“Antígenos Públicos y

Fenotipos

infrecuentes”

Leidy Alejandra Toro Espinosa Bioservice

Grupos sanguíneos eritrocitarios

ISBT

Transfusión: Reacción

transfusional

Incompatibilidad materno fetal:

EHRN

Transplantados: rechazo

300 Ag , 32 sistemas.

Todos los antígenos inducen la formación de anticuerpos, pero no todos son de importancia clínica.

Los Individuos con FI carecen de uno o varios antígenos presentes

en la mayor parte de la población de pertenencia.

Criticidad de los Fenotipos

Infrecuentes (FI)

..”No son considerados rasgos patológicos pero el diagnóstico, seguimiento y pronóstico de un paciente puede verse seriamente comprometido en caso de necesidad transfusional, embarazo o transplante”…

•1:1000 Fenotipo infrecuente

•1:5000 Fenotipo raro

Regla 1

Debe presentarse con una frecuencia poblacional muy baja que varía según el país.

Regla 2

No se contemplan individuos con Ag privados o de baja frecuencia ya que no representan problemas de disponibilidad de productos sanguíneos compatibles.

FI

Antígenos de PÚBLICOS

MNS: U Rh: e

Lutheran: Lub Kell: k, Kpb, Jsb

Diego: Dib YT: Yta

Colton: Coa Chido/Rodgers: Ch1

H:H Gerbich:Ge2 Cromer: Cra Knops: Kna

P1/PK: P

Ejemplo de la dificultad para

encontrar hematíes con determinados

fenotipos:

Paciente portador:

anti c + anti Fya + anti Jka + anti S

R1R1:18% Fya -:34% Jka -:23% S-:45%

0.18*0.34*0.23*0.45: 0,0063

Grupo O: 45% 0.0063*0.45=0.0029=0.29%

3 en 1000

¿Como diagnosticarlos?

R/ Panaglutinación con Ac y CD

negativos

Ac contra Ag alta incidencia

Mezcla de aloanticuerpos

Infraestructura

Gestión de recursos

Actores : profesionales

SO

PO

RTE T

RA

NSFU

SIO

NA

L

AD

EC

UA

DO

..”Se han descritos más de 100 fenotipos

eritrocitarios infrecuentes que se diferencian

entre sí por las especificidades antigénicas

faltantes, su prevalencia en la población y su

importancia clínica.”..

Un caso de grupo sanguíneo raro: Fenotipo p. Rev medicina (Buenos aires)2009;69:651-654

Fenotipo Bombay

Fenotipo “p”

• Poco frecuentes en todas las poblaciones estudiadas.

• Se caracterizan por carecer de los antígenos Pk, P1 y P.

• Formación de Ac de naturaleza IgM e IgG naturales y regulares contra los antígenos de alta incidencia faltantes.

Globósido. (ISBT: GLOB, 209)

P, PK y LKE fueron eliminados del sistema P por que el control de su producción era en un loci diferente a P1. Ellos fueron reunidos en una colección sin nombre en 1990 a causa de su relación serológica y bioquímica. En 1991 fueron llamados colección globósido.

Expresión

Forma soluble:

• Fluidos de quiste hidático

• Clara del huevo

Células sanguíneas:

• Precursores eritroides.

• Plaquetas • Linfocitos • Monocitos

Tejidos:

• Endotelio vascular

• Placenta • Fibroblastos • Riñon • Próstata • Musculo liso • Pulmón

Genética

• La acción de múltiples genes es requerido para la expresión de estos antígenos.

• Los genes que codifican la actividad galactosil-transferasa que convierte la sustancia precursora en Ag Pk ya han sido clonados.

Cromosoma: 22q13.2 (Pk)

4 -α- Galactosiltransferasa.

Bases moleculares e importancia clínica de los excepcionales fenotipos de grupo sanguíneo P y PK. Rev cubana de hematología, inmunología y hemoterapia. 24;3;2008.

Asociación con enfermedades:

• Las verotoxinas producidas por Escherichia coli, se unen con el antígeno Pk e inducen apoptosis a través de la vía de las caspasas, y podría ser la razón de la severa trombocitopenia vista durante el síndrome urémico hemolítico

Asociación con enfermedades:

Involucrado en la modulación de señales del receptor CXCR4 importante para la infección por HIV.

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) interacciona con el antígeno Pk (CD77) y el CD4 para entrar a la célula; la expresión de estos antígenos y la resistencia a la infección in vitro es un campo de estudio muy actual.

Características de alo anti - Pk

• Inmunoglobulinas IgM o IgG.

• Reactividad a 37° y fase de coombs.

• Activación parcial de complemento.

• Enfermedad hemolítica desconocida.

Antígeno P (GLOB1)

Expresión Función

• Precursores eritroides

• Linfocitos

• Monocitos

• Endotelio

• Placenta

• Fibroblastos

• Pulmon

• Corazón

• Riñon

• Prostata

• Nervios periféricos

• La transferasa implicada convierte el Ag Pk a P.

Cromosoma : 3q25 UDP – N- acetil – galactosamina.

Asociación con enfermedades

• P es el receptor de Parvovirus B19 causante de eritema infeccioso en niños y su complicación en anemia aplásica. La replicación viral con posterior lisis esta limitada a precursores eritroides tempranos que expresan el receptor P.

Ausencia Ag = efecto protector

Asociación con enfermedad

• Asociado a hemoglobinuria paroxística al frío. AUTOHEMOLISINA

• Abortos espontáneos en mujeres antígeno negativas.

Antígeno P1

• Fue descubierto por Landstainer y Levine en 1927 por inmunización de conejos.

• Forma soluble: clara huevo, quistes hidáticos.

• Células sanguíneas: linfocitos, granulocitos, monocitos y plaquetas.

• Debilitamiento franco en carcinoma

Cromosoma: 22q11.2 -qter

Galactosyltransferasa aun no clonada.

La importancia de los fenotipos p se debe esencialmente con una mayor tasa de abortos espontáneos durante el primer y segundo trimestre de la gestación y enormes dificultades para obtener sangre compatible a la hora de la transfusión sanguínea.

• Paciente de 33 años, en cita de control a la semana 12 de su tercera gestación (1 parto, 1 aborto a la semana 14). Antecedentes quirúrgicos menores sin soporte Tx.

Análisis Inmunohematológicos:

Grupo A, Rh D negativo RAI : Positivo 1:32

Hemolisina reactiva con todas las células del panel selector e identificador.

Reactividad con 100 donantes O negativo

Caso clínico

Anticuerpos frente Antígeno Público

Hemolisis después de incubación a 37° 1 hr

Análisis Inmunohematológicos especializados:

Tto del suero con 2 ME, redujo actividad a 4.

Caracterización de células con tres antisueros humanos Anti - PP1Pk

Estudio familiar: hermano con igual fenotipo

Hijo nacido de 36 semanas, parto inducido por sufrimiento fetal, CD Negativo con eluado reactivo. Ictericia intensa, hiperbilirrubinemia con necesidad de luminoterapia. Alta a la semana.

Discusión del caso

• Riesgo de aborto fue bajo por el título bajo de Ac.

• Compleja situación de los pacientes sensibilizados frente antígenos públicos.

• Países sin bancos de sangre con almacenamiento de fenotipos infrecuentes, los programas de auto transfusión o donación entre familias hacen parte de las medidas de rescate.

• La mutación del gen A4GALT demuestra la pérdida completa de la función enzimática de la 4 – α - galactosil transferasa.

Plasmaféresis

Ac

Gestación

Prevalence of Rh, Duffy, Kell, Kidd &MNSs blood groups antigens in the indian blood donor population. Indian J Med Res137 march 2013 521-526

Sistema Kell .. Historia

• 1946 Coombs, Mourant y Race descubren el Anti-K en el suero materno de un caso EHRN

• 1949 Levine describe el anti-k o Cellano, como alelo antitético del anterior.

• 1957 Allen y Lewis demuestra que los Ag Kpa y Kpb pertenecían al Sistema Kell. En 1979 es descrito el tercer alelo Kpc.

• 1957 Se describe el fenotipo Ko o Kell Null. Un fenotipo con un descenso marcado de antígenos Kell es descripto y denominado fenotipo Mc Leod.

• 1958 Es descubierto en anti- Jsa y el antitético Jsb 1963.

• El cuarto par de anticuerpos que definen antígenos antitéticos son el KELL 11, de alta y el KEL 17, de baja incidencia.

Generalidades

• Sistema de grupo sanguíneo altamente polimórfico existiendo más de 30 aloantígenos.

• Pares de alelos producen antígenos antitéticos, uno de baja y otro de alta incidencia.

• Antígenos presentes en el feto desde la decima semana de gestación.

• Los Ag Kell se encuentran en una glicoproteína transmembranal de tipo II altamente polimorfica de 93 Kd. CD 238.

• Pertece a la familia de las enzimas endopeptidasas neutras fijadoras de Zinc.

• La proteína Kell esta fuertemente unida a una segunda proteína XK a través de 1 enlace disulfuro.

Sistema

Kell (KEL)

Células sanguíneas:

• Eritrocitos • Precursores

eritroides

Tejidos

• Corazón • Musculo

Esquelético • MO • Hígado fetal • Pulmón • Próstata

Gen

• 7q33. • Producto:

glicoproteína 93 KD, único dominio transmembranal.

Reid M et al. The blood group antigen factbook. 2ed; 2004

Mujer de 32 años, caucásica, 20 semanas de la cuarta gestación con

evidencia sufrimiento fetal y disminución en los movimientos.

No antecedentes transfusionales. Gestaciones previas: la primera a termino y sin complicaciones. La segunda programada para cesárea

urgente en la semana 31 por Hidrops fetal y posterior muerte del bebe tras infección sistémica por Candida. La tercera concibe sin complicaciones.

.

Análisis Inmunohematológicos:

Ac

• Id Ac • Fenotipaje de Unidades para Ag Privados

Bebe

• Transfusión intraútero O neg Jsa neg. • Maduración pulmonar. • Seguimiento por Doppler

Madre

• Cesárea semana 29. Posteriormente Tx, eritropoyetina y fototerapia.

• Alta al día 51 de nacimiento.

Intervenciones

Homología del sistema KELL con las Neprilisinas

• La proteína codificada del sistema Kell contiene la secuencia y similitud estructural a los miembros de la familia neprilisina de zinc-endopeptidasas.

• Grupo de glicoproteínas de membrana con una gran actividad catalítica, donde la principal función es la activación de péptidos bioactivos y clivaje de proteolítico de polipéptidos.

• Principal actividad enzimática se encuentra en sistema nervioso con la degradación del péptido beta amiloide.

Síndrome Mc Leod

Mutaciones en gen que codifican la expresión de la proteína KX. No expresión de Ag Kell.

Acantocitosis Anemia hemolítica.

Elevación de CK: Distrofia Muscular

Cardiomiopatía.

Defectos neurológicos: deterioro cognitivo, arreflexia, atrofia cerebral

Lesiones glomerulares y falla renal.

Kell, Kx, and Mc Leod syndrome. Clinical Haematology. 12;4:621-635. 1999.

ENRIQUE VIII (28 de junio de 1491 – 28 de enero de 1547)

• Rey de Inglaterra y señor de Irlanda desde el 22 de abril de 1509 hasta su muerte.

• Se casó 6 veces y ejerció el poder más absoluto entre todos los monarcas ingleses.

• Ruptura de la iglesia católica romana y el establecimiento del monarca como jefe supremo de la Iglesia de Inglaterra (Iglesia anglicana), la disolución de los monasterios y la unión de Inglaterra con Gales

En diciembre de 2010, en la revista The Historical

Journal de la Universidad de Cambridge,

aparecieron los resultados del estudio llevado a

cabo por las investigadoras Whitley y Kramer

sobre Enrique VIII. El estudio de los antepasados

del rey, sus dificultades para tener descendencia,

el cambio brusco de personalidad que experimentó

mediada la treintena y su deterioro progresivo han

llevado a estas bioantropólogas expertas en

patologías de personajes históricos a afirmar que

Enrique VIII padeció el Síndrome de McLeod.

Este síndrome le ocasionó una acentuada transformación de su personalidad e imposibilitó el tener hijos varones con Catalina de Aragón.

Papa clemente VII Enrique VIII

Alteraciones neurológicas

Neuropatía periférica

Baile de San Vito

Depresión, ansiedad, trastornos obsesivos compulsivos, esquizofrenia.

Alteraciones cardiacas

Miocardiopatías

Cambios psiquiátricos

Imposibilidad para tener hijos varones

Alteraciones sexuales

Centro de la investigación

Hombre de 54 años con histórico de cuadro psicótico desde 1974.

2005 sometido a reevaluación por deterioro cognitivo franco.

CK 400UI

Acantositosis 23%

Electromiografía: Polineuropatía axonal.

Sin evidencia de miocardiopatía

AUSENCIA EN LA EXPRESION DE KELL Y KX

CASO 1

Miranda M. Sindrome de Mc Leod: compromiso multisistemico asociado a neuroacantositosis ligada al cromosoma X en una familia chilena. Rev med chile;134:1436-1442

Atrofia de núcleos caudados.

Caso 2

Hombre de 57 años, ingeniero quien consultó por 9 años de evolución de corea,

Deterioro subcortical

Acantositosis 29%

Ausencia de la expresión de KELL y KX

Historia familiar

Estudios genéticos demostraron la delección del exón 2 en el gen XK en la madre y los dos afectados.

Discusión

• Importante considerarlo en el estudio de los cuadros psicóticos

• La mayoría de los pacientes con el síndrome de McLeod desarrollan manifestaciones cardiológicas, incluyendo miocardiopatía dilatada y fibrilación auricular, las que pueden ser la causa de muerte de estos pacientes, por lo que deberían ser estrechamente vigilados ya que estas condiciones pueden ser tratables.

Discusión

• Al diagnosticar esta condición, se debe estar alerta de potenciales reacciones al recibir transfusiones de sangre, con hemólisis resultante de la producción de anticuerpos anti-Kell, por lo que sangre autóloga debería conservarse para la necesidad de una transfusión segura.

Neonato, 4 semanas internado por palidez, irritabilidad, perdida de apetito para recibir alimento.

Examen físico: Palidez, hepatoesplenomegalia.

Laboratorios: Hg 4.5 g/dL, reticulocitos 0.005, plaquetas y leucocitos normales, LDH 432IU/L. Bilirrubinas 18.8umol/L.

Anemia con reticulocitopenia

Marcadores infecciosos negativos

Sarampión Rubeola CMV Herpes

Mo: hiperplasia eritroide y cambios

diseritropoyeticos

Análisis Inmunohematológicos maternos

A1B, D positivo (sangre – saliva)

Prueba inversa O

CD y Autocontrol: Negativo

RAI positivo, Reactividad a las 11 células del panel Ac contra Ag alta frecuencia.

D C c E e K k Kpa Kpb Jsa Jsb Fya Fyb Lea Leb Jka Jkb P1 M N S s Lua Lub

+ + + - + - + + - - + + + + - + + + + - + - - +

Generalidades

• El Ac fue identificado en el suero de un paciente afroamericano que desarrolló una reacción hemolítica fatal.

• El suero reaccionó con 977 de 989 células compatibilizadas.

• Pertenece al sistema MNS.

• Expresado en la Glicoforina B.

• Anemia hemolítica y EHRN.

• Fenotipos null.

Mujer de 27 años primigestante, 2 antecedentes transfusionales por crisis falciforme.

Actualmente embarazo de 30 semanas, anemia (hb8.2 gr/dl. CD -)

Acido fólico Vit 12

Cesárea 34 semanas, transfusión GR

Nace bebe en excelentes condiciones

10 días después, mujer anémica franca, Hb 5.7

Inmunohematológicas

RAI positivo

ID: Panreactividad

23 unidades incompatibles

Fenotipo MNSs: S- s- U- Fenotipo bebe: S- s- U+

Id Anticuerpos: Anti U

Conclusiones

H,e U

Jsb k

Kpb

>98%

Transfusiones no urgentes

• Corregir anemia antes de intervenciones quirúrgicas.

• Planear programas de autotransfusión.

• Recuperación autóloga intraoperatoria.

• Examinar fenotipos familiares.

• Estudio de la capacidad lítica del AC

• Consultar expertos nacionales e internacionales.

Transfusiones urgentes

• Administrar medicamentos previo a la transfusión.

• Hemovigilancia activa.

• Análisis riesgo beneficio de la intervención.

Estrategias para fenotipos

infrecuentes:

• Bases de datos de donantes con FI.

• Stock de unidades criopreservadas.

• Programas de autotransfusión.

Localización de unidades con FI

España.

• Banco de sangre y de tejidos de Cataluña. • Centro de transfusión de Galicia. • Centro de transfusión de la comunidad de

Madrid. • Centro de transfusión de la comunidad

valenciana. • Banco de sangre de Navarra.

A nivel internacional: panel internacional de la OMS, Bristol, Reino Unido.

"El mejor placer en la vida es hacer las cosas que la gente dice que no podemos hacer” Walter Bagehot

FENOTIPOS INFRECUENTES TRANSFUSIONES SEGURAS

GRACIAS!!!