-
Cribado Prenatal de Cribado Prenatal de
CromosomopatiasCromosomopatias
Experiencia desde el Experiencia desde el
LaboratorioLaboratorio
Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital de Valme. Sevilla
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¿¿Por quPor quéé Cribar?Cribar?
PresiPresióón (social, cientn (social, cientíífica,
institucional)fica, institucional)
Debemos (mejora asistencial)Debemos (mejora asistencial)
Podemos (estrategias eficaces)Podemos (estrategias eficaces)
-
PresiPresióón Socialn Social
95 % Desearía realizarse un Cribado Prenatal de
Cromosomopatías
-
PresiPresióón Socialn Social
Gestaciones7405 (100 %)
Ofrecido7042 (95.1 %)
No ofrecido363 (4.9 %)
Aceptado6597 (89.1 %)
Rechazado445 (6.0 %)
Cribado Combinado 1º T6116 (82.6 %)
Cribado Bioquímico 2º T481 (6.5 %)
94 % Aceptación
-
PresiPresióón Cientn Cientííficafica
SEGOSEGO
Cribado Combinado de Primer Trimestre Cribado Combinado de
Primer Trimestre
-
Programa Andaluz de Cribado de Programa Andaluz de Cribado de
AnomalAnomal íías Congas Cong éénitas de Andalucnitas de Andaluc
ííaa
(PACAC)(PACAC)
Plan de GenPlan de Genéética de Andaluctica de Andalucííaa
PACACPACAC
Cribado Combinado de 1Cribado Combinado de 1ºº
TrimestreTrimestre
-
PrevalenciaPrevalencia
El Instituto de Enfermedades Raras del Instituto
de Salud Carlos III: 1/400 a 1/2000 recién nacidos.
El informe anual de 2002 del InternationalClearinghouse Birth
Defects Monitoring Systems: 0,8 por 1.000.
Registro de Anomalías Congénitas del País Vasco (RACAV): 25 por
10000
-
PrevenciPrevencióón S. Downn S. Down
Primaria: informaciPrimaria: informacióón a las parejas (edad n
a las parejas (edad avanzada, antecedentes de cromosomopatavanzada,
antecedentes de cromosomopatíías):as):
SecundarSecundaríía: cribado y diagna: cribado y diagnóóstico
prenatalstico prenatal
-
TrisomTrisomíía 21 en a 21 en ÁÁrea Hospitalaria de Valme (julio
rea Hospitalaria de Valme (julio 20052005-- junio 2007)junio
2007)
2,56
0,54
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Razón por
1000 gestaciones
Sin Cribado
Con Cribado
-
3939218218T. Invasivas / T. Invasivas / DiagnDiagn
óósticossticos
0066Perdidas Perdidas GestacionalesGestacionales
156156653653TTéécnicas Invasivascnicas Invasivas
0033CasosCasos
4433DiagnDiagn óósticossticos
200520052004 (*)2004 (*)
Suponer un beneficio para la Suponer un beneficio para la
poblacipoblacióónn
(*) Antes del programa
-
Guía de Práctica Clínica sobreCuidado Prenatal, del
Instituto
Nacional de Excelencia Clínica delReino Unido, (NICE 2007)
Se deberá ofrecer pruebas con una tasa de
detección por encima de 75% y con tasasde falsos positivos
menores de 3%.
-
Estrategias de CribadoEstrategias de Cribado
First and second trimester antenatal screening for Down´s
syndrome: the Results of the Serum, Urine and Ultrasound Screening
Study (SURUSS). Realizado sobre 47053 embarazos
-
Estrategias de CribadoEstrategias de Cribado
Prueba integrada e integrada sPrueba integrada e integrada
séérica con rica con
RazRazóón de Marcadoresn de Marcadores
Prueba Secuencial EscalonadaPrueba Secuencial Escalonada
Prueba Secuencial ContingentePrueba Secuencial Contingente
-
Estrategias de CribadoEstrategias de Cribado
2.422.429090ContingenteContingente
2.252.259090SecuencialSecuencial
2.372.379090Integrada SIntegrada S éérica con Razrica con Raz
óón de Marcadorn de Marcador
0.670.679090Integrada con RazIntegrada con Raz óón de Marcadorn
de Marcador
Tasa Falsos Tasa Falsos PositivosPositivos
(%)(%)
Tasa Tasa DetecciDetecci óón n
(%)(%)
Informe de Evaluación de Tecnologia Sanitarias AATRM 2006/03.
Ministerio Sanidad y Consumo
-
Estrategias de CribadoEstrategias de Cribado
Coste Coste –– EfectividadEfectividad
Preferencia de las usuariasPreferencia de las usuarias
Practicabilidad Practicabilidad –– OperatividadOperatividad
-
Coste Coste -- EfectividadEfectividad
12.43412.4342.513.9052.513.905ContingenteContingente
16.66016.6603.378.9443.378.944SecuencialSecuencial
17.44217.4423.532.0343.532.034IntegradoIntegrado
27.74027.7405.617.3615.617.361CombinadoCombinado
Coste / SD confirmadoCoste / SD confirmado((€€))
Coste GlobalCoste Global((€€))
100.000 Embarazos100.000 EmbarazosPrevalencia
25/10000Prevalencia 25/10000Tasa DetecciTasa Detecci óón 90%n
90%
Fuente: Descripción del estado de situación del criba do
prenatal de cromosomopatias en el Estado español
Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Num 2006 /
03
Ministerio Sanidad y Consumo
-
Practicabilidad Practicabilidad -- OperatividadOperatividad
Directrices del SSPAPACASProceso Asistencial Embarazo Parto
Puerperio
Realidad en nuestra Area Sanitaria
-
OrganizaciOrganizacióónn
Acto Acto úúnico Secuencialnico Secuencial
Centralizado DescentralizadoCentralizado Descentralizado
Laboratorio ConsultaLaboratorio ConsultaValidación
Información
resultados
-
Consulta 8 SemanasConsulta 8 Semanas
AtenciAtencióón Primarian Primaria
Hoja InformativaHoja Informativa
Consentimiento InformadoConsentimiento Informado
Solicitud de MarcadoresSolicitud de Marcadores
BioquBioquíímicos (extraccimicos (extraccióón entre n entre
8 y 13 semanas)8 y 13 semanas)
-
Consulta 12 SemanasConsulta 12 Semanas
AtenciAtencióón especializadan especializada
EcografEcografíía con medicia con medicióón de CRL n de CRL
(dataci(datacióón de la gestacin de la gestacióón) y TNn) y TN
EnvEnvíío de informe al laboratorioo de informe al
laboratorio
-
Resultados negativos:Resultados negativos: se envse envíían an a
Gineca Ginecóólogo, Mlogo, Méédico de Familia, dico de Familia,
Matrona o Enfermera del Matrona o Enfermera del ÁÁrea rea (Visita
de las 16 semanas)(Visita de las 16 semanas)
Resultados positivos:Resultados positivos: se envse envíían a an
a la Unidad de Diagnostico la Unidad de Diagnostico Prenatal
(TPrenatal (Téécnica Invasiva)cnica Invasiva)
-
ResultadosResultados
Tasa de detecciTasa de deteccióón 78.4%n 78.4%
Tasa de Falsos Positivos 4.3%Tasa de Falsos Positivos 4.3%
-
MediosMedios
Inmulite (Siemens) Inmulite (Siemens)
Auto Auto DelfiaDelfia ((PerkinPerkin ElmerElmer))
KriptorKriptor ((BrahmsBrahms -- AtomAtom))
Roche DiagnosticsRoche Diagnostics
-
Comparación entre 3 analizadores
Diferencias imprecisión 2% -3%
Punto de corte 1/270
Tolerable a nivel poblacional
pero no a nivel individual
Analizador no adecuado
-
Programa Cribado UniversalPrograma Cribado Universal
Sistema Sanitario PSistema Sanitario Púúblicoblico
PoblacionalPoblacional
Intereses comercialesIntereses comerciales
Otras Otras ááreas de mejora en la calidadreas de mejora en la
calidad
-
1:5551:5551:1581:158TNTN
1:323 1:323 (+56%)(+56%)1:691:69CRLCRL
1:4251:4251:871:87BHCGBHCG--L / PAPPL / PAPP --AA
1:5341:5341:1101:110PAPPPAPP--AA
1:5941:5941:1251:125BHCGBHCG--LL
1:7491:7491:1581:158BASALBASAL
RIESGO RIESGO COMBINADOCOMBINADO
RIESGO RIESGO BIOQUIMICOBIOQUIMICO
25 años, 60kg, Caucasiana, No (DM, fumadora, FIV)
Analítica (10 semana): PAPP-A 0.25 mIU/ml; BHCG-L 1 20 ng/ml
Ecografía (12 semana): TN 1.47 mm; CRL 56 mm
-
Flexible y rFlexible y ráápido.pido.Ajustes locales de
medianas.Ajustes locales de medianas.CorrecciCorreccióón de
marcadores por peso, raza n de marcadores por peso, raza ……Propia
ecuaciPropia ecuacióón de correccin de correccióón de peso.n de
peso.Riesgo en momento de anRiesgo en momento de anáálisis y
parto.lisis y parto.Incluir resultados (nacimientos, P.
diagnosticas)Incluir resultados (nacimientos, P.
diagnosticas)Calculo de TFP y Tasa de detecciCalculo de TFP y Tasa
de deteccióón.n.IncorporaciIncorporacióón de nuevos marcadores.n de
nuevos marcadores.
-
Pilares del CribadoPilares del Cribado
Control de CalidadControl de Calidad
ColaboraciColaboracióón multidisciplinarn multidisciplinar
Cribado como oportunidadCribado como oportunidad
-
Control de CalidadControl de Calidad
PreanalPreanal íítica: tica:
Indicadores de calidad (solicitudes no conformes)Indicadores de
calidad (solicitudes no conformes)
Objetivos de calidad (inferiores al 10%)Objetivos de calidad
(inferiores al 10%)
AnalAnal íítica:tica:
QC interno (imprecisiQC interno (imprecisi óón < 5%)n <
5%)
QC externo (UK NEQAS QC externo (UK NEQAS -- ¿¿Objetivos de
Calidad?)Objetivos de Calidad?)
PostanalPostanal íítica:tica:
Tasa de detecciTasa de detecci óón (>80%) y TFP(80%) y
TFP(
-
MedianasMedianas
Ajuste de Medianas
Medianas Importadas
Medianas Propias
Diferencia 10%
-
Aumento TFP 4.2%Aumento TFP 4.2%Aumento TAumento Téécnicas
Invasivas 42cnicas Invasivas 42
1,099
0,886
0,500
0,600
0,700
0,800
0,900
1,000
1,100
1º trim. 2º trim.
Mediana MoM PAPPA
5,74
9,94
0
2
4
6
8
10
1er trim. 2do trim.
TFP (%)
-
BiometrBiometríía fetala fetal
�� DataciDatacióón de la gestacin de la gestacióón (CRL)n
(CRL)
5136 gestantes en semana 15
17 Ginecólogos
Diferencias entre medianas significativas estadísticamente
Kruskal-Wallis p=0,0035 (AFP)
p
-
ColaboraciColaboracióón n InterdisciplinarInterdisciplinar
Puntos Extracciones 24Puntos Extracciones 24
Consultas Obstetricia 8Consultas Obstetricia 8
8.43673992Total
8.248585I
11.637318H
4.722466G
10.742389F
9.142459E
10.016160D
0.62294C
10.383802B
9.175820A
%SOLICITUDES NO CONFORMES
TOTAL SOLICITUDES
CENTRO DE ORIGEN DE LA SOLICITUD
8.43673992Total
8.248585I
11.637318H
4.722466G
10.742389F
9.142459E
10.016160D
0.62294C
10.383802B
9.175820A
%SOLICITUDES NO CONFORMES
TOTAL SOLICITUDES
CENTRO DE ORIGEN DE LA SOLICITUD
-
ColaboraciColaboracióón n
InterdisciplinarInterdisciplinarIndicador de Calidad: Solicitudes
no
Conformes
Objetivo de Calidad: < 10%
El 14 % quedan sin resolver
-
Oportunidad para el LaboratorioOportunidad para el
Laboratorio
Valor aValor aññadido al trabajo del adido al trabajo del
laboratoriolaboratorio
ColaboraciColaboracióón gratificante con n gratificante con otro
serviciootro servicio
-
Valor aValor aññadidoadidoLaboratorioLaboratorio
Elevada carga de trabajoElevada carga de trabajo
Elevado nElevado núúmero de cribados (4200 / amero de cribados
(4200 / añño)o)
GestiGestióón de incidenciasn de incidencias
Trabajo manual (BDU Trabajo manual (BDU –– SIL SIL ––
SOTFWARE)SOTFWARE)
8.45.48.5No conformes
91.694.691.5Conformes
Total2ºTrimestre
1ºTrimestre
% Solicitudes
8.45.48.5No conformes
91.694.691.5Conformes
Total2ºTrimestre
1ºTrimestre
% Solicitudes
2176
3128
3910
45254110
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
2005 2006 2007 2008 2009
CRIBADOS
-
Valor aValor aññadidoadido
LaboratorioLaboratorio
¿¿Es suficiente la repercusiEs suficiente la repercusióón en la
n en la ““productividadproductividad”” del del
laboratorio?laboratorio?
El cribado no tiene asignado valorEl cribado no tiene asignado
valor
URVs (PAPPURVs (PAPP--A + bHCGA + bHCG--L) = 20.03 + 111.11 =
131.14 L) = 20.03 + 111.11 = 131.14
URVs (TSH + T4L) =10.31 + 17.19 = 27.50URVs (TSH + T4L) =10.31 +
17.19 = 27.50
(Relaci(Relacióón 4.5:1)n 4.5:1)
-
RetosRetos
CoordinaciCoordinacióón a nivel de n a nivel de
AndaluciaAndalucia(PACAC)(PACAC)
IntegraciIntegracióón de los Sistemas de Informacin de los
Sistemas de Informacióónn
Nuevas estrategias, nuevas utilidades, Nuevas estrategias,
nuevas utilidades, nuevas tecnolognuevas tecnologííasas
-
SituaciSituacióón Cribado en Andalucn Cribado en
Andalucííaa(2009)(2009)
Datos recibidos 21 Centros PDatos recibidos 21 Centros
Púúblicosblicos
Cribado SI: 17 / Cribado NO: 4 Cribado SI: 17 / Cribado NO:
4
Cribado NO: 2 (1Cribado NO: 2 (1ººTT externo); 1 (2externo); 1
(2ººTT externo)externo)
Cribado SI: 16 (1Cribado SI: 16 (1ººTT); 1 (2); 1 (2ººTT))
11ºº Trimestre:Trimestre:11 SIEMENS11 SIEMENS
3 PERKIN ELMER3 PERKIN ELMER
2 ATOM2 ATOM
-
PACACPACAC
Principios GeneralesPrincipios Generales20102010
Universal (Universal (ááreas donde no estreas donde no estáá
implantado)implantado)
No externalizableNo externalizable
NNúúmero de cribadosmero de cribados
MMíínimonimo
Miniredes de colaboraciMiniredes de colaboracióón (medianas)n
(medianas)
Calidad (QC externo, indicadores de calidad Calidad (QC externo,
indicadores de calidad ……))
Laboratorio AcreditadosLaboratorio Acreditados
-
PACACPACAC
AcreditaciAcreditacióón de Laboratoriosn de LaboratoriosPersona
Responsable del LaboratorioPersona Responsable del Laboratorio
Facultativo responsable del programa (formaciFacultativo
responsable del programa (formacióón y n y experiencia
profesional)experiencia profesional)
OrganizaciOrganizacióón del Trabajon del Trabajo
PNT (fase preanalPNT (fase preanalíítica, analtica, analíítica y
postanaltica y postanalíítica)tica)
AcreditaciAcreditacióón participacin participacióón Programa de
Control Calidadn Programa de Control Calidad
TecnologTecnologíía utilizadaa utilizada
MedianasMedianas
ActividadActividad
-
PROGRAMA ANDALUZ PARA EL CRIBADO
DE ANOMALIAS CONGENITAS
PACACPLAN DE GENETICA DE
ANDALUCIA
PrestaciPrestaci óón Universaln Universal
Software unificado. Software unificado.
¿¿TecnologTecnolog íía Unificada?a Unificada?
Compartir Bases de DatosCompartir Bases de Datos
Centros de Referencia (CORALCentros de Referencia (CORAL ))
-
Integrar la InformaciIntegrar la Informacióónn
Programa SIL
DIRAYA
-
FuturoFuturoNuevas estrategias (inhibina en semana Nuevas
estrategias (inhibina en semana
13)13)
Otras utilidades( Otras utilidades( preeclampsiapreeclampsia,
CIR): , CIR): Inhibina A, PIGF, Inhibina A, PIGF, sFltsFlt--11
Nuevas tecnologNuevas tecnologíías diagnas diagnóóstico genstico
genééticotico
