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SARTD-CHGUV Sesión de Formación ContinuadaValencia 1 de Marzo de 2016
CRANEOTOMÍA EN POSICIÓN SENTADA: ESTANDARIZACIÓN DE ACTUACIONES EN
ANESTESIOLOGÍA
Dra Elena Biosca Dra Lydia Salvador
Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del DolorConsorcio Hospital General Universitario de Valencia
SARTD-CHGUV Sesión de Formación ContinuadaValencia 1 de Marzo de 2016
ÍNDICE
DEFINICIÓN INDICACIONESCONTRAINDICACIONESVENTAJASINCONVENIENTESMANEJO ANESTÉSICOCONCLUSIONES
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DEFINICIÓN CRANEOTOMÍA● Extirpación quirúrgica de parte del hueso del cráneo para exponer el
cerebro dañado o áreas circunvecinas
● Posiciones quirúrgicas posibles:
– Decúbito supino: supratentorial: frontal y subtemporal
– Decúbito prono: fosa posterior
– Semi decúbito o “banco de parque”: occipitales o parietal posterior
– Decúbito lateral: temporal y parietal posterior
– Posición de “hamaca” (decúbito supino con cabeza elevada)
– Sedestación: fosa posterior
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Banco de parque
Posición hamaca
Decúbito prono
Decúbito supino
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SEDESTACIÓN
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INDICACIONES● Cirugía fosa posterior
– Tumores ángulo pontocerebeloso
– Tumores Troncoencéfalo
– Tumores cerebelo
– Cirugía lóbulo occipital
● Neurinomas del acústico● Cirugía columna cervical
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CONTRAINDICACIONES
● Shunt ventrículo-atrial● Insuficiencia cardíaca congestiva● Hipertensión incontrolada● FOP conocido?**
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VENTAJAS● Mejor exposición y abordaje estructuras
● Disminución sangrado intraoperatorio. Mejor hemostasis
● Mejor drenaje LCR con ↓ PIC
● Menor edema cerebral
● Mayor preservación nervios craneales
● Facilitan ventilación: ↓ presiones vía aérea (obeso, EPOC)
● Mejor acceso vía aérea
● Menor tiempo quirúrgico
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INCONVENIENTES● Alteraciones hemodinámicas
● Embolia gaseosa
● Neumoencéfalo a tensión
● Inflamación vías aéreas superiores
● Tetraplejia
● Lesión nv periféricos
● Otros: TVP-TEP, disfunción pontobulbar; Hidrocefalia obstructiva y lesiones TE (cirugía fosa posterior),
≈ silla de playa(artroscopia hombro)≈ silla de playa(artroscopia hombro)
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≈ silla de playa(artroscopia hombro)
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INCONVENIENTES● ALTERACIONES HEMODINÁMICAS
– ↓ RV
– Hipotensión
– Alteraciones FC, Bradicardia (Reflejo Bezold- Jarisch**)
– ↓VS y ↑Rvpulmonares
= ↓ GC
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ALTERACIONES HEMODINÁMICAS
– = Parada cardíaca
– = ↓perfusión cerebral● Infartos cerebral● infarto TE● infarto médula
Precaución ptes HTA
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INCONVENIENTESEMBOLIA GASEOSA
: cuando la presión dentro de una vena abierta es subatmosférica.
● Incidencia 1,6-50% (según método diagnóstico utilizado)
– Craneotomía posición sentada (45%) **
– Decúbito prono
– Decúbito supino
Campo quirúrgicoPor encima
Nivel corazón
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EMBOLIA GASEOSA SISTEMA VENOSO
VCS-AD
VÁLVULA TRICÚSPIDE-
VD
ARTERIA PULMONAR
Y CAPILARESPULMONARES
-Vasoconstricción-Alteraciones V/Q
-Obstrucción flujo arteriaPulmonar → ↓ GC( ICDxa aguda o
↓ llenado VI)
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EMBOLIA GASEOSA● CONSECUENCIAS en función:
– Volumen y velocidad penetración aire:
● > Cantidad aire → < capacidad depuración pulmonar
– Patología previa del paciente
– Uso oxido nitroso: aumenta volumen aire penetrado –> acentúa efectos
– Estado temprano cirugía
– Existencia shunt cardíaco-pulmonar [Foramen Oval Permeable (FOP)]
→ EMBOLIA GASEOSA PARADÓJICA **
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EMBOLIA GASEOSA● DIAGNÓSTICO: manifestaciones clínicas
– PACIENTE DESPIERTO: ● Tos● Disnea● Dolor precordial● Nauseas● Deterioro neurológico: lesiones focales-coma
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EMBOLIA GASEOSA● DIAGNÓSTICO:
– ET CO2: disminución (con ↑ PCO2 : ↑ espacio muerto)
– SpO2: disminución
– PA y fc: hipotensión, taquicardia - paro cardíaco
– Alteraciones ruidos cardíacos (soplo rueda molino)
– Concentración nitrógeno en gases espirados
– Ecocardiografía Transesofágica (ETE)
– Sonografía Doppler precordial
– Catéter arteria pulmonar
Los > sensibles: Detectan burbujas
0,25 ml
Estándar asistencial:Capnografía + Doppler precordial
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EMBOLIA GASEOSADIAGNÓSTICO
● ETE– Gold Standard: El más Sensible
– Cuantifica cantidad burbujas
– Evalúa función cardíaca.
– Diagnóstico FOP y embolismo aéreo paradójico
– Más invasivo
– Gran sensibilidad a artefactos
– Requiere mayor curva aprendizaje
– CI: tumor, radioterapia
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EMBOLIA GASEOSADIAGNÓSTICO
● ETE
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EMBOLIA GASEOSADIAGNÓSTICO
● Doppler precordial: la interrupción de señal de “silbido” regular por ruidos roncos esporádicos → embolia gaseosa”
– Alta sensibilidad
– No invasivo
– Sencillo
– Subjetivo y no cuantitativo
– FP: durante electrocauterio, manitol iv
– Malos resultados en obesos, alteraciones pared torácica
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EMBOLIA GASEOSADIAGNÓSTICO
● Doppler precordial
NORMAL
EMBOLIAAÉREA
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Sensibilidad Disponibilidad Invasividad Limitaciones
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EMBOLIA GASEOSADIAGNÓSTICO ** En el postoperatorio:
● Clínico– I. Cardíaca dxa aguda. HTPulmonar
– Isquemia miocárdica
– Edema pulmonar
– Coagulopatia y reducción recuento plaquetario
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EMBOLIA GASEOSA● TRATAMIENTO: detener entrada aire + tto soporte
– Notificar cirujano: inundación campo quirúrgico con solución salina y cera ósea a bordes cráneo para identificar sitio penetración y cerrar borde óseo
– Aspiración aire por CVC ( * AD) → confirmación posición
– Recolocar al paciente, cabeza a nivel AD +/- DLI
– Compresión bilateral transitoria venas yugulares (controversia*)
– Oxígeno al 100%
– Detener oxido nitroso
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EMBOLIA GASEOSA● TRATAMIENTO
– Infusión volumen intravascular → ↑ PVC
– Uso PEEP por ↑PVC ( controversia**)
– +/- vasopresores (hipotensión)
● Si fallan medidas: cierre herida quirúrgica● Embolismo masivo: maniobras reanimación avanzada
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¿PEEP o no PEEP?● A FAVOR ● EN CONTRA
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EMBOLIA GASEOSA**EMBOLIA GASEOSA PARADÓJICA – Muy infrecuente
– Paso aire a sangre arterial
– Requiere shunt cardíaco D-I o pulmonar
= Evento vascular cerebral
= Oclusión coronaria
FOP ++Malformaciones AV pulmonaresFístulas AVSd hepatopulmonar
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EMBOLIA GASEOSA PARADÓJICA● FOP (25-35% población)
AD AI-VI Circulación sistémicaFOPLesión órganos
(cerebro-miocardio)
●
¿presencia FOP, contraindicación para NUC en sedestación?
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¿RECOMENDACIÓN SCREENING FOP? ¿CONTRAINDACIÓN DICHA CIRUGIA?
● A FAVOR ● EN CONTRA
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EMBOLIA GASEOSA PARADÓJICA
● FOP– No screening sistemático
– Cierre previo craneotomía: indicaciones no bien definidas
– No contraindicación absoluta NUC en posición sentada bajo estricto protocolo
● Monitorización meticulosa ● Posición modificada
SÍ SCREENING:-EPOC evolucionado
-Htpumonar-Icardíaca
- < 65 con AP de AIT criptogénico
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EMBOLIA GASEOSA PARADÓJICA● FOP
Métodos detección:
– ETE con contraste (Gold Standard)
– Doppler transcraneal (TCD) con contraste. Alta S y E
– ETT con contraste: ↓S y E
– Otros: RM cardíaca, Eco 3D, ecografía intracardíaca
Maniobra valsalva aumenta sensibilidad
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EMBOLIA GASEOSA PARADÓJICA
● FOP
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INCONVENIENTES● NEUMOENCÉFALO A TENSIÓN
– Grave
– Poco frecuente ( > craneotomía posición sentada)
Pérdida LCR herida QHiperventilación (VM)
Diuréticos↓ vol sanguíneo cerebral
Descompresión Q
NEUMOENCÉFALO
Rehidratación cerebralVentilación espontánea
Y ↑ PCO2Efecto rebote diuréticos
Edema cerebral
REEXPANSIÓN CEREBRAL
Rehidratación cerebralVentilación espontánea
Y ↑ PCO2Efecto rebote diuréticos
Edema cerebral
Cateter ventriculostomíaO drenaje v-p
NEUMOECÉFALO A TENSIÓN
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NEUMOENCÉFALO A TENSIÓN
– Déficit neurológico focal/generalizado
– Retraso en el despertar
– Embolismo aéreo venoso
– Inestabilidad hemodinámica
– Triada Cushing por efecto masa
– Parada cardíaca
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NEUMOENCÉFALO A TENSIÓN● DIAGNÓSTICO
alto índice sospecha + TAC cerebral
● TRATAMIETO– Tto soporte
– Reabsorción 3-4 días
– Mayoritariamente recuperación completa estado cognitivo
– Si ↑ PIC + alteración estado neurológico: extracción quirúrgica.
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NEUMOENCÉFALO A TENSIÓN
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INCONVENIENTES● OBSTRUCCIÓN VÍA AÉREA SUPERIOR - MACROGLOSIA
– Flexión excesiva del cuello → obstrucción venosa y linfática: edema lingual y laríngeo
● TETRAPLEJIA
– Compresión médula espinal● LESIÓN NV PERIFÉRICOS
– Nv ciático (sedestación)
–
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MANEJO ANESTÉSICOCRANEOTOMÍA POSICIÓN SENTADA:
PROTOCOLO
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MANEJO ANESTÉSICOPREOPERATORIO
● No existe abordaje preoperatorio uniforme
– Rx flexo-extensión cervical: descartar inestabilidad espinal
– Valorar grado flexión cervical permitido
– Screening de FOP: No de rutina
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MANEJO ANESTÉSICOINTRAOPERATORIO
● MONITORIZACIÓN– FIO2, ETCO2 y SPO2
– ECG: 5 derivaciones
– PAI (transductor en CAE)
– CVC multiperforado en AD
– Gasto cardíaco por análisis onda de pulso (Flotraq)
– Saturación regional cerebral de O2
– BIS
– Diuresis horaria y temperatura central
– Potenciales evocados (SSEP)
– Doppler precordial
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MANEJO ANESTÉSICOINTRAOPERATORIO
● HEMODINÁMICO– Posición semisentada modificada **
– Mantener infusión líquidos iv y precarga adecuados
– Uso dispositivos compresión intermitente MMII para evitar hipoTA
– Tto hipotensión: vasopresores
● Mantener TAS entre 120-140 mmHg● Evitar hipovolemia
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MANEJO ANESTÉSICOINTRAOPERATORIO
● POSICIÓN SEMISENTADA MODIFICADA
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MANEJO ANESTÉSICOINTRAOPERATORIO● VENTILATORIO:
– Normocapnia o leve hipercapnia → incremento pr senos transversos. Evitar hiperventilación
– PEEP: 5-8 mmHg
– FIO2 estándar
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MANEJO ANESTÉSICOINTRAOPERATORIO
● OTROS:
– Anestésicos iv//halogenados: Ambos aceptados. Preferencias TIVA
– Oxido nitroso: evitarlo
– Vendaje MMII
– Análisis coagulación y recuento plaquetas si embolia aérea
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CONCLUSIONES
● Sedestación para craneotomía: primera opción para algunos cirujanos
● Potenciales complicaciones (embolismo aéreo*)● Presencia FOP no contraindica dicha posición →
individualizar y manejo multidisciplinar● Bien tolerada y segura si monitorización y cuidados
oportunos.
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MUCHASGRACIAS