Cure Domiciliari Assistenza Domiciliare Integrata “cure

Cure Domiciliari Assistenza Domiciliare Integrata

L’ASL Salerno garantisce alle persone non autosufficienti e in condizioni di fragilità, con patologie in atto o esiti delle stesse, percorsi assistenziali nel proprio domicilio denominati “cure domiciliari” consistenti in un insieme organizzato di trattamenti medici, infermieristici e riabilitativi, necessari per stabilizzare il quadro

clinico, limitare il declino funzionale e migliorare la qualità della vita. Le cure domiciliari si integrano con le prestazioni di assistenza sociale e di supporto alla famiglia, generalmente erogate dai Comuni di residenza della persona e dal Piano di Zona. Tale integrazione costituisce l’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI). Il bisogno clinico-assistenziale

viene accertato tramite idonei strumenti di valutazione multiprofessionale e multidimensionale, effettuate al livello di ciascun Distretto Sanitario dall’UVMD (Unità di Valutazione Multidimensionale) o dalla UVI (Unità di Valutazione Integrata con i rappresentanti del Piano di Zona), che consentono la presa in carico globale della persona e la definizione di un “Progetto di assistenza individuale” (PAI), detto anche Progetto Personalizzato (PP) sociosanitario integrato. L’assistenza domiciliare è, dunque, un servizio compreso nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) in grado di garantire una adeguata continuità di risposta sul territorio ai bisogni di salute, anche complessi, delle persone non autosufficienti, anche anziane, e dei disabili ai fini della gestione della cronicità e della prevenzione della disabilità. Di seguito si riportano (cliccando sul relativo link):

i criteri di accesso alle Cure Domiciliari e all’Assistenza Domiciliare Integrata; le procedure per accedere alle Cure Domiciliari o all’Assistenza Domiciliare

Integrata.

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ACCESSO ALLE CURE DOMICILIARI

CRITERI GENERALE DI ACCESSO I requisiti indispensabili che deve possedere il paziente per l’attivazione delle cure domiciliari sono:

a) condizione di non autosufficienza (disabilità), di fragilità e patologie in atto o esiti delle stesse che necessitano di cure erogabili a domicilio: non autosufficienza e/o non deambulabilità temporanea o permanente;

b) contesto residenziale in grado di sostenere il carico assistenziale, con adeguato supporto familiare o informale (*);

c) Idonee condizioni abitative; d) condizioni cliniche stabilizzate (ad eccezione che per soggetti terminali bisognevoli di cure

palliative); e) assenza della necessità di interventi altamente specialistici o di tecnologie complesse; f) presenza di patologie con terapia medica e nursing infermieristico definiti; g) consenso informato da parte della persona e della famiglia; h) presa in carico da parte del medico di medicina generale; i) assistenza medica, riabilitativa e infermieristica effettuabile a domicilio; j) domicilio nel Distretto Socio sanitario n. 66 di Salerno.

I suddetti criteri devono essere presenti contemporaneamente. (*)Esistenza di almeno una persona affidabile appartenente al contesto sociale, familiare, che possa dare supporto al paziente e alle altre risorse attivabili (sono quindi esclusi i "soli assoluti" e tutti quei soggetti che non hanno un riferimento sociale affidabile). I destinatari del servizio sono principalmente quelle persone che presentano bisogni complessi sia di natura socio-sanitaria che socio-assistenziale e che pertanto richiedono interventi multidisciplinari altrettanto complessi e integrati al proprio domicilio. Hanno pertanto priorità di accesso i pazienti con le seguenti patologie:

o cronico degenerative; o oncologiche in fase avanzata; o che richiedono nutrizione artificiale; o che richiedono cure palliative; o acute temporaneamente invalidanti; o acute temporaneamente invalidanti.

Le Cure domiciliari prestazionali (cateterismo vescicale, terapia infusionale, et.) sono collegate alla disponibilità di risorse umane dell’UO di Cure Domiciliari, in quanto saranno presi in carico prioritariamente gli utenti con maggiore complessità assistenziali. La capacità di risposta dell’UO Cure Domiciliari alla domanda è connessa al numero di accessi eseguibili dagli operatori presenti. Di seguito si riportano le indicazioni sulle patologie e le condizioni cliniche dei pazienti ammissibili alle cure domiciliari.

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PROFILI DI CURA AMMISSIBILI PER LE CURE DOMICILIARI

CURE DOMICILIARI I LIVELLO E CURE PALLIATIVE NON TERMINALI

PATOLOGIE CORRELATE:

Fratture degli arti inferiori non operabili

Fratture trattate chirurgicamente

Gravemente cerebrolesi e/o tetraplegici

Miopatie gravi

Malattie cromosomiche e/o genetiche particolarmente invalidanti

Malattie vascolari del SNC con sindrome da immobilizzazione

Demenze con sindrome da immobilizzazione

Sindromi da immobilizzazione da qualsiasi causa

Malattie degenerative del S.N.C. che non necessitano di ventilazione assistita

Malattie dell'apparato cardio-respiratorio che non necessitano di ventilazione assistita

Malattie oncologiche e non che necessitano di terapia del dolore - cure palliative

Diabete complicato (piede diabetico, insufficienza renale, retinopatia, gangrena degli arti inferiori, amputazioni ecc.)

CURE DOMICILIARI II LIVELLO E CURE PALLIATIVE NON TERMINALI

PATOLOGIE CORRELATE:

Fratture degli arti inferiori non operabili


Miopatie gravi

Gravemente cerebrolesi e/o tetraplegici

Malattie vascolari del SNC con sindrome da immobilizzazione e/o che necessitano di NAD

Demenze con sindrome da immobilizzazione e/o che necessitano di NAD

Sindromi da immobilizzazione da qualsiasi causa

Malattie degenerative del S.N.C. che non necessitano di ventilazione assistita

Malattie dell'apparato cardio-respiratorio che non necessitano di ventilazione assistita

Diabete complicato (piede diabetico, insufficienza renale, retinopatia, gangrena degli arti inferiori, amputazioni ecc.)

Malattie oncologiche e non che necessitano che necessitano di terapia del dolore- cure palliative

CURE DOMICILIARI III LIVELLO E CURE PALLIATIVE NON TERMINALI

PATOLOGIE CORRELATE: CON BUON COMPENSO CLINICO

Malattie degenerative del S.N.C. con ventilazione assistita

Malattie dell'apparato cardio-respiratorio con ventilazione assistita

Gravemente cerebrolesi e/o tetraplegici con ventilazione assistita


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Miopatie gravi con ventilazione assistita

Sindromi da immobilizzazione da qualsiasi causa che necessitano di terapia antalgica

Malattie oncologiche e non, che necessitano di terapia del dolore- cure palliative CON DISCRETO COMPENSO CLINICO

Malattie degenerative del S.N.C. con ventilazione assistita

Malattie dell'apparato cardio-respiratorio con ventilazione assistita

Gravemente cerebrolesi e/o tetraplegici con ventilazione assistita


Miopatie gravi con ventilazione assistita

Sindromi da immobilizzazione da qualsiasi causa che necessitano di terapia antalgica

Malattie oncologiche e non, che necessitano di terapia del dolore-cure palliative e/o NAD e/o trasfusioni di sangue ed emoderivati

REQUISITI DI CONDIZIONI CLINICHE DEI PAZIENTI PER SPECIFICHE PATOLOGIE

Le patologie selezionate ed relativi criteri di accesso sono quelli di seguito individuati

a) patologie del sistema nervoso: tumori cerebrali

traumi cronici dell'anziano

Ictus ischemico - emorragici Criteri dì accesso: o possesso dei criteri generali di ammissione alle cure domiciliari o deficit neurologico stabilizzato o necessitante di sola riabilitazione domiciliare o Terapia medica e nursing infermieristico definiti.

b) patologie ortopediche

fratture scheletriche o esiti di intervento di chirurgia ortopedica (protesi di anca, protesi di ginocchio)

Criteri di accesso: o possesso dei requisiti generali di ammissione alle cure domiciliari o condizioni cardio – respiratorie stabilizzate o non segni di infezione della ferita chirurgica o stabilità di livello di coscienza e capacità dì reagire alle stimolazioni o terapia medica e nursing infermieristico definiti.

c) patologie respiratorie Broncopolmonite (in presenza di comorbilità)

Criteri dì accesso: o possesso requisiti generali di ammissione alle cure domiciliari o condizioni di compenso cardio – respiratorio o terapia medica e nursing infermieristico definiti

Versamento pleurico (cronico) Criteri di accesso: o possesso requisiti generali di ammissione alle cure domiciliari o paziente non dispnoico o con dispnea di grado lieve o compenso clinico

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o terapia medica e nursing infermieristico definiti Insufficienza respiratoria cronica

Criteri di accesso: o possesso requisiti generali di ammissione alle cure domiciliari o condizioni cliniche stabili nelle ultime 48 ore o presenza dì fornitura di ossigeno a domicilio e di un congruo percorso

educazionale del paziente e familiari per la corretta gestione dell’attrezzatura e dei tempi di utilizzo

o terapia medica e nursing infermieristico definiti o per i pazienti in ventiloterapia domiciliare, dichiarazione di congruo percorso

educazionale del paziente e dei familiari per la corretta gestione della attrezzatura

d) patologie cardiovascolari cardiopatia cronica congestizia

Criteri di accesso o possesso requisiti generali di ammissione alle cure domiciliari o paziente eupnoico a riposo, dispnea da sforzo o terapia medica e nursing infermieristico definiti

Artero-venopatie severe degli arti inferiori Criteri di accesso o possesso requisiti generali di ammissione alle cure domiciliari o non suscettibilità di trattamento chirurgico urgente o nel breve termine o stabilità clinica cardiovascolare e metabolica o paziente con eventuale terapia anticoagulante impostata o terapia medica e nursing infermieristico definiti

e) Epatopatie croniche Criteri di accesso:

o possesso requisiti generali di ammissione alle cure domiciliari

o paziente affetto da cirrosi epatica con complicanze maggiori in fase posi-acuta (non encefalopatia, non emorragia digestiva in atto, non ascite scompensata).

o terapia medica e nursing infermieristico definiti

f) Episodi di riacutizzazione di patologie croniche che necessitano di prestazioni

sanitarie a carattere temporaneo e programmabile per controllare l’episodio di riacutizzazione e favorire il recupero dell’autonomia al livello precedente l’episodio di riacutizzazione. Criteri di accesso:

possesso requisiti generali di ammissione alle cure domiciliari

terapia medica e nursing infermieristico definiti.

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La presa in carico da parte del Servizio di Cure Domiciliari del paziente con Ventilazione Meccanica Domiciliare necessita di una collaborazione tra centro prescrittore di riferimento ed equipe territoriale, in cui siano assicurabili le funzioni mediche, infermieristiche, riabilitative, sociali, psicologiche, nutrizionali, e del care giver (familiari, volontari). Il Centro Prescrittore definisce attraverso il progetto assistenziale i bisogni del paziente e le figure idonee a soddisfarli. Il trasferimento di un paziente, quasi sempre affetto da grave patologia, dal livello ospedaliero, che chiameremo anche Centro prescrittore ospedaliero, al livello di assistenza distrettuale rappresenta un momento di particolare criticità, che deve essere affrontato con tutte le cautele necessarie per assicurare al paziente livelli qualitativi di assistenza e di sicurezza. Di seguito si riportano le procedure per la presa in carico a livello domiciliare del paziente in Ventilazione Meccanica (VMD). Esse sono rivolte ai Centri prescrittori, alle UU.OO. ospedaliere che dimettono, ai Medici di assistenza primaria, ai pazienti ed ai familiari che li assistono.

Trasmissione, preventiva alla dimissione, da parte del Centro prescrittore al Distretto Sanitario delle informazioni propedeutiche alla presa in carico

La gestione corretta della VMD prevede, la condivisione del piano terapeutico (progetto

assistenziale) proposto dal Centro Prescrittore ospedaliero da parte del dirigente del distretto socio-sanitario di appartenenza (servizio di Cure Domiciliari), che prenderà in carico il paziente alla dimissione dall’ospedale.

Il centro prescrittore ospedaliero segnala con apposita scheda il progetto assistenziale di

dimissione al Dirigente del Servizio Cure Domiciliare del Distretto Sanitario di riferimento con trasmissione via fax o e-mail, il quale entro 5 giorni lavorativi verifica la disponibilità del medico di assistenza primaria e delle altre figure professionali richieste e comunica il giudizio di fattibilità.

La prescrizione del ventilatore è associata alla prescrizione del materiale di consumo annuale

e di eventuali altre apparecchiature necessarie per la gestione domiciliare del paziente, ivi compreso anche eventuale secondo ventilatore, gruppo di continuità generatore di corrente). Tali prescrizioni sono contenute nel Piano esecutivo concordato tra il Centro prescrittore ospedaliero e l’UO Cure Domiciliari del Distretto Sanitario.

Il Distretto Sanitario attiverà con tempestività le procedure di acquisto delle apparecchiature

per la gestione domiciliare del paziente e del materiale di consumo. All’acquisizione del materiale di consumo e di eventuali apparecchiature il Distretto Sanitario comunicherà, mediante fax o posta elettronica, al Centro Prescrittore ospedaliero l’inizio dell’assistenza domiciliare ed il paziente potrà essere dimesso dalla struttura. Il trasporto al domicilio è a carico del Centro che dimette o del paziente.

CURE DOMICILIARI DEL DISTRETTO SANITARIO PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE CON VENTILAZIONE MECCANICA DOMICILIARE

(VMD)

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Documentazione da rilasciare da parte del Centro prescrittore ospedaliero

II paziente deve essere dimesso direttamente con il ventilatore utilizzato durante il ricovero.

La dimissione dovrebbe avvenire dopo un tempo sufficiente perché il team ospedaliero abbia definito le regolazioni del ventilatore ottimali per le necessità del paziente e perché si sia completato il training dei care-givers con quello stesso ventilatore.

E’ necessario che sia disponibile l’accesso al domicilio del paziente, affinché la ditta fornitrice

delle apparecchiature, attraverso un sopralluogo dei suoi tecnici, verifichi l’adeguatezza del domicilio alla effettuazione della Ventilazione Meccanica Domiciliare.

Nella scheda di dimissione deve essere allegato il consenso alla ventilazione domiciliare e i

nominativi di uno o più care givers formati secondo quanto previsto dallo specifico paragrafo sotto riportato.

Al momento della dimissione è necessario fornire ai familiari una minima quantità di

materiale di consumo comprendente almeno un circuito-tubi di riserva, almeno una maschera di riserva (solo nei pazienti in NIV), una camera di umidificazione di riserva (se è stato prescritto l’umidificatore attivo), alcuni filtri HME (se è stata prescritta l’umidificazione passiva), alcuni catheter mount e solo nei pazienti tracheostomizzati un discreto numero di sondini da aspirazione tracheale, almeno una cannula tracheostomica di riserva, alcuni nasi artificiali, un eventuale valvola fonatoria di riserva, alcune medicazioni specifiche per tracheotomie, almeno un set di ricambio per l’aspiratore chirurgico.

Al momento della dimissione è necessario, inoltre, fornire ai familiari la seguente

documentazione cartacea: Il settaggio del ventilatore e timing connessione-deconnessione; gli esami effettuati per documentare che il paziente è ben adattato al ventilatore; iI piano di gestione dell’apparecchiatura fornita; il manuale di istruzione che contiene le informazioni scritte in italiano sull’uso e

manutenzione minima del ventilatore a cura della ditta fornitrice del ventilatore; la scheda compilata dal centro prescrittore contenente una descrizione dettagliata delle

modalità di: assemblaggio corretto della linea di ventilazione (circuito, umidificatore passivo o

attivo, valvole o sistemi espiratori, catheter mount), collegamento del paziente al ventilatore (posizionamento maschera e cuffia di

ancoraggio o procedure di insufflazione/desufflazione della cannula tracheale), impiego del ventilatore (orari on/off, FiO2, regolazioni, range di pressioni, volume

corrente/frequenza respiratoria durante il funzionamento), gestione degli allarmi: alta/bassa pressione, volume corrente basso, disfunzione

ventilatore, "power-failure", modalità di disinfezione del materiale, programma di umidificazione, programma aspirazione tracheale (solo tracheostomizzati), modalità e timing del cambio cannula (solo tracheostomizzati), prima gestione delle situazioni di urgenza e di emergenza,

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numero telefonico aperto 24 ore su 24 per disporre di una consulenza telefonica urgente per guasti tecnici con intervento immediato ed eventuale sostituzione istantanea del ventilatore da parte del tecnico della ditta elettromedicale fornitrice,

programma di follow-up presso il centro prescrittore o presso un altro centro di riferimento che si prenderà in cura il paziente, individuato prima della dimissione.

Formazione dei care-givers

Prima di dimettere il paziente dall’ospedale in VDM è necessario addestrare i care givers, verificando i risultati dell’addestramento. Devono essere addestrati a fornire assistenza in modo autonomo per la gestione di routine e per la gestione delle situazioni di urgenza-emergenza. Alla dimissione i care givers dovranno dimostrare, in particolare, competenza nel:

utilizzo delle apparecchiature elettromedicali (ventilatore, umidificatore, aspiratore chirurgico, M I-E),

gestione della tracheostomia, mobilizzazione delle secrezioni bronchiali, posizionamento della maschera e gestione delle perdite, in caso di NIV, altre metodiche necessarie per la corretta gestione del paziente (eventuale gestione della

PEG, del catetere venoso centrale a permanenza, del catetere vescicale, prevenzione delle lesioni da decubito),

somministrazione di farmaci per aerosol, rianimazione cardio-polmonare, riconoscimento dei segni clinici di compromissione del compenso respiratorio (cianosi,

tachipnea, respiro paradosso, sudorazione, tachicardia), utilizzo del saturimetro come conferma strumentale dei segni clinici di inadeguata

ventilazione. I care givers sono le figure non professionali coinvolte nel progetto assistenziale che hanno contatti stabili con paziente. Solitamente sono membri della famiglia o conviventi. Tuttavia non è realistico aspettarsi che i membri della famiglia siano in grado di assistere il paziente a casa senza aiuti esterni. L’aiuto esterno è dato alla famiglia da infermieri professionali e da personale di assistenza adeguatamente formato e supervisionato, afferente alla responsabilità del Distretto Sanitario.

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Gli interventi di assistenza domiciliare integrata possono essere richiesti dall’interessato e/o familiare o su segnalazione dei servizi sociali del comune/piano di zona, dei medici di medicina generale, dalle U.U.O.O. dell’ASL, strutture ospedaliere, ma sempre previo consenso dell’interessato (o del suo rappresentante legale). Tale richiesta, contenente le generalità del possibile utente, e di chi eventualmente la presenta (compresa la causale ed il rapporto tra i due soggetti) dovrà essere presentata alla sede delle Cure Domiciliari del Distretto Sanitario di riferimento. La segnalazione può essere realizzata anche via telefono, fax ed e-mail. Gli operatori del piano di zona e gli operatori degli uffici sociosanitari dell’ASL potranno dare agli interessati tutte le informazioni connesse ai requisiti, alle modalità ed alle procedure richieste per l’accesso al servizio.

La segnalazione, indirizzata al Direttore del Distretto Sanitario di riferimento, deve essere inoltrata al Dirigente dell’UO delle Cure Domiciliari del Distretto Sanitario, che entro 72 ore (eliminando i giorni non lavorativi) dalla segnalazione ricevuta, attiverà le procedure per la successiva convocazione dell’Unità di Valutazione Distrettuale, dopo aver recepito il consenso del malato o dei suoi familiari. L’accesso alle cure domiciliari prevede il seguente percorso:

1. nel caso di richiesta di attivazione delle Cure Domiciliari da parte del medico di assistenza (MMG/PLS), questi compilerà l’apposito modulo di richiesta di attivazione del servizio di Cure Domiciliari Distrettuali (MOD 1a) con allegata SVAMA sanitaria (MOD 2a) (clicca qui per scaricare i modelli e le istruzioni per la compilazione). Nel caso di coesistenza di un bisogno sociale dovrà essere compilata anche la scheda di accesso ai servizi socio sanitari (clicca qui per scaricare il modello). Tale documentazione dovrà essere trasmessa via fax o e mail al Servizio di Cure Domiciliari. Successivamente il Distretto Sanitario convocherà direttamente l’UVMD o l’UVI, quest’ultimo nel caso di necessità di un bisogno sociale, per la eventuale presa in carico del paziente senza nessun altro adempimento;

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2. nel caso di richiesta di attivazione delle Cure Domiciliari Prestazionali (es. prestazione di fisioterapia fisica e riabilitativa domiciliare) da parte del medico di assistenza (MMG/PLS) questi compilerà l’apposito modulo di richiesta di attivazione del servizio di Cure Domiciliari Prestazionali Distrettuali (MOD 1b) (clicca qui per scaricare il modello). Tale modello riporterà anche la prescrizione di uno specialista afferente a struttura pubblica o accreditata. Tale documentazione dovrà essere trasmessa via fax o e mail al Servizio di Cure Domiciliari In seguito alla valutazione dell’appropriatezza del Distretto Sanitario sarà predisposto l’erogazione delle prestazioni, tenendo conto dell’eventuale lista di attesa;

3. nel caso richiesta di attivazione delle Cure Domiciliari da fonte diversa dal

MMG/PLS, attraverso l’interfaccia con l’operatore dell’UO di Cure Domiciliari, saranno acquisiti gli elementi minimi necessari per l’inizio della procedura di attivazione. I diversi soggetti richiedenti potranno anche trasmettere via fax o e mail il modello di richiesta di accesso ai servizi socio sanitari (MOD 3a) (clicca qui per scaricare il modello). In tal caso il percorso di attivazione sarà effettuato nel seguente modo;

a. visita al paziente di un medico dell’UO di Cure Domiciliari b. in caso di iniziale valutazione positiva, l’UO richiederà al MMG o PLS la

compilazione della SVAMA sanitaria, per il successivo punto 4;

4. convocazione dell’Unità di Valutazione Multidimensionale Distrettuale (UVMD)

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costituita a. dal Medico del Distretto individuato dal direttore del distretto sanitario, b. dal MMG o PLS, c. dall’ infermiere dell’UO Cure Domiciliari; d. assistente sociale a seconda delle disponibilità delle risorse

e a seconda del caso trattato: e. fisioterapista, f. o altro specialista,

per la valutazione dell’elezione del paziente nelle cure domiciliari. L’UVMD si integrerà nell’intervento con il Piano di Zona, se oltre le necessità sanitarie sono presenti necessità sociali, attraverso la convocazione dell'Unità di Valutazione Integrata (UVI).

5. Se l’UVMD o l’UVI non ritengano necessaria l’attivazione delle cure domiciliari devono darne motivata comunicazione al MMG o al PLS e ai familiari dell’assistito interessato.

6. Nel caso in cui la proposta delle cure domiciliari sia approvata, l’UVMD o l’UVI

stila il Progetto Personalizzato (PP) di assistenza (vedi Scheda UVDM o Scheda UVI, cliccando qui), avvalendosi anche di altri specialisti se necessario,

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individuando: a. la durata presumibile del periodo di erogazione delle cure

domiciliari/domiciliari; b. la tipologia degli altri operatori sanitari coinvolti; c. le richieste di intervento degli operatori del servizio sociale; d. la cadenza degli accessi del MMG o del PLS al domicilio del paziente, in

relazione alla specificità del processo morboso in corso e agli interventi sanitari e sociali necessari, tenendo conto della variabilità clinica di ciascun caso;

e. i momenti di verifica comune all’interno del periodo di effettuazione del servizio.

Il PP, pertanto, dovrà esplicitare: f. i bisogni socio-assistenziali dell’utente; g. le figure professionali coinvolte per gli specifici programmi terapeutici

riabilitativi; h. le osservazioni in merito al supporto familiare; i. lo specifico piano terapeutico; j. gli eventuali trattamenti terapeutici particolari; k. gli eventuali presidi e ausili sanitari o apparecchi elettromedicali necessari

o già in uso dal paziente.

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7. Nel caso di richiesta di Cure Domiciliari Prestazionali (fisioterapia domiciliare) di cui al precedente punto 2. Il Distretto Sanitario predisporrà a cura dello specialista distrettuale il programma riabilitativo, compilando la specifica Scheda Riabilitativa per patologie semplici (MOD 1c) (clicca qui per scaricare il modello), che rimarrà agli atti dell’UO Cure Domiciliari. Il Distretto Sanitario invierà tramite la piattaforma informatica i dati contenuti nella Scheda prestazionale (clicca qui per scaricare il modello), sia per prestazioni erogate in proprio che per richiedere prestazioni sanitarie all’ATI.

8. Il Progetto Personalizzato, contenente il Piano Esecutivo (vedi Scheda UVDM o

Scheda UVI)(clicca qui per scaricare i modelli), dovrà essere predisposto su apposita piattaforma informatica disponibile via web e sarà visibile al Cruscotto Direzionale. Il Piano Esecutivo individuerà le figure professionale che dovranno essere impiegate nell’assistenza, sia quelle interne che quelle esterne, quest’ultime che saranno acquisite mediante l’erogazione di prestazioni sanitarie dall’ATI che si è aggiudicata la relativa gara.

9. La valutazione multidimensionale dovrà concludersi di norma entro i 20 gg dalla

segnalazione.

10. Nel caso in cui l’UO Cure Domiciliari non ha disponibilità di risorse, per effetto della presa in carico di un numero di pazienti che ha esaurito transitoriamente le

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risorse assistenziali disponibili a livello aziendale, il paziente sarà inserito in una lista di attesa, tenendo conto delle priorità assistenziali e della complessità del caso, così come valutato in sede di UVMD/UVI. La lista di attesa deve essere formalizzata in un apposito elenco di pazienti sotto la responsabilità del Direttore del Distretto Sanitario.

11. Il Cruscotto Direzionale valuterà il controllo logico formale della richiesta di prestazioni sanitarie esterne e, sempre via web, trasmetterà l’ordine all’ATI, affinché attivi entro 24-48 ore le prestazioni richieste (accessi) dallo specifico Distretto Sanitario.

12. Saranno predisposte e affidate alla responsabilità di ciascun Direttore del

Distretto Sanitario due credenziali di accesso alla piattaforma web.

13. L’impiego delle prestazioni esterne potrà essere effettuata solo dopo aver esaurito le prestazioni erogabili dal personale interno distrettuale. Tale condizione sarà valutata dal Cruscotto Direzionale attraverso la lettura dei diversi Piani esecutivi o Schede Prestazionali inviati dai Distretti Sanitari, i cui dati di impiego del personale delle UU.OO. Cure Domiciliari e fisioterapisti del Distretto sanitario saranno incrociati con quelli derivanti dai carichi di lavoro del personale presente nelle UU.OO. Pertanto tutte le attività delle Cure Domiciliari, ivi comprese quelle prestazionali (fisioterapia), dovranno essere immesse immediatamente nella procedura informatica, anche quelle relative a Piani esecutivi che non impiegano prestazioni sanitarie acquistate.

14. Non potranno essere più impiegate prestazioni aggiuntive sia per il personale dirigente che specialistico ambulatoriale, e ne straordinario per il personale di comparto, ad eccezione dell’impiego del budget di straordinario assegnato a ciascun Distretto Sanitario per il solo personale interno del Distretto Sanitario.

15. Nessun ordine o sua variazione potrà essere effettuato direttamente all’ATI dal Distretto Sanitario, utilizzando qualsiasi altro mezzo. Qualsiasi variazione del Piano esecutivo, o comunque del Progetto Personalizzato, dovrà essere effettuata tramite la piattaforma informatica e validata dal Cruscotto Direzionale. Anche l’interruzione o la cessazione del Piano Esecutivo/Progetto

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Personalizzato dovrà avvenire attraverso la Piattaforma informatica, in modo da interrompere immediatamente la relativa fornitura di prestazioni da parte dell’ATI.

16. La valutazione multidimensionale per tutti pazienti, che dovranno accedere alle Cure Domiciliari, sarà effettuata direttamente sulla piattaforma informatica. I dati presenti su di essa saranno utilizzati per rendicontare l’attività di tutti i Distretti Sanitari, per soddisfare il debito informativo regionale, per la valutazione ed il monitoraggio dei costi.

17. Ciascun Direttore di Distretto Sanitario trasmetterà i criteri di accesso e relative

procedure, compresi i modelli allegati ai Comuni, ai Servizi sociali comunali ed al Piano di Zona, ricompresi nel territorio distrettuale, al fine di uniformare le procedure di interesse comune e di poter dare ai cittadini la corretta informazione sui percorsi implementati.

18. Tutta l’attività distrettuale, di cui alla presente disposizione, i costi generati, la

valutazione dell’appropriatezza delle prestazioni, l’efficiente impiego del personale interno del Distretto Sanitario, il controllo quali quantitativo delle prestazioni erogate dal personale delle ditte appaltatrici e le modalità d’impiego della piattaforma informatica, sono sotto la diretta responsabilità del Direttore del Distretto Sanitario.

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19. L’attività del Cruscotto Direzionale è affidata alla esclusiva responsabilità del Coordinatore del Cruscotto Direzionale. Ad esso spetta:

a. la valutazione logico formale del Piano Terapeutico contenente richiesta di prestazioni esterne, valutando in particolare l’assorbimento delle risorse in relazione alla complessità del caso, di cui al DCA n.1 del 7/1/2013;

b. il monitoraggio delle prestazioni e dei costi, con relativa reportistica; c. la valutazione dei carichi di lavoro del personale delle UU.OO. Cure

Domiciliari e dei fisioterapisti distrettuali, ai fini della valutazione dell’acquisto di prestazioni sanitarie;

d. l’attivazione delle procedure di riscontro delle prestazioni sanitarie acquistate, con le modalità previste dal contratto sottoscritto con l’ATI;

e. le procedure di liquidazione delle fatture delle prestazioni acquistate; f. l’esecuzione del contratto di fornitura con la società appaltatrice del

servizio di erogazione di prestazioni sanitarie. Il coordinatore del Cruscotto Direzionale dr. Antonio Lucchetti

MOD 1a

MODELLO DI RICHIESTA DI ACCESSO ALLE CURE DOMICILIARI DA COMPILARSI A CURA

DEL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA

Al Direttore del Distretto Sanitario n.________ di __________________________________ Si richiede l’accesso al Servizio delle Cure Domiciliari per il paziente

(cognome e nome) ________________________________nato/a_________________________ (_____) il |__|__||__|__||__|__|__|__| Codice Fiscale |__|__|__||__|__|__||__|__|__|__|__||__|__|__|__|__| residente nel Comune di _________________________________(_____) in via_________________________________

PATOLOGIE PRINCIPALI CHE CONCORRONO A DETERMINARE LA SITUAZIONE DI NON AUTOSUFFICIENZA

Descrizione della patologia

Prima patologia

Eventuale patologia concomitante

Eventuale 2ª patologia concomitante

NOTE___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

SINTETICI ELEMENTI DI VALUTAZIONE DELLA NON AUTOSUFFCIENZA

Valutazione e punteggio

Situazione Cognitiva 1 Lucido 2 Confuso 3 Molto confuso, stuporoso

Problemi comportamentali 1 Assenti/Lievi 2 Moderati 3 Gravi

Situazione Funzionale 1 Autonomo o quasi

2 Dipendente 3 Totalmente dipendente

Barthel Mobilità 1 Si sposta da solo

2 Si sposta assistito

3 Non si sposta

Supporto rete sociale 1 Non assistito 2 Parzialmente assistito

3 Ben assistito

Necessità assistenza sanitaria 1 Bassa 2 Intermedia 3 Elevata

Allega alla presente la SVAMA sanitaria.

Il MMG/PLS

________________________________ (timbro e firma)

Data,|__|__||__|__||__|__|__|__|

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE AI FINI DELLEIMPEGNATIVE DI CURE DOMICILIARI - MOD 1a

PROFILO DELL'AUTONOMIA Il punteggio va scelto in modo gerarchico, cioè se un paziente può ricadere in più categorie,si sceglie di

regola quella più grave.

Profilo COGNITIVO *

1 lucido sostiene un colloquio, è orientato nel tempo e nello spazio

2 confuso

situazione intermedia; non riconosce sempre interlocutori e situazioni

esterne a quelle della sua vita quotidiana; l’autonomia è limitata all’ambito

domiciliare; è in grado solo parzialmente di prendere decisioni che lo

riguardano rispetto al programma di cura

3 molto confuso

o stuporoso

non riconosce il luogo o i familiari, non ricorda il loro nome, non capisce la

situazione in cui si trova; non è in grado di prendere decisioni che lo

riguardano rispetto al programma di cura °

*

Disturbi comportamentali *

1 Assente/Lieve disturbi parzialmente riconosciuti e controllati dalla persona

2 Moderato situazione intermedia, parzialmente controllata dal soggetto e dal care giver

senza ripercussioni sul suo livello di stress

3

Grave grave insonnia; wandering; disinibizione; comportamento aggressivo;

agitazione psicomotoria; deliri; comportamenti che possono portare pericoli

per l’incolumità e richiedono un elevato livello di accudimento e

sorveglianza da parte del care-giver, con ripercussioni sul suo livello di

stress

*

Profilo di MOBILITÀ*

1 si sposta da solo

L’autonomia nello spostamento comprende anche l’utilizzo autonomo di

stampelle o tripode; compresa carrozzina se utilizzata autonomamente dal

soggetto anche nei passaggi dal/al letto sedia ecc.)

2 si sposta assistito

paziente che si sposta autonomamente in carrozzella ma abbisogna di aiuto

per il trasferimento dalla/alla carrozzina, paziente con problemi neurologici,

muscolari, scheletrici o internistici che richiedono per la deambulazione

l’affiancamento di un accompagnatore

3 non si sposta paziente allettato, accompagnato in carrozzina o che deve essere sorretto

per il mantenimento della stazione eretta

*

Profilo FUNZIONALE *

1 autonomo o quasi

soggetto sostanzialmente autonomo nelle attività di base anche se può necessitare di

supporto o supervisione per il bagno e/o essere parzialmente incontinente

(piccole perdite urinarie).

2 dipendente

soggetto che necessita di aiuto per fare il bagno e per vestirsi; autonomo per semplici

atti della vita quotidiana (pettinarsi, lavarsi il viso) ma non in grado di gestire

autonomamente le attività di base (es. mangia da solo ma non è in grado di preparare

e dev’essere aiutato per mettersi a tavolo)

3 totalmente

dipendente

soggetto non in grado di svolgere le attività di base (mangiare, lavarsi, vestirsi, essere

continente, usare i servizi igienici, fare il bagno)

*

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE AI FINI DELLE IMPEGNATIVE DI CURE DOMICILIARI - ALLEGATO B

Profilo SANITARIO (intensità di cure sanitarie)

1 Bassa intensità

Pazienti cronici clinicamente stabili che necessitano di meno di un accesso sanitario

domiciliare /settimana (es.: monitoraggio del tempo di Quick; pazienti portatori di

catetere vescicale, stomia o piccole ulcere distrofiche

2 Media intermedia

Pazienti cronici moderatamente instabili che necessitano di uno o due accessi sanitari

domiciliari /settimana (ad es.: lesioni da decubito di 1° o 2° grado, stomia o PEG

recenti, gestione sondino naso-gastrico, monitoraggio di sintomi, parametri vitali o

controllo terapia salvavita)

3 Alta intensità

Pazienti instabili che necessitano di tre o più accessi sanitari domiciliari/settimana

(ad es. :lesioni da decubito di 3° o 4° grado; monitoraggio continuativo di sintomi o

parametri vitali;terapia parenterale continuativa; gestione di presidi infermieristici

complessi come CVC, port-a cath, cateteri peridurali; pazienti con ricoveri medici

ripetuti).

Profilo SOCIO-ASSISTENZIALE (valutazione caregiver)

1 Non sufficientemente

assistito

Esempi: segni di evidente indigenza, insalubrità dell’abitazione o abbandono;

caregiver e rete sociale inadeguata per il supporto alle ADL; caregiver e rete sociale

inadeguati per i compiti di monitoraggio e gestione del malato (es. somministrazione

terapia salvavita, cambio medicazione); caregiver che rifiuta esplicitamente

l’assunzione dei compiti di monitoraggio e gestione del malato; caregiver che

ripetutamente arriva in ritardo o è assente immotivatamente in occasione di accessi

domiciliari concordati

2 Parzialmente assistito Situazione intermedia

3 Ben assistito

Esempi: paziente ben seguito e ben curato dai familiari; paziente ben seguito e ben

curato dall’assistenza privata o dalla rete sociale; il caregiver risponde alle esigenze

assistenziali e ben sostiene (da solo o con il supporto degli altri soggetti della rete -

famigliari e non) il carico assistenziale

REGIONECAMPANIA

S.VA.M.A. Scheda per la Valutazione Multidimensionale delle persone Adulte e Anziane (strumento per l’accesso ai servizi sociosanitari

di rete residenziali, semiresidenziali e domiciliari integrati)

SCHEDA AVALUTAZIONE SANITARIA

NOME E COGNOME: DATA DI NASCITA: |__|__| |__|__| __|__|__|__

CODICE FISCALE : |__|__||__|__||__|__||__|__||__|__||__|__||__|__||__|__||__|

TESSERA SANITARIA :|__|__||__|__||__|__||__|__||__|__||__|__||__|__||__|__||__|__||__|__|

SEDE DI VALUTAZIONE: DATA: |__|__| |__|__| |__|__|__|__|

CENNI ANAMNESTICI - PROBLEMI CRONICI IN ATTO

TRATTAMENTI IN ATTO:

ASSISTENZA INFERMIERISTICAno sì

Diabete insulinodipendente 0 5Scompenso cardiaco in classe 3-4 NYHA con necessità di monitoraggio frequente del bilancio idrico, alimentare e parametri vitali

(polso, pressione, frequenza cardiaca) 0 10Cirrosi scompensata (ascite) con necessità come sopra elencate 0 10Tracheostomia 0 5Ossigenoterapia continuativa a lungo termine (>3 h al dì) 0 5Sondino naso-gastrico, gastrostomia-PEG 0 10Catetere venoso centrale o nutrizione parenterale totale o terapia infusionale quotidiana 0 10Catetere vescicale 0 5Ano artificiale e/o ureterostomia 0 5Nefrostomia o terapia peridurale a lungo termine o terapia antalgica che richiede adeguamentodella posologia 0 10Ulcere distrofiche agli arti e/o altre lesioni della cute chirurgiche,traumatiche,oncologiche 0 5

TOTALE ASSISTENZA INFERMIERISTICA VIP

REGIONE CAMPANIA – S.Va.M.A - SCHEDA A pag.1

Rita

Casella di testo

MOD 2a

SENSORIO E COMUNICAZIONE

LINGUAGGIO (COMPRENSIONE)0 = normale 2 = comprensione non valutabile1 = comprende solo frasi semplici 3 = non comprende

LINGUAGGIO (PRODUZIONE)0 = parla normalmente 2 = si comprendono solo parole isolate1 = linguaggio menomato, ma esprime comunque il suo pensiero 3 = non si esprime

UDITO (eventualmente con protesi)0 = normale 2 = grave deficit non correggibile1 = deficit, ma udito adeguato alle necessità personali 3 = sordità completa

VISTA (eventualmente con occhiali)0 = normale 2 = grave deficit non correggibile1 = deficit, ma vista adeguata alle necessità personali 3 = cecità e bisogno di assistenza

CODIFICA PATOLOGIE - estratto ICPC

INDICARE FINO A 3 PATOLOGIE PRINCIPALICHE CONCORRONO A DETERMINARE LA SITUAZIONE DI NON AUTOSUFFICIENZA

(da utilizzare a cura del medico curante oppure in sede di Unità Operativa -U.O.)

MALATTIE GENERALI�A07 Coma�A00 Sindrome ipocinetica�A79 Carcinomatosi (sede primitiva sconosciuta)�A80 Incidente / lesione traumatica NSA�A81 Politraumatismo / lesioni interne�A82 Effetti tardivi di un trauma�A84 Avvelenamento da sostanza medicinale

�A86 Effetti tossici da altre sostanze�A87 Complicanza chirurgica / trattamento medico�A89 Conseguenze applicazione protesi�A90 Anomalie multiple congenite�A97 Assenza di malattia�A99 Altre malattie generali / non specificate

SANGUE / LINFATICI / MILZA�B71 Linfadenite cronica / non specifica�B72 Morbo di Hodgkin�B73 Leucemia�B74 Altre neoplasie maligne�B75 Neoplasie benigne / non specificate�B78 Anemie emolitiche ereditarie

�B79 Altre anomalie congenite�B80 Anemia da carenza di ferro�B81 Anemia perniciosa / da carenza folati�B83 Porpora / difetti coagulazione / piastrine �B87 Splenomegalia�B90 Infezione da HIV (AIDS / ARC)�B99 Altra malattia sangue / linfatici / milza

SISTEMA DIGERENTE�D17 Incontinenza intestinale�D70 Diarrea infettiva / dissenteria�D72 Epatite virale�D74 Neoplasie maligne stomaco�D75 Neoplasie maligne colon / retto�D76 Neoplasie maligne pancreas�D77 Altre neoplasie maligne / non specificate�D81 Anomalie congenite�D82 Malattie di denti / gengive�D83 Malattie di bocca / lingua / labbra�D84 Malattie dell'esofago�D85 Ulcera duodenale�D86 Altre ulcere peptiche

�D87 Disturbi funzione gastrica�D88 Appendicite�D89 Ernia inguinale�D90 Ernia diaframmatica / dello hiatus�D91 Altre ernie addominali�D92 Malattia diverticolare�D93 Sindrome del colon irritabile�D94 Enterite cronica / colite ulcerosa�D95 Ragade anale / ascesso perianale�D96 Epatomegalia�D97 Cirrosi / altre malattie epatiche�D98 Colecistite / colelitiasi�D99 Altre malattie sistema digerente

OCCHIO�F74 Neoplasie occhio / annessi�F84 Degenerazione della macula

�F85 Ulcera corneale (incl. erpetica)�81 Altre anomalie oculari congenite�F82 Distacco di retina

�F83 Retinopatia�F91 Errori di rifrazione�F92 Cataratta�F 93 Glaucoma�F94 Tutti i gradi / tipi di cecità�F99 Altre malattie oculari


Rita

Casella di testo

MOD 2a

ALLEGATO AORECCHIO�H03 Tintinnio / ronzio / tinnito�H74 Otite cronica, altre infezioni orecchio�H75 Neoplasie dell'orecchio�H77 Perforazione membrana del timpano�H82 Sindrome vertiginosa

�H83 Otosclerosi�H84 Presbiacusia�H86 Tutti i gradi di sordità NSA�H99 Altre malattie orecchio / mastoide

SISTEMA CARDIOCIRCOLATORIO�K71 Febbre reumatica / cardiopatia�K73 Anomalie congenite cuore / sistema circolatorio�K74 Angina pectoris�K75 Infarto miocardico acuto�K76 Altre cardiopatie ischemiche / croniche�K77 Insufficienza cardiaca�K78 Fibrillazione atriale / flutter�K79 Tachicardia parossistica�K80 Battiti ectopici tutti i tipi�K82 Cuore polmonare cronico�K83 Malattia valvolare cuore non reumatica NSA�K84 Altre malattie del cuore

�K86 Ipertensione non complicata�K87 Ipertensione coinvolgente organi bersaglio�K88 Ipotensione posturale�K89 Ischemia cerebrale transitoria�K90 Colpo / accidente cerebrovascolare�K91 Aterosclerosi escl cuore / cervello�K92 Altre ostruzioni arteriose / mal vascolari periferiche�K93 Embolia polmonare�K94 Flebite / tromboflebite�K95 Vene varicose delle gambe (escl S97)�K99 Altre malattie sistema circolatorio

SISTEMA MUSCOLOSCHELETRICO�L70 Infezioni�L71 Neoplasia�L72 Frattura radio / ulna�L73 Frattura tibia / fibula�L74 Frattura ossa mano / piede�L75 Frattura femore�L76 Altra frattura�L77 Distorsione e stiramento caviglia�L78 Distorsione e stiramento ginocchio�L79 Distorsione e stiramento altre articolazioni�L80 Lussazione�L81 Altre lesioni traumatiche�L82 Anomalie congenite

�L83 Sindromi colonna cervicale�L84 Osteoartrosi colonna�L85 Deformità acquisite della colonna�L86 Lesione disc lombare / irradiazione�L88 Artrite reumatoide / condizioni affini�L89 Osteoartrosi dell'anca�L90 Osteoartrosi del ginocchio�L91 Altre osteoartrosi�L92 Sindromi della spalla�L95 Osteoporosi�L97 Lesione interna cronica del ginocchi�L98 Deformità acquisite degli arti�L99 Altre malattie sistema muscoloscheletro

SISTEMA NERVOSO�N17 Vertigine / capogiro (escl H82)�N19 Disturbi del linguaggio�N70 Poliomielite / altri enterovirus�N71 Meningite / encefalite�N72 Tetano�N73 Altre infezioni sistema nervoso�N74 Neoplasie maligne�N75 Neoplasie benigne�N76 Neoplasie non spec�N79 Commozione cerebrale�N81 Altre lesioni traumatiche

�N85 Anomalie congenite�N86 Sclerosi multipla�N87 Parkinsonismo�N88 Epilessia tutti i tipi�N89 Emicrania�N90 Cefalea a grappolo�N91 Paralisi facciale / paralisi di Bell�N92 Nevralgia del trigemino�N93 Sindrome del tunnel carpale�N94 Altra nevrite periferica�N99 Altre malattie del sistema nervoso

DISTURBI MENTALI / PSICOLOGICI�P13 Encopresi�P15 Abuso cronico di alcool�P17 Abuso di tabacco�P18 Abuso di medicinali�P19 Abuso di droghe�P20 Disturbi di memoria / concentrazione�P70 Demenza senile / Alzheimer�P71 Altra psicosi organica�P72 Schizofrenia tutti i tipi�P73 Psicosi affettiva

�P74 Disturbo d'ansia / stato ansioso�P75 Disturbo isterico / ipocondriaco�P76 Disturbo depressivo�P77 Tentativo di suicidio�P78 Neurastenia / surmenage�P79 Altro disturbo nevrotico�P80 Disturbo di personalità�P85 Ritardo mentale�P98 Altre / non spec psicosi�P99 Altri disturbi mentali / psicologici

SISTEMA RESPIRATORIO�R70 Tubercolosi respiratoria (escl A70)�R80 Influenza(provata)senza polmonite�R81 Polmonite�R82 Tutte le pleuriti (escl R70)�R83 Altre infezioni del sistema respiratorio�R84 Neoplasie maligne bronchi / polmone

�R85 Altre neoplasie maligne�R89 Anomalie congenite sistema respiratorio�R91 Bronchite cronica / bronchiectasie�R95 Enfisema / BPCO�R96 Asma�R99 Altra malattia sistema respiratorio

CUTE E ANNESSI�S14 Ustioni / scottature�S18 Lacerazione / taglio�S19 Altre lesioni traumatiche pelle�S70 Herpes zoster�S72 Scabbia ed altre infestazioni da acari�S73 Pediculosi / altre infestazioni pelle�S74 Dermatofitosi�S75 Moniliasi / candidosi (altre)

�S76 Altre malattie infettive pelle�S77 Neoplasie maligne della pelle�S80 Altre / non spec neoplasie pelle�S84 Impetigine�S85 Cisti pilonidale / fistola�S87 Dermatite atopica / eczema�S88 Dermatite da contatto / altro eczema�S89 Esantema da pannolino


S91 Psoriasi�S92 Disidrosi / mal ghiandole sudoripare�S94 Unghia incarnita / altra malattie unghie

�S97 Ulcera cronica pelle (incl varicosa)�S98 Orticaria�S99 Altra malattie pelle / tessuto sottocutaneo

SISTEMA ENDOCRINO METABOLICO E NUTRIZIONE�T06 Anoressia nervosa / bulimia�T08 Calo di peso�T11 Disidratazione�T71 Neoplasie maligne della tiroide�T73 Altre / non spec neoplasie�T82 Obesità (BMI >=30)�T83 Sovrappeso (BMI <30)

�T85 Ipertiroidismo / tireotossicosi�T86 Ipotiroidismo / mixedema�T87 Ipoglicemia�T90 Diabete mellito�T91 Carenza vitaminica / altro disturbo nutrizionale�T92 Gotta�T93 Disturbi del metabolismo lipidico�T99 Altra malattia endocrino metabolica nutrizionale

�SISTEMA URINARIO�U04 Incontinenza urinaria�U70 Pielonefrite / pielite acuta�U71 Cistite / altra infezione urinaria NSA�U75 Neoplasie maligne del rene�U76 Neoplasie maligne della vescica

�U79 Altre neoplasie non spec tratto urinario�U85 Anomalie congenite tratto urinario�U88 Glomerulonefrite / nefrosi�U95 Calcolo urinario di ogni tipo / sede�U99 Altra malattia sistema urinario

�

�SISTEMA GENITALE FEMMINILE�X75 Neoplasie maligne della cervice�X76 Neoplasie maligne della mammella�X77 Altre neoplasie maligne�X81 Altre / non spec neoplasie genit femminile

�X84 Vaginite / vulvite NSA�X87 Prolasso uterovaginale�X99 Altre malattie sistema genitale femminile

�

�SISTEMA GENITALE MASCHILE�Y74 Orchite / epididimite�Y77 Neoplasie maligne prostata

�Y78 Altre neoplasie maligne�Y99 Altra malattie genit masch incl mamm

COMPILATORE

nome: firma:


Rita

Casella di testo

MOD 2a

Rita

Casella di testo

Rita

Casella di testo

Rita

Matita

Rita

Casella di testo

MOD 3a

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

__________

EVENTUALE PERSONA INCARICATA DI TUTELA GIURIDICA

COGNOME e NOME _____________________________________________________________

VIA __________________________________________ COMUNE ________________________

TELEFONO ____________________________RUOLO_______________ __________________

PROFILO PERSONALE

Stato civile

1� celibe/nubile 2� coniugato/a 3� separato/a 4�divorziato/a 5� vedovo/a 7 � convivente 8� non dichiarato

Condizione lavorativa

� Occupato/a � occupazione stabile � occupazione temporanea � occupazione precaria

� in forma dipendente � in forma autonoma

� disoccupato/a � pensionato/a � cassintegrato/a

Altro (Specificare)…………………………………………………………………...……………..

RICHIESTA ESPRESSA DALL’UTENTE:

Assistenza domiciliare Ricovero in strutt. residenziale Ricovero in strutt. Semiresidenziale

Contributo economico Altro (specificare) …………………………………………………………………...

BISOGNO RILEVATO DAL RICHIEDENTE :

PRIMA VALUTAZIONE

bisogno semplice: sociale sanitario Bisogno complesso Caso urgente

ATTIVAZIONE DEI SERVIZI:

SERVIZI ATTIVATI: sociale

sanitario

.invio al percorso integrato /attivazione U.V.I

2

Rita

Casella di testo

MOD 3a

______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

Eventuale documentazione allegata:

RUOLO / FIRMA RICHIEDENTE ……………………....

___________________________________________

Consenso informato

Il Sottoscritto ____________________________________________________________in qualità di

(specificare)___________________________________________________________________

autorizza il trattamento dei dati ai sensi del D.Lgs 196/2003 SI � NO �

Luogo e Data ______________________ Firma ___________________________

fonte: http://burc.regione.campania.it

50

Rita

Matita

Rita

Matita

Rita

Matita

Rita

Casella di testo

3

Rita

Casella di testo

MOD 3a

MOD 1b MODELLO DI RICHIESTA DI ACCESSO ALLE CURE DOMICILIARE PRESTAZIONALI DA

COMPILARSI A CURA DEL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA

Al Direttore del Distretto Sanitario N.________di___________________________________ Si richiede l’accesso al Servizio delle Cure Domiciliari Prestazionali per il paziente

(cognome e nome) _______________________________nato/a__________________________ (_____) il |__|__||__|__||__|__|__|__| Codice Fiscale |__|__|__||__|__|__||__|__|__|__|__||__|__|__|__|__| residente nel Comune di _________________________________(_____) in via_________________________________ domiciliato nel Comune di ________________________________(_____) in via_________________________________ Cognome citofono portone/targa ________________________ recapiti telefonici ________________________________ Tipologia di prestazione richiesta (barrare la scelta):

terapia fisica e riabilitativa ex art art.44;

altra (indicare) _________________________________________________________________________________

PATOLOGIE PRINCIPALI CHE CONCORRONO A DETERMINARE LA SITUAZIONE DI NON AUTOSUFFICIENZA ANCHE TRANSITORIA

Descrizione della patologia

Prima patologia

Eventuale patologia concomitante

Eventuale 2ª patologia concomitante

NOTE_________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

SINTETICI ELEMENTI DI VALUTAZIONE DELLA NON AUTOSUFFCIENZA

Valutazione e punteggio

Situazione Cognitiva 1 Lucido 2 Confuso 3 Molto confuso, stuporoso

Problemi comportamentali

1 Assenti/Lievi 2 Moderati 3 Gravi

Situazione Funzionale 1 Autonomo o quasi

2 Dipendente 3 Totalmente dipendente

Barthel Mobilità 1 Si sposta da solo

2 Si sposta assistito

3 Non si sposta

Supporto rete sociale 1 Non assistito 2 Parzialmente assistito

3 Ben assistito

Necessità assistenza sanitaria

1 Bassa 2 Intermedia 3 Elevata

MOD 1b

Informazioni obbligatorie del medico di assistenza primaria

Diagnosi delle condizioni cliniche strettamente collegate alla richiesta di prestazioni domiciliari

Proposta di cure domiciliari prestazionali (descrizione delle prestazioni, numero complessivo e, se necessario, frequenza di accesso settimanale)

Prescrizione del medico specialista Data della visita o della prescrizione ____/____/_______

Cognome e Nome Specialità

Denominazione della struttura di appartenenza (Indicare prima PO o DS e poi UO)



Prescrizione del medico specialista Data della visita o della prescrizione ____/____/_______

Cognome e Nome Specialità

Denominazione della struttura di appartenenza (Indicare prima PO o DS e poi UO)



Il MMG/PLS

________________________________ (timbro leggibile e firma)

Data,|__|__||__|__||__|__|__|__|

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE AI FINI DELLEIMPEGNATIVE DI CURE DOMICILIARI - MOD 1b

PROFILO DELL'AUTONOMIA Il punteggio va scelto in modo gerarchico, cioè se un paziente può ricadere in più categorie,si sceglie di

regola quella più grave.

Profilo COGNITIVO *

1 lucido sostiene un colloquio, è orientato nel tempo e nello spazio

2 confuso

situazione intermedia; non riconosce sempre interlocutori e situazioni

esterne a quelle della sua vita quotidiana; l’autonomia è limitata all’ambito

domiciliare; è in grado solo parzialmente di prendere decisioni che lo

riguardano rispetto al programma di cura

3 molto confuso

o stuporoso

non riconosce il luogo o i familiari, non ricorda il loro nome, non capisce la

situazione in cui si trova; non è in grado di prendere decisioni che lo

riguardano rispetto al programma di cura °

*

Disturbi comportamentali *

1 Assente/Lieve disturbi parzialmente riconosciuti e controllati dalla persona

2 Moderato situazione intermedia, parzialmente controllata dal soggetto e dal care giver

senza ripercussioni sul suo livello di stress

3

Grave grave insonnia; wandering; disinibizione; comportamento aggressivo;

agitazione psicomotoria; deliri; comportamenti che possono portare pericoli

per l’incolumità e richiedono un elevato livello di accudimento e

sorveglianza da parte del care-giver, con ripercussioni sul suo livello di

stress

*

Profilo di MOBILITÀ*

1 si sposta da solo

L’autonomia nello spostamento comprende anche l’utilizzo autonomo di

stampelle o tripode; compresa carrozzina se utilizzata autonomamente dal

soggetto anche nei passaggi dal/al letto sedia ecc.)

2 si sposta assistito

paziente che si sposta autonomamente in carrozzella ma abbisogna di aiuto

per il trasferimento dalla/alla carrozzina, paziente con problemi neurologici,

muscolari, scheletrici o internistici che richiedono per la deambulazione

l’affiancamento di un accompagnatore

3 non si sposta paziente allettato, accompagnato in carrozzina o che deve essere sorretto

per il mantenimento della stazione eretta

*

Profilo FUNZIONALE *

1 autonomo o quasi

soggetto sostanzialmente autonomo nelle attività di base anche se può necessitare di

supporto o supervisione per il bagno e/o essere parzialmente incontinente

(piccole perdite urinarie).

2 dipendente

soggetto che necessita di aiuto per fare il bagno e per vestirsi; autonomo per semplici

atti della vita quotidiana (pettinarsi, lavarsi il viso) ma non in grado di gestire

autonomamente le attività di base (es. mangia da solo ma non è in grado di preparare

e dev’essere aiutato per mettersi a tavolo)

3 totalmente

dipendente

soggetto non in grado di svolgere le attività di base (mangiare, lavarsi, vestirsi, essere

continente, usare i servizi igienici, fare il bagno)

*

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE AI FINI DELLE IMPEGNATIVE DI CURE DOMICILIARI - ALLEGATO B

Profilo SANITARIO (intensità di cure sanitarie)

1 Bassa intensità

Pazienti cronici clinicamente stabili che necessitano di meno di un accesso sanitario

domiciliare /settimana (es.: monitoraggio del tempo di Quick; pazienti portatori di

catetere vescicale, stomia o piccole ulcere distrofiche

2 Media intermedia

Pazienti cronici moderatamente instabili che necessitano di uno o due accessi sanitari

domiciliari /settimana (ad es.: lesioni da decubito di 1° o 2° grado, stomia o PEG

recenti, gestione sondino naso-gastrico, monitoraggio di sintomi, parametri vitali o

controllo terapia salvavita)

3 Alta intensità

Pazienti instabili che necessitano di tre o più accessi sanitari domiciliari/settimana

(ad es. :lesioni da decubito di 3° o 4° grado; monitoraggio continuativo di sintomi o

parametri vitali;terapia parenterale continuativa; gestione di presidi infermieristici

complessi come CVC, port-a cath, cateteri peridurali; pazienti con ricoveri medici

ripetuti).

Profilo SOCIO-ASSISTENZIALE (valutazione caregiver)

1 Non sufficientemente

assistito

Esempi: segni di evidente indigenza, insalubrità dell’abitazione o abbandono;

caregiver e rete sociale inadeguata per il supporto alle ADL; caregiver e rete sociale

inadeguati per i compiti di monitoraggio e gestione del malato (es. somministrazione

terapia salvavita, cambio medicazione); caregiver che rifiuta esplicitamente

l’assunzione dei compiti di monitoraggio e gestione del malato; caregiver che

ripetutamente arriva in ritardo o è assente immotivatamente in occasione di accessi

domiciliari concordati

2 Parzialmente assistito Situazione intermedia

3 Ben assistito

Esempi: paziente ben seguito e ben curato dai familiari; paziente ben seguito e ben

curato dall’assistenza privata o dalla rete sociale; il caregiver risponde alle esigenze

assistenziali e ben sostiene (da solo o con il supporto degli altri soggetti della rete -

famigliari e non) il carico assistenziale

Rita

Casella di testo

Rita

Casella di testo

Rita

Matita

Rita

Casella di testo

MOD 3a

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

__________

EVENTUALE PERSONA INCARICATA DI TUTELA GIURIDICA

COGNOME e NOME _____________________________________________________________

VIA __________________________________________ COMUNE ________________________

TELEFONO ____________________________RUOLO_______________ __________________

PROFILO PERSONALE

Stato civile

1� celibe/nubile 2� coniugato/a 3� separato/a 4�divorziato/a 5� vedovo/a 7 � convivente 8� non dichiarato

Condizione lavorativa

� Occupato/a � occupazione stabile � occupazione temporanea � occupazione precaria

� in forma dipendente � in forma autonoma

� disoccupato/a � pensionato/a � cassintegrato/a

Altro (Specificare)…………………………………………………………………...……………..

RICHIESTA ESPRESSA DALL’UTENTE:

Assistenza domiciliare Ricovero in strutt. residenziale Ricovero in strutt. Semiresidenziale

Contributo economico Altro (specificare) …………………………………………………………………...

BISOGNO RILEVATO DAL RICHIEDENTE :

PRIMA VALUTAZIONE

bisogno semplice: sociale sanitario Bisogno complesso Caso urgente

ATTIVAZIONE DEI SERVIZI:

SERVIZI ATTIVATI: sociale

sanitario

.invio al percorso integrato /attivazione U.V.I

2

Rita

Casella di testo

MOD 3a

______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

Eventuale documentazione allegata:

RUOLO / FIRMA RICHIEDENTE ……………………....

___________________________________________

Consenso informato

Il Sottoscritto ____________________________________________________________in qualità di

(specificare)___________________________________________________________________

autorizza il trattamento dei dati ai sensi del D.Lgs 196/2003 SI � NO �

Luogo e Data ______________________ Firma ___________________________

fonte: http://burc.regione.campania.it

50

Rita

Matita

Rita

Matita

Rita

Matita

Rita

Casella di testo

3

Rita

Casella di testo

MOD 3a

Cure Domiciliari del Distretto Sanitario n.

Scheda dell' Unità di Valutazione Multidimensionale Distrettuale

ID

Data stesura Numero Cartella

Nato

età

Via e n.civico

Telefono

Via e n civico

Telefono

Telefono

Provenienza Denominazione Struttura

Istanza pervenuta da

RESIDENZA DOMICILIO

PATOLOGIE CONCOMITANTI

ANALISI DEI BISOGNI

Progetto Personalizzato Valutazione UVMD Stato

Sesso

Documentazione

trasmessa dal MMG/PLS

Schede SVAMA allegate

(trasmesse o compilate)

Schede SVAMDI

allegate (trasmesse o

compilate)

pag 1

ComuneComune

Data di archiviazione

Sospensione Data sospensione

Dimissione Data dimissione

Diagnosi

PATOLOGIA PREVALENTE Codici ICD9-CM

Principale

Procedura

1°diagnosi

2°procedura

1° procedura

2° diagnosi

2° procedura

3° diagnosi

3° procedura

Codici ICD9-CM

1°ID

Citofono/Targa porta Citofono/Targa porta

Cognome e Nome del MMG/PLS

E mail MMG/PLS

Paziente

Codice fiscale



PROBLEMI RILEVATI

DECISIONI UVMD

OBIETTIVI DI SALUTE

Care Giver

Indirizzo

Convivente

Telefono

pag

Case Manager Figura professionale

Grado di relazione

Telefono

La presente scheda è stata compilata da

Luogo di erogazione delle prestazioni Acquisto prestazioni

Piano esecutivo 1° parte



Indentificativo anagrafico (ID)

Data stesura Tipo di piano

MMG/PLS

Medico Cure Dom.

Anestesista/rian-

Nutrizionista

Chirurgo

Pneumologo

Fisiatra

Cardiologo

Neurologo

Urologo

Nefrologo

Pediatra

Ortopedico

Dermatologo

Oculista

Psicologo

Assistente sociale

Fisioterapista

OSA

OTA OSS

Altra figura

Altra figura

Nato il

Equipè domiciliare Prestazionigg/set o gg/m

Dietista

P.esecutivo 1° parte

Numero accessi

pag

Data archiviazione Prog. PersonalizzatoData archiviazione Piano esecutivo

1° ID

n

n. Piano Precedente

Pesonale

Esterno

Acquisto prestazioni

Paziente

Valutazione UVMD




Chiudi programma

Parametri funzionali

Terapia farmacologica

Terapia infusionale

Terapia nutrizionale

Catetere vescicale

Medicazione

Controlli drenaggi

Gestione les. decu.

Gestione PEG

Gestione stomia

Altro 1

Altro 2

Altro 3

Prestazioni infermieristiche (riportare la descrizione della prestazione e la frequenza di erogazione)

Ventilatore polmonare

Gruppo continuità

Aspiratore

Saturimetro

Ausili per incontinenza

Pompa per nutrizione enterale

PEG

Letto ortopedico

Ausili antidecubito

Ausili per lo spostamento

Ossigeno liquido

Sacche per nutrizione enterale

Materiale per medicazione

Farmaci

Descrizione farmaci:

Altro ausilio 1:

Altro ausilio 2:

Ausili, protesi, elettromedicali ed assistenza integrativa

Numero di accessi infermieristici per settiman o per mese

Durata media accesso in minuti:

pag 4

Identificativo anagrafico

Piano Esecutivo 2° parteData archiv. P. Esecutivo

Valutazione UVMD

Data archiv. Prog. Pers.

Tipo di piano n.

1° ID Data stesura n. piano prededente

Acquisto di prestazioni

Paziente




Segnalazione del caso al PSAUT per le eventuali chiamate in urgenza

Segnalazione del paziente alla Continuità Assistenziale per eventuali richieste di intervento in Continuità Assistenziale

Segnalazione dell'abitazione all'ENEL e alla Protezione civile per la protezione della rete elettrica in caso di interruzione della fornitura di energia

Altro intervento:

Priorità: Intensità assistenziale:

Data di presa in carico: Durata in giorni progetto personalizzato:

Data di scadenza:

Dirigente Cure domiciliari

convocato presente

Medico Specialista 1



Infermiere

Fisioterapista

Firma presenza

Composizione UVMD e sottoscrizione verbale

Presa in carico

Care Giver

Richiesta UVI

Firma sottoscrizione

Data verifica programmata

pag 5

Assistente sociale ASL

MMG/PLS

Qualifica Nome




Dichiarazione di consenso informato

Il sottoscritto, ______________________________, in qualità di___________________,informato del presente progetto assistenziale, concorda ed acconsente al trattamento nonché all’intervento del personale indicato per l’espletamento dello stesso.

Firma del sottoscrittoreData___________ __________________________________________


Il sottoscritto, ______________________________in qualità di______________________, autorizza il trattamento dei dati ai sensi del D.L.gs 196/2003


pag 6Il presente Piano esecutivo è stato compilato da

UNITA' DI VALUTAZIONE INTEGRATA

Distretto Sanitario - Piano di Zona

Ambito S

COMUNE CAPOFILA

Progetto Socio Sanitario Personalizzato

Anno Data

Assistito

Progetto numero

Rita

Immagine inserita

Rita

Matita

Rita

Matita

Rita

Matita

Rita

Matita



Ambito S

ID

Data stesura Numero Cartell

Nato il

età 0

Via e n.civico

Telefono

Via e n civico

Telefono

Telefono

Provenienza Denominazione Struttura

Istanza pervenuta da:

RESIDENZA DOMICILIO

Progetto PersonalizzatoValutazione UVI Stato

Documentazione

trasmessa dal

MMG/PLS

pag 2

Sesso

Comune Comune



Sospensione Data sosp.


1°diagnosi

1° procedur

2° diagnosi

2° procedur

3° diagnosi

3° procedur

Codici ICD9-CM

Diagnosi


Principale

Procedura

2°procedura



E mail MMG/PLS

Paziente

Codice fiscale



Ambito S

PROBLEMI RILEVATI

DECISIONI UVI

ANALISI DEI BISOGNI

OBIETTIVI DI SALUTE

Care Give

Indirizzo

Convivente

Telefono

Schede SVAMA


compilate)

Schede SVAMDI


compilate)

CODIFICA PROGETTO ASSISTENZIALE

pag 3

Grado di relazione

Telefono


La presente scheda è stata compilata

Luogo di erogazione delle prestazioni




nIndentificativo anagrafico (ID

Data Tipo di piano

N. CartellaNato il

Piano esecutivo 1° partValutazione UVI

pag 4

Data di archiviazione Progetto PersonalizzatoData di archiviazione Piano Esecutivo

MMG/PLS

Medico Cure Dom.

Anestesista/rian-

Nutrizionista

Chirurgo

Pneumologo

Fisiatra

Cardiologo

Neurologo

Urologo

Nefrologo

Pediatra

Ortopedico

Dermatologo

Oculista

Psicologo

Assistente sociale

Fisioterapista

OSA

OTA OSS

Altra figura

Altra figura

Equipè domiciliare Prestazionigg/set o gg/m

Dietista

Numero accessi Personale

Esterno


1° ID

n. Piano precedente

Paziente

UNITA' DI VALUTAZIONE INTEGRATADistretto Sanitario - Piano di Zona Ambito S

n.Indentificativo anagrafico (ID)


Terapia farmacologica.

Terapia infusionale


Catetere vescicale

Medicazione

Controlli drenaggi

Gestione les. decu.

Gestione PEG

Gestione stomia

Altro 1

Altro 2

Altro 3



Gruppo continuità

Aspiratore

Saturimetro



PEG

Letto ortopedico

Ausili antidecubito


Ossigeno liquido



Farmaci


Altro ausilio 1:

Altro ausilio 2:


Numero di accessi infermieristici per settimana o per mese

Durata nedia accesso in minuti:

Tipo di pianoValutazione UVI

pag 5

Data archiv. P.esecutivo Piano esecutivo 2° parte Data archiv. Prog. Pers

Data stesura n. piano prededente


Paziente





Altro intervento:

Priorità: Intensità assistenziale:


Data di scadenza:


convocato presente




Infermiere

Fisioterapista

Firma presenza

Composizione UVI e sottoscrizione verbale

Presa in carico

Care Giver



Referente Servizi Socio Sanitari Ambito S5. Delegato alla spesa

pag 5

pag 6

MMG-PLS uvi:

Assistente sociale Comune


Altro Qualifica Nome



Il sottoscritto, ______________________________, in qualità di___________________, informato del presente progetto assistenziale, concorda ed acconsente al trattamento nonché all’intervento del personale indicato per l’espletamento dello stesso.

Firma del sottoscrittoreData_________________ __________________________________________


Il sottoscritto, ______________________________ in qualità di______________________, autorizza il trattamento dei dati ai sensi del D.L.gs 196/2003

Firma del sottoscrittoreData_________________ __________________________________________

pag 6

pag 7

Il presente Piano esecutivo è stato compilato da

e-mail: [email protected] indirizzo PEC: [email protected]

indirizzo CEC-PAC: asl.sa. [email protected]

segreteria: tel. 089 694422 fax 089 221179

DISTRETTO SANITARIO n. UU.OO. Cure Domiciliari e Fasce Deboli

Sede: Via Vernieri 14 - 84125 - Salerno

SCHEDA RIABILITATIVA PER PATOLOGIE SEMPLICI

DATA DI NASCITA

RICETTA N. DOTT S………………………….

strumento utilizzato …………………………………………………………………… esito ……………………………………..




1.

2.

3.

4.

OBIETTIVI

Funzioni

CLASSIFICAZIONE ICF

Responsabile della valutazione:…………………………………………………………………..

data

VALUTAZIONE INIZIALE

n. pacchetti profilo n.

DATA 1^ prescrizione ICD X ICD9

DIAGNOSI

NOME COGNOME

Codice fiscale

Rita

Matita

Rita

Matita

Rita

Matita

Rita

Matita

Rita

Matita

Rita

Matita

Rita

Matita

Rita

Casella di testo

Funzioni

Rita

Casella di testo

Struttura

Rita

Casella di testo

Attività

Rita

Matita

Rita

Matita

Rita

Casella di testo

MOD 1c

2

DISTRETTO SANITARIO n.

UU.OO. Cure Domiciliari




strumento utilizzato …………………………………………………………………… esito …………………………………………..

strumento utilizzato …………………………………………………………………… esito ………………………………………….



Obiettivo 1. raggiunto parzialmente raggiunto non raggiunto

note


note


note


note


note

RISULTATI

VALUTAZIONE FINALE Data………………………..

(n. sedute settimanali, tipologia di prestazioni, durata delle sedute, durata del trattamento, eventuali

indicazioni di trattamento indiretto o autosomministrato, professionista responsabile del programma)

PROGRAMMA RIABILITATIVO

Rita

Matita

Rita

Casella di testo

MOD 1c

3

DISTRETTO SANITARIO n.___di________________





DATA ulteriore prescrizione

Firma dello specialista Firma del Fisioterapista/Logopedista

……………………………………………………………… ……………………………………………………………….

strumento utilizzato …………………………………………………………………… esito ……………………………………………




VALUTAZIONE FINALE Data………………………..

(Indicare i motivi e gli obiettivi per i quali è necessaria la revisione del programma e specificarne le modifiche)

EVENTUALE REVISIONE PROGRAMMA RIABILITATIVO

n. pacchetti ……………. profilo n……………….

CF

OSSERVAZIONI ULTERIORI

Rita

Matita

Rita

Matita

Rita

Casella di testo

MOD 1c

4

DISTRETTO SANITARIO n.






note


note


note


note


note

Firma dello specialista Firma del Fisioterapista/Logopedista

……………………………………………………………… ……………………………………………………………….

RISULTATI

Rita

Matita

Rita

Matita

Rita

Casella di testo

MOD 1c

Cure Domiciliari del Distretto Sanitario n. 66

Scheda di attività prestazionale - Parte anagrafica

ID

Data stesura Numero Cartella

Nato

età

Via e n.civico

Telefono

Via e n civico

Telefono

Telefono

Provenienz Denominazione Struttura

Istanza pervenuta da

RESIDENZA DOMICILIO


ANALISI DEI BISOGNI

Scheda anagrafica Valutazione PRESTAZIONALE Stato

Sesso

Documentazione

trasmessa dal MMG/PLS

Schede SVAMA allegate


Schede SVAMDI allegate


pag 1

ComuneComune


Sospensione Data sospensione


Diagnosi


Principale

Procedura

1°diagnosi

2°procedura

1° procedura

2° diagnosi

2° procedura

3° diagnosi

3° procedura

Codici ICD9-CM

1°ID



E mail MMG/PLS

Paziente

Codice fiscal


Scheda di attività prestazionale - Parte anagrafica

Valutazione

specialista

Trattamento

prescritto

OBIETTIVI DI SALUTE

Care Giver

Indirizzo

Convivente

Telefono

pag 2


Grado di relazione

Telefono

La presente scheda è stata compilata da

Luogo di erogazione delle prestazioni Acquisto prestazioni

Proposta di

trattamento del

MMG/PLS

Proposta di trattamento del Cognome e nome

Valutazione

specialista

Trattamento

prescritto

Proposta di trattamento de Cognome e nome


Scheda di attività prestazionali 1° parte

Indentificativo anagrafico (ID)

Data stesura Tipo di attività

MMG/PLS

Medico Cure Dom.

Anestesista/rian-

Nutrizionista

Chirurgo

Pneumologo

Fisiatra

Cardiologo

Neurologo

Urologo

Nefrologo

Pediatra

Ortopedico

Dermatologo

Oculista

Psicologo

Fisioterapista

OSA

OTA OSS

Altra figura

Altra figura

Nato il

Prestazioni domiciliare Descizione delle prestazioni da effettuaregg/set o gg/m

Dietista

Scheda attività 1° parte

Numero accessi

pag 3

Data archiviazione scheda anagraficaData archiviazione scheda attività

1° ID

n

n. Scheda Precedente

Pesonale

Esterno


Paziente

Valutazione PRESTAZIONALE


Scheda delle attività prestazionali 2° parte


Terapia farmacologica

Terapia infusionale


Catetere vescicale

Medicazione

Controlli drenaggi

Gestione les. decu.

Gestione PEG

Gestione stomia

Altro 1

Altro 2

Altro 3



Gruppo continuità

Aspiratore

Saturimetro



PEG

Letto ortopedico

Ausili antidecubito


Ossigeno liquido



Farmaci


Altro ausilio 1:

Altro ausilio 2:


Numero di accessi infermieristici per settiman o per mese

Durata media accesso in minuti:

pag 4

Identificativo anagrafico (ID)

Scheda attività 2° parteData archiv. Scheda att.

Valutazione PRESTAZIONALE

Data archiv. scheda anag.

Tipo di scheda n.

1° ID Data stesura n. piano prededente


Paziente






Altro intervento:

Priorità: Intensità assistenziale: Cure domiciliari prestazionali


Data di scadenza:


convocato presente




Infermiere

Fisioterapista

Firma presenza

Sottoscrizione verbale/disposizione/ordine

Presa in carico

Care Giver



pag 5


MMG/PLS

Qualifica Nome




Il sottoscritto, ______________________________, in qualità di___________________,informato del presente progetto assistenziale, concorda ed acconsente al trattamento nonché all’intervento del personale indicato per l’espletamento dello stesso.



Il sottoscritto, ______________________________in qualità di______________________, autorizza il trattamento dei dati ai sensi del D.L.gs 196/2003


pag 6Il presente Piano esecutivo è stato compilato da

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Cure Domiciliari Assistenza Domiciliare Integrata “cure