Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07 Infections du système nerveux central Renaud Verdon Maladies Infectieuses Certificat 2004-2005 Faculté de Médecine

Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

Infections du système nerveux central

Renaud VerdonMaladies InfectieusesCertificat 2004-2005

Faculté de Médecine de Caen


Plan

• Rappels• Méningites bactériennes communautaires (ou

méningites purulentes)• Méningites et méningo-encéphalites à liquide

clair• Méningo-encéphalite herpétique• Méningite à enterovirus• Abcès cérébral, empyème cérébral


Méningocoque: physiopathologie (1)

• Nesseiria meningitidis:– hôte naturel de l’oropharynx, 5 – 15 % porteurs sains– passage état commensal à état virulence ?– multiplication extra-cellulaire, résistance à l’immunité inéée: (rôle

polysaccharide capsulaire, lipo-oligosaccharides, pili type IV, systèmes de captation du fer)

• envahissement du LCR– voie hématogène– barrière hémato-encéphalique :

• endothélium capillaires cérébraux (jonctions serrées inter-cell, très faible transcytose, transport: systèmes spécifiques ou molécules lipophiles)

• endothélium capillaires méningés• plexus choroïdes

– passage barrière hémato-méningée:adhésion aux cell endothéliales / internalisation / transcytose


• inflammation des espaces sous-arachnoïdiens et œdème cérébral:– absence complément, très faible concentration en Ig, peu de

cellules immunocompétentes– production de cytokines (1 à 3 h après passage) in situ

(macrophages méninges)– afflux PN– altération de la barrière hémato-encéphalique, pas relâchement

des jonctions serrées

oedème cérébral car:– augmentation perméabilité barrière hémato-encéphalique– diminution résorption LCR par atteinte des villosités

arachnoïdiennes• extension de l’inflammation aux vaisseaux (thrombose,

ischémie, anoxie…)

Méningocoque: physiopathologie (2)


Colonisation naso-pharyngée – Invasion - Bactériémie

Ensemencement des méninges – Réplication bactéries ds espaces sous-arachnoïdiens

libération constituants bactériens (LPS, etc…)

IL-1, TNF, etc…Endothelium vasculaire Macrophages

Infl. espaces ss-arachnoïdiens VasculariteAugmentationperméabilité de la

Barr. hémato-encéphaliqueDiminution résorption LCR

Œdème interstitiel

Augmentation PIC

IschémieŒdème vasogénique

cytotoxicité


Complications:• convulsions• hydrocéphalie• ischémie• engagement


Syndrome méningé:céphaléesvomissements photo / phonophobieposition chien de fusil

Syndrome méningé (suite):raideur de nuqueKernigBrudzinski



Ponction lombaire (rappels)

• ex. direct:

– éléments / hématies / Gram / encre de Chine / Ziehl

– normales: < 5 éléments / mm3 ; hématies < 5 / mm3

• autres:– biochimie (glucose, protides, chlorures)– glucose: 50 % glycémie; dysfonctionnement de la barrière

hémato-méningée; méningites bactériennes, causes non infectieuses possibles

– protides: 0,2 à 0,4 g / L– cultures bactériennes, fongiques– sérologie– PCR (viro)


Syndrome méningé: scanner avant PL ?

• Problématique:– ne pas méconnaître une HTIC exposant au risque

d ’engagement– ne pas retarder la réalisation d ’une PL urgente au diagnostic– risque engagement essentiellement en cas d ’HTIC sur

syndrome de masse ou hydrocéphalie non communicante, beaucoup plus rarement sur œdème cérébral, thrombophlébite cérébrale, micro-abcès compliquant une méningite

• Scanner indiqué si:– coma– signes en foyer, convulsions


Ponction lombaire• Si PL impossible:

– voie sous-occipitale– ponction ventriculaire– ou traiter sans étude du LCR et l ’effectuer dès que

possible

Ex: 65 ans, fièvre 39° C, coma GCS 10, paralysie du VI gauche, Babinski droit, 1 crise convulsive, raideur méningée

1) 1 HC puis AB IV (C3G + amoxicilline)

2) scanner cérébral3) + / - PL


Méningite purulente ou bactérienne

• Chez l ’adulte:– communautaire:

• Streptococcus pneumoniae• Neisseria meningitidis• Listeria monocytogenes

– contexte post-neurochirurgical:• Staphylocoque coagulase négative• Pseudomonas aeruginosa• Entérobactéries

non traité ds ce cours


Méningocoque (1)

• 300 cas / an• N. meningitidis, type B, type C (35%), rarement type

A; type W135• tous âges (enfant, adulte jeune) / survenue

sporadique ou épidémique• pas de déficit immunitaire (sauf répétition; déficit en

complément C5)• clin: début brutal, fièvre, arthralgies, syndrome

méningé, +/- purpura; risque aggravation rapide, ( purpura fulminans)


Méningocoque (2)

• ex. compl: signes d ’infection bactérienne peu spécifiques, PL: liquide pauci-cellulaire à liq. purulent, prot augmentées, hypoglycorachie; direct parfois néga, cult, Ag solubles

• TT (7j): – amoxicilline 200 mg / kg /j en 6 injections (2g x 6)– cefotaxime 200 à 300 mg/kg/j en 4 injections (3 à 4,5

g x 4), ceftriaxone 70 à 100 mg/kg/j en 2 injections (2 à 3 g x 2)

– traitement symptomatique• déclaration obligatoire à la DDASS


Méningocoque (3)

• Chimioprophylaxie:– rifampicine 10 mg/kg x 2/j pdt 2 j– spiramycine 3 M x 2/j, 5 j (enf: 75000 UI/kg x 2/j)

• Indications:– cas contacts proches (équivalent 1 heure en vis-à-vis à

moins d’1 m)– soignants: b-à-b, intubation– le cas-index si traité par amoxi (n’éradique pas portage

pharyngé)• Vaccination:

– si type A ou C, pour sujet collectivité


syndrome méningé et purpura / fièvre inexpliquée

• purpura comportant au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de taille supérieure ou égale à 3 mm (extensif a fortiori…)

• avant transport ou avant examen:– amoxicilline 2 grammes IVD– ou ceftriaxone 2 grammes IVD


Pneumocoque (1)

• 500 par an• Fdr pneumocoque résistant à la pénicilline: atcd de tt par

bêta-lactamines (qques mois), VIH, immunodépression • terrain, tout âge, mais:

– atcd méningite, trauma crânien, neurochir, idp (VIH, OH, asplénie, déficit Ig2a), brèche neuro-méningée

• clin: • syndrome méningé franc, purpura rare, • foyer origine pfs (association pneumopathie, otite, sinusite)• pfs évolution neuro vers: hydrocéphalie, vascularite


Pneumocoque (2)

• ex. compl: signes d ’infection bactérienne peu spécifiques, PL: liquide souvent purulent, prot augmentées, hypoglycorachie; TDM crâne (anomalies en rapport avec porte d’entrée, pfs)

• CMI souche indispensable• TT (10 j minimum):

- cefotaxime 200 à 300 mg/kg/j en 4 injections (3 à 4,5 g x 4), ou ceftriaxone 70 à 100 mg/kg/j en 2 injections (2 à 3 g x 2)

- ajout vancomycine 15 mg/kg sur 1 h en dose de charge puis 40-60 mg/kg/j si signes de gravité, fdr pneumocoque résistant


Problème du pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (1)

• 40 % des isolats ont une sensibilité diminuée à la pénicilline en France

• mais pour les localisations ORL et pulmonaire, l ’augmentation des posologies à 1 gramme X 3 /j suffit à controler le problème

• pour les localisations méningées, il est impératif, dans l ’attente de la CMI du pneumocoque, de prendre en compte une potentielle résistance du pneumocoque au traitement classique.



• Si de PSP:– CMI= 0,1 mg/L– pic amoxi plasma fin de perf 2 g IV= 133 mg/L– pic amoxi LCR 1 h après 2 g IV= 2,9 à 40 mg/L– résiduelle amoxi LCR 4 h après 2 g IV= 2,6 à 27 mg/L– rapport C / CMI= au moins 20

• Si de PRP: – CMI= 2 mg/L– rapport C / CMI= 1 à 20



• FDR PSDP:– tt par bêta-lactamine dans les mois précédents– immunodépression– infection VIH



• En pratique– association C3G + vancomycine

• Attention, ce traitement ne couvre pas la listeriose: si vous avez un doute, associez de l’amoxicilline


Méningite et brèche dure-mèrienne ?• Il s’agit d’une communication favorisant l’infection méningée à

partir d’une colonisation ou d’une infection des sinus; communication généralement secondaire à un trauma

• Méningite bactérienne (Pneumocoque essentiellement) chez un sujet avec ATCD de trauma crânien et/ou avec rhinorrhée aqueuse

• Méningite bactérienne récidivante• Faire: scanner avec coupes fines sur l’étage antérieur et les

rochers; parfois, autres méthodes (transit isotopique, transit scanner avec produit de contraste par PL)

• TT: information du patienttraitement chirurgicalvaccination anti-pneumococcique prudente, mais d’efficacité incertaine


Listériose (1)

• épidémiologie– incubation 1 à 6 sem (date contamination ?; réactivation ?)– transmission alimentaire (TIAC possible)– 100 cas / an en France; 50 % cas > 40 ans– mortalité 22 %

• terrain– immunodéprimé (hémopathies, sujet âgé, éthylisme chronique, néoplasie, HIV)– possible en dehors de toute immunodépression

• présentation clinique:– évolution rapidement progressive sur quelques jours– syndrome méningé: LCR panaché (autres aspects également); hypoglycorachie

absente initialement 30 % cas.– rhombencéphalite


Listériose (2)

• Imagerie (IRM +++):

– lésions hypodenses ou hyposignal ne prenant pas le contraste, typiquement dans le tronc cérébral

• Diagnostic bactériologique:

– LCR, HC, autres sites

– antilistériolysine ?

• Traitement:

– amoxicilline 200 mg/kg/j en 6 injections (21 j)

– gentamicine 3 mg/kg/j en 1 injection (quelques j)

– alternative : cotrimoxazole IV


Pourquoi ?• effet bactéricide des antibiotiques • lyse bactérienne libèrant des substances qui

déclenchent une réaction inflammatoire

• l’implication de mécanismes inflammatoires dans les séquelles des méningites explique que la mortalité n’a pas changé depuis plus de 20 ans malgré les progrès de l’antibiothérapie et des soins associés

• les corticoïdes pourraient limiter cette réaction inflammatoire et limiter l’inflammation méningée

Corticothérapie dans les méningites purulentes (1)


Corticothérapie dans les méningites purulentes (2)

• Dans un essai thérapeutique récent, l’utilisation des corticoïdes injectables immédiatement lors du diagnostic et avant l’injection d’antibiotiques permet une amélioration du pronostic.

• Cette attitude est donc actuellement préconisée mais nécessite un diagnostic correct de la méningite bactérienne.

• Critères d’inclusion


CAT méningite bactérienne: ED négatif

• Orientation pneumo:– ni signe de gravité, ni FDR PSDP: C3G– signe de gravité ou FDR PSDP: C3G + vanco

• Orientation méningoOrientation méningo: C3G ou amoxi• Orientation Listeria: amox + genta• Pas d’orientation et absence de signe de gravité:

amox• Pas d’orientation et signe de gravité: amox + C3G


CAT méningite bactérienne: ED positif

• BGP: amox + genta• CGN:

– signes de gravité: C3G– pas de signes de gravité: amox

• CGP:– ni signe de gravité de FDR PSDP: C3G– signe de gravité ou FDR PSDP: C3G + vanco


Méningites et méningo-encéphalites à liquide clair

• Encéphalite: atteinte cérébrale établie par un signe de localisation encéphalique, d’une crise convulsive, d’un coma. (diagnostic différentiel vaste…)

• Myélite: atteinte médullaire établie par un signe de localisation médullaire

• Rhombencéphalite• Certaines encéphalites peuvent s’exprimer en l’absence de

méningite (ex: encéphalite ou méningo-encéphalite herpétique)

• Méningite puriforme aseptique: méningite avec excès de polynucléaires évoquant une cause bactérienne mais avec examen direct du LCR négatif et culture stérile.

• Méningite à liquide clair: liquide macroscopiquement clair…


Classification étiologique

• Les méningites à liquide clair et méningo-encéphalites sont abordées ensemble car de nombreuses causes sont communes

• Méningites carcinomateuses• Méningites associées à des maladies systémiques

(sarcoïdose, LEAD)• Méningites médicamenteuses


Etiologies• méningites virales: enterovirus, HSV2, EBV, VIH• méningites bactériennes (« purulentes ») décapitées• méningites bactériennes dans le cadre d’infections

systémiques: leptospirose, fièvre Q• méningites fongiques: cryptococcose• méningite tuberculeuse• méningo-encéphalites virales: HSV, arbovirose,..• méningo-encéphalites bactériennes: listeria• méningo-encéphalites fongiques ou parasitaires:

trypanosomiase, toxoplasmose, cryptococcose• réaction méningée de contiguité à des foyers intracraniens


Syndrome méningé: liquide clair

PN > 50 %

- prendre en compte une mén. purulente- mén puriforme aseptique

PN < 50 %

clinique, contexte, paraclinique

méningo-encéphalite méningite

HSVTuberculoseListérioseCryptococcose

glyc. diminuée

glyc. normale

EnterovirusOreillonsLyme, Leptospirose+ autres causes

+ autres causes

ListeriaTuberculoseCryptocoqueMéningocoquePneumocoque…

Si prédominance de PN, ne pas méconnaître une

cause bactérienne mais nombreusesautres causes possibles


Méningo-encéphalite herpétique (1)

• Rare (1/500000 hab/an), séquelles ++++• Réactivation d ’une infection HSV latente• Encéphalite par voie rétrograde touchant

préférentiellement les lobes temporaux• Clinique:

– Fièvre (souvent élevée)– céphalées, puis troubles des fonctions sup (confusion,

troubles du langage, hallucinations), convulsions, déficit focalisé

– syndrome méningé discret– herpès cutané non prédictif



• Biologie standard non spécifique• PL: méningite à cellules mononucléées, avec hyperprotéinorachie et

normoglycorachie• PCR HSV sur le LCR + (reste positive plusieurs jours sous aciclovir)• EEG: anomalies très évocatrices en temporal• TDM: parfois normale initialement, puis hypodensité prédominant en

temporal avec prises de contraste gyriformes• IRM: hyposignal T1 hétérogène, réhaussement par gadolinium

hétérogène, œdème, prédominance temporale des lésions



• Examens peu ou inutiles:– sérologie HSV sang / LCR– interféron LCR– biopsie cérébrale

• Traitement:– aciclovir 15 mg/kg 3 fois par jour en urgence, 21 j– traitement anticonvulsivant / oedémateux selon

symptômes associés– assistance respiratoire si besoin


Autres méningo-encéphalites

• une méningo-encéphalite herpétique doit être envisagée et traitée au moindre doute

• d’autres causes sont néanmoins possibles• en France:

– arboviroses: encéphalite à tiques d’Europe de l’Est (Alsace), West Nile virus (Camargue)

– VIH– tuberculose, listériose– Mycoplasma pneumoniae– nombreuses autres causes rares

• hors de France– autres arboviroses (dont encéphalite japonaise, prévention par

vaccin)– trypanosomiase


Méningite virale ou d ’allure viraleà enterovirus (1)

• la cause la plus fréquente de méningite à liquide clair

• viro / physiopath– enterovirus (coxsackie, echovirus, poliovirus)– transmission fécale-orale / inter-humaine– porte entrée digestive, virémie, ensemencement

méningé• presque tjs bénin (risque NN hypogamma)


Méningite virale ou d’allure virale (2)

• Epidémies estivales / cas sporadiques

• Présentation clinique:

– syndrome méningé

– pas de signe d ’accompagnement

– pas de coma, ni signe encéphalite

• PL:

– médiane 70 élts, cell. mononucléées

– médiane prot: 0,6 g/L; glyco nle

• Diagnostic: PCR enterovirus LCR (Tube)

• Tt symptomatique / evol: 3 à 5 j


Plusieurs causes dans le cadre de la méningite puriforme aseptique

• Réaction méningée à PN, avec direct négatif, culture stérile, et généralement normoglycorachie

• Méningite bactérienne « décapitée »• Réaction méningée à un foyer contigu: mastoïdite, otite,

sinusite, empyème cérébral…• Certaines infections: leptospirose, phase initiale d’une

méningite à entérovirus, etc…


Abcès cérébraux (1)

• Physiopathologie:– contiguité (foyers ORL)– voie hématogène– Inoculation (post chir ou post traumatique

• Diagnostic étiologique orienté par le contexte: immunocompétent vs immunodéprimé, post-chirurgical, etc…

• Microbiologie:– contiguité et hématogène: streptocoques, staphylocoques,

anaérobies, entérobactérie– post-op: bactéries nosocomiales, flore de proximité (idem

ORL)– Immunodéprimé: toxoplasmose, nocardiose


Abcès cérébraux (2)

• Clinique:– pas ou peu de fièvre (sauf état de dissémination hématogène)– crise convulsive, signes de localisation variés, signes d’HIC– clinique peu spécifiques, c’est l’imagerie sur des points d’appel

neurologiques qui fait évoquer le diagnostic• Diagnostic:

– PL contre-indiquée– scanner avec injection / IRM avec injection– ponction stéréotaxique si possible

• Traitement:– antibiothérapie sauf orientation diagnostique particulière (post-

op par ex): ceftriaxone ou céfotaxime + métronidazole– Jusqu’à disparition images


Empyème sous-dural

- urgence neurochirurgicale- streptocoques- extension d’une infection ORL- ensemencement hématogène- diagnostic diff: hématome SD- mortalité 10 – 20 %


FIN

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