BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama : Ny.A

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 54 tahun

Alamat : Kota Baru

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Tanggal MRS : 18 Juni 2011

1.2 Keluhan Utama

Sesak nafas

1.3 Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak ± 3 hari yang lalu, sesak

nafas makin lama makin terasa hebat sejak tadi siang, jika berbaring makin

bertambah sesak, dengan posisi duduk sesak nafas berkurang. Pasien juga

mengatakan sering batuk, disertai sputum, malam hari batuk makin bertambah

sering, tidak ada nyeri dada, BAK dan BAB normal/tidak ada gangguan, tidak

nyeri disekitar ulu hati.

1.4 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi disangkal.

Riwayat DM dan asma disangkal

Riwayat konsumsi OAT disangkal

1.5 Pemeriksaan Fisik

KEADAAN UMUM

Keadaan Umum : tampak sakit berat

Kesadaran : compos mentis

1

TD : 180/100 mmHg

F. Pernapasan : 35 x/menit

Nadi : 106 x/menit

Berat Badan : 50 kg

PEMERIKSAAN ORGAN

1. Kepala

Bentuk : oval simetris

Mata : Konjungtiva anemis (-),

sklera ikterik (-), pupil : isokor, refleks cahaya : +/+

Telinga : dbn

Hidung : dbn

2. Leher

Kel.Getah bening : pembesaran (-)

JVP : 5-2 cmH2O

3. Thorax

Bentuk : simetris kanan-kiri

Pergerakan dinding dada : tidak ada yang tertinggal

Pulmo

Pemeriksaan Kanan Kiri

Inpeksi Statis : simetris

Dinamis : tidak tertinggal

Statis : simetris

Dinamis : tidak tertinggal

Palpasi Stem fremitus meningkat Stem fremitus meningkat

Perkusi redup

Batas paru-hepar : ICS VI

kanan

redup

Auskultasi Vesikuler meningkat

Rhonki (+), wheezing (-)

Vesikuler meningkat

Rhonki (+), wheezing (-)

2

Jantung

Pemeriksaan

Inspeksi Iktus kordis tidak tampak

Palpasi Iktus kordis teraba di ICS VI linea

axilaris anterior sinistra

Perkusi Redup

Auskultasi BJI/II irregular, bising jantung (-),

gallop (+)

4. Abdomen : soeple, bising usus (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak

teraba

5. Extremitas : edema tungkai (-)

1.6 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Darah Rutin

WBC : 13,1 x 103/mm3 RBC : 4,69 x 106/mm3

HB : 13,1 g/dl PLT : 230 x 103/mm3

Ht : 39,1 %

Laboratorium Lainnya

GDS : 162 mg/dl

EKG : LVH

1.7 Diagnosa : edema paru akut e.c CHF III-IV

1.8 Terapi

O2 sungkup 12 l/mnt

Metil prednisolon 1 amp IV

Inj. Ranitidine 1 amp IV

Inj. Lasix 1 amp IV

D5 100 cc+dopamine 1 amp 15tts/mnt

RL 500 ml+lasix 4 amp 30tts/mnt (makro)

D5 100cc+Dobutel 2cc 15 tts/mnt

3

1.9 Prognosa

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungtionam : dubia ad bonam

4

Follow Up ICU

Tgl S O A P Terapi20

/6/2

011 Nafas sesak (+),

sulit tidur (+)

KU : Tampak sakit berat

Kesadaran : CM

GCS 15 (E4M6V5)

TD : 84/50, HR : 90, T : 36,50C

Terpasang :

02 : 10 l/mnt, SpO2 100%

IVFD RL 16 tts/mnt

NGT : tidak terpasang

DW : produksi urin (+)

Edema paru akut e.c

CHF III-IV

Pemeriksaan Lab :

Faal Ginjal :

Ureum : 76,2 mg/dl

Kreatinin : 1,0 mg/dl

As.urat : 6,7 mg/dl

Faal Lemak :

Kolesterol : 134 mg/dl

TG : 91 mg/dl

HDL : 42 mg/dl

LDL : 73 mg/dl

cek elektrolit, Ro thorax

D5 100cc+dopamine 1 amp

9 tts/mnt

D5 100cc+Dobutel 2cc 11

tts/mnt

21/6

/201

1 Nafas sesak (+),

sulit tidur (+)

KU : Tampak sakit berat

Kesadaran : CM

GCS 15 (E4M6V5)

TD : 84/50, HR : 90, T : 36,50C

Terpasang :

02 : 10 l/mnt, SpO2 100%

IVFD RL 16 tts/mnt

NGT : tidak terpasang

DW : produksi urin (+)

Edema paru akut e.c

CHF III-IV

Elektrolit :

Na : 128 mmol/l

K : 3,9 mmol/l

Cl : 93 mmol/l

Ro thorax :

Edema paru kanan-kiri,

kardiomegali

D5 100cc+dopamine 1 amp

17 tts/mnt

D5 100cc+Dobutel 2cc 11

tts/mnt

5

22/6

/201

1 Nafas sesak <<,

sulit tidur (+)

KU : Tampak sakit sedang

Kesadaran : CM

GCS 15 (E4M6V5)

TD : 94/50, HR : 80, T : 36,50C

Terpasang :

02 : 10 l/mnt, SpO2 100%

IVFD RL 16 tts/mnt

NGT : tidak terpasang

DW : produksi urin (+)

Edema paru akut e.c

CHF III-IV

Obs. KU dan TTV D5 100cc+dopamine 1 amp

17 tts/mnt

D5 100cc+Dobutel 2cc 11

tts/mnt

Lasix 1 amp IV

23/6

/201

1 Nafas sesak <, sulit

tidur (-)

KU : Tampak sakit sedang

Kesadaran : CM

GCS 15 (E4M6V5)

TD : 100/50, HR: 80, T : 36,50C

Terpasang :

02 : 10 l/mnt, SpO2 100%

IVFD RL 16 tts/mnt

NGT : tidak terpasang

DW : produksi urin (+)

Edema paru akut e.c

CHF III-IV

Obs. KU dan TTV D5 100cc+dopamine 1 amp

17 tts/mnt

D5 100cc+Dobutel 2cc 11

tts/mnt

6

24/6

/201

1 Nafas sesak (-),

sulit tidur (-)

KU : Tampak sakit sedang

Kesadaran : CM

GCS 15 (E4M6V5)

TD : 100/60, HR: 80, T : 36,50C

Terpasang :

02 : 6 l/mnt, SpO2 100%

IVFD RL 16 tts/mnt

NGT : tidak terpasang

DW : produksi urin (+)

Edema paru akut e.c

CHF III-IV

Obs. KU dan TTV D5 100cc+dopamine 1 amp

8 tts/mnt

7

8