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Segurança do Doente
Cultura de Segurança do Doente
Avaliação da Cultura de Segurança do Doente
“To Err is Human: Building a Safer Health System“
(IOM, 1999)
Hospitais USA
• 44.000/98.000 mortes/ano em resultado de erros médicos
• 7.000 mortes evitáveis relacionadas com o medicamento
• Custos estimados de 17/29 biliões de dólares
• Erros clínicos no internamento - 8ª causa de morte
(i) 400 pessoas morrem/ano envolvendo dispositivos médicos
(ii) 10.000 eventos adversos são notificados por reacção ao
medicamento
(iii) 28.000 queixas relacionadas com o tratamento nos
hospitais
(iv) £400 milhões/ano são gastos em resultado das queixas
(v) £1 bilião, custo estimado para as infecções hospitalares
(15% poderiam ser evitáveis)
(vii) 850.000/ano eventos adversos (em 10% das admissões)
(viii) £2 biliões/ano de custos por dias adicionais de
Dados conhecidos do UK (NHS, 2000)
Estima-se que em Portugal o número
de mortes evitáveis seja
1.300/2.900
30% superior do que com a SIDA
(Fragata, 2004)
NPSA, Building a memory: preventing harm, reducing risks and improving patient safety, 2005
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Produto das crenças, valores, atitudes, normas e padrões de conduta que configuram o comportamento individual e
coletivo, que determina o compromisso dessa organização com programas de segurança (adaptado de NPSA, 2004 e Vincent, 2006)
Cultura de segurança
Cultura organizacional
Cultura organizacional que dá prioridade aos objetivos de segurança
Cultura em que os profissionais têm consciência ativa e constante
das situações que podem originar falhas, cultura aberta e justa que estimula os profissionais a falar sobre os seus próprios erros
Cultura de Segurança
1.Reduzir atos/ambientes não seguros
É reconhecido que os acidentes resultam de ações ou
ambientes não seguros.
a) Desenho dos processos de trabalho (procedimentos, NOC’s)
b) Implementação de ações de verificação
Resultado: Minimizar a ocorrência de comportamentos não
seguros que poderão conduzir a acidentes. Por exemplo
confirmar o nome do doente permite diminuir a
probabilidade de troca de identificação.
Principais pilares de uma cultura de segurança
2. Melhoria contínua do sistema de
segurança
(enfoque no sistema e não no indivíduo)
Não ignorar a responsabilidade individual!
Quando um near miss ou um incidente ocorre é importante
identificar o que falhou, criar ou
melhorar procedimentos
que evitem que volte a ocorrer.
3. Notificar e aprender com os erros
É importante a existência de um sistema de notificação, de
modo a que posteriormente se evite o mesmo erro
(comunicação, aprendizagem e partilha).
4. Incrementar uma cultura proactiva
Pensar sobre o que poderá correr mal num serviço leva a que os
profissionais atuem de forma a que esses possíveis
acontecimentos não ocorram efetivamente (prevenção).
5. Trabalho de equipa e coesão de grupo
Os profissionais de diferentes áreas devem partilhar ideias
sobre possíveis erros, incidentes e ocorrências, conduzindo a
novas ideias que poderão não só evitar esses acontecimentos,
como também melhorar o desempenho do sistema. A coesão
do grupo conduz à melhor comunicação entre profissionais e
diminuição da atitude de culpa.
Diga as cores
Porque é difícil? A parte direita do cérebro está a tentar dizer a cor e a esquerda a palavra!
amarelo vermelho azul preto verde amarelo azul preto verde vermelho amarelo preto verde vermelho amarelo
Fatores envolvidos
Falha na identificação do doente
Doente Tarefa Individuais
Comunicação
Equipa Formação
Condições de trabalho
Organizacionais
Identificação de “buracos no sistema”
Identificação de barreiras e defesas
Modelo do “queijo suíço”(Reason, 2000)
http://faalessons.workforceconnect.org/l1/tool/did
Questionário de Avaliação da Cultura de Segurança do Doente
AHRQ – Hospital Survey on Patient Safety Culture
42 itens (escala de 5 pontos)
12 dimensões
Pontos fortes/oportunidades de melhoria
40 países
19 linguas
Futuro
Políticas de notificação livres de culpa
Imparcialidade
Bases de dados coordenadas
Divulgação de resultados sistemática
Formação em equipa
Abordagem pelo sistema
Sensibilização para a gestão do risco
Redução do risco de forma sustentável
Aprendizagem ativa
Partilha alargada da informação
Passado
Medo de represálias
Enfoque na pessoa
Bases de dados dispersas
Divulgação de resultados irregular
Formação individual
Foco de atenção no erro da pessoa
Falta de consciência sobre gestão do risco
Soluções a curto prazo
Aprendizagem passiva
Circulo fechado de partilha do erro
Resposta a eventos adversos
Adaptado de An Organization with a Memory, 2000