COSA DEVE SAPERE IL CARDIOLOGO CLINICO DELL’ECG NEONATALE

Dott. Luigi Mauri

U.O. Cardiologia Pediatrica

Dipartimento di Cardiologia e Cardiochirurgia

A. De Gasperis

Ospedale Niguarda, Milano

INTRODUZIONE

• Esperienza insufficiente nel cardiologo clinico• Screening neonatale• Terapia preventiva (LQTS)• ECG anormale sotto 2° o sopra 98° percentile• ECG anormale non significa malattia o rischio• ECG normale possibile in C.C. o in aritmie

ECG normale nel neonato

VALORI NORMALIModificazioni ECG normale (nascita → età adulta)• Modificazioni fisiologiche:-Sviluppo -Dimensioni corporee-Posizione cuore-Dimensioni cuore-Relazione spaziale camere cardiache• Principali modificazioni ECG (I° anno di vita)• Valori normali adulto sono anormali nel neonato• Valori normali neonato sono anormali nell’adulto

TECNOLOGIA

• ECG 12 derivazioni (V3r-V4r e V7)• ECG computerizzati• Voltaggio maggiore e ridotta durata del QRS• Limiti filtro e frequenza campionamento (pareri

discordi)

• AHA : -150 Hz valore limite filtro-500 Hz frequenza minima

campionamento

ECG normale nel neonato

ARTEFATTI

• Inversione derivazioni periferiche• Erronea applicazione degli elettrodi toracici• Interferenze elettriche (monitor, incubatrici)• Movimento pz (arti, singhiozzo, tremori muscolari,

fascicolazioni)• Dimensioni QRS e linea di base con respiro (30-

60 atti)

ECG normale nel neonato

Manualmente

Intervalli aumentano con l’età

Valori normali a 7-8 anni

FREQUENZA CARDIACA• Valori normali FC 150-230 bpm• FC aumenta dal I° giorno 93-154 (123) bpm• FC max I-II° mese 107-182 (149) bpm• FC ritorna ai valori della nascita al VI° mese• FC VI-XII° mese: stabile• FC dopo il I° anno (innervazione)• FC M/F è uguale

Misurazioni elettrocardiografiche

ONDA P

• Asse 0 +90°

• Ampiezza (2.6mV-3.0mV)

• Appuntita D2 e AVF, arrotondata altre

• V1 difasica

• PR misurato in D2, con l’età, con FC

• PR: min 70, max 140, medio 100 msec

ECG normale nel neonato

COMPLESSI QRS

• Asse 55°-200°

• Dal I° mese 160° max

• Neonato prematuro 65°-174°

• Durata < 80 msec, aumenta con l’età, 0.02-0.08 (0.05)

ECG normale nel neonato

ONDA Q

• Presente da V5 – V6

• Ampiezza D3 fino a 0.55 mV

• Ampiezza AVF fino a 0.33 mV

• Durata > 30 msec anormale

ECG normale nel neonato

INTERVALLO QT

• Misurare in D2, V5-V6

• Onda P sovrapposta a T

• QTc uguale 400±20, max 440 msec

• 2.5% normali hanno QTc >440 msec

• Lattanti sani fisiologico prolungamento QT II° mese (medio 410 msec)

• Al VI° mese ritorno ai valori della I° settimana

• M/F : no differenze

ECG normale nel neonato

TRATTO ST E ONDA T

• Sovraslivellamento tratto ST > 1 mm (raro)

• Linea isoelettrica tratto T-P

• T normalmente variabili (I° sett)

• Dopo I° sett T neg in V1 e positive in V5-V6

ECG normale nel neonato

ECG anormale nel neonato

FREQUENZA CARDIACA

Aritmia sinusale

• Neonato: I° sett FC più regolare• Meno frequente FC elevate• Distinguere aritmia sinusale da PM migrante

(modificazione dell’asse e morfologia dell’onda p)

Work-up: non necessario, tranne significativa bradiaritmia

FREQUENZA CARDIACA

Tachicardia sinusale

Limiti superiori per età (98° percentile)

166 bpm prima settimana179 bpm primo mese 160 bpm dopo il sesto mese151 bpm dopo il primo anno230 bpm FC massima nel neonato

Cause: febbre, sepsi, anemia, dolore, disidratazione, ipertiroidismo, miocardite, farmaci ( β adrenergici e teofillina passano la barriera placentare, allattamento)

Work-up: Valutare situazione clinica: sospetta miocarditeECOValuare trattamentoSe persiste tachicardia: rivalutare la diagnosi

FREQUENZA CARDIACA

Bradicardia sinusale

Limiti inferiori per età (2° percentile) 91 bpm prima settimana

107 bpmdurante il primo mese 121 bpm primo-secondo mese100 bpmmesi successivi

89 bpm dopo il primo anno

Cause: anomalie SNC tra cui pressione intracranica, meningiti, ipotermia, ipotiroidismo, ittero ostruttivo, febbre tifoide, farmaci assunti dalla madre

N.B. Ipotiroidismo: “segno della moschea” T a cupola simmetrica in assenza tratto ST

FREQUENZA CARDIACA

Bradicardia transitoria- Neonati con anamnesi materna positiva per:

AB anti Ro/SSA

LES

Altre connettiviti

- LQTS

Work-up: ECG 24 h quando FC < 80-90 bpm, valutare le condizioni cliniche

ECG anormale nel neonato

FREQUENZA CARDIACA

Altre bradicardie

- Pause sinusali possono raggiungere 800-1000msec- Possibili battiti di scappamento atriali o giunzionali- Pause > 2000msec sono anormali

N.B. Il neonato sano può avere ritmo giunzionale

Cause: disfunzione SNA, tono vagale: (allattamento, sonno, defecazione, Valsalva)

ECG anormale nel neonato

ALTE (eventi apparentemente minacciosi per la vita)

PERDITA DI COSCIENZAPALLOREIPOTONIA

Iperattività vagale: PAUSE SINUSALIBRADICARDIA

-Apnea O RGE possono provocare marcata bradicardia

-LQTS Bradicardia sinusale, pause sinusali

-Work-up: ECG 24 h: lunghe pause sinusali da tono vagaleatropina

PM raro. Terapia mlt sottostante

ONDA P

Ingrandimento atrialeIngrandimento atriale sx e/o ipertrofia: V1: P e prolungata, deflessione

terminale negativa. DII: gobbe

Ingrandimento atriale dx e/o ipertrofia: DII: P ampiezza con asse normale

Origine anomala Ritmo atriale ectopico: -frequentemente atrio dx basso (0° a -90°)

-atrio sx alto (90°-180°)

-atrio sx basso (180°270°)

Work-up: Eco: se le condizioni cliniche lo suggeriscono

ECG anormale nel neonato

CONDUZIONE ATRIOVENTRICOLARE

N.B. Durante tachicardia atriale conduzione 1:1 il nodo conduce fino a 300 bpm

BAV III°-Assenza completa della conduzione dall’atrio al ventricolo-Normale attivazione atriale-Complessi QRS dissociati, lenti, regolariBAV congenito-isolato 1/15-20000 nati vivi-AB anti Ro/SSA; anti _Lq/SSB2-5% delle madri con AB noti avrà un figlio con BAVN.B. Mortalità neonatale elevata nei primi tre mesiBAV acquisito-raro: infezioni (miocardite virale,HIV), tumori

ECG anormale nel neonato

CONDUZIONE ATRIOVENTRICOLARE

BAV I° - II°

-Progressione verso il BAV completo rara (con / senza AB)

-LQTS: può avere BAV, soprattutto BAV 2:1 Terapia: bloccante+pacing (mortalità significativa)

-Farmaci: -Cisapride: prolungamento del QT-BAV -Diphemanil/doxapram nei prematuri: prolungamento QT-BAV

Work-up: -Ricercare autoimmunità, AB materni (anti Ro/SSA,anti q/SSB)-Assenza AB materni: ECG nei parenti I°-BAV I° ECG nei mesi successivi-BAV II°-III° Cardiologo pediatra (Eco ecc..)-BAV completo: nei pz sintomatici o con ritmo di scappamento ventricolare

basso PM permanente

ECG anormale nel neonato

CONDUZIONE INTRAVENTRICOLARE

Blocco di branca- BBD-BBS completo congenito: molto raro- Malattia di Ebstein: PR allungato+BBD- CAV, Atresia della tricuspide: EAS- Cardiomiopatie: BBS- BB ereditario (BBD-BBS): trasmissione autosomica

dominante, braccio lungo cromosoma 19

Anomalie non specifiche della conduzione intraventricolare- Molto rare in cuori strutturalmente normali: (miocardite, endocardite)

Work-up: Valutazione cardiologo pediatra: ECG ai parenti I°

ECG anormale nel neonato

Sindrome di Wolff-Parkinson-White

- Connessione muscolare diretta tra atrio e ventricolo- Raramente la conduzione è decrementale PR corto- Conduzione attraverso il NAV e via accessoria collisione tra due fronti d’onda a livello ventricolare

onda delta; - Preeccitazione intermittente: non rara

- Alta prevalenza di WPW quando presenti 2/4 di: -PR <= 100 msec-QRS > 80 msec-assenza Q in V6-deviazione assiale sinistra

- Diagnosi differenziale di PR corti: manossidosi, malattia di Fabry, malattia di Pompe, PM atriale basso (P negativa in aVF, positiva o isoelettrica in D1)

- Prevalenza WPW: -età pediatrica 0.15-0.3%-malattia strutturale cardiaca 0.33-0.5% (Ebstein, TGA

CMI, tumori)-morte improvvisa nell’infanzia 0.5%

-Work-up: ECO, SEF TE in pazienti selezionati, terapia

ASSE ED AMPIEZZA DEL QRS

-Asse normale: deviazione assiale destra-Asse anormale: fuori limiti norma (piano frontale)Deviazione assiale sinistra:

-Difetto del setto AV-DIV-Atresia della tricuspide-Preeccitazione ventricolare-Possibile in neonati normali

Ipertrofia ventricolare destra

-complesso QR e T positiva in V1 : normale nella prima settimana

-R ampiezza V1, S profonda in V6 (criteri Davignon et al)-QR comune nelle CC da sovraccarico pressorio -rSR1 comune nelle CC da sovraccarico di volume

ASSE ED AMPIEZZA DEL QRS

Ipertrofia ventricolare sinistra (criteri Davignon et al)

-Incremento dei voltaggi di sinistra

-Anomalie onda T in V5-V6

-Aumento ampiezza onda R in V6

-Aumento ampiezza onda S in V1

- Shunt dx-sin: IVS, può essere associata a IVD IPERTROFIA BIVENTRICOLARE- Nel neonato IVS può essere attenuata dalla normale predominanza destra- Prematuro < 28 settimane: il cuore normale può non avere sviluppato predominanza

destra e quindi può essere presente predominanza sinistra

Ridotti voltaggi QRS- Derivazioni periferiche ampiezza totale R+S < 0.5mV (miocardite, cardiomiopatia)

Work-up: Valutare possibili cause; ECO se indicazione clinica

RIPOLARIZZAZIONE VENTRICOLARE

- Anomalie clinicamente importanti per rischio aritmie minacciose

Prolungamento del QT

- Quarto giorno di vita se QTc> 440 msec rischio aumentato di morte improvvisa

(NEJM 1998, Schwartz PJ)

- ECG superficie: -Durata QT (misurata manualmente)

-Morfologia del tratto ST

-Onda T

- Ripetere ECG: -QT può cambiare nel tempo

-Più lungo è il QT maggiore è la rilevanza clinica

-QTc circa 500 msec: sicuramente anomalo

RIPOLARIZZAZIONE VENTRICOLAREDiagnosi differenziale:

- Disionie: Ipocalcemia <7.5 mg/dl tratto ST

Ipokaliemia,Ipomagnesiemia: ampiezza onda T, ampiezza onda U (vomito-diarrea)

- Anomalie SNC : Prolungano il QT ed inversione onda T

- Farmaci - ATB: macrolidi (spiromicina, eritromicina, claritromicina e trimetroprim

- procinetici (cisapride)

Meccanismo d’azione comune di blocco canali Ikr (correnti ioniche che regolano la ripolarizzazione ventricolare)

- Malattie autoimmuni: (positività anticorpi anti Ro/SSA) QT prolungato, generalmente transitorio

RIPOLARIZZAZIONE VENTRICOLARE

Sindrome QT lungo

-1/3000- 1/5000

-malattia genetica a bassa penetranza

-30% de novo

-sincopi da TV (torsade de point)

-12% morte improvvisa (4% primo anno)

-correnti ioniche K-Na

-obbligatorio il trattamento beta-bloccante: previene le recidive nell’80% dei pz asintomatici

-Se BB non efficace: simpaticectomia cardiaca sx, PM, ICD

SOVRASLIVELLAMENTO TRATTO ST

• Pericardite• Iperpotassiemia• Emorragia intracranica• Pnx e pneumopericardio• Lesione subepicardica (coronaria anomala, mlt

Kawasaki)• Brugada (↑ V1-V2 + BBD), anomalie ECG

intermittenti: rari casi

Work-up: trattare la causa, se sospetto Brugada: anamnesi familiare, ECG 24h,specialista

ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI

Aritmie atriali

Battiti prematuri atriali:

- onda P prematura

- morfologia diversa

- diverso vettore medio rispetto alla P sinusale

- bloccato o seguito dal QRS, normale o aberrante BBD/BBS

- rari battiti prematuri atriali e ventricolari

- bigeminismo atriale bloccato: simula bradicardia sinusale

Work-up: ECG a 1 mese; distinguere bigeminismo atriale bloccato da bradicardia sinusale (escludere malattia sistemica)

ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI

Aritmie atriali

Tachicardia sopraventricolare:

- regolare e rapida

- RR regolare dopo i primi 20-30 battiti ≥230 bpm (260-300bpm)

- onde P diverse dalle sinusali visibili nel 60%

- 90% QRS stretto (3%diverse dal sinusale)

- rari TSV con QRS aberrante

- rarissima TSV con BAV o tachicardia giunzionale con dissociazione AV

- se emodinamica instabile: cardioversione

ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI

Aritmie atriali

Tachicardia sopraventricolare: macrorientro, microrientro, atriale ectopica

Work-up: documentare TSV con ECG 12 derivazioni; ECG in RS per valutare eventuale preecitazione; terapia farmacologica profilattica; ECO: per valutare FE

% ed eventuale CC

ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI

Aritmie atriali

Flutter atriale:

- morfologia a dente di sega

- durata onde F da 0.09 a 0.18 sec

- frequenza atriale 300-500 bpm

- conduzione AV variabile da 1:1 a 4:1

- frequenza ventricolare regolare

- QRS è uguale a quello del RS

- possibile aberranza QRS

- ricercare preeccitazione ventricolare

ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI

Aritmie atriali

Fibrillazione atriale-tachicardia multifolcale:

-estremamente rare nel neonato

Work-up: cardioversone in RS; ECO per valutare FE% e CC

ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI

Aritmie ventricolariBattiti prematuri ventricolari:

- QRS prematuro anomalo- non preceduto da onda P- durata QRS può essere normale o poco

aumentata (<0.08 sec)- solo dal QRS non è possibile distinguere da battiti prematuri atriali a conduzione aberrante

Work-up: misura intervallo QT durante RS; forme complesse utile ECG 24h; ECO: FE% eanomalie strutturali; farmaci che attraversano la barriera placentare o nel latte materno

ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI

Aritmie ventricolariTachicardia ventricolare:

- tre o più complessi ripetitivi- QRS diverso allargato, durata aumentata (≥0.9 sec)- possibile QRS< 0.9 sec- TSV a QRS aberrante: rara- TV (200-500 bpm) possibile lieve variazione RR- P sinusali non relazione con TV (dissociazione)- possibili P retrograde, P non visibili, battiti di fusione

e di cattura- BEV con QRS uguale alla TV

Work-up: CC, mlt SNC, misurare QT, ECG 24h, ECO, terapia

ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI

Aritmie ventricolari

Ritmo idioventricolare accelerato:

-conosciuta come TV “lenta”

-FC< 200 bpm

-FC simile a RS

-RIVA e RS si alternano

Work-up: di solito cuore normale, valutazione come nella TV

Conclusioni:

- Differenze importanti tra ECG neonatale ed ECG adulto.

- Nel neonato apparentemente sano il cardiologo deve distinguere fra ECG che non provocano

allarme e quelli che richiedono ulteriori accertamenti ed eventuale gestione clinica