KETERANGAN UMUM

Nama

: Tn. MUmur

: 75 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-lakiAlamat

: CimahiPendidikan

: -Pekerjaan

: -Agama

: Islam

Status Marital

: Menikah

Masuk Rumah Sakit: 15 Desember 2008Tanggal Pemeriksaanpre-operatif : 15 Desember 2008

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri perutAnamnesis Khusus :Pasien mengeluh ada nyeri pada bagian perut dan nyeri tekan sekitar perut. Keluhan disertai dengan lemah, mual tapi tidak ada muntah. Pasien dapat kentut di pagi hari. Pasien memiliki penyakit jantung.PEMERIKSAAN FISIK 15 Desember 2008

Status Generalis

Keadaan umum

: Tampak sakit beratKesadaran

: Kompos mentis

Tanda Vital

: N = 80 x/menit, equal, isi cukup R = 20 x/menit

S = 36.2oC

TD=100/70mmHg

Kepala

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

Leher

: JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba.Thoraks

: Bentuk dan gerak simetris.

Cor: Bunyi jantung S1 dan S2 murni, regular, murmur (-).

Pulmo: Sonor, VBS normal kiri=kanan, ronkhi -/-, wheezing -/-

Batas Jantung : Abdomen

: datar, lembut, massa (-), hepar dan lien tidak teraba. bising usus (-).Ekstremitas

: Ekstremitas atas: edema -/-

Ekstremitas bawah: edema -/-PEMERIKSAAN PENUNJANG 15 Desember 2008

Laboratorium

Hb

: -Leukosit

: -

Eritrosit

: -Ht

: -Trombosit

: -Bleeding Time

: -Clotting Time

: -Gula darah sewaktu: -Gula darah 2 jam PP: -Na: 111 mmol/L

K: 3.5 mmol/L

Cl: 76 mmol/L

DIAGNOSIS BANDING- DIAGNOSA KERJAColic abdomen et causa suspect gastritis akutTERAPI

LaparotomyPROGNOSA

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam: dubia ad bonam

Penetapan resiko pembedahan

ASA 3-4Informed consent

Menyetujui dilakukan operasi dengan anestesi umum

MANAJEMEN INTRAOPERATIF

Tanggal operasi : 15 Desember 2008

Diagnosis prabedah : Colic abdomen et suspek gastritis akutJenis pembedahan: EksisiMetode anestesi

: Umum

Premedikasi

: Ceftriaxon 1x2

Nexium 1x1

Metronidazole 3x1 Induksi

: sempurna

Teknik

: semi open

Pengaturan nafas : assisted

Ventilator

: Volume controlled

Waktu mulai induksi

: 21.00Letak penderita

: terlentang

Intubasi

: ETTMedikasi

Recofol 100mg

Fentanyl dihydrogenum sulfate 50 mg Suksinil Kolin Cairan :

Ringer Lactat TutofusinMonitoring selama operasi

JamInhalasiTekanan Darah

(mmHg)Nadi

(x / menit)SpO2 (%)

21.2502, N20, enfluran112/7278100

21.4002, N20, enfluran124/8280100

21.5502, N20, enfluran97/4875100

22.1002, N20, enfluran108/6889100

Durante operasi

: -Diagnosa pasca bedah

: Perforasi abdomen

Lama operasi

: 1 jam 15 menitPerdarahan selama operasi :

Diuresis selama operasi : Kateter terpasangKeadaan post operatif

Masuk ruang pemulihan jam 22.30 Keadaan umum

: kompos mentis, mengantuk Nadi

: 89 x/menit

Respirasi

: 24 x/menit

Suhu

: afebris