Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation ...bibnum.univ-lyon1.fr/nuxeo/nxfile/default/ad1f08f5-54b0-4254-9dfe... · Application du test du Khi deux. Figure 11 : Evolution

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MONTEIL (CC BY-NC-ND 2.0)

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD - LYON 1

FACULTE DE MEDECINE ET DE MAIEUTIQUE LYON-SUD CHARLES MERIEUX

ANNEE 2016 N°

FRAGILITE ET OBESITE DES SUJETS AGES DE 65 ANS ET PLUS

DEPISTES VIA UN EXAMEN PERIODIQUE DE SANTE SENIOR DANS

LE CENTRE D’EXAMEN DE SANTE DU RHONE

THESE D’EXERCICE EN MEDECINE

Présentée à l’Université Claude Bernard Lyon 1

Et soutenue publiquement le 19 octobre 2016

En vue d’obtenir le grade de Docteur en Médecine

Par

Delphine MONTEIL

Née le 14 février 1989 à Paris 14ème

Sous la direction du Docteur Christiane VANNIER NITEMBERG


1

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD - LYON 1

FACULTE DE MEDECINE ET DE MAIEUTIQUE LYON-SUD CHARLES

MERIEUX

ANNEE 2016 N°277

FRAGILITE ET OBESITE DES SUJETS AGES DE 65 ANS ET PLUS DEPISTES VIA

UN EXAMEN PERIODIQUE DE SANTE SENIOR DANS LE CENTRE D’EXAMEN DE

SANTE DU RHONE

THESE D’EXERCICE EN MEDECINE

Présentée à l’Université Claude Bernard Lyon 1

Et soutenue publiquement le 19 octobre 2016

En vue d’obtenir le grade de Docteur en Médecine

Par

Delphine MONTEIL

Née le 14 février 1989 à Paris 14ème

Sous la direction du Docteur Christiane VANNIER-NITEMBERG


2 MONTEIL

(CC BY-NC-ND 2.0)

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5 MONTEIL

(CC BY-NC-ND 2.0)

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7

LE SERMENT D’HIPPOCRATE

Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l'exercice de la

Médecine.

Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans discrimination.

J'interviendrai pour les protéger si elles sont vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur

dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de

l'humanité.

J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne

tromperai jamais leur confiance.

Je donnerai mes soins à l'indigent et je n'exigerai pas un salaire au dessus de mon travail.

Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés et ma conduite ne

servira pas à corrompre les mœurs.

Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement la vie ni ne

provoquerai délibérément la mort.

Je préserverai l'indépendance nécessaire et je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences.

Je perfectionnerai mes connaissances pour assurer au mieux ma mission.

Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert

d'opprobre et méprisé si j'y manque.


8

REMERCIEMENTS

A Monsieur le Professeur Marc BONNEFOY, je vous suis profondément reconnaissante de

présider ce jury et de la confiance que vous m’avez accordée tout au long de ce travail.

Veuillez trouver ici le témoignage de ma sincère gratitude.

A Madame le Professeur Claire LEGER-FALANDRY, j’ai eu le plaisir de travailler à tes côtés

et de recevoir ton enseignement. Ta gentillesse et ton implication dans la prise en charge des

patients resteront pour moi un modèle. Je te remercie sincèrement de m’avoir accompagnée dans

l’élaboration de ce travail.

A Monsieur le Professeur Emmanuel DISSE, je vous remercie de me faire l’honneur de siéger

à ce jury. Soyez assuré de mon plus grand respect.

A Madame le Docteur VANNIER NITTEMBERG, je vous remercie d’avoir accepté de diriger

ce travail de thèse. Votre grande disponibilité, vos remarques avisées et votre soutien constant

m’ont été d’une aide précieuse.

A l’ensemble du service de gériatrie de Lyon Sud pour tout ce que j’ai pu apprendre dans ce

service au cours de mon internat.

A ma famille, en particulier mes parents, mes frères et sœurs, mes grands-parents qui m’avez

épaulé jusque là et Jérôme qui continuera à me supporter !

A tous mes amis,

Aux « versaillais » avec qui j’ai partagé toutes ses années de fac de médecine,

Aux « lyonnais » avec qui j’ai traversé l’internat avec plaisir.

A toutes les équipes qui m’ont toujours accueillies chaleureusement durant cet internat, un

grand MERCI !


9

COMPOSITION DU JURY

Président du jury : Monsieur le Professeur Marc BONNEFOY

Membres du jury : Madame le Professeur Claire LEGER-FALANDRY

Monsieur le Professeur Emmanuel DISSE

Directeur de thèse : Madame le Docteur Christiane VANNIER-NITEMBERG


10

LISTE DES ABBREVIATIONS

AHA : American Heart Association

BPCO : Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive

CETAF : Centre Technique d'Appui et de Formation des centres d'examens de santé

CES : Centre d’Examen de Santé

CHS : Cardiovascular Health Study

CNAMTS : Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés

CPAM : Caisse Primaire d’Assurance Maladie

DMLA : Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age

EPS : Examen Périodique de Santé

EPICES : Evaluation de la Précarité et des Inégalités de santé dans les Centres d’Examens de Santé

ET : Ecart Type

IDF : International Diabetes Federation

FTSST : Five Times Sit to Stand Test

FNPEIS : Fond National de Prévention d’Education et d’Informations Sanitaires

IMC : Indice de Masse Corporelle

INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques

NCEP –ATP III : The third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) – Adult

Treatment Panel

NHLBI : National Heart Lung and Blood Institute

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PNNS : Programme National Nutrition Santé

SAGES : Système Automatisé de Gestion des Examens de Santé

SHARE : Survey of Health, Aging and Retirement in Europe

SPPB : Short Physical Performance Battery

SRC-CES : Score de Risque de Chute des CES

WHAS : Women’s Health and Aging Studies

WHO-IS : Women’s Health Initiative Observational Study


11

TABLE DES MATIERES

LISTE DES ABBREVIATIONS .......................................................................................... 10

I. RESUME ...................................................................................................................... 15

II. INTRODUCTION .................................................................................................... 17

III. PREVENTION ET ASSURANCE MALADIE ......................................................... 19

IV. MATERIELS ET METHODES ............................................................................... 21 1. Type d’étude .................................................................................................................................. 21 2. Population ...................................................................................................................................... 21 3. Critères d’inclusion et d’exclusion .............................................................................................. 21

a) Critères d’inclusion .................................................................................................................... 21 b) Critères d’exclusion ................................................................................................................... 22

4. Déroulement de l’étude ................................................................................................................ 22 5. Paramètres recueillis .................................................................................................................... 22

a) Données socio-administratives .................................................................................................. 22 b) Données anthropométriques ....................................................................................................... 23 c) L’obésité .................................................................................................................................... 23 d) Module fragilité ......................................................................................................................... 24

6. Analyse statistique ........................................................................................................................ 27

V. RESULTATS ................................................................................................................ 28 1. Caractéristiques de la population ................................................................................................ 28 2. Données en lien avec la fragilité ................................................................................................... 30

a) Données médicales de la fragilité selon Fried ............................................................................ 30 b) Fragilité selon l’âge et le sexe .................................................................................................... 32 c) Facteurs de risque de fragilité .................................................................................................... 34

3. Données en lien avec l’obésité ...................................................................................................... 35 a) Répartition des consultants séniors selon l’IMC ........................................................................ 35 b) Facteurs de risque d’obésité ....................................................................................................... 39

4. Relation entre obésité et fragilité ................................................................................................. 40 a) Relation entre obésité et les différents phénotypes de Fried .......................................................... 40

b) Relation entre obésité et fragilité selon Fried ............................................................................. 42 5. Relation entre obésité et items du score composite de Fried .................................................... 45

a) Relation entre obésité et vitesse de marche ................................................................................ 45 b) Relation entre obésité et handgrip .............................................................................................. 47 c) Obésité et sédentarité ................................................................................................................. 49 d) Obésité et fatigue ressentie ........................................................................................................ 49 e) Obésité et perte de poids ............................................................................................................ 50 f) Obésité et lever de chaise ........................................................................................................... 50

6. Données en lien avec l’obésité abdominale ................................................................................. 52 a) Répartition de la population selon le tour de taille ..................................................................... 52 b) Facteurs de risque d’obésité abdominale ................................................................................... 54

7. Relation entre obésité abdominale et fragilité ............................................................................ 55 a) Relation entre obésité abdominale et les différents phénotypes de Fried ................................... 55 b) Relation entre obésité abdominale et fragilité selon Fried ......................................................... 57


12

VI. DISCUSSION ........................................................................................................... 58 1. Les forces de l’étude ..................................................................................................................... 58

a) La population étudiée ................................................................................................................. 58 b) La méthodologie utilisée ............................................................................................................ 59

2. Les limites de l’étude .................................................................................................................... 59 a) Biais de sélection ....................................................................................................................... 59 b) Biais d’information .................................................................................................................... 60 c) Biais de confusion ...................................................................................................................... 61

3. La fragilité ..................................................................................................................................... 63 a) Choix de la définition de la fragilité selon Fried dans la fiche EPS ........................................... 63 b) Prévalence de la fragilité dans notre population comparée aux données de la littérature .......... 64 c) Prévalence de la fragilité selon l’âge ......................................................................................... 65

4. L’obésité ......................................................................................................................................... 66 a) Prévalence de l’obésité dans notre population ........................................................................... 66 b) Prévalence de l’obésité avec l’âge ............................................................................................. 67 c) Mesure de l’obésité, par l’IMC .................................................................................................. 67

5. Discussion concernant l’association entre obésité et fragilité ................................................... 69 a) Relation entre obésité et les différents phénotypes de Fried. ..................................................... 69 b) Relation entre obésité et fragilité chez les femmes .................................................................... 69 c) Relation entre obésité et fragilité toute population confondue ................................................... 70 d) Le sexe, un facteur confondant de fragilité ................................................................................ 70 e) L’obésité, un critère prédictif de fragilité ................................................................................... 71 f) Différence entre hommes et femmes pour la relation obésité et fragilité ................................... 72 g) Qu’en est-il pour les petits IMC ? .............................................................................................. 72

6. L’obésité sarcopénique ................................................................................................................. 73 a) Evolution de la composition corporelle au cours du vieillissement ........................................... 73 b) La sarcopénie ............................................................................................................................. 74 c) L’obésité sarcopénique .............................................................................................................. 75

7. Obésité et items du critère composite de Fried .......................................................................... 76 a) Obésité et vitesse de marche ...................................................................................................... 76 b) Obésité et sédentarité ................................................................................................................. 77 c) Obésité et fatigue ressentie ........................................................................................................ 78 d) Obésité et perte de poids ............................................................................................................ 79 e) Obésité et handgrip .................................................................................................................... 79 f) Obésité et lever de chaise ........................................................................................................... 80

8. Obésité abdominale et fragilité .................................................................................................... 81 a) Choix de la définition du tour de taille ....................................................................................... 81 b) Discussion de nos résultats par rapport aux données de la littérature ........................................ 82 c) Différence entre hommes et femmes pour la relation obésité et fragilité ................................... 83

VII. CONCLUSIONS ....................................................................................................... 84

VIII. ANNEXES ............................................................................................................. 86

IX. BIBLIOGRAPHIES ................................................................................................. 94


13

INDEX DES FIGURES ET DES TABLEAUX

Figure 1 : Mesure de la force musculaire à l’aide d’un dynamomètre hydraulique.

Tableau 1 : Caractéristiques socio-administratives et démographiques selon le sexe des consultants

séniors des CES du Rhône.

Tableau 2 : Données médicales ciblant la fragilité, selon les cinq critères de Fried.

Figure 3 : Evolution de l'indice de fragilité des hommes selon l'âge.

Figure 4 : Evolution de l'indice de fragilité des femmes selon l'âge.

Tableau 3 : Répartition des consultants séniors selon l’IMC.

Figure 5 : Répartition de la population selon l’IMC et le sexe.

Figure 6 : Prévalence de l’obésité selon la classe d’âge, pour les hommes.

Figure 7 : Prévalence de l’obésité selon la classe d’âge, pour les femmes.

Figure 8 : Proportion des différents phénotypes de Fried, classés en robuste, préfragile, fragile, par

classe d’IMC chez les hommes.


classe d’IMC chez les femmes.

Tableau 4 : Lien entre l’obésité définie par un IMC ≥ 30kg/m2 et la fragilité selon Fried. Application

du test du Khi deux.

Figure 10 : Proportions de fragiles (en %) selon le sexe, pour chaque classe d’IMC.

Tableau 5 : Lien entre obésité et vitesse de marche. Application du test du Khi deux.

Figure 11 : Evolution des moyennes des vitesses de marche en fonction de l’IMC tous sexes

confondus, avec 95% de la population entre – 2 écarts types (ET) et + 2 ET.

Tableau 6 : Lien entre l’obésité et la force musculaire définie par le handgrip. Application du test

du Khi deux.

Figure 12 : Evolution des moyennes des handgrip en fonction de l’IMC chez les hommes avec 95%

de la population entre – 2 ET et + 2 ET.

Figure 13 : Evolution des moyennes des handgrip en fonction de l’IMC chez les femmes avec 95%

de la population entre – 2 ET et + 2 ET.

Tableau 7 : Lien entre obésité et test de lever de chaise. Application du test du Khi deux.

Figure 14 : Répartition selon l’IMC du temps nécessaire en secondes pour la réalisation de 5 levers

de chaise.


14

Tableau 8 : Répartition de la population de consultants séniors, selon leur tour de taille, leur sexe,

et leur âge.

Figure 15 : Prévalence de l’obésité abdominale selon l’âge pour les hommes.

Figure 16 : Prévalence de l’obésité abdominale selon l’âge pour les femmes.

Figure 17 : Proportion en pourcentage des différents phénotypes de Fried, classés en robuste,

préfragile, fragile, selon le tour de taille chez les femmes.

Figure 18 : Proportion en pourcentage des différents phénotypes de Fried, classés en robuste,

préfragile, fragile, selon le tour de taille chez les hommes.

Tableau 9 : Lien entre obésité viscérale et fragilité selon Fried. Application du test du Khi deux.

Tableau 10 : Répartition des patients selon leur phénotype de Fried.

Tableau 11 : Détermination des facteurs de risque de fragilité. Application du test du Khi deux.

Tableau 12 : Facteurs de confusion potentiels d’obésité. Application du test du Khi deux.

Tableau 13 : Relation entre obésité et fragilité chez les hommes de 75 ans et plus.

Tableau 14 : Relation entre obésité et fragilité chez les hommes de 80 ans et plus.

Tableau 15 : Relation entre obésité et sédentarité. Application du test du Khi deux.

Tableau 16 : Relation entre obésité et fatigue ressentie. Application du test du khi deux.

Tableau 17 : Relation entre obésité et perte de poids. Application du test du Khi deux.

Tableau 18 : Application du test du Khi deux pour la détermination des facteurs de risque d’obésité.

Tableau 19 : Répartition de la population avec une obésité abdominale selon le phénotype de Fried.


15

I. RESUME

Contexte : Avec l’augmentation de la prévalence de la fragilité du fait du vieillissement de la

population, et l’augmentation de la prévalence de l’obésité, il devient de plus en plus important

d’établir le lien existant entre obésité et fragilité.

Objectifs : L’objectif de cette étude est d’étudier la relation entre la fragilité selon Fried et l’obésité

(IMC ≥ 30 kg/m2) dans une population de sujets âgés de 65 ans et plus, venus réaliser un examen

périodique de santé (EPS) sénior dans le Centre d’Examen de Santé (CES) du Rhône. Puis d’étudier

la relation entre obésité et chaque item du score composite de Fried. Et enfin de montrer la relation

entre la fragilité selon Fried et l’obésité abdominale définie par le tour de taille chez les 65-74 ans.

Matériels et Méthodes : Il s’agit d’une étude épidémiologique transversale descriptive,

observationnelle, avec collecte de données réalisées entre janvier 2014 et décembre 2015 à l’aide

de la fiche EPS sénior mise en place dans le cadre de EPS sénior du CES de la CPAM du Rhône.

La fragilité était définie selon les 5 critères de Fried. L’IMC était définie en 6 catégories. Un tour

de taille ≥ 88 cm pour les femmes, ≥102 cm pour les hommes était défini comme élevé. L’analyse

a consisté à étudier l’association entre l’obésité définie par un IMC ≥ 30kg/m2 et la fragilité selon

le phénotype de Fried. Les analyses ont été ajustées sur le sexe, l’âge, le niveau d’éducation, le fait

de pas être en couple et le niveau de précarité. Puis a été étudié le lien entre chaque critère du

phénotype de Fried et l’obésité. Enfin, l’analyse a porté sur l’association fragilité et obésité

abdominale.

Résultats : 1593 fiches EPS ont été étudiées. La proportion de fragiles par classe d’IMC croissait

avec l’augmentation de l’IMC. Après ajustement sur les facteurs de confusion, les femmes

consultantes séniors avaient environ 2 fois plus de risque d’être fragiles lorsqu’elles étaient obèses

(RR = 1,92, IC 95% [1,01 – 2,38], p = 0,036). Il n’y avait pas de relation chez les hommes.

L’obésité était associée à un risque plus élevé de sédentarité (RR = 1,64, IC95% [1,11 – 2,32], p =

0,004), de fatigue ressentie (RR = 1,60, IC95% [1,20 – 2,14], p < 0,001), de vitesse de marche

diminuée (RR = 1,87, IC95% [1,39- 2,52], p < 0,001). Il n’y avait pas de lien entre l’obésité et la

perte de force musculaire définie par le handgrip et ainsi qu’avec la perte de poids involontaire.


16

Concernant l’obésité abdominale des séniors de 65-74 ans, les résultats allaient dans le même sens.

On retrouvait une association statistiquement significative entre un tour de taille élevée et la

fragilité selon Fried chez les femmes (RR = 2,12, IC 95% [1,03– 4,35], p = 0,029). Il n’y avait pas

de relation chez les hommes.

Conclusions : L’obésité définie par un IMC≥ 30kg/m2 et l’obésité abdominale étaient associées

avec une augmentation de la fragilité chez les femmes âgées non institutionnalisées, venues réaliser

un examen de prévention. Au regard de la proportion croissante d’obèses chez les sujets âgés, le

dépistage et la prévention de l’obésité chez les adultes apparaissent comme des enjeux majeurs de

santé publique, et restent une cible prioritaire d’action des CES dans les années à venir.

Mots clefs : personnes âgées, fragilité, obésité, obésité abdominale, dépistage, prévention.


17

II. INTRODUCTION

Le vieillissement de la population est un phénomène mondial lié à la diminution de la taille

des familles et à l'allongement de la durée de vie.

En France, près d’un habitant sur cinq est âgé de 65 ans ou plus, soit environ 11,6 millions de

personnes (1).

Selon les estimations de l’INSEE, la proportion des sujets âgées ne va cesser de croître les

prochaines années. En France, le nombre de personnes de plus de 60 ans augmentera à lui seul de

plus de 10 millions. En 2060, une personne sur trois aura plus de 60 ans. Cette augmentation est la

plus forte pour les plus âgés : le nombre de personnes de 75 ans ou plus passerait de 5,2 millions

en 2007 à 11,9 millions en 2060, celui des 85 ans et plus de 1,3 à 5,4 millions (2).

Dans le monde, en 2050, le nombre de personnes de 65 ans ou plus devrait tripler, tandis que la

population totale mondiale n'augmenterait que d'un tiers (3).

La population des séniors se caractérise par une grande hétérogénéité. Trois groupes se

dessinent : d’une part, les séniors valides en bonne santé, d’autre part, les séniors fragiles ou en

cours de fragilisation, et pour finir les séniors malades et/ou dépendants.

Les personnes âgées fragiles de 65 ans et plus représentent 15,5% de la population totale.

Ces dernières années, plusieurs définitions de la fragilité ont été proposées (4), dont deux

émergents : un premier modèle fondé sur un phénotype « physique », dit phénotype de Fried (Fried

2001) et un deuxième modèle de fragilité́ qui prend en compte des critères fondés sur l’intégration

de facteurs cognitifs et sociaux, regroupés sous le terme de « fragilité́ multi-domaine » intégrant :

cognition, humeur, motivation, motricité́, équilibre, capacités pour les activités de la vie

quotidienne, nutrition, condition sociale et comorbidités (Rockwood 2005) (5).

Notre étude portera sur la définition phénotypique de la fragilité, aussi appelée définition de Fried

(5), qui est la plus connue et la mieux caractérisée.

La fragilité reflète une diminution des capacités physiologiques de réserve qui altère les

mécanismes d’adaptation au stress. Son expression clinique est modulée par les comorbidités et

des facteurs psychologiques, sociaux, économiques et comportementaux. Le syndrome de fragilité

est un marqueur de risque de mortalité́ et d’évènements péjoratifs, notamment d’incapacités, de

dépendances, de chutes, d’hospitalisations et d’entrées en institution.


18

Le repérage précoce de la fragilité est donc un enjeu important de santé publique. Néanmoins, un

fléau mondial pourrait compliquer la tâche. En effet, à l’échelle mondiale, le nombre de personnes

obèses a doublé depuis 1980. En 2014, plus de 600 millions étaient obèses, soit environ 13% de la

population mondiale (11% des hommes et 15% des femmes) (6).

L’obésité devient donc une préoccupation chez le sujet âgé, car la progression épidémique de la

surcharge pondérale touche particulièrement cette tranche d’âge. La prévalence de l’obésité parmi

les sujets âgés ne cesse d’augmenter (7).

La perte de poids est un des critères de la fragilité selon Fried. Néanmoins, certaines études

montrent que l’obésité est associée avec l’apparition d’une diminution des performances physiques

(8) qui est étroitement liée à la fragilité.

De nombreuses études chez des patients âgés institutionnalisés ou bien vivant en communauté

montrent une association entre fragilité et obésité (9–11). Il n’existe pas d’étude s’intéressant au

lien entre fragilité et obésité, réalisée sur des sujets autonomes, volontaires pour un examen de

santé de dépistage.

L’hypothèse de travail a été l’existence d’une prévalence plus élevée de la fragilité chez les obèses,

définie par l’IMC et le tour de taille

Notre objectif de travail principal est de montrer la relation qu’il existe entre la fragilité selon Fried

et l’obésité définie selon l’IMC dans une population de sujets âgés de 65 ans et plus, autonomes

venus réaliser volontairement un examen périodique de santé (EPS) sénior dans le Centre

d’Examen de Santé (CES) de la CPAM du Rhône.

Nous verrons ensuite le lien qu’il existe entre l’obésité et chaque item du critère composite de

Fried.

Nous nous intéresserons dans un dernier temps à montrer la relation qu’il existe entre la fragilité

selon Fried et l’obésité abdominale, définie par le tour de taille, dans cette même population, pour

les séniors âgés de 65 à 74 ans.


19

III. PREVENTION ET ASSURANCE MALADIE

Au sortir de la deuxième guerre mondiale, les ordonnances des 4 et 19 octobre 1945

créent la Sécurité sociale (12). Elles prévoient la mise en place d’un réseau coordonné de caisses,

ainsi que la création des risques maladie, maternité, invalidité, vieillesse et décès.

A partir de 1945, des centres d’examens de santé sont créés afin que chaque assuré et ses ayants

droits puissent désormais disposer périodiquement d’un bilan de santé gratuit.

Actuellement, 88 CES sont répartis sur le territoire français, dont 25 % sont gérés par un prestataire

externe conventionné (association, hôpital…). Les 75 % restants sont en gestion directe par les

services de la CPAM.

Les CES sont financés par le Fond National de Prévention d’Education et d’Informations Sanitaires

(F.N.P.E.I.S). La CNAMTS assure le pilotage des CES. Le Centre Technique d’Appui et de

Formation des CES (CETAF), quant à lui, offre un appui en terme de moyens à ce pilotage et reçoit

pour ce faire une subvention annuelle de la CNAMTS (13).

Les missions des CES s’articulent autour de deux grands axes : développer la prévention auprès

des populations éloignées du système de santé qui ne bénéficient pas d’un suivi médical régulier

ni de dispositifs d’offre de prévention organisée ; apporter un soutien au médecin traitant en matière

de prévention et de prise en charge des pathologies chroniques au travers prioritairement d’actions

d’éducations thérapeutiques (14).

Le CES de la CPAM du Rhône a été créé en 1962 et propose cinq programmes que sont : le relai

d’information aux assurés, l’EPS modulé, l’éducation en santé, l’éducation thérapeutique et les

études épidémiologiques (cohorte épidémiologique prospective CONSTANCES constituée à terme

d’un échantillon représentatif de 200.000 adultes, âgés de 18 à 69 ans à l’inclusion des consultants

des CES).

Le CES de la CPAM du Rhône accueille chaque année 13 000 consultants pour des examens de

prévention, appelés Examens Périodiques de Santé (EPS), des actions d’information et d’éducation

en santé, notamment de l’alimentation, de la santé bucco-dentaire et de l’activité physique (15).

Les CES de l’Assurance Maladie ont également pour mission d’être un soutien aux médecins

traitants pour les maladies chroniques en réalisant des programmes d’éducation thérapeutique pour

le patient diabétique de type 2, les patients porteurs d’une BPCO ou encore présentant au moins

deux facteurs de risque cardio-vasculaires. Environ 520 000 EPS sont réalisés annuellement par les


20

CES du territoire national français, dont environ la moitié bénéficie à des populations en situation

de vulnérabilité. Il y a quelques années, les EPS proposés par les C.E.S ne prenaient pas en compte

les risques spécifiques liés à l’avancée en âge. Afin de répondre aux risques de la population sénior,

le CES de la CPAM du Rhône a construit un E.P.S dédié. Ce travail a été mené en collaboration

avec le CETAF et des gériatres hospitaliers de l’hôpital gériatrique des Charpennes, du Centre

Hospitalier Universitaire Lyon Sud et du Centre Hospitalier Universitaire d’Angers.

Ainsi, une fiche support de la consultation de prévention des seniors, appelée « fiche EPS senior »

a été créée (Annexe 1). Depuis 2006, elle permet de recenser différentes problématiques liées à

l’avancée en âge et est utilisée pour la consultation de prévention des personnes de 65 ans et plus.

Cet examen de santé permet de parcourir les principales problématiques de santé pouvant survenir

au cours du vieillissement : le risque de chute, le dépistage de la DMLA, les troubles cognitifs, le

risque de fragilité et le risque de dépression.

Le repérage de ces risques conduit à des orientations soit vers le médecin traitant soit, en accord

avec le médecin traitant, vers des consultations spécialisées dans le cadre de filières diagnostiques

hospitalières.

Par exemple, les patients présentant des troubles ophtalmologiques pourraient être orientés à

l’hôpital de la Croix Rousse, les patients présentant préférentiellement des troubles cognitifs sont

plutôt orientés vers la filière mémoire à l’hôpital des Charpennes, et les patients fragiles plutôt dans

la filière fragilité au CHU Lyon Sud.

Cette démarche de santé contribue à combattre la perte d’autonomie et à améliorer la qualité de vie

des séniors.


21

IV. MATERIELS ET METHODES

1. Type d’étude

Il s’agit d’une étude épidémiologique transversale descriptive, observationnelle, non

interventionnelle.

2. Population

La population de notre étude était constituée de séniors âgés de 65 ans et plus venus réaliser

volontairement un EPS dans un des quatre sites du CES de la CPAM du Rhône.

Les séniors avaient soit reçu un courrier d’invitation car ils étaient a priori précaires, soit ils en

avaient fait la demande.

Les patients habitaient tous dans le département du Rhône.

Les données étaient recueillies dans les quatre sites du CES du Rhône :

- CES Baraban (Lyon 6ème)

- CES Mermoz (Lyon 8ème)

- CES Rillieux-La-Pape (69140)

- CES Villefranche-sur-Saône (69400)

Les patients bénéficiaient de l’examen de santé habituel, avec en plus une évaluation des risques

inhérents à cette population.

3. Critères d’inclusion et d’exclusion

a) Critères d’inclusion

Les patients participants à cet examen de santé,

- Etaient âgés de 65 ans et plus

- Vivaient à leur domicile (appartement ou maison)

- Etaient tous volontaires, consentants pour réaliser cet examen de santé sénior


22

b) Critères d’exclusion

Les patients âgés de moins de 65 ans ou institutionnalisés n’ont pas participé à ces EPS séniors.

Etaient également exclues :

- Les patients avec des difficultés linguistiques qui empêchaient de recueillir correctement

les informations

- Les démences

4. Déroulement de l’étude

Le recueil de données a été réalisé entre le 1er janvier 2014 et le 31 décembre 2015, à l’aide de la

fiche EPS sénior (Annexe 1) mise en place dans le CES de la CPAM du Rhône.

5. Paramètres recueillis

Les informations descriptives des patients ont été codées pour respecter l’anonymat.

L’EPS est réalisé en s’appuyant sur la « fiche E.P.S. senior » (Annexe 1) qui recense différentes

problématiques liées à l’avancée en âge comme le risque de chute, le risque cognitif, le risque de

DMLA, la fragilité, la polymédication et le risque dépressif.

Dans notre étude, nous nous intéressons exclusivement au module fragilité, seul module qui sera

décrit et étudié.

a) Données socio-administratives

Ces données socio-administratives étaient :

- Nom, prénom

- Sexe

- Date de naissance

- Mode de vie (en couple, famille, seul, autres…)

- Niveau d’étude (pas de scolarisation/primaire, secondaire/supérieur, ne se prononcent pas)


23

- Score d’Evaluation de la Précarité́ et des Inégalités de santé dans les Centres d’Examens de

Santé (EPICES) (Annexe 2). Ce score est un indicateur individuel de précarité qui prend en

compte le caractère multidimensionnel de la précarité. Il a été construit en 1998 par un

groupe de travail constitué de membres des CES, du CETAF et de l’école de santé publique

de Nancy à partir d’un questionnaire prenant en compte plusieurs éléments de la précarité :

l’emploi, le niveau d’étude, la catégorie socio-professionnelle, le logement, la composition

familiale, les liens sociaux, les difficultés financières, les évènements de vie et la santé

perçue.

Ce score est utile pour détecter mais également pour quantifier la précarité. Il permet de

prendre en charge et de cibler les populations précaires. Le score EPICES prend en compte

le caractère multifactoriel de la précarité. Il est composé de 11 questions binaires, dont

chaque réponse est affectée d’un coefficient correspondant à son poids (calculé par

régression multiple). Le score ainsi obtenu est quantitatif, il varie de 0 (absence de précarité)

à 100 (précarité la plus élevée). Le seuil de 30 est considéré comme le seuil de précarité

selon EPICES (16).

b) Données anthropométriques

Elles étaient recueillies par l’infirmière pour chaque consultant :

- Taille en mètres

- Poids en kilogrammes

- Indice de Masse Corporelle (IMC) en kg/m2

- Tour de taille en centimètres

c) L’obésité

L’obésité peut être définie par 2 critères : selon l’Indice de Masse Corporelle (IMC) et selon le tour

de taille.


24

Ø L’obésité selon l’IMC

L’IMC est une mesure simple du poids par rapport à la taille, couramment utilisé pour estimer le

surpoids et l’obésité chez l’adulte. Il correspond au poids divisé par le carré de la taille, exprimé

en kg/m2.

L’OMS fournit une classification selon la valeur obtenue d’IMC (17).

-‐ On parle d’insuffisance pondérale si l’IMC est inférieur à 18,5 kg/m2.

-‐ La corpulence est normale en cas d’IMC compris entre 18,5 et 24,99 kg/m2.

-‐ Il y a surpoids lorsque l’IMC est compris entre 25 et 29,99 kg/m2.

-‐ L’obésité se définit par un IMC supérieur ou égal à 30 kg/m2, obésité sévère si IMC

supérieur ou égal à 35 kg/m2, et obésité morbide si IMC supérieur ou égal à 40kg/m2.

Ø L’obésité abdominale, appelée également obésité viscérale ou centrale

La mesure du périmètre abdominal s’est imposée comme moyen d’évaluation du tissu adipeux

viscéral et est considérée comme un bon marqueur du risque cardiovasculaire et métabolique (18).

La mesure du tour de taille s’effectue de manière simple à l’aide d’un simple mètre-ruban, au

niveau du bord supérieur de la crête iliaque.

Les valeurs seuils dépendent des particularités anthropométriques et ethniques. En France, le seuil

couramment admis est de 88 cm chez la femme et de 102 cm chez l’homme (d’après les critères de

NCEP ATP III (2001)) (19). Il est à noter que dans le CES du Rhône, le tour de taille est mesuré

uniquement pour les patients âgés de 65 à 74 ans. Il s’agit d’une restriction d’ordre informatique

depuis la mise en place du logiciel de saisie des données, dans les années 1997, empêchant toute

saisie du tour de taille pour tous les consultants de plus de 75 ans.

d) Module fragilité

Dans ce module, étaient recueillis les cinq critères de la fragilité selon Fried :

-‐ La perte récente involontaire de poids de plus de 4,5 kg (ou ≥ 5 % du poids) depuis 1 an.

-‐ La fatigue ressentie.

-‐ La diminution de la vitesse de marche.

-‐ La diminution de la force musculaire.

-‐ La sédentarité (< 1h30 d’activité physique par semaine).


25

Ø La perte récente involontaire de poids

Elle était définie par une perte de poids supérieure à 4,5 kg sur la dernière année, basée sur

l’interrogatoire du consultant. Cette donnée était uniquement déclarative.

Ø La fatigue ressentie

Au cours de la consultation, le médecin posait la question suivante : « Vous sentez-vous fatigué ? »

Les réponses possibles étaient « oui » ou « non ».

Ø La diminution de la vitesse de marche

La vitesse de marche était mesurée sur 4 mètres. Elle était évaluée à l’aide d’un chronomètre. La

mesure du temps commençait lorsque le sujet franchissait la ligne de départ sur le sol et s’arrêtait

lorsque le sujet traversait la ligne d’arrivée. Celle-ci était normale si le temps réalisé pour faire 4

mètres était strictement inférieur à 5 secondes (soit 0,8m/seconde).

Ø La diminution de la force musculaire

Elle était mesurée à l’aide de 2 paramètres : le test du lever de chaise et le handgrip.

-‐ Le handgrip

La force était mesurée par un dynamomètre hydraulique de main et exprimée en kilogrammes. Cet

outil permettait de mesurer de façon précise la force de préhension sans mouvement. La main

dominante était utilisée et la moyenne des 3 essais était retenue.

La force était diminuée si elle était inférieure à 20 kg pour les femmes et inférieure à 30 kg pour

les hommes.


26

Figure 1 : Mesure de la force musculaire à l’aide d’un dynamomètre hydraulique.

-‐ Le test du lever de chaise

Ce test est également appelé test du FTSST (Five Times Sit to Stand Test).

Il consiste à se lever d’une chaise cinq fois de suite, le plus rapidement possible, sans l’aide de ses

bras (bras croisés sur la poitrine). L’incapacité à réaliser cinq répétitions sans assistance ou avec

un appui des membres supérieurs est considérée comme un échec. Ce test est chronométré.

Comme critères de temps non avons choisi ceux du test SPPB (Short Physical Performance

Battery). Le SPPB (Short Physical Performance Battery) est la somme des scores de trois critères

: le test d’équilibre, le test de vitesse de marche et le test de lever de chaise. Il permet d’évaluer la

performance physique d’un individu à l’autre. Les critères de temps (en secondes) étaient donc du

plus performant au moins performant : < 11,19s, 11,20 à 13,69s, 13,70 à 16,69s, > 16,7s.

Le test du lever de chaise enchaîné a été conçu pour évaluer la force fonctionnelle des membres

inférieurs des personnes âgées (20).

Dans le CES du Rhône, ce test a été réalisé uniquement pendant 1 an, de janvier à décembre 2014.

Ø La sédentarité

Le patient était classé dans la catégorie « sédentaire oui » s’il pratiquait moins d’1h30 d’exercice

physique par semaine. L’exercice physique se définissait par de la marche rapide, de la

gymnastique ou autre. Dans le cas contraire, il était classé dans la catégorie « sédentaire non ».


27

6. Analyse statistique

Les données recueillies au cours des examens de santé sénior ont été saisies par les médecins du

CES dans leur logiciel professionnel : Système Automatisé de Gestion des Examens de Santé

(SAGES). Elles ont ensuite été exportées vers le logiciel SPSS version 20.0 pour Windows, puis

ont fait l’objet d’analyse statistique. Elles ont ensuite été retranscrites dans EXCEL.

-‐ Dans un premier temps, cette étude a consisté à une analyse descriptive des résultats.

Les variables quantitatives étaient exprimées en moyenne +/- écart type et les variables

qualitatives en fréquence (%).

-‐ Dans un deuxième temps, nous avons réalisé des comparaisons entre des groupes via le test

du Khi-deux pour les variables qualitatives et un test de student pour les variables

quantitatives. Le seuil de significativité a été fixé à 5%. Lorsque les conditions n’étaient

pas remplies, un test exact de Fisher était appliqué.

-‐ L’analyse a consisté à étudier l’association entre l’obésité (l’exposition) et la fragilité (la

maladie).

-‐ Les analyses ont ensuite été ajustées sur des facteurs de confusion potentiels, à savoir des

facteurs démographiques (l’âge et le sexe), et des facteurs sociaux (le fait de ne pas être en

couple, le score EPICES et le niveau d’études).


28

V. RESULTATS

Nous analyserons dans un premier temps les caractéristiques socio-administratives de notre

population, puis nous examinerons les données en lien avec la fragilité selon Fried et celles en lien

avec l’obésité.

Nous étudierons ensuite le lien entre obésité et fragilité, puis entre l’obésité et les cinq critères de

Fried pris individuellement.

Pour finir, nous analyserons le lien entre obésité abdominale et la fragilité dans la population des

65 – 74 ans.

1. Caractéristiques de la population

1593 fiches « EPS séniors » ont été complétées du 1er janvier 2014 au 31 décembre 2015.

Les données socio-administratives et démographiques de ces 1593 consultants séniors de 65 ans et

plus sont renseignées dans le tableau 1 ci dessous.


29

Tableau 1 : Caractéristiques socio-administratives et démographiques selon le sexe des consultants

séniors des CES du Rhône.

Population senior, n=1593

Caractéristiques Effectifs, n (%)

Sexe

Femme 718 (45,1)

Homme 875 (54,9)

Femmes,

n = 718

Hommes,

n = 875 p

Age (années)

Moyenne ±ET 70,67 ± 5,32 70,98 ± 5,61 70,41 ± 5,05 0,037

Min-Max 65-93

Classe d'âge (années) 0,064

65-69 834 (52,4) 357 (49,7) 477 (54,5)

70-74 418 (26,2) 186 (25,9) 232 (26,5)

75-79 217 (13,6) 110 (15,3) 107 (12,2)

≥80 124 (7,8) 65 (9,1) 59 (6,7)

Couple <0,001

Oui 973 (61,1) 316 (44,0) 657 (75,1)

Non 620 (38,9) 402 (56,0) 218 (24,9)

Score EPICES

Moyenne ± ET 28,13 (21,27)

29,01

(20,66)

27,40

(21,75) 0,134

≤30 892 (56,2)

>30 696 (43,8)

Niveau d'études 0,019

Pas de scolarisation /

primaire 528 (33,1) 216 (30,1) 312 (35,7)

Secondaire/supérieur 1065 (66,8) 502 (69,9) 563 (64,3)


30

La population étudiée était constituée majoritairement d’hommes (54,9%).

L’âge médian était de 70,67 ± 5,32 années, de 65 à 93 ans pour le plus âgé des consultants. Plus de

la moitié (52,4%) de la population était âgée de 65 à 69 ans. Les plus de 75 ans représentaient

21,4% de la population, dont 7,8% pour les plus de 80 ans.

Environ 6 sujets âgés sur 10 vivaient en couple, avec une différence significative entre les hommes

et les femmes (p < 0,001).

Concernant le score EPICES (Annexe 2), 43,8% des sujets âgés étaient considérés comme précaires

avec un score supérieur à 30 (p = 0,019).

Un tiers des consultants séniors n’avait pas atteint les études secondaires, avec une différence

significative entre les hommes et les femmes.

2. Données en lien avec la fragilité

a) Données médicales de la fragilité selon Fried

Le tableau 2 résume les cinq items en lien avec le repérage de la fragilité selon Fried.


31

Tableau 2 : Données médicales ciblant la fragilité, selon les cinq critères de Fried.

Critères de FRIED

Population sénior, n = 1593

Effectifs, n (%)

Perte de poids involontaire (kg), n=1562

Oui 57 (3,6)

Handgrip (Kg), n=1540

Femmes, n= 694

Min-Max 5,33-45,33

Moyenne ± ET 21,10 ± 5,01

Handgrip < 20 265 (38,2)

Hommes, n=846

Min-Max 4,33-62

Moyenne ± ET 37,02 ± 8,04

Handgrip < 30 136 (16,1)

Vitesse de marche (temps/seconde/4m), n=1532

Min-Max 1,08-14,35

Moyenne ± ET

Vitesse de marche ≥ 5 secondes/4m

4,17 ± 1,27

280 (18,3)

Fatigue ressentie, n= 1560

Oui 365 (23,4)

Sédentarité (< 1H30), n= 1557

Oui 190 (12,2)

Fragile*, n= 1496

Oui 113 (7,6)

• Est considéré comme fragile, un sujet ayant au moins 3 critères de fragilité de Fried sus

cités.

Une très faible proportion de la population étudiée (3,6%) décrivait une perte de poids involontaire.


32

Concernant le handgrip, la moyenne du handgrip chez les femmes était de 21,1 +/- 5,01 kg. 38,2%

des consultantes avaient un handgrip perturbé, alors qu’il était perturbé chez seulement 16,1% des

hommes, avec une moyenne de 37,02 +/-8,04 kg.

Les consultants séniors avaient une vitesse de marche moyenne de 4,17 secondes pour 4 mètres.

Environ 18% des séniors avaient une vitesse de marche élevée.

Le critère « fatigue ressentie » était positif chez pratiquement 1 patient sur 4 (23,4%).

Environ 12% des séniors étaient sédentaires.

Au total, sur 1496 séniors, 113, soit 7,6% étaient considérés comme fragiles, hommes et femmes

confondus.

b) Fragilité selon l’âge et le sexe

Les patients sont dits fragiles en présence de 3 critères de fragilité ou plus. Ils sont dits « pré-

fragiles » si au moins un des critères est présent. Si aucun des critères n’est présent, ils sont

considérés comme robustes (Fried 2001).

Les résultats du tableau 10 (Annexe) montrent la répartition selon la classe d’âge et le sexe, de la

fragilité selon le phénotype « physique » dit phénotype de Fried.

On constate que dans la population sénior étudiée, quasiment la moitié de la population est

robuste, 43,4% est préfragile, et 7,6% est fragile, toutes classes d’âge et sexe confondus.

6,1% des hommes étaient fragiles, 9,4% des femmes étaient fragiles.

Parmi les moins de 70 ans, 55% d’entre eux sont dits robustes, et la proportion de fragiles n’est que

de 4,7%.

Parmi les moins de 75 ans, 6% de la population toutes classes d’âges confondues est fragile.

Parmi les plus de 80 ans, les fragiles représentent 19,3% des consultants, soit environ 4 fois plus

que chez les moins de 70 ans, dont 17,9% des hommes et 20,6% des femmes.

Parmi les plus de 75 ans, les préfragiles représentent la population majoritaire, 52,4% pour les 75-

79 ans et 49,6% pour les plus de 80 ans, avec une nette différence entre hommes et femmes,

notamment pour les plus de 80 ans (39,3% d’hommes et 58,7% de femmes).


33

Figure 2 : Evolution de l’indice de fragilité de Fried selon l’âge, tous sexes confondus

On constate une nette augmentation de la fragilité à partir de 80 ans. La proportion de robustes ne

fait que diminuer avec l’augmentation en âge. Le nombre de préfragiles augmente de manière

prépondérante à partir de 75 ans.

Figures 3 et 4 : Evolution de l’indice de fragilité de Fried selon l’âge et le sexe.

Ø Figure 3 : Evolution de l'indice de fragilité des hommes selon l'âge.

0

10

20

30

40

50

60

65 -‐ 69 70 -‐ 74 75 -‐ 79 >= 80

pourcentage

classes d'âge

robuste n = 734 préfragile n = 649 fragile n = 113

0

10

20

30

40

50

60

70

65 -‐ 69 70 -‐ 74 75 -‐ 79 >= 80

pourcentage

classes d'âge



34

Ø Figure 4 : Evolution de l'indice de fragilité des femmes selon l'âge.

On constate une nette différence de la répartition hommes/femmes selon l’indice de fragilité. Pour

les moins de 70 ans, la proportion de robuste est la plus importante pour les hommes, alors que

chez les femmes, il y a environ autant de robustes que de préfragiles. Tant pour les hommes que

pour les femmes, le nombre de robustes diminue très clairement avec l’avancée en âge, au profit

des préfragiles et des fragiles. La proportion de femmes préfragiles augmente de façon notable à

partir de 75 ans.

c) Facteurs de risque de fragilité

Le détail des résultats est présenté en annexe (Tableau 11).

On est 1,6 fois plus à risque d’être fragile quand on est une femme que lorsqu’on est un homme (p

= 0,017).

Plus on avance en âge et plus on est à risque d’être fragile.

Le fait de ne pas être en couple a une association statistiquement significative avec la fragilité. Les

consultants séniors ont 2 fois plus de risque d’être fragile lorsqu’ils ne sont pas en couple.

0

10

20

30

40

50

60

70

65 -‐ 69 70 -‐ 74 75 -‐ 79 >= 80

pourcentage

classes d'âge



35

La prévalence de la fragilité est très nettement liée à la précarité. Les sujets de 65 ans et plus ont

3,4 fois plus de risque d’être fragiles lorsqu’ils ont un score EPICES supérieur à 30.

On est pratiquement 3 fois plus à risque d’être fragile lorsqu’on a un faible niveau d’études (ne pas

avoir atteint les études secondaires) (p < 0,001).

En conclusion : les variables classe d’âge, sexe féminin, le fait de ne pas être en couple, d’être

précaire et de ne pas avoir atteint les études secondaires sont associées de manière significative

avec la fragilité. Elles ont donc été incluses comme variables d’ajustements pour les analyses

statistiques.

Après avoir étudié les données liées à la fragilité, nous allons nous intéresser aux données en lien

avec l’obésité dans notre population sénior.

3. Données en lien avec l’obésité

a) Répartition des consultants séniors selon l’IMC

Le tableau ci-dessous montre la répartition selon les classes d’IMC, l’âge et le sexe de notre

population sénior.


36

Tableau 3 : Répartition des consultants séniors selon l’IMC.

Classification selon IMC, n = 1593 p

< 18,5 18,5 24,99 25 – 29,99 30 – 34,99 35 – 39,99 ≥ 40

Sexe < 0,001

Femme

n = 718

22 (3,1) 296 (41,2) 248 (34,5) 103 (14,3) 39 (5,4) 10 (0,9)

Homme

n = 875

6 (0,7) 290 (33,1) 380 (43,4) 167 (19,1) 28 (3,2) 4 (1,4)

Total 28 (1,8) 586 (36,8) 628 (39,4) 270 (16,9) 67 (4,2) 14 (0,9)

Classe

d’âge

(ans)

0,088

65 – 69,

n = 834

20 (2,4) 298 (35,7) 315 (37,8) 152 (18,2) 38 (4,6) 11 (1,3)

70 – 74,

n = 418

6 (1,4) 153 (36,6) 174 (41,6) 62 (14,8) 20 (4,8) 3 (0,7)

75 – 79,

n =217

1 (0,5) 89 (41) 79 (36,4) 40 (18,4) 8 (3,7) 0 (0)

≥ 80,

n = 124

1 (0,8) 46 (37,1) 60 (48,4) 16 (12,9) 1 (0,8) 0 (0)

Afin de rendre ces résultats plus lisibles, nous les avons présentés sous forme de graphes.


37

Figure 5 : Répartition de la population selon l’IMC et le sexe.

Environ 4 consultants séniors sur 10 étaient en surpoids, soit 43,4% des hommes, et 34,5% des

femmes.

22% de la population sénior du C.E.S était obèse, dont 23,7% des hommes, et 20,6% de la

population féminine. Pour la grande majorité (16,9%), il s’agissait d’obésité stade 1, peu sévère

(IMC compris entre 30 et 34,99). 5,1% de la population sénior avait une obésité sévère (IMC ≥

35kg/m2), 4,6% d’hommes et 6,3% de femmes.

Nous allons nous intéresser à l’évolution de la prévalence de l’obésité dans notre population sénior,

selon l’avancée en âge, en distinguant l’obésité masculine et féminine.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Hommes Femmes

pourcentage

sexe

>=40

35 -‐ 39,99

30 -‐34,99

25 -‐ 29,99

18,5 -‐ 24,99

< 18,5


38

Figure 6 et 7 : Prévalence de l’obésité selon l’âge et le sexe.

Figure 6 : Prévalence de l’obésité selon la classe d’âge, pour les hommes.

Les classes d’IMC « normal » et « surpoids » correspondent respectivement à un IMC compris

entre 18,5 et 24,99kg/m2, et 25 et 29,99 kg/m2.

Chez les hommes, on constatait une diminution de la prévalence de l’obésité à partir de 80 ans.

La proportion d’obèses était à peu près la même pour les 65-69 et 70-75 ans. En effet, un quart des

patients de moins de 80 ans était obèse versus, 12% pour les plus de 80 ans.

La prévalence du surpoids diminuait pour les 75-79 ans au profit des IMC normaux.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

65-‐69 70-‐74 75-‐79 >=80

pourcentage

classe d'âge en années

< 18,5 normal surpoids obèse


39

Figure 7 : Prévalence de l’obésité selon la classe d’âge, pour les femmes.

Comme pour les hommes, la prévalence de l’obésité avait tendance à diminuer avec l’âge chez les

femmes, en particulier pour les plus de 80 ans.

Effectivement, la proportion de femmes obèses chez les 65-69 ans était de 24%, versus 15% chez

les plus de 80 ans.

En parallèle, la proportion de patientes en surpoids avait tendance à augmenter pour atteindre plus

de 50% chez les plus de 80 ans.

b) Facteurs de risque d’obésité

Les éléments pouvant être en lien avec la fragilité dans notre population de consultants séniors sont

présentés en annexe (Tableau 12).

On est 1,8 plus à risque d’être obèse lorsque l’on est en situation de précarité, c’est à dire, lorsque

le score EPICES est supérieur à 30. Ne pas avoir atteint les études secondaires est associé dans

notre population sénior à un risque 2 fois plus élevé d’être fragile.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

65-‐69 70-‐74 75-‐79 >=80

pourcentage

classe d'âge en années

< 18,5 normal surpoids obèse


40

La prévalence de l’obésité est donc clairement liée à la précarité et au fait d’avoir été peu scolarisé.

Ces deux variables seront utilisées comme variables d’ajustement.

Après avoir étudié séparément les critères obésité et fragilité, nous allons nous intéresser à étudier

la relation qu’il existe entre ces deux variables.

4. Relation entre obésité et fragilité

a) Relation entre obésité et les différents phénotypes de Fried

Tout d’abord, nous nous sommes intéressés au lien entre les différentes classes d’IMC et la

prévalence des différents phénotypes de Fried dans notre population, à savoir les phénotypes :

« robuste », « préfragile » et « fragile ».


classe d’IMC chez les hommes.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

< 18,5 18,5 -‐ 24,99 25 -‐ 29,99 30 -‐34,99 35 -‐ 39,99 >= 40

pourcentage

classes d'IMC

fragile n = 50

préfragile n = 305

robuste n = 467


41

Chez les hommes, la moitié des patients avec un petit IMC, inférieur à 18,5 kg/m2 était préfragiles

ou robustes. Aucun des patients de cette tranche d’IMC n’était fragile.

La proportion de préfragiles était à peu près la même pour la population normopondérale et les

patients en surpoids (environ 35%). La proportion de fragiles augmentait dans la population en

surpoids (7,2%) par rapport à la population à IMC normal (4,4%) au détriment des robustes.

La proportion de robustes était la plus élevée pour les patients normopondéraux et en surpoids.

La proportion de patients robustes diminuait avec l’augmentation de l’IMC, tandis que la

proportion de fragiles croissait avec l’augmentation de l’IMC. En effet, pour la population obèse,

la proportion de fragiles était particulièrement importante pour les obèses morbides (40%).

Figure 9 : Proportion des différents phénotypes de Fried, classés en robuste, préfragile, fragile par

classe d’IMC chez les femmes.

Chez les femmes, 60% des patients avec un petit IMC, inférieur à 18,5 kg/m2, étaient préfragiles.

Les 40% restant étaient robustes. Aucun des patients de cette tranche d’IMC n’était fragile.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

< 18,5 18,5 -‐ 24,99 25 -‐ 29,99 30 -‐34,99 35 -‐ 39,99 >= 40

pourcentage

classes d'IMC

fragile n=63

préfragile n = 344

robuste n = 267


42

La proportion de préfragiles était à peu près la même pour la population normopondérale et les

patients en surpoids (environ 50%). La proportion de fragiles augmentait dans la population en

surpoids (8,6%) par rapport à la population à IMC normal (6,1%) au détriment des robustes.

La proportion de robustes était la plus élevée pour les patients normopondéraux et en surpoids.

La proportion de patients robustes diminuait avec l’augmentation de l’IMC, tandis que la

proportion de fragiles croissait avec l’augmentation de l’IMC, avec une augmentation plus

importante chez les femmes comparativement aux hommes. Pour la population obèse, la proportion

de fragiles était de presque 17% pour les obèses modérés, et atteignait pratiquement 40% pour les

obèses morbides.

b) Relation entre obésité et fragilité selon Fried

Nous allons dorénavant nous intéresser uniquement aux patients définis comme fragiles selon

Fried, et voir l’association qu’il existe entre l’obésité et la fragilité.

Tableau 4 : Lien entre l’obésité définie par un IMC ≥ 30kg/m2 et la fragilité selon Fried. Application

du test du Khi-deux.

RR

brut

IC 95% p RR

ajusté*

IC 95% p

IMC30**

Total 1,93 [1,28– 2,91] 0,002 1,55 [1,01– 2,38] 0,036

Femmes 2,94 [1,71– 5,04] < 0,001 1,92 [1,06– 3,45] 0,018

Hommes 1,12 [0,57– 2,19] 0,744

Le seuil de significativité est fixé à 0,05.

*ajustement sur la classe d’âge, le niveau d’études, et le score EPICES.

**patients obèses ayant un IMC ≥ 30kg/m2

Les séniors avec un IMC supérieur ou égal à 30 ont pratiquement 2 fois plus de risque d’être fragiles

(RR = 1,93, IC95% [1,28– 2,91], p = 0,002).


43

Après ajustement sur la classe d’âge, le niveau d’études, et le score EPICES, nous observons que

les séniors avec un IMC supérieur ou égal à 30 ont 1,5 fois plus de risque d’être fragiles que les

séniors dont l’IMC est inférieur à 30 (RR = 1,55, IC 95% [1,01 – 2,38] , p = 0,036).

Si on s’intéresse uniquement à la population féminine des consultants séniors, on constate alors

que celles-ci sont pratiquement 3 fois plus à risque d’être fragiles lorsqu’elles sont obèses (RR =

2,94, IC 95% [1,71 – 5,04], p < 0,001). Après ajustement sur l’âge, le niveau d’études et le score

EPICES, elles sont environ 2 fois plus à risque d’être fragiles si elles sont obèses (RR = 1,92, IC

95% [1,01 – 2,38], p = 0,036).

Concernant les hommes, dans notre population de consultants séniors, on ne retrouvait pas

d’association significative entre l’obésité et la fragilité (p = 0,744).

Devant l’absence d’association entre obésité et fragilité chez les hommes, pour tous les sujets de

65 ans et plus, nous avons chercher à savoir si cette relation, ne variait pas selon l’âge.

Pour cela, nous avons regardé l’association entre fragilité et obésité pour les hommes de 75 ans et

plus, puis l’association entre fragilité et obésité pour les hommes de 80 ans et plus.

On ne retrouvait pas de relation entre obésité et fragilité quelque soit l’âge pour les hommes (pour

les ≥ 75 ans, p = 0,991, pour les ≥ 80 ans, p = 0,187. (Tableaux 13 et 14)

La courbe ci-dessous montre le pourcentage d’hommes et de femmes fragiles dans chaque classe

d’IMC par rapport au nombre de femmes et d’hommes de chaque classe.


44

Figure 10 : Proportions de fragiles (en %) selon le sexe, pour chaque classe d’IMC.

Pour les femmes, p < 0,001.

Pour les hommes, p = 0,221.

Pour les consultantes séniors, l’association entre l’IMC et la fragilité exhibait une courbe en J.

Aucune patiente avec un IMC inférieur à 18,5kg/m2 n’était fragile.

Dans notre population, le pourcentage de femmes fragiles était de 6,1% pour celles avec un IMC

entre 18,5 et 24,99 kg/m2. Le pourcentage de fragiles (par rapport à la population totale par classe

d’IMC) ne faisait qu’augmenter : 8,5% pour les patients en surpoids, et environ 16,5% pour les

patientes obèses (peu sévères ou sévères), pour atteindre 40% pour les obèses morbides.

Concernant les hommes, l’association entre l’IMC et la fragilité exhibait également une courbe en

J.

De même que pour les femmes, aucun consultant avec un petit IMC n’était fragile.

Néanmoins, l’association entre le pourcentage de fragiles dans chaque classe d’IMC par rapport

aux patients de chaque classe n’était pas significative (p = 0,221).

Les classes d’IMC, pour lesquelles le pourcentage de patients fragiles par rapport à chaque classe

d’IMC, en dehors des petits IMC, était le plus faible étaient celles des patients de corpulence

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

< 18,5 18,5 -‐ 24,99 25 -‐ 29,99 30 -‐34,99 35 -‐ 39,99 >= 40

pourcentage

classes d'IMC

HOMMES

FEMMES


45

normale (4,3%) et celle des obèses peu sévères (5,8%). Le pourcentage de fragiles atteignait 8%

pour les obèses sévères.

A IMC égal, la proportion de fragiles pour les femmes (par rapport à la population totale pour

chaque classe d’âge) était plus importante que celle des hommes.

Nous allons désormais nous intéresser à l’association que l’on peut trouver entre l’obésité et les 5

critères de la fragilité selon Fried pris individuellement, selon le sexe.

5. Relation entre obésité et items du score composite de Fried

Dans ce paragraphe nous allons étudier la relation qu’il existe entre l’obésité et chaque item de

Fried, à savoir dans l’ordre : la vitesse de marche, le handgrip, la sédentarite, la fatigue ressentie et

la perte de poids.

J’ai également trouvé qu’il était intéressant d’étudier la relation entre l’obésité et le test de lever de

chaise, élément d’évaluation de la force musculaire.

a) Relation entre obésité et vitesse de marche

Nous verrons ci-dessous le lien entre la vitesse de marche et l’IMC dans notre population sénior.

Tableau 5 : Lien entre obésité et vitesse de marche. Application du test du Khi-deux.

RR

brut

IC95% p RR

ajusté**

IC 95% p

IMC 30*

Femmes 2,53 [1,68- 3,81] < 0,001 2,27 [1,45- 3,53] < 0,001

Hommes 1,72 [1,15 – 2,58] 0,008 1,50 [0,99- 2,28] 0,048

Total 2,07 [1,55- 2,75] < 0,001 1,87 [1,39 – 2,52] < 0,001

*Patients obèses, définis par un IMC ≥ 30kg/m2

**Ajustement sur le niveau d’études, la classe d’âge, et le score EPICES



46

On constate que les consultantes séniors ont 2,5 fois plus de risque d’avoir une vitesse de marche

diminuée (> 5 secondes pour parcourir 4 mètres) lorsqu’elles sont obèses (p < 0,001). Après

ajustement sur l’âge, le niveau d’études et le score EPICES, cette association reste forte (RR ajusté

= 2,27, IC95% [1,45- 3,53], p < 0,001).

Les hommes obèses ont 1,7 fois plus de risque d’avoir leur vitesse de marche diminuée (p < 0,008).

Après ajustement, on retrouve une association significative entre l’obésité masculine et

l’augmentation de la vitesse de marche (RR ajusté 1,50, IC95% [0,99- 2,28], p = 0,048).

La figure ci dessous permet de voir l’évolution de la vitesse de marche, en fonction de

l’augmentation de l’IMC.

Figure 11 : Evolution des moyennes des vitesses de marche en fonction de l’IMC tous sexes

confondus, avec 95% de la population entre – 2 écarts types (ET) et + 2 écarts types.

Pour rappel, une vitesse de marche diminuée était définie par prendre au moins 5 secondes pour

parcourir 4 mètres.

Chez les consultants séniors, on constate que plus l’IMC augmentait, plus la moyenne des vitesses

de marche par classe d’IMC augmentait.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

< 18,5 18,5 -‐ 24,99 25 -‐ 29,99 30 -‐34,99 35 -‐ 39,99 >= 40

temps en se

cond

es / 4 mètres

classes d'IMC

moyenne -‐ 2ET

moyenne + 2ET

moyenne


47

Pour les obèses morbides, la moyenne des vitesses de marche était de 5,53 secondes pour parcourir

4 mètres.

b) Relation entre obésité et handgrip

Nous avons choisi comme mesure d’évaluation de la force musculaire, le handgrip, et nous avons

étudier la relation entre la force musculaire des membres supérieurs et le fait d’être obèse.

Tableau 6 : Lien entre l’obésité et la force musculaire définie par le handgrip. Application du test

du Khi deux.

RR brut IC 95% P

IMC30*

Hommes 1,13 [0,72 – 1,78] 0,592

Femmes 1,01 [0,69- 1,46] 0,980

*population obèse, définie par IMC ≥ 30 kg/m2

Le seuil de significativité est fixé à 5%.

Dans notre population, on ne retrouvait aucune association significative entre le fait d’être obèse

et d’avoir un handgrip abaissé < 20kg pour les femmes (p = 0,980) et < 30kg pour les hommes (p

= 0,592).

Nous allons nous intéresser au profil du handgrip selon la classe d’IMC pour les hommes, puis

pour les femmes.


48

Figure 12 : Evolution des moyennes des handgrip en fonction de l’IMC chez les hommes avec 95%

de la population entre – 2 écarts types (ET) et + 2 écarts types.

Pour rappel, la force musculaire était définie grâce au handgrip. Le handgrip était pathologique si

strictement inférieur à 20kg pour les femmes et 30 kg pour les hommes.

Chez les consultants séniors masculins, on constate que plus l’IMC augmentait, plus la moyenne

des handgrip par classe d’IMC augmentait.

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

< 18,5 18,5 -‐ 24,99 25 -‐ 29,99 30 -‐34,99 35 -‐ 39,99 >= 40

kg

classes d'IMC

moyenne -‐ 2ET

moyenne -‐ 2ET

moyenne


49

Figure 13 : Evolution des moyennes des handgrip en fonction de l’IMC chez les femmes avec 95%

de la population entre – 2 écarts types (ET) et + 2 écarts types.

Chez les consultantes séniors, on constate que la moyenne des handgrip était à peu près constante

quelque soit la classe d’IMC.

c) Obésité et sédentarité

L’obésité, chez les consultants séniors, était associée de façon significative avec la sédentarité

avant et après ajustement. En effet, les obèses avaient pratiquement 1,88 fois plus de risque d’être

obèses lorsqu’ils étaient sédentaires (IC95% [1,35 – 2,62], p < 0,001). Après ajustement, ce risque

était de 1,64 (IC95% [1,11 – 2,32], p = 0,004) (Tableau 15, Annexes).

d) Obésité et fatigue ressentie

Dans notre population de séniors, il y avait une relation significative entre le fait d’être obèse et

avoir une fatigue ressentie avant (RR = 1 ,98, IC95% [1,52 – 2,57], p < 0,001) et après ajustement

(RR = 1,60, IC95% [1,20 – 2,14], p < 0,001) (Tableau 16, Annexe).

5

10

15

20

25

30

35

< 18,5 18,5 -‐ 24,99 25 -‐ 29,99 30 -‐34,99 35 -‐ 39,99 >= 40

kg

classes d'IMC

moyenne -‐ 2ET

moyenne -‐ 2ET

moyenne


50

e) Obésité et perte de poids

Pour rappel, seulement 3,6% des patients déclaraient une perte de poids involontaire d’au moins

4,5 kg sur la dernière année.

Dans notre population, il n’y avait pas de relation entre l’obésité et la perte de poids (RR = 0,49,

IC95 % [0,22 – 1,08], p = 0,0,72) (Tableau 17, Annexes).

f) Obésité et lever de chaise

Le test de lever de chaise ne fait pas parti du critère composite de Fried. En revanche, c’est un bon

test diagnostique de la force musculaire des membres inférieurs, alors que le handgrip mesure la

force de préhension.

Ce test a été réalisé uniquement pendant l’année 2014, puis retiré de l’EPS à partir de 2015, afin

de se concentrer uniquement sur les critères de Fried.

878 patients ont été analysés.

Nous nous sommes alors intéressés à la relation entre obésité et le test de lever de chaise.

Tableau 7 : Lien entre obésité et test de lever de chaise. Application du test du Khi deux.

RR brut IC 95% p

IMC30*

Hommes 2,28 [0,93 – 5,59] 0,064

Femmes 1,99 [0,67- 5,92] 0,207

*Population obèse, définie par IMC ≥ 30 kg/m2

Le seuil de significativité est fixé à 5%.

Le patient devait croiser les bras et essayer de se lever de sa chaise, bras croisés. S’il réussissait, le

test était considéré positif.


51

On constate que dans notre population de consultants séniors, on ne retrouvait aucune association

entre l’obésité et la force musculaire évaluée par le lever de chaise, tant chez les hommes que chez

les femmes (respectivement p = 0,604 et p = 0,207).

Ensuite, nous avons regardé le temps nécessaire pour réaliser 5 levers de chaise aussi vite que

possible les bras croisés, selon l’IMC. Les seuils de temps sont définis selon ceux du Short Physical

Performance Battery (SPPB). Plus le temps mis pour réaliser le test est élevé, plus le test est

perturbé.

Figure 14 : Répartition selon l’IMC du temps nécessaire en secondes pour la réalisation de 5 levers

de chaise successifs.

On constate que la rapidité d’exécution du test avait tendance à diminuer avec l’augmentation de

l’IMC. En effet, plus l’IMC augmentait plus la proportion de patients réalisant le test en moins de

11,19 secondes diminuait. En revanche, il n’y avait aucune différence significative entre les

patients obèses et en surpoids quant aux variations de temps nécessaires pour réaliser le test. A

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

< 18,5 18,5-‐24,99 25-‐29,99 >= 30

pourcentage

classe d'IMC

>= 16,7 sec

13,7-‐16,69 sec

11,2-‐13,69 sec

< 11,19 sec


52

noter que les petits IMC (< 18,5) avait des temps de réalisation du test plus courts que ceux d’IMC

supérieur.

En conclusion : Chez les femmes, nous avons vu qu’il existait une relation statistiquement

significative entre l’obésité et la fragilité selon Fried. Pour les hommes, il n’y avait pas de

relation statistiquement significative entre l’obésité et la fragilité.

L’obésité était également associée à un risque plus élevée de sédentarité, de vitesse de marche

diminuée et de fatigue ressentie. Il n’y avait pas de relation entre l’obésité et un handgrip

pathologique, ainsi qu’un test de lever de chaise perturbé, et qu’une perte de poids.

Nous allons désormais étudier le lien entre obésité abdominale, également appelée obésité

viscérale, et la fragilité selon Fried, chez les 65 -74 ans.

6. Données en lien avec l’obésité abdominale

a) Répartition de la population selon le tour de taille

Les caractéristiques de la population sont décrites ci dessous.

Tableau 8 : Répartition de la population de consultants séniors, selon leur tour de taille, leur sexe,

et leur âge.

Effectifs (%) p

Femmes, n= 542 < 88 cm ≥88 cm 0,315

65 – 69 ans 212 (59,6) 144 (40,4)

70 – 74 ans 119 (64) 67 (36)

Hommes, n = 712 < 102 cm ≥ 102 cm 0,725

65 – 69 ans 323 (67,7) 154 (32,3)

70 – 74 ans 153 (66,2) 78 (33,8)


53

Le tour de taille n’était mesuré que pour les patients de 65 à 74 ans.

La proportion de femmes avec un tour de taille élevé avait tendance à diminuer avec l’avancée en

âge : 40,4% pour les 65 – 69 ans, versus 36% pour les 70 – 74 ans.

Tandis que la répartition d’hommes avec un tour de taille élevée était d’environ un tiers pour

chaque classe d’âge.

Nous allons nous intéresser à l’évolution de la prévalence de l’obésité abdominale avec l’avancée

en âge, pour les hommes et les femmes.

Figure 15 : Prévalence de l’obésité abdominale selon l’âge pour les hommes.

Le graphe ci-dessus, montre le pourcentage de tour de taille normal ou élevé ≥ 102 cm selon la

classe d’âge.

Pour les hommes de 65 à 74 ans, il n’y avait pas d’augmentation de la prévalence de l’obésité

abdominale avec l’âge.

Environ le tiers des hommes avait un tour de taille élevé.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

65 -‐ 69 ans 70 -‐ 74 ans

pourcentage

classe d'âge

tour de taille normal

tour de taille élevé


54

Figure 16 : Prévalence de l’obésité abdominale selon l’âge pour les femmes.

Le graphe ci-dessus, montre le pourcentage de tour de taille normal ou élevé ≥ 88 cm, selon la

classe d’âge.

Pour les femmes de 65 à 74 ans, la prévalence de l’obésité abdominale avait tendance à légèrement

diminuer avec l’âge (environ moins 4%).

b) Facteurs de risque d’obésité abdominale

Les éléments pouvant être en lien avec l’obésité abdominale dans notre population de consultants

séniors sont présentés dans le tableau 18 (Annexe).

On est 1,5 plus à risque d’avoir une obésité abdominale lorsque l’on est en situation de précarité,

c’est à dire, lorsque le score EPICES est supérieur à 30, que l’on soit un homme ou une femme (p

= 0,013).

Ne pas avoir atteint les études secondaires est associé dans notre population sénior à un risque 2,1

fois plus élevé d’être fragile pour les femmes (IC95% [1,48 – 3,16], p < 0,001) et 1,5 pour les

hommes (IC95% [1,08- 2,09], p = 0,014).

La prévalence de l’obésité viscérale est donc significativement liée à la précarité et au fait d’avoir

été peu scolarisé. Ces deux variables seront donc utilisées comme variables d’ajustement dans les

analyses ultérieures.

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

65 -‐ 69 ans 70 -‐ 75 ans

pourcentage

classe d'âge

tour de taille normal

tour de taille élevé


55

7. Relation entre obésité abdominale et fragilité

a) Relation entre obésité abdominale et les différents phénotypes de Fried

Le tour de taille était mesuré seulement pour les 65 à 75 ans.

Les résultats détaillés sont présentés dans le tableau 19 (Annexe).

Nous examinerons la répartition des consultants selon leur tour de taille et leur phénotype de Fried,

d’abord pour les femmes puis pour les hommes.

Figure 17 : Proportion en pourcentage des différents phénotypes de Fried, classés en robuste, pré-

fragile, fragile, selon le tour de taille chez les femmes.

Le tour de taille normal chez les femmes est défini par un tour de taille strictement inférieur à 88

cm.

Le tour de taille élevé chez les femmes est défini par un tour de taille supérieur ou égal à 88 cm.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Tour Taille normal Tour Taille élevé

pourcentage

Tour de taille

fragile

préfragile

robuste


56

Cette figure montre l’association entre le tour de taille et les différents phénotypes de Fried :

robuste, préfragile et fragile dans la population féminine consultante.

Presque la moitié des patientes avec un tour de taille normal était robustes. Les préfragiles

représentaient 46,1% de la population sans obésité abdominale. Les fragiles représentaient 4,5%

cette population.

Les tours de taille élevés voyaient leur proportion de robustes diminuer (34,7%) au profit des

préfragiles (52,5%) et des fragiles (12,8%).

Figure 18 : Proportion en pourcentage des différents phénotypes de Fried, classés en robuste, pré-

fragile, fragile selon le tour de taille chez les hommes.

Le tour de taille normal chez les hommes est défini par un tour de taille strictement inférieur à 102

cm.

Le tour de taille élevé chez les hommes se définit par un tour de taille supérieur ou égal à 102 cm.

62,5% des patients avec un tour de taille normal était robustes. Les préfragiles représentaient un

tiers de la population sans obésité viscérale. Les fragiles représentaient 4,1% cette population.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Tour Taille normal Tour Taille élevé

pourcentage

Tour de taille

fragile

préfragile

robuste


57

Les tours de taille élevés voyaient leur proportion de robustes diminuer (53,4%) au profit des

préfragiles (52,5%). Quant à la proportion de fragiles, celle-ci augmentait peu (5,7%).

b) Relation entre obésité abdominale et fragilité selon Fried

Tableau 9 : Lien entre obésité viscérale et fragilité selon Fried. Application du test du Khi deux.

RR

brut

IC 95% p RR

ajusté*

IC 95% p

Tour de taille

Femme 3,07 [1,55– 6,06] < 0,001 2,12 [1,03– 4,35] 0,029

Hommes 1,415 [0,67– 2,97] 0,358


*Ajustement sur le niveau d’études, le score EPICES et la classe d’âge pour les femmes.

Les consultantes séniors de moins de 75 ans avec un tour de taille élevé supérieur ou égal à 88 cm

ont trois fois plus de risque d’être fragiles que les consultantes du même âge avec un tour de taille

inférieur à 88 cm (p = 0,001). Après ajustement sur le niveau d’études et le score EPICES pour les

femmes, le risque d’être fragile lorsqu’on a une obésité abdominale n’est plus que de 2 (RR =

2,116, IC 95% [1,029– 4,353], p = 0,029).

Quant aux hommes, il n’y a pas de relation significative entre un tour de taille supérieure ou égal

à 102 cm et le fait d’être fragile (RR = 1,415, IC95% [0,67 – 2,97], p = 0,358).

En résumé : nous avons vu qu’il existait une relation statistiquement significative entre

l’obésité abdominale et la fragilité chez les femmes, mais pas chez les hommes.


58

VI. DISCUSSION

Nous avons montré que les femmes non institutionnalisées, volontaires pour un EPS, âgées de 65

ans et plus, obèses, étaient deux fois plus à risque d’être fragiles. Nous avons également montré

que l’obésité était associée à risque plus élevé de sédentarité, de fatigue ressentie, de vitesse de

marche élevée. Nous avons montré également que la proportion de fragiles par classe d’IMC

croissait avec l’augmentation de l’IMC.

Il n’y avait pas de lien entre l’obésité et la perte de force musculaire mesurée par le handgrip ou

par le test de lever de chaise. Il n’y avait pas non plus de relation entre l’obésité et la perte de poids

involontaire.

D’autre part, nous avons mis en évidence que l’obésité abdominale était associé à un risque deux

fois plus élevé d’être fragile chez les femmes de 65 à 74 ans.

On ne retrouvait aucune association statistiquement significative entre la fragilité et les deux

formes d’obésité chez les hommes.

1. Les forces de l’étude

a) La population étudiée

De nombreuses études épidémiologiques antérieures ont exploré la relation entre obésité et

fragilité. La très grande majorité de ces études portaient sur des populations âgées

institutionnalisées ou bien vivants en communauté, recrutés via des listes dans les hôpitaux ou bien

via des cliniques.

Aucune étude n’a été réalisée sur une population vivant à domicile, venue réaliser volontairement

un examen de prévention. Dans notre étude, les patients étaient en effet invités à réaliser des

examens de santé de dépistage, via les listes de la CPAM des assurés du régime général.

Les autres forces également de cette étude sont le grand nombre de patients inclus (1593 fiches

EPS séniors remplies) ainsi qu’une bonne représentativité de chaque sexe et de chaque classe d’âge.


59

b) La méthodologie utilisée

Un autre intérêt de ce travail est qu’il étudie des critères de fragilité bien codifiés, selon Fried, avec

une littérature bien fournie.

Aucune étude ne s’est intéressée, pour une population féminine et masculine de sujets âgés, à

regarder l’association qu’il existait entre l’obésité et la fragilité pour chaque sexe pris isolement.

Nous y reviendrons un peu plus tard dans la discussion.

2. Les limites de l’étude

a) Biais de sélection

Du fait du mode de recrutement des patients par le CES (invitations par courrier, mails par le CES

de la CPAM du Rhône), la population de notre étude était constituée uniquement de volontaires.

En effet, seuls les patients ayant répondu positivement aux invitations du CES bénéficiaient de

l’EPS sénior. Les patients ne répondant pas aux invitations n’étaient pas relancés.

On peut penser que les sujets isolés, ou bien ayant des difficultés pour se déplacer, ne bénéficiant

pas de moyen de transport accessible ne se présentaient pas à ces examens de santé, laissant

entrevoir une sélection de patients en meilleure forme physique dans notre étude. En effet, seuls

les plus autonomes seraient inclus.

D’autre part, les patients dont la barrière de langue empêchait la bonne compréhension aux

questions posées, ou bien qui présentaient des troubles cognitifs évolués empêchant la réalisation

des tests nécessaires étaient exclus du dépistage. D’où l’existence de données manquantes pour les

5 critères de Fried (Tableau 2). Nous avions au maximum 51 données manquantes pour un des

critères.

Seuls les patients assurés du régime général, représentant environ 90% de la population française,

étaient inclus. En effet, les EPS s’adressent exclusivement aux salariés du régime général. Les 10%

restants, représentés principalement par les régime agricole et régime social des indépendants,

n’étaient donc pas représentés dans notre population de séniors. On peut néanmoins considérer que


60

la population de l’étude était représentative de la population générale quant aux caractéristiques

socio-administratives.

b) Biais d’information

Il s’agissait dans notre étude de biais d’évaluation subjective pour deux critères du score composite

de Fried : la fatigue ressentie et la perte de poids.

- Le critère fatigue ressentie

23,4% des sujets avaient le critère fatigue ressentie positif.

La définition du critère « fatigue ressentie » était assez subjective. En effet, elle était évaluée à

l’aide d’une question simple : « Vous sentez-vous fatigué après un effort physique banal ? », assez

loin des critères de Fried utilisés.

En effet, les critères utilisés par Fried (2001) (21), basés sur les critères de la CES-DS (Center for

Epidemiologic Studies-Depression Scale) étaient les suivants :

Les deux questions suivantes étaient lues : « J’ai manqué d’entrain » et « J’ai eu l’impression que

toute action me demandait un effort ». La question posée : « A quelle fréquence vous-êtes vous

senti ainsi ? »

Et les réponses possibles étaient : 0 : rarement ou bien jamais, 1 : quelques fois ou bien peu

fréquemment, 2 : modérément, 3 : la plupart du temps.

Si les sujets répondaient oui à la 2ème ou bien 3ème réponse, le critère « fatigue ressentie » était

considéré comme positif.

Le fait d’orienter la question en incluant dans la question, la réponse à question posée, les patients

ont tendance à répondre oui, non intentionnellement. Nous avons donc pu surestimer nos résultats

et surestimer la proportion de sujets positifs à ce critère de fragilité.

- L’estimation de la perte de poids

Seulement 3,6% des séniors avaient une perte de poids involontaire d’au moins 4,5% de leur poids

du corps au cours de la dernière année.


61

Les médecins du CES ne disposaient pas de la mesure du poids antérieur des consultants 1 an avant

la consultation de façon fiable. Le recueil du critère perte de poids involontaire sur la dernière

année se faisait uniquement sur déclaration des séniors.

De plus, la moitié environ des examens de santé ciblent préférentiellement une population en

situation de vulnérabilité, souvent éloignée du système de santé, ne bénéficiant pas d’un suivi

médical régulier, donc a fortiori ne bénéficiant pas nécessairement d’une mesure du poids régulière.

D’autre part, la perte de poids a également pu être minimisée par les consultants.

Cette mesure n’étant pas faite de façon objective, cela a pu conduire à une sous estimation de la

prévalence de la perte de poids involontaire dans notre population, et donc par conséquent une sous

estimation du nombre de fragiles dans notre population

c) Biais de confusion

Nos analyses ont permis de mettre en évidence différents facteurs de confusion.

Pour la fragilité, les facteurs de confusion étaient l’âge, le sexe, le fait ne pas être en couple, d’avoir

un score EPICES supérieur à 30 et le fait d’être peu scolarisé.

Pour l’obésité, les facteurs de confusion étaient d’avoir un score EPICES supérieur à 30 et le fait

d’être peu scolarisé.

Nous avons alors procédé à des analyses statistiques avec ajustement sur ces facteurs de confusion.

Il est à noter, qu’afin d’identifier ces facteurs de confusion, nous avions regardé préalablement, ce

qu’il en était dans la littérature internationale, quant aux facteurs de confusion potentiels retrouvés.

Nous allons en étudier quelques uns.

- Le fait d’être ou ne pas être en couple

Dans notre étude, le fait de ne pas être en couple était fortement associé à la fragilité (RR = 2,10,

IC95% [1,43 – 3,10], p < 0,001).

Woods et ses collaborateurs ont montré dans une étude sur une population féminine, qu’à

l’inclusion, le fait de vivre seul était associé à un risque plus élevé d’être fragile (22).


62

- Le niveau d’éducation

Dans cette même étude, au moment de l’inclusion, la fragilité était fortement associée avec le faible

niveau d’éducation, ce qui suggérait que les différences de fragilité pouvaient s’expliquer par le

niveau d’éducation (23).

Dans notre population, un tiers des consultants séniors n’avait pas atteint les études secondaires,

avec une différence significative entre les hommes (35,7%) et les femmes (30,1%) (p = 0,019).

Nous avons vu également qu’il y avait un lien statistiquement significatif entre le fait d’avoir un

faible niveau d’éducation et la fragilité (RR = 3,71, IC95% [2,46-5,59], p < 0,001).

Il en était de même pour le lien entre un faible niveau d’éducation et l’obésité (RR = 1,90, IC95%

[1,49-2,42], p < 0,001). Nous avions alors ajusté nos analyses statistiques sur cette variable afin de

limiter les biais de confusion.

- Le score EPICES

Un des points discutables du phénotype de fragilité définie par Fried, utilisé par le CES du Rhône,

est que la définition aborde la fragilité uniquement sous l’angle des fonctions physiques. Alors que

le syndrome de fragilité intègre d’autres troubles, notamment cognitif, de l’humeur et encore la

précarité socio-économique.

Nous avons montré en effet que le fait d’être précaire, c’est à dire d’avoir un score EPICES > 30,

était lié à la fragilité ainsi qu’à l’obésité. C’est pourquoi, nous avons pu réaliser des ajustements

statistiques sur cette variable, afin d’intégrer la dimension socio-économique dans la relation

obésité/fragilité.

Néanmoins, nous ne pouvons pas exclure l’existence d’autres facteurs de confusion.

Certaines études montrent l’association entre fragilité et certaines variables telles que :

- L’origine ethnique (22)

- Les pathologies cardiovasculaires, le diabète (24)

- La prise de toxiques : le statut fumeur, la consommation d’alcool (25)

Au cours de la consultation de dépistage, une partie était consacrée à la prise de toxiques : alcool,

tabac. Concernant la prise d’alcool : consommateur régulier, occasionnel jamais. Concernant le

tabac : fumeur oui/non. Tabac et alcool se surajoutant aux facteurs de risque cardiovasculaires, il

aurait été pertinent de pouvoir ajuster nos résultats sur ses variables. Néanmoins, pour des


63

contraintes techniques informatiques, nous n’avons pas pu extraire ces données des fichiers

informatiques.

- La présence d’autres pathologies : asthme ou bronchite chronique, les pathologies

ostéoarticulaires (22)

3. La fragilité

a) Choix de la définition de la fragilité selon Fried dans la fiche EPS

La fragilité est un continuum lié à l’avancé en âge qui résulte, de la défaillance de plusieurs

systèmes. Il existerait un seuil, non défini à l’heure actuelle, de déficience des systèmes musculo-

squelettiques, cardiovasculaires, endocriniens, immunitaire et cognitifs en dessous duquel le risque

d’incapacités et de dépendance augmenterait (21).

Bien que l’incapacité constitue la conséquence la plus néfaste de la fragilité, toutes les personnes

âgées présentant des incapacités ne sont pas fragiles et, à l’inverse toutes les personnes âgées

fragiles ne présentent pas des incapacités.

Il n’existe pas de définition universelle de la fragilité, et cela malgré les nombreux travaux de

recherche.

Parmi toutes ces définitions, le phénotype proposé par Fried et ses collaborateurs, a été largement

accepté dans la recherche clinique (26,27). C’est actuellement la définition la plus utilisée dans

toutes les études. Elle a la caractéristique d’être basée uniquement sur des composantes physiques.

Un individu sera considéré comme fragile s’il a au moins trois des critères suivants :

-‐ La perte récente involontaire de poids de plus de 4,5 kg (ou ≥ 5 % du poids) depuis 1 an

-‐ La fatigue ressentie

-‐ La diminution de la vitesse de marche (mesurée en mètres par seconde)

-‐ La diminution de la force musculaire (mesurée par la force de préhension : le handgrip)

-‐ La sédentarité (< 1h30 d’activité physique par semaine)

Le phénotype de fragilité proposé par cette équipe provient de l’analyse de 5 317 sujets âgés de 65

ans et plus participant à la Cardioavscular Health Study (CHS). Ces sujets avaient reçu une


64

évaluation initiale puis annuelle. Les cinq critères ci-dessus étaient liés à l’apparition de nouvelles

pathologies, au nombre d’hospitalisations, au nombre de chutes, à l’apparition d’une perte

d’autonomie et à la mortalité. Comme vu plus haut, le phénotype de Fried et ses collaborateurs

s’est révélé avoir une bonne validité et, plusieurs études par la suite, ont permis d’établir sa validité

prédictive dans la survenue d’évènements délétères pour la santé (21,28–30).

Au regard, des éléments ci-dessus, le CES du Rhône a donc naturellement choisi d’utiliser les

critères de Fried pour sa fiche EPS sénior afin de repérer la fragilité des sujets âgés lors des examens

de santé. En effet, il s’agit de tests physiques facilement réalisables en consultation, ne nécessitant

pas d’examen complémentaire, et bien reproductibles.

Entre 2014 et 2015, la fiche EPS sénior a légèrement évoluée, avec la suppression des items ne

rentrant pas dans la définition de Fried (perte de taille, descente au sol, marche aisée, lever de

chaise).

Nous nous sommes basés dans notre étude sur la fiche EPS 2015 (Annexe 1).

b) Prévalence de la fragilité dans notre population comparée aux données de la littérature

La prévalence de la fragilité dépend de la définition utilisée. Cela est souligné par l’analyse de la

littérature avec une prévalence moyenne de 10%, mais des variations qui peuvent aller de 5 à 58

%. La prévalence de la fragilité dans notre population sur les 2 années de 2014 à 2015 était de

7,6% : 6,1% pour les hommes et 9,4% pour les femmes, toutes classes d’âge confondues. La

prévalence des préfragiles était de 43,4% (37,1% pour les hommes, 51% pour les femmes). La

prévalence des robustes était de 49% (56,9% pour les hommes, 39,6% pour les femmes).

La prévalence de la fragilité dans notre population était plus importante que dans d’autres études.

Dans le rapport de la Cardiovascular Health Study (CHS), incluant des sujets de 65 ans et plus :

4,9% des hommes et 7,3% des femmes étaient fragiles (21).

Dans une étude sur les fractures ostéoporotiques chez les hommes, il y avait 4% d’hommes fragiles

(31).

Néanmoins, la prévalence était supérieure dans d’autres études.

Dans l’étude Invecchiare in Chianti, on comptait 8,8% de fragiles chez les plus de 65 ans (29).


65

Dans l’étude de la Women’s Health and Aging Studies, 11.3% des 70-79 ans étaient fragiles (28).

Une autre étude montrait des résultats également élevés : dans la WHO-IS, 16,3% des femmes de

65 à 79 ans étaient fragiles (23).

Dans l’étude SHARE réalisée dans 10 pays européens, la prévalence de la fragilité selon le

phénotype de Fried a été évaluée pour la France à 15 % parmi les sujets âgés de plus de 65 ans

vivant à domicile. Cette prévalence augmente avec l’âge et elle est plus importante chez les

femmes. La proportion de préfragiles dans cette même étude était de 43,6% en France (32).

Il faut interpréter avec prudence ses chiffres car les variations de résultats entre ces études peuvent

être dues à des différences de méthodologie, empêchant alors une comparaison directe de ses

résultats.

Par exemple dans l’étude SHARE, les critères de fragilité n’étaient pas identifiés de la même façon

que dans l’étude de la CHS (Fried) et de manière moins spécifique, conduisant à des surestimations

de prévalence dans l’étude SHARE.

Dans l’étude de la CHS (Fried 2001), les participants ayant une information manquante pour moins

de deux composants de la fragilité selon Fried étaient inclus dans l’analyse, alors que dans notre

étude, nous avons étudié uniquement les participants pour qui les données étaient complètes.

Cela pouvait conduire à une plus grande proportion de non-fragiles, donc une prévalence de

fragilité plus faible, dans l’étude CHS, par rapport à notre étude.

D’autre part, l’étude SHARE (Survey of Health, Aging and Retirement in Europe) (2004) a montré

qu’il existait une différence de prévalence de la fragilité en Europe selon un gradient nord-sud (plus

de fragiles au Sud) (32), donc les populations ne sont pas totalement comparables.

Pour finir, dans toutes ces études, il s’agissait de sujets âgés vivant au domicile non

institutionnalisés, mais le recrutement n’est pas identique, comme vu précédemment.

c) Prévalence de la fragilité selon l’âge

Nous avons vu également que la prévalence fragilité augmentait dans notre population avec l’âge,

avec une différence significative entre les hommes et les femmes.


66

En effet, dans notre étude, la prévalence de la fragilité était de 3,1% pour les hommes de 65 à 69

ans, 6,7% pour les femmes. Cette proportion augmentation considérablement avec l’avancée en

âge, avec 17,9% de fragiles pour les hommes de 80 ans et plus, 20,6% pour les femmes.

Ces résultats vont dans le même sens que les résultats de la CHS (Fried 2001) (21) ainsi que ceux

de Woods et collègues (2005) (22) et de Blaum (9).

4. L’obésité

a) Prévalence de l’obésité dans notre population

Dans notre population, 22% de la population de 65 ans et plus était obèse, dont 20,6% de femmes

et 23,7% d’hommes.

Ces chiffres sont à peu près comparables à ceux de l’enquête obEpi 2012, une étude

épidémiologique menée auprès d’un échantillon de 20 000 foyers représentant la population des

ménages ordinaires français issus de la base permanente de KANTAR HEALTH et excluant les

sujets vivant en institution, en foyer, en EPHAD ou sans domicile fixe. Chez les 65 ans et plus, la

prévalence de l’obésité était de 18,4% chez les femmes et de 19% chez les hommes. Chez les

hommes comme chez les femmes, la prévalence de l’obésité augmentait avec l’âge. Avant 55 ans,

l’obésité féminine était plus importante que l’obésité masculine et cette tendance s’estompait

ensuite pour les plus de 65 ans, les courbes des deux sexes se superposant passé l'âge de la

ménopause (33).

Cela nous laisse penser que notre population n’était pas tout à fait représentative de la population

générale, sur le critère obésité, notamment pour la population masculine avec une différence de

presque 5%.

En effet, les dépistages de santé, organisés par le CES, ciblent une population plus fragile, plus

précaires que la population générale, avec un niveau socio-économique plus faible. Cette

population est souvent éloignée du système de santé actuel et ne bénéficie parfois pas d’un suivi

médical régulier, notamment par un médecin traitant. On peut penser que la surveillance du poids

n’est pas faite régulièrement, ainsi que les mesures préventives et correctives qui seraient

nécessaires, conduisant à des IMC peut être plus élevés dans notre population.


67

L’étude ObEpi a également montré que le niveau d’instruction ainsi que les revenus des foyers et

la prévalence de l’obésité étaient inversement proportionnels. Notre population est plus précaire

que la population générale, induit par le recrutement de notre population.

Pour toutes ces raisons sus-citées, La population étudiée était donc potentiellement avec un IMC

supérieur à la population générale française.

b) Prévalence de l’obésité avec l’âge

Nous avons vu qu’il n’y avait pas d’augmentation de la prévalence de l’obésité avec l’âge dans

notre population pour les hommes et pour les femmes. Au contraire, chez les femmes, la proportion

d’obèses diminuait progressivement avec l’avancée en âge (24% d’obèses chez les femmes de 65-

69 ans versus 15% chez les plus de 80 ans)

Chez les hommes, la proportion d’obèse était la même pour les 65-75 ans (environ 25%) et

diminuait très nettement pour les plus de 80 ans (deux fois moins).

L’enquête obEpi_Roche (2009) montrait que la prévalence de l’obésité chez les plus de 65 ans était

plusimportante que dans la population générale : 17,9 %, comparable chez les hommes (18 %) et

les femmes (17,9 %). Cette prévalence diminuait ensuite de 19,5 % chez les 65-69 ans à 13,2 %

chez les 80 ans et plus (34).

c) Mesure de l’obésité, par l’IMC

L’obésité est définie par une augmentation de la masse grasse. Afin de la quantifier, nous avons

choisi comme mesure de l’obésité, la mesure de l’IMC, une définition simple consensuelle, celle

de l’OMS, du poids par rapport à la taille, estimée par la toise murale, en mètres au carré, permettant

de classer la population en 6 catégories selon son IMC (définition OMS).

L’IMC est la mesure la plus utile du surpoids et de l’obésité dans une population car, chez l’adulte,

l’échelle est la même quels que soient le sexe ou l’âge du sujet (différents des enfants où il faut

tenir compte de l’âge).

La mesure du poids et de la taille réalisée par une infirmière a permis le recueil objectif de ses

données, alors que des études précédentes ont montré que la déclaration de ces informations

conduisait à une sous-estimation de la prévalence de l’obésité (33).


68

De plus, la mesure de la taille est plus discutable en pratique gériatrique.

En effet, au cours du vieillissement entre 30 et 70 ans, l’homme perd en moyenne 3 cm tandis que

la femme perd 5 cm en moyenne sous l’effet de pathologies ostéo-articulaires : tassement des

disques vertébraux et des vertèbres, cyphoscoliose. Au delà de 80 ans, on assiste à une perte plus

importante de taille : moins 5 cm en moyenne chez les hommes, et moins 8 cm en moyenne chez

les femmes. Il en découle qu’à poids constant l’IMC est surévalué chez les sujets âgés, avec une

surévaluation plus importante chez les femmes que chez les hommes.

En effet, la mesure de la taille estimée par une toise murale, dans notre population, a pu surestimer

les IMC, et donc notre proportion d’obèses.

Il a été démontré que la mesure de la hauteur talon genou était un bon reflet de la taille maximale

atteinte au cours de la vie. En effet, elle permet de mieux estimer la taille d’un sujet âgé, notamment

atteint de pathologies ostéo-articulaires.

Toutefois, l’IMC donne une indication approximative car il ne correspond pas forcément au même

degré d’adiposité d’un individu à l’autre. Une étude anglaise s’est intéressée à redéfinir les seuils

d’obésité et de surpoids selon l’âge et le sexe. Les seuils d’IMC pour les patients en surpoids ou

obèses doivent refléter des niveaux similaires d’adiposité dans les groupes d’âge et de sexe au sein

d’une même population. Ils ont montré que pour un même niveau d’adiposité, les hommes obèses

de 60 à 69 ans avaient un IMC à 29kg/m2, tandis que les femmes du même âge avaient un IMC à

30kg/m2. Pour les plus de 70 ans, le seuil d’obésité pour les hommes était de 30kg/m2 et celui des

femmes de 31kg/m2 (35).

Même en modifiant ces seuils d’obésité, nous n’avons pas constaté de différence quant à

l’association obésité et fragilité dans notre population pour les femmes et pour les hommes.

Les seuils recommandés par l'OMS sont pratiques à utiliser, mais ils devraient idéalement varier

selon le sexe, l'âge et l'origine ethnique (36) et ces derniers ne devraient s'appliquer qu'avec

prudence au diagnostic individuel.


69

5. Discussion concernant l’association entre obésité et fragilité

Nous avons montré dans notre analyse qu’il y avait une relation statistiquement significative entre

l’obésité et la fragilité selon Fried, dans notre population féminine de consultantes sénior.

Néanmoins, aucun lien n’était retrouvé entre l’obésité chez les hommes et la fragilité.

a) Relation entre obésité et les différents phénotypes de Fried.

Nous avons montré que la proportion de fragiles augmentait avec l’augmentation de l’IMC, chez

les hommes et chez les femmes, au détriment principalement du nombre de robustes (Figures 8 et

9).

Une étude prospective issues de la WHAS sur presque 600 femmes âgées de 70 à 79 ans, a montré

que le nombre de robustes diminuait avec l’augmentation de l’IMC, et le nombre de préfragiles et

fragiles augmentait avec l’augmentation de l’IMC (9).

Ces résultats vont dans le même sens que les nôtres et laisseraient sous entendre qu’avoir un IMC

élevé nous rendrait plus à risque d’être fragile.

b) Relation entre obésité et fragilité chez les femmes

Certaines études se sont intéressées uniquement au lien entre fragilité et obésité chez les femmes.

Nous avons trouvé des résultats à peu près comparables.

Woods et ses collaborateurs ont été les premiers à s’intéresser au lien entre l’IMC et la fragilité

(22). Il s’agissait d’une étude prospective de 40 657 femmes de 65 à 79 ans, issus de la Women’s

Health Initiative Observational Study (WHI-OS) sur une population uniquement féminine.

A l’inclusion, l’IMC était fortement corrélé à la fragilité chez les obèses.

Une autre étude américaine, portant sur des femmes de 70 à 79 ans non institutionnalisées, a montré

que l’obésité était significativement associé à la fragilité (OR = 3,52, IC95% [1,29 – 9,13]) (9).


70

c) Relation entre obésité et fragilité toute population confondue

Une étude canadienne de 2010 incluant 2004 participants de 65 ans et plus vivant en maison de

retraite a montré que qu’elle que soit la définition de la fragilité retenue (indice de fragilité selon

Rookwood et la fragilité selon Fried), celle-ci était significativement plus importante pour des IMC

≥ 30kg/m2 (37).

Une étude irlandaise basée sur 546 participants de 60 ans et plus vivant en communauté, montrait

qu’un IMC ≥ 30kg/m2 contribuait significativement à la fragilité (OR = 4,4, IC95% [1,4 – 13,6]),

avec ajustement sur les facteurs de confusion (24).

d) Le sexe, un facteur confondant de fragilité

Certaines études montrent que le sexe est un facteur confondant entre obésité et fragilité.

Toutes les études étudiant le lien entre l’IMC et fragilité, sur des populations mixtes d’hommes et

femmes, ont tous ajusté leurs résultats sur le sexe, sous entendant qu’il s’agissait d’un facteur de

confusion potentiel. Effectivement, certaines études ont montré que le sexe était un facteur

confondant de fragilité dans les années à suivre (38,39).

Rookwood et ses collègues (38) ont créé un indice de fragilité et ont montré que le coefficient de

variation de la fragilité décroissant de manière conséquente avec l’âge. De plus, ils ont montré qu’à

âge égal ce coefficient était inférieur pour les femmes que pour les hommes. Pour le même âge

donné, les femmes sont donc moins fragiles que les hommes. Ces résultants laissent donc penser

qu’il pourrait exister une différence d’association entre l’obésité et la fragilité chez les femmes

d’une part et l’association entre l’obésité et la fragilité chez les hommes d’autre part.

Si on reprend, l’étude irlandaise sus citée (24), on retrouvait une association significative entre

obésité et fragilité, et cela même après ajustement sur les facteurs de confusion. Le sexe féminin

était le sexe de référence. Pour le critère « sexe » l’odds ration était de 0,2 (IC95% [0,1 – 0,8]) donc

on en déduisait que le sexe dans cette étude était bien un facteur de confusion, mais sans pouvoir

dire si le fait d’être une femme est plus à risque d’être fragile.


71

e) L’obésité, un critère prédictif de fragilité

D’autres études sont même allées plus loin dans la recherche de l’association entre obésité et

fragilité, en réalisant des études prospectives. Elles se sont alors intéressées au lien entre l’obésité

et l’apparition d’une fragilité.

Une enquête finlandaise prospective sur 22 ans (Mini-Finland Health Examination) incluant 1119

sujets d’âge moyen (43,6 ans) a montré que les personnes obèses avaient des risques très augmentés

de devenir fragiles (OR = 5,06, IC 95% [1,89 – 13,33]) après ajustement (40).

D’autres études vont dans le même sens.

A 3 ans de l’inclusion, les femmes obèses à l’inclusion étaient à plus haut risque d’être fragiles

(OR = 3,95, IC95% [3,50 – 4,47]) (22).

Une étude prospective espagnole sur 3,5 ans, incluant 1289 sujets de 65 ans et plus, issus de 2

cohortes, montrait qu’après ajustement, l’OR poolé sur les 2 cohortes pour l’obésité et le risque de

fragilité était de 1,73 (OR = 1,67, IC 95% [1,09 – 2,25]) (41).

Ces études suggèrent que nous pourrions prévenir en amont l’installation de la fragilité dans la

population d’obèses.

En effet, dans notre étude, nous avons montré que l’obésité installée était très significativement

liée pour les femmes à la fragilité. Mais plus encore, certaines études suggèrent que l’obésité est

un critère prédictif de fragilité.

Fort de ce constat, la prévention de l’obésité est un enjeu majeur pour les années à venir, d’autant

que la population mondiale est vieillissante et de plus en plus obèse.

Il pourrait être intéressant dans les CES d’intensifier les mesures de prévention et les mesures

correctives pour les patients obèses âgés fragiles et non-fragiles, par un renforcement musculaire

et un programme d’activité physique dédiée, et a fortiori, le plus précocement possible.

Au regard de toute cette littérature, il ressort qu’aucune étude précédente ne s’est intéressée

au lien entre obésité et fragilité spécifiquement pour les hommes. Il nous a paru nécessaire

d’étudier alors le lien entre fragilité et obésité pour chaque sexe pris isolement.


72

f) Différence entre hommes et femmes pour la relation obésité et fragilité

Nous allons voir qu’elles peuvent être les explications possibles à cette différence

hommes/femmes pour le lien entre obésité et fragilité dans notre population.

-‐ Nombre d’obèses différent dans les 2 populations ?

Comme vu précédemment, la proportion d’obèses était même supérieure chez les hommes (23,7%

contre 20,6% chez les femmes). On ne manquait donc pas de puissance pour le critère obésité chez

les hommes.

-‐ Prévalence de la fragilité différente dans les 2 populations ?

Nous avons vu effectivement qu’il existait une différence hommes/femmes quant à la prévalence

de la fragilité dans notre population. En effet, il y avait seulement 6,1% hommes fragiles, contre

9,4% de femmes, toutes classes d’âge confondues. Cette différence est statistiquement significative

comme vu précédemment. Il est possible que nous manquions de puissance, pour trouver un lien

entre fragilité et obésité dans notre population masculine.

-‐ Biais de sélection de la population ?

Les examens de santé sont destinés à une population volontaire. Il est possible que les hommes de

notre population soient plus à l’écoute, plus soucieux de leur santé et probablement en meilleure

santé que ceux n’ayant pas répondu aux invitations du CES. Ce qui pourrait expliquer la plus faible

proportion de fragiles chez les hommes comparativement aux femmes.

g) Qu’en est-il pour les petits IMC ?

Des études antérieures ont montré que les patients avec un petit ou un grand IMC étaient à plus

haut risque de fragilité, suggérant alors une courbe en forme de « U » quant à la relation entre

l’IMC et la fragilité, chez des patients non institutionnalisés (22) ou bien vivant en maison de

retraite (37).


73

Dans notre étude, le pourcentage de fragiles par classe d’IMC épousait la forme d’un « J » (Figure

10). En effet, parmi les petits IMC < 18,5kg/m2, nous n’avions aucun patient fragile, pour les

femmes comme pour les hommes.

Notre population étant constituée uniquement de volontaires, on peut penser que les petits IMC

n’étaient pas pathologiques mais qu’il s‘agissait de patients, en bonne santé, faisant attention à leur

santé et à à leur forme, et qu’ils devaient donc avoir une maigreur constitutionnelle.

Ils avaient probablement une meilleure forme physique que ceux avec un IMC plus élevé.

6. L’obésité sarcopénique

a) Evolution de la composition corporelle au cours du vieillissement

Au cours du vieillissement, on constate une augmentation de la masse grasse qui touche

préférentiellement les hommes (+10% en moyenne de masse grasse entre 20 et 80 ans chez les

hommes, + 5 à 6% de masse grasse chez les femmes entre 20 et 80 ans). Ce pourcentage de masse

grasse augmente jusqu’à 80 ans au détriment de la masse maigre (masse osseuse, organes, tissu

musculaire) (42).

La perte de masse maigre est plus importante chez les hommes que chez les femmes après 60 ans,

et est également plus importante au niveau des jambes. Elle aboutit à une diminution de la force

musculaire et de la qualité musculaire (force sur masse maigre) (43). Les sujets âgés ayant une

moins bonne forme physique voient leur masse grasse augmentée et leur masse maigre diminuée

(44).

La perte de masse maigre n’est pas rattrapée chez le sujet âgé et engendre une diminution des

capacités fonctionnelles notamment une diminution des capacités physiques. Quand on maigrit, on

perd de la masse maigre et quand on grossit, on prend de la masse grasse (45).

Il convient néanmoins de différencier la perte normale de masse musculaire de la perte

pathologique de muscle chez les sujets âgés.

L’avancée en âge s’accompagne également d’une redistribution des dépôts de graisses dans

d’autres sites tels que les muscles et le foie (46–48).


74

b) La sarcopénie

Le terme de sarcopénie a initialement été défini par Irwen Rosenberg en 1989 pour désigner la

diminution de la masse squelettique au cours du vieillissement. Ce mot provient du grec sarx pour

« chair » et penia pour « manque ». Depuis 1989, la définition a évolué pour intégrer les notions

de force et de qualité musculaire. En 2010, un groupe de travail européen sur la sarcopénie des

sujets âgés a établi une définition consensuelle de la sarcopénie (European Working Group on

Sarcopenia in Older People) (49).

Il suggère trois degrés :

- La pré sarcopénie : diminution de la masse musculaire uniquement

- La sarcopénie : baisse de la masse musculaire associée à une diminution soit de la force

musculaire (handgrip, force musculaire des membres inférieurs), soit de la performance

physique (vitesse de marche, SPPB)

- La sarcopénie sévère : association des trois critères.

Dans la littérature, la prévalence de la sarcopénie chez les 60-70 ans est de l’ordre de 5 à 13% et

augmente jusqu’à 50% pour les plus de 80 ans (47) et cette prévalence est aggravée par des

pathologies chroniques et métaboliques (50). La sarcopénie est à l’origine d’une diminution des

performances physiques, conduisant à une perte d’autonomie et une augmentation de la morbi-

mortalité (51,52) . La sarcopénie est reconnue comme facteur physiopathologique central de la

fragilité chez le sujet âgé (53).

L’intéraction entre l’obésité et la perte de masse musculaire, de force et de qualité musculaire a été

bien étudiée (46,54–56).

De nombreux facteurs peuvent participés au développement de la sarcopénie. Ils contribuent à des

degrés variables à la perte de masse et de force musculaire. Des apports nutritionnels inadaptés aux

besoins de l’organisme peuvent induire une sarcopénie. Avec le vieillissement, la perturbation de

l’effet des hormones anaboliques, soit par une diminution de la concentration en hormones

circulante, soit par une diminution de la sensibilité du muscle à l’action de certaines hormones

(insuline) peuvent contribuer à la survenue de la sarcopénie. Certaines études ont également montré

qu’avec l’âge, on assistait à une diminution de la fonctionnalité des fibres musculaires,

responsables d’une diminution de la qualité musculaire et de sa force (57). Pour finir, une étude a


75

montré qu’un dysfonctionnement des mitochondries (génératrice de stress oxydant) pouvant

favorisé l’apparition d’une sarcopénie .

c) L’obésité sarcopénique

Le stade ultime de la perte de masse maigre est le stade d’obésité sarcopénique, dont la prévalence

est variable. 7,6% à 20% des obèses de plus de 60 ans sont sarcopéniques.

L’étude EPIDOS (Epidemiologie de l'Osteoporose) montrait que l’obésité sarcopénique était

associée à une perte des fonctions physiques plus importante que l’obésité ou la sarcopénie seule

(58).

Kim et ses collègues ont montré que l’obésité abdominale induisait une inflammation subclinique

(mise en évidence par des paramètres biologiques comme la CRP), qui pourrait contribuer au

développement de la sarcopénie (59).

Des études ont montré que le tissu adipeux intramusculaire ne serait pas un dépôt inerte et

affecterait négativement le tissu musculaire. Chez les sujets obèses, des taux élévés de tissu

adipeux intramusculaire sont associés à une insulinorésistance et à une force musculaire abaissée

(60).

De nombreux mécanismes tels que des dérèglements hormonaux (insulinorésistance, diminution

des hormones sexuelles), la promotion de la lipolyse et des voies de l’inflammation, la migration

des graisses dans le muscle ont montré qu’ils pouvaient jouer un rôle dans l’apparition d’une

sarcopénie.

L’obésité semble donc être un facteur aggravant de sarcopénie.

En somme, la sarcopénie est reconnue comme facteur physiopathologique central de la fragilité

chez le sujet âgé (53). Les patients obèses sarcopéniques ont des fonctions physiques plus altérées

que les patients non obèses.

Nous allons désormais nous intéresser à la relation entre l’obésité et les différents items du score

composite de fragilité de Fried.


76

7. Obésité et items du critère composite de Fried

Un de nos objectifs secondaires était de montrer le lien qu’il existait, dans notre population, entre

l’obésité et chaque item du score composite de la fragilité selon Fried.

Nous avons montré qu’il existait une association significative entre l’obésité et trois des

composants du score composite de fragilité selon Fried.

En effet, le fait d’être obèse était associée significativement avec une vitesse de marche diminuée,

à la sédentarité, et être fatigué.

On ne retrouvait pas d’association entre l’obésité et la baisse de force musculaire mesurée par le

handgrip ou bien le test de lever de chaise, ni avec la perte de poids.

Nous allons nous intéresser brièvement à ces associations, notamment en comparant nos résultats

aux données de la littérature internationale.

a) Obésité et vitesse de marche

Dans notre analyse, nous avons montré que, après ajustement sur les facteurs de confusion, les

femmes obèses avaient 2,27 fois plus de risque d’avoir une vitesse de marche diminuée (IC95%

[1,45 – 3,53], p < 0,001) et les hommes obèses 1,5 fois plus de risque (IC95% [0,99 – 2,28], p =

0,048).

Nous avons également mis en évidence que plus l’IMC augmentait et plus la moyenne des vitesses

de marche diminuait.

De nombreuses études vont dans ce sens.

Une étude portant sur la WHAS I et II combinée, montrait que plus l’IMC augmentait plus la vitesse

de marche diminuait.

Xu et ses collaborateurs ont montré que les patients en surpoids ou obèses avaient une vitesse de

marche abaissée.

Sharkey et ses collaborateurs ont montré que les sujets âgés obèses ou en surpoids ont tendance à

avoir un schéma de marche un peu modifié, à savoir une vitesse de marche plus faible que les

patients non-obèses. Ils ont également montré que les sujets âgés avec une obésité sévère ≥ 35kg/m2


77

avaient des performances physiques très nettement modifiées, et des vitesses de marche encore

plus altérées .

Il est effectivement aisé d’imaginer que les patients obèses ont des limitations fonctionnelles que

n’ont pas les patients non-obèses. Ils devraient avoir plus de difficultés à se déplacer de part leur

poids, et les contraintes musculaires et articulaires qu’il en résulte.

L’augmentation de la vitesse de marche chez les sujets âgés peut s’expliquer également au niveau

physiologique.

Comme vu précédemment, au cours du vieillissement, la composition corporelle change. La masse

maigre, c’est à dire la masse musculaire fonctionnelle, diminue au profit de la masse grasse, avec

une infiltration graisseuse du muscle. Avec le vieillissement, le muscle est sujet à une diminution

de la qualité et de la quantité de ces fibres musculaires. Ces modifications induisent alors une baisse

de la force musculaire avec le vieillissement. La force musculaire diminue donc, entrainant une

possible diminution des performances physiques et donc une augmentation de la vitesse de marche.

Ces modifications physiologiques chez les sujets âgés associés à l’obésité pourraient expliquer

d’une part pourquoi les sujets âgés obèses se déplacent plus lentement. Et on pourrait supposer que

la diminution de la vitesse de marche soit plus présente dans la population d’obèses fragiles.

b) Obésité et sédentarité

Concernant le niveau d’activité physique, nous avons mis en évidence dans notre analyse que

l’obésité était fortement liée à la sédentarité.

Une récente étude américaine 2014 prospective a montré que l’inactivité croissante était bien plus

responsable de l’obésité qu’une mauvaise alimentation (11).

Une étude espagnole prospective sur 3,5 ans, basée sur deux cohortes, the seniors-ENRICA (1801

sujets ≥ 60 ans) et la TSHA (the Toledo Study for Healthy Ageing) (1289 participants ≥ 65 ans)

dont l’objectif principal était d’évaluer la relation entre obésité et fragilité a montré que le fait

d’avoir un IMC ≥ 30 kg/m2 était associé à un risque plus élevé de faible niveau d’activité physique

après ajustement sur les facteurs de confusion (OR = 1,57, IC95% [1,08 – 2,05]) (41).


78

Tucker et ses collaborateurs ont montré que les femmes d’âge moyen obèses avaient tendance à

réduire leurs activités physiques plus rapidement que les femmes non-obèses (61) suggérant que

l’obésité est un facteur de risque de diminution des activités physiques au fil du temps. L’obésité

renforcerait donc la sédentarité.

Obésité et sédentarité sont donc intiment liés. Selon l’OMS, 60 à 85% de la population mondiale a

un mode de vie sédentaire, ce qui en fait l’un des problèmes de santé publique les plus sérieux de

notre époque. De nombreux programmes de prévention de l’obésité sont actuellement engagés.

Notamment le Plan Obésité (PO) qui s’articule et complète le Programme National Nutrition Santé

(PNNS) par l’organisation du dépistage et la prise en charge des patients. Les CES ont donc un

rôle important à jouer dans leur mission de dépistage et de prévention de l’obésité, encore plus dans

les années à venir.

c) Obésité et fatigue ressentie

Près du quart de nos consultants (23,4% des sujets) avait le critère fatigue ressentie positif.

Nous avons également mis en évidence qu’il y avait un lien entre l’obésité et la fatigue ressentie

(RR = 1,60, IC95% [1,20 – 2,14] , p < 0,001).

Nous retrouvons des résultats qui vont dans le même sens qu’une étude espagnole de 2015, sur des

sujets âgés de 60 ans et plus, qui mettait en évidence qu’un IMC ≥ 30 kg/m2 était associé à un

risque accru de fatigue ressentie (RR = 1,66, IC95% [1,11-2,21]) (41).

Très peu d’études ont étudié le lien entre l'obésité et l'épuisement, mais étudiaient plutôt

l’hypothèse inverse, avec des résultats contradictoires (62,63). Une étude américaine prospective

a notamment étudié comment l'épuisement vital affectait le risque ultérieur d'obésité. L’épuisement

vital était défini grâce au questionnaire de Maastricht, utilisé pour caractériser une fatigue

excessive, l’irritabilité et les sentiments dépressifs. Les IMC étaient significativement plus élevés

pour ceux avec un fort épuisement vital, et ceux avec un épuisement élevé à l’inclusion avaient des

IMC plus importants 3 et 6 ans après (62).

Une autre étude réalisée à Taiwan montrait que les sujets âgés de 60 ans et plus avec des symptômes

dépressifs persistants et importants avaient tendance à avoir un IMC plus faible (63).


79

Au vue des éléments ci dessus, on peut suggérer que l’association obésité/fatigue ressentie était

prévisible au vue de l’association entre obésité et sédentarité. Probablement que le fait d’être

fatigué, fait diminuer leur activité physique aux obèses. Ils sont donc plus sédentaires.

d) Obésité et perte de poids

Dans notre étude, aucune association n’était retrouvée entre l’obésité et la perte de poids.

La démonstration peut sembler trivial mais Sheehan et ses collègues avaient également montré

qu’il n’y avait pas de lien entre l’obésité et la perte de poids chez des sujets âgés (10).

Les sujets âgés obèses ne devraient pas faire de régime, car la perte de masse maigre se produit en

premier lieu avant de perdre de la masse grasse. Ils perdent donc du muscle avant de perdre de la

graisse. L’amélioration des complications physiques liées à l’obésité devraient passer par des

exercices physiques adaptés, du renforcement musculaire, afin d’entretenir la force musculaire des

sujets âgés obèses.

e) Obésité et handgrip

Nous avons vu précédemment que plus l’IMC augmentait, plus la force musculaire mesurée par le

handgrip avait tendance à légèrement augmenter. Cela était surtout vrai pour les forts IMC.

On aurait pu s’attendre à ce que la force musculaire baisse avec l’augmentation de l’IMC.

Une étude antérieure a montré que la mesure du hangrip donnait une bonne estimation de la force

musculaire globale chez des patients de plus de 75 ans (64).

Une étude américaine sur des hommes de 20 à 79 ans, a montré que la force musculaire globale,

calculée grâce à un score combiné évaluant la force musculaire du haut et du bas du corps, était

inversement associée à l’obésité (65).

Le handgrip reste une mesure de la force musculaire du haut du corps et n’est pas forcément un

bon reflet de la force musculaire globale.

En effet, on pourrait supposer que les obèses pour compenser leur performances physiques altérées

développent plus leurs capacités musculaires du haut du corps. Par exemple, ils auraient plus

tendance à s’aider de leurs bras pour se lever d’une chaise.


80

f) Obésité et lever de chaise Dans notre travail, nous avions montré que les patients obèses avaient une vitesse de marche

abaissée. On aurait pu s’attendre à trouver une relation entre l’obésité et le test de lever de chaise

chez les hommes et chez les femmes, ce qui n’était pas le cas. Néanmoins, on constatait que la

rapidité d’exécution du test avait tendance à diminuer avec l’augmentation de l’IMC.

Une étude suisse de 2014 s’est intéressée à la relation entre l’IMC et la vitesse de marche, et le test

de lever de chaise chez 36 femmes. Elle montrait que les patientes obèses avaient une vitesse de

marche abaissée et une performance au test de lever de chaise diminuée par rapport aux non-obèses

(66). Une autre étude de 2011 montrait des résultats similaires (67).

On manquait probablement de puissance pour le test du lever de chaise dans notre travail. En effet,

ce test n’est plus réalisé depuis 2015, donc seulement les patients de 2014 ont été inclus dans

l’analyse.

En conclusion :

Il est possible que l’association entre obésité et fragilité soit le résultat de facteurs de

confusion liés à l’obésité. En effet, les patients obèses ont une vitesse de marche plus lente,

sont plus sédentaires et plus fatigués .

Certains travaux, suggèrent l’existence de médiateurs physiologiques entre obésité et

fragilité, notamment la présence chez les obèses de taux plus élevés de marqueur

d’inflammation (CRP) et un taux plus faible d’antioxydant (9).


81

8. Obésité abdominale et fragilité

Comme vu précédemment, la composition corporelle change avec le temps : la masse maigre

décroît au profit de la masse grasse et de l’infiltration graisseuse du muscle (68). Ainsi, l’adiposité

est certainement sous évaluée par l’IMC, notamment chez les sujets âgés (69,70).

Bien que de nombreuses études ont montré le lien évident qu’il existait entre la fragilité et l’obésité,

peu d’études se sont intéressées au lien entre obésité abdominale et le risque de fragilité.

a) Choix de la définition du tour de taille

Le syndrome métabolique se caractérise par une constellation d’anomalies physiologiques et

biochimiques. Parmi les nombreuses définitions proposées, deux font référence : celle de l’OMS

(1999) et celle du National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP

III) (2001).

Dans la définition OMS, l’obésité abdominale ou viscérale est définie par un IMC ≥ 30kg/m2 et/ou

un rapport tour de taille/tour de hanche > 0,9 pour les hommes, > 0,85 pour les femmes

Dans la définition de l’NCEP ATP III, celle-ci est définie pour les adultes par un tour de de taille

≥ 102 cm pour les hommes, ≥ 88 cm pour les femmes.

Néanmoins, il n’y a pas de consensus dans la définition du syndrome métabolique.

En 2005, l’International Diabetes Federation (IDF) a publié une nouvelle définition, centrée sur le

tour de taille, avec des seuils éthno-centrées. Les seuils retenus sont de 94 cm pour les hommes et

de 80 cm pour les femmes d'origine européenne (les seuils sont encore plus bas pour les asiatiques).

Cette nouvelle définition fut assez critiquée, car elle augmente en effet considérablement la

prévalence du syndrome métabolique dans le monde, avec à la clé une question, celle de sa

pertinence clinique.

En 2009, l’IDF avec l’AHA (American Heart Association) et le NHLBI (National Heart Lung and

Blood Institute) revient à une définition plus souple du syndrome métabolique, reprenant les seuils

IDF 2005 pour les non-européens et laissant le choix entre seuils IDF et seuils NCEP/ATP III pour

ceux d'origine européenne (19,71).


82

Dans notre étude, nous avons choisi de prendre les valeurs seuils de la NCEP/ATP III pour la

définition de l’obésité abdominale.

En effet, toutes les études réalisées concernant l’association fragilité et obésité abdominale ont été

réalisées avec ces seuils, à savoir 102 cm pour les hommes et 88 cm pour les femmes (en particulier

l’étude européenne), nous permettant ainsi une meilleure comparaison des données.

b) Discussion de nos résultats par rapport aux données de la littérature

Nous avons mis en évidence, que dans notre population féminine, il y avait une association

statistiquement significative entre le fait d’avoir un tour de taille élevé et être fragile. En revanche,

on ne retrouvait pas de relation chez les hommes.

Trois études se sont intéressées au lien entre obésité abdominale et fragilité.

Concernant la première étude, il s’agissait d’une étude prospective menée sur 2826 patients, âgés

de 69 à 74 ans, non institutionnalisés, issus de la CHS (Cardiovascular Health Study), qui ne

présentaient pas de fragilité au moment de l’inclusion dans l’étude. Les patients étaient suivis à 5

ans et 9 ans. L’incidence de la fragilité était plus élevée pour ceux qui, au moment de l’inclusion,

avait un tour de taille plus élevé (72).

La seconde étude était canadienne. Il s’agissait d’une enquête transversale sur 3055 adultes âgées

de 65 ans et plus, institutionnalisés, issus de ELSA (English Longitudinal Study of Ageing). L’âge

médian était de 71,4 ans. La majorité des participants étaient des femmes (52,6%), qui étaient

proportionnellement plus obèses que les hommes (29,1 versus 23,4%). De manière similaire, les

femmes avaient un tour de taille proportionnellement plus élevé que les hommes (56,4% versus

46,1%). La fragilité était définie par un indice de fragilité (calculé par une accumulation de

plusieurs déficits) et par le phénotype de Fried. Pour la même catégorie d’IMC, les sujets avec un

tour de taille élevé était plus fragiles que ceux avec un tour de taille normal. Ces résultats étaient

valables pour les deux définitions de la fragilité (37).

La dernière étude était espagnole. Il s’agissait d’une étude longitudinale, basée sur 2 cohortes de

populations, 1801 patients âgés de 60 ans et plus non institutionnalisés et 1289 âgés de 65 ans et


83

plus institutionnalisés ou non. L’obésité abdominale était significativement associée avec la

fragilité (OR ajusté = 1,67, IC95% [1,09 – 2,25]), et cela était particulièrement vrai chez les

femmes. En effet, dans la population non institutionnalisée, l’association tour de taille élevé et

fragilité était limitée aux femmes (41).

c) Différence entre hommes et femmes pour la relation obésité et fragilité

Tout comme l’association obésité, définie par l’IMC, et la fragilité chez les hommes, on ne retrouve

pas de lien entre obésité abdominale et fragilité.

Les explications à cette différence hommes/femmes peuvent être les même que celles avancées

précédemment (biais de sélection des hommes, prévalence de la fragilité plus faible chez es

hommes…) mais également dans la différence morphologique de l’obésité dans les deux sexes.

Chez l’homme, l’obésité androïde est prédominante. Sous l'action de la testostérone, les masses

graisseuses s'accumulent sur la partie supérieure du corps. Chez la femme, l’obésité gynoïde est

prédominante essentiellement en période d’activité ovarienne. La graisse est accumulée par les

œstrogènes sur la moitié inférieure du corps, au dessous d'une ligne passant par l'ombilic. Chez la

femme ménopausée, la baisse des œstrogènes et l'augmentation des androgènes surrénaux transfère

la surcharge graisseuse de la moitié inférieure à la moitié supérieure du corps. L'obésité va devenir

de type androïde incomplète. La masse graisseuse est moins importante dans les surcharges

androïdes que dans les surcharges gynoïdes, ou androïdes incomplètes (73).

On pourrait penser que la différence de masse graisseuse entre hommes et femmes pourrait peut-

être favoriser l’apparition d’une fragilité chez les femmes par rapport aux hommes.

D’autres études seraient nécessaires afin d’étudier si des facteurs hormonaux contenu dans le tissu

adipeux des obèses n’interviennent pas dans l’apparition de la fragilité et confèrerait un pouvoir

protecteur aux hommes par rapport aux femmes.


84

VII. CONCLUSIONS

La fragilité est un syndrome clinique gériatrique, prédictif de mortalité, de perte

d’autonomie, de dépendances, de chutes, d’hospitalisations et d’institutionnalisation.

L’obésité est une préoccupation importante chez le sujet âgé. En effet, d’une part la prévalence de

l’obésité ne cesse d’augmenter dans la population générale et d’autre part de nombreuses études

ont montré une association entre obésité et fragilité chez des patients âgés institutionnalisés ou

vivant au domicile.

Dans notre travail, nous avons cherché à montrer la relation existant entre l’obésité et la

fragilité selon Fried chez des séniors vivant à domicile, venus réaliser volontairement un examen

de prévention, dans le CES de la CPAM du Rhône.

Nous avons pu montré que les femmes obèses (IMC≥ 30kg/m2), de 65 ans et plus, avaient deux

fois plus de risque d’être fragiles par rapport à celles dont l’IMC était inférieur à 30kg/m2, ainsi

que celles âgées de 65 – 74 ans qui présentaient une obésité abdominale (tour de taille de ≥ 88 cm)

par rapport à celle sans obésité abdominale (tour de taille < 88cm). L’obésité apparaît dans notre

population féminine comme un marqueur de fragilité. On ne retrouvait pas d’association entre

l’obésité et la fragilité chez les hommes.

L’obésité est un facteur de risque évitable de fragilité. L’accompagnement et la prise en

charge des patients en surcharge pondérale à l’âge adulte devrait pouvoir prévenir les conséquences

liées à la fragilité, notamment en terme de dépendance chez le sujet obèse. Actuellement un des

objectifs prioritaires du Programme National Nutrition Santé est de réduire de 20% la prévalence

du surpoids et de l’obésité chez les adultes via notamment un dépistage précoce, une sensibilisation

à la nutrition et la promotion de l’activité physique.

Au regard de la proportion croissante d’obèses chez les sujets âgés, le dépistage et la prévention de

l’obésité chez les adultes jeunes, apparaissent comme des enjeux majeurs de santé publique, et

doivent être une cible prioritaire d’action dans les années à venir, notamment pour les Centres

d’Examens de Santé de l’Assurance Maladie.

Les missions principales des CES sont de dépister, orienter et prévenir. Ils jouent un rôle clef dans

le repérage de la fragilité des sujets âgés via des examens de santé adaptés aux séniors, et permettent


85

de prévenir les conséquences de la fragilité en terme de dépendance via l’inclusion des patients

dans des filières gériatriques dédiées où ils bénéficient d’un renforcement nutritionnel et

d’exercices physiques adaptés. L’intérêt de ces examens de santé est de pouvoir repérer également

les patients préfragiles, à risque de devenir fragiles, et de pouvoir intervenir le plus précocement

possible sur cette population, pour la prévention de la perte de d’autonomie.


86

VIII. ANNEXES

Annexe 1 : La fiche EPS sénior

Annexe 1.1 : La fiche EPS sénior de janvier à décembre 2014.


87

Annexe 1.2 : La fiche EPS sénior de janvier à décembre 2015.

Fiche EPS senior

Doc 049 version 05 du 24/05/2016

IDENTIFICATION Evaluation MEMOIRE ORIENTATIONS

Etiquette SAGES (nom et adresse, date naissance)

Difficultés linguistiques OUI ! NON !

Mail :

Tel : Score EPICES :

Médecin traitant:

Sexe : H ! F !

Mode de vie : ! En couple ! en famille ! seul ! autres

Niveau d’études : ! pas de scolarisation ! Primaire/Secondaire !Supérieur

Plainte de mémoire du consultant OUI ! NON !

3 mots : Rappel Immédiat (/3) |__| Différé (/3) |__| Score total (/6) |__| Test de l’horloge (/7) |__| 2 tests normaux ! 2 tests anormaux ! 1 test normal et 1 anormal ! dans ce cas faire : Orientation spatiale :

Etablissement ! Ville ! Département! Région ! Etage ! Score total (/5) |__|

CODEX : normal ! anormal !

Mémoire déjà suivi ! refus ! Atelier Mémoire OUI ! NON ! CM2R OUI ! NON !

Chutes déjà suivi ! refus !

Info collective OUI ! NON ! Ateliers OUI ! NON ! Consultation hôpital OUI ! NON !

Fragilité déjà suivi ! refus !

Consultation hôpital OUI ! NON ! MT OUI ! NON !

Dépression déjà suivi ! refus ! MT OUI ! NON ! Psy OUI ! NON !

RISQUE DE CHUTE FRAGILITE TRAITEMENT

SRC-CES |__|__|

Peur de chuter OUI !!!! NON !!!! Tension artérielle : Allongé /

Debout / Descente au sol OUI !!!! NON !!!! avec aide OUI !!!! NON !!!!

Taille : Poids : IMC Perte de poids récente involontaire depuis 1 an (plus de 4,5 kg) : OUI !!!! NON !!!! Si oui précisez |__|__| Griphand n°1 : n°2 : n°3 : (force diminuée si < 20 pour les femmes et < 30 pour les hommes) Vitesse de marche : s Normale si v< 0,8 m/s soit <5 s pour 4 m Fatigue ressentie OUI !!!! NON !!!! Sédentarité) OUI !!!! NON !!!! (<1h30 d’exercices physiques par semaine)

FRIED (>=3 critères) OUI !!!! NON !!!!

Classes thérapeutiques différentes/jour |__|__|

SUIVI DENTAIRE

Suivi dentaire annuel OUI ! NON !

REPERAGE DEPRESSION – MINI-GDS

Vous sentez-vous souvent découragé(e) et triste ? OUI ! NON !

Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ? OUI ! NON !

Etes-vous heureux (se) (bien) la plupart du temps ? OUI ! NON !

Avez-vous l’impression que votre situation est désespérée ? OUI ! NON !

La réponse « non » à la question Q1, Q2 et Q4 et « oui » à la question Q3, suggère l’absence de syndrome dépressif. Toute autre combinaison indique une possible dépression.

Possible dépression OUI ! NON !

DEPISTAGE DMLA Grille AMSLER Déformation Œil Droit : OUI !!!! NON !!!! Déformation Œil Gauche : OUI !!!! NON !!!! Dépistage DMLA par rétinographie (RNM) OUI !!!! NON !!!! Si non :

!!!! Refus !!!! DMLA connue/suivie !!!! Impossibilité technique !!!! FO ou RNM récent !!!! RDV rétino


88

Annexe 2 : Le score EPICES

Il est impératif que toutes les questions soient renseignées.

Le calcul du score : chaque coefficient est ajouté à la constante si la réponse est oui.

Par exemple, pour une personne qui a répondu « oui » à la question 1,2 et 3, et non aux autres

questions : EPICES = 75,14+10,06 -11,83 - 8,28 = 65,09

Sources : https://www.cetaf.fr/ged.php?login=vvv&catagenda=678404593d4722c&pk_orga=9

&pkcateg=5856

Les 11 questions du score EPICES

N° Questions Oui Non

1 Rencontrez-vous parfois un travailleur social ? 10,06 0

2 Bénéficiez-vous d'une assurance maladie complémentaire ? -11,83 0

3 Vivez-vous en couple ? -8,28 0

4 Êtes-vous propriétaire de votre logement ? -8,28 0

5 Y-a-t-il des périodes dans le mois où vous rencontrez de réelles

difficultés financières à faire face à vos besoins (alimentation, loyer,

EDF...) ?

14,80 0

6 Vous est-il arrivé de faire du sport au cours des 12 derniers mois ? -6 ?51 0

7 Êtes-vous allé au spectacle au cours des 12 derniers mois ? -7,10 0

8 Êtes-vous parti en vacances au cours des 12 derniers mois ? -7,10 0

9 Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des contacts avec des

membres de votre famille autres que vos parents ou vos enfants ?

-9,47 0

10 En cas de difficultés, il y a-t-il dans votre entourage des personnes

sur qui vous puissiez compter pour vous héberger quelques jours en

cas de besoin ?

-9 ?47 0

11 En cas de difficultés, il y a-t-il dans votre entourage des personnes

sur qui vous puissiez compter pour vous apporter une aide matérielle

?

-7,10 0

Constante 75,14


89

Tableau 10 : Répartition des patients selon leur phénotype de Fried.

Phénotypes de FRIED p

Robuste,

n=734 (49,0)

Pré-fragile,

n=649 (43,4)

Fragile,

n=113 (7,6)

Classe d’âge, n= 1496 p<0,001

65-69 427 (55,3) 309 (40,0) 36 (4,7)

70-74 192 (48,1) 173 (43,4) 34 (8,5)

75-79 78 (37,9) 108 (52,4) 20 (9,7)

>=80 37 (31,1) 59 (49,6) 23 (19,3)

Hommes, n=822 n=467 (56,9) n=305 (37,1) n=50 (6,1) p<0,001

65-69 280 (62,9) 151 (33,9) 14 (3,1)

70-74 118 (53,4) 86 (38,9) 17 (7,7)

75-79 45 (45,0) 46 (46,0) 9 (9,0)

>=80 24 (42,9) 22(39,3) 10 (17,9)

Femmes, n=674 n=267 (39,6) n=344 (51) n=63 (9,4) p<0,001

65-69 147 (45,0) 158 (48,3) 22 (6,7)

70-74 74 (41,6) 87 (48,9) 17 (9,6)

75-79 33 (31,1) 62 (58,5) 11 (10,4)

>=80 13 (20,6) 37 (58,7) 13 (20,6)


90

Tableau 11 : Détermination des facteurs de risque de fragilité. Application du test du Khi deux.

Facteur de risque

de fragilité

RR brut IC95% p

Sexe Féminin 1,59 [1,082– 2,342] 0,017

Classes d’âge < 0,001

Ne pas être en couple 2,10 [1,43– 3,10] < 0,001

Score EPICES > 30 3,42 [2,05 – 5,20] < 0,001

Pas de

scolarisation/primaire

3,71 [2,46 – 5,59] < 0,001

Tableau 12 : Facteurs de confusion potentiels d’obésité. Application du test du Khi deux.

Facteur de risque d’obésité RR brut IC 95% p

Selon IMC, n = 1593

Sexe Féminin 0,91 [0,72 – 1,16] 0,451

Classes d’âge 0,051

Ne pas être en couple 1,05 [0,83 – 1,34] 0,674

Score EPICES > 30 1,84 [1,45 – 2,34] < 0,001

Pas de scolarisation / primaire 1,90 [1,49 – 2,42] < 0,001


91

Tableau 13 : Relation entre obésité et fragilité chez les hommes de 75 ans et plus

RR brut IC 95% p

IMC30

Hommes ≥ 75 ans 0,99 [0,31 – 3,22] 0,991

Tableau 14 : Relation entre obésité et fragilité chez les hommes de 80 ans et plus

RR brut IC 95% P

IMC30

Hommes ≥ 80 ans 1,26 [1,09 – 1,45] 0,187


92

Tableau 15 : Relation entre obésité et sédentarité. Application du test du Khi deux

RR brut IC 95% p RR ajusté* IC 95% P

IMC30

Total 1,88 [1,35 – 2,62] < 0,001 1,64 [1,11 – 2,32] 0,004

*Ajustement sur l’âge, le sexe, le niveau d’études et le score EPICES

Tableau 16 : Relation entre obésité et fatigue ressentie. Application du test du khi deux.

RR brut IC 95% p RR ajusté* IC 95% p

IMC30

Total 1,98 [1,52– 2,57] < 0,001 1,60 [1,20– 2,14] < 0,001

*Ajustement sur l’âge, le sexe, le niveau d’études et le score EPICES

Tableau 17 : Relation entre obésité et perte de poids. Application du test du Khi deux.

RR brut IC95% p

IMC30

Total 0,487 [0,22 – 1,08] 0,072


93

Tableau 18 : Application du test du Khi deux pour la détermination des facteurs de risque d’obésité

abdominale.

Facteur de risque d’obésité RR brut IC 95% p

Selon le tour de taille

Femmes, n = 542



Score EPICES > 30 1,55 [1,10 – 2,20] 0,013

Pas de scolarisation / primaire 2,16 [1,48 – 3,16] < 0,001

Hommes



Score EPICES > 30 1,49 [1,09 – 2,05] 0,013

Pas de scolarisation / primaire 1,51 [1,08 – 2,09] 0,014

Tableau 19 : Répartition de la population avec une obésité abdominale selon le phénotype de Fried.

Phénotypes de Fried,

Effectifs (%)

Robuste Préfragile Fragile

Femmes, n = 504 220 245 39 p < 0,001

Tour de taille < 88 cm 152 (49,4) 142 (46,1) 14 (4,5)

Tour de taille ≥ 88cm 68 (34,7) 103 (52,5) 25 (12,8)

Hommes, n = 666 397 238 31 p = 0,082

Tour de taille < 102 cm 286 (62,5) 153 (33,4) 19 (4,1)

Tour de taille ≥ 102cm 111 (53,4) 85 (40,9) 12 (5,7)


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MONTEIL Delphine Titre : Fragilité et obésité des sujets âgés de 65 ans et plus dépistés via un Examen Périodique de Santé sénior dans le Centre d’Examen de Santé du Rhône X pages, X tableaux, x figures. Thèse de Médecine LYON N° XXX RESUME : Contexte : Avec l’augmentation de la prévalence de la fragilité du fait du vieillissement de la population, et l’augmentation de la prévalence de l’obésité, il devient de plus en plus important d’établir le lien existant entre obésité et fragilité. Objectifs : L’objectif de cette étude est d’étudier la relation entre la fragilité selon Fried et l’obésité (IMC ≥ 30 kg/m2) dans une population de sujets âgés de 65 ans et plus, venus réaliser un examen périodique de santé (EPS) sénior dans le Centre d’Examen de Santé (CES) du Rhône. Puis d’étudier la relation entre obésité et chaque item du score composite de Fried. Et enfin de montrer la relation entre la fragilité selon Fried et l’obésité abdominale définie par le tour de taille chez les 65-74 ans. Matériels et Méthodes : Il s’agit d’une étude épidémiologique transversale descriptive, observationnelle, avec collecte de données réalisées entre janvier 2014 et décembre 2015 à l’aide de la fiche EPS sénior mise en place dans le cadre de EPS sénior du CES de la CPAM du Rhône. La fragilité était définie selon les 5 critères de Fried. L’IMC était définie en 6 catégories. Un tour de taille ≥ 88 cm pour les femmes, ≥102 cm pour les hommes était défini comme élevé. L’analyse a consisté à étudier l’association entre l’obésité définie par un IMC ≥ 30kg/m2 et la fragilité selon le phénotype de Fried. Les analyses ont été ajustées sur le sexe, l’âge, le niveau d’éducation, le fait de pas être en couple et le niveau de précarité. Puis a été étudié le lien entre chaque critère du phénotype de Fried et l’obésité. Enfin, l’analyse a porté sur l’association fragilité et obésité abdominale. Résultats : 1593 fiches EPS ont été étudiées. La proportion de fragiles par classe d’IMC croissait avec l’augmentation de l’IMC. Après ajustement sur les facteurs de confusion, les femmes consultantes séniors avaient environ 2 fois plus de risque d’être fragiles lorsqu’elles étaient obèses (RR = 1,92, IC 95% [1,01 – 2,38], p = 0,036). Il n’y avait pas de relation chez les hommes. L’obésité était associée à un risque plus élevé de sédentarité (RR = 1,64, IC95% [1,11 – 2,32], p = 0,004), de fatigue ressentie (RR = 1,60, IC95% [1,20 – 2,14], p < 0,001), de vitesse de marche diminuée (RR = 1,87, IC95% [1,39- 2,52], p < 0,001). Il n’y avait pas de lien entre l’obésité et la perte de force musculaire définie par le handgrip et ainsi qu’avec la perte de poids involontaire. Concernant l’obésité abdominale des séniors de 65-74 ans, les résultats allaient dans le même sens. On retrouvait une association statistiquement significative entre un tour de taille élevée et la fragilité selon Fried chez les femmes (RR = 2,12, IC 95% [1,03– 4,35], p = 0,029). Il n’y avait pas de relation chez les hommes. Conclusions : L’obésité définie par un IMC≥ 30kg/m2 et l’obésité abdominale étaient associées avec une augmentation de la fragilité chez les femmes âgées non institutionnalisées, venues réaliser un examen de prévention. Au regard de la proportion croissante d’obèses chez les sujets âgés, le dépistage et la prévention de l’obésité chez les adultes apparaissent comme des enjeux majeurs de santé publique, et restent une cible prioritaire d’action des CES dans les années à venir. MOTS CLES : personnes âgées, fragilité, obésité, obésité abdominale, dépistage, prévention

JURY : Président : Monsieur le Professeur Marc BONNEFOY Membres : Madame le Professeur Claire LEGER-FALANDRY

Monsieur le Professeur Emmanuel DISSE Madame le Docteur Christiane VANNIER NITTEMBERG

DATE DE SOUTENANCE : 19 octobre 2016 ADRESSE POSTALE DE L’AUTEUR : 24 cours du Docteur Long, 69003 LYON EMAIL : [email protected]


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Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation ...bibnum.univ-lyon1.fr/nuxeo/nxfile/default/ad1f08f5-54b0-4254-9dfe... · Application du test du Khi deux. Figure 11 : Evolution