Corso di Uroginecologia...enterocele o di un prolasso della cupola vaginale. L'esame sarà completato dalla visita ginecologica della donna (fibromi, cisti potrebbero esercitare una

Corso di

Modena 29/3/12 Corso pratico di Uroginecologia - P.Farnelli pers.1

Struttura Semplice di Uroginecologia e Chirurgia del Pavimento PelvicoDir. Dr. P. Farnelli

Corso di Uroginecologia

Anatomia e fisiologia del pavimento pelvico

Cenni di Chirurgia vaginale e impiego di materiale protesico impiego di materiale protesico

nella IUS e nei POP

Modena 29 Marzo 2012

2Modena 29/3/12 Corso pratico di Uroginecologia - P.Farnelli pers.

Anatomia del pavimento pelvico

- strutture ossee

-- strutture muscolari

-- strutture fasciali (legamenti e fasce)


Strutture ossee

Il bacino o pelvi è formato dalle due ossa dell’anca e Il bacino o pelvi è formato dalle due ossa dell’anca e dagli ultimi 2 segmenti della colonna vertebrale, il sacro ed il coccige.


L’osso dell’anca è formato da 3 abbozzi ossei, ileo, ischio e pube

che si saldano definitivamente attorno al 15°°°° anno di vita5Modena 29/3/12 Corso pratico di Uroginecologia - P.Farnelli pers.

Visione Sagittale della Pelvi

Spina

ischiatica

Legamento sacrospinoso

Forame otturatorio


Strutture muscolariInserzione periferica su ostrutture osse e legamentose del bacino,

inserzione mediale su rafe ancoccigeoe sul nucleo centrale fibroso del perineo

Muscoli del diaframma pelvico:

- muscolo elevatore dell’anocomposto da - muscolo elevatore dell’anocomposto da muscolo ileo-coccigeo, muscolo pubo-coccigeoe muscolo pubo-rettale

- sfintere striato dell’anoDiaframma urogenitale- muscolo bulbo-cavernoso- trasverso superficiale del perineo- trasverso profondo del perineo


Anatomia: importanti strutture

Levator ani:

• Ileococcigeo

Legamento Sacrospinoso

Forame Otturatorio

•Pubococcigeo


Muscoli della pelvi: visione saggittale

Muscolo ileo-coccigeo

Muscolo pubo-coccigeo

Muscolo trasverso superficiale del perineo


Muscoli della pelvi: visione dall’alto


Muscoli della pelvi: fisiologia

Azione contenitiva DIRETTAdi tipo sfinterico

MUSCOLO PUBO-RETTALE

Azione contenitiva INDIRETTA: accentuazione degli angoli uretro-vescicale,vagino-pelvico ed ano-rettale.


• Contrasta il vettore di spinta addominale, proteggendo il sistema di sospensione da aumenti significativi di pressione

• Eleva il nucleo fibroso centrale del perineo durante

MUSCOLO PUBO-RETTALE

• Eleva il nucleo fibroso centrale del perineo durante gli aumenti improvvisi della pressione addominale

• Accentua gli angoli uretrovescicale ed anorettale, importanti per la meccanica della continenza

• Accentua l’angolo vagino-pelvico prevenendo l’ernia del Douglas.


La fascia endopelvicaè il tessuto connettivo interposto tra il peritoneo viscerale ed il piatto dei muscoli pelvici.

Al suo interno si riconoscono vari legamenti che sospendono gli organi pelvici al cingolo osseo:

Strutture fasciali

sospendono gli organi pelvici al cingolo osseo:• Legamenti uetro-sacrali• Legamenti-cardinali• Legamenti pubo-uretrali• Legamenti pubo-vescicali• Legamenti vescico-uterini (pilastri vescicali)


Strutture fasciali

Leg. Pubo-vescicale

Leg. Vescico-uterino

Leg. cardinale

Leg. Utero-sacrale


Strutture fasciali

Arco tendineo della fascia pelvica o “linea bianca”


Strutture fasciali

Il connettivo tra uretrae vagina si inserisce sullalinea bianca esi interseca con le fibredell’elevatore dell’ano:ciò determina il sostegnodell’uretra prossimale dell’uretra prossimale e del collo vescicale anche a riposo


Quando una donna si rende conto di possedere un

pavimento pelvico?

……………


DEFINIZIONE:

discesa verso il basso, attraverso lo jatus urogenitale del pavimento pelvico, di vagina,

PROLASSO UROGENITALE

urogenitale del pavimento pelvico, di vagina, utero, retto, vescica ed, eventualmente, anse intestinali, in grado ed associazioni variabili.


• Prolasso vescicale = cistocele

• Prolasso uterino = isterocele

• Prolasso rettale = rettocele


• Prolasso rettale = rettocele

• Prolasso di anse intestinale attraverso erniazione del cavo del Douglas = elitrocele


PATOGENESI

Alterazione delle strutture muscolari e connettivali-ligamentose che costituiscono i sistemi di


ligamentose che costituiscono i sistemi di sospensione e di sostegno della pelvi. Le prime

vengono per lo più compromesse da cause ostetriche, le seconde da cuse distrofiche.


PATOGENESI

FATTORI LOCALI :

• congeniti (dolico-Douglas, turbe di innervazione degli elevatori, deficit connettivale del pavimento


degli elevatori, deficit connettivale del pavimento pelvico, brevità congenita della vagina)

• Acquisiti (fattori ostetrici, distrofia del pavimento pelvico)

FATTORI GENERALI:

• Obesità, stipsi, lavori pesanti: determinano aumento cronico della pressione endoaddominale


CLASSIFICAZIONEDue sono i sistemi classificativi più diffusi:

• POPQ, utilizzato per lo più per lavori scientifici in


• POPQ, utilizzato per lo più per lavori scientifici in quanto estremamente riproducibile

• Half Way System, diffuso nella pratica clinica


POPQ

Si identificano 6 punti sulla prete vaginale, 2 anteriori, 2 apicali e 2 posteriori e si considera la loro distanza con l’imene in cm.

Un valore negativo significa che il punto si trova al di sopra del piatto imenale

Un valore positivo viene assegnato se il punto si trova al di sotto dell’imene. 23

POPQ


HALF WAY SYSTEM

• Il prolasso si valuta durante la manovra di Valsalva

• Ciascun segmento vaginale che scende al di sotto dell’asse passante per le spine ischiatiche (asse che dell’asse passante per le spine ischiatiche (asse che divide la vagina in due metà uguali) viene considerato anormale

• Gli elementi valutati sono uretra, vescica, cervice (o cupola vaginale), Douglas e retto


HALF WAY SYSTEM


CISTOCELE


ISTEROCELE


RETTOCELE


ELITROCELE

ELITROCELE


ELEMENTI DI DIASGNOTICA DELLE INCONTINENZE URINARIE

•Da Sforzo pura : Genuine Stress Incontinence GSI•Da Urgenza : Urge incontinence•Mista : commistione delle due

•EOG con valutazione del profilo vaginale•Pad e stress test


•Pad e stress test•Q tip test•Test di Bonney •PC test•PUD•Es. urine•PUD•Cistoscopia

Esame obiettivo uroginecologico

• Diario minzionale

• Ispezione vulvo-vaginale��

• Esame pelvico��

• Valutazione e stadiazionedel descensus��• Valutazione e stadiazionedel descensus��

• Test di mobilità dell’uretra: Q-tiptest��

• Test dei muscoli pubococcigei: Pctest��

• Stress test��

• Padtest

• Esame urodinamico

11/6/2010 P. Farnelli -pers. 32

Esame obiettivo sul pavimento pelvico

• Deprimendo la parte vaginale posteriore si verifica se è presente un cistocele o un prolasso dell'utero, allo stesso modo sollevando la parete vaginale anteriore si verifica la presenza o meno di un rettocele, di un enterocele o di un prolasso della cupola vaginale. L'esame sarà completato dalla visita ginecologica della donna (fibromi, cisti potrebbero esercitare una donna (fibromi, cisti potrebbero esercitare una compressione sulla vescica). �

• Con la paziente in posizione litotomica si osserva il colorito ed il trofismo dei genitali esterni, la distanza ano-vulvare, la , la presenza di cicatrici (esiti di lacerazioni, episiotomia).Quindi si procede alla determinazione del profilo vaginale totale.


Valutazione e stadiazione del descensus

• CLASSIFICAZIONE“HALFWAY SYSTEM”Sec. Baden e Walker

• Grado0:Normale. La protrusione non arriva a metà vagina

• Grado1:La protrusione è a metà strada tra spine ischiatiche ed

Valutazione tipo descensus

a) difetto anteriore

uretrocele e cistocele

b) difetto mediano strada tra spine ischiatiche ed imene

• Grado2:La protrusione arriva all’imene

• Grado3:La protrusione è intermedia tra l’imene e il massimo descensus

• Grado4:La protrusione è totale


b) difetto mediano

isterocele elitrocele o

prolasso del cavo del

Douglas

C ) difetto posteriore

rettocele

Q tip test

• Q-tiptestsi può valutare la mobilità uretrale e del collo vescicale mediante posizionamento di tampone lubrificato in uretra in corrispondenza del passaggio a livello del collo vescicale. Durante collo vescicale. Durante Valsalva il movimento rotatorio del collo vescicale intorno ed al di sotto della sinfisi pubica produce il movimento caudo-craniale del tip del tampone con angolo di ≥ 30 gradi


Pc test, stress test e pad test

• Pc test:Con la paziente in posizione litotomica verranno introdotte le dita in vagina, guantate e lubrificate, e appoggiate “a piatto” nei 3 cm distali della parete vaginale posteriore. Successivamente verrà richiesto alla stessa di contrarre i muscoli dell’ano come se dovesse trattenere uno stimolo minzionale senza però utilizzare i muscoli della stimolo minzionale senza però utilizzare i muscoli della parete addominale o i muscoli glutei e delle cosce

• Lo stress test documenta la perdita di urina associata allo sforzo o al colpo di tosse.

• Il pad test quantifica la perdita di urina e viene espletato in un tempo di 60 minuti; il peso del pannetto determina la gravità della perdita:�� Nella norma < 2 gr.�� Perdita moderata > 2 < 10 gr. Perdita media > 10 < 50 gr.�� Perdita severa > 50 gr.


Flow Chart management della pz. con descensus pelvico

NON RIFERISCE INCONTINENZA URINARIARIFERISCE INCONTINENZA URINARIA

STADIAZIONE DEL PROLASSO SECONDO BEECHAM

ISTEROCELE I , II , III , IV GRADOCISTOCELE I , II , III , IV GRADORETTOCELE I , II , III , IV GRADOpz. in cui non sia indicata la terapia conservativa

ISTEROCELE I , II , III , IV GRADOCISTOCELE I , II , III , IV GRADORETTOCELE I , II , III , IV GRADOCOLPOCELEIn pz. in cui sia indicata la terapia conservativa

Difetto anteriore e/o centrale (cisto isterocele)

Sistema protesico a rete transotturatorio

(Perigee)Diario minzionale

37 11/6/2010 P. Farnelli -pers.

Difetto centrale e/o posteriore (istero rettocele)

Sistema protesico a rete retroischiatico

(Apogee)

Difetto centrale , anteriore , posteriore .COLPOCELE

Sistema protesico transotturatorio e

retroischiatico a rete associati .

(Apogee Perigee)

Sintomi di urge

PUD

U.I.

TolterodinaSolifenacina

ITV + SOB (o LAVH) +1)Correzione difetto centrale(Douglasectomia sec. Mc Call sospensione cupola ai peduncoli e leg sacrouterini )2)Correzione difetto anteriore (Cistopessi , duplicatura fascia vescicovaginale colpoplastica anteriore)3)Correzione difetto posteriore

(Rettopessi colpoperineoplastica)

PAD test , Stress test

Test di BonneyQ tip test

I.U.S. associata o meno a descensus

4) Sistema protesico transotturatorio a banderella tension free (TOT) (Monarc System)

mista

PC test

Ricostruzione simmetrica degli elevatori

Secondo la teoria integrale il pavimento pelvico rappresenta

una struttura anatomo funzionale “integrata”in cui cioè

la forma , la struttura e la funzione degli elementi

interessati sono embricate e interdipendenti ; ne deriva che una alterazione di forma o di

LA VIA ELETTIVA PER LA CORREZIONE DEI DIFETTI DEL PAVIMENTO PELVICO E’ LA VIA


una alterazione di forma o di struttura comporta un danno funzionale e per contro una

correzione della forma e/o della struttura possono portare ad una correzione anche della

funzione

VAGINALE CONSIDERATA IL GOLD STANDARD PER QUESTO TIPO DI CHIRURGIA

LA

CHIRURGIA

DEL

PAVIMENTO


PAVIMENTO

PELVICO

La chirurgia vaginale

La laparoscopia ha il fascino della modernità

La chirurgia vaginale il

40Chirurgia Ginecologica Rimini 28/11 - 7/12/2007 - P. Farnelli -

vaginale il marchio della specialità

(D.Querleu – Tecniche chirurgiche in Ginecologia CIC ed. Int. Pag. 1 -2007)




Esposizione della cervice

Incisione circolare della vagina







La colpoperineoplastica : ricostruire il centro tendineo del perineo e mettere in tensione la fascia vaginale posteriore.

• Incisione long. Dall’apice del rettocele

• Scollamento fascia rettovaginale

• Apertura fossa pararettale e identificazioni fasci m. elevatore dell’ano


dell’ano

• Messa in tensione della fascia tramite sutura (accostamento o duplicatura) con rettopessi

• Elevator mioraphy (?)

• Minima recentazione lembi mucosi

• Colpoperineorrafia simmetrica o asimmetrica

CHIRURGIA VAGINALE

CHIRURGIA DI SCELTA NEL

Chirurgia Ginecologica Rimini 28/11 - 7/12/2007 - P. Farnelli -

46

TRATTAMENTO DEL DESCENSUS PELVICO

La chirurgia vaginale non conservativa per la correzione dei difetti anteriore centrale e posteriore associati a ipermobilità uretrale

- Cisto /Istero/Rettocele con IUS -• Colpoisterectomia• Douglasectomia sec McCall

47 Chirurgia Ginecologica Rimini 28/11 - 7/12/2007 -

P. Farnelli -

• Solidarizzazione dei peduncoli e dei leg sacrouterini alla vagina

• Cistopessi con colpoplastica anteriore• Sling transotturatorio tension free (TOT)• Colpoperineoplastica


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