Critical Appraisal of a Prospective Cohort Study

Sumber : Chapter 12 (Critical Appraisal of Epidemiological Studies and Clinical Trails) –third edition- Mark Elwood

Tinjauan atas studi kohort: hubungan jangka panjang antara menyusui dan kejadian atopi dan asma pada anak dan remaja

Pendahuluan• Untuk mengurangi risiko atopy dan astma dianjurkan untuk

memperpanjang periode menyusui

• Masih sedikit kajian mengenai hal tersebut, hasilnyapun saling bertentangan

• Penelitian kejadian atopy dan astma terhadap menyusui pada penduduk berdasarkan studi cohort pada saat lahir dengan menggunakan kriteria kramer 1988)

• Tujuan: untuk melihat hubungan kejadian astma dan atopy dengan menyusui

• Hipotesis : menyusui akan mencegah kejadian atopy dan asma pada anak anak.

Metode• terhadap 1661 Bayi lahir hidup di RS Quenn Mary – New

Zealand April, 1972 – Maret, 1973 yang merupakan populasi studi.

• bertempat tinggal pada usia 3 tahun di daerah prov. Otago dan diminta untuk ikut dalam penelitian 1139 1037 (91%) eligible

• penelitian ini mewakili status sosek di populasi dengan menggunakan skala Elley-Irving (tinggi 1-3, rendah 4- 6)

• melalui persetujuan komite etik Otago hospital dan inform consent

• penilaian outcome dilakukan setiap 2 – 5 tahun sejak usia 9 – 26 thn dengan kuesioner, test fungsi paru, bronchial challenge dan test allergi

Hasil

• 504 (49%) menyusui, 533 (51%) tidak menyusui.• Kelompok menyusui pada usia 13 s.d. 21 thn lebih alergi

terhadap kucing, debu rumah, bunga tanaman • Kelompok menyusui dilaporkan menderita astma lebih

banyak disemua penilaian sejak umur 9 s.d 26 thn.• Menyusui tidak dipengaruhi oleh kedua orang tua anak

yang menderita astma atau allergi• Analisis multifaktor (dengan mengontrol status sosial

ekonomi, orangtua merokok, urutan kelahiran anak, dan penggunaan selimut bulu) – OR 1.94 untuk setiap allergen pada umur 13 tahun– OR 2.40 untuk kejadian asthma usia 9 tahun– OR 1.83 untuk kejadian asthma usia 9 – 26 tahun dengan

analisis berulang

Progress penelitian kohort Populasi studi: Semua bayi lahir hidup april 1972 – Mar 1973

n=1661

Populasi Eligible: Penduduk yang telah berusia 3 tahunn=1139

Participants: Interviews ASI pada usia 3 tahunn=1037

ASI ≥ 4 minggu n=504 ASI < 4 minggu n=533

Astma Dinilai Prev (%) Astma DinilaiPrev (%)

% part.

43 396 10.8 FU usia 9 th 19 417 4.6 78.6

62 397 15.6 FU usia 11 th 31 405 7.7 77.3

68 364 18.7 FU usia 13 th 27 371 7.3 70.9

83 474 17.5 FU usia 15 th 55 494 11.1 93.3

77 427 18.0 FU usia 18 th 51 441 11.6 83.7

90 478 18.8 FU usia 21 th 64 479 13.4 92.3

113 484 23.3 FU usia 26 th 74 496 14.9 94.5

Deskripsi penelitian

1. Apa yang menjadi exposure?

2. Apa outcome yang diteliti?

3. Apa studi desain yang digunakan?

4. Siapa studi populasinya?

5. Apa hasilnya?

• Studi saat ini masih berlangsung, dan tidak terbatas hanya pada anggota kohort awal.

• Yang perlu mendapat perhatian dalam studi ini: mempertahankan partisipasi subjek penelitian termasuk menyediakan biaya transportasi untuk mengikuti assessment

• Fokus untuk melihat kejadian astma pada umur 9 tahun, – Kelompok menyusui 10.8% (398)– Tidak menyusui 4,6% (417)– OR: 2.54 Menyusui meningkatkan kejadian asthma– RR: 2.37– RD: 6.2%– Attributable proportion kelompok menyusui (exposed): 58%

• Adanya kesalahan tabulasi informasi

Internal validity ….(1)6. Apakah ada observation bias?

• Setiap studi selalu ada non differential error/bias yang kejadiannya sama pada exposed dan outcome sehingga akan mengurangi assosiasi (menuju null value)

• Pengukuran exposed dan outcome dilakukan secara independen, terstandarisasi dan tenaga terlatih

• Menyusui diukur melalui wawancara dengan orangtua anak yang telah berumur 3 thn dan divalidasi catatan perawatan “plunket books” –KMS.

• Mungkin saja beberapa kasus asthma telah terjadi pada fase awal pertumbuhan tetapi kondisi ini juga terjadi setelah riwayat menyusui di nilai.

• Karena penilaian outcome dilakukan beberapa tahun setelah penilaian exposed maka observation bias dapat dihindari.

• Random error baik exposed maupun outcome perlu diperhatikan melalui detail defenisi operasional outcome dan exposure.

Internal validity ….(2)6. Apakah ada Confounding?

• Perbedaan defenisi exposed dan non exposed yang berpengaruh terhadap outcome.

• Potensial confounding pada ekspose (menyusui):• Ortu dengan status ekonomi yang tinggi• Ibu yang tidak merokok• Selimut bulu pada waktu bayi

• Bukan confounding:• LK & PR dengan status ekspose yang sama• Riwayat asthma pada ortu (bapak & ibu) tidak berpengaruh pada

menyusui• Uji Mantel-Haenszel dibandingkan crude OR (2.54)

• Riwayat orang tua: 2.43, CI Similar• Assosiasi antara menyusui dengan asthma diperkirakan berbeda

pada riwayat atshma pada ortu• Keluarga + : 2.26• Keluarga - : 2.66

• Multivariat analysis (tabel 12.4) OR univariate yang bermakna dibandingkan denganOR multivariate

• Tidak besar perbedaannya sehingga bukan merupakan confounding

Apakah ada Confounding?...(2)

• Analisis kepemilikan kucing peliharaan dengan asthma pada usia 9 th:– Diasumsikan bahwa keluarga telah memelihara kucing

sebelumnya– Menunjukkan hubungan (-) yang kuat Nilai OR: 0.56 artinya

mencegah asthma.– Keluarga dengan anak menderita asthma cenderung untuk tidak

memelihara kucing, karena pemahaman memelihara kucing akan menyebabkan asthma.

– Tidak adanya time relationship memberikan penilaian konsep terbalik bahwa anak dengan asthma menyebabkan orang tidak memelihara kucing, jika benar maka faktor ini bukan merupakan faktor independen yang menyebabkan asthma

– Sehingga:• Tidak dimasukkan dalam multivariate analysis• Untuk antisipasi tetap dimasukkan dalam analisis dan hasilnya tidak

mempengaruhi nilai OR expose dan outcome.

Apakah ada Confounding?...(3)

• Nilai OR variabel utama (menyusui dengan asthma) yang tertinggi dibandingkan dengan variabel lainnya– Maka kontrol yang lebih baik terhadap setiap faktor lainnya tidak

akan mempengaruhi hasil akhir.• Tidak ada faktor confounding • Keterbatasan utama adalah faktor lain yang belum

termasuk dalam penelitian• Dalam setiap observational studi, assesment diperlukan

terhadap semua faktor yang kemungkinan akan menjadi confounding.

Apakah ada chance variation?...(1)

• Assosiasi yang cukup kuat, CI: 1,45 – 4,44. Ini sedikit berubah pada multivariate control confounding variabel

• Tidak terdapat hal substantial terkait dengan obsevation bias

• Metode statistik yang digunakan cukup baik• Kesimpulannya : tidak terdapat Chance variation

Uraian sebab akibat (+)• Correct Time relationship

– Menarik untuk mengkaji awal kejadian asthma, tetapi penilaian tidak dapat dilakukan pada usia 3, 5 dan 7 thn.

– Kejadian asthma mulai dari usia 11 s.d. 26 thn dan menunjukkan peningkatan perlahan pada kedua kelompok (tabel 12.1). Hubungan menguat pada usia 13 dengan OR 2.93, menurun dan selanjutnya meningkat pada semua kelompok umur. Test statistik lanjutan menunjukkan hasil yang konsisten

– Anak yang menderita asthma pada waktu bayi misalnya aspek immunologis yang menyebabkan terhentinya menyusui yang bisa menyebabkan bias.

• Seberapa kuat hubungan?– OR yang kuat, faktor lain lemah– Faktor lain yang tidak diteliti berpotensi

menjadi confounding– Namun setidaknya telah menunjukkan

hubungan yang kuat– Exposure (menyusui) sangat umum sehingga

AR dalam populasi semestinya tinggi

• A dose response relationship– Jika menyusui meningkatkan asthma, maka lamanya menyusui

merupakan dose– Tabel 12.5

• Tidak cukup untuk menilai dose response • menunjukkan tidak ada bukti bahwa lamanya menyusui >4 minggu

berpengaruh terhadap frekuensi asthma

– Frekuensi asthma meningkat disemua menyusui >4minggu– Tidak ada peningkatan kejadian asthma yang menyusui 1-3

minggu dibandingkan dengan yang tidak menyusui, tetapi data ini sangat kecil.

– Beratnya kejadian asthma konsisten dengan hasil utama

Kesimpulan-internal validity

• Prospective study design ini dengan sangat baik– Penilaian exposure dilakukan secara independent dengan

penilaian outcome– Hasil penilaian konsisten dengan internal konsistensi– 2 hal yang menjadi dasar:

• Mendeskripsikan causal relationship antara menyusui dan asthma• Hasil observasi karena confounding yang tidak diteliti

– Masalah umum dalam observational study biasanya confounding factor yang tidak diteliti biasanya diabaikan

– Menyusui merupakan aspek sosial yang kompleks, apakah bayi disusui atau tidak, berapa lama terkait dengan banyak faktor. Beberapa faktor telah diangkat dalam penelitian ini, tetapi tidak sulit menemukan faktor lain

– Arah hubungan adalah positip bahwa semakin banyak penduduk menyusui maka kejadian kejadian asthma semakin banyak dan sebaliknya