Cập nhật điều trị bệnh

động mạch vành ổn định

ThS. Đinh Huỳnh Linh

Bộ Môn Tim Mạch - Trường Đại Học Y Hà Nội

Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam– Bệnh Viện Bạch Mai

Thông tin về quyền lợi

Không có xung đột về quyền lợi

Ngăn ngừa tử vong và NMCT

Cải thiện tiên lượng bệnh

Mục tiêu điều trị

bệnh mạch vành ổn định

Làm giảm tình trạng

thiếu máu cơ tim và

triệu chứng

Nâng cao chất

lượng cuộc sống

Phân tầng nguy cơ bệnh nhân để quyết định

thăm dò chẩn đoán tiếp theo hoặc để điều trị

ĐTĐ gắng sức Nguy cơ cao

Nguy cơ vừa

Nguy cơ thấp

Tử vong TM > 3%/năm

Tử vong TM: 1- 3%/năm

Tử vong TM < 1%/năm

Test đánh giá thiếu

máu cơ tim hình

ảnh

Nguy cơ cao

Nguy cơ vừa

Nguy cơ thấp

Diện TMCT > 10%

Diện TMCT từ 1 – 10%

Không thấy TMCT

Chụp MSCT ĐMV

(CTA)

Nguy cơ cao

Nguy cơ vừa

Nguy cơ thấp

Tổn thương đáng kể/nguy cơ

cao

Tổn thương đáng kể ĐMV

đoạn gần

ĐMV bình thường/mảng xơ

vữa

1. Thay đổi lối sống

• Bỏ thuốc lá

• Chế độ ăn có lợi cho sức khoẻ (nhiều rau xanh, hoa

quả)

• Các thực phẩm chức năng là không cần thiết

• Duy trì cân nặng hợp lý

• Kiểm soát mỡ máu

• Kiểm soát huyết áp

• Tập luyện thể lực vừa sức

• Tập phục hồi chức năng tim mạch

Michael Želízko. . Summary of the 2013 ESC guidelines on the management

of stable coronary artery disease. Cor et Vasa. Volume 56, Issue 3, June 2014, Pages e259–e273

Khuyến cáo về chế độ ăn

• Axit béo no chiếm <10% tổng năng lượng hấp thu

• Axit béo không no dạng trans chiếm < 1% tổng năng

lượng hấp thu

• < 5g muối mỗi ngày

• 30-45 g chất xơ mỗi ngày, từ rau xanh, hoa quả

• 200 g hoa quả mỗi ngày

• 200 g rau xanh mỗi ngày

• Ăn cá ít nhất 2 lần mỗi tuần

• Hạn chế đồ uống có cồn: 2 cốc (20 g) mỗi ngày cho nam

giới, 1 cốc (10 g) mỗi ngày cho nữ giới không mang thai

European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003

Tế bào lành

Mảng mỡ Mảng xơ vữa Mảng xơ vữa bong

nứt vỡ

Rối loạn lớp nội mô

Collagen, tb cơ trơn

Hai thập kỷ đầu Từ thập kỷ thứ ba Từ thập kỷ thứ tư

Tiến triển do lắng động lớp lipid Huyết khối

Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.

Tiến triển của mảng xơ vữa

2098 Franklin # 2098 Franklin #

Quá trình tiến hoá của nhân loại

2. Điều trị nội khoa tối ưu

Chỉ định dùng thuốc giảm đau thắt ngực Khuyến cáo Mức độ

Nitrates tác dụng nhanh I B

Thuốc đầu tay: chẹn beta giao cảm và/hoặc thuốc chẹn

kênh canxi để kiểm soát nhịp tim I A

Thuốc thứ hai: nitrates tác dụng kéo dài, ivabradine,

nicorandil, ranolazine, tuỳ theo số đo HA, nhịp tim, và

dung nạp thuốc của người bệnh IIa B

Có thể xem xét dùng trimetazidine IIb B

Bệnh nhân không triệu chứng, vùng thiếu máu cơ tim

rộng (>10%): dùng chẹn beta giao cảm IIa C

Đau ngực do co thắt mạch vành: dùng thuốc chẹn kênh

canxi, nitrates, không dùng chẹn beta giao cảm IIa B

2. Điều trị nội khoa tối ưu

Dự phòng biến cố tim mạch Khuyến cáo Mức độ

Aspirin liều thấp dùng hàng ngày cho mọi bệnh

nhân I A

Clopidogrel nếu bệnh nhân không dung nạp

aspirin I B

Statin cho mọi bệnh nhân I A

Thuốc ƯCMC (hoặc chẹn thụ thể angiotensin) nếu

có suy tim, THA, hoặc đái tháo đường I A

Michael Želízko. . Summary of the 2013 ESC guidelines on the management

of stable coronary artery disease. Cor et Vasa. Volume 56, Issue 3, June 2014, Pages e259–e273

3. Điều trị tái tưới máu mạch vành

Hachamovitch. Circulation, 107(23):2900-7

Nghiên cứu COURAGE

Clinical Outcomes Utilizing Revascularization

and Aggressive Guideline-Driven Drug Evaluation

Nghiên cứu COURAGE

Tỉ lệ sống sót và không bị NMCT

Năm theo dõi 0 1 2 3 4 5 6

0.0

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

Can thiệp ĐMV

+ điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa tối ưu

Nguy cơ: 1.05

95% CI (0.87-1.27)

P = 0.62

7

Nghiên cứu COURAGE: Can thiệp ĐMV không phải lúc nào cũng tốt

hơn điều trị nội khoa tối ưu

Nội khoa 1138 1017 959 834 638 408 192 30

PCI 1149 1013 952 833 637 417 200 35

Phân tích gộp 11 thử nghiệm lâm sàng; N = 2950

Điều trị can thiệp hay không can thiệp?

Tử vong

Tử vong hoặc NMCT

NMCT không tử vong

CABG

PCI

Katritsis DG et al. Circulation. 2005;111:2906-12.

0 1 2

P

0.68

0.28

0.12

0.82

0.34

Risk ratio

(95% Cl)

PCI tốt hơn Điều trị nội

khoa tốt hơn

Những chỉ định đã rõ ràng của các biện pháp

tái tưới máu ĐMV (can thiệp/phẫu thuật)

• Nhóm nguy cơ lâm sàng rất cao (có cấp

cứu ngừng tuần hoàn; EF giảm…)

• Tổn thương ĐMV nặng, nguy hiểm (thân

chung ĐMV trái; đoạn 1 LAD; nhiều

nhánh, SYNTAX cao…)

• Khi điều trị nội khoa tối ưu không giảm

cơn đau => để cải thiện triệu chứng

Liên quan giữa vị trí tổn thương ĐMV

và tỷ lệ tử vong hàng năm

Vai trò của FFR trong

đánh giá tổn thương hẹp mức độ vừa

?

0.00

0.20

0.40

0.60

0.80

1.00

1.20

FFR

NGƯỠNG CHẨN ĐOÁN CỦA FFR FFR ≥ 0,8: tổn thương

không liên quan đến tình

trạng thiếu máu cơ tim, chỉ

cần điều trị bảo tồn.

FFR < 0,8: tổn thương

có ảnh hưởng huyết

động ĐMV, có liên quan

đến triệu chứng thiếu

máu cơ tim. Cần can

thiệp tái tưới máu

Pijls N, De Bruyne, Fearon, Tonino (2010)

FFR≥0,8

FFR<0,8

Nghiên cứu FAME 2

Can thiệp mạch vành cho FFR<0,8 tốt hơn điều trị nội khoa

Bernard De Bruyne et al. N Engl J Med 2012; 367:991-1001

Khuyến cáo về FFR, IVUS, OCT

Chỉ định Khuyến cáo Mức độ

Chỉ định đo FFR để đánh giá tổn thương huyết động

của ĐMV, khi không đủ bằng chứng thiếu máu cơ tim I A

Tái tưới máu mạch vành với các tổn thương FFR < 0,8,

ở những bệnh nhân có triệu chứng đau ngực hoặc

NPGS (+) I B

Có thể dùng IVUS hoặc OCT để đánh giá bản chất tổn

thương IIb B

Có thể dùng IVUS hoặc OCT để tối ưu việc đặt stent IIb B

Không có chỉ định tái tưới máu mạch vành với các tổn

thương không liên quan đến thiếu máu cơ tim, hoặc

FFR ≥ 0,8 III B

ESC Guiedlines 2013

3. PCI hay CABG

Tổn thương đoạn gần LAD Syntax < 23 Syntax ≥ 23

Số nhánh ĐMV tổn thương

1 hoặc 2 thân ĐMV 3 thân ĐMV

Không Có

Hội chẩn Tim mạch Nguy cơ

phẫu thuật

thấp

3. PCI hay CABG

Hẹp thân chung ĐMV trái hoặc tương đương

Tổn thương thêm 1 nhánh ĐMV khác Tổn thương thêm 2,3 nhánh ĐMV khác

Hẹp lỗ vào/thân Hẹp chỗ chia đôi Syntax < 33 Syntax ≥ 33

Nguy cơ

phẫu thuật

thấp

Nguy cơ

phẫu thuật

cao Hội chẩn Tim mạch

Khuyến cáo về tái tưới máu ĐMV

Chỉ định

Cải thiện tiên

lượng

Cải thiện triệu

chứng

Khuyến

cáo Mức độ

Khuyến

cáo

Mức

độ

Hẹp > 50% thân chung ĐMV trái I A I A

Hẹp > 50% đoạn gần LAD I A I A

Bệnh 2-3 thân ĐMV, với EF giảm hoặc suy tim I B IIa B

Hẹp > 50% nhánh ĐMV duy nhất còn lại I C I A

Bằng chứng thiếu máu cơ tim diện rộng (> 10% thất trái) I B I B

Tổn thương hẹp nhiều không đáp ứng với điều trị nội I A

Suy tim với vùng thiếu máu cơ tim > 10%, cấp máu bởi

mạch vành hẹp > 50% IIb B IIa B

Đáp ứng với điều trị nội khoa (ngoại trừ tổn thương hẹp

thân chung hoặc đoạn gần LAD), vùng thiếu máu cơ tim

< 10%, hoặc FFR ≥ 0,8 III A III C

4. Quản lý bệnh ở cộng đồng

• Xác định những người có thể có ĐTNÔĐ, cần thăm dò sâu

hơn

• Xác định những người có nguy cơ ĐTNÔĐ => thay đổi lối

sống và bắt đầu điều trị

• Đảm bảo bệnh nhân ĐTNÔĐ nhận thức được lợi ích của

điều trị (nội khoa + tái tưới máu) đối với tiên lượng và kiểm

soát triệu chứng

• Thiết lập một hệ thống tiếp cận và theo dõi bệnh nhân

ĐTNÔĐ, để đánh giá triệu chứng lâm sàng, YTNC, cũng như

việc điều trị

Michael Želízko. . Summary of the 2013 ESC guidelines on the management

of stable coronary artery disease. Cor et Vasa. Volume 56, Issue 3, June 2014, Pages e259–e273

Theo dõi bệnh nhân đã tái tưới máu mạch vành

Chỉ định Khuyến cáo Mức độ

Thuốc kháng kết tập tiểu càu

Asprin dùng suốt đời I A

Thuốc kháng tiểu cầu kép sau đặt BMS ít nhất 1 tháng I A

Thuốc kháng tiểu cầu kép sau đặt DES thế hệ 2 6-12 tháng I B

Thuốc kháng tiểu cầu kép trong > 1 năm ở những BN nguy cơ tắc

mạch cao, nguy cơ chảy máu thấp IIb B

Thuốc kháng tiểu cầu kép 1-3 tháng sau đặt stent phủ thuốc ở

những BN nguy cơ chảy máu cao IIb C

Theo dõi chẩn đoán hình ảnh

Ở BN có triệu chứng, NPGS hình ảnh (siêu âm, MRI, xạ hình)

được chỉ định thay cho gắng sức điện tâm đồ I C

Vùng thiếu máu nhỏ (<5% cơ tim); điều trị nội khoa I C

Vùng thiếu máu >10% cơ tim: chụp ĐMV I C

Làm NPGS hình ảnh 6 tháng sau tái tưới máu để đánh giá BN tái

hẹp ĐMV hoặc tắc cầu nối chủ vành IIb C

Chụp ĐMV kiểm tra trong 3-12 tháng sau thủ thuật nguy cơ cao

(can thiệp thân chung) IIb C

Không có chỉ định chụp ĐMV thường quy cho BN sau can thiệp III C

Phác đồ tiếp cận bệnh nhân

bệnh mạch vành ổn định

Chẩn đoán xác định bệnh ĐMVÔĐ

• PTP 15 -85%: -> các test chẩn đoán đã rõ kết quả

• PTP > 85%: -> làm các test phân tầng nguy cơ chỉ khi BN có triệu

chứng nhẹ đang điều trị nội khoa

Nguy cơ thấp

(TV < 1%/năm)

Nguy cơ vừa

TV từ 1% - <3% /năm)

Nguy cơ cao

(TV > 3%/năm)

Điều trị nội khoa tối ưu và

có thể xét chụp ĐMV

Chụp ĐMV (+ FFR nếu

cần) (Can thiệp ĐMV nếu

có chỉ định) + Điêu trị nội

khoa tối ưu Điều trị nội

khoa tối ưu

Tóm tắt các biện pháp điều trị

Giảm triệu chứng đau ngực Cải thiện tiên lượng

(Giảm biến cố tim mạch)

• Chẹn beta hoặc chẹn kênh calci

(loại giảm nhịp tim)

• Có thể cho chẹn kênh calci loại

DHP (nếu nhịp tim chậm)

• Có thể phối hợp chẹn beta và

chẹn kênh calci DHP (đau ngực

CCS > 2)

• Ivabradine

• Nitrates tác dụng kéo dài

•Nicorandine

• Ranolazine

• Trimetazidine

Lựa chọn hàng đầu

Lựa chọn kế tiếp

Nitrates t/d nhanh, và thêm

Thêm vào

hoặc thay thế

Cân nhắc chụp ĐMV => Can

thiệp; stenting; CABG

• Thay đổi lối sống

• Kiểm soát các YTNC

• Aspirin

• Statins

• Cân nhắc ƯCMC hoặc ARB

Giáo dục sức khỏe BN

ESC 2013

Xin trân trọng cám ơn!