Mujer de 44 años que acudió anuestra consulta presentando trismussevero de 4 meses de evolución des-pués de exodoncia de cordal inferiorizquierdo en otro centro, seguida deinfección odontogénica. La aperturaoral máxima era de 8 mm. En la explo-ración física no se observaron procesosde infección activa, aunque sí dolorimportante a la palpación de los mús-culos masetero y pterigoideo medial.La analítica sanguínea convencional nodemostró ninguna alteración. El diag-nóstico de presunción fue trismus secun-dario a infección odontogénica tras exo-doncia y se estableció tratamiento abase de antiinflamatorios no esteroide-os y miorrelajantes, sin mejoría tres meses después del diagnóstico inicial.Se decidió realizar tomografía computerizada (TC) cervicofacial, que nodemostró alteración alguna. Con el diagnóstico de anquilosis fibrosa, lapaciente fue sometida a cirugía bajo anestesia general e intubación naso-traqueal en la que se procedió a la apertura forzada de la cavidad oral y pos-terior colocación de abrebocas de goma para el mantenimiento de la aper-tura oral entre ambas arcadas dentarias derechas en la región de premola-res y molares. La paciente permaneció 4 meses con el abrebocas, que seretiraba y recolocaba en las sucesivas exploraciones de seguimiento de laapertura oral conseguida. Después de este periodo, se objetivó una dis-tancia interincisal estable de 35 mm.

Un mes después la paciente acudió presentando una masa blanda indo-lora en el lado derecho del suelo de la boca, desde la región canina a lamolar, adyacente a la cortical lingual mandibular. Se practicó excisión com-pleta de la lesión incluyendo la glándula sublingual, con diagnóstico histo-lógico de glándula salivar con infiltrados linfocíticos intersticiales e inflama-ción aguda y crónica periglandular. Se observó un epitelio estratificado nor-mal sin atipia, con proliferación de estructuras vasculares con endotelio pro-minente en el tejido conjuntivo superficial, infiltrado de linfocitos, granulo-citos eosinófilos y células fibroblásticas reactivas. Asimismo se objetivó la pre-sencia de reacción histiocítica focal con células multinucleares gigantes decuerpo extraño y material fibrinoide. El diagnóstico anatomopatológico ini-cial fue hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia. Se realizó nueva interven-ción quirúrgica con resección de la lesión bajo anestesia general. A pesar delpostoperatorio sin incidencias y sin recidiva de la lesión a nivel local, dosmeses después la paciente acudió nuevamente a consulta presentando tresmasas blandas de localización subcutánea submandibular derechas, condiámetros entre los 10 y 15 mm (Fig. 1). El nódulo de localización posteriorpresentaba fístulización cutánea con salida de material purulento. La cito-logía por punción-aspiración con aguja fina informó de material abscesifi-cado inespecífico.

A 44 year-old woman was seen forsevere jaw stiffness of 4 months’ dura-tion after a lower left third molar extrac-tion followed by odontogenic infectionat another center. She could only openher mouth 8 mm. No active infectiveprocesses were detected in the physicalexamination; palpation of the masseterand medial pterygoid muscles elicitedintense pain. Conventional blood testsdid not reveal any abnormality. Basedon a presumptive diagnosis of trismussecondary to odontogenic infection, non-steroid anti-inflammatory agents andmuscle relaxants were prescribed. Threemonths after the initial diagnosis, thepatient showed no improvement. Cer-

vicofacial computed tomography (CT) did not disclose any alter-ation. The patient was diagnosed of fibrous ankylosis and under-went surgery with general anesthesia and nasotracheal intubationto force her oral cavity open and insert a rubber bite opener to main-tain the opening between the right dental arches in the premolarand molar region. The patient continued with the bite opener for 4months. The appliance was removed and replaced in successive fol-low-up examinations of the oral opening achieved. The stable inter-incisor distance achieved after this treatment was 35 mm.

One month later, the patient was seen for a soft, painless massof the right mouth floor, adjacent to the mandibular lingual cor-tical, that extended from the canine to the molar region. The lesionwas excised completely with the sublingual gland. The histologicaldiagnosis was interstitial lymphocytic infiltration of a salivary glandand periglandular acute and chronic inflammation. The epitheli-um exhibited normal stratification without atypia, with prolifera-tion of vascular structures with prominent endothelium in the super-ficial connective tissue lymphocyte infiltrate, eosinophilic granulo-cytes, and reactive fibroblastic cells. A focal histiocytic reaction withforeign-body giant multinucleate cells and fibrinoid material waspresent. The initial pathology diagnosis was angiolymphoid hyper-plasia with eosinophilia. In a new intervention, the lesion was resect-ed under general anesthesia. Despite the absence of incidents orlocal recurrence in the postoperative period, two months aftersurgery the patient was seen again for three subcutaneous softmasses in the right submandibular region with diameters rang-ing from 10 to 15 mm (Fig. 1). The posterior nodule had fistulizedto skin and secreted purulent material. Cytology of the fine nee-dle aspiration biopsy material revealed nonspecific abscess-likematerial.

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¿Cuál sería su diagnóstico y su manejoterapéutico?What should the diagnosis and treatment be?

Figura 1. Aspecto clínico de la lesión a nivel submandibular.Figure 1. Clinical appearance of the submandibular lesion.

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Se realizó la biopsia de los nódulos, demostrándose una reacciónlinfohistiocítica con células multinucleadas gigantes de cuerpo extra-ño. Se objetivaron partículas birrefringentes oscuras-negras (Fig. 2).La mayoría de los linfocitos mostró inmunofenotipo CD8 positivo.Algunos de ellos mostraron positividad para CD4 con incremento dela fracción de crecimiento celular (Ki-67). Asimismo se objetivó la pau-latina formación de nódulos de pequeño tamaño, de localización sub-cutánea e intradérmica, con pigmentación azul oscura y numerosasy pequeñas pústulas. El diagnóstico histológico fue granuloma decuerpo extraño. La paciente negó cualquier aplicación local de pro-ductos cosméticos o inyección de substancias de relleno de tejidosblandos. Se realizó tratamiento médico a base de vibracina y corti-sona a dosis de 60 mg/día el primer mes, 30 mg/día durante el mesy medio siguientes y 15 mg los últimos 15 días, y excisión de laspequeñas formaciones nodulares de localización intradérmica y sub-cutánea mediante cirugía de desbridamiento local, con confirmaciónhistológica del diagnóstico previo. No se objetivó recidiva de la lesión6 meses después del tratamiento.

Varias muestras del material resecado a nivel submandibular y elabrebocas de goma fueron remitidas al Instituto Nacional de Toxi-cología y Ciencias Forenses, para el análisis de las inclusiones. Seemplearon diversas técnicas en el estudio, a saber: microscopia ópti-ca, micro-espectrofotometría infrarroja con transformada de Fourier(FT-IR), y microscopia electrónica de barrido y energía dispersiva derayos X (SED-EDX). El análisis de los fragmentos obtenidos del abre-bocas de goma mostró el espectro para silicona mediante FT-IR y sili-cio mediante SEM-EDX. De la arandela metálica del abrebocas seidentificaron aluminio, hierro y níquel mediante SEM-EDX. La mues-tra PK del tejido resecado fue tratado mediante proteinasa K (Fig. 3).Se observaron espectros correspondientes con material glicoprotei-co y silicio mediante FT-IR, y silicio, azufre y alumino como compo-nentes mayoritarios mediante SEM-EDX. Otros elementos como cal-

Biopsy of the nodules demonstrated a lympho-histiocyticreaction with foreign body giant multinucleate cells. Dark-black birefringent particles were visible (Fig. 2). Most ofthe lymphocytes exhibited a positive CD8 immunopheno-type. Some cells showed CD4 positivity with an increasedcellular growth fraction (Ki-67). Gradual formation of smallsubcutaneous and intradermal nodules containing dark bluepigment and numerous small pustules was observed. Thehistological diagnosis was foreign-body granuloma. Thepatient denied any local application of cosmetic products orinjection of soft tissue fillers. Medical treatment consistingof doxycycline and cortisone, in doses of 60 mg/day the firstmonth, 30 mg/day during the following month and a half,and 15 mg/day the last 15 days, was prescribed. The smallnodular intradermal and subcutaneous formations wereremoved by local surgical debridement. The diagnosis of for-eign body reaction was confirmed by histology. The lesiondid not recur in the 6 months after treatment.

Several samples of the material resected in the sub-mandibular region and the trismus appliance were sent tothe National Institute of Toxicology and Forensic Science foranalysis of the inclusions. Various study techniques wereused: optical microscopy, infrared micro-spectrophotometrywith Fourier’s transformation (FT-IR), and scanning electronmicroscopy with energy-dispersive X-rays (SED-EDX). Analy-sis of the fragments from the trismus appliance revealed asilicone spectrum by FT-IR and silica by SEM-EDX. Aluminum,iron, and nickel from the metal washer of the trismus appli-ance were identified by SEM-EDX. The PK sample of resect-ed tissue was treated with proteinase K (Fig. 3). Spectra ofglycoproteic material and silica were obtained by FT-IR andsilica, sulfur, and aluminum were the majority componentsobtained by SEM-EDX. Other elements, such as calcium,potassium, iron, sodium, chromium, and titanium, were iso-lated in smaller concentrations. The PKN sample of resect-ed tissue was treated with proteinase K and nitric acid (Fig.4). Spectra of aluminum silicate were observed by FT-IR. Sil-ica and aluminum were isolated as the predominant ele-ments by SEM-EDX. Other elements, such as iron, calcium,potassium and sodium, were identified in moderate con-

Granuloma de cuerpo extraño en región submandibular.La migración de partículas de silicato de aluminio desdela mucosa oralSubmandibular foreign-body granuloma. Migration of aluminum silicateparticles from the oral mucosaR. González-García1, F.J. Rodríguez Campo2, J. Sastre Pérez2, V. Escorial Hernández2, P.L. Martos1,M. Mancha de la Plata1, M.F. Muñoz-Guerra2, L. Naval-Gías2

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1 Médico Residente.2 Médico Adjunto.Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario La Princesa. Madrid, España

Correspondencia:R. González-GarcíaHospital Universitario La Princesac/ Diego de León 6228006 Madrid, España

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cio, potasio, hierro, sodio, cromo y tita-nio fueron aislados en concentracionesmenores. La muestra PKN del tejido rese-cado fue tratado mediante proteinasa Ky ácido nítrico (Fig. 4). Se observaronespectros correspondientes con silicatode aluminio mediante FT-IR. Se aislaronsilicio y alumino como elementos predo-minantes mediante SEM-EDX. Otros ele-mentos como hierro, calcio, potasio ysodio fueron identificados en concentra-ciones moderadas, mientras que titanio,magnesio, sodio y bario fueron detecta-dos en concentraciones muy pequeñas.Los resultados indicaron la presencia desilicato de aluminio en los tejidos exa-minados.

Discusión

La migración de partículas es un fenó-meno referido raramente en relación conel tratamiento con productos inyectalesde relleno de tejidos blandos, como sili-cona, hidrogel de poliacrilamida, ácidopoli-L-láctico, Artecoll®, ácido hialuróni-co, Dermalive®, Gore-Tex® y otros. Lamigración de microesferas inyectadas hasido estudiada previamente de modoexperimental. De acuerdo con Lemper-le et al,1 las microesferas de polimetilme-tacrilato paracen ser las partículas másestables, mientras que el ácido polilácti-co genera reacciones de cuerpo extraño,caracterizadas por el reclutamiento de macrófagos, células gigantesy algunas fibras elásticas. Característicamente, cuando los macrófa-gos han fagocitado un gran número de estas partículas (>10), a modode células gigantes, son incapaces de moverse y migrar. En nuestraopinión, esta situación podría explicar la aparición de varios focos dereacción granulomatosa de cuerpo extraño a lo largo de una línea demigración concreta, como se objetivó en el caso presentado. Treshan sido los mecanismos implicados en la migración de partículas alugares distantes: 1) vía hematógena, debido a la inyección accidentalde una vena o vénula en el momento de la implantación, siendolos pulmones el punto de migración más frecuente; 2) vía linfática,debido a la lesión de grandes vasos linfáticos, los ganglios linfáticoslocales, son el punto de migración más frecuente; 3) fagocitosis departículas por macrófagos que viajan a través del sistema linfático alos ganglios linfáticos locales. Esta situación es extensible a las partí-culas alogénicas inyectadas en la región orofacial, en la que una tupi-da red de capilares linfáticos y vénulas drenan la mucosa oral y la pielde la cara. En estos casos, los ganglios linfáticos cervicales son el puntomás frecuente de migración de las partículas. Se ha referido la apa-rición del fenómeno de migración de partículas en el momento de

centrations, whereas titani-um, magnesium, sodium andbarium were detected in verysmall concentrations. Theresults indicated that alu-minum silicate was presentin the tissues examined.

Discussion

Particle migration is a phe-nomenon rarely reported inrelation to treatment withinjectable soft tissue fillers likesilicone, polyacrylamidehydrogel, poly-L-lactic acid,Artecoll®, hyaluronic acid,Dermalive®, Gore-Tex®, andothers. Injected microspheremigration has been studiedexperimentally. According toLemper et al.,1 polymethyl-metacrylate microspheresseem to be the most stableparticles, whereas polylacticacid induces foreign bodyreactions that are character-ized by the recruitment ofmacrophages, giant cells,and elastic fibers. Character-istically, when macrophageshave phagocytized a largenumber of these particles (>10) as giant cells, they can-

not move and migrate. We believe that this mechanism mayexplain the appearance of several foci of foreign body gran-ulomatous reaction along a specific line of migration, asobserved in the present case. Three mechanisms are impli-cated in particle migration at a distance: 1) hematogenouspathway, due to accidental injection in a vein or venule atthe time of implantation; the lungs are the most frequentdestination of migration; 2) lymphatic pathway, due to injuryof large lymphatic vessels; local lymph nodes are the mostcommon migration destination; 3) phagocytosis of particlesby macrophages traveling through the lymphatic system tolocal lymph nodes. These circumstances can be extrapolat-ed to allogenic particles injected in the orofacial region, wherea dense network of lymphatic capillaries and venules drainthe oral mucosa and facial skin. In these cases, cervical lymphnodes are the most frequent destination of particle migra-tion. The appearance of a particle migration phenomenonat the time of implantation and development of a fibrouscapsule around the injected material have been reported.Nevertheless, the appearance of foreign body granulomas

Figura 2. Histología. Tinción con HE. Obsérvese la aparición demúltiples cristales birrefringentes, junto con pequeñas partículasirregulares de coloración negra sin reflejo y abundantes macró-fagos rodeando estas partículas.Figure 2. Histology. HE stain. Observe the appearance of multiplebirefringent crystals, together with small, irregular, black colored,nonreflective particles surrounded by abundant macrophages.

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Granuloma de cuerpo extraño en región submandibular...48 Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2008;30,1 (enero-febrero):45-49 © 2008 ergon

la implantación y antes del desarrollo deuna cápsula fibrosa alrededor del mate-rial inyectado. Sin embargo, la apariciónde granulomas de cuerpo extraño enlugares distantes varias semanas despuésdel momento de la implantación, comoen el caso presentado y en observacionesprevias,1 aboga por la existencia de meca-nismos complejos en la respuesta inmu-nológica del paciente. En cualquier caso,los mecanismos intrínsecos de formacióny migración de granulomas de cuerpoextraño no han sido completamente acla-rados.

Aunque varios autores han referidoel fenómeno de migración de partículastras la inyección de substancias alogé-nicas, la mayoría para el relleno de teji-dos blandos, no existen referencias pre-vias acerca de la migración de granulo-mas de cuerpo extraño a partir de par-tículas de polímero plástico no inyecta-das. Durante el seguimiento de la pacien-te, se pueden establecer tres puntos fun-damentales en relación con la localiza-ción y tiempo de aparición de las lesio-nes: 1) suelo de boca derecho, un mesdespués del tratamiento del trismus; 2)glándula sublingual derecha, tres mesesdespués; y 3) región submandibularderecha, dos meses más tarde. Todas laslesiones presentaron una reacción his-tiocítica focal con células multinuclearesgigantes, y material fibrinoide. Se demos-traron partículas de coloración obscuraa modo de cuerpo extraño en todas las lesiones. La paciente nególa inyección de substancias de relleno de tejidos blandos o la rea-lización de procedimientos cosméticos en la región orofacial. Seestableció una relación directa entre el material de las partículas decuerpo extraño encontradas en los focos de granuloma y la para-fenilendiamina del dispositivo utilizado en el manejo del trismusdurante 4 meses. Durante este periodo la fricción repetida de lasuperficie oclusal del dispositivo pudo provocar el desprendimien-to de pequeñas partículas, que se depositarían en la región gingi-val y suelo de boca. A través de los canalículos salivares y/o liga-mento periodontal de las piezas dentales adyacentes, un númeroindeterminado de partículas pudo acceder a la región submuco-sa. La posterior captación por parte de los macrófagos puede expli-car el fenómeno de migración y la aparición de múltiples focos degranuloma de cuerpo extraño a lo largo del sistema de drenaje lin-fático hasta los ganglios linfáticos cervicales. La biopsia excisionalde las masas en suelo de boca pudo alterar la integridad de lasfascias musculares, facilitando la migración de partículas.

El diagnóstico diferencial de múltiples nódulos o inflamacióncervico-orofacial persistente debe establecerse con varias entida-

at a distance several weeksafter implantation, as in thecase presented and previousobservations,1 supports theexistence of compleximmunological responsemechanisms. In any case, theintrinsic mechanisms of for-eign body granuloma for-mation and migration arenot completely clear.Several authors have report-ed the particle migrationphenomenon after the injec-tion of allogenic substances,generally soft tissue fillers,but there have been no pre-vious reports of the migra-tion of foreign body granu-lomas from plastic polymerparticles that have not yetbeen injected. Duringpatient follow-up, three fun-damental points can beestablished with regard tothe location and time ofappearance of lesions: 1)right mouth floor one monthafter treating trismus; 2)right sublingual gland threemonths post-treatment; and3) right submandibularregion two months post-treatment. All lesions pre-sented a focal histiocytic

reaction with giant multinucleate cells and fibrinoid mate-rial. Dark colored foreign body particles were demonstrat-ed in all lesions. The patient denied injecting soft tissuefiller or undergoing cosmetic procedures in the orofacialregion. A direct relation was established between the mate-rial of the foreign body particles found in granulomatousfoci and the paraphenylendiamine of the appliance usedto manage the patient’s trismus during 4 months. Dur-ing this period, repetitive friction on the occlusal surface ofthe trismus appliance could have caused small particles toseparate and deposit in the gum region and mouth floor.Through the salivary canaliculi and/or periodontal liga-ment of the adjacent teeth, an indeterminate number ofparticles could have reached the submucosal region. Cap-ture by macrophages may explain the migration phenom-enon and appearance of multiple foreign-body granulomafoci throughout the lymphatic drainage system and cervi-cal lymph nodes. The excisional biopsy of the masses onthe mouth floor could have disturbed the integrity of mus-cular fasciae, thus facilitating particle migration.

Figura 3. Muestra PK del tejido resecado tratada mediante pro-teinasa K.Figure 3. PK specimen of resected tissue treated with proteinase K.

Figura 4. Muestra PKN del tejido resecado tratada mediante pro-teinasa K y ácido nítrico.Figure 4. PKN specimen of resected tissue treated with proteinase Kand nitric acid.

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The differential diagnosis of multiple nodules or persis-tent cervico-orofacial inflammation includes several condi-tions aside from foreign-body granuloma. Some inflamma-tory diseases have a similar clinical presentation, such ascontact dermatitis, facial edema with eosinophilia, cheilitisglandularis apostematosa, and Ascher’s syndrome. Someinfectious diseases may debut with persistent lymphedema-tous inflammation, such as erysipelas, tuberculosis, lepro-matous leprosy, South American blastomycosis, and trichi-nosis. The broad group of orofacial granulomatoses must beconsidered, and within this group, Crohn’s disease, Melker-son-Rosenthal syndrome, and sarcoidosis. Desmoid fibro-matosis and low-grade fibrosarcoma must be consideredin aggressive cases and extensive lesions.3,4 Histological find-ings may be misinterpreted as eosinophilic angiolymphoidhyperplasia, a rare benign disorder that debuts with intra-dermal or subcutaneous nodules in the head and neck region.Its appearance in the oral mucosa is, however, extremelyuncommon.

The recommended treatment of foreign-body granulo-ma is surgical resection of well delimited nodular lesions. Thesurgical treatment of extensive lesions is debated. Someauthors claim that the eradication of granulomatous tissueis unlikely and that scar tissue and fistulas will form.5 In ouropinion, surgery is also the best option in such cases, par-ticularly if we consider that corticoid treatment has shownlittle or no effectiveness. The least aggressive surgical approachthat allows adequate exposure of the lesion should be cho-sen. Reconstructive surgery should be considered as neces-sary.

In conclusion, foreign body granulomas may appear inthe presence of aluminum silicate particles released by tris-mus rehabilitation devices. The phenomenon of particlemigration from the oral mucosa to cervical lymph nodes canbe explained by phagocytosis of the particles by macrophagesand their transport through lymphatic vessels in conjunctionwith local surgical debridement procedures. Future clinicaland experimental studies will make it possible to explainmany pathophysiological aspects related with particle migra-tion within the context of foreign body granulomas in theorofacial region.

des, además del granuloma de cuerpo extraño. Algunas enferme-dades inflamatorias pueden semejar esta presentación clínica, comola dermatitis de contacto, edema facial con eosinofilia, queilitis glan-dular apostematosa y síndrome de Ascher. Algunas enfermedadesinfecciosas pueden debutar con inflamación linfedematosa persis-tente, como la erisipela, tuberculosis, lepra lepromatosa, blastomi-cosis sudamericana y triquinosis. El amplio grupo de granuloma-tosis orofaciales debe ser considerado, y dentro del mismo la enfer-medad de Crohn, el síndrome de Melkerson-Rosenthal y la sarcoi-dosis. La fibromatosis desmoide y el fibrosarcoma de bajo gradodeben ser consideradas en casos agresivos y lesiones extensas.3,4

Los hallazgos histológicos pueden malinterpretarse como hiper-plasia angiolinfoide eosinófila, rara alteración benigna que debutacon nódulos intradérmicos o subcutáneos en la región de cabeza ycuello. Su aparición en la mucosa oral es, sin embargo, extrema-damente infrecuente.

En relación con el tratamiento del granuloma de cuerpo extra-ño, se recomienda la resección quirúrgica para lesiones nodularesbien circunscritas. Para lesiones extensas, el tratamiento quirúrgicoes controvertido. Algunos autores afirman que la erradicación deltejido granulomatoso es improbable, con formación de tejido cica-tricial y fístulas.5 En nuestra opinión, la cirugía es la mejor opcióntambién en estos casos, más aún si consideramos que el tratamientocorticosteroideo ha mostrado escasa o nula eficacia. Por supues-to, debe optarse por el abordaje quirúrgico menos agresivo quepermita la exposición adecuada de la lesión, y considerar la opciónreconstructiva en caso necesario.

En conclusión, la aparición de granulomas de cuerpo extrañopuede atribuirse a la presencia de partículas de silicato de aluminioprocedentes de dispositivos de rehabilitación de la apertura oral. Elfenómeno de migración de estas partículas desde la mucosa oralhasta los ganglios linfáticos cervicales puede ser explicado por lafagocitosis de las mismas por parte de los macrófagos y su trans-porte a través de los vasos linfáticos en conjunción con procedi-mientos de desbridamiento quirúrgico a nivel local. El desarrollo defuturos estudios clínicos y experimentales permitirá clarificar nume-rosos aspectos fisiopatológicos en relación a la migración de par-tículas en el contexto de los granulomas de cuerpo extraño en laregión orofacial.

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