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COURS IFSI – 1er année
Les Anticoagulants et Anti-agrégants plaquettaires
Plan
L’hémostaseLes héparinesAutres anticoagulants injectablesLes anticoagulants orauxLes anti-agrégants plaquettaires
L’hémostase
Lors de la lésion d’un vaisseau, plusieurs schémas se mettent en route afin de stopper l’hémorragie Hémostase primaire : Phase mettant en jeu les
plaquettes Hémostase secondaire : Phase mettant en jeu
des facteurs de la coagulation (protéines). Certains de ces facteurs ont une synthèse hépatique mettant en jeu la vitamine K.
Les héparines
Il existe deux types d’héparines : Les héparines non fractionnées Les héparines de bas poids moléculaires
(HBPM)Molécules accélérant l’action de
l’antithrombine II (inhibiteur de la coagulation) et inhibant des facteurs de la coagulation.
Héparines
Contres indications : Antécédents de thrombopénie (diminution
des plaquettes) ou allergie à l’héparine Manifestations ou tendances
hémorragiques Injections IM, ponction, injections intra-
articulaires, intra-artérielles, infiltrations.
Interactions médicamenteuses : Antiagrégants plaquettaires à haute dose. AINS, Corticoïdes.
Héparines
Effets indésirables : Risque hémorragique Thrombopénies tardives : risque de
thrombopénie induite par l’héparine (TIH). Arrêt définitif de l’héparine, relais par un autre coagulant.
Thrombopénies précoces (transitoire) Hématome au point d’injection pour les
héparines utilisées en SCEn cas de surdosage :
Protamine : antidote
Plus rares avec HBPM
Héparines non fractionnées
Héparine sodique : Voie IV uniquement (Perf ou bolus) HEPARINE CHOAY® 25000 ou 5000 UI HEPARINE SODIQUE® 2500 ou 25000 UI
Héparinate de calcium : Voie SC uniquement CALCIPARINE ® 5000, 7500, 12500, 20000 et 25000 UI Permet un éventuel relais après l’héparine sodique.
Indications : Traitement curatif (et prévention surtout dans les cas
d’insuffisance rénale) de la maladie veineuse trhomboembolique
Phase aiguë de l’infarctus du myocarde et oblitérations artérielles aiguës des membres
AVC (accident vasculaire cérébral) par embolie d’origine cardiaque
Etats de défibrination formellement attribués à une CIVD Prévention de la coagulation dans les circuits de circulation
extracorporelle et d'épuration extrarénale
Héparines non fractionnées
Suivi : Surveillance biologique Numération plaquettaire avant début de
traitement. En début de traitement : 4 à 6h après début
de traitement, contrôle du TCA ou contrôle de l’activité Xa (héparinémie)
Pendant le traitement : TCA ou héparinémie quotidienne Numération plaquettaire 2 / semaine
(recherche de thrombopénie)
HBPM
Fragments d’héparine inhibant davantage le facteur Xa que la thrombine IIa.
Diminution du risque hémorragique et de thrombopénie, action prolongée et surveillance biologique limitée
Indications : Traitement préventif et curatif de la maladie
thromboembolique Angor instable et infarctus du myocarde en phase
aiguë Hémodialyse rénale en prévention de la
coagulation dans le circuit extra-corporel
HBPM
Les produits existants : Enoxaparine : LOVENOX®
Daltéparine : FRAGMINE ® Tinzaparine : INNOHEP ®
Nadroparine : FRAXIPARINE ®
HBPM
Modalité d’administration : Principalement injection SC Injection dans les lignes artérielles de dialyse
Suivi : Surveillance biologique Evaluation de la fonction rénale avant le début du traitement. Traitement curatif :
Numération plaquettaire avant le traitement puis 2 fois par semaine.
Contrôle de l’activité anti-Xa seulement dans certains cas (Insuffisance rénale modérée, Patient en surpoids, en cas d’hémorragie inexpliquée)
Traitement préventif : Numération plaquettaire avant le traitement puis 2 fois par
semaine. Pas de nécessité du contrôle anti-Xa.
Danaparoïde - ORGARAN®
Molécule apparentée aux héparines mais n’ayant pas le risque de TIH.
Indications : Traitement curatif et préventif de la maladie
thromboembolique en cas de TIH ou en cas d’antécédents de TIH.
Injection en SC ou en IV avec des bolus
Contre indications : Hypersensibilité au danaparoïde et aux sulfites. Même chose que héparines
Danaparoïde - ORGARAN®
Interactions médicamenteuses : Anti-agrégants plaquettaires. AINS, Corticoïdes.
Effets indésirables : Risque hémorragique Hématome au point d’injection car injection SC (Ne pas
injecter en IM)Surveillance biologique :
Faire un test d’agrégation plaquettaire avant ou le plus tôt possible après le début du traitement.
Surveillance plaquettaire quotidienne Pas de surveillance de l’activité anti-Xa, excepté patient en
surcharge pondérale et insuffisants rénaux
Fondaparinux - ARIXTRA®
Molécule ayant uniquement une activité anti-Xa.Pas d’action sur la thrombine
Indications : Mêmes indications que les HBPM exceptée pour
l’hémodialyse Peut être utilisée dans les antécédents de TIH supérieurs à
100 jours Injection SC ou IV
Contre indications : Hypersensibilités Saignement évolutif Endocardite bactérienne aiguë Insuffisance rénale sévère (Clairance créatinine < 30
ml/min)
Fondaparinux - ARIXTRA®
Interactions médicamenteuses : Idem Héparines
Effets indésirables : Saignement, anémie, thrombocytopénie, purpura,
bilan hépatique modifié. Réaction au point d’injection en SC
Surveillance biologique : Pas de surveillance particulière
Huridines recombinantes
Molécules synthétiques proches de l’huridine produites par les sangsues
Spécialités : Désirudine : REVASC® Bivalirudine : ANGIOX® Lépirudine : REFLUDAN®
Indications : Désirudine : Prévention des TVP Bivalirudine : Intervention coronaire percutanée Lépirudine : Traitement curatif de la maladie
thromboembolique chez les patients atteints de TIHContre indications :
Grossesse et allaitement Produits très allergisants, ne pas utiliser chez les patients
ayant une hypersensibilité aux huridines. Précaution +++ chez les patients ayant déjà bénéficié d’un traitement par hirudines ou par des sangsues
Cf. héparines
Huridines recombinantes
Interactions médicamenteuses : Cf. Héparines
Effets indésirables : Chocs anaphylactiques et autres réactions allergiques Hémorragies Anémie Fièvre
Soins infirmiers et surveillance biologique : Soins infirmiers :
Désirudine : injection SC en changeant le site à chaque injection
Bivaluridine et Lépuridine : Bolus IV puis perfusion IV Surveillance biologique : Surveillance de la TCA au moins
une fois par jour
Les AVK
Médicaments inhibant les facteurs decoagulation dépendant de la vitamine K
Spécialités : Warfarine : COUMADINE® Acénocoumarol : SINTROM® et
MINISINTROM® Fluindione : PREVISCAN®
Les AVK
Indications : Traitement curatif et préventif de la maladie
thromboembolique en relais des anticoagulants injectables
Infarctus du myocarde : prévention des complications thromboemboliques des infarctus du myocarde compliqués en relais de l'héparine et prévention de la récidive d'infarctus du myocarde, en cas d'intolérance à l’aspirine
Cardiopathies emboligènes : prothèses valvulaires, valvulopathies, fibrillation auriculaire
Posologie : Une prise par jour, de préférence le soir. Ceci permet
d’interpréter au mieux les résultats de la prise de sang du matin
Les AVK
Suivi biologique : Bilan préalable : NFS, créatininémie, bilan
hépatique, TCA, TP, dosage protéine C, groupage sanguin
Surveillance biologique : INR à effectuer 24-48h après le début du
traitement, puis tous les 2 j jusqu’à stabilisation, 1 fois par semaine sur 15 j puis 1 fois par mois.
INR doit être compris entre 2 et 4,5 selon l’indication.
Les AVK
Suivi biologique : Relais Héparine-AVK :
En cas de nécessité d’un traitement prolongé d’anticoagulant, il est préféré un traitement per os.
En raison du temps de latence précédant le plein effet de l'antivitamine K utilisé, l'héparine doit être maintenue à dose équivalente pendant toute la durée nécessaire pour que l'INR soit dans la zone thérapeutique souhaitable de l'indication lors de deux contrôles successifs.
Renforcer alors la surveillance clinique et biologique (temps de Quick exprimé en INR) pour contrôler l'effet des AVK.
Les AVK
Contre indication : Grossesse et allaitement Hypersensibilités au produit Syndromes hémorragiques et lésions susceptibles
de saigner. Insuffisance hépatique ou rénale sévères
Effets indésirables : Risque hémorragique +++ en cas de surdosage.
Traitement par PPSB (KANOKAD®) associé à la vitamine K1 en injectable
Les AVK
Interactions médicamenteuses ++++ : Médicaments à marge thérapeutique étroite présentant des
interactions plus ou moins importantes avec de multiples médicaments et aliments.
Interactions de risque hémorragique par addition des effets déjà rencontrés avec les héparines
Interactions ayant pour conséquence une diminution d’effet de l’AVK avec un risque de thrombose : Diminution par les inducteurs enzymatiques : par exemple les
antiépileptiques, millepertuis Diminution de l’absorption digestive de l’AVK : colestyramine, sucralfate
(espacer les prises de 2h)
Interactions ayant pour conséquence un risque accrue d’hémorragie : Alcool Inhibiteurs enzymatiques : Macrolides, allopurinol, amiodarone,
antidépresseurs IRS, Antifongiques azolés…..
Recommandations : Limiter l’apport de vit K (épinards, tomates,
avocats, carottes, fenouil, brocolis, laitue, et toutes les variétés de choux)
Ne pas faire d ’IM ++ Risque hémorragique si extractions
dentaires Carnet de suivi des INR + carte de
« patient sous AVK » Proscrire les sports à risque: boxe, rugby,
etc. Réévaluer régulièrement l’indication,
notamment chez les sujets âgés
Les AVK
XARELTO® - rivaroxaban
Nouvel anticoagulant oralinhibiteur du facteur Xa
Indication : Prévention des thromboses veineuses après prothèse
de hanche ou de genou Posologie : une prise par jour
Contre indication : Insuffisance hépatique
Surveillance biologique non nécessaire
Les anti-agrégants plaquettaires
Acide acétylsalicylique ou acétylsalicylate de lysine(aspirine) à faible dose. KARDEGIC® Indications :
Prévention secondaire (y compris lors des situations d'urgence) après un premier accident ischémique myocardique ou cérébral lié à l'athérosclérose :réduction de la mortalité et de la morbidité de cause cardiovasculaire et réduction de l'occlusion des greffons après pontage aortocoronaire.
Posologie : 75 à 300 mg par jour Médicament indispensable dans les affections
dans lesquels ils sont indiqués. Ne pas arrêter le traitement.
Les anti-agrégants plaquettaires
Clopidogrel (PLAVIX®), prasugrel (EFIENT®)Indication :
prévention des événements liés à l'athérothrombose chez les patients souffrant d'un infarctus du myocarde, d'un accident vasculaire cérébral ischémique, d'une artériopathie oblitérante des membres inférieurs établie ou d'un syndrome coronaire aigu.
Contre indication : Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients. Insuffisance hépatique sévère. Lésion hémorragique évolutive (ulcère gastroduodénal ou une
hémorragie intracrânienne)Posologie :
Un comprimé à 75 mg par jour au cours en dehors des repas Un comprimé à 300 mg en une prise = dose de charge dans le
syndrome coronaire aiguë.
Les anti-agrégants plaquettaires
Interactions médicamenteuses : Précaution avec les autres anti-agrégants plaquettaires et
anticoagulants Précaution avec les AINS qui peuvent provoquer des
lésions gastroduodénalesEffets indésirables :
Hémorragies (surtout prasugrel) Troubles digestifs : douleur abdominale, dyspepsie,
diarrhée, nausée Céphalées, sensation ébrieuses, vertiges
Précautions d’emploi : Intervention chirurgicales, ponctions, biopsies : arrêter le
traitement une semaine avant l’intervention si l’effet anti-agrégant n’est pas souhaité.
Les anti-agrégants plaquettaires
Dipyridamole (PERSANTINE®, CLERIDIUM®)Indication : prévention des accidents
trhomboembolique chez les patients porteurs de prothèses valvulaires en association avec AVK
Effets indésirables : Céphalées. Pour minimiser les effets indésirables l’administration
se fait par doses progressives jusqu’à 300 mg par jour en 2 à 3 prises.
Existe en association avec l’aspirine mais à dose fixe dans la spécialité ASASANTINE LP ®
Association possible avec anticoagulants et aspirine
Les anti-agrégants plaquettaires
Ticlopidine (TICLID®)Indication :
Idem ClopidogrelContre indication :
Lésions organiques susceptibles de saigner Antécédents de manifestations allergiques à la ticlopidine,
ou à l'un des composants de ce médicament. Antécédents de troubles hématologiques (leucopénie,
thrombopénie ou agranulocytose).Posologies :
250 mg x 2 par jour en comprimés au cours des repas pour diminuer les troubles digestifs
Les antiaggrégants plaquettaires
Effets indésirables : nécessitant l’arrêt du traitement Toxicité hématologique +++++ : leucopénie, thrombopénie,
anémie, agranulocytose, aplasie médullaire Troubles digestifs : diarrhée parfois graves Hémorragies Troubles hépatiques
Interactions médicamenteuses : AINS, AVK, Héparines Théophylline, Ciclosporine, Phénytoïne
Précaution d’emploi : Intervention chirurgicales, ponctions, biopsies : arrêter le
traitement 10 j avant l’intervention si l’effet anti-agrégant n’est pas souhaité.
Surveillance de l’hémogramme tous les 15 jours pendant 3 premiers mois en raison du risque d’agranulocytose
Les antiaggrégants plaquettaires
Les antagonistes des récepteurs GP IIb/IIIa Spécialités :
Abciximab (REOPRO®) Eptifibatide (INTEGRILLIN®) Tirofiban (AGRASTAT®)
Indications : Prévention des complications cardiaques ischémiques chez les
patients qui font l'objet d'une intervention coronarienne percutanée (angioplastie à ballonnet, athérectomie et pose d'un stent)
Réduction à court terme du risque d'infarctus du myocarde chez les patients souffrant d'angor instable réfractaire au traitement médical conventionnel, chez lesquels une intervention coronarienne percutanée est programmée.
Administration : Médicaments administrés en IV avec un bolus suivi d’une perfusion de 12 à 72 h.
Interactions médicamenteuses : Majoration du risque hémorragique avec les anticoagulants et anti-
agrégants
Les antiaggrégants plaquettaires
Contre indication : présence d'une hémorragie interne, antécédent d'accident
vasculaire cérébral au cours des deux années précédentes, chirurgie ou traumatisme intracrânien ou intrarachidien récent (moins de deux mois) ou chirurgie majeure récente (moins de deux mois), thrombocytopénie préexistante
tumeur intracrânienne, malformation artérioveineuse ou anévrisme, anomalie connue de la coagulation ou hypertension sévère non contrôlée, vascularite, rétinopathie hypertensive.
Effets indésirables : Hémorragies mineures le plus souvent. Arrêt du traitement si apparition d’une thrombopénie sévère,
d’hémorragies importantes non contrôlées ou de réactions allergiques.
Hypotension, nausées, vomissements, bradycardie, fièvre, douleurs thoraciques
Précautions : Prémédication : antiulcéreux pour prévenir le risque d’hémorragie
gastro-intestinale Surveillance biologique (TCA, NFS, ECG) avant et dans les
premières heures du traitement et surveillance médicale spécialisée