Presentasi Kasus 1

KERATITIS OKULAR DEKSTRA

Oleh :

Dante Yustisia

H1A 008 035

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK

MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2012

Pendahuluan

Kornea merupakan bagian anterior dari mata, yang merupakan bagian dari

media refraksi. Kornea juga berfungsi sebagai membran pelindung dan jendela yang

dilalui berkas cahaya menuju retina. Kornea terdiri atas lima lapis yaitu epitel,

membran bowman, stroma, membran descemet, dan endotel. Endotel lebih penting

daripada epitel dalam mekanisme dehidrasi dan cedera kimiawi atau fisik  pada

endotel jauh lebih berat daripada cedera pada epitel. Kerusakan sel-sel endotel

menyebabkan edema kornea dan hilangnya sifat transparan. Sebaliknya cedera pada

epitel hanya menyebabkan edema lokal sesaat pada stroma kornea yang akan

menghilang bila sel-sel epitel itu telah beregenerasi.

Keratitis adalah suatu peradangan kornea yang disebabkan oleh bakteri,virus,

dan jamur. Keratitis dapat diklasifikasikan berdasarkan lapis kornea yang terkena

seperti keratitis superfisial dan profunda, atau berdasarkan penyebabnya yaitu

keratitis karena berkurangnya sekresi air mata, keratitis karena keracunan obat,

keratitis reaksi alergi, infeksi, reaksi kekebalan, reaksi terhadap konjungtivitis

menahun.

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. “NN”

Usia : 6 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Kekait, Gunung Sari

Agama : Islam

Tanggal pemeriksaan : Kamis, 14 Juni 2012

II. ANAMNESA

a) Keluhan Utama :

Mata kanan merah dan palpebra bengkak

b) Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poliklinik mata RSUP NTB dengan keluhan mata

kanannya merah dan palpebranya bengkak sejak 1 minggu yang lalu.

Pasien juga mengeluhkan matanya berair.

c) Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami keluhan mata yang sama sebelumnya.

d) Riwayat Penyakit Keluarga :

Bapak pasien 1 minggu yang lalu ini mengalami gejala mata merah. Tetapi

tidak diketahui apakah penyakitnya sama seperti pasien.

e) Riwayat Pengobatan :

Sebelumnya pasien mengaku pernah pergi berobat ke puskesmas dan diberi

obat tetes tetapi tidak membaik.

f) Riwayat Alergi :

Riwayat alergi makanan (+) ayam dan telur, alergi obat - obatan (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Gizi : cukup

Tanda vital :

Tekanan darah : tidak dilakukan

Frekuensi napas : 24 x/menit

Nadi : 84x/menit

Suhu : 37 C

B. Status Lokalis

OD OS

Pemeriksaan Mata kanan Mata kiri

Visus

Naturalis

Pin hole

6/7

Tidak dilakukan

6/6

Tidak dilakukan

Konfrontasi Normal pada segala arah Normal pada segala arah

Pergerakan bola mataGerakan lancar, jangkauan

penuh, nyeri (-)

Gerakan lancar, jangkauan

penuh, nyeri (-)

Posisi bola mata

Hirschberg Orthoforia Orthoforia

Palpebra superior :

Enteropion

Trikiasis

Pseudoptosis

Edema

Hiperemi

Skuama

(-)

(-)

(-)

(+)

(+)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Palpebra inferior :

Enteropion (-) (-)

infiltrat

Trikiasis

Pseudoptosis

Edema

Hiperemi

Skuama

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Fisura palpebra ± 7 mm ±10 mm

Konjungtiva palpebra

superior :

Hiperemi

Folikel/papil

Sikatriks

(+)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Konjungtiva palpebra

inferior :

Hiperemi

Folikel/papil

Sikatriks

(+)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Konjungtiva bulbi :

Injeksi konjungtiva

Injeksi siliar

Pterigium

(-)

(+)

(-)

(-)

(-)

(-)

Kornea Cembung, tidak rata, terdapat

infiltrate di kornea superior

Cembung, jernih.

COA :

Hifema

Hipopion

Kesan dalam

(-)

(-)

Kesan dalam

(-)

(-)

Iris :

Sinekhia

Warna

Bentuk

(-)

Kecoklatan

Regular

(-)

Kecoklatan

Regular

Pupil :

Ukuran Normal Normal

Refleks langsung

Refleks tidak langsung

(+)

(+)

(+)

(+)

Lensa Jernih Jernih

TIO :

Palpasi

Tonometri

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

IV. GAMBARAN MATA PASIEN

Gambaran mata kanan dan kiri pasien

Gambaran mata kanan pasien Gambaran mata kiri pasien

V. IDENTIFIKASI MASALAH

1. Mata merah dengan penurunan visus

2. Palpebra bengkak

3. Terdapat infiltrat pada kornea

VI. ANALISA KASUS

1. Mata merah dengan penurunan visus

Mata merah merupakan keluhan akibat terjadinya perubahan bola mata

yang sebelumnya berwarna putih menjadi merah. Hiperemi konjungtiva

terjadi akibat bertambahnya asupan pembuluh darah ataupun berkurangnya

pengeluaran darah seperti pada pembendungan pembuluh darah. Mata terlihat

merah akibat melebarnya pembuluh darah konjungtiva yang terjadi pada

peradangan mata akut, misalnya pada konjungtivitis, keratitis atau uveitis.

Untuk mata merah dengan penurunan visus dapat disebabkan oleh keratitis,

glaucoma akut, ulkus kornea, dan uveitis. Diagnosis paling mendekati adalah

keratitis. Glaucoma akut dapat disingkirkan karena tidak didapatkan

penyempitan lapangan pandang maupun peningkatan TIO. Ulkus kornea juga

disingkirkan karena kornea pasien belum terlihat adanya ulkus, hanya terlihat

infiltrat saja. Untuk uveitis dapat disingkirkan karena disini ditemukan

infiltrat pada kornea. Sedangkan pada uveitis terdapat presipitat kornea,

dimana terdapat endapan pada COA yang menempel pada endotel kornea.

2. Palpebra bengkak

Biasanya bengkak akibat radang atau bukan radang. Radang bisa

disebabkan oleh hordeolum, blefaritis, konjungtivitis, selulitis, dan trauma.

Bukan radang seperti kalazion, blefarokalasis, penyakit ginjal, jantung, dan

tiroid. Pada pasien hanya ditemukan edema palpebra dengan palpebra

hiperemi dan epifori biasanya akibat peradangan pada kelopak mata itu

sendiri (blefaritis). Blefaritis sering disertai dengan konjungtivitis dan

keratitis.

3. Terdapat infiltrat pada kornea

Biasanya terdapat pada penyakit keratitis dan uveitis. Pada keratitis

ditemukan infiltrat pada kornea. Sedangkan pada uveitis terdapat presipitat

kornea, dimana terdapat endapan pada COA yang menempel pada endotel

kornea.

VII. ASSESMENT

Diagnosis Kerja

1. Keratitis OD

VIII.PLANNING DIAGNOSTIC

1. Uji Flouresensi

IX. TATALAKSANA

1. Kompres hangat

2. Diberikan air mata buatan

3. Antibiotik bila perlu sesuai organism penyebab.

X. KIE

Pasien dapat menggunakan tutup mata/kacamata untuk melindungi mata dari

cahaya terang, benda asing dan bahan iritatif lainnya saat berada diluar.

XI. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

XII. RINGKASAN AKHIR

Pasien seorang anak berusia 6 tahun, dating dengan keluhan mata merah

dan palpebra bengkak. Mata merah dan palpebranya bengkak dikeluhkan pasien

sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluhkan matanya sering berair.

Pemeriksaan fisik didapatkan VOD 6/7 dan VOS 6/6. Terdapat pembengkakan

dan hiperemi pada palpebra superior OD, injeksi siliar pada konjungtiva dan

terdapat infiltrat pada kornea.

Pasien didiagnosa dengan keratitis ocular dekstra. Pasien direncanakan

untuk uji flourosensi. Tatalaksana pasien ini dengan kompres air hangat,

memberikan air mata buatan dan antibiotik sesuai organism penyebab.

Prognosis penyakit ini adalah dubia ad bonam.