Critères de résécabilité et méthodes radicales du cancer de la voie biliaire principale.

S. Berkane Service de chirurgie viscérale.

CHU de Béjaia.

Introduction - L’exérèse est le traitement de choix [1,2,3] - Possible chez 30% des patients - Survie à 5ans de 35%

-  C’est une priorité thérapeutique: H. Bismuth, B. Launois, R. Pichlmayr, J. Terblanche [1,2,3,4] - Tout patient pouvant être opéré doit bénéficier d’une laparotomie

exploratrice. -  L’importance de cette exérèse est discutée [4]. - Exérèse sans hépatectomie vs exérèse avec hépatectomie ? - Exérèse veineuse de principe (no-Touch) ? - Radiochimiothérapie néoadjuvante suivie de transplantation ? 1- World J Surg 1988; 12: 39-47 2- Ann Surg 1999; 230: 266-275 3- Lyon Chir 1994; 90: 89-97 4- Ann Surg 1996, 224: 628-638

Les éléments du choix de l’exérèse

•  Eléments liés au malade

•  Eléments liés à l’environnement

•  Eléments liés à la maladie

Eléments liés au malade

-  La morbi-mortalité est liée à *: - L’âge avancé et l’état du patient - Les tares: cardio-vasculaires, respiratoires, rénales, métaboliques,…… - L’état du foie: l’importance de la rétention biliaire (état du parenchyme hépatique: cholestase) - L’importance du sacrifice parenchymateux (foie restant) * H. Bismuth, N.J. Lygidakis, R. Pichlmayr

Eléments liés à l’environnement

•  Chirurgie lourde: Biliaire et hépatique et parfois vasculaire Morbidité et mortalité de 40% et de 10% dans les services spécialisés 1- Nécessité d’une expérience et d’un engagement d’une équipe

chirurgicale et de réanimation dans la chirurgie hépatobiliaire. 2- Nécessité d’un plateau technique entourant le patient (laboratoire et

service de radiologie, endoscopie,….) 3- Nécessité d’un personnel paramédical performant

Eléments liés à la maladie

•  Les contre-indications de l’exérèse: Formelles ou absolues 1- Existence de métastases hépatiques [1, 2] 2- Existence d’une carcinose péritonéale [1,2] Relatives ou non consensuelles 1- Atteinte ganglionnaire au-delà du pédicule hépatique [1,2,3,4] 2 Atteintes vasculaires: (V. porte et A. hépatique propre)[1,2] 1- World J Surg 1988; 12: 39-47 2- Ann Surg 1996; 224: 628-638 3- Am J Surg 1996; 172: 239-343

Eléments liés à la maladie  Tiers supérieur (hile) et tiers moyen

Comment explorer le patient en préopératoire ?

•  Avant d’aller vers une exploration poussée de la maladie: - Evaluer l’état clinique et physiologique du patient à[1,2]

- Age avancé (>75ans, mais relatif) et état général - Tares majeures (Cardiovasculaires, pulmonaires, rénales, immunitaires, nutritionnelles,..)

- Ascite, Troisier, hépatomégalie tumorale (métastases) - Télé-thorax (métastases pulmonaires): rares

Contre-indications à la chirurgie 1-Arch Surg 1993; 128: 871-879 2- Br J Surg 2000, 87: 303-313

Patient opérable à Eléments liés à la maladie

- Echographie hépatobiliaire - Cholangio-IRM et angio-Scanner Examens de choix

- Etat des structures vasculaires voisines (V. porte et A. hépatique) - Typer selon la classification de Bismuth et Corlette (Pierre angulaire du choix de l’exérèse) - Recherche des métastases hépatiques et d’une carcinose péritonéale Pas de biopsie percutanée (risque de dissémination de la maladie) [1] 28 à 65% des tumeurs jugées résécables à l’imagerie ne le seront pas en peropératoire et à l’inverse des tumeurs jugées non résécables le seront [2,3]. 1- Ann Surg 1996,224; 628-638 2- Presse Med 1996; 25:1186-1190 3- Ann Surg 2005;241:703-714 4- Arch Surg 2012;147:26-34 5- J Gastrointest Surg 2011; 15: 480-488

La coelioscopie exploratrice n’a pas beaucoup d’apport comme pour le cancer de la vésicule biliaire [4,5].

Préparation à la chirurgie d’exérèse

•  2 gestes sont préconisés à Prévention insuffisance hépatocellulaire. •  Drainage préopératoire [1,2] ( pour un taux > 162,5umol/l ou 95mg/l à Todoroki [1] - Chirurgie risquée sur rétention biliaire (insuffisance hépatocellulaire, sepsis, insuffisance rénale, troubles de l’hémostase). - Le drainage améliore les fonctions cardio-vasculaires, rénales, hépatiques. •  Embolisation portale [3]: - Préconisée en cas d’hépatectomie droite élargie aux segment IV et I. 1- Br J Surg 2000;87:306-313 2- Arch Surg 1995;130: 759-763 3- Ann Surg 1999; 230: 663 4- Ann Surg2012;255:405-414

Cette technique est à rapprocher de l’ALPPS [4]

Proposer une chirurgie au patient

•  Seule l’exploration chirurgicale permettra une évaluation complète et sure de la maladie [1,2]

•  Faire une cholangiographie peropératoire (non obligatoire si cholangio-IRM) •  S’aider de l’extemporanée de toute lésion suspecte à - Péritonéale - Ganglionnaire (au-delà du pédicule hépatique) [1,2,3,4] - Tranches de section d’un ou des canaux biliaires. •  La section à 10mm de la tumeur de part et d’autre ou mieux à 20mm,

permet d’avoir une exérèse R0 dans 80% à 90% des cas à Ebata [5]

1- Ann Surg 1996; 224:628-638 2- Presse Med 1996; 25: 1186-1190 3- Br J Surg 2000, 87: 306-313 4- Ann Surg 2001;233: 385-392 5- Br J Surg 2002;89:1260-1267

Choix du type d’exérèse •  Basée sur la classification de Bismuth et Corlette: -Type I à exérèse de la VBP et anastomose bilio-digestive -Type II à exérèse de la VBP élargie au I et anastomose bilio-digestive -Types III a à exérèse VBP + hépatectomie droite élargie au I -Types III b à exérèse VBP + hépatectomie gauche élargie au I - Une atteinte d’une branche de la veine porte indique la résection du foie

homolatéral. - La trisegmentectomie IV-V-I peut être pratiquée pour un type III [1] Mais en dehors d’une atteinte hépatique certaine, l’exérèse de la VBP sans hépatectomie ou avec hépatectomie (en dehors du segment I) semble  donner la même survie à 5ans [2,3) 1- J Gastrointest Surg 1999;3: 369-373 2- Br J Surg 2000; 87: 303-313 3- Ann Surg1996;224:628-638

Hépatectomie droite élargie aux segments IV et I

Hépatectomie gauche élargie au segment I

Résection de la VBP sans hépatectomie

La technique de Neuhaus: résection monobloc du foie, de la VBP et la veine

•  Elle consiste en l’exérèse en monobloc de la division de la veine porte avec la voie biliaire principale avec anastomose veino-veineuse en plus de la lobectomie droite élargie au segment I à Technique de no-touch.

•  La survie à 1, 3, and 5ans après résection veineuse en bloc est significativement supérieure (87%, 70%, and 58% vs 79%, 40%, and 29%), pour la résection classique (P = 0.021) [1]

•  Ann Surg Oncol 2012;19:1602-1608

Temps de la résection veineuse Temps de l’anastomose veineuse

L’approche de la Mayo clinic

•  C’est l’association de la radiothérapie externe et in-situ par de l’Iridium et de la chimiothérapie à base de 5Fluorouracile. A la fin de cette radiochimiothérapie, une transplantation hépatique est réalisée.

•  La Mayo Clinic a rapporté une survie à 82% dans une série de 28patients

[1].

•  En fait, cette approche privilégie les stades I et II et donc les meilleurs candidats pour la transplantation secondaire.

Ann Surg 2005; 242:451- 461

Sélection rigoureuse des patients: 1-Pas de localisations extrahépatiques 2-Pas d’adénopathies suspectes ou envahies 3-Stade I et stade II

Technique du Taj Mahal (résection IV-V-I)à Y. Kawarada [1]

Avantage: Economie parenchymateuse (20% de parenchyme réséqués)

Inconvénient : Triple ou quadruple anastomose cholangio-jéjunale

1- J Gastrointest Surg1999;3:369-372

Dumbbel Form Resection: Préconisée par S.Wang et al

33patients opérés avec une survie à 5ans de 21,4%. Medecine 2016; e 2456

C’est l’intervention du Taj Mahal modifiée avec un sacrifice parenchymateux encore moindre. Patients: 1-Taux de bilirubine élevé (>200umol/l) 2-Canal hépatique droit ou gauche 3-Pas de métastases hépatiques 4- Pas d’envahissement vasculaires

Exérèse vasculaire et curage ganglionnaire

•  Résection vasculaire + prothèse ou interposition de greffe veineuse [1] •  Lymphadénectomie du pédicule hépatique [2] ou lymphadénectomie

extensive [3,4] N0 38,6% Survie à 5ans N+ (N 1 et N2) 26,3% N+ (N3) 14,7% •  Duodéno-pancréatectomie céphalique associée à une hépatectomie infiltration de la VBP distale [5]

•  Exérèse du pédicule hépatique et réparation vasculaire par prothèse pour Nimura [6]

1- Br J Surg 2000;87: 306-313 2- World J Surg 1988; 12:3 9-47 3- Ann Surg 1999; 230: 663 4- Ann Surg 2001;233: 385-392 5- ABCD Arq Bras Cir Dig 2016;29:17-20 6- Hepato-Gastroenterol 1991;38:561-567

Exérèse palliative

•  Exérèse de type R2 à Contre-indication (Risque postopératoire avec survie équivalente à la dérivation)

•  Exérèse de type R1 à pas de façon délibérée (Résidu microscopique entre 31 à 70% du à la difficulté d’avoir une exérèse R0)

[1,2]. Survie à 5ans: 16,8% [3]. •  L’exérèse R1 donne une survie à 5 ans significativement supérieure à l’exérèse

R2 et à la dérivation

1- Br J Surg 2000, 87:303-313 2- Br J Surg 2002;89:1260-1267 3- Ann Surg 1999;230: 663

•  Tiers inférieur

Une technique radicale

La duodéno-pancréatectomie céphalique.

•  Pour Ishikawa [1], une infiltration du parenchyme pancréatique fait évoluer le cancer de la voie biliaire principale comme le cancer du pancréas.

Surgery 1997;121:244-249

Résection de type R0 et survie à 5ans

Résection VBP seule Résection VBP + hépatectomie N (R0) Survie à 5ans N (R0) Survie à 5ans

Miyazaki et al. 1998 11 (45%) 0% 15 (-) 10% Lillemoe et al. 2000 94 (-) 11% 53 (-) 24% Tabata et al. 2000 22 (-) 20% 53 (-) 10% Gazzaniga et al.

2000 20 (-) 00% 17 (-) 25%

Lee et al. 2000 24% 00% 111 (77%) 24% Nimura et al. 2000 57 16% 128 (78%) 26%

Lee et al. 2010 26% 17% 77% 36% de Jong et al. 2012 54% 14% 66% 25%

Song et al. 2013 - (68%) 00% - (76%) 33%

Il y a une tendance à une meilleure survie à 5ans en associant une hépatectomie à la résection de la VBP.

Quelques chiffres repères de notre expérience Nombre 36 Type de résection*

Hépatectomie: 13 DPC : 09

Résection VBP Lymphadénectomie réalisée 26 Morbidité

12/36 (33,3%)

Mortalité

08/36 (22%)

Survie

Survie à 2ans: 25% Survie à 3ans: 14,3% Survie à 5ans: 7,1%

*: 1patiente a bénéficié d’une dérivation plus lymphadénectomie comme premier temps et un 2eme temps sans résection

DPC: duodéno-pancréatectomie céphalique – VBP: voie biliaire principale

Conclusion - La chirurgie radicale reste le seul traitement à visée curative. - La sélection du patient à cette chirurgie radicale est l’étape décisive. - La réalisation de cette chirurgie nécessite une expertise d’une équipe

multidisciplinaire (chirurgiens, anesthésiste-réanimateur, radiologue, anatomopathologiste, oncologue médical, radiothérapeute

- Profil du patient chirurgical : 1- Bon état général et absence de tare viscérale majeure 2- Tumeur confinée à la VBP 3- Absence de métastases hépatiques 4- Absence de carcinose péritonéale 5- Absence d’envahissement vasculaire - Les autres candidats doivent être discutées au cas par cas