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CCRIBADO RIBADO
PPRENATAL RENATAL DDE E
AANEUPLOIDÍASNEUPLOIDÍAS
César Corral GayoAmparo Santos Morano
SERVICIO ANÁLISIS CLÍNICOS CHUBOctubre 2009
AANEUPLOIDÍASNEUPLOIDÍAS
César Corral GayoAmparo Santos Morano
SERVICIO ANÁLISIS CLÍNICOS CHUBFebrero 2010
� Trastorno cromosómico más común
� Alteración en el número de cromosomas
ANEUPLOIDÍAS
� Más del 40% de abortos espontáneos
� Neonatos con problemas físicos y/o retraso mental
Cariotipo Síndrome Incidencia Efectos fenotípicos
47 (+21) Down 1/ 550 – 1/800 Retraso mental/ Reducciónde la supervivencia
47 (+18) Edwards 1/9000 Retraso muy severo/ Baja supervivencia
ANEUPLOIDÍAS
Baja supervivencia
47 (+13) Patau 1/20000 Múltiples malformaciones/ Supervivencia < 1 año
45 (X) Turner 1/5000 Baja estatura/Disfunción gonadal
47 (XXY) y variantes
Klinefelter 1/500 – 1/1000 Hipogonadismo/Infertilidad masculina
ANEUPLOIDÍAS
• Trastorno cromosómico más común
• Alteración en el nº de cromosomas
• Neonatos con problemas físicos y/o retraso mental
• Alteración en el nº de cromosomas
• Causa de >40% de abortos espontáneos
CONCEPTO DE CRIBADO
Aplicación sistemática de una prueba o conjunto depruebas con el fin de identificar a sujetos con un riesgoelevado de sufrir un desorden específico, con el objetivo
último de iniciar una investigación más exhaustiva oúltimo de iniciar una investigación más exhaustiva oemprender una acción preventiva directa
Journal of Medical Screening, 1994
CRIBADO
≠≠
DIAGNÓSTICO
SCREENING PRENATAL
Establecer el riesgo estadístico para cada gestante
Identificar aquellas mujeres con un mayor riesgo de tener
CRIBADO Y DIAGNÓSTICO
Identificar aquellas mujeres con un mayor riesgo de tener
un feto que porte alguna cromosomopatía
Técnica INVASIVA
Posibilidad legal de IVE
DIAGNÓSTICO
(+)
(+)
EVOLUCIÓN HISTÓRICA
Marcadores ecográficos: TN
1990Descripción clínica Síndrome de Down 1866
Edad materna y Síndrome de Down
1933En 1989 comienza en
Badajoz el cribado
Cribado bioquímico S.Down: AFP
1984
Triple test Edad + hCG + AFP
1988Trisomía 21 S. Down 1959
Análisis del líquido amniótico 1966
Edad materna y Síndrome de Down
1933 Badajoz el cribado prenatal de aneuploidías
¿CUÁNDO Y A QUIÉN SE REALIZA?
� Se realiza a todas las gestantes (independientemente de su edad)
� Siempre antes de la semana 20 de gestación
CONCEPTO DE MARCADOR
� Indicador relativamente específico, no diagnóstico, de una determinada anomalía, que permite individualizar el riesgoNO PATOLÓGICOS PATOLÓGICOS
SITUACIÓN IDEALSITUACIÓN REAL
(-) (+)
MEDIDAS DE CENTRALIZACIÓN
Muy influenciada por los resultados aberrantes
Media
Moda
Independiente de los resultados aberrantesIndependiente del tamaño poblacional
No es significativa para poblaciones grandes
Moda
Mediana
MEDIANA
Análisis de marcador a la misma semana de gestación
Transformación de los valores en curva de Gauss
Gestantes de las mismas
características y con niños sanos
valores en curva de Gauss y cálculo de la mediana
MÚLTIPLOS DE LA MEDIANA (MoM)Análisis de AFP
Un valor de AFP por sí sólo no proporciona información
(las medianas varían enormemente con la semana de gestación )
MoM = Valor del marcador/ Valor de la mediana
con la semana de gestación )
Hay que relacionarlo con la mediana
Múltiplo de la mediana (MoM)
MÚLTIPLOS DE LA MEDIANA (MoM)
Estudios realizados en gestantes con fetos Estudios realizados en gestantes con fetos
MoM ~ 1 Bajo riesgo (Feto sano)MoM alejado de 1 ????
Estudios realizados en gestantes con fetos afectos de S.Down
MARCADOR MoM en S.Downβ-hCG libre 1.79
AFP 0.74PAPP-A 0.43
TIPOS DE MARCADORES
1.Epidemiológicos (Edad)
2.Bioquímicos
3.Ecográficos
Edad Materna
MARCADORES BIOQUÍMICOS: 1 º TRIMESTRE
� β-hCG libre
� PAPP-A (Proteína Plasmática A asociada al Embarazo) � β-hCG libre
� PAPP-A (Proteína Plasmática A asociada al Embarazo) � β-hCG libre
2 º TRIMESTRE� AFP
� Estriol libre� Inhibina-A� HCG: hCG total o β-hCG libre
� β-hCG libre
� AFP
MARCADORES BIOQUÍMICOS: Proteína Plasmática-A
Asociada al Embarazo (PAPP-A)� Glicoproteína secretada por la placenta
� Marcador bioquímico con mayor poder discriminatorio
1ºTRIMESTRE ↓ S. Down↓ S. Edwards
� Detectable desde 28 días después de la concepción e incrementandose paulatinamente con el tiempo
� En 1º Trim. niveles más bajos que la mediana en T18 y T21. En el 2º Trim. no hay diferencias
MARCADORES BIOQUÍMICOS: β-hCG libre
� Subunidad β libre de la hormona coriogonadotropina humana (hCG)
� hCG: Hormona glicoproteica secretada por los trofoblastos de la placenta.
� Los niveles de hCG aumentan durante las 8-10 primeras semanas de gestación. A partir de aquí disminuyen.
1º y 2º TRIMESTRE ↑ S. Down↓ S. Edwards
� Mejor marcador β-hCG libre que hCG total
trofoblastos de la placenta.
1.5
βhCG
libre
1.79
2.0
Mediana M
oM (IC del 95%
)Estudio multicéntrico, incluyendo 77 casos de Sdme Down
International Prenatal Screening Research Group (Wald,95)
MARCADORES BIOQUÍMICOS EN 1ºTRIM.
NORMAL
1.0
0.2
1.5
0.4
0.5
0.3PAPP-A
0.43
αααα hCG
libre
0.85
AFP
0.87
E3
0.96
Inh A
1.19
hCG total
1.23
1.79
Mediana M
oM (IC del 95%
)
MARCADORES BIOQUÍMICOS: α-fetoproteína (AFP)
� Glicoproteína de origen fetal
� Detección de DTNs
� Marcador clásico de 2º trimestre
� Disminuida en T18 y T21
2º TRIMESTRE ↓ S. Down↓ S. Edwards
� Marcador ecográfico por excelencia
� Acumulo fisiológico de líquido en la parte posterior del cuello fetal (espacio translúcido en la ecografía)
� Fenómeno transitorio observado
MARCADORES ECOGRÁFICOS: TRANSLUCENCIA NUCAL (TN)
� Fenómeno transitorio observado entre las semanas 11-13 de gestación
1ºTRIMESTRE
� En los fetos afectados con T21 y otras anomalías cromosómicas, la TN está significativamente aumentada.
↑ S. Down↑ otras
cromosopatias
� Su ausencia en el 1º trimestre es un factor de riesgo de T21 y T18
MARCADORES ECOGRÁFICOS:
HUESO NASAL
DUCTUS VENOSO
MARCADORES ECOGRÁFICOS
DUCTUS VENOSO
ÁNGULO FACIAL
REGURGITACIÓN TRICÚSPIDE
Normal Trisomy 21
Facial angle
EFICACIA DEL MARCADOR� La eficacia del marcador va a depender de la capacidad discriminatoria entre fetos afectados y no afectados que posea. Esta eficacia varía con la semana de gestación.
β-HCG
NORMALES
PAPP-A
TN
10 11 12 EGestacional
BIO
QU
ÍMIC
OS
EC
OG
RÁ
FIC
OS
3 ELEMENTOS CRÍTICOS EN UN PROGRAMA DE CRIBADO
Índice de detecciónPorcentaje de individuos afectados y que dan positivo en el programa de cribado (sensibilidad)
Índice de falsos positivos
Porcentaje de individuos no afectados y que dan positivo en el cribado. Es indicativo de falta de especificidad.
Se calcula en base al índice de detección y del número de falsos positivos, junto con la prevalencia de la afección en una determinada población.
Índice de falsos positivos
Probabilidad de afección cuando el cribado es (+)
ELEMENTOS DEL CRIBADOPunto de corte
Índice de detección Falsos positivos
PUNTO DE CORTE
S.Down: 1/250
Falsos (+) ~ 5 %
S.Edwards: 1/100
Tasa de detección elevada
OBJETIVOS DEL CRIBADO
Reducir el nº de técnicas invasivas
1) Disminuir el nº de falsos positivos
Reducir el nº de técnicas invasivas
2) Aumentar la sensibilidad (tasa de detección)
Diferentes estrategias de cribado prenatal:
PRIMER TRIMESTRE (semana 8-13)
SEGUNDO TRIMESTRE(semana 14-18)
TESTS INTEGRADOS(1º y 2º trimestre)
TEST COMBINADO: • Valoración del riesgo T 21 y T
18 :– Edad materna– Ecografía: TN– Marcadores BQ: PAPP-A, ß-hCG libre.
DOBLE/TRIPLE/CUADRUPLE TEST
• Valoración de riesgo de T 21, T 18 y DTN:
–Edad materna–Marcadores BQ: AFP (paraDTN), beta hCG, (+uE3 para
TEST INTEGRADO• Valoración de riesgo de T 21, T
18 y DTN en dos fases : semana11-12 y semana >15:
–Edad materna–TN–Marcadores BQ : PAPP-A, ß-hCG libre.
• No detecta DTN.
• Sensibilidad 87-95 % con una especificidad de aprox95%
• Falsos positivos:–Semana 10-11: 3-4%–Semana 12-13: 6-7%
• Práctica clínica diaria manejable.
• Eficencia diagnóstica.
DTN), beta hCG, (+uE3 paratest triple ), (+ Inhibin A paratest cuadruple)
• Sensibilidad 60-80% con un ratio aprox de falsos positivos del 5 %.
• Tiende al desuso pero siempre hay un 15 % de embarazadas que lo precisan.
–Marcadores BQ : PAPP-A, free ß-hCG, uE3, AFP, Inhibin-A
• Optima sensibilidad y especificdad Sensibilidad aprox90 % con un ratio de FP del 5%.
PERO
• Difícil práctica clínica diaria. No se acaba de imponer. Absentismo.
• Genera cierto “stress” a la embarazada.
• Alto coste
• No puede realizarse la biospiacorial
ESTRATEGIAS DE CRIBADO
TEST DE ELECCIÓN:
� Una tasa de detección o sensibilidad superior al 60%
� Una tasa de falsos positivos menor del 5%
Actualmente la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) recomienda que se implante en todo el territorio nacional el screening combinado del primer trimestre (test combinado).
ESTRATEGIAS DE CRIBADOVENTAJAS DEL SCREENING COMBINADO DEL 1ºTRIMESTRE:
� Muy buena sensibilidad (95%) mayor ratio de detección y menor nº de falsos positivos que en el 2º trimestre.� Determinación precoz del nivel de riesgo (9- 14 semanas)� Determinación precoz del nivel de riesgo (9- 14 semanas)
� Permite anticipar las actitudes diagnósticas y propuestas terapéuticas� Menor repercusión psicológica y morbilidad materna en caso de IVE� Permite la aplicación de técnicas invasivas más precoces que la amniocentesis, como la biopsia corial.� Menor coste que el screening integrado
CRIBADO COMBINADO CRIBADO COMBINADO EN EL ÁREA DE SALUD DE
BADAJOZ
CALENDARIO SCREENING PRENATAL 1ª visita: matrona en Atencion Primaria da cita para extracción de sangre y otra para consulta de Ginecologia y rellena el volante con los datos de la paciente
Semana 9-10: extracción de sangre en laboratorio para determinación de marcadores bioquimicos.
Se introducen estos valores y datos de la mujer en el software para el cálculo de riesgo:
- datos demográficos: nombre y apellidos, fecha de nacimiento
- variables de corrección: raza, fumadora, peso, altura, diabetes, antecedentes familiares, embarazo múltiple, embarazos anteriores, antecedentes familiares, embarazo múltiple, embarazos anteriores, abortos anteriores, tratamiento con ácido fólico,...
- fecha de la última regla edad gestacional (1º o 2º trim)
- fecha de la muestra de sangre
- datos bioquímicos (Beta-hCG, PAPP-A y AFP (si 2º trim))
Validación bioquímica
Edad materna
Ascendencia étnica
FIV: Edad donante óvulo
PROGRAMAS DE CÁLCULO DE RIESGO
Nombre y apellidos
Fecha de la ultima regla
Fumadora
Peso materno
Gestación múltiple
Diabetica insulin-dependiente
Hijos previos afectados Antecedentes familiares
Embarazos o abortos anteriores
� Semana 11-12: Ecografía para determinación de la translucencianucal (TN) y de edad gestacionalpor ecografia longitud cefalo- caudal del feto (CRL)
� Ginecólogos introducen datos ecográficos en el sofware y calculan el riesgo informan a la mujer
Si riesgo alto proponen tecnicas invasivas de diagnostico prenatal:
- Semana 9-12: Biopsia corial
- Semana 14-16: Amniocentesis
� Laboratorio: introducen datos en sistema informatico del hospital (cornalvo) y el informe se lo mandan a ginecólogo.
Fecha de la ecografía
Datación gestacional (CRL)
Hueso nasal
Translucencia Nucal (TN)
AMNIOCENTESISamniocitos (directo y cultivo)
PRUEBAS INVASIVAS DE DIAGNOSTICO PRENATAL
BIOPSIA DE VELLOSIDADES CORIALES
TASA D
E ABO
RTO
0.8%
BIOPSIA DE VELLOSIDADES CORIALESsincitiotrofoblasto (directo)citotrofoblasto (cultivo)
CORDOCENTESISsangre fetal (directo y cultivo)
TASA D
E ABO
RTO
5%
1.3%
Líquido amniótico• 15-17 ml de líquido amniótico• Semana 15-20 de gestación• Se centrifuga:
sobrenadante: AFP (MoM> 2.5 --- DTN)sedimento (amniocitos): se siembra en un medio de cultivo 2-3
semanas .ADN semanas .
DIAGNÓSTICO CITOGENÉTICO CONVENCIONAL,
3 semanas
DETECCIÓN PRECOZ DE ANEUPLOIDÍAS MEDIANTE QF-PCR,
48 h
ADN fetal
DIAGNÓSTICO CITOGENÉTICO Mediante el cariotipo completo, es posible analizar el nº y la estructura de los cromosomas para detectar posibles anomalías, tanto numéricas (aneuploidías: trisomías, monosomías, etc) como estructurales (inserciones, deleciones y traslocaciones).
46,XX,der(14,21)(q10;q10),+2146,XX+18 46,XX+21
DETECCIÓN PRECOZ DE ANEUPLOIDÍAS MEDIANTE QF-PCR
• Extracción del ADN fetal, seguida reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa fluorescente (QF-PCR) de : gen SRY y,genes AMEL X e Y, ADEMÁS de marcadores genéticos hipervariables entre individuos de X, Y y de cromosomas 13, 18 y 21.
• Detección temprana (1 día) de aneuploidías más frecuentes en humanos • Detección temprana (1 día) de aneuploidías más frecuentes en humanos (13, 18, 21, X, Y)
• Criterios de QF-PCR: • TS +• aparición de marcadores ecográficos • edad gestacional avanzada (>18-19 semanas) • gestante con 42 años o más • antecedentes de cromosomopatías
4 marcadores del cromosoma 21
L
N
L´ LN´
N
M
M´M S´S
S
CRIBADO COMBINADO
Enero 2008 – Noviembre 2009
CRIBADO COMBINADO EN EL ÁREA DE SALUD DE
BADAJOZ
Resultados del screening
TEST CASOS %NEGATIVO (-) 2456 97,8POSITIVO (+) 53 2,2
Total 2509 100
Enero 2008 – Noviembre 2009
97,8%
2,2%
Resultados del screening
Negativo
Positivo
TEST CASOS %1º trimestre 2311 92.22º trimestre 198 7.8
Total 2509 100
Enero 2008 – Noviembre 2009
TEST 1º trimestre 2º trimestrePositivos 37 (1,6%) 16 (8,1%)negativos 2274 (98,4%) 182 (91,9%)
Total 2311 198
Enero 2008 – Noviembre 2009
Cribados positivos en 1º trimestre (37) amniocentesis
FALSOS POSITIVOS:1,08 %
23 cariotipo normal
2 46XY16qh+2 46XY16qh+
4 trisomías 21
1 trisomía 18
7no se pincharon y siguieron con embarazo.
Cribados positivos en 2º trimestre (16)amniocentesis
FALSOS POSITIVOS:6,06 %
10 Cariotipo normal
1 46 XXinv(9)(p12q13) 6,06 %
1 46XXinv(5)(q13q23)
1 aborto con fallo de cultivo
3 no se pinchan y siguen con embarazo.