Upload
dzsergio
View
28
Download
5
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Placenta
Citation preview
LE PLACENTA
Aurore COULOMB
Groupe Hospitalier A Trousseau-La Roche Guyon
mercredi fvrier
1669 : Nicholas von Hoboken
Les diffrents types de placenta1- Ruminants : placentation pithliochoriale2- carnivores : placentation endothliochoriale3- rongeurs, primates : placentation hmochoriale
1 2 3
Evain-Brion D, 2000
Les diffrents types de placenta
PLACENTA Organe phmre : grossesse organe hmochorial organe chorio-allantoidien organe villeux : villosit interface materno-ftale indispensable : changes materno-foetaux
placentamre foetus
Croissancematuration
Adaptationtolerance
Membrane dchange< 12SA : 25m, 20 SA : 2m
Development du placenta
couche interne : cytotrophoblastecouche externe : syncytiotrophoblaste
Morula
J4 PCblastocyste
ImplantationJ6-J12 PCtrophoblaste
Bouton embryonnaire
LIF
Villosits primaires
J12 PC VV
VAMesoderme extraembryonnaire
endodermeectoderme VV
J18-J40 PC
allantode
CA
Tube digestif primitif
Canal vitellin ou omphalomsentrique
Trophoblaste villeuxVillosit primaire
Villosit secondaire Mesoblaste externeCoque
trophoblastique
Trophoblaste extravilleux
endomtre
Villosit tertiaires J21 : capillaires
Troncs villositaires 1er, 2e, 3e ordre Lobules foetaux
Villosits crampons
Villosits intermdiaires
Villosits terminales fonctionnelles
J18 : c Hofbauer
Grande taille conjonctif abondant capillaires peu nombreux : 3 capillaires centraux hmaties nucles (< 11SA) cytotrophoblaste continu syncytiotrophoblaste peu differenci
Petite taille conjonctif peu abondant capillaires nombreux : 6 capillaies priphriques absence dhmatie nucles rarfaction du cytotrophoblaste diffrenciation du syncytiotrophobaste (nuds)
Villosits terminales fonctionnellesVillosit tertiaires
Trophoblaste villeux syncytiotrophoblaste
Fusion cellulaire hCG, hPL, cytochrome P450 connexine 43 anomalie formation syncytiotrophoblaste
T21 Ac anti-phospholipides particules retrovirales
Souris cnx 26-/- J Cell Biol, 1998 souris RXR-/- PNAS, 1998 souris PPAR-/- Mol Cell, 1999 MIU, diminution de passage du glucose et des
nutriments du sang maternel vers l embryon
RXRa DAPI
PPAR DAPI
Trophoblaste humain en culture
Evain-Brion, J Clin Mol Metabol, 1998
Trophoblaste extravilleux Migration endomtre
artres utro-placentaires : adaptation des artres utroplacentaires
cellules multinucls intgrines, cytokines tolrence : HLA-G
acquirent un phnotype endothlial
Coque cytotrophoblastique
Villosit crampon
Artre utroplacentaire
endomtre
myomtre
Trophoblaste extravilleux
Sinus veineux
Villosits crampons Trophoblaste endovasculaire
invasion parois artriellescellules multinucles
Trophoblaste extravilleux Modulation expression intgrines
E-cadhrine, intgrine 64 VE-cadhrine, v3, 11 souris v-/-, 3-/- : RCIU avec petit placenta clampsie
cell, 1998, J Clin Inv 1999
modulation expression connexines jonctions communicantes trophoblaste villeux : cnx43 trophoblaste extravilleux : cnx 40
Evain-Brion D, 2000
Trophoblaste villeuxCnx 43
Trophoblaste extravilleuxCnx 40
Evain-Brion D, 2000
Circulation foetale J17 PC : angiogense J23 PC : battements cardiaques
Artre utroplacentaire Veine utroplacentaire
2 artres ombilicales
1 veine ombilicale
Tube cardiaque (J23PC)
Tube cardiaque (J23PC)
PLACENTA
2 Artres iliaques d et g 2 artres ombilicales artres allanto-choriales (au dessus des veines) artres tronculaires artrioles rseau capillaire (villosits terminales) veinules veines tronculaires veines allanto-choriales (au dessous des artres) 1 veine ombilicale (J30 PC rgression de la veine ombilicale d)
Vlocimtrie doppler du cordon
Circulation maternelle
Artres radiales
Artres spirales
Artres utro-placentaires
Chambre intervilleuse
Trophoblaste extravilleuxS4-S9 PC : segment endomtrialS10-S12 : segment myomtrial
Pression
dbit
Sinus veineux
Veines utrines
Vlocimtrie doppler
caduque
Artre utro-placentaire
Caduque basilaire
Caduque rflchie
amnios
Coelome extraembryonnaire
Caduque paritale
Cavit utrine
Cavitamniotique
trophoblaste
membranes
Formation des membranes
Amnios : accolement 12-15 SA chorion lissecaduque rflchiecaduque paritale
disparition du coelome extraembryonnaire
Oblitration de la cavit utrine
12 3
4
Chorion chauve
Chorion villeux
Cavit ovulaire 5 SA
Vsicule amniotique
Vsicule vitelline
J18 - J 40 rotation de lembryon : vsicule vitelline du ct du site dimplantation VV fait hernie dans la cavitamniotique au niveau du pdicule de lallantode et du canal omphalomsentrique
Formation du cordon ombilical
allantode
Cavit amniotique
Coelome externe
Vsicule vitelline intraembryonnaireVsicule vitelline extraembryonnaire
16 SA placenta = ftus = 100g P/F=128SA placenta = 250g, ftus = 1000g P/F=1/440SA placenta = 500g, ftus = 3300g P/F=1/6
Croissance placentaire
Echographie S5 classification de Grannum (1982)
grade 0 : plaque choriale lisse, parenchyme homogne (35SA, pathologie)
Placenta normal grade 1 Grannum grade 1
Grannum grade 3Grannum grade 2
Placenta : compartiments Cordon
a insertion centrale ou paracentralea taille cordon = taille du ftusa2 artres, 1 veineaaspect du cordon : torsad, grleanuds, faux nudsabride
membranes a insertion priphriqueagris claira3 feuillets : amnios, chorion lisse,
caduqueazone de ruptureacouleur, paisseur
Placentaadisque ovalaire de 18 20 cm X 2 3 cmaplaque choriale
iamniosiaspect des vaisseaux chorio-allantodiensicouleuritches
aplaque basale : icotyldonsilobulationihmatome
atranches de section : villosits, chambre intervilleuse
Placenta terme
Fonctions dchange
microvillosits changes gazeux : O2 (cytochrome P450), CO2 changes nutritifs : glucose, AA, vitamines,
lctrolytes, fer, oligolments, IgG puration : ure, bilirubine libre
Liquide amniotique < 20 SA LA = srum ftal > 20 SA LA = urine foetale
Fonctions endocrines hormones protiques
hCG human chorionic gonadotropin trophoblaste villeux stimule stroidogense corps jaune S6 diffrenciation trophoblaste
hormones polypeptidiques hPL = hormone lactogne placentaire, hCS, PGH ACTH, CRF, GnRH..: rle rgulateur
leptine Hormones strodes : progestrone, oestradiol passent circulation maternelle (dpistage) facteurs de croissance : VEGF, FGF2 cytokines : IL10, IL13, IL27
Fonction immunitairenigme immunologique
greffe semi-allognique trophoblaste : HLA-G cellules NK cytokines Th2 (IL10)>Th1 (TNF, IFN)
Th1 Th2Th1
Th1Th2
Th2
Grossesse normale FCS, RCIU
Wegmann 1993
Mthode dexamen du placenta Salle de naissance : longueur
du cordon, intgrit des cotyldons
examen anatomo-pathologique : situations pathologiques toutes les grossesses
gmllaires tat frais feuille de demande et
renseignements cliniques
Indications de lexamen placentaire
Mre ftus ou nouveau-n Placenta HTA RCIU HRP diabte anomalie congnitale placenta praevia RPM LA teint Anomalie chographique fivre souffrance ftale Anomalie placentaire oligo/hydramnios anomalie RCF prmaturit mort-n postmaturit mort nonatale grossesse non suivie toxicomanie
Examen du placenta ltat frais Prlvements
bactriologie : frottis, prlvement strile sur tube sec
cytogntique : chorion ou villosit dans le milieu de culture
RCIU et mosaques confines au placenta biochimie : milieu de culture
culture de fibroblastes conglation : ADN
Poids du placenta sans le cordon et les membranes
diamtre placentaire mesur sur la plaque basale
cordon : 1 insertion, 1 distance membranes : rouleau passant par la zone de rupture
Prlvements et biomtrie
Tranches parallles de 1 2 cm lsions dcrites lsions quantifies / volume placentaire total schmas, photographies prlvemets (PC PB)
zone dinsertion du cordon zone marginale toute lsion non identifie
ge (SA) VC (cm) poids placenta (g) diamtre placenta (cm) paisseur placenta (cm) 8SA 1,4 5 3 0,75
10SA 4 14 5 12SA 6 26 6 1,2 14SA 8,7 42 6,5 16SA 12 65 7,5 1,6 18SA 14 90 8 20SA 16 123 9 2 22SA 19 150 10 24SA 21 182 12,5 2,4 26SA 23,2 210 13,5 28SA 25,2 250 15 2,8 30SA 26,5 285 16 32SA 28 323 17 2,8 34SA 30 362 18 36SA 32 404 20 3 38SA 34 443 21 3 40SA 36 482 22 42SA 37,2 487
Principaux paramtres placentaires
Grossesses gmllaires placentas spars : mme protocole placentas fusionns : MIP
fine, translucide : monochoriale biamniotique paisse, clivable : bichoriale biamniotique absente : monochoriale monoamniotique ?
MIP rouleau zone T : zone dinsertion sur le plaque choriale
anastomoses superficielles (A-A, V-V, A-V) profondes
aspect des diffrents placentas
Pathologie du cordon Mauvaise orientation du blastocyste au moment de
limplantation insertion
chographie doppler N : centrale, paracentrale marginal : pas de consquences 1 2% vlamenteuse
risque de rupture des vx frquent dans les grossesses gmellaires
A B Cparacentrale marginale vlamenteuse
Insertion vlamenteuse
Pathologie du cordon ombilical cordon long >70cm
circulaire, bretelle procidence nud du cordon
cordon court cordon modrment court 30-40 cm
sige akinsie ftale
cordon court : anomalie dlimitation entre lembryon et le placenta appartient au spectre des maladies amniotiques
Maladies amniotiques
Cordon court
SRAadhrences
OEIS
SRA : squence de rupture amniotique
OEIS : omphalocle, extrophie, imperforation anale,
spinaADAM : amniotic deformity adhesion mutilationLBWD : limb body wall defect
bride
Pathologie du cordon ombilical AOU (malformation ftale)
1% des grossesses 25% cas associe malformations RCIU isol diabte, gmellit, insertion vlamenteuse,
an configuration
a
v
a
a
v
r
R : reliquat du canal vitellin
v
pseudokystes mucodes MFIU spiralisation excessive (ftus trs mobile) absence de spires (hypomobilit ftale) reliquat du canal vitellin hmorragies de la gele de Wharton
malformation vasculaire PSF
thromboses anomalies coagulation diabte maladie autoimmune
tumeur hmangiome tratome
Pathologie du cordon ombilical
Pathologie des membranes Mtaplasie malpighienne Membranes mconiales kystes de la plaque choriale amnios noueux brides adhsions amniotiques Grossesse extramembraneuse ou extra-
amniotique chorioamniotite
chorioamniotite
Mtaplasie malpighienne Amnios noueux
Anomalies de configuration placentaire
embryon endomtre
Polarisation ple embrtonnaire/placenta
Malformations utrinesmyomes sous-muqueuxsynchies
Placenta membranacea placenta multiplex placenta multipartita placenta extrachorial
- placenta extrachorial circummarginata partiel (A)- placenta extrachorial circummarginata total (B)- placenta circumvalata (C)
Placenta praevia implantation profonde
- placenta accreta- placenta increta- placenta percreta
A B C
circummarginata circumvalataDaprs SH Lewis E Gilbert-Barness
Placenta praevia et percreta
*
Placenta et pathologies maternelles pathologie vasculaire
hypertension artrielle gravidique pr-clampsie clampsie HELLP
LEAD syndrome des anticorps anti-phospholipides thrombophilie
dficit en protine S, C, ATIII mutation du facteur II ou V
diabte non contrl HRPinfarctusthromboses sous choriale ou intervilleuse
NIDF, maternal floor infarctionthrombose sous choriale massive
chorioangiome...
Pathologie du parenchyme placentaire
Artriopathie dciduale
athrose aiguDfaut de transformation des artres utro-placentaires
Infarctus ncrose villositaire systmatise
Collapsus congestion ncrose villositaire
Infarctus ancien 60%
Infarctus rcent 30%
Ncrose villositaire
Hmatome dcidual basal ou hmatome rtroplacentaire ancien : cupule rcent : salle de naissance
hypoxie-ischmie villositaire villosits petites amas syncytiaux avasculaires doppler ombilical
NIDF (1965 Wilkins) villosits regroupes substance fifrinode marginal, sous-chorial/basal, central NIDF central NIDF basale ou maternal floor infarction
Thrombose sous-choriale petites physiologique massive
Thrombose intervilleuse endartrite oblitrante du rseau
vasculaire foetal
Chorioangiose : + 10 capillaires/villosit chorioangiome : tumeur vasculaire
benigne, anvrysme artrio-veineux
villite chroniqueIMF hmatogneVUE : villitis of unknow etiology
intervillitepolynuclaires : IMF ascendantehistiocytaire et lymphocytaire
Infections materno-foetales
voie ascendante (streptocoques, entrocoques, candida)
voie systmique (CMV, toxoplasmose, rubole, listriose,
parvovirus, rubole, paludisme, VIH)
Chorioamniotite funiculite, micro
abcs
villite, inclusions CMV, kystes toxoplamiques
Toxoplasmose : Villite lymphocytaire et histiocytaire
Villite lymphocytaire et CMV
parvovirus
Placenta et pathologies foetales RCIU
prcoce, harmonieux an chromosomique dysharmonieux pathologie vasculaire
MFIU hmorragie materno-ftale maladies chromosomiques (T21, T18, monosomie X, triplodie) maladies mtaboliques (cellules de surcharge)
Maladies chromosomiques Trisomie 21
villosits immatures, peu vascularises trophoblaste peu dvelopp
Trisomie 18 placenta petit, hypotrophique lsions vasculaires
monosomie X placenta hydropique villosits dmateuses, contour irrgulier trophoblaste peu dvelopp
triplodie ou mle partielle ou mle embryonne origine paternelle
aspect grappe de raisins villosits de taille normales villosits hydropiques, citernes, kystes trophoblastiques
intravillositaires hyperplasie trophoblastique modre
origine maternelle RCIU, syndactylie III-IV villosits sans citerne sans hyperplasie trophoblastique
Mole hydatiforme complte placenta avec villosits vsiculaires pas dembryon caryotype diplode P/P
tratomes ovariens caryotypes diplode M/M
Mole hydatiforme partielle = Sd triplodie placenta et embryon caryotype triplode P/P/M
Matriel gntique paternel dveloppement du
placentaMatriel gntiquematernel dveloppementembryonnaire
Empreinte gnomique
rgions chromosomiques 100 200 gnes Bras court du chromosome 7
IGF2 facteur de croissance vie ftale M, H19 F, IGF2R, INS, p57KIP2, ASCL2, MAS, WT1
Bras long du chromosome 15 SNRPN, ZNF127, IPW, PAR-1, PAR-5, PAR-SN,
Chromosome X XIST
mthylation des cytosines CpG DNA maternel >>>> DNA paternel
citerne
hyperplasie trophoblastique
Mole hydatiforme complte Mole hydatiforme complte 0,1 0,5%
grossesses pas dembryon, pas de vascularisation ftale gros placenta vsiculaire hydatidos : goutte deau arrt grossesse prcoce HTA, mtrorragies > hCG femme jeune Asie
vsicule
ncrose
Envahissement du placenta par la mle ?
Gros, pais, hydropique, ple, homogne vacuolisation : trophoblaste, cellules de Hofbauer oriente le diagnostic 7 maladies les + frquentes autres : hmochromatose prinatale, dficit en carnitine, glycognose IV
MPS VIIMPS IV (Morchio)Ac sialiquegangliosidose GM1mucolipidose IINieman Pick
Gaucher
+/--
+
+
+
+
-
+
+
+
+
+
+
-
trophoblaste hofbauer
Maladies mtaboliques
mucolipidose type II Gangliosidose GM1
Grossesses gmellaires 2 % des grossesses J bizygote : 70 %
toujours bi bi J monozygote : 30 %
70 % mono bi 30 % bi bi inf 1 % mono mono
zygotie chorialit
Grossesse gGrossesse gmellairemellaire
Dizygote 2/3
2 embryons distincts
ToujoursBICHORIALE
Monozygote 1/3
Clivage dunembryon
2/3 Monochoriale 1/3 Bichoriale
Placenta et zygotie
monozygote30 %
bizygote70 %
100%0 %
bichorialemonochoriale
30 %70 %
Jumeaux bizygotes sont toujours bichoriauxJumeaux monozygotes : placentas de tout types(2/3 monochoriaux, 1/3 bichoriaux)Placenta bichorial : 80 % bizygote et 20 % monozygotePlacenta monochorial est toujours monozygote
Tous les bizygotes sont bichoriauxTous les bizygotes sont bichoriaux 1/3 des monozygotes sont bichoriaux1/3 des monozygotes sont bichoriaux
2/3 des jumeaux sont bizygotes 2/3 des jumeaux sont bizygotes 1/3 des jumeaux sont monozygotes1/3 des jumeaux sont monozygotes
Tous les monochoriaux sont monozygotesTous les monochoriaux sont monozygotes 80% des bichoriaux sont bizygotes80% des bichoriaux sont bizygotes
monozygotesmonozygotes
Grossesses gmellaires Grossesses bizygotes : PMA 1/80 1/50 Grossesses monozygotes : stable 3,5/1000 surcrot de pathologie li la grossesse gmellaire
RCIU MAP MFIU
selon les populations Nigeria (Yoruba) : 95 % bibi, 5% monobi USA : 70% bibi, 29% monobi, 1% monomono japon : 47% bibi, 50% monobi, 3% monomono
Avance de maturation placentaire gmellaire/singleton (grade chographique, histologie) terme : 38 SA
importance de dterminer la chorionicit in utro lchographie du 1er tri
examen systmatique des placentas gmellaires placentation = chorialit = indication de la zygotie anastomoses expliquer les discordances entre les 2
jumeaux
tude de la zygotie par tude des microsatellites
Placentation des grossesses gmellaires monozygotes
Duplication
inf ou gal J3
J3-J7J7-J12sup ou gal J13
Placentation
BiBi
MonoBI
MonoMonojumeaux conjoints, monozygote htrocaryote,ftus in fetu
trophoblaste
Cavitamniotique
selon le moment de la division de luf lors de 2 ou 3 premires semaines de dveloppement
Grossesse gGrossesse gmellaire monozygote (33%)mellaire monozygote (33%)
FoetusSacs
Placentas
Jours
Siamois
Monoamniotique
Monochoriale
0 3 9 12 15
33% 65% 2%Bichoriale
LLcho de 11cho de 11--14 SA14 SA
Monochoriale:Monochoriale:Un placenta,membrane trUn placenta,membrane trs s
fine, raccord en fine, raccord en TT
Bichoriale:Bichoriale:2 placentas s2 placentas sparpars ou s ou
signe du Lambda signe du Lambda
placenta BiBi (1) 50% spars, 50 % fusionns : MIP 4 feuillets cho : 1er tri : signe du lambda, 2me tri : triple
feuillet Jamais danastomose, jamais de STT complications foetoplacentaires :
insertion vlamenteuse, AOU anomalies de configuration RCIU, pathologie vasculaire, MAP anomalies chromosomique et gntiques
complications maternelles : preclampsie placenta praevia
Placentas bichoriaux biamniotiques (2)
Polyovulation 70 % des G gmellaires
FSHhypophyse
2 folliculesovaire
ethnie (nigeria 1/22)
familial
ge maternel
Gnes de la gmellit ? : excs de FSH ou augmentation de la sensibilit des follicules la FSHAlimentation : soja, racines (yams) strogne like
PMA : clomid
placenta Bi Bi (3) infection ascendante : J1 infect, voie
hmatogne : J1 et J2 clampsie ne portant que sur 1 jumeau (MFIU d1
jumeau, correction de lclampsie) idem incompatibilit sanguine, malformations,
M gntique ...
Zone T MIP
Placenta monochorial biamniotique (1)
division du bouton embryonnaire en 2 entre 3 et 7 jours PC (trophoblaste dj individualis)
Taux identique dans le monde pas influenc par lge maternel F:F plus frquent que M:M (+ de duplication tardive
46XX) accident sporadique, mcanisme peu compris situation haut risque mode de reproduction chez l armadillo PMA transfert 2 embryons et grossesse triple vnements post-miotiques = discordance
gntique
Placenta monochorial biamniotique (2)
Insertion marginale et vlamenteuse 15 27 % contre 1% AOU 1,8 7 % insertion de la MIP est indpendante des territoires
vasculaires des 2 ftus Anastomoses constantes
G G Mono Bi (3)
jumeaux monozygotes = identit gntique physique identique, dermatoglyphes, groupe
sanguin... Etude des microsatellites 1placenta, 1 cloison fine : 2 amnios accols Echo : cloison fine Histo : absence de chorion entre les 2 amnios
Zone T
Complications des grossesses monochoriales
STT : 15 % des mono bi, rare, grave vanishing twin et ftus papyrac Stuck twin : oligohydramnios svre squence TRAP
Anastomoses Insertion des cordons proche
Anastomoses superficielles : artrio-artrielle, veino-veineuses : rares bnfiques en cas de STT
Anastomoses profondes : artre-artre veine-veine artrio-veineuses = 3me circulation = STT : changes
circulatoires entre les 2 jumeaux, bidirectionnels, labiles, variables
plaque choriale : artre grle plonge en regard dune veine turgescente mergente
STT (1) Signe prcoce : cho 12 SA : Nuque
paisse (sup 3 mm) dun des jumeaux 20 SA : mise en place du STT
Consquence danastomoses profondes artrio-veineuses dsquilibre hmodynamique chronique entre les 2 ftus
hydramnios oligoamnios artre
V
V VVV
V
veine
MIP
STTpetitgros
STT (2) le petit : ple, anmie, hypovolmie, RCIU,
anurie, anamnios, dim flux rnal, dysgnsie tubulaire, MIU
le gros : rouge, polyglobulique, hypervolmique, aug flux rnal, hypertrohie cardiaque, polyurie, hydramnios, IC, dme, anasarque
12-14SA : aplasie d un membre + tard : lsions vasculaires ischmiques (myocarde,
rate, foie, crbrales), embol provenant du jumeau dcd, CIVD
STT (3) Amniocentses itratives = amniodrainage section chirurgicale des anastomoses sous
foetoscopie (coagulation Laser ou la pince de lartre qui plonge)
STT (4) Placenta htrogne Donneur : ple, pais, villosits dmateuses,
peu vascularises, amnios noueux
Receveur : mince, congestif, villosits de taille normale, vaisseaux turgescents
MFIU frquente dun des jumeaux (transfus)
septotomie
Vanishing twin et ftus papyrac Ftus momifi dans les membranes STT prcoce et dfavorable, avant 20 SA Rduction embryonnaire
Squence TRAPTwin reverse arterial perfusion sequence
Mono Bi et Mono mono rare 1 % des grossesses monozygotes, grave larges anastomoses A-A et V-V prcoce jumeau perfuse (jumeau pompe) contre
courant le jumeau acardiaque plac en drivation, en parasite
ftus acardiaque : absence de dveloppement du cur : tube primitif spectre trs large de malformation
Traitement : ligature du jumeau acardiaque
Installation prcoce vascularisation des artres iliaques :
respect partie basse du corps promiscuit dinsertion des 2 cordons jumeaux pompe sain : 50 % Plusieurs types
acardius anceps 14,8 % acardius acephalus 65,8 % acardius acornus 2,2 % acardius myelocephalus 8,1 % acardius amorphus 9,1 %
AOU 50 %
Tube cardiaque primitif : TRAP
Placenta monochorial monoamniotique 1 2 % des jumeaux monozygotes (surtout fminins) diagnostique par excs
(sondes transvaginales haute frquence) 40% mortalit prinatale Attention quand on ne trouve pas la MIP Cordons proches emmlement
csarienne 34 SA ? 2 circulations totalement partages Pas de STT risque de CIVD, anomalies crbrales