Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation ...bibnum.univ-lyon1.fr/nuxeo/nxfile/default/9ecce2aa-db32-4a34-bd0a... · Audiométrie tonale liminaire : mesure du seuil liminaire+++++!2"

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FELDER (CC BY-NC-ND 2.0)

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INSTITUT DES SCIENCES ET TECHNIQUES DE LA READAPTATION

Directeur Professeur Yves MATILLON

INFLUENCE DE L’APPAREILLAGE AUDITIF SUR LE CHAMP DYNAMIQUE RESIDUEL AUDITIF

MEMOIRE présenté pour l’obtention du

DIPLOME D’ETAT D’AUDIOPROTHESISTE par

FELDER Cécile

Autorisation de reproduction

Pr Lionel COLLET Responsable de la Formation Gérald KALFOUN Directeur délégué de l’enseignement

"#$%&!'(!)*+),+-,).!

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!

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!

Président

Pr. GILLY François-Noël

Vice-Président CA

Pr. BEN HADID Hamda

Vice-Président CEVU

M. LALLE Philippe

Vice-Président CS

Pr. GILLET Germain

Secrétaire Général

M. HELLEU Alain

!

"#$%#&'!"()%#!

U.F.R. de Médecine Lyon Est Directeur

Pr. ETIENNE Jérôme

U.F.R. de Médecine Lyon-Sud Charles Mérieux

Directeur Pr. KIRKORIAN Gilbert

Département de Formation et Centre de Recherche en Biologie Humaine

Directeur Pr. FARGE Pierre

U.F.R. d’Odontologie Directeur

Pr. BOURGEOIS Denis

Institut des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques

Directrice Pr. VINCIGUERRA Christine

Institut des Sciences et Techniques de la Réadaptation

Directeur Pr. MATILLON Yves


"#$%#&'!"$*#)$#"!#%!%#$+),-,.*#"!

U.F.R. Des Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives (S.T.A.P.S.) Directeur M. COLLIGNON Claude Institut des Sciences Financières et d’Assurance (I.S.F.A.) Directeur Pr. AUGROS Jean-Claude IUFM Directeur M. BERNARD Régis U.F.R. de Sciences et Technologies Directeur M. DE MARCHI Fabien Ecole Polytechnique Universitaire de Lyon (E.P.U.L.) Directeur M .FOURNIER Pascal IUT LYON 1 Directeur M. COULET Christian Ecole Supérieure de Chimie Physique Electronique de Lyon (CPE) Directeur M. PIGNAULT Gérard Observatoire Astronomique de Lyon Directeur M. GUIDERDONI Bruno


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Sommaire "

#$%$#&'$%$()*++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ ,"

#-./0- +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ 1"

Introduction +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ 2"

1." Rappels++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ 3"

1.1." Anatomie de l’oreille ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ 3"

1.1.1." L’oreille externe ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ 3"

1.1.2." L’oreille moyenne +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ 4"

1.1.2.1." Le tympan ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ 4"

1.1.2.2." Les osselets ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ 4"

1.1.2.3." Articulations et muscles+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ 5"

1.1.2.4." Rôle de l’oreille moyenne ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ 5"

1.1.3." L’oreille interne +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ 6"

1.2." Champ dynamique résiduel auditif ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ 6"

1.2.1." Audition normale et seuil d’inconfort auditif normal+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ !7"

1.2.2." Audition normale et seuil d’inconfort auditif pathologique ++++++++++++++++++++++++++++++++++++ !7"

1.2.3." Hyperacousie et seuil d’inconfort auditif pathologique++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ !7"

1.2.4." Hypoacousie et seuil d’inconfort auditif normal +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ !!"

1.2.5." Hypoacousie et seuil d’inconfort auditif pathologique +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ !!"

1.3." La plasticité cérébrale++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ !!"

2." Expérimentation – méthode++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ !,"

2.1." Population choisie ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ !,"

2.2." Protocole d’étude +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ !2"

2.2.1." Audiométrie tonale liminaire : mesure du seuil liminaire ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ !2"

2.2.2." Seuil subjectif d’inconfort : mesure d’un seuil supraliminaire ++++++++++++++++++++++++++++++ !3"

2.2.3." Audiométrie vocale dans le silence : épreuve d’intelligibilité avec les listes cochléaires de Lafon++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ !4"

2.2.4." Le réflexe stapédien+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ !5"

2.2.4.1." Définition ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ !5"

2.2.4.2." Mesure du réflexe stapédien ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ !6"

2.2.4.3." Exploitation des valeurs obtenues lors de la mesure du réflexe stapédien en condition ipsilatérale et controlatérale +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ 8!"


8""

3." Expérimentation – résultats ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ 88"

3.1." Seuils subjectifs d’inconfort ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ 88"

3.2." Gain prothétique vocal+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ 83"

3.3." Réflexes stapédiens ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ 85"

4." Discussion +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ ,3"

Conclusion ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ 18"

9(($:$*+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ 11"

"


,""

REMERCIEMENTS "

À M. Jean-François VESSON, mon maître de stage durant mes deux années

passées au Laboratoire VOIR et ENTENDRE, pour sa disponibilité, son

accompagnement, son professionnalisme et ses précieux conseils ;

À Mme Évelyne VEUILLET, pour sa patience, son soutien, son aide et tout le

temps qu’elle a consacré au traitement de mes données et de mes études

statistiques ;

Au Professeur Hung THAI VAN, pour sa lecture attentive et la correction de ce

mémoire ;

À tous les collaborateurs du Laboratoire VOIR et ENTENDRE, qui m’ont

accompagnée et guidée durant ces deux dernières années ;

À Mme Véronique VILLALON, pour sa bienveillance durant ces trois ans ;

Aux patients, qui ont accepté de me donner de leur temps pour participer aux

expérimentations ;

À toutes les personnes qui m’ont soutenue durant ces trois ans dans la reprise

de mes études d’Audioprothèse.


1""

Résumé Objectif : L’objectif de ce mémoire est de chercher à savoir si l’appareillage auditif

chez des sujets atteints de surdité endocochléaire, jamais appareillés, permettrait de

faire évoluer le champ dynamique résiduel auditif : d’une part, par l'observation de la

variation du réflexe stapédien (RS) recueilli en ipsi- et controlatéral sur des fréquences

données, et d’autre part, par l’évolution des seuils subjectifs d’inconfort (SSI).

Méthode : Nous avons testé les réflexes stapédiens sur 23 patients appareillés pour

la première fois (16 patients atteints d’une surdité symétrique appareillés en binaural,

4 patients atteints d’une surdité asymétrique appareillés en binaural, 3 patients atteints

d’une surdité unilatérale appareillés en monaural), ainsi que leurs seuils subjectifs

d’inconfort et le gain prothétique vocal lors de chaque rendez-vous de réglages,

c’est-à-dire à J 0, J 8, J 15 et J 1 mois. Douze cas ont pu être testés à J 2 mois.

Pour notre étude statistique, seuls les 16 patients atteints de surdité symétrique

appareillés en binaural ont été sélectionnés sur une durée d’étude d’un mois.

Résultats : L’analyse statistique nous montre une augmentation significative des

seuils subjectifs d’inconfort, en fonction du temps, sur les fréquences 0,25kHz et

0,5kHz sur l'oreille gauche, et sur le 1, 2 et 4 kHz sur les deux oreilles, avec un effet

plus marqué chez les patients présentant des surdités moyennes. L’intelligibilité de la

parole s’améliore aux différentes intensités au cours du temps. En ce qui concerne les

réflexes stapédiens, il n’existe pas de différences significatives dans le temps.

Conclusion : Il existe une influence de l’appareillage auditif par un agrandissement du

champ dynamique résiduel auditif, traduit par une augmentation des seuils subjectifs

d’inconfort et une amélioration de l'intelligibilité de la parole au cours du temps. Mais il

n’y a pas d’influence révélée par une évolution des réflexes stapédiens.


2""

Introduction

De plus en plus de patients se disent gênés dans des situations d’écoute difficile

dues à une baisse d’audition. En présence d’une baisse de l’acuité auditive, les sons

forts sont de moins en moins bien tolérés. Le champ dynamique résiduel auditif est

diminué, ce qui se traduit par un effondrement de la dynamique cochléaire. Ainsi, les

patients ont recours à l’appareillage auditif pour essayer de pallier cette perte

d’intelligibilité grâce aux différents réglages que proposent les prothèses.

L’appareillage auditif a-t-il une influence sur le champ dynamique résiduel auditif ?

Pouvons-nous retrouver une amélioration de la tolérance aux sons forts, c’est-à-dire

observer une évolution du seuil d’inconfort grâce au port de prothèses auditives ?

De nombreux articles montrent que le système auditif n’est pas figé et qu’il est en

perpétuelle réorganisation. Comment le réflexe stapédien, système de protection de

l’oreille interne contre les sons forts à une certaine intensité, peut-il évoluer ou

involuer ? Le réflexe stapédien serait-il tributaire d’une adaptation d’amplification

prothétique et de la réafférentation des fibres auditives ?

Par ailleurs, si la dynamique résiduelle auditive évolue, nous pouvons espérer

obtenir normalement une diminution de confusions phonétiques corrélées à la perte

auditive.


3""

1. Rappels

1.1. Anatomie de l’oreille

L’oreille est constituée de trois parties, de l’extérieur vers l’intérieur : l’oreille

externe, l’oreille moyenne et l’oreille interne.

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1.1.1. L’oreille externe

L’oreille externe est la partie visible de l’oreille. Elle comprend le pavillon, qui

collecte et concentre les ondes sonores aériennes vers l’entrée du canal, ainsi que le

conduit auditif externe qui achemine les vibrations sonores jusqu’à la membrane du

tympan. L’oreille externe a donc un rôle de transfert des sons. Elle a aussi un rôle de

pré-amplification essentiellement dans la gamme des fréquences allant de 1,5 à

7 kHz.


4""

1.1.2. L’oreille moyenne

L’oreille moyenne est un ensemble de cavités osseuses contenant de l’air, dont

l’élément central est appelé caisse du tympan.

Cette cavité est fermée sur l’extérieur par le tympan, elle est séparée de l’oreille

interne par les fenêtres ovales et rondes et est reliée au pharynx par la trompe

d’Eustache. Elle abrite la chaîne des osselets.

1.1.2.1. Le tympan

Le tympan est une membrane fine constituée de trois couches – cutanée,

fibreuse et muqueuse – lui assurant un pouvoir élastique et résistant.

À l’examen otoscopique, nous pouvons apercevoir le relief du marteau et le triangle

lumineux pour un tympan normal.

Le tympan transforme la pression acoustique en un mouvement vibratoire qu’il

transmet à la chaîne ossiculaire.

1.1.2.2. Les osselets

La chaîne ossiculaire comprend les trois plus petits os du corps humain : le

marteau, l’enclume et l’étrier. Ils sont articulés entre eux.

Le marteau est attaché aux parois de la caisse du tympan par des ligaments

supérieurs, externes et antérieurs. L’enclume se situe entre le marteau et l’étrier. Son

corps s’articule avec la tête du marteau. La branche descendante de l’enclume est

verticale et s’articule à son extrémité avec l’étrier. L’étrier (ou stapes) est formé d’une

tête, qui s’articule avec la branche descendante de l’enclume, et de deux branches

formant un demi-cercle et insérées sur la platine de l’étrier. Celle-ci s’insère dans la

fenêtre ovale.


5""

1.1.2.3. Articulations et muscles

L’oreille moyenne comprend trois articulations permettant les mouvements :

l’articulation incudo-malléaire (marteau-enclume), l’articulation incudo-stapédienne

(enclume-étrier) et l’articulation stapédo-vestibulaire (étrier-fenêtre ovale)1.

Le muscle du marteau s’insère à l’extrémité supérieure du manche du marteau et

à la paroi antérieure de la caisse du tympan. Le muscle de l’étrier relie la tête de

l’étrier et la paroi postérieure de la caisse du tympan. L’action du muscle du

stapédien est de bloquer le mouvement de l’étrier dans la fenêtre ovale lors des

bruits forts, de façon à limiter la transmission de ces sons dangereux à l’oreille

interne.

1.1.2.4. Rôle de l’oreille moyenne

L’oreille moyenne transmet l’énergie acoustique du tympan à l’oreille interne, en

réalisant une adaptation d’impédance entre un milieu aérien et un milieu liquidien,

pour éviter une perte d’énergie acoustique. Ceci est possible grâce à l’effet de levier

provoqué par la chaîne ossiculaire, ainsi qu’à une différence de surface entre le

tympan et la fenêtre ovale.

Enfin, l’oreille moyenne protège partiellement l’oreille interne contre les sons forts

grâce au réflexe stapédien. Lors de vibrations sonores trop intenses, la chaîne

ossiculaire se rigidifie et diminue l’amplitude des vibrations.

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6""

1.1.3. L’oreille interne

L’oreille interne comporte deux systèmes distincts : le système d’équilibre permis

par le vestibule et les canaux semi-circulaires, et le système auditif permis par la

cochlée. L’oreille interne est l’organe de perception.

L’énergie sonore est régulée et véhiculée à travers l’oreille externe et l'oreille

moyenne, puis vers la fenêtre ovale de la cochlée. Une onde de pression se propage

dans l’oreille interne, mettant ainsi en mouvement la membrane basilaire de façon

tonotopique. Les cellules sensorielles de l’organe de Corti sont alors excitées. Grâce

à une transduction mécano-électrique, les cellules ciliées internes transforment les

vibrations perçues en influx nerveux codé en fréquences et en intensités, et le

transmettent au nerf auditif, puis au tronc cérébral, et enfin au cortex auditif.

1.2. Champ dynamique résiduel auditif

Aux fréquences audibles, l’aire délimitée par le seuil d’audition et le seuil

d’inconfort définit le champ dynamique résiduel auditif, domaine de sensation

auditive ou aire d’audition. La dynamique en sera l’écart entre les deux seuils.

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!7""

Nous pouvons alors envisager plusieurs cas de figure :

1.2.1. Audition normale et seuil d’inconfort auditif normal

C’est le cas du normo-entendant. Il a une bonne perception des sons faibles et

une bonne tolérance aux sons forts. La dynamique cochléaire est normale.

1.2.2. Audition normale et seuil d’inconfort auditif pathologique

La dynamique du champ résiduel auditif, dans ce cas-là, montrera une involution

du seuil d’inconfort qui se traduira par un début de rétrécissement du champ résiduel

auditif sur les fréquences concernées.

1.2.3. Hyperacousie et seuil d’inconfort auditif pathologique

L’hyperacousie est un dysfonctionnement de l’audition caractérisé par une

hypersensibilité de l’ouïe. Il s’agit d’une hyperacuité auditive engendrant une

intolérance auditive importante.

C’est une réaction anormale de l’oreille, qui a perdu son appréciation des

niveaux d’intensité des sons, et induit les voies rétrocochléaires sous-corticales et

corticales à interpréter en permanence ce qui est transmis comme ayant une

intensité sonore douloureuse. L’environnement sonore quotidien sera perçu comme

désagréable, voire insupportable et parfois même douloureux. Nous obtiendrons

alors une dynamique résiduelle auditive réduite, voire très réduite.


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1.2.4. Hypoacousie et seuil d’inconfort auditif normal

Lorsque nous avons affaire à une surdité de transmission pure, il existe un

problème mécanique au niveau de l’oreille externe et / ou de l’oreille moyenne. La

cochlée n’est pas affectée. Ainsi, la dynamique cochléaire reste normale.

1.2.5. Hypoacousie et seuil d’inconfort auditif pathologique

Lorsque nous avons affaire à une surdité endocochléaire, la réserve cochléaire

est atteinte. Nous assisterons à la diminution du champ dynamique résiduel auditif

pour les fréquences lésées concernées, ce qui se traduira par une involution du seuil

subjectif d’inconfort. Ceci peut engendrer un recrutement.

1.3. La plasticité cérébrale

Suite à de nombreux travaux, nous savons qu’une surdité endocochléaire est

susceptible d’entraîner une modification du système auditif central, induisant une

réorganisation des fibres auditives.

L’effet résultant serait une surreprésentation des fréquences situées juste en bordure

de la perte, avec une réorganisation tonotopique autour de la fréquence de coupure2.

Ce phénomène serait réversible grâce à l’appareillage conventionnel auditif en

conduction aérienne. C’est ce que l’on appelle « la plasticité de réhabilitation » ou

« plasticité auditive secondaire ».

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!8""

GATEHOUSE a montré en premier que l’amplification des sons par une prothèse

auditive, qu'un sujet devenu malentendant n’entendait plus, permettait de recouvrir

une intelligibilité de la parole grâce à une réorganisation corticale (voir pour revue la

thèse de GABRIEL)3. Cette évolution des performances auditives dans le temps est

liée au seul changement de l’information acoustique subi par le sujet. Il s’agit de

l’« effet d’acclimatation auditive »4.

GARNIER et Coll. (voir pour revue COLLET et Coll.5) ont démontré que les neurones

du cortex auditif primaire pourraient s’acclimater à de plus fortes intensités et ainsi

optimiser leur fonctionnement à ces intensités.

Cette acclimatation auditive est alors à mettre en relation avec le phénomène

d’apprentissage : plus le sujet se mettra dans des situations sonores difficiles, plus il

arrivera à discriminer les différents sons.

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2. Expérimentation – méthode

2.1. Population choisie

Nous avons retenu un échantillon de 23 patients atteints d’une surdité

endochocléaire, de légère à sévère. Les patients sélectionnés n’ont jamais été

appareillés et sont cochléo-lésés de façon uni- ou bilatérale.

Pour définir le type de surdité des patients, nous avons utilisé la formule du BIAP6 :

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E/CHJHMD"JAFEND"0APDFFD"`DF"COQ;a"_"

o Audition normale ou subnormale : la perte tonale moyenne ne dépasse pas

20 dBHL ;

o Déficience auditive légère : la perte tonale moyenne est comprise entre 21 et

40 dBHL ;

o Déficience auditive moyenne : la perte tonale moyenne est comprise entre 41 et

70 dBHL ;

o Déficience auditive sévère : la perte tonale moyenne est comprise entre 71 et

90 dBHL ;

o Déficience auditive profonde : la perte tonale moyenne est comprise entre 91 et

119 dBHL ;

o Déficience auditive totale – Cophose : la perte moyenne est égale ou supérieure

à 120 dBHL.

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Ainsi, par souci d’homogénéité, nous avons divisé la population en trois groupes :

• Groupe 1 : 16 patients atteints d’une surdité symétrique appareillés en

binaural ;

• Groupe 2 : 4 patients atteints d’une surdité asymétrique appareillés en

binaural ;

• Groupe 3 : 3 patients atteints d'une surdité unilatérale appareillés en

monaural.

De ces trois groupes, nous n’avons retenu que le groupe 1, constitué de 16 patients,

pour réaliser notre étude statistique. Les deux autres groupes ne contenaient pas

assez de patients pour réaliser des analyses statistiques.

Nous avons classé le groupe 1 en deux sous-groupes :

o les surdités légères (SL), 6 patients ;

o les surdités moyennes (SM), 10 patients.

Nous observons une perte auditive tonale moyenne sensiblement similaire entre

l’oreille droite (OD) et l’oreille gauche (OG). Il n’y a pas de différence statistiquement

significative entre oreilles et par fréquences dans les trois cas (toutes surdités

confondues, SL, SM) (Figure 3).


!2""

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2.2. Protocole d’étude

2.2.1. Audiométrie tonale liminaire : mesure du seuil liminaire

Pour chaque patient, une audiométrie tonale liminaire au casque, incluant les

hautes fréquences, a été réalisée à J 0.

Procédure :

Dans une cabine insonorisée, le test commence par la meilleure oreille (définie

par l’anamnèse) afin de mettre en confiance le patient.


!3""

Nous avons utilisé la méthode de recherche des seuils ascendants : nous

descendons de 10 dB en 10 dB jusqu’à disparition de sensations auditives, puis nous

augmentons de 5 dB en 5 dB jusqu’à apparition du seuil. Le niveau retenu est celui

pour lequel la perception du seuil est obtenue deux fois de suite.

Pour les surdités asymétriques, un assourdissement controlatéral a été appliqué.

2.2.2. Seuil subjectif d’inconfort : mesure d’un seuil supraliminaire

Dans la littérature, la mesure du seuil subjectif d’inconfort (SSI) est très

controversée. En effet, il s’agit d’une mesure subjective, donc faisant intervenir le

patient lui-même dans la détermination du seuil, incluant notamment différents

facteurs pouvant influencer son objectivité comme son état de fatigue, physique ou

psychique, ou même sa motivation, ou encore la bonne compréhension de la

consigne. Cette mesure fait aussi intervenir la subjectivité du testeur.

Une étude statistique menée par DODELÉ 7 , sur la mesure du seuil subjectif

d'inconfort, montre qu’il apparaît clairement que les valeurs obtenues peuvent être

très variables.

Ainsi, la bonne méthode de mesure du SSI serait donc celle qui limite le plus

possible la subjectivité du patient.

Procédure :

La méthode décrite par RENARD8 montre qu’il ne fait pas participer le patient à la

recherche du seuil, ce qui nous a semblé être la méthode la plus appropriée pour

notre protocole d’étude.

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!4""

Ainsi, nous avons indiqué aux patients que nous allions leur faire entendre les

mêmes sons que ceux utilisés pour le seuil tonal liminaire mais en beaucoup plus

fort, pour vérifier s’ils entendaient bien. Le signal sera fort mais pas douloureux.

La recherche du seuil s’effectue par observation du faciès du patient et de son

attitude. Dès la moindre tension musculaire au niveau du front, des joues ou des

yeux par exemple, nous cessons immédiatement la stimulation et notons la valeur de

cette première réaction, qui est bien évidemment le premier signe de désagrément9.

Ce test a été effectué à chaque étape du protocole : J 0, J 8, J 15, J 1 mois.

2.2.3. Audiométrie vocale dans le silence : épreuve d’intelligibilité avec les

listes cochléaires de Lafon

L’objectif de ce mémoire est de voir l’influence de l’appareillage auditif sur le

champ dynamique résiduel auditif.

Cependant, il ne peut pas être concevable d’appareiller une personne, de faire

évoluer ses réglages et d’envisager une rééducation auditive sans contrôler son gain

prothétique vocal.

En effet, la finalité d’un appareillage réside essentiellement dans un apport bénéfique

pour une meilleure compréhension sans laquelle l’appareillage ne serait qu’une

résultante de bruits perturbants.

Ainsi, à J 0, nous avons effectué une audiométrie vocale oreilles nues droite et

gauche (ODG) en champ libre si la surdité était symétrique, ou en assourdissant une

oreille si la surdité était asymétrique, à différentes intensités.

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!5""

Ensuite, il s’agissait de vérifier à chaque étape de contrôle (J 8, J 15, J 1 mois) le

gain prothétique vocal ODG en champ libre ou oreilles séparées avec

assourdissement selon le cas, à ces mêmes intensités.

Ainsi, nous pourrons voir si le champ dynamique résiduel auditif évolue ou involue,

tout en espérant observer une diminution du nombre de confusions phonétiques.

2.2.4. Le réflexe stapédien

2.2.4.1. Définition

Lorsqu’un son fort (> 80 dB), est détecté par une cochlée non lésée, l’information

est transmise aux noyaux du tronc cérébral.

Une boucle réflexe commande la contraction des muscles de l’étrier, aussi appelés

muscles du stapédien. Ceci entraîne une augmentation de la rigidité de la chaîne des

osselets, et donc une diminution de l’énergie transmise à l’oreille interne avec une

atténuation de 20 dB au maximum. Ce réflexe doit être normalement bilatéral pour

une audition normale. Il protège essentiellement l’oreille interne contre les bruits

intenses de basses et moyennes fréquences. Il doit être de l’ordre de 85 dBHL au-

dessus du seuil tonal liminaire10.

Suivant les auteurs, le déclenchement du réflexe stapédien est, chez un normo-

entendant adulte, pour un son pur :

– De 70 à 110 dBHL pour DJUPESLAND ;

– de 70 à 90 dBHL pour JEPSEN ;

– 75 dBHL avec un écart-type de 12 dBHL pour TERKINLDSEN ;

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!6""

– Pour J.-C. OLIVIER, en controlatéral, le réflexe stapédien se déclenche à

80 dBHL au-dessus du seuil d’audition11.

Selon une étude réalisée par AUBIGNAT, publiée dans Les Cahiers de l’Audition en

2004, « la différence entre le déclenchement du réflexe controlatéral (CONTRO) par

rapport à celui de l’ipsilatéral (IPSI) est supérieur de 7 dB à 1 000 Hz et de 3 à 5 dB

pour la fréquence 2 000 Hz, selon Freyss et Valenta ».

Retenons aussi que le réflexe stapédien a donc pour but de protéger l’oreille interne

contre les sons forts mais avec une certaine limite :

• il est fatigable ;

• il n’intervient pas, ou avec une latence de 30 ms, lors de bruits brefs.

2.2.4.2. Mesure du réflexe stapédien

Il s'agit d'une mesure objective.

La stimulation d’une seule oreille donne normalement la contraction des muscles

stapédiens au niveau des deux oreilles effectrices. Sous l’effet de cette contraction,

l’ensemble de la chaîne tympano-ossiculaire se rigidifie.

Ceci entraîne une variation d’impédance objectivement mesurable sur les deux

oreilles grâce à une sonde placée dans le conduit auditif externe. Cette mesure peut

être recueillie de façon ipsi- et controlatérale. En revanche, l’apparition du réflexe

stapédien par stimulation ipsi- ou controlatérale n’utilise pas les mêmes voies

nerveuses.

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87""

Pour l’étude, un impédancemètre automatique a été utilisé pour plus de fiabilité (le

Zodiac 901 Otometrics). Le sujet est muni d’un casque de type « écouteur

audiométrique » d’un côté, et d’une sonde auriculaire de l'autre côté, percée de trois

tubes fins, tous reliés à l’impédancemètre :

• le premier tube est relié par l’intermédiaire d’un écouteur à un générateur qui

émet la tonale de sonde avec une fréquence fixe de 226 Hz ;

• le second tube mesure la valeur de l’onde sonore réfléchie grâce à un

microphone ;

• le troisième tube est relié à une pompe grâce à laquelle nous pouvons faire

varier la pression dans le conduit auditif.

Pour assurer une bonne étanchéité, la sonde est recouverte d’un embout auriculaire

qui existe dans différentes tailles de manière à être ajustée étroitement dans le

conduit auditif.

Le casque est relié à une unité de commande qui enregistre les données12.

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`DcJBEHJ"CG/FD"IB-.DFJEJHAF"?*/DCHJ-.haut : voies nerveuses ipsi- (rouge) et controlatérales (noire). En bas : diverses anomalies rencontrées en pathologie selon la localisation de l’atteinte et les modifications fonctionnelles avec leur valeur diagnostique.E En haut : voies nerveuses ipsi- (rouge) et controlatérales (noire). En bas : diverses anomalies rencontrées en pathologie selon la


8!""

2.2.4.3. Exploitation des valeurs obtenues lors de la mesure du réflexe

stapédien en condition ipsilatérale et controlatérale

Pour l’étude, la mesure du réflexe stapédien va nous permettre de déterminer

objectivement la tendance à pouvoir tolérer les sons forts. Le test a été effectué lors

des différentes visites de contrôle de l’appareillage à J 0, J 8, J 15 et J 1 mois.

Ainsi, nous pourrons étudier l’évolution du réflexe stapédien aux différentes

fréquences testées (500 Hz, 1 000 Hz, 2 000 Hz, 4 000 Hz) selon les valeurs

obtenues, et selon son absence ou présence.


88""

3. Expérimentation – résultats

3.1. Seuils subjectifs d’inconfort

Nous cherchons à savoir s’il y a un effet du facteur temps et d’acclimatation sur

les seuils subjectifs d’inconfort (SSI).

Pour ce faire, nous avons utilisé le test de FRIEDMAN permettant des Analyses de la

Variance (ANOVA) à un facteur sur mesures répétées en non paramétrique.

Ici, nous allons regarder globalement si toutes les moyennes obtenues de SSI

varient, c’est-à-dire observer l’effet du facteur temps sur une moyenne entre J 0, J 8,

J 15 et J 1 mois. Notre hypothèse H 0 est : « Il existe une différence entre nos

moyennes. »

Lorsque le résultat était significatif, c’est-à-dire pour p < 0,05, un test de comparaison

multiple des moyennes (Tukey-test) a été appliqué pour affiner le résultat.

D’après les graphiques (Figure 5), nous pouvons observer d’une manière

générale que les SSI ont tendance à augmenter progressivement avec le temps pour

les deux oreilles essentiellement sur les fréquences 500 Hz, 1 000 Hz, 2 000 Hz,

4 000 Hz et ce, quel que soit le degré de surdité. Les seuils mesurés sur les

fréquences à 250 Hz et 8 000 Hz semblent ne pas varier au cours du temps.


8,""

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81""

Pour confirmer cette impression d’évolution, nous avons regroupé les résultats du

test de Friedman dans un tableau récapitulatif :

• « Oui » : le résultat est significatif, p < 0,05 ;

• « Non » : le résultat n’est pas significatif, p > 0,05.

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• Lorsque nous considérons tous les sujets"b"

Nous observons un effet du facteur temps post-appareillage sur les seuils

subjectifs d’inconfort.

Pour l’oreille droite, nous pouvons constater que les SSI augmentent de manière

significative pour les fréquences 1 000 Hz, 2 000 Hz, 4 000 Hz.

En ce qui concerne l’oreille gauche, toutes les ANOVA sont significatives pour toutes

les fréquences, sauf pour 8 000 Hz. Cependant, au test de comparaisons multiples

des moyennes, il n’y a pas de différences significatives à gauche entre les moyennes

pour les fréquences 250 Hz et 4 000 Hz.

Lorsque le résultat est significatif au test de Friedman, nous avons comparé les

résultats entre les tests au moyen du Tuckey-test.

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"


82""

C’est entre J 8 et J 1 mois que les moyennes sont le plus fréquemment différentes

statistiquement (62,5 %). 25 % des résultats significatifs au test de Friedman ne

présentaient pas de différences significatives entre les moyennes. Il s’avère qu’il

s’agit des fréquences 250 Hz et 4 000 Hz sur l’OG. Enfin, les différences restantes

ont été observées entre J 15 et J 1 mois.

• Lorsque nous regroupons les sujets par degré de surdité :

Nous constatons que le nombre d’ANOVA significatives est plus important chez

les patients avec des surdités moyennes par rapport à ceux présentant des surdités

légères.

En effet, pour les surdités moyennes, au test de Friedman, nous pouvons observer

globalement un effet du facteur temps sur les fréquences 500 Hz, 1 000 Hz,

2 000 Hz, 4 000 Hz pour l’oreille droite, et sur le 500 Hz, 1 000 Hz, 2 000 Hz pour

l’oreille gauche.

En ce qui concerne les surdités légères, seuls les seuils mesurés sur la fréquence

1 000 Hz varient de manière significative au cours du temps sur l’oreille droite avec

des différences au Tuckey-test entre J 0 et J 1 mois. Pour l’oreille gauche, les

moyennes évoluent significativement pour le 1 000 Hz et le 2 000 Hz, avec un

Tuckey-test ne montrant pas de variation sur la fréquence à 2 kHz. Cependant, le

test de comparaisons multiples de moyenne révèle une différence significative entre

J 0 et J 1 mois sur la fréquence à 1 kHz.

"


83""

3.2. Gain prothétique vocal

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Globalement, nous voyons sur les courbes que les scores de l’intelligibilité de la

parole diminuent avec l’intensité. Mais ils s’améliorent au cours de l’appareillage sur

chaque intensité testée, avec une plus forte progression pour les intensités faibles

(40 dBSPL) et très faibles (30 dBSPL).

De plus, nous pouvons constater que la progression semble ralentir à J 15, à la vue

du faible écart entre les courbes J 15 et J 1 mois.


84""

Pour l’analyse statistique, nous avons utilisé la même procédure que pour les

SSI, c’est-à-dire le test de Friedman, suivi en cas de significativité d’un test de

comparaisons multiples de moyenne (Tuckey-test).

Pour vérifier l’effet de l’appareillage sur les scores d’intelligibilité, nous avons

étudié statistiquement les différentes moyennes entre les séances de tests, intensité

par intensité (60 dBSPL, 50 dBSPL, 40 dBSPL, 30 dBSPL).

• Lorsque nous considérons tous les sujets :

Quelle que soit l’intensité, il apparaît un effet significatif du facteur temps sur les

scores d’intelligibilité.

Le Tuckey-test nous révèle que ces différences sont significatives entre J 0 et

J 1 mois pour toutes les intensités.

• Lorsque nous considérons les deux types de surdité :

En ce qui concerne les surdités légères, la seule ANOVA significative concerne

l’intelligibilité à 30 dBSPL. Le test de comparaisons multiples révèle une différence

significative entre J 0 et J 1 mois. Nous n’obtenons pas d’effet significatif du facteur

temps sur l’intelligibilité pour les autres intensités testées.

En revanche, pour les surdités moyennes, nous observons un effet significatif du

facteur temps sur chaque intensité. En comparant les moyennes entre elles, nous

observons des différences systématiquement significatives entre J 0 et J 1 mois.

Elles le sont aussi entre J 0 et J 15, sauf à 30 dBSPL.


85""

3.3. Réflexes stapédiens

En premier lieu, nous avons fait un graphique montrant la présence du réflexe

stapédien (RS) en fonction de l’intensité par fréquence (Annexe 1) puis nous avons

simplifié ce graphe en ne reprenant que le nombre de sujets ayant un RS

présent / absent par condition OD, OG, IPSI, CONTRO en fonction du temps pour

tous les sujets confondus (N = 16) par fréquence (Figures 8, 9, 10, 11).

Nous avons effectué des Khi2 sur la présence ou absence du RS sur des graphiques

cumulés (Annexe 1). Ainsi, la pente de la courbe va indiquer l’augmentation de la

présence du RS à mesure que l’intensité présentée s’accroît.

Lorsque nous regardons ces figures (Annexe 1), nous pouvons observer par la

forme des graphiques pour les conditions « controlatérales » (CONTRO) que la

présence du RS augmente avec l’intensité : cela se traduit par les courbes remontant

avec l’intensité.

En revanche, en condition de stimulation « ipsilatérale » (IPSI), les courbes

n’évoluent pas avec l’intensité.

Nous voyons globalement que la quantité de sujets ayant un réflexe stapédien

présent (ou absent par opposition) diffère très peu en fonction du temps au sein

d’une même condition en fonction de la fréquence (Figures 8, 9, 10, 11).

A la fréquence 4 000 Hz, nous constatons que moins d’un sujet sur deux a un RS

présent, et ceci pour les quatre types de conditions.

En ce qui concerne les fréquences 500 Hz, 1 000 Hz et 2 000 Hz, nous constatons

qu’un plus grand nombre de sujets a un RS présent, quelle que soit la date du test

(J 0, J 8, J 15, J 1 mois).


86""

Ceci est encore plus net en ce qui concerne les conditions de RS recueillies en mode

CONTRO OD ou OG.

Nous avons regardé entre J 0, J 8, J 15 et J 1 mois si nous avions des différences en

fonction des fréquences et en fonction des conditions, mais rien n’est significatif.

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P=PRESENT A=ABSENT

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Dans un second temps, nous avons regardé les modifications de la présence du

RS en fonction du temps post-appareillage par rapport à J 0 et par fréquence.

Ici, chaque sujet est son propre témoin, c’est-à-dire que la valeur du réflexe

stapédien obtenue à J 0 va nous servir de référence pour effectuer les comparaisons

avec les valeurs obtenues à J 8, J 15, J 1 mois. Nous avons regroupé toutes les

conditions – OD IPSI, OD CONTRO, OG IPSI et OG CONTRO –, ceci étant possible

puisque les sujets sont appareillés en binaural et présentent des surdités

symétriques.

P=PRESENT A=ABSENT

"


,8""

Ainsi, nous avons constitué quatre groupes de sujets :

• Le groupe « 1 » recense les sujets ayant un réflexe stapédien présent à J 0, et

dont la valeur reste la même lors des mesures à J 8, J 15 ou J 1 mois, donc

pas d’évolution au cours du temps ;

• Le groupe « 0 » est constitué des sujets n’ayant pas de réflexe stapédien à

J 0 et qui n’apparaît pas lors des autres dates de contrôle post-appareillage ;

• Le groupe « + » comprend les sujets dont la valeur du seuil du réflexe

stapédien a augmenté au cours de l’appareillage ;

• Le groupe « - » regroupe les sujets qui ont un seuil de réflexe stapédien qui a

diminué au cours du temps.

Nous avons exprimé les résultats en pourcentages puis nous les avons

comparés par test de Khi2.

• Lorsque nous considérons tous les sujets"b"

Nous pouvons voir sur les graphiques (Figure 12) que le « groupe 1 » se distingue

nettement pour les fréquences 500 Hz, 1 000 Hz et 2 000 Hz, c’est-à-dire qu’environ

un sujet sur deux a un RS présent et stable au cours du temps. Les autres sujets se

répartissent de manière équilibrée en nombre dans les trois autres groupes.

Le Khi2 nous montre qu’il existe une différence statistiquement significative entre les

différents groupes, sur J 8, J 15 et J 1 mois, toutes surdités confondues.

A 4 000 Hz, nous pouvons voir qu’environ un sujet sur deux n’a pas de RS. Nous

pouvons tout de même constater que le pourcentage de sujets diminue à J 1 mois

mais ce résultat n’est pas statistiquement significatif.

"


,,""

De plus, lorsque nous considérons uniquement le « groupe 1 », nous pouvons voir

que la quantité de sujets ayant un RS stable diminue lorsque la fréquence augmente.

Les RS sont plus présents sur les basses fréquences que sur les hautes fréquences.

En revanche, nous observons que les pourcentages dans chacun des quatre

groupes, quelles que soient les conditions et la fréquence, restent sensiblement

stables en fonction du temps. Aucune évolution statistiquement significative n’a été

constatée.

Les sujets n’ont pas d’évolution de réflexe stapédien dans le temps, toutes conditions

confondues.

Cela étant, lorsque nous isolons les sujets des « groupe + » et « groupe - », nous

avons le même pattern de modification au cours du temps sur les quatre

fréquences : le nombre de sujets du « groupe + » tend à diminuer au cours de

l’appareillage, alors que le nombre de sujets du « groupe - » tend à augmenter au

cours du temps. Mais ce résultat n’est pas statistiquement significatif.


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""

• Lorsque nous considérons les deux types de surdité :

Lorsque nous séparons les sujets par degré de surdité, nous pouvons remarquer

que jusqu’à 2 000 Hz, les RS ne bougent quasiment pas pour les surdités légères.

Pour le 4 000 Hz, 45 % des sujets ont un RS stable et 35 % n’ont pas de RS.

Pour les surdités moyennes, nous voyons sensiblement le même pattern concernant

les quatre groupes et la même évolution des « groupe + » et « groupe - » au cours

du temps que lorsque nous considérons tous les sujets.


,3""

4. Discussion

Ce mémoire a pour objectif de voir si l’appareillage auditif peut avoir une

influence sur le champ dynamique résiduel auditif du malentendant.

Les mesures des seuils subjectifs d’inconfort (SSI), à différentes dates post-

appareillage, évoluent pour toutes les fréquences testées avec des différences

significatives en grande partie entre J 8 et J 1 mois, à l’exception du 250 Hz et 8 kHz

pour lesquels les SSI restent plutôt stables.

Tout d’abord, la bande passante en fréquence des prothèses auditives est

efficace jusqu’à 7 kHz en moyenne, donc le gain prothétique s’exprimera dans cette

dynamique.

Pour ce qui est du 250 Hz, pour tous les cas cliniques présentés, les prothèses

auditives adaptées ne développent pas de gain prothétique à cette fréquence. De

plus, les pertes auditives présentées ont toutes une bonne conservation sur les

fréquences graves. Les embouts sont pourvus d’un évent relativement grand, ce qui

nous laisse présager la perception naturelle des graves.

Ces résultats pourraient aussi s’expliquer du fait de l’amplification prothétique

progressive apportée au système auditif au fur et à mesure des résultats obtenus,

suite à différents tests prothétiques nous aidant à affiner les réglages.

Nous nous sommes intéressés aux facteurs de compression et à leurs seuils

d’enclenchements respectifs, ainsi qu'à tous les gains prothétiques par fréquence,

appliqués à chaque patient lors de chaque date de contrôle.


,4""

Ainsi, nous avons constaté que les gains appliqués aux prothèses évoluent

progressivement avec le temps. Les réglages auront une tendance allant vers un

relâchement de la dynamique de compression. Ces relâchements de dynamique de

compression prothétique participent à l’augmentation des SSI.

De plus, à partir de 4 kHz, nous constatons un ralentissement de la progression des

SSI au cours du temps, et même une stabilisation concernant les SSI à 8 kHz. Ceci

pourrait s’expliquer par le fait que les prothèses auditives adaptées à ces patients ont

des bandes passantes allant en moyenne jusqu’à 7 kHz. Nous obtenons aussi moins

d’évolution sur le 4 kHz peut-être en raison de la logique de la progression de

l’évolution du gain à cette fréquence, souvent représentative de la longue

amélioration de l’intelligibilité des phonèmes concernés. En général, les fréquences

aiguës sont soumises à des facteurs de compression plus importants pour permettre

d’insérer les gains à 4 kHz, de façon à ce que cela ne soit pas douloureux ou gênant.

Enfin, lorsque nous différencions les degrés de surdité, nous voyons qu’il existe

des différences significatives des SSI sur les 1 et 2 kHz pour les surdités légères.

Or, si nous reprenons les audiométries tonales moyennes des surdités légères, nous

constatons qu’il y a une fréquence de coupure autour du 1 000 Hz.

Ainsi, de la même manière que pour les résultats des SSI de tous les sujets

confondus, nous constatons une corrélation entre l’amplification prothétique

appliquée à partir de la fréquence de coupure et l’évolution significative des SSI.

Nous savons qu’un « effet d’acclimatation auditive » entre en jeu lors de

l’exposition à des stimuli sonores au travers des prothèses auditives.


,5""

Bien souvent, il existe une réafférentation des fibres auditives. Il s’ensuit une

réorganisation sous-corticale, voire corticale. Ici, nous observons que les SSI

semblent surtout évoluer entre J 8 et J 15.

De plus, nous avons statistiquement observé que l’intelligibilité de la parole

mesurée avec prothèses dans le silence s’améliorait au cours du temps, donc au

cours de l’évolution des réglages tels que nous l’avons vu plus haut.

À J 1 mois, nous pouvons noter une progression plus importante à 30 dBSPL pour

les surdités légères par rapport aux surdités moyennes. Cela peut s’expliquer par

une meilleure conservation des hautes fréquences (10 et 12 kHz) pour les surdités

légères, ainsi qu’un temps de privation auditive moins important, d’où une meilleure

rééducation auditive avec moins de confusions phonétiques à voix très faible. Les

voies auditives semblent être fonctionnelles pour tout le spectre fréquentiel, ce qui

devrait permettre une discrimination tonotopique quasi normale en fréquence.

Ici encore, nous pouvons supposer l’existence d’une corrélation avec les SSI qui

évoluent post-appareillage, donc une dynamique résiduelle auditive qui se

développe, ce qui engendre une exploitation plus complète de la dynamique

corticale, d’où une diminution des confusions phonétiques et donc une meilleure

intelligibilité aux différentes intensités.

Enfin, nous avons testé le réflexe stapédien (RS) ante- et post-appareillage.

Les résultats montrent que le RS est présent dans de plus fortes proportions à

500 Hz, 1 et 2 kHz, par rapport au 4 kHz. Ceci s’expliquerait par la configuration de la

perte auditive des sujets testés. Les fréquences graves sont mieux conservées que

les fréquences aiguës.


,6""

Cela étant, nous voyons que pour quelques sujets, le RS est réapparu post-

appareillage à 4kHz. Mais ces résultats ne sont pas significatifs statistiquement.

Cette réapparition viendrait-elle d’une ré-exploitation de ces fréquences aiguës par

l’amplification prothétique ?

D’autre part, nous avons constaté que le RS était présent en plus grande

quantité dans les conditions de recueil controlatéral. Le RS obtenu en présence

d’une stimulation controlatérale va davantage évoluer en fonction de l’intensité que

lorsqu’il est provoqué par une stimulation ipsilatérale. Ainsi, au niveau physiologique,

nous pouvons faire l’hypothèse que le recueil du RS en condition ipsilatérale est plus

aléatoire, limitant sa fiabilité.

En effet, aujourd’hui, aucune étude n’a démontré l’existence d’une reproductibilité sur

cette mesure. Cela pourrait expliquer pourquoi nous effectuons d’abord en clinique

une recherche du RS en condition controlatérale, car il est sûrement plus fiable

physiologiquement mais aussi parce que cette condition est plus sensible aux

dépistages des atteintes rétrocochléaires.

Par ailleurs, lorsque nous regardons les différentes évolutions possibles du RS,

nous avons constaté que pour la majorité des sujets, soit la valeur du RS reste

inchangée, soit le RS ne réapparaît pas en cas d'absence initiale.

Ainsi, aucune corrélation ne peut être envisagée entre l’évolution du SSI et la

stabilisation du RS.

De plus, nous ne notons pas d’influence significative entre le fait d’appareiller un

malentendant et la mise en action de son RS.


17""

Cependant, nous pouvons tout de même nous pencher un instant sur les

quelques sujets appartenant aux groupes dont le RS varie.

En effet, deux hypothèses peuvent être faites : devrions-nous nous attendre à

observer une diminution ou une augmentation des seuils du RS post-appareillage ?

Nous pouvons penser que, suite à l’appareillage auditif, nous contribuons à la

resynchronisation du système afférent, comme l’a montré PHILIBERT13. Ainsi, nous

pourrions penser que le RS, nécessitant cette voie afférente pour être activé, devrait

se déclencher plus tôt. Il semblerait que dans ce cas-là, l’appareillage auditif

participerait, de par la réapparition ou de l’involution du RS, à la remise en place de

ce système de protection de l’oreille. Les sons forts sont alors mieux « maîtrisés » et

donc mieux tolérés.

A contrario, selon Jean-François VESSON, nous pourrions imaginer qu’après

appareillage, il existe une rééducation auditive et un phénomène d’acclimatation

auditive. Ainsi, les sons forts seraient mieux tolérés et supportés suite à une mise en

place d’une « gymnastique » auditive. Les sujets ont plus de confort. Leur RS

s’enclencherait donc plus tard suite à un phénomène d’habituation aux sons forts, en

corrélation avec des SSI qui augmenteraient.

"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""!,"SQ';'O$#)"O+?".+#/$'0'$1)2%"0$'%""(++()($)+#$1-#+'/#$'%")#3*'$'4()05(6)+()&#+("$("*#"$):-(/=;#0%3/'<3()*3-#"$)/#)-15#='+'$#$'%")#3*'%:-%$51$'<3(?")KL.D"CD"CA@JABEJ"TJA<BKHFA<NEBPFUANAUHD".A/."NE"CHBD@JHAF"C/"

>B+"e+"R$X';;$)"DJ"C/"SB+"";+"&T;;$)?"/FHMDB.HJ-"&NE/CD"ODBFEBC";PAF"'?";PAF?"877!?",72"I+"


1!""

Lorsque nous regardons le faible nombre de sujets pour lequel le RS bouge,

c’est-à-dire le « groupe + » et le « groupe - », nous constatons qu’au cours du temps,

le nombre de sujets du « groupe + » tend à diminuer et le nombre de sujets du

« groupe - » semble augmenter.

Ainsi, pourrions-nous penser que, suite à l’appareillage auditif, le RS ait tendance

à s’enclencher plus tôt ?


18""

Conclusion

Nous pouvons constater un effet de l’appareillage auditif sur le champ

dynamique résiduel auditif par l’évolution des seuils subjectifs d’inconfort suite à une

amplification des fréquences en corrélation avec la perte auditive.

La diminution de la sensibilité aux sons forts permet d’avoir une meilleure

compréhension de la parole et donc moins de confusions phonétiques, ce qui

s’expliquerait par une meilleure exploitation de la dynamique cochléaire et corticale.

En revanche, post-appareillage, nous ne constatons pas d’évolution du réflexe

stapédien chez la majorité des sujets testés. Nous pouvons voir bouger le SSI sans

que le RS ait une évolution allant dans ce même sens. Donc nous ne pouvons pas

corréler le mécanisme fonctionnel du SSI et du RS. La mesure du RS est très

variable selon les cas de surdité, les sujets et l’environnement sonore dans lequel

évolue la personne, ce qui peut expliquer qu’aujourd’hui les professionnels ont

abandonné l’utilisation du RS, sauf pour un intérêt clinique.

Nous ne pouvons pas exploiter les valeurs du RS pour pré-régler un appareil auditif,

car le RS n’est pas toujours présent.

Comme nous l’avons vu plus haut, il existe une grande disparité entre les valeurs

du SSI et celles du RS.

Ainsi, plus la privation neurosensorielle auditive est importante, plus l’exploitation

de la réserve cochléaire sera difficile à faire évoluer. Toute surdité comparable reste

cependant unique. En conséquence, le réglage prothétique ne dépendra pas

uniquement du champ dynamique résiduel auditif.


1,""

Le Maître de Mémoire VU et PERMIS D’IMPRIMER

Jean-François VESSON LYON, le 18 octobre 2013

Le Responsable de la Formation

Pr Lionel COLLET

Le Directeur délégué à l’Enseignement

Gérald KALFOUN

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11""

ANNEXES ""

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ANNEXE 1 :

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J0 J8 J15 1mois 2mois

Ipsi_OD Contro_OD

Ipsi_OG Contro_OG

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du temps post-appareillage pour la

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Ipsi_OD Contro_OD

Ipsi_OG Contro_OG

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Abse

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Abse

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Pre

senc

e P

rese

nce P

rese

nce

Pre

senc

e

temps post-appareillage pour la

!

! !

AN

NEXE 1 :


ANNEXE 1

80 85 90 95 100 105

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Ipsi_OD Contro_OD

Ipsi_OG Contro_OG

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Ipsi_OD Contro_OD

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Pre

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1- Seuils Subjectifs d’Inconfort (SSI) Tous les sujets

Oreille Droite 250 Hz Friedman Repeated Measures Analysis of Variance on Ranks Group N Missing Median 25% 75% J0_I-0.25_D 16 0 90,000 85,000 97,500 J8_I_0.25_D 16 1 90,000 85,000 95,000 J15_I_0.25_D 16 1 90,000 85,000 95,000 J1m_I_0.25_D 16 0 90,000 85,000 95,000 Chi-square= 1,750 with 3 degrees of freedom. (P = 0,626) 500 Hz Normality Test: Passed (P = 0,141) Equal Variance Test: Passed (P = 0,956) Group N Missing Median 25% 75% J0_I-0.5_D 16 0 95,000 90,000 105,000 J8_I_0.5_D 16 1 90,000 90,000 103,750 J15_I_0.5_D 16 1 95,000 90,000 105,000 J1m_I_0.5_D 16 0 100,000 92,500 107,500 Chi-square= 7,398 with 3 degrees of freedom. (P = 0,060) 1000 Hz Normality Test: Passed (P = 0,358) Equal Variance Test: Passed (P = 0,617) Group N Missing Median 25% 75% J0_I-1_D 16 0 95,000 92,500 100,000 J8_I_1_D 16 1 100,000 95,000 103,750 J15_I_1_D 16 1 100,000 96,250 105,000 J1m_I_1_D 16 0 105,000 100,000 110,000 Chi-square= 28,077 with 3 degrees of freedom. (P = <0,001). All Pairwise Multiple Comparison Procedures (Tukey Test): Comparison Diff of Ranks q P<0,05 J1m_I_1_D vs J0_I-1_D 31,500 6,521 Yes

J1m_I_1_D vs J8_I_1_D 23,000 4,761 Yes J1m_I_1_D vs J15_I_1_D 13,500 2,795 No J15_I_1_D vs J0_I-1_D 18,000 3,726 Yes J15_I_1_D vs J8_I_1_D 9,500 1,967 No J8_I_1_D vs J0_I-1_D 8,500 1,760 No 2000 Hz Group N Missing Median 25% 75% J0_I-2_D 16 0 100,000 95,000 102,500 J8_I_2_D 16 1 100,000 96,250 103,750 J15_I_2_D 16 1 100,000 100,000 105,000 J1m_I_2_D 16 0 105,000 105,000 110,000 Chi-square= 25,337 with 3 degrees of freedom. (P = <0,001) Comparison Diff of Ranks q P<0,05 J1m_I_2_D vs J0_I-2_D 26,000 5,383 Yes J1m_I_2_D vs J8_I_2_D 24,500 5,072 Yes J1m_I_2_D vs J15_I_2_D 17,500 3,623 No J15_I_2_D vs J0_I-2_D 8,500 1,760 No J15_I_2_D vs J8_I_2_D 7,000 1,449 Do Not Test J8_I_2_D vs J0_I-2_D 1,500 0,311 Do Not Test 4000 Hz Normality Test: Passed (P = 0,176) Equal Variance Test: Passed (P = 0,950) Group N Missing Median 25% 75% J0_I-4_D 16 0 100,000 95,000 102,500 J8_I_4_D 16 1 100,000 100,000 105,000 J15_I_4_D 16 1 100,000 100,000 105,000 J1m_I_4_D 16 0 105,000 100,000 110,000 The differences in the median values among the treatment groups are greater than would be expected by chance; there is a statistically significant difference (P = 0,005) All Pairwise Multiple Comparison Procedures (Tukey Test): Comparison Diff of Ranks q P<0,05 J1m_I_4_D vs J8_I_4_D 18,000 3,726 Yes

ANALYSE STATISTIQUE

!""#$#%%&%


!""#$#%&%% '()*%&,+-%

J1m_I_4_D vs J0_I-4_D 16,500 3,416 No J1m_I_4_D vs J15_I_4_D 11,500 2,381 Do Not Test J15_I_4_D vs J8_I_4_D 6,500 1,346 No J15_I_4_D vs J0_I-4_D 5,000 1,035 Do Not Test J0_I-4_D vs J8_I_4_D 1,500 0,311 Do Not Test 8000 Hz Group N Missing Median 25% 75% J0_I-8_D 16 0 100,000 95,000 130,000 J8_I_8_D 16 1 100,000 95,000 122,500 J15_I_8_D 16 1 100,000 95,000 130,000 J1m_I_8_D 16 0 100,000 95,000 130,000 Chi-square= 2,676 with 3 degrees of freedom. (P = 0,444) Oreille Gauche 250 Hz Group N Missing Median 25% 75% J0_I-0.25_G 16 0 85,000 85,000 97,500 J8_I_0.25_G 16 1 90,000 85,000 90,000 J15_I_0.25_G 16 1 90,000 86,250 93,750 J1m_I_0.25_G 16 0 90,000 85,000 92,500 ; there is a statistically significant difference (P = 0,033) Comparison Diff of Ranks q P<0,05 J15_I_0.25_G vs J0_I-0.25_G 12,000 2,484 No J15_I_0.25_G vs J8_I_0.25_G 4,000 0,828 Do Not Test J15_I_0.25_G vs J1m_I_0.25_G 0,000 0,000 Do Not Test J1m_I_0.25_G vs J0_I-0.25_G 12,000 2,484 Do Not Test J1m_I_0.25_G vs J8_I_0.25_G 4,000 0,828 Do Not Test J8_I_0.25_G vs J0_I-0.25_G 8,000 1,656 Do Not Test 500 Hz Normality Test: Failed (P < 0,050) Group N Missing Median 25% 75% J0_I-0.5_G 16 0 95,000 90,000 105,000 J8_I_0.5_G 16 1 95,000 90,000 100,000

J15_I_0.5_G 16 1 95,000 90,000 107,500 J1m_I_0.5_G 16 0 100,000 95,000 110,000 Chi-square= 15,872 with 3 degrees of freedom. (P = 0,001) there is a statistically significant difference (P = 0,001) Comparison Diff of Ranks q P<0,05 J1m_I_0.5_G vs J0_I-0.5_G 18,500 3,830 Yes J1m_I_0.5_G vs J8_I_0.5_G 18,000 3,726 Yes J1m_I_0.5_G vs J15_I_0.5_G 9,500 1,967 No J15_I_0.5_G vs J0_I-0.5_G 9,000 1,863 No J15_I_0.5_G vs J8_I_0.5_G 8,500 1,760 Do Not Test J8_I_0.5_G vs J0_I-0.5_G 0,500 0,104 Do Not Test 1000 Hz Group N Missing Median 25% 75% J0_I-1_G 16 0 95,000 95,000 100,000 J8_I_1_G 16 1 100,000 95,000 100,000 J15_I_1_G 16 1 100,000 96,250 103,750 J1m_I_1_G 16 0 105,000 100,000 110,000 Chi-square= 33,378 with 3 degrees of freedom. (P = <0,001) Comparison Diff of Ranks q P<0,05 J1m_I_1_G vs J0_I-1_G 31,500 6,521 Yes J1m_I_1_G vs J8_I_1_G 28,000 5,797 Yes J1m_I_1_G vs J15_I_1_G 14,500 3,002 No J15_I_1_G vs J0_I-1_G 17,000 3,519 No J15_I_1_G vs J8_I_1_G 13,500 2,795 Do Not Test J8_I_1_G vs J0_I-1_G 3,500 0,725 Do Not Test 2000 Hz Group N Missing Median 25% 75% J0_I_2_G 16 0 97,500 95,000 102,500 J8_I_2_G 16 1 100,000 100,000 105,000 J15_I_2_G 16 1 100,000 100,000 108,750 J1m_I_2_G 16 0 107,500 105,000 110,000 Chi-square= 25,108 with 3 degrees of freedom. (P = <0,001) Comparison Diff of Ranks q P<0,05 J1m_I_2_G vs J0_I_2_G 28,500 5,900 Yes


!""#$#%&%% '()*%-,+-%

J1m_I_2_G vs J8_I_2_G 23,500 4,865 Yes J1m_I_2_G vs J15_I_2_G 16,000 3,312 No J15_I_2_G vs J0_I_2_G 12,500 2,588 No J15_I_2_G vs J8_I_2_G 7,500 1,553 Do Not Test J8_I_2_G vs J0_I_2_G 5,000 1,035 Do Not Test 4000 Hz Group N Missing Median 25% 75% J0_I_4_G 16 0 100,000 92,500 107,500 J8_I_4_G 16 1 100,000 96,250 105,000 J15_I_4_G 16 1 100,000 96,250 108,750 J1m_I_4_G 16 0 105,000 100,000 112,500 Chi-square= 8,326 with 3 degrees of freedom. (P = 0,040) Comparison Diff of Ranks q P<0,05 J1m_I_4_G vs J0_I_4_G 14,500 3,002 No J1m_I_4_G vs J8_I_4_G 12,500 2,588 Do Not Test J1m_I_4_G vs J15_I_4_G 9,000 1,863 Do Not Test J15_I_4_G vs J0_I_4_G 5,500 1,139 Do Not Test J15_I_4_G vs J8_I_4_G 3,500 0,725 Do Not Test J8_I_4_G vs J0_I_4_G 2,000 0,414 Do Not Test 8000 Hz Normality Test: Failed (P < 0,050) Group N Missing Median 25% 75% J0_I_8_G 16 0 100,000 97,500 100,000 J8_I_8_G 16 2 100,000 95,000 100,000 J15_I_8_G 16 1 100,000 91,250 122,500 J1m_I_8_G 16 0 100,000 92,500 130,000 Chi-square= 2,094 with 3 degrees of freedom. (P = 0,553) Surdité Moyenne Oreille Droite 250 Hz Group N Missing Median 25% 75% J0_I-0.25_D 10 0 92,500 85,000 100,000

J8_I_0.25_D 10 0 90,000 85,000 95,000 J15_I_0.25_D 10 1 90,000 90,000 96,250 J1m_I_0.25_D 10 0 92,500 85,000 95,000 Chi-square= 1,250 with 3 degrees of freedom. (P = 0,741) 500 Hz Group N Missing Median 25% 75% J0_I-0.5_D 10 0 97,500 90,000 110,000 J8_I_0.5_D 10 0 92,500 90,000 105,000 J15_I_0.5_D 10 1 100,000 93,750 110,000 J1m_I_0.5_D 10 0 100,000 95,000 110,000 Chi-square= 10,525 with 3 degrees of freedom. (P = 0,015) Comparison Diff of Ranks q P<0,05 J1m_I_0.5_D vs J8_I_0.5_D 14,000 3,615 No J1m_I_0.5_D vs J15_I_0.5_D 4,000 1,033 Do Not Test J1m_I_0.5_D vs J0_I-0.5_D 4,000 1,033 Do Not Test J0_I-0.5_D vs J8_I_0.5_D 10,000 2,582 Do Not Test J0_I-0.5_D vs J15_I_0.5_D 0,000 0,000 Do Not Test J15_I_0.5_D vs J8_I_0.5_D 10,000 2,582 Do Not Test 1000 Hz Group N Missing Median 25% 75% J0_I-1_D 10 0 100,000 95,000 105,000 J8_I_1_D 10 0 100,000 95,000 105,000 J15_I_1_D 10 1 100,000 95,000 111,250 J1m_I_1_D 10 0 105,000 100,000 115,000 Chi-square= 21,240 with 3 degrees of freedom. (P = <0,001) Comparison Diff of Ranks q P<0,05 J1m_I_1_D vs J8_I_1_D 19,500 5,035 Yes J1m_I_1_D vs J0_I-1_D 19,500 5,035 Yes J1m_I_1_D vs J15_I_1_D 9,000 2,324 No J15_I_1_D vs J8_I_1_D 10,500 2,711 No J15_I_1_D vs J0_I-1_D 10,500 2,711 Do Not Test


!""#$#%&%% '()*%.,+-%

J0_I-1_D vs J8_I_1_D 0,000 0,000 Do Not Test 2000 Hz Group N Missing Median 25% 75% J0_I-2_D 10 0 100,000 95,000 105,000 J8_I_2_D 10 0 100,000 100,000 105,000 J15_I_2_D 10 1 100,000 100,000 110,000 J1m_I_2_D 10 0 105,000 105,000 115,000 Chi-square= 19,227 with 3 degrees of freedom. (P = <0,001) Comparison Diff of Ranks q P<0,05 J1m_I_2_D vs J0_I-2_D 18,000 4,648 Yes J1m_I_2_D vs J8_I_2_D 17,500 4,518 Yes J1m_I_2_D vs J15_I_2_D 10,500 2,711 No J15_I_2_D vs J0_I-2_D 7,500 1,936 No J15_I_2_D vs J8_I_2_D 7,000 1,807 Do Not Test J8_I_2_D vs J0_I-2_D 0,500 0,129 Do Not Test 4000 Hz Group N Missing Median 25% 75% J0_I-4_D 10 0 100,000 95,000 105,000 J8_I_4_D 10 0 100,000 100,000 105,000 J15_I_4_D 10 1 105,000 100,000 111,250 J1m_I_4_D 10 0 107,500 100,000 115,000 Chi-square= 10,691 with 3 degrees of freedom. (P = 0,014) Comparison Diff of Ranks q P<0,05 J1m_I_4_D vs J8_I_4_D 13,000 3,357 No J1m_I_4_D vs J0_I-4_D 10,000 2,582 Do Not Test J1m_I_4_D vs J15_I_4_D 5,000 1,291 Do Not Test J15_I_4_D vs J8_I_4_D 8,000 2,066 Do Not Test J15_I_4_D vs J0_I-4_D 5,000 1,291 Do Not Test J0_I-4_D vs J8_I_4_D 3,000 0,775 Do Not Test 8000 Hz Group N Missing Median 25% 75%

J0_I-8_D 10 0 100,000 95,000 130,000 J8_I_8_D 10 0 100,000 100,000 100,000 J15_I_8_D 10 1 100,000 100,000 130,000 J1m_I_8_D 10 0 100,000 100,000 130,000 Chi-square= 1,714 with 3 degrees of freedom. (P = 0,634) Oreille Gauche 250 Hz Group N Missing Median 25% 75% J0_I-0.25_G 10 0 87,500 85,000 100,000 J8_I_0.25_G 10 0 90,000 90,000 95,000 J15_I_0.25_G 10 1 90,000 90,000 97,500 J1m_I_0.25_G 10 0 90,000 90,000 95,000 Chi-square= 6,286 with 3 degrees of freedom. (P = 0,099) 500 Hz Normality Test: Passed (P = 0,085) Equal Variance Test: Passed (P = 0,582) Group N Missing Median 25% 75% J0_I-0.5_G 10 0 95,000 90,000 110,000 J8_I_0.5_G 10 0 97,500 95,000 100,000 J15_I_0.5_G 10 1 100,000 93,750 111,250 J1m_I_0.5_G 10 0 102,500 95,000 115,000 Chi-square= 11,824 with 3 degrees of freedom. (P = 0,008) Comparison Diff of Ranks q P<0,05 J1m_I_0.5_G vs J8_I_0.5_G 15,000 3,873 Yes J1m_I_0.5_G vs J0_I-0.5_G 13,000 3,357 No J1m_I_0.5_G vs J15_I_0.5_G 8,000 2,066 Do Not Test J15_I_0.5_G vs J8_I_0.5_G 7,000 1,807 No J15_I_0.5_G vs J0_I-0.5_G 5,000 1,291 Do Not Test J0_I-0.5_G vs J8_I_0.5_G 2,000 0,516 Do Not Test 1000 Hz Normality Test: Passed (P = 0,280) Equal Variance Test: Passed (P = 0,813) Group N Missing Median 25% 75% J0_I-1_G 10 0 100,000 95,000 100,000 J8_I_1_G 10 0 100,000 95,000 100,000


!""#$#%&%% '()*%/,+-%

J15_I_1_G 10 1 100,000 100,000 111,250 J1m_I_1_G 10 0 105,000 105,000 115,000 Chi-square= 22,125 with 3 degrees of freedom. (P = <0,001) Comparison Diff of Ranks q P<0,05 J1m_I_1_G vs J8_I_1_G 19,500 5,035 Yes J1m_I_1_G vs J0_I-1_G 19,500 5,035 Yes J1m_I_1_G vs J15_I_1_G 9,000 2,324 No J15_I_1_G vs J8_I_1_G 10,500 2,711 No J15_I_1_G vs J0_I-1_G 10,500 2,711 Do Not Test J0_I-1_G vs J8_I_1_G 0,000 0,000 Do Not Test 2000 Hz Group N Missing Median 25% 75% J0_I_2_G 10 0 100,000 95,000 105,000 J8_I_2_G 10 0 100,000 100,000 110,000 J15_I_2_G 10 1 100,000 100,000 106,250 J1m_I_2_G 10 0 107,500 105,000 115,000 Chi-square= 18,123 with 3 degrees of freedom. (P = <0,001) Comparison Diff of Ranks q P<0,05 J1m_I_2_G vs J0_I_2_G 19,500 5,035 Yes J1m_I_2_G vs J8_I_2_G 15,500 4,002 Yes J1m_I_2_G vs J15_I_2_G 15,000 3,873 Yes J15_I_2_G vs J0_I_2_G 4,500 1,162 No J15_I_2_G vs J8_I_2_G 0,500 0,129 Do Not Test J8_I_2_G vs J0_I_2_G 4,000 1,033 Do Not Test 4000 Hz Group N Missing Median 25% 75% J0_I_4_G 10 0 100,000 100,000 110,000 J8_I_4_G 10 0 102,500 100,000 110,000 J15_I_4_G 10 1 105,000 100,000 111,250 J1m_I_4_G 10 0 105,000 100,000 115,000 Chi-square= 6,389 with 3 degrees of freedom. (P = 0,094) 8000 Hz

Group N Missing Median 25% 75% J0_I_8_G 10 0 100,000 100,000 130,000 J8_I_8_G 10 1 100,000 98,750 107,500 J15_I_8_G 10 1 100,000 98,750 130,000 J1m_I_8_G 10 0 115,000 100,000 130,000 Chi-square= 1,500 with 3 degrees of freedom. (P = 0,682) Surdité Légère Oreille Droite 250 Hz Group N Missing Median 25% 75% J0_I-0.25_D 6 0 85,000 80,000 90,000 J8_I_0.25_D 6 1 85,000 82,500 87,500 J15_I_0.25_D 6 0 85,000 85,000 90,000 J1m_I_0.25_D 6 0 85,000 85,000 90,000 Chi-square= 2,000 with 3 degrees of freedom. (P = 0,572) 500 Hz Normality Test: Passed (P = 0,584) Equal Variance Test: Passed (P = 0,793) Group N Missing Median 25% 75% J0_I-0.5_D 6 0 90,000 90,000 95,000 J8_I_0.5_D 6 1 90,000 88,750 98,750 J15_I_0.5_D 6 0 92,500 90,000 105,000 J1m_I_0.5_D 6 0 97,500 90,000 105,000 Chi-square= 4,778 with 3 degrees of freedom. (P = 0,189) 1000 Hz Normality Test: Passed (P = 0,485) Equal Variance Test: Passed (P = 0,787) Group N Missing Median 25% 75% J0_I-1_D 6 0 95,000 90,000 95,000 J8_I_1_D 6 1 100,000 92,500 102,500 J15_I_1_D 6 0 102,500 100,000 105,000 J1m_I_1_D 6 0 105,000 100,000 110,000 Chi-square= 10,929 with 3 degrees of freedom. (P = 0,012) Comparison Diff of Ranks q P<0,05


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J1m_I_1_D vs J0_I-1_D 12,000 4,157 Yes J1m_I_1_D vs J15_I_1_D 4,500 1,559 No J1m_I_1_D vs J8_I_1_D 3,500 1,212 Do Not Test J8_I_1_D vs J0_I-1_D 8,500 2,944 No J8_I_1_D vs J15_I_1_D 1,000 0,346 Do Not Test J15_I_1_D vs J0_I-1_D 7,500 2,598 Do Not Test 2000 Hz Normality Test: Passed (P = 0,223) Equal Variance Test: Passed (P = 0,604) Group N Missing Median 25% 75% J0_I-2_D 6 0 95,000 90,000 100,000 J8_I_2_D 6 1 100,000 92,500 101,250 J15_I_2_D 6 0 100,000 100,000 100,000 J1m_I_2_D 6 0 105,000 100,000 110,000 Chi-square= 7,029 with 3 degrees of freedom. (P = 0,071) 4000 Hz Normality Test: Passed (P = 0,420) Equal Variance Test: Passed (P = 0,910) Group N Missing Median 25% 75% J0_I-4_D 6 0 97,500 90,000 100,000 J8_I_4_D 6 1 100,000 92,500 105,000 J15_I_4_D 6 0 100,000 100,000 100,000 J1m_I_4_D 6 0 102,500 100,000 105,000 Chi-square= 4,622 with 3 degrees of freedom. (P = 0,202) 8000 Hz Normality Test: Failed (P < 0,050) Group N Missing Median 25% 75% J0_I-8_D 6 0 95,000 90,000 130,000 J8_I_8_D 6 1 95,000 92,500 130,000 J15_I_8_D 6 0 95,000 90,000 130,000 J1m_I_8_D 6 0 95,000 95,000 130,000 Chi-square= 3,000 with 3 degrees of freedom. (P = 0,392) Oreille Gauche 250 Hz Group N Missing Median 25% 75% J0_I-0.25_G 6 0 85,000 85,000 90,000 J8_I_0.25_G 6 1 85,000 85,000 90,000

J15_I_0.25_G 6 0 87,500 85,000 90,000 J1m_I_0.25_G 6 0 87,500 85,000 90,000 Chi-square= 3,000 with 3 degrees of freedom. (P = 0,392) 500 Hz Normality Test: Passed (P = 0,345) Equal Variance Test: Passed (P = 0,064) Group N Missing Median 25% 75% J0_I-0.5_G 6 0 92,500 85,000 95,000 J8_I_0.5_G 6 1 90,000 88,750 98,750 J15_I_0.5_G 6 0 92,500 90,000 100,000 J1m_I_0.5_G 6 0 97,500 90,000 110,000 Chi-square= 5,500 with 3 degrees of freedom. (P = 0,139) 1000 Hz Normality Test: Passed (P = 0,437) Equal Variance Test: Passed (P = 0,159) Group N Missing Median 25% 75% J0_I-1_G 6 0 92,500 90,000 95,000 J8_I_1_G 6 1 95,000 90,000 97,500 J15_I_1_G 6 0 97,500 95,000 100,000 J1m_I_1_G 6 0 102,500 95,000 105,000 Chi-square= 11,923 with 3 degrees of freedom. (P = 0,008) Comparison Diff of Ranks q P<0,05 J1m_I_1_G vs J0_I-1_G 12,000 4,157 Yes J1m_I_1_G vs J8_I_1_G 8,500 2,944 No J1m_I_1_G vs J15_I_1_G 5,500 1,905 Do Not Test J15_I_1_G vs J0_I-1_G 6,500 2,252 No J15_I_1_G vs J8_I_1_G 3,000 1,039 Do Not Test J8_I_1_G vs J0_I-1_G 3,500 1,212 Do Not Test 2000 Hz Normality Test: Passed (P = 0,050) Equal Variance Test: Passed (P = 0,678) Group N Missing Median 25% 75%


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J0_I_2_G 6 0 95,000 95,000 100,000 J8_I_2_G 6 1 100,000 92,500 105,000 J15_I_2_G 6 0 100,000 100,000 110,000 J1m_I_2_G 6 0 107,500 100,000 110,000 Chi-square= 10,263 with 3 degrees of freedom. (P = 0,016) Comparison Diff of Ranks q P<0,05 J1m_I_2_G vs J0_I_2_G 9,000 3,118 No J1m_I_2_G vs J8_I_2_G 8,000 2,771 Do Not Test J1m_I_2_G vs J15_I_2_G 1,000 0,346 Do Not Test J15_I_2_G vs J0_I_2_G 8,000 2,771 Do Not Test J15_I_2_G vs J8_I_2_G 7,000 2,425 Do Not Test J8_I_2_G vs J0_I_2_G 1,000 0,346 Do Not Test 4000 Hz Normality Test: Passed (P = 0,388) Equal Variance Test: Passed (P = 0,538) Group N Missing Median 25% 75% J0_I_4_G 6 0 97,500 90,000 100,000 J8_I_4_G 6 1 100,000 92,500 105,000 J15_I_4_G 6 0 97,500 95,000 105,000 J1m_I_4_G 6 0 100,000 95,000 105,000 Chi-square= 2,314 with 3 degrees of freedom. (P = 0,510)) 8000 Hz Normality Test: Failed (P < 0,050) Group N Missing Median 25% 75% J0_I_8_G 6 0 97,500 90,000 100,000 J8_I_8_G 6 1 100,000 88,750 107,500 J15_I_8_G 6 0 95,000 90,000 100,000 J1m_I_8_G 6 0 95,000 90,000 100,000 Chi-square= 1,286 with 3 degrees of freedom. (P = 0,733)

2- Gains Vocaux Tous les sujets

Entre Jour par Intensité 60 dB

Group N Missing Median 25% 75% VocJ0_60 16 0 91,000 82,000 96,000 VocJ8_60 16 1 96,000 92,000 98,000 VocJ15_60 16 1 98,000 94,500 100,000

VocJ1m_60 16 0 100,000 98,000 100,000 Chi-square= 25,848 with 3 degrees of freedom. (P = <0,001) Comparison Diff of Ranks q P<0,05 VocJ1m_60 vs VocJ0_60 27,500 5,693 Yes VocJ1m_60 vs VocJ8_60 14,500 3,002 No VocJ1m_60 vs VocJ15_60 6,000 1,242 Do Not Test VocJ15_60 vs VocJ0_60 21,500 4,451 Yes VocJ15_60 vs VocJ8_60 8,500 1,760 Do Not Test VocJ8_60 vs VocJ0_60 13,000 2,691 No

50 dB Normality Test: Passed (P = 0,088) Equal Variance Test: Failed (P < 0,050) Group N Missing Median 25% 75% VOcJ0_50 16 0 77,000 70,000 89,000 VocJ8_50 16 1 92,000 88,000 95,500 VocJ15_50 16 1 94,000 90,500 96,000 VocJ1m_50 16 0 96,000 93,000 99,000 Chi-square= 23,829 with 3 degrees of freedom. (P = <0,001) Comparison Diff of Ranks q P<0,05 VocJ1m_50 vs VOcJ0_50 30,500 6,314 Yes VocJ1m_50 vs VocJ8_50 20,000 4,140 Yes VocJ1m_50 vs VocJ15_50 13,500 2,795 No VocJ15_50 vs VOcJ0_50 17,000 3,519 No VocJ15_50 vs VocJ8_50 6,500 1,346 Do Not Test VocJ8_50 vs VOcJ0_50 10,500 2,174 Do Not Test

40 dB Group N Missing Median 25% 75% VocJ0_40 16 0 59,000 0,000 77,000 VocJ8_40 16 1 84,000 70,500 89,500 VocJ15_40 16 1 88,000 79,000 92,000 VocJ1m_40 16 0 90,000 81,000 96,000 Chi-square= 24,539 with 3 degrees of freedom. (P = <0,001)


!""#$#%&%% '()*%2,+-%

Comparison Diff of Ranks q P<0,05 VocJ1m_40 vs VocJ0_40 31,000 6,418 Yes VocJ1m_40 vs VocJ8_40 13,500 2,795 No VocJ1m_40 vs VocJ15_40 7,500 1,553 Do Not Test VocJ15_40 vs VocJ0_40 23,500 4,865 Yes VocJ15_40 vs VocJ8_40 6,000 1,242 Do Not Test VocJ8_40 vs VocJ0_40 17,500 3,623 No

30 dB Group N Missing Median 25% 75% VocJ0_30 16 0 0,000 0,000 0,000 VocJ8_30 16 1 0,000 0,000 72,500 VocJ15_30 16 1 76,000 15,000 86,500 VocJ1m_30 16 0 82,000 63,000 91,000 Chi-square= 26,229 with 3 degrees of freedom. (P = <0,001) Comparison Diff of Ranks q P<0,05 VocJ1m_30 vs VocJ0_30 28,000 5,797 Yes VocJ1m_30 vs VocJ8_30 20,500 4,244 Yes VocJ1m_30 vs VocJ15_30 7,500 1,553 No VocJ15_30 vs VocJ0_30 20,500 4,244 Yes VocJ15_30 vs VocJ8_30 13,000 2,691 No VocJ8_30 vs VocJ0_30 7,500 1,553 No Entre Jour par Intensité SURDITE MOYENNE 60 dB Normality Test: Passed (P = 0,337) Equal Variance Test: Passed (P = 0,391) Group N Missing Median 25% 75% VocJ0_60_SM 10 0 85,000 76,000 90,000 VocJ8_60_SM 10 0 93,000 92,000 96,000

VocJ15_60_SM 10 1 96,000 91,500 98,500 VocJ1m_60_SM 10 0 100,000 96,000 100,000 Chi-square= 21,975 with 3 degrees of freedom. (P = <0,001) Comparison Diff of Ranks q P<0,05 VocJ1m_60_SM vs VocJ0_60_SM 23,000 5,939 Yes VocJ1m_60_SM vs VocJ8_60_SM 10,000 2,582 No VocJ1m_60_SM vs VocJ15_60_SM 5,000 1,291 Do Not Test VocJ15_60_SM vs VocJ0_60_SM 18,000 4,648 Yes VocJ15_60_SM vs VocJ8_60_SM 5,000 1,291 Do Not Test VocJ8_60_SM vs VocJ0_60_SM 13,000 3,357 No 50dB Normality Test: Passed (P = 0,418) Equal Variance Test: Failed (P < 0,050) Group N Missing Median 25% 75% VOcJ0_50_SM 10 0 70,000 62,000 80,000 VocJ8_50_SM 10 0 89,000 86,000 92,000 VocJ15_50_SM 10 1 92,000 89,500 94,500 VocJ1m_50_SM 10 0 95,000 92,000 96,000 Chi-square= 21,523 with 3 degrees of freedom. (P = <0,001) Comparison Diff of Ranks q P<0,05 VocJ1m_50_SM vs VOcJ0_50_SM 24,500 6,326 Yes VocJ1m_50_SM vs VocJ8_50_SM 12,500 3,227 No VocJ1m_50_SM vs VocJ15_50_SM 9,000 2,324 Do Not Test VocJ15_50_SM vs VOcJ0_50_SM 15,500 4,002 Yes VocJ15_50_SM vs VocJ8_50_SM 3,500 0,904 Do Not Test VocJ8_50_SM vs VOcJ0_50_SM 12,000 3,098 No 40 dB Group N Missing Median 25% 75% VocJ0_40_SM 10 0 21,000 0,000 60,000 VocJ8_40_SM 10 0 74,000 68,000 84,000 VocJ15_40_SM 10 1 84,000 77,500 89,000 VocJ1m_40_SM 10 0 84,000 74,000 92,000


!""#$#%&%% '()*%3,+-%

Chi-square= 19,306 with 3 degrees of freedom. (P = <0,001) Comparison Diff of Ranks q P<0,05 VocJ1m_40_SM vs VocJ0_40_SM 21,500 5,551 Yes VocJ1m_40_SM vs VocJ8_40_SM 12,500 3,227 No VocJ1m_40_SM vs VocJ15_40_SM 4,000 1,033 Do Not Test VocJ15_40_SM vs VocJ0_40_SM 17,500 4,518 Yes VocJ15_40_SM vs VocJ8_40_SM 8,500 2,195 Do Not Test VocJ8_40_SM vs VocJ0_40_SM 9,000 2,324 No 30 dB Normality Test: Passed (P = 0,211) Equal Variance Test: Passed (P = 0,966) Group N Missing Median 25% 75% VocJ0_30_SM 10 0 0,000 0,000 0,000

VocJ8_30_SM 10 0 0,000 0,000 0,000

VocJ15_30_SM 10 1 66,000 0,000 80,500

VocJ1m_30_SM 10 0 67,000 0,000 88,000 Chi-square= 17,323 with 3 degrees of freedom. (P = <0,001) Comparison Diff of Ranks q P<0,05 VocJ1m_30_SM vs VocJ0_30_SM 16,000 4,131 Yes VocJ1m_30_SM vs VocJ8_30_SM 14,000 3,615 No VocJ1m_30_SM vs VocJ15_30_SM 4,000 1,033 Do Not Test VocJ15_30_SM vs VocJ0_30_SM 12,000 3,098 No VocJ15_30_SM vs VocJ8_30_SM 10,000 2,582 Do Not Test VocJ8_30_SM vs VocJ0_30_SM 2,000 0,516 Do Not Test Entre Jour par Intensité SURDITE LEGERE 60 dB Group N Missing Median 25% 75% VocJ1m_60_SL 6 0 100,000 100,000 100,000

VocJ1m_50_SL 6 0 99,000 96,000 100,000

VocJ1m_40_SL 6 0 95,000 94,000 96,000

VocJ1m_30_SL 6 0 90,000 88,000 92,000 Chi-square= 7,089 with 3 degrees of freedom. (P = 0,051) 50 dB

Normality Test: Passed (P = 0,296) Equal Variance Test: Passed (P = 0,657) Group N Missing Median 25% 75% VocJ0_50_SL 6 0 92,000 85,000 100,000

VocJ8_50_SL 6 1 96,000 92,500 98,000

VocJ15_50_SL 6 0 95,000 90,000 100,000

VocJ1m_50_SL 6 0 99,000 96,000 100,000 Chi-square= 5,108 with 3 degrees of freedom. (P = 0,164) 40 dB Normality Test: Failed (P < 0,050) Group N Missing Median 25% 75% VocJ0_40_SL 6 0 78,000 60,000 92,000

VocJ8_40_SL 6 1 94,000 88,000 96,000

VocJ15_40_SL 6 0 91,000 88,000 94,000

VocJ1m_40_SL 6 0 95,000 94,000 96,000 Chi-square= 7,605 with 3 degrees of freedom. (P = 0,055) 30 dB Normality Test: Passed (P = 0,170) Equal Variance Test: Passed (P = 0,642) Group N Missing Median 25% 75% VocJ0_30_SL 6 0 0,000 0,000 76,000

VocJ8_30_SL 6 1 62,000 0,000 90,000

VocJ15_30_SL 6 0 84,000 76,000 90,000

VocJ1m_30_SL 6 0 90,000 88,000 92,000 Chi-square= 9,894 with 3 degrees of freedom. (P = 0,019) Comparison Diff of Ranks q P<0,05 VocJ1m_30_SL vs VocJ0_30_SL 12,000 4,157 Yes VocJ1m_30_SL vs VocJ8_30_SL 6,500 2,252 No VocJ1m_30_SL vs VocJ15_30_SL 3,500 1,212 Do Not Test VocJ15_30_SL vs VocJ0_30_SL 8,500 2,944 No VocJ15_30_SL vs VocJ8_30_SL 3,000 1,039 Do Not Test VocJ8_30_SL vs VocJ0_30_SL 5,500 1,905 Do Not Test


!""#$#%&%% '()*%+4,+-%

3- Réflexes stapediens Regroupement des 4 conditions (ipsi OD-OG et contro OD-OG) et comparaison des effectifs entre chaque type à chaque test

Chi-square Data source: Groupe_toute cond in Données_C_Felder Subjects J8_1 J8_0 J8_- J8_+ Row 1 27,000 11,000 12,000 10,000 Counts

23,750 16,000 11,750 8,500 Expected Counts

45,000 18,333 20,000 16,667 Row %

28,421 17,188 25,532 29,412 Column %

11,250 4,583 5,000 4,167 Total % Row 2 34,000 9,000 11,000 6,000 Counts

23,750 16,000 11,750 8,500 Expected Counts

56,667 15,000 18,333 10,000 Row %

35,789 14,063 23,404 17,647 Column %

14,167 3,750 4,583 2,500 Total % Row 3 21,000 13,000 14,000 12,000 Counts

23,750 16,000 11,750 8,500 Expected Counts

35,000 21,667 23,333 20,000 Row %

22,105 20,313 29,787 35,294 Column %

8,750 5,417 5,833 5,000 Total % Row 4 13,000 31,000 10,000 6,000 Counts

23,750 16,000 11,750 8,500 Expected Counts

21,667 51,667 16,667 10,000 Row %

13,684 48,438 21,277 17,647 Column %

5,417 12,917 4,167 2,500 Total % Power of performed test with alpha = 0,050: 0,995 Chi-square= 33,224 with 9 degrees of freedom. (P = <0,001)

Chi-square Data source: Groupe_toute cond in Données_C_Felder Subjects J15_1 J15_0 J15_- J15_+ Row 1 33,000 10,000 12,000 5,000 Counts

25,500 16,000 10,750 7,750 Expected Counts

55,000 16,667 20,000 8,333 Row %

32,353 15,625 27,907 16,129 Column %

13,750 4,167 5,000 2,083 Total % Row 2 30,000 9,000 12,000 9,000 Counts

25,500 16,000 10,750 7,750 Expected Counts

50,000 15,000 20,000 15,000 Row %

29,412 14,063 27,907 29,032 Column %

12,500 3,750 5,000 3,750 Total % Row 3 24,000 14,000 13,000 9,000 Counts

25,500 16,000 10,750 7,750 Expected Counts

40,000 23,333 21,667 15,000 Row %

23,529 21,875 30,233 29,032 Column %

10,000 5,833 5,417 3,750 Total % Row 4 15,000 31,000 6,000 8,000 Counts

25,500 16,000 10,750 7,750 Expected Counts

25,000 51,667 10,000 13,333 Row %

14,706 48,438 13,953 25,806 Column %

6,250 12,917 2,500 3,333 Total % Power of performed test with alpha = 0,050: 0,992 Chi-square= 31,284 with 9 degrees of freedom. (P = <0,001)


!""#$#%&%% '()*%++,+-%

Chi-square Data source: Groupe_toute cond in Données_C_Felder Subjects J1m_1 J1m_0 J1m_- J1m_+ Row 1 30,000 10,000 11,000 13,000 Counts

26,250 13,750 10,750 13,250 Expected Counts

46,875 15,625 17,188 20,313 Row %

28,571 18,182 25,581 24,528 Column %

11,719 3,906 4,297 5,078 Total % Row 2 33,000 6,000 9,000 16,000 Counts

26,250 13,750 10,750 13,250 Expected Counts

51,563 9,375 14,063 25,000 Row %

31,429 10,909 20,930 30,189 Column %

12,891 2,344 3,516 6,250 Total % Row 3 26,000 11,000 14,000 13,000 Counts

26,250 13,750 10,750 13,250 Expected Counts

40,625 17,188 21,875 20,313 Row %

24,762 20,000 32,558 24,528 Column %

10,156 4,297 5,469 5,078 Total % Row 4 16,000 28,000 9,000 11,000 Counts

26,250 13,750 10,750 13,250 Expected Counts

25,000 43,750 14,063 17,188 Row %

15,238 50,909 20,930 20,755 Column %

6,250 10,938 3,516 4,297 Total % Power of performed test with alpha = 0,050: 0,988 Chi-square= 29,506 with 9 degrees of freedom. (P = <0,001) Comparaison par groupe (type de sujets) entre les tests

Groupe « 1 » Chi-square Data source: Groupe_toute cond in Données_C_Felder Subjects J8_1 J15_1 J1m_1 Row 1 27,000 33,000 30,000 Counts

28,311 30,397 31,291 Expected Counts

30,000 36,667 33,333 Row %

28,421 32,353 28,571 Column %

8,940 10,927 9,934 Total %

Row 2 34,000 30,000 33,000 Counts 30,513 32,762 33,725 Expected Counts

35,052 30,928 34,021 Row %

35,789 29,412 31,429 Column %

11,258 9,934 10,927 Total %

Row 3 21,000 24,000 26,000 Counts

22,334 23,980 24,685 Expected Counts

29,577 33,803 36,620 Row %

22,105 23,529 24,762 Column %

6,954 7,947 8,609 Total %

Row 4 13,000 15,000 16,000 Counts

13,841 14,861 15,298 Expected Counts

29,545 34,091 36,364 Row %

13,684 14,706 15,238 Column %

4,305 4,967 5,298 Total % Power of performed test with alpha = 0,050: 0,103 The power of the performed test (0,103) is below the desired power of 0,800. Less than desired power indicates you are more likely to not detect a difference when one actually exists. Be cautious in over-interpreting the lack of difference found here. Chi-square= 1,218 with 6 degrees of freedom. (P = 0,976) The proportions of observations in different columns of the contingency table do not vary from row to row. The two characteristics that define the contingency table are not significantly related. (P = 0,976)


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Groupe « 0 » Chi-square Data source: Groupe_toute cond in Données_C_Felder Subjects J8_0 J15_0 J1m_0 Row 1 11,000 10,000 10,000 Counts 10,842 10,842 9,317 Expected Counts 35,484 32,258 32,258 Row % 17,188 15,625 18,182 Column % 6,011 5,464 5,464 Total % Row 2 9,000 9,000 6,000 Counts 8,393 8,393 7,213 Expected Counts 37,500 37,500 25,000 Row % 14,063 14,063 10,909 Column % 4,918 4,918 3,279 Total % Row 3 13,000 14,000 11,000 Counts 13,290 13,290 11,421 Expected Counts 34,211 36,842 28,947 Row % 20,313 21,875 20,000 Column % 7,104 7,650 6,011 Total % Row 4 31,000 31,000 28,000 Counts 31,475 31,475 27,049 Expected Counts 34,444 34,444 31,111 Row % 48,438 48,438 50,909 Column % 16,940 16,940 15,301 Total % Power of performed test with alpha = 0,050: 0,070 The power of the performed test (0,070) is below the desired power of 0,800. Less than desired power indicates you are more likely to not detect a difference when one actually exists. Be cautious in over-interpreting the lack of difference found here. Chi-square= 0,517 with 6 degrees of freedom. (P = 0,998) The proportions of observations in different columns of the contingency table do not vary from row to row. The two characteristics that define the contingency table are not significantly related. (P = 0,998)

Groupe «-» Chi-square Data source: Groupe_toute cond in Données_C_Felder Subjects J8_- J15_- J1m_- Row 1 12,000 12,000 11,000 Counts 12,368 11,316 11,316 Expected Counts 34,286 34,286 31,429 Row % 25,532 27,907 25,581 Column % 9,023 9,023 8,271 Total % Row 2 11,000 12,000 9,000 Counts 11,308 10,346 10,346 Expected Counts 34,375 37,500 28,125 Row % 23,404 27,907 20,930 Column % 8,271 9,023 6,767 Total % Row 3 14,000 13,000 14,000 Counts 14,489 13,256 13,256 Expected Counts 34,146 31,707 34,146 Row % 29,787 30,233 32,558 Column % 10,526 9,774 10,526 Total % Row 4 10,000 6,000 9,000 Counts 8,835 8,083 8,083 Expected Counts 40,000 24,000 36,000 Row % 21,277 13,953 20,930 Column % 7,519 4,511 6,767 Total % Power of performed test with alpha = 0,050: 0,110 The power of the performed test (0,110) is below the desired power of 0,800. Less than desired power indicates you are more likely to not detect a difference when one actually exists. Be cautious in over-interpreting the lack of difference found here. Chi-square= 1,367 with 6 degrees of freedom. (P = 0,968) The proportions of observations in different columns of the contingency table do not vary from row to row. The two characteristics that define the contingency table are not significantly related. (P = 0,968)


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Groupe « + » Chi-square Data source: Groupe_toute cond in Données_C_Felder Subjects J8_+ J15_+ J1m_+ Row 1 10,000 5,000 13,000 Counts 8,068 7,356 12,576 Expected Counts 35,714 17,857 46,429 Row % 29,412 16,129 24,528 Column % 8,475 4,237 11,017 Total % Row 2 6,000 9,000 16,000 Counts 8,932 8,144 13,924 Expected Counts 19,355 29,032 51,613 Row % 17,647 29,032 30,189 Column % 5,085 7,627 13,559 Total % Row 3 12,000 9,000 13,000 Counts 9,797 8,932 15,271 Expected Counts 35,294 26,471 38,235 Row % 35,294 29,032 24,528 Column % 10,169 7,627 11,017 Total % Row 4 6,000 8,000 11,000 Counts 7,203 6,568 11,229 Expected Counts 24,000 32,000 44,000 Row % 17,647 25,806 20,755 Column % 5,085 6,780 9,322 Total % Power of performed test with alpha = 0,050: 0,260 The power of the performed test (0,260) is below the desired power of 0,800. Less than desired power indicates you are more likely to not detect a difference when one actually exists. Be cautious in over-interpreting the lack of difference found here. Chi-square= 3,946 with 6 degrees of freedom. (P = 0,684) The proportions of observations in different columns of the contingency table do not vary from row to row. The two characteristics that define the contingency table are not significantly related. (P = 0,684)


















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Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation ...bibnum.univ-lyon1.fr/nuxeo/nxfile/default/9ecce2aa-db32-4a34-bd0a... · Audiométrie tonale liminaire : mesure du seuil liminaire+++++!2"