseidentifiquenlosrecursospersonales,familiaresysocialesqueelniñooadolescentetieneparadisminuirelriesgo,demaneraquesiesteesmoderadooaltoseplanifiquenlasmedidasparaprevenirloyevitarlo(véaseelcapítulo4).

Unode esos factores de riesgoque, a pesar de su fuerte relación con el suicidio, no esmodificabley,portanto,esmásbienunmarcadorderiesgo,eselsexodeladolescente,elcual


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

nosoloestárelacionadoconunaumentoenlaprobabilidaddequesecometasuicidio,sinotambiénconlaformaenquesellevaacabo.Porejemplo,enEspaña,duranteelperíodo1999-2014,latasamediadesuicidiosparalosvaronesadolescentes(15-19años)fuede3,39por100.000 adolescentes, mientras que en las mujeres adolescentes fue de 1,29 por 100.000adolescentes, lo que implica que un varón adolescente tiene casi tres veces (2,6) másprobabilidadesdecometersuicidioqueunamujeradolescente(SanzyGarcía-Vera,2016b).Lostresmétodosmásutilizadosporlosvaronesadolescentesespañolesparasuicidarseson:

a) Elahorcamiento,estrangulamientoosofocación.b) Saltardesdeunlugarelevado.c) Eldisparoporarmadefuego.

Estostresmétodosfueronutilizadosporel46,3%,30%y8,3%,respectivamente,delosvaronesadolescentesquesesuicidaronenEspañaduranteelperíodo2008-2014.Encontraste,lostresmétodosmásutilizadosporlasmujeresadolescentesespañolasson:

a) Saltardesdeunlugarelevado.b) Elahorcamiento,estrangulamientoosofocación.c) Elenvenenamientopormedicamentos,drogasuotrassustancias.

Métodos que fueron utilizados por el 48,3%, 32,6% y 6,7%, respectivamente, de lasmujeres adolescentes que se suicidaron en España durante el período 2008-2014 (Sanz yGarcía-Vera,2016b).

NOTAS

1La cautela que introduce la definición respecto a que tanto los comportamientos desviados políticos, religiosos o sexualescomolosconflictosentreelindividuoylasociedadnopuedenserconsideradospersetrastornosmentales,remite,enparte,alpeligrodelabusopolíticode lapsiquiatría,esdecir,elmalusodeldiagnóstico, tratamientoe internamientopsiquiátricosconelobjetivo de restringir los derechos humanos de ciertas personas o colectivos en una sociedad determinada. Un ejemploparadigmáticodeesteabusoocurrióenladesaparecidaUnióndeRepúblicasSocialistasSoviéticas(URSS)desdefinalesdelosañostreintahastamediadosdelosañosochentadelpasadosiglo(Probes,Kouznetsov,VerbitskiyMolodyi,1992;VanVoren,2010, 2013). La psiquiatría soviética extendió de forma abusiva el diagnóstico de «esquizofrenia lenta» (sluggishschizophrenia)para reprimir ladisidenciapolítica,yaquecualquieraqueseopusieraa lasociedad idealsoviética,en lacualtodas las personas supuestamente son iguales y felices, debía estar loca.Así,miles de personas sanas fueron consideradasmentalmentetrastornadasalconsiderarquesuluchaporlaslibertadesylosderechoshumanosenlaURSSeraenrealidadlasintomatologíadeuntrastornomental.Dehecho,entrelossíntomasutilizadosparadiagnosticarlaesquizofrenialentaestabalaapariciónde«ideasdelirantesde reformar lasociedad»ode«lucharpor laverdad».UnfenómenosimilarocurrióenEspañadurante losprimerosañosdel franquismo, cuandoalgunosprominentespsiquiatras concluían, trasburdas investigaciones,queentre las mujeres marxistas predominaban «en más de doble de proporción los temperamentos degenerativos sobre losnormales» (Vallejo Nájera y Martínez, 1939) o simplemente afirmaban que «el marxismo es una enfermedad» (MarcoMerenciano,1942;citadoporCastilladelPino,1977).

2 Éxtasis es el nombre coloquial con el que se conoce al 3-4 metilenodioximetanfetamina o MDMA, una droga sintéticaderivadadelaanfetamina,mientrasque«marcianos»esunodelosnombresqueseledaenelargotdelacallealaspastillasconmayoresdosisdeMDMA.

3El13deoctubrede1972unaviónuruguayocon45personasabordoseestrellóenlacordilleradelosAndes.EnelaviónGarcía, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-17 08:05:41.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

viajaban jóvenes jugadores de rugby, sus amigos y parientes, y cinco tripulantes. Los supervivientes del choque quedaronatrapados por las montañas nevadas a casi 4.000 metros de altura, sin comida ni agua suficientes, sin ropa adecuada ysoportando temperaturas gélidas de −30 °C.Después de 72 días, 16 supervivientes fueron rescatados. La falta de alimentodurantetantosdíasobligóalossupervivientesacomerlacarnedelosfallecidoscomoúnicaposibilidaddenomorirdehambre(Read,2010).

4ElpsiquiatraStevenHyman,catedráticodeBiologíaRegenerativayCélulasMadredelaUniversidaddeHarvard,directordelCentroStanleyparalaInvestigaciónPsiquiátricadelacitadauniversidadydelInstitutoTecnológicodeMassachusettsyantiguodirector del InstitutoNacional de SaludMental deEstadosUnidos, afirmaba sobre la reificación de los trastornosmentales:«Los trastornos incluidos (en el DSM-IV y la CIE-10) son heurísticos que han probado ser extremadamente útiles en lainvestigación y práctica clínica, especialmente al crear un lenguaje comúnque puede aplicarse conuna fiabilidad interjuecesrazonablementebuena.Lamentablemente, los trastornosdeestasclasificacionesnosonengeneral tratadoscomoheurísticos,sinoque engranmedidahan llegadoa cosificarse.Los trastornosdelDSM-IVo laCIE-10 son amenudo tratados como sifueranclasesnaturales,entidadesrealesqueexistenindependientementedecualquierevaluadorenparticular»(Hyman,2010,p.156).

5 Una muestra incidental o casual es aquella que el investigador ha seleccionado por tenerla a su alcance, por ejemplo,seleccionandoa losniñosoadolescentesde loscolegiose institutosmáscercanosode losque tienemás fácil acceso.Otrocaso, aunquemenos habitual en los estudios de prevalencia de trastornos, es solicitar voluntarios a través de anuncios. Encualquieradelosdoscasos,nohaylacertezadequelamuestraextraídasearepresentativadelapoblaciónobjetivo,yaquenotodoslosniñosyadolescentesdeesapoblacióntienenlamismaprobablidaddeserelegidos.

6EnelestudiodeBragadoycols.(1998)seinformabadequelostrastornosmásfrecuenteseranlosconductuales,yaqueseagrupaban bajo este término tanto los trastornos por comportamiento perturbador como los trastornos de la actividad y laatención.Aquí, sin embargo, sehapreferido considerar de forma independiente estasdos categoríasde trastornos (véase latabla1.4).

7Alcontrariodeloquemuchagentepodríapensar,lasideasdesuicidioylasconductasautolesivassonconductasquenosondel todo infrecuentesen lapoblacióngeneraldeadolescentes.Porejemplo,enunamuestrade1.194adolescentesespañolescon edades comprendidas entre 14 y 18 años, Sanchis y Simón (2012) hallaron un 5,4% de adolescentes que presentabanideaciónsuicidagravey,aunque la inmensamayoríadeellos (81,5%)mostrabana lavezsíntomasdepresivos significativos,unospocos,que representabanel1%de lamuestra total, teníannivelesnormalesdesintomatologíadepresiva.Porsuparte,Calvete,Orue,AizpuruyBrotherton(2015)encontraron,enunamuestrade1.864adolescentesespañolesconedadesentre12y19años,queel32,2%delosadolescentessehabíanhecholesionesgravesenalgúnmomentodesuvida,aunqueentreellosmuy pocos tuvieron que recibir atención médica por esas lesiones (11,4 %) y muy pocos habían realizado esas conductasautolesivasdemanerafrecuente(porejemplo,tansoloun1%sehabíahechocortesenlapieldosomásvecesotansoloun1,8%sehabíaquemadolapieldosomásveces).Curiosamente,entrelosadolescentesquealgunavezhabíanllevadoacaboconductas autolesivas graves, tan solo un 7,6% lo habían hecho tratando de quitarse la vida y, por tanto, estrictamente, nodeberían considerarse conductas autolesivas, sino intentos de sucidio,mientras que en lamayoría de los casos (92,4%) lasconductasautolesivasgravesfueronnosuicidas.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

2Terapiasparalostrastornosdepresivosydeansiedad

enniñosyadolescentes

1.¿QUÉTERAPIASAPLICARENELTRATAMIENTOCONNIÑOSYADOLESCENTES?

Actualmenteexistendostiposprincipalesdeterapiasparaeltratamientodelostrastornosdepresivosydeansiedadenniñosyadolescentes:lasterapiaspsicológicas(opsicoterapias)ylasterapiasfarmacológicas(ofarmacoterapias).Lasimplicidadqueimplicaelusodeestasdosetiquetasgeneralesestansoloaparente,yaquebajolasmismasseclasificanunnúmeroenormedeterapiasdiferentes.

Enunlibropublicadoenelaño2000,Kazdinyaidentificaba551técnicasdepsicoterapiautilizadasconniñosyadolescentes(Kazdin,2000,pp.229-240).Esmuyprobablequedesdeentonces la lista de terapias psicológicas para niños y adolescentes haya aumentadoconsiderablemente. No obstante, muchas de esas psicoterapias pueden clasificarse en unnúmero más limitado de aproximaciones psicoterapéuticas que comparten una mismaconcepcióngeneralde los trastornospsicológicosydelfocodela intervenciónpsicológica.Entreestasaproximacionespsicoterapéuticassepuedendistinguirlasterapiaspsicoanalíticas,lasterapiaspsicodinámicas,lasterapiassistémicasdefamilia,lasterapiasconductuales,lasterapiascognitivas,lasterapiascognitivo-conductuales,lasterapiasexistenciales-humanistasylasterapiasintegradoras-eclécticas(FeixasyMiró,1993;Kazdin,2000;véaselatabla2.1).Es cierto que esas aproximaciones a veces enmascaran diferencias importantes entre laspsicoterapiasqueseincluyendentrodeunamismacategoríay,enotroscasos,susnombresnoreflejanbien lassemejanzasydiferenciasentre laspsicoterapiasdeunaaproximacióny laspsicoterapiasdeotra.Así,porejemplo, las terapiassistémicasdefamilianoson lasúnicasterapiasquecompartenlaideadequelafamiliaeselfocodeltratamiento,enlugardelniñooadolescenteo,almenos,juntoalniñooadolescente.Lasterapiasconductualesdefamilia,porejemplo, también tienen ese foco terapéutico general, pero, sin embargo, difierensustancialmentedelasterapiassistémicasdefamiliaenotrossupuestosconceptualessobreelorigendelostrastornosmentalesyenlosprocedimientosterapéuticosautilizar.Poresarazón,en la tabla 2.1 las terapias conductuales de familia se encuadrarían en la aproximaciónconductual o en la cognitivo-conductual, según sus otras características definitorias. Sinembargo, asumiendo laplausibilidadde la clasificaciónmencionadaanteriormenteyque se


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

recogeenlatabla2.1,sepodíareducirelnúmerodeposiblestiposdepsicoterapiasaocho,pero, puesto quemuchas de las terapias que se incluyendentro de estas aproximaciones sepuedenaplicarenformatoindividualoengrupo,elnúmeromínimodedistintaspsicoterapiasdisponibles para el tratamiento con niños y adolescentes se debería estimar, muyconservadoramente, en al menos 16, aunque fácilmente podría llegar a 46 si se tienen encuenta, dentro de esas aproximaciones, los distintos enfoques (escuelas o tipos) que seespecificanenlatabla2.1(23enfoques)yseestimaquetalesenfoquestambiénpuedentenerunamodalidadindividualyotragrupal.

Por otro lado, unabúsqueda en elCentrode InformaciónonlinedeMedicamentos de laAgencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (CIMA), que contiene lainformación de los medicamentos de uso humano autorizados en España, permite constatarque, actualmente, hay al menos 94 sustancias (o principios activos) que actúan sobre elsistema nervioso central, estimulando (psicoanalépticos) o deprimiendo (psicolépticos) laactividad mental, y que están autorizadas para el tratamiento de los trastornos mentales.Siguiendo el sistema de clasificación anatómica-terapéutica-química o ATC de laOrganización Mundial de la Salud, entre esas 94 sustancias hay 25 antidepresivos, 15ansiolíticos, 25 antipsicóticos, 15 hipnóticos y sedantes, 9 psicoestimulantes y 5antidemenciales(AgenciaEspañoladeMedicamentosyProductosSanitarios,AEMPS,2016).Suponiendo que losmás apropiados para los trastornos depresivos y de ansiedad sean losdenominados fármacos antidepresivos y ansiolíticos, el número mínimo de distintasfarmacoterapias disponibles para el tratamiento con niños y adolescentes podría estimarsemuyconservadoramenteen40.

Anteesta enormecantidaddealternativas terapéuticas (almenosentre56y86:16o46aproximaciones/enfoquespsicoterapéuticosy40fármacos),lapreguntamáslógicaquecabríaplantearse es qué terapia o terapias habría que aplicar en el tratamiento de los trastornosdepresivosodeansiedadconniñosyadolescentes.Estapreguntaasuvezremite,almenos,aotrasdos:quéterapiaoterapiasfuncionanosoneficacesparaeltratamientodelostrastornosdepresivosydeansiedadenniñosyadolescentes,y,enelcasodequehubieramásdeuna,cuálocuálesfuncionanmejorosonmáseficaces.

Las respuestas a estas dos preguntas no son sencillas y, de hecho, en el campo de lapsicoterapiainclusosehacuestionadolanecesidaddeplantearlas.Estanegativasehabasadofundamentalmenteenochoargumentosrelacionados:

1. Noseconocenlascausasdelostrastornosmentales.2. Debido a ese desconocimiento, es defendible la utilización de cualquiera de los

modelosteóricosyteorías1queexistensobrelascausasdelostrastornosmentales;lomejorseríasuutilizaciónconjuntaointegración.

3. Por los dos motivos anteriores es justificable que todas las alternativaspsicoterapéuticasbasadasenesosmodelosyteoríassepuedanaplicareneltratamientodelostrastornosmentales.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

4. Además,esimposibleponerapruebalaeficaciadelasterapiaspsicológicas.5. Losestudios sobre la eficaciade lapsicoterapianohanencontradoqueunas terapias

seanmáseficacesqueotras.6. Esosestudioshancomprobadoque lorealmenteeficaznoson las técnicasespecíficas

de cada terapia, sino los factores comunes a todas las terapias (por ejemplo, alianzaterapéutica,empatía,consideraciónpositivaocolaboración).

7. Los resultados de los estudios sobre la eficacia de las terapias psicológicas no sepuedengeneralizaralaprácticaclínica.

8. Los estudios sobre la eficacia de la psicoterapia no han puesto a prueba todas lasterapiasdisponibles.Dadoquelaausenciadepruebasdeeficacianoesunapruebadelaausenciadeeficacia,estotambiénjustificaríalautilizacióndetodaslaspsicoterapiasdisponibles.

TABLA2.1Principalesaproximacionespsicoterapéuticas

Aproximación Concepcióngeneraldelostrastornosmentales

Concepcióngeneraldeltratamiento Enfoquesyejemplos

Terapiaspsicoanalíticas

Son el resultado de conflictospsicológicos inconscientes (porejemplo, entre impulsos o deseos oentre estos y normas moralesinteriorizadas)queseproducenen lainfancia y de los mecanismos dedefensa inconscientes que desarrollael individuo para manejar dichosconflictos.

Losobjetivosdeltratamientosonlacomprensión(insight)yresolucióndelosconflictosqueseprodujeronen la infancia, especialmente através del análisis de latransferencia (la experiencia delpaciente con figuras importantesde su historia de desarrollo sereproduceensusrelacionesconelterapeuta) y las resistencias(maniobras directas e indirectasdel pacienteparaprotegersede laansiedad y el conflicto asociadosconlalabordelaterapia).

— Psicoanálisisortodoxooclásico.

Terapiaspsicodinámicas

Dentro del marco general delpsicoanálisis, son el resultado deconflictos interpersonales, de tareasde desarrollo inconclusas (porejemplo, separación, diferenciacióndelaidentidad,individualización)ydepatrones de relacionesinterpersonalesdestructivas.

El foco del tratamiento son losproblemas actuales derivados deconflictos básicos no resueltos,especialmente los conflictosinterpersonales, y susdeterminantes actuales; losobjetivos son el desarrollo derelacionesíntimasmásmaduras,elfortalecimiento del yo y susdefensasylaadaptaciónrealista.

— Neofreudiano(Adler,Jung,Ferenczi,Horney,Reich,Sullivan,Fromm).

— Análisisdelyo(M.Klein,Winnicot,A.Freud,Erikson,Hartmann).

— Psicoterapiapsicodinámicabreve(Malan,Sifneos,Fiorini,Mann,Davanloo).


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Terapiassistémicasdefamilia

Sonelresultadodealteracionesenlaestructura, función o comunicaciónde la familia, ya que el niño oadolescente que presenta problemas(paciente identificado) se consideraunaexpresióndeunadisfuncióndelatotalidaddelafamilia.

El foco del tratamiento es lafamilia y sus objetivos son lamodificación de los patrones deinteracción social, funcionamientoy comunicación entre susmiembros.

— DePaloAlto(Watzlawick).

— Estructural/estratégico(Haley,Minuchin).

— DeMilán(Selvini-Palazzoli).

Terapiasconductuales

Son el resultado del aprendizaje derepertorios de conductasdesadaptativas, adquiridosprincipalmente por procesos decondicionamiento clásico,condicionamiento operante omodelado(aprendizajevicario).

Los objetivos del tratamiento sonmodificar las conductasdesadaptativas y desarrollarnuevos repertorios de conductasmásadaptativas.

— Neoconductistamediacional(Wolpe,Eysenck).

— Análisisconductualaplicado(Skinner,Bijou,Ayllon,Lovaas).

— Análisisconductualclínicoocontextualismo(Hayes,Linehan).

Terapiascognitivas

Son el resultado de estructuras,procesos y productos cognitivosdesadaptativos (por ejemplo,actitudes disfuncionales, creenciasirracionales, distorsiones cognitivas,atribuciones sesgadas, pensamientosautomáticos negativos, autodiálogonegativo, orientación negativa alproblema, sistema de constructosdesadaptativo).

Los objetivos del tratamiento sonmodificarlasestructuras,procesosy productos cognitivosdesadaptativos y desarrollar otrosmásadaptativos.

— Reestructuracióncognitiva(Beck,Ellis)*.

— Solucióndeproblemas(D’Zurilla,Nezu)*.

— Constructivista(Kelly,Guidano).

Terapiascognitivo-conductuales

Son el resultado del aprendizaje derepertorios de conductadesadaptativos y de estructuras,procesos y productos cognitivosdesadaptativos.

Los objetivos del tratamiento sonmodificar tanto los repertorios deconducta desadaptativos como lasestructuras, procesos y productoscognitivos desadaptativos, ydesarrollarotrosmásadaptativos.

— Cognitivosocial(Bandura).

— Conductualcognitivo(Rehm,Lewinsohn,Meichenbaum)**.

Terapiashumanistas-existenciales

Son el resultado de alteraciones encómo el individuo ve y experimentasubjetivamenteelmundoexternoysupropio mundo interno y en elsignificado que da a dichaexperiencia,asícomoelresultadodelasdemandasypresionesdelosotrossignificativos que obstaculizan latendencia hacia el crecimiento(autorrealización) o hacia laexistenciaauténtica.

El foco del tratamiento se centraen la experiencia subjetiva delpaciente y sus objetivos son lacongruencia entre el yo real y laformaenqueunosiente,percibeyactúa,ylaconcienciaeintegraciónde los propios deseos ynecesidades.

— Centradaenelcliente(Rogers).

— Gestáltica(Perls).— Focalizadaenlas

emociones(Greenberg).

— Análisistransaccional(Berne).

— Psicodrama(Moreno).

— Corporalesyenergéticas(Reich,Lowen).

Terapiasintegradoras-

Son,enfuncióndelascaracterísticasindividuales del caso, el resultado de

El objetivo es ajustar a lascomplejidadesdeltrastornoyalas

— Eclecticismo(Lazarus,Klerman).


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

eclécticas diversas combinaciones de losfactores y mecanismos propuestospor las otras aproximacionespsicoterapéuticas (eclecticismopragmático o técnico), aunquetambién se proponen nuevas teoríasque sintetizan los factores ymecanismosdeotrasaproximaciones(integración teórica) o se sigueutilizando una de esasaproximaciones y se incorporanfactores y mecanismos de las otras(integraciónasimilativa).

características individuales delcaso las múltiples técnicas detratamiento desarrolladas por lasotrasaproximaciones,utilizandolasquemás se ajusten en función dela experiencia clínica y de loshallazgos de la investigaciónempírica (eclecticismo pragmáticoo técnico) o en función de unanueva teoría integradora(integraciónteórica).

— Integración(Wachtel).

* Estas terapias a veces se categorizan dentro la aproximación cognitivo-conductual, ya que las mismas utilizan muchosconceptos, estrategias y técnicas conductuales, aunque con el objetivo último de modificar cogniciones desadaptativas ydesarrollar cognicionesmás adaptativas. Salvo que se especifique lo contrario, cuando en este libro se utilicen las etiquetasgeneralesde«terapiacognitivo-conductual»o«terapiadeconducta»tambiénseharáreferenciaaestasterapias.

**Estas terapias a veces se categorizandentrode la aproximación cognitiva, yaque lasmismasutilizanmuchos conceptos,estrategiasytécnicascognitivas,perolamayoríasonextensionesdemodelosoriginalmenteconductuales.Cuandoenestelibroseutilicenlasetiquetasgeneralesde«terapiacognitivo-conductual»o«terapiadeconducta»tambiénseharáreferenciaaestasterapias,salvoqueseespecifiquelocontrario.

Sinembargo,todosestosargumentossonfundamentalmentefalsosolosonparcialmente.Es parcialmente falso que no se conozcan las causas, por ejemplo, de los trastornos

depresivosydeansiedadenniñosyadolescentes.Comoseverámásadelante,enloscapítulos3y7,almenosseconocequeeldesarrollodeestostrastornosesmulticausalyrespondeaunmodelobiopsicosocial.Enelmarcodeestemodelo,yasehanidentificado,porejemplo,unbuen número de factores psicológicos de vulnerabilidad, de origen o demantenimiento quegozan de un razonable aval empírico en cuanto a su participación causal en los trastornosdepresivosodeansiedadquesufrenunbuennúmerodeniñosyadolescentes.Porsupuesto,esciertoquenoseconocenensutotalidad lascausasdedichos trastornosy,dehecho,comotambiénseveráenloscapítulos3y7,lasclasificacionesdeestostrastornossondescriptivasy no se basan todavía en sus causas (por ejemplo, no se puede hablar de que exista un«trastornodepresivopordesesperanzaeninteracciónconlarumiacióncognitivayelestrés»),perolainvestigaciónenlosúltimos30-40añossípermitedescartaralgunascausasquenolosonyseñalarotrasqueesmuyprobablequesí losean,yentreestas identificar lasquesoncomunes a varios trastornos y las que parecen específicas de un trastorno depresivo o deansiedad en particular, e incluso indicar que algunas tienen un papel más destacado en elorigendelostrastornos,mientrasqueotraslotienenensumantenimientooexacerbación.

Paraadvertircontralosriesgosdelaadopcióndeunúnicomodeloteóricooteoríasobrelascausasdelostrastornosmentalesopararecomendarlaintegracióndetodoslosmodelosyteorías disponibles y, por ende, justificar la utilización de cualquier alternativa terapéuticabasadaenesosmodelosyteoríasopreconizarlautilizacióndeunaalternativaterapéuticaqueestébasadaendichaintegraciónteórica,esfrecuentequeenloslibrossobrepsicoterapia(porejemplo,Fall,HoldenyMarquis,2010;Fromme,2011;Shapiro,2004)sehagareferenciaala


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

antiguaparábolahindúde«los ciegosyel elefante»que JohnG.Saxe (1865/2013), con suversiónpoética, popularizó enOccidente.En esta versión, seis hombres ciegosde Indostánquerían conocer lo que era un elefante y se acercaron a uno. El primero de ellos palpó elcostadodelanimalyleparecióunapared.Elsegundopalpósucolmilloycreyóqueeraunalanza.Elqueagarrósutrompaloconfundióconunaserpiente.Elcuartolopalpóalrededordelarodillayestabasegurodequeeraunárbol.Quientocósuorejacreyóqueeraunabanico.Finalmente,elsexto,alagarrarlacoladelelefante,quedóconvencidodeestaragarrandounacuerda.Losciegosindostanosdiscutieronconfuerzaydurantemuchotiemposobreloqueeraunelefante,cadaunoaferradoasupropiaopinión,«aunquecadaunoteníaenparterazón,¡ytodosestabanequivocados!»(Saxe,1865/2013,p.64).

Lamoralejadelaparábolaapelaacertadamentealahumildadintelectualyalanecesidaddetenerencuentaotrospuntosdevistaydenocreerseenposesióndelaverdadabsoluta.Sinembargo, también podría justificar la errónea afirmación de que «todo vale y todo vale lomismo».Poresarazón,sepodríaproponerunavariantedelaparábolahindúenlaquehubieraun séptimohombreciegoque, en lugarde serde Indostán, fuerade laGrecia clásicaodelmundoislámicomedieval,cunasdelempirismoydelmétodocientífico,yque,traspalparalelefantecomosuscompañeros,propusieralarealizacióndepruebasempíricasparaalmenosdescartaralgunasideaserróneassobreloqueesunelefante.Porejemplo,elséptimohombreciegotambiénpodríahaberpalpadoelcostadoolarodilladelelefanteyhabercreídoqueesteeraunmuroounárbol,perosepodríahaberdicho:«Sienrealidadesunmuroounárbol,entoncesnosemoverási ledoyungolpefuerteconmibastón»,y,alcomprobarquetraselgolpe el elefante se había movido, podría haber rechazado esas dos opiniones. Los sieteciegospodríanhaberseguidoentoncesdiscutiendosobreloqueesunelefante,peroalmenoshabrían desechado dos opiniones erróneas y tan solo tendrían que debatir sobre las otrascuatro. La moraleja adicional de esta nueva versión de la parábola hindú es que lacontrastaciónempírica,unodelospilaresfundamentalesdelaciencia,puedeayudaradecidirquéopinionesnovalenycuálesprobablementesí,yentreestasúltimascuálesparecenvalermásycuálesmenos.

Es cierto que la contrastación empírica de la eficacia de las terapias psicológicas esdifícil,dadalacomplejidaddelobjetoqueaborda,demodoquelacienciapsicológicatieneaúnmuchocaminoque recorrer enestadirección.Sin embargo, es totalmente falsoque seaimposible. Se argumenta, por ejemplo, que es difícil resolver qué se entiende por éxitoterapéutico y cómo medir ese éxito (Rodríguez Morejón, 2004). Algunas terapias de lasrecogidasenlatabla2.1,comoporejemplolasterapiasconductuales,cognitivasycognitivo-conductuales, asumen que el éxito terapéutico se define en parte por la desaparición oreduccióndeciertasconductasocognicionesdesadaptativas,algunasdelascualescoincidenconlossíntomasquedefinenlostrastornosmentalesyotrassonresponsablesprecisamentededichossíntomas,demaneraque,alapostre, ladesapariciónoreduccióndelossíntomasdelostrastornosmentalesdefiniríaneléxitodela terapia.Estasterapias,porotrolado,suelenevaluarlaeficaciadesusresultadosutilizandoinstrumentosestandarizadosparalamedición


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

precisamentedeesossíntomas(porejemplo,cuestionarioscomoel InventariodeDepresiónde Beck o BDI, que miden cuantitativamente la existencia y gravedad de los síntomasdepresivos).Porelcontrario,otrasterapiascomo,porejemplo,lasexistenciales-humanistas,asumenqueeléxitoterapéuticosedefineporelcrecimientopersonalyellogrodeunavidacon significado, y en la evaluación de sus resultados prefieren utilizar instrumentos noestandarizadosquepermitanalospacientesexpresarverbalydirectamenteloscambiosquesehanproducidoensumundoexternoe internoyel significadoquedanasuexperiencia (porejemplo,entrevistasclínicascuyocontenidoesanalizadocualitativamente).

Sin embargo, aceptando la necesidad de ampliar los objetivos terapéuticos y de nofocalizarlosúnicamenteenladesapariciónoreduccióndesíntomas,einclusoaceptandoqueentretalesobjetivospudieranestaralgunosconstructosmuydifícilesdeoperativizarymedir,comoporejemploelcrecimientopersonal,laautorrealización,laautenticidadolafelicidad,pareceimposiblenoconsiderarquelamejoríadelossíntomasdeberíasertambiénunodelosobjetivosterapéuticosinexcusables,unmínimoexigibleacualquier terapiaquepretendasereficazeneltratamientodelostrastornosdepresivosydeansiedadenniñosyadolescente.Así,por ejemplo, en el casodeun adolescentede15 añosque, duranteprácticamente todos losdíasenlosúltimoscincomeses,sehasentido«tristecontinuamente»,«muchomásirritabledelohabitual»y«demasiadocansadoo fatigadoparahacer lamayoríade lascosasqueantessolía hacer», se despierta «1o 2 horasmás temprano (de lo habitual) y nopuedevolver adormirse», y le cuesta «mantenerse concentrado en algo durantemucho tiempo», ya que noparadedarlevueltasalaideadequenovaleparanadaysesiente«unapersonatotalmentefracasada»y«completamenteinútil»,podríaserrazonableque,solventadoslosproblemasdesu operativización y medición, una terapia exitosa para su depresión debiera promover suautorrealización.Pero,encualquiercaso,pareceinexcusablequeesaterapiaexitosaparaladepresión debería conseguir también que, al finalizar el tratamiento, ese adolescente de 15añospudieradecirasu terapeutaque,almenosdurante lasúltimasdossemanas,ya«nomesientotristehabitualmente»,«noestoymásirritabledelohabitual»,«noestoymáscansadoofatigado que de costumbre», «no he experimentado ningún cambio enmi patrón de sueño»,«puedo concentrarme tan bien como siempre», «no he experimentado ningún cambio enmiapetito»,«nomesientofracasado»y«nomesientoinútil».Estareducciónenlossíntomasdela depresión debería ser el mínimo exigible a la terapia; si además consigue que eladolescente se autorrealice, mejor que mejor, y si se piensa que esa autorrealización escondiciónpreviaynecesariaparalareduccióndelossíntomas,estáclaroquealapostreestatambiénsealcanzará.Dehecho,enelcasodeladolescenteanterior,esareduccióndesíntomaseslaquereflejaríauninstrumentoestandarizadocomoelBDI,demaneraqueladescripciónque se ha hechode sus síntomas y su desaparición se corresponde con la redacciónde lospropios ítems del BDI y, por tanto, supondría, en ese caso hipotético, una reducción en lapuntuación del BDI que pasaría de 18 antes de la terapia a 0 al finalizar la misma. Porsupuesto,elBDI,comotodoinstrumento,tambiéntienesuslimitacionesalahoradeevaluarlos síntomas depresivos, de manera que sus índices de fiabilidad y validez, aunque muy


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

buenos, no sonperfectos (Sanz, 2013).Sin embargo, asumir que la definiciónde los éxitosterapéuticosysumediciónsonmejorablesnoimplicaquelaevaluacióndelaeficaciadelasterapiaspsicológicasparalostrastornosdepresivosydeansiedadenniñosyadolescentesseaimposible. Es más, es difícil entender que en un caso de depresión como el descrito laevaluacióndelossíntomasylautilizaciónparaellodelBDI(odeuninstrumentosemejante),aunqueperfectiblesynecesitadosdeobjetivosymedidascomplementarias,nosolonopuedaconsiderarseunmínimocomúnparaevaluarlaeficaciadelasterapiascognitivo-conductualesy existenciales-humanistas, sino que se considere una «traición» para algunos modelos depsicoterapia y se rechace totalmente (RodríguezMorejón, 2004), en lugar de simplementecomplementarse, pero sin hurtar una información que parece tan necesaria no solo para elrestosdeprofesionaleseinvestigadores,sinotambiénparalospropiospacientesysuspadres.Aunquelasquejas,motivosdeconsultaydemandasqueunniñooadolescentecondepresiónysuspadrespuedenplantearaunprofesionaldelasaludmentalpuedensermuydiversas,noesdifícilimaginarqueenelcasoanterior,comotambiénloesenmuchoscasosdedepresión,eladolescenteosuspadresoamboshubiesenplanteadoqueinicialmenteloquequerríanesquedesaparecieran losproblemasde tristeza, irritabilidad,cansancio, insomniooconcentracióndelmenor.

Asípues,demostradalaviabilidaddelaevaluacióndelaeficaciadelaspsicoterapias(ytomandonotadelosaspectoscriticablesymejorablesdedichaevaluación),cuandoserevisala amplia literatura científica al respecto se puede llegar a las siguientes conclusiones conrespectoa losotroscuatroargumentosque justificaban lanegativaaplantearsequé terapiasfuncionanmejor:

— Noesciertoquenosehayaencontradoqueunasterapiassonmáseficacesqueotras.Esverdad que diversas investigaciones llevadas a cabo mediante la metodologíametaanalítica, es decir, sintetizando estadísticamente los resultados de múltiplesestudiosobtenidostrasunabúsquedasistemáticayexhaustivadelaliteraturacientífica,han defendido que todas las terapias psicológicas fundamentadas en algún modelo oteoría comúnmente aceptadapor la comunidadcientífica sonequivalentes encuanto asus resultados terapéuticos (Wampold, 2001).Este resultadode equivalencia se sueleconocer como el «efecto del pájaro Dodo» o el «veredicto del pájaro Dodo», enreferencia al personaje deAlicia en el País de las Maravillas que después de unacarreraproclamó:«Todoshemosganado,y todos tenemosque recibirunpremio».ElefectodelpájaroDodohasidoelprotagonistadeunaintensapolémicacientíficaqueseremonta a finales de la década de los setenta del siglo pasado y parece no tener fin(Beutler, 2002; Chambless y Ollendick, 2001; Tolin, 2014, 2015). Sin embargo,actualmente se podría decir, parafraseando a Beutler (2002), que el dodo de lapsicoterapia es una especie extinta o al menos en vías de extinción2. La revisiónmetaanalítica más reciente cuestiona dicho efecto, al haber encontrado en elpostratamientodiferenciassignificativasentrelasterapiaspsicológicasenlasvariables


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

primariasderesultado(aquellasalasqueestádirigidofundamentalmenteeltratamiento,porejemplo,lasmedidasdesintomatologíadepresivaenlasterapiasparaladepresión)y al haber demostrado que en dichas variables la terapia cognitivo-conductual esligeramentemáseficazquelasotrasterapiaspsicológicas(Marcus,O’Connel,NorrisySawaqdeh,2014).

Pero,además, todasestas investigacionesmetaanalíticassobreelefectodelpájaroDodohansidoduramentecriticadaspormezclaryanalizarconjuntamenteestudiosmuydiferentes entre sí. Dicho en términos más castizos, se les ha criticado que mezclenchurras con merinas, que combinen estudios sobre diferentes trastornos psicológicos(porejemplo,trastornosdepresivos,trastornosdeansiedad,trastornosdealimentación,trastornos de personalidad, etc.), con diferentes poblaciones (por ejemplo, adultos,adolescentes, ancianos, etc.), con diferentes medidas de resultado (por ejemplo,medidasdedepresión,ansiedad,síntomaspsicóticos,funcionamientoglobal,calidaddevida, etc.), con diferentes metodologías (por ejemplo, estudios que solo ofrecen losresultados de los pacientes que completan el tratamiento y estudios que ofrecen losresultados de todos los pacientes, incluyendo los que han abandonado—análisis porintenciónde tratar—)o condistinta calidadmetodológica (por ejemplo, estudiosqueutilizan medidas de resultado fiables y válidas y estudios que utilizan medidaspsicométricamentepobres;estudiosen losque losclínicosqueevalúan los resultadosdesconocen la terapia que han recibido los pacientes y estudios en los que elmismoclínicoqueadministraeltratamientoevalúasusresultados)(Beutler,2002;ChamblessyOllendick,2001;Tolin,2014,2015).Dehecho,cuando losmetaanálisis se realizanapartir de estudios más homogéneos, en concreto sobre el tratamiento de un mismotrastornomental enunamismapoblación, sus resultadosenmuchoscasos rechazanelefectodelpájaroDodoeindicanclaramentequealgunasterapiaspsicológicassonmáseficaces que otras para algunos tipos de trastornos y de pacientes. Esto ocurre, porejemplo,enelcasodelostrastornosdeansiedadenadultos(Tolin,2014,2015)ydeladepresiónenniñosyadolescentes(Zhouycols.,2015).

— Tampocoesciertoquelastécnicasespecíficasdecadaterapianoseaneficacesyque,por el contrario, lo único eficaz sean los factores comunes a todas las terapias (porejemplo,alianzaterapéutica,empatía,consideraciónpositiva,colaboración).Lociertoesque estos factores comunes sondegran importancia en la psicoterapia, y diversosmetaanálisis han demostrado que un buen número de ellos están relacionadossignificativamente con una mayor eficacia terapéutica (Norcross y Wampold, 2011;Wampold,2001,2007).Porejemplo, la alianza terapéuticaexplicacasi el5%de lavariabilidad de los resultados psicoterapéuticos con niños y adolescentes (Shrik,KarveryBrown,2011),mientrasque la empatía explicaaproximadamenteel9%dedicha variabilidad con pacientes de todas las edades (Elliot, Bohart, Watson yGreenberg,2011).Sinembargo, estosporcentajes, aunque significativos,dejanmuchavariabilidadsinexplicar,yaque,obviamente,nosepuedensumarsinmás.Laalianza


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

terapéutica y la empatía son dos factores que están fuertemente correlacionados(Langhoff,Baer,ZubraegelyLinden,2008)y,portanto,lacorrelaciónpositivadelosresultadosterapéuticoscon,porejemplo,laempatía,podríadebersealacorrelacióndeestaconlaalianzaterapéutica,oviceversa.Seríanecesario,pues,analizarenunmismometaanálisis la relación independiente de ambos factores con los resultadosterapéuticos, es decir, controlando el efecto de uno sobre la relación del otro, paraconocerasísucontribuciónespecífica,yesemetaanálisistodavíanoseharealizadoopublicado.

En cualquier caso, el hecho de que, teniendo en cuenta los factores comunes, aúnquede sin explicar un porcentaje importante de la variabilidad de los resultadosterapéuticos, permite suponer que esta variabilidad inexplicada podría explicarse enparte por las diferencias en las técnicas específicas de cada psicoterapia y,precisamente, los resultados metaanalíticos comentados en el párrafo anteriorcorroboranqueestasuposiciónescierta:algunasterapiaspsicológicassonmáseficacesque otras para algunos tipos de trastornos y de pacientes (Tolin, 2014, 2015;Zhou ycols.,2015).Porejemplo,eneltratamientodelostrastornosdeansiedadenadultos,elmetaanálisisdeTolin(2014,2015)demostrabaquelaterapiacognitivo-conductualerasignificativamente más eficaz que la terapia centrada en el presente, la terapiafocalizadaenlaemociónylaterapiapsicodinámica,mientrasqueeneltratamientodela depresión en niños y adolescentes, el metaanálisis de Zhou y cols. (2015)corroboraba que la terapia cognitivo conductual y la terapia interpersonal eransignificativamente más eficaces que la terapia de juego y la terapia de solución deproblemas. Es más, las diferencias entre tratamientos no solo se encuentran entredistintas modalidades o aproximaciones generales a la psicoterapia (por ejemplo,cognitivo-conductual frente a psicodinámico), sino también entre distintos enfoques oterapias dentro de unamismamodalidad o aproximación general. Por ejemplo, en elmetaanálisisdeOugrin(2011)secomparólaeficaciaparalostrastornosdeansiedaddedostiposdeterapiascognitivo-conductuales:terapiacognitivayterapiadeexposición.Ambas fueron igualmente eficaces para el tratamiento del trastorno de angustia, deltrastorno por estrés postraumático y del trastorno obsesivo-compulsivo, pero, sinembargo, la terapia cognitiva fue significativamente más eficaz que la terapia deexposicióneneltratamientodelafobiasocial,tantoacortocomoalargoplazo.

— Igualmente, tampocoesciertoque las terapiaspsicológicasevaluadasen losestudiosincluidosentodosesosmetaanálisisnosepuedanaplicarenlaprácticaclínicahabitualniquesusresultadosnoseanreplicablesendichapráctica,esdecir,enelmundoreal.Enlaliteraturacientíficasobrelapsicoterapiaestasdoscuestionestienenqueverconladistinciónentreeficaciayutilidadclínica,distinciónqueseabordarámásadelantecondetenimiento.Baste señalarporahoraque los resultadosdeesa literatura indicanclaramenteque las terapiaspsicológicasque semuestran eficaces en la investigacióntambién sonútiles en laprácticaclínicacotidiana (véase las revisionesdeHunsleyy


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Lee,2007;Lee,HorvathyHunsley,2013).Porejemplo,enelámbitoconcretode lostrastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes, Lee y cols. (2013)revisaron siete estudios que habían analizado los resultados de la terapia cognitivo-conductualydelaterapiainterpersonalencontextosclínicoshabituales,ycompararontales resultados con los obtenidos en los metaanálisis que sirven de referencia paraavalar la eficacia de esas terapias.Alrededor del 90% de los niños y adolescentescompletaron las terapias en la práctica clínica habitual, de manera que las tasas deabandono terapéutico en el mundo real fueron similares a las obtenidas en losmetaanálisisdereferencia(entre83%y87%).Igualmente,losporcentajesdeniñosyadolescentes que habían mejorado de sus trastornos tras finalizar la terapia en lapráctica clínica habitual fueron similares a los obtenidos en los metaanálisis dereferencia,tantoparaladepresión(57%frentea49,6%,respectivamente),comoparalostrastornosdeansiedad(60%frentea72%)yeltrastornoobsesivo-compulsivo(56%frentea63%)(Leeycols.,2013).

— Loquesíesciertoesquelaliteraturacientíficanohapuestotodavíaapruebatodaslasterapias psicológicas disponibles, algo que, dado su elevado número, no deberíasorprender y que, por la misma razón, cabría dudar de que se logre alguna veztotalmente.Tambiénesciertoquelaausenciadepruebasdeeficacianoesunapruebade la ausenciade eficacia; es decir, el hechodequeuna terapiapsicológicanohayasidoevaluadaencuantoasueficacianoquieredecirquenoseaeficaz,tansoloquenosesabeconunmínimodeseguridadsiloesono.Sinembargo,estainformaciónporsísola ya esmuy importante. Si no se tienen datos sobre la eficacia de una terapia, siningúnestudio lahaevaluadopreviamenteconunmínimoderigor,¿sobrequébaseoargumentos se puede aplicar a un niño o a un adolescente que está sufriendo con susproblemas depresivos o de ansiedad?Y si al final la terapia no funciona, ¿cómo sepodría justificar el tiempo perdido, la prolongación del sufrimiento y los posiblesefectosiatrogénicosdelfracasoydelasexpectativasincumplidas?

Imagínese que un profesional clínico plantease a los padres de ese niño oadolescentelasiguientesituación:«Disponemosdedosterapiaspsicológicasparalosproblemas de su hijo. Ambas están basadas en teorías que cuentan con un razonableapoyodelainvestigación.Laprimeraterapiahasidoprobadaenniñosyadolescentesconproblemasparecidosalosdesuhijoenvariosestudiosrelativamenterigurososyhadado buenos resultados; la segunda todavía no ha sido probada con rigor en ningúnestudio, pero cabría esperar de la teoría que también diera buenos resultados. ¿Quéterapiaprefierequeapliquemosconsuhijo?».Noesdifícil imaginarcuálpreferiríanlospadres.Anadielegustaarriesgarconlasaluddesushijosoquese«experimente»con ella. Quizá si el clínico hubiera presentado la segunda terapia en estos otrostérminos: «la segunda todavía no ha sido probada con rigor en ningún estudio, pero,segúnmiexperienciaclínica,darábuenosresultados»,ydebidoalaconfianzaquelospacientes suelen depositar en los profesionales que les atienden esto podría haber


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

conseguidoquelospadresseinclinaranporlasegundaterapia,pero¿esjustificabledarmáspesoalaexperienciadeunúnicoclínicoconunnúmerolimitadodepacientesquealaexperienciadetodoslosclínicosquerealizaronlosestudiospreviosconunnúmerodepacientesprobablementemayor?Y,sobretodo,dadaslasdificultadesmetodológicaspara demostrar la eficacia de un tratamiento (Kazdin, 2001) y dados los sesgos ylimitacionescognitivasquetodoslosprofesionalesclínicostienenalahoradeenjuiciarsu propia práctica profesional (Gambrill, 2005), ¿es justificable dar más peso a laexperiencia de un clínico que a los resultados de varios estudios clínicos que hanutilizado los mejores procedimientos actualmente disponibles para superar esasdificultades y esos sesgos y limitaciones (por ejemplo, grupos de control,aleatorización, instrumentos estandarizados fiables y válidos, evaluación de losresultadosporclínicosindependientesdelosqueaplicaroneltratamiento,etc.)?

Obviamente, los padres están en suderechodedarmáspeso aunauotra opción,pero los profesionales clínicos no tanto, ya que tienen toda una serie de deberesdeontológicoscon suspacientesque sederivande las reglasdeconductaprofesionalquerecogeelcódigodeontológicodesuprofesión.Porejemplo,elcódigodeontológicodelConsejoGeneraldeColegiosOficialesdePsicólogosdeEspaña(2010)estableceque «la profesión del psicólogo se rige por principios comunes a toda deontologíaprofesional: respeto a la persona, protección de los derechos humanos, sentido deresponsabilidad, honestidad, sinceridad para con los clientes, prudencia en laaplicación de instrumentos y técnicas, competencia profesional, solidez de lafundamentaciónobjetivaycientíficadesusintervencionesprofesionales»(art.6;lanegritaesnuestra).Asimismo,estableceque«sinperjuiciodelalegítimadiversidaddeteorías,escuelasymétodos,elpsicólogonoutilizarámediosoprocedimientosquenose hallen suficientemente contrastados, dentro de los límites del conocimientocientíficovigente»(art.18;lanegritaesnuestra).

Es verdad que ese conocimiento científico vigente es más amplio para algunostrastornosypoblacionesqueparaotrosyqueenalgunoscasoses todavíamuypobre;igualmenteesciertoqueeladjetivo«vigente»indicamuyclaramentequeelprocesodeinvestigación es continuo y que ese conocimiento no es definitivo y puede sercuestionado mediante nuevas pruebas empíricas que refuten o mejoren las hoyexistentes. Estas incertidumbres son comunes a todos los ámbitos profesionales ycientíficosysedebenasumircomoinherentesacualquierempresahumana,incluidalaciencia, pero no pueden servir de excusa para rechazar los conocimientos actualescuandoalclíniconolegustanonocoincidenconsuprácticaprofesionalactual.Entodocaso,esasincertidumbresdanmayorvaloralosprincipiosdeontológicosprofesionalesque antes también se mencionaban de honestidad, responsabilidad, prudencia ycompetencia,yquesereflejanendeberesexplícitosrelacionadosconlaasuncióndelaslimitacionesprofesionalesy lanecesidaddeactualizaciónprofesional.Así lo recoge,por ejemplo, el código deontológico del psicólogo: «Forma parte de su trabajo el


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

esfuerzocontinuadodeactualizacióndesucompetenciaprofesional.Debereconocerloslímitesdesucompetenciaylaslimitacionesdesustécnicas»(art.17).

Puestoqueunacaracterísticadelosmodeloscognitivo-conductualeseselénfasisenlacomprobaciónempírica tantodelas teoríascomodelaeficaciadelos tratamientosaplicados, actualmente existenmuchosmás estudios y datos sobre la eficacia de lasterapias procedentes de esosmodelos que de la de otros. Por ejemplo, en el campoinfantil y adolescente una reciente revisión metaanalítica de Rosa-Alcázar, Sánchez-Meca, Rosa Alcázar, Iniesta-Sepúlveda, Olivares-Rodríguez y Parada-Navas (2015)informaba que, hasta febrero de 2014, había encontrado en la literatura científica 46artículossobrelaeficaciadelostratamientospsicológicosparaeltrastornoobsesivo-compulsivo,yentodosesosartículos,salvoenuno,sehabíainvestigadoalgúntipodeterapia cognitivo-conductual. En relación con otros trastornos, como por ejemplo ladepresión (Zhou y cols., 2015), el trastorno por estrés postraumático (Gutermann ycols., 2016) o los trastornos de ansiedad en general (Reynolds, Wilson, Austin yHooper,2012),elabanicodeterapiasinvestigadasesmásamplio,peroaunasílabasededatosempíricosesmuchomásextensaparalasterapiasprocedentesdelosmodeloscognitivo-conductuales.LarecienterevisiónmetaanalíticadeZhouycols.(2015)sobreeltratamientodeladepresiónenniñosyadolescentesencontró,hastajuliode2014,52ensayos clínicos aleatorizados y controlados, en los cuales, en total, 2.361 pacienteshabíansidoaleatorizadosanuevetipodepsicoterapias;sinembargo,lamayoríadesusdatos teníanquevercon laeficaciade la terapiacognitivo-conductual.Aeste tipodeterapiahabíansidoaleatorizados1.149pacientes,mientrasqueelsegundotipoconunabasededatosmayoreralaterapiainterpersonal,con344pacientes,quedandomuylejosde esas cifras la terapia psicodinámica, con tan solo 35 pacientes, y que ocupaba laúltima posición respecto al tamaño de su base de datos de eficacia. En la mismadirección, Gutermann y cols. (2016), tras revisar metaanalíticamente los estudiosrealizados hasta abril de 2014 sobre el tratamiento del trastorno por estréspostraumático en niños y adolescentes, encontraron que la psicoterapia había sidoaplicada en 150 grupos de intervención, de los cuales lamayoría (84; 56%) habíanrecibido terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma,mientras que, dejando almargenlasintervencionespsicoeducativas(17;11%),lasegundaterapiamásaplicadala habían recibido tan solo 12 grupos (8%) y era la terapia de desensibilización yreprocesamientopormovimientosoculares (EMDR),y laúltima lahabía recibido tansoloungrupo (1%)yera lahipnoterapia.Aunadmitiendoque lametodologíaactualparalainvestigacióndelapsicoterapiaesmásafínalossupuestosyprocedimientosdelasterapiascognitivo-conductuales,estaafinidadnopuedeservircomoexcusaparaquelas terapias procedentes de otros modelos no pongan a prueba su eficacia, máximecuando,talycomosehaargumentadoantes,hayunosmínimosmetodológicosquesoncompatiblescontodotipodemodelosyterapias.Porotrolado,laexistenciadeterapiaspsicológicas con apoyo empírico no invalida el necesario ajuste de lasmismas a las


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

característicasdecadapacienteydesustrastornos,problemasycircunstancias.

En resumen, la necesidad y viabilidad de la evaluación de los resultados de lostratamientos de los trastornos mentales, incluidas las psicoterapias, deberían ser, en plenosiglo XXI, indiscutibles. De hecho, además de las razones científicas, profesionales ydeontológicas ya expuestas (véase también Bados López, García Grau y Fusté Escolano,2002),existentambiénimportantesfactoressociales,culturales,económicosypolíticosquelojustifican,comoporejemplolaexistenciadepacientesquereclamansuderechoaestarmejorinformadosydeleyesquerespaldantalesderechos,lapreocupaciónporelgastoensaluddelossistemassanitariospúblicosoprivados,lacompetenciaentredistintasprofesionesporlosrecursosdisponibles,etc. (BadosLópezycols.,2002;FernándezHermidayPérezÁlvarez,2001; Labrador, Echeburúa y Becoña, 2000). Merece la pena, por tanto, repasar acontinuación, aunque sea brevemente, cómo se evalúan los resultados terapéuticos y qué seentiendeactualmenteporunaterapiaeficazparauntrastornomentaldado.

1.1.Eficaciayutilidadclínicadelasterapias

En la literatura científica sobre el tratamiento de los trastornos mentales se suelendistinguir,enrelaciónconlavalidezdelasconclusionesquesepuedenextraerdelosestudiosterapéuticos, dos constructos diferentes, pero relacionados, que se denominan en inglésefficacyyeffectiveness (Nathan,StuartyDolan,2000;Seligman,1995).Estosdos términoshan sido traducidos al español como «eficacia» y «efectividad» (por ejemplo, Labrador ycols.,2000;FernándezHermidayPérezÁlvarez,2001;FerroGarcíayVivesMontero,2004;Real Academia Nacional de Medicina, 2012). Sin embargo, en el español no técnico ycotidianolostérminos«eficacia»y«efectividad»sonsinónimosyambossignifican,segúnelDiccionariodelaRealAcademiaEspañola,«capacidaddelograrelefectoquesedeseaoseespera»(RealAcademiaEspañola,2015),porloquecabríaproponerotrostérminosuotrastraducciones de las palabras inglesas efficacy y effectiveness que captasen la distinciónconceptualqueseverámásadelanteyquenoprovocasentantaconfusión.Enestelibrosehaoptadoporladicotomía«eficacia»frentea«utilidadclínica»3.

Sehabladeestudiosdeeficaciaparaaludiralosestudiosquesecaracterizanporprimaren susdiseños lavalidez internapara así poder inferir la existenciadeuna relación causalentrelasterapiasylosresultadospositivosqueseobservenalfinaldelasmismas(véaselatabla2.2).Paraello,losinvestigadoresdisponenlascondicionesmásóptimasycontroladasposibles que les permitan detectar cualquier mínimo efecto positivo que pueda atribuirseexclusivamenteal tratamiento.Estoimplica,comomínimo,elquelos investigadoresejerzanun control considerable sobre la selección de la muestra de participantes (utilizando, porejemplo,criteriosestrictosdeinclusiónyexclusiónparallegaramuestrashomogéneas),sobrelaadministracióndelostratamientos(normalmenteatravésdelaasignaciónaleatoriadelos


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

participantes a un grupo de tratamiento y a otro grupo de control) y sobre la forma en quedichos tratamientos se aplican (empleando, por ejemplo, terapeutas con una formaciónmuysimilaryprocedentes,habitualmente,dehospitales,clínicasylaboratoriosuniversitarios,quehan sido específicamente entrenados con manuales de tratamiento, que siguen protocolosterapéuticosmuydefinidosencuanto,porejemplo,elnúmerodesesionesysuduración,yquesonevaluadosencuantoalgradodefidelidadalosprotocolosyalosmanuales).Elejemplotípicodeunestudiodeeficaciaesunestudioexperimental(oensayoclínicoaleatorizado)conungrupodecontrol(estudiooensayocontrolado)sobreunmuestrahomogéneadepacientesquetienelugarenelambienteestructuradodeloslaboratoriosuhospitalesuniversitarios.

TABLA2.2Diferenciasmásimportantesentrelosestudiosdeeficaciaydeutilidadclínicadelasterapias

Características Estudiosdeeficacia Estudiosdeutilidadclínica

Objetivo Determinarlacausalidad(primarlavalidezinterna): ¿Produce este tratamiento algúnefecto positivo?→Utilizar condiciones lomás óptimas y controladas posible quepermitan detectar cualquiermínimo efectopositivo que pueda atribuirseexclusivamentealtratamiento.

Determinarlautilidadclínica(primarlavalidezexterna):¿Tieneestetratamientoefectoenlaprácticaclínica?→Utilizarcondicioneslomásparecidasposiblealasquesedan en la práctica clínica habitual que permitan inferirque los efectos positivos del tratamiento songeneralizablesadichapráctica.

Pacientes Reclutados(menosgraves;seofrecencomovoluntariosparaestudios).

Remitidos(másgraves;algunosobligados)oquehandecididobuscarayudaactivamente.

Conunúnicoproblemayespecífico(lospacientescontrastornosmúltiplessonnormalmenteexcluidos).

Conproblemasmúltiplesygenerales.

Formangruposhomogéneos,alserseleccionadosporcriteriosestrictosdeinclusiónyexclusión.

Formangruposheterogéneos;apenashaycriteriosdeexclusión.

Asignadosaleatoriamentealasdiversascondicionesdetratamientoydecontrol.

Seleccionanmásomenoslibreyactivamenteeltipodetratamientoquevanarecibir.

Terapeutas Investigadores,profesores,becariosodoctorandos.

Profesionales.

Tratanpocoscasos. Tratanmuchoscasos(sobrecargadecasos).

Preparaciónespecialpretratamientoenlaterapiaquevanaaplicar.

Preparaciónespecialpretratamientopocofrecuente.

Parámetrosdeltratamiento

Duracióncorta;númerofijodesesiones. Duraciónlarga;casiningúnlímiteenelnúmerodesesiones(prácticamentehastaqueelpacientemejoraoabandona).


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Protocolizado,altamenteestructurado(conmanualdetratamientoycontroldelafidelidadalmismo).

Tratamientoflexible,ajustableyautocorrectivo(sinmanualdetratamientoyconmenoscontrolsobreelquehacerdelterapeuta).

Métodoúnicoeinspiradoenunasolaorientaciónteórica.

Métodosmúltiplesyteóricamenteeclécticos.

Realizadoenuniversidadesuhospitalesuniversitarios.

Realizadoenclínicas,hospitalesycentrosclínicos.

Evaluaciónderesultados

Variables de resultado bien operativizadas,centradas en la reducción de síntomasespecíficos y/o en la desaparición de untrastorno clínicamente diagnosticado, yevaluadas con una batería amplia depruebasytestsespecíficos.

Variablesderesultadopeoroperativizadas,centradasnosolo en la desaparición de síntomas/trastornos, sinotambién en la mejora del funcionamiento general delpaciente, en su satisfacción con el tratamiento o en larelacióncostes-beneficiosdelaterapia,yevaluadasconunmenornúmerodepruebasytestsqueademássuelensermásgenerales.

Losevaluadoresdesconocenlacondiciónalaqueseasignóalpaciente(estudio«ciego»).

Losevaluadoressonlosmismosterapeutas.

Seguimientosaintervalosfijosconunbateríaampliadepruebasytestsespecíficos.

Sinapenasseguimientos.

Criterioestadísticodevaloración(uncambiopositivoenlasvariablesderesultadoqueseaestadísticamentesignificativo).

Criterioclínicodevaloración(uncambiopositivoenlasvariablesderesultadoqueseaclínicamentesignificativo).

Teniendo en cuenta estas características de los estudios de eficacia, la División 12 depsicología clínica (o Sociedad de Psicología Clínica) de la Asociación Americana dePsicología estableció en 1998 unos criterios para validar empíricamente la eficacia de lostratamientos psicológicos (Chambless y cols., 1998) y que aún hoy en día siguen vigentes(Division12oftheAmericanPychologicalAssociation,2016),Segúnellos,paraconsideraruntratamiento«bienestablecido»enrelaciónconsueficaciaparauntrastornopsicológico(ahoradenominadotratamientocon«apoyofuertedelainvestigación»),dichotratamientodeberíacumplirloscuatrocriteriossiguientes:

1. Debenexistiralmenosdosestudiosexperimentalesintergrupos(estudioscongrupodecontrol y aleatorización de los pacientes a los grupos, también denominados ensayosclínicoscontrolados)bienrealizadosyenlosquesehubiesecomprobadoobienqueeltratamiento es más eficaz de forma estadísticamente significativa que un tratamientofarmacológico,queunplacebopsicológicooqueotro tratamientopsicológico,obienqueeltratamientoencuestiónesequivalenteauntratamientoyabienestablecido;estoúltimo se ha constatado en experimentos con muestras de pacientes (o clientes) de


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

tamañoadecuado.Como alternativa en el caso de que no se hayan realizado suficientes estudios

experimentalesintergrupos,debeexistirunaseriegrandedeestudiosdecasoúnicocondiseñosexperimentales(10estudiosomás)quedemuestrenlaeficaciadeltratamiento.Estos estudios de caso único deben haber utilizado buenos diseños experimentales yhaber comparado el tratamiento en cuestión conun tratamiento farmacológico, conunplacebopsicológicooconotrotratamientopsicológico.

2. Todos los estudios experimentales anteriores han debido utilizar manuales detratamiento. Este criterio debería asegurar que el tratamiento recibido por todos lospacientesdelosestudiosfuesehomogéneo,permitiendoposteriormentepoderreplicareltratamientoysusresultados.

3. Todos los estudios experimentales anteriores se han realizado en muestras biencaracterizadas de pacientes (o clientes). Este criterio permite identificar el tipo depacientes(oclientes)yeltipodetrastornooproblemaparaloscualeseltratamientoencuestiónsehamostradoeficaz.

4. Laeficaciadel tratamientohasidodemostradaporalmenosdos investigadoresodosequiposdeinvestigacióndiferentes.

Por otro lado, y siguiendo de nuevo a la División 12 de la Asociación Americana dePsicología,un tratamientopodríaconsiderarse«probablementeeficaz» (ahora denominadocon«apoyomodestodelainvestigación»)sicumplealmenosunodeestostrescriterios:

a) Existenalmenosdosestudiosexperimentalesintergrupalesbienrealizadosenlosquesehacomprobadoqueeltratamientoencuestiónesmáseficazdeformaestadísticamentesignificativaqueunacondicióndecontrolenlacuallospacientes(oclientes)estánenlistadeesperapararecibirel tratamiento(condicióndelistadeespera),ytodosesosestudioscumplenloscriterios2,3y4parauntratamientobienestablecido.

b) El tratamiento en cuestión cumple todos los criterios para un tratamiento bienestablecido,menosel4,esdecir,cumpleloscriterios1,2y3,perosueficacianohasido demostrada por al menos dos investigadores o dos equipos de investigacióndiferentes.

c) Existe una serie pequeña de estudios de caso único con diseños experimentales (3estudios o más) que demuestran la eficacia del tratamiento y cumplen el resto decriterios para un tratamiento bien establecido, es decir, esos estudios de caso únicodebenhaberutilizadobuenosdiseñosexperimentales,haber comparadoel tratamientoen cuestión con un tratamiento farmacológico, con un placebo psicológico o con otrotratamientopsicológico,yhabercumplidoloscriterios2,3y4.

Estoscriteriosparaestablecerlaeficaciadeuntratamientopsicológicopuedenaplicarsealos tratamientos farmacológicos mutatis mutandis (por ejemplo, cambiando el placebo


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

psicológico por un placebo farmacológico, o elmanual de tratamiento por un protocolo detratamientoqueespecifiqueladosisypautadelmedicamento).

Por otro lado, esos criterios establecen unosmínimos para determinar la eficacia de untratamiento,pero,amedidaqueaumentaelnúmerodeestudiosderesultados,puedenaparecertanto un buen número de ellos con resultados positivos, que demuestran la eficacia de untratamiento al constatar, por ejemplo,que susbeneficios terapéuticos son significativamentesuperioresalosdeunacondicióndelistadeesperaoalosdeotrotratamiento,comomuchosotros estudios con resultados negativos, es decir, estudios en los que, por ejemplo, no seencuentrandiferencias significativasentreel tratamientoy lacondiciónde listadeesperaoentrelosdostratamientos,oenlosquelosbeneficiosdeltratamientoencuestiónsoninclusoinferiores. Para sintetizar los resultados de tantos estudios y estimar, más allá de susinconsistencias,elbeneficioterapéuticorealmenteatribuiblealtratamientoygeneralizableauna poblaciónmás amplia, se suelen realizar revisiones sistemáticas ymetaanálisis de losestudiosdeeficaciaque,actualmente,seconsideranlasmejoresherramientasparasintetizarlaspruebascientíficasrespectoaquétratamientossoneficacesydeberíanaplicarseparaundeterminadotrastornooproblemapsicológico(Sánchez-MecayBotella,2010).Poresarazón,lasguíasdeprácticaclínicaparael tratamientode los trastornosmentalesqueelaboran losprincipalesorganismosoficialessanitarios,olasinstitucionesindependientesdedicadasalacalidad sanitaria que trabajan para dichos organismos4, suelen dar más peso en susrecomendaciones a los datos obtenidos a través de dichas revisiones sistemáticas ymetaanálisis.Porejemplo,en la tabla2.3sepuedeconsultar lagradaciónde lacalidaddelapoyoempírico (oevidencia)queutiliza laRedEscocesadeGuíasentreColegios (SIGN),una institución creada en 1993 por la Academia de Colegios Reales y sus Facultades deEscociaparaelaborarguíasclínicasbasadasenpruebasparaelServicioNacionaldeSaluddeEscocia,yquecuentaconungranprestigioenesecampo.Dehecho, sugradaciónde lacalidaddelapoyoempíricofueadoptada,porejemplo,porelgrupodetrabajoqueelaborólaGuíadeprácticaclínicasobreladepresiónmayorenlainfanciayenlaadolescenciadelMinisteriodeSanidadyPolíticaSocialdeEspaña(GrupodeTrabajo,2009a).Comosepuedeapreciarenlatabla2.3,enelnivelmásaltodecalidaddelapoyoempíricoseencuentranlosmetaanálisisdeensayosclínicos,lasrevisionessistemáticasdeensayosclínicosylospropiosensayos clínicos. Por esta razón, en este libro también se va a dar preeminencia a losresultados obtenidos por esos procedimientos a la hora de identificar y describir lostratamientosmáseficacesparalostrastornosdepresivosydeansiedadenniños.EnSánchez-Meca y Botella (2010) se puede consultar una descripción sencilla de cómo se hacen lasrevisionessistemáticasymetaanalíticas,asícomounaguíaorientativasobrecómohacerunalecturacríticadelosresultadosqueofrecendesdeelpuntodevistadelaprácticaprofesional.

En resumen, los estudios de eficacia (o ensayos clínicos) y las revisiones narrativas ometaanalíticas de tales estudios son, actualmente, la base empíricamás segura para decidirquétratamientosfuncionanycuálesno.Sinembargo,alprimarlavalidezinterna,losestudios


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

de eficacia sacrifican enparte la validez externay, por tanto, no está claroque los efectospositivosqueseencuentranenesascondicionesidealesycontroladasenquesuelenrealizarseseangeneralizablessinmása laprácticaclínicahabitual,en lacualse intervienesobreunapoblaciónmuchomásheterogénea,queenpartetieneciertacapacidadparaelegirel tipodetratamiento que va a recibir y en la cual la aplicación de los tratamientos es flexible,autocorrectiva y está a cargo de profesionales clínicos que varían enmayormedida en sugradodeformaciónyexperienciaclínica(véaselatabla2.2).

TABLA2.3Nivelesdecalidaddelapoyoempírico(odelaevidencia)segúnSIGN

Nivel Tiposdeestudios

1++ Metaanálisisdeensayosclínicos,revisionessistemáticasdeensayosclínicosoensayosclínicosquetienenunacalidadaltayunriesgomuybajodesesgos.

1+ Metaanálisisdeensayosclínicos,revisionessistemáticasdeensayosclínicosoensayosclínicosqueestánbienrealizadosytienenunriesgobajodesesgos.

1− Metaanálisisdeensayosclínicos,revisionessistemáticasdeensayosclínicosoensayosclínicosconunriesgoelevadodesesgos.

2++ Revisionessistemáticasdeestudiosdecohortesodeestudiosdecasos-controlesquetienenunacalidadalta.Estudiosdecohortesoestudiosdecasos-controlesquetienenunacalidadalta,unriesgomuybajodepresentarfactoresdeconfusiónosesgosyunaprobabilidadaltadequelarelaciónencontradaseacausal.

2+ Estudiosdecohortesoestudiosdecasos-controlesqueestánbienrealizadosytienenunriesgobajodepresentarfactoresdeconfusiónosesgosyunaprobabilidadmoderadadequelarelaciónencontradaseacausal.

2− Estudiosdecohortesoestudiosdecasos-controlesquetienenunriesgoelevadodepresentarfactoresdeconfusiónosesgosyunriesgosignificativodequelarelaciónencontradanoseacausal.

3 Estudiosnoanalíticos(porejemplo,informesdecasos,seriesdecasos).

4 Opinióndeexpertos.

FUENTE:adaptadodeScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork(2011,p.51).

TABLA2.4Criteriosderepresentatividadclínica

Criterio Definiciónycodificación

Contextoclínicamenterepresentativo

1: Contextodondelosserviciosclínicosseproporcionanhabitualmenteenámbitosnouniversitarios(porejemplo,clínicasambulatoriasdesaludmental,hospitalesgenerales,prácticaprivada,prisiones)yenloscualeselpropósitoprimarioeslaatenciónclínica.

1/2: Contextodepacientesafiliadoaunprogramadeinvestigacióndelauniversidad,peroelpropósitoGarcía, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-17 08:05:41.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

primariodelcontextoeslaatenciónclínica.0: Contextouniversitariodeinvestigación.

Remitentesclínicamenterepresentativos

1: Losclientessonremitidosinicialmenteatravésdelasvíasclínicashabituales(porejemplo,remitidospormédicos).

1/2: Losclientessonremitidosatravésdelasvíasclínicashabituales(porejemplo,remitidospormédicos)yporreclutamientoatravésdeanuncios.

0: Losclientessonremitidosporreclutamientoatravésdeanuncios.

Terapeutasclínicamenterepresentativos

1: Clínicospracticantesyexperimentados,conunacargaregulardecasosyparaloscualeslaprovisióndeserviciosesunapartesustancialdesutrabajo.Seincluyenlosterapeutasprimariosenuncontextoclínico(internos).

0: Terapeutasdeinvestigación.

Estructuraclínicamenterepresentativa

1: Tratamientoqueobientieneunaestructurautilizadaenlaprácticaclínicaobiennoestáestructuradodeunaformadetalladayuniformedeacuerdoaunmanual(porejemplo,terapiacognitivo-conductualgeneral).

1/2: Tratamiento«basadoen»o«inspiradopor»unmanualclínico,elcualpuedeutilizarseflexiblemente(porejemplo,incluyeprocedimientosterapéuticosnoincluidosenelmanual,unnúmeroflexibledesesiones).

0: Manualizaciónestricta,otratamientodirigidoporunmanual(porejemplo,conunnúmeroestablecidodesesiones)

Monitorizaciónclínicamenterepresentativa

1: Laimplementacióndeltratamientonofuemonitorizadadeningunamaneraquepudierainfluirenelcomportamientodelterapeuta(porejemplo,sinsupervisiónysincontrolesformalesdeadherencia).

1/2: Laúnicamonitorizaciónfuelarealizacióndesupervisionesoelusoderesúmenesquecontieneninformaciónsobrelosaspectoscubiertosenlasesión(sinqueseutilicencontrolesformalesdeadherencia).

0: Supervisiónycontrolesdeadherencia.

Sinentrenamientopretratamiento

1: Losterapeutasnorecibieronunentrenamientoespecialinmediatamenteantesdelestudioenlastécnicasespecíficasautilizar.Losterapeutaspuedenhaberrecibidoentrenamientoenesetratamientoenalgúnmomentodesucarrera,peronoparalospropósitosdelestudioenelcualparticipan.

1/2: Sololosterapeutasnovatossonentrenados,yestosrepresentanmenosdel25%delosterapeutas.0: Entrenamientopretratamiento;tambiénsepuntúa0cuandoelporcentajedelosterapeutasnovatosno

seespecifica.

Sinaleatorización

1: Lospacientesnoeranpartedeunensayoaleatorizado,nocumplieronloscriteriosparaunensayoparticularorehusaronlaaleatorización.

0: Lospacientesfueronaleatorizadosalostratamientos.

Pacientesclínicamenterepresentativos

1: Sincriteriosdeexclusión,apartedepsicosis,riesgodesuicidio,trastornocerebralorgánicoodependenciadesustancias,silospacientescumplenloscriteriosparaeltrastornobajoestudio.

0: Criteriosdeexclusióndistintosalosmencionadosantes,incluyendocomorbilidadomedicación.

Sepermitelamedicación

1: Sepermitelamedicación.Sinohaymenciónespecíficaenloscriteriosdeexclusión,seasumequelamedicaciónespermitida.

0: Lospacientesquetomanmedicaciónsonforzadosadejarlamedicaciónosonexcluidosdelestudio.

FUENTE:adaptadodeStewartyChambless(2009,p.606).

A los estudios que abordan directamente la utilidad clínica de una intervención (queGarcía, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-17 08:05:41.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

previamente ha demostrado su eficacia) examinando sus efectos en condiciones que seasemejanalasqueseencuentranenlaprácticaclínicahabitualselesconocecomoestudiosdeutilidadclínica(oefectividad).Laprincipalcaracterísticadeestosúltimosestudiosesquedanprioridad a la validez externa y, por tanto, examinan los efectos de los tratamientos encondiciones lomás parecidas posibles a las que se dan en la práctica clínica habitual, esdecir, utilizan contextos terapéuticos naturales (por ejemplo, centros de atención primaria,centros de saludmental, hospitales y clínicas no universitarias), profesionales clínicos quetrabajanendichoscontextos,ymuestrasdepacientesmásheterogéneasquesonseleccionadassinapenascriteriosdeexclusiónoinclusióndeentrelaspersonasquenormalmenteacudenosonremitidasadichoscontextos.Lautilidadclínicavienedeterminadapormúltiplesfactores,entre ellos la eficacia de la intervención, su correcta administración y sus efectos en lapoblación más amplia que suelen representar los pacientes de los contextos clínicosaplicados,conunaheterogeneidadpsicosocialybiológicapresumiblementemuchomayor.

Porsupuesto,ladistinciónentreestudiosdeeficaciayutilidadclínicanoesabsolutaysuscaracterísticas sepuedenconcebirmejorcomocontinuosen loscualesdifierenysepuedensituar los diferentes estudios sobre los efectos de los tratamientos, de manera que, porejemplo,esposiblevalorarelgradoenqueunestudioenparticularsepuedeconsiderarunestudiodeeficaciaodeutilidadclínica.Enestesentido,porejemplo,StewartyChambless(2009)hanpropuestounoscriteriosyunasvaloracionesnuméricasparaestimarelgradoderepresentatividadclínicadeunestudiodadoyque,portanto,permitencuantificarelgradoenqueunestudioesdeutilidadclínicaenunaescalade0a9(depocoamuyrepresentativodelascondicionesde laprácticaclínicahabitual).Estoscriteriosse recogenen la tabla2.4y,comosepuedeobservarendichatabla,sonmuysimilaresalascaracterísticasdelosestudiosdeutilidadclínicaqueserecogenenlatabla2.2.

Aunque,talycomosehacomentadoanteriormente,lautilidadclínicadeunaintervenciónno está determinada únicamente por su eficacia, esta es su base fundamental, ya que si unaterapianohademostradoquefunciona,notienesentidoplantearsesuviabilidad,suaceptaciónentrepacientesyprofesionales,surelacióncostes/beneficios,etc.Porestarazón,ytalycomosubrayasusubtítulo(Dellaboratorioalaconsulta),estelibrosecentraráfundamentalmenteenlostratamientosquehastaahorahandemostradosueficaciay,portanto,enloscapítulos5y9delmismosepresentarándemaneradetallada losdatosque respaldanesaeficaciaoquedesaconsejan lautilizacióndeotros tratamientospor su faltade eficacia contrastada,y, porsupuesto,el libroabordará,fundamentalmenteenloscapítulosdedicadosa laexposicióndecasos clínicos (capítulos 6 y 10), cómo trasladar esos tratamientos eficaces a la prácticaclínica,esdecir,cómohacerlosclínicamenteútiles.

2.TERAPIASPSICOLÓGICAS

Puestoqueestelibroestáenfocadoalostratamientosquehoyendíaseconsideraneficaces


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

yútilesparaeltratamientodelostrastornosdepresivosydeansiedadenniñosyadolescentes,enesteapartadosolosedescribirán,aunquebrevemente,lasterapiaspsicológicasque,talycomoseveráenloscapítulos5y9,cuentanconelavalempíricodeunnúmerorazonabledeestudios de eficacia realizados con esa población. Exposiciones más detalladas de estasterapiassepuedenencontrarenWeiszyKazdin(2010),mientrasqueenFeixasyMiró(1993),HersenySledge(2002)oLinnyGarske(1988)sepuedenconsultarlasdescripcionesdeotrasterapiaspsicológicas,incluyendolasmencionadasenlatabla2.1.

2.1.Terapiasconductuales,cognitivasycognitivo-conductuales:laterapiadeconducta

La terapia de conducta se puede definir como «la aplicación de la teoría y de lainvestigaciónbásicaprocedentesdelapsicologíaexperimentalalaalteracióndelaconducta,conelpropósitoderesolverproblemastantodeíndolepersonalcomosocial,ydemejorarelfuncionamientohumanoengeneral»(Kazdin,1978/1983,p.9).Aunqueavecesselaconocecomomodificacióndeconductayambostérminossepuedenutilizarindistintamente,sesueleutilizarelnombrede«terapiadeconducta»paraelámbitodelasaplicacionesclínicas,yelnombre de «modificación de conducta» para referirse a otros tipos de aplicaciones (porejemplo, en el deporte, la educación, el trabajo y las organizaciones, los problemascomunitarios y sociales). La terapia de conducta es, por tanto, un enfoque del tratamientopsicológico o de la psicoterapia para los trastornos mentales y otros problemas de salud,incluyendo, obviamente, los trastornos depresivos y de ansiedad, tanto en adultos como enniños y adolescentes. Además, de la definición anterior se desprende que las doscaracterísticas fundamentales que distinguen a la terapia de conducta de otros enfoquespsicoterapéuticos es su doble compromiso tanto con el corpus teórico y empírico de lapsicologíacientíficacomoconelrigormetodológicoexperimental.Portanto,aunquebajoelnombre de terapia de conducta se hace alusión a un conjunto muy amplio y variado deestrategiasytécnicasdeintervenciónytratamientoparalosproblemasdesalud,lascualesaveces también se engloban bajo el término genérico de terapias cognitivo-conductuales oterapiacognitivo-conductual,todasellastienenencomúnesedoblecompromisoconelcorpusdelapsicologíacientíficaylasolidezmetodológica.

A pesar de que como enfoque de tratamiento psicológico nace a finales de los añoscincuentadelsigloXX (Kazdin,1978/1983)y,por tanto, tieneunaantigüedaddemásde50años,existenaúnhoyfalsascreenciasomitossobrelaterapiadeconducta,inclusoentrelospropiospsicólogos,queesprecisoromperporqueimpidenquelosprofesionalesdelasaludlaapliquenensuprácticaclínicaobusquenespecialistasapropiadosaloscualesremitirsuspacientes.Algunasdeesasfalsascreenciasomitosseresumenenlatabla2.5ysediscutenacontinuación.

TABLA2.5García, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-17 08:05:41.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Falsascreenciasomitossobrelaterapiadeconducta(TC)entrelosprofesionalesdelasalud

Mito Hecho

LaTCsolocambialossíntomasdelostrastornos,peronosuscausas.

La TC modifica causas y no solamente síntomas, si bien para valorar losbeneficiosterapéuticosevalúacomocondiciónnecesaria,peronosuficiente,silossíntomascontinúanono.

La TC no está interesada en eldesarrollohistóricode los trastornos,apesar de que para tratar con éxito untrastorno es indispensable conocer lascausasquelooriginaron.

Dado que los factores causales de origen no están presentes en el momentoactual,difícilmentesepuedeintervenirsobreellosparamodificarlos.Sinembargo,laterapiadeconductaestáinteresadaeneldesarrollodeltrastornoenlamedidaque las causas originales son similares a las actuales o pueden ayudar adesentrañarestas.

La TC solo trata de modificar losfactores ambientales y las conductasobservables, pero en muchostrastornos son más importantes lasemociones o los pensamientosdisfuncionales.

LaTCtrabajacontodaslasvariablesrelevantesparasolucionaruntrastornoenconcreto,yaseanfactoresambientales,respuestasfisiológicas,comportamientosmotores,actitudesypensamientos,emocionesovariablesdepersonalidad.

LaTCescomounrecetariodecocina,que se aplica sin tener en cuenta lasparticularidadesdecadaindividuo.

Aunque hay programas estandarizados de tratamiento, estos se adaptan eindividualizana lascaracterísticasdel trastorno,de lapersonalidadydelentornodecadapaciente.

Aunque parece útil, la eficacia de laTC no ha sido todavía demostradaempíricamentedemanerasólida.

Existen actualmente una gran cantidad de datos empíricos que demuestran sueficacia en problemas y trastornos psicológicos muy diversos, siendo en laactualidad el tratamiento de elección para muchos de ellos, por delante de lasterapiasfarmacológicasodeotrasterapiaspsicológicas.

Las técnicas de laTC son demasiadosimples para problemas tan complejoscomolostrastornospsicológicosysoloserían útiles para trastornos mássimples como las fobias específicas olostrastornosdeconductainfantil.

Sueficaciahasidoavaladaempíricamenteparaunagranvariedaddetrastornospsicológicos, desde los más frecuentes (trastornos de ansiedad, depresivos, deabusoydependenciadelalcoholyotrasdrogas, sexualesodel sueño)hasta losconsideradosmás graves, complejos o difíciles de tratar (esquizofrenia, retrasomental, autismo o trastornos de personalidad), y para pacientes demuy distintaedad(niños,adolescentes,adultosyancianos).

1. La terapia de conducta solo cambia los síntomas de los trastornos, pero no suscausas: falso.Es cierto que en la terapia se comienza por describir con detalle lossíntomasoconductasproblemáticasquepresentaunniñooadolescente,perodespuéssepasa al análisis de los determinantes de su comportamiento, a las causas de sustrastornos, y solo una vez establecidas estas, y en función de ellas, se buscanprocedimientos y técnicas para superarlos. En consecuencia, modifica causas y nosolamentesíntomas,sibien,paravalorarlamagnituddeloscambiosylosbeneficiosdelaterapiadelaformamásobjetivaposible,evalúadeformarigurosacomocondiciónnecesaria,peronosuficiente,silossíntomascontinúanono.

2. Laterapiadeconductanoestáinteresadaeneldesarrollohistóricodelostrastornosy, para tratar con éxito un trastorno, es indispensable conocer las causas que lo


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

originaron: falso. Precisamente la importancia que la terapia de conducta otorga alanálisisdelascausaslehallevadoaconstatarqueenmúltiplesocasioneslosfactorescausalesqueoriginaronunproblema(porejemplo,comenzarafumarporprobarnuevassensaciones,poridentificarseconlosadultos,etc.)nocoincidennecesariamenteconlosfactores causales que lo mantiene (por ejemplo, seguir fumando por la presencia desíntomasnegativosdeabstinencia).Portanto,puestoquelorelevanteeseltratamientode losproblemasquepresentaahoraunpaciente, la terapiadeconductaha tendidoacentrarse en los determinantes actuales de los problemas,más que en los históricos.Dado que los factores causales de origen no están presentes en el momento actual,difícilmente se puede intervenir sobre ellos paramodificarlos. Sin embargo, esto noquiere decir que la terapia de conducta actual no esté interesada en el desarrollohistóricodelproblema.Aunqueesverdadqueestaeraunaposiciónpopularentre losenfoques radicales de la terapia de conducta en los primeros años de su desarrollo,desdelosañosochentadelsiglopasadolaterapiadeconductaconsideraquedisponerde información respecto los factores de predisposición, la génesis del trastorno y suevolución puede ayudar en gran medida a comprender mejor el mismo, permitiendogenerar hipótesis sobre las variables relevantes que influyen en los síntomas oconductasproblemáticaspresentesyque,portanto,ayudenadiseñareltratamientomásadecuado.

3. Laterapiadeconductaúnicamentetratademodificarlosfactoresambientalesylasconductasobservables,peroenmuchostrastornossonmásimportanteslasemocionesolospensamientosdisfuncionales:falso.Aunquealgunosenfoquesdentrodelaterapiade conducta, como, por ejemplo, el análisis de conducta aplicado, se han centradoúnicamenteenlasvariablessusceptiblesdeobservaciónexternaenarasdeunamayorobjetividad, en la actualidad la terapia de conducta trabaja con todas las variablesrelevantes para solucionar un trastorno en concreto, ya sean situaciones sociales,estímulos ambientales, respuestas fisiológicas, comportamientos motores, actitudes ypensamientos,emocionesovariablesdepersonalidad.

4. La terapia de conducta es comoun recetario de cocina, que se aplica sin tener encuentalasparticularidadesdecadaindividuo:falso.Elhechodequehayaprogramasestandarizadosde tratamientono implicaque se apliquendemanera indiscriminadayuniformecontodotipodepersonas,sintenerencuentalascaracterísticasespecíficasdesu problema, de su personalidad y delmedio. En el proceso habitual de evaluación-intervención se adapta e individualiza el tratamiento a cada persona. Por ejemplo,aplicar un programa de tratamiento cognitivo-conductual para la fobia social puedeimplicar, junto al elemento clave y estándar de exposición a las situaciones temidas,sesionesmásomenosfrecuenteseintensasdeentrenamientoenhabilidadessocialesode técnicas de reestructuración cognitiva según sean las habilidades sociales delindividuoencuestiónosusactitudesdisfuncionales.Enpalabrasdeunodelospionerosdela terapiadeconducta,se tratadediseñar«quétratamiento,aplicadoporquién,es


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

más efectivo para qué individuo con qué problema concreto, y bajo qué conjunto decircunstancias»(Paul,1967,p.111).Porsupuesto,estaindividualizacióndelprogramade intervención no está reñida con su especificación en términos objetivos. Laperspectiva cognitivo-conductual exige que se especifiquen de forma objetiva, clara,precisa y estructurada los objetivos, técnicas y contextos de aplicación, así como losmétodosparaevaluarsueficacia.Sóloasípuedeserobjetodecontrastaciónempíricaporpartede lacomunidadcientífica.Enestesentido, lautilizaciónde las terapiasenuna forma que se alejemucho de los procedimientos e indicaciones validados en laliteraturacientífica,osinelconocimientodelateoríaquesubyacetrasellas,esmásqueprobablequeconlleveerroresquecontribuyanareducirlaeficaciadedichastécnicas.Estehasidoelcaso,porejemplo,delentrenamientoenrelajaciónprogresiva,elcualmuypocasveceshasidoadministradodeformafielasusprincipios teóricososegúnlos protocolos empíricamente validados, y que, por tanto, frecuentemente ha sidoinfravaloradoensueficacia(Öst,1990).Unaconsecuencialógicadeeseénfasisenlaespecificación objetiva ha sido la creación de manuales de terapias y tratamientos(DobsonyShaw,1988).Estosmanualeshanpermitidonosóloladiseminacióndelosprocedimientos entre los profesionales, sino también la replicación en la prácticaclínicadelosresultadosdelasinvestigaciones.

5. Aunquelaterapiadeconductapareceútil,sueficacianohasidotodavíademostradaempíricamente demanera sólida: falso.Desde que surgió la terapia de conducta, afinalesde losañoscincuentadel siglopasado, sehaacumuladounagrancantidaddedatosempíricossobresueficaciaenmuydiversosproblemasytrastornospsicológicosy,en losúltimos30años,sonnumerosos losensayosclínicoscontrolados(oestudiosexperimentalescontrolados)enloscualessehacomparadolaterapiadeconductaconprocedimientosplacebo,condicionesdelistadeespera,terapiasfarmacológicasyotrasformas de psicoterapias (Labrador y cols., 2000; Fernández Hermida, FernándezRodríguez y Amigo Vázquez, 2003). De hecho, para los trastornos de ansiedad ydepresivosenniñosyadolescentes,loscualesrepresentan,talycomosedemostróenelcapítuloanterior,dosdelostrastornosmentalesmásprevalentesenlapoblacióngeneralinfantilyadolescenteyenlapoblacióndeniñosyadolescentesqueacudenosontraídosa consulta, la revisión de los estudios experimentales controlados realizados hasta lafechaindica,sinlugaradudas,quelaterapiadeconductasehamostradomáseficazquelas terapias farmacológicas o bien es el único tratamiento psicológico que tiene porahora respaldo empírico sólido sobre su eficacia, siendo, por consiguiente, eltratamientodeeleccióntantoparalostrastornosdepresivos(véaseelcapítulo5)comoparalafobiaespecífica,lafobiasocial,eltrastornoobsesivo-compulsivo,eltrastornopor estrés postraumático, el trastorno de ansiedad por separación y el trastorno deansiedadgeneralizada(véaseelcapítulo9).

6. Las técnicas de terapia de conducta son demasiado simples para problemas tancomplejos como los trastornos psicológicos y, en todo caso, son sólo útiles para


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

algunos problemas más simples como las fobias específicas o los trastornos deconductainfantil:falso.Elhechodequeenlaliteraturacientíficasehayanaplicadolastécnicas de la terapia de conducta de forma aislada, para así comprobar su eficaciadiferencial, o el hecho de que en libros como este se opte, con fines didácticos, porpresentarlas de forma aislada en algunos capítulos (véanse los capítulos 5 y 9) noimplica que en la práctica clínica se utilicen también de forma aislada. Esta es laexcepciónmásquelaregla,comotambiénsemostraráoportunamenteenloscapítulos5y9deeste libroyen loscasosclínicosquesepresentanen loscapítulos6y10delmismo.Lostrastornossuelenresponderamúltiplescausasy,portanto,tambiénsuelenser múltiples las soluciones. Las intervenciones en terapia de conducta implican laaplicaciónpersonalizadadeunconjuntodetécnicasqueconjuganlosprincipiosactivosde su eficacia para cada uno de los aspectos de ese trastorno. Por otro lado, lainvestigación en los últimos 40 años ha permitido desarrollar múltiples terapiascognitivas y conductuales eficaces para todo tipo de trastornosmentales y problemasclínicos, desde los más frecuentes (trastornos de ansiedad, depresivos, de abuso ydependencia del alcohol y otras drogas, sexuales, de pareja o del sueño) hasta losconsideradosmásgraves,complejosodifícilesdetratar(esquizofrenia,retrasomental,autismootrastornosdepersonalidad),terapiasquesehanpuestoapruebaconpacientesde muy distinta edad y condición sociocultural (Comeche Moreno y Vallejo Pareja,2012; Gallagher-Thompson, Steffen y Thompson, 2008; O’Donohue y Fisher, 2009;Labrador, 2008;Labrador y cols., 2000;PérezÁlvarez y cols., 2003;VallejoPareja,2012;WeiszyKazdin, 2010).Dehecho, la terapiade conducta abarcahoyendíaunabanicomuyampliodeproblemasrelacionadosnosolocon lapsicologíaclínicay lapsiquiatría,sinotambiénconlapsicologíadelasaludylamedicinageneral,comoporejemplo las cefaleas, la obesidad, la diabetes, los trastornos cardiovasculares o lasenfermedadesoncológicas.

Alascaracterísticasdelaterapiadeconductahastaaquíseñaladasalhilodelarefutacióndelosmitosdelatabla2.5,cabríaañadirotrastrescaracterísticasdistintivasdelaterapiadeconductaqueparecendegranimportanciaparalaprácticaclínica.Primero,enlaterapiadeconducta no solo un especialista puede aplicar las técnicas, sino que, dependiendo delcontexto en el que se administre el tratamiento, las personas allegadas a los pacientes (porejemplo, padres, familiares, cuidadores, profesores) pueden actuar como coterapeutas sipreviamente han recibido el adecuado entrenamiento. Este aspecto es de gran importanciacuando se utiliza la terapia de conducta para los trastornos psicológicos que presentan losniñosyadolescentes,yaqueenesteámbitolaparticipacióndecoterapeutas,especialmentedelos padres, es la norma. De hecho, cuantomenor es la edad del pacientemás necesaria eintensaes laparticipaciónde loscoterapeutas.Segundo, las terapiascognitivo-conductualesrequierenunacolaboraciónactivaporpartedelpacientey, en sucaso,de loscoterapeutas,colaboraciónquepuedeserfomentadamediantelautilizacióndeestrategiasytécnicasadhoc


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

(porejemplo,loscontratosconductuales).Tercero,engeneraltodaslastécnicasdelaterapiade conducta requieren mucha práctica para ser eficaces. Por eso suele indicarse a lospacientes y, en su caso, a los coterapeutas, que lleven a cabo tareas para casa, de cuyarealizacióndependeengranparteeléxitodemuchostratamientos.

Por otro lado, también los propios profesionales que practican la terapia de conducta aveces son víctimas de falsas creencias o mitos sobre ella que impiden sacar el máximoprovechoasuaplicaciónolimitandemaneraimportantesusbeneficiosterapéuticos.Algunasde esas falsas creencias o mitos se resumen en la tabla 2.6, incluidas varias sobre laaplicación de la terapia de conductas con niños y adolescentes y la utilización de ciertastécnicasoterapiasconcretasconciertostrastornosespecíficos.

TABLA2.6Falsascreenciasomitossobrelaterapiadeconducta(TC)entrelospropiosprofesionalesquelapractican

Mito Hecho

La TC está másinteresada en laidentificación desíntomas o conductasproblema que en elestablecimiento deuna buena relación yalianzaterapéuticas.

Comolamayoríadelaspsicoterapias,laTCconsideraquelaterapiaesunencuentrointerpersonalque en símismo es una fuerza transformadora y de cambio y donde se interviene no sobre unsíntoma,sinosobreunapersonaquetieneunproblema.Elestablecimientodeunabuenarelaciónyalianza terapéuticas y el aprendizaje por el terapeuta de actitudes y habilidades terapéuticasbásicas para conseguirlo son esenciales en TC (por ejemplo, empatía, aceptación incondicional,habilidadesdecomunicaciónyescucha,etc.).

Puesto que la TCenfatiza laparticipación activadel paciente (porejemplo,realizandolastareas para casa), nosepuedeiniciarlaTChasta que el pacienteesté losuficientementemotivado para elcambio.

La propia falta de motivación para el cambio del paciente constituye uno de los objetivosterapéuticosdelaTC,yparaellosedisponedeestrategiasytécnicasespecíficas(porejemplo,laentrevistamotivacional;MilleryRollnick,1997;Rollnick,MilleryButler,2007).

Lo único importanteparaeléxitodelaTCes elegir la técnica otécnicas másapropiadas yaplicarlascorrectamente.

Lacolaboracióndelpaciente(y,ensucaso,deloscoterapeutas)basadaenelestablecimientodeuna buena relación y alianza terapéuticas es también esencial: lamejor de las técnicas no sirveparanadasielpaciente(oelcoterapeuta)nolaaplica.

Una vez realizado eldiagnóstico, se debeaplicar sin más el

Los programas de TC que se aplican sin base teórica y sin una formulación clínica o análisisfuncionalpreviodelcasonosuelenfuncionar.Losprogramasdetratamientoconeficaciavalidadason «unamagnífica receta cuyos ingredientes y forma de presentación deben ajustarse a cada


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

programa de TC coneficaciavalidadaparael trastorno que sehayadiagnosticado.

comensalindividual».

Noesnecesariotenerexperiencia en laaplicación consigomismodelastécnicasde la TC para poderaplicarlasadecuadamente conlospacientes.

LaTCsecaracterizaporsuenfoquenosoloactivoycolaborativo,sinotambiéndidáctico.Esmuydifícil enseñar técnicas como, por ejemplo, las de relajación, sin que antes uno mismo hayaaprendido a relajarse con ellas. Esto no implica que sea necesario haber pasado antes por unprocesoterapéutico,comoocurreconotrasorientacionesterapéuticas.

La TC siempre esbreve, y si losbeneficios no seobtienen tras las 12-15 sesiones queaparecen en losmanuales o estudiosde referencia esporque mi actuaciónprofesional esinadecuada o la TCno sirve, o ambascosas.

Labrevedadesalgodeseable,peronounobjetivoterapéuticoensímisma.LastécnicasdeTCseaplican paso a paso, y no hay que avanzar al siguiente objetivo terapéutico sin haber alcanzadoclaramente el anterior. En la práctica clínica la duración de la TC puede sermayor que 12-15sesionesenfuncióndelacomorbilidad,característicasdelniñoydesuspadres,etc.Noobstante,elnúmerodesesionesdelaliteraturacientíficadebeservirdeseñalparaque,llegadoaélsinunamejora significativa, se revise críticamenteelproceso terapéuticoy/o lashipótesisdel casoy semodifiquenoportunamente.

En pacientes contrastornos dedepresión o ansiedadgraves,laTCsedebeaplicar siempre confármacos.

En niños y adolescentes no existen actualmente datos sólidos que indiquen que la adición defármacos a la TCmejore su eficacia con trastornos depresivos y de ansiedad graves, y, por elcontrario,existendatosqueseñalanquehayunaumentoenlaprobabilidaddeefectossecundarios(véanseloscapítulos5y9).

Las técnicascognitivasdelaTCnose puede utilizar conlos niños porque sondemasiado pequeñospara entender sulógicaypracticarlas.

LastécnicascognitivasdelaTCsehanaplicadoconéxitoenniñosapartirde7años,aunqueconun enfoquemás orientado a la acción y centrado en el aquí y ahora (por ejemplo, a través dejuegos), priorizando algunas técnicas sobre otras (por ejemplo, entrenamiento enautoinstrucciones),adaptándolasasudesarrollocognitivoyverbal(porejemplo,lareestructuracióncognitiva es más magistral y menos socrática que en adolescentes o bien se puede aplicarrepresentandosituacionesconflictivasenunjuegoyrealizandoluegoundiálogosocráticosobreloocurrido en el juego)yutilizando tareas sencillasyque conectan con los interesesdel niño (porejemplo, la identificación de emociones y pensamientos se realiza mediante tebeos, a cuyospersonajes hay que dibujarles los rasgos de la cara o escribir lo que dicen o piensan en losbocadillosquesalendesubocaosucabeza).

Escapaalosobjetivosdeestelibrodescribirelampliorepertoriodetécnicasyterapiasqueformanpartede la terapiadeconducta,yaquehacerloenunaspocaspáginas resultaríaimposible; de hecho, ya hace treinta años necesitó de la publicación de un diccionariomonotemático(BellackyHersen,1985).Enespañol,ellectorpuedeencontrarunadescripciónmásactualizadaydetalladadelastécnicasyterapiasmásimportantesenLabrador(2008)y,


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

en el área de la psicología clínica infanto-juvenil, en Ortigosa Quiles, Méndez Carrillo yRiquelmeMarín (2014). Amodo de ilustración, en la tabla 2.7 se recogen algunas de lastécnicas y terapias5 de la terapia de conducta quemás se utilizan en el tratamiento de lostrastornosdepresivosydeansiedadenniñosyadolescentesycuyadescripciónmásdetalladapuedeencontrarenesasdosreferenciasbibliográficasenespañol.

TABLA2.7Algunastécnicasyterapiasdelaterapiadeconductautilizadaseneltratamientodelostrastornosdepresivosyde

ansiedadenniñosyadolescentes

Tipodetécnica Técnica Referencia

Derelajación Entrenamientoenrelajaciónprogresiva. Labrador(2008).OrtigosaQuilesycols.(2014).

Entrenamientoencontroldelarespiraciónoenrespiraciónprofunda.

Labrador(2008).OrtigosaQuilesycols.(2014).

Deexposición Desensibilizaciónsistemática. Labrador(2008).OrtigosaQuilesycols.(2014).

Inundación. Labrador(2008).OrtigosaQuilesycols.(2014).

Exposicióngradualenvivo. Labrador(2008).OrtigosaQuilesycols.(2014).

Exposiciónmedianterealidadvirtualoaumentada. Labrador(2008).OrtigosaQuilesycols.(2014).

Demodelado Modeladoparticipante. Labrador(2008).OrtigosaQuilesycols.(2014).

Modeladosimbólico. Labrador(2008).OrtigosaQuilesycols.(2014).

Deautocontrol Autoobservación. Labrador(2008).

Autorreforzamientoyautocastigo. Labrador(2008).

Controldeestímulos. Labrador(2008).OrtigosaQuilesycols.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

(2014).

Planificacióndeactividades. Labrador(2008).

Autorregulaciónemocional. OrtigosaQuilesycols.(2014).

Decontroldecontingencias

Programasdereforzamiento. Labrador(2008).OrtigosaQuilesycols.(2014).

Moldeado. Labrador(2008).OrtigosaQuilesycols.(2014).

Economíadefichas. Labrador(2008).OrtigosaQuilesycols.(2014).

Decontroldecontingencias

Contratosconductualesodecontingencias. Labrador(2008).OrtigosaQuilesycols.(2014).

Cognitivas Entrenamientoenautoinstrucciones. Labrador(2008).OrtigosaQuilesycols.(2014).

Detenciónoparadadepensamiento. Labrador(2008).

Visualización. OrtigosaQuilesycols.(2014).

Conductuales Entrenamientoenhabilidadessociales. Labrador(2008).OrtigosaQuilesycols.(2014).

Tensiónmuscularaplicada. Labrador(2008).

Dereestructuracióncognitiva

TerapiacognitivadeBeck. Labrador(2008).OrtigosaQuilesycols.(2014).

Terapiaracionalemotivo-conductualdeEllis. Labrador(2008).

Desolucióndeproblemas TerapiadesolucióndeproblemasdeD’Zurilla. Labrador(2008).OrtigosaQuilesycols.(2014).

Conductualescognitivas EntrenamientoeninoculacióndeestrésdeMeichenbaum. Labrador(2008).

Detercerageneración Terapiasbasadasenmindfulnessoatenciónplena. Labrador(2008).


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

2.2.Terapiainterpersonal

La terapia interpersonal fue creada por Gerald Klerman, Myrna Weissman y suscolaboradores en la década de los setenta del siglo pasado, y lo fue no como unaaproximación terapéuticageneral, esdecir,para tratar todo tipode trastornosmentalesounampliogrupodeellos,talycomosueleserelcasodelaspsicoterapiasmásclásicas,sinoquesedesarrollócomountratamientoespecíficoparaeltrastornodepresivomayorenadultosyenel contexto de la realización de una serie de ensayos clínicos que examinaban la eficaciadiferencialde losfármacosantidepresivos,de lapsicoterapiaydesucombinaciónparaesetrastorno y esa población (Klerman, Weissman, Rounsaville y Chevron, 1984; Weissman,2006;Weissman,MarkowitzyKlerman,2013).Posteriormente,sinembargo,suutilizaciónseha ido extendiendo al tratamiento de la depresión en otras poblaciones (por ejemplo,adolescentes, ancianos,mujeres tras el parto) y al tratamiento de otros trastornosmentalescomo,porejemplo,labulimianerviosaylostrastornosdeansiedad,convirtiéndoseenunadelas terapias psicológicas que, después de la terapia de conducta,más se ha investigado encuanto a su eficacia. De hecho, un reciente metaanálisis localizó, hasta 2015, 90 ensayosclínicos aleatorizados sobre el tema en los que habían participado un total de 11.434pacientes,aunquelamayoríadetalesestudios,noobstante,versabansobresueficaciaparaladepresión(Cuijpers,Donker,Weissman,RavitzyCristea,2016).

Varios factoreshancontribuidoa lapopularidadyexpansiónde la terapia interpersonal,entreloscualescabríaseñalar:

1. Laadopcióndeunenfoqueeclécticoenelqueteóricamenteseaúnanelmodelomédico,el interpersonal y el psicodinámico, pero que, a nivel técnico, incluye técnicasprocedentesdelaspsicoterapiaspsicodinámicas,aunquetambiénotrasquesoncomunesamuchosotrosenfoquespsicoterapéuticos(porejemplo, loshumanistas-existenciales)o que son específicas de algunos (por ejemplo, algunas técnicas cognitivo-conductuales).

La terapia interpersonal hunde sus raíces, entre otras fuentes, en la psiquiatríainterpersonaldeHarryStackSullivanyenlateoríadelapegodeJohnBowlby,peroseaparta de estas aproximaciones psicodinámicas al adoptar «un enfoque pluralista, nodoctrinario y empírico fundamentado en la experiencia clínica y en los datos de lainvestigación»(Klermanycols.,1984,p.5),y,portanto,compatibleconorientacionespsicoterapéuticasmuydistintas.Enestesentido,damuchopesoa losdatosempíricosque indican que determinados factores psicosociales pueden influir en el origen y elcursodelostrastornosdepresivos,biencomofactoresdevulnerabilidadoprecipitantes(porejemplo,losacontecimientosestresantes,enespeciallosconflictosconyugales)obien como factores de protección (por ejemplo, el apoyo social o las relaciones deintimidadyconfianza),yqueasimismoindicanquelasdificultadesinterpersonales(porejemplo, separación, divorcio, problemas de adaptación familiar) también suelen ser


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

unaconsecuenciadeladepresión.Sinembargo,aunquelapremisabásicadelaterapiainterpersonalesqueexisteuna

relación entre las relaciones sociales e interpersonales actuales de una persona y elinicio o la recurrencia de una depresión clínica, también reconoce la existencia defactoresgenéticos,bioquímicos,evolutivosydepersonalidadenlavulnerabilidadyelorigendeltrastorno.Dehecho,altenerencuentalosfactoresgenéticosybioquímicos,eseenfoqueinterpersonalestambiéncompatibleconunmodelomédico,compatibilidadqueseveincrementadaporlainsistenciadelaterapiainterpersonal,talycomoseverámás adelante en la descripción de sus fases iniciales, en considerar «que el pacientetiene un trastorno, que este trastorno es diagnosticable, y que es terapéuticamentebeneficiosoparaelpacientequeseaetiquetadocomotal(rediagnosticado),demaneraquelaadopcióndel«roldeenfermo»seconviertaenlegítima»(Klermanycols.,1984,p. 38). En esta cita, y en relación con lo comentado en el capítulo 1, parece que eltérmino trastorno se utiliza como sinónimo de enfermedad, tal y como propugna elmodelomédico.ComoWeissmanconfesaba (2006,p.554),Klerman«pensabaque ladepresión era básicamente una enfermedad biológica, pero le impresionaba cómo elestréssocialeinterpersonalpodíaexacerbarsuinicioounarecaída».Estadefensadelmodelo médico también explicaría, en parte, la facilidad con que la terapiainterpersonal fueadoptadapormuchospsiquiatras, inclusoporaquellosmásalejadosdelapsicoterapia.

Enresumen,laterapiainterpersonaladoptaunenfoqueeclécticomuypragmáticoqueha facilitado su popularidad y expansión: «La TIP (terapia interpersonal) no es nipretende ser una explicación causal de la depresión, sino un tratamiento práctico. Laexperienciaclínicaylainvestigaciónnosenseñanqueladepresiónclínicasedaenuncontexto interpersonal, y que intervenciones psicoterapéuticas agudas dirigidas a estecontexto interpersonal pueden facilitar la recuperación del paciente y posiblementetambiénaportaralgúncomponentepreventivoanterecaídasyrecurrencias»(Weissmanycols.,2013,p.34).

2. Elempeñoencomprobarlaeficaciadelaterapiainterpersonalyenhacerloatravésdelestándar de mayor calidad disponible: la realización de estudios experimentalescontrolados.Y es que, a pesar de adoptar un enfoque pluralista, los autores afirman:«Estamos convencidos, noobstante, deque todas las teorías y escuelas requieren sercomprobadasempíricamente,ydequelosdatosempíricosmáscontundentesprovienende investigaciones bien controladas y cuidadosamente diseñadas. En el área deltratamiento, los datos empíricosmás contundentes provienen de los ensayos clínicoscontrolados»(Weissmanycols.,1984,p.5).

3. Su definición explícita como una terapia limitada en el tiempo, no a largo plazo. Laterapia interpersonal fue diseñada específicamente para ser breve, demanera que suaplicación suele llevar entre 16 y 24 sesiones semanales de 45 a 50 minutos deduración.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

4. Susistematizaciónenunmanualdetratamiento.InspirándoseenelmanualdelaterapiacognitivaparaladepresióndeBeckycols.(1979/1983;véaseWeissman,2006),elcualsupuso un hito en la creación de manuales de terapias y tratamientos psicológicos,Klermanysuscolaboradoreselaboraronunmanualdetalladodelaterapiainterpersonalquepermiteentenderlacomounaseriededestrezasprofesionalesquesepuedenenseñaryaprender.

Ese manual y su última actualización (Klerman y cols., 1984;Weissman y cols., 2013)distribuyenlassesionesdetratamientoentresfasesquedefinenlaestrategiaterapéuticadelaterapia:inicial,intermediayfinal.

Durantelafaseinicialsedebenllevaracabotresgruposdetareasrelacionadas:

1. Revisarlossíntomasdepresivos,diagnosticarladepresión,educaralpacientesobreladepresiónysutratamiento,yexplicaryotorgaralpacienteel«papeldeenfermo».

2. Revisar,atravésdeunaentrevistasistemática(inventariointerpersonal),lasrelacionesinterpersonalesactualesyanterioresquesonohansidoproblemáticasparaelpaciente,relacionarladepresiónconelcontextointerpersonaldelpacienteeidentificarquéáreasinterpersonales problemáticas son centrales para entender la depresión actual delpaciente.

3. Explicar el enfoque de la terapia interpersonal y acordar un contrato terapéuticocentradoeneláreainterpersonalproblemáticaqueseconsideramásimportante(dosalosumo).

Laterapiainterpersonalconsideracuatroáreasinterpersonalesproblemáticas:

1. Duelo. Se considera un problema interpersonal cuando el inicio de los síntomasdepresivosdelpacienteserelacionaconelfallecimientodeunapersonasignificativa.

2. Disputas interpersonalesderol.Seconsideraunproblemainterpersonalcuandoexisteuna situación interpersonal conflictiva en la que el paciente y almenos otra personasignificativa(porejemplo,lapareja,loshijos,otrosfamiliares,amigos,compañerosdetrabajo) tienen expectativas no recíprocas sobre su relación (por ejemplo, unaadolescentequeesperaquesumejoramigaleconfíetodoslosdetallesdesuvidaysusamistades, pero la amiga considera que las mejores amigas no se tienen que contartodo).

3. Transicionesderoles.Seconsideraunproblemainterpersonalcuandounapersonatienedificultadesparaafrontarcambiosvitalesque implicandesempeñarnuevospapelesy,portanto,cambiarsuspautasderelacióninterpersonal(porejemplo,traseldivorciodelospadresotrasuncambiodecolegio).

4. Déficits interpersonales. Incluye pacientes que están socialmente aislados y que sesienten solos, que no tienen ni relaciones estrechas con sus familiares ni amistades


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

íntimasyquemuestrandificultadesparadesarrollaresasrelaciones;asimismo,incluyea aquellospacientesque, aun teniendo relaciones adecuadas en cuanto a sunúmeroygrado de cercanía, sienten que tales relaciones no les llenan o satisfacen o que lesresultadifícilmantenerlas.

Segúneláreaolasáreasproblemaseleccionadas,durantelafaseintermediadelaterapiainterpersonal se trabaja con el paciente para conseguir distintos objetivos y con distintastareas, todos los cuales se resumen en la tabla 2.8. Finalmente, durante la fase finalde laterapia,lastareasquesedeberíanllevaracaboserían:

1. Hablarexplícitamentedelaterminacióndeltratamiento.2. Reconocerdichaterminacióncomounperíododedespedidayduelo.3. Propiciarqueelpacientesereconozcacomomáscompetenteeindependiente,haciendo

mencióna los logros alcanzadosdurante la terapia, identificando futurosproblemasyguiandoalpacientesobrecómopodríaafrontarlos.

Para conseguir los objetivos y realizar las tareas que se establecen en cada fase de laterapia,incluyendolasqueserecogenenlatabla2.8,losmanualesdelaterapiainterpersonaldescribenlastécnicasespecíficasqueutilizanagrupadasensietegrandesgrupos:

a) Técnicas exploratorias de recogida de información (por ejemplo, exploración nodirectivamedianteelsilencioreceptivoolaampliacióntemática;exploracióndirectivamediantepreguntasdirectasocuestionarios).

b) Fomentodelafecto(porejemplo,ayudaralpacienteaquegenereafectossuprimidos).c) Clarificación(porejemplo,parafrasearloquediceelpacienteypreguntarlesiesloque

quieredecir;hacernotaralpacientelascontradiccionesenqueincurre).d) Análisisdelacomunicación(porejemplo,identificarfallosenlacomunicación,como

suponerquelosdemásconocentusnecesidadesosentimientossintenerquedecírselos).e) Usode la relación terapéutica (porejemplo,examinar lospensamientos, sentimientos,

expectativasyconductasdelpacientesobreelterapeutaolaterapiacomomodelodelaformadesentiroactuarenotrasrelaciones).

f) Técnicasdecambiodeconducta(porejemplo,psicoeducación,análisisdeladecisión,modelado,escenificacióndepapelesorole-playing).

g) Técnicasauxiliares(porejemplo,contratoterapéutico).

TABLA2.8Objetivosytareasparaelabordajedelasdiferentesáreasproblemaenlaterapiainterpersonal

Áreaproblema Objetivos Tareas


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Duelo — Facilitarelprocesodeduelo.

— Ayudaralpacientearetomarinteresesyrelacionesquepuedansustituirlapérdida.

— Revisarlossíntomasdepresivos.— Relacionarlossíntomasconlamuertedelapersonasignificativa.— Reconstruirlarelacióndelpacienteconelfallecido.— Revisarlasecuenciayconsecuenciasdelosacontecimientosacaecidos

inmediatamenteantes,duranteydespuésdelamuerte.— Explorarlossentimientospositivosynegativosasociados.— Considerarposiblesmanerasdeentablarrelacionesconotros.

Disputasinterpersonales

— Identificarladisputa.— Escogerunplande

acción.— Modificarlospatrones

decomunicaciónoreevaluarlasexpectativasderol.

— Revisarlossíntomasdepresivos.— Relacionarlossíntomasconladisputaabiertaoencubiertaquetienecon

lapersonaolaspersonassignificativas.— Determinarlafaseenqueestáactualmenteladisputa;siestáen

renegociaciónderoles,calmaralosparticipantesparafacilitarlaresolución;siestáenuncallejónsinsalida(porejemplo,nisehablan),llevarlaalarenegociación,ysiestáendisolucióntrabajarlacomounduelo.

— Ayudaralpacienteaentendercómolasexpectativasnorecíprocasserelacionanconladisputaeiniciarlospasosquepuedenconduciralaresolucióndeladisputaylanegociaciónderoles.

Transicionesderoles

— Facilitareldueloylaaceptacióndelapérdidadelantiguorol.

— Propiciarunavisiónmáspositivadelnuevorol.

— Restaurarlaautoestimadesarrollandounsentimientodedominioantelasdemandasdelnuevorol.

— Revisarlossíntomasdepresivos.— Relacionarlossíntomasdepresivosconlasdificultadesparaafrontarlos

cambiosvitalesrecientes.— Revisarlosaspectospositivosynegativosdelosrolesantiguoynuevo.— Explorarlossentimientosrelacionadosconelrolquesehaperdido.— Explorarlossentimientossobreelmismocambio.— Explorarlasoportunidadesquebrindaelnuevorol.— Evaluardeformarealistaloperdido.— Alentarlaexpresiónadecuadadelossentimientos.— Propiciareldesarrollodeunsistemadeapoyosocialydelasnuevas

habilidadesquerequiereelnuevorol.

Déficitsinterpersonales

— Reducirelaislamientosocialdelpaciente.

— Alentarlaformacióndenuevasrelaciones.

— Revisarlossíntomasdepresivos.— Relacionarlossíntomasdepresivosconlosproblemasdeaislamientoo

insatisfacciónsocial.— Revisarlasrelacionessignificativasdelpasado,incluyendolosaspectos

positivosynegativos.— Explorarpautasrepetitivasenlasrelacionespasadasofracasadas.— Analizarlossentimientospositivosynegativosqueelpacientetiene

haciaelterapeuta(queenestoscasosesconfrecuencialaúnicarelaciónestrechaquemantieneactualmente)ybuscarparalelismosconotrasrelacionesanterioresoencurso.

FUENTE:elaboradoapartirdeKlermanycols.(1984),Weissmanycols.(2013).

Entre dichas técnicas, cabe destacar algunas que se asemejan a técnicas típicas de laterapiadeconducta,aunqueenlaterapiainterpersonalsellevanacabodeunamaneramenossistematizada,detalladaoactiva.Porejemplo,laclarificación,elanálisisdeladecisiónolaescenificacióndepapeles (role-playing)seasemejan, respectivamente,a la reestructuracióncognitivamediante el diálogo o cuestionamiento socrático, el entrenamiento en solución de


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

problemas sociales y el entrenamiento en habilidades sociales, tres técnicas cognitivo-conductualesqueporsísolasocomoelementoscentralesdeunprogramadetratamientohandemostradosereficacesparaladepresión(véaseelcapítulo5).Talessimilitudessepuedenapreciar en las descripciones de tales técnicas que hace el manual clásico de la terapiainterpersonal.Porejemplo:

— «Hacernotaralpaciente lasdiscrepancias o contradiccionesenqueha incurridoalpresentar el material [la información sobre sus síntomas y sus problemasinterpersonales]esunadelastécnicasdeclarificaciónmásútiles.(...)Alconfrontaralpaciente con sus afirmaciones contradictorias, es importante hacerlo con espíritu deinvestigación y no de manera acusatoria. Se pueden señalar las contradicciones conpreguntastalescomo:“¿Noesinteresantequeusteddiga_______cuandopreviamentedijo_______?”o“¿Quépodemossacardelcontrasteentre_______y_______?”.Sepueden parafrasear explícitamente las afirmaciones que implican una creencia opensamientogeneralizadoypocoútil,yacontinuaciónselepuedepreguntaralpacientesiesorepresentasuverdaderacreencia.Algunaspersonas,porejemplo,tienenelhábitode pensar en extremos. Después de que un paciente hable de su trabajo el terapeutapuedeseñalarqueelpacientepiensaqueesobienunapersonatotalmenteexitosaobienuncompletofracaso,sinmaticesentrelosdosextremos»(Klermanycols.,p.147).

— El análisis de la decisión «es una técnica mediante la cual se ayuda al paciente aconsiderar una amplia gama de acciones alternativas (y sus consecuencias) que sepuedentomarpararesolverunproblemadado.Estaeslaprincipaltécnicaorientadaala acción de la TIP [terapia interpersonal] y se debería enseñar explícitamente alpacienteparasuusofueradeltratamiento»(Klermanycols.,p.152).

— «Laescenificacióndepapelessepuedeutilizarparaentrenaralpacienteeninteractuarcon otros de formas nuevas, tales como ser más asertivo. (...) La escenificación depapelespermitealpacientepracticarenunentornoseguroyasípuedeproporcionarunatransiciónmássuavedesdelosplanesalaacción»(Klermanycols.,p.153).

Aunque existen obvias diferencias entre ambas terapias y aunque los creadores de laterapia interpersonal insistenenpuntualizarque loque lacaracterizasonsusestrategias,nosus técnicas, las semejanzas mencionadas podrían suscitar dudas sobre si la terapiainterpersonalnoesmásqueunaterapiacognitivo-conductualcentradaexclusivamenteenlosproblemas interpersonales y con un estilo menos sistematizado, detallado y directivo6. Dehecho,porejemplo,aunque inicialmente la terapia interpersonalnoutilizaba las tareasparacasa,«exceptoencircunstanciasraras»(Klermanycols.,1984,p.216),actualmentelasutilizamuchomás (Blanco, Clougherty, Lipsitz,Mufson yWeissman, 2006), hasta llegar a formarparte esencial, por ejemplo, del manual de aplicación de la terapia en la depresiónadolescente (Mufson, Dorta, Moreau y Weissman, 2004). Su utilización estandarizada sefundamentaen la siguiente argumentación:«LaTIP [terapia interpersonal] estábasadaen la


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

premisa de que los trastornos psiquiátricos ocurren en el contexto de las relacionesinterpersonales.Porconsiguiente,esunaextensiónnatural [del trabajodurante lassesiones]quemuchodeltrabajoterapéuticotengalugarfueradelassesiones»(Blancoycols.,2006,p.217).Estecambioenlaconsideraciónyutilizacióndelastareasparacasaescoherenteconelenfoqueeclécticodelaterapiainterpersonal,peroaumentalassemejanzasentreestaterapiaylaterapiacognitivo-conductual.Algoparecidoocurretambiénconlautilizacióndelmodeladoen la terapia interpersonal. Si en el manual original de la terapia ese modelado era más«pasivo»,menosesencialenlaterapiayparecíalimitarsealofrecimientoverbalporpartedelterapeuta de ejemplos de cómo él mismo había manejado situaciones sociales parecidas(Klermanycols.,1984,p.151),enelmanualparaladepresiónenadolescenteselmodeladoes,encambio,másactivoyfundamentalyseparecemásaloqueseentiendepormodeladoenlas terapias cognitivo-conductuales, es decir, el propio terapeuta realiza las conductasrelacionadasconlaexpresiónafectiva,lacomunicaciónefectivaylatomadedecisionesparaenseñarlasalpaciente(Mufsonycols.,2004).

Escierto,sinembargo,queelenfoquedeambasterapiasdifiere.Laterapiainterpersonaltratademodificarcognicionesyconductasconelobjetivoúltimodemejorar las relacionesinterpersonalesysocialesdelpaciente,mientrasqueenlasterapiascognitivo-conductualesdecortecognitivoelobjetivoúltimosonlaspropiascogniciones;sinembargo,esadiferenciadeenfoqueesmenosclararespectoalasterapiascognitivo-conductualesdecortemásconductualqueestáncentradasenelaprendizajedehabilidadessocialesydehabilidadesdesolucióndeproblemassocialesprecisamenteparamejorarelcontextointerpersonal,yaqueseasumequeestecontextoeslaprincipalfuentedereforzamientoparaelpaciente.

3.TERAPIASFARMACOLÓGICAS

Aligualquesehahechoconlasterapiaspsicológicas,puestoqueestelibroestácentradoen los tratamientosquehoyendíaseconsideraneficacesyútilesparael tratamientode lostrastornosdepresivosydeansiedadenniñosyadolescentes,enesteapartadosedescribiránbrevementelasterapiasfarmacológicasque,talycomoseveráenloscapítulos5y9,tienenmásavalempíricoalrespecto.Exposicionesmásdetalladasdeestasterapiasydeotrostiposde fármacos se pueden encontrar en Bravo Ortiz (2002) y, en el campo específico deltratamientoinfanto-juvenil,enSoutulloEsperón(2011).

3.1.Fármacosantidepresivos

Se denominan «antidepresivos» a los fármacos cuyo objetivo principal es mejorar lossíntomas que definen la depresión, aunque su utilización no se restringe a los trastornosdepresivos, puesmuchos de ellos también se aplican en el tratamiento específico de otrostrastornosmentales como, por ejemplo, los trastornos de ansiedad (BravoOrtiz, 2002).De


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

hecho, en el caso de los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes existenmás datosfavorables respecto a la eficacia de los fármacos antidepresivos que a la de los fármacosansiolíticos, especialmente para el trastorno obsesivo-compulsivo, pero también para eltrastornodeansiedadgeneralizada,eltrastornodeansiedadporseparación,lafobiasocialylafobiaespecífica(véaseelcapítulo9).

Existen diferentes tipos de fármacos antidepresivos, según su estructura química y sumecanismodeacción(véasetabla2.9),aunquesecreequetodosellosactúanaumentandolaactividad y los niveles de algunos neurotransmisores en el cerebro, especialmente laserotonina,lanorepinefrinayladopamina.

En la literatura neurocientífica son frecuentes las afirmaciones que presentan al cerebrohumanocomolaestructurabiológicamásextraordinariaoriginadaalolargodelaevolucióndelosanimalesenlaTierra,unaexcepciónmaravillosaentreloscerebrosdelosmamíferosyde lospropiosprimates.Para ello, se subrayan supuestoshechosque indican, por ejemplo,queel cerebrohumanoestácompuestopor100.000millonesdeneuronas,que susneuronastienenunasnecesidadesmetabólicasexcepcionales,yaqueconsumenalrededordel20%deltotaldelaenergíacorporalapesardequeelcerebrohumanotansolorepresentael2%delamasa corporal total, y que está dotado con una corteza cerebral hiperdesarrollada, la másgrande del reino animal en comparación con el tamaño cerebral total. Recientesinvestigaciones,sinembargo,hancuestionadoesoshechos,yaquenoestánbasadosendatosempíricos sólidos,yhanatemperado lasafirmaciones sobre la excepcionalidaddel cerebrohumanoaldemostrarempíricamentequeelcerebrohumano,encomparaciónaldel restodeprimates, simplemente (pero ahí es nada) es más grande y, por tanto, tiene más neuronas(86.000millonesenlaestimaciónactualmássólida),consumemásenergíaytieneunacortezacerebral más grande que el resto de primates, pero, en cambio, guarda las mismasproporcionesqueel cerebrodeotrosprimates respectoa las relacionesentreelnúmerodeneuronasyel tamaño totaldelcerebro,entreelgastoenergéticoyelnúmerodeneuronas,yentreeltamañodelacortezacerebralyeltamañototaldelcerebro(Herculano-Houzel,2012).Dicho de otra manera, el cerebro humano es simplemente «un cerebro de primate a granescala». Más allá de la cura de humildad que suponen esta afirmación y esos datos, losmismos también indican que el cerebro humano, aunque quizá no sea extraordinario, essobresaliente: alrededor de 86.000millones de neuronas conmúltiples formas y funciones,organizadas por todas las regiones cerebrales en forma demacro ymicrocircuitos neuralesconbillonesdeconexionesosinapsis7.

TABLA2.9ClasificacióndelosdiferentesfármacosantidepresivoscomercializadosenEspaña

Tiposegúnelmomentodeaparición

Tiposegúnsuefectoneuroquímico Principioactivo


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Antidepresivosclásicos

Inhibidoresnoselectivosdelamonoaminooxidasa(IMAO).

Tranilcipromina.

InhibidoresselectivosdelamonoaminooxidasatipoA(IMAO-AoRIMA).

Moclobemida.

Heterocíclicos(tricíclicosytetracíclicos)oinhibidoresnoselectivosdelarecaptacióndeserotoninaynoradrenalina.

Tricíclicos:imipramina,clomipramina,trimipramina,amitriptilina,nortriptilina,doxepina.Tetracíclicos:mianserina,maprotilina.

Antidepresivosdenuevageneración

Inhibidoresselectivosdelarecaptacióndeserotonina(ISRS).

Citalopram,fluoxetina,fluvoxamina,paroxetina,sertralina,escitalopram.

Inhibidoresdelarecaptacióndeserotoninaynoradrenalina(IRSN)

Venlafaxina,desvenlafaxina,duloxetina.

Inhibidoresdelarecaptacióndedopaminaynoradrenalina(IRDN).

Bupropión.

Antagonistaseinhibidoresdelarecaptacióndeserotonina(AIRS).

Trazodona.

Antagonistasselectivosdeserotoninaynoradrenalina(NASSA).

Mirtazapina.

Inhibidoresselectivosdelarecaptacióndenoradrenalina(ISRN).

Reboxetina.

Agonistamelatoninérgico. Agomelatina.

FUENTE:AgenciaEspañoladeMedicamentosyProductosSanitarios(2016).

Estenúmerotanenormedeneuronasintercambianinformaciónenesoscircuitosmediantela transmisiónde impulsosnerviososde tipoeléctrico(potencialesdeacción)a lo largodesusmembranasplasmáticas,enconcretodelasmembranasdesuaxón,loscualesdanlugarala liberación de unas sustancias bioquímicas, los neurotransmisores, que actúan sobredeterminadasproteínas(receptores)localizadasenlasmembranasdeotrasneuronasyque,asu vez, inician otro impulso nervioso. Los neurotransmisores actúan, por tanto, comomensajerosenlacomunicaciónqueseproduceentrelasneuronasoentreestasyotrascélulasdel organismo, tanto receptoras (por ejemplo, las células del sistema sensorial) comoefectoras (por ejemplo, las células glandulares y musculares). Esta actuación se producefundamentalmenteen lasinapsis,nombreconelqueseconocea laconexiónfuncionalentredos neuronas o entre estas y las células receptoras o efectoras, y en la que se producendiversosprocesosbioquímicosrelacionados.Precisamente,sobrealgunosdeestosprocesosbioquímicossonsobrelosquesupuestamenteactúanlosfármacosantidepresivosylosdemáspsicofármacos(véaselafigura2.1).


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Deformaresumida,ycentrándose,parasimplificar,enlacomunicaciónentredosneuronas(presináptica o transmisora y postsináptica o receptora), en las neuronas presinápticas ypostsinápticasproducenlossiguientesprocesosbioquímicos:

a) La síntesis de los neurotransmisores debidos a la acción de ciertas enzimas en laneuronapresináptica.

b) Elalmacenamientodeesosneurotransmisoresenlasvesículassinápticas.c) La liberación de los neurotransmisores desde dichas vesículas al espacio sináptico

cuandollegaunimpulsonerviosoalasneuronaspresinápticas.d) Laactivación,porpartedelosneurotransmisoresliberados,deciertosreceptoresenla

membranaplasmáticadelasneuronaspostsinápticas,loscualespuedenserdediversostipos.Estaactivacióniniciaríadirectamenteunnuevoimpulsonerviosoenlasneuronaspostsinápticaso liberaríamensajeros intracelulares (moléculasdenominadassegundosmensajeros) en las propias neuronas postsinápticas que su vez provocaría ese nuevoimpulso.

e) Eltransportedelosneurotransmisores,trasactivarlosreceptorespostsinápticos,desdeel espacio sináptico a las neuronas presinápticas por proteínas a las que se unen(transportadores) y la captación de esos neurotransmisores por ciertos receptoresexistentes en las membranas de las neuronas presinápticas (recaptación), que losintroducirían y almacenarían de nuevo en sus vesículas sinápticas para su posteriorliberación.

f ) La desactivación de los neurotransmisores por degradación química (metabolización)porpartedeunasenzimasespecíficasqueexistenenelespaciosinápticoodentrodelasneuronaspresinápticas.

g) La unión de los neurorreceptores a receptores presinápticos en la neurona de la quefueron liberados, lo cualproporcionaría retroalimentación a laneurona (por ejemplo,parainterrumpiroinhibirlatransmisiónsinápticamedianteladisminucióndelasíntesisdelneurotransmisor)(Bear,ConnorsyParadiso,2016).

Todosestosprocesosbioquímicosserepresentanesquemáticamenteenlafigura2.1.Portanto,secreequelosefectosterapéuticosdelosantidepresivosestaríanrelacionados

consusefectosenalgunoovariosdeesosprocesosdeneurotransmisiónquímica, todos loscuales,engeneral,suponenunaumentode lapresenciade losneurotransmisoresserotonina,noradrenalina(tambiéndenominadanorepinefrina)odopaminaenlasinapsis.Enconcreto,sesupone,porejemplo,que:

a) Los IMAO bloquearían la acción metabolizadora de la enzima monoaminooxidasa(MAO)sobre la serotonina, lanoradrenalinay ladopaminaen la sinapsis; los IMAOtradicionales bloquearían de forma irreversible y no selectiva todo tipo de MAO,mientrasquealgunosmásrecientesinhibiríandeformareversibleyselectivalaMAO


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

tipoA(IMAO-AoRIMA).b) Los antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos (que se denominan así por su estructura

química)reduciríanlarecaptaciónnoselectivadeserotoninaynoradrenalina.c) Los ISRS reducirían selectivamente la recaptación de serotonina, pero no la de otros

neurotransmisores,alactuarsobrelosreceptorespresinápticosdeserotonina.d) LosIRSNreduciríanlarecaptacióndeserotoninaynoradrenalinaalinhibirdeformano

selectivalosreceptorespresinápticosdeesosdosneurotransmisores.e) Los AIRS actuarían en los receptores postsinápticos de serotonina como antagonista

(sustanciaque seuneaun receptor sin activarloybloqueando suactivaciónporotroneurotransmisor o agonista) y en los receptores presinápticos como inhibidor de larecaptacióndeserotonina.

El hecho de que estos fármacos sean claramente eficaces para tratar la depresión enadultos,almenosen trastornosdepresivosmoderadosygraves(SanzyGarcía-Vera,2016c,2016d),yelhechodequeparezcanejercer suacciónaumentando losnivelescerebralesdeserotonina, noradrenalina o dopamina han dado lugar al desarrollo de varias hipótesisetiológicas sobre los trastornosdepresivosque suponenque éstos serían el resultadodeundéficitcentraldenoradrenalina(hipótesisnoradrenérgica),deundéficitcentraldeserotonina(hipótesisserotoninérgicaoindolamínica)odeundescensodeladopaminacentral(hipótesisdeladisfuncióndopaminérgica)(VallejoyUrretavizcaya,2015),hipótesisqueensuconjuntotambiénsedenominanhipótesisdelasmonoaminasodeladeficienciademonoaminas,yaquelos tres neurotransmisores implicados son del tipo monoamina (derivados de losaminoácidos). Esta reducción en los niveles demonoaminas en el sistema nervioso centralsería a su vez el resultado de algún tipo de disfunción en los procesos de síntesis,almacenamientooliberacióndeesosneurotransmisores,odeanormalidadesenlosreceptorespresinápticosopostsinápticos.

Sinembargo, losargumentosy losdatosqueapoyan lahipótesisde lasmonoaminas sonproblemáticos(Deacon,2013;Delgado,2000;France,LysakeryRobinson,2007).

Enprimerlugar,larespuestaalosantidepresivosnoesensímismaunapruebasólidadequeundéficitenlosneurotransmisoresmonoaminassealacausadeladepresión.ComobienseñalabanlospsiquiatrasDelgadoyMoreno(2000,p.5):«AlgunoshanargumentadoqueladepresiónpuededeberseaunadeficienciadeNE[norepinefrinaonoradrenalina]ode5-HT[serotonina], ya que un aumento en la neurotransmisión noradrenérgica o serotoninérgicamejora los síntomas de la depresión. Sin embargo, esto es como decir que puesto que unaerupciónenelbrazomejoraconelusodeunacremaconesteroides,laerupcióndebedeberseaunadeficienciadeesteroides».


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Figura2.1.—Representaciónesquemáticadelosprocesosbioquímicosimplicadosenlosmecanismosdeaccióndelosfármacosantidepresivosydeotrospsicofármacos.

En segundo lugar, los resultados de los estudios que han evaluado los niveles demonoaminas en personas deprimidas y los han comparado con los niveles en personasnormalesnohanencontradoconsistentementenivelesmásbajosen lasprimeras, talycomoesperaríalahipótesisdeladeficienciademonoaminas.Losnivelesdelasmonoaminasysusmetabolitos(lassustanciasresultantesdelasintetizaciónodegradacióndelasmonoaminasenel organismo) se pueden medir en el fluido cerebroespinal, en el plasma sanguíneo, en laorina, en el fluido cerebral extracelular o en muestras posmortem de tejido cerebral, ymientrasquealgunosestudioshanencontradoqueefectivamentealgunosgruposdepacientescon depresión (por ejemplo, los que sufren depresión con síntomas melancólicos) tienenmenores niveles de serotonina o noradrenalina que las personas no deprimidas, otros encambio han encontrado niveles similares en los pacientes con trastornos depresivos en


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

comparaciónalaspersonasnodeprimidas(Delgado,2000;DelgadoyMoreno,2000;Gjerris,1988).Recientemente,sinembargo,unmetaanálisisdeestudiosenvivoconneuroimagenydeestudiosposmortemquehancomparadolosnivelesdelostransportadoresdelaserotoninaenpacientes con depresión y en personas sanas (Kambeitz y Howes, 2015) ha encontrado, apartir de los resultados de los estudios en vivo con neuroimagen, niveles reducidos detransportadoresdelaserotoninaendiferentesáreasdelcerebro(porejemplo,cuerpoestriado,amígdalaytroncocerebral)delospacientescondepresión,aunquenoenelhipotálamooeneltálamo.Teniendoencuentalosresultadosdelosestudiosposmortem,esemismometaanálisistampocohaencontradonivelesdiferentesdelostrasportadoresdelaserotoninanieneltroncocerebral,nielcórtexfrontalnienelhipocampo.

Entercerlugar,losresultadosdelosestudiosdedisminucióndemonoaminastambiénsoninconsistentes.Enestosestudiossedisminuyetransitoriamentelosnivelesdemonoaminasenelsistemanerviosocentralatravésderestriccionesenladietaodelaadministracióndeunasustancia,y,posteriormente,cuandotalesnivelessehanrecuperado,semidenlosefectosenelestado de ánimo de todos esos cambios (Delgado, 2000). La hipótesis de lasmonoaminaspredeciríaquelareduccióndelosnivelesdeserotonina,noradrenalinaodopaminaproduciríaen las personas una disminución en su estado de ánimo. Ruhé, Mason y Schene (2007)revisaron metaanalíticamente los estudios al respecto y encontraron una disminución delestado de ánimo en personas sanas con una historia de trastorno depresivo mayor y enpacientesnomedicadoscontrastornodepresivomayorenremisión,peronoenpersonassanassinhistoriadedepresión.

Enresumen,pues,losresultadosdelosestudiosquehanpuestoapruebalasprediccionesdelahipótesisdelamonoamina,aunquesugerentes,soninconsistentesy,entodocaso,indicanalteracionesenlosnivelesdelasmonoaminasenalgunosgruposdepersonascondepresiónoenalgunosgruposdepersonasconfactoresderiesgoparaladepresión,peronoenotras.Enconsecuencia,pues,talesestudiosindicanqueladeficienciadelasmonoaminasporsímismanoesunaexplicaciónsuficientedelascausasdeladepresión,yqueelpapeldelossistemasde neurotransmisión de la serotonina, la noradrenalina y la dopamina en el origen ymantenimientodeladepresiónesmáscomplejodeloquesepensabainicialmente.Dehecho,apesardelnúmerotanelevadodeposiblesanomalíasbiológicasquesehanestudiadocomoposibles candidatos para constituirse en marcadores biológicos para el diagnóstico de lostrastornosdepresivos(másde25,segúnVallejoyUrretavizcaya,2015),incluyendodiversasmedidas de la actividad de los sistemas de neurotransmisión de monoaminas, no existeactualmenteningúntestbiológicoconsuficientesensibilidadyespecificidadparadiagnosticarel trastornodepresivomayoroel trastornodistímicoy, enconsecuencia,porejemplo,ni elDSM-IV,ni elDSM-5ni laCIE-10 incluyen talesmarcadoresbiológicosentre loscriteriosdiagnósticosdeambostrastornosdepresivos.

Desde que aparecieron en elmercado en la década de los sesenta del siglo pasado, losantidepresivostricíclicoshansidoduranteañoslaterapiafarmacológicadereferenciaparaladepresión.DesdefinalesdelosañosochentatuvieronquecompartirestepuestoconlosISRS,


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

fundamentalmenteporquelostricíclicos,porsusefectossecundarios,puedenserdifícilesdetolerar e incluso peligrosos para algunos pacientes, hasta que, por estosmotivos, han sidodesplazadosenlosúltimos15-20añosdesupapeldefármacodereferenciaparaladepresión.Efectivamente, no se han encontrado diferencias entre la eficacia de los antidepresivostricíclicosyladelosISRSenadultos(Anderson,2000;MacGillivrayycols.,2003),aunquenoasíenniñosyadolescentes,talycomoseverámásadelanteenelcapítulo5.Pero,aunqueambos tipos de fármacos tienen efectos secundarios parecidos en adultos (por ejemplo,sequedadenlaboca,estreñimiento,diarrea,mareos,náuseas,insomnio,agitación,disfunciónsexual, somnolencia, cefalea, aumento de la tasa cardíaca, etc.), estos son más frecuentes,molestos y peligrosos en el caso de los antidepresivos tricíclicos (Anderson, 2000;MacGillivray y cols., 2003).De hecho, por ejemplo, enEstadosUnidos los antidepresivostricíclicos fueron en 2009 y 2014 la primera causa de muerte por sobredosis entre losfármacosantidepresivos(28casosencadaunodeesosaños;Bronsteinycols.,2010;Mowryycols.,2015). Igualmente,debidoasusefectos secundarios, los IMAOnoseutilizancomofármacos de primera elección para la depresión, sino como sustitutos de los ISRS o lostricíclicoscuandoestosnodanlosresultadosesperados,yaque,además,losIMAOobliganalpacienteaseguirunaestrictadietaderestriccióndealimentosquecontengantiramina,comoporejemploembutidos,quesoscurados,chocolate,cervezaovinotinto.LainteraccióndelatiraminaconlosIMAOpuedeocasionarunacrisishipertensiva(subidabruscayextremadelapresión arterial) que puede llevar a la ruptura de una arteria en el cerebro, es decir, a unaccidentecerebrovascular.Porsupuesto,el restodefármacosde la tabla2.9 también tienenefectossecundarios,que,engeneral,sonmáslevesenelcasodelosantidepresivosdenuevageneraciónqueeneldelosantidepresivosclásicos(BravoOrtiz,2002).

Losefectossecundariosdelosantidepresivosenlosniñosyadolescentessonparecidosalos encontrados en adultos, aunque han sido mucho menos estudiados. Limitándose a losantidepresivosmásutilizadosyconmenosefectossecundarios,esdecir,losISRS,enlatabla2.10 se recogen los efectos secundarios más frecuentes encontrados entre los niños yadolescentesquehanparticipadoenlosensayosclínicosquehancomparadolaeficaciadeunISRSfrenteaunfármacoplacebo.Teniendoencuentaúnicamentelosefectossecundariosque,deformasignificativa,teníanalmenoseldoblederiesgodeaparecerentrelosmenoresquerecibieronunISRSqueentrelosquerecibieronunplacebo(véaselatabla2.10),pareceque,en lapoblación infantilyadolescente, losISRSpuedenprovocarhiperactividad,erupcionescutáneas, hostilidad, temblor, insomnio, diarrea, pérdida de apetito, agitación, incontinenciaurinaria,vómitos,fiebre,fatigaofaringitis.Sinembargo,teniendoencuentasololosefectossecundariosgraves,noseencontrarondatossólidosqueindicaranquelosISRSlosproducenenmayormedidaqueelplacebo,salvoenelcasodelaparoxetina,lacualtriplicódeformasignificativa el riesgo de padecer efectos adversos graves. Mención aparte merece laposibilidaddequelosantidepresivosISRSpuedanaumentarelriesgodepadecerideaciónoconducta suicida.Aunque esta cuestión se abordará conmás detalle en el capítulo 5, basteahoramencionarque, según losdatosde la tabla2.10,ese riesgopareceexistiren relación


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

condosISRS, laparoxetinay lasertralina,aunquetansoloparezcaafectaral2-3%delosniñosyadolescentesqueesténtomandoesosdosfármacos.

Asumiendo,pues,quelaaparicióndeefectossecundariosessiempreunaposibilidadrealcuando se utilice cualquier fármaco antidepresivo con niños y adolescentes, su aplicacióndebeincluirunamonitorizacióndeldesarrollodetalesefectosalolargodelcursocompletodel tratamiento, especialmente durante las primeras semanas (por ejemplo, con consultassemanalescon losniñosoadolescentesysuspadresdurante lasprimerascuatrosemanasy,posteriormente, con consultas regulares; National Collaborating Centre for Mental Health,2005).Asimismo,antesdeiniciaruntratamientopsicofarmacológico,esimportanteevaluarsilos pacientes padecen algún tipo de enfermedad que desaconseje el uso de fármacosantidepresivos o aconseje su aplicación con precauciones (contraindicaciones) y, además,evaluar si los pacientes están tomando algún otro medicamento que pueda producirinteracciones farmacológicas (modificación del efecto de un fármaco por la acción de otrocuandoseadministranconjuntamente),lascualespuedenaumentarodisminuirelefectodelosfármacose inclusocausarefectosadversos.Estas interacciones tambiénsepuedenproducirconotras sustancias presentes en el organismo (por ejemplo, ciertos alimentos, el alcohol).Porejemplo,apartedelainteracciónquesecomentabaantesentrelosIMAOylosalimentoscon tiramina,una interacciónmuyconocidaenelcasode los fármacosantidepresivoses laqueseproduceconelconsumodealcohol,yaqueestepuedepotenciarlosefectosdedichosfármacosy,porende,susefectossecundarios.

TABLA2.10Efectossecundariosencontradosenlosensayosclínicosconniñosyadolescentesquehancomparadolaeficaciade

unantidepresivoISRSfrenteaunfármacoplacebo

AntidepresivoISRS EfectosecundarioPorcentajedepacientesentrelosquetomaban:

ISRS Placebo

Fluoxetina Hiperactividad* 6,0 1,0

Cefalea* 29,0 19,0

Diarrea 11,0 9,0

Pérdidadeapetito 9,0 6,0

Fiebre 8,0 5,0

Erupcióncutánea* 8,0 3,0

Ideación/conductasuicida 5,9 4,5

Efectosgraves 0,9 3,6


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Paroxetina Mareo* 12,0 9,0

Hostilidad* 7,0 0,0

Insomnio* 9,0 5,0

Somnolencia* 11,0 6,0

Temblor* 6,0 2,0

Nerviosismo 7,0 5,0

Ideación/conductasuicida* 3,2 1,4

Efectosgraves* 12,0 4,4

Sertralina(enniñosde6-11años)

Insomnio* 20,0 8,0

Diarrea* 15,0 5,0

Pérdidadeapetito* 10,0 2,0

Vómitos* 9,0 5,0

Agitación* 8,0 2,0

Incontinenciaurinaria* 7,0 0,0

Púrpura*(a) 6,0 1,0

Sertralina(enadolescentesde12-17años)

Vómitos* 8,0 3,0

Diarrea* 7,0 3,0

Sertralina(enniñosyadolescentes)

Ideación/conductasuicida* 2,6 1,1

Efectosgraves 3,7 3,3

Citalopram Rinitis* 11,0 6,0

Náusea* 17,0 10,0

Síntomascomodegripe* 6,0 1,0

Fatiga* 6,0 1,0

Diarrea* 6,0 2,0

Cefalea 26,0 25,0

Insomnio 13,0 11,0García, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-17 08:05:41.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Dolorabdominal 9,0 5,0

Mareo 8,0 5,0

Faringitis* 8,0 4,0

Ideación/conductasuicida 4,6 3,4

Solosepresentan,encifrasredondeadas,losefectossecundariosquefueronencontradosenalmenosel5%delospacientesque tomaban el ISRS, salvo la conducta e ideación suicida y los efectos graves que se presentan independientemente de suporcentaje y sin redondear. Los efectos secundarios ennegrita son aquellos en los que el porcentaje de pacientes que lospresentabaentrelosquetomabanelISRSduplicabaalmenoselporcentajeencontradoentrelosquetomabanelplacebo.

*ElISRSerasignificativamentemásprobabledecausarelefectosecundarioqueelplacebo.

(a) La púrpura es un síndrome caracterizado por una erupción cutánea con manchas pequeñas (petequias) o grandes(equimosis)debidasalesioneshemorrágicassubcutáneas.

FUENTE:elaboradaapartirdelosdatosdelarevisiónmetaanalíticadelNationalCollaboratingCentreforMentalHealth(2005).

Desde el punto de vista terapéutico también es importante señalar que, tras iniciar eltratamientoconfármacosantidepresivos,losnivelesterapéuticosdeconcentraciónsanguíneadelmedicamentosealcanzanensolounospocosdíasy,tambiénenpocotiempo,comienzanainfluirsobrelaactividaddelosneurotransmisores.Apesardeello,laaparicióndebeneficiosterapéuticos clínicamente significativos en la sintomatología y el funcionamiento de lospacientes no ocurre, en general, hasta que no han transcurrido entre dos y cuatro semanas(Bravo Ortiz, 2002). No obstante, existen importantes diferencias individuales al respectoasociadasaltipodefármacoyalascaracterísticasdelospacientes;dehecho,haypacientesquemejorana lospocosdías.Pordesgracia, laaparicióndeefectossecundarios,siocurre,puedesucederdesdeelprincipio.

Finalmente,unavezqueseconsiguenbeneficiosterapéuticosclínicamentesignificativosyseproducelanormalizacióndelasintomatologíaydelfuncionamientodelpacientealmenosdurante un período de 8 semanas (remisión), las pautas de administración de los fármacosantidepresivosenniñosyadolescentesaconsejanqueelmedicamentosesigaadministrandoduranteunosmesesmásparaprevenirlarecurrenciadeladepresiónyquesuretiradasehagade forma progresiva durante un período de 6 a 12 semanas, reduciéndose lenta yprogresivamenteladosishastacompletarunperíodototaldetratamientode6meses(NationalCollaboratingCentreforMentalHealth,2005).Esareducciónlentayprogresivadeladosispretende evitar la aparición de síntomas de discontinuación o abstinencia (por ejemplo,vértigo, insomnio, diarrea, náuseas, ansiedad), los cuales suceden a veces tras suprimirbruscamente el tratamiento con fármacos antidepresivos (Bravo Ortiz, 2002; NationalCollaboratingCentreforMentalHealth,2005).


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

3.2.Fármacosansiolíticos

Se denominan «ansiolíticos» a los fármacos cuyo objetivo principal es mejorar lossíntomasdeansiedad,aunquesuutilizaciónnoserestringealostrastornosdeansiedad,yaquemuchosdeellostambiénseaplicaneneltratamientoespecíficodeotrostrastornosmentalescomo,porejemplo,lostrastornosdelsueñoyelsíndromedeabstinenciaalcohólica,yaque,alser agentes que disminuyen la actividad del sistema nervioso (depresores), también tienenefectossedativos,hipnóticos,anticonvulsivosymiorrelajantes(BravoOrtiz,2002).

Los fármacos ansiolíticos más importantes son los denominados benzodiacepinas, queactúan potenciando los efectos del ácido gamma-aminobutírico (GABA), el principalneurotransmisorinhibidorenelsistemanerviosocentral.LasbenzodiacepinasseunenasitiosespecíficosenlosreceptorespostsinápticosdelGABA,enconcretoenlosreceptoresGABA-A, provocando que elGABA se unamejor a estos receptores y, por tanto, aumentando susefectos(véaselafigura2.1).CuandoseproducelaunióndelGABA,losreceptoresGABA-Aabren los canales iónicos de cloro de la membrana celular y hacen que ésta esté máspolarizaday,portanto,seamásresistentealpasodelimpulsonervioso.DeahíqueelGABAfuncionecomouninhibidordelsistemanerviosocentraly,porende,quelasbenzodiacepinasseanfármacosdepresoresdedichosistema.

Laprimerabenzodiacepinafuesintetizadaenlosaños50delsigloXX,perocuandoenlosaños60secreóunanuevadenominadadiazepamysecomercializóbajoelnombredeValium,lasprescripcionesdebenzodiacepinassedispararonysuconsumopasóasermasivoyllegóalaculturapopular8(Tone,2009).Dehecho,aúnhoyendíasiguenestandoentrelosfármacosde mayor consumo no solo del grupo de los psicofármacos, sino de cualquier tipo demedicamento en general. Por ejemplo, en España, entre los 15 medicamentos con mayornúmero de envases vendidos en 2013 se encontraban tres psicofármacos y los tres eranbenzodiacepinas; dos de ellas (lorazepam y alprazolam) indicadas como ansiolíticos yocupando la octava y la duodécima posición, respectivamente, y la tercera (lormetazepam)indicada como hipnótico y sedante y ocupando la vigésimocuarta posición (Ministerio deSanidad,ServiciosSocialeseIgualdad,2014).

ActualmentesecomercializanenEspañaalmenos19benzodiacepinas,lascuales,desdeelpunto de vista clínico, se pueden clasificar en tres grupos en función de la duración de suacción(larga,mediaycorta)yendosgruposenfuncióndesuindicaciónprincipal(ansiolíticoo hipnótico) (véase la tabla 2.11). Las benzodiacepinas de acción (o vidamedia) larga sedenominanasíporquesusmetabolitosactivos(lassustanciasresultantesdelametabolizacióndelpsicofármacoyquetienenacciónterapéutica)oellosmismospermanecenmástiempoenelplasmasanguíneohastaque finalmente soneliminadosy,por tanto,mantienensusefectosterapéuticosdurantemástiempo.Porelcontrario,lasbenzodiacepinasdeacciónmáscortaseeliminanantesy,por tanto,susefectos terapéuticosduranmenos,pero,encambio, tienenuncomienzo de acción más rápido y mayor probabilidad de tener efectos secundarios (porejemplo, amnesia anterógrada, efectos paradójicos, riesgo de dependencia, síndrome de


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

abstinencia). En la tabla 2.11 se recogen algunas de las características farmacocinéticas yfarmacodinámicas9delosdistintostiposdebenzodiacepinas.

El hecho de que las benzodiacepinas sean claramente eficaces para tratar los episodiosagudosdeansiedad,incluyendolosataquesdepánico(ocrisisdeangustia),juntoalosdatosquedemuestranqueejercensuacciónpotenciandolosefectosdelGABAyalosindiciosquesugieren que también es eficaz en adultos para tratar algunos trastornos de ansiedad, hanllevadoaldesarrollodevariasteoríasehipótesissobreelpapeldelosreceptoresGABAenla etiología de los trastornos de ansiedad (hipótesis gabaérgica). Esas teorías e hipótesisproponenquelostrastornosdeansiedadestánrelacionadosconalteracionesenlosórganosysistemas que controlan la respuesta de estrés del organismo, en particular el sistema o ejehipotalámico-hipofisario-adrenal (HPA) y dos de los órganos que regulan su actividad: laamígdala (cuya activación estimularía el ejeHPAy la respuesta de estrés) y el hipocampo(cuya activación suprimiría el eje HPA), los cuales, a su vez, reciben información delneocórtex.Enconcreto,dichasteoríasehipótesissuponenqueenlostrastornosdeansiedadexistetantounahiperactividaddelaamígdalacomounaactividaddisminuidadelhipocampoyunaactividadelevadadelcórtexprefrontal,todolocualestaría,asuvez,relacionadoconunasupuesta alteración en la regulación endógena o interna de los receptoresGABA en dichasáreas(Bearycols.,2016;VallejoyBulbena,2015).

TABLA2.11ClasificaciónycaracterísticasdelasdiferentesbenzodiacepinascomercializadasenEspaña

Tipodeacción(ovidamedia) Características

Indicación

Ansiolítico Hipnótico

Larga — Vidamedia:24-60horas.— Potencia:baja.— Dosificación:1-2veces/día.— Ansiedadentredosis:rara.— Ansiedadderebote:infrecuente.— Riesgodedependencia:bajo.— Síndromedeabstinencia:leveomoderado.— Comienzodelossíntomasdeabstinencia:4-7

días.— Duracióndelossíntomasdeabstinencia:8-15

días.— Amnesiaanterógrada:infrecuente.— Efectosparadójicos:infrecuentes.

Clonazepam.Clorazepato.Clordiazepóxido.Diazepam.Medazepam.Pinazepam.

Flurazepam.Quazepam.

Intermedia — Vidamedia;12-30horas.— Potencia:media.— Dosificación:2-3veces/día.— Ansiedadentredosis:aveces.— Ansiedadderebote:aveces.— Riesgodedependencia:moderado.

Alprazolam.Bentazepam.Bromazepam.Clobazam.Ketazolam.Lorazepam.

Lormetazepam.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

— Síndromedeabstinencia:moderado.— Comienzodelossíntomasdeabstinencia:3-5


días.— Amnesiaanterógrada:aveces.— Efectosparadójicos:aveces.

Oxazepam.

Corta — Vidamedia:3-15horas.— Potencia:alta.— Dosificación:cada4-6horas.— Ansiedadentredosis:frecuente.— Ansiedadderebote:frecuente.— Riesgodedependencia:alto.— Síndromedeabstinencia:grave.— Comienzodelossíntomasdeabstinencia:1-3


días.— Amnesiaanterógrada:frecuente.— Efectosparadójicos:frecuentes.

Loprazolam.Midazolam.Triazolam.

FUENTE:elaboradoapartirdeAgenciaEspañoladeMedicamentosyProductosSanitarios(2016)yBravoOrtiz(2002).

Sin embargo, siguiendo la misma línea de razonamiento que se expuso anteriormenterespectoalosfármacosantidepresivos,hayquesubrayarquelosargumentosylosdatosqueapoyanesasteoríasehipótesissonproblemáticos.

En primer lugar, la respuesta terapéutica a las benzodiacepinas no es en sí misma unaprueba sólidadeque existauna alteración en la regulaciónde los receptoresGABAen lasáreascerebralesmencionadas(recuérdeseelargumentodeDelgadoyMoreno,2000,sobrelaserupcionesylascremasdeesteroides).

En segundo lugar, no está claro que la hiperactividad de la amígdala, la actividaddisminuida del hipocampo, la actividad elevada del córtex prefrontal y la alteración en laregulación de los receptores GABA no sean, en lugar de las causas de los trastornos deansiedad,simplementeloscorrelatosfisiológicosdelasverdaderascausasdelostrastornos.Porejemplo,volviendoalcasodeAlbertitoquesedescribíaenelcapítuloanterior,cabelaposibilidaddequeelaprendizajedeunarespuestademiedocondicionadatengaprecisamenteesoscorrelatosfisiológicosyque,portanto,laverdaderacausadelafobiadeAlbertitoresidaen los procesos de condicionamiento clásico que se produjeron tras haber sufrido unaexperiencia aversivayno en las consecuenciaso correlatos fisiológicosde eseprocesodeaprendizaje.

En tercer lugar, a pesar de que se han estudiado un buen número de posibles anomalíasbiológicas en los trastornos de ansiedad, en especial en el trastorno de angustia (Vallejo yBulbena, 2015) y en el trastorno obsesivo-compulsivo (Vallejo, Segalàs y Alonso, 2015),incluyendo diversas anomalías relacionadas con el sistema GABA-benzodiacepina,


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

actualmentenoexiste,aligualqueocurríaconlostrastornosdepresivos,ningúntestbiológicoconsuficientesensibilidadyespecificidadparadiagnosticarcualquierade los trastornosdeansiedad.Enconsecuencia,nielDSM-IV,nielDSM-5nilaCIE-10incluyentalesmarcadoresbiológicos entre los criterios diagnósticos de ninguno de los trastornos de ansiedad, nisiquieradeltrastornodeangustiaodeltrastornoobsesivo-compulsivo.

En resumen, pues, los resultados de la investigación actual indican que las teorías ehipótesis sobre la existencia de una alteración en la regulación interna de los receptoresGABA en la amígdala, el hipocampo y el córtex prefrontal que causaría los trastornos deansiedad, aunque sugerentes, no han sido todavía demostradas. En cualquier caso, lainvestigaciónactualtambiénindicaqueelpapeldelsistemadeneurotransmisiónGABAenelorigenymantenimientodelostrastornosdeansiedadesmáscomplejodeloquelahipótesisgabaérgicainicialmenteproponía.

Los efectos secundarios que pueden provocar las distintas benzodiacepinas son muyparecidos,perolafrecuenciaygravedaddelosmismospuedenvariardeunasaotras.Entretalesefectosdestacan,porsufrecuencia,lasomnolenciadiurna,lasedaciónyladisminuciónenlacoordinacióndelosmovimientos,mientrasqueotrosefectoscomo,porejemplo,mareos,cefalea,desorientación,dificultadesdeconcentración,diarrea,estreñimiento,disminuciónenel deseo sexual o amnesia anterógrada (problemas para recordar nueva información), sepresentanmásocasionalmente.Enniñosyadolescentes tambiénes frecuente laaparicióndereacciones paradójicas, es decir, la presencia de efectos justamente contrarios a los que sequieren conseguir. Así, en vez de inducir relajación y sueño, el fármaco puede provocaragitación,nerviosismo,irritación,ataquesdeira,conductashostilesoviolentas,oinsomnio.Por ejemplo, Graae, Milner, Rizzotto y Klein (1994), en un ensayo clínico cruzado queexaminabalaeficaciadelclonazepamconunamuestramuypequeñadeniñosdeentre7y13años con trastornosde ansiedad, encontraronque los efectos secundariosmás frecuentesdeesta benzodiacepina fueron somnolencia, irritabilidad y conductas oposicionistas(desobediencia, discusiones, etc.). Es más, en dos niños la irritabilidad, las conductasoposicionistas,losberrinchesylasconductasagresivasfueronlosuficientementegravescomopara motivar su abandono del ensayo, lo que implicaba que el 25 % de los niños querecibieroninicialmenteelfármacotuvieronqueabandonarloporsusefectossecundarios.

Sin embargo, los efectos adversos más importantes que hay que vigilar cuando seadministran benzodiacepinas, sobre todo si se hace de forma continua durante más de 3-4meses,sonelincrementodelatolerancia(lanecesidaddeunaumentoprogresivodeladosisparaconseguirelmismoefecto)ylaaparicióndedependencia.Estaúltimasemanifiestaporlaaparicióndesíntomasdeabstinenciasisereducebruscamentelamedicación,síntomasque,en el caso de las benzodiacepinas, son fundamentalmente ansiedad, irritabilidad, insomnio,fatiga,cefaleas,temblor,sudoración,mareos,dificultadesdeconcentración,hipersensibilidadalosestímulos,náuseasopérdidadeapetito(BravoOrtiz,2002).

Elriesgodetoleranciaydependenciaaconseja,pues,quelapautadeadministracióndelasbenzodiacepinasseaconlamenordosisposibleydurantepocotiempo,quesuretiradasehaga


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

siemprede formagradual,durantevariassemanas,yqueestasprecaucionessehagan llegartantoa losniñosoadolescentescomoasuspadres,paraasíevitarque tomendecisionesalrespecto sin supervisión profesional. Otras precauciones que también habría que hacerlesllegar es que el consumo de alcohol puede potenciar los efectos adversos de lasbenzodiacepinasyqueestaspuedentenerefectosnegativossobrelamemoriayelrendimientoescolar y sobre la conduccióndemotocicletas, bicicletas y, en general, cualquier tarea querequiera concentración y coordinación motora, pidiéndoles que, en consecuencia, realicenestasúltimasconunamayorprecaución.

4.CARACTERÍSTICASDELTRATAMIENTOPSICOLÓGICOCONNIÑOSYADOLESCENTES

Laaplicaciónde todaclasede terapia, especialmentede laspsicológicas, concualquiertipodepersona,seacualseasuedad,esunalabormuycompleja,puestoquehayqueconocerlascaracterísticasdeesapersonaycómosecomportaenlosdiferentescontextosenqueviveeninteracciónconlosdemás,y,ciertamente,nilounonilootroessencillo.

Conocer las características de las personas implica saber de sus experiencias y susaprendizajes, del grado de desarrollo cognitivo con el que entienden el mundo, de sushabilidades y destrezas lingüísticas, de sus principiosmorales y de susmotivaciones, entretantascosas.Yconocerelcomportamientodeunapersonaenlosdiferentescontextosimplicaun análisis de sus pensamientos, sentimientos y conductas en interacción con los de otraspersonascuyascaracterísticasycomportamientostambiénpasanaserobjetodeanálisisy,enocasiones,deintervencióndeformamásomenosdirectasegúnlascircunstancias.

En consecuencia, lametodología de análisis que se utiliza en el tratamiento psicológicoobliga a veces a realizar formulaciones complejas con variables causales diversas paraexplicar el porqué del problema, y también obliga a adoptar decisiones difíciles de tomarsobre«dóndehayquetocarparaqueloimportantecambie»,decisionesquepuedenimplicaravariaspersonascuyasreaccionesdebemosprever,especialmentecuandopuedenirafavoroencontradelaterapia.

El tratamiento psicológico con niños y adolescentes sigue los planteamientos de lapsicoterapiaengeneralencuantoalaimportanciadeciertosfactorescomunesqueafectandemanera importante a su eficacia y efectividad (por ejemplo, alianza terapéutica, empatía,obtener feedback del paciente, consideración positiva, colaboración, consenso en losobjetivos terapéuticos, expectativas del paciente, adquisición por parte del paciente de unaexplicaciónadaptativade susproblemas, etc.;NorcrossyWampold,2011;Wampold,2001,2007),yportantonoesajenaaningunadeestasconsideraciones.Peroademás,porelhechode trabajar con niños y adolescentes, hay algunas de estas características que se hanconsiderado,desdehaceyamásde tresdécadas, especialmente relevantes.Dosde ellas sesubrayanacontinuación.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Laprimeraesquelosterapeutasquetrabajenenelámbitoinfantilyadolescentetienenqueestarfamiliarizadosconlascaracterísticasdelosniñosyadolescentesconlosquetrabajan,puestoquelaedaddelmenorvaacondicionar todoelprocesodeevaluaciónytratamiento.Laspruebasdeevaluación,lastécnicasdetratamientooelpropiolenguajeparacomunicarseconelniñooadolescente, tododependerádesudesarrolloevolutivoen lasdiversasáreas.Por tanto, el terapeuta de niños y adolescentes tendrá que conocer las característicasevolutivasdesupacientequecondicionan,porejemplo,loquepuedehaceroloquenopuedecomprender.Sisetrabajaconunaniñadecuatroaños,porejemplo,nopodrácomprenderbienqueellanotienelaculpadequesuspadressepeleencadanochealacostarla.Asuscuatroaños tampoco será capaz de ponerse en el lugar de otro para resolver un problema, nientenderáconceptoscomo,porejemplo, la irreversibilidadde lamuerte.Por tanto,no seráextrañoquepreguntecuándovolveráelabuelo,aunqueselehayadichoquehamuerto.Podrácontarqueantesdenacerestuvoviajandoporelcieloenuna«paracunita»yqueeligióasufamiliaporque legustóque tuvieranunahermanapara ella.Podrá explicarque cuandounosubeaunamontañaygrita,lasnubeslecontestanyesoeseleco.Lospensamientosmágicosalos 4 años dan cabida a que las montañas hablen, a que el Ratón Pérez se lleve nuestrosdientescaídos,oaque losReyesMagos repartanmillonesde juguetesenunanochecon lasolaayudadesuspajes.Ytodavíanosefijaráenlacremalleradeltrajequellevalapersonaque hace deMickeyMouse en el parque de atracciones, porque no se plantea queMickeyMousenoseaunpersonajereal.

Pero,además,cuandolosniñossonpequeñosdependencasiporcompletodesuspadres.Estafaltadeautonomíapersonal,lógicamentemayorcuantomáspequeñoeselniño,haceque,parallevaracabolasintervencionesconlosniñosmáspequeños,necesitemoscasisiemprelaayudadesuspadres,esténonosusconductasimplicadasenelproblemadesuhijo.Algunasveces,involucraralospadresenelproblemadesushijosserávaloradocomoimprescindible,cuando la causadel problema sedeba a ellos, a sus conductas.Otrasveces se contará conelloscomocoterapeutas.Pero,encualquiercaso,seanonolospadresunaposiblecausadelproblemadelniño,estaránimplicados,yestoconducealasegundacaracterísticafundamentaldel tratamiento psicológico con niños y adolescentes: es necesario que el terapeuta seacompetente en manejar los contextos en los que se mueven los menores (por ejemplo, elcolegio, los amigos y, fundamentalmente, la relación con sus padres). De modo que elterapeuta especializado en el ámbito infantil y adolescente tendrá que saber manejar loshabitualesconflictosentrepadresehijos,suscontradiccionesyambivalencias,esosquieroyno quiero de los seres humanos que irrumpen en la terapia con niños y adolescentespreferentementedelamanodelosadultosimplicados(porejemplo,quieroquecambies,perono quiero hacer nada para que cambies). Por ejemplo, tendrá que saber cómo reaccionarcuandolospadresdesupacientede14años,quejurabanqueharíancualquiercosaporayudarasuhijo,altercerdíanorellenanniunsencilloautorregistroosenieganaveniraterapiao,incluso, se han puesto de acuerdo entre ellos para engañar al psicólogo en una especie de«contratopirata»quehanacordadoespecíficamenteparaincumplirelcontratoterapéuticoque


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

acabandefirmarparamanejarlaconductadisruptivadesuhijo.Dadalaenormedificultadqueconllevaelmanejodeestascompetencias,acontinuaciónse

plantean algunas orientaciones y reflexiones generales sobre estos dos grandes temas deinterésparalospsicólogosqueseaventurenatrabajareneltratamientopsicológicoconniñosyadolescentes:

1. Conocer las características evolutivas de los niños y adolescentes, para comunicarseconellosdelmodoadecuado.

2. Ser competentes no sólo en su evaluación y tratamiento, sino también en un amplioabanicodehabilidadesterapéuticasquepermitanmanejarloscontextosdelosniñosyadolescentes (familia, amigos, colegio), y muy especialmente la implicación de suspadres.

Sin embargo, una revisión exhaustivade estos asuntos excede los objetivosdel presentecapítulo,demodoqueel lectorinteresadopuedeprofundizarenestostemasconsultandoloscapítulos de Moreno (2012), Ramos-Paúl (2012), Olivares Rodríguez, Méndez Carrillo yMaciàAntón(1997)yOlivares-Olivares,MaciàAntónyOlivaresRodríguez(2014).

4.1.Conocerlascaracterísticasevolutivasdelosniñosyadolescentes

La idiosincrasia de las características evolutivas tiene implicaciones que afectandirectamente a la selecciónde laspruebasde evaluaciónyde las técnicasde intervención,peroquevanmuchomásallá,porquecondicionantodalacomunicaciónentreelterapeutayelmenordeprincipioafin.Poreso,elmejoramigodeunpsicoterapeutadeniñosyadolescentesesunmanualactualizadodepsicologíadeldesarrolloodepsicologíaevolutivaquepermitacomprenderlascaracterísticasdecadaedadenelcontextoculturalysocialdereferencia.

Esteconocimientoresultaráimprescindibleparacomprender,porejemplo,queesmásfácilque tengamiedo a los payasos un niño de 7 años que otro de 2 años, en quien aún no haaparecido elmiedo a los extraños. Pero también será decisivo para una adaptación de losinstrumentosdeevaluaciónyde las técnicasde intervencióna la edadde losmenores.Porejemplo, la adaptación de las técnicas a lamadurez cognitiva de los niños es un elementoclaveparasueficacia,puesparecequemuchosniñosnosebeneficiandelasterapiascuandono poseen la madurez suficiente (Quakley, Coker, Palmer y Reynolds, 2003). Por tanto,conocerlascaracterísticasdeldesarrolloevolutivodelospacienteseselpuntodepartidadeun buen trabajo clínico, siempre basado en que las terapias se adapten a la edad del niño,inclusocuandoseaplican losprocedimientos terapéuticosmás sencillos.Talesel casodelentrenamientoenautoinstrucciones,unprocedimientoterapéuticomuyutilizadoconlosniños,peroquedebeseradaptadoalamadurezcognitivadelniñoodeladolescente,yaque,aunquelas autoinstrucciones se utilizan desde edades muy tempranas como procedimiento pararegular la propia conducta, sin embargo la autoobservación y el análisis formal de esos


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

pensamientos es un logromás complejo que requiere unamayormaduración cognitiva. Demodoquesisetratadeniñosde2a7años,quenopuedenllevaracabounanálisisformaldeesospensamientos,habráqueutilizarprocedimientosmássencillos,comohistoriasocuentosenlosqueelprotagonistatengaproblemasparecidosalosdelniñoyenlosque,cuandovayaa ahuyentar sus miedos se pida al niño que genere sus propias frases de afrontamiento yautoinstrucciones positivas que se pueden escribir en viñetas con bocadillos siguiendo lahistoriaocuento,reflejandodeestemodotangráficolarelaciónentresuspensamientosysusemociones (Stallard, 2007). Pero si los niños son algomás mayores, habrán comenzado adesarrollarpaulatinamenteunacapacidadde razonamientoabstractoque lespermitirá,en lamayoríade loscasosantesde los12años, identificarsuspensamientos,pensarsobreellos,analizar la relación entre sus pensamientos y sus emociones y valorar los hechos desdediferentesperspectivas(García-Vera,Morán,GonzálezySanz,2014).Ylomismoocurreconlos instrumentos de evaluación, que deben ser seleccionados en función de la edad de losniños,cerciorándosedequelosniñostenganlasdestrezasnecesariasparacompletarlos.

Puestoquelosinstrumentosdeevaluaciónylastécnicasdetratamientoyacuentanconunespacioespecíficoenestelibro,sehaceenesteapartadoespecialmenciónalaimportanciadeestablecerunacomunicación terapéuticaadecuadaa laedaddelniño.Estacomunicaciónimplicaqueesprecisosaberentenderseconelniño,sabercaptarloquequieredecir,aunqueavecesnosepaexplicarse,ysabertransmitirlelainformaciónmásimportante,demodoquelacomprendaenfuncióndesudesarrolloevolutivo.

Pero la comunicación terapéutica también supone saber detectar si hay emociones quepuedenestar interfiriendoen la comunicación, comoporejemplo la ansiedad.En las tablas2.12,2.13y2.14sedescribentressituacionesenlasquelaspsicólogashantenidoproblemasde comunicación con los niños en la aplicación del tratamiento psicológico. En los dosprimeros ejemplos (tablas 2.12 y 2.13) los problemas de comunicación se deben a que laspsicólogasnohantenidoencuentalaslimitacionesenlaexpresiónyenlacomunicaciónquetienenlosniñospequeños.Eneltercerejemplo(tabla2.14)setratadeunniñoalgomásmayoren el que la ansiedad interfiere con la comunicación. Todos ellos pueden servir parareflexionarsobrequésedeberíahaberhechoynosehizo.

TABLA2.12Ejemplogeneraldeproblemadecomunicaciónconlosniños

Carmenteníacasi4añoscuandolapsicólogadecidióobservarlaenelrecreodelcolegio,yaquehabíaperdidoasumadrehacíaunosmesesy,aunquenoentendíabienelsignificadodelamuerte,padecíamuchosdoloresdetripaynoqueríajugarconlosotrosniños.Undíaenelpatioderecreoseleacercólaniñaylepidióquelecogiera«sucintitaroja».Lapsicóloga,que quería ganarse su confianza, accedió y se dejó guiar por la niña, que la condujo hasta una de las vallas del colegio.Carmenseempinóparaseñalarconeldeditoquealláabajo,aunos15metros,enunoscuropatio,estabasu«cintitaroja».Lapsicólogaintentórazonarconlaniñaexplicándolequelacintaestabademasiadolejosparairahoraabuscarla,quehabíaquedartodalavueltaalamanzanaynomerecíalapena.Perocomolaniñanodejabadellorarcadavezmásdesconsolada,lapsicólogasaliódelcolegiopara ira recogerla.Cuandoconsiguióentrarenaquelpatioyseacercóa lacinta, laniña lamirabadesdelavalla.Recogiólacintarojayaparecióenganchadaaunamedalladeoroquelehabíacompradosumadrey


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

nuncaseseparabadeella.LapsicólogaleentregóaCarmensu«cintitaroja»ylepidióperdónpornohaberlaentendido.SiCarmenhubieradicho«semehacaídolamedallaquemeregalómimadre»seguroquelapsicóloganohabríadudadoenirabuscarla,peroparaCarmenlomáscaracterísticodeaquelobjetoerasucintaroja.Losniñospequeñosvivenenunmundoenelquelasmontañasolasnubestepuedencontestarcuandogritasenloaltodeunamontaña,yesoeseleco,peronopuedenponerseentulugarydarte la informaciónquenecesitassinoselapreguntasadecuadamente.Lapsicólogadebióagacharseaconsolaralaniña,atranquilizarlaypreguntarlemásdetallessobresu«cintitaroja»yporquéeratanimportanteparaella.

TABLA2.13Ejemplodeproblemadecomunicaciónconlosniñosenlaaplicacióndepruebasytestpsicológicos

Lauratenía6añosyestabaapuntodecomenzarunapruebaqueconsistíaenrecordarpalabrasencadenadas.Tratandodeevitarquelaniñasepusieranerviosa,lapsicólogaleexplicóquesetratabadeunjuegoyqueloimportanteerapasarlobienydivertirse.Durantelapruebalaniñasereíaydecíaquenorecordabamásdeunpardepalabrasdelasqueselehabíapedidoquerecordara;suspuntuaciones,consiguientemente,fueronextremadamentebajas.Sinembargo,cuandolaniñaseencontróconsumadre,seobservóquelaniñaeracapazderecordarseriesenterasdepalabrasencadenadasdelasquelehabíandichoquerecordaramásdemediahoraantes.ParecíaevidentequeLaurahabíaestadodivirtiéndoseyjugando,talycomo lapsicóloga lehabíapedidoquehiciera.El errorhabía sidonodejar claro lo importanteque erahacer la tarea«lomejorposible»y tratarde recordarelmayornúmerodepalabrasposible; explicarleque senecesita saber si escapazdehacerloyque,sinolohacebien,nopasanada,porqueasísabríamosenquépodemosayudarla.Todoelmundo,selepuededecir, tiene cosas que mejorar y cosas que hace muy bien. En definitiva, pasarlo bien no puede ser el objetivo de unaevaluaciónpsicológica,aunqueindudablementeseharálonecesarioparaquelosniñosnolopasenmal.

Elsegundoejemplo(tabla2.13)seproduceenunmomentoclavedelacomunicación,quees durante el proceso de aplicación de los instrumentos de evaluación. Al margen de losinstrumentosquesevayanautilizar,esimportantegarantizarquelosniñosentiendenloqueselespide,perosingeneraransiedad.Enprimerlugar,porquenoqueremosquetenganmalestar,y en segundo lugar porque la ansiedad puede interferir con la ejecución de la tarea.Precisamente por esta preocupación tan extendida entre los psicólogos en torno a que laspruebaspuedangeneraransiedadenlosniños,sesuelenllevaracaboenunambientelúdicoparaquelosniñosesténmáscómodos.Elresultadoesquenosesientanevaluados,sinoquesientanqueestánjugando.Lejosdeafirmarquenoseaadecuadopresentarlaevaluacióncomouna actividad lúdica, en la tabla 2.13 se puede apreciar el riesgo que conllevamezclar eljuegoconotrosobjetivosdelapropiaevaluación.

La importancia de establecer una comunicación clara cuando se habla con los niñospequeños,ymuyespecialmenteduranteelprocesodeevaluación,es fundamentalyobligaaformularalosniñospeticionesclarasyconcretassobreloquequeremosquehaganosobreloquequeremosquedigan.Durante laevaluación,porejemplo,puede resultarútilexplicarlespreviamentey conejemplos concretos el conceptode«hacer las cosas lomejorposible»ycomprobarqueloentiendenantesdecomenzarlaevaluación.Porejemplo,sepuedepintarunalíneaconunatizaenelsueloypedirlealniñoquesalteunpoquito,sinesforzarsemucho,ycuandolohayahechopreguntarle:«¿Hassaltadolomáximoquepuedessaltar?¿Lohashecholomejorposible?»,ydespuéspedirlequecojacarrerillaysigasaltandohastaqueélmismoconsiderequelohahecho«lomejorposible».Sepuedehacerunabandaqueponga«lomejor


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

posible» o escribir una pequeñísima canción que cantar. Luego, durante la ejecución de latarea en la evaluación, se repetirá la etiqueta «lomejor posible», que le recordará que noestamos jugando, sino haciendo una prueba en la que el éxito está garantizado, pues nodefraudaalosdemásquienhacelascosas«lomejorposible».

Otroconcepto importantequehabitualmentehayque trabajarcon losniñospequeñosconejemplosconcretosantesdeunaevaluacióneselconceptodelaverdad,entendidocomo«loque pienso, lo que tengo en mi mente». Dicen los expertos que a partir de los 3 añosaproximadamentetienelugarunodelosaprendizajesmásrevolucionarioseimportantesdelavidadelossereshumanos:eldescubrimientodelamentira.Esportantounhechoatenerencuenta que, desde muy pequeños, un niño puede decirle a su madre que se ha comido elbocadillocuandorealmentelohatiradoalapapeleradelcolegio,ydejarqueellalefelicitepor haberlo hechobien, sin inmutarse, evitando las consecuencias negativas de la verdadybeneficiándosedelasconsecuenciaspositivasdelamentira.Nadaaseguraque,sisoncapacesdeengañarasumadre,noengañenfácilmentealpsicólogoqueacabandeconocercuandoesteleformulapreguntassobresipegaaotrosniñososi leduele la tripa.Por tanto,dedicaruntiempo a aclarar los objetivos de la evaluación y los conceptos implicados, con ejemplosconcretosyensayossobreloquesequiere,esunatareaprimordialquesedebehacersiempreconlosniñosmáspequeños.Estonogarantizaquediganlaverdad,peroalmenosaseguraquesepanquequeremossaberloqueestánpensandoyelporqué.

Otras veces los niños no cuentan la verdad o evitan hablar de temas porque les generamuchomalestar.Aunquenuncaestádemáselincidirsobrelaimportanciadedecirlaverdad,enelcasodelatabla2.14huboquehaceralgomás,adaptándose,comoeslógico,alaedaddelniño.

Como se ha visto en los ejemplos de las tablas 2.12, 2.13 y 2.14, conocer lascaracterísticas evolutivas del menor con el que se va a trabajar es la base de una buenaintervención durante todo el proceso terapéutico, desde el primer contacto con el niño oadolescente hasta las fases de evaluación y tratamiento, siendo necesario para la adecuadaseleccióndelosinstrumentosylastécnicas,perotambiénparainiciarymantenerunabuenacomunicación.

4.2.Habilidadesterapéuticasparamanejarseenloscontextosdelniñooadolescente

Muchosdelosproblemasdelosniños,pornodecircasitodosenelcasodelosniñosmáspequeños, están relacionados con la forma de comportarse de sus padres y con lasinteraccionesfamiliares.Porsupuesto,estonosignificaquehayaqueculparalospadresdelosproblemasdesushijos,nisiquieraquesiempreseanpartedelproblema,peroseguramenteserán parte de la solución cuando se pueda contar con ellos. Y por eso existe un ciertoconsensoenlanecesidaddeimplicaralospadres.Dehecho,lanecesidaddeimplicaralos


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

padresenlaterapiaestáavaladaporlosresultadosdevariosestudiosderevisiónnarrativaometaanalíticaquedemuestranqueinvolucraralospadresincrementalaeficaciadelaterapiacognitivo-conductualen loscasosdeansiedad,especialmentecon losniñosmáspequeñosycuando almenos uno de los padres presenta problemas de ansiedad (Aydin, 2014;García-López y cols., 2014), y también mejora la eficacia en los problemas de conducta,especialmente cuando implican interacciones familiares conflictivas, teniendo una especialrelevanciaen lageneralizaciónde los resultadosa loscontextosnaturales (GesteiraSantos,González-Álvarez,Fernández-AriasyGarcía-Vera,2009;Sánchez-Mecaycols.,2002).Peseatodoello,muchasintervencionesconniñosyadolescentesnocontemplanlaparticipacióndelafamiliay,noobstante,obtienenbuenosresultadosterapéuticos.

TABLA2.14Ejemplodeproblemadecomunicaciónconlosniñosenlaobtencióndeinformaciónquelesgeneraansiedad

Jorge tenía 9 años cuando acudió a consulta porque volvía a casa todos los días con golpes y sus profesores tenían lasospecha de que los compañeros de su clase y losmayores le pegaban, a pesar de que él lo negaba.Aunque Jorge sequejaba de dolores de tripa y evitaba ir al colegio siempre que podía, no contaba nada de lo que le pasaba con suscompañerosyparecíamentirdeliberadamenteparaocultarelmaltratoquesufría.Seinventabanombresdeamigosquenoexistíanymentíasobretodoloqueteníaqueverconelmodoenquepasabaeltiempoenelcolegio,haciendocreerasuspadresqueteníaamigosyjugabaconellos.Mentíadiciendoquejugabaalfútbol,perohabíaabandonadoelequipoypasabaelrecreosentadosoloenunrincón,sinhablarconnadie.ComoaJorgeleencantabaelfútbol lepedimosquetrajeraa laconsultaunbalónyelchándalconloscoloresdesuequipoylepropusimosunjuegoqueconsistíaenquehabíapasadoeltiempoyéleraunfamosojugadordelAtletialqueíbamosaentrevistarenunaruedadeprensa,yaquelehabíanconcedidoel balón de oro. Algunos coterapeutas hicieron el papel de fans y le tuvimos un rato firmando autógrafos antes de laentrevistapara facilitarquese«metieraenelpapel».Se leveíadisfrutaryestabaemocionadoconel juego.Jorgese ibaemocionandocadavezmáscuandolareporteraledecía:«Graciasporconcedernosestaentrevista,sabemosloocupadoqueestáalguiendesufama,yqueparteahoraparalaChampionsLeague.¿Cómosesienteustedtrasestepremio?».«Ysuspadres, estarán orgullosos (...). Nos gustaría que nos contara algo sobre su afición al fútbol, si le gustaba cuando erapequeño...».Amedidaqueibacontestandopreguntasyseleveíamásmetidoenestaescenificación,lapsicólogalanzóunapregunta a ver qué pasaba: «Supongo que en su colegio sería usted el capitán del equipo y todos sus compañeros leadmirarían».Porprimeravez,imbuidoenaquellaemocióndeéxito,contestó:«Nosecrea,nosecrea.Mellamabanfrikiyeran todos unos chulos que se metían conmigo todos los días, pero seguro que ahora se mueren de envidia». Laescenificación había dado resultado. Para Jorge, hablar de lo que le generaba ansiedad había sido más fácil cuando locontabaenpasadoyenel contextodeunahistoriaen laqueélestabasiendoelgran triunfador.Eldistanciamientoeneltiempoylarespuestaincompatibleconlaansiedadhabíafuncionado.Obviamentehabíaquesercautosenlasconclusiones,porquenoutilizamosunapruebacientíficamentevalidadaparaevaluarle.Enrealidadlapsicólogayaconocíalaverdadporlosprofesoresyporlashuellasdelosgolpesquerecibía,peroeraunpasoimportantequedealgúnmodoelniñofueracapazdereconocerloquepasaba,aunquesinforzarleaabandonardegolpesuestrategiadenegarlotodoparaevitarunaexcesivaansiedady seguir, por ejemplo, soportando la situación escolar.Su edady supasiónpor el fútbol eran adecuadaspara laescenificación.Sihubieratenidounosañosmás,elmontajedelaescenificaciónnohabríasidotanapropiado.

Olivares-Olivares y cols. (2014) hacen una propuesta de estrategias específicas que sepuedenponerenmarchaduranteeldiseñoyaplicacióndeuntratamientoparaincrementarlaasistenciaeimplicacióndelospadresyevitarlosabandonos,apuntandoalgunassoluciones,que van desde cuestiones tan sencillas y obvias a la vez como la ubicación del centro, eldisponerdeunserviciodeguarderíaoplanificarunhorariodeentrenamientocompatibleconlajornadalaboral,aestrategiasterapéuticasmásespecializadasparaabordarlosproblemas


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

de faltademotivaciónparahacer las tareasparacasao losabandonoscomo,porejemplo,revisar los autorregistrosmodelando y reforzando por su ejecución, o fijar unamatrícula yretenerunporcentajedeldineroproporcionalmentealnúmerodefaltas.

Sinembargo,lasrazonesporlasquelospadresseresistenaimplicarseeneltratamientodesushijosodecidenabandonarlonotienenqueveravecesconincompatibilidadeshorariasocosteseconómicos,sinoquepuedentenermásrelaciónconalgunasemocionesnegativasquesienten en torno a la situación del tratamiento con sus hijos.Y no es infrecuente que estospadres,quesepuedensentirmenoscompetentes,másculpablesomásdesesperadosqueotros,puedan tambiénsentirsesobrepasadosporestasemocionesy lescueste implicarseodeseenabandonar,utilizandoexcusasquetienenqueverconelprecio,ladistanciadelcentrooquetienenmuchotrabajo.Acontinuaciónsedescribeloquesehizoentrescasosdepadresqueseresistíanaimplicarseenlaterapiadesushijos.Enlostrescasoslasrazonesinvocadasporlospadreseran totalmentediferentes,pero los tres teníaneldenominadorcomúndeque lospadres se sentíanmal y experimentaban emociones negativas hacia sus hijos y de que esemalestaroesasemocionesnegativasmanteníanelproblemadesufaltadeimplicación.Enlostres ejemplos, ya fuera porque los padres sentían rechazo al problema del niño, porque sesentíansuperadosporéloporquesentíandesconfianzahaciaelpsicólogo,elabordajefueelmismo.Sehizounaformulaciónclínicaoanálisisfuncionaldelosobstáculos,enestecasodeesasemocionesnegativas,ysetrabajaronsuscausas.

Elprimercasoeseldeunospadresdeunniñode9añosquellegaronaconsultapidiendoayuda para que desapareciera una conducta de su hijo que se producía en casa, pero quetambiénsehabíageneralizadoal contextoescolar,yconsistíaenque, sin razónaparente, elniño perdía el conocimiento y quedaba tendido en el suelo durante unos minutos antes derecuperar la normalidad. Cuando esto ocurría los padres iban a recogerlo al colegio paraocuparse de él, lo que les había llevado a tener que interrumpir sus frecuentes viajes.Habitualmente lospadresestabandeviajeyelniñoquedabaencasaconunaseñoraque locuidaba. Los padres aportaron los informes médicos que avalaban que no había ningunaexplicaciónconocidaparaesos«ataques»yquerecomendabanlaconsultaconunpsicólogo.Tambiénhabíaconstanciadequenuncasehacíadañoalcaerydequeeraunniñobastanteaisladoenelcolegio,sinamigosyconunacapacidadintelectualpordebajodelamediadelosniñosdesuedad.Lospadresreclamaronunaactuaciónrápidaparahacerdesapareceresaconductaypoderrecuperarsuvidanormal,perocuandoseevaluóalniñoseencontróaunserhumanode9añosquesesentíasolo,quepensabaquesuspadresseavergonzabandeélyqueparecíaque loúnicoque sabíahacerpara llamar su atención eraperder el conocimientoy,además, como la conducta siempre se producía en contextos públicos, le funcionaba. Lapsicólogadecidiósalirconelniñodepaseopor laciudadparaobservaresasconductasdedesvanecimientoy,cuandoefectivamenteseprodujeron,nolesprestóatención,conelobjetivodeextinguirlas,aunqueasegurándosesiempredegarantizarlaseguridaddelniño.Despuésdetres sesiones de paseos por la ciudad la conducta de la pérdida de conocimiento habíadesaparecidocompletamente,almenosdelantedelapsicóloga.Ahoralapsicólogayapodía


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

indicar a los padres cómo extinguir estas conductas y probablemente su eficacia pasaría allibro de los récords en tratamiento psicológico infantil y sus padres al de los clientesmássatisfechos.Perolaresponsabilidaddeunpsicólogoquetrabajaconniñosvamuchomásalládebatirrécordsdeeficaciaeimplicaasumirunatareaquenosiempreesfácil:ladeaceptarque es también el valedor de los derechos de ese niño y enmuchos casos la personamásindicadaparahaceralospadresconocedoresdelosmismos.Enesteejemplo,estosignificabaclaramente que si se enseñaba a los padres a extinguir la conducta de desvanecimiento delniño antes de que este hubiese aprendido a realizar otras conductas que desempeñaban lamisma función (esto es, tener a sus padres cerca de él, preocupados por él, atendiéndolo),dejaríaalniñocompletamenteindefenso,ypuedequeentonceselniñoaprendieraahaceralgomásadaptativoquelefuncionaseparaconseguirlaatencióndesuspadres,perotambiénpuedeque aprendieraotras conductaspara conseguirlo aúnmásdisfuncionales, comopor ejemplogolpearselacabezacontralaparedometersedebajodeuncamión.Peroestonosucederíasise tomaba una decisión éticamente responsable y se trabajaba con el niño conductasalternativasantesdeextinguiresaconductainadecuada,informandoalospadresdecuáleraelverdaderoproblemadesuhijo,loqueseguramentenoresultaríafácilypondríaapruebasushabilidadessobrecómoexplicarleaalguienloquenoestápreparadoparaescucharoaceptar.Enestecaso,lafaltadeatencióneimplicacióndelospadresenlacrianzadesuhijonosoloparecíaserunadelascausasprincipalesdelosproblemasdelniño,sinoquetambiénpodíaconvertirseenunadelascausasdequenoseresolviera.Cuandosesugirióalospadresquedebíanacudiraconsultaparacolaboraren la resoluciónde losproblemasdesuhijo,estosrechazarontajantementeesaposibilidadyargumentaronqueeramuchomejorqueacudieralamujerquehabitualmentecuidabadeél.

Quedaasíclaroenesteejemploquelafaltadeimplicacióndelospadresnosoloafectabaa su colaboración en la terapia, sino que era un problema más generalizado y, porconsiguiente, probablemente mucho más difícil de abordar. Para ello se partió de lapsicoeducación emocional, en la cual se analizó la relación entre las emociones deinsatisfacciónconelniñode lospadresy suspensamientos.Duranteesapsicoeducación sedetectaronenlospadrescreenciasmuydisfuncionalessobreque«leshabíatocadounhijoquenomerecían»,«lamalasuertequehabíantenidodetenerlo»y«queeralamayordesgraciaquepodía ocurrirles a ellos». Se decidió, entonces, profundizar más en esos pensamientos ycomenzar una terapia cognitiva que, afortunadamente, tuvo resultados positivos y consiguióquelospadresnosoloseimplicaraneneltratamientodelosproblemasdesuhijo,sinoqueaceptaran sus emociones contradictoras hacia su hijo, modificaran sus creenciasdisfuncionalessobresuvalíapersonal,seimplicaranensucuidadoyempezaranadisfrutardeél.

Enocasiones,lafaltadeimplicacióntambiénpuededarseenpadresquehandedicadosuvidaacuidardesushijos,queloshanllevadoamúltiplesespecialistasparasolucionarsusproblemasyquehanestadosometidosaunestréscontinuadoporlosproblemasdelniñoyporsuincapacidadparapoderresolverlos.Estospadrestambiénpuedentenerfaltadeimplicación


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

porque se sienten ineficaces, poco esperanzados en solucionar el problema, ansiosos,culpablesycansados.Ellospuedensertambiénunejemplotípicodel«ahítelodejoparaquemeloarregles».

CuandolamadredeEduardollegóelprimerdíaaconsultaparecíaunaactrizandandoporlaalfombraroja,soloquealfinaldelaalfombranoslanzóasuhijode10años,quecomenzóacorrer tocandotodas laspuertasde laclínicayasaltarencimade lassillasde lasaladeesperagritando,mientrasellanosdecía:«Aquítenéistodounreto,oslodejoparaverloquepodéis hacer con él, seguro que os da para tres tesis».Mientras ella lanzaba todo tipo deacusacionessobreelniñoconesadesesperaciónquesuenaa«mesientosuperada»,elniñotocaba todo, corría y parecía sentirse orgulloso de tanta atención recibida nadamás llegar.Quisimoshablarconmástiempoycalmaconlamadre,peroella teníamuchaprisapor iracambiar unos zapatos y vimos claramente que se sentía incómoda allí, así que tratamos deinfundirle un poco de tranquilidad, recogimos los datos esenciales en la secretaría de laclínicaydejamosquesefuera,queeraloquenospedíaagritos.Sulenguajenoverbalgritaba«mevoy,mevoy»y suspalabrasdecían:«Yoyano séquéhacer conél,no le soporto,nopuedoiraningúnsitioconél».Durantelassiguientestressemanaslamadrenostrajoasuhijosinquererquedarseahablarconnosotros,peroyanose laveía tanincómodaenlasaladeesperamientrasaguardabaaquesuhijosalieradeconsulta.Eduardoeraunniñode10añosque entraba en un nuevo contexto en el que el psicólogo, durante las evaluaciones, fuereforzandosuscomportamientosadecuados.Labocaabiertaseinstalóenlacaradesumadrecuando desde la sala de espera fue testigo de cómo el psicólogo le encargaba a su hijodiversastareasqueesteibaejecutandosindilación:«Vetealasecretaríaytraeunashojas»o«porfavor,dileaTeresaquetedejelaagenda».Entonceslamadreselevantóydijo:«Tengoquehablarconvosotros,metenéisquedecirquéhabéishechoconmihijo».Porsupuesto,estonosignificabaqueestuvieradispuestaaaceptarsuresponsabilidadenloscomportamientosdeEduardo, pero era un primer paso. Estamos seguros de que si la hubiéramos obligado aescuchar el primer día lo que escuchó el tercer día, la hubiéramos perdido. Ahora, lasexplicacioneslaspedíaella.

Otrasveces losobstáculosprovienende ladesconfianza,de lasexpectativasnegativasodel desconocimiento de la labor de un psicólogo y de sus compromisos éticos. El tercerejemploeseldeunpadrequesenegabaaparticiparenlaterapiadesuhijo.Enestecaso,elproblemaqueseplanteabaeracómoexplicaraunpadrequeseoponíaacolaborarlasrazonesquehacíanpensaralpsicólogoquesuhijo lonecesitaba, sina suvezdejarse influirpor laafirmacióndelamadredequealpadreledabaigualsuhijoyquesoloponíaobstáculosparafastidiarla, porque estaban en trámites de separación.Hablar con el padre tras conocer losantecedentes y las consecuencias de la conducta de oposición y analizar la función quedesempeñaba (por ejemplo, defenderse de los psicólogos, a los que veía aliados con elenemigo, su mujer; no dar información que pudiera ser utilizada en su contra; no ver lanecesidad ni las razones de que su hijo fuera a terapia) permitió desmontar esas creenciasnegativasentornoalospsicólogos,clarificarleelhechodequela informaciónsobreélera


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

suyaynosepodíadisponerdeellasinsupermiso,yexplicarlelasrazonesdelanecesidaddelaterapia.

Algunospadresquesenieganalprincipioacolaborarenlaterapiadesushijosacabanporparticipar cuando susmiedos y creencias disfuncionales se van reduciendo ante una actitudprofesional por parte del psicólogo que atiende a sus hijos y una actitud ecuánime en ladefensadelosderechosdelosmenoresydelosderechosdesuspadresaestarinformadosyaparticipar. En las terapias familiares, como en tantas cosas en la vida, si no se consiguetransmitiresasactitudesquenoseapornohaberlointentado.

En casos como estos tres ejemplos es importante que el terapeuta acepte todos losobstáculosconnormalidad,comounapartemásdelaterapia,sininterpretacionespersonalessobrelosdesplantesquepuedenhacerlelospadres,yquesepaanalizaresosobstáculosconlaherramienta de la formulación clínica o del análisis funcional, de manera que puededeterminarcómocambiarlosyconvertiresasdificultadesenventajas.

Para resolver esos obstáculos también será necesario recurrir a todas las habilidadesterapéuticasque tenga el psicólogoymuchasmásquepuedadesarrollar con el objetivodemotivar a los padres (o a los maestros) y manejarse en estos contextos familiares (oeducativos). Entre esas habilidades está la paciencia, la cual habrá que cultivar para, porejemplo, esperar a que los padres estén preparados para escuchar determinadas cosas y nodecírselasprematuramente,cuandoloúnicoqueharánserádefendersedeellasponiendotodasuatenciónenargumentospararebatirlas, justo locontrariode loquesepretende.Tambiénentreesashabilidadesestánlasdeaceptaciónincondicionaldelospadres.Esimportantequeelterapeutaaceptelaslimitacionesydificultadesqueconllevaserpadres,quenolosjuzgue.En muchos casos el terapeuta tendrá además que desmontar los miedos de los padres yaumentar la sensación de control que tienen sobre el problema de sus hijos, con elcompromisodeirguiandosuspasospocoapocohastaquelosmayoresobstáculossevayandiluyendoylospadresseconviertanenlosmejoresaliadosdelaterapia.

Entrelascausasdelasemocionesnegativasquetienenlospadresyqueinterfierenensuimplicaciónenla terapiaesfrecuente identificar laexistenciadeideaserróneasocreenciasdisfuncionales.Estosuponequelamayoríadelasintervencionesparamejorarlaimplicaciónde lospadresen la terapia incluyannecesariamentepsicoeducacióny, si seprecisa, terapiacognitiva.En general, las técnicas comunes que se han empleado en las intervenciones conpadres implicadosen la terapiadesushijoshansido lapsicoeducación, la reestructuracióncognitiva,lareduccióndeemocionesnegativas(porejemplo,ansiedad,culpa),lamejoradelas relaciones con sus hijos, la realización compartida de actividades reforzantes y laprevenciónderecaídas.Porotrolado,lainvestigaciónindicaquelosproblemasdelospadresparaimplicarseenlaterapiaserelacionanconqueestostenganalgúntipodepsicopatología,expectativas inadecuadas sobre la terapia, faltademotivación,problemas familiaresy,muyespecialmente,dificultadesparaadministrarlascontingenciasdeformaadecuadaasushijos(Moreno,2012).

Porotrolado,esimportantesubrayarqueelhechodequelamayoríadelospadresquierenGarcía, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-17 08:05:41.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

asushijos(ydequelamayoríadeloshijosquierenasuspadres)esunfactorimportanteeneléxitodecualquiertratamientopsicológicoinfantilyadolescente,aunqueenalgunasocasionespuede parecer un inconveniente o incluso ser una causa de los problemas del niño oadolescente. Si se consiguen encauzar estos sentimientos como motivación para el cambioseránunagranventaja.Darporsentado,enlarelaciónconlospadres,quequierenasushijosyquehacendepadreslomejorquepuedenosabenolasituaciónlespermite,esunpuntodepartida clave para establecer una buena relación con ellos, incluso cuando luego vayansaliendotodasesascosasquehacenmal.Sisesientenatacadosensuroldepadres,entoncestodasuatenciónsecentraráendarnosargumentosdelobuenospadresqueson,ynoatenderána losaspectosquepueden tenerquemejorar,quees loquenos interesaparaelcambio.Ladinámicahadeserexactamentelacontraria.Elpsicólogollevarápuestassus«gafasdeverlascosaspositivas»ylesreforzaráportodoloquehacenbien,esosí,siemprequeseaciertoquelohacen(porejemplo,«quémerito traerloa terapiacon lacantidadde trabajoque tienes»;«mejortrabajarahoraparacorregiralgunoshábitosfamiliaresquepuedensermejorables—porque a nadie se le enseña a ser padre—, que luego cuando los problemas sean máscomplicados»;«quésuertetienesuhijodequesuspadressepreocupenporél»).

Paracomenzarunabuenarelaciónterapéuticaconlospadreshayqueimbuirlesdeilusiónyreconocerles lo que hacen por sus hijos, sea mucho o poco, y anticiparles que el cambiosiempre requiere «trabajo, trabajo ymás trabajo», pero que nuestra ayuda será la de hacerfácilquepuedanllevarloacabo,graduandoyorganizandolostrabajospocoapocoparaquepuedanafrontarlo.Nuncaesbuenoquepiensenquetienenquedefendersedelterapeuta.

Aun así, no siempre será fácil encontrar hueco para un terapeuta en una relación entrepadresehijosenlaquenosabenquéhacerparasolucionarsusproblemas,seempecinanenposturas ineficaces, no están dispuestos a hacer los sacrificios necesarios para ponersoluciones,nosabendiferenciarentrelosproblemasgravesylasdiscrepanciasnormalesconsushijosnisabenpordóndeempezaracambiar,tienenmiedoafracasar,temenserpuestosenevidencia,temenquedarendesventajaconrespectoaloqueseesperabadeellososesientenculpables. Pero estas dificultades pueden irse diluyendo en la relación terapéutica con lospadres,hastaconvertirapadresehijosen losmejoresaliadosen la implementaciónde lasterapias.

Engeneral,resultarecomendableconfiarenlospadres(sinolohacemosnosotrosesmásdifícilquelohaganellosmismos),tratardequeenlaterapiasepractiqueexactamentecómose hacen las cosas o cómo se harán o cómo se debían haber hecho, irles formando en unproceso de aproximaciones sucesivas, ir ajustando sus expectativas a los ritmos de loscambiosquepuedeniresperandoy,muyimportante,queaprendanadiferenciarentregrandesobstáculos que aparecen en la terapia y pequeños obstáculos, y entre los comportamientosinadecuadosylosinaceptablesdesushijos.Unaadolescenteconuntrastornodepresivoyuntrastornoantisocialsemostrabatanilusionadaconlaterapiaquedecidióinvitarasunovio—conconductasantisocialestambién—paraquevinieseconella,sinconsultarlopreviamente.Lamadreconsideróqueaquelloerainaceptableysepelearon.Comoconsecuenciadeaquella


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

pelealaadolescentedejódevenirysefuedecasaconsunovio.Durantevariassemanaselúnicopuntode comunicación entre las dos fuenuestra terapia.Lamadrehabía consideradoqueeraunaconductainaceptablequetrajeraalnovio.Sihubieravaloradoestaconductacomoinadecuada, tal vez no hubiera reaccionado de forma tan exagerada y se hubiera evitado lapelea.Ysinoshubierapreguntadoantesdeenfadarseconsuhija,lehabríamosexplicadoqueera algo positivo que quisiera involucrarlo.Con frecuencia los padres confunden lo que esbueno o malo, o lo que es inadecuado con lo que es inaceptable. Conviene pedirles queclarifiquen esto con sus hijos, pues las conductas inaceptables no pueden tener lasmismasconsecuencias que las inadecuadas. Podemos pedirles que hagan un listado de conductasinadecuadas (por ejemplo, no recoger la habitación y tenerla desordenada, irse de lahabitacióncuandonosesientecómodocon loque ledicensuspadres,estropear la ropa)yotrodeconductasinaceptables(porejemplo,pegarasuhermanoporquehaceruido,golpearasumadre cuando le dice algo que no le gusta, robar dinero de la cómoda para comprarsecaprichos).Lafaltadediscriminacióndelospadressobrelagravedaddelasconductasdesushijosylaadministracióndeconsecuenciasacordesconlagravedaddedichasconductasesungranproblemaeducativoquetambiénseproduceenlaescuela.Laura,unaadolescentede15años,estabaindignadaporquesuspadreslahabíancastigadounmessinsalirporhaberestadopresenteenelpatiodel recreomientrasunasamigasdesuclaseamedrentabanaunasniñasdos cursosmenores que ellas. Cuando Laura contó en su casa lo que había ocurrido en elpatio, sus padres la reprendieron por haber consentido aquellas amenazas sin haber hechonada.Nohacernadapuedeserunaconductainaceptablequesuelepasardesapercibidaalosadolescentes,alospadres,alosmaestrosy,porquénodecirlo,alasociedadengeneral.

Encuantoa loshijos,convienequecuandosonmayoresde12añosse lesexpliquensusderechosdeconfidencialidadyprivacidadyquetenganunterapeutadiferentealdesuspadresparaevitarque, inclusoenelmododehablar,puedanpercibirque se lesdicen lasmismasexpresiones que usan sus padres o que haya filtraciones de información involuntarias. Losniños y adolescentes deben confiar en su terapeuta y, por tanto, este validará sus objetivosparaestarenlaterapia,aunqueestosnotengannadaqueverconlosquetienensuspadres.Unadolescente puede venir a terapia para que le dejen salir por las nochesmás tiempo y suspadresparaqueestudie.Elprocesoterapéuticoyaseencargarádequesusinteresesconfluyanysusmotivacionesvayanevolucionando.Pocoscontextoshaycomoeldelafamilia,dondelaspersonasimplicadasseantanimportanteslosunosparalosotros,inclusocuandosetratanmalentre ellos.Obviar esto hará que se descarten a priorimuchas estrategias de actuación quehubieranpodidotenerunefectopositivo.Poresoestanimportantequelosterapeutassepanponerenmarchasushabilidadesparamanejarseenestecontextotanespecíficodeloshijosysuspadres,delafamilia.

Finalmente,larelaciónconelcontextoescolar,especialmenteconlosprofesores,esmuchomáspuntualqueconlospadres,peroesfundamentalcomenzarladelmodoadecuado,paraquenosecierreestapuertaque tantopuedeayudaralcambio.Sepediráformalmentehoraparahablarconelprofesoroparallamarleenelmomentomásadecuadoysiempreconelpermiso


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

delospadres,yseabordaráelasuntoconmodestiayempatía.Enrealidad,vamosapedirleque nos ayude y, por tanto, tenemos que estar preparados para agradecerles, igualmente suatención si nos dice que no, entender sus razones y dar las gracias por habernos atendido,aunque se le explicarádetalladamenteenquéconsistiría la ayuday lo importantequees supapel,por la importanciaquetieneenlaeducacióndelniño.Pocosprofesoresseresistenaestosargumentosycasitodoscolaboransiselespermiteparticiparydarsusopiniones.Peroesimportantedarsecuentadequemuchostienenunaelevadacargadetrabajo,unosalumnosquenodejandeevaluarles,lapresióndesusjefesenelcolegioy,además,unospadresquelosabentodoysepasanlavidadiciéndolesloquedebenonohacerconsushijos.Loquemenosnecesitanlosmaestrosparasentirquehacenbiensutrabajoesunterapeuta«listillo»quelespongatareasextras.

En cualquier caso, la complejidad de trabajar en diferentes contextos (la familia, elcolegio, los amigos) es precisamente una gran ventaja que la psicoterapia tiene en suaplicación con niños y adolescentes y en comparación a su aplicación con adultos,cumpliéndoseaqueldichodequetumayorenemigopuedeconvertirseentumejoraliado.Eltenerqueimplicaralospadresyprofesoresdeunniñoenunaterapiapuederesultarunatareadifícil,pero,cuandoseconsigue,elcontrolqueseejercesobrelasconductasproblemáticasdelmenorcasigarantizaeléxitodelcambio.Seríamuypocoprobablecontarconestegradodecontrolenlashabitualessituacionesdelaterapiaconadultos,puesnosesuelecontarconlaayudadeljefedenuestropacienteeneltrabajoparaquerefuercesusconductasadecuadasoparaqueinformeasusfamiliaressobresucomportamientoyestoslohagan.Laposibilidadde«ligarcontextos»,esdecir,dequeelcomportamientodelniñoenelcolegioalolargodeunadeterminadamañanaseareforzadoporlospadresnadamásllegaracasa,esunagranventajasisequiereinfluirsobreesecomportamiento,yparaellobastaráconqueelprofesorrelleneun autorregistro sencillo, un simple número del 0 a 10 en un papelito doblado, para asíinformar a los padres de «cómo se ha portado en tal o cual conducta». La entrega de eseregistrodelprofesoralospadresatravésdelpropioniñotambiéntienesuefecto,uniendolaemisióndeuncomportamientoenuncontextoa lasconsecuenciasenotrocontextodemodobastanteinmediato,locualejemplificaunmanejodelascontingenciasmuybeneficiosoparaelcambio.

NOTAS

1Seentiendepormodeloteóricounaformaglobaldeabordar,ordenaryconceptualizarunáreadeestudio,eltipodeproblemasqueseplantean,lostiposdeinformaciónymetodologíasquesepuedenutilizareninvestigación,ylainterpretaciónquesepuededar a los hallazgos empíricos. En este caso, el área de estudio es la psicopatología y su tratamiento. Un modelo es unaorientaciónmás ampliaqueuna teoría.Esta esmás específicay reflejaunaposiciónbásicapara entenderunproblema (porejemplo,eltrastornodeangustia)ounconjuntodeproblemasconcretos(porejemplo,lostrastornosdeansiedad).

2EldodoeraunavenovoladoraquevivíaexclusivamenteenlaislainhabitadadeMauricio,enelocéanoÍndico,ysuextinciónafinalesdelsigloXVIIlohaconvertidoenelprototipodeespecieextintaacausadelossereshumanos,yaquelallegadadelosprimeros colonizadores a la isla no solo provocó la cazamasiva de dodos para alimentarse, sino también la introducción denuevasespeciesenlaisla(losperros,gatosycerdosquetrajeronlosprimeroshabitantes)quedepredaronsushuevosycrías,


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

demaneraquelosdodosseextinguieronenapenas52añosdesdequelaislafuecolonizada(Maas,2010).Tantolacazacomoladepredaciónsevieronfavorecidasporelhechodequeeldodoeraunaveterrestrequehacíasusnidosenlatierrayquenoteníaenemigosnaturalesantesdelallegadadelhombre.

3Algunostraductoresespecializados,comoporejemploNavarro(2015),prefierentraducireffectivenesscomo«eficaciareal»yefficacy como «eficacia teórica». Sin embargo, la dicotomía «eficacia real» y «eficacia teórica» parece implicar que estaúltima es meramente especulativa y derivada de una teoría, cuando en realidad se trata de una eficacia demostradaempíricamentey,portanto,tan«real»comola«eficaciareal».EnlapropuestadeNavarro(2015)parecequepesalaideadeque los estudios sobre eficacia tienen que ver con la capacidad de un tratamiento para producir un efecto beneficioso en«condiciones ideales» de aplicación, idea que también recoge elDiccionario de términos médicos de la Real AcademiaNacionaldeMedicina (2012).Sinembargo, talcomosecomentaenel texto, laclavedelconceptodeeficaciaes la relacióncausa-efecto entre el tratamiento y sus efectos beneficiosos, esto es, la clave del concepto sería la validez interna.Precisamente para evaluar mejor la relación causa-efecto para incrementar la validez interna de un estudio, esto es, paraincrementar la validez de sus conclusiones sobre la relación causa-efecto, los estudios de eficacia se hacen en condicionesidealesdeaplicación,paraasegurarseasídequecualquierefectoencontradoesdebidoexclusivamenteal tratamientoynoaotrosfactoresexternos,y,portanto,paraasegurarsedequeexiste«realmente»unarelacióncausa-efectoentreeltratamientoysus efectos beneficiosos. De hecho, además de las condiciones ideales de aplicación se utilizan otros procedimientos paraestablecer«realmente»esarelacióncausa-efecto,esdecir,paraaumentarlavalidezinternadelasconclusionesdelestudio(porejemplo,utilizacióndegruposdecontrolqueexcluyanelmayornúmerodeamenazaalavalidezinterna,motivoporelcualseprefiere un grupo de control de placebo que simplemente un grupo de control de lista de espera). Esta idea quizá podríaresumirsemejorenladistinción«eficaciainterna»(laquesedebealpropiotratamiento,asucapacidadparacausarlosefectosbeneficiosos) frente a «eficacia práctica» (la que se produce en la práctica clínica habitual), pero dado que dicha distinciónnuncaha sidoutilizada en la literatura científica española, parecemás conveniente, parano causarmás confusión, utilizar ladicotomía«eficacia»frentea«utilidadclínica»que,además,estambiénmuyhabitualenlaliteraturacientíficaenEspaña,sobretodo en la literatura científica psicológica (Labrador y cols., 2000; Bados López y cols., 2002). Al fin y al cabo, el mayorproblemaconladistinción«eficacia»frentea«efectividad»vieneconlautilizacióndeestesegundotérminocomotraduccióndelingléseffectiveness,peronoconlautilizaciónde«eficacia»comotraduccióndelinglésefficacy.

4 Por ejemplo, el InstitutoNacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE,National Institute forHealth and ClinicalExcellence), de Reino Unido; el Consejo Nacional de Investigación Médica y de la Salud (NHMRC, National Health andMedicalResearchCouncil),deAustralia; laRedEscocesadeGuíasentreColegios(SIGN,ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork), que desarrolla guías clínicas para el Servicio Nacional de Salud de Escocia, y, en España, las instituciones queelaboran guías clínicas para el Ministerio de Sanidad (Beyondblue, 2011; Grupo de Trabajo, 2009a; National CollaboratingCentre for Mental Health, 2005; National Health and Medical Research Council, 2009; Scottish Intercollegiate GuidelinesNetwork,2011).

5Enestecontexto,seentiendeporterapiaslosprogramasterapéuticosqueincluyenvariastécnicas.

6Sobreladiferenciaentrelaclarificaciónylastécnicasdelaterapiacognitiva,yalhilodecómoseconfrontaalpacienteconsuformadepensarenextremos,Weissmanycols. (2013,p.202)argumentan:«Noobstante,ydeformadistintaa loquesehaceenterapiacognitiva,estospensamientosirracionalesnosecatalogan,compruebanoargumentandeformaespecífica,sinoqueelterapeutadeTIP[terapiainterpersonal]simplementedescribeestospensamientoscomosíntomasdelepisodiodepresivoqueestáninterfiriendoelfuncionamientointerpersonaldelpaciente».Enlamismadirección,Klermanycols.(1984,pp.15-16)señalan: «Al igual que la terapia cognitivo-conductual, la TIP [terapia interpersonal] está interesada en el pensamientodistorsionadodelospacientessobresímismosylosdemás,ysobrelasopcionesquetienendisponibles.ElterapeutadelaTIPpuedetrabajarconunpacientesobresupensamientodistorsionadohaciéndolenotarlasdiscrepanciasentreloqueelpacientedice y lo que hace, o entre las normas de conducta del paciente y las de la sociedad en general. Pero, a diferencia de lasterapiascognitivo-conductuales,laTIPnohaceningúnintentodedesvelartalespensamientosdistorsionadossistemáticamentemandando“tareasparacasa”oasignandootras tareas,nihayningún intentodeayudaralpacienteadesarrollarpatronesdepensamientosalternativosmedianteprácticasprescritas.Másbien,cuandosurgenlosindiciosduranteelcursodelaterapia,elterapeutallamalaatencióndelpacientesobresupensamientodistorsionadoenrelaciónconlaspersonassignificativas.Apartirde ahí, el terapeuta insiste en que el paciente explore el efecto de este pensamiento desadaptativo en sus relacionesinterpersonales».

Sobreladiferenciaentrelaplanificacióndeactividadesagradablestípicadelasterapiascognitivo-conductualesyelobjetivodelaterapiainterpersonaldeayudaralospacientescondueloaretomarinteresesyrelacionesquepuedansustituiralarelaciónpérdida, Klerman y cols. (1984, pp. 168) señalan a propósito del caso de unamujer con depresión tras el fallecimiento delmarido: «El terapeuta de la TIP fue bastante menos directivo de lo que un terapeuta conductual o cognitivo hubiese sido.Aunque el terapeuta y la paciente definieron áreas generales sobre las que se trabajaría, no hubo una discusión explícita deobjetivos específicamente señalados. (...) Los intentos de ayudar a la paciente a desarrollar nuevas actividades tomaron laforma de discusiones sobre opciones en las cuales el terapeuta implícitamente animaba a la paciente a intentar nuevasconductas.Nosemandarontareasparacasa,elprogresoseevaluódeunamanerainformalysedieronsugerenciasdemaneramoderada.Encambio, las terapias cognitivasy conductuales implican frecuentemente ladiscusión repetiday explícitade los


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

progresoshechos,laasignacióndetareasparacasaylaplanificaciónespecíficadelasaccionesqueelpacientepuedetomar».

7Seestimaquecadaneurona tieneaproximadamente10.000conexionesosinapsisprocedentesdeotrasneuronasocélulas(Bear,ConnorsyParadiso,2016),por loquemultiplicandoestenúmeroporelnúmerodeneuronas, resultaríaqueelcerebrohumano tiene alrededor de 860 billones de sinapsis, una cifra ciertamente sobresaliente, sino «extraordinaria» (el número 86seguidode13ceros).

8 Esta popularidad quedó inmortalizada, por ejemplo, en la canción que los Rolling Stones dedicaron al Valium en su discoAftermath,publicadoen1966,ytituladaMother’slittlehelper(Lapequeñaayudademamá),o,posteriormente,enlaescenadelapelículaStartingover(Comenzardenuevo,enEspaña),de1979,enlaquesuprotagonistamasculino,interpretadoporBurtReynolds,sufríaunacrisisdeangustiaenlosfamososgrandesalmacenesBloomingdale’sysuhermano,interpretadoporCharles Durning, preguntaba a una veintena de curiosos compradores que les observaban: «¿Alguien tiene un Valium?».Prácticamentetodosellosrebuscabanenlosbolsillosdesusabrigosoensusbolsosylesofrecíansufrascodepastillas.Apartirde losañosnoventa,elProzac,primernombreconelquesecomercializóelprimerantidepresivo ISRS, reemplazóalValiumcomoelpsicofármacofavoritodelosmédicosydelospacientes,ytambiénocupósupuestoenlaculturapopularatravés,porejemplo,delanovelaautobiográficaProzacNation(NaciónProzac),deElizabethWurtzel,publicadaen1994ysuperventasenEstadosUnidos,odelapelículahomónimade2001basadaendichanovelayprotagonizadaporChristinaRicci.

9Lafarmacocinéticaylafarmacodinámicasondosdisciplinascientíficasquesonramasdelafarmacología.Laprimeraestudiaqué hace el organismo con el fármaco una vez ingerido, es decir, estudia los procesos de absorción, distribución por elorganismo, metabolización (o biotransformación) y excreción (o eliminación) de los medicamentos. La segunda estudia quéproduce el fármaco en el organismo, es decir, estudia sus acciones y efectos, tanto deseables como indeseables, sobre losdistintosaparatos,órganosysistemasdelorganismo,ysumecanismodeacciónfarmacológico,bioquímicoomolecular.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

PARTESEGUNDATrastornosdepresivosenniñosyadolescentes


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

3Definición,clasificaciónymodelosexplicativosdelos

trastornosdepresivos

Durante un largo período de tiempo tanto la comunidad científica como el público engeneral creyeron en elmito del niño feliz.Desde la perspectiva del hombre de la calle, laniñezsiempresehaidentificadoconunperíodofelizdelavida;losniñosnotienenrazonesparadeprimirse,yaqueladepresiónesunproblemadeadultos,vinculadoalosproblemasdepareja,elparo, losproblemas laborales,eldivorcio,etc.Esmás,muchosadultoscomentanactualmentequealosniñosdehoyendía,almenosenlassociedadesdesarrolladascomolaespañola,nolesfaltadenada,lotienentodo:juguetes,ordenadores,videoconsolas,ropasdemarcaeinclusoteléfonosinteligentes,porloqueaúntendríanmenosrazonesparadeprimirse.Durante décadas la comunidad científica también compartió ese mito, aunque por razonesdiferentes. Así, aunque a principios del siglo XX varios psiquiatras y paidopsiquiatraseuropeos habían llamado la atención sobre el fenómeno de la depresión infantil, estadesaparece de la literatura científica alrededor de los años treinta, cuando las teoríaspsicoanalíticas ortodoxas dominan la psicopatología infantil y se niegan a admitir lasdepresiones en la infancia. La visión psicoanalítica ortodoxa de la depresión requiere eldesarrollodeunyoyunsuperyóbienestructuradosy,portanto,noesposiblequesedéenlainfancia. Las únicas excepciones a esta posición fueron los trabajos de dos psicoanalistasheterodoxos, Spitz y Bowlby, quienes estudiaron los efectos negativos de la separaciónmaternaenlosniñospequeños,efectosqueconformabanunsíndromecaracterizadoporllanto,retraimiento,desinterés,apatía,descensodelapetito,mayormorbilidadyestancamientoeneldesarrollo físico, y al que denominaron «hospitalismo» o «depresión anaclítica»,respectivamente.

En los años sesenta del siglo XX la comunidad científica vuelve a hablar de depresióninfantil, pero se la considera formada por un conjunto de síntomas que no son propiamentedepresivos (por ejemplo, fobias, enuresis, dolores de cabeza, fracaso escolar, conductasdelictivas) y a los que se califica de «equivalentes depresivos». Se propuso entonces elconceptode«depresiónenmascarada»,fundamentadoesencialmenteenuncriterioaposteriori—que tales síntomas respondieran a un fármaco «antidepresivo»—, y que llevó a unasituación caótica en la que, prácticamente, se podía considerar cualquier conducta anómalacomounsíntomadepresivo,sinquesepudieranestablecercriteriosaprioriadecuadospara


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

discernirladepresióndeotrostrastornosinfantiles.Apartir de1970 la aceptaciónde ladepresión infantil comoconceptocientíficoes casi

unánime,ylasdivergenciasteóricassecentranentreaquellosautoresqueconsideranqueesequiparable a la del adulto y, por tanto, se puede diagnosticar y evaluar con los mismoscriterios e instrumentos, y aquellos otros, fundamentalmente psicopatólogos del desarrollo,que sugieren que los síntomas depresivos varían según la edad y, por consiguiente, loscriteriosparaladepresióndeladultonoseríanaplicablesalosniños.

Conlapublicaciónen1980delaterceraedicióndelManualDiagnósticoyEstadísticodelos Trastornos Mentales (DSM–III) de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA,1980/1983), se consolida la opinión de que los síntomas esenciales de la depresión sonsimilaresenniños,adolescentesyadultos,aunquelaedadmodificalafrecuenciadealgunossíntomasycómoseexpresan.

1.DEFINICIÓNDELOSTRASTORNOSDEPRESIVOS

Cuando se habla coloquialmente de depresión (por ejemplo, «mi hijo está deprimido»,«estoydepre»)sealudeconelmismotérminoatresconceptosdiferentes,perorelacionados.Porunlado,alatristezanormal.Dehecho,elsentirsetriste,apenadooabatidoesunadelascondiciones de malestar psicológico más frecuente en los seres humanos, y los niños yadolescentesno son ajenos a este sentimientonormal.Sin embargo, estos estadosde ánimobajo, tan frecuentes en cualquier niño, adolescente o adulto, deben diferenciarse de ladepresión como síntoma, como síndrome y como trastorno. La depresión como síntoma serefiere a una tristeza de carácter patológico, para lo cual hay que valorar la frecuencia,intensidadyduracióndelamisma.Latristezanormalseconvierteensíntomacuandoaparececonmuchafrecuenciaydurantemuchotiempo,porejemplo,casicadadíaydurantelamayorpartedeldía,ycuandoes tanintensaque,porejemploelniñooadolescente lloradeformaexagerada, desconsolada, incontrolable y afligida por casi cualquier cosa. Esta tristezapatológica o estado de ánimo deprimido está presente en la mayor parte de los trastornospsicológicosyenmuchascondicionesmédicas.

Porotrolado,ladepresióntambiénhacereferenciaaunsíndrome,esdecir,aunconjuntodesíntomasrelacionadosqueaparecenydesaparecenconjuntamenteyquesueleestarformadoporlossíntomasdetristeza,irritabilidad,pérdidadeinterés,fatiga,sentimientosdeinutilidady culpabilidad, enlentecimiento psicomotor, insomnio, ideas de suicidio, falta de apetito,pérdidadepesoydificultadparaconcentrarse.Unsíndromequetambiénencontramosenlosniños y adolescentes, en muchas ocasiones acompañando a otros trastornos mentales (porejemplo, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de ansiedad por separación) o aenfermedades médicas (por ejemplo, cáncer). De nuevo, es importante recordar que confrecuencia los niños y adolescentes se sienten tristes, desganados, irritables, cansados,culpables o inapetentes, pero que es preciso diferenciar la aparición conjunta de estos


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

comportamientosnormalesdelapresenciadeunsíndromededepresión.Paradiferenciar loque podría considerarse «normal» de aquello que consideraríamos «síntoma» de depresiónhayquevalorar,talycomosecomentabaantes,lafrecuencia,intensidadyduracióndeestoscomportamientos.Lasquejasdecansancioseconviertenensíntomasdepresivoscuando,porejemplo,aparecentodoslosdías,independientementedesiesedíaelniñohatenidocolegioyactividadesextraescolaresosiesfiestaysehaquedadodescansandoencasa,ocuandodichasquejasserefieren,porejemplo,aquecualquieractividadcotidianacomolavarseyvestirseresultanagotadoras, requierenungranesfuerzoy llevaneldoblede tiempode lonormalenese niño. En relación con este último ejemplo, precisamente la valoración de loscomportamientos respecto a los niveles previos y al funcionamiento habitual del niño oadolescenteesotroaspectoclaveparaladeteccióndelossíntomasdepresivosinfantiles.Así,porejemplo,nomostrardeseode jugaralesconditecon loscompañerosdeclasenopuedeconsiderarseunsíntomadedesinteréscuandoanteriormenteelniñotampocomostrabaningunapreferencia por esta actividad. Además, otro elementomuy importante que puede ayudar adetectarlapresenciadesíntomasdepresivosydistinguirlosdecomportamientosmásomenosnormalesypasajeroseselgradodeinterferenciaqueproducenlossupuestossíntomasenlavida diaria del niño o adolescente. En la medida en que, por ejemplo, la tristeza, lairritabilidad, el desinterés, los sentimientos de inutilidad y la fatiga interfieran con laactividad escolar o social del menor, es probable que nos encontremos ante un síndromedepresivo.

Finalmente, el término depresión alude también a un trastorno, es decir a un síndromedepresivoparaelcualsehanespecificadociertosparámetrosdeduración(porejemplo,lossíntomas aparecen durante un períodomínimo de dos semanas), gravedad (por ejemplo, elsíndrome incluye al menos cinco síntomas y estos provocan un malestar clínicamentesignificativo), curso o historia natural (por ejemplo, los síntomas representan un cambiorespecto a la actividad previa) y disfuncionalidad (por ejemplo, los síntomas provocandeterioro social o escolar), y, además, se han descartado algunas posibles causas (porejemplo,enfermedadesmédicas,ingestióndemedicamentosodrogas,duelo,esquizofrenia).

Actualmente,laopiniónmásconsensuadaesquelafenomenologíabásicadelostrastornosdepresivoses siempre lamismaencualquieredad,peroqueestamodifica la frecuenciadealgunossíntomasylaexpresividadsintomatológicadelamayoría.Porejemplo,enlosniñosmáspequeños sonmás frecuentes los síntomaspsicofisiológicosymotores,mientrasqueenlos niños más mayores y en la adolescencia son más frecuentes los síntomas cognitivos.Igualmente,enlosniñossíntomastalescomolasafeccionessomáticasoelretraimientosocialpueden ser particularmente frecuentes, mientras que síntomas como el enlentecimientopsicomotorolahipersomniasonmenoscorrientesqueenlaadolescenciaoenlaedadadulta.Enconsecuencia,enlosniñosyadolescentessedefinenlosmismostiposdedepresiónqueenlosadultosysolosematizanligeramenteloscriteriosdiagnósticosenfuncióndelaedad(porejemplo, en el caso de los niños la tristeza puede ser reemplazada por la irritabilidady laduracióndesintomatologíadepresivaen ladistimiase rebajade2añosen losadultosaun


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

año).En conclusión, es casi seguro que todos los niños y adolescentes han estado alguna vez

tristesensuvidayesposiblequemuchosdeelloshayanexperimentadoalgunavezunsíntomadepresivo, pero es mucho más improbable que hayan sufrido un síndrome depresivo o untrastornodepresivotalycomosedefinenclínicamente.Noobstante,estonoquieredecirquelos trastornos depresivos sean un problema insólito y sin importancia en la infancia yadolescencia,sinotodolocontrario,talycomosecomentóenelcapítulo1.

Ademásdelasconsideracionesyarealizadasparadiferenciarloquepodríanconsiderarsecomportamientos normales de aquellos que son síntomas depresivos, para detectar lapresenciadeuntrastornodepresivoinfantiloadolescenteesimportanterecordar:

1. Quelossíntomasclavedeladepresiónsonlatristezaylapérdidadeinterésencosasqueanteriormenteelmenorencontrabaplacenteras.

2. Que la tristeza puede a veces no ser evidente y, en su lugar, pueden aparecersentimientos de irritabilidad o enfado en formade explosiones de genio ante sucesostriviales, insultos o peleas, y el derrumbarse por nimiedades, todo lo cual debediferenciarse del patrón de «niño mimado», en el que la irritabilidad se presentaúnicamenteantelasfrustraciones,esdecir,cuandoelniñooadolescentenoconsigueose le priva de objetos y actividades que desea (por ejemplo, que se le compre unagolosinaounjugueteoqueseledejejugarmástiempoalavideoconsola),nodeformahabitualyantecualquiersituación.

3. Quelossíntomasysuexpresiónvaríanconlaedad.Así,porejemplo,enlosniñosmáspequeñossonmásfrecuenteslossíntomaspsicofisiológicosymotores,mientrasqueenlosniñosmásmayoresyenlaadolescenciasonmásfrecuenteslossíntomascognitivos.

En este sentido, la tabla 3.1 puede dar una idea de las principales características de ladepresiónenniñosyadolescentessegúnlaedaddelosmenores.

TABLA3.1Variacionessintomatológicasdeladepresióninfantilsegúnlaedad(lascasillasenblancosignificanausenciade

variacionessignificativas)

Síntomadepresivo Niñospequeños(menoresde6años)

Niñosmayores(6-12años)

Adolescentes(13-18años)

Estadodeánimotristeoirritable

Irritabilidad(rabietas,conductasdestructivas)ytristeza

Tristeza Tristeza,variabilidad,irritabilidad(malhumor,irayrebeldía)

Anhedonia Menosjuegoconamigos Aburrimiento Pasotismo

Cambiosdeapetitoopeso

Problemasconlascomidas,pérdidadeapetito,noganancia

Pérdidadeapetito,ganancialentadepeso,pérdidadepeso,


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

depeso,pérdidadepeso,engullir comerenexceso,obesidad

Cambiosenelpatróndesueño

Pesadillas,terroresnocturnos,resistenciaairsealacama,insomniointermedio

Insomnio,hipersomnia

Lentitudoagitaciónpsicomotora

Menosactividadfísica Hipomotilidad,agitación

Fatigaopérdidadeenergía

Cansancio,fatiga,faltadeenergía

Sentimientosdeinutilidadoculpa

Llamarse«tonto»,preocupaciónporelcastigo,preocupaciónporelfracaso

Bajaautoestima,autodesprecio,autoagresividad,autocrítica,sentimientosdeculpa

Preocupaciónporlaimagencorporal,bajaautoestima,autodesprecio

Concentracióndisminuidaoindecisión

Problemasatencionales Menospensamientoabstracto,indecisión

Pensamientossobrelamuerte,ideaciónyconductasdesuicidio

Autoagresionesenlacabeza,arañazos,tragarseobjetos,mayorriesgodelesiones

Ideas,planeseintentosdesuicidio

Ideas,planeseintentosdesuicidio;suicidiosviolentos

FUENTE:tomadoconmodificacionesdeMéndez(1998,2001,pp.42-43).

2.CLASIFICACIÓNDELOSTRASTORNOSDEPRESIVOS

SegúnlaclasificacióndiagnósticadelaAsociaciónAmericanadePsiquiatríarecogidaensuManualDiagnóstico yEstadístico de losTrastornosMentales,4.a ed. (DSM-IV;APA,1994/1995,2000/2002),quizálamásutilizadaeinfluyenteenlaactualidad,apesar,incluso,de la reciente publicación de su quinta edición o DSM-5 (APA, 2013/2014), se suelenconsiderar dos tipos principales de trastornos depresivos: trastorno depresivo mayor ytrastornodistímico,dostrastornosquetambiéndistinguelaotragranclasificacióndiagnósticaactual,laDécimaRevisióndelaClasificaciónInternacionaldeEnfermedades(CIE-10)delaOrganizaciónMundialdelaSalud(WHO,1992),quepropone,comoseverámásadelante,prácticamentelosmismoscriteriosparasudiagnósticoqueelDSM-IV.

SegúnelDSM-IV,eltrastornodepresivomayor(avecesdenominadodepresiónunipolar)se caracterizapor la presencia lamayorpartedel día, casi cadadía, durante almenosdossemanasconsecutivas,deestadodeánimotristeo irritable,odepérdidadel interésyde lacapacidad para disfrutar de actividades que antes eran placenteras (anhedonia). Además,duranteeseperíodoelniñooadolescentetambiénexperimentaalmenosotroscuatrosíntomasdeunalistadesietequeincluye:cambiosdeapetitoopeso(oincapacidadparaconseguirelpeso apropiado para su edad); cambios en el patrón de sueño (insomnio o hipersomnia);


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

cambios en la actividad psicomotora (agitación o enlentecimiento); falta de energía;sentimientos de infravaloración o culpa; dificultad para pensar, concentrarse o tomardecisiones, y pensamientos recurrentes de muerte o ideación, planes o intentos suicidas.Cuando la aparición de estos síntomas no se ha producido por el efecto directo de unaenfermedadmédicaodelaingestióndemedicamentosodrogas,onoseexplicamejorporlamuerterecientedeunserqueridooporlapresenciadeuntrastornopsicóticoountrastornobipolar,ycuandotalessíntomasseexperimentanconunintensosufrimientoeinterfierenconlacapacidad para estudiar, jugar o salir con los amigos y, en general, con el funcionamientocotidianodelmenor,estamosantelapresenciadeuntrastornodepresivomayor.Notodoslosniñosyadolescentescon trastornodepresivomayorpadecende todos los síntomasycon lamisma duración. La gravedad de los síntomas varía en cada niño o adolescente y tambiénpuedevariar conel tiempo.Algunospadecendeunospocos síntomas,otros tienenmuchos;algunos experimentan tales síntomas durante semanas, otros durante meses; en algunos laremisióndeltrastorno(unperíododealmenos2mesessinsíntomasosoloconunoodosdegravedadleve)estotalynovolveránaexperimentarningúnepisodiodepresivoenelfuturo,mientras que otros, lamentablemente los más (alrededor del 70 %), sufrirán otro episodiodepresivomayorantesdecincoañoshabiendoexperimentadouna remisiónde los síntomasentre ambos episodios o, incluso, sin haber experimentado remisión alguna entre losepisodios.

Precisamenteporestavariabilidadenelcursodeltrastornodepresivomayoresimportantedistinguir a los niños y adolescentes que acuden a tratamiento con síntomas que se handesarrollado recientemente y por primera vez de aquellos otros niños y adolescentes cuyossíntomassonunaexacerbacióndeunepisodioanterioroquehansufridoenelpasadoalgúnotroepisodiodepresivo,yaqueentreestosúltimosesmásprobablelapresenciadetrastornosdeansiedadydefactoresdepersonalidaddisfuncionalesymenosprobablequeeltratamientoconsigaunareduccióntotaldelossíntomas.Dehecho,porestarazón,elDSM-IV(asícomolaCIE-10 y el DSM-5) aconseja especificar si el trastorno depresivo mayor representa unepisodioúnicooesunepisodiorecurrenteorecidivante(véaselatabla3.3).

El trastorno distímico o distimia es un tipo de depresión menos grave, que incluyesíntomasdepresivosnotanincapacitantescomolosdeltrastornodepresivomayor,peroque,sinembargo,sonmuyprolongados,crónicos,e interfierentambiénenelfuncionamientoyelbienestar del niño o adolescente. En concreto, y siguiendo el DSM-IV (APA, 1994/1995,2000/2002),sehabladetrastornodistímicoenlosniñosyadolescentescuandoestápresenteduranteunperíodomayoraunañounestadodeánimotristeoirritableprácticamenteadiarioyadicionalmentealmenosdosdelossiguientesseissíntomas:bajaautoestima,desesperanza,pérdida o aumento de apetito, cambios en el patrón de sueño, falta de energía o fatiga, ydificultadparaconcentrarseotomardecisiones.Estossíntomaspuedenvariarenintensidadalolargodelosañosoinclusodesaparecerduranteperíodosbrevesdetiempoquenosuelendurarmásdedosmeses.Lossíntomasformaríanpartedeuntrastornodistímicosi,además,suapariciónno se hubiese producidopor el efecto directo de una enfermedadmédica o de la


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

ingestióndemedicamentosodrogas,onoseexplicasenmejorporlapresenciadeuntrastornopsicóticoountrastornobipolar.

En resumen, y como ya se ha indicado, los dos grandes sistemas de clasificacióndiagnósticapsicopatológica,eldelDSM-IVyelde laCIE-10,distinguenambos,dentrodelconceptoglobaldetrastornosdepresivosenniñosyadolescentes,dostrastornosprincipales,eltrastornodepresivomayoryeltrastornodistímico(odistimia),basadosendossíndromesdepresivosmuyparecidosenambossistemas (véase la tabla3.2).Así,porejemplo,ambossistemascompartenlaideadequelosdossíntomasprincipalesdelostrastornosdepresivossonelbajoestadodeánimoylaanhedonia(aunquelaCIE-10incluyeademáselaumentodelafatigabilidad), que la duración mínima de los síntomas depresivos debe ser al menos dossemanasenelcasodel trastornodepresivomayoromásdeunañoenelcasodel trastornodistímico (en concreto, la CIE-10 requiere una duración mínima de dos años, ya que estecriterioparaladistimiaadultanosematizaalabajaenelcasodelosniñosyadolescentescomo sí lo hace elDSM-IV), y que los síntomas deben provocar en el niño o adolescentemalestar clínicamente significativo o dificultades para llevar a cabo su actividad escolar,familiarosocialodeteriorodeotrasáreasimportantesdelaactividaddelindividuo.

Esmás,talycomosepuedeobservarenlatabla3.2,losdosconceptosmuestranmuchascoincidencias en los síntomasdefinitorios,más alládel estadode ánimodeprimidoyde laanhedonia, como por ejemplo fatigabilidad o pérdida de energía o vitalidad, aumento odisminucióndelpesooapetito,alteracionesdelsueño,eideaciónyconductassuicidas.Así,respectoaladefinicióndelepisodiodepresivo,ambasdefiniciones,ladelDSM-IVyladelaCIE-10,sonprácticamenteidénticas,yaquecompartennuevesíntomasdiagnósticosdeuntotaldenueveparaelDSM-IVydediezparalaCIE-10,conlaúnicadiferenciadequelaCIE-10incluye un síntoma diagnóstico cognitivo más (pérdida de confianza y autoestima ysentimientos de inferioridad, que considera distintos del sentimiento inapropiado deculpabilidad)yqueelDSM-IVamplíaelcriteriosintomáticodeestadodeánimoparaincluirla irritabilidad en los niños y adolescentes. En relación con el trastorno distímico, elsolapamientodesíntomasdiagnósticosesmenor,peroaunasíimportante:todoslossíntomasdeladefinicióndelDSM-IV(salvouno,aumento/disminucióndelpesooapetito)seincluyenenladefinicióndelaCIE-10,peroestaañadecincosíntomasmás,unoanímico(llantofácil),dosmotores(aislamientosocialydisminucióndelalocuacidad)ydoscognitivos(sentimientode incapacidad para enfrentarse con las responsabilidades de la vida diaria y pesimismosobreelfuturoocavilacionessobreelpasado).

LarecientepublicacióndelDSM-5nohasupuestomuchoscambiosrespectoalDSM-IVylaCIE-10enlaformageneraldeentender los trastornosdepresivos.Dehecho,comopuedeobservarse en las tablas 3.2 y 3.3, el DSM-5 siguemanteniendo la distinción básica entretrastornodepresivomayory trastornodistímico, aunquea esteúltimo ledenomina trastornodepresivopersistente,yloscriteriosdiagnósticosparaambostrastornossonigualesalosdelDSM-IV,incluidoslossíntomasclaveylosrequisitosdeduración,salvopordosmatices.

El primero tiene que ver con el cambio en la denominación del trastorno distímico, queGarcía, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-17 08:05:41.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

responde a las dificultades para encontrar diferencias científicamente relevantes entre eltrastornodistímicoyeltrastornodepresivomayorcrónico,aludiendoconestaúltimaetiquetaaaquellostrastornosdepresivoscaracterizadosporunepisodiodepresivoúnicodedosañosomásdeduraciónopormúltiples episodiosdepresivosentre loscualesnohay recuperacióntotalyentotaldurandosomásaños.EnelDSM-5estastresformascrónicasdedepresiónseagrupanenunamismacategoríaquesedenominatrastornodepresivopersistente (véase latabla3.3),ysuscriteriosdiagnósticossonidénticosalosdeltrastornodistímicodelDSM-IV,salvo por la inclusión de un criterio adicional para señalar precisamente que el trastornodepresivomayorcrónicotambiénformapartedeestacategoría.

TABLA3.2SíntomasqueincluyenloscriteriosdiagnósticosdelosprincipalestrastornosdepresivosdelDSM-IV(APA,1994/1995,2000/2002),laCIE-10(WHO,1992)yelDSM-5(APA,2013/2014):trastornodepresivomayor(TDM)ytrastorno

distímicoodistimiaotrastornodepresivopersistente(TD)

DSM-IV CIE-10 DSM-5

TDM TD TDM TD TDM TD

Anímicos

Estadodeánimodeprimido X X X X X X

Llantofácil X

Estadodeánimoirritable X(a) X(a)

Motivacionales

Disminuciónopérdidadelplacerointerés X X X X

Físicos

Fatigabilidadopérdidadeenergíaovitalidad X X X X X X

Aumento/disminucióndelpesooapetito X X X X X

Insomnio,hipersomniaoalteracionesdelsueño X X X X X X

Motores

Agitaciónoenlentecimientopsicomotor X X X

Conductaointentossuicidas X(b) X(b) X(b)

Aislamientosocial X

Disminucióndelalocuacidad XGarcía, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-17 08:05:41.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Cognitivos

Sentimientosexcesivosoinapropiadosdeinutilidadoculpaoautorreprochesdesproporcionados

X X X

Disminucióndelacapacidadparapensar,concentrarseotomardecisiones

X X X X X X

Ideasrecurrentesdemuerteosuicidio X(b) X(b) X(b)

Pérdidadeconfianzayautoestima,ysentimientosdeinferioridad X X X X

Sentimientosdedesesperanzaodesesperación X X X

Sentimientodeincapacidadparaenfrentarseconlasresponsabilidadesdelavidadiaria

X

Pesimismosobreelfuturoocavilacionessobreelpasado X

Númerodecriteriosdiagnósticossintomáticos(c) 9 7 10 12 9 7

(a)Soloseconsideraenniñosyadolescentesycomopartedelcriteriodiagnósticorelativoalestadodeánimo.

(b)Laideaciónsuicidaosobrelamuerteylosactos/intentossuicidasseconsideranunmismocriteriodiagnóstico.

(c)SerefierealnúmerodecriteriossintomáticosqueproponenelDSM-IV,laCIE-10yelDSM-5;obsérvesequeenlatablaalgunoscriteriossehandivididoendos,segúnindicanlasnotasseñaladasconlossuperíndices(a)y(b).

El segundomatiz está relacionado con los criterios diagnósticos del trastorno depresivomayor,entreloscualeselDSM-5haeliminadoelcriteriodeexclusióndedueloqueincluíaelDSM-IVyqueseaplicabaalossíntomasdepresivosquedurabanmenosdedosmesestraslamuertedeunserquerido.Enestecaso,ysalvoquetalessíntomasfueranmuyincapacitanteso incluyesen síntomas muy graves (por ejemplo, ideas de suicidio, enlentecimientopsicomotor, alucinaciones, delirios), el DSM-IV no los consideraba parte de un trastornodepresivo mayor. La eliminación de este criterio en el DSM-5 ha sido muy polémica ycriticada.

TABLA3.3CorrespondenciaentrelosprincipalestiposdetrastornosdepresivosdelDSM-5(APA,2013/2014)ylosdelDSM-IV

(APA,1994/1995,2000/2002)ylaCIE-10(WHO,1992)

DSM-5 DSM-IV CIE-10

— Trastornodepresivomayor,episodioúnico.

— Trastornodepresivomayor,episodioúnico. — Episodiodepresivo.

— Trastornodepresivomayor,recidivante.

— Trastornodepresivomayor,recidivante. — Trastornodepresivorecurrente.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

— Trastornodepresivopersistente.

— Trastornodistímico.— Trastornodepresivomayor,episodioúnico

[de2añosomásdeduración].— Trastornodepresivomayor,recidivante(sin

recuperacióninterepisódicatotal)[en2añosomás].

— Distimia.— Episodiodepresivo[de2añosomás

deduración].— Trastornodepresivorecurrente[sin

recuperacióninterepisódicatotalen2añosomás].

— Trastornodisfóricomenstrual.

— Trastornodepresivonoespecificado. — Otrostrastornosdelhumor(afectivos)especificados.

— Trastornodedesregulacióndisruptivadelestadodeánimo.

— Noexiste. — Noexiste.

Eltextoentrecorchetesnocorrespondealnombredeltrastornonianingúnespecificadordeldiagnósticoysehaañadidoparaaclararlacorrespondencia.

Eldueloesunareacciónnaturalyfundamentalmenteemocionalalamuertedeunapersonaqueridaqueincluyediversasconductastantocognitivasomotoras-socialescomofisiológicas-somáticas, incluyendo,entreotras, estadodeánimodeprimido,añoranza, soledad,búsquedadel fallecido, sensación de que el fallecido está presente y sensación de estar en continuacomunicaciónconlapersona(Stroebeycols.,2001;Goodkinycols.,2001).Enlosniñosyadolescentesestasconductasdeduelopuedensermuydiferentes,conunamayorpresenciadereaccionesmotoras(porejemplo,conductasdesafiantes,deaislamientoymutismo,agresivas)y de emociones distintas a la tristeza (por ejemplo, irritabilidad, rabia), y van a dependermucho de la edad delmenor y sus correspondientes capacidades cognitivas, emocionales ysociales,yaque,porejemplo,lacapacidaddecomprenderlamuertedependedesudesarrollocognitivo,demaneraquealgunosniñosmáspequeñospuedencreerquelapersonafallecidavaavolveroqueenrealidadestádormidaynoeshastadespuésdelos6añosquelosniñosempiezanaentenderelcarácterdefinitivo, irreversibleydefinde las funcionesvitalesquetienelamuerte.

Algunosniñosyadolescentes,comopartedesureaccióndeduelo,presentansíntomas(enel sentidodeconductascuya frecuencia, intensidadoduración sondisfuncionalesygeneranmalestar significativo;véaseel capítulo1)que también soncaracterísticosde ladepresión,talescomosentimientosdetristeza,insomnio,pérdidadeapetitoodepeso;sinembargo,tantosus padres como, en el caso de los adolescentes o los niños más mayores, ellos mismos,valoran dichos síntomas como normales. A pesar de ello, puede que los padres lleven aconsulta a esos niños y adolescentes para aliviar esa tristeza y los síntomas asociados deinsomnioopérdidadeapetito,pero,porsímismo,estonoimplicaríaquedichossíntomassondepresivos. Sin embargo, hay niños y adolescentes que, tras la muerte de un ser querido,presentansíntomasqueaunsiendocompartidosporeldueloyladepresión,sonespecialmentegraves (por ejemplo, pérdidas de peso importantes, alteraciones graves del sueño), o bienestánmuyalejadosdelaexperienciashabitualesdedueloysontípicamentedepresivos(por


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

ejemplo, ideación suicida, experiencias alucinatorias diferentes de las percepcionestransitorias de oír o ver a la persona fallecida, preocupaciones excesivas sobre la propiavalía,osentimientosdeculpasobre temasquevanmásalláde loquesehizoosedejódehacerenelmomentodelamuertedelapersonaquerida).Enestoscasossepuedesospecharlapresencia de un trastorno depresivo mayor, pero, obviamente, su diferenciación del duelopuedeserespecialmentecomplicada.

El criterio de exclusión de duelo delDSM-IV proporciona al profesional otro punto dereferencia adicional para hacer esa distinción, más allá de su propio criterio clínico paradeterminar si una determinada conducta, por su gravedad o disfuncionalidad, se podíaconsiderarunsíntomadedueloysiesesíntoma,porsuexcesivagravedadodisfuncionalidadoporquenoeshabitualentrelosniñosyadolescentesqueatraviesanunduelo,ysíloesentrelos que sufren de trastorno depresivo, se puede considerar más propiamente un síntomadepresivo. Además, este punto de referencia adicional es claro y poco susceptible a lainterpretaciónsubjetiva:2meses.

Por tanto, su supresión podría aumentar la probabilidad de que los profesionales,basándose solamente en su criterio clínico sobre si los síntomas sonmuy incapacitantes orepresentansíntomasmuygraves,cometieranmáserroresdesobrediagnósticoalidentificaruntrastornodepresivomayor,porejemploenunniñoqueacabadesufrirlamuertedeunodesusabueloshaceapenas tressemanas,peroqueunmesmástardeseharecuperadoyaenciertamedidadeesapérdida.Por tanto, susupresión,en líneacon locomentadoenelcapítulo1,podríaaumentar losriesgosdepatologizaciónde lasconductasnormales,comoson,enestecaso,lasreaccionesdeduelo;además,podríaobstaculizarelprocesoderecuperaciónnormaldelniñooadolescenteenlamedidaquelaidentificacióndeltrastornopudierasuponerciertaestigmatizaciónylaasuncióndeunrolmáspasivoenlapropiarecuperaciónoresolucióndelduelo.Porúltimo,enlamedidaenquelospediatrasolosmédicosdeatenciónprimariasonenEspañalapuertadeentradadelamayoríadelosniñosyadolescentesalsistemadesalud,yconsiderando que la principal herramienta que utilizan estos profesionales para tratar lostrastornosdepresivossonlosfármacosantidepresivos,lasupresióndelcriteriodeexclusiónpodría incrementar el riesgo de un aumento entre los niños y adolescentes con duelo delconsumodepsicofármacos,consusposiblesefectossecundarios(véaseelcapítulo5).

Bienesciertoquelautilizacióndelcriteriodeexclusiónparecesuponerqueelduelotansolodura2meses,cuandoenrealidadladuraciónmáshabitualdelmismoesde1o2años.TambiénesciertoquelaCIE-10tampocoincluyeelcriteriodeexclusióndedueloentresuspautas diagnósticas para los trastornos depresivos. Además, hay estudios que no hanencontradodiferenciassistemáticasenfactoresgenéticos,patronesdecomorbilidad,riesgodecronicidado recurrencia, factoresdepersonalidado respuesta terapéuticaentreel trastornodepresivomayorproducidoporel fallecimientodeunapersonasignificativayelproducidoporotrosestresoresgravescomo,porejemplo,habersidovíctimadeunaviolaciónodeunaagresión física o sufrir una tetraplejia tras haber tenido un accidente de tráfico (Kendler,Myers y Zisook, 2008; Lamb, Pies y Zisook, 2010; Zisook, Shear y Kendler, 2007). Sin


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

embargo,unarevisiónmásrecientedeWakefieldyFirst(2012)indicabaquelosdatosdeesosestudiosnoeranconcluyentesyque,dehecho,habíaestudiosquesíhabíanencontradoesasdiferencias respecto a la recurrencia y son favorables al mantenimiento del criterio deexclusión.Porúltimo,asumiendoquelamayoríadelosniñosyadolescentesquehanvividolamuertedeunapersonaqueridanodesarrollanuntrastornodepresivomayor(locualnoquieredecirqueeldolordelduelonoseamuyintenso),cabríalaposibilidaddequelasupresióndelcriteriodeexclusiónayudaraadetectarmejoraaquellosmenoresqueen realidadsí lohandesarrolladoy,portanto,ayudaraaaumentarlaprobabilidaddequeesosniñosyadolescentespudieranrecibiruntratamientotempranoybeneficiarsedelmismo.

En conclusión, existen argumentos a favor y en contra de la supresión del criterio deexclusióndedueloenelDSM-5.Sinembargo,dadoqueenelámbitoinfantilyadolescenteloslímites entre lo normal y lo patológico son más difusos y los riesgos de una medicacióninnecesariasonmásgraves,yaquenohaydatossuficientessobrelaseguridadyeficaciadelos psicofármacos en los trastornos depresivos (véase el capítulo 5), parecemás prudentemantenerdichocriteriodeexclusión,máximecuandoelmismonoesmuyexigente(2meses)ypermiteimplementarfácilmenteuncalendariodeconsultasdeseguimientoparaprevenirqueelmenorrealmentedeprimidopasedesapercibido,locual,apriori,parecemáseficientequeelsobrediagnósticoylasobremedicaciónquepudieranresultardesusupresión.

Másalládelasdosmatizacionesseñaladas,elprincipalcambioqueintroduceelDSM-5respecto al DSM-IV y a la CIE-10 en lo que concierne a los trastornos depresivos es lainclusión de dos nuevos trastornos: el trastornodisfóricopremenstrual y el trastorno dedesregulacióndisruptivadelestadodeánimo(véaselatabla3.3).Elprimerosecaracterizapor lapresencia,en lamayoríade losciclosmenstrualesduranteunaño,decincosíntomas(depresión,ansiedad,irritabilidad,labilidademocionalyotrossíntomasdepresivosyfísicos)durante la semanaprecedente a lamenstruaciónyque luegodesaparecen.El segundo es untrastornoespecíficoenniñosyadolescentes(6-18años)ysecaracterizaporaccesosdecóleragraves y recurrentes que se manifiestan verbalmente (por ejemplo, rabietas verbales) oconductualmente(porejemplo,agresiónfísicaapersonasopropiedades)conunaintensidadoduracióndesproporcionadasalasituación,quenoconcuerdanconelgradodedesarrollodelmenor y que se producen, comomedia, tres omás veces por semana, durante almenos 12meses, y también se caracteriza por un estado de ánimopersistentemente irritable lamayorparte del día, casi todos los días, observable por otras personas (por ejemplo, padres,maestros,compañeros)yquetambiénduraalmenos12meses.

La inclusiónde estosdosnuevos trastornos tambiénhadespertadocríticas respecto a laposibilidad de que supongan la patologización y medicalización de problemas cotidianos,especialmente el segundo. El trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo seintrodujo en el DSM-5 para evitar el sobrediagnóstico del trastorno bipolar en niños yadolescentesysutratamientoinnecesario,puestoquelairritabilidadylosaccesosdecóleraque presentan muchos menores estaban siendo interpretados como síntomas de manía ohipomaníahastaprovocarunaverdadera«epidemia»detrastornosbipolaresentrelosniñosy


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

adolescentes americanos, epidemia que no respondía a ningún criterio científico sólido(Blader y Carlson, 2007). Sin embargo, sus características se asemejan demasiado a lastípicasrabietasinfantilesyalostípicosenfadosadolescentes,muyfrecuentesenlapoblaciónjovenyqueparecendepender,engranmedida,delaprendizajedehabilidadesdeautocontrol,incluidalacapacidaddetolerarlafrustración,yque,asuvez,dependeenpartedelaspautasdecrianzaydelosmodelosfamiliares.Portanto,aunqueensudiagnósticosehanintroducidorigurososcriterios respectoal curso (porejemplo, losaccesosdecólera sedebenproducirtres o más veces por semana, durante al menos 12 meses), gravedad y extensión de sussíntomas(porejemplo,lossíntomasdebenestarpresentesalmenosendosdetrescontextos—encasa,enlaescuela,conloscompañeros—ysergravesalmenosenunodeellos),cabelaposibilidad de que, finalmente, los problemas de sobrediagnóstico y sobremedicación deltrastorno bipolar en niños y adolescentes acaben en problemas de sobrediagnóstico ysobremedicacióndel trastornodedesregulacióndisruptivadelestadodeánimoy,porende,unavezmás,enproblemasdepatologizaciónymedicalizaciónde losproblemasde lavidacotidiana.

Además, es posible que los problemas de sobrediagnóstico del trastorno estén tambiénvinculados a la presencia de comportamientos negativistas y desafiantes en niños yadolescentes.Eltrastornodedesregulacióndisruptivadelestadodeánimocompartealgunascaracterísticas importantes con el trastorno negativista desafiante (por ejemplo, dos de loscriterios de este último trastorno implican la existencia de comportamientos coléricos ypataletasdurantealmenos6meses),demaneraque,segúnelDSM-5,ambosdiagnósticosnopuedencoexistir,ycuandosecumplenloscriteriosparaambos,tansolosedebediagnosticarel trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo.Dado que el comportamientonegativista es una característica típica de ciertos estadios del desarrollo (por ejemplo,primerainfanciayadolescencia)y,enelcasodelaadolescencia,puededebersealprocesodeindividualización normal, es posible que los problemas de sobrediagnóstico ysobremedicaciónquetambiénpresentaeltrastornonegativistadesafianteacabenigualmenteenproblemasde sobrediagnósticoy sobremedicacióndel trastornodedesregulacióndisruptivadelestadodeánimo.

HabráqueesperaralosresultadosdelainvestigaciónfuturaconelDSM-5paratenerunaopiniónmás fundamentada sobre lasventajasy limitacionesdeestosdosnuevos trastornos.Mientras tanto,parecemásconvenientecentrarseen losdos trastornosdepresivossobre loscuales las tres principales clasificaciones diagnósticas (DSM-IV, CIE-10 y DSM-5)concuerdan: el trastorno depresivo mayor y el trastorno distímico (o distimia o trastornodepresivopersistente).

3.MODELOSEXPLICATIVOSDELOSTRASTORNOSDEPRESIVOS

No existen actualmente modelos explicativos específicos de la depresión infantil y


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

adolescente, pues la mayoría de las propuestas teóricas se limitan a extender las teoríaselaboradasparaexplicar ladepresiónadultaya identificaruna seriede factoresde riesgo,ligadosteóricamenteadichasteorías,quesupuestamenteinteractúanentresí.Estosfactoresderiesgo se refieren tanto a variables psicológicas y biológicas de los menores como acaracterísticasambientales,todaslascualesmuestranunarelaciónempíricasignificativaconladepresión.Portanto,aunquelascausasdeladepresiónsoncomplejasypuedenvariardeunmenor a otro, hoy se conocen ciertos factores biológicos, ambientales y psicológicos queincrementan la probabilidad de que un niño o adolescente desarrolle una depresión,sospechándoseque,engeneral,lascausasdeladepresiónincluyenunacombinacióndetodosellos, aunque distintas teorías hacenmás hincapié en unos que en otros. A continuación serepasaránbrevementeesosfactores,mencionandolasteoríaspsicológicasdeladepresióndelas que proceden y que sonmás relevantes para el tratamiento psicológico de la depresióninfantilyadolescente.

3.1.Factoresymodelosbiológicos

Paraalgunosinvestigadoresyprofesionaleslamayoríadelasdepresionesseproducenpordesequilibriosenlosnivelescerebralesdeciertosneurotransmisores(lassustanciasquímicasque transmiten información de una neurona a otra), especialmente por una reducción en losniveles de serotonina, norepinefrina y dopamina (véase el capítulo 2). No obstante, estaexplicaciónnoresuelvedeltodolacuestióndelorigendeladepresión,yaque,másalládelosproblemasempíricosparasustanciarlaqueserevisaronenelcapítulo2,planteaasuvezlapregunta de cuál es la causa de esos desequilibrios bioquímicos. La investigación hademostradoqueestosdesequilibriospuedenocurrirenrespuestaafactoresambientales,comolos acontecimientos estresantes, especialmente los que supongan la pérdida de algo que elmenor considera importante. Por ejemplo, la pérdida de uno de los padres por muerte oseparación,lamuertedeunabuelo,elcambiodecolegio,elfracasoescolar,elrechazosocial,lasmalasnotasounaenfermedadgravepuedenprecipitarunepisodiodepresivoenunmenor.Sinembargo,todoslosniñosyadolescentes,tardeotemprano,sevensometidosaalgunodeestos acontecimientos y, aún así, solo un porcentajemuy pequeño de ellos desarrollan unadepresión.

Una posibilidad es que ciertos niños y adolescentes hayan heredado una predisposiciónbiológicaaunmalfuncionamientodelosmecanismosderegulacióndelosneurotransmisores,que hace que sea más fácil que cualquier acontecimiento estresante, por leve que sea,desencadenedesequilibriosenlosnivelesdeserotonina,norepinefrinaodopamina.Dehecho,sehaestimadoquelosniñosdepadrescondepresióntienenaproximadamentetresvecesmásprobabilidad de desarrollar un episodio depresivo a lo largo de su vida que los niños depadres sin depresión (Lieb, Isensee, Hofler, Pfister y Wittchen, 2002), y está biendocumentadoelpapeldelosgenesenlatransmisiónfamiliardeladepresión(Merikangasy


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

cols.,2002).Sinembargo,notodoslosmenoresquetienenlapredisposicióngenéticaparaladepresiónlapadecen,yesta tambiénpuedeafectaraniñosyadolescentesquenotienenunahistoriafamiliardedepresión.

Por otro lado, la transmisión familiar de la depresión puede estar relacionada conmecanismos ambientales, no solo genéticos, uno de los cuales podría ser la calidad de loscuidados parentales que reciben los niños, ya que una abundante literatura empírica hademostrado,enprimerlugar,quetantoladepresióndelasmadrescomodelospadresinfluyedemaneranegativa en las relacionespaternofiliales, al estar asociadas, por ejemplo, a unamayorhostilidadhaciaelniño,unamenorsensibilidadasusnecesidadesounmayornúmerode interacciones negativas con el menor (véanse los metaanálisis de Lovejoy, Graczyk,O’HareyNeuman,2000;WilsonyDurbin,2010),y,ensegundolugar,quelacalidaddelasprácticasdecrianzadelospadres,especialmentelaexistenciadehostilidadporpartedelospadreshaciasushijos,estárelacionadaconlapresenciadedepresiónenniñosyadolescentes(véaseelmetaanálisisdeMcLeod,WeiszyWood,2007).

3.2.Factoresymodelospsicológicos

Otra posibilidad para explicar las diferencias individuales en la depresión infantil yadolescenteesqueciertosmenorestenganunapredisposiciónovulnerabilidadpsicológicaala depresión que habrían adquirido a lo largo de su vida por el tipo de cuidado parental,educación,ambientesocial,aprendizajesycircunstanciasvitalesquehabríanexperimentado.Esta vulnerabilidad psicológica facilitaría que esos niños y adolescentes sufran másacontecimientosestresantesyquesuimpactoseamásadversoyduradero.Entrelosfactorespsicológicosdevulnerabilidadidentificadosdestacanlasactitudesdisfuncionales(dentrodelmarco de la teoría cognitiva de la depresión de Beck, 1987; Beck, Rush, Shaw y Emery,1979/1983), el estilo atribucional negativo (en el contexto de la teoría reformulada de laindefensión aprendida de Abramson, Seligman y Teasdale, 1978, y de la teoría de ladesesperanzadeAbramson,MetalskyyAlloy,1989),losdéficitenhabilidadessocialesyenhabilidadesdesolucióndeproblemas(enelmarcodelateoríaconductualdeladepresióndeLewinsohn,1974,yde lacognitivo-conductualdeLewinsohn,Hoberman,TeriyHautzinger,1985), y los déficit en las conductas de autocontrol (según elmodelo de autocontrol de ladepresióndeRehm,1977).Veamosbrevementecadaunodeestosfactoresenelmarcodesusteorías psicológicas de la depresión (véase una exposiciónmás amplia de ellas en Sanz yVázquez,2008).

Las actitudes disfuncionales (o creencias irracionales) son creencias que establecencondiciones poco realistas, inflexibles e inadecuadas para determinar la propia valía (porejemplo,«sinohagolascosassiemprebienseréuninútilymispadresymisamigosnomequerrán», «si alguna vez disgustas a un amigo no puedes ser feliz»). Las actitudesdisfuncionales favorecen la aparición de la depresión porque es muy fácil que los


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

acontecimientosnormalesde lavidadiariaobstaculicen los intentosdelmenorpor cumplirtalescondiciones(todoslosniñoscometenalgunavezfallosysiemprehayalgúncompañeroaquien, con razóno sin razón,nocaenbien),de formaqueestas actitudes facilitanque talesacontecimientos cotidianos se vivan como estresantes. Pero, además, tales actitudes son unelementodevulnerabilidadaladepresiónporque,segúnlateoríacognitivadeladepresióndeBeck, están almacenadas en lamemoria formandoesquemascognitivos, es decir, formandoestructuras funcionales de representaciones relativamente duraderas del conocimiento y laexperienciaanteriorquedirigenlapercepción,codificación,organización,almacenamientoyrecuperaciónde la informacióndelentorno.Losestímulosconsistentescon losesquemasseelaboran y codifican, mientras que la información inconsistente se ignora y olvida. Losesquemas cognitivos, por tanto, actúan como filtros a través de los cuales se percibe,interpreta y recuerda la realidad. En el caso de los niños y adolescentes vulnerables a ladepresión,puestoqueelcontenidodesusesquemassonactitudesdisfuncionales,laactuacióndeesosfiltros,deesosesquemasdisfuncionalesdepresógenos,quedaríareflejadaenciertoserroressistemáticosenlaformaenqueseprocesalainformacióndelentorno(Beckycols.,1979/1983):inferenciasarbitrarias,abstracciónselectiva,sobregeneralización,maximizaciónyminimización,personalización,ypensamientodicotómicoyabsolutista(véaselatabla3.4).Aunque todas estas operaciones cognitivas son evidentes en cierto grado en todas laspersonas, en la depresión ocurren en mayor grado y son congruentes con el contenidodisfuncionaldelosesquemasdepresógenos.Así,seatiendeselectivamenteysemagnificalainformaciónnegativa,mientrasqueseignoraominimizalainformaciónpositiva;loserroresyfallossepersonalizanysusefectosnegativosseexageranysobregeneralizan.

A la postre, cuando esos errores cognitivos negativos en el procesamiento de lainformación se producen el resultado serían imágenes y pensamientos, tanto voluntarioscomoautomáticos,negativosydistorsionadossobreunomismo,elmundoyelfuturo,loqueseconocecomo tríada cognitivanegativaodepresiva (por ejemplo, «soyun inútil», «losniñosdeclasenoquierensermisamigosyseríendemí»y«nuncatendréamigos»)o,loqueeslomismo,aunabajaautoestima,indefensiónypesimismo.Esospensamientoscomprendenel diálogo interno del niño o adolescente y son dañinos psicológicamente, puesto queinterfierentantoenlasactividadesqueelmenorrealizaenesemomentocomo,evidentemente,en su estado de ánimo. Por tanto, la tríada cognitiva negativa, según Beck, sería la causapróximafundamentaldelrestodesíntomasdepresivos.Delosdostiposdepensamientosqueforman parte de la tríada cognitiva negativa, los voluntarios y los automáticos, merecenespecial atención estos últimos, por su carácter especialmente dañinoypor las dificultadesque entraña sumodificación, ya que lospensamientos automáticos negativos son ideas oimágenes estereotipadas de aparición repetitiva e inintencionada, que no son fácilmentecontrolablesyqueparecenplausiblesalapersonaenelmomentoenqueocurren.

En resumen, la actuación o activación de los esquemas depresógenos, con sus actitudesdisfuncionales, sería, pues, responsable del procesamiento distorsionado de la informaciónque aparece en los niños y adolescentes que sufren trastornos depresivos. Para que tal


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

activación tenga lugar es necesaria la aparición de un suceso estresante (por ejemplo, unfracasoacadémicoenbachillerato,unadiscusiónconlosamigos,unfracasoenunaactividaddeportiva, una regañina de los padres o de un profesor, un desengaño amoroso) similar aaquellos sucesos que proporcionaron durante el proceso de socialización la base para laformación de los esquemas, es decir, para la formación de las actitudes disfuncionalesalmacenadas en ellos (por ejemplo, un fracaso académico en los primeros años depreescolar). La teoría de Beck hipotetiza, pues, que los esquemas depresógenos, con susactitudesdisfuncionales,sonladiátesiscognitiva(ofactordevulnerabilidadcognitivo)paraladepresión.Diversosestudioshandemostradoquelasactitudesdisfuncionales,biensolasoen interacción con los acontecimientos vitales estresantes, predicen la depresión enniñosyadolescentes(véaselarevisióndeJacobs,Reinecke,GollanyKane,2008).

TABLA3.4ErrorescognitivosenladepresiónsegúnlateoríadeBeckyejemplosenniñosyadolescentes

Errorcognitivo

Definición(Beckycols.,1979/1983) Ejemplosenniñosyadolescentes

Inferenciasarbitrarias

Procesodellegaraunaconclusiónsindatosquelaapoyenocondatoscontrariosalaconclusión.

Unniñoprestaunbolígrafoasuprofesoradurantelaclaseyaestaseleolvidódevolvérselo al final de la misma. El niño piensa que le cae muy mal a suprofesora,quesuprofesoraletienemaníayquelovaasuspender.

Abstracciónselectiva

Valoración de unaexperienciacentrándose en undetalle irrelevante yfueradesucontexto,mientras que seignoranotrosdetallesmás relevantes osignificativos de lasituación.

Mientras Ernesto está merendando, su madre está leyendo las notas que hatraídodelcolegioyleestádiciendoloorgullosaqueestádequehayaaprobadotodas lasasignaturas,pero,enunmomentode laconversación, lecomenta, sindarle la mayor importancia, que no haga tanto ruido al masticar. EntoncesErnestopiensa:«Mamánoestánadacontentaconmigo».

Generalizaciónexcesiva

Proceso de extraeruna conclusión oelaborar una reglageneral a partir deuno o varios hechosaisladosyaplicarlaatodo tipo desituaciones, estén ono relacionadas conelhechoencuestión.

Unadolescentehasuspendidounexamendematemáticasyllegaalaconclusióndequesuspenderátodaslasasignaturasydequeesundesastreentodo,quees«eltontodelafamilia».

Magnificación Errores cometidosal Ana,unade las tresestudiantesmásbrillantesde sucurso,haaprobado todosGarcía, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-17 08:05:41.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

yminimización evaluar la magnitudo la significación deun acontecimientoincrementando odisminuyendo suimportancia.

losexámenesdeestaevaluaciónyconnota,peronoestácontentaporque«noesparatanto»;encambio,estádestrozadaporquecreequenolehasalidobienelúltimoexamendematemáticas,yaqueseleolvidóredondearlasoluciónaunproblema.Finalmente,sinembargo,lanotafuetambiéndesobresaliente.

Personalización Tendenciayfacilidadparaatribuirseoresponsabilizarsedesucesosexternossinbasefirmepararealizarestaconexión.

Juan observa a sus padres discutir. En realidad los padres discuten por unproblema de la madre con su suegra, tal y como vienen haciendo de manerarepetidadurantelosúltimosaños,peroélcreequediscutenporqueestásacandomalas notas en el colegio, que siempre es por su culpa, que sus padres nodiscutíanantescuandoaélleibanbienlosestudios.

Pensamientoabsolutistaydicotómico

Tendencia aclasificar todas lasexperiencias en unao dos categoríasopuestas (blanco onegro),seleccionando lascategorías delextremo negativopara describirse a símismo.

Ana, una de las chicas más guapas de su clase, ha estado vistiéndose,maquillándoseypeinándoseyalisándoleelpelodurantemásdeunahoraparairaunafiesta.Cuandollegaalafiesta,sustresmejoresamigasledicenloguapaqueestáylobienquelequedalaropa,elmaquillajeyelpeinadoliso.Anaestáfeliz,sesientelachicamásguapadelafiesta.PocodespuésseencuentraenelbañoconBeatriz,unaantiguaamiga,alaquelesorprendequeAnatengaahoraelpelolisoporquecreequeestabamuchomejorconelpelounpocorizado,talycomoloteníaantes.Ananopuedeevitarmirarsealespejoyversefea,muyfea,ysentirsemuydesgraciada.

Igualmente,ysiguiendolateoríareformuladadelaindefensiónaprendidadeAbramsonycols.(1978),latendenciadealgunosniñosyadolescentesapensarquelacausadetodoslosacontecimientosnegativosquelesocurrenestáenellosmismos,queesacausaafectaráatodoloquehaganyquenocambiará(porejemplo,«mehansuspendidoen«mates»pormiculpa,porquesoyuntorpeytodomesalemalynuncapodréaprobarnada»),estoes,lapresenciadeun estilo atribucional depresivo, facilita que, cuando tales acontecimientos suceden,provoquendesesperanzae indefensióny,porende,depresión.Almenos21estudiosofrecenapoyoempíricoalosefectospredictivosdelestiloatribucionaldepresivocomoelementodevulnerabilidadcognitivaalapresenciafuturadesíntomasdepresivosenniñosyadolescentes,siendomás consistentes los datos en el caso de estos últimos que en el caso de los niños(véase la revisión de Jacobs y cols., 2008).La investigación también sustenta una relaciónentre la depresión y un estilo atribucional depresivo para los acontecimientos positivoscomplementarioalanterior,estoes,latendenciadealgunosniñosyadolescentesapensarquelacausadelosacontecimientospositivosquelesocurreesajenaaellos,afectasoloaalgunasparcelaspocoimportantesdesuvidaycambiarádeunmomentoaotro(porejemplo,«alfinaltengo las «mates» aprobadas porque al profesor le di pena, pero eso no ocurrirá en otrasasignaturasyveteatúasabersialfinalnocambiadeopiniónysuspendoelglobal»).Enestesentido,elmetaanálisisdeGladstoneyKaslow(1995)encontróunarelaciónsignificativadela depresión tanto con una tendencia a explicar los sucesos negativos por causas internas,


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

globales y estables, como con una tendencia a explicar los sucesos positivos por causasexternas,específicaseinestables.

Esmás,enelmarcodelateoríadeladesesperanzadeAbramsonycols.(1989),elestiloatribucionalpropiodelosniñosyadolescentesvulnerablesaladepresiónsecaracterizaríanosoloporesatendenciaaexplicarlossucesosnegativosapartirdecausasinternas,establesyglobales, sino también por una tendencia a predecir un mayor número de consecuenciasnegativasparasímismosahorayenelfuturoyaconcluirque,sidichossucesosnegativoshantenidolugar,esosignificaquealgoimportantefallaenunomismo.Aesteestiloatribucionaldepresivo fatalista y autodespreciativo se le denomina estilo atribucional de ladesesperanza.Esdecir,ycomobienseñalanCalvete,Villardón,EstévezyEspina(2007),losniños y adolescentes con este estilo atribucional de desesperanza hacen una interpretación«fatalista»delosproblemasquelesocurren,pensandoque«notienensolución»,que«nohaynadaquepuedanhacerparamejorar lasituación»yque lasconsecuencias«son inevitables,permanentesyqueafectaránatodoslosámbitosdelavida».Además,se«echanlaculpa»deloquelessucedeypiensanqueles«seguirápasandoenelfuturo».

Porotrolado,elhechoyacomentadoenelcapítulo1dequeexisteunamayorprevalenciade los trastornos depresivos entre las adolescentes que entre los adolescentes podríaexplicarseentérminosdediferenciasenelestiloatribucionaldeladesesperanza,yaqueesteestilocognitivoestambiénmásfrecuenteentrelaschicas,loquelesharíamásvulnerablesala depresión cuando sufrieran ciertos acontecimientos estresantes (Calvete y cols., 2007;HankinyAbramson,2001).

Otros factores psicológicos de vulnerabilidad a la depresión, no incompatibles con losanteriores,sonlospropuestosenelcontextodelateoríacognitivo-conductualdeladepresiónde Lewinsohn (1974; Lewinsohn y cols., 1985). Siguiendo esta teoría, un déficit en elrepertoriodeconductasquelosniñosyadolescentesnecesitanpararelacionarseeficazmenteconlosdemásypararesolverproblemas(undéficitenlashabilidadessocialesydesoluciónde problemas) o para autocontrolar su comportamiento (conductas de autoobservación,autoevaluaciónyautorreforzamiento;undéficiten lasconductasdeautocontrol), favoreceque el menor no sea capaz de afrontar, resolver y adaptarse a los cambios negativos queimplicanlosacontecimientosestresantesyque,portanto,elestrésperdure,seintensifique,yquesedesencadeneunadepresióninclusoanteunestrésinicialmentemuyleve.Porejemplo,la falta de habilidades sociales podría conducir a un niño o adolescente que se hubieracambiadorecientementedecolegioasituacionesderechazosocialodeaislamientosocialensu nuevo colegio y, por consiguiente, a un incremento de las experiencias negativas (porejemplo,burlas,críticas)yaundescensooausenciadereforzadorespositivossociales(porejemplo, falta de comunicación) y, finalmente, a la depresión. En este sentido, numerosasinvestigacioneshandemostradoquelosniñosyadolescentesdeprimidospresentanundéficitde habilidades sociales y, de hecho, dicho déficit es uno de losmejores predictores de laapariciónposteriordedepresión(KupersmidtyPatterson,1991).

Porotro lado,esmuchomásprobablequeeseniñooadolescentesufraunadepresiónsiGarcía, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-17 08:05:41.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

muestraunatendenciaa:

1. Prestarmayoratenciónalossucesosnegativosquealospositivosyalasconsecuenciasinmediatas de la conducta que a las consecuencias a largo plazo (déficit en lasconductasdeautoobservación).

2. Tener criterios muy rigurosos o muy altos de autoevaluación, así como un estiloatribucionaldepresivo(déficitenlasconductasdeautoevaluación).

3. Administrarse, como consecuencia de los dos déficits anteriores, recompensasinsuficientesocastigosexcesivos(déficitenlasconductasdeautorreforzamiento).

Variosestudiosempíricoshanconstatadolaexistenciaenlosniñosdeprimidosdeesostrestiposdedéficitenlasconductasdeautocontrol(porejemplo,Kaslow,Rehm,PollackySiegel,1988).

Finalmente,algunosmodelospsicológicosdelostrastornosdepresivossehancentradonotantoenlosfactoresdevulnerabilidadqueexplicaríanelorigendedichostrastornos,sinoenlosfactoresqueexplicaríansucurso.EsteeselcasodelateoríadelosestilosderespuestadeNolen-Hoeksema(1991)que,aplicadaalámbitoinfantilyadolescente,proponequelamaneraenque losniñosyadolescentes respondena losprimerossíntomasdepresivos influyeensuduración y gravedad. En concreto, aquellos niños y adolescentes que presentan respuestasrumiativassufrirándurantemás tiempoyconmayor intensidadlossíntomasdepresivosqueaquellos que sean capaces de distraerse de los mismos. Las respuestas rumiativas a ladepresiónpuedendefinirsecomo«conductasypensamientosquefocalizanlaatencióndeunapersona en sus síntomas depresivos y en las implicaciones de estos síntomas» (Nolen-Hoeksema,1991,p.569),incluyendoconductascomoaislarseparapensarsobrelossíntomasdepresivos que se experimentan, hablar todo el tiempo sobre ellos, o pensar de formarecurrente y contemplativa sobre las posibles causas y consecuencias de los mismos (porejemplo,«¿quéhehechoyoparamereceresto?»;«novoyasercapazdeaprobarelcursosisigoenesteestado»).Lasrespuestasrumiativasdifierendeotrasconductasypensamientosdeafrontamientodeladepresión,comolasestrategiasdesolucióndeproblemas,enquelosniñosyadolescentestansolopiensanohablansobrelotristes,desmotivados,cansadosohartosqueestán,peronohacennadaparaaliviarsussíntomas,osimplementepiensandeformarepetitivasobrelascausasdesussíntomas,sinhacerplanesparacambiarlasituación.

Lateoríapostula,además,quelosniñosyadolescentestienenestilosderespuestaanteladepresión, es decir, patrones de conductas y pensamientos que manifiestan de formaconsistente y estable en distintas situaciones ymomentos en los que se sienten deprimidos.Así, algunosadolescentes, cuandoestándeprimidos, tiendenadar respuestas rumiativas, esdecir, tienen un estilo de respuesta rumiativo, mientras que otros manifiestan de formaconsistenteyestableconductasypensamientosdedistraccióncomo,porejemplo,salirconlosamigos,practicardeportesoconcentrarseensusestudios,respuestastodasellasqueimplicanintentosactivospor ignorar los síntomasdepresivosycentrarse, en su lugar, enactividades


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

neutralesoplacenteras.Habríavariosmecanismospsicológicosqueexplicaríanelefectodelestilo rumiativode

respuestaenelmantenimientooexacerbacióndelossíntomasdepresivos(Nolen-Hoeksema,1991,2000).Primero,lasrumiacionesintensificanlosefectosdelestadodeánimodeprimidosobrelascogniciones,haciendoquelospensamientosnegativossobreelpasado,elpresenteyel futuroesténmásaccesiblesyseanmássobresalientes;estospensamientosnegativos,asuvez,exacerbanelestadodeánimodeprimidoylosrestantessíntomasdepresivos,demaneraqueseestablecenunaseriedecírculosviciososentreelpensamientonegativoyelestadodeánimonegativobasadosenuna relación recíprocamente reforzante entre ambosyquehacenque el estado inicial de depresión se agrave y persista durante más tiempo. Segundo, laactividadrumiativareducelageneracióndesolucionesefectivasalosproblemas.Tercero,lasrespuestas rumiativas interfieren en la puesta en marcha de conductas instrumentales talescomosalir con losamigosopracticaraficiones, lascualespermitenobtener reforzamientospositivos, aumentar la sensación de control o simplemente elevar el estado de ánimo.Siguiendo la teoría reformulada de la indefensión aprendida, la baja tasa de reforzamientopositivoylapérdidadecontrolpodíancontribuir,asuvez,alaindefensiónyaintensificarladepresión.Finalmente,elestilorumiativodisminuyeelefectobeneficiosoqueelapoyosocialtienesobreladepresión,alprovocarmásfricciónenlasredessocialesdelniñooadolescentedeprimido. Elmenor que presenta un estilo rumiativo continuamente habla de sus síntomasdepresivosypreocupacionesconsusfamiliares,suscompañerosdecolegioysusamigos,sinqueestospuedanapreciarprogresoshaciasuresolución,demaneraque,alapostre,esmuyprobable que, por ejemplo, sus amigos se alejen del niño o adolescente con depresión, sesientanmolestoseirritadosconél,rechacensuspreocupacionesolocritiquenporcontinuarrumiando.

Elestiloderespuestarumiativoconstituye,pues,otrofactorcognitivodevulnerabilidadala depresión, compatible con los demás factores psicológicos ya señalados, que, tras laocurrencia de un acontecimiento estresante y la aparición de los primeros síntomasdepresivos,haríamásprobablequeenalgunosniñosyadolescentestalessíntomas,enlugarderemitir,aumentasenennúmero,intensidad,frecuenciaoduraciónyque,portanto,seagravasenhastaconformaruntrastornodepresivo.

Dehecho,lasdiferenciasenelestiloderespuestarumiativopodríantambiénexplicarlasdiferencias entre chicas y chicos adolescentes en la presencia de síntomas y trastornosdepresivos a la que se hacíamención antes, ya que, por ejemplo, un estudio realizado porPadilla Paredes y Calvete Zumalde (2011) con adolescentes españoles no solamentecorroboróunavezmásque las chicaspresentanmás síntomasdedepresiónque los chicos,sinoquetambiénencontróquetalesdiferenciasseexplican,enparte,porelhechodequelaschicastambiénmuestranunamayortendenciaalasrespuestasrumiativasqueloschicos.

Elestiloderespuestarumiativoseaprendería,fundamentalmente,apartirdelasconductasde los padres y de otras figuras relevantes en la vida de los niños y adolescentes. Esteaprendizaje tendrían una doble vía; por un lado, a través del modelado de los estilos de


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

respuesta que los padres y las otras figuras relevantes manifiestan cuando se encuentrandeprimidos; por otro lado, a través de sus prácticas de socialización si tales prácticas noenseñanalosniñosyadolescentesrepertoriosdeconductasmásadaptativasparamanejarlasemocionesnegativas,talescomoestrategiasbenignasyeficacesdedistracciónodesolucióndeproblemas(Nolen-Hoeksema,1991).

3.3.Modelosintegradores

Enresumen,hoysecreequeciertascaracterísticasespecíficas(factoresdevulnerabilidadodiátesis)dealgunosniñosyadolescentes leshacenmáspropensosaunadepresióntras laaparición de acontecimientos ambientales estresantes, bien crónicos o bien puntuales. Porejemplo,aunqueseencuentrantasasmásaltasdedepresiónentrelosniñosyadolescentesconenfermedades crónicas como cáncer o diabetes, no todos los menores que padecen dichasenfermedades llegan a sufrir un trastorno depresivo. A su vez, la vulnerabilidad frente adeterminadosacontecimientosambientalesvariaríasegúnlaedad.Losniñosentre0y6añosseveríanmásafectadosporacontecimientosquetienenlugarenelsenofamiliaryqueestánrelacionados directa o indirectamente con el apego. Así, la investigación empírica haconstatadodeformarepetidaquelascondicionesnegativasdelafamiliaestánasociadasdeformaimportantealadepresióninfantil(véaselarevisióndeDelBarrio,1997).Entreestascondicionescabedestacar:ladepresióndelospadres;lasmalasrelacionesmatrimoniales;lasmalas relaciones entre padres e hijos, especialmente las derivadas de un apego o vínculoafectivoadulto-niñomalestablecidoorotoporabandono,muerteoinstitucionalización,ylasderivadasdeactitudescoercitivasporpartedelospadresqueimpidenalosniñosdesarrollarsu propia autonomía y que establecen metas inalcanzables para los hijos en función deexpectativaspocorealistas;lasmalasrelacionesentreloshermanos;laexistenciadenormasinadecuadasdecrianza,y la ruptura familiarbienpordivorcioopor fallecimientodealgúnmiembrodelafamilia.Porsuparte,losniñosentre7y12añosempezaríanaverseafectadostambiénporacontecimientosextrafamiliarescomo,porejemplo,acontecimientosrelacionadoscon el rendimiento escolar (por ejemplo, fracaso escolar, malas notas), la interacción concompañeros(porejemplo,aislamientosocial,rechazo,cambiodecolegio)olacompetenciaendeportesyjuegos.Porejemplo,investigacionesrealizadasenEspañahandescubiertoqueelfracasoescolarolasmalasnotasesunodelosacontecimientosestresantesmásfrecuentesentrelosniñosespañolesyseencuentraasociadodeformasignificativaconlaaparicióndesintomatologíadepresiva(Moreno,DelBarrioyMestre,1995a,1996).

Más allá de la propuesta común de concebir la depresión infantil y adolescente comoproducto de la interacción entre acontecimientos estresantes y factores de vulnerabilidad(modelos de diátesis-estrés), parece que no existe mucho acuerdo sobre cuáles son losfactoresdevulnerabilidadmás importantesparaexplicarelorigenycursode los trastornosdepresivos. De hecho, cuando se comparan las principales teorías sobre la depresión (la


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

teoría cognitivo-conductual de Lewinsohn, la teoría cognitiva de Beck, la teoría de ladesesperanzayelmodelobiológico),talycomosehahechodeformaesquemáticaenlafigura3.1,eldesacuerdonosoloalcanzaalosfactoresdevulnerabilidadmásremotos,sinotambiénalascausaspróximasquesonelproductodesuinteracciónconelestrés.Agrandesrasgos,lateoría cognitivo-conductual subraya el papel de los déficits de habilidades sociales, dehabilidades de solución de problemas y de habilidades de autocontrol como factores devulnerabilidadremotos,loscuales,alinteractuarconelestrés,producenunpérdidaofaltaderefuerzos positivos que serían la causa próxima de la depresión. Por su parte, la teoría deBeck considera que el factor de vulnerabilidad remoto es la existencia de actitudesdisfuncionalesenformadeesquemascognitivosdepresivos,que,alinteractuarconelestrés,producenerrorescognitivosodistorsionesnegativasque,asuvez,conducenapensamientosnegativossobreelyo,elmundoyelfuturo(latríadacognitivanegativa),siendoestosúltimoslacausapróximadeladepresión.Paralateoríadeladesesperanzalacausaremotaprincipalde la depresión sería la presencia de un estilo atribucional depresivo y, especialmente, unestilo atribucional de desesperanza, mientras que la causa principal próxima sería laindefensiónyladesesperanzaqueseproducecuandounacontecimientoestresanteinteractúacon ese estilo atribucional. Finalmente, para el modelo biológico, la causa próxima de ladepresión sería algún tipo de defecto o desequilibrio en el funcionamiento de ciertosneurotransmisores (por ejemplo, serotonina, norepinefrina o dopamina) que, a su vez, es elresultado de la interacción entre un acontecimiento estresante y un factor de vulnerabilidadremoto de tipo genético que predispone a un mal funcionamiento de los mecanismos deregulacióndelosneurotransmisores.

Sinembargo,talycomoseharepetidoenlosepígrafesanteriores,todosesosfactoresdevulnerabilidadytodasesascausaspróximasnosonincompatiblesentresí,sinoquepuedenysedebenintegrar,máximecuandolasinteraccionesentretodosesosfactorescausales,remotosopróximos,yentreesosfactoresyelestréssonmúltiples,ycuando,además,lasinteraccionesentre lospropiossíntomasdepresivosyentre los factorescausales,elestrésy los síntomasdepresivos también son múltiples, de manera que entre todos estos elementos se producenmúltiplesfenómenosdereforzamientorecíprocodetipo«círculovicioso»odetipo«espiralescalonada».Dehecho,todaslasteoríasrecogidasenlafigura3.1presuponenmuchasdeesasinteracciones,aunqueparafacilitarlainvestigaciónoeltrabajoterapéuticoavecesseutilizancomomodeloslinealesyunifactoriales(conunsolofactorcausalprincipal,usualmenteelmáspróximo) o, a lo sumo, bifactoriales (con un factor de vulnerabilidad remoto y un factorpróximo de origen), tal y como se han representado en dicha figura 3.1. Obsérvese, porejemplo, que, a pesar de que losmodelos biológicos presuponen la existencia de un factorgenético de vulnerabilidad, las terapias actuales derivadas de esosmodelos biológicos, enconcretolosfármacosantidepresivos(véaseelcapítulo5),selimitanatratardemodificarlossupuestos defectos o desequilibrios en los neurotransmisores, es decir, la supuesta causapróxima,peronoestándirigidosamodificarelfactordevulnerabilidadgenético.Quizáestalimitación podría explicar el hecho de que, tal y como se verá en el capítulo 5, los


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

tratamientosfarmacológicosnohan tenido,hastaahora,muchoéxitoen laprevenciónde lasrecaídas y las recurrencias de los episodios depresivos y, en todo caso, intentan lograrlomanteniendo de forma prolongada el consumo de los antidepresivos, a pesar de que elpaciente ya no presente síntomas depresivos. Por el contrario, la terapia cognitiva de ladepresión, que, tal y como se verá en el capítulo 5, aborda tanto la modificación de lospensamientosautomáticosnegativosqueformanla tríadacognitivanegativa(causapróxima)comolamodificacióndelasactitudesdisfuncionales(factordevulnerabilidad),tienemuchomás éxito a la hora de prevenir las recaídas y recurrencias de la depresión, quizá,precisamente,porquenosolomodificalacausapróxima,sinotambiénelfactorpsicológicodevulnerabilidad.

Aunqueelestadoactualdeconocimientonopermiteaúndarunarespuestadefinitivasobrelascausasdeladepresiónenniñosyadolescentes,elhechodequelaliteraturacientíficahayaavalado empíricamente el papel de un buen número de factores de vulnerabilidad, inicio ymantenimientodeladepresión,talycomosehaexpuestobrevementelíneasatrás,sugierequeninguna teoría explicativa lineal y unifactorial o bifactorial puede explicar las causas dedichostrastornos,yqueunateoríaválidayútildelostrastornosdepresivosdeberíaintegrarmúltiples ideas y constructos relativos tanto a las experiencias internas de los niños yadolescentescomoasusinteraccionesconelmedioambiente.Unateoríaasídeberíaademásdiferenciaryexplicarlosdiferentesaspectosdelcursoclínicodeltrastornodepresivo(inicio,mantenimiento,mejoría,recaída,remisión)ylasdiferenciasentredistintostiposdetrastornosdepresivos(porejemplo, trastornodepresivomayorfrentea trastornodistímicoodepresivopersistente).Enestecontexto,pareceoportunoseñalaralgunasideasqueparecenimportantesy que merecen ser consideradas a la hora de desarrollar una teoría de los trastornosdepresivosenniñosyadolescentesyqueaparecíanrecogidasenvariasdelasteoríasquesehanexpuestoenestecapítulo:


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Figura3.1.—Representaciónesquemáticadelascuatroprincipalesteoríasexplicativasdelostrastornosdepresivosenniñosyadolescentes:dearribaabajo,teoríacognitivo-conductualdeLewinsohn,teoríacognitivadeBeck,teoríadeladesesperanzay

modelobiológico.

1. Lasteoríasmásútilesparecenseraquellasque:

a) Se formulan como modelos multivariables y, por tanto, pueden integrar el mayornúmerodefactoresposibles,tantopsicológicoscomobiológicos.

b) Seformulanademáscomomodelosdediátesis-estrés,proponiendoqueciertosniñoso adolescentes, por poseer ciertas características específicas (bioquímicas,genéticas, cognitivas, de personalidad), tienen una mayor vulnerabilidad adesarrollar un trastorno depresivo tras la aparición de ciertas circunstanciasestresantes.

2. Las variables cognitivas son muy importantes para comprender los trastornosdepresivos,yaque,alcaracterizarlasdiferenciasindividualesencómolosniñosylosadolescentesinterpretanlascircunstanciasexternas,mediaríanelimpactoemocionaldeestasaldeterminar,porejemplo,sunaturalezaestresante.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

3. Lascognicionesnegativasrelacionadasconelyo,incluyendoaquílascognicionesquese recogen bajo los conceptos de autoestima, desesperanza, indefensión y visiónnegativadel yo (dentrode la tríada cognitivanegativa), son los elementos cognitivosprecursores del estado de ánimo depresivo. Una vez que un niño o adolescentemanifiesta un estado de ánimo deprimido, este estado sesga diversos procesoscognitivos (percepción, atención, memoria, atribución, etc.) de tal manera que sonaccesibles más cogniciones negativas asociadas, las cuales a su vez afectan a laduración y gravedad de la depresión, formándose una relación recíprocamentereforzanteentreestadodeánimonegativoycognicionesnegativas.

4. Estascognicionesylosprocesoscognitivosquelasgeneranoperanadistintosnivelesdeconciencia,deformaquemientrasalgunasnosonaccesiblesalaconcienciadelniñoodeladolescente,otrassí,yaunotrasloson,peroúnicamentebajociertascondiciones(porejemplo,bajounestadodepresivooantelaaparicióndeciertosestresores).

5. Estascognicionesparecentenersuorigenenlosesquemascognitivosqueelniñooeladolescentedesarrollaparaentenderelmundoyqueseformaríanenelcontextodesusexperiencias infantiles tempranas de apego y de creación de lazos afectivos con lospadresoconlaspersonassignificativasdesuentorno.Estosesquemasinfluyennosoloen las interpretaciones y reacciones emocionales de losmenores, sino también en elrestodesusconductas,habilidadesycompetencias.

6. Lashabilidadesinterpersonales,elestiloderespuestaaladepresiónylashabilidadesdesoluciónyafrontamientodeproblemasqueelniñooeladolescentehaadquiridoalolargo de su vida y en cuyo desarrollo han influido, aunque no exclusivamente, lasexperiencias infantiles antes comentadas, tienen un papel muy importante en ladepresión.Primeroporqueafectanal tipodecognicionesqueprecedenaladepresión(por ejemplo, «no voy a ser capaz de hacerlo», «esto me supera», «no sé cómohacerlo»),y segundoporquedeterminanenalgunamedida lacantidadynaturalezadelassituacionesestresantesconlasqueelniñooeladolescentepuedeencontrarsealolargo de su vida. En este sentido, es importante señalar que los acontecimientosestresantes son también consecuencia de cómo las personas conducen su vida, tantoantes como durante la depresión.De hecho, aunque los niños o los adolescentes condepresiónmanifiestanciertadistorsiónensusinterpretaciones,estasalgunasvecessoncorrectas, ya que estos menores se encuentran a menudo en circunstancias realmentenegativas y sobre las cuales, por las limitaciones precisamente de su edad, no tienenmuchocontrolomuchacapacidaddeinfluencia.

Apartirdeesasideassepuedeesbozarunmodelointegradordelostrastornosdepresivosenlainfanciayadolescenciatomandocomopuntodepartidalasteoríasrecogidasenlafigura3.1 e integrándolas en un solomodelo, al prescindir de la linealidad de las relaciones queincluyendichasteoríasyalutilizarlametáforadelcírculoviciosoparaexpresaresasmismasrelaciones, así como las interacciones entre sus diferentes factores de vulnerabilidad y sus


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

diferentescausaspróximas,yentretodosesoselementosylossíntomasdepresivosyelestrés.Demaneraesquemática, esemodelo integradoraparece reflejadoen la figura3.2.Comosepuede observar en dicha figura, este modelo conserva todos los elementos de las cuatroprincipalesteoríasexplicativasdelostrastornosdepresivosenniñosyadolescentes(véaselafigura 3.1 y compárese con la figura 3.2), pero ahora es posible entender e investigar lasrelacionesmúltiples bidireccionales y circulares que guardan o pueden guardar todos esoselementosyutilizarlaseneltrabajoterapéutico.

Figura3.2.—Modelointegradordelostrastornosdepresivosenniñosyadolescentes:elcírculoviciosodeladepresión.

Además,enlafigura3.2tambiénserecogenotrosfactoresdevulnerabilidad,deorigenode mantenimiento de la depresión que no pertenecen a las cuatro teorías anteriormentemencionadas,peroquetambiéngozandeavalempíricoysehanrevisadoenestecapítulo(porejemplo,elestiloderespuestarumiativoylasrespuestasderumiación).Asimismo,serecogeelposiblepapeldeotros factoresyconceptosquehangeneradomucha investigaciónen losúltimosañosyqueesprobablequeseconfigurencomoelementos importantesparaexplicarlos trastornos depresivos (por ejemplo, las experiencias familiares tempranas de apegoinadecuadoodeabusoonegligencia,losfactoresexternosasociadosasituacionescrónicasdepobreza o carencias educativas, los procesos de sensibilización ligados a la experienciarepetidadeestresoresyalimpactodelosestresoresendistintasedadesomomentoscríticos,


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

etc.) (véase una revisión en Vázquez, Hervás, Hernangómez y Romero, 2010). Así, porejemplo,sehaincluidoenlafigura3.2elconceptodesensibilizaciónrespectoalainfluenciade los sucesos estresantes, ya que es un dato contrastado que, a medida que aumenta laexperienciapersonaldeepisodiosdedepresiónmayor,serequierenestresoresambientalesdemenormagnitudparaprovocarlarecaídaolarecurrenciadeunepisodiodepresivo(Vázquezycols.,2010).Curiosamente,eseconceptohasidoreconceptualizadoentérminoscognitivosporTeasdaleparaaludir aque la activación repetidade los esquemascognitivosnegativosdurantelosepisodiospreviosdedepresiónproduciríaundescensoenelniveldeactivacióndeestasestructurascognitivas(Segal,Williams,TeasdaleyGemar,1996).Enelcontextodela reconceptualización de Teasdale, a medida que el niño o adolescente experimenta másepisodios depresivos, habría unamayor facilidad para la activación de todos los procesoscognitivosnegativosensuconjuntoyhabríaundescensoenelumbraldeactivacióndetalesprocesos, todo lo cual crearía una espiral escalonada de relaciones recíprocamentereforzantesentreprocesamientocognitivonegativoyestadodeánimodeprimido;portanto,lapróxima vez solamente se requeriría un estímulo estresante muy pequeño para activar laestructuracompletadelosesquemascognitivosnegativosy,porende,ladepresión.

El modelo de depresión recogido en la figura 3.2 permite, por tanto, integrar un buennúmero de factores causales de la depresión ya consolidados empíricamente, pero tambiénintegrarnuevosconceptosqueestánbajo investigaciónehipotetizannuevasrelacionesentretodos ellos. De hecho, otra ventaja del modelo, debido a su naturaleza circular, es quepermitiría explicar por qué diferentes tratamientos psicológicos (por ejemplo las terapiascognitivo-conductuales, la terapia interpersonal y las terapias conductuales) tienen efectosparecidos (véase el capítulo 5), incluso en adolescentes que presentan factores causalesdistintosyperfiles sintomatológicosdistintos (por ejemplodéficitsdehabilidades sociales,actitudesdisfuncionalesorelacionesinterpersonalesconflictivas).Esmás,tambiénpermitiríaexplicarporquélosfármacosavecestambiéntienenéxitoenlosadolescentescondepresión.Quizálarazónparaambosfenómenosresidaenelhechodeque,apesardequecadaunadeesasintervencionesteóricamentemodificaríaelementoscausalesdiferentesdelmodelo,todasconseguirían romper de algunamanera el círculo vicioso de la depresión, ya que todos loselementos causales de la depresión y sus propios síntomas están de alguna manerarelacionadoscircularmente.Portanto,loimportante,almenosinicialmente,seríaromperlasrelaciones recíprocamente reforzantes de los elementos del modelo en alguna secuencia oeslabóndelcírculo,yaquesuroturaafectaríatambiénalresto.Posteriormente,laintervenciónquizádeberíadirigirsealelementodevulnerabilidadespecíficodelpaciente,paraasíobtenerunresultadomásalargoplazoyunefectopreventivoderecaídasyrecurrencias.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

4Evaluacióndelostrastornosdepresivos

1.CONSIDERACIONESGENERALES

Losobjetivosyelprocesodeevaluacióndelostrastornosdepresivosenlainfanciayenlaadolescencia(ydelostrastornosdeansiedadqueseabordaránenelcapítulo8)son,enlíneasgenerales, similares a los que caracterizan la evaluación de otros trastornos psicológicos yconpersonasdeotrasedades,diferenciándosefundamentalmenteporlautilizacióndeciertosinstrumentosespecíficosdeloscualessólosemencionaran,porrazonesdeespacio,algunosdeloscreadosoadaptadosenEspaña.Noobstante,hayquetenerpresenteslaspeculiaridadesque introduce el hecho de evaluar a un niño en cuanto a su preparación para el acto de laevaluación, la necesidad de recabar información de distintas fuentes (padres, maestros,pediatra,etc.),laadecuacióndelinstrumentoasuniveldedesarrollocognitivoysocial,etc.Por otro lado, puesto que los síntomas clave en los trastornos depresivos son encubiertos(pensamientos y sentimientos subjetivos), la principal técnica para su evaluación es elautoinformeensusdiversasvariantes(entrevistas,cuestionarios,escalas,etc.).Sinembargo,lastécnicasdeautoinformesolosepuedenaplicarconciertasgarantíasenniñosmayoresde7años,yaqueúnicamenteapartirdeestaedadelniñotieneunabuenacomprensiónlectoray,además, tiene capacidad para informar de forma fiable sobre sus estados de ánimo y paradistinguir entredistintas emociones.En todocaso, en losniñosentre3y6añoses tambiénposible la utilización de autoinformes siempre y cuando cuenten con un adecuado apoyopictórico.Antesdelos7años,lastécnicasdeevaluaciónsedebencentrarenlaobservaciónde conductas manifiestas (fundamentalmente, las alteraciones en el desarrollo motor y dellenguaje, en el rendimiento intelectual y en la socialización) y en el uso de entrevistas ocuestionariosconadultos(padresomaestros).

En todas las edades es siempre recomendable la utilización de diversas fuentes deinformación:elpropioniño,lospadres,losmaestros,losamigosycompañerosdelcolegio,elpediatra,etc.Hayqueadvertir, sinembargo,quees frecuente la faltadeconcordanciaentredichas fuentes de información. En general, los padres informanmejor sobre los problemassomáticos como, por ejemplo, las alteraciones en el sueñoy la comida; losmaestros sobreproblemasdeconducta,ylospropiosniñossobrelossíntomasencubiertoscomo,porejemplo,lossentimientosdetristeza,lairritabilidad,lossentimientosdeinutilidadyculpabilidad,olasideasdesuicido,aunque, talycomosehadichoantes, losniñosmenoresde6añospueden


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

tenerproblemasparainformardeformafiabledetalessentimientosydistinguirentredistintasemociones y sentimientos. Por otro lado, dado el aumento en España de la poblacióninmigrante infantilprocedentedemuydiversospaíses, sedeben tenerencuenta los factoresétnicosyculturalesquepuedeninfluirenlapresentación,descripcióneinterpretacióndelossíntomas y en la estrategia de tratamiento. Por ejemplo, en algunas culturas se educa a losniños para que guarden silencio y eviten el contacto visual cuando están en presencia defiguras de autoridad. Estos comportamientos se podrían fácilmente malinterpretar comoindicadoresdedepresión,fobiasocialuotrotipodetrastornomental.

Sería aconsejable que la evaluación inicial se basara en la realización de una serie deentrevistas poco estructuradas tanto con el menor como con sus padres que permitieranrecogerunacantidadampliadeinformaciónsobrelascaracterísticas,causasyconsecuenciasdelosproblemasdepresivos,susorígenesysuhistoria,susrepercusionesnegativasnosoloenlavidadelniñooadolescentesinotambiénenladesuentornofamiliarysocial,asícomosobre lamotivaciónyexpectativasqueacercadel tratamiento tienenelmenorysuspadres.Además,dichasentrevistastambiéndeberíanproporcionarinformaciónsobrelapresenciadeacontecimientosvitalesnegativos,laexistenciadeproblemasacadémicosopsicosociales,lahistoria psicopatológica familiar, el apoyo social, la historia médica, el consumo desustancias,y,dadalaaltacomorbilidaddeladepresióninfantil,laposibleexistenciadeotrostrastornos psicológicos (enMéndez, 1998, 1999, 2001; Silva yMartorell, 1993, se puedenencontraralgunaspautasypreguntasparalarealizacióndeestasentrevistas).Posteriormente,laevaluacióndeberíasermásestructuradayespecífica,yestarencaminadaa:

1. Realizar un diagnóstico que guíe el resto de la evaluación y oriente la elección deltratamiento.

2. Cuantificarlasintomatologíadepresivapresenteparamonitorizarlamarchadelprocesoterapéutico.

3. Identificar y cuantificar los determinantes actuales del problema y los factores devulnerabilidadpsicológicaqueseránobjetivosdeltratamiento.

Para conseguir estasmetasmás específicas contamos enEspaña convarios instrumentosque además cuentan con propiedades psicométricas aceptables.A continuación revisaremosalgunosdelosmásutilizadosenlaprácticaclínica.

2.INSTRUMENTOS

2.1.Instrumentosdiagnósticos

Parapoderllegaraundiagnósticofiableyválidoserecomiendaelusodeunaentrevistaclínica estructurada o semiestructurada, bien pluridimensional, que evalúa diferentes


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

trastornos,bienespecífica,centradaexclusivamenteen ladepresión(Ezpeleta,2001).Comoserecogedeformasumariaenlatabla4.1,lasentrevistasdiagnósticasestructuradaspresentandiversasventajasensuutilizaciónenelámbitoclínico,asícomoalgunosinconvenientes.Sinembargo,actualmente,el«patrónoro»deldiagnósticopsicopatológicoeslaaplicacióndeunaentrevistadiagnósticaestructuradadefiabilidadyvalidezcontrastadasporpartedeunclínicocon experiencia, y es en relación con este estándar con el que se compara cualquier otroprocedimiento diagnóstico en psicopatología (por ejemplo, cuestionarios e inventarios,pruebasbiológicas).

Enconsecuencia,cuandoelobjetivoprioritariodelaevaluaciónpsicológicadeunniñooadolescenteenelámbitoclínicoseallegaraundiagnósticopsicopatológico,sindudaelmejorinstrumento que puede utilizar el profesional es una entrevista diagnóstica estructuradapluridimensional o centrada en el trastorno psicopatológico que se sospecha o se quiereidentificar o descartar. Entre las primeras destaca laEntrevistaDiagnóstica paraNiños yAdolescentes-IVoEDNA-IV(Diagnostic InterviewforChildrenandAdolescents-IV,DICA-IV;Reich,LeacockyShanfeld, 1997), cuya adaptación española sedebe aEzpeletay cols.(1997, citado enUnidaddeEpidemiologíayDiagnóstico enPsicopatologíadelDesarrollo,2005).LaEDNA-IVesunaentrevistabasadaenloscriteriosdiagnósticosdelDSM-IVyquecuentaconunaversiónparaniñosde8a12años(EDNA-IV-C),otraparaadolescentesde13a 17 años (EDNA-IV-A), y una tercera para padres o cuidadores que permite evaluar amenoresdeentre6y17años(EDNA-IV-P).Laadaptaciónespañola,denominadaEntrevistaDiagnóstica para Niños y Adolescentes-IV (EDNA-IV; Ezpeleta y cols., 1997, citado enUnidad de Epidemiología y Diagnóstico en Psicopatología del Desarrollo, 2005), seadministramedianteordenadorysehadesarrolladoapartirlaexperienciaacumuladaconlaadaptaciónespañoladeversióndelaDICAbasadaenloscriteriosdiagnósticosdelDSM-III-R(DICA-R;véaselatabla4.2).Variosestudioshandemostradoquelaadaptaciónespañolade laDICA-R posee índices adecuados de fiabilidad entre entrevistadores, fiabilidad test-retest,validezdecriterioyvalidezconvergenteydiscriminante(porejemplo,Ezpeletaycols.,1995;DelaOsa,1996).

TABLA4.1Ventajaseinconvenientesdelusodeentrevistasdiagnósticasestructuradasenlaevaluaciónpsicológicaclínica

Ventajas Inconvenientes

— Proporcionandiagnósticos:

• Cuandolasrealizaunclínicoconexperienciasonel«patrónoro».

— Llevanmuchotiempo:

• Entre30y150minutos,aunqueelmódulodeungrupodetrastornospuedellevartansolo5-15minutos.

— Proporcionanunsoportematerialalaentrevistafacilitandosuarchivoyrecuperación:

— Requierenunentrenamientoprevio:

• Másintensoenlasentrevistasbasadasenelentrevistador(paraclínicos;García, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-17 08:05:41.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

• Yaqueregistranlasrespuestasysuvaloraciónenuncuadernillo/archivodeordenador.

semiestructuradas)(15-30días)queenlasbasadasenelentrevistado(paralegosentrenados;másestructuradas)(2-7días).

— Mejoranlafiabilidaddelainformaciónobtenida:

• Yaquelimitanlavariabilidaddelainformación.

— Definenlosfenómenosquesevanaevaluar.

— Establecenelordenylaredaccióndelaspreguntas.

La Entrevista para los Trastornos Afectivos y la Esquizofrenia para Niños en EdadEscolar-Versión Actual y Vital (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia forSchool-AgeChildren-Present andLifetimeversion,K-SADS-PL;Kaufmanycols.,1997)esotra entrevista diagnóstica pluridimensional que se puede utilizar para evaluarmenores deentre 6 y 18 años. La K-SADS-PL es una entrevista semiestructurada que recoge lainformación proporcionada por el niño o adolescente, sus padres y otras fuentes deinformación como los maestros, los abuelos u otros médicos, y que ha sido adaptada alespañol en México por Ulloa y cols. (2006) con buenos índices de fiabilidad entreentrevistadores, y ha sido modificada por César Soutullo de la Clínica Universitaria deNavarraparaadecuarlaalespañoldeEspaña.

TABLA4.2EjemplosdeítemsdelaEntrevistaDiagnósticaparaNiñosyAdolescentes(DICA-R),versiónparapadres

Episodiodepresivo

Hastaahoratodaslaspreguntashacíanreferenciaacosasquesushijoshanpodidohacer.Ahoralevoyapreguntaracercadecómosesientenendistintassituacionesymomentos.

A.Disforia

168.¿Esdeesaspersonasqueseponentristes,desanimadasodeprimidasdurantemuchotiempo?

169.A. Durantelasdosúltimassemanas,¿sehasentidomuchomástriste,desgraciadoydeprimidodelonormal?(sino,pasarapregunta169.E).B. Durantelasdosúltimassemanas,¿sehasentidotriste,desgraciadoydeprimidocadadíaocasicadadía?C. Enlosdíasquesesentíamal,tristeydeprimido,¿ledurabanestossentimientoslamayorpartedeldía?D. ¿Sesentíapeorporlasmañanasoporlastardes?E. ¿Puederecordaralgunaotratemporadaensuvidaenquesesintieratriste,desanimadoodeprimidomuchomásdelonormal?(sino,pasarapregunta170).F. ¿Cuándofueestatemporada?(sihacemásdeunañopreguntarG).G. ¿Cuántosañosteníaentonces?

170.A. Durantelasdosúltimassemanas,¿hatenidoganasdellorar?García, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-17 08:05:41.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Paraeldiagnósticoconadolescentes,especialmenteconlosdemásedad,tambiénsepuedeutilizaralgunade lasentrevistasdiagnósticasestructuradasdiseñadasparaadultos,entre lascuales unade lasmásutilizadas enEspaña es laEntrevistaClínicaEstructuradapara losTrastornos del Eje I del DSM-IV, Versión Clínica (SCID-I VC; First, Spitzer, Gibbon yWilliams, 1999). La SCID-I VC fue diseñada para evaluar adultos, pero también se puedeutilizar en adolescentes, ya que supuestamente utiliza un lenguaje apropiado para personasincluso de entre 12-13 años de edad. La SCID-I VC consta de un módulo de exploracióngeneral del paciente (módulo deVisión general) ymódulos específicos dirigidos a evaluardistintostiposdetrastornosdelDSM-IV.ElmódulodeVisióngeneralincluyepreguntaspararecabar información sobre datos demográficos, historia académica, historia ocupacional,tratamientoactual,motivodeconsulta,descripcióndelproblemaeiniciodelmismo,apariciónorecurrenciadesíntomas,contextoambiental,posiblesprecipitantesdelproblema,cursodelproblema, historia de tratamientos, presencia actual de otros problemas y funcionamientosocial.Entrelosmódulosespecíficos,existeuno(móduloAdeEpisodiosafectivos)destinadoespecíficamentealaevaluacióndelostrastornosdelestadodeánimoyqueincluyepreguntasparaevaluarelepisodiodepresivomayor,elepisodiomaníaco,elepisodiohipomaníaco,eltrastornodistímico,eltrastornodeestadodeánimodebidoaenfermedadmédicayeltrastornode estado de ánimo inducido por sustancias, y otro módulo (módulo D de Trastornos delestadodeánimo)queincluyealgoritmosoárbolesdedecisióndirigidosarealizar,apartirdelainformacióndelMóduloA,eldiagnósticodeltrastornobipolarIyII,deltrastornobipolarnoespecificado,deltrastornodepresivomayorydeltrastornodepresivonoespecificado.Laaplicación de la SCID-IVC puede llevar entre 45 y 90minutos, según la complejidad delcaso,lascapacidadesverbaleseintelectualesdelpacienteylahabilidaddelclínico,perolaaplicacióndelmódulodeVisióngeneralsueledurarentre15y20minutosyladelosmódulosAyCentre10y20minutos.LaSCID-IVesunaentrevistabasadaenelentrevistador,esdecir,unaentrevistaquerequiereunclínicoconexperiencia,yaqueensudesarrolloyvaloraciónnose acepta automáticamente la respuesta del paciente, sobre todo si se contradice con otrainformaciónoelclínicocreequenoesválida,sinoqueestábasadaenel juicioclínicodelentrevistador respectoa si la informacióndadaporelpaciente implicaelcumplimientodelcriterio diagnóstico correspondiente del DSM-IV. Para ello, el protocolo de la SCID-IVCincluyetresopcionesdepuntuación:positiva,sisehacomprobadoqueelcriteriodiagnósticoexplorado se cumple; negativa, si no se cumple, e interrogación, si no ha sido posibleestablecersisecumpleonoy,enconsecuencia,esnecesariorecoger informaciónadicional(por ejemplo,mediante entrevista a los allegados omediante entrevistas posteriores con elpaciente). Además, el entrevistador es libre de añadir todas las preguntas que considerenecesariasparaconfirmarlavalidezdeljuicioquetienequehacer.

2.2.InstrumentosparaidentificarycuantificarlasintomatologíadepresivaGarcía, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-17 08:05:41.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Paracuantificarlagravedaddelasintomatologíadepresivapara,porejemplo,estimarlagravedaddeltrastornoymonitorizarlamarchadelprocesoterapéutico,esaconsejableutilizaralgún tipo de escala, cuestionario o inventario de síntomas depresivos. En este caso, elInventariodeDepresiónInfantil(Children’sDepressionInventory;CDI)deKovacs(KovacsyBeck, 1977;Kovacs, 1992), en su adaptación española (Kovacs, 2004), parece lamejorsugerencia.ElCDIestádiseñadoparaevaluarladepresiónenniñosyadolescentesdeentre7y15años,ycontiene27ítems(16delaescaladedisforiay11delaescaladeautoestima)quereflejandistintos síntomasdepresivosyquepresentan, cadaunode ellos, tres afirmacionesalternativas(valoradasde0a2puntos)entrelascualeselniñooadolescentedebeelegirlaque mejor describa cómo se ha sentido últimamente (véase la tabla 4.3). El CDI puedeadministrarsedeformaindividualocolectiva,siendosutiempodeaplicaciónhabitualentre10y25minutos.

TABLA4.3EjemplosdeítemsdelInventariodeDepresiónInfantil(CDI)

Marcaconunaspa(X)elcuadradodelafrasequedescribamejorcómotehasencontradoúltimamente:

1. Estoytristedevezencuando.Estoytristemuchasveces.Estoytristesiempre.

3. Hagobienlamayoríadelascosas.Hagomalmuchascosas.Todolohagomal.

9. Nopiensoenmatarme.Piensoenmatarmeperonoloharía.Quieromatarme.

FUENTE:Kovacs(2004).

LaadaptaciónespañoladelCDIpresentaunos índicesde fiabilidadyvalidezengeneraladecuados (Kovacs, 2004). Así, los coeficientes de fiabilidad de consistencia interna sonadecuadosparalapuntuacióntotalylapuntuacióndelaescaladedisforia(alfasdeCronbach= 0,80 y 0,75, respectivamente), pero presenta algunas carencias para la puntuación de laescala de autoestima (alfa de Cronbach = 0,66). Respecto a la fiabilidad test-retest, loscoeficientesdeestabilidad temporala lasdossemanassonadecuados teniendoencuenta lanaturaleza inestable de la sintomatología depresiva en población normal (coeficientes decorrelación test-retest de 0,38, 0,35 y 0,43, para las puntuaciones totales, de la escala deDisforiaydelaescaladeAutoestima,respectivamente).Encuantoalavalidez,losanálisisfactoriales de la versión española arrojan una solución de dos factores correlacionados


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

coherenteconlaexistenciadelasdosescalasdedisforiayautoestimayconlaobtencióndeunapuntuacióntotal,y,porotrolado,losíndicesdevalidezconvergenterespectoalaescalade inestabilidad emocional de la adaptación española del Cuestionario Big Five dePersonalidadparaNiñosyAdolescentes(BFQ-NA;Barbaranelli,CaprarayRabasca,2006)oscilanentre0,34y0,46,loscualespuedenconsiderarseadecuadosoadecuadosconalgunascarenciassegúnloscriteriosestablecidosporPrietoyMuñiz(2000).

En su adaptación española (Kovacs, 2004), elCDI incluye ejemplares autocorregibles ybaremos(percentiles,puntuacionestípicasypuntuacionesTconmediaiguala50ydesviacióntípica igual a 20) para la puntuación total y las dos escalas en función del sexo y la edad(varonesymujeres,ytresgruposdeedad:7-8,9-10y11-15años).Alahoradeinterpretarlaspuntuaciones totales del CDI, se considera que una puntuación menor del percentil 90indicaríalaausenciadesintomatologíadepresiva,unpercentilentre90y96lapresenciadesintomatología depresiva ligera, y un percentilmayor de 96 la existencia de sintomatologíadepresivagrave;en términosdepuntuacionesbrutas,unapuntuación totalde19sugeriría lapresenciadeuntrastornodepresivo,lacualhabríaqueconfirmarposteriormentemediantelacorrespondienteentrevistadiagnósticaestructurada.

ElCDIes,sinduda,elcuestionariomásutilizadoenlaevaluacióndeladepresióninfantil,tantoennuestropaíscomoanivel internacional,yesunode losmássencillosyrápidosdecontestar. Además, cuenta con una forma abreviada de tan solo 10 ítems que tanto en suversión original como en su versión española parecen reunir características psicométricasparecidasalasdelaformacompleta(DelBarrio,1997).Todasestascaracterísticassuponenventajasparasuutilizaciónclínica.Porelcontrario,entresusdesventajasestáelhechodequefueconstruidosobrelabasedeuninstrumentodiseñadoparaevaluarladepresiónenadultos,el Inventario para la Depresión de Beck (BDI; véase Sanz, 2013), lo que implica que noreflejatotalmentelascaracterísticasfenomenológicasdeladepresióninfantiloadolescente,yquesulenguajeyformatoavecesescomplicadoparaniñospequeños.

Como alternativa al CDI se puede utilizar el Cuestionario de Depresión para Niños(Children’sDepressionScale,CDS)deLangyTisher(1983).ElCDScontiene66ítems,48correspondientesasussubescalasdepresivasy18asussubescalaspositivas,ytodosellossevaloran con escalas tipoLikert de 5 puntos, desde 1 («muy en desacuerdo») a 5 («muy deacuerdo») (véase la tabla4.4).ElCDSesaplicableaniñosyadolescentesdeentre8y16años, y su aplicación suele llevar entre 30 y 40 minutos y realizarse de forma oral, biencolectivamente contestando los niños o adolescentes en hojas de respuesta o bienindividualmente contestando el niño o adolescente en la hoja de respuesta o contestandomediantetarjetasindividualesparacadaunadelasopcionesderespuestaydelosítems.

TABLA4.4EjemplosdeítemsdelCuestionariodeDepresiónparaNiños(CDS)

Otrosniñoshancontestadoalasfrasesquevoyaleer,diciendocómopiensanocómosienten,siestándeacuerdoono


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

sobreloquesediceenesasfrases[...].Paraqueveáiscómosecontestavoyaponerunejemploenlapizarra.[...]Siunniñocontestadebajode++esqueestámuydeacuerdoconloquedicelafrase,[...].Siseñaladebajo±esquenoestámuyseguro,queestáentreelsíyelno.

++ Muydeacuerdo.

+ Deacuerdo.

± Noestoyseguro.

– Endesacuerdo.

–– Muyendesacuerdo.

11. Mesientosolomuchasveces.

26. Frecuentementemesientodesgraciado/triste/desdichado.

28. Amenudomeodioamímismo.

30. Frecuentemente,piensoquemerezcosercastigado.

50. Algunasvecesnoséporquémedanganasdellorar.

FUENTE:LangyTisher(2003)

ElCDSpermite obtener unapuntuaciónpara cadaunade las 6 siguientes subescalas dedepresión: respuesta afectiva (por ejemplo, «algunas veces no sé por quéme dan ganas dellorar»),problemassociales(porejemplo,«mesientosolomuchasveces»),autoestima(porejemplo, «a menudo me odio a mí mismo»), preocupación por la muerte o la salud (porejemplo, «me despierto a menudo durante la noche»), sentimientos de culpabilidad (porejemplo, «frecuentemente, pienso que merezco ser castigado») y depresivos varios (porejemplo,«creoquesesufremuchoenlavida»),asícomounapuntuacióntotalproductodelasumadelassubescalasdedepresión(totaldepresivo).Asimismo,elCDSpermiteobtenerunapuntuaciónparadossubescalaspositivas,quesepuntúandeformainversa(porejemplo,unapuntuación alta implica la ausencia de emociones, pensamientos o conductas motoraspositivas): ánimo-alegría (por ejemplo, «me siento alegre la mayor parte del tiempo») ypositivosvarios(porejemplo,«enmifamiliatodosnosdivertimosmuchojuntos»),cuyasumaresultaenunapuntuacióntotalqueindicalaausenciadeemociones,pensamientosyconductasmotoraspositivas(totalpositivo).

La adaptación española del CDS cuenta con propiedades psicométricas en generaladecuadas(LangyTisher,2003),especialmenteparaeltotalnegativoyeltotalpositivo.Así,los coeficientes alfa de fiabilidad de consistencia interna para estas últimas escalas son,respectivamente, 0,91 y 0,69,mientras que las subescalas de depresión o positivas oscilanentre0,51y0,74.Loscoeficientesdeestabilidadtemporalofiabilidadtest-retestaunañodel


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

totalnegativoydel totalpositivoson, respectivamente,0,51y0,48,mientrasque losde lassubescalasdedepresiónopositivasvaríanentre0,33y0,52.Finalmente,loscoeficientesdecorrelaciónconlaescaladeneuroticismooinestabilidademocionaldelaadaptaciónespañoladelCuestionariodePersonalidaddeEysenckparaNiños(EPQ-J;EysenckyEysenck,1989)oscilanentre0,10y0,45,siendolamayoríadetalescoeficientesadecuadosoadecuadosconalgunascarencias.

Ensuadaptaciónespañola (LangyTisher,2003),elCDSincluyebaremos(percentilesydecatiposconmediaiguala5,5ydesviacióntípicaigual2,2)paralas8subescalasylasdospuntuaciones totales, elaborados a partir de unamuestra de niños y adolescentes de 8 a 15años,ybaremos(percentilesypuntuacionesSconmediaiguala50ydesviacióntípicaiguala20)paralasdospuntuacionestotales,elaboradosconunamuestradeniñosdeoctavodeEGB(equivalenteasegundodelaESOenelactualsistemaeducativoespañol).AlinterpretarlaspuntuacionestotalesdelCDI,seconsiderasignificativaunapuntuaciónigualomayordedosdesviaciones típicas por encima de lamedia, lo que en el total negativo se traduce en unapuntuaciónigualomayorde194,yeneltotalpositivoenunapuntuaciónigualomayorde56.

LaúltimaedicióndelaadaptaciónespañoladelCDS(LangyTisher,2014)presentacomonovedadunsistemadecorrecciónmedianteInternetylainclusióndeunaversióneneuskera.Esaversióndisponedeunejemplarespecíficoconlasinstrucciones,losítemsylosespaciosnecesarios para las respuestas, pero no de hojas de respuestas separadas ni de tarjetas. LaversióneneuskerahasidovalidadaconunamuestradeniñosyadolescentesdelPaísVascoydisponedebaremosenpercentileselaboradosapartirdeesamuestra(LangyTisher,2014).

Entre las ventajas del CDS para la evaluación de la depresión en niños y adolescentesdestacanelqueestáconstruidoespecíficamenteparaniñosyqueproporcionainformaciónenmúltiples aspectos de la depresión (por ejemplo, las subescalas negativas y positivas),mientrasqueentresusinconvenientescabemencionarquesucontestaciónpuedellevarmuchotiempo.

Por último, la Escala para la Evaluación de la Depresión para Maestros (ESMD;Domènech y Polaino, 1990) se puede utilizar para obtener información de otras fuentesdistintasalpropioniño.LaESMDesunaescalaquehasidoespecíficamenteelaboradaparala población española y que cuenta con características psicométricas adecuadas para suutilización en la evaluación de niños entre 6 y 12 años. La ESMS debe ser completadapersonalmente por elmaestro o lamaestra para cada niño o niña y después del inicio delcurso, cuando ya haya tenido tiempo suficiente para conocer a sus alumnos. LaESMS estácompuesta de 16 ítems en los que se pregunta al docente por la presencia de síntomasdepresivos afectivos (por ejemplo, «¿cree que está triste?»), cognitivos (por ejemplo,«¿entiende las explicaciones en clase?», «¿se cree inferior a los otros?»), físicos (porejemplo,«¿selevecansado?»)ymotivacionales(porejemplo,«¿sedivierte?»,«¿participaeneljuegoconlosamigos?»),asícomoporproblemasderendimientoyfuncionamientoescolar(porejemplo,«¿sutrabajoescolaressatisfactorio?»,«¿estásoloenelrecreo?»).Paracadaítem,elmaestrodebedecidirsielsíntomaoproblemaestápresente«casinunca»,«algunas


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

veces» o «casi siempre», opciones de respuesta que son valoradas con 0, 1 o 2,respectivamente, y que permiten obtener una puntuación en la ESMS entre 0 y 32. Laspuntuacionesmediasomedianasobtenidasenlapoblaciónescolarespañolaoscilanentre7y8,conunadesviación típicadecasi6,por loquesesueleconsiderarunapuntuaciónde14como punto de corte para identificar con la ESMS niveles significativos de sintomatologíadepresiva(DelBarrioyMestre,1989;DomènechyPolaino,1990).

TABLA4.5Inventarios,cuestionariosyescalasdisponiblesenEspañaparalaevaluaciónespecíficadelasintomatología

depresivaenniñosyadolescentes

Nombre Edad InformantesNúmero

deítems

ReferenciasenEspaña

CuestionariodeDepresiónparaNiños(CDS;Children’sDepressionScale).

8-16 Niñosyadolescentes

66 LangyTisher(2003).

EscaladeDepresiónparaNiñosdeReynolds(RCDS;ReynoldsChildDepressionScale).

9-12 Niños 30 DelBarrio,Colondrón,dePabloyRoa(1996);Figueras,AmadoryGuàrdia(2008).

EscaladeDepresiónparaAdolescentesdeReynolds(RADS;ReynoldsChildDepressionScale).

13-17 Adolescentes 30 DelBarrioycols.(1996);Figueras-Masip,Amador-CamposyPeró-Cebollero(2008).

EscaladeEvaluacióndelaDepresión(EED). 10-18 Niñosyadolescentes

39 DelBarrio,Silva,Conesa-Pareja,MartorellyNavarro(1993).

EscalaparalaEvaluacióndelaDepresiónparaMaestros(ESMD;DomènechyPolaino,1990).

6-12 Maestros 16 DomènechyPolaino(1990);DelBarrioyMestre(1989).

EscaladeDepresiónPreescolarparaMaestros(ESDM3-6).

3-6 Maestros 19 Domènech-Llaberia,Araneda,XifróyRiba(2003).

InventariodeDepresióndeBeck-II(BDI-II;BeckDepressionInventory,SecondEdition).

13-18 Adolescentes 21 Beck,SteeryBrown(2011);Sanz(2013).

InventariodeDepresiónInfantil(CDI;Children’sDepressionInventory).

7-15 Niñosyadolescentes

21 Kovacs(2004).

Otros instrumentos creados o adaptados en España para la evaluación específica de lasintomatologíadepresiva enniñosy adolescentes se recogenen la tabla4.5.EnDelBarrio(1997), Nezu, Ronan, Meadows y McClure (2000) y Polaino-Lorente (1988) se puedeencontrar una revisiónmás extensa de lamayoría de ellos, así como de otros instrumentosespecíficamentediseñadosparaladepresióninfantiloadolescente, tantoautoaplicadosode


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

autoinformecomoheteroaplicadosodeheteroinforme(completadosporlospadres,maestrosocompañerosdeclase).

Comoalternativaatodosestosinstrumentosespecíficosocomoestrategiacomplementariapara la identificacióndeotros trastornosmentalesyproblemasasociados, el clínicopodríatambiénutilizaralgunosdelosinstrumentospsicopatológicosmultidimensionalesparaniñosyadolescentes que incluyen entre sus escalas clínicas alguna o algunas diseñadas para laidentificaciónycuantificacióndesíntomasdepresivos.Ejemplosdeestosúltimosinstrumentosson, entre los creados o adaptados en España, el Inventario Clínico para Adolescentes deMillon o MACI (Millon, 2011), el Youth Self-Report o YSR (Lemos, Fidalgo, Calvo yMenéndez,1992,LemosGiráldez,VallejoSecoySandovalMena,2002;Sandoval,LemosyVallejo,2006)yelSistemadeEvaluacióndelaConductadeNiñosyAdolescentesoBASC(ReynoldsyKamphaus,2004).Así,porejemplo,elMACIdisponede lasescalasdeafectodepresivo, tendencia al suicidio, desvaloración de sí mismo y personalidad pesimista,mientrasque tantoelYSRcomoelBASCdisponendeunaescaladedepresiónyelBASC,además,deunaescalade autoestimayotrade confianza en símismoquepueden serútilesparaevaluarsíntomasofactorescognitivosrelacionadosconladepresión.Porotro lado,elBASC,juntoalcuestionariodeautoinformeparalosniñosoadolescentes,tambiéndisponededoscuestionariosdeheteroinforme,unoparalospadresyotroparalostutoresoprofesores,loscualestambiénincluyenambosunaescaladedepresión,ytantoparaloscuestionariosdeautoinformecomopara losdeheteroinformeelBASCdisponedediversas formaspara tresgruposdeedad:de4a5años,de6a11añosyde12a18años,salvoparaelgrupodeniñosmáspequeñosque,obviamente,nocuentanconuncuestionariodeautoinforme(elautoinformeestaría indicadoapartirdelos8añosdeedad).Sinembargo,es importanteseñalarque,engeneral, las propiedades psicométricas de las escalas de depresión de estos instrumentosmultidimensionales suelen ser más pobres que las de los instrumentos específicos para ladepresión.

2.3.Instrumentosparaevaluarlosfactorescausales

Paralaevaluacióndelosconstructosquesehanpropuestocomofactoresdevulnerabilidadaladepresióninfantilyadolescenteocomodeterminantesactualesdelamismayquesehananalizado en el capítulo3 (por ejemplo, actitudesdisfuncionales, pensamientos automáticosnegativos,estiloatribucionaldepresivo,rumiacióncognitiva,sucesosestresantes,habilidadessociales, habilidades de solución de problemas, etc.), se cuenta también con variosinstrumentos diseñados específicamente para niños y adolescentes, y que o bien han sidocreados en España o bien han sido adaptados a la población española. Sin ánimo de serexhaustivos,acontinuaciónsemencionaránydescribiránalgunosdeellos.

Para la evaluación de las actitudes disfuncionales se pueden utilizar el Inventario deCreenciasIrracionales(ICI)deCapafóns,Sosa,Conesa-Peraleja,NavarroySilva(1993)o


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

elInventariodeCreenciasIrracionalesparaAdolescentes(TCI-A)deCardeñosoyCalvete(2004),dosinstrumentoselaboradosespecíficamenteparaniñosyadolescentesespañoles.ElICIesuncuestionariocompuestode33afirmacionesoítemscuyocontenidosederivadelasonce creencias irracionales propuestas porEllis (1962) en elmarco de su terapia racionalemotiva,yenelque,paracadaunadeesasafirmaciones,sepidealosniñosyadolescentesquecontestenafirmativaonegativamenteparaexpresarsuacuerdoodesacuerdoconellas.ElTCI-Afuediseñadoparaevaluarlascreenciasirracionalesdelosadolescentesytambiénestábasado en las creencias irracionales propuestas por Ellis y, en concreto, en variosinstrumentos previos creados para su evaluación (Burnett, 1996; Jones, 1968). El TCI-Aconstade37ítemsquereflejanactitudesdisfuncionalesde:

a) Aceptaciónyéxito (implicanunasobrevaloraciónde laaprobaciónde losdemásy lacreenciadequeunapersonadebeteneréxitoysertotalmentecompetenteentodoloquehace).

b) Indefensión(creenciasirracionalessobrelafaltadecontroldeladolescenterespectoalosacontecimientosdesuvidaysuspropiasemociones).

c) Culpabilización(sieladolescentecreequeesnecesariocastigaraquien incumple lasreglas).

d) Evitación de problemas (implican la creencia de que es mejor eludir y evitar losproblemasquesepresentanenlavida).

e) Intoleranciaalafrustración(sieladolescentecreequelascosasdeberíansersiemprefácilesytalycomounodesea).

Losítemsqueevalúanesascreenciasconformancincosubescalas,alasquehayqueuniruna sexta de justificación de la violencia, que evalúa actitudes disfuncionales sobre lalegitimidaddelusodelaviolenciaysobrecómodichousoaumentalaautoestimaygarantizaelrespetoylaaceptaciónporpartedelosdemás(porejemplo,«aveceshayquepegaraotroscuando se lomerecen», «esmejormeterse en una buena bronca a que piensen que soy uncobarde»),actitudesquepuedendesempeñarunpapelmuyimportanteenloscasosenqueladepresiónapareceacompañadadeataquesdeiraydeagresionesverbalesofísicas.LaTCI-IA solicita al adolescente que indique su grado de acuerdo con esas actitudes y creenciasmediante una escala de tipo Likert de 1 («nada de acuerdo») a 4 («completamente deacuerdo»), demanera que, además de una puntuación para cada una de las seis subescalasmencionadas, se puede obtener una puntuación global sobre la existencia de creenciasirracionalesqueoscilaentre37y148.

Paraevaluar lospensamientosautomáticosnegativos y, engeneral, para la evaluacióndelautodiálogo,sepuedeutilizarelInventariodeAutodiálogodeBurnett(BurnettSelf-TalkInventoryoBSTI;Burnett,1996),ensuadaptaciónespañolaparaadolescentesdeCalveteyCardeñoso (2002), o el Inventario de la Tríada Cognitiva para Niños (Cognitive TriadInventory for Children o CTI-C; Kaslow, Stark, Printz, Livingston y Tsai, 1992), en su


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

adaptación española de Lozano y cols. (2016). En la adaptación española del BSTI paraadolescentes se presentan 10 situaciones imaginarias (por ejemplo, «acabas de recibir unanota realmente buena en el examen dematemáticas»; «tumejor amigo/a ya no quiere serloporquetepeleasteconél/ella»)ysepidealadolescentequeconteste,usandounformatoderespuesta de «sí», «a veces» o «no», si ante esas situaciones se diría a sí mismo 32afirmacionesqueconstituyenlosítemsdelBSTI.Estasafirmacionesreflejan:

a) Pensamientospositivosquefacilitanelcontroldelmiedoyelmanejodela tarea(porejemplo,«todosaldrábien»).

b) Autoinstrucciones de afrontamiento para dirigir el pensamiento y autorregular laconducta(porejemplo,«relájateydejaquelaspalabrasfluyan»).

c) Pensamientos negativos centrados en uno mismo y que reflejan una autoevaluaciónnegativa(porejemplo,«soyundesastre»).

d) Pensamientos negativos centrados en los demás, en particular, en que los demásvaloraránnegativamentelapropiaconducta(porejemplo,«todoelmundosevaareírdemí»).

El inventario original permite obtener puntuaciones en dos escalas, una de autodiálogopositivo (16 ítems)yotrade autodiálogonegativo (16 ítems), pero la adaptación española,además de esas dos subescalas, permite obtener puntuaciones separadas para cuatrosubescalas,dospositivasydosnegativas:cognicionespositivas(10ítems),autoinstruccionesde afrontamiento (6 ítems), cogniciones negativas centradas en uno mismo (9 ítems) ycogniciones negativas centradas en los demás (7 ítems). El CTI-C consta de 36 ítems quereflejan pensamientos sobre uno mismo, el mundo y el futuro en relación con la tríadacognitivanegativadeladepresiónpropuestaporlateoríadeBeck(Beck,1987;Beckycols.,1979/1983;véaseelcapítulo3),demaneraqueelinventariodisponedetressubescalas(yo,mundoyfuturo),unaparacadaunodeesostrestiposdepensamientos.Cadasubescalaincluye12ítems, lamitadsobrepensamientosnegativos(porejemplo,«piensoquesoyunfracaso»;«meocurrenmuchascosasmalas»)ylaotramitadsobrepensamientospositivos(porejemplo,«enelfuturomepasaránmuchascosasdivertidas»;«soyunabuenapersona»),alosquehaycontestarutilizandotresopcionesderespuestarespectoasialgunavezsehanexperimentadotalespensamientos(«sí»,«quizá»y«no»).EnlaadaptaciónespañoladelCTI-C,realizadaconunamuestradeniñosyniñasdeedadescomprendidasentrelos8ylos13años,esasopcionesde respuesta han sido sustituidas por una escala de tipo Likert con cinco alternativas quepreguntanpor la frecuenciaconquesehanexperimentado lospensamientos («nunca»,«casinunca»,«algunasveces»,«casisiempre»o«siempre»)y,además,sehaneliminadolosítemsconpeorespropiedadespsicométricasparaobtenerunaversiónbrevedetansolo18ítemsenlugarde36(Lozanoycols.,2016).

Apesardedisponerde instrumentoscomoelBSTIyelCTI-C,en laprácticaclínicaesmucho más frecuente que la evaluación de los pensamientos automáticos negativos y del


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

autodiálogo, tanto en niños como adolescentes, se realice con autorregistros, dado su valorterapéutico, en especial en las terapias cognitivas y cognitivo-conductuales, para ilustrar larelación existente entre pensamientos, emociones y conducta y para que el propio niño oadolescenteseacapazdedetectarymodificardichospensamientos(véanseloscapítulos5y6) y dada, además, su versatilidad para adaptarse a la evaluación de todo tipo depensamientos y de parámetros, factores y consecuencias relacionados con losmismos (porejemplo, frecuenciadelpensamientoygradodecredibilidad, tipodeemociónquegeneraeintensidaddelamisma,situaciónenqueapareceelpensamiento,comportamientoquesiguealpensamiento,etc.).Enla tabla4.6serecogeunautorregistrosituación-pensamiento-emocióndiseñadoporMéndez (1998/2001)paraqueeladolescente locompletecadavezquesientatristeza,ansiedad, irauotraemociónnegativa,yenelquese lepidequeanoteelgradodecredibilidad que otorga a los pensamientos, información que será utilizada posteriormentedurante la terapia cognitiva para dudar de la veracidad y rotundidad de tales pensamientoscomo paso previo para su transformación en pensamientos alternativos más saludables yproductivos.

Enrealidad,losautorregistrossonuninstrumentobásicoenlaprácticaeinvestigaciónenelcampodelapsicologíaclínicaconniñosyadolescentesparaevaluarnosolotodotipodesíntomasycomportamientosproblemáticos(porejemplo,emocionesnegativas,pensamientosnegativos,consumodesustancias,problemasdesueño,problemasconlacomida)yfactorescausales(porejemplo,acontecimientosestresantes)sinotambiéncomportamientosdeseables(por ejemplo, la realización de actividades agradables y el grado de placer experimentadodurantesurealización),yentodosloscasospermiteevaluarademássufrecuenciaeintensidadysusantecedentesyconsecuencias.

En el caso de que el clínico considere relevante la evaluación del estilo atribucionaldepresivo se puede utilizar el Cuestionario de Estilo Atribucional (Attributional StyleQuestionnaire,ASQ;Petersony cols., 1982), adaptadoa lapoblaciónespañola adolescenteporRodríguez-Naranjo,GodoyyEsteve(2001),elCuestionariodeEstiloAtribucionalparaAdolescentes (ASQ-A), una modificación del instrumento anterior específicamente creadapara adolescentes españoles por Rodríguez-Naranjo y Caño (2010), o elCuestionario deEstilo Cognitivo para Adolescentes (Adolescents Cognitive Style Questionnaire, ACSQ;Hankin y Abramson, 2001), en su adaptación española por Calvete y cols. (2007), tresinstrumentosbasados todosellosen la teoríade ladesesperanza (Abramsonycols.,1989).Como se puede observar en la tabla 4.7, el ACSQ es un cuestionario que presenta 12escenarios hipotéticos en los que ocurren acontecimientos negativos relevantes para lamayoríadelosadolescentes(6denaturalezainterpersonaly6relacionadosconellogrooelrendimiento).ElACSQpide almenorque se imagine cada escenario (por ejemplo,«tienesuna gran pelea con tus padres»), que escriba cuál cree que sería la causa principal delacontecimiento si realmente leocurrieraaéloellayquevalore, conescalasde1a7, susposiblescausasyconsecuencias,indicandoenquégradocreequeelacontecimientoesdebidoaunacausainterna(porejemplo,«¿tepeleastecontuspadresporalgorelacionadocontigoo


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

poralgunaotrarazón?»),estable(porejemplo,«¿creesquelarazónporlaquetepeleastecontuspadresharáquetepeleesconellosdenuevoenelfuturo?»)yglobal(porejemplo,«¿creesquelarazóndequetepelearascontuspadresprovocaráasuvezproblemasenotrasáreasdetuvida?»),quéprobabilidadcreequehaydequeelacontecimientoprovoqueconsecuenciasnegativasfuturas(porejemplo,«¿creesquetesucederánotrascosasmalascomoconsecuenciadehabertenidolapeleacontuspadres?»)yenquémedidacreequelosucedidomuestraquehafalladocomopersona(porejemplo,«¿creesquealgofallaentiyaquetepeleastecontuspadres?»).Unapuntuaciónmásaltaencadaunadeesasescalasindicaríaqueeladolescentemuestraunestiloatribucionaldepresivoyunestilocognitivodedesesperanza.

TABLA4.6Autorregistrodepensamientosautomáticosnegativos

Instrucciones.Cadavezque tesientasmalescribeen lacolumnade laderechacómotesientes,porejemplo«triste»,yvalora del 1 (mínima tristeza) a 100 (máxima tristeza) tu estado de ánimo.A continuación anota en la casilla central lospensamientosquetienescuandotesientesmalyvalorasugradodecredibilidaddel0%(lopienso,peronomelocreoenabsoluto) al 100% (creo que es absolutamente verdad). Por último, apunta en la casilla de la izquierda la situación quedesencadenótuspensamientosautomáticosytussentimientosnegativos.

Situación Pensamientosautomáticos(credibilidad:0-100%)

Sentimientos(intensidad:

1-100)

Suspendounexamendeecuaciones.

¡Joer,peroquéburrosoyparalasecuaciones!Siempremetolapataenalgo.Unaquemequedaseguraparaseptiembre(90%).¡Soylaovejanegradelafamilia!(100%).Prepáratecuandoseenterenencasa(100%).

Desanimado(95)Triste(80)Asustado(70)

OlvidofelicitaraJuanporsucumple.

¡Quédesastre!Nuncameacuerdodelascosasimportantes(100%).Juanestaráenfadadoconmigoyconrazón(100%).

Cabreado(80)Preocupado(90)

FUENTE:adaptadodeMéndez(1998,2001,p.128).

Respecto a la evaluación de la rumiación cognitiva, se puede utilizar la subescala derespuestasrumiativasdelaEscaladeEstilosdeRespuestasparaNiños(Children’sResponseStylesScale,CRSS;ZiegertyKistner,2002),adaptadaa lapoblaciónadolescenteespañolaporPadillaParedesyCalveteZumalde(2011).Esteinstrumento,basadoenlateoríadelestiloderespuestadeNolen-Hoeksema(1991)quesedescribióenelcapítulo3,permitediferenciardostiposderespuestasrumiativas,laconocidacomobrooding(cavilaciónmelancólica)ylareflexión,consistentelaprimeraencompararpasivamentelasituaciónactualconunasituacióndeseada no alcanzada, mientras que la segunda se refiere a una cavilación que tiene porobjetivolasolucióndeproblemas.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

TABLA4.7EjemplosdeítemsdelCuestionariodeEstiloCognitivoparaAdolescentes(ACSQ)

Instrucciones.Porfavor, intenta imaginartea timismoconclaridadencadaunade lassituacionessiguientes.Pontea timismoencadasituaciónydecidecuálcreesqueseríalacausaprincipaldelacontecimientosirealmenteteocurrieraati.Acontinuacióntepreguntaremosalgunascuestionessobrequésignificaríaparatilasituaciónsiteocurrierarealmente.

2.Quierestenernovio/aperonolotienes(escribelacausayrodeaconuncírculounnúmero):_______________________________a)¿Notienesnovio/aporalgorelacionadocontigooporalgunaotrarazón?

Totalmentecausadoporalgunaotrarazón

1 2 3 4 5 6 7 Totalmentecausadoporalgorelacionadoconmigo

b)¿Creesquelarazónporlaquenotienesnovio/aharáquenotengasnovio/atampocoenelfuturo?

Nuncamásharáquenotenganovio/a

1 2 3 4 5 6 7 Enelfuturovolveráahacerquenotenganovio/a

c)¿Creesquelarazónporlaquenotienesnovio/aprovocaráasuvezproblemasenotrasáreasdetuvida?

Solamentecausaráproblemasenmividaamorosa

1 2 3 4 5 6 7 Causaráproblemasentodaslasáreasdemivida

d)¿Creesquetesucederánotrascosasmalasdebidoaquenotienesnovio/a?

Nadamalosucederá 1 2 3 4 5 6 7 Sucederáncosasmuymalas

e)¿Creesquealgofallaentiyaquenotienesnovio/a?

Nadaquieredecirquealgofalleenmí 1 2 3 4 5 6 7 Claramentesignificaquealgofallaenmí

FUENTE:Calveteycols.(2007).

La evaluación de los sucesos estresantes en niños y adolescentes se puede abordar,además de con autorregistros y entrevistas, mediante el Inventario de Estrés CotidianoInfantil (IECI), desarrollado por Trianes, Blanca, Fernández-Baena, Escobar yMaldonado(2011) para población infantil española de entre 6 y 12 años, el Inventario deAcontecimientos Vitales Estresantes (AVE), desarrollado por Oliva, Jiménez, Parra ySánchez-Queija(2008)parapoblaciónadolescenteespañola(véasetambiénJiménezGarcía,


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Menéndez Álvarez-Dardet e Hidalgo García, 2008), y el Inventario de AcontecimientosVitales en Infancia y Adolescencia (AVIA), elaborado por Moreno, del Barrio y Mestre(1992;citadoenMoreno,delBarrioyMestre,1995b).

ElIECIconstade22ítemsquedescribenlaocurrenciadesucesos,problemas,demandasycontrariedadesenelentornodiariodelosniñosentresámbitos,ysobreloscualeslosniñosrespondensileshansucedidoono(«sí»o«no»).Estostresámbitosson:

a) Salud(porejemplo,situacionesdeenfermedad,visitasalmédico).b) Escuela (porejemplo,excesode tareasextraescolares,bajascalificacionesescolares,

dificultades en la relación con los compañeros, problemas de interacción con losprofesores).

c) Familia (por ejemplo, dificultades económicas, soledad percibida, peleas entrehermanos,exigenciasdelospadres).

ElAVEconsisteenunlistadode29sucesosnegativosdelámbitofamiliar,escolarodelgrupode iguales (por ejemplo, divorcioo separaciónde los padres,muerte deun familiar,repeticióndecurso,rupturaconlapareja)ysobreloscualesel/laadolescentedebeindicarsilehaocurrido(0=«no»y1=«sí»)yelimpactoemocionalquehatenidoenél/ella(enunaescalade1a10),obteniéndoseunapuntuacióntotalennúmerodeacontecimientosnegativosexperimentados(rango=0-29)yunapuntuacióntotalenimpactoemocional(rango=0-114).ElAVIAconstade81ítemsosucesosvitales,ysobrecadaunodeelloselniñooadolescentedeberesponderacuatropreguntas:númerodevecesquelehaocurridoelsucesoensuvida,eltiempotranscurridodesdecadaocasión,sielsucesoleresultó«positivo»o«negativo»yquégradodeimportancialeotorgóalmismo(desde1=«nadaimportante»o5=«extremadamenteimportante»). Por tanto, dada su excesiva longitud y complejidad, quizá el AVIA deberíareservarse para la evaluación de adolescentes y en contextos de investigación. Una vezadministradoalgunodeestoscuestionariosdesucesosestresantes(porejemplo,elIECIoelAVE), puede ser útil mantener una entrevista con los niños y adolescentes para que noexpliquenconmayordetallelossucesosvitalesidentificadosmásrelevantesyprofundizarensuscaracterísticasyensurelaciónconlosproblemasdepresivosdelmenor.

Finalmente,paralaevaluacióndelashabilidadessocialessepuedenutilizarlaEscaladeAsertividad(EA)yelCuestionariodeHabilidadesdeInteracciónSocial(ensuversióndeautoinformeydeheteroinforme),instrumentosambosdiseñadosespecíficamenteparaniñosyadolescentesespañolesporGodoyycols.(1993)yMonjas(1994;véasetambiénDelPrette,Monjas Casares y Caballo, 2006), respectivamente, así como la Escala de HabilidadesSociales(EHS)deGismero(2002)aplicableaadolescentesapartirdelos12años,mientrasqueparalaevaluacióndelashabilidadesdesolucióndeproblemassocialessepuedeaplicarla adaptación española de la versión abreviada (25 ítems) del Inventario de Solución deProblemas Sociales-Revisado (Social Problem Solving Inventory-Revised o SPSI-R;Maydeu-Olivares, Rodríguez-Fornells, Gómez-Benito y D’Zurilla, 2000), que aunque


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

desarrollada con estudiantes universitarios españoles, ha sido aplicada con éxito conadolescentes españoles (Calvete y Cardeñoso, 2005) y permite obtener medidas de cincoestilosderesolverlosproblemassociales,dosadaptativos(orientaciónpositivaalproblemay solución racional del problema) y tres disfuncionales (orientación negativa al problema,estiloimpulsivo-descuidadoyestilodeevitación).

3.EVALUACIÓNDELRIESGODESUICIDIO

Puesto que, tal y como se ha comentado en el capítulo 1, la depresión es uno de losprincipales factores de riesgo del suicidio infantil o adolescente, es inexcusable evaluar laposiblepresenciadeideasoconductassuicidasy,engeneral,elriesgodesuicidio,cuandoseevalúaaunniñooadolescentequepresentasíntomasdepresivos.Paraello,losinstrumentosde evaluación de la depresión en niños y adolescentes que se han revisado en la secciónanterior incluyen preguntas e ítems al respecto que siempre se deben plantear y cuyasrespuestas individuales se deben valorar de forma específica, independientemente de lavaloraciónquesehagadelosresultadosopuntuacionesglobalesdedichosinstrumentos.Estaesunacuestiónimportantequenodebepasarseporalto,apesardequelaevaluacióndelasideasyconductassuicidassueleserunáreadeexploracióndifíciltantoparaelclínicocomoparalapersonaevaluada,especialmentesiestapersonaesunadolescenteyaúnmássiesunniño,yaquelospropiosclínicosnosonajenosaalgunosdelosmitosquecirculansobreelsuicidioy,específicamente,sobreelsuicidio infantilyadolescente,como,porejemplo,quehablarsobreelsuicidiopodríainduciralniñooadolescenteallevarloacabo,cuando,porelcontrario,larealidadesquehablarsobreeltemasuelealiviarlaangustiayelmalestarqueelpropioadolescenteyniño tienenal respecto.En la tabla4.8se recogenalgunosotrosmitoshabitualessobreelsuicidiocuyapresenciaenlosclínicospuedeserdañinaparaunacorrectaevaluacióndelostrastornosdepresivosenlainfanciayenlaadolescencia.

TABLA4.8Mitosyhechossobreelsuicidioenniñosyadolescentes

Mito Hecho

Elniñooadolescentequelodicemuchonuncalohace.

Unodecadatressuicidiosconsumadossehabíanavisado(porejemplo,intentosprevios,avisosverbalesoescritos).

Ladecisióndesuicidarseesirrevocable.

Lossentimientossonambivalentes(parececomosilosniñosyadolescentesestuvierandandopistasparaqueselessalve).

Unsuicidaloesparatodalavida.

Losdeseossontransitoriosyconfrecuenciasearrepienten.

Elconsumodedrogasno Alcoholismoydrogadicciónsonfactoresderiesgoparaladepresiónyelsuicidio.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

tienenadaqueverconelsuicidio.

Suicidioydepresiónsonsinónimos.

Haydepresiónsinsuicidioyhaysuicidiosindepresión,peroladepresióneselprincipalfactorderiesgodesuicidioenniñosyadolescentes.

Eljovenquesesuicidatieneuntrastornomentalgrave.

Sucedensuicidiosimpulsivosenadolescentessinqueestostengantrastornosmentalesgravescomo,porejemplo,untrastornopsicóticoountrastornodepresivomuygrave.

Hablardelsuicidioinduceallevarloacabo.

Noconvieneevitareltema;hablardelsuicidioaliviaelmalestarquesufreelniñooadolescente.

Elsuicidiovienedefamilia. Elsuicidiosepuedeprevenir,noestágenéticamentedeterminado.

FUENTE:adaptadodeShneidmanyFarberow(1961,citadoporPolaino,1988,p.155).

Por tanto, una primera estrategia útil para la evaluación del riesgo de suicidio seríaexaminar las puntuaciones de los ítems que evalúan ideas o conductas de suicidio en losinstrumentosquemidensintomatologíadepresivayquehansidorevisadosanteriormente.Porejemplo,siseutilizaconadolescenteselInventariodeDepresióndeBeck-II(BDI-II;Beckycols., 2011), es útil examinar las puntuaciones del ítem 9 (ideación suicida) y del ítem 2(pesimismo). En un estudio con la versión original de este instrumento realizado con unamuestracomunitariadeadolescentes,seencontróquelosítems9y2delBDIeranpredictoressignificativosdelosintentosfuturosdesuicidio,multiplicandocasipor7(oddsratio=6,9)ypor3(oddsratio=2,8),respectivamente,elriesgodeintentosdesuicidio(Lewinsohn,RohdeySeeley,1994).Esmás,inclusotrascontrolarlasdiferenciasindividualesenlagravedaddela depresión o en los intentos de suicidio realizados en el pasado, los adolescentes quepuntuaban más alto en el ítem 9 de ideación suicida tenían significativamente una mayorprobabilidad de realizar intentos de suicidio en el futuro. En este sentido, es importanterecordar que el ítem 9 (ideación suicida) es elmismo en las tres versiones del BDI (BDIoriginal,BDI-IAyBDI-II;véaseSanz,2013).Portanto,losítems9y2puedenserútilesnosolo para evaluar las fluctuaciones en ideación suicida y pesimismo en el curso deltratamiento, sino también como elementos de cribado (una puntuación igual o superior a 1)paraindicarlanecesidaddeunaevaluaciónmásexhaustivadelriesgodesuicidio.Siguiendolamismalógica,enelCDIesimportanteobservarlapuntuacióndelniñooadolescenteenelítem 9 (ideación suicida), de manera que una puntuación de 1 o 2 nos alertaría sobre lanecesidad de explorar en profundidad la existencia de ideación y conductas suicidas, y devalorar el potencial riesgo de suicidio.De igualmanera, también es importante en elCDSobservar la puntuación del niño o adolescente en los ítems relacionados con la ideaciónsuicida:ítems34(«avecespiensoquenovalelapenavivirestavida»),47(«avecessueñoquetengounaccidenteomemuero»)y53(«amenudomeimaginoquemehagoheridasoquememuero»).


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

La constatación de un cribado positivo con esta estrategia podría continuarse con larealización de una entrevista tanto con el menor como con sus padres y en la que podríaexplorarse con mayor profundidad la presencia de ideas y planes de suicidio utilizandopreguntasparecidasalasqueserecogenenlatabla4.9.

Ademásdeexplorarlaideaciónyconductassuicidasactuales,laevaluacióndebeabarcarotrosfactoresderiesgodesuicidio.Juntoconladepresión,lossiguientesfactoresaumentanelriesgodesuicidioinfantilyadolescente(Pfeffer,1995;SteeleyDoey,2007):

— Intentospreviosdesuicidio.— Historiafamiliardetrastornosdelestadodeánimo.— Historiafamiliardeconductassuicidas.— Existenciadeabusoinfantil(maltratofísico,abusosexual).— Existenciadeacosoescolar.— Exposiciónaviolenciafamiliar.— Impulsividad.— Perfilcognitivoderigidez,pesimismoodesesperanzaypobreshabilidadesdesolución

deproblemas.— Disponibilidaddeagentesletales(porejemplo,armasdefuego).— Presencia deotros trastornospsicológicos, especialmente abusodedrogasy alcohol,

conductasantisocialesysíntomaspsicóticos.

Estaevaluaciónsepuedehaceratravésdeunaentrevistasemiestructuradaque,denuevo,debería realizarse de forma separada tanto con el niñoo adolescente comocon los padres.Conestostambiénsedeberíaabordarlaexistenciadealgunasseñalesdeplanesdesuicidioquesedebeninterpretarenelcontextodelossíntomasyfactoresderiesgoexistentes.Talesseñalesson,porejemplo,elqueelniñooadolescenteestéregalandosuspertenenciasa losdemás,seestédespidiendodefamiliaresyamigos,estéescribiendoacercadelamuerteoelsuicidioenredessociales,estécorriendoriesgosimportantes,oseestéaislandoodeseeestarsolo.Además, sedebería valorar la estabilidad familiar y la presenciaydisponibilidaddeapoyosocial,paraasípoderdiseñarunplanadecuadodeseguridadsielriesgodesuicidioesalto.Dehecho, lavaloracióndelosfactoresprotectoresdelsuicidiotambiénes importante,aunque todavíanoseha realizadomucha investigaciónal respectoy sonpocos los factoresdemostradosempíricamente.Entreellos,quizáelmássólidosea laexistenciaderelacionesfamiliarespositivasycohesionadas(SteeleyDoey,2007).

TABLA4.9Algunosejemplosdeáreasypreguntasparalaevaluacióndelriesgodesuicidoenunaentrevistaconelniñoo

adolescentecondepresiónoconsuspadres

Área Preguntasparaelniñooadolescente Preguntasparalospadres


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Ideasdesuicidio

— ¿Sientesquenomerecelapenavivir?— ¿Piensasenlamuerteoenelsuicidio?— ¿Cuándoempezasteatenerpensamientossobretumuerteo

apensarenmatarte?— ¿Huboalgúnsucesoqueprovocólaaparicióndeesos

pensamientos?— ¿Conquéfrecuenciapiensasenlamuerteoenquerer

matarte?— Cuandopiensasenlamuerteoenquerermatarte,¿quéte

hacesentirtemejor?,¿estarconlosamigos?,¿estarcontunovio/a?,¿beberalcohol?,¿estarconlafamilia?

— Cuandopiensasenlamuerteoenquerermatarte,¿quétehacesentirpeor?,¿estarsolo?,¿pelearteconlafamilia?,¿peleartecontunovio/a?,¿haberbebido?

— Cuandopiensasenmatarteoentumuerte,¿puedesdeteneresospensamientos?,¿puedesllamaraalguienenbuscadeayudacuandoaparecen?

— ¿Creesquelosdemásestaríanmejorsitúdesaparecieses?,¿seríaunaliberaciónparati,seacabaríantusproblemas?

— ¿Quétehacedetenerte,echarteparaatrás?,¿tusamigos?,¿tufamilia?,¿tunovia/o?,¿tusideasreligiosas?

— ¿Habladelamuerteconfrecuencia?— ¿Dicequequieremorirse?— ¿Haamenazadoalgunavezcon

suicidarse?— ¿Hacomentadoquelavidanomerecela

penaoquequieremandarlotodoapaseo?

— Algunosniñosoadolescentescuandoestándeprimidospiensanquelosdemásestaríanmejorsiellossemuriesen.¿Creesuhijoeso?,¿leshacomentadoalgo?

Planesdesuicidio

— ¿Tienesalgúnplanparaterminarcontuvida?— ¿Tehasimaginadoalgunavezcómoseríatufuneralocómo

reaccionaríalagenteantetumuerte?— ¿Hasensayadocómopodríasmatarte?Porejemplo,¿has

probadoaacercarteaunlugarmuyaltodesdeelquepoderlanzartealvacío?,¿hasprobadoaponerteunarmaenlacabeza?,¿hassimuladoqueteahorcabasconalgo?

— ¿Tienearmasencasa?,¿tienesuhijoaccesoaarmas?

— ¿Tienemedicamentospeligrososencasa?

— ¿Tienesuhijoaccesoamedicamentosoasustanciaspeligrosas?

4.FORMULACIÓNCLÍNICADELCASO

Traslaaplicacióndelosinstrumentosrevisadosenlasseccionesanterioresque,encadacaso,hayanparecidorelevantesparaentender lademandaqueplanteaelniñooadolescentequeacudeaconsultaosuspadres,idealmenteelprofesionaldeberíadisponerdeinformaciónsuficientepara:

a) Identificaryclarificareltrastornodepresivoylosproblemaspsicológicosqueelniñooadolescentepuedepresentar.

b) Identificar y clarificar los posibles factores causales responsables del trastornodepresivoydelrestodeproblemaspsicológicosasociados.

El siguiente paso, dentro de la psicoterapia, es integrar toda esa información paraestablecerhipótesiscausaleseidentificarencadaniñooadolescenteindividualcuálessonlosfactores causales concretosmás importantes que influyen en su trastorno depresivo y, entreestosfactorescausales,cuálessonmodificablesy,portanto,puedenconstituirseenobjetivosdel tratamiento. A este proceso de identificación de relaciones causales importantes y


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

modificables,aplicablesadeterminadostrastornospsicológicosoconductasproblemadeunapersonaenparticular,seleconocecomoformulaciónclínicadelcasoy,enelcontextodelaterapiadeconducta,comoanálisis funcional (Graña,2005;Haynes,2005;Haynes,GodoyyGavino,2011).

La formulación clínica o análisis funcional del caso permite determinar los objetivosterapéuticosyescogerodiseñarelmejortratamientoparacadaniñooadolescenteindividual.La formulacióndel casopuede adoptar distintas formas, en funcióndel esquema teóricodepartidaqueseutiliceparaintegrarlainformaciónsobreeltrastornodepresivoysusfactorescausales.Unesquemaclásicogeneralenterapiadeconductaeselquedistingueantecedentes-conductas-consecuencias (ABC por sus siglas en inglés, Antecedents-Behaviors-Consequences) o, alternativamente, antecedentes-organismo-conductas-consecuencias, y,dentrodelosenfoquecognitivos,elquedistingueantecedentes-creencias-consecuencias(quetambiénseconocecomoABCporsussiglasen inglés,Antecedents-Beliefs-Consequences).Sin embargo, actualmente los esquemas teóricos en el análisis funcional abarcan unmayornúmerodevariables,sonmuyflexiblesconceptualymetodológicamenteypuedenpartirtantode esquemas teóricos generales aplicables a todo tipode problemas como, por ejemplo, elesquemaquesepresentaenlatabla4.10,hastaesquemasteóricosmásespecíficos,basados,por ejemplo, en las teorías y modelos explicativos de la depresión que se recogen en lasfiguras 3.1 y 3.2 (o en las teorías ymodelos que se revisan enSanz yVázquez, 2008).Encualquier caso, esos esquemas teóricos nomotéticos deben concretarse para cada niño oadolescenteenparticular,demaneraqueelanálisisfuncionalseasoloválidoyútilparaél.

Sea a partir de un esquema teóricogeneral o sea a partir de una teoría específica de ladepresión,elanálisisfuncionalsecentraenidentificarrelacionesfuncionalescausalesdemuydiverso tipo (por ejemplo, unidireccionales, bidireccionales o recíprocas, moderadoras,mediadoras)entreeltrastornodepresivoylosotrosproblemaspsicológicosasociados,entrelospropiossíntomasdel trastornodepresivo,entretodosellosysusfactorescausales,entrelos propios factores causales, y, asimismo, se centra en identificar las características másimportantesdetodasestasvariables.

Porotrolado,elanálisisfuncionalsepuedeutilizarparaestablecerlashipótesiscausalesque explican el trastorno depresivo en general o para establecer las hipótesis causales queexplicanunoovarios síntomasdel trastorno; el análisis funcional también sepuedeaplicarconunenfoquemásmolar,utilizandofactorescausalesmásgenerales(porejemplo,problemasescolares, déficit de habilidades sociales), o con un enfoque más molecular, utilizandofactorescausalesmásconcretos(porejemplo,suspendeunaasignatura,déficitenlacapacidaddecomunicarsentimientos).

Finalmente,esmuyhabitualquetodalainformacióndelanálisisfuncionalsereflejeenundiagrama(avecesdenominadodiagramaanalítico-funcional)que,demaneraindividualizadaymásdinámicaygráfica,muestrelasrelacionescausalesidentificadas.Estediagrama,asuvez,tambiénpuede sergeneral, como losque sepresentanen la figura4.1apartirdel esquemapresentadoenlatabla4.10ocomolosquesepresentanenlasfiguras6.1y10.1enrelación


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

conloscasosclínicosqueserecogenenloscapítulos6y10,respectivamente,opuedensermás específicos, con una representación más detallada de los problemas, sus causas, susconsecuencias,losdiferentestiposderelacionesfuncionales,laintensidaddeesasrelaciones,elgradodeimportanciadelproblemaoelgradodemodificabilidaddelasvariablescausales(véaseHaynes,2005;Haynesycols.,2011).

TABLA4.10Esquemateóricogeneralpararealizarunanálisisfuncional

Antecedentes Conductasproblema Consecuencias

Factoresdevulnerabilidad–Factor1–Factor2–(...)

Factoresdesencadenantes

a)Internos

–Factor3–Factor4–(...)

b)Externos

–Factor5–Factor6–(...)

Cognitivas

–Conducta1–Conducta2–(...)

Fisiológicas


Motoras


Emocionales


Acortoplazo

–Consecuencia1–Consecuencia2–(...)

Amedioylargoplazo

–Consecuencia3–Consecuencia4–(...)


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Figura4.1.—Diagramageneralpararealizarunanálisisfuncional.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

5Tratamientodelostrastornosdepresivos

1.TRATAMIENTOSEFICACESPARALOSTRASTORNOSDEPRESIVOS

Comoyasehacomentadoenelcapítulo1,apartirdelosañosochentadelpasadosigloXXel interés por la depresión infantil y adolescente creció de manera importante y, enconsecuencia, la investigación dirigida a la búsqueda de tratamientos psicológicos yfarmacológicos eficaces se ha ido incrementando en número y en calidad, de forma que hapermitido que en los últimos 15 años se publicaran más de una quincena de revisionesmetaanalíticas(porejemplo,Beyondblue,2011;Bridgeycols.,2007;Cuijpers,Muñoz,Clarkey Lewinsohn, 2009; Compton y cols., 2004; Gibbons, Brown, Hor, Davis y Mann, 2012;Hazellycols.,2005;HazellyMirzaie,2013;Jureidiniycols.,2004;Méndezycols.,2002;MichaelyCrowley,2002;NationalCollaboratingCentreforMentalHealth,2005;Qinycols.,2014; Tsapakis, Soldani, Tondo y Baldessarini, 2008; Usala, Clavenna, Zuddas y Bonati,2008;Watanabe,Hunot,Omori,ChurchillyFurukawa,2007;Weisz,McCartyyValeri,2006;Whittingtonycols.,2004;Zhouycols.,2015)ysepudieranalcanzaralgunasconclusionesconunavalempíricorelativamentesólido.

Laprimeradeestasconclusionesesqueactualmenteexistentratamientoseficacesparaladepresióninfantilyadolescente.Lasegundaesque,entredichostratamientos,eldeprimeraelección es, hoy en día, el psicológico, en particular la terapia cognitivo-conductual. Porejemplo,enlatabla5.1seresumenlosresultadosdelmetaanálisisdeWatanabeycols.(2008)y, como se puede apreciar en dicha tabla, los estudios demuestran que los tratamientospsicológicos logran que casi el 50 % de los pacientes mejoren en el postratamiento,porcentajesignificativamentemayorqueel35%depacientesmejoradosqueseencuentraenlosgruposdecontrol(tratamientohabitual,listadeespera,notratamiento,placebodeatenciónpsicológica), loquesupone,por tanto,queel tratamientopsicológicolograun15%másdeeficacia que la intervención de control. También se puede apreciar en la tabla 5.1 que eltratamientopsicológicoconunapoyoempíricomássólidoenfuncióndelnúmerodeestudiosque respaldan su eficacia es, con mucha diferencia, la terapia cognitivo-conductual (24estudios frente a dos estudios como mucho para las restantes modalidades de tratamientopsicológico).

Porotrolado,teniendoencuentaloscriteriospropuestosporlaDivisión12dePsicologíaClínica de la Asociación Americana de Psicología para la validación empírica de los


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

tratamientospsicológicos(Chamblessycols.,1998;véaseelcapítulo2)y losresultadosdelos estudios empíricos publicados hasta 2007,David-Ferdon yKaslow (2008) revisaron eidentificaronquétiposdetratamientosgeneralesyquémodalidadesytratamientosespecíficosdentrodeesostiposgeneralespodríanconsiderarsebienestablecidosencuantoasueficaciapara la depresión en niños o adolescentes y cuáles podrían considerarse probablementeeficaces.Lostiposdetratamientosgeneralesrevisadosagrupabanterapiasquecompartíanlamisma orientación teórica (por ejemplo, terapia cognitivo-conductual, terapia conductual,terapia interpersonal, terapia sistémica familiar, terapia no directiva) y, dentro esos tiposgenerales, los estudios se agruparon en función de lamodalidad investigada (por ejemplo,individual,grupal,conuncomponenteparapadres)ydeltipodeterapiaespecíficautilizada(terapiasqueseguíanelmismoprotocoloterapéuticoespecífico).

TABLA5.1Resultadosdelainvestigaciónempíricasobrelaeficaciaenelpostratamientodelasterapiaspsicológicasparala

depresiónenlainfanciayadolescenciaenfuncióndelmetaanálisisdeWatanabeycols.(2007)

TerapiasNúmerodeestudiosexperimentalescontrolados

Tamañodelefecto(RR)

Porcentajedepacientesconmejoríaenel

tratamiento

Porcentajedepacientesconmejoríaenelgrupo

control

Cognitivo-conductual

24 1,38* 48,5 33,9

Cognitiva 2 1,12* 49,4 43,8

Conductual 2 6,76* 67,8 7,14

Interpersonal 2 1,68* 61,7 38,9

Solucióndeproblemas

1 3,00* 60,0 20,0

Deapoyo 1 1,43* 47,8 33,3

Otras 1 0,67* 26,7 40,0

Total 33 1,39* 49,6 34,8

RR=Riesgorelativo.

*Diferenciaestadísticamentesignificativafrentealgrupodecontrol.

David-FerdonyKaslow(2008)consideraronqueun tratamientopodíaconsiderarsebienestablecido en relación con su eficacia para la depresión si cumplía los criterioscorrespondientesdelaDivisión12delaAPA(véaseelcapítulo2),peroúnicamenteteniendoencuentalosestudiosexperimentalescondiseñosintergrupos,esdecir,sincontarlosestudios


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

experimentales de caso único. Por otro lado, un tratamiento podía considerarseprobablementeeficazcuandocumplíaloscriterioscorrespondientesdelaDivisión12delaAPA(véaseelcapítulo2),pero,denuevo,sinconsiderarlosestudiosexperimentalesdecasoúnico, tan solo los estudios con diseños intergrupos. Finalmente, David-Ferdon y Kaslow(2008) establecieronqueparaqueun tipode tratamientogeneralounade susmodalidadespudieranserconsideradosbienestablecidosencuantoasueficaciaparaladepresión,comomínimounode los tratamientosespecíficosque formaranpartedeese tipogeneralodeesamodalidaddeberíaseralmenosprobablementeeficaz.

LosresultadosdelarevisióndeDavid-FerdonyKaslow(2008)seresumenenlastablas5.2y5.3ydemuestran,enconsonanciaconlosresultadosdelmetaanálisisdeWatanabeycols.(2007), que actualmente existenvarios tratamientos psicológicos eficaces para la depresióninfantilyadolescenteyque,entreellos,losquemuestranunavalempíricomássólidotantoenniñoscomoenadolescentessonlasterapiascognitivo-conductuales.Enconcreto,esarevisiónidentificócomotratamientosgeneralesbienestablecidosencuantoasueficaciaa la terapiacognitivo-conductual y a la terapia conductual para la depresión en niños, y a la terapiacognitivo-conductualya la terapia interpersonalpara ladepresiónenadolescentes.Esmás,tantoparaniñoscomoparaadolescenteslarevisiónpudoidentificaralmenosdostratamientospsicológicos cuyos protocolos terapéuticos específicos también gozaban de unmínimo avalempíricoencuantoasueficaciaenladepresión:enniños,elprogramadeprevencióndeladepresión(ode resilienciaante ladepresión)de laUniversidaddePensilvania,creadoporSeligman,ylaterapiadeautocontrol,desarrolladaporStark,ambosdeorientacióncognitivo-conductual,y,enadolescentes,elcursodeafrontamientode ladepresiónparaadolescentes,creadoporLewinsohn,ylaterapiainterpersonalparaadolescentes,desarrolladaporMufson,deorientacióncognitivo-conductualelprimeroydeorientacióninterpersonalelsegundo.

La tercera conclusión es que no está totalmente demostrada la eficacia de ningúntratamiento farmacológico para la depresión infantil o adolescente, puesto que, incluso enaquellos medicamentos que manifiestan algunos indicios de eficacia (por ejemplo, lafluoxetina), no está claro que dicha eficacia se extienda a todos los grupos de edad (porejemplo, en niños de entre 5 y 11 años de edad) o que en todos los grupos de edad losbeneficiossuperenalosriesgosderivadosdesusefectossecundarios(Jureidiniycols.,2004;Tsapakisycols.,2008;Whittingtonycols.,2004).Enconcreto,entreestosefectossecundariosvariosmetaanálisishandocumentadolaposibilidaddeunaumentosignificativodelriesgodeideaseintentosdesuicidioenniñosyadolescentes(Bridgeycols.,2007;Dubicka,Hadley,Roberts y Harrington, 2006; Hetrick, Merry, McKenzie, Sindahl y Proctor, 2008; Kaizar,Greenhouse,SeltmanyKelleher,2006;SparksyDuncan,2013)1.

Por ejemplo, tras revisar metaanalíticamente los resultados de los estudios realizadossobrelaeficaciadelostratamientospsicológicos,farmacológicosyfísicosparaladepresióninfantilyadolescente,laguíadeprácticaclínicadelNICE(InstitutoNacionalparalaSaludylaExcelenciaClínicadelReinoUnido)hacíalassiguientesrecomendaciones:


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

— «Tras un período de hasta 4 semanas de vigilancia activa, a todos los niños yadolescentescondepresiónlevecontinuaysinproblemascomórbidossignificativososignosde ideaciónsuicida se lesdeberíaofrecer terapiadeapoyonodirectiva,TCC[terapia cognitivo-conductual] de grupo o autoayuda guiada por un período limitado(aproximadamente 2 a 3 meses)» (National Collaborating Centre for Mental Health,2005,p.101).

— «Lamedicaciónantidepresivanodeberíausarsecomotratamientoinicialdelosniñosyadolescentes con depresión leve» (National Collaborating Centre for Mental Health,2005,p.107).

— «A los niños y adolescentes con depresiónmoderada a grave se les debería ofrecer,como tratamiento de primera línea, una terapia psicológica específica (TCC [terapiacognitivo-conductual]individual,terapiainterpersonaloterapiafamiliaracortoplazo);se sugiere que ésta debería ser de al menos 3 meses de duración» (NationalCollaboratingCentreforMentalHealth,2005,p.101).

— «La medicación antidepresiva no debería ofrecerse a niños y adolescentes condepresión moderada a grave excepto en combinación con una terapia psicológicasimultanea»(NationalCollaboratingCentreforMentalHealth,2005,p.127).

— «Cuandoseprescribaunantidepresivoaunniñooadolescentecondepresiónmoderadaagrave,éstedebería ser fluoxetina,yaqueeselúnicoantidepresivoparaelcual losdatos de los ensayos clínicos muestran que los beneficios superan los riesgos»(NationalCollaboratingCentreforMentalHealth,2005,p.127).

TABLA5.2TratamientospsicológicosgeneralesymodalidadesdedichostratamientosconvalidaciónempíricadesueficaciasegúnloscriteriosdelaDivisión12(SociedaddePsicologíaClínica)delaAsociaciónAmericanadePsicología

Población

Tratamientosgenerales(encursiva)y

modalidades

Númerodecriteriosparaconsiderarsebien

establecidoquecumple

Validaciónempíricadesueficacia

Númerodeestudiosexperimentalescontroladoscon

resultadospositivos

Niños(<12años)

Terapiacognitivo-conductual.

Todos. Bienestablecido.

10

Terapiacognitivo-conductualgrupalconniños.


7

Terapiacognitivo-conductualgrupalconniñosypadres.


2

Terapiaconductual. Todos,peroningunodesus

tratamientosespecíficosesprobablementeeficaz.

Probablemente

eficaz.

2


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Adolescentes(≥13años)

Terapiacognitivo-conductual.


15

Terapiacognitivo-conductualgrupalconadolescentes.


6

Terapiacognitivo-conductualgrupalconadolescentesypadres.

Todos,menosvalidaciónporalmenos2equiposdeinvestigación.

Probablementeeficaz.

5

Terapiacognitivo-conductualindividual.

Todos,peroningunodesustratamientosespecíficosesprobablementeeficaz.


2

Terapiacognitivo-conductualindividualconadolescentesypadres

Todos,peroningunodesustratamientosespecíficosesprobablementeeficaz

Probablementeeficaz

3

Terapiainterpersonal. Todos. Bienestablecido.

4

Terapiainterpersonalindividual.


3

FUENTE:BasadoenDavid-FerdonyKaslow,2008.

TABLA5.3TratamientospsicológicosespecíficosconvalidaciónempíricadesueficaciasegúnloscriteriosdelaDivisión12de

PsicologíaClínicadelaAsociaciónAmericanadePsicología

Población Tratamientosespecíficos

Númerodecriteriosparaconsiderarsebienestablecido

quecumple

Validaciónempíricadesueficacia

Númerodeestudiosexperimentalescontroladoscon

resultadospositivos

Niños(<12años)

Programadeprevención(oresiliencia)deladepresióndePenn(Seligman).

Todos,menossuperioridadfrenteaplacebootratamientoalternativoenalmenos2estudios(solo1).


4

Terapiadeautocontrol(Stark).

Todos,menosvalidaciónporalmenos2equiposdeinvestigaciónindependientes.


2

Adolescentes(≥13años)

Cursodeafrontamientodeladepresiónpara

adolescentes(Lewinsohn).

Todos,menosvalidaciónporalmenos2equiposdeinvestigación

independientes.


5


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Terapiainterpersonalparaadolescentes(Mufson).

Todos,menosvalidaciónporalmenos2equiposdeinvestigaciónindependientes.


2

FUENTE:BasadoenDavid-FerdonyKaslow,2008.

Es más, esta guía de práctica clínica recomienda que, si los menores con depresiónmoderada a grave no responden a una terapia psicológica específica en un plazo de 4 a 6sesiones,sedeberíanrevisarlosfactoresrelacionadosconladepresiónenparticulardeeseniño o adolescente (por ejemplo, la presencia de condiciones comórbidas, de problemasfamiliares o de trastornos mentales en los padres) y se deberían considerar las siguientesalternativasterapéuticas:

a) Terapiaspsicológicasalternativasoadicionalesparalafamilia,lospadresoelpropioniñooadolescente,enelcasodequecoexistanotrosproblemas.

b) Añadirfluoxetinaenelcasodelosadolescentes(entre12y18añosdeedad),mientrasqueenelcasode losniños (entre5y11añosdeedad)elañadir fluoxetina«deberíaconsiderarseconcautela,yaquelosdatossobresuefectividadenestegrupodeedadnoestánestablecidos»(NationalCollaboratingCentreforMentalHealth,2005,p.161,ennegritaeneloriginal).

En2015,trasrealizarnuevasrevisionesdelaliteraturacientíficaparaincluirlosestudiosde tratamientomás recientes, el NICE publicó una adenda a su guía para actualizarla. Sinembargo,enestaadenda todas las recomendacionesanteriormenteseñaladassemantuvieronigualesoprácticamenteiguales2(NationalInstituteforHealthandCareExcellence,2015).

Teniendo en cuenta los resultados de la investigación empírica sobre la eficacia de lostratamientos psicológicos y farmacológicos y las recomendaciones de la guía de prácticaclínica del NICE, resulta sorprendente y preocupante que en España laGuía de prácticaclínica sobre la depresión mayor en la infancia y en la adolescencia del Ministerio deSanidadyPolíticaSocial (GrupodeTrabajo,2009a)propongaalternativas terapéuticas tandistintasalasdelaguíadelNICE,máximecuandoprácticamenteutilizalosmismosestudiosempíricos para sustentar sus conclusiones y considera que, entre todas las guíasinternacionalesrevisadas,ladelNICEeslademayorcalidady,portanto,ladereferencia3.En concreto, sorprende y preocupa que la guía del Ministerio recomiende, como primeraalternativa para el tratamiento de la depresiónmayor grave en adolescentes, el tratamientocombinado de terapia cognitivo-conductual más fluoxetina y, en casos individualizados,únicamenteeltratamientofarmacológico,cuando,segúnlasrecomendacionesdelNICEylosresultadosde losmetaanálisis, lo lógicoseríaaconsejarcomoprimeraalternativa la terapiacognitivo-conductual o la terapia interpersonal y únicamente añadir fluoxetina si tras 8-12


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

semanas de tratamiento psicológico no se ha conseguido una mejoría significativa y se haconfirmado que dicho tratamiento psicológico se ha estado aplicando con el número desesionesyeltiempoadecuados(porejemplo,unmínimodeunasesióndeunahorasemanal)yhautilizadotodosloscomponentesactivosdelmismo.Porsuparte,paralosniñosmenoresde12añoscondepresiónmoderadaograve, laguíadelMinisterio recomienda inicialmente laterapiacognitivo-conductualolafamiliary,sinosepuedenaplicarohayunamalaevolucióndeltrastorno,aconsejaañadirfluoxetina.Sinembargo,finalmente,elalgoritmoterapéuticodela guía del Ministerio prescinde de la distinción entre depresión infantil y depresiónadolescenteyparaambaspoblacionesrecomiendalamismaestrategiaterapéuticainicialparala depresión grave: terapia cognitivo-conductualmás fluoxetina.Esmás, en el caso de queesta estrategia no funcione, recomienda cambiar a otro fármaco antidepresivo (un inhibidorselectivo de la recaptación de la serotonina: sertralina, citalopram o escitalopram) ycombinarlo con la terapia cognitivo-conductual, cuando, en realidad, ni la investigaciónempírica ni el NICE ni, por ejemplo, la Agencia Española de Medicamentos y ProductosSanitarios, recomiendan ningún otro fármaco antidepresivo (véasemás adelante el epígrafesobre el papel de los tratamientos farmacológicos) y, además, existe otro tratamientopsicológico (la terapia interpersonal) que, al menos en adolescentes, podría servir deestrategiaalternativacuandonofuncionaselaprimeraodeestrategiainicial.

LasdosrecomendacionesanterioressobreladepresióngravedelaguíadelMinisteriosonsolamentedosejemplosdeuntextoyunconjuntoderecomendacionesque,lamentablemente,estánmuysesgadasenfavordelostratamientosfarmacológicosydesvirtúanunaguíaqueenmuchosotrosaspectosesejemplar.Curiosamente,laguíatambiéntienesesgosnojustificablesempíricamenteenfavordeuntratamientopsicológico:laterapiafamiliar.Estaterapiaesunade las tres terapias psicológicas, junto a la terapia cognitivo-conductual y a la terapiainterpersonal, que la guía recomienda como tratamiento de primera elección en niños yadolescentes con depresión leve, y, tal como se comentó antes, es una de las dos terapiaspsicológicas, junto a la terapia cognitivo-conductual, que recomienda como tratamiento deprimera elección para niños menores de 12 años con depresión moderada o grave. Sinembargo, para hacer esta recomendación la guía se basa en tan solo tres estudiosexperimentalescongrupodecontrol:unoquedemuestraquelaterapiafamiliaresmáseficazqueunacondicióndelistadeespera,otroquedemuestraqueesmenoseficazquelaterapiacognitivo-conductual y un tercero que encuentra que es igual de eficaz que la terapiapsicodinámica individual (Grupo de Trabajo, 2009a, p. 68). Este número de estudioscontrasta,porejemplo,conelnúmerodeestudiosexperimentalescontroladosen losque sebasa la propia guía para hacer sus recomendaciones sobre la terapia cognitivo-conductualindividualygrupalysobrelaterapiainterpersonal(7,8y5estudios,respectivamente)oconlos24estudiosexperimentalescontroladossobrelaterapiacognitiva-conductualquerecogíaWatanabe y cols. (2007) en su revisiónmetaanalítica (véase la tabla 5.1), por lo que unasrecomendaciones más ajustadas al grado actual de apoyo empírico de las terapiaspsicológicas debería relegar la terapia familiar a un escalón más bajo, como alternativa


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

terapéutica de segunda opción cuando la terapia cognitivo-conductual o la terapiainterpersonalnofuncionen.

En conclusión, dada su contrastada eficacia y la ausencia de efectos secundariosconocidos, las terapias psicológicas se erigen como la alternativa terapéutica de primeraelecciónpara ladepresión infantilyadolescente.Enconcreto,para ladepresión infantil, laterapiacognitivo-conductual eshoyendía la terapiapsicológicadeprimeraelección,dadoqueeslaúnicaformadepsicoterapiasobrelacualexistendatossólidosdeeficaciaenniñosqueaúnnohanllegadoalapubertad(David-FerdonyKaslow,2008;MéndezCarrillo,RosaAlcázar,MontoyaFernández,EspadaSánchezyOlivaresRodríguez,2003;Watanabeycols.,2007).

Encambio,paraladepresiónadolescenteexistendosalternativasdeprimeraelección:laterapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal, ya que ambas son las únicas queactualmentecumplentodosloscriteriospropuestosporlaDivisión12dePsicologíaClínicadelaAPAparalavalidaciónempíricadelostratamientospsicológicosy,portanto,sepuedenconsiderar tratamientos bien establecidos para la depresión adolescente (David-Ferdon yKaslow, 2008; Méndez Carrillo, Rosa Alcázar, Montoya Fernández y cols., 2003),especialmentelaprimera,yaquecuentaconelavaldeunmayornúmerodeestudiosempíricos(Watanabeycols.,2007).

Tratandodeajustaraestasconclusionesyalosdatosempíricosalgunosdelossesgosquepresenta la guía de práctica clínica sobre la depresión mayor en la infancia y en laadolescencia del Ministerio de Sanidad y Política Social, en la figura 5.1 se recoge unamodificación de su algoritmo terapéutico que, además, tiene en cuenta que las decisionesterapéuticas, al menos actualmente, se deben hacer de forma separada para niños yadolescentes, ya que hay muchos datos, especialmente respecto a los tratamientosfarmacológicos, pero también respecto a los psicológicos, que indican que las terapias nofuncionan igual en ambos grupos de edad. Además, el número de estudios y, por tanto, lasolidezdelapoyoempírico,nosonlosmismosenungrupodeedadqueenelotro.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

TCC=Terapiacognitivo-conductual.TIP=Terapiainterpersonal.Modificacióndelalgoritmoterapéuticodelaguíadeprácticaclínica delMinisterio de Sanidad y Política Social (Grupo de Trabajo, 2009a, p. 141), en la que se ha tenido en cuenta lasrecomendacionesdelaguíadelNICEydelasfichastécnicasdelaAgenciaEspañoladeMedicamentosyProductosSanitariosylosresultadosactualesdelainvestigaciónempíricasobrelaeficaciadelostratamientospsicológicosyfarmacológicos(véaseeltexto).

Figura5.1.—Algoritmodetratamientodeltrastornodepresivomayorenlainfanciayenlaadolescenciaenfuncióndesuniveldegravedad(leve,moderadoograve).


2.1.Terapiacognitivo-conductual

Establecida en niños y adolescentes con depresión la eficacia de la terapia cognitivo-conductual en general, una cuestión más difícil de establecer es qué estrategias y técnicasconcretasdebe incluirunprogramaespecíficode terapiacognitivo-conductual.Losestudios


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

sontanpocos,lasdiferenciasentretratamientostanpequeñasylostratamientosincluyenasuvez tantas técnicas teóricamente activas, que es imposible dar una respuesta tajante en estesentido.

Una solución es optar por alguno de los tres tratamientos cognitivo-conductualesespecíficosque en la revisióndeDavid-FerdonyKaslow (2008) resultaronprobablementeeficacesparaladepresióninfantilyadolescente:enniños,elProgramadePrevencióndelaDepresióndelaUniversidaddePensilvania(posteriormenteconocidocomoProgramaparalaResilienciadePenn4oPRP)ylaTerapiadeAutocontroldeStark(posteriormenteconocidacomoprogramaACCIÓN),yenadolescenteselCursodeAfrontamientodelaDepresiónparaAdolescentes de Lewinsohn (véase la tabla 5.3). Sin embargo, puesto que todos estosprogramas se han desarrollado en EstadosUnidos,muchas veces es necesario realizar unaprofundaadaptacióndelosmismosalahoradeaplicarlosenEspaña,másalládelajustealascaracterísticasdecadacasoquerequiere laaplicaciónde todotratamientopsicológico.Porotrolado,justamentelascaracterísticasparticularesdeunniñooadolescenteydesutrastornodepresivopuedenindicarquelaopciónmásrecomendableeslaelaboracióndeunprogramaindividualizadode terapiacognitivo-conductual.Paraelaboraresteprograma,unapautaquesederivaprecisamentedelascaracterísticasdelostrestratamientosespecíficosanteriormentemencionadosyque,además,escongruenteconlasaproximacionesteóricasmulticausalesaladepresión infantil y adolescente, es que cualquier programa terapéutico efectivo para estetrastornoesprobablequerequieralaconsideracióndemúltiplesobjetivosterapéuticosy,porende,demúltiplesestrategiasy técnicas.Dehecho,enunmetaanálisissehaencontradounatendenciamarginalmentesignificativafavorablealusode los tratamientosmulticomponentesenladepresióninfantilyadolescente(Méndezycols.,2002).

Tal y como se ha comentado, tres ejemplos de tratamientos multicomponentes y que,ademássonconsideradoseficacesparaladepresióninfantiloadolescente,son:elprogramaACCIÓN (ACTION) de Stark (Stark y cols., 1994, 1996, 2010; Stark y Kendall, 1996),desarrollado específicamente para el tratamiento de la depresión infantil; el Curso deAfrontamiento de la Depresión, Versión para Adolescentes, de Lewinsohn (Clarke yLewinshon, 1986; Lewinsohn y Clarke, 1986), una adaptación para el tratamiento de ladepresión adolescente del programa del mismo nombre originalmente diseñado para ladepresión adulta, y el Programa de Prevención de la Depresión (o de Resiliencia) de laUniversidad de Pensilvania, un programa originalmente diseñado, tal y como indica sunombre, como una intervención para la prevención universal (dirigida a todos los niños yadolescentesdeunapoblacióndefinida,porejemplouncolegioounazonageográfica)oparalaprevenciónselectiva(dirigidaalosniñosyadolescentesquetienenunriesgosuperioralamediadedesarrollaruntrastornodepresivo;porejemplo,loshijosdepadresquehansufridoosufrenuntrastornodepresivo),peroquetambiénsehaaplicadoparalaprevenciónindicada(dirigida a los niños y adolescentes que manifiestan niveles elevados de sintomatologíadepresiva).EnStarkycols.(2010)sepuedeencontrarunarevisióndelosestudiosqueavalan


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

laeficaciadelprogramaACCIÓN,mientrasquelaeficaciadelCursodeAfrontamientodelaDepresión,VersiónparaAdolescentes,hasidorevisadaenunmetaanálisisdeCuijpersycols.(2009) y la eficacia del Programa de Prevención de la Depresión (o Programa para laResiliencia) de laUniversidaddePensilvania lo ha sido en la revisióndeDavid-FerdonyKaslow(2008)yenelmetaanálisisdeBrunwasser,GillhamyKim(2009).

En la tabla 5.4 se puede observar que los tres programas comparten algunas técnicascognitivo-conductuales que es muy probable que sean las responsables de la eficacia dedichos programas y que, por tanto, debería tener en cuenta cualquier programamulticomponentequesediseñeparaladepresióninfantilyadolescente:

1. Entrenamientoenhabilidadesdeautocontrol.2. Entrenamientoenrelajación.3. Técnicasdereestructuracióncognitiva.4. Entrenamientoenasertividadoenhabilidadessocialesodenegociación.5. Entrenamientoenhabilidadesdesolucióndeproblemas.6. Programacióndeactividadesagradables(estaúltimacompartidaúnicamentepordosde

lostresprogramas).

Dehecho,segúnlarevisióndeMéndezCarrillo,RosaAlcázar,MontoyaFernándezycols.(2003), dos de esas seis técnicas terapéuticas cumplen por sí mismas los criteriosanteriormente citados para la validación empírica de los tratamientos psicológicos(Chamblessycols.,1998)y,porconsiguiente,tambiénsepuedenconsiderarensuaplicaciónindividual tratamientos eficaces: entrenamiento en habilidades sociales y técnicas dereestructuracióncognitiva.Esmás,enlamedidaquelosdatosdeeficaciaparaladepresióndel Programa de Prevención de la Depresión (o Programa para la Resiliencia) de laUniversidaddePensilvaniasonmásdébilesquelosdelosotrosdosprogramas5,yaque,entreotras limitaciones,hademostrado sueficacia fundamentalmenteenniñosyadolescentesconelevadasintomatologíadepresiva,peronoenniñosyadolescentescontrastornosdepresivosdiagnosticados, cabría especular que la utilización de la programación de actividadesagradables, el componente terapéutico que no incluye el programa de la Universidad dePensilvania pero sí los otros dos, podría ser también, junto con el entrenamiento enhabilidadessocialesylastécnicasdereestructuracióncognitiva,unatécnicaesencialparaeltratamientodelostrastornosdepresivosenniñosyadolescentes,como,porotrolado,tambiénpareceserenel tratamientode los trastornosdepresivosenadultos(Cuijpers,vanStratenyWarmerdam,2007;Jacobsonycols.,1996;Mazzucchelli,KaneyRees,2009).

En resumen, teniendoen cuenta las técnicas aisladasque sehanmostrado eficacesy loscomponentes terapéuticos de los programas que también se han mostrado eficaces, eltratamiento cognitivo-conductual de la depresión infantil y adolescente debería abordar, apartirdeesastécnicas,losfactoresderiesgoylasconductasproblemáticasquelaliteraturaempíricahaseñaladocomoelementosclaveasociadosadichotrastornoyqueelprocesode


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

evaluación psicológica haya revelado en el niño o adolescente en concreto que estamostratando.Porotro lado,en lamayoríade loscasos,e inclusoensu totalidad,partedeesosfactoresderiesgoyconductasproblemáticasapareceránvinculadosaloscomportamientosdelos padres y al ambiente familiar, por lo que es muy importante tenerlos en cuenta comoobjetivos terapéuticos y añadir al tratamiento técnicas dirigidas a su modificación. Másadelante se presentará con más detalle un ejemplo de programa multicomponente detratamientocognitivo-conductualbasadoenestasconsideraciones(véaseelepígrafe5).

TABLA5.4Característicasbásicasdetresprogramasmulticomponentescognitivo-conductualeseficacesparaladepresióninfantil

yadolescente

Características ACCIÓN(Stark)Cursodeafrontamientode

ladepresión,versiónadolescente(Lewinsohn)

Programadeprevencióndeladepresión(oparalaresiliencia)delaUniversidad

dePensilvania(Seligman)

Poblacióndiana Niños(8-13años). Adolescentes(13-18años). Niñosyadolescentes(10-14años).

Formato Grupal. Grupal. Grupal.

Duración 30semanas. 8semanas. 12o18-24semanas.

Sesiones 30(45-50minutos). 16(120minutos). 12(90minutos)o18-24(60minutos).

Técnicasprincipales

Educaciónemocional.

Psicoeducación. Educaciónemocional.

Actividadesagradables.

Actividadesagradables.

Autocontrol. Autocontrol. Autocontrol(porejemplo,gradacióndetareas).

Relajación. Relajación. Relajación.

Reestructuracióncognitiva.

Reestructuracióncognitiva. Reestructuracióncognitiva.

Entrenamientoenasertividad.

Entrenamientoenhabilidadessociales.

Entrenamientoenasertividadynegociación.

Solucióndeproblemasydeproblemasinterpersonales.

Solucióndeconflictos. Solucióndeproblemassociales.

Autoinstrucciones.

Habilidadesdecomunicación.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Mantenimientodelogrosyprevenciónderecaídas

2.2.Terapiainterpersonal

Mufsonycols.(2004)adaptaronlaterapiainterpersonaldeKlermanycols.(1984)paraeltratamientoambulatorio individualde ladepresiónclínicaenadolescentesconedadesentre12y18años, aunqueposteriormenteestaadaptaciónha sidomodificadapara suaplicacióngrupalenesapoblación(Mufson,Gallagher,DortayYoung,2004)yparasuutilizacióncomouna estrategia de prevención grupal para adolescentes que están en riesgo de depresión alpresentarnivelessubclínicosdesíntomasdepresivos(Young,MufsonyDavies,2006).

Respectoalaterapiaoriginalparaadultos,laadaptaciónparaadolescentessediferenciaenqueesmáscorta,yaque,habitualmente,seaplicaeneltranscursode12semanas,conuntotalde12-15sesiones,dependiendodesiseincluyensesionesadicionalesconlospadresono,mientrasquelaterapiaparaadultossueleocuparentre16y24sesiones.Sinembargo,laestructuradelaterapiaessimilareincluyetambiénlastresfasesdelaterapiaoriginalyquesedescribieronenelcapítulo2,aunqueajustadasasumenorduración:faseinicial(semanas1a4),intermedia(semanas5a9)yfinal(semanas10a12).Lógicamente,otradiferenciatienequevercon laparticipaciónde lospadresen la terapiaparaadolescentes, lacualsepuedeproducir en cualquiera de esas fases terapéuticas. Además, tal y como se comentaba en elcapítulo2,laadaptaciónparaadolescentestieneunenfoquemásdirectivotantoenlaformadeaplicarlastécnicas(porejemplo,enelusodelaescenificacióndepapelesodelmodelado;véaseelcapítulo2)comoen la inclusióndealgunas técnicascomo,porejemplo, las tareasparacasa.Estas,queenestecontextoprefieren llamarse«trabajoencasa»o«experimentosinterpersonales»6, sobre todo en su presentación ante los pacientes, se realizansistemáticamenteenlaterapiaparaadolescentes.

En todos los demás aspectos (estrategias, objetivos, tareas, técnicas, etc.) la terapiainterpersonalparaadolescentesessimilaraladelosadultos(véaseelcapítulo2),incluyendola definición de las cuatro áreas interpersonales problemáticas (duelo, disputasinterpersonalesderol,transicionesderolesydéficitsinterpersonales)sobrelascuales(unao,alosumo,dos)secentrarálaterapia.

3.ELPAPELDELOSTRATAMIENTOSFARMACOLÓGICOS

En contraste con lo que ocurre en el campo de la depresión adulta, los resultados dediversos metaanálisis y revisiones narrativas (Jureidini y cols., 2004;Michael y Crowley,2002;Tsapakisycols.,2008;Usalaycols.,2008;Whittingtonycols.,2004) indicanque laeficaciadelostratamientosfarmacológicosparaladepresiónenniñosoadolescentesaúnnoha sidoestablecida,bienporque losdatosdemuestranque susbeneficiosno son superiores


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

respecto a un fármaco placebo o bien porque los datos son escasos, contradictorios ylimitados.Enelprimercasosehallanlosantidepresivos tricíclicos,para loscualesmásdeuna docena de estudios experimentales controlados no han confirmado, en conjunto, susuperioridadrespectoaunplacebo(HazellyMirzaie,2013;MichaelyCrowley,2002).Enelsegundocasoestánlosinhibidoresselectivosdelarecaptacióndelaserotonina(ISRS),sobrecuya eficacia considerados individualmente apenas hay estudios y, salvo en el caso de lafluoxetina,susresultadossonnegativos(Usalaycols.,2008;véaselatabla5.5).

TABLA5.5Resultadosdelainvestigaciónempíricasobrelaeficaciaenelpostratamientodelosfármacosinhibidoresselectivosdelarecaptacióndelaserotonina(ISRS)paraladepresiónenlainfanciayadolescenciaenfuncióndelmetaanálisisde

Usalaycols.(2008)

ISRSNúmerodeestudiosexperimentalescontrolados

Tamañodelefecto(OR)


ISRS


placebo

Fluoxetina 3 2,39* 61,6 40,4

Paroxetina 3 1,21* 56,2 51,0

Sertralina 2 1,63* 67,2 56,1

Citalopram 2 1,38* 48,8 41,9

Escitalopram 1 1,39* 44,7 36,7

Total 11 1,57* 56,6 45,8

OR=Oddsratioorazóndeposibilidades.

*DiferenciaestadísticamentesignificativadelgrupoquerecibióelISRSfrentealgrupoquerecibióunplacebofarmacológico.

Porejemplo,segúnlarevisióndeestudiosquerealizólaguíadeprácticaclínicasobreladepresión infantil y adolescente del Ministerio de Sanidad y Política Social (Grupo deTrabajo,2009a),deloscincoISRSevaluados(fluoxetina,paroxetina,sertralina,citalopramyescitalopram)tansoloexistendatosconsistentesdeeficaciaparalafluoxetina,enconcretolosdatos de los tres estudios metaanalizados por Usala y cols. (2008) y cuyos resultadoscombinadosserecogenen la tabla5.5.Enelcasode laparoxetina,ningunode losestudiosque revisó la guía había encontrado diferencias estadísticamente significativas entre larespuesta a ese fármaco y la respuesta al placebo, resultados que coinciden con los de larevisiónmetaanalíticadeUsalaycols. (2008)yqueserecogenen la tabla5.5.Enrelaciónconelcitalopram,laguíarevisódosestudios,unoquehabíaobtenidoresultadosfavorablesalfármaco y otro que no había encontrado diferencias significativas entre el fármaco y elplacebo; cuando los resultados contradictorios de ambos estudios fueron analizados


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

conjuntamente en elmetaanálisis deUsala y cols. (2008) no se encontró que el citalopramfueramás eficaz que el placebo (véase la tabla 5.5).Respecto a la sertralina, la guía sóloencontróunestudioyenélnoseencontrarondiferenciasestadísticamentesignificativasentrela respuesta al fármaco y la respuesta al placebo, si bien, cuando sus resultados fueronanalizados por subgrupos de edad, sí semostró eficaz en adolescentes, aunque no en niños(esteestudioaparececomodosdistintosenelmetaanálisisdeUsalaycols.,2008;véase latabla5.5).Porúltimo,sobreelescitalopram,laguíatambiénencontróunúnicoestudio(quecoincideconelrevisadoensumetaanálisisporUsalaycols.,2008).Aligualqueocurríaconlasertralina,enesteestudionosehabíanencontradoinicialmentediferenciasestadísticamentesignificativasentrelarespuestaalfármacoylarespuestaalplacebo(véaselatabla5.5);sinembargo, cuando sus resultados fueron analizados por subgrupos de edad, el escitalopramtambién semostróeficaz soloen losadolescentes (12-17años),peronoen losniños (6-11años).

Enresumen,deloscincofármacosISRSevaluadosporlaguía,endosnohaydatosdesueficacia,enotrosdoslosdatossonpococoncluyentesy,enelmejordeloscasos,apoyaríansueficaciatansoloenadolescentes,aunquesobrelabasedeunúnicoestudio,ysoloenuno(fluoxetina) los datos son consistentes. Por tanto, a partir de los resultados revisados en laguía del Ministerio de Sanidad y Política Social (Grupo de Trabajo, 2009a) y de losresultadosdelmetaanálisisdeUsalaycols.(2008),nosepuedeconcluirquelosISRS,comogrupo,seanfármacosantidepresivoseficaces,sinotodolocontrario.

Aunquesepodríaargumentarque losresultados totalesdelmetaanálisisdeUsalaycols.(2008)combinandotodoslosfármacosindicanqueelporcentajedeniñosyadolescentescondepresión que habíamejorado en el postratamiento tras recibir ISRS era significativamentemayorquetrasrecibirelplacebo,nohayqueolvidarqueestosedebefundamentalmentealosresultados positivos de la fluoxetina, puesto que el resto de fármacos en ese mismometaanálisisnosemostraronindividualmentemáseficacesqueelplacebo(véaselatabla5.5).Por comparación, cuando al hablar de los tratamientos psicológicos se afirmaba que estos,como grupo, sí eran eficaces para la depresión infantil y adolescente y, para apoyar talafirmación,sepresentabanenlatabla5.1losresultadosdelmetaanálisisdeWatanabeycols.(2007),dichosresultadosindicabanque3delos7tratamientospsicológicosanalizadoseraneficaces: la terapiacognitivo-conductual, la terapiaconductualy la terapia interpersonal,noúnicamenteuno.

En este contexto, de nuevo sorprende e inquieta que la guía de práctica clínica sobre ladepresión mayor en la infancia y en la adolescencia delMinisterio de Sanidad y PolíticaSocial(GrupodeTrabajo,2009a),que,supuestamente,eslaguíaterapéuticadereferenciadelospediatras,médicosdeatenciónprimariaypsiquiatrasdelSistemaNacionaldeSaludenEspaña, realice algunas recomendaciones de utilizar genéricamente los ISRS o lo haga sinespecificar qué ISRSy en qué grupo de edad, ya que, dejando almargen la fluoxetina, losISRScomogruponosoneficacesy,entodocaso,lasertralinayelescitaloprampodríansertambiéneficacesenel tratamientode ladepresiónmayorenadolescentes,peronoenniños.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Por eso, son preocupantes recomendaciones como: «Los únicos fármacos antidepresivosrecomendablesenel tratamientode ladepresiónmoderadaogravedeniñosoadolescentessonlosISRS.Lafluoxetinaeselfármacoconmásensayosqueapoyensuusoenestosgruposdeedad,Segúnelperfilclínicodelpaciente(característicasclínicasdeladepresión,historiafamiliarehistoriaderespuestapreviaenfamiliares),sepodríaelegirotroISRS(sertralina,citalopramoescitalopram)»(GrupodeTrabajo,2009a,p.24).

Esllamativo,además,queestasrecomendacionescontradiganlasindicacionessobreelusode antidepresivos en niños y adolescentes que han publicado los organismos oficialessanitariosdeevaluaciónycontroldelosmedicamentosdepaísescomoEstadosUnidos,ReinoUnidooinclusoEspaña(GrupodeTrabajo,2009a,p.71-72).Estasindicacionesdesaconsejanelusodecualquierantidepresivoenniñosyadolescentes, salvo la fluoxetina.Dehecho,enEspaña, actualmente, de entre todos los antidepresivos ISRS comercializados, el único queestá aprobadopor laAgenciaEspañola deMedicamentos yProductosSanitarios (AEMPS)parasuusoeneltratamientodeladepresióninfantiloadolescenteeslafluoxetina(véaselatabla 5.6). Es más, en consonancia con las recomendaciones del NICE y con el algoritmoterapéutico presentado en la figura 5.1, la ficha técnica7 de la fluoxetina aprobada por laAEMPSsolorecomiendasuutilizaciónenniñosmayoresde8añosyadolescentesquetenganunepisodiodepresivomoderadoograveyenloscualesnosehayaproducidounamejoríatrasrecibir terapia psicológica. Además, la ficha establece que este uso solo debe hacerse encombinaciónconunaterapiapsicológicaconcurrente(véaselatabla5.6).

TABLA5.6AntidepresivosISRSaprobadosycomercializadosenEspañaparaeltratamientodeladepresióneindicacionespara

suutilizaciónenniñosyadolescentes

Principioactivo

NombrecomercialenEspaña Usoeneltratamientodeladepresióninfantiloadolescente(fichatécnica)

Citalopram Citalopram,Citalvir,Prisdal,Relapaz,Seregra,Seropram.

Nodebeutilizarseenmenoresde18años.

Escitalopram Cipralex,Escitalopram,Esertia,Heipram.


Fluoxetina Adofen,Fluoxetina,Luramon,Prozac,Reneuron.

Para episodios depresivos demoderados a graves en niños a partir de 8 años yadolescentessinohayrespuestaalaterapiapsicológicadespuésde4a6sesiones.Debeadministrarsesoloencombinaciónconunaterapiapsicológicaconcurrente.

Fluvoxamina Dumirox,Fluvoxamina.


Paroxetina Arapaxel,Daparox,

Frosinor,Motivan,



Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Paroxetina,Seroxat,Xetin.

Sertralina Altisben,Aremis,Aserin,Besitran,Sertralina.


FUENTE:AgenciaEspañoladeMedicamentosyProductosSanitarios,2016.

Cuando se consultan las fichas técnicas del resto de antidepresivos comercializados enEspañaenlabasededatosdelaAEMPS(véaselatabla5.7),prácticamentetodossiguenlaindicación general de que no deben utilizarse en niños y adolescentesmenores de 18 años,pero, curiosamente, hay dos que están aprobados para su uso en mayores de 5 años(nortriptilina)o enmayoresde11años (trimipramina).Ambos fármacos sonantidepresivostricíclicosy,talycomosecomentóalprincipiodeesteepígrafe,laliteraturaempíricasobrela eficacia de los antidepresivos tricíclicos esmuy consistente en señalar que este tipo defármacosnoeseficazparaladepresióninfantiloadolescente(Hazellycols.,2005;HazellyMirzaie, 2013;Michael yCrowley, 2002).Por ejemplo, en elmetaanálisismás reciente deHazellyMirzaie(2013)seencontró,trasrevisarnueveestudiosexperimentalescontrolados,queelporcentajedeniñosyadolescentescondepresiónquemejorabanenelpostratamientotrasrecibirunantidepresivotricíclicoeraprácticamenteelmismoquetrasrecibirunfármacoplacebo (49,1% frentea43,8%; riesgo relativo=1,07,no significativo).Esmás, losdosestudios de ese metaanálisis que específicamente evaluaron la eficacia de la nortriptilinatampocoencontraronqueelporcentajedeniñosyadolescentesquemostrabanmejoríafuerasignificativamentemayorenelgrupoque recibióel fármacoqueenelgrupoque recibióelplacebo;dehecho,globalmente,fuedetansolo24,3%enelgrupoquerecibiónortriptilinafrentea18,6%enelgrupoquerecibióelplacebo.Teniendoencuentaestosdatos,esdifícilexplicarporquéenlasfichastécnicasdelaAEMPSsobrelanortriptilinaylatrimipraminaseadmite su prescripción a niños mayores de 5-11 años y adolescentes. Puesto que estosfármacosempezaronautilizarseafinalesdelosaños50delsiglopasadoy,portanto,llevanmuchomás tiempo comercializados que los ISRS (desarrollados a finales de los años 80),cabríalaposibilidaddequesusfichastécnicasnoesténconvenientementeactualizadasy,encambio, reflejen la situación de la psicofarmacología infantil y adolescente de hace variasdécadas,cuandoseasumíaacríticamentequelosfármacosquefuncionabanenladepresióndelosadultostambiéndebíanfuncionarenlosniñosyadolescentes.

TABLA5.7OtrosantidepresivosaprobadosycomercializadosenEspañaparaeltratamientodeladepresióneindicacionespara

suutilizaciónenniñosyadolescentes

Usoeneltratamientodeladepresión


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Tipodeantidepresivo Principioactivo infantiloadolescente(fichatécnica)

Tricíclicos(inhibidoresnoselectivosdelarecaptacióndemonoaminas).

Amitriptilina,clomipramina,imipramina.


Nortriptilina. Nodebeutilizarseenmenoresde6años.

Trimipramina. Nodebeutilizarseenmenoresde12años.

Doxepina. Noestádisponiblelafichatécnica.

Tetracíclicos(inhibidoresnoselectivosdelarecaptacióndemonoaminas).

Mianserina. Nodebeutilizarseenmenoresde18años.

Maprotilina. Noestádisponiblelafichatécnica.

Inhibidoresdelamonoaminooxidasa. Moclobemida. Nodebeutilizarseenniños.

Tranilcipromina. Noestádisponiblelafichatécnica.

Inhibidoresdelarecaptacióndeserotoninaynoradrenalina.

Venlafaxina,duloxetina,desvenlafaxina.


Inhibidoresnoselectivosdelarecaptacióndenoradrenalinaydopamina.

Bupropión. Nodebeutilizarseenmenoresde18años.

Inhibidoresselectivosdelarecaptacióndenoradrenalina.

Reboxetina. Nodebeutilizarseenmenoresde18años.

Inhibidoresnoselectivosdelarecaptacióndeaminas(otros).

Trazodona. Nodebeutilizarseenmenoresde18años.

Noradrenérgicosyserotoninérgicosespecíficos.

Mirtazapina. Nodebeutilizarseenmenoresde18años.

Otros. Agomelatina,hipérico. Nodebeutilizarseenmenoresde18años.

FUENTE:AgenciaEspañoladeMedicamentosyProductosSanitarios,2016.

En cualquier caso, este tipo de anomalías en las fichas técnicas, junto a lasrecomendacionessesgadasdeguíasdeprácticaclínicacomoladelMinisteriodeSanidadyPolíticaSocial(GrupodeTrabajo,2009a),podríanexplicarque,apesardelasindicacionesdelosorganismosoficialessanitariosdecontroldelosmedicamentos,laprescripcióndetodotipodeantidepresivosenniñosyadolescentesestémuyextendidaentrelospsiquiatras,perotambién entre pediatras y médicos de atención primaria. Aunque esta práctica es menosfrecuentecuando losniñoscondepresiónsonmáspequeñosdeedad,estámuygeneralizada


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

con niños más mayores o adolescentes, y, puesto que los ISRS presentan menos efectossecundariosydemenor relevanciaque losantidepresivos tricíclicos (Qinycols.,2014), laprescripcióndelosprimerosesmuchomásfrecuente.Dehecho,variosestudiosrealizadosenEuropa y Estados Unidos han constatado un incremento importante en el número deantidepresivosrecetadosaniñosyadolescentesdesdequesepopularizaronlosISRSafinalesdelosañosochentayprimerosdelosnoventadelsiglopasado(porejemplo,Murray,deVriesyWong,2004;Zitoycols.,2002,2003).Esmás,unestudiorealizadoenReinoUnidoindicabaque,trasundescensoenlaprescripcióndeantidepresivosenelperíodo2002-2005,descensoque podría estar relacionado con la publicación entre 2003 y 2005 de las advertencias devarios organismos oficiales europeos, británicos y estadounidenses de control de losmedicamentos sobre los efectos secundarios de los antidepresivos en la infancia yadolescencia,especialmentedeunposibleaumentodelaconductaoideaciónsuicida[FoodandDrugAdministration(FDA),2004,2007;CommitteeonSafetyofMedicines(CSM),2003;CommitteeonHumanMedicinalProductsof theEuropeanMedicinesAgency(EMA),2005;citadosenGrupodeTrabajo,2009a],enelperíodo2005-2009sehabíaproducidounaumentosignificativode laprescripcióndeantidepresivos,especialmentede losISRS(entre losquedestacan los aumentos de la fluoxetina y del citalopram), pero también de un antidepresivotricíclico:laamitriptilina(Wijlaars,NazarethyPetersen,2012).EnlamismalíneaapuntanlosresultadosdeunrecienteestudiodeBachmannycols.(2016),elcualencontróunincrementoen el período 2005-2012 en la prescripción de fármacos antidepresivos en niños yadolescentes en Estados Unidos, Reino Unido, Dinamarca, Países Bajos y Alemania,incrementoqueoscilabaentreelaumentodel17,6%halladoenPaísesBajoshastaelaumentodel54,4%observadoenReinoUnidoodel60,5%enDinamarca.AunquelosISRSfueronlosantidepresivosmásprescritosenesoscincopaíses,particularmenteenDinamarca(81,8%de todos los antidepresivos prescritos), en Alemania y en Reino Unido se encontró quetodavía se prescribían antidepresivos tricíclicos en un porcentajemuy importante (23% y19,5% de todos los antidepresivos prescritos, respectivamente). En resumen, los datos deBachmann y cols. (2016) también concluyen que, tras una reducción en la prescripción deantidepresivos a niños y adolescentes coincidente con la publicación de las advertenciasoficialesinternacionalessobresusefectossecundarios,dichatendencianohapersistido,sinoque, al contrario, en los últimos años se ha producido un incremento sustancial en laadministracióndefármacosantidepresivosaniñosyadolescentes.

EnEspañanohayestudiosespecíficossobrelaprescripcióndeantidepresivosenniñosyadolescentes,perounestudioqueanalizabaconjuntamentelaprescripcióndeantidepresivos,estimulantes, antipsicóticos, benzodiacepinas y otros ansiolíticos encontró un aumentoestadísticamentesignificativoymuygrande(decasiel50%)enelnúmerodeprescripcionesdepsicofármacosrealizadasen2002encomparaciónal2000,demaneraquedelosnuevespaíses estudiados en dicho estudio (Alemania, Argentina, Brasil, Canadá, España, EstadosUnidos, Francia,México y Reino Unido), España ocupaba la tercera posición, después deCanadá y Estados Unidos, en el número de recetas de psicofármacos realizadas a niños y


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

adolescentes en 2002, con alrededor de 1.500.000. Además, este aumento en lasprescripcionesparaniñosyadolescentesseríacoherenteconelaumentotanespectacularquesehaproducidoenEspañaenlaprescripcióndeantidepresivosparatodotipodepoblación.En concreto, durante el período 2000-2013 el consumo de antidepresivos en España haaumentado en un 200 %, siendo los ISRS los fármacos más consumidos durante todo elperíodo hasta alcanzar el 70,4 % del consumo total de antidepresivos en 2013 (AEMPS,2015). Es más, la evolución de este consumo es coherente con el observado en lasprescripcionesdeantidepresivosparaniñosyadolescentesenReinoUnido,EstadosUnidos,Dinamarca, Países Bajos y Alemania: los ISRS, en general, han mostrado en España unatendencia creciente en su consumohasta2004,un ligerodescensoenel 2005, coincidiendoconlasadvertenciasdelosorganismosinternacionalesanteriormentemencionadas,unperíododepequeñas fluctuacioneshasta 2010y, a partir de2011, denuevouna tendencia creciente(AEMPS,2015).

Lasrazonesdeesteincrementosonmúltiplesycomplejas,yesprobablequedifieranenlosdistintospaísesdebidoasuspropiascaracterísticas,peroalgunosexpertosdelaOrganizaciónMundial de la Salud, Reino Unido o Estados Unidos consideran que los problemas paraaccederalasterapiaspsicológicasesunadeesasrazones(Griffith,2016;Correll,GerhardyOlfson,2013).AligualqueocurreenEspaña(García-Veraycols.,2013),enmuchospaíseseuropeosconsistemasnacionalespúblicosdesaludlasterapiaspsicológicasnoseofrecenenatenciónprimaria,entreotrosmotivosporquenohaypsicólogoseneseniveldeatención,yesenesteniveldondeseatiendealamayoríadelosniñosyadolescentescondepresión,yaque,debidoa lapresiónasistencialya lospocos recursosespecializados,muchoscasosnosonremitidosalasunidadesycentrosespecializadosdesaludmental,dondesíseofrecenterapiaspsicológicas.Esmás,lospocospacientesquefinalmenteaccedenaesasterapiaspsicológicashan tenido a veces que esperar durantemeses, ymientras tanto la única terapia que se lesproporcionaenatenciónprimariaeslafarmacológica,dadoque,además,lospediatrasylosmédicosde familia de atenciónprimaria, aunque sean reacios a prescribir antidepresivos aniños y adolescentes, se encuentran con la presión de las dificultades para derivarlos a unnivelmásespecializadoylanecesidaddeofreceralgúnremedioalosmenoresysusfamiliasynodemorarenexcesoeltratamientodeladepresión(Griffith,2016).

Esteaumentoenlaprescripcióndefármacosantidepresivosqueseestáproduciendoenlosúltimos años es preocupante por varias razones. Primero, porque, como ya se ha señalado,paraprácticamentetodoslosfármacosantidepresivos,exceptolafluoxetina,noexisteapoyoempírico sólido sobre su eficacia en los trastornos depresivos en niños y adolescentes.Segundo, porque, a pesar de que algunosmetaanálisis recientes parecían demostrar que losfármacosantidepresivosnoestabanasociadosaunaumentodelaideaciónyconductasuicida(porejemplo,Bridgeycols.,2007;Gibbons,Brown,Hur,DavisyMann,2012),elgruesodelosdatosempíricosactualesyunanálisiscríticodeesosotrosmetaanálisis indicanqueeseriesgo, aunque pequeño, existe (Hetrick y cols., 2008; Sparks y Duncan, 2013). Terceroporque, más allá del posible aumento de la ideación y conducta suicida que, aunque muy


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

grave,podríaafectaraunporcentajemuypequeñodeniñosyadolescentes(casi4%,eldoblequeenlosniñosyadolescentesquerecibenunplacebo:2%;Hammad,LaughrenyRacoosin,2006)8,todoslosfármacosantidepresivosproducenefectossecundariosenun10-20%delosniñosyadolescentesyapenashaydatossobresucorrectaaplicaciónosuseguridadenestetipodepoblación.Porejemplo,enunrecientemetaanálisisseencontróqueelporcentajedeniños y adolescentes con depresión que abandonaban el tratamiento debido a sus efectossecundarioseradel27%paralosantidepresivostricíclicosydel14%paralosISRS(Quinycols., 2014). Estos efectos adversos, además, son muy variados. Con la fluoxetina, porejemplo,losefectosadversosquesehanobservadomásfrecuentementesoncefalea,diarrea,pérdidadeapetito,fiebreyerupcionescutáneas,mientrasqueconelcitalopram,elotroISRScuyaprescripciónpareceenaumentoenlosúltimosaños,losefectosadversosmásfrecuentessoncefalea,náuseas,insomnio,rinitisydolorabdominal.

3.1.¿Esbeneficiosoañadirunfármacoantidepresivoalaterapiacognitivo-conductual?

Puestoquelafluoxetinahademostradosereficazparaladepresióninfantilyadolescente,cabríapreguntarsesiañadiresefármacoocualquierotrotipodefármacoantidepresivoalaterapia cognitivo-conductual supondría un beneficio adicional sobre la aplicación de estaúltima terapia en solitario. En la tabla 5.8 se recogen los resultados de los estudiosexperimentalesquehancomparadodirectamente terapiascognitivo-conductualesensolitariofrenteasucombinaciónconunfármacoantidepresivoISRSencuantoalporcentajedeniñosyadolescentes con depresión que habíanmejorado en el postratamiento o en el seguimiento.Como se puedeobservar endicha tabla, los resultados, en el casode la sertralina, indicanclaramentequesucombinaciónconunaterapiacognitivo-conductualnoesmáseficazquelaaplicacióndeestaensolitario.

Respecto a la fluoxetina, los resultados son contradictorios. En el postratamiento, en elestudiodeRiggsycols.(2007)noseencontróningúnbeneficioadicionaldeañadirfluoxetinaa la terapia cognitivo-conductual (aunque sí se encontró ese beneficio adicional en otramedida de depresión que no permitía obtener el porcentaje de pacientes que mostrabanmejoría), mientras que en el estudio del Treatment for Adolescents with Depression Study(TADS) Team (2004) se encontró que la combinación de terapia cognitivo-conductual confluoxetinaeramáseficazque la terapiacognitivo-conductualensolitario.Los resultadosdeeste último estudio son especialmente relevantes, ya que el estudio TADS (2004) fuefinanciadoporel InstitutoNacionaldeSaludMentaldeEstadosUnidos, se realizóconunamuestra de 439 adolescentes de entre 12y 17 años de edad con trastornodepresivomayormoderadoograveyes,hastalafecha,elestudiomásampliopublicadosobreestacuestión.Dehecho,susresultadoshantenidoungranimpactoyamenudosecitancomopruebadequecombinarfluoxetinaytratamientopsicológicoesmáseficazquelamedicaciónoeltratamiento


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

psicológico en solitario (Iruela Cuadrado, Picazo Zappino y Peláez Fernández, 2009; SanSebastián Cabasés y Manzanero Estopiñán, 2012), siendo probable que también seanresponsables de que algunas guías de práctica clínica como la deMinisterio de Sanidad yPolíticaSocial(GrupodeTrabajo,2009a)recomiendencomotratamientodeprimeraelecciónpara la depresión grave la combinación de fluoxetina y terapia cognitivo-conductual. Sinembargo,enestemismoestudio(TADS,2007),enunseguimientorealizadoalas36semanas,las diferencias en eficacia entre la terapia cognitivo-conductual y su combinación confluoxetina habían desaparecido, lo que pone en cuestión las recomendaciones que danprioridadaltratamientocombinadosobrelaaplicacióndelaterapiacognitivo-conductualensolitario.

Enresumen,pues,losestudiosrecogidosenlatabla5.8nosustentanlaideadequeañadirun fármaco antidepresivo a la terapia de conducta incremente los beneficios de esta en eltratamientodeladepresióninfantiloadolescente.Otrosestudiossobreeltemaquenosehanrecogidoenlatabla5.8porquenopresentabandatosdelnúmerodepacientesmejorados,sinotan solo datos de las reducciones en los niveles de sintomatología depresiva, tambiéncorroborarían que la combinación de un fármaco antidepresivo con terapia cognitivo-conductualnoesmáseficazquelaterapiacognitivo-conductualensolitario.Así,porejemplo,dos estudios con adolescentes que además de trastorno depresivo mayor sufríansimultáneamenteobienalcoholismoenunestudio(Corneliusycols.,2009)obientrastornosde abuso o dependencia del cannabis en el otro (Cornelius y cols., 2010), no encontrarondiferencias significativas en la reducción de sintomatología depresiva entre el tratamientocombinado de fluoxetina con terapia cognitiva-conductual y el tratamiento combinado deplacebo con terapia cognitivo-conductual. En la misma línea, pero con un fármacoantidepresivoque no era un ISRS,Mandoki y cols. (1997) no observarondiferencias en lareducción de la sintomatología depresiva entre los niños y adolescentes (8 a 17 años) contrastornodepresivomayorquerecibieronvenlafaxinamásterapiacognitivo-conductualylosque recibieron terapia cognitivo-conductual más placebo. Es más, un metaanálisis muyrecienteenelqueserevisarononceestudiosexperimentalesespecíficamentediseñadosparaevaluardistintascombinacionesdefármacosyterapiacognitivo-conductual,tampocoencontródatosqueindicaranquelacombinacióndeunfármacoantidepresivoconterapiapsicológicaes más eficaz en el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes que la terapiapsicológicaensolitario(Coxycols.,2014).

TABLA5.8Resultadosdelosestudiosexperimentalesquecomparanlaeficaciaparaladepresióninfantiloadolescentedelaterapiacognitivo-conductual(TCC)ensolitariofrenteasucombinaciónconunfármacoinhibidorselectivodela

recaptacióndelaserotonina(ISRS)

Estudio Población/ISRS Medidaderesultado

Tratamiento

TCC ISRS TCC+García, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-18 15:03:16.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

(%) (%) ISRS(%)

Melvinycols.(2006)

Adolescentes/sertralina

Mejoríaendepresión(postratamiento). 86a 46b 50a,b

Mejoríaendepresión(seguimiento)*. 90a 60a 70a,b

TADS(2004,2007)

Adolescentes/fluoxetina

Mejoríaendepresión(postratamiento). 43a 61b 71b,b

Mejoríaendepresión(seguimiento). 81a 81a 86a,b

Intencionalidadsuicida(postratamiento). 4a 11a 5a,b

Intencionalidadsuicida(seguimiento). 6a 15b 8a,b

Riggsycols.(2007)**

Adolescentes/fluoxetina

Mejoríaendepresión(postratamiento). 67a — 76a,b

Hospitalizaciónporintencionalidadsuicida(postratamiento).

2a — 6a,b

Losvaloresrepresentanobienporcentajesdepacientesquehabíanmejoradoenlasmedidasprimariasdedepresiónobienporcentajesdepacientesquepresentabanintencionalidadsuicidauhospitalizacionesporintencionalidadsuicida.Paracada

medida,losporcentajescondiferentesletrasdifierendeformaestadísticamentesignificativaconp>0,05.

*Losvaloressonestimacionesdelosrepresentadosgráficamenteenelestudiooriginal.

**EnesteestudiolaTCCseaplicóencombinaciónconunplacebofarmacológicoynohubocondicióndeISRSensolitario;loscálculossobrelashospitalizacionesporintencionalidadsuicidasonpropios.

Endefinitiva,puestoqueeneltratamientodeladepresióninfantiloadolescentelaterapiade conducta no parece beneficiarse de su combinación con fármacos antidepresivos y, encambio, el añadir un fármaco antidepresivo aumentaría la probabilidad de que los niños oadolescentessufrieranefectossecundarios,pareceque,actualmente,eltratamientodeprimeraelección para la depresión grave en niños y adolescentes no es la combinación de terapiapsicológicayfluoxetina(ocualquierotrofármacoantidepresivo),comosugierenalgunasguíasypautasdeprácticaclínica(porejemplo,GrupodeTrabajo,2009a;SanSebastiánCabasésyManzanero Estopiñán, 2012), sino la terapia psicológica en solitario, especialmente lasterapiascognitivo-conductuales,talycomoserecogeenelalgoritmoterapéuticodelafigura5.1.

Dicho esto, el papel de los tratamientos farmacológicos, en particular de la fluoxetina,parece importante como tratamiento de segunda elección en combinación con la terapiapsicológica en el caso de que la terapia psicológica en solitario no haya funcionado en untiempo razonable o, incluso, como primera opción cuando otras circunstancias lo haganinevitable(porejemplo,cuandolospadresoelpropioniñooadolescentesenieguenaseguiruna terapia psicológica, cuando la terapia psicológica no esté disponible y no haya


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

posibilidadalgunaderemitiralpacienteaunrecursoapropiadopararecibirlaocuandohayauntrastornocomórbidoquerespondaalfármacoynoalaterapiapsicológica).Sinembargo,esdeesperarquelaextensiónyeldetalleconelqueenestecapítulosehanexpuestolosdatosdeeficaciadelostratamientospsicológicosyfarmacológicosysuslimitacionesanimenalosprofesionalesdelasaludconcapacidadlegalparaprescribirfármacos(pediatras,médicosdeatención primaria, psiquiatras) a considerarmuy seriamente las terapias psicológicas en eltratamientodeladepresióninfantilyadolescenteyanodescartarlasfácilmenteenfavordelfármaco, una alternativa terapéutica más accesible y cómoda, sin haber hecho un intentogenuino de ponerlas en marcha, si se encuentra capacitado, o sin haber hecho un esfuerzosincero de remitir al paciente al recurso más apropiado para que se las proporcione. Porsupuesto, lamisma seriedadhayque exigir a los profesionales de la salud especialistas enpsicoterapia (psicólogos, psiquiatras), en el sentido de que, a la hora de decidir quétratamiento psicológico se debe utilizar con un niño o adolescente con depresión, deberíantenermuyencuentaeltipoconcretodeterapiaspsicológicasquehastaahorasehanmostradoeficaces y para qué poblaciones, y, en el caso de que no se encuentren lo suficientementepreparadosparaponerlasenmarcha,deberíanintentarformarseenellasoremitiralpacienteaun recurso más apropiado para que se las proporcione. Por otro lado, a unos y otrosprofesionales se les debería poder exigir que informen y valoren con los padres y con elpropio menor, en el caso de los adolescentes y los niños más mayores, las opcionesterapéuticasdisponiblesparaladepresióny,sielmenoryaestuvieratomandoalgúnfármacoantidepresivo y fuera aconsejable su retirada por falta de respuesta terapéutica, deberíanremitirelpacienteaunprofesionalmédicocapacitadoquesupervisesuretiradaprogresiva,yaquelasuspensióndeunfármacoantidepresivosiempredebehacersebajoestrictocontrolmédicoparaevitarposiblesefectossecundariosy,además,esrecomendablequeserealicedeformagradual(GrupodeTrabajo,2009a).

4.INTERVENCIÓNENSUICIDIO

Al contrario de lo que ocurre en el campo de los adultos, la investigación sobre laprevención y el tratamiento de las conductas relacionadas con el suicidio en niños yadolescentesesescasa,yaúnmásescasa ladedicadaa laprevencióny tratamientodeesasconductas en niños y adolescentes con depresión. Las razones que explican esta falta deinvestigacionesradican,enparte,enlastasastanbajasdesuicidioqueseencuentranentrelosmenores en comparación a los adultos, y en que la depresión, con ser un factor de riesgoimportanteparaelsuicidio,noeselúnicotrastornomentalqueestáasociadoconelsuicidioylasconductasrelacionadasconelsuicidioenniñosyadolescentes.Porejemplo,elabusodesustancias,laesquizofrenia,eltrastornobipolaryeltrastornolímitedepersonalidadtambiénson factores de riesgopara el suicidio y las conductas autolesivas en la población infanto-juvenil.Esmás,el suicidioy lasconductasdesuicidio tambiénpuedenaparecerenniñosy


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

adolescentes sin trastornos mentales que sufren ciertos acontecimientos vitales estresantescomo, por ejemplo,maltrato físico, abusos sexuales o acoso escolar (Fliege y cols., 2009;GrupodeTrabajo,2009a;Shafferycols.,1996;SteeleyDoey,2007).

Con todo, recientemente Glenn, Franklin y Nock (2015) revisaron sistemáticamente laliteratura científica sobre los tratamientos psicosociales específicamente dirigidos a lasconductas suicidas en niños y adolescentes, incluyendo entre estas tanto los intentos desuicidiocomolasamenazasdesuicidio,lospensamientossuicidasylasconductasautolesivasnosuicidas(véaseelcapítulo1),e identificaronalmenos29estudiossobreel tema,deloscuales18eranensayosclínicoscontrolados(congrupodecontrolyasignaciónaleatoriadelospacientesalosgrupos),seiseranestudioscontrolados,peronoaleatorizados,yseiseranestudios piloto con un solo grupo y diseño pretratamiento-postratamiento. Puesto que elsuicidioy las conductas suicidas sonmuchomenos frecuentes enniñosque en adolescentes(véaseelcapítulo1),solounestudioestabacentradoenniños,enconcretoenniñosde8a11años(Perepletchikovaycols.,2011),ytansolotresincluían,ensusmuestrasdeadolescentes,niñosde11o10años,estando,portanto,lamayoríadeestudiosdirigidosaadolescentesde12añosymás.

Utilizando los criterios para evaluar la eficacia de los tratamientos establecidos por larevistaJournalofChildandAdolescentePsychologyyque,prácticamente,son losmismosquelosestablecidosporlaDivisión12depsicologíaclínicadelaAsociaciónAmericanadePsicologíayquesedescribieronenelcapítulo29,Glennycols.(2015)concluyeron,trassurevisión,que,actualmente,nohayningúntratamiento«bienestablecido»respectoasueficaciaparacualquieradelaconductasrelacionadasconelsuicidioenniñosyadolescentes,yaquelamayoría de los tratamientos revisados tan solo contaban condatos procedentes de unúnicoestudio que hubiese demostrado que dicho tratamiento eramás beneficioso que un placebopsicológico, que un tratamiento farmacológico o que otro tratamiento psicológico. Sinembargo, sí encontraron que cinco tratamientos cumplían los criterios para considerarse«probablementeeficaces»paraalgunasdelasconductassuicidasenniñosyadolescentes:

a) Terapia cognitivo-conductual integral (que combina terapia individual, familiar yentrenamientoparapadres;Esposito-Smythers,Spirito,Kahler,HuntyMonti,2011).

b) Entrenamientoparapadresbasadoenterapiafamiliar(PinedayDadds,2013).c) Terapiafamiliarbasadaenelapego(Diamondycols.,2010).d) Terapiainterpersonalindividualparaadolescentes(Tang,Jou,Ko,HuangyYen,2009).e) Tratamiento basado en la metalización para adolescentes (que combina terapia

psicodinámicaindividualyfamiliar;RossouwyFonagy,2012).

Sinembargo,deestoscincotratamientos,tansololaterapiacognitivo-conductualintegralsemostróeficazparareducirlosintentosdesuicidio,demaneraque,enlosseguimientosalos18meses, tansoloel5%deadolescentesquerecibierondicha terapiavolvierona intentarsuicidarse,mientrasqueentrelosadolescentesquerecibieroneltratamientohabitualel35%


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

volvieronarealizarunintentodesuicidio(Esposito-Smythersycols.,2011).Losotroscuatrotratamientos,noobstante,sífueroneficaces,encomparaciónalasintervencionesdecontrol,parareducirlasconductasautolesivasolaideaciónsuicida(Glennycols.,2015).

Porotrolado,losresultadosdeotrarecienterevisiónmetaanalítica(Ougrin,Tranah,Stahl,Moran y Asarnow, 2015) también apoyarían la idea de que al menos dos de esos cincotratamientos (a los que se añadiría un sexto: la terapia dialéctico-comportamental) son«probablemente eficaces» para la prevención de las conductas autolesivas, aunque no paraprevenirlosintentosdesuicidio.Ougrinycols.(2015)examinaronlosensayosclínicoscongrupos de control publicados hasta mayo de 2014 sobre todo tipo de intervenciones(farmacológicas,psicológicasypsicosociales)paraelsuicidioylasconductasautolesivasenadolescentes,encontrando19estudiosquelespermitieronllegaraestasconclusiones:

1. Noexistenactualmenteensayosclínicoscontroladossobrelaeficaciadeningúnfármacopara el suicidio o las conductas autolesivas en adolescentes, ni tampoco sobre sueficaciaencombinaciónconuntratamientopsicológicoopsicosocial.

2. Las intervenciones psicológicas y psicosociales que se han aplicado para reducir elnúmero de intentos de suicidio o de conductas autolesivas son numerosas y muyheterogéneas.

3. Las intervenciones psicológicas y psicosociales dirigidas específicamente al suicidioadolescente son, en comparación al tratamiento habitual, eficaces para reducir lasconductasautolesivastomadasensuconjunto(incluyendolosintentosdesuicidio),demaneraqueelporcentajedeadolescentesquevolvieronarealizardichasconductasenlos seguimientos fue significativamente menor entre los adolescentes que recibieronesasintervencionesqueentrelosadolescentesquerecibieroneltratamientohabitual(28%frentea33%).

4. Centrándose solo en los intentos de suicidio, no se encontraron diferenciasestadísticamentesignificativasentrelasreduccionesenlosintentosdesuicidiologradaspor las intervenciones psicológicas y psicosociales dirigidas específicamente alsuicidioadolescenteylaslogradasporeltratamientohabitual10.

5. Las intervenciones que consiguieron las mayores reducciones en las conductasautolesivas, en comparación a las logradas por el tratamiento habitual, fueron lostratamientos cognitivo-conductuales, el tratamiento basado en la mentalización y laterapiadialéctico-comportamenta.

Esa última intervención, la terapia dialéctico-comportamental (o terapia dialéctico-conductual), es en realidad un tipo de tratamiento cognitivo-conductual, pero de losdenominados de tercera generación en comparación a los más tradicionales (primerageneración:conductualesycognitivos; segundageneración:cognitivo-conductuales;véase latabla2.1).Laterapiadialéctico-comportamentalfuecreadaporMarshaLinehan(1993/2003)paraeltratamientoespecíficodeltrastornolímitedelapersonalidad,incluidoeltratamiento


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

delsuicidio,lasconductassuicidasylosproblemasderegulaciónemocionalquecaracterizandichotrastorno.Sinembargo,enlosúltimosaños,trasdemostrarsueficaciaenesetrastorno,llegandoaserlaterapiadereferenciaparaelmismoenadultos(Kliem,KrögeryKosfelder,2010),suutilizaciónsehaextendidoaltratamientodeotrostrastornostambiéncaracterizadospor un riesgo elevado de suicidio o por problemas de regulación emocional (por ejemplo,trastorno depresivo mayor en ancianos, trastorno por atracón) o al tratamiento directo delsuicidioydelasconductasautolesivasendistintaspoblaciones,entreellaslosadolescentes.Dehecho,Linehanysuscolaboradoreshanpublicadounmanualespecíficoparaeltratamientodelosadolescentessuicidas(Miller,RathusyLinehan,2007).Basadaenlosprincipiosdelaterapia de conducta, pero también en la filosofía dialéctica y en la práctica zen, la terapiadialéctico-conductualusa técnicasmuyhabitualesen los tratamientoscognitivo-conductualesmástradicionalescomo,porejemplo,lastécnicasdeentrenamientoensolucióndeproblemas,exposición, entrenamiento en habilidades sociales,manejo de contingencias ymodificacióncognitiva,pero,frenteaesostratamientosmástradicionales,haceespecialhincapiéencincocomponentesterapéuticos:

1. Laaceptaciónyvalidaciónde laconductade lospacientes talcomosepresentaenelmomento, a través, por ejemplo, del usode técnicas para la tomade conciencia (porejemplo, técnicas de atención plena omindfulness) y la tolerancia al malestar (porejemplo,tácticasdedistracción,confortarseasímismo).

2. Elentrenamientoenhabilidadesderegulaciónemocional(porejemplo,identificaciónyetiquetamientodeemociones,identificarobstáculosparaelcambioemocional).

3. Eltratamientodelasconductasqueinterfierenenlaterapiatantoporpartedelpacientecomodelterapeuta.

4. Larelaciónterapéuticacomoparteesencialdeltratamiento.5. Losprocesosdialécticosoderelaciónentreopuestos(porejemplo,entrelanecesidad

que tieneunpacientede aceptarse a símismo tal comoes en elmomento actualy lanecesidaddecambio;entremejoraraprendiendonuevashabilidadesyaceptar,entonces,queelproblemaerapersonal,nodelosdemás).

Recientemente, un metaanálisis ha analizado la eficacia de la terapia dialéctico-comportamentalparaeltratamientodeladepresiónydelasconductasautolesivasnosuicidasen adolescentes (Cook y Gorriaz, 2016). Sus resultados, basados en el análisis de lasdiferenciasentreelpretratamientoyelpostratamientode12estudios,apoyanlaideadequelaterapia dialéctico-comportamental es eficaz para reducir las conductas autolesivas nosuicidas, pero mucho menos para reducir la sintomatología depresiva, alcanzando dichadiferenciauntamañodelefectogrande(g=0,81)paralasprimeras,perountamañopequeño(g=0,36)paralasegunda.Sinembargo,enlamedidaquetalesdiferenciasnoserefierenacomparaciones con grupos de control (por ejemplo, tratamiento habitual, lista de espera,placebopsicológico),esosresultadosnopermiten,deacuerdoconloscriteriosdelaDivisión


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

12delaAsociaciónAmericanadePsicologíayenlíneaconlosresultadosdeGlennycols.(2015),considerarlaunaterapiaprobablementeeficazparaladepresiónoparalasconductasautolesivasnosuicidas.

Por tanto, y teniendo en cuenta la escasez de la investigación al respecto y suheterogeneidady,porconsiguiente,teniendoencuentaelcaráctertentativodelasconclusionesque se pueden extraer de lamisma, la terapia cognitivo-conductual integral podría ser, porahora,laterapiadeprimeraelecciónparaeltratamientodelsuicidioenniñosyadolescentescondepresión,yaque,comosevioantes,eslaúnicaquesehamostradoprobablementeeficazpara reducir los intentos de suicidio. A ello apuntan, además, tanto el hecho de que lostratamientos cognitivo-conductuales, como grupo, cuentan con un mayor número deinvestigacionescondiseñoscongrupodecontrolenniñosyadolescentes(14estudiosen larevisiónmetaanalíticadeLabelle,PouliotyJanelle,2015)comoqueentalesinvestigacioneselresultadopromedio,encomparaciónalascondicionesdecontrol(porejemplo,tratamientohabitual, medicación, lista de espera, otro tratamiento supuestamente activo), ha sido unareducción significativamente mayor en ideación suicida y en conductas autolesivas (condiferencias estandarizadas entre el tratamiento y la condición control entre pequeñas y casimoderadas:g=−0,27para lasconductasautolesivasyg =−0,40para la ideación suicida;Labelleycols.,2015)11.

Laterapiacognitivo-conductualintegralestábasadaenlateoríadelaprendizajecognitivosocialdeBandura(véaselatabla2.1)yfuecreadaparaeltratamientodeadolescentesquehanrealizado intentos de suicido y de adolescentes que además de las conductas suicidaspresentan problemas de abuso de alcohol o drogas (Esposito-Smythers y cols., 2011). Laterapia tiene como objetivo principal modificar los patrones de conductas sociales y decreencias básicas que subyacen tras esos problemas, para lo cual los adolescentes debenreaprender formas más adaptativas de relacionarse con uno mismo y con los demás ydesarrollar laautoeficaciaenelusodeesasnuevashabilidades(laautoeficaciaserefierealas creenciasy expectativas sobre si seposeen las capacidadespara realizar las conductasnecesariasparaobtener los resultadosdeseados).Para conseguir estosobjetivos, la terapiaincluyeunbuennúmerode técnicascognitivo-conductualesquesepresentanen formadeunmenú de módulos de formación de habilidades para su aplicación individual con eladolescente,suaplicaciónfamiliarysuaplicaciónenelentrenamientodepadres,demaneraqueelclínicopuedeseleccionar,implementarypracticarlosmódulosquecreaconvenienteenfuncióndelasnecesidadesdecadacaso(véaselatabla5.9).Laaplicacióndelaterapiasueledurarseismeses,ensesionessemanalesconlosadolescentesyensesionesbisemanalesconlospadres,demaneraqueelnúmerototaldesesionesdeltratamientoesdeaproximadamente24 sesiones individuales con los adolescentes y 12 sesiones con los padres, de las cualesalgunasserealizanconjuntamenteconeladolescenteysuspadres(sesionesdefamilia),yensuaplicación suelen intervenirdos terapeutas,unode loscuales seencargade las sesionesindividualesconeladolescenteyotrodelassesionesdefamiliaydeentrenamientodepadres.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

EnEsposito-Smythersycols.(2012)sepuedeencontrarunadescripciónmásdetalladadelaterapiacognitivo-conductualintegralydecómoseaplicó,sesiónporsesión,enelcasodeunaadolescente de 16 años hospitalizada por intento de suicidio y que sufría un trastornodepresivomayor desde hacía un año y también presentaba, desde los 14 años, un trastornonegativistadesafianteyabusodealcohol.

Independientemente de que la investigación futura confirme el papel de la terapiacognitivo-conductualcomotratamientodeprimeraelección,esprobablequealgunooalgunosdeloselementos terapéuticosquetienenencomúnloscincotratamientosquehastaahorasepuedenconsiderarprobablementeeficacesen laprevencióndelsuicidioadolescenteyeneltratamientode las conductasde suicidioenadolescentes, sean responsablesenpartede susbeneficios terapéuticos y, por tanto, sería aconsejable tenerlos en cuenta en cualquierprogramadeintervenciónquesepongaenmarchaalrespecto.Taleselementosson(Glennycols.,2015):

a) Centrarse en las relaciones y el funcionamiento interpersonal, particularmente en lafamilia,yaque,dehecho,prácticamentetodoslostratamientoincluyenalospadreseneltratamientoatravésdesesionesconjuntasconeladolescente(sesionesdefamilia)odesesionessolamenteconellos.

TABLA5.9Menúdetratamientoparalaterapiacognitivo-conductualintegral

Tiposdemódulos Módulos

Módulosbásicosdehabilidadesparasuaplicaciónindividual.

— Introducciónaltratamiento/establecimientodeobjetivos.— Solucióndeproblemas.— Reestructuracióncognitiva.— Incrementodeacontecimientosagradablessaludables.— Formaciónderedesdeapoyosocialsaludables.— Regulacióndelafecto:reconocerycontrolarlasemociones

negativas.— Regulacióndelafecto:respiraciónprofunda/entrenamientoen

relajaciónmuscularprogresiva.— Comunicación:entrenamientoenasertividad.— Prácticadehabilidades/revisión.

Módulossuplementariosderegulacióndelafectoparasuaplicaciónindividual.

— Análisisfuncionaldelaconductapeligrosa.— Imaginaciónguiada.— Controldelaagresión(parteI).— Controldelaagresión(parteII).

Módulosespecíficosdesustanciasparasuaplicaciónindividual.

— Entrevistamotivacionalparaelusodealcohol/droga.— Afrontamientodeldeseooansiaporelalcohol/droga(craving).— Habilidadespararechazarelalcohol/droga.— Planificaciónparaemergencias.— Prevenciónderecaídas.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Módulosparalafamilia. — Solucióndeproblemasfamiliares.— Comunicaciónfamiliar.— Aumentodeinteraccionesfamiliarespositivas.— Manejodecontingencias/contratoconductual.

Módulosdeentrenamientoparental. — Entrevistamotivacionalparaelengancheterapéutico.— Monitorizaciónparental.— Reestructuracióncognitivaparalospadres.— Regulaciónemocionalparalospadres.— Solucióndeproblemasparalospadres.— Asistenciapositiva.

Módulosdemantenimiento/refuerzo. — Revisióndehabilidadesydeprogresosduranteeltratamiento.— Prevenciónderecaídas.

FUENTE:adaptadodeEsposito-Smythersycols.,2012,p.249.

b) Incluirelentrenamientoenhabilidades,enespecialelentrenamientoenhabilidadesderegulacióndelasemociones,desolucióndeproblemasydehabilidadessocialesodecomunicación, y extender este entrenamiento a los padres, ya que los programasmáseficacesincluyentodosellosentrenamientosenhabilidadesparentales.

c) Ser intensivos, lo que implica un númeromayor de sesiones semanales y una mayorduraciónde lassesiones,especialmenteal iniciodel tratamiento,asícomounamayorduración del tratamiento de lo que es habitual para otros trastornos infanto-juveniles.Esta mayor duración tiene también que ver, en parte, con la inclusión de sesionesadicionalesparalaeducaciónyelentrenamientodehabilidadesdelospadres.

d) Incluir como objetivo terapéutico otros factores de riesgo para el suicidio y lasconductassuicidas,comoporejemploelabusodealcoholydrogas.

5.UNEJEMPLODEPROGRAMADETRATAMIENTOPSICOLÓGICOPARALOSTRASTORNOSDEPRESIVOS

A continuación se describe un programa de tratamiento psicológico para la depresióninfantil basadoenelprogramaACCIÓN(Starky cols., 1994,1996,2010;StarkyKendall,1996). El programa ACCIÓN se basa, a su vez, en diversas técnicas y procedimientosdiseñados para el tratamiento de la depresión adulta, a saber, la terapia de autocontrol deRehm(Rehm,KaslowyRabin,1987),laterapiacognitivadeBeck(Beckycols.,1979/1983)ylaterapiaconductualdeLewinsohn(1974),y,comoyasehacomentado,sueficaciahasidovalidadaenalmenostresestudiosintergruposcongrupodecontrol(Starkycols.,2010).Lalógicadelprogramadetratamientopropuestoesabordarlosfactoresderiesgoylasconductasproblemáticas que la literatura empírica ha señalado como elementos clave asociados a la


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

depresióninfantil.

5.1.Tratamientoconlosniños

Una primera parte del programa está dirigida específicamente a modificar ciertasconductas problemáticas en el niño deprimido. En concreto, los objetivos de esta primeraparte son: que el niño adquiera una serie de habilidades de afrontamiento que le permitacontrolar y reducir los síntomas depresivos más importantes, particularmente los síntomasclave relacionados con el estado de ánimo (la tristeza, la irritabilidad y la ansiedad); queaprenda una serie de habilidades de solución de problemas que le permita afrontar lasdificultadescotidianasrelacionadasconsudepresión,yqueaprendaunaformamásadaptativadeprocesar la informaciónsobreélmismoysobresuentorno.Estosobjetivosquedanbienresumidos en las afirmaciones que incluyen las tarjetas del «kit de afrontamiento» delprogramaACCIÓNy que, con un lenguaje pensado para niños de entre 9 y 13 años, dicen(Starkycols.,2010,p.94):

1. «Sitesientesmalynosabesporqué,utilizalashabilidadesdeafrontamiento.2. Sitesientesmalynopuedescambiarlasituación,utilizalasolucióndeproblemas.3. Sitesientesmalyesdebidoapensamientosnegativos,cambialospensamientos».

5.1.1.Adquirirunconjuntodehabilidadesdeafrontamientoparamodificarlossíntomasdepresivos

Modificar el estado de ánimo deprimido a través de la planificación de actividadesagradables

Laplanificacióndeactividadessuponelaincorporacióndeliberadaenlavidadelniñodeactividades placenteras dirigidas a objetivos. La realización de estas actividades no soloelevaelestadodeánimodebidoasucarácterdereforzadorespositivos,sinotambiénporquedistraen al niño de sus rumiaciones cognitivas negativas y combaten directamente elretraimiento,lapasividadyelsedentarismoasociadosconlosepisodiosdepresivos.

El entrenamiento procede enseñando al niño, en primer lugar, la relación entre realizaractividadesplacenterasymejoradelestadodeánimo.Acontinuaciónhayqueidentificarencadaniñoconcretoesasactividadesplacenteras.Paraellosepuedeentrevistaralniñoyasuspadres,pediralniñoquehagaregistrosdeconductaen losqueanote lasactividadesquelegustaría hacer en los próximos días o utilizar una escala estandarizada de reforzadores. Encualquiercaso,laidentificaciónyelaboracióndelplandeactividadesdebetenerencuentalaedaddelniño, losrecursoseconómicosdelafamiliaysutiempodisponible, lasofertasdelentorno social y escolar, y las oportunidades aprovechables en el grupo de compañeros yamigos que constituyen el mundo social del niño. Una vez identificadas las actividades


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

placenteras,seinstruyealniñoparaquelaspractiqueregularmente.También es importante incluir la planificación de actividades de dominio, es decir,

actividadesquetienenalgúntipodevalorinstrumentalyquetrassurealizaciónelniñotieneunsentimientodelogroodominio.Enlosniñosestasactividadesson,porejemplo,completaralgunatareaescolarorealizaralgúntipodeafición.Puestoquelosniñoscondepresiónsuelensentirsedesbordadosporelpensamientodetratardecompletartotalmenteesastareasdesdeelprincipio, el terapeuta, en colaboración con el niño, debe dividir la tarea en componentesmanejablesyplanificarlarealizacióndeesoscomponentesalolargodelasemana,deformaquepuedanserrealizadosconéxito.

Tanto para la realización de las actividades placenteras como de las actividades dedominio, el terapeuta se puede ayudar de técnicas como los contratos conductuales o lapráctica cognitivapara aumentar laprobabilidaddeque tales actividades se llevena cabo.Además,enamboscasosesmuyimportanteelpapeldelospadres,puestoqueestosnosoloofrecenelapoyonecesarioparasurealización(porejemplo,atravésdesuparticipación,delaprovisióndetransporteymedioseconómicos,desusupervisión),sinoquetambiénsirvencomo elementos para recordar a los niños cómo realizar las actividades y para reforzar suconsecución.

Reducirlosnivelesexcesivosdeansiedad

Yasehacomentadoqueenladepresióninfantilesmuyfrecuentelaaparicióndeproblemasdeansiedad.Portanto,enlamayoríadeloscasosesnecesarioenseñaralniñoalgunatécnicaque le sirva como estrategia de afrontamiento frente a la ansiedad y los demás síntomasrelacionados que suelen aparecer simultáneamente en la depresión. En concreto, se puedenutilizar los procedimientos de relajaciónmuscular progresiva queCautela yGroden (1985)adaptaron para la enseñanza de la relajación a niños mayores y pequeños, y que vienenacompañadosdeabundantematerialpictórico,queesdemuchautilidadenelentrenamientoconestetipodepoblación.Unavezqueelniñohaaprendidoarelajarseprofundamenteenlaconsulta,seledaunacintadecaseteconunprocedimientoabreviadoyseleinstruyeparaqueutilice la relajación cada vez que se sienta ansioso o preocupado, es decir, se le daninstruccionesparaqueenesasocasionesvayaaalgúnsitiotranquiloyescuchelacinta.

Unaspectoclaveparaqueelniñoaprendaautilizarlarelajacióncomounahabilidadparaafrontarciertassituaciones,esqueseacapazdeidentificarlosprimerossignosdeansiedadypreocupación.Starkycols.(1994)hanpropuestounaseriedejuegosde«educaciónafectiva»paradesarrollarestacapacidaddeidentificarestadosemocionales,yparaquelosniñoscondepresión aprendan la relación existente entre pensamientos, conducta y sentimientos. Porejemplo,eneljuegodelasCharadasEmocionaleslosniñosvancogiendoporturnosunacartade unmazo que contiene cartas con nombres de emociones escritas, y deben representar laexpresióndeesaemociónmientras losotros jugadores tratande identificar laemoción.Unavez que la emoción ha sido correctamente identificada, el jugador que ha adivinado la


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

emociónexponelaspistasquelellevaronalaidentificacióndelaemoción,loquesintiólaúltimavezqueélnotóesaemoción,yloquepensabaenesemomento.

Reducirlosnivelesexcesivosdeira,hostilidadeirritabilidad

Comoyasehaseñalado,lairritabilidadylahostilidadsondossíntomasmuyfrecuentesenladepresióninfantil.Paraenseñaralniñocómoafrontarlossentimientosdeira,hostilidadorabia,loprimeroesayudarleareconocerlassensacionesquedefinenesaemoción.Denuevo,los juegos de educación afectiva de Stark y cols. (1994) pueden ser de gran utilidad.Posteriormente se enseña al niño que la ira es una señal de que se necesita resolver unproblemayque,portanto,puedeoptarporrealizarunarespuestaquesolucionelasituaciónopor una estrategia para controlar la ira. Como estrategias se puede enseñar al niño larelajacióny,además,lassiguientes:abandonarlasituación;irseyhaceralgoagradable;usarpalabrasenlugardeaccionesparaexpresarlaira;realizarunaactividadfísicaintensacomo,por ejemplo, montar en bicicleta o jugar al baloncesto, y expresar la ira por medio de laescrituraoeldibujo.Esmuydifícilconseguirqueunniñoadoptealgunadeestasestrategiascuandoseencuentraenfadado,por loquees importanteelapoyode lospadresenformadeprogramasdereforzamientoquepuedanadministrarcuandoelniñocontroleconéxitosuira.Unrecursoterapéuticoútilparaenseñar,reforzarymotivarenlosniñoslaadquisicióndelasestrategias y habilidades cognitivo-conductuales anteriormente citadas para controlar losnivelesexcesivosdeira,hostilidadeirritabilidad,esellibrodeHuebner(2008),queincluyeejemplosatractivos,ilustracionesanimadaseinstruccionespasoapasoparaelaprendizajededichasestrategiasyhabilidades.

5.1.2.Adquirirunconjuntodehabilidadesdesolucióndeproblemasparaafrontarlasdificultadescotidianas

Habilidadessociales

Antes de iniciar un entrenamiento en habilidades sociales es importante hacer unaevaluación completa del niño, que incluya informes de los maestros, de los padres y delpropioniñoy,aserposible, realizarunaobservaciónenvivode lasconductassocialesdelniño. Esta evaluación dictará qué conductas específicas se deberán entrenar, bien de tipomolecular, como, por ejemplo, el contacto ocular y la expresión facial, o bien de tipointermedioomásmolar,como,porejemplo,daryrecibircumplidos,pediraotraspersonasquedejendehacerconductasquemolestan,ohabilidadesdeconversaciónyhabilidadesderesolución de conflictos. El paquete básico de técnicas para realizar este entrenamiento essimilar al que se utiliza en los entrenamientos de habilidades sociales con adultos y estácompuestopor:instrucciones,modelado,ensayoconductual,retroalimentación,reforzamientoyautoobservación(véaseGarcía-Vera,GilySanz,1998).Laprincipaldiferenciaesque,enel


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

caso de los niños, se deben utilizar procedimientos ymaterialesmásmotivantes, amenos ysencillos.Porejemplo,paraexplicarladiferenciaentrecomportamientoasertivo,agresivoypasivosepuedenutilizardibujosocómics,oparamodelaryrealizarlosensayosconductualessepuedendiseñarjuegosquerepresentansituacionessocialesestructuradas.Enestesentido,se han elaborado en España varios programas de tratamiento para la ansiedad social enadolescentesqueincluyenprocedimientosymaterialesterapéuticosespecíficamentediseñadospara el desarrollo de las habilidades sociales de los adolescentes (por ejemplo, laIntervenciónenAdolescentesconFobiaSocial,oIAFS;OlivaresRodríguez,2005;véaseelcapítulo9).

Además de enseñar habilidades sociales específicas, el entrenamiento debería utilizarprocedimientosdereestructuracióncognitivaparaayudaralosniñosapercibirlassituacionessocialesdeunaformamenosamenazanteymásrealista.Asimismo,sepuedenincluirtécnicasde reduccióndeansiedadcomoelentrenamientoen relajaciónparaayudaraaquellosniñosquesesientanmuyincómodosenlassituacionessocialesoquetenganunaaltaaprensiónalintentarnuevassituacionesinterpersonales.

Habilidadesparaobtenerreforzadores

Para conseguir que el niño deprimido tenga unmayor número de reforzadores positivosexistenvariosprocedimientos.Porsupuesto, laplanificacióndeactividadesplacenterasyelentrenamientoenhabilidadessocialesyaabordandirectamenteesteobjetivoterapéutico.Sinembargo,pareceimportanteenseñartambiénalniñohabilidadesparaobtenerreforzadoresquenodependandelexterior,esdecir,enseñarlehabilidadesdeautorreforzamiento(administrarseuno mismo reforzadores positivos cuando realiza con éxito una conducta deseada). Elaprendizaje de estas habilidades suele requerir técnicas de reestructuración cognitiva y deaprendizajedehabilidadesdeautoevaluación,puestoque labaja tasadeautorreforzamientoquepresentanlosniñosdeprimidosavecesdependedesutendenciaaponersemetasmuyaltasoaautoevaluarsenegativamente.

El primer paso en el entrenamiento en autorreforzamiento consistiría en identificar lasposiblesrecompensasyasegurarseelapoyopaterno,encuantopermitanquelosniñosaccedanaesasrecompensasendeterminadascircunstancias.Unavezhechoesto,seenseñaríanalniñolosprocesosdereforzamientoycastigomedianteejemplosconcretos,haciéndosehincapiéenlanecesidaddeque los reforzadores sean inmediatos, contingentesycontinuos.Además, esimportantehacerveralniñoquelasautoafirmacionespositivaspuedenserrecompensantesyconduciraunestadodeánimopositivo,mientrasque lasautoafirmacionesnegativaspuedensercastigosqueconducenaunestadodeánimonegativo.Luegose ledebeenseñarque losreforzadoresvaríanalolargodeuncontinuodevaloropotenciayquedebeautoadministrarserecompensas conmayor valor cuando realiza tareasmás difíciles y recompensas demenorvalorparatareasmássimples.

Una vez que el niño comprende todos estos conceptos, el terapeuta puede hacer unaGarcía, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-18 15:03:16.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

demostración del uso del autorreforzamiento, pedir al niño que describa lo que haría ensituacioneshipotéticas,realizarconélunarepresentación(role-playing)ydiseñartareasparacasaparaquevayaponiendoenprácticalashabilidadesdeautorreforzamiento.

Habilidadesdesolucióndeproblemas

Se pueden utilizar diversas técnicas de entrenamiento en solución de problemas paraconseguirqueelniñoabandoneelpensamientonegativo,propiodeladepresión,yforzarloaver soluciones alternativas a los problemas con los que se enfrenta, para aumentar susensación de control sobre el ambiente y, por tanto, reducir su nivel de desesperanza y, enúltima instancia, para ayudarle a resolver los problemas cotidianos que puedan estarincidiendo en su depresión. El entrenamiento se puede llevar a cabo con alguno de losprocedimientos utilizados con adultos, por ejemplo la terapia de solución de problemassociales de D’Zurilla (1993). En cualquier caso, debería incluir un primer paso donde seenseñe al niño a identificar y definir los problemas, un segundo paso de aprendizaje deprocesosdegeneracióndealternativas,untercerodeaprendizajedeprocesosdeprediccióndeposiblesconsecuenciasacortoyalargoplazoparacadaunadelassolucionespropuestas,uncuartopasoderevisión,tomadedecisiónypuestaenmarchadeunadelassolucionesy,porúltimo,unquintopasodeevaluaciónde losefectos realesde lasoluciónrealizada.Porsupuesto,elterapeutapuedeutilizarlastécnicasdeeducación,modelado,ensayoconductual,prácticareforzadayretroalimentaciónparaentrenarcadaunodeesoscincopasosy,además,deberá presentar el entrenamiento en términos adecuados para la edad del niño. En estesentido,elempleodejuegosycuentoseslaestrategiamásutilizadatalycomo,porejemplo,loempleaKendall(1981,2009,2010).

5.1.3.Conseguirunaformamásadaptativadeprocesarlainformación

Cambiarpensamientosautomáticosnegativos

Para cambiar los pensamientos automáticos negativos, tan frecuentes en los niñosdeprimidos, se pueden utilizar técnicas de modelado cognitivo y de entrenamiento enautoinstruccionespositivas.Elprimerpasosería identificaresospensamientosnegativos, locualnoesfácilenelcasodelosniños.Paraello,sepuedenpresentaralniñodiversosjuegosque favorezcan sus autoverbalizaciones (por ejemplo, realizar rompecabezas, laberintos) omodelar el propio terapeuta esa conducta mientras ambos juegan con ese tipo de tareas.Tambiénesmuyútilobservarloscambiosdehumordelniñodurantelaterapiaypedirlequeverbalice lo que está pensando en esemomento.Apartir de esta información, elmodeladocognitivoconsistiríaenqueel terapeutaverbalizapensamientosmásadaptativosqueelniñopuede utilizar para reemplazar los pensamientos negativos que suele presentar endeterminadassituaciones,yenpediraestequelosverbaliceconsuspropiaspalabrasylos


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

repita. Al mismo tiempo, el terapeuta verbaliza pensamientos positivos cada vez que seencuentraanteunproblemayasí tratademodelaresamismaconductaenelniño.Sielniñopresenta problemas especiales en esta área, se puede utilizar el entrenamiento enautoinstrucciones de Meichenbaum (1977) para conseguir que internalice autoafirmacionespositivas que guíen su pensamiento y conducta (véase en García-Vera y cols., 2014, cómoaplicarelentrenamientoenautoinstruccionesenniñosyadolescentes).

Para identificar pensamientos negativos y cambiarlos por positivos, también se puedenutilizarjuegoscomoElplanetadelosPSIMON(Vogel,2009).Esteesunjuegodemesa,contableroycartas,diseñadoparaenseñaraniñosyadolescentesdeentre8y14añosareconocerlospensamientosnegativosysusefectosdañinosya identificarygenerarpensamientosmáspositivos. El término PSIMON hace referencia a los «monstruos psicológicos» queprotagonizaneljuego,loscualespuedensermalos,representandopensamientosydistorsionescognitivas negativas frecuentes (por ejemplo, «Obligator», un monstruo experto en ponertrampasrelacionadasconlaculpa,o«Magnificator»,unmonstruoquetiendeaexagerartodo),o pueden ser buenos, reflejando habilidades cognitivo-conductuales positivas (por ejemplo,«Pez deseo», un monstruo que recuerda que es mejor decir «me gustaría» en lugar de«debería», o «La sombra», unmonstruo que recuerda que las cosas no son completamentemalasnicompletamentebuenas).Duranteeljuego,losjugadoresrecorreneltablerotomandoyleyendoenvozaltatarjetasquedescribensituacionesyexperienciasquepuedendarseenlavidahabitualdelosmenoresyantelasquelospersonajesreaccionanaplicandopensamientosautomáticosnegativos(porejemplo,«ElenayLaurasoníntimasamigasperoundíatienenunapelea. Elena entonces piensa: “Laura ya no va a querer ser amiga mía nunca más”»). Eljugadordebe identificarelPSIMONmalo responsabledel tipodepensamientoodistorsiónnegativaquemuestraelpersonajeoelegirelPSIMONbuenoque facilita la luchacontraelmalo, lo que en ambos casos permite «cazar» al PSIMONmalo; el objetivo del juego esrecorrerel tablero tratandodecapturarelmayornúmeroposibledemonstruospsicológicosmalos.

Cambiaresquemascognitivosdisfuncionales

Uno de los objetivos finales del programa de tratamiento es cambiar las actitudesdisfuncionalesquedanlugaralospensamientosnegativosqueestánasociadosaladepresióninfantil. Los procedimientos de reestructuración cognitiva que utilizan Beck y cols. (1979,1983)puedenseradaptadosalosniños.Estosprocedimientos,quesepuedenpresentaralniñocomo un juego en el que él será un «detective del pensamiento», incluyen técnicas para laidentificacióndelospensamientosypara:

a) Evaluarlosdatosafavoryencontradetalespensamientos.b) Considerarinterpretacionesoformasalternativasdeverlasituaciónnegativa.c) Plantearsequépasaríasilasituaciónnegativaocurriese.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

d) Realizarexperimentosconductualesqueponganapruebalospensamientosnegativosylasinterpretacionesalternativas.

5.2.Tratamientoconlospadres

Unpartemuyimportantedelaintervenciónenladepresióninfantilsedirigealospadres,puestoquedesucomportamientodependenmucholosniñoshastalos12años.Losobjetivosconcretosdeestasintervencionessecentranenenseñaralospadres:

a) Métodospositivosparadisciplinarymanejarlaconductadesushijos.b) Habilidadespersonalesparaelcontroldesuspropiasemocionesdeirayhostilidad.c) Procedimientosparaaumentarlaautoestimadelosniños.d) Habilidadesparaescucharempáticamenteasushijos.e) Habilidadesparaplanificaractividadesrecreativasparalafamiliaqueesténpensadas

paraelniñoyquese realicenconellos,demaneraqueasí se incrementeelniveldeactividaddelniñoyserefuercenlasconductasnodepresivasdelniño.

Paranoalargarlaexposición,ydadoqueexistenenespañolexcelentestextosqueabordanestetipodeobjetivosterapéuticos,remitimosallectoralostrabajosdeDelBarrio(1997)yStarkycols.(1994)paraunaexposiciónmásextensadelastécnicasdisponiblesparalogrardichosobjetivos.Porejemplo,enMcKayyFanning(1991)sepuedeencontrarundesarrollomásextensodelasestrategiasyprocedimientosquepuedenutilizarlospadresparaaumentarlaautoestimadelosniños.Esmás,laclaridad,amenidadysencillezdeltextopermitepoderutilizarlo como material bibliográfico terapéutico y recomendar su lectura a los padres.Igualmente, se puede recomendar a los padres el libro de Larroy (2007) o el de Peine yHowarth(1992)paralaexposicióndelastécnicasoperantesquepermitenuncontrolmenoscoercitivoymáseficazdelasconductasdedesobedienciadelosniños.

5.3.Tratamientoconlafamilia

Sihayalgunadisfunciónfamiliar,sepuedeiniciaralgúntipodeterapiafamiliarquetengacomoobjetivoenseñarasusmiembroslassiguienteshabilidades:

a) Cómocomunicarsedeformamásefectiva.b) Cómosolucionar losproblemas familiaresmásomenoscotidianos (porejemplo,qué

verenlatelevisiónocómoafrontarelhechodequeelpadrehayaperdidosutrabajo).c) Cómosolucionarconflictosentrelosmiembrosdelafamilia.d) Cómocomunicarmensajesysentimientospositivos.d) Cómocambiarlasinteraccionesqueconfirmanlosesquemascognitivosdesadaptativos

delosniños.García, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-18 15:03:16.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Denuevoremitimosal lectora los trabajosdeDelBarrio (1997)yStarkycols. (1994)paraunaexplicaciónmásdetalladadelastécnicasdisponiblesparaconseguirestosobjetivosterapéuticos.

NOTAS

1EnelmetaanálisisdeBridgeycols.(2007)noseobservóunmayorriesgodeideaciónyconductasuicidaentrelosniñosyadolescentes con depresión mayor tratados con antidepresivos de nueva generación frente a los niños y adolescentes condepresión mayor tratados con placebo en uno de los dos indicadores del efecto que utilizaron los autores del estudio (ladiferenciaderiesgo),perosírespectoalsegundoindicadordelefectoqueutilizaron(elriesgorelativo;véaselatabla5dedichometaanálisis),resultadoesteúltimoqueesconsistenteconloshallazgosdelosotrosmetaanálisisquesemencionan,algunodelos cuales también utilizaron como indicador del efecto el riesgo relativo, mientras que otros utilizaron otros indicadores delefectocomolaoddsratio(razóndeposibilidades).

2Las únicasmodificaciones consistieron en:a) añadir la terapia psicodinámica a la lista de terapias psicológicas que comotratamientodeprimeralíneasedebenofreceralosniñosyadolescentescondepresióndemoderadaagrave,yb)recomendarqueseconsiderelaterapiacombinada(fluoxetinayterapiapsicológica)comounaalternativaalostratamientosdeprimeralíneapara los adolescentes (entre 12 y 18 años) con depresión de moderada o grave (National Institute for Health and CareExcellence,2015).

3 En la guía publicada delMinisterio de Sanidad y Política Social (Grupo de Trabajo, 2009a) se afirma que «se procedió aevaluarlacalidadmetodológicadelasGPC[guíasdeprácticaclínica]previas,medianteeldocumentoAGREE,yseseleccionólademayorpuntuación,queseconsideródereferencia»,ycitacomoguíadereferenciauninformedelInstitutoNacionaldeSaludMentaldeEstadosUnidos(NationalAdvisoryMentalHealthCouncilWorkgrouponChildandAdolescentMentalHealthInterventionDevelopmentandDeployment,2001).Sinembargo,dichoinformenoapareceentrelasguíasqueserevisaronconel instrumentoAGREE (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation; http://www.agreetrust.org) en el anexo 9 delborrador de la guía delMinisterio [Grupo de Trabajo sobre laDepresiónMayor en elNiño y en elAdolescente (Grupo deTrabajo),2009b].Endichoanexo,según losautoresde laguía:«Laguíadeprácticaclínicaquemayorpuntuaciónobtuvoentodas lasáreasevaluadas fue la realizadaporelNational Institute forClinicalExcellence (NICE)enelaño2005,siendoportantolademayorcalidadmetodológicarecuperadayvalorándosecomomuyrecomendada»(GrupodeTrabajo,2009b,p.180).

4 Penn es uno de los nombres con que se conoce popularmente a laUniversidad de Pensilvania, la universidad situada enFiladelfia(EstadosUnidos)delaqueescatedráticoMartinE.Seligman,creadordelprograma,ydondeestáubicadoelCentrode Psicología Positiva que dirige el propio Seligman y que, entre otros proyectos de investigación, ha evaluado la eficacia yutilidadclínicadelprograma.Curiosamente,estambiénlauniversidaddelaqueescatedráticoeméritoAaronT.Beck,padredela terapia cognitiva, y que fue mentor del propio Seligman durante sus primeros años posdoctorales en dicha universidad(Seligman,2006).LainfluenciadeBeckydesuterapiacognitivaenelprogramadeprevenciónytratamientodeladepresióndeSeligmanesnotable,demaneraque5desus12sesionesestándedicadasalaprendizajedehabilidadescognitivassiguiendolalógica,estrategiasytécnicasdelaterapiacognitivadeBeck(porejemplo,psicoeducaciónsobrelarelaciónentrepensamientosyemociones, identificacióndepensamientosautomáticosnegativos,generacióndepensamientosalternativosmásoptimistasyevaluacióndelasalternativasenfuncióndelosdatos).

5Porejemplo,encomparaciónalascondicionesdecontrol(porejemplo,listadeespera,tratamientohabitual),elmetaanálisisdeBrunwasserycols.(2009)encontró,paraelprogramadelaUniversidaddePensilvaniaaplicadoenniñosyadolescentesconsintomatologíadepresivaelevada,unareducciónsignificativadesíntomasdepresivosdeuntamañodelefecto(d)deentre0,14(enelpostratamiento)y0,22(enelseguimientoalosdocemeses),tamañosdelefectoambosmenoresqueelqueencontróelmetaanálisisdeCuijpersycols.(2009)paraelCursodeAfrontamientodelaDepresiónensuaplicaciónconadolescentescontrastornos depresivos diagnosticados o con sintomatología depresiva elevada, el cual halló una reducción significativa desíntomasdepresivosdeuntamañodelefecto(d)de0,35.

6Elcambiodenombretienemássentidoeninglés,puestoqueeltérminooriginaleningléshomework,queenEspaña,enelámbitoterapéutico,sesueletraducircomo«tareasparacasa»,tambiénsignifica«deberesescolares»y,portanto,paraevitarlaconnotaciónnegativaquetienenlosdeberes,sobretodoentre losadolescentes,Mufsonycols.(2004)prefierendenominarlaswork at home (trabajo en casa), como una ampliación del trabajo terapéutico durante las sesiones, o interpersonalexperiments(experimentosinterpersonales).

7 La ficha técnica es el documento oficial del medicamento que contiene un resumen de sus características, incluidas lascondicionesdeusoautorizadas,yqueestádirigidoalprofesionalsanitario,mientrasqueelprospectoesundocumentoelaborado


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

http://www.agreetrust.org

apartirdelafichatécnica,perodirigidoalpaciente.EnEspaña,eltipodeinformaciónquedebenincluirambosdocumentos(porejemplo, principio activo, indicaciones terapéuticas, contraindicaciones, efectos adversos, interacciones, instrucciones para suadministración,precaucionesaobservarensuempleo,etc.)estáreguladoporlaLey29/2006,de26dejulio,degarantíasyusoracionalde losmedicamentosyproductos sanitarios (BOE178, de 27 de julio de 2006) que además exige que su contenidoconcretoestéaprobadopreviamenteporlaAgenciaEspañoladelMedicamentoyProductosSanitarios(AEMPS).

8Noobstante,elporcentajedeniñosyadolescentesconideaciónyconductasuicidayelaumentoendichoporcentajepodríansermayores,yaquelasestimacionesdeHammadycols.(2006)sebasanenlosdatosde24ensayosclínicoscontroladoscongrupoplacebo,incluidoelfamosoestudiodelTreatmentforAdolescentswithDepressionStudy(TADS)Team(2004;véaseelsiguienteepígrafe),yenestetipodeestudioseshabitualexcluiralosniñosyadolescentesdeprimidosconconductasoideaciónsuicidagraves,asícomoalosmenoresquepresentanotrostrastornoscomórbidoscomo,porejemplo,abusoodependenciadesustancias,loscualesaumentantambiénelriesgodesuicidio(véase,porejemplo,loscriteriosdeexclusióndeparticipantesenelestudioTADS,2004,p.808).

9Respecto a los tratamientosbien establecidosy los probablemente eficaces, las únicasdiferencias entre los criterios de laDivisión 12 de la Asociación Americana de Psicología y los criterios de la revista Journal of Child and AdolescentePsychologysonqueestosúltimos:a)notienenencuentalosestudiosexperimentalesdecasoúnico,yb)subrayandemaneraexplícitalanecesidaddequelosestudioshayanutilizadomedidasfiablesyválidasdeltrastornoencuestiónylanecesidaddequelosanálisisestadísticosrealizadoshayansidoadecuadosybasadosenunamuestradeparticipantesdeuntamañosuficienteparadetectarlosefectosterapéuticosesperados.Noobstante,estasdosnecesidadeseranrecogidasdemaneraimplícitaporloscriteriosde laDivisión12cuandoestablecíanque losestudiosdebíanestarbienrealizadosy,enelcasodel tamañomuestral,tambiénloerademaneraexplícitaenrelaciónconlosestudiosdeequivalenciacontratamientosyabienestablecidos.

10EsteresultadonoseríacontradictorioconelobtenidoenlarevisióndeGlennycols.(2015).EnelmetaanálisisdeOugrinycols.(2015)seexaminólaeficaciaensuconjuntodelasintervencionespsicológicasypsicosociales,mientrasquelarevisióndeGlennycols. (2015)secentrabaen laeficaciadecada tratamientoenconcretodentrodeesegrupomásgeneral.Por tanto,puesto que bajo la etiqueta «intervenciones psicológicas y psicosociales» se incluyen terapias muy heterogéneas, no haycontradicción entre encontrar que como grupo tales intervenciones no reducen significativamente los intentos de suicidio yencontrarqueunaterapiaotratamientoenparticular(laterapiacognitivo-conductualintegral)síescapazdereducirlos.

11 Sin embargo, Labelle y cols. (2015) no encontraron una diferencia estadísticamente significativa entre los tratamientoscognitivo-conductualesy las condicionesde control en cuanto a la reduccióndel númerode intentosde suicidio (g = −0,01),resultado que es coherente con los resultados del metaanálisis ya comentado de Ougrin y cols. (2015). De nuevo, dada laheterogeneidad de los tratamientos que se incluyen bajo la etiqueta de tratamientos cognitivo-conductuales o terapia deconducta, el hecho de que como grupo tales tratamientos no hayanmostrado significativamente unamayor reducción en elnúmerodeintentosdesuicidioqueeltratamientohabitual,noescontradictorioconelhechodequeunaterapiaotratamientoenparticular perteneciente a ese grupo, esto es, la terapia cognitivo-conductual integral, sí lo haya hecho. En este sentido, esimportanteseñalarqueLabelleycols.(2015)analizaronconjuntamentetratamientoscognitivo-conductualesmástradicionalesytratamientos más focalizados en la regulación emocional como, por ejemplo, la terapia dialéctico-comportamental, noencontrando ninguna relación significativa entre el uso de una de estas dosmodalidades de tratamiento (tradicional frente afocalizadoenlaregulaciónemocional)ysusefectosenlareduccióndelosintentosdesuicidio,delaideaciónsuicidaodelasconductasautolesivas.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

6Casosclínicosdetratamientodetrastornos

depresivos

Enestecapítuloseexpondrálaaplicacióndeunprogramadetratamientopsicológicoenuncasodedepresióninfantilyenuncasodedepresiónadolescente.Elprimercasoilustra,entreotros aspectos, la importancia que tiene el contexto familiar en el mantenimiento ointensificaciónde la sintomatologíadepresivay,por ende, tambiénen su solución,mientrasque el segundo ejemplifica, entre otras cuestiones, la importancia que tienen los factorescognitivosenelorigenymantenimientoointensificacióndeladepresióny,enconsecuencia,ensutratamiento.

1.UNNIÑOCONTRASTORNODEPRESIVOMAYOR

1.1.Descripcióndelcaso

Juan (nombre figurado) es un niño de diez años que acude a consulta derivado por sumédico de familia, ya que lleva cuatro meses con pérdidas de apetito, dificultades paradormir,cansancio, incapacidadparaconcentrarseen las tareasescolares, faltade interésenjugarconotrosniñosycambiosbruscosdehumor(porejemplo,llorasinrazónaparenteydeprontotieneunarranquedemalgenio).Además,lospadresdeJuanestabanmuypreocupadosporqueJuanhabíaperdidomuchosdíasdecolegioysuprofesorasehabíaquejadodesubajorendimientoydesusproblemasdefaltadeatencióndurantelasclases.

Juan es hijo único. Hace seis meses que él y sus padres se han trasladado a Madrid.Anteriormente siempre vivieron en una pequeña ciudad de provincia, muy cerca de dondevivíasuabuelamaternayotrosmiembrosdelafamiliadelamadre.Dehecho,lospadresdeJuan se consideranmuyorientados hacia la familia, y coinciden en señalar que antes de sutrasladoforzosoaMadridlamayorpartedesusactividadessocialesydeociolasrealizabanconmiembrosdesufamilia.

1.2.Evaluación,diagnósticoyformulaciónclínicadelcaso

DurantelascuatroprimerassesionesdetratamientolapsicólogamantuvocincoentrevistasGarcía, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-18 15:03:16.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

con la familia y les administró algunas pruebas psicométricas. En concreto, realizó unaentrevistaatodalafamiliaconjuntamente,dosalniño,unaalamadreyotraalpadre.Duranteesas entrevistas, ambos padres describieron a Juan comounniño feliz antes del trasladoy,aunquebastantetranquilo,nuncaespecialmentetímidoopocosociable.Dehecho,teníavariosamigosíntimosensuanteriorcolegioconlosqueseencontrabatodoslosdíasparajugar.

Conrespectoalproblemadefaltaralcolegio,laterapeutalespidióqueintentarannarrarcon el máximo detalle la última vez que había ocurrido, lo cual había sido, precisamente,aquellamismamañana.En resumen, la situaciónde tensión familiar había comenzado en elmomento en que Juan se levantó y su madre expresó alarmada que estaba muy pálido,sugiriendoquetalveznosesentíabienypreguntándosesiestaríaenfermoconfrasescomo:«¡Ay Dios mío, qué mala carita tiene mi niño!, ¿tú seguro que estás bien, hijo?». En eltranscursodeesasituaciónelpadredeJuanacusóalamadredemimarexcesivamenteaJuan,yaqueélnoleveíaenfermo.Comenzóentoncesunadiscusióncongritosqueterminóconelpadreabandonandolaescenaygritandoalamadre«quehicieraloqueledieralagana,comosiempre» y con la madre decidiendo que Juan no fuera a clase. Aquella secuencia decomportamientos se había repetido con una frecuencia de almenos dos veces a la semanaduranteelúltimomes,segúninformaronambospadres.Porestarazón,elpadrehacíahincapiéenque lepreocupaban las faltasdeasistenciaaclase,cadavezmás frecuentes,a loque lamadreasintió,peroaclarandoqueaellalepreocupabamuchomásverasuhijomal.Cuandose le preguntó a qué se refería con mal, contestó que a verle triste y enfermizo, y a queúltimamentelecostabamuchodormirse,cuandoestonuncaanteslehabíapasado,yaqueyano comía con el apetito con el que antes lo hacía. Para ella estaba claro: su hijo estabaenfermo,aunquelosmédicosnosupierandecirporqué.Ambospadresestabandeacuerdoenquesumédiconohabíaencontradoningúnproblemafísicoenelniño.

Durante la entrevista con los padres, tanto uno como otro informaron de que antes deltrasladoteníanunarelaciónqueambosconsiderabanadecuada,estable,condiscusiones,peronotantocomoahora.Ellasiempreandabaliadaconsufamiliaoconlascosasdelaparroquiayéldisfrutabadesutrabajo.SuhijoJuanteníaamigosynuncahabíantenidoquejasdeélenelcolegio.

Durantelaentrevistaconelniño,esteconfesóestarmuytristeporhaberdejadoatodossusamigos.Afirmabaqueyanoteníaamigosyqueenestecolegionolequeríanadie,ninuncaleibanaquerer.Cuandose lepreguntó si esopodía teneralgoqueverconsudificultadparaprestaratenciónenclasedijoquesí,quecuandoestabaallínodejabadepensarenhuiryenquelosotrosniñosnoloquerían.Además,ahoralehabíadadoasuprofesorapordecirquenoatendíaenclase,yparecíaquetodosenelcolegiolequeríanhacerlavidaimposible.Noleapetecía ni ir a las excursiones del colegio, ni a los cumpleaños, ni salir al recreo. Por lanoche, cuando se acostaba, pensaba en todo estoy enque al día siguiente tendría que ir alcolegio, y no se podía dormir.A lamañana siguiente, cuando era la hora de ir al colegio,volvía a sentirsemuymal: no quería ir con esos niños del nuevo colegio que no eran susamigos.Tambiéndijoqueerahorriblecuandosuspadrescomenzabanadiscutiryteníaganas


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

dedesaparecer,denoestarallí,yalfinalterminaballorando.Cuandoselepreguntóporquépensabaquediscutíansuspadres,confesóqueporqueélestabasiempremalo,quesiempreporsuculpa,quesuspadresnodiscutíancuandoélnoestabaenfermo.

Al finalizar la entrevista con Juan se le administró el CDI, obteniendo una puntuacióndirectade25(percentil=96),locualindicabaunniveldesintomatologíadepresivagrave.Enlasegundaentrevistaconelniñoselepreguntósihabíaintentadohablarojugarconalgúnniñodeclase.Juanconfesóquealprincipiodecursohabía intentadovariasveceshablary jugarconalgunodesuscompañeros,peroquenolehabíanhechonicaso.LapsicólogapidióaJuanque representara con ella cómo se lo había pedido y cómo habían reaccionado los niños,observando, tras varios ejercicios de representación de papeles (role-playing), que Juanpresentabaundéficitdehabilidadesdesocialesentodasaquellassituacionesenlasqueeraélquiéndebíainiciarlasconversaciones,tantoaniveldeconductasmoleculares(usodeuntonomonótono, falta de contacto visual) como molares (elegir el momento y lugar oportuno,saludar,encontraruntemadeconversación).

Durante la entrevista con lamadre, esta insistió en que «unamadre sabe perfectamentecuándo su hijo no está bien y le pasa algo, digan losmédicos lo que digan».Cuando se lepreguntó sipensabaque talvez todo loque lepasabaa suhijono tuviesequeverconqueestuvierafísicamenteenfermo,contestóqueesoseríacreíblesinopresentasesíntomas,perosu hijo estaba pálido, no comía ni dormía bien, ya no era elmismo en el colegio y estabasiempre cansado. Respecto a las discusiones de pareja, culpó al padre por su falta decomprensión,aunqueadmitióquetambiénpodíainfluirenlasmismaslomaleirritablequesesentíadesdequevinieronaMadrid.Aunqueantesdeviviren lanuevaciudadellasehabíasentidotambiénenocasionesincomprendidaporsumarido,nuncasehabíasentidotansolaydecaídacomoahora,porqueantesteníaasumadreyasushermanoscercaypodíahablarconellos,mientrasqueahorasoloteníaasuhijoygraciasaélteníafuerzasparaseguiradelante.Comono trabajaba y no conocía a nadie en la ciudad, apenas salía de casa si no era pararecogerasuhijodelcolegiooparahacerlacompra.Además,sumaridovolvíamuycansadodeltrabajoytampocoaélleapetecíasalirohaceractividadesfueradecasa,conloquesequedabancasitodoslosfinesdesemanaviendolateleenelsofá.Alfinaldelaentrevistaseleadministróa lamadreel Inventariopara laDepresióndeBeck, en suversiónde1978oBDI-IA(Beckycols.,1979/1983;véaseSanz,2013),obteniendounapuntuaciónde18,quesesituabaenelrangodesintomatologíadepresivamoderada.

1.2.1.Resultadosdelaevaluacióninicial

Elconjuntodesíntomasrecogidodurantelasentrevistasconelniñoylospadrespermitíacaracterizar a los problemas de Juan como un trastorno depresivo mayor. Efectivamente,durante al menos cuatro meses Juan había presentado un estado de ánimo deprimido, concambiosbruscosdehumor, irritabilidadyaccesosde llanto incontrolado,yunapérdidadel


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

interés por el colegio y por jugar y estar con otros niños durante o después del colegio.Ademásdeestosdossíntomasclavesdeltrastornodepresivomayor,sepodíaapreciardurantelosúltimoscuatromeseslaexistenciadeotroscincosíntomasdepresivos:fatigaopérdidadeenergía, disminución del apetito, insomnio, dificultades de concentración y sentimientos deinutilidad y culpa, por lo que el umbral de cinco síntomas que establece el DSM-IV parahablar de un episodio depresivo mayor se superaba con creces. Puesto que los síntomasestaban provocando un desajuste importante del menor en el área académica (faltas deasistencia al colegio, bajo rendimiento escolar), en el área social (incapacidad de hacernuevosamigos)yeneláreafamiliar(discusionesdelospadresrespectoasusproblemas),ypuestoquenoerandebidosaningunaenfermedadfísica,fármacoodroga,nialapresenciadeuntrastornopsicótico,nitampocosehabíaproducidoenlosúltimosmeseselfallecimientodeningúnserquerido (duelo), talessíntomas reflejaban laexistenciadeun trastornodepresivomayor.Aunqueseconsiderólaposibilidaddelaexistenciadeuntrastornodistímico,elhechodeque los síntomas llevaranpresentes tansolocuatromeses (nomásdeunaño),yademásfuerantannumerosos,confirmabalapresenciadeuntrastornodepresivomayor.

A partir de la información de las entrevistas, también se identificaron un conjunto deconductas problemáticas tanto en el niño como en sus padres. En concreto, en el niño lasconductasproblemáticasmássobresalienteseran:

— Cognitivas:

• Autovaloracionesnegativassobresucapacidadparahacernuevosamigos.• Dificultadesdeconcentraciónenlasactividadesescolares.• Atribucionesnegativassobrediscusionesparentales(autoculpación).

— Fisiológicas/emocionales:

• Tristezaycambiosdehumor.• Fatiga.• Faltadeapetito.• Faltadeinterésenjugarconotrosniñosyporelcolegio(anhedonia).• Dificultadesparadormirseporlasnoches.• Palidezymalestar.

— Motoras:

• Excesodefaltasdeasistenciaalcolegio.• Déficitderealizacióndeactividadesgratificantes.• Déficitdeinteraccionesconsusiguales.• Déficitdeconductassocialmentehábiles.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

En cuanto a los padres, se identificaron las siguientes conductas problemáticas, queparecíancontribuiraltrastornodepresivodesuhijoconformandounaambientefacilitadoreintensificadordelmismo:

— Conductasdelamadre:

• Excesodeconductasdeprotección.• Creenciasinadecuadassobrelasnecesidadesdesuhijo.• Estadodeánimodeprimidoeirritable.

— Conductasdeambospadres:

• Excesodediscusionesdepareja.• Déficitdeactividadesgratificantes.

1.2.2.Formulaciónclínicadelcasoyobjetivosterapéuticos

Apartirdelesquemaclásicodelaterapiadeconductaantecedentes-organismo-respuestas-consecuencias, se formulóunmodeloexplicativodel trastornodepresivodelniño (véase lafigura 6.1). Este modelo, de carácter tentativo, parte de una serie de sucesos estresantesnegativosoantecedentes(porejemplo,traslado,faltadeamigos,discusionesdelospadres),que,enpresenciadeciertoselementosdevulnerabilidaddelniñoovariablesdelorganismo(por ejemplo, facilidad para autoculpabilizarse debido al pensamiento egocéntricocaracterísticodelosniños,déficitdehabilidadessociales),danlugaraunaseriedesíntomasdepresivos o respuestas (por ejemplo, autoculpa, tristeza, déficit de interacciones) que serefuerzan entre sí formando una especie de círculo vicioso depresivo, lo que explicaría enparte el mantenimiento y exacerbación de dichos síntomas. Por otro lado, esos síntomasproducen una serie de consecuencias que, a su vez, contribuyen al mantenimiento eintensificación de los síntomas, bien mediante procesos de reforzamiento positivo (porejemplo, la atención de la madre) o bien dando lugar a un incremento de los sucesosestresantes negativos (por ejemplo, aumento del aislamiento social y de las discusiones depareja).

Enfuncióndelagravedaddelasconductasproblemáticasidentificadasydelasrelacionesfuncionalesentreellasysusantecedentesyconsecuentes(véaseelmodelodelafigura6.1),seestablecieronlossiguientesobjetivosterapéuticos:

— Entodalafamilia:

• Aumentarelnúmerodeactividadesgratificantes.

— Enelniño:García, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-18 15:03:16.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

• Modificarsuestadodeánimotristeeirritable.• Eliminarlasanticipacionesnegativassobreelcolegio.• Normalizarlaasistenciaalcolegio.• Eliminarlasculpabilizacionessobrelasdiscusionesdelospadres.• Mejorar sus habilidades sociales y de solución de problemas para afrontar las

situacionesdelnuevocolegio.

— Enlamadre:

• Modificarlascreenciasinadecuadassobrelasnecesidadesdelniño.

— Enambospadres:

• Reducirelnúmerodediscusiones.

Figura6.1.—Formulaciónclínicadelcasodelniñocontrastornodepresivomayor.

1.3.Tratamiento

Tras laevaluación inicial,el tratamientoseprolongódurante16sesionesdeunahoradeduración,arazóndeunasesiónsemanal,yconsistióenlaaplicacióndelassiguientestécnicasdirigidasaconseguirlosobjetivosterapéuticosmencionadosenelepígrafeanterior:

1. Psicoeducación. Se les explicó, tanto a los padres como al niño (aunque con esteGarcía, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-18 15:03:16.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

utilizando un lenguaje más sencillo y muchos ejemplos), la naturaleza del trastornodepresivoylossíntomasquepresentabaelniñocomopartedeesetrastorno,incluyendoalgunossíntomas,comolosfísicos(porejemplo,insomnio,pérdidadeapetito,fatiga),queavecesalospadresyalosniñosyadolescenteslescuestavercomosíntomasdeladepresión.Seexplicaronademáslascausasdeltrastornocomolaconfluenciadevariosfactores: el traslado a la ciudad y la pérdida de situaciones gratificantes que supusoparaelniño(faltadeamigosyfamiliares,faltadeactividadesconlospadres),asícomola generación de situaciones estresantes que también acarreó el traslado (nuevosprofesores,nuevoscompañerosdecolegio,discusionesdelospadres),unidoaldéficitdehabilidadessocialesdelniñoparasolventaralgunasdeesassituacionesestresantes.También se explicó la importancia del ambiente familiar en el mantenimiento yexacerbacióndelosproblemasdelniño: lasintomatologíadepresivadelamadre,susconductasdesobreprotecciónoelreforzamientodelasconductasdepresivasdelniño,particularmentelafaltadeasistenciaalcolegio.Enestesentido,serecordóalospadreslaimportanciadequeelniñoasistieraalcolegio,pueseselescenariodondeestáunadelas fuentes más importantes de reforzadores sociales de los niños, y, además, así serompería el círculo vicioso de falta de asistencia al colegio-pensamientos negativossobrelapropiavalía-estadodeánimodeprimido.

Enel casode lamadre, dadoque la conductade cuidarde suhijo eraunade laspocas actividades reforzantes que tenía, y la que daba sentido a su vida, se decidiópedirle una especial colaboración y protagonismo. La psicoeduación en su caso eraclave para conseguir que Juan acudiera a clase desde el primer día. Se sabía que lamadrepodríaserunobstáculoparalaterapiasiperdíaeseprotagonismoenelcuidadodesuhijo,ademásdequepodríaempeoraraldejardehacerlomásreforzantequehacía(cuidardesuhijo).Portanto,sedecidióhacerlalaprotagonistadelplanparacuidarasuhijo,pero,esosí,tendríaquecambiarelmododehacerlo.HastaahorahabíaestadocuidandoaJuancomosecuidadeunniñode4años.EraprecisoquecomprendieraqueJuannecesitabasuscuidados,peroloscuidadosdeunniñode10añosqueimplicanlacomplicidaddesumadreparamanejarseenelmundofueradecasa.Se leexplicó loimportantequeeraquesuhijotuvieraamigosparapodertenerundesarrollosaludable.Los amigos a los 10 años no son como los amigos adultos, se le dijo. Si no va alcolegio,no tieneamigos.Ysecomentarondiversasestrategiasquepudieranayudarle.Loprimeroseríamanejarlasexpectativasconsuhijo.Elprimerdíadecolegionosevacon la ideadehaceramigos, sevaaobservar.Elobjetivonoerahaceramigos, sinofijarse en los niños de la clase, para ver cuáles le parecíanmejores candidatos paraacercarseaellosydequiéneseramejormantenerselejos.Porsupuesto,siestosniñoslehablaban,lescontestaría.Inclusosileapetecíapodíaentablarconversación,perosindemasiadasexpectativasdehaceramigospronto.Podríaluegocomentarconsumadrequé niños eran más agradables o tenían más intereses comunes con él. Su madre leprepararía algún dónut de más en la mochila para que pudiera compartirlo con sus


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

compañeros.Elfindesemanainvitaríanacasaparahaceralgodivertidoaalgunodelosniñosquehubiera sidomásagradableconJuan.Ella sería suapoyoy leajustaría lasexpectativasparaqueinclusobromeandoledijeraque«elprimerdíadecolesevaasobrevivir, losamigosvendrándespués,nohayqueprecipitarse»yjuntosprepararíanlaspalomitasolaexcursión.Alhaberhechoalamadrelaprotagonistadetodoesteplanparaayudarasuhijo,ellanopusopegascuandoselecomentóqueeramejorquefuesesumaridoquienseocuparaporlasmañanasdequeelniñofueraalcolegio,ydevalorarsi estabaono enfermocuando sediese esa circunstancia: «Cuestamucho romper loshábitosy a tumaridono le importaráocuparse éldeestosmomentos.Así tambiénélpondrá su granito de arena para solucionar esto como un equipo.Nos interesa hacerequipo.Atitenecesitamosenelfrente,decompinchecontuhijoparaayudarleahaceramigos».

2. Entrenamientoenhabilidadessocialesysolucióndeproblemas.Seadministróalniñoun entrenamiento en habilidades sociales centrado en aumentar las habilidades deinteracción con los niños de su clase. Este entrenamiento se inició con una faseeducativa,enlaquelapsicólogaexplicóalniñolasdiferentesconductassociales,susconsecuenciasenelentorno,pusoejemplosydialogóconelniñohastaasegurarsequehabía comprendido tanto la importancia de las conductas sociales hábiles como elobjetivo del entrenamiento. A continuación, y de forma graduada de menor a mayordificultad, la psicóloga presentaba situaciones sociales y proporcionaba lasinstruccionesprecisasparacomportarseadecuadamente.Lassituacionessocialesqueseplantearon tenían que ver con los comportamientos de inicio y mantenimiento deconversaciones individuales, de unirse a la conversación de otros, de unirse aconversacionesdegrupos,deunirsealjuegoconotros,depedircosasydecompartircosas.Luego,atravésdelrole-playing,lapropiapsicólogallevabaacabolaconductasocialhábil,variandodeensayoaensayoparaevitarqueelniñolocopiaraalpiedelaletra. Posteriormente, la psicóloga animaba al niño para que realizara las conductasmostradas invirtiendo los papeles en el role-playing, y, finalmente, la terapeutadestacabaloslogrosdeJuanycorregíadeformanopunitivaloserroresenlaejecución.Cuandolassituacioneseransuperadasconéxitoenlaconsulta,sepedíaaJuanquelaspusiera en marcha en el colegio, a modo de experimentos, para ver sus resultados,incentivándole con un programa de economía de fichas que le permitía acumularpegatinas que podía convertir cada semana por golosinas, juguetes y por ir al cine ycenarfueraconsuspadres.

Por otro lado, se llevó a cabo un entrenamiento en solución de problemas,planteandoaJuanposiblessituacionesdifícilesensusrelaciones interpersonales(porejemplo,unniñonotehacecaso,teinsulta,amenazaconpegarte,tequitaunbolígrafo)yenseñándoleagenerarsolucionesalternativasaesassituaciones,asopesar losprosylos contras de cada una, y a elegir la soluciónmás adecuada y llevarla a cabo. Denuevo,lapsicólogaactuócomomodeloenalgunassituacionesdeejemplo,paraluego


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

pedirle a Juan que resolviera otros ejemplosmás, al final de los cuales la terapeutadestacabaloslogrosconseguidosensuresolución.

3. Planificacióndeactividadesagradables.SeexplicótantoalniñocomoalospadreslalógicadelaplanificacióndeactividadesagradablesysusconsecuenciaspositivasenladepresióndeJuanyenladinámicafamiliar.Medianteentrevista,sepreguntóaJuanquéle gustabahacer antes deque se trasladara a esta ciudady a quédedicaba el tiempolibre.LamismapreguntasehizoalospadrestantoenrelaciónconlasactividadesdeocioyaficionesdeJuan,comoa lassuyaspropias.Posteriormenteseconfeccionóunplanpara quepracticaranperiódicamente las actividades quehabía escogido Juan enprimerlugar,algunasdiarias(porejemplo,jugaralavideoconsola,jugaralfútbolconsupadreomontarenbicicletaconsumadre)yotrassemanales(porejemplo,iralcineocenarfueraconsuspadres).Seempezóconaquellasactividadesquedependíandelaayuda de los padres, hasta esperar que el entrenamiento en habilidades socialespermitiera a Juan iniciar algunas interacciones con compañeros de su clase. CuandoJuanindicóelnombredealgunoscompañerosconloscualeshabíainiciadoymantenidoconversaciones,sepidióalospadresqueorganizaransalidasconJuan(porejemplo,alcine,alzoo,alparquedeatracciones,ajugaralosbolos)enlasquepudierainvitaraesoscompañeros.Posteriormente,seplanificóqueJuanseapuntaraalequipodefútbolde su clase y asistiera a los entrenamientos, ya que además esta era una de lasactividadesfavoritasdeJuanyunadelasquemáshacíanloscompañerosdesuclasedurante el recreo. Finalmente, se amplió el tipo de actividades que se planificaron,incluyendo algunas en familia que respondían en mayor medida a los gustos de lospadres(porejemplo,iralamontaña).

Además, se pidió a Juan que llevara a cabo un autorregistro de las actividadesagradables que hacía cada día y del tiempo que dedicaba a ellas, y que utilizara untermómetroemocionalgráficodecaras(deltipoqueserecogeenMéndez,1998,2001,p.157)paravalorarcómosesentíatrasrealizarlaactividadycómosesentíaalacabarel día. Basándose en estos autorregistros, la psicóloga resaltaba cada semana larelaciónentre las actividadesgratificantesy el estadode ánimo,pidiendoa Juanquecompletaraconellaungráficoenelqueserepresentabanlasactividadesrealizadasylosvaloresdeltermómetroemocional.

4. Contrato de contingencias. Se estableció un contrato conductual con los padres queestablecíaclarayespecíficamentequéharíacadapadrecuandoelniñosesintieramalocuando lamadredetectara algún síntomaenelniño,para así evitar ladiscusionesdeparejarelacionadasconlosproblemasdepresivosdeJuan.

5. Reestructuración cognitiva. Se utilizaron distintas técnicas cognitivas para lamodificación de los pensamientos negativos del niño, en especial las anticipacionesnegativas, las autoculpabilizaciones y los pensamientos de inutilidad e inferioridad.Paraello, lapsicólogaexplicóaJuan las relacionesqueexistenentrepensamientosyemociones, mediante el modelo cognitivo situación-pensamiento-emoción/conducta y


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

algunas fichas de trabajo derivadas de las diseñadas porMéndez (1998, 2001): «elinterrogatorio de la inspectora Pesquisas», «un Picasso de sentimientos» y «pienso,luego siento». Luego se le pidió que llevara un autorregistro de tres columnas paradetectar pensamientos negativos (situación-pensamiento-emoción/conducta) y se leexplicócómocompletarlo.Conlosdatosdelosautorregistros,setrabajóconJuanenlacapacidadparadudardelospensamientosnegativosysustituirlosporotrosalternativospositivosomásadaptativos.Paraellosepreguntabaalniñoquédatoshabíaafavoryencontradelospensamientosnegativosquehabíarecogido,yseleanimabaaquedijeraquéotrasformashabíadeverlasituación.

1.4.Resultados

Despuésde16sesionesdetratamiento,lavidadeJuanhabíacambiadoradicalmentedesdequeacudióaconsultaporprimeravez.Seleveíaanimadoeinteresadoenlasactividadesdelcolegio. Se había apuntado al equipo de fútbol de su colegio, y gracias a eso y a lasactividadesquehabíaidorealizandodurantelaterapia(suspadreshabíanorganizadovariassalidas al cine, al zoo y al parque de atracciones, a las que habían invitado a algunoscompañerosdeclaseatravésdesusmadres),Juansehabíahechovariosamigostantoenelequipo como en clase y con ellos jugaba en los recreos. Su rendimiento escolar habíamejorado. Toda la sintomatología depresiva que mostraba antes del tratamiento (fatiga,disminución del apetito, insomnio, dificultades de concentración, etcétera) habíadesaparecido,yseveíaa símismoconcapacidadparahacernuevosamigosy resolver losproblemasdeldíaadíaenelcolegio.Aunquealgunasveces,comoporejemplocuandonojugababienalfútbololesalíaalgomalenelcolegio,losautorregistrosindicabanqueJuanseguíateniendoalgunospensamientosnegativosdeinutilidadeinferioridad,estoseranmuchomenos frecuentes y, en la mayoría de las ocasiones, era capaz de ser un buen «inspectorPesquisas»ydesecharlosporotrosmásneutrosopositivos.

DurantelaúltimasesióndetratamientoseaplicódenuevoaJuanelCDI,obteniendounapuntuación directa de 6 (percentil = 15), lo cual indicaba un nivel mínimo o normal desintomatologíadepresivaycorroboraba la informaciónque sehabía idoobteniendodurantelasúltimassesionesdetratamiento.Alasemanasiguientededarporterminadoeltratamiento,secitóalamadreparavalorarlosprogresosdeJuanysuspropiosavancesyconfirmarquealniñoselepodíadardealta.

LamadredeJuanconfirmó,enlíneasgenerales,loscambiosquesehabíanobservadoenelniño durante la terapia. Ella también veía a Juan mucho más animado en casa, y durantealgunasdelasactividadesysalidasquehabíanhecho(porejemplo,montarenbicicleta,iralcine), muy feliz y sonriente. Sus accesos de llanto y sus arranques de mal genio habíandesaparecidototalmente.Losproblemasparadormirylosdoloresylasquejastambiénhabíandesaparecido,yJuannohabíavueltoaponerningunapegaparairalcolegio;porelcontrario,


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

sumadreloveíaconmuchointerésensusnuevosamigosdelcolegio,alosqueelpropioniñohabíainvitadoenvariasocasionesacasaajugar,ymáscentradoensusestudios.Dehecho,lamadre había hablado con su profesora hacía unas semanas y ésta le había comentado quetambiénhabíanotadouncambiopositivomuyimportanteenelrendimientoacadémicodeJuanyensusrelacionesconelrestodecompañerosdeclase:«Eraunomás».

Lasactividadesdeociodelafamiliatambiénhabíanaumentadoconsiderablemente,locualparecíaqueno solohabía repercutido en el buenhumorde Juan, sino también en el de suspadres. Las discusiones entre ellos habían disminuido drásticamente. La madre tambiéncomentó que planificar todas las actividades agradables del programa de tratamiento yrealizarlasyhablarconlasmadresparainvitarasushijoslahabíanmantenidomuyocupada,y eso, creía, le había ayudado a no sentirse tan sola y decaída. Se sentía muy satisfechaconsigomismoporhaberayudadoaquesuhijo«sepusierabienyvolvieraasereldeantes».Además,ellatambiénsehabíahechoamigadelamadredeunosdelosamigosdeJuanydevezencuandoquedabaconellapara tomarseuncaféo irdecompras, locual tambiénveíacomouncambiomuypositivoensuvida.Finalmente,seaplicódenuevoalamadreelBDI-IA,obteniendounapuntuaciónde4,que se situabaenel rangode sintomatologíadepresivamínimaonormal.

2.UNAADOLESCENTECONTRASTORNODEPRESIVOMAYOR


Marisa(nombrefigurado)esunaadolescentede16añosqueacudeaconsultaacompañadadesumadreporqueseencuentramuytriste,desencantadadetodoydetodos.Notieneapetitoy ha perdido más de 6 kg en los últimos 6 meses. No duerme bien y se muestra bastanteirritable,especialmenteconsumadre,conlaquesepasaeldíadiscutiendo.Dicequenotienefuerzas, que es como si le hubieran robado la energía. Incluso actividades que antes leapasionaban, como tocar el piano e ir a conciertos con los compañeros del conservatorio,ahorayanoleapetecen.Nohaacudidoalosensayosdelconservatoriodesdehacemásdedosmesesyharenunciadoapresentarsealosexámenes,loquehadesencadenadolaalarmaentresuspadres,ymuyespecialmenteensumadre,puessiempresetomómuyenseriosusestudiosdepianoy eran suprincipal actividadgratificante.No sale connadiedesdehacemásde5meses,niamigosniamigas.Nuncacompartesussentimientosconsuspadres,ymenosaúnconsuhermano,unañomáspequeñoqueella.Estadificultadparacompartirsussentimientosesalgoquerecientementehaempezadoapreocuparleaellamisma,puessedacuentadequelehacesentirsemuysola.



Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Durantecadaunadelasdosprimerassesiones,lapsicólogamantuvodosentrevistasdeunahoradeduración,unaconlaadolescenteyotraconsumadre.Además,paracomplementarlainformación, en las sesiones cuarta y quinta semantuvieron dos conversaciones telefónicasmásbrevesconelpadre,queestabadeviajedenegocios,yconlatutora,respectivamente.Lapacientenotuvoningúninconvenienteenqueseentrevistaseasumadreasolas,perosenegóaquelapsicólogahablaseconlasdosalavez,previendoqueacabaríandiscutiendodelantedeella.Elpadreseencontrabadeviajedurantevariosmeses,perolaadolescenteaccedióaquesepudierahablarconélporteléfono.TambiénaccedierontantoellacomosumadreaquesepudieratenerunabreveentrevistatelefónicaconlatutoradeMarisa.

En laprimeraentrevista, lapsicólogapidióa lamadrequeesperaseen la salamientrascomenzabahablandoconsuhija.Esunaprácticahabitualdurantelaprimeraevaluaciónhacerqueloshijosadolescentesentrenprimerosolosalaconsulta,mientrassuspadresesperanenlasala.DeestemodosetratabadeconseguirqueMarisainterpretaraquelapsicólogaestabaallíparaayudarleaella,nosoloporlasdemandasdesumadre,yaque,comoeshabitual,lapsicóloga suponía que ambos intereses, el de ella y el de su madre, no tendrían por quécoincidirplenamente.Solemosplanteardeestemodolasevaluacionesporquecuandoexisteunarelaciónconflictivaodepocaconfianzaentrepadresehijosesnecesarioquecadapartetenga un espacio terapéutico diferenciado que considere de total confianza. Por esta razón,cuandohaysospechaderelacionesconflictivas,recomendamos,siemprequeseaposible,queelpsicólogoqueatiendealhijoytrabajaráconélduranteeltratamientonoseaelmismoquequien atiende a los padres, aunque lógicamente ambos profesionales trabajen en equipo yelaborenlaformulacióndelcasodeformaconjunta.Además,cuandohaydospsicólogos,unoque trabaja con el hijo y otro con los padres, el adolescente tiene más sensación deconfidencialidadycomplicidadconelpsicólogo.

EnelcasodeMarisanoeraposiblecontarcondospsicólogos,perosequeríaqueMarisaconfiaraenlapsicólogaynointerpretasequepodíaseruna«espía»desuspadres.Además,en esa primera consulta siempre se informa a los adolescentes que tienen derecho a laconfidencialidadyseexplicanbienloslímitesdeesta.Porejemplo,lospadresdeMarisanotienenporquésabersiellasaleconalgúnchico,osiyalehandadolasnotasynoleshadichonada.Esainformaciónesconfidencialylaadolescentetienederechoamantenerlaensecreto,comotodalainformaciónquenopongaenpeligrosuintegridadfísicaoladeotraspersonas.Sinembargo,sialgunainformaciónquecuentealpsicólogosuponeunpeligroparaellaoparaotras personas, en esos casos el psicólogo está obligado a informar a sus padres, aunquelógicamenteprimeroseloavisaríaaellayseríapreferiblequeellamismafueraquienhablaseconsuspadres.Entalcaso,elpsicólogoactuaríadefacilitadordelacomunicaciónyestaríaparaayudaraambos,alaadolescenteyasuspadres.

Marisa rompió a llorar nadamás informarle sobre su derecho a la confidencialidad. Lapsicóloga se sentó a su lado sin agobiarla, dejandoque llorase conuna actitudde absolutanormalidad. Tras un momento de silencio,Marisa pidió perdón por llorar. Esto abrió unaposibilidad de hablarle: «Nada que perdonar, si lloras tendrás tus razones, no te sientas


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

incómoda por ello».Almomento,mirando hacia abajo donde tenía lasmanos sujetando elpañueloquelapsicólogalehabíadadoparasecarselaslágrimas,dijoqueellaeraunadeesaspersonasquenuncalloraban,peroque,aldecirlelodelaconfidencialidad,deprontonohabíapodido contener las lágrimas, porque ahora tenía grandes secretos. Al notarla algo mástranquila, la psicóloga le explicó que con frecuencia resulta más fácil hablar o llorar conpersonasmenoscercanas,yaquenosetienequeestarmidiendolosefectosdeloquesediceosehace.Comolevantólacabezayhabíadejadodellorar,lapsicólogacompartióconellaunaanécdotapararomperunpocoelhielo:«EnunviajedeNuevaYorkaMadrid,unajovenquesesentóamiladosepusoallorarnadamásdespegarelavión.LajovenmecontóquehabíaestadoestudiandotresmesesenBostonyquesehabíaenamoradodeunamericanoconelquehabía“puestoloscuernos”asunovioespañol,que,porcierto,estaríaahoraenelaeropuertoconsuspadresesperándolaparacasarseconellaelmesqueviene.Supongoqueleresultabamás fácil contármelo a mí». Ante esta anécdotaMarisa miró a la psicóloga y le dijo contranquilidad y dando a sus palabras un tono trascendental: «Eso nunca me ocurriría a mí.Desprecioalagentequetraiciona».

Trasanotarmentalmenteesaimportanteafirmación,yunavezquesehabíarotoelhielo,lapsicóloga siguió el proceso de evaluación preguntándole por qué había acudido a consulta.Durante toda la explicaciónde susproblemas lapaciente sedescribea símismacomounapersonamuymadura para su edad, con las ideasmuy claras, orgullosa de no ser como losdemásy,enconcreto,«comoesosfracasadosquenosabenesforzarse».Aunquesegúnlodiceselevacambiandolacaraysevamostrandovisiblementeafectada,alrecordarqueahoraellaes tambiénunafracasada,yaquehaperdidotodasuenergía:«Ahorameestoycomportandocomolosmediocresy lospringadosdel instituto,sinesforzarme.Soyunadecepción,soylopeor, no valgo nada, necesito recuperar mi energía y volver a ser yo otra vez». Tambiénreconocequeledapenanoteneramigosysienteunpocodeenvidiadelagentequelostiene,peronoencuentraamigosquelagusten, locual lehaocurridosiempre.Diferenciaentreloscompañerosdelinstitutoylosdelconservatorio.Losprimeros«estántodoeldíaperdiendoeltiempoconsuschorradas.Cuandotenemosquehaceruntrabajojuntosmetocaamírepasarlotodoparaevitarfallosqueluegonosbajenlanotaatodoso,loqueespeor,quelosprofesorespiensen que soy tan mediocre como ellos (...). Me irrita verles tan contentos, porque mepareceinjustoqueyonopuedaestarlo(...).Loscompañerosdelconservatoriomerecenalgomáslapena.Almenosenelconservatorio,enminivel,todoslosquehanllegadohansufridoysabenloqueesesforzarse.Solíaquedarconellosparairaconciertosylopasababien,peronosésisonamigos.Aunquemellamaronlaprimerasemanacuandodejédeiraclase,luegohanpasadodemí,ynomesientoconganasdeverlesdesdequedejédeiraclase(...).Meheconvertidoenunodeesosmediocresalosquesiemprecriticábamos.Yanomemerezconada(...).Estemundonomegustay,comodicelacanción,sipudierabajarmedelmundo,loharía».Aunque esta última frase alertó a la psicóloga sobre la posibilidad de algún tipo de ideasuicida,nienlosinstrumentosqueposteriormenteseaplicaronnienlaspreguntasdirectasqueposteriormente se le hicieron sobre si en algúnmomento había pensado en lamuerte o en


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

suicidarseseencontróningúnindicadorpositivoderiesgodesuicidio.La adolescente sitúa el desencadenante de su estado de ánimo bajo e irritable hacía

aproximadamentesietemeses,cuandoseenteró,escuchandolasdiscusionesentresuspadres,delainfidelidaddesupadre.Dicequefue«unantesyundespués»ensuvida.Nuncalohabíahablado con nadie y está segura de que sus padres no sospechan que lo sepa. Su hermanotampocoseenteródenada,peroella,atravésdelasparedesdesuhabitación,loescuchótodoy lo tiene todo«guardado»para siempre.Define comoascoy rabia loque sintióhacia suspadres: «Ya me cuesta pensar que mis padres hacen cosas juntos en la cama, como paraimaginaramipadreconunaguarra».Desdeentoncesescomosielmundoselehubieracaídoencimayloquesienteporsuspadresyanoesigual.Asupadredicequeyanolequiere.Leadorabaantesdequeseenteraradesuinfidelidad,perodespuéssehaidodistanciandodeélcompletamente. Le desprecia, pero trata de que nadie lo note y afirma que reprime esossentimientosparanogeneraraúnmásproblemasenlafamilia.Supadreviajamucho,peroellareconoceque,inclusoestandodeviaje,lallamaconmuchafrecuenciaylecuentaanécdotasde los lugares por donde viaja o le pregunta por los estudios. Pero ella piensa que si laquisieradeverdadnohabríaengañadoasumadre.Poreso,cuandoseponealteléfonoysupadre, como dice Marisa, se pone «en modo sentimental», ella busca alguna excusa paraterminar la conversación, porque«yanome creonadade él».En cuanto a sumadre, le dapena,perosesientemuydecepcionadaporella.Piensaquealenterarsedelainfidelidaddesumaridodebíahabercortadoconélparasiempre.Piensaquesumadre,quelehabíaenseñadoaserfuerte,ahoraeslamásdébilymediocredetodos,y«suspalabrasestánvacías».

Cuando la psicóloga pide aMarisa que describa alguna situación reciente en la que hasentido esa sensación de irritabilidad hacia los demás, comenta que ayer mismo tuvo unasituaciónenlaqueestuvoapuntodepelearseenelmetrocon«unsupuestomúsicoqueandabamaltratandolosoídosde todos losviajerosy,además, tuvolapocavergüenzadeinsistirenqueledieraunasmonedas.Mefuicorriendo,perolehabríarotoelviolínenlacabeza(...).Esaeslagentequedesprestigialamúsica,losquenoselatomanenserio.Sivasairapediralacalletocando,porqueerespobreynotienesotromododevivir,lomenosquesetepuedepedir es que lo hagas bien. Pero no, este era un negado. Le da igual fastidiar a los que leescuchan,solopiensaensusmonedas.Lagenteasínomereceteneruninstrumento.Yencimalosotrosviajerosledabanmonedas,losmuyidiotas,paraquesigatocando.Yluegoparairaver un buen concierto nadie tiene dinero, ahí todos a racanear, una vergüenza. Habría queprohibir tocar a todos los que no saben, para que aprendan a hacerlo, aunque estos noaguantaríanniunensayo.Mesentídecepcionadadelmundoydelagente,nosolodelpobresinodelosqueledabandinero,ydelosqueleconsientenestarallí».

Alpedirlequecontaselasituacióndurantelacualsehabíasentidopeordurantelasúltimassemanas,relataquefuecuandoseencontróalasalidadelinstitutoalúnicochicoconelquehasalido. Su primer y último novio durante más de dos meses hace casi dos años. «Me loencontréenlacalleymecrucéparanohablarle»y«creíaquememoría».Relataqueelchicotambién va al conservatorio y que le pidió salir hace dos años en un concierto. Fue muy


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

romántico todo y pasaban las horas escuchando música juntos. Pero un día le pilló enFacebookunasfotosquesehabíahechocuandopasabaunasvacacionesenelextranjeroconunosamigosamericanosyenesasfotosestabaagarrandoaunachicaporlacintura.Alverlo,sesintiótantraicionadaqueledejó.Noquisoniescucharle;loconsideróunatraición,dioporsentado que no la quería y cortó la relación. De pronto le vienen a la cabeza todos lospensamientossobrelagentequetraicionaaotrosypiensaquenovalelapenaconfiarenlosdemásyqueenlagente«oconfíasonoconfías,nohaytérminomedio».Esosdías,alirsealacama,continuópensandoentodoesodurantehorasynoconsiguiódormirse.

Alfinalizarlaprimeraentrevista,ydadasuedad,seadministróaMarisaelInventarioparalaDepresióndeBeck, en la adaptación española de su versión de 1978oBDI-IA (Beckycols., 1979/1983; Sanz y Vázquez, 1998; Vázquez y Sanz, 1999; sobre su utilización conadolescentes españoles véaseRodríguez-Naranjo yCaño, 2010), obteniendounapuntuacióndirecta de 34, lo que indicaba un nivel grave de sintomatología depresiva. Al final de laentrevistatambiénseadministróalamadreelBDI-IA,obteniendounapuntuaciónde7,quesesituabaenelrangodeausenciadesintomatologíadepresiva.

En la segunda sesión, durante la entrevista con lamadre, esta relata que siempre le handado a su hija una educación exigente y autoritaria, especialmente «para los tiempos quecorren». Se muestra muy preocupada por el desconsuelo de su hija, que le pareceincomprensible,yaquese tratadeunaniña fantásticaquesiquiereconsigue todo loquesepropone.Enciertomodo,ellaseatribuyeelméritodehaberlahechotanexigente,puessiguesuspasos,tambiénenlodededicarsealamúsica,yestaprofesiónesmuysacrificadayllenade «fracasados sin fuerza de voluntad» que nunca llegan a nada. Lamadre semuestramuyreaciaahablardeellamisma,describesusituaciónfamiliar«comoladetodaslasfamilias»ydejaclaro,deformainflexible,quenoestáallíparahablardeellamisma,sinodesuhija,quees laque les tienemuypreocupadosdesdehaceyavariosmeses; relataqueyanosabequémáspuedehacerporayudarla.Alprincipio,cuandocomenzóanotarextrañaasuhijayaverquenoqueríacomer,loatribuyótodoaloscambioshormonalesdelaadolescencia.Peroelhecho de que ya no estémotivada ni con lamúsica le ha hecho pensar en algomás grave.Tambiénreconoceque leresultamuydifícilveniralpsicólogo,porqueaellano legustaniexpresarsussentimientosmásquea travésde lamúsicanique lagentesemetaensuvida.CuandoselepreguntasiseseráposiblehablarconsumaridoypadredeMarisa,semuestracontrariadayafirmaquenohaynecesidaddeello.Pero,ante la insistenciade lapsicóloga,explicaqueestádeviajedenegociosyqueselocomentaráparaquesepuedahablarconélpor teléfono. Confiesa que le han llamado del instituto para decirle que su hija está comoausentetodoeldía,quenoseconcentraenloquehace,aunqueconfíanenque,comoesunaniñamuytrabajadora,puedarecuperarsurendimientohabitual.Lamadrenoponepegasaquesehableconlatutoradelinstituto.

LaentrevistatelefónicaconelpadredeMarisasirvióparacorroborarlapreocupacióndelos padres por su hija desde hacemás de seismeses. El padre comenta queMarisa nuncahabíasidomuycariñosa,peroqueahorasemuestramuchomásfríaydistanteconél,yquese


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

sienteapartadodeellasinmotivo.Tambiéninformadequesuempresaestápasandoporunmomento de expansión e internacionalización y que no puede reunirse con la psicóloga enmeses,peroseofreceaayudarasuhijaentodoloquepuedaasuvueltaoinclusodesdeelextranjero,yaqueestáencontactodiarioconsufamiliaatravésdevideoconferencia(Skype).

Cuandolapsicólogaseponeencontacto telefónicamenteconla tutoradeMarisa,esta leinformadequelevienemuymalatenderlaenelcentro,yaquetieneasupadreenelhospitalyestoleestásuponiendomuchascomplicacionesensustareasdocentes,yqueprefierehablarpor teléfono si senecesita cualquier información sobreMarisa.La tutora comentaquehaceaproximadamente dos años que conoce a Marisa, pero que sus padres no suelen ir a lasreunionesdel instituto,salvoenunaocasiónenquesumadrefueaunatutoríaparapedirlesque la dejaran salir antes para que pudiera ir a unas clases en el conservatorio. Dice queMarisaesunaniñaconfamade«rara»entresuscompañeros,quieneslaconsideranaltivayconairesdesuperioridad.Lesdicefrasescomo«yonotendríaqueestarenestecentro»o«nopodéiscomprenderme,noesculpavuestra»,conlasquegenerarelacionesdistantesyaveceshostilesconsuscompañerosdeclase.Enunsociogramaquelaorientadoradelinstitutohizoen suclaseel añopasadono salióelegidaporningúncompañerodeclaseyeraunade lasalumnasconmásrechazos.Entrelosprofesoreshancomentadomuchasvecesqueesunaniñaque«secreemejorquelosdemás»,queacusaasuscompañerosdetodolomaloqueleocurreyquenohablabiendeellos,peroqueconlosprofesoresesrespetuosaysurendimientoeraexcelentehasta haceunosmeses, cuando«sehundió»y empezó a sacarmuymalasnotas, apasarselasclasesdistraídaylosrecreoscomoensimismada,sinhablarconnadie.Latutoradicequesuspadresqueríanllevarlaauncentroeducativo«demásnivel»,peroquetuvieronqueconformarseconesteporquelespermitíaseguirconsusclasesenelconservatorio,queestáallado.


El conjunto de síntomas recogido durante las entrevistas con la paciente y su madrecumplía loscriteriospara referirsea losproblemasdeMarisacomoun trastornodepresivomayor.Durante los últimosmeses,másde seis, habíamostradoun estadode ánimo triste yextremadamente irritable casi todos los días, la mayor parte del día, con frecuentesdiscusionesconsumadreyunalejamientoemocionalgeneralizadohaciatodaslaspersonasdesu entorno, incluidos sus amigos del conservatorio, sus padres y su hermano. Desde hacemesessuvidasocial,queyaeramuyreducida,habíapasadoaserinexistente.Yanosalíaaninguna parte, ni siquiera con los compañeros del conservatorio. Además, parecía haberrenunciadoasusilusionesdeestudiarmúsicayhabíadecididonopresentarsealosexámenesdelconservatorio,mientrasqueenelinstitutosusprofesoresdecíanquevadeunladoaotrocomodistraída,desconcentrada,ensimismadaensuscosasysinhablarconnadie.Eldescensodesuapetitoenlosúltimosmeseslehabíahechoperder6kg,nosesentíaconfuerzaspara


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

hacernada, semostraba exageradamente autocrítica consigomismay con losdemásy teníasentimientosexcesivosdeinutilidad,ylamayoríadelosdíasteníaproblemasparaquedarsedormidapensandoensusproblemas.Estossíntomasestabanafectandoasuvida,provocandoun elevado malestar y un deterioro de su funcionamiento a todos los niveles: académico,socialyfamiliar.Puestoquenoerandebidosaningunaenfermedadfísica,fármacoodroga,nialapresenciadeuntrastornopsicótico,nitampocosehabíaproducidoenlosúltimosmesesel fallecimiento de ningún ser querido (duelo), tales síntomas se podrían entender como untrastornodepresivomayor,segúnloscriteriosqueestableceelDSM-IV,laCIE-10oelDSM-5.

A partir de la información de las entrevistas se identificaron, pues, diversas conductasproblemáticastantoenlaadolescentecomoensuspadres,aunquelainformaciónsobreestasúltimas había sido poco accesible y era muy reducida. En concreto, las conductasproblemáticasmássobresalientesenlaadolescenteeran:

— Conductasfisiológicasyemocionales:

• Tristezaeirritabilidad.• Pérdidadeenergía.• Faltadeinterés.• Pérdidadeapetitoydisminucióndelpeso.• Dificultadesparadormir.

— Conductasmotoras:

• Faltasdeasistenciaalconservatorio.• Discusionesconsumadre.• Enfadosfrecuentesconlagente,tantoconlaspersonasdesuentorno(porejemplo,

suspadres)comocondesconocidos(porejemplo,elmúsicodelmetro).• Negativaapresentarsealosexámenesdelconservatorio.• Verbalizacionesdesuperioridadconsuscompañerosdelinstituto.• Déficitenlasinteraccionesconsusiguales.• Déficitenlarealizacióndeactividadesgratificantes.• Déficitenlacomunicaciónconsuspadres.

— Conductascognitivas:

• Dificultadesdeconcentración.• Pensamientos negativos que reflejan actitudes disfuncionales sobre la valía de las

personas (por ejemplo, actitudes relacionadas con la idea de que unas personasvalenmásqueotras según loqueseesfuerzanporconseguir loquequieren,aquédedicansutiempooloquehacen).


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

– Pensamientosnegativossobrelosdemás:«sonmediocres,fracasados,notienennivel,sondébilesosonidiotas»,«pierdeneltiempo»,«sololespreocupanlaschorradas»,«son idiotas por darle dinero al pobre», «mi padre no vale nada porque es untraidor»,«lossuicidassoncobardes»,etc.

– Pensamientos negativos sobre ella misma: «ahora no valgo nada», «me estoycomportando como los mediocres y los pringados, sin esforzarme», «soy unadecepción»,etc.

• Pensamientosnegativosque reflejanactitudesdisfuncionales sobre la justiciaenelmundo,yenespecialsobrequiénmerececosasbuenasomalasoquiénesmerecedordeamoryrechazo:

– Pensamientosnegativossobrelosdemás:«mipadrenosemerecequelequiera»,«minovionomerecíaque lequisiera»,«mipadrenomerecequemimadre lequiera»,«es injustoqueellos, losmediocres,esténcontentos,mientrasyoestoy triste»,«elmúsico del metro no merece poder tocar y que le den dinero», «si toca mal elinstrumentoenelmetronosemerecequeleayuden»,«lagenteasínomereceteneruninstrumento»,etc.

– Pensamientosnegativossobreellamisma:«yanomemerezconada».

• Pensamientos negativos que reflejan actitudes disfuncionales sobre la confianza enlos demás (por ejemplo, actitudes que suponen que si la gente no actúa comounoconsideraquedebenhacerlo,esosignificaqueyanopuedesconfiarenellos).

– Pensamientosnegativosabsolutistassobrelosdemás:«mipadreesuntraidor»,«minovio me traicionó», «no vale la pena confiar en los demás», «o confías o noconfías»,«mispadresmehanfallado»,etc.

• Pensamientos negativos que reflejan actitudes disfuncionales sobre la inaceptableconductadelosdemás:

– Pensamientosnegativossobrelaintencionalidaddelosdemásysumaneradepensaro actuar (adivinaciones): «al músico del metro le da igual fastidiar a los que leescuchan»,«solopiensaensusmonedas»,etc.

Encuantoa lospadres,peseaquenopudo llevarseacabounavaloraciónadecuada,seidentificaron las siguientes conductas problemáticas que parecían contribuir al trastornodepresivodesuhija,conformandounambientefacilitadoreintensificadordelmismo:

— Conductasdelamadre:


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

• Pensamientosquereflejabancreenciasinadecuadassobrelavalíadelaspersonas.• Problemasdecomunicaciónconsuhija.• Excesodediscusionesconsuhija.• Déficitdeactividadesgratificantesconsuhija.

— Conductasdelpadre:

• Problemasdecomunicaciónconsuhija.• Déficitdeactividadesgratificantesconsuhija.


Laformulaciónclínicadelcasotratabadeexplicarcómolavivenciadeunacontecimientoestresante (la discusión de sus padres donde se habla de la infidelidad de su padre) habíapodidotenerunimpactotanadversoyduraderoenunaadolescentede16añosy,paraello,enestecasosecentróenelmodoenqueciertos factoresdevulnerabilidadpsicológicahabíanpodido potenciar ese impacto. A partir del esquema clásico de la terapia de conducta deantecedentes-organismo-respuestas-consecuencias, se formuló un modelo explicativo deltrastornodepresivodelaadolescentequegráficamentequedaresumidoenlafigura6.2.

Estemodelodediátesis-estrésconsideraenelorigendelasintomatologíadepresivaactualla existencia de una situación estresante, que en este caso sería la discusión de sus padresdurante la cual se enteró que su padre había cometido una infidelidad conyugal. Cuandoapareceestesucesoestresante,lohaceenpresenciadeimportantesfactoresdevulnerabilidaddelapacientecomo,porejemplo,sudéficitparacomunicarseconlosdemásopararesolverproblemas, así como en presencia de otros factores de vulnerabilidad relacionados con lascaracterísticas generales de la paciente como, por ejemplo, el hecho de que sea unaadolescentede16añosyque,portanto,comolamayoríadelosadolescentes,secaractericeporunpensamientoegocéntricoyporrespuestasemocionalesmuyintensas.Sinembargo,entrelasvariablespersonalesdevulnerabilidaddeMarisadestacansuestiloderespuestarumiativoysusactitudesdisfuncionales.

SuestiloderespuestarumiativohacealusiónalatendenciaquetieneMarisaapermanecermuchotiempopensandodeformarecurrenteycontemplativasobreloqueocurre,sinutilizarestrategiasdedistracciónqueleayudenaignorarsusestadosemocionalesyelevarsuestadodeánimo.Esteestilodepensamientoreduceademássucapacidadpararesolverproblemas,yaquelassituacionesquelegeneranestrésnosonpercibidascomosituacionesaresolver,sinocomosituacionesasufrirpasivamente,yportantoesospensamientosnosedirigenaponerenmarchaconductasactivasquecontribuyana solucionarelproblemaoalmenosa reducirelsufrimiento.

También destacan sus actitudes disfuncionales como elemento de vulnerabilidad. Lascreenciasdelapacienteestablecencondicionespocorealistas,inflexibleseinadecuadaspara


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

determinarlavalíadelosdemásylasuyapropia(porejemplo,paraserunapersonadevalíahay que esforzarse siempre al máximo). Este tipo de creencias irracionales son las queterminan,antesodespués,porponerendudasupropiavalía(porejemplo,sisololosqueseesfuerzanalmáximovalenyyoyanomeesfuerzocomoantes,entoncesyoyanovalgonada).Estonoesmásqueunejemplode lamalapasadaque lehan jugadoaestaadolescente susactitudes disfuncionales, que le han hecho interpretar la discusión de sus padres de formacatastrofista, llegar a juicios categóricos y negativos sobre ellos, sobre si se merecen serqueridososobrelapérdidadeconfianza,yquenolehanpermitidoabordarlasituacióncomounproblemaaresolvero,almenos,habertratadoderecabarmásinformaciónhablandoconellos.ComoMarisateníaesasactitudesdisfuncionales,cuandoescuchóladiscusiónentresuspadresvivióelsucesocomomuyestresante,nosoloenaquelmomento,sinorumiativamentede forma continuada. Todas sus interpretaciones pasaban por el filtro de sus actitudesdisfuncionales(porejemplo,«mipadrenomequiere»,«esuntraidor»,«mimadreesdébil»,«mipadreyanomerecequelequiera»),contribuyendoaprolongarelmalestardelapaciente.Conviccionescognitivastalescomodecidirquenoquieresatupadreporquenoselomerece,puede generar emociones contradictorias y un gran sufrimiento para una adolescente queinterpretaquetodoenloquecreíasederrumbaasualrededor.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Figura6.2.—Formulaciónclínicadelcasodelaadolescentecontrastornodepresivomayor

En la propia familia de la paciente había algunos antecedentes que aumentaron lasprobabilidadesdequeMarisahubieraaprendidoalmenosalgunasdeesascreencias.Nosepudoexplorarenprofundidadlascreenciasdisfuncionalesdelamadredurantelaevaluacióninicial, pero la entrevista aportó datos suficientes para hipotetizar que sirvió demodelo enalgunas de las actitudes disfuncionales sobre la valía personal, y que reforzó los errorescognitivos derivados de estas creencias en un contexto familiar de exigencia y disciplina.Errorescognitivostalescomolasinferenciasarbitrarias,quehicieronquelapacientellegaraa la conclusión de que su novio la traicionaba por un pequeño detalle en una foto.Errorescognitivoscomolospensamientosabsolutistasydicotómicosquelecondujerontajantementealaconclusióndequeenalgunaspersonassepuedeconfiaryenotrasno,sinquepuedanexistirsituacionesen lasquesepuedaconfiarmásomenos,parcelasdiferenciadasdeconfianzaopuntos intermedios. Y a veces incluso errores cognitivosmúltiples y simultáneos, como lamagnificación, el pensamiento absolutista y la abstracción selectiva, que se confabularonmientras ella escuchaba la discusión entre sus padres y magnificaba lo que aquello podíasignificar,estableciendoqueyanosepodíaconfiarensupadreycentrándoseúnicamenteentodoslosdetallesdelaconversaciónqueteníanqueverconlasacusacionesdesumadre.Asus16años,suspensamientosnegativosyalehabíanhechorenunciaracosasimportantesparaella (por ejemplo, su novio, querer a su padre, admirar a su madre), lo que reforzaba laimportanciadeestospensamientosylehacíasentirloscomo«mássuyos»,yaquelamayoríadelaspersonastiendenavalorarmásydefenderconmásahíncotodoaquelloquelescuestamás sacrificio. Sus pensamientos negativos también habrían tenido consecuencias en lasrelacionessocialesdelapaciente.Parecequesumododejuzgaryvalorarnegativamenteasusigualeshabríareducido,desdehacíamuchotiempo,susposibilidadesdedisfrutardeellosydeaccederasituacionesinterpersonalesreforzantes.

Estosfactoresdevulnerabilidadcognitiva,asícomolosotrosfactoresrelacionadosconsufalta de habilidades de comunicación y de solución de problemas, pudieron tener un papelimportanteenelorigenyelmantenimientodeltrastornodepresivomayorquepresentaMarisa.En cuanto a su déficit para comunicarse, no es difícil suponer que si todas esasinterpretacionesnegativasquerealizahubieransidocompartidasdeformanatural,comohacenotros adolescentes, con otras personas, ya fuesen compañeros, amigos o con los propiospadres, talvezhabríapodidogeneraralgunoscambiosanteelhechodequealguienhubieracuestionado alguna vez alguna de esas interpretaciones. Por ejemplo, si hubiese comentadocon alguno de sus padres la discusión que había escuchado, quizá su padre o sumadre lepodrían haber dado algún tipo de información que cuestionase su interpretación de ladiscusióno su interpretaciónde las razonesde sumadreparaperdonar a supadre.Pero lafaltadecomunicaciónconsuspadresfacilitalaconsolidacióndesuscreenciasyalainversa,ya que pensar de ese modo no favorece precisamente que quiera comunicarse con ellos.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

También el haber tenido amigos o compañeros con los que hablar podría haber hecho queestosgenerasenalgúntipodecuestionamientosobresumododeinterpretarlascosasydarsecuenta de que puede encontrar cosas positivas en compañeros que «no estaban a su nivel».Pero tampoco sucedió, porque tampoco se comunicaba con sus compañeros.Y como nuncaplanteóestocomounproblemaasolucionar,tampoconuncageneróalternativasquepudieranresolverlooaminorarsusefectos.

Desdeelpuntodevistadelmantenimientodelproblema,podríadecirsequeseencuentraenun círculoviciosodepresivo, en el cual se sientemalpor sus interpretacionesnegativassobre todo lo que ocurre (distorsiones cognitivas negativas), que le generan unmontón depensamientosnegativos,yestolehaceevitartodasaquellasactividadesqueahorapercibesinganasygeneradorasdemalestar(estímulonegativo).Peroestassituacionesqueevita,yqueacorto plazo reducen su malestar y por tanto se pueden estar manteniendo por procesos dereforzamientonegativo,sonprecisamentelasquepodríanpermitirleelaccesoaalgúntipodereforzadorpositivocomolosqueantestenía,aunquefueranescasos(porejemplo,tocarenelconservatorio,asistiraconciertos,estarcongente),por loque,alevitarlas,cadavezsevacentrandomásenelmalestar,sinqueexistandistracciones,ycadavezmássevaacrecentandosu tendencia a explicar los sucesos negativos como internos y estables (por ejemplo, «novalgo»), reduciendosusexpectativasdeque lascosaspuedenmejorar.Sinembargo,pareceque aún mantiene cierta esperanza, ya que ha venido a terapia con su madre, y esto debeconsiderarsecomounafortalezadelapacientequesedebefomentarenlaterapia.

Como consecuencia directa de este círculo vicioso entre sus interpretaciones negativas(porejemplo,«mipadrenosemerecequelequiera»)yelmodoenqueestasdeterminancómosesiente(porejemplo,triste,decepcionada,enfadada)yactúa(porejemplo,evitahablarconsu padre, corta enseguida sus conversaciones con su él), se han ido consolidando susinterpretacionesnegativas(porejemplo,«nosepuedeconfiarennadie,nienmipadre»)yseha ido alejando de todo lo que antes le interesaba. Se ha apartado de la relación con suspadresydesusactividadesreforzantes.Nosaledecasaylaúnicarelaciónquemantieneescon su madre, con la que discute y se muestra irritable, ya que todo lo que ella hace lerecuerda su decepción sobre la debilidad de su comportamiento. Falta a las clases delconservatorio,queeraloquemáslegustaba,yyanoacudealosconciertos,queeraloquelamantenía con un nivel mínimo de relaciones sociales con los iguales. Sus continuasrumiacionesocupanlamayorpartedesutiempo,sinquesepacómopararlasniveasiquieralanecesidad de hacerlo, generándole un estado de ánimo continuamente triste e irritable, conningúninterésporhaceralgoorelacionarse,ydistraídaensuvisiónnegativadelmundo,desímismaydelosdemás,sinapetitoyconproblemasparadormir.

Enfuncióndelagravedaddelasconductasproblemáticasidentificadasydelasrelacionesfuncionalesentreellasysusantecedentesyconsecuentes(véaseelmodelodelafigura6.2),seestablecieronlossiguientesobjetivosterapéuticos:

— Enlaadolescente:García, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-18 15:03:16.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

• Normalizarsusactividadestanprontocomoseaposible(porejemplo,asistenciaalconservatorio, implicación en las tareas escolares del instituto, asistencia aconciertos).

• Quecomprendaloqueleestápasandoyloquepuedehacerparamejorar.• Modificar susactitudesdisfuncionalesysuspensamientosdistorsionadosnegativos

(porejemplo,sobrelavalíapersonal,laconfianza,etc.).• Modificarsuestadodeánimotristeysufaltadeenergía.• Reducirsusnivelesdeirritabilidadyhostilidad.• Mejorar sus habilidades de comunicación y de solución de problemas para

relacionarse mejor con los demás (por ejemplo, con los compañeros, con suspadres).

• Aumentarelnúmerodeactividadesgratificantes.

— Enlospadres:

• Comolamadremanifestósufirmedecisióndenoacudiraterapiayelpadreestabadeviajedurantemeses,losobjetivosconlospadresseredujeronaqueentendieranloquelepasabaasuhijayalanecesidaddequeambosseimplicasenensumejoría,tratando de mejorar su comunicación con ella y de disfrutar juntos de másactividadesgratificantes.

2.3.Tratamiento

Tras lasdossesionesdeevaluación inicialcon lapacienteysumadre,el tratamientosellevóacabodurante20sesionesdeterapiapsicológicaconMarisaalolargodecuatromesesymedio.Las sesiones fueron semanales, exceptodurante lasdosprimeras semanas,durantelascualesserealizarondossesionescadasemanaparaacelerarloscambiosantelaurgenciade la normalización de las actividades de la paciente. Además, se tuvo una sesión depsicoeducacióncon lospadres (porvideoconferencia conelpadre,paraquepudieranestarambos)yunasesiónconlamadrerealizadaelmismodíadelasesióndécimadetratamientodeMarisa,durantelacualseledieronpautasparaquemejoraralacomunicaciónconsuhijayplanificaranjuntasactividadesagradables.

Eltratamientoincluyólaaplicacióndelassiguientestécnicas:

1. Psicoeducacióninicialycompromisoderegresaralasactividadesinmediatamente.2. Técnicasdereestructuracióncognitivaydedetencióndepensamientos.3. Entrenamientoenhabilidadessociales,decomunicaciónydesolucióndeproblemas.4. Planificacióndeactividadesagradables.

Acontinuaciónsedetallanlastécnicasaplicadasyalgunassugerenciasyreflexionessobre


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

cómosesuelenaplicarconadolescentes.

1.Psicoeducación

Elprimerobjetivode toda terapiasueleserque laspersonasquesufrenelproblema,enestecasolaadolescente,perotambiénsuspadres,entiendanquéesloquelesestáocurriendoyveandequémodoellospuedenimplicarseenquelascosasmejoren.Portanto,setratabadeofrecerunaexplicaciónsencillaquetantoMarisacomosuspadresentendieranyestuvierandispuestos a aceptar. Para que las explicaciones que se dan a los pacientes seancomprensiblesparaellos,nopuedenserdemasiadoextensasnisepuedenenseñargráficosconformulaciones clínicas que tienen, por ejemplo, veinte cuadrados, cinco círculos y tresrombos, entre los que se cruzan treinta flechas unidireccionales o bidireccionales. Estosgráficos son útiles para que el propio psicólogo trabaje sobre la formulación clínica (oanálisisfuncional)delcasoyparatransmitiresainformaciónaotrosprofesionales,peroalospacientes,sisequierequecomprendanesaexplicaciónysevayanconuna ideaclarade loque les pasa, se les debe ofrecer una información simplificada, contada de varios modos,repitiendolasideasmásimportantesyponiendomuchosejemplos.

Encuantoalsegundoobjetivoaconseguirenlapsicoeducación,elquelospacientesysuspadresesténdispuestosaaceptarlaexplicaciónquelesofrezcaelpsicólogo,esmuchomáscomplicado,ydenohacerloadecuadamentepuedesuponerungranobstáculoenlaterapia.Elque la devolución de información sea asumible por los pacientes es clave para hacer unapsicoeducaciónqueresulteútil,esdecir,paraqueelpacientehagasuyalaexplicaciónqueleofreceelpsicólogo,quelacomprendayleconvenza.Siesasí,apartirdeesemomentopodrácentrarse en cómo solucionar lo que le pasa, dejando un poco aparcado el «porqué» quetiendenabuscarlossereshumanosatodoloquelesocurreparadarunaciertalógicaasusvidas.Algunas veces, y especialmente cuando los pacientes tienen actitudes disfuncionales,conviene actuar concautela a lahorade llevar a caboestapsicoeducación inicial, paranoavanzarmásrápidoymásalládeloqueelpacientepuedeasumirenlasetapasinicialesdeunaterapia.Así,sieneldeseodeofrecerunaexplicacióncompletasobresusproblemasseentraenmaticesqueelpacientenoestádispuestoahacertodavíasuyos,porque,porejemplo,chocande llenocon susactitudesdisfuncionales, sepuedengenerar,porpartedelpaciente,reacciones de reactancia psicológica y argumentaciones que se rebelen y se opongan a laexplicación del psicólogo, consiguiendo, en definitiva, que el paciente rechace esaexplicaciónynoseveareflejadoenella.

Por tanto, lapsicoeducaciónnoessolo«dar información»,ni tampocosignificaempezarconuna reestructuracióncognitivaen laprimera sesiónde terapia.Sepodríapensarqueenestecasoes,dealgúnmodo,unatécnicaintermediaquepreparaparaelcambio,yaqueestábasadaen la informaciónque facilitaelcambioy,poresa razón,debeserasimiladaporelpacienteydebeadaptarseaeste.Esdecir,elobjetivoesconseguirqueelpaciente,consussesgos cognitivosy sus ideas preconcebidas, sienta la explicaciónque se le da como suya,


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

paraquepuedaimplicarseycomprometerseconelcambio.Además, puesto que se consideró un objetivo terapéutico prioritario que Marisa

normalizase lo antes posible su funcionamiento y regresase a las actividades que habíaabandonado,se incluyeron tambiénesosaspectosal finalde lapsicoeducación, tantocon laadolescentecomoconsuspadres.

Psicoeducaciónconlaadolescente

En el caso de Marisa había que tener especial tacto con las explicaciones que se leofrecían,yaquesesabíaque,ademásdetenerunagrancantidaddeactitudesdisfuncionales,había «pagado un alto precio» por ellas. Es decir, que para ser consecuente con sudistorsionadomodo de pensarMarisa había renunciado a su novio, a querer a su padre, aadmirarasumadreyapercibirseconesaciertapermisividadconlaquetodaslaspersonassueleninterpretarsuspropioserrores.Porcoherenciaconsudistorsionadaformadepensar,Marisahabía renunciadoa tantas cosas importantespara ellaqueahorapresumiblemente leibaaresultardifícilaceptarqueseledijeraqueaquelmododepensarhabíasidoinadecuado.Esosignificaríaquerenuncióasunovioporunoserrorescognitivos,quesehabíasentidosolatodoestetiempo,distantedesumadreodesupadre,porquenopensódelmodoadecuado.Noes difícil prever que ante esta situación habría reaccionado enfadándose y focalizando suatención en argumentos para convencer a la psicóloga de que dichos pensamientos no sonerrores,locontrarioaloqueprecisamentesequeríaconseguir.Poresosedecidiórealizarunapsicoeducación sin hablar de errores cognitivos, ni mencionar la existencia de actitudesdisfuncionalesoinadecuadas.Eralaprimerasesióndeterapiay,porelmomento,elobjetivoeraque,ademásdevolvera lasegundasesión, tuvieraunaexplicaciónde loque leocurríaquepudieraasumir.Ladevolucióndeinformaciónsecentró,pues,enquecomprendieraqueloque piensan las personas influye en cómo se sienten y en lo que hacen, y en explicarle elcírculo vicioso de la depresión, ideas estas que retomarían posteriormente en lareestructuración cognitiva. Ponerse demasiados objetivos en la primera sesión podía ser elprimerpasoparanoalcanzarninguno.Losmensajesquesequeríatrasmitiraunaadolescentede16añossuperadaporsusemocionesdebíanserclarosyrepetitivos,asegurándonosentodomomentodequeloscomprendíayloshacíasuyos.

Su buena disposición a la explicación que le daba la psicóloga sobre lo que le ocurríapermitióinclusoacercarsetangencialmenteaalgunasdesuscreencias.Seleexplicóquehaygenteque,porsumaneradepensar,esmuyexigenteconsigomisma(porejemplo,«hayqueesforzarsesiemprealmáximo»),yquesuelenserpersonasqueseponenmetasmuyaltasyseesfuerzan extremadamente por alcanzarlas. Marisa asentía cuando la psicóloga añadía quetambién estas personas pueden tener momentos difíciles y que, si alguna vez no están almáximo,estopuedehacerlessentirsefracasadasyolvidarsedetodoelesfuerzoquehicieronantes e incluso creer queya novalennada. «Entonces», se le dijo, «estas personas puedencaerenuncírculoviciosocomoeste»(yselemostróelgráficoqueapareceenlafigura6.3),


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

«queesloquecreoquetepudohaberocurridoati».Seleexplicóqueenelcírculoviciosodepresivolaspersonassesientenmalporqueinterpretanlascosas,comoella,deformamuynegativa (por ejemplo, «novalgonada»), lo que les hace además actuar de forma evitativa(por ejemplo, «no salgo») y no solucionar el problema.Estemodode comportarse y sentirhacequetenganaúnmáspensamientosnegativosyaumenteelmalestar(porejemplo,«nadavaacambiar»,«estoyhundida»),yentonces todavíaempeoranmás sumaneradecomportarse,manteniéndose alejados de todo lo que la ayudaría a mejorar (por ejemplo, ir alconservatorio), pero sin fuerzas para alcanzarlo. Cuando la psicóloga le decía que esto lepasabaamuchaspersonas,yesperabaqueellaseidentificaseconloquelecontaba,lohacíaconlaintencióndedarnormalidadalproblema,dequesupieraquenoeslaúnicapersonaenelmundoqueesvíctimadeloscírculosviciososdeladepresión,yaqueesunpensamientomuyfrecuenteenlosadolescenteselcreerqueloquelesocurreaellosnoleocurreanadie.

Figura6.3.—Gráficoelaboradoparaexplicarloscírculosviciososdeladepresiónenelcasodelaadolescentecontrastornodepresivomayor.

La psicóloga prosiguió su explicación: «¿Y cómo se sale de este círculo? Puesrompiéndolo y haciendo cosas, aunque no te apetezcan, para que vayan cambiando tuspensamientosy tus sentimientosen ladireccióncontraria (porejemplo,vasal concierto sin


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

que te apetezca, hay una pieza que te llena de alegría, te sientesmejor, piensasmejor y tesientesconalgomásdeenergía).Lomásurgentepararomperelcírculoesvolverahacerlascosasqueunohacíaantes,aunquenoleapetezcan,aunquelashagasinenergía.Nopasanadaporhacerlassingrandesexpectativas,inclusoasumiendoquenovasadisfrutar.Aunquevayasalconciertopensandoenquenovasapasarlobien,aunquevayasalconservatorioynohablesconnadie,puedeque,cuandomenosteloesperes,disfrutesunpoquitodealgo,otalvezno.Yamedirás».Marisa se comprometió a asistir a un concierto esa semana y a volver a lasclasesdelconservatorio,peronoamatricularseenlosexámenes.

Psicoeducaciónconlospadres

Tambiénhaymuchas razonespor lasque lospadressepuedensentir incómodosante lasexplicaciones que dan los psicólogos sobre el porqué de los problemas de sus hijos. Porejemplo, si la madre de Marisa afirma que ha hecho todo lo posible para solucionar elproblemadesuhija,habráquetenercuidadodequeenlasexplicacionesquesedennosedejeentreverquenoseestádeacuerdoconeso.Loadecuadoserátratardequesientabienporelesfuerzo de haber buscado ayuda profesional y asegurarse de que se sienta cómoda con lapsicóloga,ynoquelaveacomoalguienquelaculpabiliza.Seríatotalmenteinapropiadosacara relucir inicialmente cualquier relación entre sumododepensary el problemade suhija,porque no se puede dar a los padres una información que no van a saber cómo manejar,especialmentecuandolospadresyahancomunicadoalapsicólogaqueellosnovandeningúnmodo a acudir a la terapia.La psicóloga tendría, en cambio, que poner todo su empeño enconseguir el apoyo de los padres enmejorar la comunicación con su hija, en aumentar lasactividades gratificantes familiares y en conseguir su compromiso firme para que su hijareanude de forma inmediata las actividades que había abandonado. En consecuencia, lapsicoeducaciónconlospadresconsistióenunadevolucióndeinformaciónsobreelproblemade su hija, de forma muy parecida a como se la habíamos proporcionado a Marisa,centrándose en el círculo vicioso de la depresión. Afortunadamente, se consiguió elcompromisodelospadresparaayudaraMarisaaqueseincorporaraalconservatorioaldíasiguienteyquefueraaunconciertoconsuscompañerosdelconservatorioesamismasemana.Se pidió a Marisa simplemente que fuera, sin exigirle nada, aunque su madre tuviera quellevarlayrecogerla.TambiénsepidióaMarisayasumadrequeplanificaranalgunaactividadjuntasdurantelasemanayqueluegoselacontaranalpadreporSkype.

2.Deteccióndelpensamientoyterapiacognitivaconlaadolescente

Los pensamientos negativos de la paciente, sumodo de interpretar lo que le sucedía, legenerabanmalestaryconductasineficacesparahacerfrenteasusproblemas.Portanto,unodelos objetivos de la terapia era conseguir una interpretación más adecuada, sin tantasdistorsiones cognitivas, y que la adolescente recuperara el control sobre sus propios


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

pensamientos,yaqueconsuestilorumiativopasabahoras«pensandoypensando»ysinhacernada,loquedeteriorabasufuncionamientoenlavidadiaria.Poreso,lapsicólogasepropusoundoble objetivo.En primer lugar, queMarisa aprendiera a pensar sin tantas distorsiones,para lo que se utilizaron técnicas de reestructuración cognitiva. Y en segundo lugar, queaprendiera a no estar todo el día pensando, sino solo cuando fueranecesariopor tener quehacerlastareascognitivasimplicadasenlaterapia.ParaqueMarisapudieraelegirdedicarseasuspensamientosnegativoscuandoellaquisiera,retomandoasíelcontrolsobrelosmismos,la psicóloga le enseñó a utilizar sencillas técnicas de detección de pensamiento conactividadesdistractorasquelapacientefueseleccionando.Unadelastareasdistractoraserarecordarpartiturasyescribirlasmentalmente.

Encuantoalastécnicasdereestructuracióncognitiva,seplantearonlossiguientespasos:

a) Que comprendiera que no hay un modo único de ver las cosas o de interpretar larealidad.

b) Que comprendiera que elmodo en que se interpreta la realidad determina lo que laspersonassientenyhacen.

c) Queaprendieraadetectarlospensamientosnegativos.d) Queempezaraacuestionarlospensamientosnegativosvalorandohastaquépuntocree

enloquedicen.e) Queaprendieraaevaluar lavalidezdesuspensamientosnegativos(ydesusactitudes

disfuncionales relacionadas) sopesando datos a favor y datos en contra de ellos, y asustituiresospensamientosnegativosporotrosmásadaptativos.

f) Que aprendiera, a través del diálogo socrático, a evaluar la validez de sus actitudesdisfuncionales.

A continuación se detallan los contenidos y algunas de las explicaciones dadas por lapsicólogaencadaunodelospasosy,amododeejemplos,algunosdelosautorregistrosquerealizóMarisaparaidentificarsuspensamientosnegativosycuestionarlos,asícomoalgunasdelasconversacionesdurantelascualeslapsicólogapretendiómodificaresospensamientosylasactitudesdisfuncionalesrelacionadasmedianteeldiálogosocrático.

a) Que comprendiera que no hay unmodo único de ver las cosas o de interpretar larealidad.Paraconseguirlo,seutilizaronimágenesdeilusionesópticas(porejemplo,lasclásicasimágenesquepuedeninterpretarsecomounamujerjovenounavieja,comounacopaodos rostros, comounpatooun conejo, etc.) y sepidió aMarisaquebuscaraotrasilusionesópticasenInternet,incluidasfotosqueporsuperspectivaocomposicióntambiénsonengañosas(porejemplo,lasfotosquesehacenlosturistasenPisahaciendoverquesostienensutorreinclinada).Observandolasimágenesylasfotos,lapsicólogacomentóque laspersonassuelencreerquehayunasola realidad,unúnicoyacertadomododeverlascosas,peronoesasí.Dehecho,comodemuestranlasilusionesópticas,


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

anteunamismarealidadhaypersonasquesefijanenunascosasyotraspersonasquesefijanenotras,personasqueatiendenaunosdetallesperodescuidanotros,yviceversa.Lasilusionesylasfotosengañosastambiéndemuestranquediferentesángulospermitenvercosasdiferentes.Lapsicólogalepreguntóalapacientecuálcreíaellaqueseríalarazónporlaquenotodaslaspersonasvenlomismo,inclusocuandomiranlasmismassencillas imágeneso lasmismasfotos.Fuefácil llegarconMarisaa laconclusióndequeloquevenlaspersonasdependeengranpartedesuexperiencia,susconocimientos,susexpectativas,susmotivaciones,etc.Cadapersonautilizaunas«gafas»distintasparaver loqueocurre.Esasgafas son sumodode interpretar la realidadyexplicaríanenpartesusemociones.

b) Quecomprendieraqueelmodoenqueseinterpretalarealidaddeterminaloquelaspersonas sienten y hacen.La psicóloga dijo a Marisa: «Hemos visto que no todosinterpretamosloqueocurredelmismomodo;portanto,unmismoacontecimientopuedeprovocar sentimientos diferentes en personas que lo interpreten de modo distinto.Inclusoconlosacontecimientospositivosdenuestravidasucedeasí.Hayadolescentesque interpretansu fiestadegraduaciónenelcolegiocomoundía fantásticoenelquesolohayqueiradisfrutar,yquieneslointerpretancomoundíaagobianteconunmontóndepersonasevaluandocómovasvestidoy tecomportas».Elobjetivoera recalcar laideadequenosonlosacontecimientosperselosquedeterminanlasemociones,sinolainterpretación que de ellos se hace lo que determina cómo se sienten las personas:tristes,alegres,enfadadasodesesperanzadas.Lapsicólogaprosiguió:«Cuandoestamosmal,nuestrasgafasseempañanylovemostodonubladoyoscuro,perononosdamoscuentadequesonnuestrasgafas;pensamosqueestátodooscuroporquenospasamoseldíainterpretandosindarnoscuenta.Confundimoslarealidadconnuestrainterpretacióndeella».Enelcontextodeestareflexiónsobrelarelaciónentrelasinterpretaciones,lasemocionesyloscomportamientos,lapsicólogaplanteóaMarisabuscarejemplosdelavida cotidiana en los que se viera la actuación de esas «gafas», empezando por elsiguiente:«Unaprofesoradelinstitutollegaalasaladeprofesorestrasdiscutirconladirectoradelcentroydespuésdequeambashayanacordadomantenersudiscusiónensecreto.Laprofesoraentraenlasalayvealadirectoracuchicheandoyriendoconunodelosprofesores[lapsicólogapresentóaMarisaunaimagendeesasituaciónylepidióquetratasedeaveriguarquépensaríalaprofesora].Silaprofesorainterpretaqueestánhablandomal de ella, que se ríen de ella, esmuy probable que se sienta enfadada ydecepcionada,perosiinterpretaquehablandeotracosanotendráesasemocionestannegativas.Seguramenteestosdosmodosdiferentesdeinterpretarlasituaciónharánquelaprofesorasecomportedemododistinto(porejemplo,quesevayaenfadadaoquesesiente cerca de ellos e inicie una conversación)». La psicóloga pidió a Marisa quedurante la siguiente semana utilizara un autorregistro para identificar en su vidacotidianasuspensamientosyexaminarsurelaciónconsusemocionesysusconductas.Para explicarle cómo completar ese autorregistro le pidió que recordara alguna


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

situación que le hubiera generado emociones recientemente. Sugirió el enfado con elmúsico que había contado en la entrevista y juntas completaron el autorregistro queapareceenlalatabla6.1.ElobjetivoeraqueMarisasefamiliarizaraconlarelaciónentreloquelaspersonaspiensanycómosesientenoactúan.Acontinuaciónpidióalapacientequebuscarasuspropiosejemplos.Lohizosinproblemas:«Cuandomipadrequierehablarconmigomástiempoporteléfono,piensoquenoquiereenrealidad,queespostureo,quenosepuedeconfiarenél,ymesientomalylecuelgo».

TABLA6.1EjemploelaboradoapartirdelainformaciónqueMarisaofreciódurantelasentrevistasinicialesyqueseutilizópara

explicarlelosautorregistrosdepensamientos

Situación Pensamientos Emoción/conducta

Elmúsicotocamalsuinstrumentoenelmetro.

Almúsicoledaigualfastidiar.Quépocavergüenzatienedepedirdineroconlomaloquees.Estagentedesprestigialamúsica,noselatomanenserio.Sivasapedir,lomenosesquetoquesbien.Esunnegado.Solopiensaensusmonedas.Lagentecomoélnomereceteneruninstrumento.Nodeberíandejarleestarallí.Habríaqueprohibirtocaralosquenosaben.Estosnoaguantaríanniunensayo.

Hostilidadyenfado.Ganasdepelearconelmúsico.Ganasderomperleelviolínenlacabeza.

Lagenteledamonedasalmúsico.

Lagenteesidiotapordarledinero.Luegosontodosunosrácanosquenosepuedengastareldineroeniraconciertos.

Decepción.Indignación.Ganasdepelearconlagente.

A partir de los pensamientos escritos por Marisa, la psicóloga aprovechó paraestudiar con ella qué características tienen los pensamientos negativos, además deprovocaremocionesnegativase impedirque laspersonas seaneficaces solucionandoproblemas.Se tratabade:«Observar al enemigo, estudiarlo, pues esmejor conocerlobien, ya que además vive en nuestra propia casa. Fíjate en que estos pensamientosnegativos aparecende formaautomática, sindarnos cuenta, fluyen sin interrupcióndenuestramente;poreso losaceptamossincuestionarlos,comosi todos fueranválidos.¿Porquéíbamosacuestionaralgoquesaledenosotros?Sonmuydifícilesdecontrolarytiendenadramatizarlassituaciones,aexagerarlotodo.Y,además,comoyavimosenla última sesión, crean círculos viciosos que prolongan e intensifican las emocionesnegativas. Pero hay una buena noticia, son aprendidos, lo que implica que se puedendesaprender,quepodemosaprenderainterpretarlassituacionesdeotramanera».

c) Que aprendiera a detectar los pensamientos negativos. Como ya se ha comentadoGarcía, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-18 15:03:16.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

antes, la psicóloga pidió a Marisa que durante la siguiente semana utilizara unautorregistro para identificar sus pensamientos y examinar su relación con susemociones y sus conductas. Sin embargo, los pensamientos son tan habituales yaparentemente tan plausibles a los pacientes que no atraen su atención; por ello, engeneral, les resultamuydifícil identificarlosycompletaren lasprimerasetapasde laterapialosautorregistrosdepensamientos.Porestarazónesimportanteexplicarlesbiencómohacerelautorregistroycómosepuedenayudardelasemocionesnegativasparadetectarlospensamientosnegativos.Enestesentido,yayudándosedelainformacióndela tabla6.2, lapsicóloga ledijoaMarisa:«Paradetectar lospensamientosque tantodaño nos hacen podemos servirnos de las emociones, que son como una especie deseñal de alarma. Por ejemplo, si estamos con otras personas y de pronto sentimosansiedad, es posible que estemos teniendo pensamientos de que hay una situación deamenaza, puede que porque realmente estemos en una situación amenazante o porqueestemoshaciendouna interpretación inadecuada.Lasemocionespuedenserelchivatoporelquenosdemoscuentadequeprobablementenoestemospensandoointerpretandolasituacióndelmodomásadecuado».

TABLA6.2Lasemocionescomo«chivatos»oindicadoresdelapresenciadepensamientosnegativosdistorsionados

Emoción Pensamientosnegativos

Ansiedad ¿Demasiadaanticipacióndepeligros?¿Hayamenazas?

Depresión ¿Demasiadospensamientosdepérdida,defaltadeesperanza?

Ira-hostilidad ¿Demasiadospensamientosrelacionadosconlainaceptableymaliciosaconductadelosdemás?

d) Que empezara a cuestionar los pensamientos negativos valorando hasta qué puntocree en lo que dicen.Una vez que se han detectado los pensamientos negativos conayuda de esas emociones que nos han generado, el siguiente paso en la dirección decuestionarlosypromoverlageneracióndepensamientosmásadaptativosesvalorar,porejemplo,elgradodecredibilidadquetienencadaunodeesospensamientos.Estofue,másomenos, loquelapsicólogaleexplicóaMarisaalrespecto:«Lospensamientosnegativospuedenserpensamientosquenosdecimosenunmomentodeterminado,peroen cuanto pasa un poco de tiempo nos damos cuenta de que son exagerados y no secorrespondencon loquepensamos.Porejemplo,unaadolescentequesedice“soy laesclavade la familia” en elmomento enque sumadre le ordenaquebaje al perro apasear,pero,cuandopasadoeldisgustolopiensa,sedacuentadequeesepensamientoeraunaexageración,esdecir,quenoselocree.Esimportantesabersinoscreemosloquedicennuestrospensamientosnegativos.Porque sinonoscreemos loquedicen,y


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

nos generan sufrimiento, será lógico pensar que tenemos que encontrar un modorelativamente sencillodecombatirlos.Lospensamientosnegativos, aunquepierdansucredibilidad con el paso del tiempo, pueden hacer mucho daño en un momentodeterminado. Por ejemplo, la adolescente que te ponía como ejemplo antes podríadecirse “como soy la esclava de la casa, ahora dejo que el perro se escape, parafastidiar”, demodoquenohayquequitar importanciani siquiera a los pensamientosnegativos que luego, más tarde, desechamos. Pero también descubriremos que haypensamientosnegativosque,pormuchotiempoquepase,nodisminuyensucredibilidad.Vamosacomenzar investigandosobrenuestrospensamientosnegativosparadescubrircuáles nos creemos más y cuáles se hacen poco creíbles con el paso del tiempo».Planteado,pues,comounexperimento,másquecomounatareaquepresuponequelospensamientosdeMarisasonerróneos,sepidióaestaquedurantelasiguientesemana,además de autorregistrar sus pensamientos, valorara el grado de credibilidad que lesconferíaenelmomentoyantesdeacostarse.Alplantearsecomounexperimentoenelque se acepta la posibilidad de que puede haber algunos pensamientos que nodisminuyen en credibilidad, esmás fácil que la adolescente no vea la tarea como unmediodeinvalidarsusproblemasysuformadepensary,portanto,esmásfácilquesereduzca cualquier reactancia, resistencia o suspicacia a realizarla por su parte. Dehecho,comosepuedeverenla tabla6.3,algunospensamientosnegativosqueMarisaidentificóensusautorregistrosaesasalturasdelaterapiaseguíansiendocreíblesparaellaporlanoche,mientrasqueotrosno.

TABLA6.3EjemplodeunautorregistrodepensamientosnegativosrealizadoporMarisayqueincluyecolumnasdecredibilidad

parasucuestionamiento

Emoción Situación Pensamiento

Gradodecredibilidad

enelmomento(0-100)

Gradodecredibilidad

alacostarse(0-100)

AdmiraciónTristeza

Escuchounconciertoenlatelevisión.Eldirectoresmuybueno.

Eldirectordelconciertoesgrandioso,megustaríasercomoeldirector,esagentesíquevale,nocomoyo,novalgoparanada,nuncaserécomoél.

100 100

Tristeza Veoamiscompañerosdelinstitutoquelopasanbienyseríensinparar.

Sonunospringados,peromedanenvidiaporquelopasanbien;yosoyahoraunapringadacomoellosperoademásunadesgraciadaamargada.

100 100

Enfado,decepción,desprecio,

Mimadreentraenmihabitaciónymedicequetengoqueesforzarme,quenopuedo

Suspalabrasestánvacías,notieneprincipios.¿Quiénesellaparadecirmeloquedebohacer?Esunacobarde,la

100 100


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

laculpo,tristeza

tirarmifuturoporlaventana. desprecio.

Hostilidad,tristeza

Veounapelículadeadolescentes.

Sontodosidiotas,casitantocomoenlarealidad.

100 50

Hostilidad Elguardiadeseguridaddelapuertamedicequeyahanabiertolapiscina.

Esidiota,ojaláleechen.¿Quéleimportaloqueyohaga?¡Quesemetaensuscosas!

100 5

e) Queaprendieraaevaluarlavalidezdesuspensamientosnegativos(ydesusactitudesdisfuncionalesrelacionadas)sopesandodatosafavorydatosencontradeellos,yasustituir esos pensamientos negativos por otros más adaptativos. Para ello lapsicólogavolvióalejemplodelmúsicoquehabíadescritoenlaentrevistaypracticaroncómocambiarpensamientosautomáticosnegativosporotrosalternativosmásadaptadosa la realidad. Luego, se pidió a Marisa que hiciera ese mismo ejercicio durante lasiguiente semana con los pensamientos que aparecieran en su vida cotidiana, para locualseleproporcionóunregistrosimilaralqueapareceenlatabla6.4,yenelcualsehanrecogidolospensamientosnegativosquetrabajaronenlasesiónylospensamientosadaptativosquelapropiaMarisageneró.

Tras analizar al principio de las sesiones los autorregistros queMarisa entregabasegún los modelos de las tablas 6.3 y 6.4, la psicóloga fue seleccionando lospensamientos que no habían disminuido su credibilidad con el paso del tiempo yaquellos en los que a Marisa le había resultado difícil encontrar datos en contra ygenerarpensamientosalternativos,y,entreellos,lospensamientosrelacionadosconsuautovalía,consuspadres,especialmenteconelhechodequeyanosentíarespetoporellos,yconsuscompañerosde institutoyconservatorio.Paramodificarestasyotrasdistorsiones cognitivas así como las actitudes disfuncionales relacionadas, en lassiguientessesiones,yunavezconsolidadoslaidentificacióndepensamientosnegativosysucuestionamiento,seempezóautilizarenmayormedidaeldiálogosocráticocomotécnicadecambiodepensamientosyactitudes.

TABLA6.4EjemplodeunautorregistrodepensamientosnegativosrealizadoporMarisayqueincluyecolumnasdedatosafavor

yencontraparasucuestionamientoyunacolumnaparalageneracióndepensamientosalternativos

Emoción Situación Pensamiento Datosafavor Datosencontra Pensamientoalternativo

Enfado Elmúsicotocaelinstrumento.

Tocafatal.Ledaigualfastidiar.

Salvoqueseasordomolestaatodos.

Nosoyadivina,nosésiledaigualnisifastidiaatodostantocomoamí.

Puedequenoquierafastidiaryquenofastidieatodos,peroamímedesagrada.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Indignación Lagenteledamonedasalmúsicodelmetro.

Lagenteesidiota.

Paganporunmalservicio.

Nopagan,esunalimosna.Noseladanportocarbien,sinoporquepiensanquetienenecesidad.Parecenpersonascaritativas.

Entiendoqueledendineroporquelesdapena,peromemolestaquelohaganporquecreoquenolomerece.

f) Queaprendieraaevaluarlavalidezdesusactitudesdisfuncionales.Enprimerlugar,seleexplicóaMarisaquecombatiralgunospensamientosnegativoscuestamás,porqueaunquehacensufriralaspersonasylashaceserineficaces,seloscreendeverdad.Nisiquiera el paso del tiempo o la búsqueda de datos en su contra sirven paracuestionarlos.Sonpensamientosquellevantiempoconlaspersonasy,confrecuencia,laspersonashanhechograndessacrificiosporellos,loquehacequeposteriormentelescuestemásaceptarquenosonadecuados.Estospensamientossonpartedelascreenciasmás básicas de las personas, y aunque sean creencias poco adaptativas, que danproblemas,laspersonaslassientencomopartedesímismas.Así,seledijo:«Soncomoladrillosqueformanpartedelmurodenuestracasa(nuestrascreencias),yquitarunoescomo quitar parte de nuestro hogar. Por eso hay que desmontarlos poco a poco, ysustituirlosporotrosladrillosmásadecuados,contranquilidad,paraevitarlasensaciónde que se nos desmorona la casa». Las creencias o actitudes desadaptativas odisfuncionalessonactitudesrespectoaunomismooasumundomáscercanoquesonpocoadaptativasoirracionales,porqueimponencondicionesparalapropiavalíaylafelicidad que son casi imposibles de cumplir, ya que es muy probable que losacontecimientos cotidianos o extraordinarios provoquen que se incumplan talescondiciones(porejemplo,lacreenciadepoderayudaratodoelquelonecesite,deserel mejor haciendo las cosas o de ser el que más se esfuerza). Son imposibles decumplir,porque,antesodespués,esimposibleayudaratodoelquelonecesitaohacersiemprelascosasmejorquelosdemásy,desdeluego,esimposiblesersiempreelquemás se esfuerza. Estas creencias, que marcan unos objetivos imposibles de cumplir,suelenadoptarlaformade«debería...»,«tendríaque...»,etc.SeinvitóaMarisaaqueidentificaraalgunasdesuscreenciasqueadoptanesaformade«deberías»o«tendrías»(por ejemplo,mimadre debería haber dejado ami padre; la gente no debería darledinero almúsico; no deberían dejar tocar a alguien que no lo hace bien; no deberíapoder tener un instrumento). A continuación se describe un ejemplo del diálogosocrático mantenido por la psicóloga con la paciente para reestructurar su actituddisfuncionalsobrela inaceptableconductadesumadrealnohaberdejadoasupadretras conocer que la había engañado: «Mimadre ya nomerecemi respeto, tenía quehaberdejadoamipadre».

P(psicóloga):Marisa,unodelospensamientosquesiempreaparecen,yademássondelosGarcía, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-18 15:03:16.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

quehacendaño,esquedespreciasatumadre,queyanomereceturespeto.¿Porquétecuestatantotrabajoencontrardatosencontra?,¿acasonohahechoentuvidamilcosasportiparamerecerturespeto?

M (Marisa):Antes sí, cometía errores y aciertos, pero ahora ya no puedo ver aciertosdesdequeperdonóamipadre.Teníaquehaberledejado.

P:Esdecir,quesitumadrehubieradejadoatupadre,¿seguiríamereciendoturespeto?M:Sí.P:¿Esosignificaquetumadretienequehacerloquetúquieresparamerecerturespeto?

¿Elrespetodelosquetequierenseganahaciendosiempreloqueellosquieren?M: No tiene nada que ver con lo que yo quiera, se trata de hacer las cosas bien,

simplemente.Hacerlascosasbienesaveceshacerloquenoquiereshacer.P:Entoncesel«delito»quehacometidoyporelquelaacusasesporseguircontupadre

despuésdeunaconversaciónqueescuchastedesdetuhabitaciónenlaqueélreconocíahaberestadoconotramujeryellaseenfadaba,¿esasí?

M:Sí,élesuntraidoryellaunacobarde.P:Mehasdichoqueparatilajusticiaesalgoimportante,¿teconsiderasunapersonajusta?M:Sí,lointento.P:¿Hasestadoenalgúnjuiciorealosabescómosonlosjuiciosporlaspelículasoporlos

libros?M:Síclaro,milveces.P:Entoncesseguroquesabesqueparaquealguienqueesjuzgadotengaunjuiciojustohay

quetenerencuentaalmenosdoscosasimportantes:quehayapruebasyqueelacusadosepaqueleestánjuzgandoparaquesepuedadefenderydarsuversióndeloshechos.

M:Haypruebas,escuchésuconversación.P:Cuandoescuchabaslaconversaciónentretuspadres,¿quédecíatupadre?M:Quenoeranadaparaél,quehabíasidounerrorestúpidoylloraba.P:¿Ytumadrequéledecía?M:Queleodiaba.P:Ydespuésdeaqueldía,¿porquétumadrehaseguidoconél?M:Porqueesdébil,supongoqueledamiedoquedarsesola.P:Supones,peronolosabes.M:No.P:¿Nuncahaspensandoenhablarconelladeesto?M:No.P: Es decir, que no sabes por qué después de aquel día tumadre decidió seguir con tu

padre.Dicesquefuepordebilidad,pero¿esposiblequehubieraotrasrazones?M:Puede,perolasotrasrazonesmedanigual.P:¿Tepareceríajustounjuicioenelquenointeresasenlasrazonesquedieraelacusado

parahacerloquehahechoyeljueznoquisieranisaberlas?M:No,noseríajusto.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

P:¿Ytumadre,semereceunjuiciojustooinjusto?M:Justo.P:¿Quétendríaquepasarparaqueeljuiciodetumadrefueraunjuiciojusto?M:Tenermásinformación.P: Si la vas a seguir juzgando, tal vez tendrías que hablar con ella, para tener más

informaciónydarlelaoportunidaddedefenderse.M:Esonopuedohacerlo.P:Puestendrásquedecidirquéquiereshacer...M:Puesprefieroquemeayudesanojuzgarla.

3.Entrenamientoenhabilidadessociales,decomunicaciónysolucióndeproblemas

Eldéficitde lapacienteencomportamientoshábilessocialmenteeraunavariablecausaldelproblema,yaquecondicionabalacalidadycantidaddesusrelacionesconlosadultosycon los iguales. Sin embargo, su principal déficit de habilidades tenía que ver con susdistorsiones cognitivas y su falta de habilidad para cuestionarlas y generar otrasinterpretaciones alternativas más adaptativas y funcionales, pues la conducta de establecerrelaciones interpersonales estaba interferida por dichas distorsiones. Mientras lospensamientos negativos hacia sus compañeros de instituto y conservatorio se ibancuestionando mediante las técnicas cognitivas comentadas en los párrafos anteriores, seensayó con Marisa cómo mejorar la comunicación con ellos. Se comenzó practicando lashabilidades de comunicación mediante role-playing, en situaciones de menor a mayordificultad, terminando con situaciones interpersonales con compañeros que eran muydiferentesaella,demaneraquesepudieranplanificarposteriormentetareasarealizarfueradelaconsultaqueimplicaranlainteracciónconellosy,deestemodo,estastareaspudieranservircomopruebasderealidadparaquecomprobasequeinclusoconaquelloscompañerosque eranmuy diferentes a ella podía pasar buenos ratos o encontrar aspectos de ellos quevalorarpositivamente.Posteriormenteseabordólarelaciónconsuspadres,llegandoinclusoaescribirlesunacartaenlaqueadmitíahabercometidoerrorespornocomunicarsemejorconellosylesproponíasolucionesparaquenovolvieraaocurrir.

Por otro lado, se llevó a cabo un entrenamiento en solución de problemas, planteandoposibles situacionesdifíciles en sus relaciones interpersonalesy enseñándole aorientar losproblemascomoretos,agenerarsolucionesalternativasaesassituaciones,asopesarlosprosyloscontrasdecadauna,yaelegirlasoluciónmásadecuadayllevarlaacabo,yaqueMarisatendíaarumiarantelosproblemasenvezdeagenerarestrategiasdesolución.Enestoscasosseutilizó laparadadepensamientoparaque lasrumiacionescesaran,dejandoa lapacienteaplicarlasestrategiasdesolucióndeproblemas.

4.Planificacióndeactividadesagradables


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

La planificación de actividades agradables con sus padres y compañeros fue una de lastécnicasqueseaplicódesdeelprimerdíayquesemantuvodurante toda la terapia.Se lesexplicó, tanto a Marisa como a sus padres, la lógica de la planificación de actividadesagradables y sus consecuencias positivas en la depresión y en la dinámica familiar. SeconfeccionóunplanparaquepracticaranperiódicamentelasactividadesquehabíaescogidoMarisa,yluegoselascomunicabanalpadrehaciendoquetuvieranunacomunicaciónhabitualconél(porejemplo,compartíanjuegosporInternetysecomunicabanporSkypecuatrodíasalasemana).

2.4.Resultados

Despuésde20sesionesdetratamiento,Marisahabíacambiadocompletamentedesdequeacudióaconsultaporprimeravez.Selaveíaentusiasmadaconsusestudiosdelconservatorioyconlasactividadesdelinstituto,dondehabíaempezadoaformarpartedeungrupodechicosychicasquesalíanjuntos.Nollegóapresentarsealosexámenesdelconservatorio,yaquenolediotiempoaprepararselaspiezas,peronohabíafaltadodesdeentoncesaningunodesusconciertos semanales, e incluso alguna vez había invitado a alguno de los compañeros delinstitutoairconella.Surendimientoescolarnosehabíarecuperadocompletamente,perosusrelaciones con los compañeros habíanmejoradomuchísimo. Su tutora nos confirmó que semostraba mucho más colaboradora y menos alejada de ellos, y que había un par decompañerasconlasquesellevabamuybien.Todalasintomatologíadepresivaquemostrabaantesdel tratamientohabíadesaparecidoy seveíaa símismacomouna futuradirectoradeorquesta, aunque sabía que tendría que esforzarse mucho para ello. Sus pensamientosnegativosy suscreenciasdisfuncionaleshabíanperdido fuerzay,aunqueavecesaparecían,eramásconscientedequeeraninterpretacioneserróneasyquetendríaqueseguirtrabajandosobreellas.

LasdiscusionesdeMarisaconsumadrehabíandisminuidoaunafrecuenciadeunaodospor semana, como mucho, y siempre por temas cotidianos relacionados con recoger lahabitación o cumplir con las tareas de la casa. Las actividades de ocio deMarisa con sumadrehabíanaumentadoy,sobretodo,habíaaumentadosudisfrutedelasmismas,demaneraqueMarisainformabadequeahorahastasereíanjuntas.Engeneral,decíaqueelhumordelafamilia habíamejorado, y que también habíamejorado la relación con su padre.Marisa sesentía muy satisfecha consigo misma de haber salido de su círculo vicioso depresivo yprometía estar alerta con esas interpretaciones distorsionadas y negativas en las quecualquiera puede caer, y utilizar las nuevashabilidades cognitivas aprendidaspara salir deellas.

Cada dos semanas se administró aMarisa el BDI-IA para así monitorizar los cambiosterapéuticos. Estos cambios empezaron a evidenciarse de manera más clara a partir de lasesión14ª,cuandosupuntuaciónenelBDI-IAcayóporprimeravezenelrangofuncional(su


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

puntuación fue igual a 8). A esas alturas de la terapia, además de la planificación deactividades agradables, ya se habían trabajado la mayoría de las técnicas cognitivascomentadas líneas atrás, aunque prácticamente no se había abordado de manera directaninguna actitud disfuncional mediante el diálogo socrático ni tampoco había terminado elentrenamientoenhabilidadessociales,decomunicaciónydesolucióndeproblemas.Durantela última sesión de tratamiento se aplicó de nuevo el BDI-IA, obteniendo una puntuacióndirecta de 4, lo cual indicaba un nivel mínimo o normal de sintomatología depresiva ycorroboraba la información que se había ido obteniendo durante las últimas sesiones detratamiento.Almesdedarporterminadoeltratamiento,lamadredeMarisafuealaconsultaadarlasgraciasalapsicólogaporeltrabajoquehabíahechoparaayudarasuhijaylepidióquelaayudaratambiénaella,quetambién«debíatenermuchoserrorescognitivosdeesosqueteníasuhija».Peroesayaesotrahistoria.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

PARTETERCERATrastornosdeansiedadenniñosyadolescentes


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

7Definición,clasificaciónymodelosexplicativosdelos

trastornosdeansiedad

1.DEFINICIÓNDELOSTRASTORNOSDEANSIEDAD

Comoocurreconeltérmino«depresión»,laansiedadpuedeconcebirsecomounsíntoma,comounsíndrome,comoun trastornoycomounaemociónnormal.Así,cuandosehabladeansiedadcomosíntomanosreferimosaunestadodeánimocentradoenlaemocióndemiedo,mientrasquecuandosehabladeansiedadcomosíndromeseestáaludiendoaunconjuntodesíntomascovariantes,queincluyeestadodeánimoansioso,evitacióndesituacionesuobjetostemidos, preocupación exagerada, insomnio, tensión muscular excesiva, taquicardias,irritabilidad,etc.Porúltimo,cuandosehabladelostrastornosdeansiedadsehacealusiónavarios síndromes de síntomas de ansiedad que difieren entre sí en cuanto a los síntomasespecíficos que presentan, las situaciones ante las cuales aparecen, las causas que losprovocan, etc. (por ejemplo, fobia específica, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo,trastornoporestréspostraumático,trastornoporansiedaddeseparación,etc.).

No obstante, aunque el término ansiedad en las tres acepciones anteriores tiene unindudablecarácterpsicopatológico,esimportantenoolvidarquelaansiedadtambiénesunaexperiencia emocional normal en los seres humanos, y que los síntomas de ansiedad hacenreferencia a comportamientos normales (por ejemplo, preocuparse, tensión muscular,palpitaciones) que alcanzan la categoría de síntomas cuando su frecuencia, duración eintensidadhacenquetalesconductaspierdansufunciónadaptativa.

De hecho, puesto que los niños se enfrentan a muchas situaciones desconocidas ypotencialmentepeligrosasenelcursodesudesarrollo,esnormalqueexperimentenmiedoyansiedad,deformaqueestasrespuestas,desdeunaperspectivaevolutiva,funcionaríancomoun mecanismo de protección, ya que prevendría que los niños se encontrasen ante ciertassituacionespotencialmentedañinas(porejemplo,elmiedoalapérdidasúbitadeapoyo,alaspersonasdesconocidas, a la separaciónde lospadres, a la oscuridad, etcétera).Esmás, lonormalesquelasexperienciasdemiedoyansiedadqueelniñoseencuentreensudesarrolloleayudenamaduraremocionalmenteyaaprenderestrategiasadecuadasdeafrontamientoparafuturosacontecimientosestresantes.Sinembargo,sehabladesíntomas,síndromesotrastornosdeansiedadcuandoendeterminadasocasioneslasreaccionesdemiedoyansiedaddelniñonocumplenningunafunciónadaptativa,sinoque,porelcontrario,aparecenincontroladamentey


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

con una intensidad, frecuencia y duración tan intensas que generan en el menor un granmalestar, así como comportamientos de huida o evitación totalmente inadecuados (porejemplo,absentismoescolar,aislamientosocial,mutismooritualescompulsivos).

2.CLASIFICACIÓNDELOSTRASTORNOSDEANSIEDAD

Comoocurreconlostrastornosdepresivos,elDSM-IV(APA,1994/1995,2000/2002)yelDSM-5 (AP, 2013/2014) consideran que la fenomenología básica de los trastornos deansiedad es siempre la misma en cualquier edad, pero que esta modifica la frecuencia dealgunos síntomas de ansiedad y la expresividad sintomatológica de lamayoría.Así, ambossistemasdeclasificacióndistinguenlosmismostiposdetrastornosdeansiedadenlainfanciay en la adolescencia que en la edad adulta1, y solo matizan ligeramente la frecuencia dealgunossíntomasysuscaracterísticasenfuncióndelaedad.

Enconcreto,segúnelDSM-IVydejandoalmargenlostrastornosdeansiedadsecundariosaunacondiciónmédicaoalusodesustancias,enlainfanciayadolescenciapuedenaparecerdieztrastornosdeansiedad(véaselatabla7.1):trastornodeangustiasinagorafobia,trastornode angustia con agorafobia, agorafobia sin historia de trastorno de angustia, trastorno deansiedadgeneralizada,trastornoporestréspostraumático,trastornoporestrésagudo,trastornoobsesivo-compulsivo, fobiaespecífica, fobia socialy trastornodeansiedadpor separación,todosloscuales,exceptoesteúltimo(véaselanotaapiedepágina),soncomunesalosquetambiénpuedenaparecerenlosadultos.

Respectoalascategoríasprincipalesdetrastornosdeansiedadenniñosyadolescentes,laCIE-10(WHO,1992)yelDSM-5(APA,2013/2014)contemplanprácticamentelosmismostiposde trastornosde ansiedadqueelDSM-IV, taly comose recogeen la tabla7.1, salvoalgunasmatizaciones.Porejemplo,laCIE-10hacemásénfasisqueelDSM-IVyelDSM-5enlas características diferenciales de los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes encomparaciónadichostrastornosenlaedadadulta,y,portanto,distingueotrostrastornosdeansiedad específicos de los niños y adolescentes, además del trastorno de ansiedad porseparación(véaselatabla7.1).Enconcreto,laCIE-10proponequelafobiaespecíficaylafobia social, aunque comparten semejanzas en adultos y niños o adolescentes, tambiénpresentan diferencias en la manera en que se presentan en los niños que justifican doscategoríasdiagnósticasdistintas:eltrastornodeansiedadfóbicadelainfanciayeltrastornodehipersensibilidadsocial(WHO,1992).

Además, en la CIE-10 y en el DSM-5, tal y como se verá más adelante, la presenciasimultáneadecrisisdeangustia(oataquesdepánico)repetitivaseinesperadasydeevitaciónagorafóbica (evitación de lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil oembarazoso,obiendonderesultaimposibleencontrarayudaenelcasodequeaparezcanenesemomento síntomas similares auna crisis de angustia) seha resueltodemaneradistinta.MientrasqueelDSM-IVdamásimportanciaalosataquesdepánicoymenosalaevitación


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

agorafóbica, laCIE-10 hace justo lo contrario. En elDSM-IV, las crisis de angustia tienenpreferencia diagnóstica sobre la evitación agorafóbica, de forma que la agorafobia es unindicador de la gravedad del trastorno de angustia y puede dar lugar a un diagnósticosecundariodeagorafobia(trastornodeangustiaconagorafobia).Sinembargo,enlaCIE-10laevitaciónagorafóbicatienepreferenciadiagnósticasobrelascrisisdeangustia(oataquesdepánico),deformaqueestascrisissonindicadorasdelagravedaddelaagorafobiaypuedendar lugar a un diagnóstico secundario de trastorno de angustia (agorafobia con trastorno depánico). En cualquier caso, ambas clasificaciones distinguen tres tipos de trastornos quedifierenenelpredominodelascrisisdeangustiaydelaevitaciónagorafóbicayqueseríanmás o menos equivalentes, de manera que la presencia simultánea de crisis de angustiainesperadas y repetitivas y de evitación agorafóbica se resuelve proponiendo un trastornodistintoquesedenominatrastornodeangustiaconagorafobiaenelDSM-IVyagorafobiacontrastorno de pánico en la CIE-10 (véase la tabla 7.1). En cambio, el DSM-5 resuelve lapresenciasimultáneadecrisisdeangustiainesperadasyrepetitivasydeevitaciónagorafóbicaproponiendo que se haga el diagnóstico de ambos trastornos (trastorno de angustia yagorafobia),nocreandountrastornodistintoquereflejeesasimultaneidad(véaselatabla7.1).

TABLA7.1Organizacióndiagnóstica(categoríaytipo)delostrastornosdeansiedadenniñosyadolescentesenelDSM-IV(APA,

1994/1995)ysucorrespondenciaenelDSM-5(APA,2013/2014)yenlaCIE-10(WHO,1992)

DSM-IV DSM-5 CIE-10

Trastornosdeansiedad Trastornosdeansiedad Trastornosneuróticos,secundariosasituacionesestresantesysomatomorfos

— Trastornodeangustiasinagorafobia.

— Trastornodeangustiaconagorafobia.

— Agorafobiasinhistoriadetrastornodeangustia.

— Trastornodeansiedadgeneralizada.

— Trastornodeangustia.— Trastornodeangustia+

agorafobia.— Agorafobia.— Trastornodeansiedad

generalizada.

— Trastornodepánico.— Agorafobiacontrastornodepánico.— Agorafobiasintrastornodepánico.— Trastornodeansiedadgeneralizada.

Trastornosrelacionadoscontraumasyestresores

— Trastornoporestréspostraumático.

— Trastornoporestrésagudo.

— Trastornoporestréspostraumático.

— Trastornoporestrésagudo.

— Trastornodeestréspostraumático.— Reaccióndeestrésagudo.

Trastornosobsesivos-compulsivosyrelacionados


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

— Trastornoobsesivo-compulsivo.



Trastornosdeansiedad Trastornosdelcomportamientoydelasemocionesdecomienzohabitualenlainfanciayadolescencia

— Fobiaespecífica.— Fobiasocial.

— Fobiaespecífica.— Trastornodeansiedad

social.

— Trastornodeansiedadfóbicadelainfancia.— Trastornodehipersensibilidadsocialdelainfancia.

Trastornosdeinicioenlainfancia,niñezoadolescencia

— Trastornodeansiedadporseparación.

— Mutismoselectivo.

— Trastornodeansiedadporseparación.

— Mutismoselectivo.

— Trastornodeansiedaddeseparacióndelainfancia.— Mutismoselectivo.

Finalmente, el DSM-5 ya no incluye el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno porestrés postraumático y el trastorno por estrés agudo entre los trastornos de ansiedad, tal ycomohacenelDSM-IVylaCIE-10(aunqueestaúltimadenominaaestegrupodetrastornosconotronombre;véaselatabla7.1),sinoqueelprimeroesincluidodentrounnuevogrupodetrastornosdenominado«trastornoobsesivo-compulsivoy trastornos relacionados»y losdosrestantesdentrodeotronuevogrupodenominado«trastornosrelacionadosconlostraumasylosfactoresdeestrés».Sinembargo,lareubicacióndeesostrestrastornosnoimplicaquelaansiedadnoseaunodelossíntomascentralesentodosellosy,dehecho,elDSM-5asumequehay una estrecha relación entre los trastornos de ansiedad y esos tres trastornos (APA,2013/2014,pp.235y265).

Otras diferencias de la CIE-10 y del DSM-5 respecto al DSM-IV se comentarán acontinuación, al hilo de la exposición de las características principales de cada unode lostrastornosdeansiedadenniñosyadolescentes.

2.1.Trastornodeangustia(opánico)yagorafobia

El trastorno de angustia (o pánico) se caracteriza por la presencia de crisis de angustiarepetitivas e inesperadas que causan un estado de permanente preocupación en el niño oadolescente.Lascrisisdeangustia(opánico)sonepisodiosdeaparicióntemporalyaisladademiedoomalestar intensos, acompañadosde sensacióndepeligroomuerte inminente,demiedoavolverselocooperderelcontrolydesíntomassomáticos,entreloscualeslosmásfrecuentes en niños y adolescentes son palpitaciones, temblores o sacudidas, mareo,sudoración, escalofrío o sofocos y sensación de ahogo o falta de aliento (Beidel yAlfano,2011). Todos estos síntomas se inician bruscamente y, habitualmente, alcanzan su máximaexpresión en los primeros 5-10minutos y disminuyen15-30minutosmás tarde.Para poder


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

identificarunacrisisdeangustia,lostressistemasdeclasificacióndiagnóstica(DSM-IV,CIE-10yDSM-5) coinciden en señalar que el episodio demiedoomalestar intenso debe estaracompañado de al menos cuatro síntomas de los mencionados anteriormente, en cualquiercombinación(aunquelaCIE-10enfatizalaimportanciadelaspalpitaciones,lasudoración,lostemblores y sacudidas y la sensación de boca seca, demanera que almenos uno de estossíntomastienequeformarpartedeeseconjuntomínimodecuatro).

Algunos especialistas consideran que los niños pueden experimentar los síntomasfisiológicos de las crisis de angustia, pero no poseen la madurez cognitiva necesaria paraexperimentar sus síntomas cognitivos, especialmente las interpretaciones catastróficas comopor ejemplo los pensamientos de que se estánmuriendo o volviéndose locos, ya que estospensamientos requerirían la habilidad cognitiva de pensar en los acontecimientos futuros(NellesyBarlow,1988).Noobstante,aunqueesciertoquelossíntomassomáticosdepánicosonmás frecuentes que los cognitivos enmenores de todas las edades y que los síntomascognitivossonmásfrecuentesenlosadolescentesqueenlosniños,esimportanteseñalarquenoesnecesarialapresenciadesíntomascognitivosparacumplirloscriteriosdiagnósticosdelascrisisdeangustiayqueestaspuedenaparecerenotrostrastornosdeansiedad,nosoloeneltrastornodeangustia.Dehecho,sehaestimadoquelaprevalenciadelascrisisdeangustiaesde5,3%enlosniñosde11-13años,aumentaconlaedadhastallegaral8,7-11,6%entreadolescentesde14-18añosyesmuchomenorenniñosmáspequeños(BeidelyAlfano,2011).Sin embargo, la mayoría de esas crisis de angustia no parecen ser espontáneas, sino queocurren en el contexto de otros trastornos de ansiedad o de la anticipación o presencia deobjetoso situaciones temidas,por loque laprevalenciadel trastornodeangustia esmuchomenor en adolescentes (0,5-2,3 %; véase la tabla 1.1 en el capítulo 1) y sólo ocurreocasionalmenteenniñosmáspequeños(0,4-0,5%;véaselatabla1.1enelcapítulo1).

Laagorafobiasecaracterizaporlaaparicióndeansiedadocomportamientosdeevitaciónen lugareso situacionesdonde escapar puede resultar difícil (o embarazoso), o biendonderesulta imposible encontrar ayuda en el caso de que aparezcan en ese momento síntomassimilaresalaangustia.Típicassituacionesdeagorafobiaenlosniñosyadolescentessonlosrestaurantes, las multitudes, las habitaciones pequeñas, los cines y auditorios, y lossupermercadosycentroscomerciales(Kearneyycols.,1997).EnelDSM-IVessuficienteconqueelniñooadolescentepresenteansiedadyevitaciónintensasanteunadeesassituacionespararealizareldiagnósticodeagorafobia,mientrasquetantoenlaCIE-10comoenelDSM-5el menor debe experimentar ansiedad y evitación intensas ante dos o más situacionesagorafóbicasparapoderhacereldiagnósticodeagorafobia.Porotrolado,elDSM-5,paraserconsistenteconlosnuevoscriteriosestablecidosparalafobiaespecíficaylafobiasocialquese veránmás adelante, también requiere para realizar el diagnóstico de agorafobia que lossíntomasdebenhaberduradounmínimode6mesesyqueelclínicodebejuzgar,trastenerencuenta factores contextuales socioculturales, que el miedo y la evitación sondesproporcionadosparaelpeligroolaamenazarealdelasituación.

Comosecomentóantes,lacombinacióndetrastornodeangustiayagorafobiaseresuelveGarcía, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-18 15:03:16.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

demaneradistintaenelDSM-IV,laCIE-10yelDSM-5,peroenlostrescasoslapresenciasimultáneadetrastornodeangustiayagorafobiabiencomodostrastornosdistintos(DSM-5)obiencomounsolotrastornodiferente(denominadotrastornodeangustiaconagorafobiaenelDSM-IVoangustiacontrastornodepánicoenlaCIE-10)implicaunamayorgravedadysuelesermáshabitualentre losniñosyadolescentesqueacudenenbuscadeayudaprofesionalacentrosdeatenciónespecializada.

2.2.Fobiaespecífica

La fobia específica se caracteriza por unmiedo intenso y persistente que es excesivo odesproporcionadoyquesedacomorespuestaalapresenciaoanticipacióndeunasituaciónuobjetoespecíficos,quenoesdenaturalezasocial,loquesueledarlugaracomportamientosdeevitación.EnelDSM-IVyenelDSM-5seclasificanlasfobiasespecíficasencincotipos:

a) Fobiaanimal.Incluyeelmiedoatodotipodeanimales,desdelosquesontemidosporlaposibilidaddequeataquen(porejemplo,perros,gatos,avispas,abejas,etc.),hastalosquesontemidosporelcontagio(porejemplo,ratas),losqueprovocanunamezclademiedo y asco o repugnancia (por ejemplo, cucarachas) o lo que son temidos porvariasdeesasrazones(porejemplo,arañas,serpientes,pájaros).

b) Fobiaambiental.Englobalosmiedosalosfenómenosnaturalescomo,porejemplo,lasalturas, las tormentas, el viento, el agua o la oscuridad, esta última una de las másfrecuentesenlainfancia.

c) Fobia a la sangre-inyecciones-daño. Incluye el miedo inducido por la visión de lasangre o de heridas, el miedo a las inyecciones, transfusiones, vacunas y otrosprocedimientos que implican el uso de agujas y, en general, los miedos a losprocedimientos médicos invasivos (por ejemplo, algunos procedimientos típicos deodontologíauoncología,intervencionesquirúrgicas)oacualquiersituaciónquepuedeprovocardaño.

d) Fobia situacional. Engloba los miedos a lugares cerrados y a otras situacionessimilaresoespecíficascomo,porejemplo,ascensores,túneles,puentes,volarenavión,viajarentransportepúblicooviajarencoche.

e) Otrasfobias.Incluyetodaslasfobiasquenosepuedenclasificarenlosotrostipos;es,por tanto, una categoría residual en la que se incluye, por ejemplo, el miedo aatragantarse (por ejemplo, tomando una pastilla grande o un tipo de alimentodeterminado como las aceitunas) o los miedos infantiles a los ruidos fuertes (porejemplo, a los fuegos artificiales) y a las personas disfrazadas (por ejemplo, a lospayasos).

Aunque hay algunas características que distinguen unos tipos de fobias de otras (porejemplo,lasfobiasanimalessueleniniciarseenlainfanciaymástempranamentequelosotros


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

tipos de fobias, mientras que las fobias situacionales suelen ser muy parecidas a laagorafobia),noestáclaranilautilidadnilavalidez,engeneral,deestaclasificación,yaque,además,nosiempreesfácilclasificarunafobiaenuntipouotro(porejemplo,noestáclarosielmiedo a cruzarunpaso elevado sobreuna autopista esuna fobia situacional ouna fobiaambiental a las alturas) y, posiblemente, es mucho más revelador informar o sabersimplementeaquétienefobiaenconcretoelniñooadolescente.Sinembargo,sípareceútilladistinción de la fobia a la sangre-inyecciones-daño frente a los otros tipos, ya que, en laprimera,enpresenciaoencontactoconelestímulofóbico,ademásdelasrespuestasdemiedoyevitación,sueleaparecerunarespuestavasovagalqueimplicaunadisminuciónreflejadelaactividad simpática y un aumento de la actividad parasimpática, la cual conlleva unadisminución de la tasa cardíaca y de la presión arterial y, finalmente, una caída del flujosanguíneo cerebral que puede conducir al desmayo. Esta fase vasodepresora suele estaracompañadadesensacionesprogresivasdeembotamientomental,desvanecimiento,malestarabdominal, etc., y de sudoración y palidez, y, suele progresar muy rápidamente, inclusobruscamente, después de una fase inicial breve de aprensión, ansiedad, aumento de la tasacardíaca, debilidad, sensación de calor ymareo. La existencia de esta respuesta vasovagaltieneimplicacionesparaeltratamiento,comoseveráenelcapítulo9.

Enunamuestradeniños con fobia específica,StraussyLast (1993) encontraronque lasfobiasmáshabitualeseran,poresteorden,lafobiaalaoscuridad(29%),lafobiaescolar(24%),lafobiaalosperros(16%),lafobiaaotrosanimales(8%),lafobiaalasalturas(8%),lafobiaalosinsectos(8%)ylafobiaalosascensores(5%).

En la fobia específica, la exposición a las situaciones temidas provoca casiinvariablementeunarespuestainmediatadeansiedadqueenlosadolescentespuedetomarlaforma de una crisis de angustia, mientras que en los niños puede traducirse en lloros,berrinches, inhibición o necesidad de abrazos. Por otro lado, para hacer el diagnóstico defobia específica enmenores de 18 años los síntomas deben haber durado unmínimo de 6meses2, criterio que reconoce el hecho de que en esta población muchos miedos sontransitorios(porejemplo,elmiedotemporalquesufrenmuchosniñosyadolescentescuandollegan aunnuevo colegioo a unnuevovecindario) y ademáspermitedescartar quedichossíntomas correspondan al desarrollo evolutivo normal de los miedos en los niños yadolescentes.Comopuedeverseenlatabla7.2,hastalos18añoslamayoríadelosniñosyadolescentes experimentanmiedo ante situacionesmuy variadas, pero estosmiedos formanpartedeldesarrollo,suelenserdeintensidadleveomoderada,tienenuncaráctertransitorio,sontípicosdeciertasedades,ysesuperanespontáneamenteenelcursoevolutivo(MorrisyKratochwill, 1983). En este sentido, para distinguir en los niños y adolescentes una fobiaespecífica de un miedo evolutivo es importante considerar tres criterios: malestar intenso,gradodeinterferenciaaltoyduraciónexcesiva.

TABLA7.2Evolucióndelosmiedosconlaedad


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Edad Miedos

0-6meses Pérdidabruscadelabasedesustentación(soporte),ruidosfuertes.

7-12meses Personasextrañas,objetosquesurgensúbitaeinesperadamente.

1año Separacióndelospadres,retrete,heridas,personasextrañas.

2años Ruidosfuertes,animales,oscuridad,separacióndelospadres.

3-5años — Disminuyenlosmiedosa:pérdidadesoporte,extraños.— Semantienenlosmiedosa:ruidosfuertes,separación,animales,oscuridad.— Aumentanlosmiedosa:dañofísico,personasdisfrazadas.

6-8años — Disminuyenlosmiedosa:ruidosfuertes,personasdisfrazadas.— Semantienenlosmiedosa:separación,animales,oscuridad,dañofísico.— Aumentanlosmiedosa:seresimaginarios(brujas,fantasmas),tormentas,soledad,escuela.

9-12años — Disminuyenlosmiedosa:separación,oscuridad,seresimaginarios,soledad.— Semantienenlosmiedosa:animales,dañofísico,tormentas.— Aumentanlosmiedosa:escuela(exámenes,suspensos),aspectofísico,relacionessociales,muerte.

13-18años — Disminuyenlosmiedosa:tormentas.— Semantienenlosmiedosa:animales,dañofísico.— Aumentanlosmiedosa:escuela,aspectofísico,relacionessociales,muerte.

FUENTE:Bragado(1994)yMéndez(1999),citadosporBadosLópez(2005a).

Otros dos elementos que deben considerarse para realizar un diagnóstico de fobiaespecífica(odefobiasocial)sonque:

a) Losniños,pordeseabilidadsocial,tiendenainformardemenosmiedoquelasniñasy,portanto,alentrevistaralosniñosesrecomendablequitarimportanciaalhechodesitenermiedohaceaunomásomenosvaliente,yreconocerquetodos(adultosyniños)tienenmiedoaalgo.

b) Si el niño informa que tiene miedo a algo a lo que nunca ha estado expuesto, y nomuestracomportamientosdeevitación,nosepodríahablardefobia.

El DSM-IV requiere para el diagnóstico de una fobia específica que los adolescentesreconozcanqueeltemoresexcesivooirracional,aunquematizaqueenlosniñospodríafaltaresereconocimiento.Acertadamente,elDSM-5haeliminadoesecriteriodiagnósticodetodaslasfobias(específica,socialyagorafobia),yyanoesnecesarioquelapersonareconozcaqueelmiedoesexcesivoopocorazonableenningunaedad,pero,sinembargo,síqueesnecesariopara hacer el diagnóstico de fobia específica que el clínico considere, tras tener en cuentafactorescontextualessocioculturales,queelmiedoesdesproporcionadoparaelpeligroola


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

amenazarealdelasituación.Porotrolado,laCIE-10consideraqueparahacerundiagnósticode fobia especifica la respuesta de ansiedad que provocan las situaciones temidas debenincluiralmenosdossíntomassimilaresalosquedefinenlacrisisdeangustia,yalmenosunodeellosdebeserunodelosquepriorizaenladefinicióndecrisisdeangustia:palpitaciones,sudoración,tembloresysacudidasolasensacióndebocaseca.

2.3.Fobiasocial

Lafobiasocial(otrastornodeansiedadsocial)serefierealapresenciadetemoracusadoypersistentecomorespuestaaunaomássituacionessocialesoactuacionesenpúblicoenlasqueelniñooadolescenteseveexpuestoapersonasquenopertenecenalámbitofamiliaroalaposibleevaluaciónporpartedelosdemás.Esetemoroansiedadclínicamentesignificativasueledarlugaracomportamientosdeevitación.SegúnunestudiodeRaoycols.(2007),lassituacionesmás temidasentre losniñosyadolescentesconfobiasocialson leerenvozaltadelante de la clase, hablar con gente desconocida, hablar a adultos, iniciar o unirse a unaconversaciónyrealizarunactividadmusicaloatléticadelantedelosdemás,y,curiosamente,respectoaciertassituacionessociales(porejemplo,preguntaralprofesor,hablarporteléfonocondesconocidos,asistirafiestasobailes,tenerunacita,comerenpúblico,asistiralaclasede gimnasia), hay más adolescentes que las temen que niños más pequeños (aunque,obviamente,tenerunacitaesunaactividadtípicamenteadolescente,peronoinfantil).

Lasmismasmatizacionesquesehancomentadorespectoa la fobiaespecíficaenniñosyadolescentesdebentambiéntenerseencuentaenrelaciónconloscriteriosdiagnósticosdelafobiasocial.Pararealizarundiagnósticodefobiasocialladuracióndelossíntomasdebeserde 6 meses como mínimo y, teniendo en cuenta el contexto sociocultural del niño oadolescente, la evitación y el miedo deben ser desproporcionados para el peligro o laamenaza real de la situación. Por otro lado, en la fobia social infantil y adolescente, laansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en situacionessociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar. Además, para realizar undiagnósticodefobiasocialenniñosesnecesarioconstatarquelaansiedadsocialapareceenlas reuniones con individuos de sumisma edad y no sólo en interrelaciones con adultos, yasegurarse de que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares sonnormalesyhanexistidosiempreyque,portanto,sussíntomasnorespondenaotrotrastornocomo,porejemplo,aun trastornogeneralizadodeldesarrollocomoel trastornoautistaoeltrastornodeAsperger,loscualessecaracterizanporalteracionesenlainteracciónsocialyenlosquesuelehabercomportamientosdeevitaciónsocial.

Por supuesto, hay diferencias individuales entre los niños y entre los adolescentes en latendencia a mostrar en las situaciones sociales emociones, pensamientos y conductas deansiedad,vergüenza,retraimiento,etc.,diferenciasquegenéricamentesedenominantimidezyseconsideranunrasgodepersonalidad.Perolatimidezsedistinguedelafobiasocialporque


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

estaúltimaproduceunainterferenciaacusadaconlarutinanormaldelniñooadolescente,consusrelacionessocialesoacadémicas;latimidezhacesentirsemalalniñooadolescente,peronoleprovocaunainterferenciafuncionaltanacusada.

El DSM-IV distingue dentro de las fobias sociales un tipo que denomina fobia socialgeneralizadayquehacereferenciaalapresenciademiedoyevitaciónenlamayoríadelassituacionessociales;sinembargo,noconcretaquéesloquehayqueentenderpor«mayoría».En las investigaciones este criterio se ha traducido habitualmente como cuatro o mássituaciones sociales, y, en general, dichas investigaciones han dado lugar a resultadoscontradictorios sobre la validez de este tipo de fobia social, especialmente en el ámbitoinfantil. Por un lado, existen datos que indican que los adolescentes con fobia socialgeneralizada,frentealosquetienenfobiasocialnogeneralizada(oespecífica),muestranunasintomatología más grave, una edad más temprana de inicio de la fobia o una mayorcomorbilidad con otros trastornos psicológicos (depresión, fobia específica, trastorno porestrés postraumático) (Wittchen y cols., 1999; citado por Beidel yAlfano, 2011). Por otrolado,otrosestudiosnohanconseguidoreplicaresasdiferenciasy,además,hanencontradoqueeltipogeneralizadopodríasereldelainmensamayoríadelosniñosyadolescentesconfobiasocial (Beidel yAlfano, 2011). Por ejemplo,Rao y cols. (2007) encontraron que entre losniñosyadolescentesconfobiasocialel89%yel92%,respectivamente,podíanasignarsealtipogeneralizado.

Poresosmotivos,noesextrañoqueelDSM-5hayaprescindidodel tipogeneralizadoyhaya incluido, en cambio, el tipo fobia social solode rendimiento (o trastornode ansiedadsocialsoloderendimiento),yqueserefierealapresenciademiedoyevitaciónúnicamenteenlas situaciones de rendimiento como, por ejemplo, hablar delante de una audiencia, dar laleccióndelantedelaclase,tocaruninstrumentomusicaloactuardelantedeunaaudiencia,yaque,además,estetipoparecetenercaracterísticasdiferencialesrespectoalasotrasformasdefobiasocialenrelaciónconsuetiología,edaddeinicio,reaccionesfisiológicasyrespuestaaltratamiento(Bögelsycols.,2010).

2.4.Trastornoobsesivo-compulsivo

El trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza por la presencia de obsesiones (ideas,pensamientos,impulsosoimágenesdecarácterpersistentequeelniñooadolescenteconsideraintrusas e inapropiadas y que causan ansiedad o malestar significativos) y/o compulsiones(comportamientosoactosmentalesdecarácterrecurrente,cuyopropósitoespreveniroaliviarla ansiedad o el malestar, pero no proporcionan placer o gratificación). En niños yadolescentes, las obsesionesmás frecuentes son elmiedo a la contaminación (por ejemplo,suciedad,gérmenes)yalasenfermedades,ytambiénlapreocupaciónporhacersedañooporhacerloalosdemás(habitualmente,unfamiliarcercano),laspreocupacionesporlasimetría,la exactitud y el orden, las preocupaciones respecto a la conducta religiosa o moral (por


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

ejemplo,estarpreocupadoporcometerunpecado),losnúmerosquetraenbuenaymalasuerte,y laspreocupacionesrespectoa lospensamientosprohibidossexualesoagresivos,mientrasque lascompulsionesmásfrecuentessoncomprobar, lavarse lasmanosy limpiar,y tambiénrepetiracciones,ordenar,tocar,contar,rezaryacumular-coleccionar(BeidelyAlfano,2011;KeeleyyStorch,2008).

En un estudio realizado en España sobre una extensamuestra de niños, Ruiz, Gavino yGodoy (2008) encontraron que las obsesiones más frecuentes eran las relacionadas con elmiedo a contaminarse, elmiedo a hacerse daño a símismo o a los demás (usualmente, unfamiliarcercano),lasobsesionesagresivasylasdesimetríayorden.Lascompulsionesmásfrecuentes, por su parte, eran las de limpieza o lavado excesivo o ritualizado, lacomprobación,losritualesderepetición,yelcontar,ordenaroarreglar.

Según el DSM-IV, para el diagnóstico del trastorno obsesivo-compulsivo en adultos esnecesarioqueenalgúnmomentodelcursodeltrastornolapersonahayareconocidoqueestasobsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales, pero en los niños no esnecesarioquehayatalreconocimiento;dehecho,lascompulsionesenlosniñosnosuelenseregodistónicas, por lo que losmenores no suelen quejarse de ellas ni solicitar ayuda.En elDSM-5 este criterio ha sido retirado para todas las edades, al igual que se ha hecho enrelación con las fobias; sin embargo, elDSM-5otorga importancia al hechode saber si elpacientereconoceonoquesusobsesionesocompulsionessonexcesivasoirracionales,dadoque es un indicador de gravedad/cronicidad del trastorno y de respuesta terapéutica, y, dehecho,distingueentrelospacientesqueloreconocen(insightbuenooadecuado),losquenoloreconocenperotienenalgunasdudas(insightpobre)ylosquenosolonoloreconocen,sinoque están totalmente convencidos de que, por ejemplo, si no se lavan lasmanos tres vecescadahoramorirándeunainfección(insightausente/creenciadelirante).

2.5.Trastornoporestréspostraumáticoytrastornoporestrésagudo

Dejandoalmargenlostrastornosdeansiedaddebidosaenfermedadmédicaoinducidoporsustancias, los trastornos por estrés postraumático (TEPT) y por estrés agudo son los dosúnicostrastornosdeansiedadquesedefinenporlacausaquelosprovoca:laexposiciónaunoomás acontecimientos traumáticos. Por tanto, en estos trastornos hay una causa necesaria,aunquenosuficiente.Dichodeotramanera,despuésdequeunniñooadolescentehayasufridouno o varios acontecimientos traumáticos, la mayoría de ellos no desarrollarán trastornosmentales debido a los mismos y conseguirán recuperarse sin problemas psicológicossignificativos, pero un porcentaje importante (aproximadamente 15-30 %) presentaránconductasanormalespersistentesquesepuedenentendercomotrastornosmentales,entrelascuales, las más frecuentes son las que se agrupan bajo el término de trastorno por estréspostraumático(TEPT)ytrastornoporestrésagudo(Alisicycols.,2014).

AntesdeexponercuálessonesasconductasanormalesqueformanelTEPToeltrastorno


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

por estrés agudo, habría quedefinir qué se entiendepor acontecimiento traumático.Para laCIE-10 (1992), los eventos relacionados con el TEPT y el trastorno por estrés agudo sonacontecimientos o situaciones estresantes, breves o duraderas, que tienen una naturalezaexcepcionalmente amenazante o catastrófica, que causarían por sí mismos malestargeneralizado en casi todo elmundo (por ejemplo, catástrofes naturales o producidas por elhombre, combates, accidentes graves, ser testigo de la muerte violenta de alguien, o servíctimadetortura,terrorismo,deunaviolaciónodeotrocrimen).Aunqueestaprecisiónacotaen ciertamedida el tipo de situaciones o acontecimientos que pueden ser traumáticos, dejatodavía mucho margen para que distintos clínicos juzguen de manera muy distinta quéacontecimientossonaquellosquecausaríanporsímismosmalestargeneralizadoencasitodoelmundo.ElDSM-IV(1994/1995)precisómásloscriteriosparahacerestejuicioclínicoalrequerir que los acontecimientos traumáticos estuvieran caracterizados por muertes o poramenazas para la integridad física de la persona afectada o de otras personas. Esta últimadefinicióndelDSM-IV, aunquemuyútil, dejaba fuerade ladefinicióna los actosde abusosexual infantil en los cuales el abusador no utiliza necesariamente la amenaza de violenciafísicaparaconseguirabusardelosniños.Paracorregiresteproblema,elDSM-5(2014/2015)haampliadoeltipodeacontecimientospotencialmentetraumáticosalassituacionesrealesoamenazasdeviolenciasexual.

TomandocomopuntodepartidaelconceptodeacontecimientoosituacióntraumáticadelDSM-5,elrangodeposiblessituacionestraumáticasesamplísimo.Lamenorexperienciavitalde los niños y adolescentes hace que el número y tipo de acontecimientos traumáticos quepuedenhaber experimentadoo presenciado seamenor que en los adultos; sin embargo, haymuchos niños y adolescentes que lamentablemente tienen una alta probabilidad de habersufridoopresenciadounoovariosacontecimientostraumáticosodehacerloenunfuturonomuylejano,bienporlascaracterísticasfísicasdeloslugaresdonderesiden(porejemplo,hayzonasdelmundoconunamayorincidenciadedesastresnaturalescomoterremotos,tornados,inundaciones, etc.), por las condiciones sociales en las que viven (por ejemplo, la tasa decrímenesviolentosesmuchomásaltaenciertaszonasmarginalesdelasciudades)oporlascircunstanciashistóricasquelesrodean(porejemplo,lasguerrasoelterrorismoaúnafectandesgraciadamenteamuchospaísesdelmundo).Sinembargo,apenas seconocen losefectosque todaesaampliagamadeacontecimientospueden tenerenniñosyadolescentes,yaque,hasta ahora, la investigación se ha centrado solo en algunos de ellos, en especial en losacontecimientos traumáticos que pueden sufrir los niños y adolescentes de los paísesdesarrollados. En este sentido, un reciente metaanálisis encontró que los acontecimientostraumáticosmásestudiadosencuantoalaprevalenciadelTEPTenlosniñosyadolescentesafectados han sido: accidentes de vehículos a motor, muerte natural e inesperada de lospadres,enfermedadesmortales,experienciasdeguerra,violenciadomésticaymaltratoinfantil(Alisicycols.,2014).

Esemismometaanálisisestimóquecasiel16%delosniñosyadolescentesexpuestosaunacontecimientotraumáticodesarrollanunTEPT,siendomuchomayorlaprevalenciadeTEPT


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

en el caso de acontecimientos traumáticos de índole interpersonal (por ejemplo, violenciadoméstica,maltratoinfantil,guerra,terrorismo)queenlosdenaturalezanointerpersonal(porejemplo, desastres naturales, accidente de tráfico, enfermedad mortal, muerte natural einesperadadeunserquerido),25,2%frentea9,7%,respectivamente(Alisicycols.,2014).Estaúltimadiferenciaesconsistenteconloencontradoenlosadultosyseexplicaporelhechode que los acontecimientos traumáticos interpersonales son con mayor frecuencia crónicos(porejemplo,violenciadoméstica),socavanelapoyosocial(porejemplo,cuandoelautordelosabusossexualesesunmiembrodelafamilia),conducenamássentimientosypensamientosdeculpayrepresentanenmayormedidaunatraiciónyresquebrajamientodelaconfianzaylascreenciasenlaseguridaddelmundoyenlabondaddelaspersonasquenosrodean.

Aunquedespuésdeunacontecimientotraumáticolosniñosyadolescentespuedenpresentarotros tipos de trastornos mentales (por ejemplo, trastorno depresivo mayor, trastorno deangustia,agorafobia,trastornodeansiedadgeneralizada,fobiasespecíficas),eltrastornomásfrecuenteeselTEPTyeltrastornodeestrésagudo.ElTEPTsecaracterizaporeldesarrollode cuatro grupos característicos de síntomas después de que el niño o el adolescente hayaestadoexpuestoohayapresenciadounoomásacontecimientostraumáticos,yporelhechodeque tales síntomas se prolongan en el tiempo (por ejemplo,más de unmes) y causan granmalestaroundeteriorosocial,escolar,familiarodeotrasáreasimportantesdelaactividaddelniñooadolescente.SiguiendoalDSM-IV,estoscuatrostiposdesíntomasson:

a) Reexperimentación del acontecimiento en forma de recuerdos recurrentes e intrusos,pesadillasrepetitivassobreelevento,malestarpsicológicoorespuestasfisiológicasalexponerseaestímulosinternosoexternosquesimbolizanorecuerdanelacontecimiento,etc.

b) Síntomas persistentes de activación (arousal) como, por ejemplo, dificultades paraconciliaromantenerelsueño,irritabilidadoataquesdeira,hipervigilancia,respuestasexageradasdesobresalto,etc.

c) Embotamientodelareactividadgeneraldelniñooadolescenteenformadeunsensacióndedesapegooenajenacióndelosdemás,incapacidadparatenersentimientospositivos,sensacióndefuturodesolador,disminucióndelinterésolaparticipaciónenactividadesqueantesresultabangratificantes,etc.

d) Comportamientos persistentes de evitación de los estímulos relacionados con dichoacontecimiento traumático como, por ejemplo, amnesia selectiva de aspectosimportantes del trauma o esfuerzos por evitar pensamientos, sentimientos,conversaciones,actividades,lugaresopersonasrelacionadasconelsucesotraumático.

Enlosniñosmáspequeñosestossíntomaspuedenvariarligeramente.Así,porejemplo,losrecuerdos pueden expresarse mediante la escenificación del acontecimiento traumático omediantejuegosrepetitivosdondeaparecentemasoaspectoscaracterísticosdeltrauma(porejemplo,elniñorecreaelaccidentedetráficoquesufrióhaciendochocarcochesdejuguete),


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

laspesadillasnonecesariamenteversansobreelacontecimientotraumático,sinoqueelniñopuede tener sueños terroríficos de contenido irreconocible (por ejemplo, monstruos), lasensaciónde futurodesoladorpuede traducirseencreenciasdequesuvidanoduraráhastallegar a adulto o en creencias de que posee una capacidad especial para pronosticardesgracias futuras («elaboración de profecías»), y pueden aparecer otros síntomas físicoscomo,porejemplo,doloresdeestómagoydecabeza,distintosalostípicosrelacionadosconelaumentodelaactivación.

ElDSM-IVconsideraqueparahablardeunTEPTenniñosyadolescentesestosdeberían,además, haber reaccionado con temor, desesperanza u horror intensos ante la presencia oexperimentacióndelacontecimientotraumático,sibienenlosniñoslasrespuestasdetemoruhorror intensos podrían expresarse en comportamientos desestructurados o agitados. Sinembargo,lasrespuestastantodelosadultoscomodelosniñosyadolescentesenelmomentode experimentar o presenciar un acontecimiento traumático son mucho más variables yheterogéneas de lo que se pensaba (Friedman, Resick, Bryant y Brewin, 2011), ya que, aveces, en lugar de miedo u horror, predominan emociones de tristeza o ira y otras vecespredominan síntomas disociativos (aturdimiento, despersonalización, desrealización), demaneraqueelDSM-5haeliminadoesecriteriodiagnóstico.

Siguiendoesamismaargumentaciónreferidaalaheterogeneidaddelasrespuestasdelossereshumanosalosacontecimientostraumáticos,elDSM-5haincluidocuatrogruposnuevosdesíntomasclavequeformanpartedelTEPT:estadosdeánimonegativos(ansiedadomiedo,obviamente, pero también ira, culpa o vergüenza); conductas autodestructivas o temerarias;pensamientosnegativossobreunomismo,elmundooelfuturo,ypensamientosdistorsionadosqueobienculpabilizanaunomismodelacontecimientotraumáticoysusconsecuenciasobienculpabilizan a otras personas (APA, 2013/2014). En los niños pequeños esos dos últimosgruposdesíntomasreferidosapensamientosnegativosnosuelenaparecery,portanto,noseconsiderancomocriteriossintomáticosdelTEPTenlosniñosmenoresde7años.

Eltrastornoporestrésagudosecaracterizaporsíntomasparecidosaltrastornoporestréspostraumático,peroqueapareceninmediatamentedespuésdeunacontecimientotraumático,deformaquesidichossíntomasseprolonganmásdeunmes traselacontecimiento traumáticodebería cambiarse el diagnóstico y considerarse la presencia de un trastorno por estréspostraumático.

Finalmente, es importante subrayar otra novedad del DSM-5 relativa a los umbralesdiagnósticos, es decir, al número de síntomas que deben aparecer de cada tipo o grupo desíntomasparapoderhacerundiagnósticodeTEPT.EnelDSM-IVesteumbralesigualparaadultosqueparaniñosyadolescentes.Sinembargo,enelDSM-5elumbral seha reducidoparalosniñosde6añosomenores.

2.6.Trastornodeansiedadgeneralizada


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por la presencia de ansiedad ypreocupacionesdecarácterexcesivoypersistentedurantealmenos6mesesyquesecentranen una amplia gama de acontecimientos y situaciones. Los temas de preocupación másfrecuentes en niños y adolescentes son su competencia o la calidad de su actuación en elámbito escolar o deportivo (incluso cuando no son evaluados), el perfeccionismo, lapuntualidad,acontecimientoscatastróficos(porejemplo,terremotos,laguerra),lafamilia(porejemplo, divorcio, la situación financiera) o la salud (por ejemplo, la muerte, coger unaenfermedad)(Suveg,JacobyThomassin,2009).

Losniñoscontrastornodeansiedadgeneralizadapuedenmostrarunanecesidadconstanteyexcesivadeaprobaciónydesertranquilizadosrespectoasuspreocupacionesosuactuación,necesidadquevieneimpulsadaporsuestadopersistentededesconfianzaensímismo(Suvegycols., 2009). La ansiedad y preocupación en el trastorno de ansiedad generalizada estánasociadas a síntomas somáticos, entre los cuales losmás frecuentes enniños son inquietud,dolores de estómago, escalofríos, sofocos y las alteraciones del sueño (dificultad paraconciliar omantener el sueño) (Suveg y cols., 2009).Al contrario de lo que ocurre en losadultoscontrastornodeansiedadgeneralizada, losniñosquesufrenestetrastornoamenudono se dan cuenta de que su ansiedad y sus preocupaciones son incontrolables, excesivas ypoco realistas para la situación, por lo que el informe de los padres al respecto pareceespecialmente importante, aunque para evaluar el contenido de las preocupaciones, lassituaciones que las anteceden y las consecuencias que producen elmejor informador es elniño,yaque,obviamente,lapreocupación,pordefinición,esunelementocognitivointerno.

Paraeldiagnósticodeltrastornodeansiedadgeneralizadaenniñosyadolescentes,ademásdeloscriteriosdiagnósticoscorrespondientesdelDSM-IV(APA,1994/1995,2000/2002),esútiltenerencuentalassiguientescuestiones:

— Algunosniñosypadresinterpretanla«preocupación»comoalgopositivo,yaqueciertapreocupación,enelsentidodemostrarinterés,ocuparseanticipadamentedelascosasyponercuidadoyatenciónenloquesehace,esunacaracterísticadelaresponsabilidad,de losniñosquesonresponsablesensusestudios,a lahoradehacer las tareasde lacasa,etc.Sinembargo,paradistinguiresta«preocupación»normaldelapreocupaciónpatológicadebemospreguntaralosniñosyalospadrescuáleslafrecuenciaygradodemolestia de las preocupaciones, de las responsabilidades (por ejemplo, «¿te hacensufrir estas preocupaciones?», «¿te agobia mucho cumplir o no cumplir tusresponsabilidades?»).

— Las preocupaciones del trastorno de ansiedad generalizada se diferencian de lasobsesionesporqueestasúltimasversansobretemassinsentido(porejemplo,contarenundeterminadoorden,necesidaddecomprobar repetitivamenteque los juguetesesténbien alienados en la repisa, etc.), y se diferencian de las rumiaciones cognitivas noansiosasporqueestasúltimasnoproducenmalestar.

— En general, se considera significativo desde el punto de vista clínico que el niño oGarcía, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-18 15:03:16.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

adolescentetengatresvecesporsemanaomásepisodiosdepreocupaciónquelehagansufriryquetalesepisodiosdurencadavezunahoraomás.

— Paraevaluarlaspreocupacionesy,portanto,eltrastornodeansiedadgeneralizada,elmejor informadoreselniñooadolescente,yaque, lapreocupación, talycomosehacomentado,esunelementocognitivointerno.

2.7.Trastornodeansiedadporseparación

El trastorno de ansiedad por separación se caracteriza por la aparición de ansiedadexcesivaeinapropiadaparaelniveldedesarrollodelmenorcuandoocurreoseanticipaelalejamientodelhogarodeaquellaspersonas,normalmentelospadres,conquieneselniñooadolescente está vinculado (figuras de apego). Los menores con este trastorno estánextremadamente preocupados de que, cuando se separen de las figuras de apego, estaspersonasmoriránosufriránalgúndañoolosufriránellosmismos(porejemplo,poraccidente,enfermedadesoasesinato),yunavez separados suelennecesitar saber elparaderodeestasfigurasdeapegoyestarencontactoconellas(porejemplo,mediante llamadas telefónicas).Losniñosyadolescentesconestetrastornotambiénsuelenexpresarmiedoaperderseyanoreunirsenuncamásconsuspadres,y,pormiedoalaseparación,seresistenosenieganairalcolegioo a cualquierotro sitio, a estar en casa solos, a ir adormir sin teneruna figuradeapegocercaoairadormirfueradecasa.Además,losniñosyadolescentesconestetrastornopuedentenerpesadillasrepetidasconlatemáticadeseparacióny,cuandoocurreoseanticipala separación, pueden presentar síntomas físicos, especialmente cefaleas, doloresabdominales, náuseas o vómitos. Aunque la edad en la que suelen aparecer más casos detrastorno de ansiedad por separación es entre los 7 y los 9 años, este trastorno también sepuededesarrollardurantelaadolescencia;noobstante,esmuchomásfrecuenteentrelosniñosque entre los adolescentes y, además, la edad es un factor importante en la expresiónsintomática del trastorno (Beidel y Alfano, 2011). Por ejemplo, las pesadillas sobre laseparaciónsonmásfrecuentesentrelosniñosde5-8añosqueentrelosniñosde9-12añosoentre losadolescentes,mientrasqueestosúltimossequejandemássíntomassomáticosquelosniñosmáspequeñosomásmayores(BeidelyAlfano,2011).

3.MODELOSEXPLICATIVOSDELOSTRASTORNOSDEANSIEDAD

Sehanpropuestomuchosmodelosehipótesisexplicativassobreelorigenydesarrollodelos trastornos de ansiedad en niños y adolescentes, aunque el número de tales modelos ehipótesisysugradodeelaboraciónyvalidezdependenmuchodel trastornodeansiedadenparticular.Así,porejemplo,lainvestigaciónetiológicasobrelasfobiashasidoespecialmenteabundante,mientrasqueapenassehanrealizadoestudiossobre laetiologíadel trastornodeansiedad generalizada o del trastorno de angustia en niños (Beidel y Alfano, 2011). En


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

cualquier caso, sea cual sea el trastorno de ansiedad en cuestión, su origen y desarrolloexactos en niños y adolescentes son todavía desconocidos. Sin embargo, se ha avanzadomucho en la identificación de los factores genéticos, neurobiológicos, psicológicos yambientales implicados, factores que no operan de forma aislada, sino en interacción y através demúltiples vías etiológicas, y, además, para algunos trastornos (por ejemplo, fobiaespecífica,fobiasocial),existenmodelosyteorías,nonecesariamenteincompatiblesentresí,que cuentan con un importante aval empírico para explicar, al menos, algunos casos deltrastornooalgunascaracterísticasdeellos (porejemplo, losmodelosdeaprendizaje—porcondicionamiento clásico, aprendizaje vicario o transmisión de información— en laadquisición de las fobias o la teoría de los dos factores de Mowrer para explicar elmantenimientooexacerbacióndelasconductasdeevitaciónyescape).

Unprimerfactorqueexplicaelorigendelostrastornosdeansiedad,especialmentedelafobia específica, la fobia social, la agorafobia y los trastornos por estrés postraumático oestrés agudo, es la experiencia de acontecimientos traumáticos o estresantes [lo quealgunos autores como Barlow (2000) denominan alarma verdadera], que por medio de unprocesodecondicionamientoclásicoprovocanelaprendizajederespuestasdeansiedad(porejemplo,unniñoquesequedaencerradosoloenelascensorydesarrollaunafobiaaviajarenascensor y a los espacios pequeños, lo que según Barlow sería una alarma aprendida).Además,esteprocesodeaprendizajeporcondicionamientoclásicoseríamuchomásfácilenalgunos casos porque, según la teoría de la preparación de Seligman (1971), hay algunosestímulos(porejemplo,serpientes,arañas,insectos,alturas,oscuridad)quesonmásfácilesdeasociar de forma innata en el hombre, debido a que en unmomento u otro de la evoluciónpusieron en peligro la supervivencia de la especie y, por tanto, los procesos de selecciónnatural favorecieron el desarrollo de esamayor facilidad para asociarse con reacciones detemor.

Deformarelacionada,untipoparticulardecondicionamientoclásico,elcondicionamientointeroceptivo, podría explicar las crisis de angustia inesperadas que sufren los niños yadolescentescontrastornodeangustiayenlasqueseproducenrespuestasdemiedosinqueaparentemente haya ningún estímulo del cual sentirse atemorizado. En este caso, lassensaciones corporales que preceden a una crisis de angustia inicial producida por unacontecimientoestresante(porejemplo,trasunadiscusiónmuyfuerte)quedanasociadasalaspropias respuestas demiedo que se han experimentado durante la crisis (las respuestas demiedoactúancomoEIyRI),demaneraque,posteriormente,sielniñooadolescentevuelveatener,porcualquiermotivo,esassensacionescorporales(EC)leprovocaránmiedoeinclusounanuevacrisisdeangustia(RC).

Por otro lado, en la aparición de esas crisis de angustia inicial también podríandesempeñar un papel importante los procesos fisiológicos relacionados con lahiperventilación. La hiperventilación es un fenómeno respiratorio que consiste en unarespiración más rápida y poco profunda de lo normal, que desencadena una liberaciónincrementadadeanhídridocarbónico,locualpuedeproducirunacaídadelniveldedióxido


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

decarbonoensangreyestoasuvezunaalcalosisrespiratoria(aumentodelpHenloslíquidoscorporales)queproducesíntomasparecidosalosdeunacrisisdeangustia:sensacióndefaltade aire, mareos, palpitaciones, entumecimiento u hormigueos en las manos o en los pies,desmayo,etc.Cualquiersituaciónquepudieraelevaranormalmente la tasa respiratoria (porejemplo,hacerdeportedeformaintensa,fiebrealta,algunosmedicamentos)podríaconducirala hiperventilación y provocar el primer «ataque de pánico». Posteriormente, la ansiedadcondicionadaseríasuficienteparaelevarlatasarespiratoriayprovocarlahiperventilación,lacual reforzaría la espiral de reacciones fisiológicas y cognitivas quedesembocarían enunanuevacrisisdeangustia.

Otromecanismodeaprendizajedelasrespuestasdeansiedadsepuedeproduciratravésdelaobservacióndeotrapersonaqueexperimentaelacontecimientotraumáticooestresanteyresponde con ansiedad (aprendizaje vicario),especialmente si esa persona es cercana a lavidadelniñoypuedeactuarcomomodelo(porejemplo,unniñosequedaencerradoconsumadreenelascensorylaobservareaccionarcontemoryansiedad).

Untercermecanismodeaprendizajeeslatransmisióndeinformaciónnegativasobre losestímulos temidos a través de comentarios, historias, cuentos, etc., que relatan personassignificativas para el niño (por ejemplo, el niño escucha a sumadre contar la experiencianegativadeunvecinoquesequedóencerradoenelascensorylopasómuymal).

Una vez instauradas las respuestas de ansiedad, los procesos de condicionamientooperantepodríanexplicarelmantenimiento(o incluso laexacerbación)de lasconductasdeevitación,especialmenteenlafobiaespecífica,lafobiasocial,laagorafobiayeneltrastornoobsesivo-compulsivo(EcheburúaydeCorral,2009).Porunlado,yenlíneaconlateoríadelosdosfactoresdeMowrer,laevitaciónodesaparición(escape)delestímulotemidoreducela ansiedad y, por tanto, por un proceso de reforzamiento negativo, el comportamiento deevitaciónoescapequedareforzado(porejemplo, laconductacompulsivadeunadolescentede lavarse repetidamente lasmanos queda reforzada al eliminar el pensamiento de habersecontaminado de gérmenes y la ansiedad que le provocaba). Además, las conductas deevitación o escape pueden ser recompensadas directamente por otras personas y, por tanto,medianteunprocesodereforzamientopositivo,contribuirasumantenimiento(porejemplo,laconductadeunaniñadesalircorriendoyesconderseensuhabitacióncadavezquevieneunamigodelafamiliaacasaesreforzadaporlosabrazos,losbesosylosmimosqueledansuspadrescuandovanabuscarlaasuhabitación).

Además,enelorigen,oalmenoseneldesencadenamientodelostrastornosdeansiedadyensumantenimiento,tambiénparecendesempeñarunpapelimportanteotrosacontecimientosestresantesmenosespecíficos,tantodecaráctercrónico(porejemplo,problemaseconómicosfamiliares,maltrato familiar, enfermedadgraveycrónicade lospadresodelniño,maltratoentreescolares)comodecaráctermáspuntual(porejemplo,cambiosdecolegiooresidencia,divorciodelospadres,hospitalizacióndelamadreodelniño,fracasoescolar)(Allen,RapeeySandberg,2008).

No obstante, muchos niños tienen experiencias traumáticas o estresantes u observan aGarcía, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-18 15:03:16.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

personassignificativasreaccionarconansiedadantetalesexperienciasorecibeninformaciónnegativasobrelasmismas,ynodesarrollanuntrastornodeansiedad.Unaposibilidadesqueciertos niños y adolescentes hayan heredado una predisposición biológica a un mayorreactividadpsicofisiológicaquehicieramásfácilquecualquieradeesostresmecanismosdeaprendizajede las respuestas de ansiedad tuviera lugar (Beidel yAlfano, 2011).Dehecho,varios estudios han demostrado que los niños con trastornos de ansiedad tienen unamayorprobabilidad que otros niños de tener un padre con un trastorno de ansiedad y, además,estudios con gemelos han demostrado una moderada heredabilidad a los trastornos deansiedad en los niños y adolescentes, heredabilidad que no muestra diferencias entre losdiferentestrastornosespecíficosdeansiedadyque,portanto,apuntaríahaciauncomponentegenéticocomúnatodosellos(Rapeeycols.,2009).Sinembargo,esosmismosestudioscongemelos indican que la mayoría de los varianza en los trastornos de ansiedad en niños yadolescentes puede atribuirse a características ambientales que son únicas a cada gemelo(Rapeeycols.,2009),esdecir,altipodeexperienciasdeaprendizajequesecomentabaantesy que dependen de la historia particular de cada niño o adolescente.Además, no todos losmenoresquetienenunapredisposicióngenéticaparalostrastornosdeansiedadlospadecen,pudiendoestosafectar tambiénaniñosyadolescentesqueno tienenunahistoriafamiliardetrastornosdeansiedad.

Porotrolado,latransmisiónfamiliardelostrastornosdeansiedadpuedeestarrelacionadacon mecanismos ambientales, no sólo genéticos, uno de los cuales podría ser los estiloseducativosolaspautasdecrianzadelospadres,especialmentedelasmadres.Porejemplo,losresultadosdelosestudiosempíricosseñalandemaneraconsistentequeunestiloeducativosobreprotector, es decir, un patrón de interacciones madre-hijo caracterizado por laanticipaciónmaternaldeamenazaspotencialesqueconduceaunarestriccióndelasconductasdelniñoydesuparticipaciónensituaciones,estáasociadoconlapresenciadetrastornosdeansiedad en los menores; de hecho, algún estudio longitudinal demuestra que es el estilosobreprotectorde lasmadreselqueconducea laansiedad infantil,yno laansiedadde losniñoslaqueinduceunestiloeducativosobreprotectorenlasmadres(Rapeeycols.,2009;vanderBruggen,StamsyBögels,2008).

Otraposibilidadparaexplicarlasdiferenciasindividualesenlostrastornosdeansiedadenniños y adolescentes es que ciertos menores tengan una predisposición o vulnerabilidadpsicológica a esos trastornos. Esta vulnerabilidad psicológica podría, por un lado, estarvinculadaal temperamentodelniño,esdecir,aesapartede lapersonalidadque incluyeelconjunto de pautas reactivas emocionales y autorreguladoras que reflejan característicasformalesodeestilodelasconductas(porejemplo,niveldeactividad,niveldereactividad,adaptabilidad, persistencia, aproximación-evitación, emocionalidad, impulsividad, audacia),queestánpresentesdesdelosprimerosañosdevida,yqueprobablementesonelresultadodela evolución biológica y tienen una fuerte fundamentación biológica/hereditaria. Existendiferencias individuales en esos rasgos temperamentales que se pueden identificar en niñosmuypequeños(3años)ytienenrelaciónconsupersonalidadfuturacuandosonjóvenes(18-23


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

años)(CaspiySilva,1995;Caspiycols.,2003).Losinvestigadoreshanagrupadoesosrasgostemperamentales proponiendo diversos constructos, de entre los cuales los más relevantespara entender los trastornos de ansiedad son inhibición conductual, neuroticismo y afectonegativo, todos los cuales tienen en común que describen la tendencia a dar respuestasemocionales negativas extremas ante ciertas situaciones, tendencia que haría que el niño oadolescentefueramásvulnerablealostrastornosdeansiedad.Porejemplo,diversosestudiosdemuestranquelosniñosquemuestranensusprimerosañosdevidaunestilotemperamentaldenominado inhibición conductual tienen un riesgo mucho mayor de sufrir trastornos deansiedadenelfuturo(Degnan,AlmasyFox,2010;Osma,García-PalaciosyBotella,2014).El temperamento inhibido se caracteriza por una latencia grande en aproximarse ocomunicarseconextraños,unatendenciaapermanecermuycercadelasfigurasdeseguridad(por ejemplo, los padres), la presencia de signos demalestar o retraimiento ante estímulosnovedososylamanifestacióndeconductassocialesinhibidas.Curiosamente,variosestudiossugierenqueesterasgotemperamentaldeinhibiciónconductualpuedeacentuarseoatenuarseenfuncióndelcomportamientodelospadresydesusestiloseducativos,indicando,portanto,la existenciadeuna interacciónentre estos comportamientospaternosyel temperamentodelosniños(BeidelyAlfano,2011;Degnanycols.,2010;Rapeeycols.,2009).Esmás,otrosfactores ambientales, como las experiencias con los compañeros de colegio (por ejemplo,amistades pobres, acoso entre escolares, existencia de un amigo íntimo), también puedenintensificar la inhibiciónconductual, loque,porende,aumentaríael riesgode trastornosdeansiedad,especialmentedeansiedadsocial(Degnanycols.,2010).

Otrosconstructosque reflejan lavulnerabilidadpsicológicaa los trastornosdeansiedadligadaalapersonalidad,aunquenonecesariamentealtemperamento,sonlaansiedadrasgoylasensibilidada laansiedad,de loscualeselúltimoeselquemásinterésestádespertandoentre los investigadores en los últimos años. La ansiedad rasgo se refiere a las diferenciasindividualesenlatendenciaaexperimentarestadosdeansiedadfrecuenteseintensosantelosestresoresengeneral,mientrasquelasensibilidadalaansiedad,unconstructo inicialmentepropuesto por Reiss y McNally (1985; McNally, 2002), se refiere a las diferenciasindividualesenlatendenciaaexperimentarmiedoanteslospropiosestadosdeansiedad,estoes,enlatendenciaaexperimentarmiedoalmiedo.Aunqueoriginalmentelasensibilidadalaansiedadsepropusocomounfactordepredisposiciónparaeldesarrollodelostrastornosdeansiedadengeneral (Reiss,1991), actualmente seconsideraque sobre todoesun factordepredisposición al trastorno de angustia o pánico, siendo su principal factor de riesgo ymarcadorpsicológico.La investigaciónempíricahaconfirmadoque tantoenniñoscomoenadolescentesexisteunarelaciónsignificativaentresensibilidadalaansiedadyansiedad,quelos menores con trastornos de ansiedad muestran niveles más altos de sensibilidad a laansiedadquelosquenotienentrastornos,yqueaquellosniñosyadolescentesquesufrendetrastornode angustia presentan nivelesmás altos de sensibilidad a la ansiedadque los quesufrenotrostrastornosdeansiedad(véaseelmetaanálisisdeNoëlyFrancis,2011).

Talycomoseexplicóantes, elmiedoalmiedopuede serelproductodeunprocesodeGarcía, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-18 15:03:16.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

condicionamientoclásico interoceptivo trashabersufridounaprimeracrisisdeangustiaporcualquier motivo. Por otro lado, desde una perspectiva cognitiva, el miedo al miedo seentiendecomoelresultadodeunainterpretacióncatastrofistaerróneadeciertassensacionescorporales, de manera que tales sensaciones se consideran indicios ciertos de un desastreinminente(porejemplo,unaadolescentemalinterpretaunataquicardiacomoseñaldequeseva a morir, lo que a su vez intensifica la taquicardia y esta, a su vez, los pensamientoscatastrofistas,produciéndoseunaescaladaenespiraldereaccionesdeansiedadqueresultanenunacrisisdeangustia).Sinembargo,desdelaperspectivadelasensibilidadalaansiedad,elmiedoalmiedoestantounaconsecuenciaproductodelaexperienciadirectadeunacrisisdeangustiacomounacausa,enelsentidodequehabríaindividuosconunamayortendenciaaexperimentar miedo ante los signos de ansiedad, esto es, con una mayor tendencia aexperimentar esos procesos de condicionamiento clásico interoceptivo durante una crisis oconunamayor tendenciaamalinterpretar sus sensacionescorporalesde formacatastrofista.Dehecho,unade las razonesqueexplican la sensibilidada laansiedades laexistenciadecreencias estables de que la ansiedad y sus sensaciones tienen consecuencias peligrosas odañinas,creenciasque tambiéncompartirían lospadresde losniñosyadolescentesaltosensensibilidadalaansiedadyque,portanto,sehabríanaprendidoenlafamiliaporaprendizajevicariootransmisióndeinformación(McNally,2002).

En este sentido, la vulnerabilidad psicológica a los trastornos de ansiedad podría estarvinculada a las características cognitivas o conductuales de la personalidad del menor,característicasqueestehabríaadquiridoalolargodesuvidaporeltipodeestiloeducativoparental, ambiente sociocultural, aprendizajes y circunstancias vitales que habríaexperimentado en interacción con su temperamento y sus otras características hereditarias.Estavulnerabilidadpsicológicaharíareferencia,porejemplo,alosfactorescognitivosquelainvestigaciónhaexaminadoenadultoscontrastornosdeansiedadyquetambiénhaencontradoenlosniñosyadolescentesquesufrenestostrastornosyquepodríanexplicarsudesarrolloymantenimiento.

Tomando como punto de referencia la teoría cognitiva de la depresión de Beck que sedescribióenelcapítulo3yserepresentóesquemáticamenteenlafigura3.1,yqueelpropioBeckhaaplicadoconmodificacionesalostrastornosdeansiedad(BeckyEmery,1985,2005,2014; Clark y Beck, 2010, 2012; véase también Sanz, 1993), la investigación con niños yadolescenteshaidentificado:

1. Creenciasoactitudesdisfuncionalesqueformaríanesquemascognitivosnegativosyqueseríanfactorescausalesmásremotosdelorigendelostrastornosdeansiedad.

2. Distorsionesysesgoscognitivosdesadaptativos.3. Pensamientos voluntarios y automáticos negativos resultantes de esas distorsiones y

sesgos, que serían ambos factores causales más próximos del desarrollo de lostrastornosdeansiedadodesumantenimientooexacerbación.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Aunque todos estos factores cognitivos sonparecidos a lospropuestospara explicar lostrastornosdepresivos enniñosy adolescentes, las diferentes teorías ymodelos de ansiedadque proponen estos factores lo hacen bajo el supuesto de que los contenidos de algunos otodosdeesos factorescognitivossondiferentesen losdistintos trastornosdeansiedad (porejemplo, creencias sobre la fusión pensamiento-acción en el trastorno obsesivo-compulsivofrenteacreenciassobre la importanciade laevaluaciónde losdemásen lafobiasocial),osoncomunesatodoslostrastornosdeansiedad,perodiferentesdelcontenidodelosfactorescognitivos implicados en otros trastornos emocionales (por ejemplo, pensamientosautomáticosdeamenazaenlostrastornosdeansiedadfrenteapensamientosautomáticossobrepérdidas en los trastornos depresivos), o son comunes a todos los trastornos emocionales,perodiferentesrespectoalcontenidode losfactorescognitivosdeotros trastornosmentales(por ejemplo, pensamientos automáticos negativos sobre la propia valía en los trastornosemocionalesfrenteapensamientosautomáticosdesuspicaciaydesconfianzadelosdemáseneltrastornodepersonalidadparanoide).

Pormencionarsoloalgunosdeestosfactorescognitivos,cabríaseñalar,enprimerlugar,laexistenciaenlosniñosyadolescentescontrastornosdeansiedaddeesquemascognitivosquecontienencreenciasoactitudesdisfuncionalesdecontenidotantogeneralcomoespecíficodecada tipode trastornode ansiedad, y que se creequedesempeñaríanunpapel causal en elorigen de los trastornos de ansiedad al provocar, en interacción con la experiencia desituaciones estresantes, las distorsiones (o sesgos) y los pensamientos (voluntarios oautomáticos)relacionadosconlaamenaza,eldaño,elpeligroylavulnerabilidadpersonalquea la postre producirían el resto de síntomas de ansiedad y explicarían sumantenimiento oexacerbación.

Por ejemplo, las teorías cognitivas del trastorno obsesivo-compulsivo (Rachman, 1993;Salkovskis,1985)postulanquelaspersonasquemantienenlacreencia fusiónpensamiento-acción tienenmayor riesgo de padecer en el futuro un trastorno obsesivo-compulsivo. Estacreenciaconsideraquelospensamientosylasaccionesdedañosonequivalentesysepuededividirendoscomponentes:lacreenciadequeunpensamientoinaceptableesmoralmentetanmalocomolaconductamanifiestaequivalente(porejemplo,pensarenpecarestanmalocomopecar de hecho) y la creencia de que pensar sobre un hecho inaceptable o peligrosoincrementalaprobabilidaddequeesehechorealmenteocurra(porejemplo,pensarenquemifamilia tendrá un accidente aumenta la probabilidad de que ocurra). Siguiendo esas teoríascognitivas del trastorno obsesivo-compulsivo, cuando un niño o adolescente mantiene esascreencias y experimenta pensamientos indeseados o inaceptables tenderá a prestarles másatención,avivirlosdemaneracatastrófica, a intentar suprimirlosoneutralizarlosy,deestamanera, a convertirlos enmás recurrentesymásgeneradoresde ansiedady, a la postre, enobsesiones.

Otrotipodecreenciaoactituddisfuncionalqueseconsideraunfactordevulnerabilidadaltrastornoobsesivo-compulsivoeselperfeccionismo,quetambiénsepuedeentendercomounrasgo de personalidad. Las creencias disfuncionales de perfeccionismo ponen un énfasis


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

excesivoenlaprecisiónylaorganización,suponenqueexisteunasoluciónperfectaparacadaproblema,asumenquehaceralgosinerroresnosoloesposiblesinonecesario,implicanunapreocupaciónexcesivaporloserroresysusconsecuenciasyunaincapacidadparatolerarlos,dudan sobre la calidadde los logros personales, y asumenque si una persona no sigue lasnormas o no alcanza las metas no vale nada y, además, pueden ocurrir cosas muy graves.Estudiosrealizadosconniñosyadolescentestantodepoblaciónclínicacomocomunitariahandemostradoqueelperfeccionismoestáasociadoconlasintomatologíaobsesivo-compulsivayconlapresenciadeuntrastornoobsesivo-compulsivo(Rodríguez-Jiménez,BlascoyPiqueras,2014;Ye,RiceyStorch,2008).Sinembargo,parecequeesarelaciónnoesespecífica,yaqueotros estudios han demostrado que el perfeccionismo también está relacionado con otrostrastornos de ansiedad, con los trastornos depresivos y con los trastornos de la conductaalimentaria(Egan,WadeyShafran,2011),porloquefuncionaríamásbiencomounfactordevulnerabilidadgeneralalapsicopatología,comounfactordevulnerabilidadtransdiagnósticoavariostrastornosmentales.

Lascreenciasdisfuncionalesanteriormentemencionadasestaríanrelacionadasconuntipodecreenciaoactitudquesesuponequepodríaserunfactordevulnerabilidadparatodoslostrastornosdeansiedad:lacreenciaopercepcióndecontrolbajo.Elniñooeladolescentequetiene este tipo de creencias o actitudes cree que no puede controlar eficazmente losacontecimientos potencialmente perjudiciales y las emociones negativas relacionadas,especialmentelassituacionesyexperienciasemocionalesdemiedoyansiedad(percepcióndecontrol de la ansiedad).De hecho, en el modelo de psicopatología de Barlow (2000) seproponelaexistenciadetresconjuntosdevulnerabilidadesodiátesisqueinteractúanentresíycontribuiríanaldesarrollodelostrastornosdeansiedadeninteracciónconsucesosvitalesnegativosyexperienciasdeaprendizajeparticulares:

a) Un conjunto de vulnerabilidades biológicas para desarrollar cualquier trastornoemocional en general, que tienen un componente genético y que se refieren a lasdimensiones y rasgos temperamentales de neuroticismo, afecto negativo, inhibiciónconductual,etc.

b) Un conjunto de vulnerabilidades psicológicas específicas para desarrollar undeterminadotrastornodeansiedadenparticular,comoporejemplolasensibilidadalaansiedadenelcasodelostrastornosdeangustia,lascreenciasfusión-pensamientoenelcaso del trastorno obsesivo-compulsivo o las actitudes disfuncionales sobre laevaluaciónsocialenelcasodelafobiasocial.

c) Untercerconjuntodevulnerabilidadespsicológicasgeneralizadas,quesesituaríanentrelasbiológicasy laspsicológicas específicas, serviríandediátesisgeneralpara todoslostrastornosdeansiedadyparalostrastornosdepresivosyquehacenreferenciaaunafaltadecontrolpercibido,aunasensacióndeincontrolabilidadoindefensióncentradaen posibles amenazas y peligros futuros o en otros acontecimientos próximospotencialmente negativos, en definitiva, a una incapacidad percibida de predecir,


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

controlaruobtenerlosresultadosdeseadosenciertoscontextososituacionespróximaspersonalmente relevantes. Este bajo control percibido se desarrollaría durante lainfanciacomoproductodelaexperienciadesituacionesestresantesimpredeciblesy/oincontrolablesydeunambientefamiliarcaracterizadoporoportunidadeslimitadasparaelcontrolpersonal(porejemplo,prácticasdecuidadoparentaldesobreprotección,derestriccióndeindependenciayautonomía),detalmaneraquepromoveríaeldesarrollodeunapersonalidadvulnerableenlaadolescenciayenlaedadadulta,actuandoenestasetapas como un factor amplificador de los acontecimientos estresantes, y, finalmente,incrementaría en todas las etapas el riesgo de desarrollar un trastorno de ansiedad(Barlow,2000).

EnlíneaconlapropuestadeBarlow,unrecientemetaanálisishaencontradoquelafaltadecontrolpercibidodelaansiedadestáfuertementerelacionadatantoenadultoscomoenniñosconnivelesmásaltosdeansiedadrasgoydesintomatologíaespecíficadediferentestiposdetrastornos de ansiedad, lo que subraya la importancia del control percibido de la ansiedadcomo un factor de vulnerabilidad transdiagnóstico para todos los trastornos de ansiedad(Gallagher,BentleyyBarlow,2014).

En cuanto a las distorsiones y sesgos cognitivos, un número importante de estudios handemostrado que los niños y adolescentes con ansiedad muestran distorsiones y sesgoscognitivosrelacionadosconlaansiedadenformadeprocesosatencionalessesgadoshaciala información amenazante, interpretaciones catastrofistas de las situaciones ambiguas ysobrestimacionesdelpeligro(Rapeeycols.,2009).

Porúltimo, la literaturaempírica tambiénhaconstatadoquelosniñosyadolescentesconniveles altos de ansiedad o con trastornos de ansiedad tienen con mayor frecuenciaautoafirmaciones o pensamientos automáticos negativos de contenido ansioso, es decir,cuyocontenidosecentraen temasdepeligro,amenazaydañooen temasdevulnerabilidadpersonal y de incapacidad para afrontar la situaciones (Hodson, McManus, Clark y Doll,2008;Kendall yTreadwell, 2007).Asimismo, la investigaciónha encontrado, por ejemplo,queenlapoblacióngeneraldeadolescentes lapresenciadeestospensamientosautomáticosansiososprediceelnivelfuturodesintomatologíadeansiedadsocialyquetalespensamientosactúan como mediadores de la relación entre los esquemas cognitivos disfuncionales y laansiedadsocial(Calvete,OrueyHankin,2013).

Apesardequelosmodeloscognitivosdelostrastornosdeansiedadsuelenconsiderarquelosfactorescognitivosanteriormentemencionadossonfactorescausalesremotosopróximosde suorigen, otros investigadores (por ejemplo,Beidel yAlfano, 2011) consideranque lascreencias fusión pensamiento-acción, los sesgos cognitivos ansiosos y los pensamientosautomáticos de amenaza son simplemente elementos o síntomas del trastorno obsesivo-compulsivo, no procesos cognitivos independientes que incrementen la vulnerabilidad altrastornoyconduzcanasudesarrollo,demaneraque,entodocaso,supapelseríamáscomofactor de mantenimiento o exacerbación de los trastornos de ansiedad que como factor de


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

origen(VanBockstaeleycols.,2014).Otros factores psicológicos de vulnerabilidad a los trastornos de ansiedad, no

incompatiblesconlosanterioresycomunesaotrostrastornospsicológicos,enparticularalostrastornosdepresivos,sonlosqueyasecomentaronenrelaciónaestosúltimosenelcapítulo3: un déficit en las habilidades sociales y un déficit en las habilidades de solución deproblemas.El primero sería especialmente relevante para explicar la fobia social, ya que,aunque hay algunos niños y adolescentes con fobia social que poseen unas habilidadessocialesadecuadas,lainvestigaciónempíricahademostradoqueunaproporciónsignificativade ellos tienen déficits de habilidades sociales tanto cuando estas son evaluadas porcuestionarioscomocuando losoncon técnicasdeobservacióndirectadurante interaccionessocialesysituacionesderendimientoconpúblico(BeidelyAlfano,2011;Raoycols.,2007).Porsuparte,undéficitenhabilidadesdesolucióndeproblemasseríaespecialmenterelevantepara explicar el trastorno de ansiedad generalizada, en la medida en que la investigaciónsugiereque,enlapreocupaciónnormaldelosadultos,lamayoríadesuspensamientosreflejanprocesosdesolucióndeproblemas(SzabóyLovibond,2002),queestafunciónsolucionadorade problemas que tiene la preocupación normal se va desarrollando progresivamente en laniñez,yquelosniñoscontrastornosdeansiedadquemuestranunapreocupaciónexcesivaeincontrolablemuestran,encomparaciónalosniñossinansiedad,unretrasoeneldesarrollodeesafunciónsolucionadoradeproblemas(SzabóyLovibond,2004).

Porsupuesto,lasrelacioneseinteraccionesentretodoslosfactoresdevulnerabilidadodemantenimientooexacerbacióndelostrastornosdeansiedadquesehanexpuestohastaahoraylas relaciones e interacciones entre esos factores y los síntomas o conductas de ansiedadpueden adoptar múltiples formas, que pueden variar para cada trastorno de ansiedad y enfuncióndelaperspectivateóricapredominante.Estavariabilidadhadadolugaramultituddeteorías y modelos tanto generales, que tratan de explicar los trastornos de ansiedad en suconjunto, como específicos, que tratan de explicar un trastorno de ansiedad en particular.Ejemplos del primer tipo de modelo es el que se recoge en la figura 7.1, mientras queejemplosdelsegundotiposonlosqueserecogenenlasfiguras7.2,7.3y7.4,que,asuvez,puedencentrarseentodosloselementoscausalesquesupuestamenteexplicaneltrastorno,eneste caso la agorafobia y el trastorno de estrés postraumático (figuras 7.2 y 7.3,respectivamente),oúnicamenteenalgunoselementosdelacadenacausal,enestecasoenlascausasmáspróximasdelafobiasocial(figura7.4).


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

FUENTE:modificadodeClarkyBeck(2010,2012).

Figura7.1.—ModelodevulnerabilidadcognitivaalaansiedaddeClarkyBeck.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

FUENTE:adaptadodeBadosLópez(2005b).

Figura7.2.—ModeloexplicativosimplificadodelaagorafobiadeClarkySalkovskis(1987).


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

FUENTE:modificadodeKeaneyBarlow(2002).

Figura7.3.—Modeloexplicativodeltrastornoporestréspostraumático.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

FUENTE:modificadodeMaunderyCameron(2013).

Figura7.4.—Modelocognitivodelascausaspróximasdelafobiasocial:elcírculoviciosodelaansiedadsocial.

NOTAS

1EnelDSM-IVhabíaunaexcepciónaestaequiparaciónbásicaentrelostrastornosdeansiedaddelosadultosydelosniñosyadolescentes.Estaexcepcióneraeltrastornodeansiedadporseparación,queseconsiderabauntrastornotípicodelainfancia.Sinembargo,elDSM-5consideraqueestetrastornotambiénpuedeaparecerenlaedadadultay,portanto,encontrasteconelDSM-IV, los criterios diagnósticos para el mismo ya no exigen que su inicio deba ser anterior a los 18 años, incluyen unaredacciónmodificadadelossíntomasdefinitoriosparaqueasípuedansercompatiblesconlasconductastípicasdelosadultos,yamplíanelrequisitodeduracióndelossíntomasenlosadultosparaminimizarelsobrediagnósticodelostemorestransitoriosenestapoblación(6mesesomásenadultosfrentea4semanasomásenniñosyadolescentes).

2ElDSM-5haextendidoatodaslasedadesestecriteriodeduraciónmínimade6meses,locualpareceacertado,dadoquelaexistenciademiedostransitoriostampocoesextrañaenlosadultos.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

8Evaluacióndelostrastornosdeansiedad

1.CONSIDERACIONESGENERALES

Lasconsideracionesgeneralesexpuestasenelcapítulo4respectoa laevaluaciónde lostrastornosdepresivossonaplicablesalaevaluacióndelostrastornosdeansiedad.Almargendeesasconsideraciones,laevaluacióndelostrastornosdeansiedadenniñosyadolescentesse llevaacabomediante los instrumentoshabituales (entrevistascon losmenores,padresoprofesores, autorregistros, observación directa, cuestionarios de autoinforme, cuestionariosparapadresyprofesores,observacióndirecta,etc.),habiéndosedesarrolladomuchosdeellosdemaneraespecíficaparatalestrastornosyparaestetipodepoblación.EnvarioscapítulosdellibrodeCaballo(2005)sepuedenencontrarrevisionesmásdetalladasdelosinstrumentosactualmente disponibles. La elección de uno u otro dependerá en gran medida del tipo deinformaciónquesedeseeobtener,delaedaddelniño,delasposiblesfuentesdeinformaciónsobreelmenordisponibles (elpropiomenor, suspadres, sushermanos, susprofesores, suscompañeros de clase, sus amigos, etc.) y de cuestiones prácticas (por ejemplo, facilidad ybrevedadensucumplimentación,correccióneinterpretación).Entodocaso,esrecomendablerecurriralmenosadosfuentesdeinformación:padresyniños,yenciertasocasiones,sobretodocuandolosproblemasdeansiedadseencuentranrelacionadosconelcontextoescolarointerfieren con el rendimiento académico y social, también será necesario recabar ciertainformacióndelprofesoreinclusodeloscompañerosdeclase.Acontinuación,comosehizoenelcasodelostrastornosdepresivos,revisaremoscondetallealgunosdelosinstrumentosmás importantes adaptados o diseñados en España para cubrir cuatro de los objetivos deevaluación más importantes en el ámbito de la psicología clínica: realizar un diagnóstico,identificarycuantificarlasintomatologíaansiosaparavalorarsugravedadymonitorizarlosbeneficiosdeltratamiento,eidentificarycuantificarlosposiblesfactorescausales.

2.INSTRUMENTOS

2.1Instrumentosdiagnósticos

Parapoderllegaraundiagnósticofiableyválidodelostrastornosdeansiedad,ademásdelasentrevistasdiagnósticasestructuradaspluridimensionalesyacomentadasenelcapítulo4


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

(EDNA-IV,K-SADS-PL,SCID-IVC),queincluyentodasellasmódulosparalaevaluacióndelaansiedad,sepuedeutilizarlaEntrevistaparaelDiagnósticodelosTrastornosdeAnsiedadenNiños según elDSM-IV (AnxietyDisorders Interview Schedule forDSM-IV:Child andParent Versions o ADIS-IV: C/P; Silverman y Albano, 1996), cuya fiabilidad ha sidoexaminadatantoenniñosde7-11añoscomoenadolescentesde12-16años,ycuyatraducciónespañolacuenta,comoenlaversiónoriginal,condosformas,unaparaelniñoyotraparalospadres(Sandín,2002;Silverman,AlbanoySandín,2001,2003).

2.2.Instrumentosparaidentificarycuantificarsintomatologíaansiosa

Paracuantificarlagravedaddelasintomatologíaansiosaymonitorizarlosprogresosdeltratamientoesaconsejableutilizaralgúntipodeescala,cuestionariooinventariodesíntomasansiosos.Enestesentido, secuenta tantocon instrumentosqueofrecenmedidasglobalesdeansiedadcomocon instrumentosmultidimensionalesque incluyendiferentes subescalasparaevaluar de manera específica la gravedad de la sintomatología ansiosa relacionada condistintostrastornosdeansiedadyconinstrumentosquedirectamentehansidodiseñadosparaevaluarlagravedaddeuntrastornodeansiedadenparticular.

Entrelosinstrumentosquepermitenobtenerunamedidaglobaldesintomatologíaansiosadestaca, por su gran frecuencia de uso, el Cuestionario de Autoevaluación AnsiedadEstado/RasgoenNiñosoSTAIC (State-TraitAnxiety Inventory forChildren; Spielberger ycols.,1973),uninstrumentodeautoinformediseñadoparalaevaluacióndelaansiedadrasgoylaansiedadestadoenniñosdeentre9y15años.ElSTAICincluye40ítems,20paraevaluarla ansiedad estado y 20 para evaluar la ansiedad rasgo, todos los cuales se contestan enescalas tipo Likert de 1 a 3 puntos (véase la tabla 8.1). El STAIC se administra comoinstrumentodepapely lápizbiende forma individualode formacolectiva,ysuaplicaciónsueledurarentre15y20minutos.

La adaptación española del STAIC (Spielberger, Edwards y Lushene, 1990) cuenta conbuenasgarantíaspsicométricas,presentando índicesde fiabilidaddeconsistencia internade0,89 y 0,85 para las escalas de ansiedad estado y ansiedad rasgo, respectivamente, ysolucionesunifactorialesparadichasescalasquereflejanunabuenavalidezfactorial.Dichaadaptaciónofrecebaremos(percentilesypuntuacionesS conmedia igual a50ydesviacióntípicaiguala20)paralasdosescalastantoparaniñoscomoparaniñas,yparadosgruposdeedad:4.o-6.oPrimariay1.oESO-1.oBachillerato.Apartirdeestosbaremos,sesugierequeunapuntuaciónigualosuperioraunapuntuaciónSde7oaunpercentilde85(querepresentandos desviaciones típicas por encima de la media) indicaría la presencia de nivelesclínicamentesignificativosdeansiedadestadooansiedadrasgo.

EntrelasventajasdelSTAICparalaevaluacióndelostrastornosdeansiedadenniñosyadolescentescabemencionarqueeselcuestionariomásconocidoyutilizadotantoenEspañacomo a nivel internacional, y que la escala de rasgo de ansiedad parece especialmente


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

apropiada para la evaluación del trastorno de ansiedad generalizada, ya que 10 de sus 20ítemsreflejanpreocupaciónoproblemasparatomardecisiones.Justamenteestaúltimaventajatambién conlleva alguna de sus limitaciones, ya que al tener una mayoría de ítems concontenido relacionado con el trastorno de ansiedad generalizada parecemenos útil para laevaluacióndeotrostrastornosdeansiedad.

Conniñospequeños,unaalternativaalSTAICeselCuestionariodeAnsiedadInfantiloCAS(ChildAnxietyScale;Gillis,1980),ensuadaptaciónespañola (Gillis,1989).ElCASestádiseñadoparaevaluarlaansiedadenniñosdeentre6y8años,eincluye20ítemscondosalternativasderespuestaquesesuelenresponderen20-30minutosycuyocontenidotienequevercondosfactores,unodeemocionalidad,excitabilidad,cambiodeactitudesyevasióndelasresponsabilidades,yunsegundoderetraimiento,timidezysentimientosdedependencia.ElCASsepuedeadministrardeformaindividualocolectivacomoinstrumentodelápizypapel,yaquelahojaderespuestaestáespecialmentediseñadaparaquelosniñospuedanresponderenellademanerasencillayamena(porejemplo,incluyedibujos)ylasinstruccioneseítemsdelinstrumentosonleídosporelexaminador.

En su adaptación española, elCASpresenta propiedades psicométricas adecuadas, perocon algunas carencias. Así, el coeficiente de fiabilidad de consistencia interna de lapuntuación total esde tan solo0,65y los índicesdevalidez convergente en términosde sucorrelaciónconelSTAIColaescaladeNeuroticismodelEPQ-Json,respectivamente,0,37y0,30; sin embargo, los análisis factoriales reflejan dos factores (emocionabilidad ypreocupación)queapoyanlavalidezfactorialdelinstrumento.

TABLA8.1EjemplosdeítemsdelCuestionariodeAutoevaluaciónAnsiedadEstado/RasgoenNiños(STAIC)

Subescaladeansiedadestado

Instrucciones.Enlaprimeraparteencontrarásunasoracionesquedicenalgodetimismo.Leecadaoraciónyseñalalarespuestaquemejordigacómotesientesahoramismo,enestemomento.Nohayrespuestasbuenasnimalas.Notedetengasmuchoencadaoraciónycontestaseñalandolarespuestaquedigamejorcómoteencuentrasahora.

Nada Algo Mucho

1.Mesientocalmado.5.Tengomiedo.7.Estoypreocupado.

111

222

333

Subescaladeansiedadrasgo

Instrucciones.Enlasegundaparteencontrarásunasoracionesquedicenalgodetimismo.Leecadaoraciónyseñalalarespuestaquemejordigacómotesientesengeneral,nosoloenestemomento.Nohayrespuestasbuenasnimalas.Notedetengasmuchoencadaoraciónycontestaseñalandolarespuestaquedigamejorcómoteencuentrasgeneralmente.

Casinunca Aveces Confrecuencia


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

1.Mepreocupacometererrores.9.Mepreocupanlascosasdelcolegio.11.Notoquemicorazónlatemásrápido.

111

222

333

FUENTE:Spielberger,EdwardsyLushene(1990).

La adaptación española del CAS ofrece baremos (percentiles y decatipos) de formaseparada para niños y niñas, y para tres grupos de edad (1.o Primaria, 2.o Primaria y 3.oPrimaria).Sesugierequeunapuntuaciónigualosuperioraunpercentilde85oaundecatipode7,5,quereflejaenamboscasosdosdesviacionestípicasporencimadelamedia,seutilicecomocriterioparaidentificarunniveldeansiedadclínicamentesignificativo.

ElCAStienelaventajadepoderseaplicarconniñospequeños,yaqueesbreveyameno,máximecuandonohaymuchosinstrumentosparaniñosmenoresde8años.Sinembargo,tieneunas propiedades psicométricas cuestionables e incluye muchos ítems que reflejancomportamientos y síntomas que no son propiamente parte del constructo ansiedad, sino deotros constructos emocionales negativos, por lo que quizá podría servir más como untermómetrodemalestaremocionalgeneralquecomouninstrumentoespecíficodeansiedad.

Comomedidaglobaldelasintomatologíaansiosaenadolescentes,sobretodoenlosmásmayores,tambiénsonútilesalgunosinstrumentosdesarrolladosinicialmenteconadultos,peroque han sido validados y aplicados con frecuencia en población adolescente. Entre estosinstrumentosdestacanporsupopularidadelCuestionariodeAnsiedadEstado-RasgooSTAI(State-Trait Anxiety Inventory; Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970, 1982), instrumento apartir del cual se desarrolló el STAIC, y el Inventario deAnsiedad deBeckoBAI (BeckAnxietyInventory;BeckySteer,1993,2011).Dadoelcontenidodelamayoríadesusítems,laescala de Ansiedad Rasgo del STAI (STAI-R) parece, al igual que le ocurría a la escalahomólogadelSTAIC, especialmente adecuadapara la evaluacióndel trastornode ansiedadgeneralizada.Encomparación, elBAI se caracterizapor evaluarmuchomejor los síntomasqueconforman lascrisisdeangustia (oataquesdepánico), locualesmuy importanteeneláreaclínica,yaquetalescrisispuedenaparecerenelcontextodecasitodoslostrastornosdeansiedad (Sanz, 2014). Asimismo, frente al STAI-R, el BAI se caracteriza por discriminarmejorentreansiedadydepresión(Sanz,2014).

Entre los instrumentos multidimensionales que incluyen diferentes subescalas paradistintos trastornos de ansiedad, destacan tres: el Cribado para Trastornos EmocionalesRelacionados con la Ansiedad en Niños o SCARED (Screen for Child Anxiety RelatedEmotional Disorders; Birmaher y cols., 1997, 1999), la Escala Revisada de Ansiedad yDepresiónenNiñosoRCADS(RevisedChildAnxietyandDepressionScale;Chorpita,Yim,Moffitt, Umemoto y Francis, 2000) y la Escala de Ansiedad Infantil de Spence o SCAS(SpenceChildren’sAnxietyScale;Spence,1997).Estosinstrumentosdisponentodosellosdeunaversiónparaniñosydeotraparapadres.

ElSCARED,cuyaadaptaciónespañolahasido realizadaporVigil-Coletycols. (2009),García, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-18 15:03:16.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

está compuesto por 41 ítems para evaluar en niños y adolescentes de entre 8 y 18 años lasintomatologíaansiosasegúnelDSM-IVmediantecincodimensionessintomáticas: trastornode ansiedad por separación, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de angustia (opánico),fobiasocialyansiedadescolar.

LaRCADSestáconstituidapor47ítemsquepermitenevaluar,enniñosyadolescentesdeentre 8 y 17 años, los síntomas propuestos por el DSM-IV para los siguientes trastornos:ansiedadporseparación,fobiasocial,ansiedadgeneralizada,angustia(opánico),obsesivo-compulsivo y depresivomayor. Existe una adaptación de la RCADS para España (Sandín,ValienteyChorot,2009),asícomounaversiónreducidade30ítemsdesarrolladaennuestropaís(Sandín,Valiente,ChorotyChorpita,2010).

LaSCAScuentacontresadaptacionesenEspaña:unaalcatalán,elaboradaporTortella,Balle,ServerayGarcía (2005),ydos al español, laprimera realizadaporGodoy,Gavino,Carrillo, Cobos y Quintero (2011; Carrillo y cols., 2012) y la segunda desarrollada porOrgilés,Méndez,Spence,Huedo-MedinayEspada(2011;Orgilés,Spence,Marzo,MéndezyEspada,2014)yquedebeconsiderarselaoficial,yaqueenlamismahaparticipadolaautorade la prueba original. La SCAS está formada por 38 ítems que evalúan los síntomas deansiedad más frecuentes en niños de 8-15 años a partir de las siguientes 6 subescalas:pánico/agorafobia, ansiedad de separación, fobia social, miedo al daño físico,obsesiones/compulsionesyansiedadgeneralizada.Laversiónparaniños incluye, además,6ítemsderelleno,yambasversionescontienentambiénunítemadicionalabiertoquepreguntaalniñooadolescente(oasuspadres)porcualquierotracosaqueledémiedoalmenor(porejemplo,enlaversiónparapadressepregunta«¿Hayalgomásquerealmenteledémiedoasuhijo?»).Comosepuedeobservar en la tabla8.2, el niñoo adolescenteo suspadresdebenindicarlafrecuenciaconlaqueleocurrealmenorelsíntomadeansiedadquedescribecadaítem de la SCAS, utilizando para ello cuatro opciones de respuesta, desde «nunca» a«siempre»,quesonvaloradas,respectivamente,de0a3,demaneraquesepuedeobtenerunapuntuaciónglobalenansiedadconunrangode0a114puntosypuntuacionesespecíficasencada una de las seis subescalas con rangos de 0 a 18, excepto para las subescalas depánico/agorafobiaydemiedosfísicoscuyosrangosdepuntuaciónson,respectivamente,0a27y0a15.

TABLA8.2EjemplosdeítemsdelaEscaladeAnsiedadInfantildeSpence(SCAS)

Versiónparaniñosyadolescentes(SCAS-C)Instrucciones.MarcaconunaXlafrecuenciaconlaqueteocurrenlassiguientessituaciones.Nohayrespuestasbuenasnimalas.

1.Haycosasquemepreocupan.Nunca

Aveces Muchas

vecesSiempre


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

8.Mepreocupocuandoestoylejosdemispadres.Nunca

Aveces Muchas

vecesSiempre

23.Medamiedoiralmédicooaldentista.Nunca

Aveces Muchas

vecesSiempre

Versiónparapadres(SCAS-P)

Instrucciones.Debajotieneunalistadeítemsquedescribenalosniños.Encadaítemseñalelarespuestaquemejordescribeasuhijo.Porfavor,contesteatodoslosítems.

12.Mihijosequejaquederepentesientequenopuederespirarsinmotivo.Nunca

Aveces Muchas

vecesSiempre

26.Amihijolepreocupaloqueotraspersonaspiensandeél.Nunca

Aveces Muchas

vecesSiempre

35.Mihijotienequehaceralgunascosasunayotravez(comolavarselasmanos,limpiaroponerlascosasenunordendeterminado). Nunca

Aveces Muchas

vecesSiempre

FUENTE:Spence,1997;versiónoficialespañoladeOrgilésycols.,2011,2014.

Encuantoalosinstrumentosespecíficosparauntrastornodeansiedadenparticularydesarrollados para evaluar la gravedad de dicho trastorno en niños y adolescentes,actualmentelospsicólogosyprofesionalesdelasaludcuentanconunbuennúmerodeescalas,cuestionarioseinventarios,lamayoríadeellosdesarrolladosenlosúltimos10-15años.Enlatabla 8.3 se presentan, en función del trastorno que pretenden medir y de la fuente deinformación sobre el menor, algunos de los adaptados o desarrollados en España, conespecificacióndelaedaddelosniñosyadolescentesparalacualsonapropiados.

Comoalternativaatodoslosinstrumentosespecíficosparalaansiedadocomoestrategiacomplementariaparalaidentificacióndeotrostrastornosmentalesyproblemasasociados,elclínicopodríatambiénutilizar,talycomosecomentóenelcapítulodedicadoalaevaluacióndelostrastornosdepresivos,algunosdelosinstrumentospsicopatológicosmultidimensionalesparaniñosyadolescentesqueincluyenentresusescalasclínicasalgunaoalgunasdiseñadaspara la identificación y cuantificación de síntomas de ansiedad. Por ejemplo, entre susmúltiplesescalas,elMACIincluyelastressiguientes:sentimientosdeansiedad,personalidadinhibida e inseguridad con los iguales, mientras que el YSR, en su adaptación española,dispone de una escala de conducta fóbica-ansiosa y de otra de problemas de relación(aislamiento), y el BASC de una de ansiedad y de otra de estrés social. No obstante, esimportantesubrayarque,engeneral,laspropiedadespsicométricasdelasescalasdeansiedaddeestos instrumentosmultidimensionales suelen sermáspobresque lasde los instrumentos


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

específicosparalaansiedad.

TABLA8.3Escalas,cuestionarioseinventariosdeautoinformeydeheteroinforme(padres,maestrosoiguales)paralaevaluación

enniñosyadolescentesdetrastornosdeansiedadespecíficos

Trastorno/Informador Instrumento Edad

(años)Referenciaoriginal[adaptación

española]

Fobiaespecífica

Autoinforme InventariodeMiedos(IM) 9-15 Sosaycols.(1993)

CuestionariodeMiedosparaNiños-Revisado(FSSC-R)

7-18 Ollendick(1983)[Sandín,1997;SandínyChorot,1998]

InventariodeMiedosEscolares-VersiónNiños(IME-NoSFSS-I)

3-7 GarcíaFernándezyMéndez,enMéndezCarrilloycols.(2008a)

InventariodeMiedosEscolares-VersiónPreadolescentes(IME-PreAoSFSS-II)

8-11 García-Fernándezycols.(2010);MéndezCarrilloycols.(2008a)

InventariodeMiedosEscolares-VersiónAdolescentes(IME-AoSFSS-III)

12-17 GarcíaFernándezyMéndez,enMéndezCarrilloycols.(2008a)

Heteroinforme InventariodeMiedos(IM)[padres] 4-9 Pelechano(1984)

Fobiasocial

Autoinforme EscaladeAnsiedadSocialparaNiños-Revisada(SASC-R)

9-13 LaGrecayStone(1993)[Sandín,1997;Sandínycols.,1999]

EscaladeAnsiedadSocialparaAdolescentes(SAS-A)

13-17 LaGrecayLópez(1998)[Olivaresycols.,2005]

EscaladeAnsiedadSocialdeLiebowitzparaNiñosyAdolescentes

10-17 Masia-Warnerycols.(2003)[Olivares,Sánchez-GarcíayLópez-Pina,2009]

InventariodeAnsiedadyFobiaSocialparaNiños(SPAI-C)

10-17 Beidel,TurneryMorris(1995)[Olivaresycols.,2010]

CuestionariodeAnsiedadSocialparaNiños(CASO-N24)

9-15 Caballoycols.(2012)

Trastornoobsesivo-compulsivo

Autoinforme InventarioObsesivoCompulsivo-VersiónparaNiños(OCI-CV)

7-17 Foaycols.(2010)[Rosa-Alcázarycols.,2014]

EscalaObsesivo-CompulsivadeYale-BrownparaNiñosyAdolescentes,versiónde

6-14 Scahillycols.(1997,versióndeentrevista;Storchycols.,2006,versiónautoinforme)


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Autoinforme(CY-BOCS-SR) [Godoyycols.,2011]

Ansiedadporseparación

Autoinforme CuestionariodeAnsiedadporSeparaciónenlaInfancia-VersiónNiños(CASI-N)

6-11 Espada,Méndez,OrgiléseHidalgo,enMéndezCarrilloycols.(2008a)

EscaladeAnsiedadporSeparaciónparaNiños(CSAS)

8-11 Méndez,Espada,Orgilés,LlavonayGarcía-Fernández(2014)

Heteroinforme CuestionariodeAnsiedadporSeparacióndeInicioTemprano(CASI-T)[padres]

3-5 González,MéndezeHidalgo,enMéndezCarrilloycols.(2008a)

CuestionariodeAnsiedadporSeparaciónenlaInfancia-VersiónPadres(CASI-P)

6-11 Espada,Méndez,OrgiléseHidalgo,enMéndezCarrilloycols.(2008b)

Por último, para evaluar el miedo y la ansiedad del niño hacia un objeto, situación oestímulodeterminado,lasescalasdeestimacióndelmiedo,tambiéndenominadastermómetrosdemiedo, son especialmente útiles en la práctica clínica, especialmente las escalas que serepresentan de forma gráfica utilizando gestos, diagramas de barras, semáforos o dibujos(véaseMéndez,1999).

2.3.Instrumentosparaevaluarlosfactorescausales

Paralaevaluacióndelosconstructosquesehanpropuestocomofactoresdevulnerabilidada los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes o como determinantes actuales de losmismos y que se han analizado en el capítulo 7 (por ejemplo, sucesos estresantes, estiloseducativos parentales, rasgos temperamentales, rasgos de personalidad, pensamientosautomáticosansiógenos,creenciasdisfuncionales,etc.),sepuedenutilizarvariosinstrumentoscomo, por ejemplo, entrevistas libres o semiestructuradas, autorregistros y cuestionarios,incluidosentreestosúltimosalgunosdiseñadosespecíficamenteparaesetipodepoblaciónyque o bien han sido creados en España o bien ha sido adaptados a partir de muestras demenores españoles.Amodo de ejemplo, a continuación se enumeran algunos de ellos y seresumensuscaracterísticasprincipales.

Para la evaluación de los sucesos estresantes se pueden utilizar autorregistros yentrevistas,asícomolostrescuestionariosquesedescribieronenelcapítulo4:elInventariodeEstrésCotidianoInfantiloIECI,elInventariodeAcontecimientosVitalesEstresantesoAVEyel InventariodeAcontecimientosVitalesen InfanciayAdolescenciaoAVIA.Talycomosecomentóenelcapítulo4,parececonveniente,unavezadministradoalgunodeestoscuestionarios,mantenerunaentrevistaconlosniñosyadolescentesparaquenosexpliquenconmayor detalle los sucesos vitales identificados más relevantes y profundizar en suscaracterísticasyensurelaciónconeltrastornodeansiedadquepadecen.

El Perfil de Estilos Educativos o PEE, de García Pérez y Magaz Lago (1998), o elGarcía, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-18 15:03:16.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Cuestionario deCrianza Parental o PCRI (Parental-Child Relationship Inventory; Gerard,1994), en su adaptación española paramadres (PCRI-M;RoaCapilla y delBarrio, 2001),podrían ser algunas de las alternativas para la evaluación de los estilos educativos y lasactitudeshacia lacrianzayhacia loshijos.Porejemplo,elPCRI-Mestácompuestopor78ítemsqueseagrupanensieteescalas,ademásdeunamuybrevededeseabilidadsocial:

a) Apoyo:niveldeapoyosocialyemocionalquelamadreestárecibiendo(porejemplo,«cuandotocacriaralhijomesientosola»).

b) Satisfacción con la crianza: satisfacción que se obtiene del hecho de sermadre (porejemplo,«missentimientosacercadelapaternidadcambiandedíaendía»).

c) Compromiso:gradodeinteracciónconelhijoyniveldeconocimientoquesetienedeél(porejemplo,«mecuestaponermedeacuerdoconmihijo»).

d) Comunicación:percepciónquesetienesobresilacomunicaciónconelhijoesefectiva(porejemplo,«cuandomihijoestámolestoporalgogeneralmentemelodice»).

e) Disciplina: nivel de exigencia que se tiene en el cumplimiento de las normas (porejemplo,«tengoproblemasparaimponerdisciplinaamihijo»).

f) Autonomía:actitudyhabilidadparadejarqueelhijoseaindependiente(porejemplo,«nopuedoaguantarlaideadequemihijocrezca).

g) Distribuciónderol:actitudsobreelrepartode las tareasdecrianzaenlapareja(porejemplo,«lasmadresdebentrabajarsoloencasodenecesidad»).

AlasmadresquecompletanelPCRI-Mselespidequeindiquenelgradodeacuerdoconelcontenidodelosítemsenloqueserefiereaellas,utilizandoparaellounaescalatipoLikertdecuatropuntosquevadesde«muydeacuerdo»a«entotaldesacuerdo».

La evaluacióndel rasgo temperamental de inhibiciónconductual se puede llevar a cabomediante la Escala de Inhibición Conductual para Preescolares, Versión de Maestros(EICP-M;BallespíSola,JanéBallabriga,RibaLloretyDomènech-Llaberia,2003).LaEICP-Mhasidodiseñadaparaevaluarenniñosde3a6añoslossiguientespatronesdeconductatípicos de la inhibición conductual: largas latencias hasta interactuar con los estímulos nofamiliares,elretraimientoanteestosestímulos,elcesedel juegoydelasvocalizaciones, latendencia a permanecer cerca del cuidador, la hipersensibilidad y el llanto fácil, lasexpresiones faciales de miedo y la prudencia excesiva. Para ello, la escala consta de 14afirmaciones o ítems que el maestro debe contestar sobre el niño, valorando con quéfrecuenciaestepresentaesospatronesdeconducta,desde«nunca»hasta«siempre»(véaselatabla 8.4). La EICP-M fue creada originalmente en catalán y posteriormente traducida alespañol;sinembargo,parecequesuspropiedadespsicométricas,quesonaceptables,solohansidopuestasapruebaparalaversiónoriginal(BallespíSolaycols.,2003).

Una buena opción para la evaluación de la sensibilidad a la ansiedad es el Índice deSensibilidad a la Ansiedad para Niños o CASI (Childhood Anxiety Sensitivity Index;Silverman,Fleisig,RabianyPeterson,1991),enlaadaptaciónespañoladeSandínyChorot


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

(véaseSandín,1997,ySandín,Chorot,SantedyValiente,2002).ElCASIeslaversiónparaniños y adolescentes del Índice de Sensibilidad a la Ansiedad o ASI (Anxiety SensitivityIndex;Reissycols.,1986),quizáelinstrumentoestándarparalaevaluacióndelconstructoysobreelquehaymásestudios(McNally,2002)(existe tambiénunaadaptaciónespañoladelASI desarrollada por Sandín, Chorot yMcNally, 1996). El CASI consta de 18 ítems cuyocontenidoserefierealmiedoalasconsecuenciasfísicas,cognitivasysocialesdelaansiedad(porejemplo,«measustocuandosientocomosimefueraadesmayar»,«cuandotengomiedomepreocupaquepuedaestarloco»,«cuandomesientoasustadoquieroquelagentenosedécuenta»).Elniñooadolescentedebecontestarsilosítemslodescriben,utilizandounaescalaLikert de tres alternativas: «nada», «un poco» y «mucho», que se puntúan como 1, 2 y 3,respectivamente, y que permite obtener una puntuación total en sensibilidad a la ansiedad(rango:18-54).Datossobre la fiabilidadyvalidezde laversiónespañoladelCASIenunamuestradeniñosde9a11añossepuedenencontrarenSandínycols.(2002).

TABLA8.4EjemplosdeítemsdelaEscaladeInhibiciónConductualparaPreescolares

Instrucciones.Porfavor,pongaunacruzenlacasillaquecorresponda.Porfavor,nodejeningúnítemsincontestar.

A)¿Cómoreaccionaestealumnoanteotroniño(deaproximadamentesuedad)quenoleresultafamiliar?

Nunca Algunavez

Casisiempre Siempre

A1.Presentaunaexpresiónfacialdemiedoopreocupación.

A4.Secogealamaestraoelmaestro.

A7.Quedacomoparalizado.

B)¿Cómosecomportaenelpatiooensituacióndejuegoenlaclase?

Nunca Algunavez

Casisiempre Siempre

B10.Pasamástiempojugandosoloqueengrupo.

B14.Enseguidajuegaconlamayoríadelosniños,aunquenolosconozca.

FUENTE:versióndeMaestros(EICP-M)(BallespíSolaycols.,2003).

Respecto a las creencias o actitudes disfuncionales relacionadas con los trastornos deansiedad,sepuedeemplearlaadaptaciónespañoladelCuestionariodeFusiónPensamiento-


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

AcciónparaAdolescentesoTAFQ-A(Thought-ActionFusionQuestionnaireforAdolescents;Muris, Meesters, Rassin, Merckelbach y Campbell, 2001), en su adaptación española deFernández-Llebrés, Godoy y Gavino (2010), para la evaluación de las creenciasdisfuncionales relacionadasconel trastornoobsesivo-compulsivo.ElTAFQ-Aconstade15ítems:ochomidencreenciasdequetenerunpensamientoinaceptableesmoralmentetanmalocomorealizarelactoequivalente(moralidad)ylosotrossietemidencreenciasdequepensarsobreunhecho inaceptableopeligroso incrementa laprobabilidaddequeesehechoocurrarealmente(probabilidad).Aunqueen laversiónoriginal los ítemssecontestanevaluandosugrado de acuerdo con escalas de tipo Likert de 4 puntos que van desde «1», que significa«nadadeacuerdo»,hasta4,quesignifica«totalmentedeacuerdo»,enlaadaptaciónespañolacada ítem se evalúa desde «0» hasta «3», ya que en los estudios piloto con niños yadolescentes españoles de primaria y secundaria la escala de cero a tres puntos resultabamejorutilizada,especialmenteporlosniñosmáspequeños,quetendíanaasociarfácilmenteel«0» con «nada de acuerdo». La muestra que participó en la adaptación tenía edadescomprendidas entre 9 y 19 años, aunque la inmensamayoría (99%) entre 10 y 17 (véaseNogueiraArjonaycols.,2012).Por tanto,en laadaptaciónespañola lapuntuación totaldelTAFQ-Apuedeoscilarentre0y45puntos,ladelaescalademoralidadentre0y24yladelaescaladeprobabilidadentre0y21.

Con elmimo objetivo de evaluar las creencias o actitudes disfuncionales típicas de losniñosyadolescentescontrastornoobsesivo-compulsivofue tambiéncreadoelCuestionariodeCreenciasObsesivas-VersiónInfantiloOBQ-CV(Colesycols.,2010),cuyaadaptaciónespañolasedebeaNogueiraArjonaycols. (2012).ElOBQ-CVestáformadopor44 ítemsdistribuidos en tres subescalas: responsabilidad/estimación de la amenaza,perfeccionismo/intolerancia a la incertidumbree importancia/controlde lospensamientos,yque se responden con escala de tipoLikert de 5 opciones. La adaptación española ha sidoutilizadaytieneíndicesadecuadosdefiabilidadyvalidezparaniñosyadolescentesde9a19años(NogueiraArjonaycols.,2012).

LascreenciasyactitudesdisfuncionalesdeperfeccionismosepuedenevaluarmediantelaEscala de Perfeccionismo en Niños y Adolescentes o CAPS (Child and AdolescentPerfectionismScale;Flett,Hewitt,Boucher,DavidsonyMunro,2000),de laqueexisteunaversiónespañoladeCastro-Fornielesycols.(2004).LaCAPSesuncuestionariode22ítemsquesedividenendossubescalas:

a) Perfeccionismoorientadohaciaunomismo.b) Perfeccionismosocialmenteorientado.

Los ítemsde laprimerasubescalahacenreferenciaacreenciasyconductas relacionadascontenernormasexigentesparaunomismo,evaluarlapropiaconductaseveramenteylucharparalograrlaperfecciónyevitarelfracaso,mientrasquelosítemsdelasegundasubescalaserefieren a creencias y conductas relacionadas con creer que los demás tienen normas


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

excesivamente elevadas respecto a unomismo, que se será evaluado rigurosamente por losdemásyquelosdemásejerceránpresiónparaqueunomismonoseaperfecto.TodoslosítemsdelaCAPSsecontestanmedianteescalasderespuestadetipoLickertde5puntos,enlasque1significa«falsoonomesucedenunca»y5«muyciertoenmicaso».

Para evaluar las autoafirmaciones negativas, el autodiálogo negativo o lospensamientosautomáticosnegativosrelacionadosconlostrastornosdeansiedad,sepuedenutilizar,talycomosecomentóenelcapítulo4,autorregistros,loscuales,además,sepuedenutilizarterapéuticamente,perotambiénsepuedenutilizarcuestionarioscomo,porejemplo,elCuestionariodeCognicionesSocialesoSCQ(SocialCognitionsQuestionnaire;Wells,Stopay Clark, 1993), adaptado para adolescentes españoles por Calvete y Orue (2012). Estecuestionarioconstade22 ítems referidosapensamientosanticipatoriosen las interaccionessocialesysobre loscuales lapersonaevaluadadebevalorar lafrecuenciaconquelos tuvodurantelaúltimasemanaatravésdeescalasdetipodeLikertde1(«nunca»)a5(«siempre»).ElSCQpermiteobtenerunapuntuacióntotaldepensamientosanticipatoriosrelacionadosconla ansiedad social y una puntuación para cada una de sus tres subescalas: pensamientos deautoconcepto negativo, pensamientos de anticipación de fracaso en la ejecución ypensamientos de anticipación de evaluación negativa. La versión española del SCQ hamostradobuenos índicespsicométricosdevalidez factorial, fiabilidadyvalidezde criterio(CalveteyOrue,2012).

Finalmente,paralaevaluacióndelashabilidadessocialesydelashabilidadesdesolucióndeproblemassocialessepuedenutilizarlasescalasyaseñaladasenelcapítulo4:laEscaladeAsertividad (EA),elCuestionariodeHabilidadesdeInteracciónSocialo laEscaladeHabilidadesSociales(EHS)paramedirlashabilidadessociales,yelInventariodeSoluciónde Problemas Sociales-Revisado (SPSI-R) para medir las habilidades de solución deproblemas.

3.FORMULACIÓNCLÍNICADELCASO

Talycomosecomentóenelcapítulo4,traslaaplicacióndelosinstrumentosque,encadacaso,parezcanrelevantesparaentenderel trastornodeansiedaddelniñooadolescentequeacudeaconsultaenbuscadeayudaprofesional,el siguientepasoen terapiadeconductaesrealizarunanálisis funcionalquepermita integrar todaesa información,establecerhipótesiscausalese identificarencadaniñooadolescentecuáles son los factorescausalesconcretosmás importantes que influyen en su trastorno de ansiedad y, entre estos factores causales,cuálessonmodificablesy,portanto,puedenservircomoobjetivosdeltratamiento.

Para realizar ese análisis funcional se puede utilizar el esquema teórico general que sepresentabaenelcapítulo4(tabla4.9),perotambiénsepuedenutilizaresquemasteóricosmásespecíficos,basados,porejemplo,enlasteoríasymodelosexplicativosdelostrastornosdeansiedadqueserecogenenlasfiguras7.1,7.2,7.3y7.4.Encualquiercaso,esosesquemas


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

teóricosnomotéticosdebenconcretarseparacadaniñooadolescenteenparticulardemaneraqueelanálisisfuncionalseaválidoyútilúnicamenteparaél.Enestesentido,yrecordandolodicho en el capítulo 4, el análisis funcional se puede utilizar para establecer las hipótesiscausales que explican el trastorno de ansiedad en general del niño o adolescente o paraestablecer las hipótesis causales que explican uno o varios de sus síntomas; asimismo, elanálisisfuncionalsepuedeaplicarconunenfoquemásmolar,utilizandofactorescausalesmásgenerales (por ejemplo, perfeccionismo, problemas sociales), o con un enfoque másmolecular, utilizando factores causales más concretos (por ejemplo, cree que hacer algoperfectoesposibleynecesario,onoescapazdeinvitarasaliraningunachica).

Finalmente, toda la información del análisis funcional se puede reflejar en un diagramaanalítico-funcional que de manera individualizada y más dinámica y gráfica muestre lasrelacionescausalesidentificadas.Estediagrama,asuvez,puedesergeneral,comolosquesepresentan en las figuras 6.1 y 10.1, o puede ser más específico y detallado, siguiendo lametodologíapropuestaporHaynes(2005;Haynesycols.,2011).


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

9Tratamientodelostrastornosdeansiedad

1.TRATAMIENTOSEFICACESPARALOSTRASTORNOSDEANSIEDAD

De forma parecida a lo ocurrido en el área de la depresión, en los últimos 35 años lainvestigación sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos y farmacológicos para lostrastornosdeansiedadenlainfanciaylaadolescenciahacrecidodeformanotable,demaneraquehoyendíahaalcanzadoelvolumensuficientecomoparapermitir lapublicaciónen losúltimos15añosdemásdeunadocenaderevisionesmetaanalíticas,tantosobrelostrastornosdeansiedadengeneral(Ipser,Stein,HawkridgeyHoppe,2009;Ishikawa,Okajima,MatsuokaySakano,2007;James,SoleryWeatherall,2008;Silverman,PinayViswesvaran,2008)comosobre trastornos específicos como, por ejemplo, el trastorno por estrés postraumático(Kowalik, Weller, Venter y Drachman, 2011; Silverman, Ortiz y cols., 2008;Wethington ycols., 2008), el trastorno obsesivo-compulsivo (Barrett, Farrell, Pina, Peris y Piacentini,2008;Gellerycols.,2003;O’Kearney,AnsteyyvonSanden,2008),lafobiasocial(OlivaresRodríguez, Rosa Alcázar, Caballo y cols., 2003), las fobias específicas (Orgilés, Rosa,Santacruz,Méndez,OlivaresySánchez-Meca,2002)olostrastornosdeansiedadgeneralizadayansiedadporseparación (OrgilésAmorós,MéndezCarrillo,RosaAlcázare InglésSaura,2003).

Estas revisiones permiten llegar a algunas conclusiones sólidas sobre la eficacia de lostratamientos actuales para la mayoría de los trastornos de ansiedad en la infancia yadolescencia (por ejemplo, fobia específica, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo,trastornoporestréspostraumático,trastornodeansiedadporseparación,trastornodeansiedadgeneralizada),aunquenoparaotros(porejemplo,trastornodeangustiayagorafobia),puestoque sobre estos últimos los estudios son aún escasos o sus resultados son inconsistentes opoco concluyentes. No obstante, tomados en conjunto todos los trastornos de ansiedad, laprimeraconclusiónquesepuedeextraerdelasrevisionesmetaanalíticascitadasanteriormentees que actualmente existen tratamientos eficaces para los niños y adolescentes que sufrendichostrastornos.

La segunda conclusión es que, entre dichos tratamientos, el de primera elección es,actualmente, el psicológico y, en particular, la terapia de conducta. De hecho, incluso laAsociación Británica de Psicofarmacología, una institución tan prestigiosa como pocosospechosa de favoritismo hacia los tratamientos psicológicos, proponía la siguiente


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

recomendación en relación con los tratamientos farmacológicos para los trastornos deansiedadenniñosyadolescentes:«Reservelostratamientosfarmacológicosparalosniñosyadolescentes que no hayan respondido a los tratamientos psicológicos, y en los cuales losbeneficios potenciales es probable que superen los riesgos potenciales» (Baldwin y cols.,2005,p.588).Enlamismalínea,enunarevisiónmásrecientesobrelafarmacoterapiaparaniños y adolescentes con trastornos de ansiedad y publicada en Psychiatric Annals, unarevistaquetampocoessospechosadesesgosencontradeesetipodeterapia,dospsiquiatrasespecialistasenesecampoafirmaban:«Lafarmacoterapianoesnormalmenteel tratamientodeprimeraelección, sinoquehabitualmentese reservaparapacientesquenohanmejoradoadecuadamenteconpsicoterapiaoparaaquellosenlosquelagravedaddelossíntomasyeldeteriorofuncionaldemandantiposdetratamientomásintensivosymultimodales.Elpapeldelos fármacos debe, por consiguiente, verse en el contexto de una aproximación terapéuticacompletaenlacuallasintervencionespsicosocialesdesempeñanunaparteintegral»(VitielloyWaslick,2010,p.186).

En definitiva, dada su contrastada eficacia, tanto a corto como a largo plazo, y dada laausencia de efectos secundarios conocidos, las terapias psicológicas se erigen como laalternativa terapéutica de primera elección para los trastornos de ansiedad en niños yadolescentes,enparticularlasterapiasconductualesocognitivo-conductuales,puessonestaslas que han recibidomayor apoyo empírico en todas las revisionesmetaanalíticas sobre laeficaciadelostratamientospsicológicos,seacualseaeltrastornodeansiedadqueseanalice(Barrett y cols., 2008;OlivaresRodríguez,RosaAlcázar,Caballo y cols., 2003;Orgilés ycols.,2002;Silverman,Ortizycols.,2008;Silverman,PinayViswesvaran,2008;Wethingtonycols.,2008).


Existendostiposdeprogramasderivadosdelaterapiadeconductaparaeltratamientodelos trastornos de ansiedad en niños y adolescentes. Por un lado, existen programasconductuales o cognitivo-conductuales específicos, desarrollados para el tratamiento de untrastornodeansiedadenparticular,demaneraquesueficaciaoefectividadhansidopuestasaprueba en estudios experimentales controlados con muestras de niños y adolescentes quesufrenesetrastornodeansiedadconcreto.Estosprogramas,asuvez,puedenestarcentradosenunaúnicatécnicaocomponenteterapéuticoprincipal(unicomponentes)o,porelcontrario,ser multicomponentes e incluir un cierto número de técnicas y componentes terapéuticosprincipales.Porotrolado,desdelaterapiadeconductatambiénsehanelaboradoprogramascognitivo-conductuales genéricos, diseñados para tratar más de un trastorno de ansiedad.Normalmente, estos programas han sido puestos a prueba en estudios experimentales conmuestrasdeniñosyadolescentesque sufrendecualquierade los trastornospara loscualesestánindicados.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

2.1.Tratamientosespecíficos

Sin ánimo de ser exhaustivos, a continuación se presentan algunos de los tratamientosespecíficosmás adecuados para la fobia específica, la fobia social, el trastorno por estréspostraumático,el trastornodeangustiayel trastornoobsesivo-compulsivo.Parael trastornodeansiedadgeneralizadayel trastornodeansiedadpor separación lasmejoresalternativasterapéuticas son algunos de los tratamientos que se expondránmás adelante, en el apartadocorrespondientealostratamientosgenéricos.

2.1.1.Fobiaespecífica

Siguiendo los criterios propuestos por la División 12 de Psicología Clínica de laAsociación Americana de Psicología para la validación empírica de los tratamientospsicológicos (Chambless y cols., 1998) y que se describieron en el capítulo 2, MéndezCarrillo, Rosa Alcázar, Orgilés Amorós, Santacruz Prieto y Olivares Rodríguez (2003)encontraron,trasrevisarlaliteraturacientífica,queexistíantrestratamientosunicomponentescuya eficacia puede considerarse bien establecida para las fobias específicas en niños yadolescentes:ladesensibilizaciónsistemáticaenvivo,laprácticareforzadayelmodeladoparticipante.

Comobienseñalanesosautores,estostrestratamientoscompartenunmismoprincipioque,sinduda,constituyelabasedecualquiertratamientodeelecciónparalasfobiasespecíficas:lainteraccióngradualenvivoconlosestímulosfóbicos;dehecho,quizáesteprincipiosealabasedeltratamientodeelecciónparacualquiertrastornodeansiedad.

Enelcasodelasfobiasespecíficasenniñosyadolescentes,eseprincipiosecomplementaconelementosadicionalesquefacilitandichainteracción:agentesinhibidoresdelaansiedadcomo, por ejemplo, la experimentación de emociones positivas mediante juegos, cantos,bailes, etc. (desensibilización sistemática en vivo); el control estimular de la conducta deaproximaciónmediante la introducción de estímulos discriminativos como, por ejemplo, lainstrucción «aguanta hasta que no puedas más» (práctica reforzada); el manejo decontingenciasmediante el reforzamiento positivo de la conducta de aproximación (prácticareforzada),ylaimitaciónporpartedelniñodelaconductadeunmodeloqueinteractúaconlos estímulos fóbicos sin consecuencias negativas y con consecuencias positivas (modeladoparticipante).

Brevemente,ladesensibilizaciónsistemáticaenvivoesuntratamientoenelquealniñooadolescente,mientrasestáenunestadoemocionalantagónicocon laansiedad(porejemplo,relajado,contento),seleexponeensurealidadfísicaalosobjetos,situacionesoseresvivosqueleprovocanansiedad,ydichaexposiciónsehacedemaneragradual,iniciándolaconlosestímulosqueleprovocanmenosansiedad(porejemplo,unaarañaenunbotedecristalaunadistanciadediezmetros)ypasandoprogresivamentealosqueleproducenmásmiedoapartirde una jerarquía elaborada en colaboración con el niño o adolescente. El objetivo del


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

tratamientoesreducirdeformadirectalasrespuestasdeansiedadpsicofisiológicasymotoras(escape/evitación),ydeformaindirectalascognitivas.Eldesarrollodeladesensibilizaciónsistemáticaenvivosigue,engeneral,elsiguienteproceso:

a) Entrenamiento del niño o adolescente en relajación, normalmente mediante elentrenamiento en relajación progresiva adaptado a los niños y adolescentes (porejemplo,losprocedimientospropuestosporCautelayGroden,1985).

b) Elaboracióndeunajerarquíade10-20estímulosqueprovocanenelniñooadolescentemiedoyqueesténbiengraduadosdemenoramayoransiedad.

c) Presentación graduada de los estímulos mientras el niño o adolescente se encuentrarelajado,deformaquenoseavanzaalsiguienteestímulode la jerarquíahastaqueelmenornoinformaendosensayosquelapresenciadelestímulonoleproduceansiedad.

Dado que en el tratamiento de algunas fobias se requiere que el niño se exponga a lasituación temidamientrassemueve(porejemplo,en la fobiaalaguase lepidealniñoquechapotee,nadeojuegueenelagua),noesposibleenestoscasosutilizarlarelajacióncomorespuestaantagónicadelaansiedady,porconsiguiente,seutilizanotrascomo,porejemplo,las emociones positivas inducidas mediante imágenes agradables o los sentimientos deseguridadyorgulloinducidosmediantefrasesdeánimo.

Laprácticareforzadaconsisteenlarepeticióndeconductasgradualesdeaproximaciónalosobjetos,situacionesoseresvivostemidos(porejemplo,conductasdeaproximaciónaunperro), las cuales se facilitan mediante el uso de instrucciones verbales (por ejemplo,instruccionesqueanimanalniñoa jugarconfotosdeperros)ysonfortalecidasmedianteelempleo de reforzamientos positivos (sociales o materiales; por ejemplo, una golosina siconsigue estar diez segundos a dos metros del perro) y de retroalimentación (informaciónprecisa sobre los logros conseguidos en la aproximación al estímulo temido, por ejemplomediantealgúngráficoatractivoqueindiqueeltiempoquehaconseguidoestarcercadelperrooladistanciaalaquehaconseguidoacercarse).

Enelmodeladoparticipantesepidealniñoqueobserveatentamenteaunmodeloquevarealizando una secuencia de conductas de aproximación a los objetos, situaciones o seresvivos temidos, y que son progresivamente más difíciles (por ejemplo, saludar a un perroamaestrado,acariciarlo,pasearlo,jugarconél,etc.).Posteriormente,sepidealniñoqueimitey reproduzca las conductas que ha realizado el modelo. Habitualmente, el inicio y larealizaciónporpartedelniñodelasconductasdelasecuenciaseacompañandereforzamientopositivosocial.Porotrolado,ademásdelasconductasdeaproximaciónalestímulofóbico,lasecuencia de conductas que exhibe el modelo incluye en algunos casos conductas deafrontamiento (modelado de afrontamiento), demanera que, por ejemplo, elmodelo realizaconductasdevacilaciónalprincipiodelasecuenciayconductasdeautorreforzamientoalfinaldelamisma.

Ademásde estos tratamientos unicomponentes de eficacia bien establecida para la fobiaGarcía, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-18 15:03:16.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

específica,existeunbuennúmerodeotrostratamientoscognitivo-conductualessimilarescuyaeficacia, siguiendo los criterios de la División 12 de Psicología Clínica de la AsociaciónAmericanadePsicologíaparalavalidaciónempíricadelostratamientospsicológicos,noestábienestablecida,peroquepuedenconsiderarsetratamientosprobablementeeficacesenniñosyadolescentesconfobiaespecífica,yaquecumplentodosloscriteriosdeuntratamientobienestablecido, salvo uno (por ejemplo, su eficacia no ha sido replicada por otro equipo deinvestigaciónindependiente).Esteeselcaso,porejemplo,deladesensibilizaciónsistemáticaen imaginación, las escenificaciones emotivas, el modelado sin participación o lasautoinstruccionesdevalentía(MéndezCarrilloycols.,2003).Deestostratamientosmerecelapenadestacarlasescenificacionesemotivas,yaqueesunadelaspocasterapiaspsicológicascreadasporunpsicólogoespañol.MéndezCarrillocreóesteprogramamulticomponenteparael tratamientode las fobias específicas enniñosde3 a 8 años combinando, enun contextolúdico, la exposición gradual en vivo al estímulo fóbico, el modelado participante de lasconductas de valentía y el reforzamiento positivo de las conductas de aproximación a lasituacióntemida(MéndezCarrillo,OrgilésAmorósyEspadaSánchez,2004).Laterapia,quese desarrolla mediante el juego y la representación de papeles y argumentos reales einventados,hamostradosueficacia,porejemplo,enunensayocontroladoconniñosde5a8añosconfobiaalaoscuridadyaplicadamedianteelentrenamientoapadres(MéndezCarrilloycols.,2004).Enelcapítulo10sepuedeconsultarsuaplicaciónenelcasodeunaniñaconuntrastornodeansiedadporseparaciónconmiedoalaoscuridad.

2.1.2.Fobiasocial

SiguiendotambiénloscriteriosdelaDivisión12dePsicologíaClínicadelaAsociaciónAmericanadePsicologíaparalavalidaciónempíricadelostratamientospsicológicos,ytrasrevisar la literatura científica correspondiente,OlivaresRodríguez,RosaAlcázar, PiquerasRodríguez, Méndez Carrillo y Ramos Linares (2003) han identificado un programamulticomponentecuyaeficaciaestábienestablecidaparalosniñosyadolescentesquesufrenfobiasocial:laterapiacognitivo-conductualgrupalparaadolescentes(Albano,MartenyHolt,1991).

Laterapiacognitivo-conductualgrupalparaadolescentesdeAlbanoycols.(1991)esunprograma multicomponente grupal dirigido a enseñar a los adolescentes habilidadesespecíficas que les ayuden a afrontar las situaciones sociales que les generen ansiedad;incluyevarioscomponentes terapéuticosen lasdos fasesdeocho sesionescadaunaenqueestádividido:

a) Fase educativa y de entrenamiento en habilidades, que incluye terapia cognitiva deBeck, entrenamiento en resolución de problemas y entrenamiento en habilidadessociales.

b) Fasedeexposición,queincluyelarealizacióndeensayosdeconductaydeexposicionesGarcía, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-18 15:03:16.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

envivoparaafrontarlassituacionessocialestemidasquepreviamentelosadolescenteshanidentificadoyjerarquizado(OlivaresRodríguezycols.,2003).

Enesamismarevisiónquesehacitadoantes(OlivaresRodríguez,RosaAlcázar,PiquerasRodríguezycols.,2003) tambiénse identificaron lossiguientes tratamientos,probablementeeficacesparalafobiasocial:

— La terapia para la eficacia social adaptada para niños (SET-C) y para adolescentes(SET-A)(BeidelyRoberson-Nay,2005;Beidel,TurneryMorris,2004).

— Laintervenciónenadolescentesconfobiasocial(IAFS)(OlivaresRodríguez,2005),unaversiónactualizadaymejoradadelaSET-Aparaadolescentesespañoles.

La IAFS es un programa multicomponente grupal que consta de cuatro componentesprincipales:

1. Psicoeducación. Incluye,porejemplo, lapresentacióndeunmodeloexplicativode lafobiasocial,elestablecimientodeconductas-metajerarquizadasparacadamiembrodelgrupoylaevaluacióndelasexpectativassobreeltratamientoysusresultados.

2. Entrenamiento en habilidades sociales. Implica el entrenamiento en asertividad y enhabilidades para iniciar y mantener conversaciones, dar y recibir cumplidos, etc.,entrenamientoqueestambiénunaexcusapararealizarelcomponentedeexposición.

3. Exposición.Es el elementomás importante del programay en torno al cual giran losdemás, e implica la exposición a lasdiferentes situaciones socialesque formanpartedelentrenamientoenhabilidades,peroencondicionesdecrecienteansiedadmediantela utilización, por ejemplo, de chicas y chicos ajenos al programa que han sidoentrenadospreviamenteparaactuarcomocómplicesdelosterapeutas.

4. Técnicasde reestructuración cognitiva.Se utilizan técnicas cognitivas basadas en laterapiacognitivadeBeckyenlaterapiaracionalemotivadeEllis.

ElprogramaIAFSsedesarrolladurante12sesionessemanalesde90minutosdeduracióne incluye tareas para casa que conllevan exposiciones en vivo a situaciones socialesrelacionadasconlashabilidadesentrenadas.ElcontenidosesiónasesióndelprogramaIAFSserecogeenlatabla9.1.

2.1.3.Trastornoporestréspostraumático

SiguiendotambiénloscriteriosdelaDivisión12dePsicologíaClínicadelaAsociaciónAmericana de Psicología, Silverman y cols. (2008) han identificado un programamulticomponente, la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma, cuya eficacia estábienestablecidapara losniñosyadolescentesquesufren trastornoporestréspostraumático


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

(asícomootrostrastornosmentales)comoconsecuenciadehaberestadosexpuestosasucesostraumáticos,enparticularaabusossexuales(véasetambiénTayloryChemtob,2004).

La terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma engloba un conjunto detratamientosmulticomponentesqueaveceshansidodenominadosconotrosnombresporlosinvestigadores (porejemplo, terapiacognitiva-conductualparaniñosquehan sidoabusadossexualmente), pero que comparten unmismo conjunto de componentes terapéuticos: trabajoconelmenorenformatoindividual,entrenamientoenprocedimientosyhabilidadescognitivasy conductuales (por ejemplo, relajación progresiva, parada de pensamiento, imaginaciónpositiva, habilidades asertivas y de afrontamiento) y tareas de exposición mediantenarraciones, dibujosuotrosmétodos en imaginación (Silvermany cols., 2008).Algunosdeestos tratamientos también incluyen sesiones individuales con los padres dirigidas aproporcionarles psicoeducación sobre la situación traumática, así como a enseñarlesestrategias para afrontar sus propios problemas emocionales derivados de dicha situación,habilidades de comunicación con sus hijos y habilidades demanejo de contingencias parareducir losmiedos, síntomas de ansiedad y comportamientos sexuales inapropiados de sushijos.

TABLA9.1ComponentesterapéuticosdelprogramaIAFS(intervenciónenadolescentesconfobiasocial)

Sesión Componentesterapéuticos

1.ª — Psicoeducación:modeloexplicativodelafobiasocialypresentacióndelprogramaysusnormas.

2.ª — Reestructuracióncognitiva(terapiacognitivadeBeckyterapiaracionalemotivadeEllis).

3.ª — Entrenamientoenhabilidadessociales:iniciarymantenerconversaciones(I).

4.ª — Entrenamientoenhabilidadessociales:atenderyrecordar;iniciarymantenerconversaciones(II).

5.ª — Entrenamientoenhabilidadessociales:asertividad(I).

6.ª — Entrenamientoenhabilidadessociales:asertividad(II).— Exposiciónainiciarymantenerconversaciones.

7.ª — Entrenamientoenhabilidadessociales:recibirydar(se)cumplidos;establecerymanteneramistades.

8.ª — Exposiciónarelacionarseconpersonasdelsexoopuesto.— Entrenamientoenhabilidadessociales:asertividad(III).

9.ª — Entrenamientoenhabilidadessociales:hablarenpúblico(I:habilidadesverbalesynoverbales).— Exposición.— Usodelvideofeedback.

10.ª — Entrenamientoenhabilidadessociales:hablarenpúblico(II).— Exposiciónaprepararelinicio,desarrolloyconclusióndeunacharlaapoyándoseennotas.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

— Usodelvideofeedback.

11.ª — Entrenamientoenhabilidadessociales:hablarenpúblico(III).— Exposiciónainiciar,desarrollaryconcluirunacharlaapoyándoseennotas.— Usodelvideofeedback.

12.ª — Entrenamientoenhabilidadessociales:hablarenpúblico(IV).— Exposiciónainiciar,desarrollaryconcluirunacharlaimprovisada.— Deteccióndesituacionespotencialmentepeligrosasyprevenciónderecaídas.

FUENTE:modificadodeOlivares(2011).

2.1.4.Trastornodeangustia

Alcontrariodeloqueocurreconotrostrastornosdeansiedadenniñosyadolescentes(porejemplo, fobia específica, fobia social) y de lo que ocurre con el trastorno de angustia enadultos, existemuypoca investigación empírica sólida sobre el tratamiento psicológicodeltrastornodeangustia,conosinagorafobia,enniñosyadolescentes,enparteporquesubajaprevalencia hace muy difícil el reclutar participantes para los estudios intergrupales detratamiento.Por tanto,noexisteactualmenteningún tratamientoquepuedaconsiderarsebienestablecidooprobablementeeficazsegúnloscriteriosdelaDivisión12dePsicologíaClínicadelaAsociaciónAmericanadePsicología.Sinembargo,lospocosdatosqueexistenapoyanlautilizacióndelaterapiadeconductaenestetrastorno.

En concreto, existe almenos un estudio experimental controlado (Pincus,May,Whitton,MattisyBarlow,2010)quehapuestoapruebalaeficaciadelTratamientoparaelcontroldelpánicoparaadolescentesoPCT-A(PanicControlTreatmentforAdolescents;HoffmanyMattis,2000),obteniendobuenosresultados.ElPCT-Aesunaadaptaciónparaadolescentesdel tratamiento para el control del pánico o PCT de Craske y Barlow (2006) y que hademostradodemaneraconsistentesueficaciaeneltratamientodelostrastornosdeangustiaydeagorafobiaconadultos.

El PCT-A es un tratamiento de 11 sesiones que incorpora exposición interoceptiva(exposición a las sensaciones corporales asociadas con las crisis de angustia), exposiciónsituacional (exposición a las situaciones agorafóbicas), entrenamiento en respiración lentadiafragmática y reestructuración cognitiva, además de psicoeducación. En la tabla 9.2 serecogen, sesión por sesión, los componentes más importantes del PCT-A. Dos de esoscomponentes son especialmente importantes: la exposición interoceptiva y la exposiciónsituacional.Elprogramautilizaejerciciosdurante lassesionesyactividadesqueserealizanen contextos naturales para llevar a cabo exposiciones interoceptivas y descondicionar lasreacciones demiedo a través de la exposición repetida y gradual a las sensaciones físicasasociadas con el pánico. Por ejemplo, al adolescente se le pide durante las sesiones querespireatravésdeunafinapajitaoselepidecomotareaparacasaquecorra,para,enamboscasos,generarsensacionesdefaltaderespiración.Atravésdeestosejerciciosyactividades,


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

el adolescente empieza a separar las sensaciones físicas de las reacciones automáticas demiedoyaaprenderquetalessensacionesnosonenrealidadpeligrosas.Porotrolado,enlasesiónséptimaseelaboraconeladolescenteuna jerarquíadesituacionesagorafóbicasysemandantareasparacasadeexposiciónadichassituaciones,detalmaneraquelaansiedadylasconductasdeevitaciónantelasmismasvayadesapareciendo.

LosresultadosdelestudiodePincusycols.(2010)indicanque,enadolescentesde14-17años con trastorno de angustia con o sin agorafobia, el PCT-A consigue reduccionessignificativamente mayores en sintomatología de pánico, ansiedad y depresión y ensensibilidadalaansiedadqueunaintervencióndecontrolqueconsistióenlarealizacióndeautorregistros del estado de ánimo y de las crisis de angustia y en la revisión de talesautorregistrosconelterapeuta.

2.1.5.Trastornoobsesivo-compulsivo

Los resultadosde las investigaciones realizadashasta la fecha sugierenque, teniendoencuenta loscriteriosde laDivisión12dePsicologíaClínicade laAsociaciónAmericanadePsicologíaparalavalidaciónempíricadelostratamientospsicológicos,laterapiacognitivo-conductual individual basada en la exposición puede considerarse un tratamientoprobablementeeficazenadolescentesparaeltrastornoobsesivo-compulsivo(Barrettycols.,2008;Franklinycols.,2010).Ademásdetécnicascognitivasdereestructuracióndecreenciasdisfuncionales y de realización de experimentos conductuales para ponerlas a prueba, elprincipalcomponentedeestetratamientoeslaexposiciónconprevenciónderespuesta.

Laexposiciónconprevenciónderespuestaconsisteenexponeralosniñosyadolescentesalassituacionestemidasqueprovocansusobsesionesysuscompulsiones,indicándolesquebajoningúnconceptodeberealizarlosactosyritualescompulsivosquehabitualmenteponenen marcha para aliviar su ansiedad (por ejemplo, si una adolescente evita ponerse unacamisetareciénlavadaporsumadrepormiedoaquenoestébienlavadaypuedacogeralgunaenfermedad y, sistemáticamente, lava ella misma la camiseta otras dos veces antes deponérsela, se le pide que se ponga la camiseta tal y como sale de la lavadora y no se lepermitequitárselaniqueselalaveporsucuenta).Lalógicaquesubyacetraslaaplicacióndela exposición en el trastorno obsesivo-compulsivo es el hecho de que la ansiedadhabitualmentedisminuyedespuésdequeduranteuntiemposuficientesehayatenidocontactoconunestímulo temidoquenoes intrínsecamentepeligroso.Por tanto,estaexposicióndebeser largay repetida, sedebe realizarpreferentementeenuncontextonaturalydebehacersesiempredemaneragradual,iniciándoseconlassituacionesquelesprovocanmenosansiedady pasando progresivamente a las que les producen más temor a partir de una jerarquíaelaboradaencolaboraciónconelniñooadolescente.Cadaconductadeaproximacióndelniñoo adolescente a las situaciones que teme es reforzada por el terapeuta con reforzadoressocialesomateriales.Lasobsesionesdelniñoyadolescentetambiénsonobjetodeexposición


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

pidiéndole previamente al niño o adolescente que diga en voz alta lo que piensa, grabandodichos pensamientos en una cinta o en un dispositivo de grabación y reproduciéndolosposteriormentedurantelaexposiciónmientrasseevitaqueelmenorlleveacabosusactosoritualescompulsivos.EnellibrodeGavino,NogueirayGodoy(2014)sepuedeencontrarunapresentacióndetalladadecómoseadaptayutilizalaexposiciónconprevenciónderespuestayotrastécnicascognitivo-conductualeseneltratamientodeltrastornoobsesivo-compulsivoenniñosyadolescentes.Además,endicholibroseincluyendiversosmaterialesempleadosensuaplicación(porejemplo,cómics).

TABLA9.2Componentesterapéuticosdeltratamientoparaelcontroldelpánicoparaadolescentes(PCT-A)

Sesión Componentesterapéuticos

1.ª — Psicoeducación:naturalezadelpánicoylógicadeltratamiento.— Componenteparapadres.

2.ª — Psicoeducación:fisiologíadelpánicoylaansiedad.

3.ª — Psicoeducación:fisiologíadelahiperventilación.— Entrenamientoenrespiraciónlentadiafragmática.

4.ª — Naturalezadelascognicioneseneltrastornodepánico.— Componenteparapadres.

5.ª — Sobrestimacióndelaprobabilidad,pensamientocatastrofista,identificacióndelascreenciassobreloquepasaríasielpeorataquedepánicoocurriese;reestructuracióncognitiva.

6.ª — Exposicióninteroceptiva,testdeinduccióndesíntomas.

7.ª — Revisióndelaexposicióninteroceptiva.— Comprobacióndehipótesis.— Jerarquíadeevitacióndelmiedoydesituacionesagorafóbicas.— Componenteparapadres.

8.ª — Prácticadelaexposicióninteroceptiva.— Tareasparacasadeexposiciónalassituacionesagorafóbicas.

9.ª — Exposicióninteroceptiva.— Exposicióninteroceptivaencontextosnaturales.— Tareasparacasadeexposiciónalassituacionesagorafóbicas.

10.ª — Revisióndehabilidadesydiscusiónsobreloquepasaríasielpeorataquedepánicoocurrieseysobreelmiedoalpánico.

11.ª — Revisióndehabilidadesyplanificacióndeunaprácticacontinuada.— Componenteparapadres.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

FUENTE:modificadodePincusycols.(2010).

Componenteparapadres:10minutosfinalesdelasesióncorrespondienteduranteloscualeslosadolescentesexplicabanasuspadreslasnuevashabilidadesaprendidasyelterapeutapodíacontestaracualquierpreguntadelospadressobreeltratamiento.

2.2.Tratamientosgenéricos

Porotrolado,desdelaterapiadeconductatambiénsehanelaboradoprogramascognitivo-conductualesgenéricos,diseñadosparatratarmásdeuntrastornodeansiedad.Normalmente,estosprogramashansidopuestosapruebaenestudiosexperimentalesconmuestrasdeniñosyadolescentesquesufrendecualquieradelostrastornosparaloscualesestánindicados.Enlaprácticaclínica,elpsicólogodebeadaptarelprogramatantoaltrastornoconcretoqueelniñooadolescentepadececomoalaspropiascaracterísticasindividualesdelmenor.

ElprogramapionerodeestetipoeselllamadoCopingCatdeKendall (1990),diseñadopara el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de ansiedad porseparación y la fobia social. Otro ejemplo de este tipo de programas es el denominadoFRIENDS(Barrett,Lowry-WebsteryTurner,2000a,2000b),diseñadoparalafobiasocial,lafobia específica, el trastorno de ansiedad por separación y el trastorno de ansiedadgeneralizada, y que es una extensión grupal del programa deKendall que incluye, además,sesionesparaelmanejodelaansiedadfamiliarycuentaconversionesparaniñosde4-6años,paraniñosde7-11añosyparaadolescentesde12-16años(PahlyBarrett,2010).Enfuncióndelosestudiosempíricosquehananalizadohastaahorasueficacia,ambosprogramaspuedenconsiderarsetratamientosprobablementeeficacesparaesostrastornos(Kendallycols.,2010;Pahl y Barrett, 2010). Como cabría esperar, los dos programas incluyen múltiplescomponentes terapéuticosquecombinan técnicascognitivasyconductualesparaabordar losprocesos cognitivos, fisiológicos y de aprendizaje que supuestamente interactúan en eldesarrolloymantenimientodelostrastornosdeansiedad.Porejemplo,comopuedeverseenla tabla 9.3, el programa FRIENDS incluye técnicas cognitivas para la identificación ymodificación de pensamientos o autodiálogos negativos, entrenamiento en relajación(respiracióndiafragmática,relajaciónmuscularprogresivayvisualización),entrenamientoenhabilidadesdesolucióndeproblemas,entrenamientoenhabilidadesdeafrontamientode lassituacionestemidas(mediantemodelado,juegoderoles,prácticayreforzamiento),exposicióngradual en vivo a las situaciones temidas y entrenamiento en habilidades deautorreforzamiento.

Porúltimo,esimportanteseñalarquetodoslostratamientospsicológicoseficacesparalostrastornos de ansiedad en niños y adolescentes incluyen un componente psicoeducativoimportantedirigidoalmenorycentrado,porejemplo,enlanormalizacióndelaansiedadydelasdiferenciasindividualesenansiedad(véase,porejemplo,lassesiones1y2delprogramaFRIENDS en la tabla 9.3), pero también, en muchos de esos tratamientos, se incluye uncomponentepsicoeducativodirigidoalospadres.Enestesentido,esútilelempleodelibros


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

para que los padres entiendan el trastorno de sus hijos y la mejor manera de ayudarles asuperareseproblemayaprevenirsureaparición.Porejemplo,enEspañacontamoscondosexcelenteslibrosparapadresdeniñosconfobia(Méndez,2003)ocontrastornodeansiedadpor separación (MéndezCarrillo,OrgilésAmorós yEspadaSánchez, 2008b), vinculados aprogramascognitivo-conductualesdesarrolladosporautoresespañolesparaeltratamientodedichos trastornos (Méndez, 1999; Méndez Carrillo, Orgilés Amorós y Espada Sánchez,2008a). En la misma dirección, otros recursos terapéuticos para los casos de trastorno deansiedadgeneralizada, trastornoobsesivo-compulsivoomiedoa laoscuridadsonlos librosde Huebner (2009a, 2009b, 2009c), que enseñan a los niños estrategias y habilidadescognitivo-conductuales para superar esos trastornos utilizando un lenguaje adaptado a losniños, atractivas ilustraciones, actividades animadas e instrucciones paso a paso, pero quetambiénpuedenutilizarsecomoelementospsicoeducativosconlospadres.

TABLA9.3Resumendelasecuenciayelcontenidodelprograma«AMIGOSdeporvida»(FRIENDSforlife)paraniñosde7-11añoscontrastornodeansiedadgeneralizada,trastornodeansiedadporseparación,fobiasocialyfobiaespecífica

Sesión Objetivodelasesión

1.ª — Establecimientodeunabuenarelaciónypresentacióndelosparticipantesdelgrupo.— Establecerlasdirectricesdelgrupo.— Normalizacióndelaansiedadydelasdiferenciasindividualesenansiedad.

2.ª — Educaciónafectivaeidentificacióndevariasemociones.— Presentarlarelaciónentrepensamientosysentimientos.

3.ª — Sentimientos.— Identificarlossíntomasfisiológicosdelapreocupación.— Recuerdarelajarte.Tenunmomentodetranquilidad.— Actividadesderelajación.

4.ª — ¡Puedohacerlo!¡Puedoesforzarmelomáximoposible!— Identificarelautodiálogo,presentarlospensamientos«verdes»queayudanylospensamientos

«rojos»quenoayudan.

5.ª — Entrenamientoenatención;buscarlosaspectospositivosentodaslassituaciones.— Cuestionarlospensamientosrojosquenoayudan.— Analizasolucionesyplanesdeafrontamientoporpasos.— Planesdeafrontamientoporpasosyestablecimientodeobjetivos.

6.ª — Habilidadesdesolucióndeproblemas(plandesolucióndeproblemasenseisfases).— Modelosdeafrontamientoaimitar.— Planesdeapoyosocial.

7.ª — Ahorarecompénsate.¡Hashechotodoloposible!

8.a — Noteolvidesdepracticar.— Sonríe.¡Manténlacalmaparatodalavida!


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

— Piensaenformasdeafrontaroarreglártelasenlassituacionesdifíciles.

9.ª — GeneralizacióndelashabilidadesdeFRIENDSavariassituacionesdifíciles.— EnseñaraotroscómousarlashabilidadesdeafrontamientodeFRIENDS.

10.ª — HabilidadesparamantenerlasestrategiasdeFRIENDS.— Prepararseparalospequeñosrevesesquepuedenocurrir.

1.ªy2.ªdereforzamiento

— RevisióndelasestrategiasdeFRIENDSypreparaciónparalosretosfuturos.

FUENTE:tomadoconmodificacionesdePahlyBarrett(2010,p.65).

3.ELPAPELDELOSTRATAMIENTOSFARMACOLÓGICOS

Varias de las revisionesmetaanalíticas que se citaban al principio de este capítulo hanrevisadolaeficaciadelostratamientosfarmacológicosparalostrastornosdeansiedady,eneste sentido, los resultados son bastante consistentes. Salvo en el caso de los inhibidoresselectivosde la recaptaciónde laserotonina (ISRS)parael trastornoobsesivo-compulsivo,noestátotalmentedemostradalaeficaciayutilidaddeningúntratamientofarmacológicoparalos trastornosdeansiedadenniñosyadolescentes,puestoque,paraalgunos trastornos (porejemplo, trastornodeangustia,agorafobia, trastornoporestréspostraumático),aúnnosehapublicadoningúnestudioexperimentalcongrupodecontrolquehayademostradolaeficaciade algún fármaco, mientras que para otros trastornos (por ejemplo, trastorno de ansiedadgeneralizada, trastorno de ansiedad por separación, fobia social y fobia específica), losestudiosexperimentalescontrolados,aunquemuestranindiciosdeeficaciaparalosISRS,sonpocosonodemuestrandeformaclaraquelosbeneficiosterapéuticosdelosISRSsuperenalosriesgosderivadosdesusefectossecundarios,niquetalesbeneficiosseprolonguenalargoplazo(Ipserycols.,2009).

Es más, aunque la clomipramina, un antidepresivo tricíclico, se ha mostrado eficaz envariosestudiosexperimentalescontroladosconniñosyadolescentescontrastornoobsesivo-compulsivo(Gellerycols.,2003),seleconsideraunfármacodesegundalíneatraslosISRS,ya que sus efectos secundarios son más graves y es necesario monitorizar las posiblesirregularidadessanguíneasycardíacasquepodríanserletalesencasodesobredosis(Ipserycols.,2009;VitielloyWaslick,2010).Porsuparte,lasbenzodiacepinas,apesardequehanexperimentadoenalgunospaísesunaumentoensuprescripciónamenores(Zitoycols.,2003),todavíanohandemostradoenestudiosexperimentalescontroladosresultadossignificativosdesueficaciapara los trastornosdeansiedadenniñosyadolescentes (Ipserycols.,2009), loquedesautorizaeseincrementoensuprescripción,máximedadoquelaausenciadeindiciosdesueficaciasecombinaconlaconstatacióndesuelevadoriesgodeabusoydependencia.

Porestarazón,noesdeextrañarque,talycomosemuestraenlatabla9.4,actualmenteenEspaña no hay apenas fármacos aprobados y comercializados para el tratamiento de los


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

trastornosdeansiedadenniñosyadolescentes.Sorprende,sinembargo,dosdatosdelatabla9.4. El primero, que estén aprobados dos neurolépticos, puesto que no hay ningún estudioempírico que justifique de manera sólida ese uso y, en cambio, hay una gran cantidad deestudiosqueindicanquesuusopuedeprovocarefectossecundariosimportantesenlosniñosyadolescentes (por ejemplo, Seida y cols., 2012). De hecho, las revisiones narrativas ymetaanalíticas sobre la utilización de los neurolépticos (o antipsicóticos) de primera ysegunda generación restringen su indicación en niños y adolescentes a la esquizofrenia, eltrastornobipolaro la irritabilidadenelautismo,peronohaydatossobresueficaciaen lostrastornosdeansiedad(porejemplo,Seidaycols.,2012).Elsegundodatoquesorprendeeslaaprobacióndetresansiolíticos,yaque,comosecomentóantes,noexistendatossólidossobresu eficacia para los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes y, en cambio, su usocontinuado tiene un elevado riesgo de producir problemas de abuso y dependencia de lospropiosansiolíticos.

TABLA9.4FármacosaprobadosycomercializadosenEspañaparaeltratamientodelostrastornosdeansiedadenniñosy

adolescentes

Tipodefármaco Principioactivo Indicacióndeusoenniñosyadolescentes

Antidepresivos Sertralina Trastornoobsesivo-compulsivoenniñosyadolescentesde6a17años.

Clomipramina Trastornoobsesivo-compulsivoenniñosyadolescentesde6a17años.

Ansiolíticos Bromazepam Distintostiposdeansiedad,especialmentelaprovocadaporneurosisyansiedadreactiva,enniñosyadolescentesde4añosomás.

Clorazepatodipotásico*

Neurosisdeangustia,fobiasyestadosfóbico-obsesivosenniñosyadolescentesde2a15años.

Diazepam Ansiedad,agitaciónytensiónpsíquicadebidasaestadospsiconeuróticosytrastornossituacionalestransitoriosenniñosyadolescentesde6mesesomás.

Neurolépticos Levomepromazina Estadosdeansiedad(decualquierorigen)enniñosyadolescentesde3añosomás.

Pimozida Trastornosdeansiedadenniñosyadolescentesde3añosomás.

FUENTE:AgenciaEspañoladeMedicamentosyProductosSanitarios(2016).

*Estaindicaciónsoloapareceparaelnombrecomercial«Tranxiliumpediátrico».

Estos dos datos sorprendentes en las fichas técnicas de los fármacos aprobadas por laAgenciaEspañoladeMedicamentosyProductosSanitariospodríanexplicarse, al igualqueocurríaconlautilizacióndealgunosantidepresivostricíclicosenlostrastornosdepresivosen


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

niños y adolescentes (véase el capítulo 5), por la larga historia de los ansiolíticos y losantipsicóticos. Puesto que estos fármacos empezaron a utilizarse a finales de los añoscincuenta del siglo pasado y, por tanto, llevan mucho tiempo comercializados, cabría laposibilidaddequesusfichastécnicasnoestuvieranconvenientementeactualizadasenloquerespectaasuaplicaciónenniñosyadolescentesyenfuncióndelasúltimasinvestigaciones,y,encambio,reflejenlasituacióndelapsicofarmacologíainfantilyadolescentedehacevariasdécadas, cuandoacríticamentey sinestudioscontroladosque lodemostrasen seasumíaquelos fármacos que funcionaban con los adultos también debían funcionar con los niños yadolescentes.

Estas incongruencias entre los datos más actuales de la literatura científica y lasindicacionesdeusode las fichas técnicasde los fármacos comercializadosy aprobados enEspañaesciertamentepreocupante,máximecuandovariosestudioshandemostradoqueenlapoblacióngeneralespañola,incluidaniñosyadolescentes,hahabidounaumentoespectaculardelconsumodeansiolíticosenlosúltimos15años(AEMPS,2014;VicenteSánchezycols.,2013).Por ejemplo, entre el año2000y el 2012 el consumode ansiolíticos aumentó enun46,8%(AEMPS,2014),porloquenoesextrañoqueEspañaestésituadaporencimadelamediaeuropeaenelconsumodeestosmedicamentos(SimóMiñana,2012).

4.UNEJEMPLODEPROGRAMADETRATAMIENTOPSICOLÓGICOPARALOSTRASTORNOSDEANSIEDAD

De los programas de tratamiento existentes para los trastornos de ansiedad en niños yadolescentesquecuentanactualmentecondatosempíricosexperimentalessobresueficacia,acontinuaciónsedescribeelprogramaCopingCatdeKendall,porserunodelosquetienemásamplio espectro de aplicación, mayor aval empírico y disponer de material terapéuticotraducidoalespañol,enconcretoelcuadernodeactividadesparaelniño(Kendall,2009)yelmanualparaelterapeuta(Kendall,2010)paraeltratamientoindividual.

El programa de tratamientoCopingCat («El gato valiente» en su traducción española,aunque algunos psicólogos españoles como Méndez Carrillo y cols., 2008a, también serefieren a él como «El gato habilidoso») fue desarrollado por Kendall en la Clínica deTrastornos de Ansiedad de Niños y Adolescentes de la Universidad de Temple (Kendall,1990;KendallyHedtke,2006a,2006b)yestádirigidoaniñosentre7y13añosquetienenundiagnóstico principal de trastorno de ansiedad por separación, trastorno de ansiedadgeneralizadaofobiasocial.

Desde su versión original publicada en 1990, el programa ha sido revisado en variasocasiones, demanera que actualmente cuenta conunaversióngrupal (Flannery-Schroeder yKendall,1996)yotrafamiliar(Howard,Chu,Krain,Marrs-GarciayKendall,2000),juntoalaversión individualoriginal,yestaúltimavayaporsu terceraedición(KendallyHedtke,2006a).


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

En su formato individual, el programa consta de 16 sesiones semanales, de una horaduración,divididasendosbloquesdeestructurasimilar(véaselatabla9.5):elprimerbloque(sesiones1 a8) incluyeuna sesión inicialdepresentación, seis sesionesde aprendizajedehabilidadesparacontrolarlaansiedadyunasesiónintercaladaconlospadres(sesión4)paraobtenermás información sobre los problemas delmenor e involucrarles en su tratamiento,mientrasqueelsegundobloque(sesiones9-16)se iniciaconunasesióncon lospadresconparecidos objetivos a los del primer bloque, seis sesiones de práctica de las habilidadesadquiridas en situaciones que, gradualmente, generan cada vezmás ansiedad, y una sesiónfinalderecapitulaciónyreforzamientodeloaprendido.

El objetivo principal del programa es enseñar al niño o adolescente a reconocer losprimerossignosdeansiedadnodeseadayautilizarloscomopuntodepartidaparaelusodeestrategias de manejo de la ansiedad. Este objetivo principal queda reflejado en cuatroconceptos:reconocimientodelasrespuestassomáticas,emocionalesymotorasdelaansiedad,reconocimiento del diálogo interno (autodiálogo) ansioso,modificación de este autodiálogopor otro de afrontamiento y por el desarrollo de planes para afrontar la ansiedad y lasdiferentes situaciones de manera más efectiva, y práctica de la autoevaluación y de laautorrecompensa, incluso por éxitos parciales. Para facilitar el que elmenor recuerde esteplandecuatropasosparaafrontarlaansiedad,elplansepresentaconunapalabraTEMOR(FEARenlaversiónoriginal),cuyasletras(T-EM-O-R)representancadaunodelospasos:¿Tienes miedo?, ¿Esperas que pase algo Malo?, Operaciones que ayudan (actitudes yacciones),yResultadosyrecompensas.

Menoslassesionesconlospadres, todas lassesionesdelprogramatienenunaestructuraparecida:

a) Una introducción, en la que se revisan las tareas para casa (actividades DQP:Demostrar-Que-Puedo)yserefuerzalarealizacióncompetaoparcialdelastareasconpuntosquesepuedenintercambiarporpremiosalfinalizarlasesióno,enelcasodequenosehubieranhecho,seanalizaelmotivoyserealizanlastareasantesdeavanzarconelrestodelasesión.

b) Una parte central que, según la sesión, se dedica a la adquisición de habilidades deafrontamiento y de autocontrol (educación emocional e identificación de reaccionessomáticas de ansiedad, relajación, identificación y modificación del autodiálogo,resolución de problemas, autorreforzamiento) o a la puesta en práctica de lashabilidades aprendidas en situaciones con un aumento progresivo de la ansiedad(exposicióngradualenimaginaciónyenvivo).

c) Unaconclusión,enlaqueseasignantareasparacasarelacionadasconlasactividadesdesarrolladasenlasesión.

Enlatabla9.5seresumenlosobjetivosylasactividadesdecadaunadelassesionesdelprograma de tratamiento. Como se puede observar, hay una secuenciación graduada de las


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

actividadesdeentrenamientoydelastareasparapoderavanzarenlaadquisicióndenuevashabilidades descansando en el aprendizaje y práctica de habilidades previas. Para esteaprendizaje se utilizan procedimientos de modelado, role-playing y práctica reforzada, demaneraqueelterapeutafuncionacomounmodelodeafrontamientoamedidaquelasnuevashabilidadessonintroducidas,einvitaalniñoapracticardichashabilidadesacompañándoleensituacionesderole-playing, para finalmente alentar al niño a quepractiquedichahabilidadsolo.

TABLA9.5Resumendelasecuenciayelcontenidodelprograma«Elgatovaliente»(CopingCat)paraniñosconansiedad

Sesión Objetivosdelasesión

1.ª — Establecerunabuenarelación(alianzaterapéutica)yjugaraljuego«Datospersonales».— Proporcionaralniñounaorientaciónyvisióngeneraldelprograma.— Fomentarlaparticipaciónylasverbalizacionesdelniñodurantelassesiones.— Presentarlastareasparacasa(actividadesDQPoDemostrar-Que-Puedo)ylasrecompensas,yasignaruna

actividadDQPinicialysimple(porejemplo,registrarunasituaciónenlaquesesintiórealmentebien).— Divertirse(realizarunaactividaddivertida,seleccionadaalcomienzodelasesión,durantelosúltimos5-10

minutosdelamisma).

2.ª — RevisarlaactividadDQPdelaprimerasesión.— Hablarsobrelosobjetivosdeltratamiento.— Ayudaralniñoaidentificardiferentessentimientosydiferentesrespuestassomáticasalaansiedad(jugaral

juego«Digaconmímicalaemoción»;crearun«Diccionariodeemociones»).— Normalizarlossentimientosdemiedoyansiedad.— Desarrollarunajerarquíadesituacionesquegeneranansiedad.— AsignarunaactividadDQP(porejemplo,registrarunaexperienciaansiosayunanoansiosa,describiendolo

ocurrido,sussentimientos,pensamientos,etc.)yterminarlasesiónconlarealizacióndeunaactividaddivertida.

3.ª — RevisarlaactividadDQPdelasesión2.— Revisarladistinciónentresentimientosansiososyotrossentimientos.— Aprendermássobrelasrespuestassomáticasalaansiedad.— Practicarlaidentificaciónderespuestassomáticasindividualesalaansiedad.— PresentarelplandeafrontamientoencuatropasosT-EM-O-RypresentarelpasoT:¿Tienesmiedo?— Prepararalniñoparalasiguientesesiónjuntoasuspadres.— AsignarunaactividadDQP(porejemplo,prestaratenciónalasreaccionesdesucuerpoantesituacionesde

ansiedadendosocasionesdurantelasemana)yterminarlasesiónconlarealizacióndeunaactividaddivertida.

4.ª(sesiónconlospadres)

— Proporcionaralospadresinformaciónsobreeltratamiento.— Ofreceralospadreslaoportunidaddehablardesuspreocupaciones.— Aprendermássobrelassituacionesenlasqueelniñosemuestramásansioso.— Proporcionaralospadresmodosconcretosenlosquesepuedeninvolucrarenelprogramadetratamiento.

5.ª — Hablarsobrelasesiónjuntoasuspadres.— RevisarlaactividadDQPdelasesión3.— Presentarelentrenamientoenrelajación.— Revisarelreconocimientodelosindiciossomáticosdeansiedad.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

— Realizarunaversióndelentrenamientoenrelajaciónparaqueelniñopractiqueencasa.— Practicarlastécnicasderelajaciónmedianteelmodelodeafrontamientoyeljuegoderoles.— Dejarqueelniñomuestresushabilidadesasuspadres(seinvitaalospadresalosúltimos10-15minutosdela

sesiónyelniño«enseña»susnuevashabilidadesasuspadres).— AsignarunaactividadDQP(porejemplo,prácticadiariadeejerciciosderelajación)yterminarlasesióncon

larealizacióndeunaactividaddivertida.

6.ª — RevisarlaactividadDQPdelasesión5yrevisarelentrenamientoenrelajación.— Utilizarhistorietasocómicsparaidentificareldiálogointernooautodiálogo.— Ayudaralniñoareconocereldiálogointernoansioso.— Ayudaralniñoagenerarundiálogointernoqueprovoquemenosansiedad(diálogodeafrontamiento).— PresentarelpasoEM:¿EsperasquepasealgoMalo?— Practicareldiálogointernodeafrontamiento.— AsignarunaactividadDQP(porejemplo,registrardossituacionesenlasquesesientaansiosoypreste

especialatenciónasuspensamientos)yterminarlasesiónconlarealizacióndeunaactividaddivertida.

7.ª — RevisarlaactividadDQPdelasesión6.— RevisarlosdosprimerospasosdelplanTEMOR,revisareldiálogointernoansiosoyreforzarelcambiodel

diálogointernoansiosoporundiálogointernodeafrontamiento.— PresentarelpasoO:Operaciones(actitudesyacciones)queayudan.— Presentarlasestrategiascognitivasparacontrolarlaansiedad:describirlospasosdelasolucióndeproblemas

ypracticarlasolucióndeproblemasensituacionesnoestresantes.— Practicarlasolucióndeproblemasensituacionesdeansiedadmínimaydemayoransiedad.— AsignarunaactividadDQP(porejemplo,registrardossituacionesenlasquesienteansiedadprestando

atenciónasusreacciones)yterminarlasesiónconlarealizacióndeunaactividaddivertida.

8.ª — RevisarlaactividadDQPdelasesión7.— PresentarelpasoR:Resultadosyrecompensas.— Presentarlaautoevaluaciónylaautorrecompensa.— Practicarlaautoevaluaciónylaautorrecompensaporelesfuerzo.— RevisarlashabilidadesdeloscuatropasosdelplanTEMORyconfeccionaruncarnéconlafrase

mnemotécnicaTEMORpersonalizado(porejemplo,propiospensamientosdeafrontamiento,posiblesrecompensas,etc.).

— AplicarelplanTEMORenunasituaciónansiosa.— Revisarlajerarquíadesituacionesquegeneranansiedadypresentarlasactividadesdeexposición.— Prepararalniñoparalasiguientesesiónjuntoasuspadres.— AsignarunaactividadDQP(porejemplo,registrardossituacionesdeansiedadprestandoatenciónasu

autoevaluaciónyautorrecompensa)yterminarlasesiónconlarealizacióndeunaactividaddivertida.

9.ª(sesiónconlospadres)

— Explicarlasegundamitaddeltratamiento,especialmentelaprácticadelospasosdelplanTEMORenlasactividadesdeexposición(porejemplo,explicarquelaprácticaserágradual,queestapartedeltratamientopuedeprovocarunamayoransiedad,quelospasosdelplandeberpracticarserepetidamente,etc.).

— Animaralospadresaquehablendelosquelespreocupa.— Aprendermássobresituacionesqueprovocanansiedadenelniño.— Ofrecermanerasespecíficasdeinvolucraralospadresenlasegundamitaddeltratamiento.

10.ª — RevisarlaactividadDQPdelasesión8.— Practicarelplandeafrontamientodecuatropasos(TEMOR)bajocondicionesquegeneranpocaansiedad,

tantoenimaginacióncomoenvivo.— Repasarlosejerciciosderelajación.— Planificarlasactividadesdeexposiciónparalasesión11.— AsignarunaactividadDQP(porejemplo,practicarlospasosdelplanTEMORenunasituaciónsimilarala

practicadaenlasesión)yterminarlasesiónconlarealizacióndeunaactividaddivertida.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

11.ª — RevisarlaactividadDQPdelasesión10.— Continuarconlaprácticadelashabilidadesparaafrontarlaansiedadensituacionesenvivoqueprovocan

nivelesbajosdeansiedad.— Planificarlasactividadesdeexposiciónparalasesión12.— AsignarunaactividadDQP(porejemplo,practicarlospasosdelplanTEMORendossituacionesquele

provoquenansiedadleveyregistrarlosucedido)yacordarunarecompensaporlaactividad.

12.ª — RevisarlaactividadDQPdelasesión11.— Practicarlashabilidadesparaafrontarlaansiedadensituacionesenimaginaciónyenvivoqueprovocanuna

ansiedadmoderada.— Planificarlasactividadesdeexposiciónparalasesión13.— AsignarunaactividadDQP(porejemplo,practicarlospasosdelplanTEMORendossituacionesquele

provoquenansiedadmoderadayregistrarlosucedido)yacordarunarecompensaporlaactividad.

13.ª — RevisarlaactividadDQPdelasesión12.— Practicarlashabilidadesparaafrontarlaansiedadensituacionesenvivoqueproducennivelesmoderadosde

ansiedad.— Planificarlasactividadesdeexposiciónparalasesión14.— AsignarunaactividadDQP(porejemplo,practicarlospasosdelplanTEMORendossituacionesquele

provoquenansiedadmoderadayregistrarlosucedido)yacordarunarecompensaporlaactividad.

14.ª — RevisarlaactividadDQPdelasesión13.— Practicarlashabilidadesparaafrontarlaansiedadensituacionesenimaginaciónyenvivoqueproducen

nivelesaltosdeansiedad.— Planificarlasactividadesdeexposiciónparalasesión15.— AsignarunaactividadDQP(porejemplo,practicarlospasosdelplanTEMORendossituacionesquele

provoquenansiedadaltayregistrarlosucedido)yacordarunarecompensaporlaactividad.— Empezaraplanificarel«anuncio»delaúltimasesión(unademostracióndeléxitoenelmanejodelaansiedad

yunreconocimientodeloslogrosdelniño).

15.ª — RevisarlaactividadDQPdelasesión14.— Practicarlashabilidadesparaafrontarlaansiedadensituacionesenvivoqueproducennivelesaltosde

ansiedad.— Planificarunaactividaddeexposicióndecierreparalasesión16.— Hablarsobreelfindeltratamiento.— Continuarconlaplanificacióndel«anuncio».— AsignarunaactividadDQP(porejemplo,practicarlospasosdelplanTEMORendossituacionesquele

provoquenansiedadaltayregistrarlosucedido)yacordarunarecompensaporlaactividad.

16.ª — RevisarlaactividadDQPdelasesión15.— Prácticafinaldehabilidadesparaafrontarlaansiedadenunasituaciónenvivoqueproducenivelesaltosde

ansiedad.— Grabarel«anuncio»yverloconelniño(sepuedeinvitaralospadresamirarlooinclusohacerlo).— Revisaryresumirelprograma.— Concluirlarelaciónterapéutica,incluyendolarealizacióndeplanesconlospadresqueayudenalniñoa

mantenerygeneralizarlasnuevashabilidadesadquiridas,laconcesióndeun«diploma»alniñoparaconmemorarlafinalizacióndeltratamientoylaplanificacióndeunallamadadeseguimientoalmes.

FUENTE:ElaboradoapartirdeKendall(2010),yKendallycols.(2010).

Finalmente,durantetodoelprogramasesubrayalanecesidaddequeelniñovivalaterapia


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

comounaexperienciapositivaquepuede serdivertida,paraasí aumentar laposibilidaddequesigaasistiendoalamisma,participeenlasactividadespropuestasenlasesiónyrealicelas tareas para casa. En este sentido, por ejemplo, se buscan actividades lúdicas para elaprendizajeylaprácticadehabilidades,ytodaslassesionesfinalizanconlarealizacióndeunaactividaddivertidaquehayaseleccionadoelniñoalcomienzodelasesión(porejemplo,buscar algo en Internet, contar historias graciosas, hablar de episodios de los programasfavoritos de televisión, jugar a algún juego, etc.). Asimismo, el manual del programa detratamientohacehincapié en lanecesidaddequeel terapeuta sea flexible en suaplicación,adaptandoconvenientemente la terapiaacadacasoconcreto,peroque, a suvez, sea fiel alprograma demanera que se pueda asegurar la obtención de unos beneficios terapéuticos almenoscomparablesalosencontradosenlasinvestigacionessobresueficacia.Enestesentido,elmanualdelprogramadetratamientoconstituyeunaguíadeactuación,nounrecetariorígidode actividades, de manera que incluye recordatorios denominados FLEX en aquellosmomentosenlosqueelterapeutapuedesermásflexiblealahoradepresentaractividadesycontenidos, y modificarlos y adaptarlos a la edad del menor, a su trastorno, a suscaracterísticaspersonales,alentornoterapéutico,etc.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

10Casosclínicosdetratamientodetrastornosde

ansiedad

1.UNANIÑACONTRASTORNODEANSIEDADPORSEPARACIÓN


Amanda (nombre figurado) esunaniñade8 años, hijaúnica, quevive con suspadresyestudiaprimaria.Lospadresacudenaconsultaparasolicitarasesoramientoenrelaciónconladificultadquepresentasuhijaparadormir.Afirmanquesedespiertafrecuentementealolargodelanochellamándolesagritosparaquevayanasuhabitacióneinsistiendoenpasarelrestodelanocheconellosyenmantenerlaluzencendidaporqueledamuchomiedolaoscuridad.Este problema ha provocado un detrimento de la vida familiar hasta el extremo de que haafectadonegativamentealaconvivenciadiaria:ningunodelospadresduermebien,estánmuypreocupadospor laniñaysepercibenasímismoscomomuy irritables (discutenmásentreellos y gritan a la niña). Desde hace 6meses la niña tampoco descansa lo suficiente y noquiereiralcolegio,nisiquieraalasexcursionesdelcolegioniacasadeamigas.Todoslosañosacudíaaunagranjaescuelaconsuscompañerosyestasemanasehanegadoair.Tambiénseniegaaquedarsesolaencasay,algoqueanteshacíalamadreconnormalidad,bajaraporlacompradel cocheoadejar labasura, ahoranopuedehacerlo sin llevarsea laniña.Nosabenporqué leda tantomiedohacerahoracosasqueanteshacíaconrelativanormalidad.Estánconsiderandolaposibilidaddequeestéenfermayporesosesientamásdébilymenoscapazdeabordartodo.Perohantraídolosinformesqueavalanlainformacióndelpediatradequesuhijaestásana.Sinembargo,desdehaceunpardemeseslaniñasemuestraansiosaenelcolegio—segúninformansusprofesores—ymanifiestadoloresdeestómago,razónporlaque en tres ocasiones han llamado a sumadre antes de la hora de salida para que fuese arecogerla.Sumadrecuentaque todas lasmañanasseniegaaquedarseenelcolegio,por loquelaacompañahastalaclaseyallílaprofesoralaobliga.Actualmentelamadreinformaqueestádebajapor«problemasdeansiedad»,queellarelacionaconelcansancioproducidoporelproblemadesuhija,yestárecibiendotratamientofarmacológicodesumédicodefamilia.Sinembargo,padresehijaponenderelievequeseconsideranunafamiliafeliz,quesiemprehanestadotodosmuyunidosyquelehandadoasuhijacuantohanpodidoparaquesesintiera


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

bien.Coincidenenseñalarqueeducar,protegerydisfrutardesuhijaeslomásimportanteensusvidas.Hanjugadoconella,lahanacompañadosiempreasitiosdondepudieradivertirseyaprenderysiemprehantenidolasensacióndeserbuenospadres.Todoellohastahaceunosmeses, cuando los problemas para dormir de su hija se les han ido de las manos y estándesesperadosydesorientados.

Lospadresnopuedendeterminarconexactitudcuándoempezaronlostemoresenlaniña,estimandoque siempreha sidounaniña temerosademuchas cosas encomparacióncon losniños de su edad, aunque nunca ha estado tan afectada como ahora, y parece que elempeoramientosehaproducidoen losúltimos6meses,desdeque tuvieronquecambiardelugarderesidenciadebidoaltrabajodelospadres,yaqueambospertenecenaloscuerposyfuerzasdeseguridaddelestadoytuvieronsituacionesmuyestresantesensudestinoanteriorque no quieren comentar. A pesar de que este cambio implicó un nuevo colegio y nuevosamigos, los padres señalanque tanto ellos como los profesores habíanvisto que la niña sehabíaadaptadoalcolegioyaloscompañerosperfectamenteynohabíaquejadenadieenestesentido, ni tampoco por parte de la niña. Sin embargo, fue a partir de entonces cuandocomenzaron a agravarse los temores a separarse de los padres y las pesadillas.Ahora losdespertaresnocturnosseproducendiariamente,almenosenunaocasióndurantelanoche,yesbastantefrecuentequealdespertarrecuerdesueñosrelacionadosconlapérdidadesuspadresolaseparacióndelafamilia,talescomohabervividounincendio,unaccidente,laexplosióndeunabombaoquelasecuestrencuandoestásola.

Sus padres recuerdan que Amanda tenía entre 4 y 5 años cuando comenzó a darlesproblemasporquenoqueríairseadormirsola,ylospadres,yaentonces,decidieronbuscarayuda y acudieron a su pediatra. No recuerdan ni aportan informe sobre cuál fue elmedicamentoqueleprescribiólapediatraenaquellaocasión,perocoincidenenseñalarqueno percibieron mejorías y lo abandonaron. Después intentaron enseñarla a dormir con elmétodo de un libro, pero no fueron capaces de ponerlo en práctica porque cuando la niñallorabaelmétodo lesexigíaquenoacudieran.Desdeaquelmomento,yhasta laactualidad,hanintentadocontrolarelproblema,peroconfiesanquesiempredeformapocosistemática,loque, según su propia valoración, les ha impedido conseguir resultados duraderos y al finalsiempreacabandurmiendoconella,deunouotromodo,antesodespués.

Alolargodeltiemposehaidoincrementandoprogresivamenteenellosunasensacióndefalta de control sobre el problema y de indefensión, que hace que, según ellos mismoscomentan,reaccionendeunmodopococonsistenteanteelproblemadelaniña,dependiendodesuestadodeánimo,desucansanciofísico,delahoraalaquesetienenquelevantar,delahoraalaquesedespiertalaniña,etc.Peroahora,segúnexplican,losdespertaresnocturnosdesuhijallamándolosagritosseproducendiariamente.Admitenqueconelcambiodedomiciliohanestadomásnerviososyestopuedehaberinfluidoenlaniña.

Enresumen,antelosgritosdemiedodelaniñacuandosedespiertadurantelanocheylosllamapuedeocurrirquelospadresacudanrápidamenteysequedenconella,queselallevenasucamasinrechistar,quelaamenacenconcastigosylareprochensucomportamiento,oque


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

ladejensolagritandoyllorandoduranteunratolargo.Peroantesodespuéssiemprecedenenllevárselaasucamaoacompañarlahastaqueseduerme,porquenuncasehaacostadosola.Siestándevacacionesylospadresseacuestantarde,jamásseacuestaellasolapormuycansadaqueesté.Enelcasodequesuspadresinsistanenqueseacuestesola,laniñadicequeledamiedoyhaceloqueseahastaqueconsiguequesuspadreslaacompañen:«Sepuedequedarhastalastresdelamadrugadaobservandocómojugamosalascartasconunosamigos;ledalo mismo. Aunque se quede dormida encima de la mesa, no se irá a dormir sola a suhabitación».


La evaluacióndel caso se llevó a cabo endos sesiones.Durante la primera sesión, quetuvolugarelprimerdíadeconsulta,cuandolospadresacudieronsinsuhija,serealizóunaentrevista semiestructurada con ambos padres. Para la segunda sesión se planificó larealizacióndeunaentrevistaconlamadreylaniñajuntas,y,posteriormente,conlamenorasolas.Sinembargo,larotundanegativadelaniñaaquedarseasolasconlapsicólogacuandoestapidióalamadrequeaguardaraenlasaladeespera(Amandaseagarróconfuerzaasumadremientrasgritaba«mamitanomehagasesto»)impidiópoderhablarconlamenorsinlapresenciadesumadre.Delantedeella,Amandaexplicóqueledabamuchomiedoestarensuhabitación por las noches a oscuras y que por eso siempre llamaba a sus padres. Tras laentrevistasepidióalaniñaquecumplimentaralaEscaladeAnsiedadparaNiñosdeSpenceoSCAS(Godoyycols.,2011;véaseelcapítulo8)yelInventariodeDepresiónInfantiloCDI(Kovacs,2004;véaseelcapítulo4),ysepidióalamadrequecompletaraencasalaversiónparapadresdelaSCAS.


El primer día, durante la entrevista con los padres, se les pidió que describierandetalladamenteloquehabíaocurridolanocheanteriorcuandollególahoradequeAmandaseacostase. Explicaron que, tras ver las noticias de las nueve en la televisión, como hacíanhabitualmente, le dijeronque se fuera preparandopara acostarse, peroqueno comenzase aprotestarcomohacíasiempreyapedirquefueranconella,porqueyateníaedadmásquedesobraparaacostarsesola.Lamadrerecuerdaquehizoalgunaalusiónaqueella«necesitabadormirynopodíaestarsiempredespertándoseconsusmiedos».Elpadrecreequehizoalgúncomentarioalaniñapidiéndolequeseportarabien«porsumadre,paraquedescansaraysepusiera bien». Luego, la instaron a que semarchase a su habitación, y la niña, tal y comoesperaban,pidióquelaacompañasen.Lamadre laacompañóasuhabitación, laacostóy lediounbeso.Lamadrepermanecióen lahabitaciónhastaque laniñasedurmió.Confesaronqueenotrasocasiones,siestabancansados,directamenteladejabandormirconellosyluego


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

obienlallevabandormidaasucamaopasabalanocheenlacamadesuspadres.Losdíasenlosquepasabalanochedurmiendoenlacamadesuspadreseranlasúnicasocasionesenlasquetodosenlafamiliadormíanysinproblemas,perosabíanqueesto teníanquecambiarloporquenoeraloadecuado.Enalgunaocasiónquelamadrelaacompañóasucamitaysaliódelahabitaciónantesdequelaniñasedurmiera,laniñalallamóyelpadreacudióarelevaralamadre hasta que se durmió. Luego, cuando la niña se dormía, solían dejarla sola en suhabitación, pero, almenos una vez cada noche, los despertaba llamándolos a gritos porqueteníamiedooaparecíallorandoensuhabitación(enladesuspadres)porquehabíavueltoatenerpesadillas.Porejemplo,eldíaantesdeveniraconsulta,despuésdeacompañarlahastaque se quedó dormida en su habitación, los padres vieron un rato la televisión y luego seacostaron.Aproximadamente a las dos de lamadrugada,Amanda se despertó y comenzó agritaryallorarllamándolos.Cuandoelpadrellegóalahabitación,loprimeroquehizofueencenderlaluzylaniñasecalmóbastante(elpadreloatribuíaaquehabíaencendidolaluz).Luego,elpadreterminódetranquilizarlasentadojuntoaellaensucamaylaniñalepidióporfavorqueledejaseiradormirconellos.Elpadreaccedió,laniñasefuealahabitacióndesuspadres,setranquilizóysedurmióenlacamaconellos.Sinembargo,lospadrestambiéncomentaronquealgunasveces,cuandoladejabandormirconellos,lehacíanreprochesdequeasuedaddeberíadormirsola.

Casicadadía,lospadrespasabanmuchotiempodiciendoaAmandaqueseacostaseylaniñaactuabadisimulando,comosinofueseconella,yretrasandolahoradeacostarsehastaquelaacompañaban.Nuncaseibaellasolaadormir.Entreestosretrasosenacostarseylosdespertares que solían producirse con una frecuencia de almenos una vez cada noche, lospadres creían que la niña no dormía lo suficiente y, por eso, le costaba mucho trabajolevantarseporlasmañanasyalgunosdíassemostrabacansadaysinganasdehacercosas.

Cuando a los padres se les preguntó si había sido algo excepcional el hecho de que lanocheantesdeveniraconsultahubiesenvistojuntoslasnoticiasenlatelevisión,durantelacena,o,encambio,eraalgohabitual,comentaronqueeraalgoquehacíanjuntostodoslosdíasporquepensabanque:«Unbuenmododeeducaranuestrahijaeshaciéndolaparticipedelasrealidadesdelmundoenelquevive,paraquedesdepequeñaaprendaaestaratentaatodoslospeligrosquepuedensurgirleysepacuidarse».Segúnlospadres,verlasnoticiasjuntoslespermitía enseñar a su hija lo peligroso que puede resultar, por ejemplo, ir a lugares conaglomeracionesdegente,«especialmentecuandohayalertasderiesgoterrorista».Ycuando,porejemplo,lanoticiaerasobrealgunaniñaquehabíasidoabusadaohabíadesaparecido,lospadresaprovechabanparaprevenirasuhijadequeestetipodecosasocurríanmuyamenudoyquenodebíairsejamáscondesconocidos.

Lamadreinformódequeteníamuchomiedodequealgopudierapasarleasufamilia,yaque,segúnella,cuandomenosunoseloesperapuedenocurriratentados,accidentesdetráfico,etc.:«Elmundoestállenodepeligrosyescuestióndetiempoelquetetoqueatiundíauotro,sinquepuedashacernadaporevitarlo».Tambiénafirmabaque,apesardequelemolestabamuchoelcomportamientodesuhijaporlasnoches,suniñaeralomásimportanteenelmundo


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

para ella, y cuando estaba consolándola o cuando se la llevaba a su cama sentía un granbienestar por tenerla junto a ella y tenía la sensación de que se había «hecho mayor muydeprisa».

LlegadoelmomentodeconcretarlasconductasproblemáticasdeAmanda(véaselatabla10.1)setuvoencuentaque,aunqueteníamiedoalaoscuridad,loquesueledarseconrelativafrecuencia entre los 6 y 8 años, esta oscuridad por sí sola no generaba un excesivo temor,salvoquefueraensituacionesenlasqueestabaseparadadesuspadres.Cuandoestabasolaenla oscuridad y encendía la luz sus temores no desaparecían, y sin embargo podía estartranquilaaoscurasestandoconsuspadres.Poresonoseincluyócomoproblema,sinocomoestímulointensificadordelprincipalproblemadelaniña,queenrealidaderaunmiedointensoy muy frecuente a que les ocurriera algo a sus padres o a ella misma cuando estabanseparados.Estospensamientosdedesprotecciónlellevabanarealizarcontinuasconductasdeevitaciónoescapedeestassituaciones,talescomorequerirlacompañíadesuspadres,llorar,negarsea irasitiosquesuponíanestar lejosdeelloso irabuscarlosparanosepararsedeellos.Otros problemas a tener en cuenta eran: las frecuentes pesadillas, asociadas, por suscontenidos,alproblemadeansiedaddeseparación;lasmolestiasdeestómagoquepresentabaen el colegio cuando se hallaba lejos de sus padres; el cansancio que aparecía comoconsecuencia de dormir mal, y un déficit conductual que llamaba la atención desde elprincipio: el hecho de que una niña de su edad nunca hubiera desarrollado el hábito deacostarse y dormirse sola aprendiendo la cadena de conductas de desactivación quehabitualmenteaprendenlosniñoshacialos4años.

En cuanto a las conductas problemáticas de los padres, llamaba la atención su excesivaansiedad ante las situaciones de amenaza que habían vivido en el trabajo y que habíanprovocadoelcambiodedomicilio,aunquenoquisieronesclarecerestoshechos.Suansiedadsuponía un problema porque condicionaba sus comportamientos, desde sus creencias sobrecómo proteger a su hija hasta sus manifestaciones de ansiedad viendo las noticias de latelevisiónconsuhija.Ademásdeestosproblemasrelacionadosdirectamenteconsuansiedad,tambiénmostraban falta de habilidades paramanejar la conducta de su hija, incurriendo enerrores como hacer reproches ante las conductas de miedo, pero a su vez premiar dichasconductasconcariciasymimosen lugardepremiar lasconductasvalientesde laniñay,engeneral, todas las conductas que implicasen un enfrentamiento paulatino a las situacionestemidas. Esta falta de habilidades parecía interactuar con su cansancio, irritabilidad ysensación de indefensión para hacer menos probable que los padres reaccionasenadecuadamenteantelosepisodiosdemiedodeAmanda.

TABLA10.1Comportamientosproblemáticosdelaniñaydelospadres

Niña Padres


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

— Miedo/ansiedadalquedarsesola.— Sensacióndedesprotecciónalsepararsedesuspadres

temiendoquelesocurraalgo,especialmentesisequedasola.— Conductasdeevitaciónyescapeparanoestarlejosdesus

padres(especialmenteparanoquedarsesola):gritos,llamadas,«negarsea»iralcolegio,aexcursiones,etc.

— Pesadillas.— Malestardeestómago.— Cansancio.— Nosabedormirsesola.

— Ansiedadexcesivaantesituacióndeamenazaporsutrabajo.

— Manifestarsuansiedaddelantedelaniña(viendolatelevisiónantesdeacostarse,etc.).

— Creenciasinadecuadassobrequeelmiedoayudaaprotegerse.

— Faltadehabilidadparamanejarelcomportamientodesuhija(porejemplo,reprocharlesumiedoynoconfiarenquepuedesuperarlo).

— Nofacilitarconductasdeenfrentamientodesuhijaantelasituacióndequedarsesola,sinoacompañarlasiemprequelopide.

— Cansancio.— Irritabilidad.— Sensacióndeindefensión.

PuestoquelaansiedadquesufríaAmandacuandoseseparabadesuspadresocuandoteníalaexpectativadequeestoibaaocurrireraexcesiva,generabaungranmalestarenlaniña,noera propia de su nivel de desarrollo evolutivo y aparecía asociada desde hacía más de 4semanas (en concreto, 6 meses) a conductas exageradas e inadecuadas de evitación, apesadillas con temáticas de separación y a otros síntomas de ansiedad como, por ejemplo,molestiasdeestómago,todosloscualeshabíaocasionadoundeterioroimportantedesuvidafamiliar, escolar y social, se llegó a la conclusión de que el problema de Amanda secorrespondíaconundiagnóstico, según loscriteriosdelDSM-IV,de trastornodeansiedadporseparación,yaque,además,noparecíaquehubieraotrostrastornosquepudieranencajarmejor con dichos síntomas (por ejemplo, la ansiedad y la preocupación se centrabapredominantemente en la separación respecto a sus padres y en la posibilidad de que lesocurrieraalgomaloaellosoaellamisma,peronomostrabaansiedadopreocupaciones,oalmenos no excesivas, respecto a otros aspectos de su vida diaria como, por ejemplo, surendimientoescolarodeportivo,hablardelantedesuscompañerosdeclase,etc.).

Los resultados obtenidos por Amanda en la SCAS y en el CDI corroboraron esediagnóstico y la naturaleza de sus problemas.Como se puede ver en la tabla 10.2, la niñamostraba niveles clínicamente significativos y muy altos de sintomatología de ansiedad deseparación(conpuntuaciónenlasubescalacorrespondientedelaSCASiguala17sobreunapuntuaciónmáximaposiblede18),nivelesque fueronconfirmadospor las respuestasde lamadrealaSCAS.Sinembargo,nilaSCAScompletadaporlamenornilacompletadaporlamadre indicaban la presencia de síntomas clínicamente significativos de pánico-agorafobia,fobiasocialuobsesiones-compulsiones.TampocolaSCAScompletadaporlamadreseñalabala presencia enAmanda de síntomas significativos de ansiedad generalizada o demiedo aldañofísicoy,aunqueelautoinformedelapropiaAmandaparecíacontradeciresaconclusión,yaque suspuntuaciones en las subescalas correspondientes sí que alcanzaronel criteriodesignificaciónclínica,estehechosedebió,fundamentalmente,aquelasubescalademiedoaldañofísicodelaSCASincluyeunítemsobreelmiedoalaoscuridad,enelque,lógicamente,


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Amanda puntuaba muy alto, mientras que la redacción de varios ítems de la subescala deansiedadgeneralizadaestanvaga(porejemplo,«mepreocupaquealgomalopuedapasarme»,«tengo miedo», «hay cosas que me preocupan») que también parecía lógico que Amandahubiera reflejado en esos ítems sus miedos y preocupaciones de separación más que lapresencia demiedos y preocupacionesmás generalizados típicos del trastorno de ansiedadgeneralizada.Porotrolado,segúnsuspuntuacionesenelCDI,Amandanopresentabanivelessignificativosdesintomatologíadepresiva.

TABLA10.2Resultadosdeloscuestionariosaplicadosantesydespuésdeltratamientoenelcasodelaniñacontrastornode

ansiedadporseparación

Medida Rango Puntodecorte*Puntuacióndelapaciente

Pretratamiento Postratamiento

Autoinforme

— Ansiedad(SCAS)

• Pánico-agorafobia 0-27 ≥10 7 3

• Ansiedaddeseparación 0-18 ≥10 17 6

• Fobiasocial 0-18 ≥9 3 3

• Miedoaldañofísico 0-15 ≥8 8 5

• Obsesiones-compulsiones 0-18 ≥10 2 2

• Ansiedadgeneralizada 0-18 ≥12 12 5

— Depresión(CDI) 0-54 ≥19 8 5

Informedelamadre

— Ansiedad(SCAS)

• Pánico-agorafobia 0-27 ≥10 3 3

• Ansiedaddeseparación 0-18 ≥10 18 7

• Fobiasocial 0-18 ≥9 2 3

• Miedoaldañofísico 0-15 ≥8 7 6

• Obsesiones-compulsiones 0-18 ≥10 2 2

• Ansiedadgeneralizada 0-18 ≥12 9 6García, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-23 07:46:44.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

CDI=InventariodeDepresiónInfantil.SCAS=EscaladeAnsiedadparaNiñosdeSpence.

*Lospuntosdecortepara laSCASsecorrespondencon lamediamás1,5desviaciones típicasde lamuestranormativadeniñas y adolescentes de Godoy y cols. (2011; véase también Spence, 2014) y para el CDI con el valor recomendado paraidentificar la depresión clínica (Kovacs, 2004; véase también FiguerasMasip, Amador-Campos, Gómez-Benito y del BarrioGándara,2010).


Con toda la información obtenida durante el proceso de evaluación, y en función de losfactores y modelos explicativos más conocidos sobre los trastornos de ansiedad y, enparticular,sobreeltrastornodeansiedadporseparación(véaseelcapítulo7),seplantearonvarias hipótesis sobre los posibles factores causales de origen, desencadenamiento,mantenimiento e intensificación del trastorno en el caso de Amanda. Sin embargo, seencontraronalgunosfactores,talescomoelcambiodedomicilioolaansiedaddelospadres,yenespecialdelamadre,motivadatalvezporsuprofesión,quelesobligabaaestarsiempreanticipandopeligros,que,aunteniendounaclarovalorcausalofuncional,noeranfácilmentemodificables. Por tanto, se realizó un análisis funcional teniendo en cuenta solo aquellosfactores que tenían una relación causal con el problema de ansiedad de la niña, pero queademásfueransusceptiblesdemodificacióny,portanto,pudieranconstituirseenobjetivosdela intervención. Estos factores se resumen en la tabla 10.3, y sus posibles relacionesfuncionales con el trastorno de ansiedad por separación de Amanda, es decir, con susconductascognitivas,emocionales, fisiológicasymotorasdeansiedadante laseparacióndesuspadres,sereflejanenlafigura10.1.

TABLA10.3Factorescausales(deorigen,desencadenamientoomantenimiento)delasconductasproblemáticasyobjetivosde

intervención

Factorescausales Objetivosdeintervención

Creenciasinadecuadasdelospadressobreelmododeprotegerasuhijapreocupándola.

Explicaralospadresquesumododeprocederinducemiedoynoprotege.

Ansiedaddelospadres. Manejodelaansiedadenlospadresdelantedelaniña.

Induccióndepreocupacionesyactivaciónviendoycomentandolasnoticiasdelatelevisiónenfamiliaantesdeacostarse.

Sustituirlaactividaddeverlasnoticiasporotraconjuntaquenogenereansiedad.

Elquelospadresacudanrápidamentecuandolaniñalesllamaporlasnochesyacompañarlaentodomomento.

Irincrementandoeltiempoquetardanenacudircuandosuhijalesllamaparaaumentareltiempoquelaniñaestásola.

Reforzamientopositivo(mimos)delas Planificarsituacionesreforzantes(mimos)quenorefuercenconductasGarcía, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-23 07:46:44.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

conductasinadecuadasybienestardelospadresporlasensacióndeprotegerasuhija.

inadecuadassinoqueseanconsecuenciasdeconductasdeaproximaciónalasituacióntemida.

Laniñanosabeacostarseydormirsesola. Aprenderlasecuenciadeconductasdedesactivaciónparaacostarseydormirsesola.

Anticipacionesnegativasyreprochesdelospadres.

Desarrollaractitudesmásadaptativasqueimpliquenqueesnormaltenermiedoyunamayorconfianzaenquelaniñapuedesuperarlo:losvalientessonlosquetienenmiedoylosuperan.

1.3.Tratamiento

Teniendoencuenta,pues, los factorescausalesenumeradosen la tabla10.3yelanálisisfuncional reflejado en la figura 10.1, se diseñó un plan de tratamiento centrado, en primerlugar, en las creencias de los padres sobre cómo educar a su hija para protegerla de lospeligros del mundo, y en su hábito de ver juntos las noticias en la televisión cada nochecomentandolospeligrosyalertandodeellosalaniña.Modificarestascreenciasinadecuadasy cambiar ese hábito por otra conducta que pudieran hacer juntos generando emocionesincompatibles con la ansiedad parecían ser dos objetivos terapéuticos demáxima urgenciapara reducir la ansiedadde laniña, suspesadillas, suspensamientosdedesproteccióny sunegativaaacostarseydormirsesola.

Figura10.1.—Formulaciónclínicadelcasodelaniñacontrastornodeansiedadporseparación(losantecedentesylasconsecuenciasmarcadasconunasteriscoseconsideranobjetivosterapéuticos:Pindicaconsecuenciasrelacionadasconlos

padres;Nindicaconsecuenciasrelacionadasconlaniña).

El modo en que los padres reaccionaban ante las conductas de la niña para que no seGarcía, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-23 07:46:44.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

separasendeella,llorandoygritando,sierapreciso,paraconseguirlo,eratambiénunfactorde mantenimiento del problema, ya que con las conductas de los padres de acudirinmediatamentesereforzabannegativamenteestasconductasdeevitaciónyescape.Sepodríadecirquelospadreshabíanaprendidoaacudircorriendoparaevitarsusllorosoacederasuspresionesparaquenoprotestase,perotambiénqueellahabíaaprendidoalloraryanegarsecadavezmásparaevitarquesealejasenoestarsola.Peroalfinal,elresultadoesquelaniñanohabía tenido la oportunidadde aprender quenopasaría nada aunque se separase de suspadresnilaoportunidaddehabituarseaestarsola.Porotraparte,parecíantambiénclaroslosefectosreforzadoresqueteníanlosmimosylasensacióndeprotección,contingentesconlasconductasinadecuadas,yno,comodebíaser,conlasconductasdevalor.Enestesentido,laintervención también se centró en exponer a la niña a las situacionesde ansiedadde formagradualyenplanificarlassituacionesreforzantesdemodoqueaumentaselaprobabilidaddelasconductasdevalor.

EncuantoalosreprochesdelospadresalacompañaraAmandaalahabitaciónysufaltadeconfianzaenquelaniñapudieradormirsola,seconsiderarontambiénfactorescausales,yaquepodríanhaberdesanimadoalaniñayhacerquenosesintieracapazdeenfrentarseconsuansiedad.Enconsecuencia,sustituirestosreprochesporexpectativaspositivasqueanimasenala niña y la hicieran sentirse apoyada fue también un objetivo desde el comienzo de laintervención.

Porúltimo,parecíaobvioque,dadoquelasconductasdeacostarseydormirsesolanuncahabíanformadopartedelrepertorioconductualdeAmanda,eramuypocoprobablequelaniñarealizaseesasconductassinmás.Siantesdequeapareciesenlaansiedadylapreocupaciónrelacionadas con la separaciónAmandahubierapracticado frecuentemente las conductasdeacostarse y dormirse sola, llegando incluso a automatizarlas, entonces trabajar con esaansiedad y preocupación quizá hubiese sido suficiente para conseguir que la niña durmierasola.Por tanto,estaconductaseconvirtióensímismaenobjetivo terapéutico:queAmandaaprendieralasecuenciadecomportamientosdedesactivaciónquelosniñossuelenhacerparaacostarseydormirsesolos.

Unavezestablecidoslosobjetivosdelaintervenciónenfuncióndelasvariablescausales(véaselatabla10.3),seeligieronlastécnicasqueseríanmásadecuadasparasuconsecuciónyse planificó de qué forma se aplicarían teniendo en cuenta la edad de la niña y elfuncionamiento familiar, y tratando de prever los obstáculos que podrían surgir durante laintervención. En este caso, las creencias erróneas de los padres sobre el mejor modo deproteger a su hija y el bienestar que les producía dormir con ella fueron los principalesobstáculos que se preveían en el desarrollo del tratamiento. Otros obstáculos, como, porejemplo,elsufrimientoasociadoalenfrentamientogradualalosestímulostemidos,elcual,enocasiones, es motivo de abandono terapéutico, no parecía que en esta ocasión fueradeterminante, yaque la forma enque se iba a abordar dicho enfrentamiento (a través de latécnicadeescenificacionesemotivas)garantizabaquedichoenfrentamientono teníaporquéimplicarunsufrimientoenlaniña,tambiénfueronincluidosenlapsicoeducación.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Portanto,enelcasodeAmandasepusoenmarchaunprogramadetratamientodurante12sesionesquesebasóenlossiguientescomponentesytécnicas(véaselatabla10.4):

1. Psicoeducaciónconlaniña.Seabordóconlaniñaelfuncionamientodelmiedoycómosuperarlo.Se le explicó cómoelmiedo sehace fuerte cuandohuyesde ély cómo sedebilitacuandolevashaciendofrente.ElobjetivoeraqueAmandaaceptaraelmiedocomo algo normal: «Lo importante es lo que las personas hacemos cuando tenemosmiedo,yaquelosvalientesnosonlosquenotienenmiedo,sinolosquelocontrolanyhacenloquetienenquehacerinclusoasustados».

TABLA10.4Tratamientopsicológicoenelcasodeunaniñacontrastornodeansiedadporseparación

Sesiones Contenidodelasesión

1,2y3 — Evaluación:entrevistassemiestructuradasconlospadres,entrevistaslibreysemiestructuradaconlaniña,SCAS,CDI.

3,4,5y6 — Psicoeducaciónconlaniñayconlospadres.— Aprenderaacostarseyadormirsesola(controldelaactivaciónalacostarseyprácticareforzadade

lassecuenciasdeconductas).— Preparacióndelaexposiciónalosestímulostemidos(mediantelatécnicadeescenificacionesemotivas)

enconsulta.— Técnicasdecontroldeestímulosencasa.— Reforzamientopositivodelasconductasdeaproximación.

7,8,9,10,11y12

— Escenificacionesemotivasenconsulta.— Escenificacionesemotivasencasa.— Reforzamientopositivodelasconductasdeaproximación.

13y14 — Generalizacióndelaexposiciónaotrassituaciones.— Prevenciónderecaídas.

2. Psicoeducaciónconlospadres.Enlapsicoeducaciónconlospadresseabordaronlossiguientestemas:lodifícilqueesserpadresylobienqueelloshabíanactuadopidiendoayudaenestasituación;elfuncionamientodelmiedoenlosniñosycómoeducaralosniñosparaqueseanvalientesysuperensusmiedos(véaselatabla10.5paraunejemplodecómoabordareste tema);enquéconsistiría la terapiaycómoestaserealizaríadeforma gradual y marcando el ritmo conjuntamente para no generar sufrimientoinnecesario; lanecesidaddeevitar los reprochesydeconfiaren suhijayexpresarlodelantedeellaalamenoroportunidad(reforzandoasísuscomportamientosdevaloryprestandolamenoratenciónposiblealresto),ylanecesidaddemanejarsusconductasdeansiedaddelantedesuhija.Enestesentido,sedieronalospadresunaspautasparaelmanejodeansiedadyel reconocimientoy laaceptacióndesuspropiasemociones.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Tambiénseabordóenlapsicoeducaciónlanecesidaddequeaceptaranlaspérdidasqueimplicaría para ellos como padres el éxito de la terapia, y esto se hizo,fundamentalmente,analizandoquéocurriríasi laniñadejasede llamarlos,elaborandoconlospadresunalistaconlasganancias(porejemplo,dormiríanmejor)ylaspérdidas(por ejemplo, se acabarían los mimos y la sensación de bienestar que conllevaprotegerlacadanoche)yayudándolesareconocerquelasensacióndeprotegeraunhijoyacariciarloomimarlodesempeñaunafunciónprimordialenlavidadelospadresalaque nadie quiere renunciar y que, por tanto, habría que buscar otras situaciones pararealizaresasconductas,comoporejemploasociarlasamododepremioalasconductasde valentía de Amanda, en vez de lo que había ocurrido hasta entonces, pues talesconductas habían estado asociadas a sus conductas demiedo.Entre las ganancias, sesubrayóunodelosmejoressentimientosquepuedencompartirpadresehijos:sentirsemutuamente orgullosos de sus logros. Finalmente, también se abordó la necesidad decomprometerseconeltratamientoy,porelmomento,nodiscutiroreplantearsenada,tansolo cumplir las indicaciones que entre todos (psicóloga, padres y niña) se habíanacordado,dejandohastadentrodeunmeselanálisisdesuevoluciónysusresultados.Así,seacordóconlospadresquesiundíaunodeellosnosesentíaconfuerzaspararealizarlasindicaciones,pediríaalotroquelohiciera.

TABLA10.5Ejemplodecómoabordarlapsicoeducacióndelosmiedosconlospadres

Se les explicóque losniñospequeñosnecesitanunmundo seguroparadesarrollarseplenamentey convertirse en adultospsicológicamente sanos. Les pedimos a los dos padres que vieran juntos la película titulada La vida es bella (Benigni,1997/1999)yquenosexplicaranquéleshabíasugerido.Elobjetivodeaquellareflexióncompartidaeraaceptarelhechodequeinformaraloshijosdelospeligrosnosiempreeselmejormododeprotegerlesdeellos.Luegolespedimosquevieranvídeossobrecómoseentrenaalosniñospararesponderalascatástrofesnaturalesoalasamenazasterroristas,todasellassituaciones en las que el riesgo es real. En todos los ejemplos se enseñaba a los niños a protegerse haciendo prácticareforzadaconlasconductasdeprotecciónhastaquelosniñoslasautomatizaban,peroteniendomuchocuidadodenoinducirmiedoniansiedad.Semostrabacómolaautomatizacióndeloscomportamientosdeprotecciónesunodelosentrenamientosparaprotegeralosniños,queensituacionesdepeligro,cuandoesténasustados,haránloquehanautomatizado.Sevaloróelefecto que puede tener inducir miedo a los niños haciendo adultos temerosos, asustados y poco confiados en suscapacidades.

3. Técnicadecontroldeestímulos.Lacostumbredeverlatelevisiónjuntosporlanochecomentandolospeligroscontribuíaagenerarmiedosenlaniñayaactivarlajustoalahora de acostarse y, por eso, también se había trabajado con los padres durante lapsicoeducaciónlanecesidaddenohablardelantedesuhijadelpeligroquecorríanporsuprofesión.Elespacioparahablarsobreelloyventilarsusemocionespodíaserunespaciocompartidoentreellos,peronuncadelantedesuhija.Portanto,selespidióquegeneraranalternativassobreposiblesactividadesquepudieranrealizarjuntosenfamiliaporlanocheyoptaronporseguirviendolatelevisión,aunquesustituyendolasnoticias


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

porunaseriecómica.Además,lospadressecomprometieronanohablardeningúntipodepeligrosantesdeiradormir.

4. Exposición gradual con escenificaciones emotivas a los estímulos atemorizantesutilizandounamuñecaenelmodeloparticipante.DurantelassesionesdeevaluaciónylasprimerassesionesdetratamientosehabíaobservadoqueAmandasiempreibaconsumuñecayllevabalascosasdeéstaenunapequeñamaletita.ContóalapsicólogaquehabíavistovariaspelículasdeBarbieyqueestasiempreseportababienyayudabaalagente,ysobretodoalosniños.Cuandosecomprobóquesentíaadmiraciónporellayque inclusoenalgunasocasiones, comoenNavidadoen fiestasescolares, sevestíaniguales, se decidió aprovechar su muñeca como modelo en las escenificacionesemotivasparageneraremocionesincompatiblesconlaansiedad.LaabueladeAmandaconfeccionóparasunietaypara lamuñecadosdisfraces rosas igualesconunantifazblancoquesolopodríanponerseparasusaventuras,yasíambasseconvertiríanenlasvalientes heroínas que ponían a los niños a salvo de situaciones peligrosasenfrentándoseasalasoscurasyaunsinfíndeaventurasalolargodelascualeslaniñafue superando los ítems de la jerarquía de estímulos y situaciones atemorizantes quepreviamentesehabíaelaborado(véaselatabla10.6).Lacapacidaddelosestímulosylassituacionesparageneraransiedadteníaencuentaladistanciadeseparacióndesuspadres, el tiempode separación, laposibilidaddecomprobarque suspadresestabanbienylapresenciadesumuñecaBarbieparaanimarlaydarleinstrucciones(yafuerasumadreolapsicólogaquieneslamanejaranoestuvierasolaconlamuñeca,sinquenadielepusieravozoinclusoestuvieraconotrosmuñecosquehacíandeniños).Laoscuridadtambién intensificaba el poder ansiógeno de la separación. La niña ordenó lassituacionessegúnsudificultad,aunquehuboqueirreorganizándolasalolargodetodaslasexposiciones.Encualquiercaso,Amandaestuvomuydeacuerdoenemprenderestaaventuraconsumuñecaylepareciómuydivertido.Lamadreestabaentusiasmadaconsuparticipación.

5. Reforzamiento positivo de las conductas de aproximación. Desde el principio seentrenóalospadres,yespecialmentealamadre,paraquecualquierpequeñocambioenla dirección adecuada, elmásmínimo intento de la niña por ser valiente, aunque noconllevara un enfrentamiento a la situación temida, fuera reforzado con gestos deadmiración,apoyoyconfianzaenquepodíaconseguirlo.Durante lasescenificacionesemotivassiemprehabíaunreforzamientopositivodelaconductadeestarlejosdesuspadres,ylaniñaobteníanumerosospremiosinclusodentrodelapropiaescenificación(porejemplo,todoslosmuñecos-niñoslaaplaudían,suBarbielacondecorabaconunamedallaytodosaplaudían,elladecíaunaspalabrasatodosparaexplicarlescómohabíaconseguido ser tan valiente, etc.). Otras veces los premios consistieron en obtenercomplementosparasuBarbieyparaella,comoporejemplounagomitadelpeloparacadauna,unabufandaigualparacadaunaounafotoenmarcadadeellasdosjuntasconsustrajesdeheroínas.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

6. Control de la activación al acostarse y práctica reforzada de las secuencias deconductasdedesactivaciónquellevanaacostarseydormirsesola.Conayudade laniñaydesumadreseestablecióunacadenadeconductasqueAmandallevaríaacabotodaslasnochesparairsedesactivandoypreparándoseparadormir:tomarseunvasitodeleche,lavarselosdientesylasmanos,irasuhabitación,colocarsuropayponerseelpijama,colocarasumuñeca,encenderlaluzdelalámparapequeña,etc.,hastaestardentrode la camita con sumuñecay apagar la luz.Estas conductas fueron ensayadasduranteeldíamedianteprácticareforzada.Lospadresfueronentrenadosparareforzarcadaunade las conductas al principioy luego ir reforzando la ejecuciónde todas alfinaldelasecuencia.

7. Juegos de oscuridad. Para completar las tareas en casa los padres recibieroninformación sobre juegos de oscuridad que podían utilizar para entrenar a su hija ensituaciones sociales con otros niños o cuando estuvieran juntos en casa (véase losjuegos propuestos por Méndez, 1999). Estos juegos conllevaban que Amanda seacostumbraseaestarsolaenlaoscuridadensituacionesdivertidas:buscandounobjetoescondido,permaneciendoescondidaenunahabitaciónmientrasotroniño labuscaba,etc.

8. Prevenciónde recaídas. Se repasó conAmanda qué es lo que había aprendido en laterapiaycómopodríaenfrentarseadecuadamenteasituacionesdemiedoquepudieransurgirleenelfuturo.Deformaseparada,tambiénsehizoeserepasoconlospadresyseanalizaron qué posibles situaciones ansiógenas podrían ocurrirle a su hija y cómopodríanayudarleasuperarlas.

TABLA10.6Jerarquíadesituacionestemidasendistintoscontextos(enordenascendenteporlaansiedadquegeneraban)parael

casodeunaniñacontrastornodeansiedadporseparación

Enlaconsulta

1. Estarenlaconsultaconlapsicólogayquelamadreestéentrandoysaliendocontinuamente,ycuandosalelaniñapuedeescucharsuvozenelpasillo(10minutos).

2. Estarenlaconsultasolaconlapsicólogayqueseoigaasumadrefuera,perosinentrar(10minutos).3. Estarenlaconsultasolaconlapsicólogasinqueseoigaasumadre(3minutos)haciendoalgunaactividad.4. Estarenlaconsultaasolasconlapsicólogaaumentandoeltiempo(5-10-15-20-30-35-40-45minutos).5. Estarenlaconsultaasolasconlapsicólogayqueestasalgadelasalayregreseen3-5-10-20minutos.6. Estarsolaenunasaladesconocidasinlapsicólogahaciendoalgunaactividad.7. Irsolaalosbañosqueestánalejadosdelasaladeconsultaencontrandoagenteconocidaporelcamino.8. Irsolaalosbañosqueestánconlaluzapagadaalejadosdelaconsultayencenderlaluzalllegar.

Encasaporla

1. Irconsumadrealahabitaciónparaacostarseyquedarseallísolametiéndoseenlacamitamientrassumadrevapaseandoporelpasillosinentrarenlahabitación.

2. Estarsolaenlahabitaciónviendopasarasumadreporelpasillo,perosinqueentreparaestarconella(5-10minutos).

3. Estarsolaenlahabitaciónyapagarlaluzmientrassemantieneencendidalaluzdelpasilloylamadrepasadevezencuando(5-10-15minutosyhastaqueseduerme).

4. Ponereldespertadordurantelanocheaunahoraprefijadaypermanecersolaenlacama,encenderlaluzycogersumuñecasinllamarasuspadressabiendoqueestándespiertosporquetambiénsehanpuestoel


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

noche despertadoralamismahora(mientraselloslaanimandesdelahabitaciónyluegovanadarleunbeso,cadavezmástiempo).

5. Despertarsesolayencenderlaluzsinmoversedelacamaysinllamarasuspadres(2-5-10minutosantesdellamarasuspadres).

6. Despertarsesolaenlahabitaciónyencenderlaluzsinmoversedelacamahastaquedarsedormidasinllamarasuspadres.

7. Despertarsesolaenlahabitaciónyvolveradormirsesinencenderlaluznillamarasuspadres.

Encasadedía

1. Estarsolaenlahabitaciónsabiendoquesumadreestáencasayoyéndolahacerruidoypasardeunladoaotro.

2. Estarsolaenlahabitación,perosinverlanioírla.3. Estarsolaencasasabiendoquesumadrehabajadoalgaraje(5-10-15minutos).4. Irsolaasuhabitaciónparaacostarseconsumuñecayquesuspadresvayandespuésadarleunbesoyse

quedenallíhastaqueseduerma(10-15-20minutos).5. Irsolaalahabitación,dormirsesola.

Otras

1. Dormirfuera,encasadealgunaamiga.2. Irsolaalgarajeallevarlabasura.3. Irdeexcursiónconelcolegio.4. Quesuspadressevayanelfindesemanayellasequedeconsuabuela.5. Quesuspadressevayanelfindesemanayellasequedeconunaamiga.

1.4.Resultados

Al cabo de 12 sesiones de tratamiento, Amanda había superado todos los ítems de lajerarquíayseacostabaysedormíasola.Laspesadillasylasmolestiasdeestómagohabíandesaparecidoyseseparabadesuspadresconnormalidad.Cuandosedespertabaporlanocheavecesencendíalaluz,loqueparecíasucederunas2o3vecesporsemana.Esprobablequeel restode lasnoches, aldespertarse, simplementevolvieraadormirse sinencender la luz,aunquenosepudoobtener informaciónclaraal respectoporqueAmandanorecordabaesosdespertares. Las puntuaciones obtenidas por Amanda en la SCAS que se aplicó en elpostratamiento, tanto a ella como a su madre, confirmaron las ganancias terapéuticasconseguidas, demanera, que tal y como puede observarse en la tabla 10.2, los niveles desintomatología de ansiedad de separación se habían reducido demanera considerable y sesituaban ya en niveles normales, como normales también lo eran sus puntuaciones en lasrestantes subescalas de la SCAS en las que se habían apreciado valores clínicamentesignificativos en el pretratamiento (ansiedadgeneralizada ymiedo al daño físico). Por otrolado, lospadresllevabanyavariassemanasdurmiendobienporlasnocheseinformarondequeyanosesentíanirritables.

Dosmesesdespuésdefinalizarel tratamientosecontactótelefónicamenteconlospadresdeAmanda para realizar un seguimiento del caso. Lamadre informó de que su hija no losllamabayanuncacuandosedespertabaporlanocheyquehabíanormalizadosuvidasocial,acudiendoadormiracasadeamigasyasistiendoalasexcursionesdelcolegiosinningúntipode reparo o problema. Es más, la madre había regresado al trabajo y comentó que habíaaplicadoconellamismalashabilidadesdecontrolemocionalquehabíaaprendidoduranteel


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

tratamiento de su hija y que seguía jugando con ella a las aventuras de Barbie. Según suspalabras, lo había pasado tan estupendamente durante la terapia que nunca pensó que «elmiedodieratantarisa».

2.UNNIÑOCONTRASTORNOPORESTRÉSPOSTRAUMÁTICO1


Asus11añosAlberto(nombrefigurado)habíasidotestigodirectodeunatentadoterroristaquepodíahaberacabadoconsuvida.EsperabaparahacerelcambiodevíasenlaestacióndeAtocha cuando frente a él explotóunode losvagones.Cuentaque sequedó sin reaccionar,totalmenteaturdido,comosinotuvieseemocionesycomosiloqueveíanofuerareal,sinounsueñooalgofantástico,sumidoenunembotamientoquenodesapareceríahastadespuésde24horas.No sabe cuánto tiempo se quedó en el andén, frente al vagón destruido, y qué hizo.Recuerda que un desconocido le sacó de allí y le llevó a su casa.Ydesde entonces no havueltoaacercarseauntren.Solodepensarenellosentíanáuseasyganasdevomitar.

Cuandoel18demarzode2004sepresentóporprimeravezenlaconsultaibaacompañadodesumadreydeunprofesordesucolegio.Sequejabadedoloresdeestómagoyvómitos,coincidentesconelmomentodeprepararseparairalcolegio.Cuandoveíainformaciónenlatelevisión o recordaba algo relacionado con el atentado se le aparecían imágenesdesagradables relacionadas con elmismo: cadáveres tendidos en el andén, gente intentandohacercamillasconbancosdelaestación,loqueleprovocabavómitosocasionalesynáuseasmuy frecuentes. Otras veces estas imágenes se le aparecían sin que pudiera relacionar suapariciónconnada.Tambiénnoscontóque teníadificultadesparadormirseyque todas lasnochessedespertabaconpesadillasdesagradablesrelacionadasconelatentado,sobresaltadoymuynervioso.Poresodiceevitartodoloquelerecuerdaaaquellaexplosiónyporesonohavueltoamontarentrenyrealizasusdesplazamientosalcolegioenautobús.Hafaltadoalcolegioendosocasionesparairseaunaiglesiaarezar.

2.2.Evaluaciónydiagnóstico

Laevaluaciónpsicológicasellevóacabodurantelasdosprimerassesionesyconsistióenlarealizacióndevariasentrevistassemiestructuradasconelniño,sumadre,unprofesordelcolegioyladirectorapedagógicadelmismo—conquiensemantuvounaentrevistatelefónica—. Tanto la madre como los profesores confirmaron la existencia de los síntomasdisociativos, de reexperimentación, evitacióny aumento de la activaciónqueAlberto habíareferidoy,además,señalaronquehabíannotadoenelniñoirritabilidad(seenfadabamásqueantes cuando no conseguía lo que quería), dificultades para concentrarse en las tareasescolares,ymanifestacionesdealertaysobresaltosdeformaocasional.Porejemplo,cuando


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

viounamochilaenelsuelodelautobússaliócorriendosinquesumadrepudieracontrolarlo.Tambiénsumadreyelprofesor indicaronqueAlbertoparecíahaberperdidoel interésporjugar al fútbol, una actividad que antes le apasionaba. En base a todos los síntomasobservados se establece inicialmente para Alberto un diagnóstico de trastorno por estrésagudo.Paracompletarelprocesodeevaluación,lapsicólogautilizólaEscaladeValoraciónEscaladeSíntomasdeEstrésAgudo(ESEA;García-Vera,LabradoryLarroy,2008)2 comoinstrumentodeheteroevaluación,completandoellamismalaescalaapartirdelainformaciónobtenidacon lasentrevistas.LaESEAarrojóunapuntuaciónde8,porencimadelpuntodecorteclínico(>4)yconfirmando,portanto,lapresenciadenivelesclínicosdesintomatologíaporestrés.

ParacomprobarlaevolucióndelosproblemasdeAlberto,durantelaquintasesión(tercerasesióndetratamiento)sellevóacabounaevaluaciónmediantelarealizacióndeunaentrevistaylaadministracióndelaadaptaciónespañoladelCuestionariodeAutoevaluaciónAnsiedadEstado-RasgoenNiños(STAIC;Spielbergerycols.,1990)ylaversiónparaniñosdelSTAI,que,comoeste,evalúalosnivelesdeansiedadestadoyansiedadrasgo.ParaelSTAIC,Rivas,VázquezyPérez(1995)hanpropuestounapuntuaciónmayorqueelpercentil70comocriteriopara establecer la presencia de niveles de ansiedad clínicamente significativos. En elmomento de realizar esta evaluación intertratamiento, la mayoría de la sintomatología queAlberto refería inicialmente seguía presente y su intensidad apenas había disminuido. Dehecho, la información que ofrecía la entrevista en este sentido venía corroborada por unaspuntuacionesenelSTAICbienporencimadelpercentil70(véaselatabla10.7).Portanto,ypuestoqueyahabíatranscurridomásdeunmesdesdelosatentados,ylasintomatologíaquepresentaba Alejandro cumplía los criterios diagnósticos del trastorno por estréspostraumático,estediagnósticosustituyóalinicialdetrastornoporestrésagudo.

TABLA10.7Resultadosdeltratamientoenelcasodelniñocontrastornoporestréspostraumático

Medida Rango PuntodecortePuntuacióndelpaciente

Pretratamiento Quintasesión Postratamiento

ESEA 0-22 >4 8 8 1

STAIC*

— Ansiedadestado 0-60 >(70) n.d. 49(98) 20(30)

— Ansiedadrasgo 0-60 >(70) n.d. 40(80) 35(50)

*Entreparéntesislaspuntuacionesenpercentiles.

ESEA=EscaladeSíntomasdeEstrésAgudo;STAIC=CuestionariodeAutoevaluaciónAnsiedadEstado-RasgoenNiños;García, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-23 07:46:44.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

n.d.=nodisponible.

2.3.Tratamiento

Seestableciócomoobjetivoprincipaldeltratamientoreducirlasintomatologíadescritaynormalizarloantesposiblelaactividaddelniño.Paraellosepusoenmarcha,alolargode12sesiones,unprogramadeintervencióncuyasecuenciatemporalydetécnicasdeintervenciónaparecerecogidaenlatabla10.8,yqueteníalossiguientescomponentes:

— Psicoeducación.Entreotrascosas,seleexplicóalniñoelporquédesuirritabilidad,faltadeapetito,dificultadesparadormir,náuseasysuspocasganasdehablaryjugar,indicándolequetodoelloconstituíaunareacciónnormalanteelacontecimientovivido.Tambiénseleexplicóque,aunqueelmiedoaviajarentreneracomprensible,sumejorapasabaporenfrentarsepoquitoapocoaesassituacionesqueleasustabantanto,yaque,denohacerlo,seguiríateniéndolesmiedoyestoleimpediríarecuperarsuvidanormal.

— Técnicas de control de la ansiedad.Se le enseñó al paciente a reconocer estímulosresponsablesdelosaumentosdeansiedadyaponerenmarchaanteellosestrategiasdecontroldelaansiedad,enconcretolarespiraciónlentaabdominal,lasautoinstruccionespositivasylaparadadepensamiento.Paraexplicarlalógicadeestastécnicasalniño,en el caso del entrenamiento en respiración se le explicó que cuando nos ponemosnerviosos respiramosmuchomás rápidoyque la respiración lentapuedeayudarnosasentirnosmástranquilos,adisminuirlasnáuseasyadormirsilapracticamosantesdeacostarnos,etc.Lasautoinstruccionespositivasseleexplicaroncomparándolasconlosánimosqueseledanalosjugadoresdefútbolduranteunpartido,yexplicándolequelasautoinstrucciones serían algo similar, pero que nos damos a nosotros mismos y que,igualmentequea los jugadores, anosotros tambiénnosharían sentirmás fuertesparaenfrentarnos a las situaciones. Finalmente, la parada de pensamiento se explicócomparándolaconlaformaenqueespantamosauninsectoquerevoloteaanuestroladomolestándonos: igualmente habría pensamientos que nos molestan y no nos ayudan asentirnosmejor,ydebenserapartadosysustituidosporotrosmásagradables.

TABLA10.8Tratamientopsicológicoenelcasodelniñocontrastornoporestréspostraumático

Númerodesesión Fecha Contenidodelasesión

1.ªsesióndeevaluación

18-III-2004

— Evaluación:entrevistaconelpaciente,sumadreyunprofesordelcolegiodelpaciente.

2.ªsesióndeevaluación

24-III-2004

— Evaluación:entrevistaconelpaciente,sumadreyladirectoradelcolegio.

1.ªsesiónde 1-IV-2004 — Psicoeducaciónsobrelanaturalezadesuproblemaysutratamiento.García, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-23 07:46:44.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

1.ªsesióndetratamiento

1-IV-2004 — Psicoeducaciónsobrelanaturalezadesuproblemaysutratamiento.


21-IV-2004

— Psicoeducaciónsobreelprocesamientoemocionalyelpapeldelasconductasdeevitación.


28-IV-2004

— Entrenamientoenrespiración.


5-V-2004 — Entrenamientoenrespiración.— Entrenamientoenparadadelpensamiento.


12-V-2004 — Entrenamientoenparadadepensamiento.— Entrenamientoenautoinstruccionespositivas.— Reestructuracióncognitiva.— Evaluaciónintertratamiento(cuestionarios).


19-V-2004 — Reestructuracióncognitiva.— Exposiciónenimaginación(relatoescritodelosacontecimientosvividoseldíadel

atentado).


20-V-2004 — Exposiciónenimaginación.


9-VI-2004 — Exposiciónenimaginación.— Construccióndeunajerarquíadeítemsparalarealizacióndelaexposiciónen

vivo.


16-VI-2004

— Finalizacióndelajerarquíadeítems.— Instruccionesparalarealizacióndeautoexposiciónenvivoacompañadodeun

familiar.— Revisióndelaexposiciónenimaginación.


30-VI-2004

— Revisióndeexposiciónenimaginaciónyautoexposiciónenvivo.


28-VII-2004

— Revisióndeexposiciónenimaginaciónyautoexposiciónenvivo.


1-IX-2004 — Revisióndeautoexposiciónenvivo.— Prevenciónderecaídas.— Evaluaciónpostratamiento(entrevistaycuestionarios).

— Técnicasdeexposiciónenimaginaciónyenvivo.Enestecasosepidióalpacientequeescribieseel relatode lovividoel11demarzo,desdequese levantópor lamañanahastaquefinalizóeldía,explicándolelaimportanciaderecrearlasituaciónvividaconlamayorprecisiónposible,describiendotodaslassensacionesexperimentadas.Unavezescritoelrelato,fueleídoporelniñoenvozaltaygrabadoenunacintadeaudio.Lafunciónde lagrabacióneraqueelpaciente seexpusieseaelladiariamenteel tiemponecesariohastaque suansiedaddisminuyese.Laexposiciónen imaginación seutilizócomopasoprevioalaexposiciónenvivo,yaquelosnivelesdeansiedadproducidos


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

porlaprimerasonmástolerablesaliniciodeltratamiento.Paralaexposiciónenvivose estableció, en colaboración con el niño, una jerarquía de estímulos que generabanansiedad,lacualincluía,enlosprimerosítems,lautilizacióndeunacompañanteparaviajarentres,yaquealpacienteviajarentrenconalguienleprovocabamenosansiedadquehacerlosolo;asimismo,losprimerosítemsdelajerarquíaimplicabanviajarporlatarde,yaqueestoleresultabamenosansiógenoquehacerloporlamañana.

— Técnicasdereestructuracióncognitiva.Especialmentesetrabajaronlospensamientosdel paciente relativos a la probabilidad de ocurrencia de nuevos acontecimientossimilares,elgradodepeligrosidaddelhechodeviajarentren,asícomolascreenciasrespectoalaexistenciade«muchagentemala»asualrededorquepodíahacerledaño.

— Prevenciónderecaídas.Seabordócómoafrontarlasdificultadesquepodíanaparecer,senormalizólaposibilidaddepresentardenuevolossíntomastratados,yseensayaronformasdeafrontaresaposibleaparición:cómoenfocaresossíntomas,cómoactuar,quédecirseycómoreducirlaansiedadquegeneran.

2.4.Resultados

Despuésde12sesionesdetratamiento,lavidadelpacientehabíavueltoalanormalidad.Cada día acudía al colegio viajando en el tren sin que nadie le acompañase. Toda lasintomatologíadeansiedadquemostrabaantesdeltratamiento(pesadillas,recuerdos,náuseas,reaccionesdesobresalto,etc.)habíadesaparecidoy,cuandoselepedía,noevitabaniponíaobstáculosarecordaraspectosrelacionadosconel11-M.Habíarecuperadosuilusiónporelfútbol y también había desaparecido la irritabilidad que había mostrado en casa y en elcolegio. Esta información, que fue corroborada mediante una entrevista semiestructuradallevadaacabodurante laúltimasesiónde tratamiento, tambiénquedabaconfirmadapor laspuntuaciones que obtuvo el niño en laESEA (nuevamente completada como instrumento deheteroevaluaciónporlapsicóloga)yenelSTAIC.Comopuedeobservarseenlatabla10.7,enambos instrumentos sus puntuaciones estaban por debajo de los niveles clínicamentesignificativos de sintomatología de ansiedad y de estrés, y situaban al niño dentro de lanormalidad.

NOTAS

1 Este caso ha sido tomado del artículo escrito por la primera autora de este libro y por Laura Romero Colino, titulado«Tratamientopsicológicodelostrastornosporestrésderivadosdelosatentadosdel11-M:delapsicologíaclínicabasadaenlaevidenciaalaprácticaprofesional»ypublicadoenlarevistaClínicaySalud(vol.15,núm.3,pp.355-385,2004).

2LaESEAesuncuestionariodeautoinformediseñadoparaevaluarlapresenciadelossíntomasdeltrastornoporestrésagudorecogidos en los criterios diagnósticos del DSM-IV. Esta escala fue creada ad hoc para incluirla como instrumento deautoevaluaciónen la«Guíadeautoayudapsicológica tras losatentadosdel11-M»queserecogeenGarcía-Vera,LabradoryLarroy(2008),deformaquepudieraayudaralosusuariosdelaguíaaconocerquésíntomasdeestréspodríanestarsufriendocomoconsecuenciadelosatentadosdel11-Myenquémomentoeraaconsejablequebuscaranayudaprofesional.Laescalaestáformadapor22ítems;seisítemscubrenlossíntomasdisociativoscaracterísticosdeltrastornoporestrésagudo,cuatrolos


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

síntomas de reexperimentación del acontecimiento traumático, dos los síntomas de evitación de estímulos que recuerdan altrauma, seis los síntomas de ansiedad y aumento de la activación, y los restantes cuatro ítems los síntomas que másfrecuentemente suelen aparecer asociados al trastorno por estrés agudo (por ejemplo, sentimientos de culpabilidad). LaintensidaddecadaunodeestossíntomasenelmomentodecompletarelinstrumentosevaloraenescalasdetipoLikertde4puntos(«nada»,«unpoco»,«bastante»y«mucho»),yseconsideraqueunsíntomaestápresentecuandolapersonavaloraunítem como «bastante» o «mucho». Así, la puntuación de la escala oscila entre 0 y 22, indicando una mayor puntuación lapresencia de unmayor número de síntomas de estrés agudo.La fiabilidad de consistencia interna de laESEA con víctimasdirectasoindirectasdelosatentadosdel11-Mesexcelente,conuncoeficientealfaiguala0,93(García-VerayRomeroColino,2004). Con el fin de potenciar la sensibilidad del instrumento para identificar niveles de estrés clínicamente significativos, ysiguiendolamismaestrategiaqueSchusterycols.(2001)ySteinycols.(2004),utilizaronelListadodeSíntomasdelTrastornopor Estrés Postraumático-versión para Civiles (Posttraumatic Stress Disorder Checklist-Civilian version, PCL-C;Weathers,Litz, Herman, Huska y Keane, 1993). El punto de corte de la ESEA se ha establecido en la presencia de al menos cincosíntomas,esdecir,enunapuntuaciónde5.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

PARTECUARTAConclusiones


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

11Elfuturodeltratamientodelostrastornos

depresivosydeansiedadenniñosyadolescentes

Aunquelainvestigaciónsobreeltratamientodelostrastornosdepresivosydeansiedadenlainfanciayadolescenciahaavanzadomuchoenlosúltimosaños,siguetodavíadependiendomuchode la investigación sobre los trastornos depresivos y de ansiedad en los adultos, deformaqueensumayorpartesebasaenunaextensiónmásomenosadaptadadelasestrategiasyprogramasde tratamientoutilizadoscon losadultos.Eneste sentido,esdeesperarque lainvestigación futura abandonará esa excesiva dependencia de los modelos y tratamientosutilizadospara ladepresiónyansiedadenadultos,enfavorde laelaboracióndemodelosytratamientosespecíficosparalostrastornosdepresivosydeansiedadenniñosyadolescentesydelaidentificacióndelosprincipalesfactoresdeprotecciónyriesgoparaladepresiónylaansiedadenestaetapaevolutivaenparticular,tanimportante,peroavecestanolvidada.

Portanto,seríadeseablequelosprogramasdetratamientofuturosincorporencomponentesterapéuticosquereflejenyabordenmejorlascircunstanciasrealesdelavidadelosniñosyadolescentes.ComobienseñalanStark,RouseyKurowski(1994),independientementedequelossíntomasdelostrastornosdepresivosydeansiedadseanonolosmismosenlosniñosyenlosadultos,lasvidasdelosniñosydelosadultossonbiendistintas.Porejemplo,losniñosson mucho más dependientes y están expuestos de un modo más continuo y diario a lasinfluenciasdesuspadresydesufamiliadeloqueloestánlosadultos.Enconsecuencia,losniños sevenexpuestosdeuna formamáscontinuadaydiariaque los adultos a los factoresfamiliares que pueden estar contribuyendo o manteniendo su trastorno depresivo o deansiedad, como por ejemplo las actitudes disfuncionales de sus padres y los patronesdesadaptativosdeinteracciónconellos.Asimismo,losniñosestánexpuestosdiariamentealasposibles consecuencias negativas derivadas de sus problemas de habilidades sociales,mientras que los adultos pueden organizar su vida de forma que puedan evitar contactosfamiliaresy socialesde los cuales sederiven consecuenciasnegativasdebido a su faltadehabilidadessociales.Porejemplo,unniñocondéficitdehabilidadessocialespuederecibirconsecuencias negativas de sus compañeros de clase de forma casi diaria,mientras que unadultoconelmismodéficitpuedeencontraruntrabajoquerequierauncontactomínimoconotraspersonas.

Por otro lado, hasta la fechamuchos estudios hacen hincapié en una única teoría de ladepresiónodelaansiedady,portanto,secentransoloenalgunosaspectosdelostrastornos


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

depresivosydeansiedad.Sinembargo,comosehaexpuestoenloscapítulosdedicadosalosmodelosexplicativos(capítulos3y7),lostrastornosdepresivosydeansiedad,ysobretodoenlainfanciayenlaadolescencia,sonelresultadodemúltiplesfactores;porconsiguiente,lostratamientos han de ser multicomponentes, para poder así abordar esa multiplicidad defactores. Probablemente, las líneas futuras del tratamiento psicológico de los trastornosdepresivosydeansiedadenlosmenoressemoveránaúnmáshaciaesamayoramplitudensufoco de intervención, reconociendo explícitamente la interdependencia de varios sistemas(cognitivo, conductual, afectivo, fisiológico, interpersonal y ambiental) en los trastornosdepresivosydeansiedadquesufrenlosniñosyadolescentes.

Además, las intervencionesfuturasen los trastornosdepresivosydeansiedaddeniñosyadolescentes deberán diseñar estrategias, procedimientos y técnicas que despierten ymantenganlamotivacióndelosmenoresporlaterapia.Atenordelosdatosofrecidosporlasinvestigaciones,pareceinexcusableelabordajeterapéuticodelosaspectoscognitivosenlostrastornosdepresivosydeansiedaddeniñosyadolescentes.Perolastécnicasqueactualmentese utilizan para modificar esos aspectos están excesivamente basadas en procedimientoslógico-verbales, los cuales, amén de su posible dificultad para muchos menores,especialmente para niños más pequeños, son aburridos para todos ellos. El desinterésresultantepuedeconduciraunaterminaciónprematuradelaterapiaoalaposibilidaddequeel menor no se beneficie completamente del tratamiento. Por tanto, sería deseable que losinvestigadores y profesionales desarrollaran otras estrategias y procedimientos basados enjuegos,historiasyactividades,ajustadasalaedadyelcontextosocioculturaldelmenor,paraponerenmarchalastécnicascorrespondientes.Enestesentido,losprogramasdetratamientoparalostrastornosdepresivosydeansiedadenniñosyadolescentespropuestosporMéndez(1998, 2001, 1999;Méndez y cols., 2008a;Méndez Carrillo, LlavonaUribelarrea, EspadaSanchez y Orgilés Amorós, 2013) pueden servir como un buen elemento de referencia enEspaña.

En relación con el desarrollo de estrategias, procedimientos y técnicas terapéuticasmásmotivantes, en los últimos años ha despertado un gran interés la utilización de las nuevastecnologías, y se han diseñado y puesto a prueba programas de tratamiento psicológico,especialmentecognitivo-conductuales,aplicadosmedianteordenador, internetoaplicacionespara teléfonosmóviles. De hecho, recientemente Ebert y cols. (2015) llevaron a cabo unarevisión metaanalítica de la eficacia de ese tipo de programas de tratamiento para lostrastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes. Los autores encontraron que,hasta diciembre de 2013, se habían publicado 13 ensayos clínicos controlados al respecto,sietedirigidosal tratamientode laansiedad, cuatroal tratamientode ladepresiónydosdenaturaleza transdiagnóstica, dirigidos tanto a la ansiedad como a la depresión. En los trescasos, los resultados indicaban que los tratamientos cognitivo-conductuales aplicados porordenador, Internet o aplicaciones para teléfonos móviles eran más eficaces que lascondicionesdecontrol,encontrándosediferenciasentremoderadasygrandesenlareducciónde lasintomatologíaansiosaodepresivaencomparaciónaesascondicionesdecontrol.No


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

obstante,noexisteactualmenteningúntratamientopsicológicoaplicadoporordenador,Internetoaplicacionesparateléfonosmóvilesquecumplatodoslosrequisitosqueenelcapítulo2seestablecíanparaconsideraruntratamientocomobienestablecidoencuantoasueficaciaparalostrastornosdepresivosodeansiedadenniñosoadolescentes,porloqueseránecesariamásinvestigaciónalrespecto.

En cualquier caso, las ventajas de los tratamientos psicológicos aplicados medianteordenador, internet o aplicaciones para teléfonos móviles, o su utilización conjunta con laterapia psicológica presencial, ya que sus efectos y la adherencia terapéutica a losmismosmejoran si hay un contacto regular con un terapeuta, residen no solo en su capacidad paramotivaralospacientes,sinotambiénenlaposibilidaddellegarapacientesquenotienenfácilacceso a centros de salud mental o a consultas psicológicas donde puedan recibir dichostratamientos (porejemplo,pacientesquevivenenáreas rurales).Otraventaja tienequeverconelahorroencostesqueimplicantantoparalosserviciossanitariosquelosproporcionancomoparalospacientesquelosreciben.Lostratamientospsicológicosbienestablecidosencuanto a su eficacia para los trastornos depresivos y de ansiedad, aunque son eficientes entérminos de su relación costes-beneficios, implican alrededor de 16-24 sesiones de terapiaintensivacaraacaraconunprofesionalclínico,yloscostesdeestassesionespuedensuponerunainversiónmuyimportantededineroparalosserviciospúblicosdesaludoserprohibitivosparagrandessectoresdelapoblaciónsialaspersonasnolesquedamásremedioqueacudiraconsultasprivadaso a consultasvinculadas a segurosprivadosde saludparapoder recibirdichostratamientos.Dehecho,enlamayoríadelospaíses,incluyendoEspaña,elnúmerodeniñosconproblemasdesaludmentalsuperaconcreces,porejemplo,alnúmerodepsicólogosclínicos disponibles. Además,muchos niños y adolescentes con trastornos depresivos y deansiedadnosondetectadosporlosserviciosdesalud,yentrelosquesíloson,porejemploenloscentrosdeatenciónprimaria,muchosnorecibenlaayudaquenecesitandebidoalafaltaderecursosdeatenciónespecializadosensaludmental infanto-juvenil,a laslargaslistasdeespera y a la tendencia a lamedicalización en detrimento de la aplicación de tratamientospsicológicos.Yestoapesardelenormeimpactopersonal, familiar,socialyeconómicoquepuede provocar la falta de atención a los trastornos mentales en la infancia y en laadolescencia en las políticas sanitarias de las administraciones públicas responsables. Unreciente informe elaborado por un grupo de trabajo de la Escuela de Economía y CienciaPolíticadeLondres(LondonSchoolofEconomicsandPoliticalScience)paraelgobiernodeReinoUnidoponíaenevidenciaquelosproblemasdesaludmentalsinidentificarysintrataren la juventud, incluyendo los trastornos depresivos y de ansiedad, pueden tenerconsecuencias devastadoras y costosas como, por ejemplo, una peor salud física a corto ylargoplazo,unadisminucióndeloshábitosdeconductasaludables(porejemplo,unaumentodelconsumodealcohol,tabacoyabusodesustancias)yunimpactonegativoeneldesarrollosocial,enelrendimientoeducativoyenlaempleabilidadposterior,todolocualsuponía,alalarga,mayorescostessocialesyeconómicosparalasociedad(Knappycols.,2016).

Finalmente, cabe esperar que todas estas estrategias de cambio en la forma en que seGarcía, V. M. P., & Sanz, F. J. (2016). Tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad en niños y adolescentes: de la investigación a la consulta. Retrieved from http://ebookcentral.proquest.comCreated from bibliotecacijsp on 2018-07-23 07:46:44.

Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

fundamentarán,desarrollaráneimplementaránenelfuturolostratamientospsicológicosparalos trastornos depresivos y de ansiedad conseguirán aumentar las tasas de eficacia de lasterapiasactualmentedisponibles,puestoquehaymuchomargendemejora,especialmenteenelcampode ladepresión infantilyadolescente.Dehecho,algunosestudiosseñalanque losefectos beneficiosos de las terapias psicológicas para la depresión en niños y adolescentesserían menores de lo que se pensaba; como ocurre en otros ámbitos, los estudios másrigurososmetodológicamenteparecenencontrarefectosbeneficiososmáspequeños(Weiszycols.,2006).

Para mejorar la eficacia y efectividad de los tratamientos es muy importante que lainvestigación futura estudie en mayor profundidad los mecanismos de cambio terapéutico(Kazdin,2007;KazdinyNock,2003).Afortunadamente,sedisponehoyendíadeunarsenalterapéuticoeficazyclínicamenteútilparalostrastornosdepresivosydeansiedadenniñosyadolescentes,pero,sinembargo,nosesabemuybiencómofuncionanlasterapiasqueformanparte de ese arsenal. En el capítulo 2 se comentaba cómo diversas investigaciones handemostrado que ciertos factores comunes a toda psicoterapia, como por ejemplo elestablecimiento de una buena alianza terapéutica, están relacionados significativamente conuna mayor eficacia terapéutica. No obstante, la inmensa mayoría de esos estudios no handescartadolaposibilidaddequeunabuenarelaciónterapéuticaseaelresultadodecambiosinicialesenlasintomatologíadelospacientesoenalgunaotraterceravariable(porejemplo,cambiosenlasexpectativasdelospacientes),másqueelmecanismoresponsablededichoscambiossintomáticos.Esdecir,cabelaposibilidaddequesialprincipiodeltratamientolossíntomasdelospacientesempiezanamejorar,dichoscambiosseanlosquefacilitenelqueseestablezcaunabuenarelaciónterapéuticaentrelospacientesylosterapeutasynoviceversa.Por ejemplo, en un estudio realizado por Barber, Connolly, Crits-Christoph, Gladis ySiqueland (2000) sobre los procesos de cambio durante una terapia de orientaciónpsicodinámica seencontró, enconsonanciacon lamayoríade la literaturacientífica,que laexistenciadecambiospositivosenlaalianzaterapéuticaenlasprimerassesionesdeterapia(porejemplo,enlasesiónquinta)predecíaunamayorreducciónenlapresenciadesíntomasdepresivos al final del tratamiento, pero dichas reducciones sintomatológicas y dichoscambios en la alianza terapéutica también estaban relacionados con la existencia dereducciones en la sintomatología depresiva durante las primeras sesiones de terapia. Porsupuesto,conestasafirmacionesnosequieredecirquelaalianzaterapéuticaseasiemprelaconsecuencia y no la causa, ya que, de hecho, los resultados deBarber y cols. (2000) soncorrelacionales y, por tanto, pueden ser interpretados tanto en una dirección (los cambiosinicialesenlaalianzaterapéuticacausaronloscambiosinicialesensintomatologíadepresiva)comoen laotra (loscambios inicialesen lasintomatologíadepresivacausaron loscambiosiniciales en la alianza terapéutica). Tampoco se quiere decir que el establecimiento de unabuena relación terapéutica no sea un factor importante para que una terapia sea eficaz yclínicamenteútil.Al contrario, taly comosehacomentadoextensamentea lo largodeestelibroy,enespecial,enelcapítulo2,creemosqueunabuenaalianzaterapéuticaconlosniños


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

y adolescentes y con sus padres es clave en el tratamiento psicológico de los trastornosdepresivos y de ansiedad. Sin embargo, lo que sí se quiere decir con las afirmacionesanteriores y con la referencia al estudio de Barber y cols. (2000) es que la creencia quecompartimosenlaimportanciadelaalianzaterapéutica,pormuyplausiblequepuedaseryapesardelosdatoscorrelacionalesinicialesquelaapoyan,adolece,todavía,delasuficienteinvestigación sobre la secuencia temporal de las relaciones causales entre los cambiossintomáticosy loscambiosen larelación terapéuticaparadescartarconmayorseguridad laposibilidaddequeestosúltimoscambiosseansimplemente laconsecuenciade lasmejoríasiniciales en sintomatología o de cambios en una tercera variable que explique tanto loscambios iniciales sintomatológicos como los cambios iniciales en la alianza terapéutica.Lamentablemente,lasituacióndelainvestigaciónsobreotrosposiblesmecanismosdecambioterapéutico,incluidoslosmecanismosmásespecíficosquepresuntamenteestánenlabasedelosefectosespecíficosde lasdiferentes terapiaspsicológicas (porejemplo, loscambiosenlos pensamientos automáticos negativos y en las actitudes disfuncionales que supuestamentesubyacen tras la eficacia de la terapia cognitiva), no es muy distinta a la que presenta lainvestigaciónsobreelpapeldelaalianzaterapéutica(Kazdin,2007).Endefinitiva,deformacomplementaria a los estudios sobre la eficacia y utilidad clínica de los tratamientos, senecesitanmásestudiosqueanalicenelporquéycómofuncionanlostratamientos,yaqueesteúltimotipodeinvestigaciónesimprescindibleparamejorarlaprácticaclínicaylaatenciónalos pacientes. Conociendo bien losmecanismos de cambio terapéutico esmuchomás fácilmejoraro implementar lasestrategiasy técnicasque los fomentanyeliminar losobstáculosquelosimpiden.

Demanera tambiéncomplementaria a esosdos tiposde investigación, es importantequeestudiosfuturosprofundicenenelanálisisdecuálessonlascaracterísticasoelperfildelosniñosyadolescentesmáspropensosa responderpositivamentea los tratamientoseficacesyclínicamenteútilesparalostrastornosdepresivosydeansiedad.Pero,apesardetodasesaslimitacionesen la investigación terapéutica, cuandounomirahacia atrásyes conscientedequehaceapenas30añoselcampodeltratamientodelostrastornosdepresivosydeansiedadenlainfanciayadolescenciaapenaseracapazdesugeriralgunasestrategiasterapéuticasquese suponíanquepodían ser eficaces, el hechodequehoyendía sedispongadeun arsenalterapéutico que, aunque mejorable, permite devolver la felicidad a muchos niños yadolescentes, es sin duda un gran logro que debe inspirar y espolear nuestros esfuerzosfuturos.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Referenciasbibliográficas

Abramson,L.Y.,Metalsky,G. I. yAlloy,L.Y. (1989).Hopelessnessdepression:A theory-basedsubtypeofdepression.PsychologicalReview,96,358-372.

Abramson,L.Y.,Seligman,M.E.P.yTeasdale,J. (1978).Learnedhelplessness inhumans:critiqueandreformulation.JournalofAbnormalPsychology,87,49-74.

Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (2014). Utilización demedicamentos ansiolíticos e hipnóticos en España durante el período 2000-2012.Informe de utilización de medicamentos U/HAY/V1/17012014. Ministerio de Sanidad,Servicios Sociales e Igualdad. Consultado en Internet el 9 de febrero de 2015 enhttp://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/observatorio/informes.htm.

Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (2015). Utilización demedicamentos antidepresivos en España durante el período 2000-2013. Informe deutilización de medicamentos U/AD/V1/14012015. Ministerio de Sanidad, ServiciosSociales e Igualdad. Consultado en Internet el 9 de febrero de 2015 enhttp://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/observatorio/informes.htm.

Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (2016). CIMA. Centro deInformaciónonlinedeMedicamentosde laAEMPS.Búsquedapordescripciónclínica.ConsultadoenInternetel10demayode2016enhttp://www.aemps.gob.es.

Aláez Fernández, M., Martínez-Arias, R. y Rodríguez-Sutil, C. (2000). Prevalencia detrastornos psicológicos en niños y adolescentes, su relación con la edad y el género.Psicothema,12,525-532.

Albano, A. M., Marten, P. A. y Holt, C. S. (1991). Therapist’s manual for cognitive-behavioralgrouptherapyforadolescentsocialphobia.Manuscritonopublicado.Albany:StateUniversityofNewYork.

Alisic,E.,Zalta,A.K.,VanWesel,F.,Larsen,S,E.,Hafstad,G.S.,Hassanpour,K.ySmid,G.E. (2014). Rates of post-traumatic stress disorder in trauma-exposed children andadolescents:meta-analysis.BritishJournalofPsychiatry,204,335-340.

Allen,J.L.,Rapee,R.M.ySandberg,S.(2008).Severelifeeventsandchronicadversitiesasantecedents to anxiety in children: amatched control study. Journal of Abnormal ChildPsychology,36(7),1047-1056.

AmericanPsychiatricAssociation(APA)(1980).Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders. Third edition. DSM–III.Washington: American Psychiatric Press (traducciónespañolapublicadaenBarcelona:Masson,1983).

AmericanPsychiatricAssociation(APA)(1994).Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders. Fourth edition.DSM-IV.Washington:American Psychiatric Press (traducciónespañolapublicadaenBarcelona:Masson,1995).

AmericanPsychiatricAssociation(APA)(2000).Diagnosticandstatisticalmanualofmental


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/observatorio/informes.htm

http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/observatorio/informes.htm

http://www.aemps.gob.es

disorders.Fourthedition.TextRevision.DSM-IV-TR.Washington:AmericanPsychiatricPress(traducciónespañolapublicadaenBarcelona:Masson,2002).

AmericanPsychiatricAssociation(APA)(2013).Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders. Fifth edition. DSM-5.Washington: American Psychiatric Press (traducciónespañolapublicadaenBuenosAires:EditorialMédicaPanamericana,2014).

Anderson, I. M. (2000). Selective serotonin reuptake inhibitors versus tricyclicantidepressants: a meta-analysis of efficacy and tolerability. Journal of AffectiveDisorders,58,19-36.

Angst, J., Hengartner, M. P., Ajdacic-Gross, V. y Rössler, W. (2014). Is two weeks theoptimumdurationcriterionformajordepression?ActasEspañolasdePsiquiatría,42,18-27.

Avenevoli, S., Swendsen, J., He, J., Burstein, M. y Merikangas, K. R. (2015). Majordepression in the national comorbidity survey–adolescent supplement: prevalence,correlates, and treatment. Journal of the American Academy of Child & AdolescentPsychiatry,54,37-44.

Aydin, A. (2014). Parental involvement in cognitive-behavioral therapy for children withanxietydisorders.TurkishJournalofPsychiatry,2,1-9.

Bachmann, C. J., Aagaard, L., Burcu, M., Glaeske, G., Kalverdijk, L. J., Petersen, I.,Schuiling-Veninga,C.C.M.,Wijlaars,L.,Zito, J.M.yHoffmann,F. (2016).Trendsandpatterns of antidepressant use in children and adolescents from five Western countries,2005-2012.EuropeanNeuropsychopharmacology,26,411-419.

Bados López, A. (2005a). Fobias específicas. Facultad de Psicología. Universidad deBarcelona. Consultado en Internet el 28 de enero de 2015 enhttp://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/360/1/113.pdf.

Bados López, A. (2005b). Agorafobia y pánico. Facultad de Psicología. Universidad deBarcelona. Consultado en Internet el 28 de enero de 2015 enhttp://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/358/1/115.pdf.

BadosLópez,A.,GarcíaGrau,E.yFustéEscolano,A.(2002).Eficaciayutilidadclínicadela terapia psicológica. Revista Internacional de Psicología Clínica y de laSalud/InternationalJournalofClinicalandHealthPsychology,2,477-502.

Baldwin,D.S.,Anderson, I.M.,Nutt,D. J.,Bandelow,B.,Bond,A.,Davidson, J.R., denBoer,J.A.,Fineberg,N.A.,Knapp,M.,Scott,J.yWittchen,H.U.(2005).Evidence-basedguidelines for thepharmacological treatmentof anxietydisorders: recommendations fromtheBritishAssociationforPsychopharmacology.JournalofPsychopharmacology,19(6),567-596.

Baldwin, G. y Shean, G. D. (2006). A taxometric study of the center for epidemiologicalstudies depression scale.Genetic, Social, and General Psychology Monographs, 132,101-128.

BallespíSola,S.,JanéBallabriga,M.C.,RibaLloret,M.D.yDomènech-Llaberia,E.(2003).Escala de Inhibición Conductual para Preescolares, versión de Maestros (EICP-M):propiedadespsicométricas.Psicothema,15,205-210.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/360/1/113.pdf

http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/358/1/115.pdf

Baltes,P.B.(1998).Theoreticalpropositionsof life-spandevelopmentalpsychology:onthedynamicsbetweengrowthanddecline.DevelopmentPsychology,23,611-626.

Barber,J.P.,Connolly,M.B.,Crits-Christoph,P.,Gladis,L.ySiqueland,L.(2000).Alliancepredictspatients’outcomebeyondin-treatmentchangeinsymptoms.JournalofConsultingandClinicalPsychology,68,1027-1032.

Barlow, D. H. (2000). Unraveling the mysteries of anxiety and its disorders from theperspectiveofemotiontheory.AmericanPsychologist,55,1247-1263.

Barrett, P.M., Farrell, L., Pina,A.A., Peris,T. S. y Piacentini, J. (2008).Evidence-basedpsychosocial treatments forchildandadolescentobsessive-compulsivedisorder.JournalofClinicalChildandAdolescentPsychology,37(1),131-155.

Barrett,P.M.,Lowry-Webster,H.yTurner.C. (2000a).Friends forChildrengroup leadermanual(2.aed.).Brisbane,Australia:AustralianAcademicPress.

Barrett, P.M., Lowry-Webster, H. y Turner. C. (2000b).Friends for Children participantworkbook(2.aed.).Brisbane,Australia:AustralianAcademicPress.

Bear,M.F.,Connors,B.W.yParadiso,M.A.(2016).Neuroscience.Exploringthebrain(4.aed.).Philadelphia,PA:WoltersKluwer.

Beck,A.T.(1987).Cognitivemodelsofdepression.JournalofCognitivePsychotherapy,1,5-37.

Beck,A.T.yEmery,G.(1985).Anxietyandphobias:acognitiveperspective.NuevaYork:BasicBooks.

Beck,A.T.yEmery,G.(2014).Trastornosdeansiedadyfobias.Unaperspectivacognitiva.Bilbao:DescléedeBrouwer(originalde2005).

Beck,A.T.,Rush,A.J.,Shaw,B.F.yEmery,E.(1983).Terapiacognitivadeladepresión.Bilbao:DDB(originalde1979).

Beck,A.T.ySteer,R.A.(2011).Manual.BAI.InventariodeAnsiedaddeBeck(adaptaciónespañola:Sanz,J.).Madrid:PearsonEducación.

Beck,A.T.,Steer,R.A.yBrown,G.K.(2011).Manual.BDI-II.InventariodeDepresióndeBeck-II(adaptaciónespañola:Sanz,J.yVázquez,C.).Madrid:PearsonEducación.

Beidel, D. C. y Alfano, C. A. (2011).Child anxiety disorders: a guide to research andtreatment(2.aed.).NuevaYork:Routledge.

Beidel, D. C. y Roberson-Nay, R. (2005). Treatment of social phobia in children: SocialEffectiveness Therapy for Children. En E. D. Hibbs y P. Jensen (eds.), Psychosocialtreatments for children and adolescents: empirically validated treatments (pp. 75-96).Washington,DC:AmericanPsychologicalAssociation.

Beidel, D. C., Turner, S.M. yMorris, T. L. (1995). A new inventory to assess childhoodsocial anxiety and phobia: The Social Phobia and Anxiety Inventory for Children.PsychologicalAssessment,7,73-79.

Beidel,D.C.,Turner,S.M.yMorris,T.L.(2004).SocialEffectivenessTherapyforChildrenandAdolescents(SET-C).Toronto,Ontario:Multi-HealthSystems.

Bellack,A.S.yHersen,M.(eds.)(1985).Dictionaryofbehaviortherapytechniques.NuevaYork:PergamonPress.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Benigni,R.(dir.)(1999).Lavidaesbella[DVD].Barcelona:LaurenFilm(originalde1997).Beutler,L.E.(2002).Thedodobirdisextinct.ClinicalPsychology:ScienceandPractice,9,

30-34.Beyondblue (2011). Clinical practice guidelines. Depression in adolescents and youngadults.Melbourne:BeyondBlueLtd.

Birmaher, B., Brent, D. A., Chiappetta, L., Bridge, J., Monga, S. y Baugher, M. (1999).Psychometric properties of the screen for child anxiety related emotional disorders(SCARED): a replication study. Journal of the American Academy of Child andAdolescentPsychiatry,38,1230-1236.

Birmaher,B.,Khetarpal,S.,Brent,D.,Cully,M.,Balach,L.,Kaufman,J.yNeer,S.M.(1997).TheScreenforChildAnxietyRelatedEmotionalDisorders(SCARED):scaleconstructionand psychometric characteristics. Journal of the American Academy of Child andAdolescentPsychiatry,36,545-553.

Birmaher,B.,Ryan,N.D.,Williamson,D.,Brent,D.,Kaufman,J.,Dahl,R.,Perel,J.yNelson,B. (1996). Childhood and adolescent depression: A review of the past 10 years-Part I.JournaloftheAmericanAcademyofChildandAdolescentPsychiatry,35,1427-1439.

Blader,J.C.yCarlson,G.A.(2007).IncreasedratesofbipolardisorderdiagnosesamongUSchild,adolescent,andadultinpatients,1996-2004.BiologicalPsychiatry,62,107-114.

Blanco,C.,Clougherty,K.F.,Lipsitz,W.J.,Mufson,L.yWeissman,M.M.(2006).Homeworkin interpersonal psychotherapy (IPT): rationale and practice. Journal of PsychotherapyIntegration,16,201-218.

Bögels,S.M.,Alden,L.,Beidel,D.C.,Clark,L.A.,Pine,D.S.,Stein,M.B.yVoncken,M.(2010). Social anxiety disorder: questions and answers for theDSM-V.Depression andAnxiety,27,168-189.

Bragado, C., Carrasco, I., Sánchez-Bernardos,M., Bersabe, R., Loriga, A. yMonsalve, T.(1995).Prevalenciadelostrastornospsicopatológicos,enniñosyadolescentes:resultadospreliminares.ClínicaySalud,6,67-82.

BravoOrtiz,M.F.(2002).Psicofarmacologíaparapsicólogos.Madrid:Síntesis.Bridge,J.A., Iyengar,S.,Salary,C.B.,Barbe,R.P.,Birmaher,B.,Pincus,H.A.,Ren,L.y

Brent,D.A.(2007).Clinicalresponseandriskforreportedsuicidalideationandsuicideattempts in pediatric antidepressant treatment: a meta-analysis of randomized controlledtrials.JAMA,297(15),1683-1696.

Broman-Fulks,J.,Ruggiero,K.J.,Green,B.A.,Smith,D.W.,Hanson,R.F.,Kilpatrick,D.G.y Saunders, B. E. (2009). The latent structure of posttraumatic stress disorder amongadolescents.JournalofTraumaticStress,22,146-152.

Bronstein,A.C.,Spyker,D.A.,Cantilena,L.R.,Green,J.L.,Rumack,B.H.yGiffin,S.L.(2010). 2009 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers’NationalPoisonDataSystem(NPDS):27thAnnualReport.ClinicalToxicology,48,979-1178.

Caballo, V. E. (ed.) (2005). Manual para la evaluación clínica de los trastornospsicológicos.Estrategiasdeevaluación,problemasinfantilesy trastornosdeansiedad.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Madrid:Pirámide.Caballo,V.E.,Arias,B.,Salazar,I.C.,Calderero,M.,Irurtia,M.J.yOllendick,T.H.(2012).

Una nueva medida de autoinforme para evaluar la ansiedad/fobia social en niños: el«Cuestionario de ansiedad social para niños» (CASO-N24). BehavioralPsychology/PsicologíaConductual,20,485-504.

Calvete,E.yCardeñoso,O.(2002).Self-talkinadolescents:dimensions,statesofmind,andpsychologicalmaladjustment.CognitiveTherapyandResearch,26,473-485.

Calvete, E. y Cardeñoso, O. (2005). Gender differences in cognitive vulnerability todepressionandbehaviorproblemsinadolescents.JournalofAbnormalChildPsychology,33,179-192.

Calvete, E. y Orue, I. (2012). Validación del cuestionario de cogniciones sociales enadolescentesespañoles.AnsiedadyEstrés,18,131-139.

Calvete,E.,Orue, I.,Aizpuru,L. yBrotherton,H. (2015).Prevalence and functionsofnon-suicidalself-injuryinSpanishadolescents.Psicothema,27,223-228.

Calvete,E.,Orue,I.yHankin,B.L.(2013).Earlymaladaptiveschemasandsocialanxietyinadolescents: the mediating role of anxious automatic thoughts. Journal of AnxietyDisorders,27,278-288.

Calvete, E., Villardón, L., Estévez, A. y Espina, M. (2007). La desesperanza comovulnerabilidad cognitiva al estrés: adaptación delCuestionario deEstiloCognitivo paraAdolescentes.AnsiedadyEstrés,13,215-227.

Canino,G.,Shrout,P.E.,Rubio-Stipec,M.,Bird,H.R.,Bravo,M.,Ramírez,R.,Chavez,L.,Alegría,M.,Bauermeister,J.J.,Hohmann,A.,Ribera,J.,García,P.yMartínez-Taboas,A.(2004).TheDSM-IVratesofchildandadolescentdisorders inPuertoRico:prevalence,correlates,serviceuse,andtheeffectsofimpairment.ArchivesofGeneralPsychiatry,61,85-93.

Capafóns,J.L.,Sosa,C.D.,Conesa-Peraleja,M.D.,Navarro,A.M.ySilva,F.(1993).ICI.Inventario de creencias irracionales. En F. Silva y M. C. Martorell (eds.), EPIJ.Evaluacióndelapersonalidadinfantilyjuvenil(vol.3,pp.83-98).Madrid:MEPSA.

Carballo,J.J.,Baca-García,E.,Blanco,C.,Pérez-Rodríguez,M.M.,JiménezArriero,M.A.,Artes-Rodríguez, A., Group for the Study of Evolution of Diagnosis (SED), Rynn, M.,Shaffer,D.yOquendo,M.A.(2010).Stabilityofchildhoodanxietydisorderdiagnoses:afollow-upnaturalisticstudyinpsychiatriccare.EuropeanChild&AdolescentPsychiatry,19,395-403.

Cardeñoso,O.yCalvete,E.(2004).Desarrollodeun«Inventariodecreenciasirracionales»paraadolescentes.PsicologíaConductual,12,289-304.

Carrillo,F.,Godoy,A.,Gavino,A.,Nogueira,R.,Quintero,C.yCasado,Y.(2012).«EscaladeAnsiedad Infantil deSpence» (SpenceChildren’sAnxiety Scale,SCAS): fiabilidad yvalidezdelaversiónespañola.PsicologíaConductual,20,529-545.

Caspi,A.ySilva,P.A.(1995).Temperamentalqualitiesatage3predictpersonalitytraitsinyoungadulthood:longitudinalevidencefromabirthcohort.ChildDevelopment,66,486-498.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Caspi,A.,Harrington,H.,Milne,B.,Amell, J.W.,Theodore,R.F. yMoffitt,T.E. (2003).Children’sbehavioralstylesatage3are linkedto theiradultpersonality traitsatage26.JournalofPersonality,71,495-513.

CastilladelPino,C.(1977).Lapsiquiatríaespañola1939-1975.EnJ.M.Castellet(ed.),Laculturabajoelfranquismo(pp.79-102).Barcelona:Península.

Castro-Fornieles, J., Gila, A., Gual, P., Lahortiga, F., Saura, B. y Toro, J. (2004).Perfectionism dimensions in children and adolescentswith anorexia nervosa. Journal ofAdolescenceHealth,353,392-398.

Cautela, J.R.yGroden, J. (1985).Técnicasde relajación.Manual prácticoparaadultos,niñosyeducaciónespecial.Barcelona:MartínezRoca(originalde1978).

Chambless, D. L. y Ollendick, T. H. (2001). Empirically supported psychologicalinterventions:controversiesandevidence.AnnualReviewofPsychology,52,685-716.

Chambless,D.L.,Baker,M.J.,Baucom,D.H.,Beutler,L.E.,Calhoun,K.S.,Crits-Christoph,P.[...]yWoody,S.R.(1998).Updateonempiricallyvalidatedtherapies,II.TheClinicalPsychologist,51,3-16.

Chorpita,B.F.,Yim,L.,Moffitt,C.E.,Umemoto,L.A.yFrancis,S.E.(2000).Assessmentofsymptoms of DSM-IV anxiety and depression in children: a Revised Child Anxiety andDepressionScale.BehaviourResearchandTherapy,38,835-855.

Clark,D.A.yBeck,A.T.(2012).Terapiacognitivaparatrastornosdeansiedad.Cienciasypráctica.Bilbao:DescléedeBrouwer(originalde2010).

Clarke,G.N. yLewinsohn,P.M. (1986).TheCopingwithDepressionCourse-AdolescentVersion. A psychoeducational intervention for unipolar depression in high schoolstudents.Manuscritonopublicado.Eugene,OR:OregonResearchInstitute.

Coles,M.E.,Wolters,L.H.,Sochting, I.,DeHaan,E.,Pietrefesa,A.S. yWhiteside,S.P.(2010). Development and initial validation of the Obsessive Belief Questionnaire-ChildVersion(OBQ-CV).DepressionandAnxiety,27,982-991.

Collishaw, S.,Maughan, B., Goodman, R. y Pickles, A. (2004). Time trends in adolescentmentalhealth.JournalofChildPsychologyandPsychiatry,45,1350-1362.

ComecheMoreno,M.I.yVallejoPareja,M.A.(eds.)(2012).Manualdeterapiadeconductaenlainfancia(2.aed.).Madrid:Dykinson.

Compton, S. N., March, J. S., Brent, D., Albano, A.M.,Weersing, R. y Curry, J. (2004).Cognitive-behavioral psychotherapy for anxiety anddepressivedisorders in children andadolescents: an evidence-basedmedicine review. Journal of the American Academy ofChildandAdolescentPsychiatry,43,930-959.

Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos de España (2010). Códigodeontológico del psicólogo. Consultado en Internet el 1 de julio de 2016 enhttp://www.cop.es.

Cook,N.E.yGorraiz,M.(2016).Dialecticalbehaviortherapyfornonsuicidalself-injuryanddepressionamongadolescents:preliminarymeta-analyticevidence.ChildandAdolescentMentalHealth,21,81-89.

Cornelius,J.R.,Bukstein,O.G.,Wood,D.S.,Kirisci,L.,Douaihy,A.yClark,D.B.(2009).


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

http://www.cop.es

Double-blind placebo-controlled trial of fluoxetine in adolescents with comorbid majordepressionandanalcoholusedisorder.AddictiveBehavior,34,905-909.

Cornelius, J.R.,Bukstein,O.G.,Douaihy,A.B.,Clark,D.B.,Chung,T.A.,Daley,D.C.,Wood,D.S.yBrown,S.J.(2010).Double-blindfluoxetinetrialincomorbidMDD-CUDyouthandyoungadults.DrugandAlcoholDependence,112,39-45.

Correll,C.U.,Gerhard,T.yOlfson,M. (2013).Prescribingofpsychotropicmedications tochildrenandadolescents:quovadis?WorldPsychiatry,12,127-128.

Costello,E.J.,Erkanli,A.yAngold,A.(2006). Is thereanepidemicofchildoradolescentdepression?JournalofChildPsychologyandPsychiatry,47,1263-1271.

Cox,G.R.,Callahan,P.,Churchill,R.,Hunot,V.,Merry,S.N.,Parker,A.G.yHetrick,S.E.(2014). Psychological therapies versus antidepressant medication, alone and incombinationfordepressioninchildrenandadolescents.CochraneDatabaseofSystematicReviews,11,CD008324.

Cox,B.J.,Enns,M.W.,Borger,S.C.yParker,J.D.A.(1999).Thenatureofthedepressiveexperience in analogue and clinically depressed samples. Behaviour Research andTherapy,37,15-24.

Craighead, W. E., Curry, J. F. y McMillan, D. K. (1994). Childhood and adolescentdepression.EnL.W.Craighead,W.E.Craighead,A.E.KazdinyM.J.Mahoney (eds.),Cognitive and behavioral interventions: an empirical approach to mental healthproblems(pp.301-312).NeedhamHeights,MA:AllynandBacon.

Craske,M.G.yBarlow,D.H.(2006).Masteryofyouranxietyandpanic (4.aed.).NuevaYork:OxfordUniversityPress.

Cuijpers, P.,Donker, T.,Weissman,M.M.,Ravitz, P. yCristea, I.A. (2016). Interpersonalpsychotherapy for mental health problems: a comprehensive meta-analysis. AmericanJournalofPsychiatry,173,680-687.

Cuijpers, P., Muñoz, R. F., Clarke, G. N. y Lewinsohn, P. M. (2009). Psychoeducationaltreatment andpreventionofdepression: the«copingwithdepression»course thirtyyearslater.ClinicalPsychologyReview,29,449-458.

Cuijpers, P., Van Straten, A. yWarmerdam, L. (2007). Behavioral activation treatments ofdepression:Ameta-analysis.ClinicalPsychologyReview,27,318-326.

David-Ferdon,C.yKaslow,N.J. (2008).Evidence-basedpsychosocial treatmentsforchildandadolescentdepression.JournalofClinicalChild&AdolescentPsychology,37(1),62-104.

Deacon, B. J. (2013). The biomedical model of mental disorder: a critical analysis of itsvalidity, utility, and effects on psychotherapy research.Clinical Psychology Review, 33,846-861.

Degnan,K.A.,Almas,A.N.yFox,N.A. (2010).Temperamentand theenvironment in theetiologyofchildhoodanxiety.Journal ofChildPsychologyandPsychiatry, 51(4), 497-517.

DelBarrio,V.(1997).Depresióninfantil.Barcelona:Ariel.Del Barrio, V. y Mestre, V. (1989). Epidemiología de la depresión infantil en Valencia.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Valencia:ConselleriadeSanitatiConsum.DelBarrio,V.,Colondrón,M.F.,DePablo,C.yRoa,M.L.(1996).Primeraadaptacióndelas

escalas de depresión de Reynolds RCDS y RADS a población española. RevistaIberoamericanadeDiagnósticoyEvaluaciónPsicológica,2,75-100.

DelBarrio,V., Silva, F.,Conesa-Pareja,C.D.,Martorell,M.C. yNavarro,A.M. (1993).EED.EscaladeEvaluacióndelaDepresión.EnF.SilvayM.C.Martorell(eds.),EPIJ.Evaluacióndelapersonalidadinfantilyjuvenil(vol.3,pp.55-82).Madrid:MEPSA.

Del Prette, Z. A. P., Monjas Casares, M. I. y Caballo, V. E. (2006). La evaluación delrepertorio de las habilidades sociales enniños.EnV.E.Caballo (ed.),Manual para laevaluación clínica de los trastornos psicológicos. Trastornos de la edad adulta einformespsicológicos(pp.373-399).Madrid:Pirámide.

Delgado,P.L.(2000).Depression:thecaseforamonoaminedeficiency.JournalofClinicalPsychiatry,61(supl.6),7-11.

Delgado,P.yMoreno,F. (2000).Roleofnorepinephrine indepression.JournalofClinicalPsychiatry,61(supl.1),5-11.

Diamond,G.S.,Wintersteen,M.B.,Brown,G.K.,Diamond,G.M.,Gallop,R.,Shelef,K.yLevy,S.(2010).Attachment-basedfamilytherapyforadolescentswithsuicidalideation:Arandomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child & AdolescentPsychiatry,49,122-131.

Division 12 of the American Psychological Association (2016). Research-supportedpsychological treatments. Consultado en Internet el 1 de julio de 2016 enhttp://www.div12.org/psychological-treatments.

Dobson, K. S. y Shaw, B. F. (1988). The use of treatment manuals in cognitive therapy:experienceandissues.JournalofConsultingandClinicalPsychology,56,673-680.

Domènech, E. y Polaino, A. (1990). La Escala ESDM como instrumento adicional en eldiagnósticodeladepresióninfantil.RevistadePsiquiatríadelaFacultaddeMedicinadeBarcelona,17,105-113.

Domènech,E.,Araneda,N.,Xifró,A.yRiba,D.(2003).Escaladedepresiónpreescolarparamaestros(ESDM3-6):primerosresultadosdevalidación.Psicothema,15,575-580.

Dubicka, B.,Hadley, S., Roberts, C. yHarrington, R. (2006). Suicidal behaviour in youthswith depression treated with new generation antidepressants: meta-analysis. BritishJournalofPsychiatry,189,393-398.

D’Zurilla,T.J.(1993).Terapiaderesolucióndeconflictos.Bilbao:DDB.Ebert,D.D.,Zarski,A.,Christensen,H.,Stikkelbroek,Y.,Cuijpers,P.,Berking,M.yRiper,H.

(2015). Internet and computer-based cognitive behavioral therapy for anxiety anddepression inyouth:ameta-analysisof randomizedcontrolledoutcometrials.PLoSOne,10(3).DOI:10.1371/journal.pone.0119895.

Echeburúa,E.ydeCorral,P.(2009).Trastornosdeansiedadenlainfanciayadolescencia.Madrid:Pirámide.

Egan,S. J.,Wade,T.D.yShafran,R. (2011).Perfectionismasa transdiagnosticprocess:aclinicalreview.ClinicalPsychologyReview,31,203-212.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

http://www.div12.org/psychological-treatments

Elliott,R.,Bohart,A.C.,Watson,J.C.yGreenberg,L.S.(2011).Empathy.Psychotherapy,48,43-49.

Enns,M.W.,Cox,B.J.yBorger,S.C.(2001).Correlatesofanalogueandclinicaldepression:a further test of the phenomenological continuity hypothesis. Journal of AffectiveDisorders,66,175-183.

Essau,C.A.,Conradt, J. yPetermann,F. (2000).Frequency, comorbidity, andpsychosocialimpairmentofanxietydisordersinGermanadolescents.JournalofAnxietyDisorders,14,263-279.

Esposito-Smythers,C.,Spirito,A.,Kahler,C.W.,Hunt,J.yMonti,P.(2011).Treatmentofco-occurringsubstanceabuseandsuicidalityamongadolescents:arandomizedtrial.JournalofConsultingandClinicalPsychology,79,728-739.

Esposito-Smythers,C.,Walsh,A.,Spirito,A.,Rizzo,C.,Goldston,D.B.yKaminer,Y.(2012).Workingwith the suicidal clientwho also abuses substances.Cognitive and BehavioralPractice,19,245-255.

Ezama Coto, E., Alonso, Y. y Fontanil Gómez, Y. (2010). Pacientes, síntomas, trastornos,organicidad y psicopatología. International Journal of Psychology and PsychologicalTherapy,10,293-314.

Ezpeleta,L.(2001).Laentrevistadiagnósticaconniñosyadolescentes.Madrid:Síntesis.Ezpeleta, L., De la Osa, N. y Doménech, J. M. (2014). Prevalence of DSM-IV disorders,

comorbidity and impairment in 3-year-old Spanish preschoolers. Social Psychiatry andPsychiatricEpidemiology,49,145-155.

Ezpeleta, L., Osa, N. de la, Doménech, J. M., Navarro, J. B. y Losilla, J. M. (1995). LaDiagnostic Interview forChildrenandAdolescents,DICA-R: acuerdo diagnóstico entreniños/adolescentes y sus padres.Revista dePsiquiatría de laFacultaddeMedicinadeBarcelona,22,153-163.

Eurostat (2015).Eurostat database.Death due to suicide.Consultado en Internet el 14 deenerode2015enhttp://ec.europa.eu/eurostat/data/database.

Fall, K. A., Holden, J. M. y Marquis, A. (2010). Theoretical models of counseling andpsychotherapy(2.aed.).NuevaYork:Routledge.

Feixas,G.yMiró,M.T.(1993).Aproximacionesalapsicoterapia.Unaintroducciónalostratamientospsicológicos.Barcelona:Paidós.

FernándezHermida,J.R.yPérezÁlvarez,M.(2001).Separandoelgranodelapajaenlostratamientospsicológicos.Psicothema,13,337-344.

Fernández-Llebrés,R.,Godoy,A.yGavino,A.(2010).AdaptaciónespañoladelCuestionariodeFusiónPensamiento-AcciónparaAdolescentes(TAFQ-A).Psicothema,22,489-494.

Figueras,A.,Amador, J.A. yGuàrdia, J. (2008). Psychometric properties of theReynoldsChild Depression Scale in community and clinical samples. The Spanish Journal ofPsychology,11,641-649.

Figueras-Masip, A., Amador-Campos, J. A. y Peró-Cebollero, M. (2008). Característicaspsicométricas de la Reynolds Adolescent Depression Scale en población comunitaria yclínica.InternationalJournalofClinicalandHealthPsychology,8,247-266.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

http://ec.europa.eu/eurostat/data/database

Figueras Masip, A., Amador-Campos, J. A., Gómez-Benito, J. y Del Barrio Gándara, V.(2010).PsychometricpropertiesoftheChildren’sDepressionInventoryincommunityandclinicalsample.TheSpanishJournalofPsychology,13,990-999.

Flannery-Schroeder, E. yKendall, P. C. (1996).Cognitive-behavioral therapy for anxiouschildren:therapistmanualforgrouptreatment.Ardmore,PA:WorkbookPublishing.

Flett,G.L.,Hewitt, P.L.,Boucher,D. J.,Davidson,L.A. yMunro,Y. (2000).TheChild-Adolescent Perfectionism Scale: development, validation, and association withadjustment.Manuscritonopublicado.Toronto:DepartmentofPsychology,YorkUniversity.

Flett,G.L.,Vredenburg,K.yKrames,L.(1997).Thecontinuityofdepressioninclinicalandnonclinicalsamples.PsychologicalBulletin,121,395-416.

Fliege,H.,Lee,J.,Grimm,A.yKlapp,B.F.(2009).Riskfactorsandcorrelatesofdeliberateself-harm behavior: a systematic review. Journal of Psychosomatic Research, 66, 477-493.

Foa,E.B.,Coles,M.E.,Huppert,J.D.,Pasupuleti,R.,Franklin,M.E.yMarch,J.S.(2010).Development and validation of a child version of the Obsessive Compulsive Inventory.BehaviorTherapy,41,121-132.

Forbes,D.,Haslam,N.,Williams,B.J.yCreamer,M.(2005).Testingthelatentstructureofposttraumaticstressdisorder:ataxometricstudyofcombatveterans.JournalofTraumaticStress,18,647-656.

France,C.M.,Lysaker,P.H.yRobinson,R.P.(2007).The«chemicalimbalance»explanationfor depression: origins, lay endorsement, and clinical implications. ProfessionalPsychology:ResearchandPractice,38,411-420.

Frances,A. (2014).¿Somos todosenfermosmentales?Manifiestocontra losabusosde lapsiquiatría.Barcelona:Ariel.

Franklin,M.E.,Freeman,J.yMarch,J.S. (2010).Treatingpediatricobsessive-compulsivedisorderusingexposure-basedcognitive-behavioraltherapy.EnJ.R.WeiszyA.E.Kazdin(eds.),Evidence-basedpsychotherapiesforchildrenandadolescents(2.aed.,pp.80-92).NuevaYork:Guilford.

Friedman,M.J.,Resick,P.A.,Bryant,R.A.yBrewin,C.R.(2011).ConsideringPTSDforDSM-5.DepressionandAnxiety,28,750-769.

Fromme, D. K. (2011). Systems of psychotherapy. Dialectical tensions and integration.NuevaYork:Springer.

Gallagher,M.W.,Bentley,K.H.yBarlow,D.H.(2014).Perceivedcontrolandvulnerabilitytoanxietydisorders: ameta-analytic review.CognitiveTherapyandResearch,38,571-584.

Gallagher-Thompson, D., Steffen, A. M. y Thompson, L. W. (eds.) (2008). Handbook ofbehavioralandcognitivetherapieswitholderadults.NuevaYork:Springer.

Gambrill, E. (2005). Critical thinking in clinical practice. Improving the quality ofjudgmentsanddecisions(2.aed.).Hoboken,NJ:JohnWiley&Sons.

García-Fernández, J.M.,EspadaSánchez, J.P.,OrgilésAmorós,M.yMéndezCarrillo,X.(2010). Psychometric properties of the School Fears Survey Scale for preadolescents


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

(SFSS-II).Psicothema,22(3),502-508.García-López, L. J., Díaz-Castela,M.M.,Muela-Martínez, J. A. y Espinosa-Fernández, L.

(2014). Can parent training for parents with high levels of expressed emotion have apositiveeffectontheirchild’ssocialanxietyimprovement?JournalofAnxietyDisorders,28,812-822.

GarcíaPérez,E.M.yMagazLago,A.(1998).PEE.PerfildeEstilosEducativos.Baracaldo,Vizcaya:GrupoALBOR-COHS.

García-Vera,M.P.yRomeroColino,L.(2004).Tratamientopsicológicodelostrastornosporestrésderivadosdelosatentadosdel11-M:delapsicologíaclínicabasadaenlaevidenciaalaprácticaprofesional.ClínicaySalud,15,355-385.

García-Vera,M.P.ySanz,J.(2000).Tratamientoscognitivo-conductualesparalahipertensiónesencial.EnL.OblitasyE.Becoña(eds.),Psicologíadelasalud(pp.215-275).México:PlazayValdés.

García-Vera,M.P.,Gil,F.ySanz,J.(1998).Entrenamientoenhabilidadessociales.EnF.Gily J. M. León (eds.), Entrenamiento en habilidades sociales: teoría, evaluación yaplicaciones(pp.63-93).Madrid:Síntesis.

García-Vera, M. P., Labrador, F. J. y Larroy, C. (eds.) (2008). Ayuda psicológica a lasvíctimasdeatentadosycatástrofes.Madrid:EditorialComplutense.

García-Vera, M. P., Morán, N., González, M. y Sanz, J. (2014). Diálogo interno yautoinstrucciones.EnJ.M.OrtigosaQuiles,F.X.MéndezCarrilloyA.RiquelmeMarín(eds.), Procedimientos terapéuticos en niños y adolescentes (pp. 251-265). Madrid:Pirámide.

García-Vera,M.P.,Sanz,J.yPrieto,J.M.(2013).PsychotherapyinSpain:rapidgrowthandthe vicissitudes of clinical psychology. En R. Moodley, U. P. Gielen y R. Wu (eds.),Handbook of counseling and psychotherapy in an international context (pp. 326-336).NuevaYork:Routledge.

Gavino,A.,Nogueira,R.yGodoy,A.(2014).TratamientodelTOCenniñosyadolescentes.Madrid:Pirámide.

Geller,D.A.,Biederman,J.,Stewart,S.E.,Mullin,B.,Martin,A.,Spencer,T.yFaraone,S.V.(2003).WhichSSRI?Ameta-analysisofpharmacotherapytrialsinpediatricobsessive-compulsivedisorder.AmericanJournalofPsychiatry,160(11),1919-1928.

Gerard,A.(1994).Parent-ChildRelationshipInventory.Manual.LosÁngeles,CA:WesternPsychologicalServices.

GesteiraSantos,C.,González-Álvarez,M.,Fernández-Arias,I.yGarcía-Vera,M.P.(2009).Menoresqueagredenasuspadres:fundamentaciónteóricadecriteriosparalacreaciónyaplicación de tratamientos psicológicos específicos. Psicopatología Clínica, Legal yForense,9,99-147.

Gibbons,R.D.,Brown,C.H.,Hur,K.,Davis,J.M.yMann,J.(2012).Suicidalthoughtsandbehaviourwithantidepressant treatment: reanalysisof the randomizedplacebo-controlledstudiesoffluoxetineandvenlafaxine.ArchivesofGeneralPsychiatry,69,580-587.

Gillis,J.S.(1980).ChildAnxietyScalemanual.Champaign,IL:InstituteforPersonalityand.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

AbilityTesting.Gillis,J.S.(1989).CuestionariodeAnsiedadInfantil(CAS) (adaptaciónespañola:Gómez,

D.E.yPulido,M.T.).Madrid:TEAEdiciones.Gismero,E.(2002).EHS.EscaladeHabilidadesSociales.Madrid:TEAEdiciones.Gjerris, A. (1988). Baseline studies on transmitter substances in cerebrospinal fluid in

depression.ActaPsychiatricaScandinavica,78(supl.),1-35.Gladstone, T. R. G. y Kaslow, N. J. (1995). Depression and attributions in children and

adolescents:ameta-analyticreview.JournalofAbnormalChildPsychology,23,597-606.Glenn,C.R.,Franklin,J.C.yNock,M.K.(2015)Evidence-basedpsychosocialtreatmentsfor

self-injurious thoughts and behaviors in youth. Journal of Clinical Child & AdolescentPsychology,441,1-29.

Gómez-Beneyto,M. (coord.) (2007).Estrategia en SaludMental del SistemaNacional deSalud,2006.Madrid:MinisteriodeSanidadyConsumo.

GoñiSarriés,A.,FernándezMontalvo,J.,LandaGonzález,N.yGarcíadeJalónAramayo,E.(2009). Prevalencia de psicopatología infanto-juvenil en un centro de salud mental deNavarra.AnalesdePsiquiatría,25,237-245.

Goodkin,K.,Baldewicz,T.T.,Blaney,N.T.,Asthana,D.,Kumar,M.,Shapshak,P.yZheng,W. L. B. (2001). Physiological effects of bereavement and bereavement support groupintervention.EnM.S.Stroebe,R.O.Hansson,W.StroebeyH.Schut(eds.),Handbookofbereavement research: consequences, coping,andcare (pp. 671-703).Washington,DC:AmericanPsychologicalAssociation.

Godoy,A.,Gavino,A.,Blanco, J.M.,Martorell,M.C.,Navarro,A.M.ySilva,F. (1993).EA.Escaladeasertividad.EnF.SilvayM.C.Martorell(eds.),EPIJ.Evaluaciónde laPersonalidadInfantilyJuvenil(vol.2,pp.141-174).Madrid:MEPSA.

Godoy,A.,Gavino,A.,Carrillo,F.,Cobos,M.P.yQuintero,C.(2011).ComposiciónfactorialdelaversiónespañoladelaSpenceChildrenAnxietyScale(SCAS).Psicothema,23(2),289-294.

Godoy,A.,Gavino,A.,Valderrama,L.,Quintero,C.,Cobos,M.P.,Casado,Y.,Sosa,M.D.yCapafóns, J. I. (2011). Estructura factorial y fiabilidad de la adaptación española de laEscalaObsesivo-CompulsivadeYale-BrownparaNiñosyAdolescentesensuversióndeautoinforme(CY-BOCS-CR).Psicothema,23,330-335.

González Pardo, H. y Pérez Álvarez, M. (2007). La invención de trastornos mentales.¿Escuchandoalfármacooalpaciente?Madrid:Alianza.

Graae, F.,Milner, J., Rizzotto, L. y Klein, R. G. (1994). Clonazepam in childhood anxietydisorders.JournaloftheAmericanAcademyofChildandAdolescentPsychiatry,33,372-376.

Graña,J.L.(2005).Formulacióndecasosenpsicologíaclínica.EnV.Caballo(ed.),Manualpara la evaluación clínica de los trastornos psicológicos.Estrategias de evaluación,problemasinfantilesytrastornosdeansiedad(pp.99-120).Madrid:Pirámide.

Griffith,H.(2016).Anti-depressants:WHOconcernoverusebychildren.BBCNews.Health(8 de marzo de 2016). Consultado en Internet el 1 de julio de 2016 en


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

http://www.bbc.com/news/health-35756602.GrupodeTrabajodelaGuíadePrácticaClínicasobrelaDepresiónMayorenlaInfanciayen

laAdolescencia(2009a).Guíadeprácticaclínicasobreladepresiónmayorenelniñoyeneladolescente.PlandecalidadparaelsistemanacionaldesaluddelMinisteriodeSanidadyPolíticaSocial.Madrid:MinisteriodeCienciaeInnovación.

GrupodeTrabajosobrelaDepresiónMayorenelNiñoyenelAdolescente(2009b).Guíadepráctica clínica sobre la depresiónmayor en el niño y en el adolescente.Axencia deAvaliacióndeTecnoloxíasSanitariasdeGalicia(avalia-t).GuíasdePrácticaClínicaenelSNS,avalia-tnúm.2008/00.

Gutermann, J., Schreiber, F., Matulis, S., Schwartzkopff, L., Deppe, J. y Steil, R. (2016).Psychological treatments for symptoms of posttraumatic stress disorder in children,adolescents, and young adults: a meta-analysis.Clinical Child and Family PsychologyReview,19,77-93.

Hammad,T.A.,Laughren,T.yRacoosin, J. (2006).Suicidality inpediatricpatients treatedwithantidepressantdrugs.ArchivesofGeneralPsychiatry,63,332-339.

Hankin,B.L.yAbramson,L.Y.(2001).Developmentofgenderdifferencesindepression:anelaboratedcognitivevulnerability-transactionalstresstheory.PsychologicalBulletin,127,773-796.

Haynes,S.N.(2005).Laformulaciónclínicaconductualdelcaso:pasosparalaelaboracióndel análisis funcional. En V. Caballo (ed.),Manual para la evaluación clínica de lostrastornospsicológicos.Estrategiasdeevaluación,problemasinfantilesytrastornosdeansiedad(pp.77-97).Madrid:Pirámide.

Haynes, S. N, Godoy, A. y Gavino, A. (2011). Cómo elegir el mejor tratamiento.Formulacióndecasosclínicosenterapiadelcomportamiento.Madrid:Pirámide.

Hazell,P.yMirzaie,M. (2013).Tricyclicdrugs fordepression inchildrenandadolescents.CochraneDatabaseofSystematicReviews,18(6),CD002317.

Hazell, P., O’Connell, D., Heathcote, D. y Henry, D. (2005). Fármacos tricíclicos para ladepresiónenniñosyadolescentes(RevisiónCochranetraducida).EnBibliotecaCochranePlus, 2.Oxford: Update Software Ltd. http://www.cochrane.org/es/CD002317/farmacos-triciclicos-para-la-depresion-en-ninos-y-adolescentes.

Herculano-Houzel,S.(2012).Theremarkable,yetnotextraordinary,humanbrainasascaled-up primate brain and its associated cost. Proceedings of the National Academy ofSciences,109(supl.1),10661-10668.

Hersen, M. y Sledge, W. H. (eds.) (2002). Encyclopedia of psychotherapy (vols. 1 y 2).NuevaYork:AcademicPress.

Hetrick,S.,Merry,S.,McKenzie,J.,Sindahl,P.yProctor,M.(2008).Inhibidoresselectivosde la recaptación de serotonina (ISRS) para los trastornos depresivos en niños yadolescentes[revisiónCochranetraducida].LaBibliotecaCochranePlus,4.Consultadoen Internet el 1 de julio de 2016 en http://www.cochrane.org/es/CD004851/inhibidores-selectivos-de-la-recaptacion-de-serotonina-isrs-para-los-trastornos-depresivos-en-ninos(traducidadeTheCochraneLibrary,2008,3.Chichester,UK:JohnWiley&Sons).


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

http://www.bbc.com/news/health-35756602

http://www.cochrane.org/es/CD002317/farmacos-triciclicos-para-la-depresion-en-ninos-y-adolescentes

http://www.cochrane.org/es/CD004851/inhibidores-selectivos-de-la-recaptacion-de-serotonina-isrs-para-los-trastornos-depresivos-en-ninos

Hodson,K.J.,McManus,F.V.,Clark,D.M.yDoll,H.(2008).CanClarkandWells’(1995)cognitivemodelofsocialphobiabeappliedtoyoungpeople.BehaviouralandCognitivePsychotherapy,36,449-461.

Hoffman,E.C.yMattis,S.G.(2000).Adevelopmentaladaptationofpaniccontroltreatmentforpanicdisorderinadolescence.CognitiveandBehavioralPractice,7,253-261.

Howard, B. L., Chu, B. C., Krain, A. L., Marrs-Garcia, A. L. y Kendall, P. C. (2000).Cognitive-behavioral family therapy for anxious children: therapist manual (2.a ed.).Ardmore,PA:WorkbookPublishing.

Huebner, D. (2008).Qué puedo hacer cuando estallo por cualquier cosa. Un libro paraayudaralosniñosasuperarsusproblemasconlaira.Madrid:TEAEdiciones.

Huebner, D. (2009a). Qué puedo hacer cuando me preocupo demasiado. Un libro paraayudaralosniñosconansiedad.Madrid:TEAEdiciones.

Huebner, D. (2009b).Qué puedo hacer cuando me obsesiono demasiado. Un libro paraayudaralosniñosconTOC.Madrid:TEAEdiciones.

Huebner,D.(2009c).Quépuedohacercuandomedamiedoirmealacama.Unlibroparaayudaralosniñosasuperarsusproblemasparadormir.Madrid:TEAEdiciones.

Hunsley,J.yLee,C.M.(2007).Research-informedbenchmarksforpsychologicaltreatments:Efficacy, effectiveness studies, and beyond. Professional Psychology: Research andPractice,38,21-33.

Hyman,S.E. (2010).Thediagnosisofmentaldisorders: theproblemof reification.AnnualReviewofClinicalPsychology,6,155-179.

InstitutoNacionaldeEstadística(INE)(2011).Defuncionessegúnlacausademuerte.TablasINEbase.Resultadosdetallados1995-2009.ConsultadoenInternetel15demayode2011enhttp://www.ine.es/dynt3/inebase/index.htm?padre=1171.

Ipser,J.C.,Stein,D.J.,Hawkridge,S.yHoppe,L.(2009).Farmacoterapiaparalostrastornosde ansiedad en niños y adolescentes (Revision Cochrane traducida). En BibliotecaCochranePlus,2009,3.Oxford:UpdateSoftwareLtd.http://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-farmacoterapia-los-trastornos-ansiedad-ninos-S0716864011703996?referer=buscador.

Iruela Cuadrado, L. M., Picazo Zappino, J. y Peláez Fernández, C. (2009).Tratamientofarmacológico de la depresión en niños y adolescentes. Información Terapeutica delSistemaNacionaldeSalud,33,35-38.

Ishikawa,S.-I.,Okajima,I.,Matsuoka,H.ySakano,Y.(2007).Cognitivebehaviouraltherapyforanxietydisorders inchildrenandadolescents: ameta-analysis.ChildandAdolescentMentalHealth,12,164-172.

Jacobs, R. H., Reinecke, M. A., Gollan, J. K. y Kane, P. (2008). Empirical evidence ofcognitivevulnerabilityfordepressionamongchildrenandadolescents:acognitivescienceanddevelopmentalperspective.ClinicalPsychologyReview,28,759-782.

Jacobson, C. M. y Mufson, P. (2010). Treating adolescente depression using interpersonalpsychotherapy.EnJ.R.WeiszyA.E.Kazdin(eds.),Evidence-basedpsychotherapiesforchildrenandadolescents(2.aed.,pp.140-155).NuevaYork:Guilford.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

http://www.ine.es/dynt3/inebase/index.htm?padre=1171

http://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-farmacoterapia-los-trastornos-ansiedad-ninos-S0716864011703996?referer=buscador

Jacobson,N.S.,Dobson,K.S.,Truax,P.A.,Addis,M.E.,Koerner,K.,Gollan,J.K.,Gortner,E. y Prince, S. E. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment fordepression.JournalofConsultingandClinicalPsychology,64,295-304.

James,A.,Soler,A.yWeatherall,R.(2008).Terapiacognitivo-conductualparalostrastornosde ansiedad en niños y adolescentes (Revisión Cochrane traducida). En La BibliotecaCochrane Plus, 2008, 2. Oxford: Update Software Ltd.http://www.cochrane.org/es/CD004690/terapia-cognitivo-conductual-para-los-trastornos-de-ansiedad-en-ninos-y-adolescentes.

JiménezGarcía,L.,MenéndezÁlvarez-Dardet,S.eHidalgoGarcía,M.V.(2008).Unanálisisdelosacontecimientosvitalesestresantesdurantelaadolescencia.ApuntesdePsicología,26,427-440.

Jureidini,J.N.,Doecke,C.J.,Mansfield,P.R.,Haby,M.M.,Menkes,D.B.yTonkin,A.L.(2004). Efficacy and safety of antidepressants for children and adolescents. BritishMedicalJournal,328,879-883.

Kaizar, E. E.,Greenhouse, J., Seltman,H. yKelleher,K. (2006).Do antidepressants causesuicidalityinchildren?ABayesianmeta-analysis.ClinicalTrials,3(2),73-90.

Kambeitz,J.P.yHowes,O.D.(2015).Theserotonintransporterindepression:meta-analysisof in vivo and post mortem findings and implications for understanding and treatingdepression.JournalofAffectiveDisorders,186,358-366.

Kaplan,N.M.(1990).Clinicalhypertension(5.aed.).Sidney:WilliamsandWilkins.Kaslow, N., Rehm, L., Pollack, S. y Siegel, A. (1988). Attributional style and self-control

behaviorindepressedandnondepressedchildrenandtheirparents.JournalofAbnormalChildPsychology,16,163-175.

Kaslow,N. J., Stark,K.D., Printz,B., Livingston,R. yTsai, S. L. (1992).Cognitive triadinventory for children: development and relation to depression and anxiety. Journal ofClinicalChildPsychology,21,339-347.

Kaufman,J.,Birmaher,B.,Brent,D.,Rao,U.,Flynn,C.,Moreci,P.,Williamson,D.yRyan,N.(1997). Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children-PresentandLifetimeVersion(K-SADS-PL):initialreliabilityandvaliditydata.JournaloftheAmericanAcademyofChildandAdolescentPsychiatry,36(7),980-988.

Kazdin,A.E.(1983).Historiadelamodificacióndeconducta.Bilbao:DescléedeBrouwer(originalde1978).

Kazdin,A.E. (2000).Psychotherapy forchildrenandadolescents:directions forresearchandpractice.NuevaYork:OxfordUniversityPress.

Kazdin, A. E. (2001).Métodos de investigación en psicología clínica (3.a ed.). México:PearsonEducación.

Kazdin,A.E.(2007).Mediatorsandmechanismsofchangeinpsychotherapyresearch.AnnualReviewofClinicalPsychology,3,1-27.

Kazdin, A. E. y Nock, M. K. (2003). Delineating mechanisms of change in child andadolescenttherapy:methodologicalissuesandresearchrecommendations.JournalofChildPsychologyandPsychiatry,44,1116-1129.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

http://www.cochrane.org/es/CD004690/terapia-cognitivo-conductual-para-los-trastornos-de-ansiedad-en-ninos-y-adolescentes

Keane,T.M.yBarlow,D.H.(2002).Posttraumaticstressdisorder.EnD.H.Barlow(ed.),Anxietyanditsdisorders(2.aed.,pp.418-453).NuevaYork:GuilfordPress.

Kearney, C. A., Albano, A. M., Eisen, A. R., Allan, W. D. y Barlow, D. H. (1997). Thephenomenologyof panic disorder in youngsters: an empirical study of a clinical sample.JournalofAnxietyDisorders,11,49-62.

Keeley, M. y Storch, E. A. (2008). The nature, assessment, and treatment of pediatricobsessive-compulsive disorder. Behavioral Psychology/Psicología Conductual, 16(3),535-551.

Kendall,P.C.(1981).Cognitive-behavioralinterventionswithchildren.EnB.B.LaheyyA.E. Kazdin (eds.),Advances in clinical child psychology (vol. 4). Nueva York: PlenumPress.

Kendall,P.C.(1990).CopingCatworkbook.Ardmore,PA:Workbook.Kendall, P.C. (2009).ElGatoValiente: cuaderno de actividades.BuenosAires: Librería

AkadiaEditorial.Kendall, P. C. (2010). Tratamiento cognitivo-conductual para trastornos de ansiedad enniños.Manualparaelterapeuta.BuenosAires:LibreríaAkadiaEditorial.

Kendall,P.C.yHedtke,K.A.(2006a).Cognitive-behavioraltherapyforanxiouschildren:therapistmanual(3.aed.).Ardmore,PA:Workbook.

Kendall, P. C. y Hedtke, K. A. (2006b). Coping Cat workbook (2.a ed.). Ardmore, PA:Workbook.

Kendall, P. C. y Treadwell, K. R. H. (2007). The role of self-statements as a mediator intreatmentforyouthwithanxietydisorders.JournalofConsultingandClinicalPsychology,75,380-389.

Kendall,P.C.,Furr,J.M.yPodell,J.L.(2010).Child-focusedtreatmentofanxiety.EnJ.R.Weisz y A. E. Kazdin (eds.), Evidence-based psychotherapies for children andadolescents(2.aed.,pp.45-60).NuevaYork:Guilford.

Kendler,K. S.,Myers, J. y Zisook, S. (2008).Does bereavement-relatedmajor depressiondifferfrommajordepressionassociatedwithotherstressfullifeevents?AmericanJournalofPsychiatry,165,1449-1455.

Kessler,R.C.,Avenevoli, S. yMerikangas,K.R. (2001).Mood disorders in children andadolescents:anepidemiologicperspective.BiologicalPsychiatry,49,1002-1014.

Kessler,R.C.,Avenevoli,S.,Costello,J.,GreifGreen,J.,Gruber,M.J.,McLaughlin,K.A.,Petukhova,M.,Sampson,N.A.,Zaslavsky,A.M.yMerikangas,K.R.(2012).Severityof12-monthDSM-IVdisorders in theNationalComorbiditySurveyReplicationAdolescentSupplement.ArchivesofGeneralPsychiatry,69,381-389.

Klerman,G.L.,Weissman,M.M.,Rounsaville,B.J.yChevron,E.S.(1984).Interpersonalpsychotherapyofdepression.NuevaYork:BasicBooks.

Kliem, S., Kröger, C. y Kosfelder, J. (2010). Dialectical behavior therapy for borderlinepersonalitydisorder:ameta-analysisusingmixed-effectsmodeling.JournalofConsultingandClinicalPsychology,78,936-951.

Knapp,M.,Ardino,V.,Brimblecombe,N.,Evans-Lacko,S.,Iemmi,V.,King,D.[...]yWilson,


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

J. (2016). Youth mental health: new economic evidence. Londres: London School ofEconomics and Political Science. Consultado en Internet el 28 de julio de 2016 enhttp://www.pssru.ac.uk/publication-details.php?id=5160.

Kovacs,M.(1992).Children’sDepressionInventory,CDI.Toronto:Multi-HealthSystems.Kovacs,M. (1996). Presentation and course ofmajor depressive disorder during childhood

andlateryearsofthelifespan.JournaloftheAmericanAcademyofChildandAdolescentPsychiatry,35,705-715.

Kovacs,M.(2004).CDI.InventariodeDepresiónInfantil(adaptaciónespañola:DelBarrio,V.yCarrasco,M.A.).Madrid:TEAEdiciones.

Kovacs, M. y Beck, A. T. (1977). An empirical-clinical approach toward a definition ofchildhooddepression.EnJ.G.Schulterbrandt(ed.),Depressioninchildhood:diagnosis,treatmentandconceptualmodels.NuevaYork:RavenPress.

Kovacs, M., Akiskal, H., Gatsonis, C. y Parrone, P. (1994). Childhood-onset dysthymicdisorder: clinical features and prospective naturalistic outcome. Archives of GeneralPsychiatry,51,365-374.

Kowalik,J.,Weller,J.,Venter,J.yDrachman,D.(2011).Cognitivebehavioraltherapyforthetreatmentofpediatricposttraumaticstressdisorder:areviewandmeta-analysis.JournalofBehaviorTherapyandExperimentalPsychiatry,42,405-413.

Kupersmidt,J.B.yPatterson,C.J.(1991).Childhoodpeerrejection,aggression,withdrawal,and perceived competence as predictors of self-reported problems in preadolescence.JournalofAbnormalChildPsychology,19,427-449.

LaGreca,A.M.yLópez,N. (1998).Social anxiety among adolescents: linkageswithpeerrelationsandfriendships.JournalofAbnormalChildPsychology,26,83-94.

LaGreca,A.M. y Stone,W.L. (1993). SocialAnxiety Scale forChildren-Revised: factorstructureandconcurrentvalidity.JournalofClinicalChildPsychology,22,17-27.

Labelle, R., Pouliot, L. y Janelle, A. (2015). A systematic review and meta-analysis ofcognitive behavioural treatments for suicidal and self-harm behaviours in adolescents.CanadianPsychology/PsychologieCanadienne,56,368-378.

Labrador,F.J.(ed.)(2008).Técnicasdemodificacióndeconducta.Madrid:Pirámide.Labrador,F. J.,Echeburúa,E.yBecoña,E. (2000).Guíapara la elecciónde tratamientospsicológicosefectivos:haciaunanuevapsicologíaclínica.Madrid:Dykinson.

Lamb,K.,Pies,R.yZisook,S.(2010).Thebereavementexclusionforthediagnosisofmajordepression:tobeornottobe.Psychiatry,7,19-25.

Lang, M. y Tisher, M. (1983). Childrens Depression Scale: Second Research Edition.Melbourne:TheAustralianCouncilforEducationalResearchLimited.

Lang, M. y Tisher, M. (2003). CDS. Cuestionario de Depresión para Niños. Manual(adaptaciónespañola:Seisdedos,N.).Madrid:TEAEdiciones(originalde1978).

Lang,M.yTisher,M.(2014).CDS.CuestionariodeDepresiónparaNiños.Manual(8.aed.)(adaptaciónespañola:Seisdedos,N.).Madrid:TEAEdiciones(originalde1978).

Langhoff,C.,Baer,T.,Zubraegel,D.yLinden,M.(2008).Therapist-patientalliance,patient-therapistalliance,mutual therapeuticalliance, therapist-patientconcordance,andoutcome


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

http://www.pssru.ac.uk/publication-details.php?id=5160

ofCBTinGAD.JournalofCognitivePsychotherapy,22,68-79.Larroy,C.(2007).Mihijonomeobedece.Solucionesrealistasparapadresdesorientados.

Madrid:Pirámide.Lee, C. M., Horvath, C. y Hunsley, J. (2013). Does it work in the real world? The

effectiveness of treatments for psychological problems in children and adolescents.ProfessionalPsychology:ResearchandPractice,44,81-88.

Lemos, S., Fidalgo, A. M., Calvo, P. y Menéndez, P. (1992). Validación de la escala depsicopatologíainfanto-juvenilYSR.ClínicaySalud,3,183-194.

LemosGiráldez,S.,VallejoSeco,G. ySandovalMena,M. (2002).Estructura factorial delYouthSelf-Report(YSR).Psicothema,14,816-822.

Leung,P.W.L.,Hung,S.,Ho,T.,Lee,C.,Liu,W.,Tang,C.yKwong,S.(2008).PrevalenceofDSM-IV disorders in Chinese adolescents and the effects of an impairment criterion. Apilot community study in Hong Kong.European Child & Adolescent Psychiatry, 17(7),452-461.

Lewinsohn,P.M. (1974).Abehavioralapproach todepression.EnR. J.FriedmanyM.M.Katz(eds.),Thepsychologyofdepression:contemporarytheoryandresearch (pp.157-185).NuevaYork:JohnWiley&Sons.

Lewinsohn,P.M.yClarke,G.N. (1986).TheCopingwithDepressionCourse-AdolescentVersion.Parentmanual.Manuscritonopublicado.Eugene,OR:OregonResearchInstitute.

Lewinsohn,P.M.,Hoberman,H.M.,Teri,L.yHautzinger,M.(1985).Anintegrativetheoryofdepression.EnS.ReissyR.R.Bootzin(eds.),Theoreticalissuesinbehaviortherapy(pp.331-359).Orlando,FL:AcademicPress.

Lewinsohn, P. M., Rohde, P. y Seeley, J. R. (1994). Psychosocial risk factors for futureadolescentsuicideattempts.JournalofConsultingandClinicalPsychology,62,297-305.

Lieb, R., Isensee, B., Hofler, M., Pfister, H. y Wittchen, H.-U. (2002). Parental majordepressionandtheriskofdepressionandothermentaldisordersinoffspring.ArchivesofGeneralPsychiatry,59,365-374.

Linehan,M.M. (1993).Manual de tratamiento de los trastornos de personalidad límite.Barcelona:Paidós(originalde1993).

Linn,S.J.yGarske,J.P.(eds.)(1988).Psicoterapiascontemporáneas.Modelosymétodos.Bilbao:DescléedeBrouwer(originalde1985).

López Méndez, E. y Costa Cabanillas, M. (2012a). Desvelar el secreto de los enigmas.Despatologizarlapsicologíaclínica.PapelesdelPsicólogo,33,162-171.

López Méndez, E. y Costa Cabanillas, M. (2012b).Manual de consejo psicológico. Unavisióndespatologizadadelapsicologíaclínica.Madrid:Síntesis.

LópezMéndez,E.yCostaCabanillas,M.(2013).Despatologizaryemanciparalapsicologíaclínicaenlacontroversiasobrelositinerariosformativos.PapelesdelPsicólogo,34,169-181.

López Méndez, E. y Costa Cabanillas, M. (2014). Los problemas psicológicos no sonenfermedades.Unacríticaradicaldelapsicopatología.Madrid:Pirámide.

Lovejoy,M.C.,Graczyk,P.A.,O’Hare,E. yNeuman,G. (2000).Maternal depression and


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

parentingbehavior:ameta-analyticreview.ClinicalPsychologyReview,20,561-592.Lozano,L.M.,Valor-Segura,I.,Pedrosa,I.,Suárez-Álvarez,J.,García-Cueto,E.yLozano,L.

(2016).Adaptacióndel Inventariode laTríadaCognitiva Infantil enpoblaciónespañola.AnalesdePsicología,32,158-166.

Maas,P.H.J.(2010).Dodo-Raphuscucullatus.EnP.H.J.Maas(ed.),TheSixthExtinctionWebsite.ConsultadoenInternetel1dejuliode2016enhttp://www.petermaas.nl/extinct.

MacGillivray,S.,Arroll,B.,Hatcher,S.,Ogston,S.,Reid, I.,Sullivan,F. [...]yCrombie, I.(2003).Efficacyandtolerabilityofselectiveserotoninreuptakeinhibitorscomparedwithtricyclicantidepressantsindepressiontreatedinprimarycare:systematicreviewandmeta-analysis.BMJ,326,1014-1017.

Mandoki,M.W.,Tapia,M.R.,Tapia,M.A.,Sumner,G.S.yParker,J.L.(1997).Venlafaxinein the treatment of children and adolescents with major depression.PsychopharmacologicalBulletin,33,149-154.

Marcus, D. K., O’Connell, D., Norris, A. L. y Sawaqdeh, A. (2014). Is the dodo birdendangeredinthe21stcentury?Ameta-analysisoftreatmentcomparisonstudies.ClinicalPsychologyReview,34,519-530.

MardomingoSanz,M.J.(2005).Trastornosdeansiedadeneladolescente.PediatríaIntegral,IX,125-134.

MardomingoSanz,M.J.(2012).Trastornosdeansiedadenelniño.Unapatologíadenuestrotiempo.VoxPaediatrica,XIX,24-29.

Masia-Warner, C., Storch, E., Pincus, D., Klein, R., Heimberg, R. G. y Liebowitz, M. R.(2003). The Liebowitz Social Anxiety Scale for Children and Adolescents: an initialpsychometric investigation.Journal of theAmericanAcademic ofChild andAdolescentPsychiatry,42,1076-1084.

Mataix-Cols,D.,Cullen,S.,Lange,K.,Zelaya,F.,Andrew,C.,Amaro,E.,Brammer,M. J.,Williams, S. C., Speckens, A. y Phillips, M. L. (2003). Neural correlates of anxietyassociated with obsessive-compulsive symptom dimensions in normal volunteers.BiologicalPsychiatry,53,482-493.

Maunder, L. y Cameron, L. (2013). Shyness and social anxiety. A self help guide.Northumberland, Tyne andWear NHS Foundation Trust. Consultado en Internet el 2 defebrerode2015enhttp://www.ntw.nhs.uk/pic/selfhelp/.

Maydeu-Olivares, A., Rodríguez-Fornells, A., Gómez-Benito, J. y D’Zurilla, T. (2000).Psychometric properties of the Spanish adaptation of the Social Problem-SolvingInventory-Revised(SPSI-R).PersonalityandIndividualDifferences,29,669-708.

Mazzucchelli,T.,Kane,R.yRees,C.(2009).Behavioralactivationtreatmentsfordepressionin adults: a meta-analysis and review.Clinical Psychology: Science and Practice, 16,383-411.

McKay, M. y Fanning, P. (1991). Autoestima. Evaluación y mejora. Barcelona: MartínezRoca.

McLeod,B.D.,Weisz,J.R.yWood,J.J.(2007).Examiningtheassociationbetweenparentingandchildhooddepression:ameta-analysis.ClinicalPsychologyReview,27,986-1003.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

http://www.petermaas.nl/extinct

http://www.ntw.nhs.uk/pic/selfhelp/

McNally,R.J.(2002).Anxietysensitivityandpanicdisorder.BiologicalPsychiatry,52,938-946.

Meichenbaum,D.(1977).Cognitivebehaviormodification.NuevaYork:PlenumPress.Melvin,G.A.,Tonge,B.J.,King,N.J.,Heyne,D.,Gordon,M.S.yKlimkeit,E.(2006).A

comparison of cognitive-behavioral therapy, sertraline, and their combination foradolescent depression. Journal of the American Academy of Child and AdolescencePsychiatry,45,1151-1161.

Méndez,F.X. (1999).Miedos y temores en la infancia. Ayudar a los niños a superarlos.Madrid:Pirámide.

Méndez, F. X. (2001). El niño que no sonríe. Estrategias para superar la tristeza y ladepresióninfantil.Madrid:Pirámide(ediciónoriginalde1998).

Méndez,F.X.(2003).Elniñomiedoso.Madrid:Pirámide.Méndez, X., Espada, J. P., Orgilés,M., Llavona, L.M. y García-Fernández, J.M. (2014).

Children’s SeparationAnxiety Scale (CSAS): psychometric properties.PLoSOne, 9(7),e103212.

Méndez,X.,Rosa,A.I.,Montoya,M.,Espada,J.P.,Olivares,J.ySánchez-Meca,J.(2002).Tratamiento psicológico de la depresión infantil y adolescente: ¿Evidencia o promesa?PsicologíaConductual,10(3),563-580.

MéndezCarrillo,F.X.,LlavonaUribelarrea,L.M.,EspadaSánchez,J.P.yOrgilésAmorós,M.(2013).ProgramaFORTIUS.Fortalezapsicológicayprevenciónde lasdificultadesemocionales.Madrid:Pirámide.

MéndezCarrillo,X.,OrgilésAmorós,M.yEspadaSánchez, J. P. (2004).Escenificacionesemotivas para la fobia a la oscuridad: un ensayo controlado. International Journal ofClinicalandHealthPsychology,4,505-520.

MéndezCarrillo,F.X.,OrgilésAmorós,M.yEspadaSánchez,J.P. (2008a).Ansiedad porseparación.Psicopatología,evaluaciónytratamiento.Madrid:Pirámide.

MéndezCarrillo,F.X.,OrgilésAmorós,M.yEspadaSánchez,J.P.(2008b).Cómodaralasaloshijosparaquevuelensolos.Elniñosombradesuspadres.Madrid:Pirámide.

MéndezCarrillo,F.X.,RosaAlcázar,A.I.,MontoyaFernández,M.,EspadaSánchez,J.P.yOlivares Rodríguez, J. (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces para ladepresiónenlainfanciayadolescencia.EnM.PérezÁlvarez,J.R.FernándezHermida,C.Fernández Rodríguez e I. AmigoVázquez (coords.),Guía de tratamientos psicológicoseficacesIII:infanciayadolescencia(pp.57-85).Madrid:Pirámide.

Méndez Carrillo, F. X., Rosa Alcázar, A. I., Orgilés Amorós, M., Santacruz Prieto, I. yOlivaresRodríguez, J. (2003).Guíade tratamientospsicológicoseficacesparamiedosyfobias en la infanciay adolescencia.EnM.PérezÁlvarez, J.R.FernándezHermida,C.Fernández Rodríguez e I. AmigoVázquez (coords.),Guía de tratamientos psicológicoseficacesIII:infanciayadolescencia(pp.111-136).Madrid:Pirámide.

Merikangas, K. R., Chakravarti, A.,Moldin, S. O., Araj, H., Blangero, J., Burmeister,M.,Crabbe,J.Jr.,Depaulo,J.R.Jr.,Foulks,E.,Freimer,N.B.,Koretz,D.S.,Lichtenstein,W.,Mignot,E.,Reiss,A.L.,Risch,N.J.yTakahashi,J.S.(2002).Futureofgeneticsofmood


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

disordersresearch.BiologicalPsychiatry,52,457-477.Merikangas,K.R.,He,J.P.,Brody,D.,Fisher,P.W.,Bourdon,K.yKoretz,D.S. (2010a).

Prevalence and treatment of mental disorders among US children in the 2001-2004NHANES.Pediatrics,125,75-81.

Merikangas,K.R.,He,J.P.,Burstein,M.,Swanson,S.A.,Avenevoli,S.,Cui,L.,Benjet,C.,Georgiades,K.ySwendsen, J. (2010b).Lifetimeprevalenceofmental disorders inU.S.adolescents: results from the National Comorbidity Survey Replication-AdolescentSupplement (NCS-A). Journal of the American Academy of Child and AdolescentPsychiatry,49,980-989.

Michael,K.D.yCrowley,S.L.(2002).Howeffectivearetreatmentsforchildandadolescentdepression?Ameta-analyticreview.ClinicalPsychologyReview,22,247-269.

Miller, A. L., Rathus, J. H. y Linehan, M. M. (2007).Dialectical behavior therapy withsuicidaladolescents.NuevaYork:GuilfordPress.

Miller, W. R. y Rollnick, S. (eds.) (1999). La entrevista motivacional: preparar para elcambiodeconductasadictivas.Barcelona:Paidós.

Millon,T.(2011).MACI.InventarioClínicoparaAdolescentesdeMillon.Madrid:Pearson.Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (2014). Informe anual del SistemaNacional de Salud, 2013. Consultado en Internet el 13 de julio de 2016 enhttp://www.msssi.gob.es.

Monjas,M. I. (1994).Evaluaciónde la competencia socialy lashabilidades socialesen laedad escolar. En M. A. Verdugo (ed.), Evaluación curricular: una guía para laintervenciónpsicopedagógica(pp.423-498).Madrid:SigloXXI.

Moreno,C.,DelBarrio,V.yMestre,V.(1995a).Acontecimientosvitalesenadolescentes.Unestudiocomparativoendosnivelesdeedad.CienciaPsicológica,2,18-28.

Moreno, C., del Barrio, V. y Mestre, V. (1995b). Ansiedad y acontecimientos vitales enadolescentes.RevistaLatinoamericanadePsicología,27,471-496.

Moreno, C., del Barrio, V. y Mestre, V. (1996). Acontecimientos vitales y depresión enadolescentes.IberPsicología,1,1-10.

Moreno, I. (2012). Características de la intervención terapéutica en la infancia. En M. I.ComecheMoreno yM.A.Vallejo Pareja (eds.),Manual de terapia de conducta en lainfancia(2.aed.,pp.27-77).Madrid:Dykinson.

Morris,R.J.yKratochwill,T.R.(1983).Treatingchildren’sfearsandphobias.Abehavioralapproach.NuevaYork:PergamonPress.

Mowry, J. B., Spyker,D.A., Brooks,D. E.,McMillan,N. y Schauben, J. L. (2015). 2014AnnualReport of theAmericanAssociation of PoisonControlCenters’National PoisonDataSystem(NPDS):32ndAnnualReport.ClinicalToxicology,53,962-1147.

Mufson,L.,Dorta,K.P.,Moreau,D.yWeissman,M.M.(2004).Interpersonalpsychotherapyfordepressedadolescents(2.aed.).NuevaYork:Guilford.

Muris, P.,Meesters,C.,Rassin,E.,Merckelbach,H. yCampbell, J. (2001).Thought-actionfusion and anxiety disorders symptoms in normal adolescents.Behaviour Research andTherapy,39,843-852.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

http://www.msssi.gob.es

Murray, M. L., de Vries, C. S. y Wong, I. C. K. (2004). A drug utilisation study ofantidepressantsinchildrenandadolescentsusingtheGeneralPracticeResearchDatabase.ArchivesofDiseaseinChildhood,89,1098-1102.

Myers, K., McCauley, E., Calderon, R. y Treder, R. (1991). Risk for suicidality in majordepressive disorder. Journal of the American Academy of Child and AdolescentPsychiatry,30,804-810.

Nathan, P. E., Stuart, S. P. y Dolan, S. L. (2000). Research on psychotherapy efficacy andeffectiveness:betweenScyllaandCharybdis?PsychologicalBulletin,126,954-981.

NationalAdvisoryMentalHealthCouncilWorkgrouponChildandAdolescentMentalHealthIntervention Development and Deployment (2001). Blueprint for change: research onchildandadolescentmentalhealth.Bethesda,MD:NationalInstituteofMentalHealth.

NationalCollaboratingCentre forMentalHealth (2005).Depression inchildrenandyoungpeople: identification and management in primary, community and secondary care.Londres:TheBritishPsychologicalSocietyyTheRoyalCollegeofPsychiatrists.

NationalHealthandMedicalResearchCouncil(2009).NHMRCadditionallevelsofevidenceandgradesforrecommendationsfordevelopersofguidelines.ConsultadoenInternetel1dejuliode2016enhttp://www.nhmrc.gov.au.

NationalInstituteforHealthandCareExcellence(2015).Addendumtoclinicalguideline28,depression in children and youngpeople. Clinical guideline addendum 28.1.Methods,evidenceandrecommendations.March2015.Finalversion.ConsultadoenInternetel1dejuliode2016enhttps://www.nice.org.uk.

Navarro,F.A.(2015).Diccionariodedudasydificultadesdetraduccióndelinglésmédico(3.aed.).Ediciónenlínea(versión3.05).Madrid:Cosnautas.

Navarro-Pardo,E.,MeléndezMoral,J.C.,SalesGalán,A.ySancerniBeitia,M.D.(2012).Desarrolloinfantilyadolescente:trastornosmentalesmásfrecuentesenfuncióndelaedadyelgénero.Psicothema,24,377-383.

Nelles,W.B. yBarlow,D.H. (1988).Do children panic?ClinicalPsychologyReview, 8,359-372.

Nezu,A.M.,Ronan,G.F.,Meadows,E.A.yMcClure,K.S. (eds.) (2000).Practitioner’sguide to empirically based measures of depression. Nueva York: KluwerAcademic/PlenumPress.

Noël, V. A. y Francis, S. E. (2011). A meta-analytic review of the role of child anxietysensitivityinchildanxiety.JournalofAbnormalChildPsychology,39,721-733.

Nogueira Arjona, R., Godoy Ávila, A., Romero Sanchíz, P., Gavino Lázaro, A. y CobosAlvarez,M.P. (2012). Propiedades psicométricas de la versión española delObsessiveBeliefQuestionnaire-ChildrenVersion(OBQ-CV)enunamuestranoclínica.Psicothema,24,674-679.

Nolen-Hoeksema, S. (1991). Response to depression and their effects on the duration ofdepressiveepisodes.JournalofAbnormalPsychology,100,569-582.

Nolen-Hoeksema, S. (2000). Further evidence for the role of psychosocial factors indepressionchronicity.ClinicalPsychology:ScienceandPractice,7,224-227.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

http://www.nhmrc.gov.au

https://www.nice.org.uk

Norcross, J. C. y Wampold, B. E. (2011). Evidence-based therapy relationships: researchconclusionsandclinicalpractices.Psychotherapy,48,98-102.

O’Donohue,W.yFisher,J.E.(eds.) (2009).Generalprinciplesandempiricallysupportedtechniquesofcognitivebehaviortherapy.Hoboken,NJ:JohnWiley&Sons.

O’Kearney, R. T., Anstey, K. J. y Von Sanden, C. (2008). Terapia conductual y cognitivo-conductual para el trastorno obsesivo-compulsivo en niños y adolescentes (RevisiónCochrane traducida). En La Biblioteca Cochrane Plus.http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocumentForPrint.asp?DocumentID=CD004856

Oliva, A., Jiménez, J., Parra, Á. y Sánchez-Queija, I. (2008). Acontecimientos vitalesestresantes, resiliencia y ajuste adolescente. Revista de Psicopatología y PsicologíaClínica,13,53-62.

Olivares, J. (2011).Catorceañosde IntervenciónenAdolescentesconFobiaSocial (1997-2011).InformaciónPsicológica,102,90-109.

Olivares,J.,Ruiz,J.,Hidalgo,M.D.,García-López,L.J.,Rosa,A.I.yPiqueras,J.A.(2005).Social Anxiety Scale for Adolescents (SAS-A): psychometric properties in a Spanish-speakingpopulation.InternationalJournalofClinicalandHealthPsychology,5,85-97.

Olivares, J., Sánchez-García,R. yLópez-Pina, J.A. (2009). TheLiebowitz SocialAnxietyScaleforChildrenandAdolescents.Psicothema,21,486-491.

Olivares,J.,Sánchez-García,R.,López-Pina,J.A.yRosa-Alcázar,A.I.(2010).Psychometricproperties of theSocialPhobia andAnxiety Inventory forChildren in aSpanish sample.TheSpanishJournalofPsychology,13,961-969.

Olivares-Olivares, P. J.,MaciàAntón,D. yOlivaresRodríguez, J. (2014).El papel de lospadresenlostratamientospsicológicos.EnJ.M.OrtigosaQuiles,F.X.MéndezCarrilloyA.RiquelmeMarín(eds.),Procedimientosterapéuticosenniñosyadolescentes(pp.47-81).Madrid:Pirámide.

Olivares Rodríguez, J. (ed.) (2005).Programa IAFS. Protocolo para el tratamiento de lafobiasocialenadolescentes.Madrid:Pirámide.

Olivares Rodríguez, J., Méndez Carrillo, F. X. y Macià Antón, D. (1997). Tratamientosconductuales en la infancia y adolescencia. Bases históricas, conceptuales ymetodológicas.Situaciónactualyperspectivasfuturas.Madrid:Pirámide.

Olivares Rodríguez, J., Rosa Alcázar, A. I., Caballo, V. E., García-López, L. J., OrgilésAmorós, M. y López-Gollonet, C. (2003). El tratamiento de la fobia social en niños yadolescentes:unarevisiónmeta-analítica.PsicologíaConductual,11,599-622.

OlivaresRodríguez,J.,RosaAlcázar,A.I.,PiquerasRodríguez,J.A.,MéndezCarrillo,F.X.yRamosLinares,V.(2003).Guíadetratamientospsicológicoseficacesparalafobiasocialy la timidezenniñosyadolescentes.EnM.PérezÁlvarez, J.R.FernándezHermida,C.Fernández Rodríguez e I. AmigoVázquez (coords.),Guía de tratamientos psicológicoseficacesIII:infanciayadolescencia(pp.87-110).Madrid:Pirámide.

Ollendick, T. H. (1983). Reliability and validity of the Revised Fear Survey Schedule forChildren(FSSC-R).BehaviourResearchandTherapy,21,685-692.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocumentForPrint.asp?DocumentID=CD004856

Organización Mundial de la Salud (2014). Salud para los adolescentes del mundo. Unasegundaoportunidadenlasegundadécada.Resumen.Ginebra,Suiza:OMS.

Orgilés,M.,Méndez,X.,Spence,S.H.,Huedo-Medina,T.B.yEspada,J.P.(2012).Spanishvalidation of the Spence Children’s Anxiety Scale. Child Psychiatry and HumanDevelopment,43,271-281.

Orgilés,M.,Rosa,A. I.,Santacruz, I.,Méndez,X.,Olivares, J. ySánchez-Meca, J. (2002).Tratamientos psicológicos bien establecidos y de elevada eficacia: terapia de conductaparalasfobiasespecíficas.PsicologíaConductual,10,481-502.

Orgilés,M., Spence, S.H.,Marzo, J.C.,Méndez,X. yEspada, J. P. (2014). Psychometricproperties and factorial structure of the Spence Children’s Anxiety Scale (SCAS) inSpanishadolescents.JournalofPersonalityAssessment,96,95-102.

OrgilésAmorós,M.,MéndezCarrillo,X.,RosaAlcázar,A.I.eInglésSaura,C.J.(2003).Laterapia cognitivo-conductual en problemas de ansiedad generalizada y ansiedad porseparación:unanálisisdesueficacia.AnalesdePsicología,19,193-204.

Ortigosa Quiles, J. M., Méndez Carrillo, F. X. y Riquelme Marín, A. (eds.) (2014).Procedimientosterapéuticosenniñosyadolescentes.Madrid:Pirámide.

Osa,N.dela,Ezpeleta,L.,Doménech,J.M.,Navarro,J.B.yLosilla,J.M.(1996).FiabilidadentreentrevistadoresdelaEntrevistaDiagnósticaEstructuradaparaNiñosyAdolescentes(DICA-R).Psicothema,8,359-368.

Öst,L.(1990).Relaxationtrainingandbiofeedbackforthetreatmentofanxiety.EnR.Noyes,M.RothyG.D.Burrows (eds.),Handbookofanxiety, vol. 4.The treatmentofanxiety(pp.405-424).NuevaYork:Elsevier.

Ougrin, D. (2011). Efficacy of exposure versus cognitive therapy in anxiety disorders:systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry, 11, 200.DOI:http://dx.doi.org/10.1186/1471-244X-11-200.

Ougrin,D.,Tranah,T.,Stahl,D.,Moran,P.yAsarnow,J.R.(2015).Therapeuticinterventionsfor suicide attempts and self-harm in adolescents: systematic review and meta-analysis.JournaloftheAmericanAcademyofChildandAdolescentPsychiatry,54,97-107.

PadillaParedes,P.yCalveteZumalde,E.(2011).Rumiación,géneroysíntomasdepresivosenadolescentes: adaptación de la escala de respuestas rumiativas del cuestionario CRSS.AnsiedadyEstrés,17,51-61.

Pahl,K.M.yBarrett,P.M.(2010).Interventionsforanxietydisordersinchildrenusinggroupcognitive-behavioral therapy with family involvement. En J. R. Weisz y A. E. Kazdin(eds.),Evidence-basedpsychotherapiesforchildrenandadolescents(2.aed.,pp.61-79).NuevaYork:Guilford.

Paul,G. L. (1967). Insight vs. desensitization in psychotherapy two years after termination.JournalofConsultingandClinicalPsychology,31,333-348.

Peine,H.yHowarth,R.(1992).Padresehijos:problemascotidianosdeconducta.Madrid:SigloXXI.

Pelechano,V.(1984).Programasdeintervenciónpsicológicaenlainfancia:miedos.AnálisisyModificacióndeConducta,10(23-24),1-220.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Perepletchikova,F.,Axelrod,S.R.,Kaufman,J.,Rounsaville,B.J.,Douglas-Palumberi,H.yMiller,A.L. (2011).Adaptingdialecticalbehaviour therapyforchildren: towardsanewresearch agenda for paediatric suicidal andnon-suicidal self-injurious behaviours.ChildandAdolescentMentalHealth,16,116-121.

PérezÁlvarez,M.,FernándezHermida,J.R.,FernándezRodríguez,C.yAmigoVázquez, I.(eds.)(2003).Guíadetratamientospsicológicoseficaces(3vols.).Madrid:Pirámide.

Peterson,C.,Semmel,A.,vonBaeyer,C.,Abramson,L.Y.,Metalsky,G.I.ySeligman,M.E.P.(1982).TheAttributionalStyleQuestionnaire.CognitiveTherapyandResearch,6,287-300.

Pezawas,L.,Angst,J.yKasper,S.(2005).Recurrentbriefdepressionrevisited.InternationalReviewofPsychiatry,17,63-70.

Pfeffer,C.R.(1995).Relaciónentredepresiónyconductasuicida.EnM.ShafiiyS.L.Shafii(eds.),Depresión en niños y adolescentes: clínica, evaluación y tratamiento (pp. 108-117).Barcelona:MartínezRoca.

Pincus,D.B.,May, J.E.,Whitton,S.W.,Mattis,S.G.yBarlow,D.H. (2010).Cognitive-behavioral treatment of panic disorder in adolescence. Journal of Clinical Child &AdolescentPsychology,39,638-649.

Pineda,J.yDadds,M.R.(2013).FamilyInterventionforadolescentswithsuicidalbehavior:arandomizedcontrolledtrialandmediationanalysis.JournaloftheAmericanAcademyofChildandAdolescentPsychiatry,52,851-862.

Polaino-Lorente,A.(1988).Lasdepresionesinfantiles.Madrid:Morata.Polanczyk,G.V.,Salum,G.A.,Sugaya,L.S.,Caye,A.yRohde,L.A.(2015).Annualresearch

review:ameta-analysisoftheworldwideprevalenceofmentaldisordersinchildrenandadolescents.JournalofChildPsychologyandPsychiatry.DOI:10.1111/jcpp.12381.

Probes,L.M.,Kouznetsov,V.,Verbitski,V.yMolodyi,V.(1992).TrendsinSovietandpost-Sovietpsychiatry.PSRQuarterly,2,67-76.

Qin,B., Zhang,Y., Zhou,X.,Cheng, P., Liu,Y.,Chen, J., Fu,Y., Luo,Q. yXie, P. (2014).Selectiveserotoninreuptakeinhibitorsversustricyclicantidepressantsinyoungpatients:ameta-analysisofefficacyandacceptability.ClinicalTherapeutics,36,1087-1095.

Quakley,S.,Coker, S., Palmer,K. yReynolds,S. (2003).Can childrendistinguishbetweenthoughtsandbehaviors?BehaviouralandCognitivePsychotherapy,31,159-168.

Rachman,S.(1993).Obsessions,responsibilityandguilt.BehaviourResearchandTherapy,31,149-154.

Ramos-Paúl, R. (2012). Dificultades frecuentes en la intervención con padres. En L. M.LlavonaUribelarreayF.X.MéndezCarrillo(eds.),Manualdelpsicólogodefamilia.Unnuevoperfilprofesional(pp.429-456).Madrid:Pirámide.

Rao, P. A., Beidel, D. C., Turner, S.M., Ammerman, R. T., Crosby, L. E. y Sallee, F. R.(2007). Social anxiety disorder in childhood and adolescence: descriptivepsychopathology.BehaviourResearchandTherapy,45,1181-1191.

Rapee,R.M.,Schniering,C.A.yHudson,J.L. (2009).Anxietydisordersduringchildhoodand adolescence: origins and treatment.Annual Review of Clinical Psychology, 5, 311-


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

341.Read,P.P.(2010).¡Viven!LatragediadeLosAndes.Barcelona:LaVanguardiaEdiciones.RealAcademiaEspañola(2015).Diccionariodelalenguaespañola(23.aed.).Consultado

enInternetel1dejuliode2016enhttp://dle.rae.es/.Real Academia Nacional deMedicina (2012).Diccionario de términos médicos.Madrid:

EditorialMédicaPanamericana.Rehm,L.P.(1977).Aself-controlmodelofdepression.BehaviorTherapy,8,787-804.Rehm, L. P.,Kaslow,N. J. yRabin,A. (1987). Cognitive and behavioral targets in a self-

control therapyprogramfordepression.JournalofConsultingandClinicalPsychology,55,60-67.

Reich, W., Leacock, N. y Shanfeld, K. (1997). Diagnostic Interview for Children andAdolescents-IV (DICA-IV). Manuscrito no publicado. St. Louis, MO: University ofWashington.

Reiss,S. (1991).Expectancymodeloffear,anxietyandpanic.ClinicalPsychologyReview,11,141-153.

Reiss, S. yMcNally R. J. (1985). Expectancymodel of fear. En S. Reiss y R. R. Bootzin(eds.), Theoretical issues in behavior therapy (pp. 107-121). Orlando, FL: AcademicPress.

Reiss,S.,Peterson,R.A.,Gursky,D.M.yMcNally,R.J.(1986).Anxietysensitivity,anxietyfrequency,andthepredictionoffearfulness.BehaviourResearchandTherapy,24,1-8.

Reynolds,C.R.yKamphaus,R.W.(2004).BASC.Sistemadeevaluacióndelaconductaenniños y adolescentes (adaptación española: González, J., Fernández, S., Pérez, E. ySantamaría,P.).Madrid:TEAEdiciones.

Reynolds,S.,Wilson,C.,Austin,J.yHooper,L.(2012).Effectsofpsychotherapyforanxietyinchildrenandadolescents:ameta-analyticreview.ClinicalPsychologyReview,32,251-262.

Riggs,P.D.,Mikulich-Gilbertson,S.K.,Davies,R.D.,Lohman,M.,Klein,C.yStover,S.K.(2007). A randomized controlled trial of fluoxetine and cognitive behavioral therapy inadolescents with major depression, behavior problems, and substance use disorders.ArchivesofPediatricandAdolescenceMedicine,161,1026-1034.

Rivas Terán, M., Vázquez Barquero, J. L. y Pérez Álvarez, M. (1995). Alteracionespsicopatológicasenlainfancia:elniñoenEGB.Psicothema,7,513-526.

Roa Capilla, L. y Del Barrio, V. (2001). Adaptación del Cuestionario de Crianza Parental(PCRI-M)apoblaciónespañola.RevistaLatinoamericanadePsicología,33(3),329-341.

Rodríguez-Jiménez, T., Blasco, L. y Piqueras, J. A. (2014). Relación entre subtipos desintomatología obsesivo-compulsiva y de perfeccionismo en adolescentes. BehavioralPsychology/PsicologíaConductual,22,203-217.

RodríguezMorejón,A.(2004).Lainvestigaciónderesultadosyelfuturodelapsicoterapia:alternativasalostratamientosempíricamentevalidados.PapelesdelPsicólogo,87,45-55.

Rodríguez-Naranjo,C.yCaño,A.(2010).Developmentandvalidationofanattributionalstylequestionnaireforadolescents.PsychologicalAssessment,22,837-851.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

http://dle.rae.es/

Rodríguez-Naranjo, C., Godoy, A. y Esteve, R. (2001). Attributional style and social-skilldeficits as predictors of dysphoric states and response to treatment. Behavioural andCognitivePsychotherapy,29,179-194.

Rollnick, S.,Miller,W. R. y Butler, C. (2007).Motivational interviewing in health care:helpingpatientschangebehavior.NuevaYork:Guilford.

Rosa-Alcázar,A.I.,Ruiz-García,B.,Iniesta-Sepúlveda,M.,López-Pina,J.A.,Rosa-Alcázar,A.yParada-Navas,J.L.(2014).ObsessiveCompulsiveInventory-ChildVersion(OCI-CV)inaSpanishcommunitysampleofchildrenandadolescents.Psicothema,26,174-179.

Rosenhan,D.L.(1970).Onbeingsaneininsaneplaces.Science,179,250-258.Rossouw, T. I. y Fonagy, P. (2012). Mentalization-based treatment for self-harm in

adolescents:arandomizedcontrolledtrial.JournaloftheAmericanAcademyofChild&AdolescentPsychiatry,51,1304-1313.

Ruhé,H.G.,Mason,N.S.ySchene,A.H. (2007).Mood is indirectly related to serotonin,norepinephrine and dopamine levels in humans: ameta-analysis ofmonoamine depletionstudies.MolecularPsychiatry,12,331-359.

Salkovskis,P.M.(1985).Obsessive-compulsiveproblems:Acognitive-behaviouralanalysis.BehaviourResearchandTherapy,23,571-583.

SanSebastiánCabasés,J.yManzaneroEstopiñán,R.(2012).Tratamientodeladepresiónenelniñoyeladolescente.AnalesdePediatríaContinuada,10,72-78.

Sánchez-Meca,J.yBotella,J.(2010).Revisionessistemáticasymeta-análisis:herramientasparalaprácticaprofesional.PapelesdelPsicólogo,31,7-17.

Sánchez-Meca,J.,Méndez,X.,Olivares,J.,Espada,J.,P.,Inglés,C.J.yRosa,A.I.(2002).Tratamientopsicológicoenlainfanciaylaadolescencia:unarevisióndesueficaciadesdeelmetaanálisis.PsicologíaConductual,10,451-479.

Sanchis,F. ySimón,A. (2012).Conducta suicidaydepresión en adolescentes.Estudios dePsicología,33,39-50.

Sandín,B.(1997).Ansiedad,miedosyfobiasenniñosyadolescentes.Madrid:Dykinson.Sandín,B.(2002).Diagnósticodelostrastornosdeansiedad:manualparalaADIS-IV:C/P.

Madrid:Klinik.Sandín,B.yChorot,P.(1998).Dimensionesdelosmiedosenniños:estructurafactorialdel

FSSC-R.Psiquis,19,23-32.Sandín,B.,Chorot,P.yMcNally,R.J.(1996).ValidationoftheSpanishversionoftheAnxiety

SensitivityIndexinaclinicalsample.BehaviourResearchandTherapy,34,283-209.Sandín,B.,Chorot,P.,Santed,M.A.yValiente,R.M.(2002).Análisisfactorialconfirmatorio

delÍndicedeSensibilidadalaAnsiedadparaNiños.Psicothema,14,333-339.Sandín,B.,Valiente,R.M.yChorot,P. (2009).RCADS:evaluaciónde lossíntomasde los

trastornosdeansiedadydepresiónenniñosyadolescentes.RevistadePsicopatologíayPsicologíaClínica,14(3),193-206.

Sandín,B.,Valiente,R.M.,Chorot, P. yChorpita,B. F. (2010).Development of a 30-itemversionoftheRevisedChildAnxietyandDepressionScale.RevistadePsicopatologíayPsicologíaClínica,15(3),165-178.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Sandín,B.,Valiente,R.M.,Chorot,P.,Santed,M.A.ySánchez-Arribas,C.(1999).EscaladeAnsiedadSocialparaNiños-Revisada(SASC-R):fiabilidad,validezydatosnormativos.AnálisisyModificacióndeConducta,25,827-847.

Sandoval,M., Lemos, S. y Vallejo, G. (2006). Self-reported competences and problems inSpanishadolescents:AnormativestudyoftheYSR.Psicothema,18,804-809.

Sanz,J.(2013).50añosdelosInventariosdeDepresióndeBeck:consejosparalautilizaciónde la adaptación española delBDI-II en la práctica clínica.Papeles del Psicólogo, 34,161-168.

Sanz,J.(2014).RecomendacionesparalautilizacióndelaadaptaciónespañoladelInventariodeAnsiedaddeBeck(BAI)enlaprácticaclínica.ClínicaySalud,25,39-48.

Sanz,J.yGarcía-Vera,M.P.(2016a).ImpactoftheeconomiccrisisonchildandadolescentsuicideinSpain.Manuscritobajorevisióneditorial.

Sanz,J.yGarcía-Vera,M.P.(2016b).SuicidioinfantilyadolescenteenEspaña:prevalenciaycaracterísticas.Manuscritobajorevisióneditorial.

Sanz,J.yGarcía-Vera,M.P.(2016c).IdeasequivocadassobreladepresiónysutratamientoI.Manuscritobajorevisióneditorial.

Sanz,J.yGarcía-Vera,M.P.(2016d).IdeasequivocadassobreladepresiónysutratamientoII.Manuscritobajorevisióneditorial.

Sanz,J.yVázquez,C. (1998).Fiabilidad,validezydatosnormativosdel Inventariopara laDepresióndeBeck.Psicothema,10,303-318.

Sanz, J. yVázquez,C. (2008).Trastornos del estadode ánimo: teorías psicológicas.EnA.Belloch,B.SandínyF.Ramos(eds.),ManualdePsicopatología(vol.2.,ediciónrevisadayactualizada,pp.271-298).Madrid:McGraw-Hill.

Saxe, J. G. (2013). Clever stories of many nations. Londres: Forgotten Books (original,Boston:TicknorandFields,1865).

Scahill,L.,Riddle,M.A.,McSwiggin-Hardin,M.,Ort,S. I.,King,R.A.,Goodman,W.K.,Cicchetti, D. y Leckman, J. F. (1997). Children’s Yale-Brown Obsessive-CompulsiveScale:reliabilityandvalidity.JournaloftheAmericanAcademyofChildandAdolescentPsychiatry,36,844-852.

Schuster,M.A.,Stein,B.D.,Jaycox,L.,Collins,R.L.,Marshall,G.N.,Elliott,M.N.,Zhou,A. J.,Kanouse,D.E.,Morrison, J.L.yBerry,S.H. (2001).Anational surveyof stressreactions after the September 11, 2001, terrorist attacks. New England Journal ofMedicine,345,1507-1512.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2011). SIGN 50. A guideline developer’shandbook. Revised edition. November 2011. Edimburgo: Scottish IntercollegiateGuidelinesNetwork.

Segal, Z. V., Williams, J. M., Teasdale, J. D. y Gemar, M. (1996). A cognitive scienceperspective on kindling and episode sensitization in recurrent affective disorder.PsychologicalMedicine,26,371-380.

Seida,J.C.,Schouten,J.R.,Mousavi,S.S.,Hamm,M.,Beaith,A.,Vandermeer,B.,Dryden,D. M., Boylan, K., Newton, A. S. y Carrey, N. (2012). First- and second-generation


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

antipsychotics for children and young adults. Comparative effectiveness review, 39.AHRQ Publication N.o 11(12), EHC077-EF. Rockville, MD: Agency for HealthcareResearchandQuality.

Seligman,M.E.P.(1971).Phobiasandpreparedness.BehaviorTherapy,2,307-321.Seligman,M.E.P.(1995).Theeffectivenessofpsychotherapy:theConsumerReportsStudy.AmericanPsychologist,50,965-974.

Seligman,M.E.P.(2006).Learnedoptimism.Howtochangeyourmindandyourlife.NuevaYork: Vintage Books (original, Nueva York: Alfred A. Knopf, 1991; trad. española,Barcelona:Grijalbo,1998).

Shaffer, D., Gould,M. S., Fisher, P., Trautman, P.,Moreau, D., Kleinman,M. y Flory,M.(1996). Psychiatric diagnosis in child and adolescent suicide. Archives of GeneralPsychiatry,53,339-348.

Shapiro, F. (2004). EMDR (eye movement desensitization and reprocessing).Desensibilizaciónyreprocesamientopormediodelmovimientoocular.México,DF:PaxMéxico(original,NuevaYork:GuilfordPress,2001).

Shirk, S. R., Karver, M. S. y Brown, R. (2011). The alliance in child and adolescentpsychotherapy.Psychotherapy,48,17-24.

Silva,F. yMartorell,M.C. (eds.) (1993).EPIJ.Evaluación de la personalidad infantil yjuvenil(vols.1,2y3).Madrid:MEPSA.

Silverman,W. K. y Albano, A.M. (1996).The Anxiety Disorders Interview Schedule forDSM-IV:ChildandParentVersions.SanAntonio,TX:ThePsychologicalCorporation.

Silverman,W.K.,Albano,A.M.ySandín,B.(2001).EntrevistaparaelDiagnósticodelosTrastornos de Ansiedad en Niños según el DSM-IV. ADIS-IV: C. Entrevista para lospadres.Madrid:Klinik.

Silverman,W.K.,Albano,A.M.ySandín,B.(2003).EntrevistaparaelDiagnósticodelosTrastornosdeAnsiedadenNiñossegúnelDSM-IV.ADIS-IV:C.Entrevistaparaelniño.Madrid:Klinik.

Silverman, W. K., Fleisig, W., Rabian, B. y Peterson, R. A. (1991). Childhood AnxietySensitivityIndex.JournalofClinicalChildPsychology,20,162-168.

Silverman,W.K.,Ortiz,C.D.,Viswesvaran,C.,Burns,B.J.,Kolko,D.J.,Putnam,F.W.yAmaya-Jackson, L. (2008). Evidence-based psychosocial treatments for children andadolescents exposed to traumatic events. Journal of Clinical Child & AdolescentPsychology,37,156-183.

Silverman, W. K., Pina, A. A. y Viswesvaran, C. (2008). Evidence-based psychosocialtreatments for phobic and anxiety disorders in children and adolescents. Journal ofClinicalChild&AdolescentPsychology,37,105-130.

Simó Miñana, J. (2012). Utilización de medicamentos en España y en Europa. AtenciónPrimaria,44,335-347.

Sosa,C.D.,Capafóns,J.I.,Conesa-Peraleja,M.D.,Martorell,M.C.,Silva,F.yNavarro,A.M.(1993).Inventariodemiedos.EnF.SilvayM.C.Martorell(eds.),EPIJ.Evaluacióndelapersonalidadinfantilyjuvenil(vol.3,pp.99-124).Madrid:MEPSA.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Soutullo Esperón, C. (ed.) (2011). Guia esencial de psicofarmacologia del nino y deladolescente.Madrid:EditorialMédicaPanamericana.

Sparks, J.yDuncan,B. (2013).Outside theblackbox: re-assessingpediatricantidepressantprescription.Journalof theCanadianAcademyofChildandAdolescentPsychiatry,22,240-256.

Spence,S.H. (1997).Structureof anxiety symptomsamongchildren: a confirmatory factor-analyticstudy.JournalofAbnormalPsychology,106,280-297.

Spence,S.H.(2014).SpenceChildren’sAnxietyScale.T-scoresandinterpretationofscores.Spielberger,C.D.,Edwards,C.D.,Lushene,R.E.,Montuori,J.yPlatzek,D.(1973).Manualfor the State-Trait Anxiety Inventory forChildren (STAI-C).PaloAlto, CA:ConsultingPsychologistsPress.

Spielberger, C. D., Edwards, C. D., Lushene, R. E., Monturi, J. y Platzek, D. (1990).Cuestionario de Autoevaluación Ansiedad Estado/Rasgo en Niños STAIC (adaptaciónespañola:DepartamentodeI+D+ideTEAEdiciones).Madrid:TEAEdiciones.

Spielberger, C. D., Gorsuch, R. L. y Lushene, R. (1982). Manual del Cuestionario deAnsiedad Estado-Rasgo (STAI) (adaptación española: Seisdedos Cubero, N. yDepartamentodeI+D+ideTEAEdiciones).Madrid:TEAEdiciones.

Stallard, P. (2007). Pensar bien, sentirse bien. Manual práctico de terapia cognitivo-conductualparaniñosyadolescentes.Bilbao:DescleédeBrouwer.

Stark, K. D. y Kendall, P. C. (1996). Treating depressed children: therapist manual for«Action».Ardmore,PA:WorkbookPublishing.

Stark,K.D.,Kendall, P.C.,McCarthy,M., Stafford,M.,BarronR. yThomeer,M. (1996).ACTION:aworkboookforovercomingdepression.Ardmore,PA:WorkbookPublishing.

Stark, K.D., Rouse, L.W. yKurowski, C. (1994). Psychological treatment approaches fordepression in children. En W. M. Reynolds y H. E. Johnston (eds.), Handbook ofdepressioninchildrenandadolescents.NuevaYork:PlenumPress.

Stark,K.D.,Streusand,W.,Krumholz,L.S.yPatel,P.(2010).Cognitive-behavioraltherapyfordepression.TheACTIONtreatmentprogramforgirls.EnJ.R.WeiszyA.E.Kazdin(eds.),Evidence-based psychotherapies for children and adolescents (2.a ed., pp. 93-109).NuevaYork:Guilford.

Steele, M. M. y Doey, T. (2007). Suicidal behaviour in children and adolescents. Part 1:etiologyandriskfactors.CanadianJournalofPsychiatry,52,21S-33S.

Stein,B.D.,Elliott,M.N.,Jaycox,L.,Collins,R.L.,Berry,S.H.,Klein,D.J.ySchuster,M.A. (2004). A national longitudinal study of the psychological consequences of theSeptember11,2001terroristattacks:reactions,impairment,andhelp-seeking.Psychiatry,67,105-117.

Stewart, R. E. y Chambless, D. L. (2009). Cognitive-behavioral therapy for adult anxietydisorders in clinical practice: a meta-analysis of effectiveness studies. Journal ofConsultingandClinicalPsychology,77,595-606.

Storch,E.A.,Murphy,T.K.,Adkins,J.W.,Lewin,A.B.,Geffken,G.R.,Johns,N.B.,Jann,K.E.yGoodman,W.K.(2006).TheChildren’sYale-BrownObsessive-CompulsiveScale:


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Psychometricpropertiesofchild-andparent-reportformats.JournalofAnxietyDisorders,20,1055-1070.

Strauss,C.C.yLast,C.G.(1993).Socialandsimplephobiasinchildren.JournalofAnxietyDisorders,7,141-152.

Stroebe,M. S., Hansson, R. O. y Stroebe,W. (2001). Introduction: concepts and issues incontemporaryresearchonbereavement.EnM.S.Stroebe,R.O.Hansson,W.StroebeyH.Schut(eds.),Handbookofbereavementresearch:consequences,coping,andcare(pp.3-22).Washington,DC:AmericanPsychologicalAssociation.

Suveg, C., Jacob, M. L. y Thomassin, K. (2009). Generalized anxiety disorder in youth.BehavioralPsychology/PsicologíaConductual,17(1),41-66.

Szabó,M.yLovibond,P.F.(2004).Thecognitivecontentofthought-listedworryepisodesinclinic-referredanxiousandnonreferredchildren.JournalofClinicalChildandAdolescentPsychology,33,613-622.

Szabó, M. y Lovibond, P. F. (2002). The cognitive content of naturally occurring worryepisodes.CognitiveTherapyandResearch,26,167-177.

Szasz,Th.(2008).Elmitodelaenfermedadmental.Basesparaunateoríadelaconductapersonal.BuenosAires:Amorrortu(originalde1961).

Tang, T.C., Jou, S.H.,Ko,C.H.,Huang, S.Y. yYen,C. F. (2009).Randomized study ofschool-based intensive interpersonal psychotherapy for depressed adolescents withsuicidalriskandparasuicidebehaviors.PsychiatryandClinicalNeurosciences,63,463-470.

Taylor,T.L.yChemtob,C.M.(2004).Efficacyoftreatmentforchildandadolescenttraumaticstress.ArchivesofPediatricsandAdolescentMedicine,158(8),786-791.

Tolin, D. F. (2014). Beating a dead dodo bird: looking at signal vs. noise in cognitive-behavioraltherapyforanxietydisorders.ClinicalPsychology:ScienceandPractice,21,351-362.

Tolin,D.F.(2015).Corrigendumto«Beatingadeaddodobird:lookingatsignalvs.noiseincognitive-behavioral therapy for anxiety disorders». Clinical Psychology: Science andPractice,22,315-316.

Tone, A. (2009). The age of anxiety. A history of America’s turbulent affair withtranquilizers.NuevaYork:BasicBooks.

Tortella,F.M.,Balle,M.,Servera,B.M.yGarcía,B.G.(2005).Propiedadespsicométricasde la adaptación catalana de la Escala de ansiedad para niños/as de Spence (SCAS).PsicologíaConductual,13,111-123.

TreatmentforAdolescentswithDepressionStudy(TADS)Team(2004).Fluoxetine,cognitive-behaviouraltherapy,andtheircombinationforadolescentswithdepression:TreatmentforAdolescentswithDepressionStudy(TADS)randomizedcontrolledtrial.JAMA,292,807-820.

Treatment forAdolescentswithDepression Study (TADS)Team (2007). The Treatment forAdolescentswithDepressionStudy(TADS):long-termeffectivenessandsafetyoutcomes.ArchivesofGeneralPsychiatry,64,1132-1143.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Trianes,M.V.,Blanca,M.J.,Fernández-Baena,F.J.,Escobar,M.yMaldonado,E.F.(2011).IECI.InventariodeEstrésCotidianoInfantil.Madrid:TEAEdiciones.

Tsapakis, E. M., Soldani, F., Tondo, L. y Baldessarini, R. J. (2008). Efficacy ofantidepressantsinjuveniledepression:meta-analysis.BritishJournalofPsychiatry,193,10-17.

Tuisku,V.,Pelkonen,M.,Karlsson,L.,Kiviruusu,O.,Holi,M.,Ruuttu,T.,Punamäki,R.-L.yMarttunen, M. (2006). Suicidal ideation, deliberate self-harm behaviour and suicideattemptsamongadolescentoutpatientswithdepressivemooddisordersandcomorbidaxisIdisorders.EuropeanChild&AdolescentPsychiatry,15,199-206.

Ulloa, R. E., Ortiz, S., Higuera, F., Nogales, I., Fresán, A., Apiquian, R., Cortés, J.,Arechavaleta,B.,Foulliux,C.,Martínez,P.,Hernández,L.,Domínguez,E.yDelaPeña,F.(2006). Estudio de fiabilidad interevaluador de la versión en español de la entrevistaScheduleforAffectiveDisordersandSchizophreniaforSchool-AgeChildren-PresentandLifetimeversion(K-SADS-PL).ActasEspañolasdePsiquiatría,34(1),36-40.

UnidaddeEpidemiologíayDiagnósticoenPsicopatologíadelDesarrollo(2005).EntrevistaDiagnósticaparaNiñosyAdolescentes(EDNA-IV).ConsultadoenInternetel10dejuniode2011enhttp://www.ued.uab.es.

Usala, T., Clavenna, A., Zuddas, A. y Bonati, M. (2008). Randomised controlled trials ofselectiveserotoninreuptakeinhibitorsintreatingdepressioninchildrenandadolescents:asystematicreviewandmeta-analysis.EuropeanNeuropsychopharmacology,18,62-73.

Vallejo, J. y Bulbena, A. (2015). Trastornos de angustia. En J. Vallejo Ruiloba (dir.),Introducción a la psicopatología y la psiquiatría (8.a ed., pp. 148-163). Barcelona:ElsevierMasson.

Vallejo, J. yUrretavizcaya,M. (2015). Trastornos depresivos. En J.VallejoRuiloba (dir.),Introducción a la psicopatología y la psiquiatría (8.a ed., pp. 249-276). Barcelona:ElsevierMasson.

Vallejo,J.,Segalàs,C.yAlonso,P.(2015).Trastornosobsesivos.EnJ.VallejoRuiloba(dir.),Introducción a la psicopatología y la psiquiatría (8ª ed., pp. 195-214). Barcelona:ElsevierMasson.

Vallejo Nájera, A. y Martínez, E. M. (1939). Psiquismo del fanatismo marxista.Investigaciones psicológicas en marxistas femeninos delincuentes. Revista Española deMedicinayCirugíadeGuerra,9,398-413.

Vallejo Pareja, M. A. (ed.) (2012).Manual de terapia de conducta (2.a ed., 2 tomos).Madrid:Dykinson.

VanBockstaele,B.,Verschuere,B.,Tibboel,H.,DeHouwer,J.,Crombez,G.yKoster,E.H.W.(2014).Areviewofcurrentevidencefor thecausal impactofattentionalbiasonfearandanxiety.PsychologicalBulletin,140,682-721.

VanderBruggen,C.O.,Stams,G.J.J.M.yBögels,S.M.(2008).Therelationbetweenchildand parent anxiety and parental control: a meta-analytic review. Journal of ChildPsychologyandPsychiatry,49(12),1257-1269.

VanVoren,R. (2010). Political abuse of psychiatry.An historical overview.Schizophrenia


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

http://www.ued.uab.es

Bulletin,36,33-35.VanVoren,R. (2013).Psychiatry as a tool for coercion in post-Soviet countries.Bélgica:

EuropeanUnion.Vázquez,C.(1990).Elconceptodeconductaanormal.EnF.FuentenebroyC.Vázquez(eds.),Psicologíamédica,psicopatologíaypsiquiatría(vol.1,pp.449-472).Madrid:McGraw-Hill.

Vázquez,C.ySanz,J.(1999).FiabilidadyvalidezdelaversiónespañoladelInventarioparalaDepresióndeBeckde1978enpacientescontrastornospsicológicos.ClínicaySalud,10,59-81.

Vázquez,C.,Hervás,G.,Hernangómez, L. yRomero,N. (2010).Modelos cognitivos de ladepresión:unasíntesisynuevapropuestabasadaen30añosdeinvestigación.PsicologíaConductual-BehavioralPsychology,1,139-165.

Vicente Sánchez, M. P., Macías Saint-Gerons, D., De la Fuente Honrubia, C., GonzálezBermejo, D., Montero Corominas, D. y Catalá-López F. (2013). Evolución del uso demedicamentosansiolíticosehipnóticosenEspañaduranteelperíodo2000-2011.RevistaEspañoladeSaludPública,87,247-245.

Vigil-Colet,A.,Canals, J.,Cosi,S.,Lorenzo-Seva,U.,Ferrando,P. J.,Hernández-Martínez,C.,Jané,C.,Viñas,F.yDoménech,E.(2009).Thefactorialstructureofthe41-itemversionof the Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED) in a Spanishpopulation of the 8 to 12 years-old. International Journal of Clinical and HealthPsychology,9,313-327.

Vitiello,B.yWaslick,B.(2010).Pharmacotherapyforchildrenandadolescentswithanxietydisorders.PsychiatricAnnals,40,185-191.

Vogel,E.B. (2009).Elplanetade losPSIMON.Juegodepsicoterapiacognitiva.Madrid:TEAEdiciones.

Wakefield, J. C. y First, M. B. (2012). Validity of the bereavement exclusion to majordepression:doestheempiricalevidencesupporttheproposaltoeliminatetheexclusioninDSM-5?WorldPsychiatry,11,3-10.

Wampold, B. E. (2001).The great psychotherapy debate.Models, methods, and findings.Mahwah,NJ:LawrenceErlbaumAssociatesPublishers.

Wampold, B. E. (2007). Psychotherapy: the humanistic (and effective) treatment.AmericanPsychologist,62,857-873.

Watanabe,N.,Hunot,V.,Omori,I.M.,Churchill,R.yFurukawa,T.A.(2007).Psychotherapyfor depression among children and adolescents: a systematic review.Acta PsychiatricaScandinavica,116,84-95.

Watson,J.B.yRayner,R.(2000).Conditionedemotionalreactions.AmericanPsychologist,55,313-317(originalpublicadoen1920enJournalofExperimentalPsychology,3,1-14).

Weathers,F.W.,Litz,B.T.,Herman,D.S.,Huska,J.A.yKeane,T.M. (1993).The PTSDChecklist: reliability, validity, and diagnostic utility. Comunicación presentada en elAnnualMeetingoftheInternationalSocietyforTraumaticStressStudies,SanAntonio,TX,octubre.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Weissman,M.M.(2006).Abriefhistoryofinterpersonalpsychotherapy.PsychiatricAnnals,36,553-557.

Weissman, M. M., Markowitz, J. C. y Klerman, G. L. (2013). Manual de psicoterapiainterpersonal.Madrid:EditorialGrupo5.

Weisz,J.R.yKazdin,A.E.(eds.)(2010).Evidence-basedpsychotherapiesforchildrenandadolescents(2.aed.).NuevaYork:Guilford.

Weisz,J.R.,McCarty,C.A.yValeri,S.M.(2006).Effectsofpsychotherapyfordepressioninchildrenandadolescents:ameta-analysis.PsychologicalBulletin,132,132-149.

Wells,A.,Stopa,L.yClark,D.M.(1993).Thesocialcognitionsquestionnaire.Manuscritonopublicado.

Wethington,H.,Hahn,R.A.,Fuqua-Whitley,D.S.,Sipe,T.A.,Crosby,A.E.,Johnson,R.L.,Liberman,A.M.,Mos´cicki,E.,Price,L.N.,Tuma,F.K.,Kalra,G.yChattopadhyay,S.K.(2008). The effectiveness of interventions to reduce psychological harm from traumaticevents among children and adolescents: a systematic review. American Journal ofPreventiveMedicine,35,287-313.

Whittington,C.J.,Kendall,T.,Fonagy,P.,Cottrell,D.,Cotgrove,A.yBoddington,E.(2004).Selective serotonin reuptake inhibitors in childhood depression: systematic review ofpublishedversusunpublisheddata.Lancet,363,1341-1345.

Wijlaars, L. P. M. M., Nazareth, I. y Petersen, I. (2012). Trends in depression andantidepressant prescribing in children and adolescents: a cohort study in The HealthImprovementNetwork(THIN).PLoSONE,7(3),e33181.

Wilson, S. B. y Durbin, C. E. (2010). Effects of paternal depression on fathers’ parentingbehaviors:ameta-analyticreview.ClinicalPsychologyReview,30,167-180.

Woodward, L. J. y Fergusson, D. M. (2001). Life course outcomes of young people withanxietydisordersinadolescence.JournaloftheAmericanAcademyofChild&AdolescentPsychiatry,40,1086-1093.

Wong, I. C. K., Murray, M. L., Camilleri-Novak, D. y Stephens, P. (2004). Increasedprescribing trends of paediatric psychotropic medications. Archives of Disease inChildhood,89,1131-1132.

WorldHealthOrganization (1992).The ICD-10Classification ofMental and BehaviouralDisorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Ginebra: World HealthOrganization(traducciónespañolapublicadaenMadrid:Meditor,1992).

WorldHealthOrganization (1993).The ICD-10Classification ofMental and BehaviouralDisorders: diagnostic criteria for research. Ginebra: World Health Organization(traducciónespañolapublicadaenMadrid:Meditor,1994).

WorldHealthOrganization(2014).Health for theWorld’sadolescents.Asecondchance inthe second decade. Consultado en Internet el 1 de julio de 2016 enhttp://apps.who.int/adolescent/second-decade/.

Ye,H.J.,Rice,K.G.yStorch,E.A.(2008).Perfectionismandpeerrelationsamongchildrenwithobsessive-compulsivedisorder.ChildPsychiatryHumanDevelopment,39,415-426.

Zhou,X.,Hetrick,S.E.,Cuijpers,P.,Qin,B.,Barth,J.,Whittington,C.J.[...]yXie,P.(2015).


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

http://apps.who.int/adolescent/second-decade/

Comparativeefficacyandacceptabilityofpsychotherapies fordepression inchildrenandadolescents: a systematic reviewandnetworkmeta-analysis.WorldPsychiatry, 14,207-222.

Ziegert, D. y Kistner, J. (2002). Response styles theory: downward extension to children.JournalofClinicalChildandAdolescentPsychology,31,325-334.

Zimmerman,M.,Martinez, J.H.,Dalrymple,K.,Chelminski, I. yYoung,D. (2013). Shouldcriteriabespecifiedfordepressivedisordernototherwisespecified?JournalofAffectiveDisorders,147,118-122.

Zisook,S.,Shear,K.yKendler,K.S.(2007).Validityofthebereavementexclusioncriterionforthediagnosisofmajordepressiveepisode.WorldPsychiatry,6,102-107.

Zito,J.M.,Safer,D.J.,DosReis,S.,Gardner,J.F.,Soeken,K.,Boles,M.yLynch,F.(2002).RisingprevalenceofantidepressantsamongUSyouths.Pediatrics,109,721-727.

Zito,J.M.,Safer,D.J.,DosReis,S.,Gardner,J.F.,Magder,L.,Soeken,K.,Boles,M.,Lynch,F.yRiddle,M.A.(2003).Psychotropicpracticepatternsforyouth:a10-yearperspective.ArchivesofPediatricsandAdolescentMedicine,157(1),17-25.


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

Director:FranciscoJ.Labrador

Ediciónenformatodigital:2016

©MaríadelaPazGarcíaVerayJesúsSanzFernández©EdicionesPirámide(GrupoAnaya,S.A.),2016

CalleJuanIgnacioLucadeTena,1528027Madrid

[email protected]

ISBNebook:978-84-368-3651-6

Estáprohibidalareproduccióntotaloparcialdeestelibroelectrónico,sutransmisión,sudescarga,sudescompilación,sutratamientoinformático,sualmacenamientoointroducciónencualquiersistemaderepositorioyrecuperación,encualquierformaoporcualquiermedio,yaseaelectrónico,mecánico,conocidooporinventar,sinelpermisoexpresoescritodelos

titularesdelCopyright.

Conversiónaformatodigital:calmagráfica

Losenlaceswebincluidosenestaobraseencuentranactivosenelmomentodesupublicación.

www.edicionespiramide.es


Cop

yrig

ht ©

201

6. D

ifuso

ra L

arou

sse

- Edi

cion

es P

irám

ide.

All

right

s re

serv

ed.

mailto:piramide%40anaya.es?subject=

http://www.edicionespiramide.es

Documents

Copyright © 2016. Difusora Larousse - Ediciones Pirámide ... · Se despidió moviendo la cabeza poco convencida. El martes siguiente lo primero que hice fue visitar la clase de