Preventie – curs 4

Considerente clinice privind preven ția oro-dentară a pacienților cu afecțiuni generale

Cavitatea bucală este adesea “oglinda” organismului care reflectă manifestări orale asociate unor condiții sistemice.

Literature de specialitate și recentele cercetări în acest domeniu, au relatat asocierea între sănătatea orală și anumite boli generale cronice și tratamentul acestora.

Această asociere trebuie să fie recunoscută în mod corespunzător de medical dentist.

Lipsa și gradul de conștientizare a pacienților, par a fi cele mai problematice atunci când este vorba de impactul igienei orale zilnice asupra sănătății generale a organismului.

Tipuri de examinare Modelul medical de examinare

Este centrat anamnestic 60% anamneză, 25% examen clinic, 15% examene paraclinice Problemele medicale sunt prioritare

- Condițiile de mediu în care apar- Controlul terapeutic

Modelul chirurgical de examinare Examenul clinic: 60% Examene paraclinice: 25% Anamneza : 15% Este centrat pe examinarea directă Leziunile sunt aparente Intervenția terapeutică este prioritară

AnamnezaPoate fi făcută sub formă de dialog sau/și de chestionar.Trebuie să conțină:

1. Motivele principale ale prezentării2. Istoricul afecțiunilor curente (legat de motivele prezentării)3. Istoricul medical general4. Istoricul medical dentar5. Antecedente personale, familiale6. Status psihosocial7. Status funcțional – parafuncțional

I. Istoricul afecțiunilor curente Conține descrierea cronologică a simptomelor prezente prin:

Durată Declanșare

Calitate (tip) Localizare

1

Preventie – curs 4

Severitate Elemente asociate Factori agravanți, atenuanți

Impact funcțional Tendințe de evoluție

II. Istoricul medical general Poate să modifice:

Planul de tratament Intervenția terapeutică Patologia stomatologică

Elemente incluse1. Ultimul control medical general

Examenul medical general se indică a se efectua o dată la 2 ani pentru pacienții sub 50 ani și anual pentru pacienții peste 50 ani.

2. Antecedente patologice3. Afecțiuni generale curente4. Reacții alergice5. Traumatisme, spitalizări , alte intervenții de urgență6. Medicație curentă: nume, doze, regimuri

!!atenție la afecțiunile nediagnosticate. Mai mult de 50% din pacienții cu vârste mai mari de 55 ani prezintă:

HTA Diabet de tip II Afecțiuni cardiace

Veridicitatea datelor de înregistrare precum și a celor privitoare la istoricul medical va fi certificată prin semnătura de pacient.

În cazul în care se utilizează chestionare anamnestice, medicul trebuie să facă pe baza acestora și a dialogului direct cu pacientul, un sumar al statusului medical care să evalueze:

Gradul de risc medical al intervenției terapeutice stomatologice Urgența tratamentului stomatologic Necesitatea consultației medicale generale de specialitate.

În fișă se notează medicația curentă (unde este cazul) și anume: Numele comercial și/sau generic (DCI) al medicamentelor administrate Doza, frecvența și motivele administrării Intervenții chirurgicale și/sau internări în spital, motivele

Exemple de afecțiuni ce se pot regăsi în istoricul medical general:- Febră reumatismală/boală cardiacă

reumatismală- Murmur cardiac sau prolaps de

valvă mitrală

2

Preventie – curs 4

- Alte afecțiuni cardiace/infarct miocardic

- Proteze valvulare cardiace- Tulburări de ritm cardiac- Pace – maker (stimulator cardiac)- Tensiune arterială crescută- Angină pectorală- Accident vascular cerebral- Hepatite/alte afecțiuni hepatice- TBC- Tulburări ale glandei tiroide

- Boli renale- Diabet zaharat- Astm- Sida/alte afecțiuni care scad

imunitatea- Tumori maligne- Sângerări exagerate sau prelungite

care să necesite tratament special- Discrazii * sanguine diagnosticate

ca atare

- Reacții alergice medicamentoase, alimentare etc.* discrazie = (Med.) Tulburare în compoziția și reacțiile diferitelor umori ale organismului. ♦ Tulburare în coagulabilitatea sângelui

III. Istoricul medical dentar Elemente incluse în istoricul medical dentar:

Ultimul control Ultima ședință de profilaxie Ultimele radiografii Tratamente anterioare Metode de igienizare buco-dentară Simptome orale: durere dentară, sângerare gingivală, mobilitate dentară, halitoză,

abcese, traumatisme Probleme estetice Fobii legate de tratamente dentare Gradul de satisfacție legat de tratamente dentare anterioare

IV. Status psihosocial Se referă la:

- Status profesional;- Relații interpersonale;- Energie, somn.

V. Status funcțional-parafuncțional - Droguri- Fumat- Alcool

- Regim alimentar - Exerciții fizice- parafuncții

Întrebări de compensare

3

Preventie – curs 4

Există ceva legat de trecutul dumneavoastră medical care nu a fost cuprins de întrebările anterioare și pe care ați dori să ni-l comunicați?

Există întrebări, dintre cele anterioare, pe care nu le-ați înțeles?Manifestări orale asociate condițiilor sistemice

Condiție sistemică Cauza Manifestare oralăTulburări de coagulare - terapie anticoagulantă

- chimioterapie- ciroză hepatică- boli renale

risc crescut de sângerare

Imunosupresie - chimioterapie- diabet-medicamente imunosupres- transplant de organe- boli renale

infecții bacteriene, virale, fungice

Radioterapie - radioterapia capului și gâtului

xerostomie mucozită (infl mucoasei

bucale și esofagiene) risc crescut de carii disfagie disgeuzie dificultate la masticare infecții microbiene

Terapie steroidiană - boli autoimune- transplant de organe

Infecții bacteriene, virale, fungice

Risc crescut de carii

Manifestări orale asociate medicației sistemice

Categoria de medicație Medicație Manifestare oralăAnalgezice - Aspirina

- AINS- Barbiturice, codeină

Hemoragie Eritem multiform

Antibiotice - Toate- Eritromicină- Penicilină

Candidoză orală Reacții de hipersensibilitate Ulcerații , stomatită

Anticoagulante - Toate Hemoragie

Antihipertensive - Blocante ale canalelor de Ca- Inhibitori ai ECA (enzimei de

Xerostomie Hiperplazie gingivală

4

Preventie – curs 4

conversie a angiotensinei)- Diuretice tiazidice

Ulcerații, stomatită Lichen plan oral Disgeuzie

Anti-Parkinsoniene Toate Disfuncție salivară

Anxiolitice Benzodiazepine Disfuncție salivară

Vasodilatatoare Nitroglicerină Disgeuzie

Psihoterapeutice Toate Disfuncție salivară Eritem multiform Pigmentare orală Tardiv diskinezie

Glucocorticoizi Toate Candidoză orală, infecții virale orale

Pacienți cu tulburări de coagulare și hematologiceI. Hemofilia

Considerente clinice privind tratamentul stomatologicEste cauzată de absența din plasmă a unor factori tromboplastinici (hemofilia

A: lipsește f VIII ; hemofilia B: lipsește f IX).Manifestări clinice orale

Gingivoragii spontane (forma severă) Gingivoragii provocate (în forma medie, ușoară):

Sângerări în timpul masticației Hematoame jugale, ale planșeului bucal, buzelor și limbii

Nu sunt excepționale cazurile în care primul episod manifest al hemofiliei survine după un tratament stomatologic sângerând.

Pacienții cu hemofilie pot să nu întrețină o igienă orală adecvată (le este frică să nu le sângereze gingiile).

Necesită tratament substitutiv cu factorul deficitar anterior unui tratament chirurgical stomatologic (necesită spitalizarea bolnavului).

Prezintă risc crescut de infecții cu virus hepatic B și HIV.Recomandări stomatologice profilactice la pacienții cu hemofilie

A. Educația sanitară Deprinderea regulilor de igienă orală Consiliere profesională privind prevenirea afecțiunilor odonto-parodontale Evitarea manoperelor accidentale de igienă orală care pot produce sângerare Consiliere dietetică și restricția de dulciuri Periajul dentar individual efectual cu blândețe de 2 ori/zi, după masă

5

Preventie – curs 4

Periuțe dentare cu peri medii Paste de dinți cu fluor Aplicații topice cu gel cu fluor (Cervitec Gel – fluor + 0.2% Clorhexidine) Apă de gură cu clorhexidină, triclosan Igienizare interdentară atentă cel puțin o dată pe zi Recall la 6 luni

B. Aplicații topice profesionale Gel cu fluor (Fluor Protector Ivocalr Vivadent; Bifluorid Voco, Duraphat

Colgate) Gel cu clorhexidină (Cervitec plus Clorhexidine 1%; Thymol Ivoclar Vivadent)

C. Anterior tratamentelor dentare care ar putea produce sângerare Medicul dentist trebuie să solicite efectuarea testelor sanguine Clătiri orale cu soluție de gluconat de clorhexidină Protecție antifibrinolitică (acid epsilon aminocaproic = AEAC, acid tranexamic) Protecție antibiotică (metronidazol pentru flora anaerobă)

D. Tratamente odontale restaurative Protecția părților moi orale cu diga Sigilare dentară Cavitățile de clasa II –a se realizează fără traumatizarea papilei Șlefuirea subgingivală e precedată de îndepărtarea mecanică a marginii

gingivale Indicația manoperelor minim invazive: fisurotomie, sonoabrazie, air flow,

laser dentarE. Instrumentare endodontică

Se face atent, fără traumatizarea apexului Diga – crampoanele se aplică pe suprafața dentară fără

traumatizarea marginii gingivale Irigații endodontice cu hipoclorit de sodiu Anestezie intrapulpară cu adrenalină sau aplicație topică

(conuri de hârtie) Obturație radiculară cu hidroxid de calciu – efect

hemostaticF. Anestezia locoregională

Prudență la anestezia locală vestibulară în maxilarul inferior (poate produce formarea unui hematom) => se impune protecție antifibrinolitică sau se evită acest tip de injecții.

Anestezia intrapapilară, intraligamentară nu necesită protecție antifibrinolitică

6

Preventie – curs 4

G. Contraindicația administrării aspirinei sau AINS Nu se recomandă administrarea de aspirină sau AINS (ibuprofen,

indometacin) deoarece sunt antiagregante plachetare deci reduc hemostazaH. Utilizarea medicației adjuvantă a hemostazei (Prednison, hemisuccinat de cortizon,

antihistaminice)I. Evitarea manoperelor accidentale care pot determina sângerare în timpul

instrumentării Se preferă tampoane plasate sublingual în locul aspiratoarelor Amprentelor în linguri Poziționare filmului dentar Diga: se fixează pe suprafața dentară V și O Matrici proximale Icuri interdentare Gutiere

J. Procedee de chirurgie orală și parodontală Prezintă cel mai ridicat risc de hemoragie Măsurile de precauție esențiale, obligatorii și pentru extracția dentară:

- Pregătirea bolnavului prin substituția factorilor de coagulare absenți, până la 50-100% din normal, revine medicului specialist hematolog

- Utilizaera atentă a tehnicilor chirurgicale (indicație: electrocauter)- Substanțe hemostatice locale: fibrină gel, praf trombină, gel absorbant- Tehnici hemostatice adjuvante: pansamente sub presiune, gutiere

compresive;- La indicația specialistului hematolog se face administrarea sistemică a

medicamentelor antifibrinolitice (AEAC acid epsilon aminocaproic, acid tranexamic)

- Clătiri orale cu soluție de clorhexidină și acid tranexamic înainte cu 2 min de anestezia locală

- Antibioterapie: penicilină, eritromicină, metronidazol- Igienizare profesională- Menținerea unui regim de alimente moi

II. Anemia Considerente clinice privind tratamentul stomatologicValorile normale ale hematiilor sunt: 4.2-5.9 milioane/mm3.Valorile normale ale HCT (hematocrit): bărbați 40-54% și la femei 37-47%.Anemia reprezintă:

Scăderea numărului de hematii <4.2 mil/mm3

7

Preventie – curs 4

Modificarea globulelor roșii ca formă, mărime și încărcare cu hemoglobină -> scade concentrația de hemoglobină.Manifestări clinice prioritare

Mucoasă orală atrofică, eritematoasă

Glosită atrofică: limbă cu aspect neted, lucios Cheilita angulară (candida albicans) Ulcerații orale Susceptibilitate crescută la infecții Hemoragii gingivale, ale mucoasei orale

Recomandări stomatologice profilactice1. La pacienții cu anemie aplastică

Anemia aplastică este caracterizată de producerea deficitară de celule stem de către măduva osoasă. (Apare pancitopenie = asociere de anemie, leucopenie și trombocitopenie => transport deficitar al O2, imunitate scăzută cu risc de infecții și risc de hemoragii).

Se recomandă: Fiind susceptibili la infecții se impune antibioterapie Folosirea apei de gură cu antibiotic anterior tratamentului stomatologic Tratamentele dentare sângerande se realizează cu premedicație

antifibrinolitică Se evită injecțiile intramusculare și anestezia regională (pentru evitarea

unei hemoragii necontrolate sau a unor hematoame) Igienizare orală profesională Igienă orală personală optimă

2. La pacienții cu talasemie Talasemia este o boală hematologică ereditară în care există o carență în sinteza

de hemoglobină (=> apare microcitoză – micșorarea în dimensiuni a globulelor roșii- și adesea anemie).

Trebuie știut că: Vindecarea este lentă după procedurile dentare sângerânde Nu sunt predispuși la hemoragii necontrolate Prezintă malformații cranio-faciale Recall anual

3. La pacienții cu anemie cu hematii falciforme – siclemie (formă ereditară)Anemia falciformă (siclemie, drepanocitoza) este o maladie ereditară,

caracterizată printr-o formă anormală a hematiilor,

8

Preventie – curs 4

acestea având o formă de seceră, în loc de formă de disc biconcav. Forma eritrocitelor e datorată unei mutații în gena hemoglobinei.

Hematiile normale din sânge sunt elastice, proprietate ce le permite să se deformeze pentru a putea trece prin capilare. În siclemie, hipoxia favorizează trecerea hematiilor în formă de seceră, ceea ce le reduce elasticitaeta, iar atunci când se revine la o concentrație normală de oxigen acestea nu mai sunt capabile să-și restabilească forma naturală. Astfel, aceste celule nu mai sunt capabile să treacă prin capilarele înguste, ceea ce duce la ocluzia vaselor și ischemie.

Se impun măsuri speciale Planificarea tratamentelor dentare în perioadele fără crize Durata redusă a ședințelor de tratament stomatologic Anterior tratamentului stomatologic:

- Evaluare hematocrit și hemoglobină de către hematolog- Premedicație antibiotică: prezența frecventă a suflului cardiac,

osteoporoză, osteomielită Se indică anestezie fără vasoconstrictor pentru tratamente dentare de

rutinăProfilaxia infecțiilor oro-dentare

Detartraj, planare radiculară Fluorizare topică Sigilări Tratament odontal restaurativ

III. Afecțiuni trombocitare Considerente clinice privind tratamentul stomatologicTrombocitele prezintă un rol esențial în hemostază.Valorile normale ale trombocitelor: 150.000 – 400.000.În general pacienții cu afecțiuni trombocitare au igienă orală deficitară.Pot să apară sângerări gingivale la:

- Periaj dentar- Igienizare interdentară- Masticație

Obligatoriu pentru medicul dentist Evaluarea riscului hemoragic în funcție de amploarea tratamentului dentar Pregătirea bolnavului în colaborare cu specialistul hematolog

Recomandări stomatologice profilactice: la pacienți cu niveluri trombocitare < 20.000 :

prezintă risc de hemoragie spontană Tratamentul stomatologic se face în condiții de spitalizare

9

Preventie – curs 4

Concomitent cu o terapie de substituție trombocitară efectuată de specialistul hematolog

La pacienții cu niveluri trombocitare între 20.000- 60.000

10

Preventie – curs 4

Manoperele odontale și protetice nesângerânde sunt admise în condițiile unei pregătiri corespunzătoare a bolnavului

Manopere sângerânde simple (detartraj, extracție, regularizări de creastă): Pot fi efectuate ambulator de medicul specialist de chirurgie orală Se utilizează produse hemostatice locale:

- Pansamente sub presiune- Medicație topică vasoconstrictoare- Materiale absorbabile (fibrină clei, trombină pulbere)

La pacienții cu niveluri trombocitare > 60.000Terapia odontală, protetică, endodontică și ortodontică

Sunt în general sigure dacă sunt luate măsuri de precauție Prudență la administrarea de injecții anestezice în maxilarul inferior deoarece

pot determina formarea unui hematom Dispozitive ortodontice fixe, sunt preferate celor mobile (aparatele mobile pot

irita mucoasa orală și produce sângerare)

11