CRISIS ASMATICA EN PEDIATRIA: NEBULIZACION VERSUS INHALACION CON CAMARA ESPACIADORA Dr Javier Benito Fernández Formación continuada en Pediatría en Atención

CRISIS ASMATICA EN PEDIATRIA: NEBULIZACION VERSUS

INHALACION CON CAMARA ESPACIADORA

Dr Javier Benito FernándezFormación continuada en Pediatría

en Atención PrimariaDiciembre 2001

Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.

INTRODUCCION

• El salbutamol inhalado es el fármaco más utilizado en la crisis asmática de la infancia

• En urgencias el sistema más utilizado es la nebulización

• Eficacia probada en el tratamiento domiciliario de inhalación con espaciadores y dispositivos de polvo seco

• Equivalencia de efecto MDI/Nebulización


Inhalación versus vía oral

Métodos de inhalación


Nebulizador

• Se utiliza un gas comprimido, aire u oxígeno

• La medicación se sitúa en un reservorio

• El gas genera partículas aerosolizadas de pequeño tamaño

• El paciente inhala las partículas utilizando, generalmente, una mascarilla


Limitaciones nebulizador

• Unicamente se deposita el 2 - 10% de la dosis

• La duración del tratamiento es larga, 10-20’

• Difícil uso domiciliario• Preparación y limpieza• El frío y la humedad son irritantes• En ocasiones se tolera mal


Inhalador presurizado

• Un dispositivo contiene la medicación y el propelente presurizado

• Al presionar el dispositivo se libera una dosis determinada del medicamento en forma de aerosol

• El paciente inhala activamente el aerosol

• En niños se utilizan espaciadores para facilitar la inhalación a través de una mascarilla o boquilla (> 3 años)


Limitaciones inhalador presurizado

• Sin cámara espaciadora se limita mucho su eficacia

• Defectos de técnica frecuentes• Los propelentes pueden provocar

broncoespasmo• Llega al pulmón un 10-25% de la dosis• El tamaño de las partículas puede variar según

la temperatura del dispositivo• La cámara o espaciador encarece el tratamiento• No todos los inhaladores se ajustan a todas las

cámaras


Inhalador de polvo seco• Una dosis determinada de

fármaco se carga en el dispositivo, en forma de polvo

• El flujo inspiratorio del paciente dispersa el polvo y lo distribuye por las vías respiratorias

• Es preciso un flujo mínimo de 50 litros x’ (>6 años)


Limitaciones inhaladores de polvo seco

• Un flujo inspiratorio reducido disminuye la dosis

• La humedad puede afectar el rendimiento del dispositivo

• La mayor parte del fármaco se deposita en orofaringe

• Problemas de técnica• Llega al pulmón de un 10-25% de la

dosisUrgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.

Factores que afectan la llegada

del fármaco a la vía aérea

•Técnica de inhalación•Tamaño de las partículas•Características del sujeto Urgencias de Pediatría. Hospital de

Cruces.

Técnica MDI

• agitar inhalador• correcto acoplamiento inhalador a

espaciador• pulsar inhalador (impregnar)• no más de 3 puff por vez• boquilla entre los labios y dientes• inhalar al menos 5 veces• comprobar que se mueve la válvula


Técnica MDI


Técnica DPS

• quitar la tapa• cargar la dosis• exhalación profunda ?• colocar la boquilla entre los labios y

dientes• inhalar profunda y sostenidamente• sacar el inhalador de la boca• mantener la respiración 5 segundos


Comprobación de técnica

010

20

3040

50

60

7080

90

100

DPI MDI

NuevosEntrenados

Kamps AW. Pediatr Pulmonol 2000.

Comprobación técnica

• DPI– no cargar la dosis 24%– mal emplazamiento de la boquilla 47%– inspiración insuficiente 24%

• MDI– no agitar inhalador 29%– mal emplazamiento de la boquilla 8%– no mover la válvula 8%

Kamps AW. Pediatr Pulmonol 2000.

Flujo inspiratorio

Periodo de apnea

Tamaño de las partículas


Porcentaje de partículas respirables

Orden teórico de eficacia

6

4

321

5


Equivalencia de dosis• Entre 1:2 y 1:10 Inh:Neb; la más aceptada 1:3 • Dosis estándar

– Salbutamol• < 20 kg: 1 mg (10 puff) Inh / 2,5 mg (0,5 cc) Neb• > 20 kg: 2 mg (20 puff) Inh / 5 mg (1 cc) Neb

– Terbutalina• < 20 kg: 1 mg (4 puff)• > 20 kg: 2 mg (8 puff)

– Ipratropio• neb.: 250 microg (2 cc); inh.: 80 microg (4 puff)


Cochrane Año 2000• Eficacia similar, con menor tiempo

empleado y menos efectos secundarios• No existe una dosis equivalente

prefijada, oscila 1:2 - 1:10 (Inh/Neb)• No hay estudios en crisis severas• Se precisan estudios con mayor tamaño

muestral y mejor diseño• Se precisan estudios que analicen la

aceptabilidad


MDI versus NEB

60%

40%

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6

Nº de tratamientos

% a

cum

ulat

ivo

de n

iños

que

re

quie

ren

trat

amie

nto

NEBMDI

p = 0,05

Leversha AM. J Pediatr 2000. Niños 1-4 años con crisis mod-severas; 30 en cada grupo

Tiempo: Neb 10’ / Inh 1,5’; 82% padres prefieren MDI

MDI versus NEB

-7

-6

-5

-4

-3

-2

-1

020' 40' 60'

MDINEB

Ploin D. Pediatrics 2000. Randomizado y doble ciego. Niños 1-3 años, 32 en cada grupo. Excluidos SO < 90%.

Aceptabilidad: 62% de los padres prefirieron MDI

MDI versus NEB

NEB (n=61) MDI (n=62) PFRLlegada1ª hora2ª hora

55,3 ± 7,845,1 ± 6,943,8 ± 3,8

56,2 ± 7,138,8 ± 6,037,3 ± 6,8

NS0,00010,01

Escala clínica: Llegada6 – 78 – 10Media

37/61 (61%)24/61 (39%)7,4 ± 0,9

43/62 (69%)19/62 (31%)7,1 ± 1,0

NSNSNS

Escala clínica:1ª hora = 5 (éxito)Media

43/61 (71%)4,4 ± 1,5

56/62 (90%)3,3 ± 1,4

0,010,01

Escala clínica:2ª hora = 5 (éxito)Media

17/18 (94%)4,2 ± 1

6/6 (100%)3,5 ± 0,8

NSNS

Rubilar L. Pediatr Pulmonol 2000. Niños < 2 años con crisismod-severa.

Nebulizador en urgencias

• Amplia experiencia• Permite administrar

conjuntamente oxígeno• A priori, menor necesidad de

supervisión sanitaria• El efecto “mágico” que

disminuye la confianza en la inhalación


Inhaladores en urgencias

• Rapidez• Menos efectos secundarios• Comprobar la eficacia del tratamiento

domiciliario• Apoyar docencia sobre la técnica

inhalatoria• Reforzar la confianza en el tratamiento• Validez discutida en crisis grave• Dificultades logísticas


TRATAMIENTO CRISIS ASMATICA EN ATENCION PRIMARIA

ENFERMERIA PEDIATRA

SaO2PeaK Flow (3)Comprobacióntécnica inhalación

Clínica

SaO2 94%Crisis severa que impideinhalación

NEBULIZACION SALBUTAMOL Bromuro ipratropio si crisis grave

20 Kg.

0.5 cc

20 Kg

1 cc

Sa O2 94%Buena técnica inhalatoria

Corticoides v.o.1-2 mg/kg , dosisinicial

6 años

Buena técnica

TURBUHALER

3 inhalaciones

6 años

Mala técnica odesconocida

AEROSOLPRESURIZADO

Salbutamol Terbutalina

6 años8 puff

6 años16 puff

6 años4 puff

6 años8 puff

Pediatría. Centro de Salud de Kueto. Sestao

Pediatría. Centro de Salud de Kueto. Sestao

Repetir cada 30 minutos hasta 3 veces

MEJORIA

Alta con instrucciones escritas :Salbutamol o terbutalina a demanda Corticoides orales 1-2 mg/kg/día 5 días. Control en 24 horas

NO MEJORIASaO2 inicial 91%PEAK Flow inicial 50% predicho o personal

Remitir a urgencias y valorar trasporte medicalizado con oxigenoterapia , nebulización y monitorización cardio-respiratoria.

-Utilizar de forma preferente el aerosol que utilice el niño.-Las pulsaciones del aerosol se pueden administrar de 2 en 2-Bromuro de ipatropio 250 dosis 2 dosis

Crisis asmática

Moderada:*Score > 2*PFE < 70%*SOx 91-94%

Leve:*Score 1-2*PFE > 70%*SOx > 94%

Grave:*Cianosis*Alteración de conciencia

Alta:*Salbutamol o Terbutalina inh.0,5-1 mgr/ 4 h. mínimo*Prednisona oral 1-2 mgrs/kg(2-3 dosis) 5 días*Valorar corticoide inh.

(+)

Observación:*Salbutamol neb. 0,5-1 cc o inh. 10-20 puff o terbutalina 4-8 puff ademanda*B.Ipratropio neb. 250 microgr (2 cc) o inh 80 microgr (4 puff) / 4h.*Prednisona oral 1-2 mgr/kg 2-3 dosis*Oxígeno

(-)


*Salbutamol neb. < 20 kg: 2,5 mg (0,5 cc) 2-3 dosis> 20 kg: 5 mg (1 cc) 2-3 dosis*Prednisona oral 1-2 mgrs/ kg*B.Ipratropio neb.: 250 microgr (2 cc) si:-Score > 3-PFE < 50%-SOx < 91%*Valorar oxigenoterapia

ESTABILIZAR*Oxígeno*Salbutamol o adrenalinas.c. 0,01 mgr/kg*Salbutamol neb continuo*Vía i.v.*Valorar traslado UCIP

*Salbutamol neb.:< 20 kg: 2,5 mg (0,5 cc) (1-2 dosis) > 20 kg: 5 mg (1 cc) (1-2 dosis)Alta:*Salbutamol o Terbutalina inh.0,5-1 mgr (5-10; 2-4 puff) / 4 h. mínimo

*Salbutamol o Terbutalina inh.< 20 kg: 1 mg (salb: 10 puff; terb: 4 puff) 1-2 dosis> 20 kg: 2 mg (salb: 20 puff;terb: 8 puff) 1-2 dosisAlta:*Salbutamol o Terbutalina inh.0,5-1 mgr (5-10; 2-4 puff) / 4 h. mínimo

Salbutamol o Terbutalina inh.< 20 kg: 1 mg (salb: 10 puff; terb: 4 puff)> 20 kg: 2 mg (salb: 20 puff; terb: 8 puff)2 - 3 dosis*Prednisona oral 1-2 mgr/ kg*B.Ipratropio 80 microgr inh. (4 puff) (2 dosis) si:-Score > 3-PFE < 50%-SOx < 91%*Valorar oxigenoterapia

Problemas logísticos• Conseguir un número suficiente de

espaciadores• Sistema de limpieza seguro y

rápido• Generalizar su uso• Deben llevar su espaciador cuando

consulten por una reagudización• No cambian los criterios de cuando

deben consultar


I mplantación de MDI

C o n feren c iasC o lab o rac iónC o rreoIn tern et

A tenc ió n p r im aria

U rg en c iasH o sp italizac iónE sp ec ia lis tasO tros

H o sp ital

A .P rim ariaM .C o m u n icac iónC o rreoIn tern et

U su arios

E labo rar rutina*Consenso

*M BE*Logística


Implantación MDI en UP tras elaboración de la rutina e

información sobre la misma

• Los 200 primeros niños con crisis asmática, independientemente de la gravedad– Seguimiento nueva rutina 95,5%

– Recibieron NEB adecuadamente 3%

– Prefirieron NEB 2,5%

– Recibieron NEB inapropiadamente2%

Powell CVE. Arch Dis Child 2001.

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