7CLINICAL SCIENCE SESSION

(CSS)STROKE

Disusun oleh:

Egy Pratama

Prilavia Ramadhani

Preseptor:Ami Rachmy, dr., Sp.RM

Cerebrovascular disease

Cerebrovascular disease adalah abnormalitas otak yang disebabkan oleh proses patologi pembuluh darah.

Proses patologi meliputi oklusi lumen karena emboli atau thrombus, pecah pembuluh darah, perubahan permealibilitas dinding pembuluh darah, atau peningkatan viskositas darah yang mengalir di pembuluh darah otak.

Proses juga mengenai gangguan dasar, seperti aterosklerosis, hipertensi, perubahan aterosklerosis, arteritis, aneurysmal dilatation, dan pembentukan malformasi.

STROKE

Manifestasi klinis dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global) yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakir dengan kematian, tanpa ditemukannya penyebab selain dari pada gangguan vascular (WHO).

E p i d e m i o l o g i

Penyakit kematian ketiga tersering setelah penyakit jantung dan kanker.

Penelitian di Rochester, Minnesota, AS, semua tipe stroke (iskemik dan hemoragik), 1980-1984 terdapat insiden semua tipe stroke rata-rata pertahun adalah 135 per 100.000, menunjukkan adanya peningkatan sebesar 17% dari periode 5 tahun sebelumnya.

Non-modifiable Modifiable

Umur(semakin tua, semakin berisiko)

Hipertensi (gunakan antihipertensi)

Jenis kelamin (Laki-kali > Perempuan)

Penyakit jantung(antiplatelet, antikoagulan, antiaritmia)

Ras & etnik(banyak pada kulit hitam karena berpotensi untuk terkena

hipertensi, diabetes mellitus dan obesitas)

DM(control glukosa)

Herediter(terdapat stroke di kalangan anggota keluarga)

Hiperkolesterolemia(obat penurun lipid)

Merokok(berhenti merokok)

Alkohol(berhenti mengkonsumsi)

TIA atau stroke sebelumnya(antiplatelet, antikoagulan)

Stenosis karotis asimtomatik(antiplatelet, endarterektomi)

Faktor Risiko Stroke

FORMELY RECENTLY

1. TIA

Improving stroke1. RIND ( reversible ischemic neurological deficit)

1. SIE (stroke in evalution) / progressing stroke Worsening stroke

1. Complete stroke Stable stroke

KlasifikasiKlasifikasi menurut tampakan klinis dan profil temporal

Klasifikasi stroke berdasarkan patologi dan etiologi

1. Stroke infark Berdasarkan kategori klinis terbagi menjadi :

Atherotrombotik Cardioemboli Lacunar

Berdasarkan mekanisme terbagi menjadi : Trombotik Emboli Hemodinamik

 

2. Stroke hemoragik Terbagi menjadi:

Perdarahan intraserebral (PIS) Perdarahan subarachnoid (PSA)

Terdapat dua tipe lesi pembuluh yang menyebabkan perubahan parenkim otak, yaitu iskemik (dengan atau tanpa infark) dan pendarahan (Adams).

Klasifi kasi stroke berdasarkan lokasi vascular

System karotis

Gangguan penglihatan, bila terjadi di arteri ophtalmika dan hemianopsi omonim bila ada iskemik hemisphere serebri

Gangguan bicara, disfasia atau afasia bila mengenai hemisphere serebri dominan

Gangguan motorik, hemiplegi/hemiparesis kontralateral

Gangguan sensoris

System vertebrobasilar

Gangguan penglihatan, pandangan kabur atau buta bila gangguan pada lobus occipital

Gangguan nervi kranialis bila mengenai batang otak

Gangguan motorik

Gangguan koordinasi

Drop attack

Gangguan sensorik

Gangguan kesadaran

Kriteria Infark PIS PSA

Anamnesa

TIA + - -

Istirahat + - -

Aktivitas - + +

Nyeri kepala - + ++

Pemeriksaan Fisik

Defisit neurologik + + +/-

Penurunan kesadaran - + +/-

Kaku kuduk - + +

Tekanan darah sedang variasi Sedang

Pemeriksaan tambahan

Punksi lumbal Jernih Xantochrome Gross haemorrhagic

Diagnosis Banding Stroke Infark, PIS dan PSA

Anamnesa Thrombosis Emboli PIS PSA

Umur 50-70 tahun Semua umur 40-60 tahun Tak tentu (20-30

tahun)

Awitan Istirahat Aktivitas Aktivitas Aktivitas

Gejala Bertahap Cepat Cepat Cepat

Peringatan + + - -

Nyeri kepala - - + ++

Muntah - - + ++

Kejang - - + ++

Vertigo +/- - - -

Diagnosis Banding Berdasarkan Anamnesis

Klinis Trombosis Emboli PIS PSA

Kesadaran Normal Normal Menurun Menurun/Normal

GCS > 7 > 7 < 6 < 6

Kaku kuduk - - -/+ +

Kelumpuhan Hemiparese Hemiparese Hemiplegia Hemiplegia

Aphasia ++/- ++/- - -

Angiografi Oklusi/stenosis Oklusi/stenosis Midline shift Aneurisma/AVM

Parese

N 3,4,6

- - + +/-

LPJernih Jernih Xantochrome Gross hemorrhagic

CT Scan Hipodens ke sentral

setelah 4-7 hari

Hipodens perifer khas

seperti baji setelah 4-7

hari

Hiperdensitas

seperti massa darah

Hiperdensitas di

subarachnoid

Diagnosis Banding Berdasarkan Gambaran Klinis

Penatalaksanaan perdarahan intraserebral

1. Diagnosis dan penilaian gawat darurat pada perdarahan intracranial dan penyebabnya

Pemeriksaan pencitraan yang cepat dengan CT atau MRI direkomendasikan untuk membedakan stroke iskemik dengan perdarahan intracranial.

Angiografi CT dan CT dengan kontras dapat dipertimbangkan untuk membantu mengidentifikasi pasien dengan resiko perluasan hematoma. Bila kecurigaan yang mengarah ke lesi structural termasuk malformasi vaskuler dan tumor, dilakukan angiografi CT, venografi CT, CT dengan kontras, MRI dengan kontras, MRA, dan venografi MR.

2. Tatalaksana medis perdarahan intracranial Defisiensi berat faktor koagulsi atau trombositopenia

berat : terapi penggantian faktor koagulasi atau trombosit

Perdarahan intracranial dan terkait obat antikoaguln oral tidak diberikan warfarin, tetapi mendapat terapi untuk mengganti vitamin K-dependent factor, serta mendapat vitamin K intravena.

Gangguan koagulasi dikoreksi :

Vitamin K 10 mg IV peningkatan INR dan diberikan dalam waktu yang sama dengan terapi yang lain karena efek akan timbul 6 jam kemudian. Kecepatan pemberian <1 mg/menit untuk meminimalkan resiko anafilaksis.

FFP 2-6 unit mengkoreksi defisiensi faktor pembekuan darah bila ditemukan sehingga dengan cepat memperbaik INR atau aPTT. Terapi ini untuk mengganti pada kehilangan faktor koagulasi.

3. Tekanan darah Pada pasien stroke

iskemik akut, TD diturunkan sekitar 15% (sistolik maupun diastolic) dalam 24 jam pertama setelah awitan apabila tekanan darah sistolik (TDS) > 220 mmHg atau tekanan darah diastolic (TDD) > 120 mmHg.

Pada pasien stroke perdarahan intraserbral akut, apabila TDS >200 mmHg atau Mean Arterial Pressure (MAP) >150 mmHg, tekanan darah diturunkann dengan menggunakan obat antihipertensi intravena secara kontinu dengan pemantauan tekanan darah setiap 5 menit.

4. Penanganan di Rumah Sakit dan Pencegahan Kerusakan Otak Sekunder

5. Operasi

6. Rehabilitasi dan Pemulihan

Komplikasi

Komplikasi neurologis

Edema otak

Infrak berdarah

Vasospasm

Hydrochephalus

Non-neurologis

BP meningkat

Hyperglisemi

Edema paru

Gangguan jantung

Bronchopneumonia

Thrombophlebitis

Infeksi kandung kemih

Decubitus

Kontraktur

Prognosis

Co ad vitam → ad malam

Co ad functional → ad malam