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Criterios para ingreso y retiro de hemodiálisis en enfermedad renal
crónica o injuria renal agudaPercy Herrera Añazco
XXXIV Congreso Científico Internacional - FELSOCEM. (22 al 27 de octubre, 2019). Santa Cruz, Bolivia.
• ¿Usamos la hemodiálisis para mejorar la calidad de vida o paradisminuir la mortalidad?
• ¿Cuál es la de esas razones es la mas importante?
• ¿Miramos el árbol o el bosque cuando tomamos esta decisión?
“El objetivo de la medicina no es solo preservar la función de los órganos, partes del cuerpo, y su
actividad fisiológica, sino avanzar en la salud del individuo como un todo”
Schneiderman : Medical futility: Response to critiques
• ¿Cuándo y para qué indicamos diálisis?
• ¿Cuándo un paciente no debería iniciar o continuar la diálisis?
• ¿Cuándo y para qué indicamos diálisis?
• ¿Cuándo un paciente no debería iniciar o continuar la diálisis?
En Injuria Renal Aguda
• 5.1.1. Iniciar la TRR de forma urgente cuando exista sobrecarga defluidos o alteraciones del balance acido base y electrolitos quecomprometan la vida (No graduado).
• 5.2.2. Tenga en cuenta el contexto clínico, la presencia de condicionesque pueden ser modificados con la TRR, y las tendencias de pruebasde laboratorio en lugar de un solo valor de creatinina o BUN almomento de tomar la decisión de iniciar la TRR (No graduado).
Am J Kidney Dis. 2013 May;61(5):673-85
Seminars in Dialysis. 2018;1–5.
Seminars in Dialysis. 2019;32:30–34.
¿Qué cantidad de sobrecarga hídrica compromete la vida?
• Revisión sistemática.
• MEDLINE, EMBASE y Cochrane Central Register of Controlled Trials databases.
• 9 estudios.Arq Bras Cardiol. 2015; 104(5):417-425
• ¿Hay un nivel de potasio o de bicarbonato qué esté asociado a mayormortalidad?
• ¿Hay un rol para el manejo médico?
• 389 pacientes. RCT fase 3.
• Bicarbonato: 125 a 250 ccen 30 minutos. Máximo 1000 cc en 24h.
• Bicarbonato entre 10 a 15 meq/l
Lancet 2018; 392: 31–40
• ¿Un paciente con acidosis metabólica e hiperkalemia condeshidratación y UPO se evaluará igual que un paciente con unaGRMP?
• ¿Y si evitamos todo y decidimos hacer una hemodiálisis temprana?
BMC Nephrol. 2017 Feb 28;18(1):78.
• IDEAL – UCI: 488 pacientes con AKI 3. No hubo diferencia enmortalidad a los 90 días. 38% en el grupo de HD postpuesta norequirió HD y 17% tuvo criterios de emergencia.
• STARRT-AKI: Estudio multicéntrico de 2866 pacientes con AKI 2 o 3.Calculo de muestra asumiendo una disminución absoluta de 6% yrelativa del 15%.
Can J Kidney Health Dis. 2019 Jun 10;6:2054358119852937.
N Engl J Med 2018;379:1431-42.
• En Peru, un pais con unaeconomía en transición, la tasade mortalidad de la IRA en HD essimilar a la reportada en paisesde ingresos altos.
• Cerca del 40% de los pacientesen IRA en HD mueren y llega acerca del 60% si son de UCI
J Bras Nefrol 2017;39(2):119-25
“This is an implausibly large treatment effect for any
intervention in an ICU setting”
Nature Reviews Nephrology. 2016. 12, 445-46
Critical Care (2016) 20:245
”…physicians’ beliefs in clinically unsupported treatment procedures can explain as much as 35 percent of end-of-life Medicare expenditures, and 12 percent of Medicare expenditures overall”
Harvard Magazine. Aug-Sept. 2015
En Enfermedad Renal Cronica
• No hay una TFG límite por de bajo de la cual se indique la HD.
• No hay indicación para el inicio de la HD en ausencia de síntomas osignos asociados a uremia.
• IDEAL Study. No encontró diferencia en mortalidad en pacientes queiniciaron HD con TFG 10 – 14 o 5 – 7 ml/min/1.73 m.
N Engl J Med. 2010 Aug 12;363(7):609-19
Kidney Int. 2019 Jul;96(1):37-47
Kidney Int. 2019 Jul;96(1):37-47
• Se considera cuando uno o más de los siguientes síntomas o signos:signos y síntomas neurológicos atribuibles a uremia, pericarditis,anorexia, anormalidades medio interno médicamente resistentes,nivel de energía reducido, pérdida de peso sin otra explicación,prurito intratable o sangrado; incapacidad para controlar el estado delvolumen o la presión arterial; y un progresivo deterioro ennutricional.
Kidney Int. 2019 Jul;96(1):37-47
• ¿Y la Urea?
• Se han identificado 500 toxinas urémicas
• El modelo cinético de la urea no predice el clearence del resto demoléculas
• Una urea pre diálisis normal no descarta aumento de otras toxinas (10 vs 100)
J Am Soc Nephrol. 2014 25: 2151–58.
• HN2M: 37,7% al 3er mes y 49,5% al 7mo mes. Menor mortalidadasociada a más de 6 meses con Dx de ERC (OR = 0,39) e inicio con HDprogramada (OR = 0,28).
• Cusco: Tasa de mortalidad fue de 24 muertes/100 personas-por añocon una mediana de supervivencia fue de 2,8 años.
J Bras Nefrol 2015;37(2):192-97
Rev haban cienc méd . 2018; 18(1):164-175
Am J Kidney Dis. 2019 Jun;73(6):765-776
• La carga de síntomas es similar a los pacientes con cáncer.
• Hay una mejora, aunque heterogénea, de los síntomas en pacientes en HD.
• Síntomas no siempre se resuelven con la diálisis: el 40% tiene dolor, el 30% sufre agitación y el 25% disnea
Palliat Med. 2013 Oct;27(9):817-21.
Am J Kidney Dis. 2018 Aug;72(2):198-204
Palliat Med. 2013 Oct;27(9):817-21.
• ¿Cuándo y para qué indicamos diálisis?
• ¿Cuándo un paciente no debería continuar o iniciar la diálisis?
En Injuria Renal Aguda
• En pacientes con IRA:
• 5.2.1. Descontinuar diálisis cuando ésta ya no es requerida, tantoporque la función renal intrínseca se ha recuperado al punto de quees adecuada para las necesidades del paciente o por que la TRR no esconsistente con los objetivos del cuidado. (No graduado)
ELAIN AKIKI IDEAL UCI
- Diuresis mayor a 400 cc/24 h sin diuréticos
- 2000 cc/24 con diuréticos.
- Un clearence de creatinina mayor de 20
ml/min
- Recomendado si diuresis es mayor de 500
cc/24.
- fuertemente recomendado si es mas de
1000 cc/24
- Más de 2000 cc/24 con diuréticos.
- Diuresis suficiente para disminuir la
creatinina
- Diuresis mayor de 1000 cc/24 horas
- 2000 cc/24h con diuréticos.
- Una disminución espontanea de urea y
creatinina
• En pacientes con ERC las condiciones para no iniciar o suspender HDestán relacionadas a la certeza de que los beneficios de la terapia noson mayores a los riesgos a corto plazo.
• En IRA las consideraciones son a corto plazo.
Am J Kidney Dis. 2018 May;71(5):605-607
Seminars in Dialysis. 2016. 29 (4) 306
• Hay aspectos de decisiones compartidas que se deben tener encuenta.
• No siempre existe consenso entre el médico tratante, los familiares y el nefrólogo Interconsultante.
• En caso de discrepancia se puede plantear periodos de prueba con objetivos definidos.
Clin J Am Soc Nephro.l 2010. 5: 2380–283,
Seminars in Dialysis. 2011. 24(2). 208–14
Seminars in Dialysis. 2011. 24(2). 208–14
"En este tipo de situaciones, cuando la muerte es inminente e inevitable, uno puede, de acuerdo con la propia conciencia, renunciar a los procedimientos que
sólo causarían prolongación de la vida temporal y dolorosa"
“Evangelium Vitae” Juan Pablo II (1995 )