1

¿Cuando sospecho una Hemoglobinuria

Paroxística Nocturna?

Andrés L. Brodsky, MD

Hospital de Clínicas

Universidad de Buenos Aires

2

¿Qué es la H.P.N.?

Enfermedad clonal no maligna de la hemopoyesis

Poco frecuente: 1,3 casos con clon HPN/1.000.000 hab./año

Clon HPN > 10%: 0,56/1.000.000 hab./año

Caracterizada por

1) Anemia hemolítica

2) Hemoglobinuria

3) + grado variable de fallo medular

4) + trombofilia

3

¿Cómo se origina y que genera el clon HPN?

Una mutación en el gen PIG-A en una

stem cell hemopoyética impide la síntesis

del ancla glicosilfosfatidilinositol (GPI)1

1. Brodsky RA. Hematology - Basic Principles and Practices. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill

Livingstone; 2005:419-427. 2. Kelly R, et al. Ther Clin Risk Manag. 2009;5:911-921. 3. Rother RP, et al. JAMA.

2005;293(13):1653-1662. 4. Hill A, et al. Blood. 2013;121(25):4985-4996. 5. Bessler M, et al. Hematology Am Soc

Hematol Educ Program. 2008:104-110.

PIG-A PIG-A mutado

Ancla

GPI

Proteína con

anclaje GPI

Amplificación local sin

control del complemento

Células

intactas

Hemólisis3

Depleción de óxido nítrico3

Trombosis4

Daño de órganos blanco 5

Las células HPN carecen de proteínas

con anclaje GPI (GPI-AP), incluyendo

los reguladores del complemento CD55 y

CD591

La ausencia de los reguladores de

membrana genera una amplificación

local del complemento fuera de control2

1.

2.

3.

4. Morbilidades

generadas por

Esta sobreactivación local del

complemento produce múltiples daños

celulares y orgánicos propios de la HPN2

Células

deficientes en

GPI-AP

4

¿Por qué el clon HPN persiste pese a ser tan

sensible al complemento?

Las mutación de PIG-A es necesaria pero no suficiente para causar la HPN

Las stem cells hemopoyéticas deficientes en GPI-AP persisten y se expanden en una

médula ósea patológica

Inoue N, et al. Int J Hematol. 2003;77(2):107-112.

Gs Rs

Monocitos

Plaquetas

Granulocitos

Linfocitos

Paso 1 Paso 2

Stem cells

hemopoyéticas

Stem cells deficientes

en GPI-AP Células

seleccionadas

Mutación somática en PIG-A

Ataque inmunológico

Selección inmune del clon HPN

Deficiente en GPI-AP

Intacta

5

¿Por qué se expande el clon HPN hasta dar

manifestaciones clínicas?

La necesidad de ambas, selección y expansión, explicaría la rareza de la HPN

Adaptado de: Inoue N et al. Int J Hematol 2003;77:107.

Stem Cells

Hematopoyéticas

Normales

Deficiencia del

Ancla GPI-

Célula Deficiente en

GPI- Células Seleccionadas Células Expandidas

Selección

Inmunológica

Expansión símil tumor

benigno

±3er Paso

2a Mutación:

Ventaja

Proliferativa

2do Paso

Ataque

Inmunológico

Daño Selectivo

1er Paso

Mutación

Somática

del PIG-A

6

Guías Argentinas: tamaño del clon HPN y

formas clínicas

8

Consecuencias de la falta de reguladores del

complemento en las células HPN

Eritrocitos H.P.N.: HEMOLISIS INTRAVASCULAR

Anemia

Hemoglobina libre en plasma

Disminución de NO

Sobrecarga renal de hierro y pigmentos

Plaquetas H.P.N.: activación y generación de micropartículas

Gs. Bs. H.P.N.: activación

Generación de micropartículas

Producción de citokinas

Complejo de Ataque de Membrana

(MAC) en un Eritrocito HPN Foto: W. Rosse. Reproducida con Permiso.

9

Factores que afectan la hemólisis en HPN

La severidad de la hemólisis mediada por complemento1 en la HPN depende de

1. Hill A, et al. Br J Haematol. 2007;137(3):181-192. 2. Brodsky RA. Hematology - Basic Principles and Practices. 4th ed.

Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone; 2005:419-427. 3. Parker CJ. Hematology Am Soc Hematol Educ Program.

2011;2011:21-29. 4. Rosse WF. Blood. 1971;37(5):556-562. 5. Rachidi S, et al. Eur. J. Intern. Med. 2010;21(4):260-267. 6.

Pu JJ, et al. Clin. Transl Sci. 2011;4(3):219-224.

La expansión del clon deficiente en GPI difiere entre los pacientes

Expresión de CD59 Ninguna

(Células tipo III)

Vida media aproximada 4,5

Reducida

(Células tipo II)

Normal

(Células tipo I)

8-10 días 30-40 días 90-120 días

Proporción de

hematíes deficientes

en el ancla GPI3

Grado de deficiencia

del ancla GPI3

Nivel de

activación del

complemento 6

Activación continua espontánea “tick-over” (vía alterna)

Eventos que amplifican el complemento: infecciones,

transfusiones de sangre, cirugías, ingesta alcohólica, ejercicios

extenuantes, embarazo, traumatismos, quemaduras

3.

2.

1. 10% 50% Tamaño clonal 90%

13

La activación no controlada del complemento causa

vasoconstricción y trombosis por múltiples vías

Adapted from: Gladwin MT et al. Free Rad Biol & Med 2004;36:707–717; Rother RP et al. JAMA 2005;293:1653–1662.

COAGULO

Activación

Plaquetaria

Activación

Leucocitaria

Activación

Crónica

no controlada del

complemento

C5a C5b-9

C5b-9 [↓↓NO]

Inflamación

Agregación

Plaquetaria

Hemólisis

Crónica

Inflamación

Injuria celular

endotelial

Activación

plaquetaria

Regulación alterada del

músculo liso

Vasoconstricción local

Efecto pro-inflamatorio

en células endoteliales

C5b-9

C5a

Citokinas

14

Características clínicas de la trombosis en HPN

FRECUENTE: 20-40% de los pacientes sufre trombosis1

GRAVE: Responsable del 40%-67% de los decesos con causa

conocida en HPN1

El primer evento trombótico puede ser fatal1

– Si sobrevive, el riesgo de muerte aumenta 5 a 10 veces

EN SITIOS INUSUALES: Localizaciones frecuentes

incluyen las venas intra-abdominales y cerebrales2

– Las venas hepáticas (sme. de Budd-Chiari) son afectadas en

entre el 7,25% y el 25% de los pacientes

– La TVP de miembros inferiores afecta ~33% de los pacientes

– La incidencia de trombosis arterial (cerebral y coronaria) está

aumentada

REFRACTARIA: La anticoagulación no suele prevenirlas1,2,3

Angiorresonancia

magnética de paciente con

HPN y trombosis de senos

longitudinal superior y

transverso izquierdo que

recibe circulación

colateral3

1. Hill A, et al. Blood. 2013;121(25):4985-4996.

2. Hillmen P, et al. Blood. 2007;110(12):4123-4128.

3. Brodsky A, Mazzocchi O, Sanchez F, et al. Exp Hematol Oncol. 2012;1:26.

16

La activación descontrolada del complemento

genera daño renal

La hemoglobina libre surgida de la hemólisis intravascular causa daño tubular renal1,2

La sobrecarga de los túbulos renales con hemosiderina genera stress oxidativo

Las trombosis de los pequeños vasos renales contribuyen por isquemia al daño renal

1. Rother RP, et al. JAMA. 2005;293(13):1653-1662.

2. Clark DA, et al. Blood. 1981;57(1):83-89.

Depósitos de hemosiderina

en la corteza renal por RNM

Microfotografía de la biopsia renal de un

paciente con HPN, indicativa de daño vascular2

Fibrosis

intersticial a la

izquierda

Tejido normal

a la derecha

17

Hillmen P, et al. Am J Hematol. 2010;85(8):553-559.

Enfermedad renal crónica en HPN

64% de los pacientes con HPN

presentan estadíos 1 a 5 de ERC

– 21% con estadío 3 o 4 o con fallo

renal (estadío 5)

– Los pacientes que requieren

mínimas transfusiones tienen una

distribución de disfunción renal

similar

El fallo renal es causa del 8%-

18% de los decesos relacionados a

la HPN

0

10

20

30

40

50

60

70

ERC global Estadíos 1-2

de ERC

Estadíos 3-5

de ERC

Sin ERC

Pro

porc

ión

de P

acie

nte

s, %

64%

Distribución de la disfunción renal en los pacientes

con HPN del programa de ensayos clínicos

43%

21%

36%

18

1. Rother R. et al. JAMA. 2005; 293: 1653-1662.

2. Hill A, et al. Br J Haematol. 2012;158(3):409-414.

La hemólisis resulta en hemoglobina libre circulante y depleción de NO que

lleva a vasoconstricción e hipertensión pulmonar1

Estudios de RNM pulmonar en pacientes con HPN revelaron múltiples defectos

de perfusión sugestivos de TEP subclínicos -otra causa de HTP-2

La hemólisis intravascular y la trombosis

generan hipertensión pulmonar (HTP)

Las flechas indican áreas

oscuras

debido a la interrupción de

la perfusión

19 Weitz I et al. J Intern Med 2012.

n=29

La mayoría de los pacientes refirió los síntomas de moderados a muy severos

Síntomas frecuentes asociados a

la hemólisis intravascular

59% de los pacientes estaban libres de transfusiones durante al menos 12 meses, o nunca habían sido transfundidos

76% se vieron obligados a modificar sus actividades diarias para manejar su HPN

17% estaban desempleados debido a la HPN

20

Citopenias/evolución clonal:

Evidencia de la mielopatía subyacente en HPN

Citopenias

Hb < 10 g/dL

Plaquetas < 80.000/L

Neutrófilos < 1.000/L

Prevalencia de ≥ 2 citopenias al diagnóstico (AA-HPN): 52 %

Pancitopenia: 39,1 %

Evolución a bi o tricitopenia: 19,2 % a 10 años

Evolución clonal a SMD: 5,2 % a 10 años

Evolución clonal a LMA: 2,4 % a 10 años

Peffault de Latour R. Blood 2008 p. 3102.

22

HPN puede ser difícil de diagnosticar

Las demoras en el diagnóstico oscilan de 1 a más de 10 años1

Signos o Síntomas Tasa de Incidencia (%)

Fatiga, deterioro de la calidad de vida 96%2

Anemia 88%4

Disnea 66%2

Deterioro de la Función Renal 64%3

Dolor Abdominal 57%2

Disfunción Eréctil 47%2

Disfagia 41%2

Trombosis 40%1

Hemoglobinuria (al debut) 26%5

1. Hillmen P et al. N Engl J Med. 1995;333:1253-8. 2. Meyers G et al. Blood. 2007;110(11):Abstract 3683. 3. Hillmen P

et al. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts). 2007;110:abstract 3678. 4. Nishimura J et al. Medicine. 2004;83(3):193-

207. 5. Parker C et a. Blood. 2005;106(12):3699-3709.

23

¿A quién buscar clon HPN?: Guías ICCS

Borowitz MJ et al; Clinical Cytometry Society. Cytom B Clin Cytom 2010;78B:211–230

Indicaciones clínicas para el estudio de HPN

1a) Hemólisis intravascular evidenciada por hemoglobinuria o hemoglobina libre en plasma elevada

1b) Hemólisis

Inexplicable y acompañada de:

- Deficiencia de hierro, o

- Dolor abdominal o espasmo esofágico, o

- Trombosis, o

- Granulocitopenia y/o trombocitopenia

Adquirida, Coombs-negativa, no esquistocítica y no infecciosa

2) Trombosis con características inusuales

Sitios inusuales:

- Venas hepáticas (síndrome de Budd-Chiari)

- Otras venas intra-abdominales (portal, esplénica, mesentérica)

- Senos cerebrales

- Venas dérmicas

Con signos de anemia hemolítica acompañante

Con citopenia inexplicable

3) Citopenias por fallo de la médula ósea

Anemia aplásica o hipoplásica sospechada o comprobada

Citopenia refractaria con displasia unilineal

Otras citopenias de etiología desconocida después de un estudio adecuado

24

¿Cómo se diagnostica la H.P.N.?

H.P.N. clínica

1) Histórico: activación de la vía alterna del complemento→lisis de los hematíes

Por ↓ pH: test de Ham

Por ↑ osmolaridad: test de sucrosa

(+) si >20% de los glóbulos rojos son del clon H.P.N.

2) Actual: por citometría de flujo (CMF)

Disminución o ausencia de ≥ 2 antígenos con anclaje GPI en ≥ 2 líneas celulares

hemáticas

(+) si > 1% de los glóbulos son del clon H.P.N.

H.P.N. subclínica

CMF de alta sensibilidad: (+) con clones ≥ 1/10.000 células

25

Caso clínico

ANTECEDENTES

Amigdalectomía s/ complicaciones (2003): 17 años

Cirugía de folículo ovárico hemorrágico (26/2/06): se detecta trombocitopenia

Diagnóstico de PTI. Inicia 60 mg/d de meprednisona + ácido fólico

26

Corticoterapia y evolución

7/3/06 9/5/06 6/9/06 13/12/06 30/5/07 21/9/07 3/12/07

Hb 10 13,9 13,9 12,9 13 11,9 11,8

VCM 93 100,5 97 98 99 102 104

Gs Bs 7.380 8.660 6.400 6.300 5.700 4.600 3.380

Ns/µL 4.180 3.516 2.432 2.205 1.824 2.024 1.420

Plaq/µL 45.700 82.500 137.000 118.000 61.000 58.000 42.000

MP mg/d 50 30 30/0 14/0 8/0 3 0

27

Caso clínico

EVOLUCION

Aumento tardío y parcial del rto. plaquetario

Corticoides en lento descenso

Trombocitopenia progresiva

Aparición de macrocitosis

Disminución del recuento leucocitario

28

Estudio y seguimiento del fallo medular

6/2/08 3/4/08 27/1/09 29/10/10

Hb 10,2 9,6 10,5 8,6

VCM 107 107 106 107

Gs Bs 3.500 5.100 7.400 2.300

Ns/µL 735 1.836 2.664 920

Plaq/µL 17.000 18.000 30.000 40.000

LDH (≤480) 284

Medicac. G-CSF

Dexa 10 mg/d

CSA

MP

EPO

EPO

G-CSF

1) ¿Efectuaría una CMF de sangre periférica para

detectar HPN?

2) ¿Qué datos de la paciente apoyan el estudio?

Tricitopenia no explicada (x fallo medular en

plaquetas)

29

Estudio y seguimiento del fallo medular

ESTUDIOS

Biopsia de M. O. (24/1/08): celularidad del 20 a 35%. Diagnóstico: hipoplasia

Citometría de Flujo de M. O. (23/7/08): 0,62% de células CD34 (+). Sin

alteraciones fenotípicas

FISH para +8, -5 y -7 (23/7/08): negativos

Biopsia de M. O. (5/5/10): celularidad del 40%. Disminución de la serie

mieloide y de megacariocitos, sin fibrosis

Citometría de Flujo: 0,38% de células CD34 (+). Sin alteraciones fenotípicas

Citogenético: cariotipo femenino normal 46XX (15)

30

Estudio y seguimiento del fallo medular

6/1/11 1/11/11 11/1/12

Hb 7,8 8,9 7,8

VCM 104 100

Gs Bs 3.400 4.300 4.500

Ns/µL 1.292 2.064 2.520

Plaq/µL 37.000 69.000 80.000

LDH (≤480) 2.681

Medicación

Micofenolato

EPO

G-CSF

Micofenolato Fe + B12 +

Folato

Mejora la

neutropenia

Mejora la

plaquetopenia

Se acentúa la

anemia

Se eleva la LDH

31

EVOLUCION

24/1/12: Astenia + adinamia + epigastralgia

Hb 5,8 g/dL + orinas oscuras

Transfusión de GR

Citometría de Flujo de S. P. (24/1/12)

De hipoplasia medular a HPN

Tipo III Tipo II Tipo I

Granulocitos (CD24; 16; 66b) 93% 7%

Monocitos (CD14) 93% 7%

Glóbulos Rojos (CD59) 74% 8% 18%

¡¡BUSCAR CLONES HPN EN APLASIAS MEDULARES!!

35

¡¡MUCHAS GRACIAS!!

POR SU ATENCION: