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Croissance de l'enfant Aspects endocriniens
Dr DUPUIS Clémentine et Dr Anne SPITERI, Pédiatrie et Endocrinologie Pr Christian PIOLAT, Chirurgie Pédiatrique
Hôpital Couple Enfant, CHU Grenoble Alpes
Université Grenoble Alpes
EnseignementDESCQChirurgieInfan4le,Paris,12septembre2016
Définition - CROISSANCE
« Ensemble des mécanismes qui permettent à un enfant d’atteindre une taille adulte dite normale »
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant
1 – Rappel sur la physiologie de la croissance 2 – Savoir déceler une anomalie 3 – Croissance pathologique 4 – La puberté en pratique 5 - Conclusion
Taille moyenne en France Homme 176 cm (162-188) Femme 163 cm (152-175)
Evolution staturale et pondérale
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 1 – Rappel sur la physiologie de la croissance
Sempé 1953/1975
Nouveaux carnets de santé
La croissance pubertaire
● Gain statural Filles: + 15 à 20 cm Garçons: + 20 à 25 cm
Changement de pente
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 1 – Rappel sur la physiologie de la croissance
● Accélération de la VC Dès S2 chez la fille +18 mois chez le garçon
+5,8 cm/an
+10,2cm/an
+7,8cm/an
Pic 12,5 ans Début 11 ans
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 1 – Rappel sur la physiologie de la croissance
La croissance pubertaire
Croissance osseuse
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 1 – Rappel sur la physiologie de la croissance
Cartilages de conjugaison Soudés Enfant Adulte
Rôle majeur des hormones thyroïdiennes, GH et œstrogènes++
- Entre 0 et 2 ans, on utilise la méthode de Lefèbvre et Kofmann : compte les points d'ossification des épiphyses, y compris ceux des extrémités. - A partir de 2 ans, jusqu'à la fin de la croissance, on utilise la méthode de Greulich et Pyle : compare l'ossification du poignet de la main gauche de l'enfant par rapport à un atlas d'images de références. - De 8 à 14 ans, méthode de Nahum et Sauvegrain : cote les soudures épiphysaires du coude et reporte le score obtenu sur une courbe établie. - Pour évaluer une croissance terminée, la cotation de Risser consiste à étudier l'apparition et la soudure de la crête iliaque.
Croissance osseuse Méthodes d ’exploration
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 1 – Rappel sur la physiologie de la croissance
● Sésamoïde AO de 11 ans chez la fille
13 ans chez le garçon « Début de puberté »
● Fin de croissance
AO de 16 ans chez la fille 18 ans chez le garçon
Croissance osseuse Quelques notions
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 1 – Rappel sur la physiologie de la croissance
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant
1 – Rappel sur la physiologie de la croissance 2 – Savoir déceler une anomalie 3 – Croissance pathologique 4 – La puberté en pratique 5 - Conclusion
La petite taille est un motif très fréquent de consultation
et d’inquiétude (parentale++)
Les circonstances de dépistage sont variées:
Lors d’un examen systématique Rôle capital du médecin traitant averti et des autres soignants, A la demande des parents ou des éducateurs Rôle important de la médecine scolaire et PMI, A la demande de l’enfant Victime de moqueries par les camarades de classe, de sport, Surveillance post-thérapeutique Radiothérapie pour tumeur cérébrale, etc…
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 2 – Les anomalies de croissance: savoir les déceler
Mesurer l’enfant est une technique particulière selon l’âge
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 2 – Les anomalies de croissance: savoir les déceler
Mesure de la taille Systématique à chaque examen chez l’enfant Toujours 2 mesures, avec précision En position couchée chez le nourrisson et jusqu’à 3 ans En position debout après 3 ans Calcul de la vitesse de croissance (cm/an)
Autres mesures
Ø Poids +++++ Ø Segments supérieurs et inférieurs si dysmorphie Ø Envergure Ø Périmètre crânien chez le nourrisson
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 2 – Les anomalies de croissance: savoir les déceler
Conduite à tenir 1 -Estimer la taille attendue en fonction des tailles familiales 2 -Tracer les courbes staturale, pondérale… IMC? Vc? 3 -Interrogatoire sur les signes associés et examen clinique 4 -Estimer le potentiel et le caractère d’urgence
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 2 – Les anomalies de croissance: savoir les déceler
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 2 – Les anomalies de croissance: savoir les déceler
Estimer la taille attendue
- Les parents doivent être MESURES
- Elle n’échappe pas à la loi normale (+/-2DS!) - Les autres tailles familiales sont importantes…
Elle n’est qu’une approximation statistique de la taille finale potentielle
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 2 – Les anomalies de croissance: savoir les déceler
Estimer la taille attendue
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 2 – Les anomalies de croissance: savoir les déceler
Courbes staturo-pondérales
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 2 – Les anomalies de croissance: savoir les déceler
Courbes staturo-pondérales
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 2 – Les anomalies de croissance: savoir les déceler
Courbes staturo-pondérales
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Taille cible
Cassure
Exemple 1
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 2 – Les anomalies de croissance: savoir les déceler
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Taille cible
Courbes staturo-pondérales
Exemple 2
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 2 – Les anomalies de croissance: savoir les déceler
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Taille cible
- 2DS
Courbes staturo-pondérales
Exemple 3
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Examen clinique Taille/Poids/PC Etat nutritionnel IMC, PB (N=0.32 + 0.021), masses maigres et grasses Dysmorphie (filles++) Stade pubertaire Auscultation cardiaque Thyroïde +/- Envergure, Taille assise
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 2 – Les anomalies de croissance: savoir les déceler
Interrogatoire et examen Interrogatoire
Mensurations néonatales Taille parentales/Age de puberté parents Maladies chroniques Alimentation Troubles du transit Céphalées/Troubles visuels Asthénie
Radiographie Main + Poignet Gauche de face
Estimer le potentiel
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 2 – Les anomalies de croissance: savoir les déceler
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 2 – Les anomalies de croissance: savoir les déceler
Potentiel Plus de potentiel
Estimer le potentiel
Age osseux de: 16 ans chez la fille 18 ans chez le garçon
• Un retard d’âge osseux est souvent lié à une pathologie
• Le retard d’âge osseux est « une chance » car = potentiel de croissance MEME chez un enfant en fin de puberté
Estimer le potentiel
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 2 – Les anomalies de croissance: savoir les déceler
Signes fonctionnels: Syndrome d’HTIC, Asthénie
Estimer le caractère d’urgence
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 2 – Les anomalies de croissance: savoir les déceler
Signes cliniques Asthénie Goitre Dénutrition Puberté débutée
Courbes Cassure T (+/-P) <-2DS et puberté débutée
Estimer le caractère d’urgence
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 2 – Les anomalies de croissance: savoir les déceler
Enfin… Si l’enfant est anormalement petit avant 10 ans… IL NE GRANDIRA PAS PLUS TARD!!
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant
1 – Rappel sur la physiologie de la croissance 2 – Savoir déceler une anomalie 3 – Croissance pathologique 4 – La puberté en pratique 5 - Conclusion
Croissance Normale
Facteurs Constitutionnels Tailles parentales Génétique Structure osseuse Facteurs de développement
Facteurs Energétiques Apports nutritionnels adéquats Grands appareils: cœur, poumons, reins, tube
digestif, pancréas, etc…
Facteurs Psychologiques Nanisme psycho-affectif
Facteurs Endocriniens GH, IGF-I, Glande Thyroïde, hormones sexuelles, glucocorticoïdes
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 3 – Croissances pathologiques
Croissance Normale
Facteurs Constitutionnels Tailles parentales Génétique Structure osseuse Facteurs de développement
Facteurs Energétiques Apports nutritionnels adéquats Grands appareils: cœur, poumons, reins, tube
digestif, pancréas, etc…
Facteurs Psychologiques Nanisme psycho-affectif
Facteurs Endocriniens GH, IGF-I, Glande Thyroïde, hormones sexuelles, glucocorticoïdes
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 3 – Croissances pathologiques
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant
1 – Rappel sur la physiologie de la croissance 2 – Savoir déceler une anomalie 3 – Croissance pathologique 4 – La puberté en pratique 5 - Conclusion
Ages de survenue
Durée totale Moyenne = 3-4-5 ans
Age de début Filles : 8-11-13 ans Garçons : 9-12-14 ans
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 4 - La puberté en pratique
AS. Parent Endocrine Reviews 2003; 24: 668 • Les différentes données mondiales sont concordantes sur un âge plus précoce de l’apparition des signes pubertaires des filles et des garçons ainsi qu’une avance séculaire de l’âge des premières règles
– Il est à noter qu’il existe un gradient Nord-Sud , l’avance est plus notable dans les pays nordiques
• Avance de 0.3 ans /Décade dans le Nord de l’Europe • Avance de 0.12 ans/ Décade dans le Sud (France)
– Cette avance est notée dans les pays chauds: Cameroum, Vénézuela – Une des hypothèses de cette avance pourrait être une augmentation de l’indice corporel moyen et une élévation plus nette et précoce des taux de leptine.
• Il faut néanmoins remarquer que même si il y a progressivement une avance de l’âge de début des signes , la moyenne d’âge des premières règles se situe entre 11 et 12 ans. Il n’y a guère de différence raciale pour l’âge de survenue des règles En Europe pour les Caucasiens, en dehors de tous facteurs de risques, la limite inférieure de la puberté est définie à 8 ans pour les filles et à 9 ans pour les garçons
Dévelopement mammaire = Thélarche Pilosité pubienne = Pubarche Pilosité axillaire Vulve (position horizontale, sécrétante) Menstruations = Ménarche
Séquence clinique de développement
6mois 12 mois
12-18 mois 24-30 mois
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 4 - La puberté en pratique
Séquence clinique de développement
Stades de TANNER Ax Px Sx
S1 S2 S3 S4 S5
P1 P2 P3 P4 P5
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 4 - La puberté en pratique
S2 S3 S4
Début accélération vitesse de croissance
1er signe de puberté vraie
Fonction gonadique
Augmentation du volume testiculaire (>4ml/2.5cm) Pilosité pubienne Augmentation taille de la verge (>6cm), érections Pilosité axillaire Mue de la voix, pilosité faciale et corporelle (Gynécomastie fréquente, régressive)
6mois 12 mois
12-18 mois >24 mois
Séquence clinique de développement
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 4 - La puberté en pratique
Stades de TANNER Ax Px Gx
P1 P2 P3 P4 P5
G1 G2 G3 G4 G5
Séquence clinique de développement
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 4 - La puberté en pratique
G2
Début de puberté Début accélération
vitesse de croissance
Séquence clinique de développement
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 4 - La puberté en pratique
1er signe de puberté vraie
Fonction gonadique
Acquisition d’une fonction reproductrice
Filles : Ovaires Utérus Seins Garçons : Verge Testiculaire
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 4 - La puberté en pratique
Croissance staturale
● Accélération de la VC Dès S2 chez la fille +18 mois chez le garçon
+5,8 cm/an
+10,2cm/an
+7,8cm/an
Pic 12,5 ans Début 11 ans
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 4 - La puberté en pratique
Croissance staturale
Gain statural
Filles: + 15 à 20 cm Garçons: + 20 à 25 cm
Changement de pente
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 4 - La puberté en pratique
1 – Rappel sur la physiologie de la croissance 2 – Savoir déceler une anomalie 3 – Croissance pathologique 4 – La puberté en pratique 5 - Conclusion
Croissance Normale et Anormale de l’Enfant
En résumé
• Il y a sûrement une anomalie de la croissance quand
« Cassure » staturale
Croissance Normale et Anormale 5 – Conclusion
En résumé • Il y a souvent une anomalie de la
croissance quand <-2DS < 2DS en dessous de sa taille cible
Croissance Normale et Anormale 5 – Conclusion
En résumé • Il y a parfois une anomalie de la
croissance quand Age osseux < age chronologique -2ans
(en dehors du retard pubertaire simple)
Croissance Normale et Anormale 5 – Conclusion
• Il y a rarement une anomalie de la croissance quand Taille en rapport avec sa taille cible
En résumé
Croissance Normale et Anormale 5 – Conclusion
• Il n’y a quasiment jamais d’anomalie de la croissance quand Vc normale Taille entre 0 et -2DS Petite taille familiale
En résumé
Croissance Normale et Anormale 5 – Conclusion
• Les examens complémentaires sont à réaliser en fonction de l’anamnèse, la clinique et la courbe de croissance
En résumé
• Toujours AO • Souvent
Iono sang, Urée, créatinine, Ca et P NFS T4L et TSH Ac de maladie cœliaque IGF 1
• Parfois Test de sécrétion GH, VS, Caryotype
• Jamais GH seule
• Rarement Radiographie des os (MOC)
Croissance Normale et Anormale 5 – Conclusion
Merci !
Croissance Normale et Anormale 5 – Conclusion