CRISIS ASMÁTICALa crisis de asma es un episodio agudo o subagudo de disnea, tos, sibilancias u opresión en el pecho que se presentan, como síntomas únicos o en cualquier combinación, en un paciente asmático, que no tienen una explicación diferente del asma misma y que tiene suficiente magnitud y duración para causar un cambio significativo del tratamiento o para motivar una consulta médica. Una crisis asmática puede cursar con tos, opresión de pecho, jadeo, respiración sibilante y dificultades para respirar. Cuando una persona tiene una crisis asmática, también puede presentar sudoración y/o sentir que se le acelera el ritmo cardíaco. Si se trata de una crisis grave, la persona tendrá que hacer grandes esfuerzos para respirar incluso estando sentada y quieta. Es posible que no pueda decir más que unas pocas palabras seguidas y tendrá que hacer frecuentes pausas para respirar.Se acompaña de disminución del flujo espiratorio de aire que se puede cuantificar por espirometría o, de manera práctica, por un dispositivo manual que mide el flujo máximo o pico: flujo espiratorio pico (FEP). Es la manifestación aguda de exacerbación de los síntomas crónicos del asma. Su presencia es muy importante para el diagnóstico y suele considerarse un indicador de la severidad de la enfermedad crónica. Se caracteriza por la presencia de:

Sibilancias:silbidos en el pecho que se escuchan con el fonendoscopio al explorar al paciente, y que son producidos por el paso del aire a través de las vías aéreas más estrechas.    

Tos: es generalmente irritativa, con pocas flemas, y en ocasiones absolutamente seca. Suele cursar en forma de accesos de tos, sobre todo por la noche y con el esfuerzo físico.

Dificultad para respirar o disnea: grados variables de dificultad respiratoria; generalmente al hacer ejercicio. En casos de reagudizaciones graves puede aparecer al hablar, o incluso en reposo.

También puede producir sensación de opresión en el pecho o sensación de ahogo o pecho apretado, mucosidad espesa que cuesta expulsar, y síntomas nasales como picor, estornudos, taponamiento.

En el hospital, los principales objetivos del tratamiento de la crisis de asma son:1. Lograr el control de los síntomas en forma precoz.2. Evitar la aparición de hipoxemia o detener su progresión.3. Lograr el control de la inflamación de la vía aérea.4. Organizar el tratamiento de la enfermedad para lograr un control total de la enfermedad.

TRATAMIENTO El objetivo principal del tratamiento será cuantificar la severidad de la crisis y elegir la terapia más adecuada.El uso de algoritmos ha mostrado reducir los costos de hospitalización y el tiempo de estadía hospitalaria (recomendación nivel B).Hidratación/Alimentación: en el paciente con signos de dificultad respiratoria moderada o grave debe hidratarse por vía endovenosa.Oxígeno: es la medida más sencilla y eficiente para disminuir la hipoxemia en la crisis aguda de asma (recomendación nivel A). Permite corregir en forma completa la insuficiencia respiratoria en la mayoría de los pacientes, excepto en aquellos con hipoventilación grave. El nivel recomendado de SaO2 es igual o mayor a 93%.Broncodilatadores: inhalatorios, de corta acción y del tipo agonistas- beta 2 (ej.: salbutamol) son el tratamiento de primera línea en la crisis aguda de asma (recomendación nivel A). Su administración es de preferencia con inhalador de dosis medida (IDM) puesto que su administración con espaciador con válvula es igual de efectiva que la nebulización; pero permite ahorrar tiempo y supervisión profesional y produce menor taquicardia e hipoxia (recomendación nivel A).

 

El salbutamol es un fármaco “titulable”, es decir, se debe administrar en forma proporcional a la gravedad de la crisis y verificando el efecto clínico en forma cercana e individualizada. Se recomienda administrar 2 a 8 puffs cada 10 minutos hasta obtener la respuesta clínica deseada. En los pacientes que presenten requerimientos de oxígeno: FiO2 > 30%, debe considerarse la administración de broncodilatadores por medio de nebulización. En estos casos se recomienda utilizar dosis de sabutamol de 2,5 a 5 mg (dosis estándar) por vez utilizando el mismo principio de titulación de dosis. En la crisis grave, se ha descrito la nebulización continua como una forma más efectiva de tratamiento broncodilatador hasta lograr una respuesta clínica (recomendación nivel C). Además podría considerarse el uso de levoalbuterol, que tiene la misma potencia y menos efectos adversos que la droga racémica y ha demostrado menor tasa de hospitalización en niños (recomendación nivel C).El uso de salbutamol endovenoso aún no tiene un rol claro y podría ser usado en casos de dificultad de inhalación o refractariedad al tratamiento (recomendación nivel B). Los broncodilatadores anticolinérgicos (ej.: bromuro de ipratropio) en dosis repetidas, tienen un efecto aditivo a agonistas beta-2 en el manejo de las crisis refractarias a tratamiento dentro de las 2 primeras horas (recomendación nivel A). Su uso permite mejorar rápidamente la función pulmonar. Se dispone de ellos en combinación tanto para inhalación como para nebulización. Corticoesteroides: son el tratamiento antiinflamatorio de elección en la crisis aguda de asma (recomendación nivel A). Su uso se ha asociado a disminución de hospitalización y prevendrían recaídas luego de la presentación inicial.La dosis recomendada es de 2mg/kg/día las primeras 48 horas y luego 1mg/kg/día, con un máximo de 40mg/día. Se recomienda la administración por vía oral, ya que la eficacia es similar a su uso endovenoso (recomendación nivel B). Todo paciente con crisis aguda moderada o grave de asma debe recibir corticoesteroides sistémicos dentro de la primera hora de tratamiento en el servicio de urgencias (recomendación nivel A). Todos los pacientes con crisis asmática moderada o grave dados de alta deberían recibir corticoides como parte de su tratamiento (recomendación nivel A). Aquellos pacientes con una crisis leve que han utilizado broncodilatadores, sin respuesta adecuada también deben recibir corticoesteroides como parte fundamental de su tratamiento. El tratamiento antiinflamatorio se prolonga habitualmente por 7 días y se suspende antes de 10 días de manera de evitar efectos adversos.Los corticoides inhalatorios no han demostrado utilidad en la crisis.

OTRAS TERAPIAS

- Sulfato de Magnesio: en dosis única (hasta de 40mg/kg/día, dosis máxima 2g en infusión lenta) ha probado cierta utilidad en el tratamiento de la crisis grave de asma con pobre respuesta a broncodilatadores. Su uso está reservado a una unidad de cuidados intermedio o intensivo (recomendación nivel C).- Aminofilina: no se recomienda en niños por los pocos efectos benéficos y múltiples efectos secundarios (recomendación nivel A). Su uso debe hacerse bajo estricta supervisión, en unidades de cuidado intensivo para crisis grave; como terapia adicional en aquellos casos que no han respondido a manejo con agonistas beta-2 y corticoides, en quienes ha mostrado cierta utilidad (recomendación nivel B).- Helio: la mezcla en distintas concentraciones de oxígeno y helio permite disminuir en forma significativa la turbulencia del flujo aéreo en la crisis aguda grave, lo que permite ganar tiempo para que actuen otras terapias. Su efecto más importante es evitar la ventilación no invasiva o invasiva en algunos pacientes. - Leucotrienos: no existe evidencia aún que sustente su uso (recomendación nivel C).Asimismo el uso de antibióticos, antihistamínicos, sedantes y mucolíticos no presentan un rol en el tratamiento y se desaconseja su uso (recomendación nivel D). 

- Kinesioterapia respiratoria: no existe evidencia que sustente su aplicación y algunas maniobras, como la percusión torácica, están claramente contraindicadas (recomendación nivel D). - Ventilación no invasiva: en pacientes que colaboran, se prefiere esta modalidad de ventilación con la intención de evitar la progresión a fatiga muscular (recomendación nivel C). No constituye una alternativa a la ventilación invasiva, sino un paso previo con el objeto de evitar la intubación endotraqueal. - Ventilación mecánica: se utiliza en caso de crisis grave con insuficiencia respiratoria global que no ha logrado ser revertida con otras medidas. Existen indicaciones absolutas como paro cardiorespiratorio, hipoxemia grave y compromiso de conciencia. Se debe favorecer la modalidad limitada por presión.    Indicaciones de alta

 

1. Paciente sin requerimientos de oxígeno por 6-8 horas en los mayores de 2 años. 12 horas entre los 3 meses y 24 meses. 24 horas en el menor de 3 meses siempre que no hayan otras evidencias de dificultad

respiratoria.2. Paciente con tratamiento broncodilatador 2 a 4 puff cada 3 a 4 hrs a retirar lentamente en 1 a 2 semanas.3. Tratamiento con corticoesteroides sistèmicos oral para completar 7 a 10 días. En el caso de recibir más 10 días debe solicitarse cortisol basal luego de la suspensión y eventual dosis de suplementación ante nueva situación de estrés. 4. Tratamiento crónico prescrito previamente o ajustes en este con detalles de horarios, dosis y forma de administración.5. Suspensión de actividad física durante dos semanas.6. Solicitar evaluación de función pulmonar (espirometría) luego de 4 semanas si no se ha realizado en el año en curso.7. NO prescribir antitusivos.8. Radiografía de torax luego del alta cuando ha existido complicaciones: Neumonía, atelectasia lobar, etc.9. Tratamiento antibacteriano si procede por condiciones asociadas.10. Planificar vacunación anti influenza y anti neumococo si procede.11. Plan de autocuidado extensamente revisado con sus padres