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CORSO POSTUNIVERSITARIO DI ANTIBIOTICOTERAPIA
Microbiologia delle sepsi e delle infezioni cvc correlate
Roberto RigoliDipartimento Patologia ClinicaTrevisoVerona 13-15 ott. 2011
Escherichia coliAmikacinaAmikacina (N. isolati 662)(N. isolati 662)
MIC (ug/ml)
6432168421
97
2 10
20
40
60
80
100
120
≤8 16 32 ≥64MIC (ug/ml)
% Is
olat
i
CLSI = SCLSI = SEUCAST = IEUCAST = I
CLSI = ICLSI = IEUCAST = REUCAST = R
ND ND
99
1
97
2 10
102030405060708090
100
S I R
% Is
olat
i
CLSI EUCAST
Pseudomonas aeruginosaPiperacillinaPiperacillina (N. isolati 702)(N. isolati 702)
MIC (ug/ml)
25612864321684
42
12 10
4 611
15
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
≤4 8 16 32 64 128 ≥256MIC (ug/ml)
% Is
olat
i
CLSI = SCLSI = SEUCAST = REUCAST = R
74
26
64
36
0
10
20
30
40
50
60
70
80
S I R
% Is
olat
i
CLSI EUCAST
Pseudomonas aeruginosaTicarcillina/Clav. A.Ticarcillina/Clav. A. (N. isolati 702)(N. isolati 702)
MIC (ug/ml)
256/2128/264/232/216/28/24/2
9
27
1815
31
0
5
10
15
20
25
30
35
≤8 16 32 64 ≥128MIC (ug/ml)
% Is
olat
i
CLSI = SCLSI = SEUCAST = REUCAST = R
69
3136
64
0
10
20
30
40
50
60
70
80
S I R
% Is
olat
i
CLSI EUCAST
1) Isolamento ed identificazione1) Isolamento ed identificazione••EmocoltureEmocolture••Ricerche in biologia molecolareRicerche in biologia molecolare••MaldiMaldi--toftof
2) Sensibilit2) Sensibilitàà in vitro: MICin vitro: MIC
3) Battericidia 3) Battericidia
Microbiologia delle sepsiMicrobiologia delle sepsie inf.cvc correlatee inf.cvc correlate
Trovare il vero patogeno e valutarela sensibilità agli antibiotici.
Anno 2004CDC Atlanta FDA
Antibiogrammi rapidi ed automatizzati inadeguati per:glicopeptidi…..esbl……carbapenemi….
Emocoltura Emocoltura IndicazioniIndicazioni
Nel sospetto di sepsi, primitiva o secondaria:Nel sospetto di sepsi, primitiva o secondaria:2 prelievi diversi2 prelievi diversi nellnell’’arco di 30arco di 30--60 minuti; anche in assenza di febbre 60 minuti; anche in assenza di febbre (emocolture a freddo).(emocolture a freddo).
Nella sepsi documentata, le emocolture vanno ripetute ogni 2Nella sepsi documentata, le emocolture vanno ripetute ogni 2--3 giorni 3 giorni fino a negativizzazione (soprattutto in presenza di fino a negativizzazione (soprattutto in presenza di staf. aureus, candida, staf. aureus, candida, gram gram --))
Al termine di trattamento di endocardite, le emocolture vanno esAl termine di trattamento di endocardite, le emocolture vanno eseguite a 2 eguite a 2 e 4 settimane.e 4 settimane.
Surviving sepsis campaign.International guidelines for management of sever septic shock 2008:Crit care med.2008;36(1):296-327The Sanford guide to antimicrobial therapy 2009
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th Edition
Emocoltura Emocoltura la quantitla quantitàà ottimale di sangue per flacone ottimale di sangue per flacone èè negli adulti di 8negli adulti di 8--10 ml e nei 10 ml e nei bambini di 0,5bambini di 0,5--3 ml3 mlse la quantitse la quantitàà di sangue prelevato non corrisponde alla quantitdi sangue prelevato non corrisponde alla quantitàà richiesta richiesta privilegiare dapprima il riempimento del flacone Plus Anaerobi privilegiare dapprima il riempimento del flacone Plus Anaerobi
Towns ML, Infect Dis Clin N Am, 2002Towns ML, Infect Dis Clin N Am, 2002
.
• Incubare per almeno 5 giorni• In caso di negatività delle emocolture ed in
presenza di forte sospetto incubare per 14 giorni
• Controllo delle positività almeno 3 volte al giorno…..meglio lettura continua
• In caso di positività delle emocoltura: gram e comunicazione telefonica immediata
EUROPEAN SOCCIETY of CLINICAL MICROBIOLOGY END INFECTION DISEASE
TERAPIA EMPIRICA(non conosco identificazione ed antibiogramma
TERAPIA ORIENTATA(conosco identificazione ed epidem. reparto)
TERAPIA MIRATA(conosco identificazione ed antibiogramma)
Minime concentrazioni inibentiTest in Microdiluizione (MIC)
BreakBreak--pointpoint
Brodo +Brodo +Inoculo +Inoculo +AntibiotiAntibioti
coco
6464 3232 1616 88 44 22 11 0.50.5 0.250.25ControlloControllo(brodo + inoculo(brodo + inoculo
senza antibiotico)senza antibiotico)
ConcentrazioConcentrazione antibioticone antibiotico
((µµg/ml)g/ml)
MICMIC
NessunaNessunacrescitacrescita
CrescitaCrescita
Bronco-alveolo lavaggio
RAmpicillina
Amoxi/Clav.
Pipera/Tazob.
Ceftazidime
Piperacillina
Cefotaxime
S
S
S
S
S
≥32
Categ.Farmaco
8/4
4
0,5
4
0,25
Imipenem S0,03
sviluppo di E. coli
Gentamicina
Ciprofloxacina
S
S
1
0,5
Carica batterica: 106 UFC/ml
NA
NA
≤8
≤8
≤1
≤1
S
≤2
≤2
≤0,5
>8
>8
> 16
>16
>2
>4
R
>8
>4
>1
Break-point
1-8
1-8
0,5-8
0,016-0,25
0,5-8
0.032-0,5
0,032-0,5
0,125-2
0,25
•L’attività di questi antibiotici potrebbe richiedere l’utilizzo di dosaggi più
elevati della norma o l’associazione con un secondo farmaco attivo.
*
*
CASO CLINICOCASO CLINICO
Paziente ricoverato in cardiologia per febbre irregolare persistente da un mese con occasionale riscontro di soffio protomesosistolico.
Ecocardio trans-esofageo:•stenosi valvolare aortica grave con insufficienza aortica lieve•non aspetti riferibili a vegetazioni•minimo versamento pericardico posteriormente alla radice aortica (flogistico?)
Eseguite emocolture seriate
Viene somministrata levofloxacina
Dopo 7 giorni emocolture di controllo
EMOCOLTURE
4 seriate x
Strept. acidominimus3 seriate x
Strept. mitisABG
S
S
S
S
S
S
S
S
Amp
CAF
Clar
Cefaz
Imip
Levo
TM/SMZ
Tetra
S
S
S
S
S
S
S
I
• Strept. Acidominimusampicillina ≤ 0.12 Scefaclor ≤ 4 Scefepime ≤ 0.12 Sceftriaxone 0.06 Scefurox. sodio ≤ 0.50 Sclaritromicina 0.25 S cloramfenicolo 4 Seritromicina ≤ 0.25 Simipenem ≤ 0.50 Slevofloxacina 2 Smeropenem 0.12 Spenicillina ≤ 0.015 Stetracicilna 2 S
• Strept. mitisampicillina ≤ 0.12 Scefaclor ≤ 4 Scefepime ≤ 0.12 Sceftriaxone 0.06 Scefurox. sodio ≤ 0.50 Sclaritromicina ≤ 0.12 S cloramfenicolo 4 Seritromicina ≤ 0.25 Simipenem ≤ 0.50 Slevofloxacina 2 Smeropenem ≤ 0.06 Spenicillina ≤ 0.015 Stetracicilna 4 I
VancomicinaRelazione tra MIC e outcome
Sensibile Intermedio
0.5 1.0 2.0 4.0 8.0MIC (mg/L)
Successo (18) 11 (52%) 5 (29%) 2 (8%)
10 (48%) 12 (71%) 23 (92%)Fallimento (45)
P = 0.004
Moise-Broder PA et al. Clin Infect Dis 2004:38 (15 June)
BP EUCAST<= 2
LEGENDA
STAP. AUREOMRSA
TEICOPLANINAMATERIALI NOBILIBIENNIO 2009-2010
Ceppi: 1029
Vanco 0.5 ceppi:289(28%)Vanco 1 ceppi :650(63%)Vanco 2 ceppi:90(9%)
MIC
%
BP EUCAST<= 4
LEGENDA
S.aureusMRSA
LINEZOLIDMATERIALI NOBILIBIENNIO 2009-2010
Ceppi: 1029
Vanco 0.5 ceppi:289(28%)Vanco 1 ceppi :650(63%)Vanco 2 ceppi:90(9%)
MIC
%
BP EUCAST<= 0.5
LEGENDA
STAP. AUREOMRSA
TIGECICLINAMATERIALI NOBILIBIENNIO 2009-2010
Ceppi: 1029
Vanco 0.5 ceppi:289(28%)Vanco 1 ceppi :650(63%)Vanco 2 ceppi:90(9%)
MIC
%
LEGENDA
STAP. AUREOMRSA
DAPTOMICINAMATERIALI NOBILIBIENNIO 2009-2010
Ceppi: 1029
%
MIC
Vanco 0.5 ceppi:289(28%)Vanco 1 ceppi:650(63%)Vanco 2 ceppi:90(9%)
BP EUCAST<= 1
0 0
,12
0
,25
0
,5
1
2
48
16
0.12 0.25 0.50 1 2 4 MIC
MBC
DAPTOMICINADAPTOMICINA
VANCOMICINAVANCOMICINA
TEICOPLANINA
BP
BP BP
La Procalcitonina (PCT) nelleinfezioni batteriche e nella sepsi
Iniezione sperimentale di endotossina batterica:
PCT compare dopo una latenza di circa 2-3 ore, raggiunge il plateau dopo 6-12 ore e poi decresce con un’emivita di 25-30 ore
PCR compare dopo 4-6 ore e raggiunge il plateau solo dopo 36 ore.
0 6 12 18 24 30 36
Polmonite da Pseudomonas aeruginosamultiresistente complicata da ascessi polmonari
multipli e fistola bronco-pleurica
…400 300200100
5010
521
0.50.20.1
µg/L
Ulteriori controlli del dato
Interpretazione nel contesto dei dati clinici, strumentali, laboratoristici
La Procalcitonina (PCT) nelleinfezioni batteriche e nella sepsi
1 2 3 4 5 6 7 8 9PCR 11,5 32,6 27,8 16,3 11 10,9 5,6 5,4 5,9PCT 114 66,1 41,8 18,9 10,8 5 2,6 1,3GB 26,8 24,8 23 18 18,5 17 17 23 24,2T 39,5 38 38,6 37,5 38 37 37 38 37,5
VAM VAM NIV NIV NIV NIV-RS NV-RS RS RS
Bambina, anni 6polmonite (agente non
identificato)insufficienza
respiratoriaarresto cardiaco
protrattoshock settico
La Procalcitonina (PCT) nelleinfezioni Batteriche e nella sepsi
Significato prognostico
La Procalcitonina (PCT) nelleinfezioni batteriche e nella sepsi
PCT (non PCR) correlata a SOFA - Sepsis-related Organ Failure Assessment Score e a APACHE 2 -Acute Physiology, Age, Chronic Health Evaluation Score (Meisner M, 1999).
Valore prognostico anche della singola determinazione di PCT (Clec’h C, 2004; Jensen JU, 2006).
Mancato valore prognostico della singola determinazione ma significatività dell’andamento dei valori di PCT (Charles PE, 2009; Karlsson S, 2010).
Scarso valore prognostico della PCR (Clec’h C,
…400 300200100
5010
521
0.50.20.1
µg/L
Diagnosi di esclusione di infezione
Guida all’inizio o sospensione della terapia antibiotica
La Procalcitonina (PCT) nelleinfezioni batteriche e nella sepsi
Diagnosi / esclusione di sepsi
La Procalcitonina (PCT) nelleinfezioni batteriche e nella sepsi
Vasta letteratura, in gran parte favorevole all’utilizzo di PCT come indicatore diagnostico di sepsi.
Soprattutto nei pazienti critici, tale ruolo non èuniversalmente accettato. Secondo una meta-analisi(Uzzan B, 2006), PCT è superiore a PCR e dovrebbe essere usata nella diagnosi di sepsi in ICU. Una seconda meta-analisi (Tang BM, 2007) nega che PCT possa differenziare sepsi e altre cause non infettive di infiammazione ed esclude che possa essere usata nel paziente critico.
La Procalcitonina (PCT) nelleinfezioni batteriche e nella sepsi
PCT aumenta non solo in presenza di infiammazione dovuta a infezione batterica, fungina o parassitaria, comunque non virale.
Aumenti, per lo più contenuti, si verificano in presenza di infiammazione di origine non infettiva come nel traumatizzato (Maier M, 2009), dopo interventi chirurgici (Sarbinowski R, 2005), nello shock cardiogenico (Picariello C, 2009), nell’ipotermia terapeutica post-arresto cardiaco (Schuetz P, 2010) e nella reazione di ipersensibilitàa farmaci (Bonaci-Nicoli B, 2009).
Le colture della punta del CVC vanno eseguite solo quando si
sospetta una sepsi catetere correlata.
Non vanno eseguite colture della punta del CVC di routine.
Emocoltura e CVC
Management of catheter related infections guidelines for the
management intravascular catheter infections.clin infect diseases 2009
49.1-4.
Emocoltura e CVC
Qualora il CVC non venga rimosso, per documentare l’infezione del catetere si eseguono contemporaneamente una emocoltura da CVC ed una da vena periferica.
• La positivizzazione della emocoltura da CVC 2 ore prima dell'emocoltura da vena periferica conferma l’infezione del CVC.
Management of catheter related infections guidelines for the management intravascular catheter infections.clin infect diseases 2009 49.1-4.
Emocoltura e CVC
effettuare un prelievo da CVC e uno da vena periferica
(specificando nella richiesta al campo “testo quesito" da dove
proviene il sangue e l’ora del prelievo)
la quantità di sangue dei campioni deve essere la stessa da
CVC e da vena periferica
La positività della punta del CVC in presenza di emocolture
negative non richiede di solito l’avvio di una terapia
antimicrobica.
E se la punta del CVC è positiva per St. aureus o candida?
Emocoltura e CVC