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Universidad Privada Antenor OrregoUniversidad Privada Antenor OrregoFACULTAD DE MEDICINA HUMANA
Corazón como BombaCorazón como Bomba
Dr. Edgar Yan Quiroz
Médico CirujanoDocente del Curso de Morfofisiología II
Trujillo – Perú2011
Dr. Edgar Yan Quiroz
• Sistema Cardiovascular puede dividirse en circuito pulmonar (Entre el corazón y el intercambio de gases en los pulmones) y un circuito sistémico (entre el corazón y el resto del cuerpo)
• El Corazón contiene 4 cámaras musculares, 2 asociadas con cada circuito
• Atrio Derecho recibe sangre del circuito sistémico y pasa al Ventrículo Derecho el cual expulsa la sangre en el circuito pulmonar.
• Atrio Izquierdo recibe sangre del circuito pulmonar y pasa al Ventrículo Izquierdo el cual expulsa la sangre al circuito sistémico
Generalidades Sistema CardiovascularGeneralidades Sistema Cardiovascular
Dr. Edgar Yan Quiroz
Alvéolo pulmonar
Aorta
Tejido Periférico
Vena cava
Vena pulmonarArt. pulmonar
Circulación Sistémica
Circulación Pulmonar
AD
VD
AI
VI
O2
O2CO2
CO2
O2 CO2
RETORNOVENOSO
GASTOCARDÍACO
Volumen sistólico
Frecuencia Cardiaca
Sangre pobre en oxigeno
Sangre rica en oxigeno
Dr. Edgar Yan Quiroz
Venas CapilaresArterias
Arterias pulmonares
Venas pulmonares
Cabeza y cerebro
Arterias ascendentes
Vena cava
superior
Vena cava
inferior
El sistema cardiovascular: División esquemática
Órgano impulsor
Sistema de Distribución
Sistema de Intercambio
Sistema Recolector
El corazón
Las arterias
Los capilares
Las venas y los linfáticos Aorta abdominal
Atrio derecho
Vena cava
Corazón
Ventrículo derecho
Ventrículo izquierdo
Pelvis y piernas
Riñones
Arterias descendentes
Arterias coronarias
Aorta
Tronco
Hígado Vena portal hepática
Tracto digestivo
Arterias renalesVenas renales
Válvula
Arteria hepática
Vena hepática
Atrio izquierdo
Dr. Edgar Yan Quiroz
Anatomía Fisiológica del músculo cardiacoAnatomía Fisiológica del músculo cardiaco
• Corazón está Compuesto por 3 tipos principales de músculo cardiaco: Músculo auricular,
Músculo ventricular y
Fibras musculares excitadoras y de conducción especializada.
• Músculo estriado (actina y miosina)
• 99% de miocitos cardiacos son contráctiles mientras 1% son autoritmicos.
• Miocitos Cardiacos están unidos por discos intercalares los cuales permiten:
• Difusión casi completa de iones entre célula y célula
• Baja resistencia eléctrica (1/400 con respecto a la membrana externa)
• Se evidencian dos “Sincitios”: Auricular y ventricular, separados por un anillo fibroso…
Dr. Edgar Yan Quiroz
Discos intercalados
Miofibrillas
Sarcolema
Mitocondria
Retículo sarcoplásmico
Túbulos T
Células Contráctiles
Dr. Edgar Yan Quiroz
Discos intercalados
Mitocondrias
Uniones gapCélula del
músculo cardíaco
Núcleo
Anatomía Fisiológica del músculo cardiacoAnatomía Fisiológica del músculo cardiaco
Dr. Edgar Yan Quiroz
Disco intercaladoMitocondrías
Línea Z
Banda I Banda A
Desmosoma Uniones de intersticio
Dr. Edgar Yan Quiroz
Sistema de éxito-conducción cardiacaSistema de éxito-conducción cardiaca
• Cardiocitos autoritmicos se despolarizan espontáneamente para producir potenciales de acción
• Conformado por:
• Nodo sinoauricular (Keith Flack)
• Vías internodales
• Fibras de transición
• Nodo atrioventricular (Aschoff Tawara)
• Haz de His
• Fibras de Purkinje
Dr. Edgar Yan Quiroz
Dr. Edgar Yan Quiroz
Estimulación rítmica del corazón: Flujo de la señal eléctricaEstimulación rítmica del corazón: Flujo de la señal eléctrica
Nodo SA
Víasinternodales
Nodo AV
Fibras de Purkinje
(b) Despolarización del Nodo SA
Nodo SA
Nodo AV
La señal eléctrica avanza rápidamente hacia el nodo AV a través de las vías internodales
La despolarización se propaga más lentamente a través de las aurículas.La conducción eléctrica se retarda en el nodo AV.
La onda despolarizante se propaga hacia arriba, a ambos lados del ápex.
La despolarización se propaga rápidamente a través del sistema de conducción ventricular hacia el ápex del corazón.
Haz AVRamas derechae izquierdadel haz AV
(a)
Dr. Edgar Yan Quiroz
Potenciales de acción sinoauriculares y miocárdicosPotenciales de acción sinoauriculares y miocárdicos
Señaleléctrica
Potencial de membranade célula autorítmica
Potencial de membrana de célula contráctil
Células contráctilesCélulas del
Nodo SA
Discos intercalares con uniones intersticiales
La despolarización de células autorítmicas rápidamente se propagan a las células contráctiles adyacentes por medio de las uniones intersticiales
Dr. Edgar Yan Quiroz
Autoritmicidad: Generado por el NSA Autoritmicidad: Generado por el NSA
Umbral para la
descarga
Segundos
Mil
ivo
ltio
s
Fibras del Nodo Sinusal
Fibras del Músculo Ventricular
• Potencial de membrana en reposo - 55mv (otras células -85 a -90mv)
• Canales iónicos implicados:
Fase 0 = Canales rápidos de Na+ y Ca++
Fase 4 = Canales lentos de Na+ y Ca++
Fase 3 = Canales de K+
• Na+ y Ca ++ difunden al interior de la célula Alcanza voltaje umbral (-40mv)
Aumento de potencial de membrana
Activación de canales de Na+ y Ca++ (entrada muy rápida de estos iones) Potencial de acción.
• Responsable de autoexcitación: Na+
4
0 3 Los canales de calcio – sodio se inactivan a los 100 – 150 milisegundos de abrirse
- 55 mv
Dr. Edgar Yan Quiroz
Centro Vasomotor
Cardiovascular en Bulbo Raquídeo
Neuronas Simpáticas (NE)
Neuronas Parasimpáticas (Ach)
Receptores ß1 del Nodo Sinusal
Receptores Muscarínicos del Nodo Sinusal
↑ entrada de Na+ y Ca2+ ↑ salida de K+ y ↓ entrada Ca2+
↑ Tasa de despolarización
↓ Tasa de despolarización
↑ Frecuencia Cardiaca ↓ Frecuencia Cardiaca
Cronotropismo: Efecto del SNACronotropismo: Efecto del SNA
Umbral de Excitación
Estimulación simpática
Po
ten
cial
de
mem
bra
na
(mv)
Tiempo (sg)
Dr. Edgar Yan Quiroz
Fases del potencial de acción miocárdico (no automáticas)
- 75 mv
-90 mv
Apertura de canales rápidos
de Na+
1
2
3
4
0
Repolarización rápida, cierre de canales rápidos de Na+ y apertura de canales de K+ Meseta, apertura de
canales lentos de Ca2+ y Na+ controlados por voltaje
Cierre de canales de Ca2+ y apertura prolongada de canales de K+ (salida
rápida)
0 mv
Umbral
0
Activación de la bomba de Na+ - K+ ATPasa
Tiempo300 milisegundos
+25 mv
Na+
K+ Na+ Ca2+
K+
K+
ATPasa
Na+
Na+
K+
En la fase 4 la pendiente es recta en las células no especializadas
Dr. Edgar Yan Quiroz
Nódulo SA
Músculo auricular
Nódulo AV
Haz común
Ramas del haz
Fibras de Purkinje
Músculo ventricular
Potenciales de acción
P
QRS
T
U
0.2 0.4 0.6
Relación entre el potencial de acción de las distintas regiones del corazón y el ECG de superficie corporal
Dr. Edgar Yan Quiroz
- 75 mv
-90 mv
1
2
3
4
0 mv
Umbral
0
Tiempo
+25 mv
Fase 4: UMBRAL DE DESPOLARIZACIÓN
Nódulo sinusal
Nódulo AV
Dr. Edgar Yan Quiroz
Estímulo parasimpático
Estímulo simpático
Fase 4 del potencial de acción miocárdico
Este fenómeno de la Fase 4 con una pendiente ascendente solamente acontece en el sistema de conducción
cardíaco, pues sólo sus células presentan los canales que permiten la entrada lenta de sodio.
Cuanto “más arriba” en el sistema de conducción, más empinada es la pendiente de la fase 4 más antes se
producirá una nueva despolarización espontánea. Por eso el nódulo sinusal es el marcapasos fisiológico del
corazón
Dr. Edgar Yan Quiroz
- 90
- 60
Grupo I Na+
Grupo IV Ca++
Grupo II
Na+
Estimulo simpático
Grupo III K+
Antiarritmicos
Fase 4
CLASE ACCIONES FÁRMACOSIa Bloqueantes de los canales de Na+ Demora la
despolarizaciónProcainamida QuinidinaDisopiramida
Ib Bloqueantes de los canales de Na+ Demora la despolarización
Lidocaina TocainidaMexiletina Morizacina
Ic Bloqueantes de los canales de Na+ Demora la despolarización
Propafenona EncainidaFlecainida
IV Calcioantagonistas Cronotropismo negativoInotropismo negativo
VerapamiloDiltiazem
III Bloqueadores de los canales de K+ Retarda la repolarización Amiodarona
II BetabloqueantesProlonga la despolarización. Retarda la repolarización
Propanolol SotalolAtenolol
Dr. Edgar Yan QuirozClara ClaraOscura
Línea M
Unidad funcional del Miocardio: Sarcómera
Dr. Edgar Yan Quiroz
- 75 mv
-90 mv
1
2
3
4
0 mv
0
Tiempo
+25 mv
Período refractario absoluto
PRR
Dr. Edgar Yan Quiroz
Unidad funcional del Miocardio: Sarcómera
Línea ZLínea Z
Línea M
Dr. Edgar Yan QuirozClara ClaraOscura
Línea M
Unidad funcional del Miocardio: Sarcómera
Dr. Edgar Yan Quiroz
Mecanismo de Excitación del Músculo CardiacoContracción & Relajación
RetículoSarcoplásmico(RS) Ca2+
Ca2+
TroponinaTropomiosina
Filamento grueso de miosina
Cabeza de miosina
Brazo de miosina
Túbulo T
Canal – Receptor de Rianodina
Actina
Línea ZLinea M
- 90 mv- 60 mv
Contracción
Dr. Edgar Yan Quiroz
Filamento delgado de actina
Tropomiosina TroponinaActina
CT
I
Actina
Miosina
Cabeza de miosina
CT
I
Actina= Troponina
= Ca2+
= Tropomiosina ATPADP + Pi
Contracción
Dos Santos A, Gurfinkel E.Troponinas cardíacas en los síndromes coronarios agudos. Rev Argent Cardiol 1999; 67 : 391-398
AT
Pa
sa
Dr. Edgar Yan Quiroz
Filamento delgado de actina
Tropomiosina TroponinaActina
CT
I
Actina
Miosina
CT
I
Actina= Troponina
= Ca2+
= Tropomiosina
Relajación
Dos Santos A, Gurfinkel E.Troponinas cardíacas en los síndromes coronarios agudos. Rev Argent Cardiol 1999; 67 : 391-398
Dr. Edgar Yan Quiroz
Marcador Peso MolecularInicio de
ascensoPico*
Retorno a lo
normal
cTn - I 24 000 Da 3 – 12 horas 24 horas 5 – 10 días
cTn - T 37 000 Da 3 – 12 horas 12 – 48
horas
5 – 10 días
* En ausencia de tratamiento trombolítico
Dos Santos A, Gurfinkel E.Troponinas cardíacas en los síndromes coronarios agudos. Rev Argent Cardiol 1999; 67 : 391-398
Troponinas cardíacas: Marcador molecular en necrosis miocárdica
CT
I
Actina
Miosina
I
= Troponina
= Ca2+
= Tropomiosina
Troponina T = 0 - 0,1 ng/ml Troponina I = < 1,6 ng/ml
Dr. Edgar Yan Quiroz
• Son los fenómenos que ocurren en el corazón que va desde el comienzo de un latido hasta el comienzo del siguiente latido
Fenómeno eléctrico
Fenómeno mecánico
Fenómeno hemodinámico
Fenómeno sonoro
Ciclo Cardiaco
De manera general 2 fases: Sístole y Diástole
Dr. Edgar Yan Quiroz
Ciclo Cardiaco
• El corazón late 100 000 veces al día
• 36 millones de latidos al año
• 2.5 billones de veces en 70 años
Contracción ventricular isovolumétrica – En una primera fase, la contracción ventricular empuja a las válvulas AV cerrándolas pero no genera suficiente presión para abrir las válvulas semilunares
Eyección ventricular – Como la presión ventricular se halla incrementada y excede a la presión de las arterias, las válvulas semilunares se abren y la sangre es eyectada hacia los grandes vasos.
Relajación ventricular isovolumétrica – Cuando el ventrículo se relaja, la presión ventricular cae, el flujo de sangre regresa y cierra las válvulas semilunares y se acumulan grandes cantidades de sangre en las aurículas
Sístole auricular – La contracción auricular impulsa una pequeña cantidad de sangre adicional al interior de los ventrículos (25%)
1
2
3
4
5 Llenado ventricular – Terminada la sístole ventricular, las presiones ventriculares caen a los bajos valores diastólicos y la presiones auriculares moderadamente elevadas (debido a la cantidad de sangre que se ha ido acumulando en las aurículas) abren las válvulas AV y entra la sangre a los ventrículos (fase de llenado rápido)
CICLOCARDIACO
Dr. Edgar Yan Quiroz
DiástoleSístole Sístole
Presión Aórtica
Presión Atrial
Presión Ventricular
Volumen ventricular
Electrocardiograma
Fonocardiograma
Apertura de válvula aórtica
Cierre de válvula aórtica
Cierre de válvulas
A - V
Apertura de válvulas A - V
Contracción isovolumétrica
Relajación isovolumétrica
EyecciónDiástasis
Sístole auricular
Llenado Rápido
Eventos del ciclo cardiaco (Subfases)Eventos del ciclo cardiaco (Subfases)
Vo
lum
en
(m
L)
Pre
sió
n (
mm
Hg
)
Dr. Edgar Yan Quiroz
AD
VD
AI
VI
Vena cava superior
Vena cava inferior
TP
Válvula AV
A
Venaspulmonares
DIVISIÓN FUNCIONAL DEL CORAZÓN
APD
API
Dr. Edgar Yan QuirozSístole Ventricular Diástole Ventricular
60
90
120
30
Cierre de las Válvulas Auriculoventriculares(Primer Ruido)
Volumen Telediastólico
DIÁSTOLE VENTRICULAR
80
Presión ventricularIZQUIERDA
Se cierraválvula
AV
Contracciónisovolumétrica
Expulsión
Se abre
válvula aórtica
Se cierraválvula aórtica
Se abreválvula
AV
Presión (mmHg)
La Presión que ejerce la sangre sobre el músculo ventricular se denomina PRECARGA
Aumenta la distensión de las fibras musculares ventriculares
Hay mayor acoplamiento de los filamentos de actina y miosina
(fenómeno de excitación – acoplamiento)
Mayor será la Fuerza de Contracción y por ende mayor
será la eyección o expulsión del volumen sanguíneo contenido en la cavidad
ventricular
SÍSTOLE VENTRICULAR
Volumen Telesistólico
a) Contracción Isovolumétricab) Eyección o Expulsiónc) Relajación Isovolumétrica
Llenado Rápido Diástasis
Sístoleauricular
Sístoleauricular
45 mL
0
0.5 segundos
Protodiástole
Al mismo tiempo durante este período de relajación isovolumétrica ventricular
¿Pero si el músculo ventricular esta en “relajación” isovolumétrica porque entonces no hay vaciamiento desde las aurículas?
Porque la presión ventricular es MAYOR que la presión auricular debido a que las paredes ventriculares todavía presentan algún grado de contracción
70% 10% 20%
Ley de Frank
Starling
Es la capacidad intrínseca del corazón de adaptarse a los volúmenes de
sangre que afluyen
Relajaciónisovolumétrica
Miocardio ventricular: El mayor flujo sanguíneo por gramo en este tejido ocurre durante la
diástole temprana
0.1 ss0.2 ss
0.1 ss
Dr. Edgar Yan Quiroz
El impulso eléctrico pasa del nodo AV al haz de His y fibras de Purkinje
Despolarización ventricular e inicio de contracción
Aumento de presión ventricular
Cierre de válvulas AV
Primer ruido
Cuando la presión ventricular excede a la de la aorta se abre la válvula aórtica
Eyección
CICLO CARDIACO: SÍSTOLE CICLO CARDIACO: SÍSTOLE
Cierre de las Válvulas Auriculoventriculares(Primer Ruido)
Volumen Telediastólico
DIÁSTOLE VENTRICULARSÍSTOLE VENTRICULAR
a) Contracción Isovolumétricab) Eyección o Expulsiónc) Relajación Isovolumétrica
Sístole Ventricular
Diastóle Ventricular
Llenado Rápido Diástasis
Sístoleauricular
Sístoleauricular
(0.02 a 0.03 segundos)
Contracciónisovolumétrica Expulsión
Relajaciónisovolumétrica
65
Volumen ventricular
izquierdo (ml)Se abreválvula
AV
Se cierraválvula
AV
Se abreválvula aórtica
Se cierraválvula aórtica
135
Fonocardiograma
Contracciónisovolumétrica Expulsión
Relajaciónisovolumétrica
Presión (mmHg)
Electrocardiograma (EKG)
Volumen ventricular izquierdo
(mL)
Ruidos cardiacos
Sístole auricular Sístole auricularSístole ventricular
Presión aórtica
Presión ventricularPresión auricular
Se abre
válvula aórtica
Se cierra
válvula aórtica
Se abre
válvula AV
Se cierra
válvula AV
Dr. Edgar Yan Quiroz
a c v
Apertura de válvula aórtica
Cierre de válvula aórtica
Contracción isovolumétrica
Relajación isovolumétrica
EyecciónDiástasis
Sístole auricular
Llenado Rápido
Ciclo cardiaco: Presión auricularCiclo cardiaco: Presión auricular
Durante la contracción isovolúmica se produce un abombamiento de las válvulas AV hacia arriba
↑ Presión en las Aurículas
Se produjo el cierre de la válvula aórtica (2do ruido)La aurícula termina por llenarse por sangre procedente de las venas
Esto origina un aumento de la presión auricular
Onda v
Que finalmente vencerá a la presión ventricular terminando con la apertura de la válvula AV
Eyección
Cierre de válvulas
A - V
Apertura de válvulas A - V
Dr. Edgar Yan Quiroz
¿Qué onda de la presión auricular le gana a la curva de presión ventricular para generar la apertura de las válvulas AV?
a c v
Apertura de válvula aórtica
Cierre de válvula aórtica
Contracción isovolumétrica
Relajación isovolumétrica
EyecciónDiástasis
Sístole auricular
Llenado Rápido
Onda v
Eyección
Cierre de válvulas
A - V
Apertura de válvulas A - V
Alvéolo pulmonar
Aorta
Tejido Periférico
Vena cava
Art. pulmonar
Circulación Sistémica
Circulación Pulmonar
AD
VD
AI
VI
O2
O2CO2
CO2
O2 CO2
RETORNOVENOSO
GASTOCARDÍACO
Volumen sistólico
Frecuencia Cardiaca
Ley de FranK Starling
PRECARGA
Volumen Telediastólico
RETORNO VENOSO
Vena pulmonar
A
V
Arteria
Presión Arterial
Resis. Periférica
Dr. Edgar Yan Quiroz
VI
POSTCARGA: LEY DE LAPLACEPOSTCARGA: LEY DE LAPLACE
Es la presión o fuerza tensional que soporta las paredes del ventrículo izquierdo durante la sístole
POSTCARGA _Presión intraventricular x Radio de la Cavidad Ventricular
Grosor de la pared=
Presión aórticaResistencia Arterial Periférica
Radio arterial
↑
↑ ↑
↑↑↑
Produce mayor distensión sobre las paredes del ventrículo y estos se contraen más
Sangre (Volumen) se acumula en los ventrículos
(Tensión parietal)
Dr. Edgar Yan Quiroz
Volumen ventricular izquierdo (mL)
Período de llenado
Eyección Ventricular
Contracción Isovolumétrica
Pre
sió
n v
en
tric
ula
r iz
qu
ierd
a (
mm
Hg
)
Relajación Isovolumétrica
Un ciclo cardíaco
Relación entre el volumen ventricular izquierdo y la presión intraventricularRelación entre el volumen ventricular izquierdo y la presión intraventricular
Válvula mitral se cierra
Válvula aórtica se abre
Válvula aórtica se cierra
Válvula mitral se abre
45
Dr. Edgar Yan Quiroz
Ruidos cardiacosRuidos cardiacos
• Durante la auscultación se percibe un ruido… “Lap, dap...lap, dap…lap, dap”
• Origen:
• Primer ruido cardiaco (lap): cierre de válvulas AV (500 ciclos/segundo)
• Segundo ruido cardiaco (dap): cierre de válvulas semilunares (aórticas y pulmonares).
• Tercer ruido cardiaco: inicio del 1/3 medio de la diástole (flujo turbulento por llenado ventricular).
• Cuarto ruido cardiaco: contracción auricular (muy débil, 20 ciclos/segundo)
Dr. Edgar Yan Quiroz
Manteniendo FIJA la Resistencia y modificando la Oferta
Oferta Resistencia
cm
2 cm
4 cm
6 cm
8 cm
10 cm
12 cm
25 cm
GASTOCARDÍACO
RETORNOVENOSO
LEY DE FRANK STARLING
Resistencia constante
Oferta variable
Volumen sistólico
Frec. Cardíaca
Vol/min.
25 cm
25 cm
25 cm
25 cm
25 cm
25 cm
25 cm
0 cm.
2 cm.
4 cm.
… cm.
… cm.
30 cm.
8 ml
35 cm.
10 ml
12 ml
42 ml
38 ml
… ml
… ml
Dr. Edgar Yan Quiroz
Gasto CardiacoGasto Cardiaco
• Gasto cardiaco: Volumen de sangre que expulsa el corazón por unidad de tiempo
volumen sistólico (70 ml) x frecuencia cardíaca (70 latidos /minuto )= 4,9 L
• Variación gasto cardiaco:
• Variación volumen sistólico: fracción de eyección
• Variación de la frecuencia
volumen sistólico (70ml )
Dr. Edgar Yan Quiroz
Conceptos de “precarga” y “poscarga”Conceptos de “precarga” y “poscarga”
• Precarga: Depende del volumen de sangre que hay en el ventrículo al final de la diástole (aprox. 130ml).
• Postcarga: Presión arterial contra la cual debe contraerse el ventrículo volumen ventricular al final de la sístole (aprox. 50ml)
PRECARGARetorno venoso
(diástole)
POSTCARGA por la presión arterial
(sístole)
Dr. Edgar Yan Quiroz
Autoregulación intrínseca de la acción de bomba del corazón: Mecanismo de Frank-Starling
Autoregulación intrínseca de la acción de bomba del corazón: Mecanismo de Frank-Starling
• Capacidad intrínseca del corazón para adaptarse a las cargas variables de sangre que le llegan.
• “Dentro de límites fisiológicos, el corazón impulsa toda la sangre que le llega sin permitir un remanso excesivo de la misma en las venas”.
• Estiramiento valor de acoplamiento óptimo entre puentes de actina y miosina
Dr. Edgar Yan Quiroz
Regulación extrínseca de la acción de bomba del corazón: Control SNARegulación extrínseca de la acción de bomba del corazón: Control SNA
• Nervio Vago, Plexo Cardiaco
Efecto Simpático Parasimpático
Cronótropo
(frecuencia cardiaca)
Inótropo
(fuerza de contracción)
Batmótropo
(grado de excitabilidad, capacidad que tiene el corazón de alcanzar el umbral para producir un fenómeno eléctrico: despolarización )
Dromótropo
(velocidad de conducción, se refiere a la capacidad de transmitir los impulsos)
Lusotropismo: Es la propiedad que tiene el corazón para relajarse, de entrar en reposo
Dr. Edgar Yan Quiroz
Efectos del SNA sobre el gasto cardiacoEfectos del SNA sobre el gasto cardiaco
10
0
5
15
-4 0 +4 +8
Gas
to C
ardi
aco
(litr
os/m
inut
o)
Presión en aurícula derecha (mmHg)
Corazón Normal
Corazón Hipoeficaz(ejem. Estimulación parasimpática)
Corazón Hipereficaz(ejem. Estimulación simpática)
Dr. Edgar Yan Quiroz
Cardiovascular Disease
Dr. Edgar Yan Quiroz
↓ Precarga ↓ Postcarga ↑ Contractilidad
Diuréticos Vasodilatadores Inotrópicos
↓ Sobrecarga de volumen
Tratamiento de la Falla Cardiaca Aguda
Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2001;2 (suppl 2):S7–S12.
NitroglicerinaNitroprusiato
Nesiritide
DobutaminaMilrinone
McBride BF, White M. Pharmacotherapy. 2003;23:997-1020
Finalmente ↓ precarga y postcarga Aumentar contractilidad
FurosemidaAldactone (Espironolactona)
Hidroclorotiazida
Dr. Edgar Yan Quiroz
Diuréticos: Indicación
• En presencia de síntomas secundarios a congestión y sobrecarga de volumen
• Probablemente pobre respuesta si
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
ESC Guidelines- Acute and Chronic Heart FailureEuropean Heart Journal (2008) 29, 2388–2442
PAS < 90 mmHg
Hiponatremia y
Acidosis• Dosis recomendada: 20 - 40 mg EV furosemida
• Pctes con IRenal o uso crónico de diuréticos: 40 -100 mg y luego infusión de 5 - 40 mg/h
• Refractariedad: agregar aldactone 25 - 50mg e hidroclorotiazida 50 - 100 mg
Dr. Edgar Yan Quiroz
Vasodilatadores: Indicaciones
• Fase inicial en falla cardiaca aguda, pctes con PAS > 110mmHg, y con precaución PAS 90-110 mmHg.
• Nitroglicerina: 10-20 ug/min e incrementar 5-10 ug/min c/3-5 min.
• Dinitrato de ISB: iniciar 1 mg/h-10 mg/h
• Nitroprusiato. 0,3 ug/Kg/min- 5 ug/Kg/min
• Nesiritide: infusión 0,015-0,03 ug/Kg/min
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
Dr. Edgar Yan Quiroz
Mecanismo hemodinámico de los nitratos
Disminución Stress Pared
Dilataciónvenosa
Dilataciónarterial
Dilatacióncoronaria
Incrementodel flujo
coronario colateral
Mejora el Q miocárdico regional
Consumo de O2 Aporte de O2
Incremento del flujo
coronario
Disminución Pre carga
Disminución Post carga
NITRATOS
Dr. Edgar Yan Quiroz
Dosis inotrópicas en Falla Cardiaca Aguda
ESC Guidelines- Acute and Chronic Heart FailureEuropean Heart Journal 2008; 29: 2388–2442
(*) Agonista selectivo de los receptores β1 .(**) Inhibe a la fosfodiesterasa III
Dr. Edgar Yan Quiroz
Función Cardiaca
Volumen de eyección
Volumen de llenado ventricular/Volumen de Llenado Telediastólico
80 ml 100 ml 120 ml
50 ml
60 ml
70 ml
TRABAJO DIASTÓLICO
TRABAJO SISTÓLICO
Volumen de eyección
Volumen telediastólicoX 100Fracción de
eyección=
• La fracción de eyección normal es 55% - 80%
(promedio 67%)
• Cuando la fracción de eyección disminuye <
55%, indica depresión miocárdica
Para poder hacer todo este trabajo
el corazón necesita de
Dr. Edgar Yan Quiroz
Consumo de Oxígeno
1. Masa miocárdica
2. Tensión de pared
3. Inotropismo
4. Frecuencia cardiaca
Dr. Edgar Yan Quiroz
Energía Cardiaca
• El corazón sano obtiene el 66% de su energía de los ácidos grasos libres y
secundariamente de glucosa y lactato
• En condiciones de hipoxia, las células miocárdicas aceleran la obtención
de ATP de la glucosa
• En isquemia severa se produce la generación de lactato y la consecuente
acidosis
Dr. Edgar Yan Quiroz
Corazón normal Corazón normal
O2
Glucosa
Piruvato Lactato
Glucosa extracelular Glucógeno
ÁCIDOS GRASOS
Ciclo del ácido tricarboxílico
NADH NAD+
Cadena respiratoria
ADP + Pi
ATP
O2
Fi + Fo
NADH
NADHATP
NADH
Lactato extracelular
Dr. Edgar Yan Quiroz
Corazón isquémico Corazón isquémico
O2
Glucosa
Piruvato Lactato
Glucosa extracelular Glucógeno
ÁCIDOS GRASOS
Ciclo del ácido tricarboxílico
NADH NAD+
Cadena respiratoria
ADP + Pi ATP
O2
Fi + Fo
NADH
NADHATP
NADH
Lactato extracelular
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Glucosa
Ácidos grasos
ATP
Aparato contráctil
Bombas iónicas
CorazónCorazón
(a) Corazón normal
(b) Corazón isquémico
23 Oxigeno 130
Glucosa
Ácidos grasos
ATP
Aparato contráctil
Bombas iónicas
6 Oxigeno
38
5.6
6.3
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Rendimiento ATP / OxígenoRendimiento ATP / Oxígeno
Consumo
de O2
Producción
de ATPRendimiento
GLUCOSA 6 38 6.3
Ácido esteárico (Palmitato) 23 130 5.6
Lactato 0 2
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GLUCOSA ÁCIDOS GRASOS
Acetil CoA
ATP
PDHβ - OX
PiruvatoLactatoAcil CoA
10Oxíg.
38130
6 Oxig
23
Oxi
g
CorazónCorazón normalnormalisquémicoisquémico
TRIMETAZIDINA (VASTAREL ®)
(-)
MAYOR ENERGÍA Y MEJORÍA DE LA FUNCIÓN CARDÍACA
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Energía cardiacaEnergía cardiaca
• En condiciones normales, el metabolismo aeróbico en el ciclo de los
ácidos tricarboxílicos (ciclo de Krebs), es la principal fuente de energía
• En cambio, en condiciones hipóxicas, el metabolismo del subendocardio
puede ser parcialmente anaeróbico
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Energía cardiacaEnergía cardiaca
• El proceso metabólico que se produce en la célula cardíaca se puede
dividir en 3 fases:
1.Liberación de energía
2.Conservación de energía
3.Utilización de energía
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Son las reacciones químicas que transforman
En elementos que ingresan al
Ácidos grasosGlucosaLactatos
Ciclo de Krebs
ATPDesprendiendo ENERGÍA
LIBERACIÓN DE ENERGÍA CONSERVACIÓN DE ENERGÍA
Son los procesos de fosforilación oxidativa donde se almacena energía
1. ATP2. Fosfato de creatina3. Glucógeno
UTILIZACIÓN DE ENERGÍA
CONTRACCIÓN
Energía cardiacaEnergía cardiaca
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EL ENDOTELIO VASCULAR
Es el órgano más grande del organismo, eminentemente
vascular con funciones autocrinas, paracrinas y endocrinas
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Túnica íntima
Túnica media
Túnica adventiciaVasa vasorum
Células de grasa
Membrana elástica interna
Membrana elástica externa
Tejido conectivo subendotelial
Esquema que ilustra la organización general de los vasos sanguíneos
Dr. Edgar Yan Quiroz
Esquema que ilustra la organización general de los vasos sanguíneos
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FUNCIONES
Barrera
Crecimiento de la pared
Trombogénesis
Vasomotora
Permeabilidad LDL
FUNCIONES DEL ENDOTELIO VASCULAR
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A. Endocrina
B. Paracrina
C. Autocrina
D. Intracrina
TIPO DE SECRECIONES DEL ENDOTELIO VASCULAR
Vaso sanguíneo
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Triacilglicéridos
Grasas
Ácidos grasos MAG
C
E
B48
QuilomicrónTriacilglicéridos
C > 12
Lipoprotein lipasa
HÍGADO
Receptor APO B/E
B48
E
Residuo
C < 12
Vena portal hepáticaIntestino Delgado
Lipoprotein lipasaB100
E
VLDLTriacilglicéridos
CTriacilglicéridos
B100
E
IDL
B100
LDL
Formación de células de espuma
LDL modificada
Glicosilación oxidativa
Unión al receptor reducida por
ciertas saturasas
Por vía de la circulación sistémica
Por vía linfática
Conducto torácico
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Flujo sanguíneo
Núcleo lipídico
AlcoholTabaco HTA
Estrés
ToxinasDislipidemias
Dr. Edgar Yan Quiroz
Flujo sanguíneo
Núcleo lipídico
Dr. Edgar Yan Quiroz
Flujo sanguíneo
Núcleo lipídico
Trombo intraluminal
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Núcleo lipídico
Flujo sanguíneo
Trombo intraluminal
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Evaluación en guardiaEvaluación en guardia
Presentación
Electrocardiograma
Marcadores
Diagnóstico
Dolor torácico
Normal Sin elevación ST
No SCA
Con elevación ST
(-) (+)
Angina inestable
IMA subendocárdico
IMA transmural
(+)(-)
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