COURS 7

LES LESIONS A RISQUE DE TRANSFORMATION MALIGNE. LES TUMEURS CUTANÉES ET MUQUEUSES MALIGNES.

Dermatoses précancereuses

ETATS PRE – CARCINOMATEUX

a) Lésions précarcinomateuses 1. Kératose actinique ou kératose sénile : les lésions

précarcinomateuses les plus fréquentes, secondaires à l’exposition solaire chronique chez les sujets prédisposés à la peau claire (sujets âgés, exposés au grand air : paysans, marins,…), sur les parties découvertes : face, dos des mains. Sont des petites taches kératosiques de couleur jaunâtre (parfois avec hyperkératose exubérante formant une corne cutanée). Les lésions doivent être surveillées et traitées par chirurgie, électrocoagulation, cryothérapie ou antimicotiques locaux (5Fn) car elles peuvent se transformer au bout de quelques années d’évolution en carcinome baso ou spino – cellulaires.

2. Leucoplasie des muqueuses : leucokératose se développant sur les muqueuses buccales, labialesou génitales, réalisant une lésion blanche porcelainée, rugueuse, épaisse, donnant à la muqueuse un aspect parqueté. Au niveau de la bouche, la leucoplasie intéresse particulièrement la zone juxte – commissurale. L’examen anatomo – pathologique s’impose pour saisir à temps la dégénérescence, celle-ci s’exprime par une tendance à l’ulcération. Toute leucoplasie doit être surveillée au besoin car la transformationen carcinome squamo – cellulaire reste à redouter.

Etiologie : tabac, soleil, irritations chroniques. 3. Radiodermite chronique, survenant plusieurs

années après l’irradiation : plaque scléro – atrophique pigmentée et télangiectasique.

? les états scléro – atrophiques vulvaires

ETATS FAVORISANT L’ECLOSION DES CARCINOMES

1. Xéroderma pigmentosum : maladie héréditaires à transmission autosomique récessive : sensibilité pathologique aux ultraviolets liée à un déficit des systèmes enzymatiques de réparation de lADN altérés par les rayons ultraviolets → lésions actiniques précoces des parties découvertes : lentigines, lésions kératosiques, atrophie, tumeurs pseudoangiomateuses et papilomateuses, ectropion des paupières et photophobie etl’apparition ensuite des carcinomes squio et basocellulaire

2. albinisme : leucodermie généralisée (autosomique récessif) avec des manifestations oculaires (iris translucide, photophobie), sensibilité à la lumière solaire et prédispositionauxcarcinomes multiples

3. épidermodysplasie verruciforme : génodermatose à transmission autosomique récessive, infection chronique à HPV 5 et 8 : des verrues multiples

4. naevomatose basocellulaire

5. naevus sébacé du cuir chevelu 6. les lésions cicatricielles : cicatrices de

brûlure, de lupus érythémateux, de radiations ionisants ou posttraumatiques

7. les facteurs chimiques : l’arsénicisme (médicamenteuse), les goudrons peuvent être à l’origine des kératoses qui se transforment après plusieurs années d’évolution en cancers cutanée (surtout spinocellulaires)

8. les processus ulcéreux chroniques : lichen érosif, ulcères de jambe, ostéomyélite chronique.

Carcinomes baso – cellulaire, squamo – cellulaire, melanom malin.

Facteurs carcinogènesSont représentés pour la cavité buccale

notamment par : la fumée de tabac (55 carcinogènes dont les

mieux connus sont les nitrosamines et le benzopyrène

le cannabis le tabac chiqué ou prisé l’alcool.

Facteurs exogènes : de nature chimique : tabac, alcool de nature physique : rayons UV, radiations ionisantes,

brûlures de nature infectieux (HPV type 16, 18, HSV)

Facteurs endogènes : génétique (ex :xeroderma pigmentosum) immunologique (déficit immunitaire) inflammatoire chronique (lichen plan atrophique) carentielle (syndrome Plummer – Vinson.

Lésions à risque dans la cavité buccale

Représentent des lésions qui, du point de vue clinique et statistique, présentent un risque de transformation maligne élevé quoique histologiquement, elles sont dépourvues de tout caractère de malignité. Ils ont des caractères anatomo-cliniques communs : la kératose superficielle („léucoplasie”) la tendance à l’atrophie (dépapillation, aspect lisse) l’hyperplasie épithéliale (aspect papillaire) la réaction inflammatoire chronique du chorion (infiltrat

lymphoplasmocytaire et hypervascularisation) la fibrose qui peut s’étendre la sousmuqueuse (diminution de

souplesse et de mobilité). Les plus fréquentes sont les kératoses tabagiques, la stomatite

congestive alcoolo – tabagique, certaines formes de lichen plan, crtaines kératoses congénitales.

Etats précurseurs du carcinome (néoplasies intra – épithéliales)

Les lésions précurseurs présentent des caractères histologiques de malignité intra – épithéliale c'est-à-dire des altérations dysplasiques (carcinome in situ) : anomalies architecturales de l’épithélium (épaississement

irrégulier ou atrophie, crêtes épaissies „en gouttes”, anomalies de la stratification cellulaire)

dysmorphisme kératinocitaire (anisocytose, anisocaryose, pléomorphisme et hyperchromatisme nucléaire)

des mitoses normales ou anormales au niveau du corps muqueux

On décèle aussi un infiltrat inflammatoire réactionel du chorion, parfois d’aspect lichénoïde.

Le concept d’OIN (oral intraépithélial neplasia), similaire à celui du CIN (cervical intraépithélial neoplasia) en gynécologie, est utilisé pour les précurseurs des CE buccaux ; le concept de SIN (squamous intraépithélial neoplasia) s’applique aux CE desVADS (voie aéro – digestives supérieures).

Les précurseurs des carcinomes surviennent sur les lésions à risque préexistentes et sont catalogués en trois grades selon le degré d’extension en hauteur de troubles de l’architecture épithéliale, de mitoses haut situées, d’immaturité ou d’atypies cellulaires par rapport à l’hauteur totale de l’épithélium : OIN1 (displasie légère) : altérations limitées au tiers inférieur

épithéliale ; OIN2 (dysplasie moyenne) : anomalies qu’intéressent le tiers

moyen de la hauteur épithéliale ; OIN3 (dysplasie sévère et CIS) : mitoses anormales, aspect

immature homogène dans la totalité de lépaisseur de lépithlium, sans differenciation en surface.

Un autre système de clssifier les néoplasies intra – épithéliales est le système binaire :L’OIN de bas grade (dysplasie légère) L’OIN de haut grade (dysplasie moyenne et

sévère et le CIS).

L’examen histologique est indispensable pour affirmer le diagnostic d’OIN qui peut être suggéré par l’aspect clinique : „speckled leukoplakia” – d’aspect le plus caractéristique, avec

érythème en plage, semé de points blancs qui tendent à confluer. Le caractère net de bords de la lésion signifient un risque histologique élevé

„eythroleukoplasia” – l’aspect de kératose irrégulière inflammatoire mal limitée avec alternance d’érythème et plaques kératosiques de taille, de forme et d’épaisseur variables et parfois des petites érosions

„érythroplasie” : l’aspect le plus rare, caractérisé par une plaque érythémateuse souple, nettemen limitée, „veloutée”, persistente et nonrésponsive aux antibiotiques ou corticostéroïds.

Les tests utilisés avant l’exérèse chirurgicale pour faire apparaître les limites réelles des lésions précurseures sont : Le test de coloration au bleu de toluidine (il marque

les zones riches en noyaux cellulaires) L’application successive d’acide acétique puis de

solution de lugol (révèle la présence de zones iodo – négative d’OIN latente (signifiant l’absence de glycogène intracytoplasmique dans la lésion)

Evolution et traitement des états précurseurs

Le passage d’OIN au carcinome microinvasif quänal la MB a été franchie ou invasif a lieu pendant 5 à 10 ans.

L’éxcision complète, large en surface et en profondeur est indiqué devant biopsie montrant une OIN de haut grade.

Le traitement d’une OIN de bas grade ou quand l’état de santé d’un malade âgé est précaire est constitué par les rétinoïds ou la symple surveillance.

Les recherches actuelles sur les perturbations du cycle cellulaire permettront à trouver un traitement à base moléculaire pour corriger les anomalies responsable de la prolifération non contrôlée des tumeurs. Ainsi, celecoxib (un inhibiteur sélectif de la cyclo – oxygénase 2 – cox2 – exprimée par les carcinomes épidermoïdes buccaux et leurs précurseurs qui favorisent l’angiogénèse, l’invasion tissulaire, et la résistance aux radiations ionisantes) a donnée de bons résultats chez les malades inopérables.

Cetuximab, un anticorps monoclonal dirigé contre le récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR – epidermal growth factor receptor) exprimé par les cellules cancéreuses peut être associé à la radiothérapie et au cisplatine pour prolonger la survie moyenne chez les malades atteints de CE très avancé de la tête et du cou.

Autres formes de carcinomes buccaux

Carcinome verruqueux (papillomatose orale floride) carcinome épidermoïde très différentié survient par

prolifération de l’épithélium sous forme de projections papillaires exophytiques alternant avec des massifs épithéliaux arrondis qui s’enfonce dans le chorion et qui courportent en surface une couche basale est pluristratifiée et formée des cellules à noyaux hyperchromatiques, inégaux et avec des mitoses nombreuses. Dans le chorion siège un infiltrat dense lymphoplasmocytaire.

L’aspect clinique est caractérisé par une plaque épaisse nettement limitée, costituée de formations papillaires kératinisées de couleur rouge au blanc grisâtre, souples à la palpation. Le CV peut être plurifocal et s’étend lentement en surface sans envahissement ganglionaire. Il peut récidiver après l’exérèse chirurgicle et peut évoluer vers un CE de type habituel.

CE à cellules basaloïdes CE à cellules fusiformes CE papillaire C adéno – squameux C cuniculatum C lympho – épithélial C. neuro – endocrine

Les tumeurs malignes épithéliales

(CBC – carcinomes baso – cellulaires)

Tumeurs malignes cutanées les plus fréquentes, à partir de l’âge de 40 ans, dans 80% des cas sur le visage, n’atteignent jamais les muqueuses, ne métastasent presque jamais.

Types cliniques : Cbc plan cicatriciel : plaque à centre cicacitriciel

blanchâtre et télangiectasique ou ulcéré et à bordure infiltrée, perlée

Cbc ulcéreux : ulcération avec ou sans bordure nette (ulous rodens) qui peut provoquerde gros dégâts anatomiques : atteinte des nerfs et des vaisseaux (douleurs et hémorragies)

Cbc nodulaire : nodule saillant, globuleux, translucide (teinte cireuse), avec la surface lisse et parfois parsemée de fines télangiectasies

Cbcs superficiels : (siégeant le plus frequent sur le tronc) la forme pagétoïde : nappe rosée, recouverte de quamules et

avec une bordure filiforme d’aspect tatoué ou cerné de perles la forme érythémateuse : plaque squameuse avec bordure

perlée Cbc sclérodermiforme : plaque scléreuse blanc

jaunâtre Cbc pigmenté : doivent être distinguer des mélanomes

malins.

Le traitement : (tient compte de plusieurs facteurs : âge du malade, type de la tumeur, aspect, taille, topographie…) : électrocoagulation, chirurgie, cryothérapie, radiothérapie et chimiothérapie locale.

CSC tumeurs malignes chez les sujets âgés (>50 ans), se dévellopent

sur des lésions précancéreuses ; peuvent se localiser sur n’importe quelle zone des téguments, particulièrement sur les muqueuses (lèvre inférieure), le cuir chevelu, le parillon de l’oreille, les extrémités (mains, pieds, avant bras, poignets), organes génitaux ; ont une évolution rapide et un pouvoir envahissant local, régional et général. Les métastases se font par voie lymphatique ou sanguine. Les carcinomessquamo – cellulaires des muqueuses ont un pronostic plus méchant car leur pouvoir métastasant est plus important.

L’aspect clinique est celui d’une tumeur globuleuse, régulière ou bosselée, végetante, infiltrante.

Carcinome épidermoïde de la muqueuse buccale (CEB) (ou épithéliome squamo – cellulaire)

Représentent aprox. 95% de toutes les tumeurs malignes de la cavité buccale.

Près d’un malade sur deux décède dans 5 ans qui suivent le diagnostic. Le CEB apparaît coma le 4-e chez l’homme et le 8-e chez la femme. Histologiquement, le CEB est une prolifération de cellules issues de

l’épithélium de revêtement qui d’abord l’envahissement et le détruisent (stade de carcinom in situ – CIS ou carcinome intra – épithélial) et puis elles envahissent et détruisent progressivement le chorion, la sous – muqueuse, le plan musculaire, s’accompagnant par un stroma conjonctif réactionnel (stade de carcinome épidermoïde invasif – CEI). Les kératinocytes tumoraux ont des atypies nucléo – cytoplasmiques et des mitoses anormales et se caractérisent par une différenciation cellulaire plus ou moins évidente.

Les CEB sont le plus frequent des tumeurs bien différenciées, donc les kératinocytes tumoralex garde autour d’eux un cadre clair et les points d’union et leur capacité de produire de la kératine sous forme de globes cornés et/ ou de cellules dyskératosiques.

Aspects cliniques de CEI

Les aspects cliniques du CEI sont très divers liées à l’état de l’épithélium de revêtement qui peut être ulcéré, kératosique, verruqueux ou intact quand existe une extension sous-muqueuse, à la direction d’envahissement dominante (verticale ou horizontale) à l’importance de la nécrose et à l’abondance et à la structure du stoma La forme ulcéro – végétale (la plus fréquent et la plus

caractéristique du CEI) : ulcération arrondie ou irrégulière, avec les bords surélevés et le fond végétant, ayant parfois des granulations blanchâtres de kératine ou des zones hémoragiques rouges et de nécrose jaune grisâtre, avec une induration de la base décélable à la palpation.

La forme ulcéreuse – ulcération dont le font est situé sur le même plan ou plus profondément que celui de la muqueuse voisine

La forme végétante – masse plus ou moins verruqueuse

La forme fissuraire – ulcération linéaire cachée entre des bords indurés siégeant dans les plis du plancher buccal latéral ou postérieur

La forme en nappe superficielle d’aspect bigarré et sans induration de la base

La forme non ulcérée : tumeur invasive au profondeur avec la surface lisse, érythémateuse, kératnisée ou verruqueuse.

Formes topographiques de CEI

CEI de la langue siège le plus souvent sur le bord latéral, la face inférieure de la langue et au niveau de la „zone de jonction” et des papilles poliées de la partie postérieure est de mauvais pronostic

CEI des lèvres : CE de la lèvre inférieur représent plus de 85% des CE des lèvres et prend naissance le plus frequente sur la demi- muqueuse. Il survient sur une chéilite actinique chronique ou sur une leucoplasie tabagique ; le CE de la commissure et de la zone rétrocommissurale des lèvres est de mauvais pronostic car il est très lymphophile et donnent des métastases précoces. Il surviennent le plus souvent chez les fumeurs.

CEI du plancher buccal : sa localisation fréquente et antérieure ou antéro – latérale quand il envahit la partie inférieure du frein de la langue et peut s’étendre du côté opposé. Le CE du plancher postérieur se manifeste comme une ulcération fissuraire difficile à diagnostiquer qui tend à envahir la langue, la glande sous – mandibulaire et l’os mandibulaire.

CEI de la joue se développe sur un lichen plan ou sur une kératose du fumeur de pipe.

CEI de la muqueuse vestibulaire siège le plus souvent dans le vestibule inférieur latéral chez les chiqueurs du tabac et prend l’aspect du carcinome verruqueux.

CEI du palais dur est rare : CEI du voile est plus fréquent et survient chez les fumeurs de pipe.

CEI des gencives siège la plus souvent dans la région prémolaire et molaire inférieure et envahit l’os alvéolaire et l’os basilaire.

Diagnostic differentiel Les CEB doivent être distinguer cliniquement

des ulcérations traumatiques, de l’aphte géant, de la sialométaplasie nécrosante.

Traitement Le traitement des CEB est chirurgical : exérèse

large avec marges de sécurité contolée au besoin par examen histologique extemporané. La radiothérapie et la chimiothérapie peuvent être complémentaires de la chirurgie dans les cas de tumeurs étendues ou palliatives pour les tumeurs inopérables.

NAEVI MELANOCYTAIRES (naevi naevo-cellulaires)

Sont des lésions congénitales (hémartomes) naevi pigmentaires) ou acquises, bénignes communes sur la peau et siègeant plus rare sur la muqueuse buccale. Histologiquement, les naevi mélanocytaires sont constitués de mélanocytes ou nervocytes groupées en amas ou thèquesaccumulés à la jonction DE (naevi jonctionnels) dans le derme (naevi intradermiques) ou à la jonction dermo – épidermique et dans le derme (naevi composés).

Le nombre des naevi acquis de la peau augmente avec l’âge, surtout chez les sujets à peau claire et après l’exposition au rayons ultraviolets : toute tâche pigmentée qui change la taille, la couleur ou le contour doit être considérée comme suspecte et enlevée avec examen anatomo – pathologique, tenir compte de la règle de l’ABCD :

A – asymétrie B – bords irréguliers C – couleur polychrome inhomogène D – diamètre élargie (qui dépasse 6 mm)

Sur la muqueuse buccale, ils restent habituellement solitaires, siège le plus souvent sur le palais, la gencive supérieure et parfois sur la muqueuse gingale ou labiale et se manifeste comme des lésions plaines ou un peu surélevées de quelques milimètres de diamètre, de couleur gris bleuté, brun foncé ou noir bleuté selon le siège histologique. Les naevi de la cavité buccale sont le plus fréquent type intra – muqueux (correspondants aux naevi) et bleu et plus rarement composés et jonctionnels.

Les mélanomes sont des tumeurs malignes developpées à partir des naevi pigmentaires ou survennues de novo et qui ont le plus grand potentiel métastasant. Les facteurs prédisposants sont la prédisposition génétique, la peau claire, les régions géographiques ensoleillées, les états precurseurs comme xeroderma pigmentosum, le syndrome du naevus dysplasique (affection familiale caractérisée par la présence de nombreux naevi cutanés atypiques), l’existence de nombreux naevi mélanocytaire typiques et atypiques).

Le potentiel malin de naevi buccaux démontré car un tiers des mélanomes buccaux se développent sur des lésions pigmentaires précédentes, l’exérèse chirurgicale et l’examen histologique sont obligatoires dans tous les cas suspectés d’avoir un neavus mélanocytaire.

Les mélanomes malins de la cavité buccale sont plus rares que les mélanomes cutanés et ont une haute malignité et un pronostic plus grave que ceux-ci (la survie est rarement de plus 20% à 5 ans).

A l’exception de melanomes des lèvres, la lumière solaire ne joue aucun rôle.

Les melanomes buccaux sont souvent découverts dans un stade tardif, après l’envahissement du chorion profond, des tissus mous ou de l’os sous jacent et quand il existe des métastases ganglionaires loco-régionales.

Aspects cliniques des mélanomes buccaux

1. le mélanome nodulaire : il s’observe à tout âge mais avec une prédilection pou

l’adulte d’âge ???(50 – 60 ans) il est plus fréquent chez homme il siège sur le tronc, la tête, le cou il survient le plus souvent de novo

Lésion nodulaire polypoïde, bleu-noirâtre, parfois avec un halo pigmentaire, avec une croissance rapide et qui s’ulcère spontanément ;

2. le mélanome à extension superficiel : SSM (la forme la plus fréquente en Europe et USA) il touche surtout l’adulte jeune (20 – 30 ans) siège sur les jambes des femmes ou le tronc chez

l’homme

Tâche mélanique de couleur brune au noire avec des zones plus claires et des nuances du rouge au bleu qui s’étend horizontalement et puis verticalement avec l’apparition d’un nodule sailli qui peut suinter ou saigner.

3. le lentigo malin ou mélanome sur mélanose précancéreuse de Dubreuilh : apanage des personnes âgées, touche plus souvent la femme et apparaît électivement sur la face

Tâche brune qui s’étend progressivement formant ensuite une plaque aux bords irréguliers déchiquetés, de couleur polychrome : brun clair au noir foncé avec des zones achromiques de régression. Après plusieurs années d’évolution peuvent survenir des nodules qui peuvent suinter ou saigner

Il n’existe pas de localisation buccale primitive du LM

4. Le mélanome acral lentigineux : le mélanome des extrémités, plus fréquent chez la race noire et les orientaux siège au niveau de la région palmo –

plantaire, sur le lit et le poutour de l’ongle (panaris mélanique de Hutchinson

Macule brun – noire → plaque pigmentée aux bords déchiquetés avec des plages achroniques pourrant ensuite s’ulcérer

5. Formes cliniques particulières a) mélanomes des muqueuses : rare, plus fréquent

chez la race noire ou jaune, localisé sur les muqueuses buccales, nasales, œsophagiennes, trachéales et vaginales

b) mélanome achromique : ressemble à un botriomycinne ou à une verrue ; la nature mélanique peut être decelée par l’immunoblastoclinnie

c) mélanome de l’enfant : race, survient sur un navus congénital pigmentaire géant ou sur xeroderma pigmentosum

d) mélanome desmoplasique : sur les lèvres et la gencive supérieure se présentant comme une papule ou un nodule dur, achromique ou peu pigmenté qui devient ulcéré rapidement. Le diagnostic est dificile et impose l’étude immunohistochimique qui montre que les cellules fusiformes tumorales expriment la protéine S100.

Facteurs de pronostic du mélanome

le caractère architectural de la tumeur le degré d’atypie cellulaire et de l’activité mitolique les niveaux de Clark (1969 : l’envahissement

cellulaire du mélanome malin en 5 niveaux : le niveau I : envahissement épidermique le niveau II : envahissement du sommet des papilles

dermiques le niveau III : envahissement de tout le derme papillaire le niveau IV : rupture de la barrière rétriculaire et

envahissement du derme réticulaire le niveau V : envahissement du derme profond et de

l’hypoderme)

L’indice de Breslow : mesure l’épaisseur de la tumeur à l’aide d’un oculaire micrométrique :

< 0,75 mm : tumeur avec un bon pronostic >2 mm : tumeur de mauvais pronostic (l’indice de

B donne également une idée approximative de l’envahissement ganglionnaire)

Traitement

Le pronostic est d’autant meilleur que les mélanomes sont traités aux stades initiaux (in situ ou à un stade initiale de la phase d’invasion verticale. Le pronostic des mélanomes buccaux est beaucoup plus mauvais que celui des mélanomes cutanés en raison de leur découverte tardive où les deux facteurs de pronostic – les niveaux de Clark et l’indice de Breslow ne sont pas applicables.

Le mélanome malin sans métastases cliniques doit être traité par chirurgie large. Les mélanomes malins avec métastases doivent être traités par chirurgie large avec curage ganglionnaire et la chimiothérapie palliative.

La détection du ganglion sentinelle (premier relais ganglionnaire) par injection de bleu de méthylène ou d’un radio – traceur autour du mélanome et l’examen histologique après prélévation précédent le curage ganglionnaire régionale complet, autrefois systématique.

La prévention : toute tumeur suspecte doit être enlevée surveillance des gens qui ont plusieurs naevus afin de détecter à

temps une éventuelle transformation par dermatoscopie (méthode diagnostique applicables à toutes les lésions pigmentés de la peau

les sujets à peau claire doivent éviter les expositions solaires excessives notamment pendant l’enfance et l’adolescence

surveillance des familles des gens ayant eu des mélanomes.