Corso Scienze Tecniche Dietetiche Applicate MED/49

Maria Luisa Eliana Luisi

“Scienze Tecniche Dietetiche ”

Anno Accademico 2012-13

LA CELIACHIA

Condizione morbosa, geneticamente determinata,

caratterizzata da intolleranza permanente al glutine in

particolare ad una sua frazione proteica, la gliadina che

si trova in alcuni cereali: frumento, orzo, farro e segale.

Definizione

atrofia di grado variabile dei villi intestinali

conseguente sindrome da malassorbimento

Negli individui affetti, l’ingestione di tali proteine

determina:

In natura il Glutine si trova solo in alcuni cereali quali:

Frumento Farro Kamut Orzo Segale Spelta Triticale

Quindi si ritrova in:

Farina, amido, semolino, fiocchi dei cereali suddetti Pasta, pasta ripiena (es. ravioli, tortellini ecc.) Pane comune e speciale, pangrattato Grissini, crackers, fette biscottate, pan carré, focacce, pizza Gnocchi di patate, gnocchi alla romana Crusca Malto d'orzo Müsli, miscele di cereali Corn Flakes al malto Dolci, biscotti, torte

Ma il Glutine non si trova in:

Mais Quinoa Miglio Amaranto Patate Sorgo Riso Grano Sraceno

Soia Tapioca Castagne Legumi

e quindi in..

Farina di riso, crema e amido di riso Farina di mais, polenta, maizena (amido di mais), pop-corn Farina di miglio Farina di soia Farina di tapioca Fecola di patate Fiocchi di riso, mais, soia, tapioca senza aggiunta di malto Farina di castagne Farina di ceci e altri legumi Avena e Grano Saraceno

Etiopatogenesi

• La gliadina, frazione proteica del glutine, causa una lesione della mucosa del piccolo intestino che danneggia l’assorbimento dei nutrienti.

• Per spiegare la tossicità del glutine sono stati chiamati in causa numerosi meccanismi che comprendono un disordine della funzione immunologica o un effetto tossico diretto.

Etiopatogenesi

La malattia danneggia in primo luogo la mucosa del piccolo intestino specialmente

quella del duodeno e del digiuno prossimale.

La frequenza della celiachia

• Agli inizi degli anni ‘90: 1:1000 • Screening italiano nel 1994: 1:200 • Prevalenza stimata nella popolazione italiana:

1:100 • In Italia i celiaci dovrebbero essere circa 600.000 a

fronte dei casi diagnosticati che sono circa 135.800 circa

Coeliac disease is one of the most common disorders in

Europe and western countries of mostly European origin

Author Year Prevalence Geographic area

Catassi C et al 1:184 1996 Italy

Tommasini A et al 1:106 2004 Italy

Carlsson AK et al 1:77 2001 Sweden

Fasano A et al 1:105 2003 USA

Hovell CJ et al 1:251 2001 Australia

Gomez JC et al 1:167 2001 Argentina

Maki M et al 1:99 2003 Finland

Prevalence of coeliac disease in

developing countries

Author Year Prevalence Geographic area

Catassi C et al 6:100 1999 Western Sahara

Shahbazkhani B et al 1:166 2003 Iran

Prevalence of coeliac disease

Balduzzi D. et Al 2010 Paesi Occidentali 1:162

Si nasce o si diventa celiaci?

Chi è geneticamente predisposto diventa celiaco,

ma solo dopo l’introduzione del glutine con l’alimentazione

Che effetti ha la celiachia

Nel soggetto geneticamente predisposto

l’introduzione di alimenti contenenti glutine quali pasta, pane e biscotti, ecc.

determina una risposta immunitaria abnorme a livello dell’intestino tenue, cui

consegue una infiammazione cronica con alterazioni morfologiche dei villi

intestinali (appiattimento).

Quando sospettare la malattia celiaca

Parenti di I grado di soggetti celiaci (10/20%)

Diabete mellito di tipo 1 (4-7%)

Malattie autoimmuni della tiroide (4-6%)

Anemia da carenza di ferro (6-8%)

Aborti ricorrenti o infertilità (5-8%)

Osteoporosi (3-4%)

Ipertransaminasemie criptogenetiche (8-9%)

S. di Sjogren (3-14%), A.R. (2-4%), LES (1-3%)

Atassia, sclerosi multipla, epilessia, polineuropatie

Sindrome di Down, s. di Turner (8-12%)

Cardiomiopatie dilatative, miocarditi (3-6%)

Forme cliniche di celiachia

• TIPICA: diarrea e arresto di crescita (esordio subito dopo lo svezzamento) • ATIPICA: esordio tardivo con sintomatologia sia

intestinale, sia extra-intestinale (es.: anemia sideropenica)

• SILENTE: assenza di sintomatologia eclatante • POTENZIALE: esami sierologici positivi, ma biopsia

intestinale normale

La celiachia nel bambino

Sintomi tipici

• Diarrea • Vomito • Distensione addominale • Perdita di peso • Anemia • Anoressia • Magrezza • Edemi • Irritabilità

Sintomi atipici

• Ipoplasia smalto dentario • Dermatite erpetiforme • Stipsi • Dolori addominali • Aftosi recidivanti • Ipertransaminasemia • Ritardo puberale • Bassa statura

Quando si presenta nel bambino

• Generalmente dopo alcuni mesi dall’introduzioni del glutine nella dieta

• Il suo esordio è caratterizzato da diarrea, inappetenza, distensione addominale, alterazione dell’umore

• Come conseguenza del malassorbimento vi è arresto della crescita, calo ponderale e anemia

La celiachia nell’adulto

• La malattia si presenta spesso in maniera sfumata o viene riscontrata casualmente

• Si manifesta frequentemente con sintomi

aspecifici quali astenia e/o anemia • In minor numero di casi vi è comparsa di

sintomatologia addominale classica

Le manifestazioni nell’adulto

Sintomi gastrointestinali

• Diarrea • Dolore e distensione

addominale • Anoressia

Sintomi extraintestinali

• Anemia • Osteoporosi • Crampi muscolari • Neuropatie periferiche • Disordini apparato

riproduttivo • Dermatite erpetiforme • Alopecia

Complicanze nella celiachia

• Sprue refrattaria: progressiva resistenza al trattamento dietetico senza glutine

• Sprue collagenosica: presenza di abbondante quantità di connettivo nella mucosa intestinale

• Digiuno-ileite ulcerativa: comparsa di ulcere sulla mucosa intestinale

• Linfoma intestinale

Prevenzione delle complicanze

E’ basata soprattutto sul precoce riconoscimento della celiachia e risulta tanto più probabile

quanto più l’alimentazione sarà rigorosamente priva di glutine per tutta la vita.

Ciò permette di evitare le complicanze più temibili, quali il linfoma intestinale, le turbe

della fertilità, i disturbi neurologici o l’osteoporosi.

Diagnosi sierologica

Anticorpi anti-gliadina (IgA- IgG)

Anticorpi anti-transglutaminasi (tTGA)

Anticorpi anti peptidi deaminati della

gliadina (Anti-DGP)

Anticorpi anti-endomisio (EMA)

Anticorpi anti-digiuno

Diagnosi sierologica

Anticorpi anti-endomisio

Esofago di scimmia

Cordone ombelicale

EMA (Anticorpi

Anti Endomisio)

su esofago di

scimmia

Limitazioni della determinazione mediante I.F.I.

(Immuno Fluorescenza Indiretta)

degli anticorpi anti-endomisio (EMA)

Costo elevato

Maggior tempo rispetto ad un ELISA

Uso di sezioni di esofago di una specie protetta

come substrato per l’I.F.I.

Interpretazione soggettiva del risultato (elevata

variabilità da laboratorio a laboratorio)

Vantaggi del dosaggio ELISA degli anticorpi anti-transglutaminasi tissutale (tTGA)

Semplicità di esecuzione

Elevata sensibilità

Minor costo rispetto agli EMA

Indipendente dal giudizio dell’osservatore

Idoneo per la determinazione di un elevato

numero di campioni (screening)

Deficit selettivo di IgA (sIgAD) e malattia

celiaca

Il 2-3% dei pazienti celiaci è affetto da sIgAD

La maggior parte dei pazienti celiaci con sIgAD risulta positiva per AGA (antigliadina) IgG

Biopsie intestinali devono essere effettuate in tutti i casi sospetti, poichè alcuni soggetti possono risultare negativi anche per AGA IgG

“...in individuals who are at high risk for celiac disease, such as family members or first degree relatives of celiacs, who have symptoms the primary diagnostic test should be intestinal biopsy.”

It’s not time to put away the biopsy forceps

Murray JA, AJG 1999

Rapporti con il sistema HLA

DQ2 presente nel 90% dei pazienti (ma anche nel 25 -

30% degli individui sani), in linkage con DR3 (cis) o

DR5/DR7 (trans)

DQ8 presente nel 9% circa dei pazienti, in associazione

con DR4

Nel rimanente 0.5 - 1% dei pazienti presenza isolata di

DQA1*0501 o DQB1*0201

La dieta senza glutine è al momento attuale l’unica terapia

per la celiachia.

Scopi della dieta: migliorare le condizioni della mucosa

intestinale ed eliminare il malassorbimento

eliminare i sintomi

prevenire le complicanze

La dieta senza glutine

• Grano

• Orzo

• Segale

• Farro

• Spelta

• Kamut

• Triticale

• Avena (può essere contaminata)

E’ necessario eliminare dalla dieta tutti

i cereali contenenti glutine

Kamut

Triticale

Spelta

Cereali

naturalmente

privi di glutine

e loro derivati

riso

mais

miglio

sorgo

Include inoltre:

avena ?

grano saraceno

quinoa

amaranto

Questi alimenti infatti, pur essendo naturalmente privi di

glutine, vengono lavorati, stoccati, trasformati in

ambienti dove è presente anche il frumento, e quindi

possono essere contaminati.

Alcuni alimenti possono inoltre rappresentare una valida

fonte alternativa di carboidrati:

patate fecola di patate

legumi farina di ceci

farina di castagne

Alimenti dietoterapeutici:

Sono alimenti detti “sostitutivi” in quanto

sostituiscono quelli classici a base di farina di

frumento (pane, pasta, biscotti, crackers…)

Sono costituiti da farine naturalmente prive di

glutine (di mais, riso, patate…)

Gli alimenti dietoterapeutici hanno contribuito ad un miglioramento della qualità di vita del celiaco che adesso dispone di una vasta gamma di prodotti.

Questo permette al celiaco di seguire una

alimentazione varia ed equilibrata.

Va posta però la giusta attenzione ad alternare gli

alimenti dietoterapeutici a quelli naturalmente

privi di glutine in modo da assicurare il giusto

apporto quotidiano di carboidrati (raccomandato

dai LARN) senza incorrere in squilibri nutrizionali

che a lungo termine potrebbero

causare incrementi ponderali eccessivi o

alterazione dei valori ematici lipidici e glucidici

(soprattutto nei celiaci adulti)

Diventa quindi necessaria, dopo la diagnosi di celiachia, una corretta educazione alimentare

(strutture ospedaliere, associazioni di pazienti e suoi canali informativi).

In tal modo il celiaco e/o i suoi familiari

potranno acquisire la capacità di alternare adeguatamente le fonti glucidiche disponibili.

“Senza glutine”

La scritta “senza glutine”

può essere posta in etichetta

solo dopo la concessione,

da parte del Ministero della Salute,

di una specifica autorizzazione allo stabilimento di

produzione e la notifica al Ministero stesso

del singolo

prodotto da parte di questo.

“Senza glutine”

Per concedere l’Autorizzazione Ministeriale

vengono fatte visite ispettive per verificare l’idoneità dello

stabilimento e del piano di autocontrollo (HACCP)

che deve prevedere

le opportune misure in grado di garantire

l’assenza di

contaminazioni crociate con altri alimenti contenenti

glutine.

Privo di glutine :

concentrazione di glutine si esprime in ptm parti per milione =

mg di glutine in un Kg di prodotto secco. Sono ammessi in

Italia solo prodotti < 20 ptm

Per tutti gli alimenti industriali è necessario

leggere sempre bene le etichette ……

• amido

• farina

• malto

• proteine vegetali

• germe di grano

• fibra ……

……… potrebbero nascondere il glutine

se non ne viene specificata la provenienza botanica.

Il malto è la cariosside (chicco) di un cereale che ha subito

germinazione.

A meno che non sia specificato altrimenti, con "malto" ci si

riferisce comunemente al malto d'orzo.

La maltatura è un processo essenziale per ottenere una delle

materie prime utilizzata per la produzione

di bevande alcoliche come birra e whisky, in quanto il malto

(e non il cereale da cui deriva) può essere fermentato dai lieviti

e trasformato in alcool.

Infatti quando il seme germina produce enzimi che servono a

idrolizzare l'amido in zuccheri più semplici,

atti ad essere fermentati dai lieviti. (Wikipedia)

Cos’è il malto?

Contengono nei loro ingredienti sostanze aggiunte con lo scopo

di migliorare la loro lavorabilità e la loro palatabilità. Le farine senza glutine infatti si aggregano con più

difficoltà in quanto manca la “colla“ che tiene insieme l’impasto.

Le sostanze aggiunte sono spesso

grassi di origine vegetale che inevitabilmente

rendono i valori nutrizionali di questi alimenti

differenti da quelli tradizionali.

Gli alimenti dietoterapeutici

E tutti gli altri alimenti???

• verdura

• frutta

• pesce

• uova

• carne

• latte, formaggi freschi,

yoghurt al naturale

• prosciutto crudo ………

……… Fortunatamente, per

loro natura, questi alimenti

non contengono glutine e

perciò sono concessi nella

dieta del celiaco.

Dieta equilibrata

15% proteine 30% grassi

55% carboidrati

Obiettivi

proteggere la popolazione dal

rischio di carenze

fornire elementi utili per valutare

l’adeguatezza della dieta media rispetto

ai valori consigliati

fornire elementi per pianificare

l’alimentazione di comunità

Obiettivi

Contribuire alla conoscenza degli alimenti contenenti

glutine.

Fornire adeguato apporto calorico per facilitare il

mantenimento, la perdita o l’aumento di peso a seconda

dello stato nutrizionale.

Fornire adeguato apporto di nutrienti per prevenire il

deficit nutrizionale e la malnutrizione per difetto e per

eccesso.

Contribuire al controllo di eventuali disordini clinici o

metabolici (ipertensione, diabete, obesità, ecc.).

Il glutine nascosto

Tracce di glutine possono essere presenti in molti alimenti, per questo motivo l’AIC

(Associazione Italiana Celiachia) ha predisposto un prontuario dei prodotti del

commercio “sicuri” ed uno dei farmaci. La CEE ha nel frattempo stabilito che tutti gli

alimenti allergizzanti ed il glutine siano segnalati sulle confezioni.

La contaminazione Cose da non fare (1)

1) Infarinare gli alimenti con farine vietate.

2) Mettere farine vietate in salse e sughi di cottura (es. arrosti).

3) Inquinare il cibo con mani infarinate o con utensili sporchi di

farina (es. pentole, scolapasta, mestoli, teglie da forno, ecc.).

4) Appoggiare il cibo direttamente su superfici contaminate come il

piano di lavoro, le teglie, la base del forno, la piastra o la

griglia.

La contaminazione Cose da non fare (2)

5) Utilizzare carta da forno o fogli di alluminio su piani

di lavoro, teglie infarinate, griglie dove si abbrustolisce

il pane comune.

6) Utilizzare olio di frittura già usato per friggere cibi

infarinati o impanati.

7) Utilizzare l'acqua di cottura già usata per la pasta

normale, cuocere il riso in cestelli per cotture multiple o in

uno stesso pentolone dove vi è contaminazione con la

pasta.

8) Preparare caffè utilizzando la stessa sorgente in cui esce

quello d'orzo.

Indicazioni per i pazienti

• Non magiare riso cotto nell’acqua della pasta • Diffidare di piatti contenenti salse • Fare attenzione a pesce e carne (che non vengano

infarinati) • Le patate devono essere fritte a parte • Attenzione ai gelati e agli sciroppi di frutta • Al ristorante parlare con il cuoco • Preferire i ristoranti pubblicati su Celiachia Notizie • Portare all’estero materiale tradotto in varie lingue • Insegnare ai bambini cosa possono mangiare • Avvertire il personale delle mense scolastiche

Dopo la diagnosi

• E’ indispensabile modificare il proprio stile di vita • Seguire rigorosamente la dieta priva di glutine • Effettuare controlli periodici per valutare la corretta

adesione alla dieta • Cercare di convivere con questa condizione senza

sentirsi “diversi”

Qualità della vita

• E’ simile a quella del non celiaco • Bisogna evitare coinvolgimenti psicologici • La celiachia va considerata una condizione e non una

malattia in quanto non necessita di farmaci • Sfatare il concetto comune : cibo =

benessere e limitazione al cibo = diversità • Educazione alimentare anche per la “sfera” del celiaco :

genitori, parenti, amici, conoscenti

La legislazione 1982 Gratuità dei prodotti senza glutine

Si ottiene presentando la diagnosi eseguita presso strutture pubbliche universitarie o ospedaliere La prescrizione delle quantità mensili per fasce di età viene rilasciata dal medico curante e convalidata dalla struttura erogante.

Erogazione mensile dei prodotti tramite ASL o farmacie private

1986 Esenzione dal servizio militare Si otteneva presentando la certificazione di cui sopra all’atto

della chiamata La richiesta di esonero si basa sull’art. 5 del D.L. 26-03-1999

La legislazione

DM 8 giugno 2001 decreto Veronesi

Assistenza sanitaria integrativa relativa ai prodotti destinati ad una alimentazione particolare.

Legge 4 luglio 2005 n° 123 In Toscana i tetti di spesa individuati con delibera giunta

regionale: -6 mesi 3 anni: 54 euro -3 anni-10 anni: 84 euro - Dopo i 10 anni: 122 euro

Frasi………….. SECONDO ME IL TUO E’ UN PROBLEMA PSICOSOMATICO MA PRIMA O

POI TI PASSA ……

· SE PUOI MANGIARE LA CARNE, IL PESCE, LE UOVA, LA VERDURA , LA

FRUTTA …….. MA ALLORA? ……… PUOI FARE UNO STRAPPO ALLA DIETA!

· QUANDO AL RISTORANTE IL CAMERIERE CHE HA CAPITO

PERFETTAMENTE IL PROBLEMA TI PORTA UNA PIETANZA CON

BESCIAMELLA.

· OPPURE QUANDO, PER FINIRE IL PASTO, IL CAMERIERE TI PROPONE

UNA BELLA FETTA DI DOLCE.

· ….. OPPURE FRA AMICI QUANDO TI SI CHIEDE DI RESTARE A CENA PER

UN PIATTO DI SPAGHETTI.

L’Associazione Italiana Celiachia:

• Da più di 30 anni opera su tutto il territorio nazionale (dal 1979)

• Fornisce ai propri iscritti (oltre 30.000) materiale di supporto (prontuario degli alimenti-prontuario dei farmaci-notiziario)

• Organizza convegni medici e laici

• Promuove la ricerca scientifica

sito internet : www.celiachia.it