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Corso di Ecocolor Doppler Vascolare SIDV-GIUV”
Bertinoro (FC) dal 3 al 5 Aprile
2008
Corso di Ecocolor Doppler Vascolare SIDV-GIUV”
Bertinoro (FC) dal 3 al 5 Aprile
2008
Sessione: La patologia dell’arteria renale Il rene ischemico e le sue
metodiche di strudio Alessandro Zuccala
Sessione: La patologia dell’arteria renale Il rene ischemico e le sue
metodiche di strudio Alessandro Zuccala
Definizione
• Nefropatia ishemica :Qualsiasi nefropatia che riconosca
alla base del danno renale un insufficiente apporto ematico
sofferenza del parenchima renale su base ischemica secondaria alla stenosi di una o di entrambe le arterie renali.
Prevalenza negli anziani• Prevalenza totale
6.8%• Monolaterale 6.0%• Bilaterale 0.8%• Donne
5.5%• Uomini 9.1%
Hansen et al. Am J Kidney Dis 2002; vol 36; n° 3
11
18
23
0
5
10
15
20
25
%
60-69 >70
Prevalenza di stenosi dell’arteria renale nell’IRC da causa sconosciuta.
Moscaritolo E et al. Min Nefrol Urol 2003; 55:185-92
50-59Età in anni
11
18
23
Zucchelli P, Zuccalà A:Contib Nephrol . Basel, Karger, 1993; 105:13-24
SARNASAESezione 4Stenosi arteria
renale
Nefroangiosclerosi44.1%
Ateroembolia 29.4% LlllllLlllllLllllllllll
26.5%
Conclusive diagnosis in 136 patients “clinically” considered as
hypertensive nephrosclerosis
Prevalenza della stenosi dell’arteria renale
• 4,3 % dei pazienti ospedalizzati
• 8-10% dei pazienti diabeticisu: 5194 autopsie
Sawicki et. Al J Intern Med 229;489,1991
• 12.3% di 14152 pz.sottoposti a coronarografia
• nel 5.1% stenosi <50% • nel 6.2% stenosi >50%• nell’1.3% stenosi bilaterale
Crowley et al. AHJ 136:913, 1998
0 20 40 60Frequenza in %
1
Frequenza della stenosi dell'arteria renale nelle vasculopatie periferiche
Leertouwer01
Wachtell 96
Olin 90
Choudri 90
Priollet 90
Dustan 84
Eyler 62
Prevalence of atherosclerotic renal artery stenosis in patients starting dialysis
van Ampting JMA et al, NDT 2003, 18: 1147
• 49 pazienti sottoposti a spiral TC delle arterie renali: 37 maschi, 12 donne
• 20 (41%) stenosi >50% • Uomini 30% • Donne 75%• Bilaterali: uomini 45%• Donne : 33%
La diagnosi …casuale
• La maggioranza o comunque una quota importante delle diagnosi di stenosi della/e arteria/e renale/i è secondaria a reperti casuali in corso di angiografia per altre patologie vascolari.
Prediction rule for detecting RASKrjinen et al. Ann Intern Med 129:705-11,1998
Smokers
No Yes
• 20 y of age 0 3
• 30 y “ 1 4
• 70 y “ 5 6• Atherosclerosis 1 1
• Body mass ind.<25 2 2
• S.Chol. >6.5 mmol 1 1
• Sharp onset of BP 1 1
• Abdominal bruit 3 3
• S.Creatin. 40mmol 0 0
100mmol 33
200mmol 99
L’accuratezza diagnostica del modello è comparabile aquella della scintigrafia renale
Sensibilità 72% Specificità 90%
Atherosclerotic renovasculare stenosis-when is intervention by PTRA or surgery
justified ?Zuccala A, Zucchelli P. Nephrol Dial Transplant 1995; 10:585-88
Basale
dopo Ace-inibitore
Basale
dopo Ace-inibitore
Pre-angioplastica Post-angioplastica
1.9 + 1.8 2.0 + 1.8
4.2 + 2.0 2.1 + 1.9
n.s.
P<0.01
Che tipo di diagnosi voglio fare?
• Diagnosi anatomica– TC spirale
– Angiografia
– Angio RM
– Angio RM con mezzi di contrasto paramagnetici
• Diagnosi funzionale– Scintigrafia con Ace-I
– Eco-color-doppler
Diagnostic tests for renal artery stenosis in patientssuspected od having renovascular hypertension :
a meta analysis.Boudewjin G et al. Ann Intern Med 2001; 135:401-11
Risposta: TC spirale
• Ottima la risoluzione anatomica della lesione ma la larga quantità di m.d.c. richiesta ne sconsiglia l’uso soprattutto nei pazienti con grave insufficienza renale e diabete
Indici di resistenza
Risposta: scintigrafia con ACE-I
• Systematic evaluation of post-ACEI DPTA renography in four recent large series of 55 to 150 patientients have shown that the test has a very hygh sensitivity ( 91 to 94%) and specificity (91 to 97%) for diagnosis of renal artery stenosis or rnovascular hypertension– Mann Am J Med 90:30-40; 1991
– Dondi J Nucl Med 33: 2040-4; 1992
– Chen Radiology 176:365-70; 1990
– Elliott Arch Intern Med 153: 755-64; 1993
Risposta: scintigrafia con ACE-I
• Sudio prospettico su 1205 pazienti con ipertensione resistente ( van Jaarsveld BC and Krjinen
P. Sem Nephrol 2000; 20:463-73) :– Sensibilità 0.72– Specificità 0.90
Il trattamento ottimale:una questione dibattuta
• Few clinical questions provoke more controversy and debate among cardiologists, internists and nephrologists than decisions about the optimal management of patients with renal artery stenosis. Even well-informed clinicians from different subspecialties hold widely divergent opinions about the role of renal revascularization particularly for atherosclerotic disease”
Garovic VD, Textor S. Circulation. 2005 ;112:1362-74
Airoldi F, ….Morganti A.. Am J Hypertens 2000,13: 1210-17, Centro di Fisiologia Clinica e Ipertensione,
Ospedale Policlinico, via F. Sforza 35, Milano, Italy
• We found that in short-term studies after PTRA GFR rose from 29.7 ± 3.5 to 34.6 ± 3.1 mL/min and from 36.9 ± 4.0 to 45.1 ± 4.3 mL/min, respectively, in atherosclerotic and fibromuscular poststenotic kidneys.
Airoldi F, ….Morganti A.. Am J Hypertens 2000,13: 1210-17, Centro di Fisiologia Clinica e Ipertensione,
Ospedale Policlinico, via F. Sforza 35, Milano, Italy
• In patients with fibromuscular stenosis these changes in GFR were associated with clear-cut reductions in blood pressure….; these decrements also occurred in patients with atherosclerotic stenosis but to a much lesser extent
Airoldi F, ….Morganti A.. Am J Hypertens 2000,13: 1210-17, Centro di Fisiologia Clinica e Ipertensione, Ospedale Policlinico,
via F. Sforza 35, Milano, Italy
Andamento della funzione renalenegli studi nefrologici
Fonte Migliorata Peggiorata
Paulsen NDT 1999
23% 21%
Harden Lancet 1997
34% 28%
Dejani AJKD 2000
21% 21%
Management of renovascular disease: a review of renal stenting in ten studies.
Isles et al, Q J Med 1999; 92:159-67
Autore Pz con IR VFG
Migliorato
VFG Invariato
VFG Peggiorato
Isles
QJ Med 1999
148/355 37
26%
69
48%
37
26%
Systematic Review: Comparative Effectiveness of Management Strategies for
Renal Artery Stenosis Balk E. et al.
• Available evidence does not clearly support one treatment approach over another for atherosclerotic renal artery
stenosis.
19 December 2006 | Volume 145 Issue 12
Utilità della rivascolarizzazione
• Pro– Ipertensivologi– Cardiologi
• Contro– Nefrologi
Are all stenoses created equal ?ovvero
Parliamo tutti della stessa cosa?
Noi le chiamiamo tutte stenosi, ma….
Abbiamo identificato quattro tipi di stenosi
Stenosi truncale
Stenosi del rene trapiantato
Stenosi displasica
Stenosi ostiale
La stenosi truncale
Baumgarten I et al, Radiology; 2000:216:498
Abbiamo identificato quattro tipi di stenosi
Stenosi truncale
Stenosi del rene trapiantato
Stenosi displasica
Stenosi ostiale
Abbiamo identificato quattro tipi di stenosi
Stenosi truncale
Stenosi del rene trapiantato
Stenosi displasica
Stenosi ostiale = malattia aorto-renale
Stenosi pure
L’effetto della rivascolarizzazione dipende dal tipo di stenosi ?
• As a whole, the papers examined were 1,650 in abstract form, 422 retrieved for full text review. The data were extracted from 77 papers
Revisione sistematica
• Abbiamo utilizzato 45 lavori per mettere in rapporto l’età media della casistica trattata con i risultati della rivascolarizzazione in termini di recupero funzionale.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
<60 yrs 60-64 65-69 >69
age (yrs)
Improved GFR Worsened GFR
%
Revisione sistematica
Tipo di lesioni Numero studi Numero dei pazienti
Lesioni displasiche
6 15
Lesioni truncali(non-ostiali)
8 137
Lesioni nel rene trapiantato
15 194
Lesioni ostiali(malattia aorto renale)
15 419
76,9
44,5
53
20
0
10
20
30
40
50
60
70
80
FMD Tru-RAS PTRAS ARAD
%
Patients showing an improvement of GFRafter revascularization
4
8,7 8
22,4
0
5
10
15
20
25
FMD TruRAS PTRAS ARAD
%
Patients showing a worsening of GFRafter revascularization
76,9
4
44,5
8,7
53
7,9
2022,4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
FMD Tru-RAS PTRAS ARAD
%
Patients showing an improvement of GFRafter revascularization
Improved GFR Worsened GFR
Airoldi F, ….Morganti A.. Am J Hypertens 2000,13: 1210-17, Centro di Fisiologia Clinica e Ipertensione, Ospedale Policlinico,
via F. Sforza 35, Milano, Italy
Caratteristiche dei pazienti di Airoldi
• Relativamente giovani : età media 52 anni
• Percentuale di displasici >40%
• La maggioranza dei soggetti risponde bene alla sola angioplastica (caratteristica delle stenosi truncali)
Abbiamo identificato quattro tipi di stenosi
Stenosi truncale
Stenosi del rene trapiantato
Stenosi displasica
Stenosi ostiale = malattia aorto-renale
Stenosi pure
RAS and GFR
RAS
Decrease in BP downstrean the stenosis
Decrease in transcapillaryglomerular pressure
Decrease in GFR
Abbiamo identificato quattro tipi di stenosi
Stenosi truncale
Stenosi del rene trapiantato
Stenosi displasica
Stenosi ostiale = malattia aorto-renale
Stenosi pure
HypertensionSmokingDyslipidemaInsulin resistanceDiabetes
Abdominal aorta damageNarrowing of renal artery
NephroangiosclerosisRenoparenchimal damage
HypertensionSmokingDyslipidemaInsulin resistanceDiabetes
NephroangiosclerosisRenoparenchimal damage
HypertensionSmokingDyslipidemaInsulin resistanceDiabetes
NephroangiosclerosisRenoparenchimal damage
HypertensionSmokingDyslipidemaInsulin resistanceDiabetes
NephroangiosclerosisRenoparenchimal damage
HypertensionSmokingDyslipidemaInsulin resistanceDiabetes
Abdominal aorta damage
StenosiArteria renale
Nefroangiosclerosi
Ateroembolismo
Vas
culo
patia
ater
omas
ica
Ren
ale
(o a
orto
-
rena
le)
Zuccala A, Zucchelli P. Nephrol Dial Transplant. 1997; 12:1762-
7 Geyskes CG et al Br Med J 1983;287:333-6
Hypoxic induction of Ctgf is directly mediated by Hif-1
Higgins DF, et al. Am J Physiol Renal Physiol, 2004; 287: F1223 - F1232
Narrowing of renal artery
Chronicischemia
Glomerular andtubulo-interstitial
fibrosis
Indici di resistenza
Due strade per uscire dall’impasse
• I trials randomizzati controllati
• ASTRAL• NITER• STAR• CORAL
• Selezionare meglio i pazienti studiando meglio il rapporto tra malattia dell’aorta addominale e stenosi dell’arteria renale
CORAL study
Due strade per uscire dall’impasse
• I trials randomizzati controllati
• ASTRAL• NITER• STAR• CORAL
• Selezionare meglio i pazienti studiando meglio il rapporto tra malattia dell’aorta addominale e stenosi dell’arteria renale
Due categorie di pazienti
• Da trattare– Relativamente giovani
– Insufficienza renale non particolarmente grave
– Arteria renale (molto) stenotica/in aorta addominale non compromessa
• Da non trattare– Molto anziani– Insufficienza renale
molto severa
– Arteria renale (poco) stenotica/in aorta addominale molto compromessa
Malattia ischemica da stenosi arteria renale
Malattia ateromasica aorto-renale
Grazie per la vostra attenzione
Zucchelli P and Zuccalà A: Primary hypertension: how does it cause renal failure ? NDT 1994, 9:223-5
46
34
7
13
True HN RVD RPD Unknown
