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Paolo Casadio
Corso di Ecografia Clinica – Screening del I Trimestre &
Screening Ginecologico Prechirurgico
LA CHIRURGIA ISTEROSCOPICA DELLE
MALFORMAZIONI UTERINE:
Cosa chiede il Chirurgo all’Ecografista?
Sassuolo 20 Nov. 2011
Analisi MULTIDISCIPLINARE dei
principali quadri clinici
Dismorfismi Uterini e Metroplastica
Isteroscopica
Analisi delle principali strategie
chirurgiche ISTEROSCOPICHE
rivolte a pazienti con desiderio
riproduttivo
Diagnosi
Trattamento
Selezione delle pazienti Indicazioni
PAOLO CASADIO
Bologna
Selezione delle pazienti Indicazioni
PAOLO CASADIO
Bologna
Strassmann Te Linde Jones
Bret-Palmer
Malformazioni mülleriane e riproduzione
Prevalenza
normale storia riproduttiva: 4%
sub-fertilità: 3%
aborto ricorrente 1 trimestre: 5-10%
aborto ricorrente 2 trimestre
parto prematuro > 25%
PAOLO CASADIO
Bologna
> Incidenza di utero setto nelle sue varianti
Donne con anamnesi + per
aborti spontanei, ripetuti e/o parti pretermine
Prevalenza di malformazioni uterine > vs popolazione generale: 12.6%
Fedele et al, Clinical Obstetrics
and Gynecology, 2006
Grimbizis et al,
Hum Reprod Update 2001
PAOLO CASADIO
Bologna
Homer HA et al, Fertil Steril 2000
Metroplastica e abortività ricorrente
Malformazioni uterine:
possibilità/necessità terapeutiche
Abortività ripetuta associata
ad utero setto
Metroplastica sembra ridurre
il tasso di aborto post
intervento
Studi retrospettivi non
controllati
Metroplastica non priva di
complicanze
Cochrane non conclusiva per assenza
di studi randomizzati - controllati PAOLO CASADIO
Bologna
Non univocità nella metodica diagnostica
Malformazioni Uterine
PAOLO CASADIO
Bologna
A tutt’oggi il gold standard
nella diagnosi e nel
trattamento delle anomalie
uterine congenite è
rappresentato dall’uso
combinato di
ISTEROSCOPIA E
LAPAROSCOPIA
Homer et al, 2000; Braun et al, 2005; Fedele et al, 2006
Malformazioni Uterine
PAOLO CASADIO
Bologna
ISTEROSCOPIA: vantaggi
1. Tecnica AMBULATORIALE
2. visualizzazione diretta del canale VAGINALE, CERVICALE e della CAVITA’ UTERINA
» MUCOSA ENDOMETRIALE »OSTI TUBARICI »MIOMI SOTTOMUCOSI »POLIPI ENDOMETRIALI »SINECHIE (frequenti in pz con abortività ripetuta e associate ad infertilità)
PAOLO CASADIO
Bologna
…hysteroscopy cannot itself provide an accurate diagnosis, but requires concomitant performance of laparoscopy to assess the peritoneal surface configuration of the uterine fundus…
Utero setto Utero bicorne
[Fedele et al, 2006; Bettocchi et al, 2007]
PAOLO CASADIO
Bologna
ISTEROSCOPIA: Limiti
PAOLO CASADIO
Bologna
ISTEROSCOPIA: importanza
PAOLO CASADIO
Bologna
RUOLO della LAPAROSCOPIA
morfologia uterina e annessiale
PAOLO CASADIO
Bologna
Valutazione del potenziale riproduttivo
PAOLO CASADIO
Bologna
identificazione di altre patologie
pelviche concomitanti e determinanti infertilità
(endometriosi, aderenze)
PAOLO CASADIO
Bologna
In letteratura è riportata un’incidenza variabile tra il 26,1% e il 43% di riscontro laparoscopico di impianti endometriosici in pazienti infertili con utero setto.
Utero setto ed endometriosi
[Fedele et al, 1993; Grimbizis et al, 1998; Grimbizis et al 2001; Fedele et al, 2006]
PAOLO CASADIO
Bologna
• Elevata accuratezza
• Esame innocuo
• Altissima riproducibilità
• Possibilità di diagnosi e consulenza a
distanza di tempo e di spazio
• Studio simultaneo della morfologia interna
e del profilo esterno dell’utero
Ecografia 3D e malformazioni uterine
Gold standard per lo studio della cavità uterina nelle
pazienti con poliabortività Alfirevic, Ultras Ob Gyn mar 2007
PAOLO CASADIO
Bologna
PAOLO CASADIO
Bologna
Informazioni utili per il chirurgo: “margine libero” tra la base del setto e la sierosa del fondo uterino)
…Riclassificazione degli uteri “setti” sulla base della morfologia del fondo
PAOLO CASADIO
Bologna
Non consenso su classificazione
Malformazioni Uterine
PAOLO CASADIO
Bologna
1988, American Fertility Association
CLASSIFICATION UTERINE MALFORMATIONS (AFS, 1988)
V class: septate uterus
partial
VI class: arcuate uterus
complete
I class: hypoplasia-agenesis
IV class: bicornuate uterus
VII class:
uterine malformations
caused by DES
III class: uterus didelphis II class: unicornis uterus
PAOLO CASADIO
Bologna
CRITERIA FOR THE
CLASSIFICATION OF
CONGENITAL
UTERINE
ANOMALIES
SALIM 2003
PAOLO CASADIO
Bologna
“A limitation of the AFS classification is that it does not specify
diagnostic methods to detect anomalies suspected only on the
subjective impression of the clinician performing the test”
PAOLO CASADIO
Bologna
In addition, malformations with features included in
more than one category cannot be classified individually
and precisely
The external uterine
contour is typically convex
but may be flat or slightly
concave (with a fundal
cleft <1 cm)
This is clinically important
because these subtypes
exhibit different
reproductive
complications, and require
different clinical
management
PAOLO CASADIO
Bologna
In particular, an important issue concerns the
differentiation between class V (septate) and class VI
(arcuate) anomalies
… THERE ARE NO OBJECTIVE CRITERIA TO DISTINGUISH PRECISELY SEPTATE
AND ARCUATE UTERUS …
PAOLO CASADIO
Bologna
Selezione delle pazienti Indicazioni
Esistono diversi Dismorfismi Uterini
Esistono differenze Terminologiche e Classificative
Esistono diversi Chirughi Isteroscopisti…
E’ possibile individuare dei criteri univoci
per una scelta chirurgica appropriata?
PAOLO CASADIO
Bologna
METROPLASTICA RESETTOSCOPICA
PAOLO CASADIO
Bologna
METROPLASTY
OBJECTIVES
• Section of the fibrous component of the septum
• Reach of the best possible morphology of the uterine cavity, maintaining a suitable thickness fundic (~ 13-15 mm)
PROBLEMS
• Section along a paramedian plane of the septum (lesion of the myometrium)
PAOLO CASADIO
Bologna
x
z
y
VIEW
Hysteroscopic view
Laparoscopic view
To perform an appropriate surgery it is essential to know the
endocavitary development of the uterine septum and the
morphology of the external contour of the uterine fundus PAOLO CASADIO
Bologna
x z
y
PAOLO CASADIO
Bologna
1
x z
y
PAOLO CASADIO
Bologna
2
x z
y
PAOLO CASADIO
Bologna
3
x Z
y
PAOLO CASADIO
Bologna
Selezione delle pazienti Indicazioni
E’ necessario modulare e PERSONALIZZARE la
metroplastica sulla base di aspetti anatomici, clinici
ed anamnestici
La morfologia uterina IDEALE ed il risultato finale
della metroplastica saranno DIVERSI per ogni
SPECIFICA paziente
PAOLO CASADIO
Bologna
Selezione delle pazienti Indicazioni
E’ necessario rendere la metroplastica un
intervento metodologicamente RIPRODUCIBILE,
per fini clinici, di sicurezza, di confronto e
ricerca
PAOLO CASADIO
Bologna
x z
y
Nuovo approccio
METODOLOGICO-CLASSIFICATIVO
…REALE INQUADRAMENTO DELLE INDICAZIONI
COMPRENSIONE DELLE POTENZIALITA’
E DEI LIMITI DELLA METROPLASTICA
CRITERI UNIVOCI
di valutazione
PRE-CHIRURGICA
Follow-up….Outcome riproduttivo…
CONFRONTO CLINICO
PAOLO CASADIO
Bologna
METROPLASTICA
NON E’ UN INTERVENTO
DI CHIRURGIA ESTETICA…
PAOLO CASADIO
Bologna
Grazie per l’attenzione…
METROPLASTICA
E’ UN INTERVENTO DI CHIRURGIA
FUNZIONALE…
PAOLO CASADIO
Bologna