CURS 6

INVESTIGAŢII PARACLINICE ÎN EDENTAŢIA TOTALĂ. DIAGNOSTICUL EDENTAŢIEI TOTALE

A) INVESTIGAŢIILE PARACLINICE ÎN EDENTAŢIA TOTALĂ Se adresează atât stării generale, cât şi stării locale, având drept scop: depistarea unor procese morbide în fază incipientă, înaintea apariţiei

simptomatologiei clinice ; precizarea profunzimii şi stadiului unor procese patologice decelate la

examenul clinic; confirmarea sau infirmarea unui diagnostic stabilit pe baza datelor clinice; aprecierea cu certitudine a evoluţiei stării generale a organismului sau a

stării locale a sistemului stomatognat; aprecierea eficienţei şi corectitudinii tratamentului instituit.

I. EXAMENELE PARACLINICE PENTRU INVESTIGAREA STĂRII GENERALE se indică:

în toate cazurile în care se suspectează o maladie generală; în cazul unor maladii sistemice ce prezintă modificări şi la nivelul

cavităţii orale; în cazul unor boli generale cu risc vital pentru pacient, sau care ar putea

determina complicaţii ulterioare; când pacienţii prezintă afecţiuni sistemice manifeste, se impune colaborarea interdisciplinară cu medicul specialist şi aavizul scris al acestuia pentru unele manopere stomatologice, cu indicaţii de premedicaţie specifică (antibioterapie, sedare, reechilibrare generală).

Obligatoriu vor fi măsuraţi: Parametri vitali: Tensiunea arterială; Pulsul;

Ritmul respirator. Teste de laborator: Teste sanguine;

Teste urinare.

II. EXAMENELE PARACLINICE PENTRU INVESTIGAREA STĂRII LOCALE

Vor fi indicate în toate cazurile în care situaţia clinică o cere, cele mai uzuale examene paraclinice pentru edentatul total, fiind:

EXAMENUL GNATOFOTOSTATIC: se realizează în scop de diagnostic, ştiinţific, documentar şi chiar medico-legal.

Fotografia extraorală de faţă şi de profil: se apreciază mărimea etajelor feţei, deviaţiile mandibulare, amploarea asimetriilor faciale în raport cu planul medio-sagital.

Fotografia intraorală oferă informaţii importante în diagnosticarea disfuncţiilor sistemului stomatognat, generator de starea de edentaţie totală.

STUDIUL DE MODEL este un examen paraclinic obligatoriu, în edentaţia totală, având scopul:

a) Precizării diagnosticului deoarece completează datele obţinute în urma examenului clinic prin:

vizualizarea unor zone mai puţin accesibile prin examenul clinic; evidenţierea unor abateri de la morfologia normală a arcadelor alveolare

edentate şi a bolţii platine; evaluarea mai precisă a parametrilor dimensionali ai câmpului protetic

edentat total; evaluarea spaţiului protetic potenţial; aprecierea rapoartelor intermaxilare; realizarea unui bilanţ mai exact al indicilor clinico- biologici pozitivi şi

negativi ai câmpului protetic edentat. b) Documentării ştiinţifice, didactice şi medico- legale.c) Stabilirii unui plan terapeutic individualizat în funcţie de situaţia

clinică.d) Rezolvării terapeutice, când este necesar în diferite etape de lucru:

- în etapa de educaţie sanitară; - în etapa finală a tratamentelor preprotetice; - în etapa finală a tratamentelor proprotetice; - în tratamentul protetic propriu-zis; - în etapa postprotetică.Modelele se studiază mai întâi detaşate (separat, modelul maxilar şi

modelul mandibular) şi apoi montate în simulator (ocluzor sau articulator) după un algoritm asemănător examenului clinic intraoral.

EXAMINAREA PARACLINICĂ A MUCOASEI ORALE precizează: calitatea mucoasei orale: mucoasa de sprijin, mucoasa pasiv-mobilă,

mocoasa mobilă, mucoasa limbii; în cazul unor afecţiuni ale mucoasei precizează: tipul leziunilor şi stadiul lor evolutiv. Examenul citologic (citologia exfoliativă) precizează:

gradul de cheratinizare a mucoasei; gradul de maturare a celulelor epiteliale;

profunzimea staturilor din care provin. Acest examen trebuie coroborat cu examenul anatomo-patologic şi

stomatoscopic. Examenul anatomo-patologic va fi indicat în toate leziunile de durată şi în cele de profunzime, pentru precizarea diagnosticului. Examenul stomatoscopic evidenţiate detaliile de structură ale mucoasei, atât la nivelul leziunii, cât şi în zonele învecinate, devenind vizibile şi modificările vascularizaţiei superficiale.

Examenul fotopletismografic (fotopletismografia prin transiluminare) permite o explorare dinamică a circulaţiei capilare de la nivelul mucoasei orale, completând examenul stomatoscopic.

Coloraţiile intravitale cu albastru de toluidină 1% sunt indicate pentru depistarea zonelor lezate, caracterizate printr-o concentraţie şi o activitate nucleară intensă. În cazul unor rate accelerate de diviziune celulară se va suspecta existenţa unor procese tumorale.

Examenul bacteriologic şi micologic este utilizat în afecţiunile inflamatorii ale mucoasei orale (stomatopatii, glosite, cheilite) pentru:

precizarea agentului patogen responsabil de starea inflamatorie; testarea sensibilităţii sale la terapia medicamentoasă, după antibiogramă.

- Testul Snyder apreciază cantitatea de floră microbiană din cavitatea orală, fiind eficient în cuantificarea activităţii carioase.

- Testul Snyder modificat de Alban se practică mai ales în scopuri profilactice.

Examenul histo-enizmatic indică activitatea şi distribuţia enzimatică la nivelul mucoasei, orientând clinicianul asupra modificărilor metabolice şi a unor stări patologice, înainte de apariţia semnelor clinice de boală.

Testele alergologice: Sunt obligatorii la pacienţii cu antecedente alergice la materialele stomatologice, (anestezice sau alte substanţe alergene) depistate din anamneza pacientului. Testul la vitamina C ( testul LAAT - Lingual Ascorbic Acid Test) verifică statusul pacientului în privinţa aportului şi necesarului de acid ascorbic la nivelul ţesuturilor orale. Explorarea mucoasei prin cateterism este indicată în cazul:

traiectelor fistuloase cutanate, mucoase sau osoase; traiectelor normale(canalele glandelor salivare); comunicărilor buco-sinusale;

Metoda permite: evaluarea gradului de permeabilitate a traiectului; lungimea şi direcţia sinuozităţilor,; consistenţa pereţilor; eventualele obstacole.

EXAMINAREA PARACLINICĂ A GLANDELOR SALIVAREA. Evaluarea cantitativă şi calitativă a salivei. Evaluarea cantitativă constă în determinarea fluxului salivar nestimulat

şi a fluxului salivar stimulat: la nivelul glandelor salivare majore (parotide, submaxilare şi

sublinguale); la nivelul glandelor salivare accesorii (localizate în diferite regiuni ale

mucoasei ce tapetează cavitatea orală).Pentru determinarea fluxului salivar nestimulat sunt utilizate

următoarele teste: : a) testul hârtiei de filtru;

b) testul cubului de zahăr;c) testul oglinzii;

d) testul de îmbibare a compreselor; e) testul colectării directe a salivei. Determinarea fluxului salivar stimulat se realizează prin stimularea

fluxului salivar total cu ajutorul substanţelor dure insipide (fără gust). Acest test poate fi aplicat numai edentatului total protezat.

Evaluarea calitativă a salivei permite:a) determinarea vâscozităţii;b) determinarea pH-ului salivar;c) determinarea tensiunii superficiale; d) deteminarea potenţialului oxido- reducător; e) determinarea activităţii enzimatice; f) determinarea conţinutului în electroliţi, imunoglobuline, microorganisme; g)identificarea celulelor cu semnificaţii patologice (citodiagnosticul

salivar):B. Evaluarea stării morfologice şi funcţionale a glandelor salivare se

realizează prin scintigrafie salivară ce utilizează izotopi radioactivi.

INVESTIGAREA PARACLINICĂ A HOMEOSTAZIEI OSOASE Permite:

aprecierea calitativă şi cantitativă a capitalului osos restant; aprecierea ratei turnoverului osos; elaborarea unei strategii terapeutice concomitente, sistemice şi localizate,

ce se adaugă profilaxiei pierderilor osoase ulterioare.Explorarea homeostaziei osoase recunoaşte următoarele nivele: Remodelarea osoasă prin analiză histo-morfometrică practicată pe

fragmente de os obţinute prin biopsie de creastă iliacă, permite o apreciere cantitativă a procesului de remodelare osoasă prin numărare şi măsurare sistematică a constituienţilor tisulari.

Investigarea markerilor biochimici ai turnoverului osos permit :

- măsurarea activităţii enzimatice a celuleor osoase;- determinarea concentraţiei unor componente ale matricei osoase eliberate

în circulaţie. Măsurarea masei şi a densităţii minerale osoase prin diverse tehnici clasice şi moderne:

Măsurarea indirectă a masei şi densităţii minerale osoase1. metode radiografice: a) pentru scheletul osos axial şi apendicular : radiografia convenţională ;b) pentru scheletul osos facial : radiografia convenţională intraorală a crestelor edentate cu film

retroalveolar, permite : - studierea calităţii osului trabecular şi a celui cortical ;- depistarea dinţilor incluşi, a resturilor radiculare sau a corpilor străini.• radiografia convenţională extraorală de faţă şi de profil permite

aprecierea unor elemente morfologice importante: gaura mentonieră, canalul mandibular, sinusul maxilar, precum şi raportul acestora cu creasta edentată;

• radiografia dento-alveolară panoramică oferă o imagine de ansamblu a arcadelor dento-alveolare şi a formaţiunilor anatomice limitrofe (fose nazale, sinusuri maxilare, ATM), pe filme separate pentru maxilar şi pentru mandibulă ;

ortopantomografia (OPT)  teleradiografia cranio-facială în incidenţă de faţă, de profil şi de bază de

craniu permite aprecierea relaţiilor mandibulo-craniene fundamentale şi a homeostaziei sistemului stomatognat.

tomografia oaselor maxilare permite aprecierea lăţimii şi grosimii osului maxilar, cu respectarea structurilor anatomice adiacente (sinus maxilar, fosa glandei submandibulare şi canalul mandibular).

Măsurarea directă a masei şi densităţii osoase1. metoda absorbţiometriei fotonice: SPA-single photon absorbtiometry,

DPA-dual photon absorbtiometry,2. tehnicile de absorbţie a razelor X: cu energie mică (SXA - single

energy X ray absorbtiometry); cu energie duală (DXA - dual energy X ray absorbtiometry);

3. tomografia computerizată cantitativă (QCT - Quantitative Computed tomography sau CT cantitativă) are abilitatea sa de a măsura exclusiv turnoverul crescut al osului trabecular şi de a cuantifica pierderea osoasă, cu o sensibilitate mai mare decât metodele proiecţionale ca DXA sau DPA.

4. densitometria cu ultrasunete permite detectarea precoce a subiecţilor cu osteoporoză, iar evoluţia bolii, precum şi răspunsul la terapie, pot fi corect monitorizate.

Rezonanţa magnetică cu înaltă rezoluţie (RM) utilizată pentru studiul arhitecturii trabeculare osoase, ca şi a relaţiei acesteia cu biomecanica osului, în

diferite locuri ale scheletului.

Scintigrafia osoasă un indicator fidel al zonelor în care au loc procese de remaniere osoasă.

INVESTIGAREA PARACLINICĂ A ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Examinarea radiografică : • radiografia simplă a ATM ; • artrografia temporo-mandibulară; • artroscopia cu fibră optică ; • cineradiografia; • cineradiografia; • tomografia computerizată (CT); • rezonanţa magnetică nucleară (RMN).

INVESTIGAREA PARACLINICĂ A MUSCULATURII • Electromiografia (EMG); • Tonometria.

INVESTIGAREA PARACLINICĂ A CINEMATICII MANDIBULARE

• Mandibulokineziografia;

INVESTIGAREA PARACLINICĂ A ZGOMOTELOR PRODUSE LA NIVELUL SISTEMULUI STOMATOGNAT

• Examenul gnatosonic;• Examenul gnatofonic;• Analiza T-Scan.

5. DETERMINAREA pH-ului SALIVAR ŞI A VÎSCOZITĂŢII SALIVEI ne vor furniza date asupra calităţii şi contribuţiei salivei la menţinerea protezei. PH-ul se apreciază cu ajutorul hîrtiei de filtru, care după ce se îmbibă cu salivă virează spre o anumită culoare din grilă

– pH acid = în cazuri de infecţie– pH alcalin6. TESTAREA FLUXULUI SALIVAR – prezintă importanţă pentru

fenomenul de adeziune prin lubrifierea suprafeţei mucozale a bazei protezei şi a suprafeţei de sprijin. Se apreciază la nivelul glandelor salivare principale şi accesorii (boltă palatină, faţa dorsală a limbii):

1) cu ajutorul hărtiei de filtru care se lasă o anumită perioadă de timp, apoi se apreciază în procente cît din acea bandă s-a îmbibat cu salivă şi se compară cu un martor. Se poate întîlni: – hiposialie = cantit.

– sialoree = – asialie = 0

2) O altă metodă este metoda cubului de zahăr = aplicat pe planşeu, acoperit cu limba şi ţinut pînă în momentul cînd se dezintegrează cubul, sau plasat pe faţa dorsală a limbii (pentru glandele accesorii) şi se cronometrează timpul de dezintegrare. Zahărul nu stimulează secreţia salivară.

3) Sau metoda de îmbibare a compreselor şi cîntărirea lor după4) Sau simularea fluxului salivar prin introducerea diverselor substanţe

dure care nu au gust (parafină, cauciuc). Se lasă să se scurgă saliva într-un vas gradat, o anumită perioadă de timp, după ce a realizat masticaţia. (După ce parafina s-a plastificat, se elimină toată cantitatea de salivă, apoi 15 minute se adună saliva într-un vas gradat.)

Această metodă se utilizează cînd fluxul salivar este diminuat, pentru aprecierea gradului de hiposialie.

8) EXAMENUL STOMATOSCOPIC – constă în proiectarea unui fascicul luminos, asupra mucoasei bucale, care este examinată cu o lupă binoculară ce măreşte imaginea de 10-16 ori.

9) EXAMENUL GNATO-FOTOSTATIC – din faţă şi din profil. Se efectuează fotografierea în dimensiuni normale a feţei pacientului. Se fac intra-oral şi extraoral:

– pentru aprecierea armoniei faciale – simetrie– dimensiuni

– pentru obţinerea datelor în legătură – cu dimensiunea etajelor feţei

– a deviaţiei mandibulare– sau a asimetriei faciale

Se compară cu fotografii din perioade de dentat, apreciindu-se indicii faciali şi modificările determinate de îmbolnăvire şi de edentaţie.

10) EXAMINAREA RADIOGRAFICĂ

– Radiografii retroalveolare la nivelul crestei edentate dă indicaţii suplimentare asupra capacităţii reactive a osului alveolar – asupra muchiei crestei edentate

– asupra dinţilor restanţi cu leziuni odontale

– Se pot utiliza – radiografii panoramice– OPT– radiografii de ATM – Rx. simplă

Tomografie– Artrografie Cinefluorografie– Cineradiografie Flebografie

ScintigrafieSinfografie

– OCT – se poate determina şi BMD cordicală şi traheculară în

diferite situsuri scheletale– RMN

Examinul radiografic al crestei edentate se referă la evaluări ale structurii osoase:– creste alveolare, tuberozităţi care pot prezenta radioopacitate şi radiotransparenţă şi care pot decela afectări involutive şi patologice.

* La vîrstnici, o dată cu apariţia osteoporozei, dinspre corticala externă şi rămîne un os rugos, pe care presiunile protezei sînt neplăcute şi greu de suportat. Se apreciază mărimea, continuitatea şi orientarea traheelor osoase. Cele mai nefavorabile sînt situaţiile cînd apoi traheele subţiri, discontinue şi dislocaţie traheculară. Orientarea traheculelor osoase la Md este orizontală, iar la Mx – verticală, datorită acestei poziţionări şeaua este mai bine suportată la maxilar decît la Md şi are efecte mai nocive la Md (în sensul atrofiei şi rezorbţiei.* Înălţimea procesului alveolar se poate aprecia doar în situaţia cînd incidenta este ortoradială. O demineralizare de pînă la 25% nu poate fi decelată radiologic.

La E.T. pot fi reperate prin aceste examene paraclinice:– 1. retenţii de resturi (?)– 2. eventuali d. incluşi– 3. corpi străini radioopali– 4. modificări patologice ale ţesuturilor osoase

maxilare11. ELECTROMIOGRAFIA – include aprecierea dinamică a tonicităţii

musculare şi exprimă obiectiv date despre dinamica diverselor categorii de muşchi şi pe baza ei se pot decela perturbările produse la nivelul acestora.

EMG – este o metodă de investigare obiectivă, diagnostică a activităţii electrice musculare în cursul contracţiei reflexe sau voluntare. Se evidenţiază prin înscrierea grafică (pe bandă audio, osciloscopic, prin sisteme

compurterizate a biopotenţialelor generate la nivelul suprafeţei unui muşchi (electrozii de suprafaţă) sau a profunzimii muşchiului (electrozi sub formă de ace sau din sîrmă).

Se pot astfel studia– amplitudinea– durata– secvenţa contracţiei musculare

Muşchii analizaţi cel mai frecvent sînt – moseterul– temporalul– pîntecele anterior al dig...

12. EXAMENUL MANDIBULO-KINEZIOGRAFIC ne va furniza date foarte importante asupra tulburărilor de dinamică mandibulară. Se pot aprecia mişcările Md în cele trei planuri pe baza unei diagrame, care la E.T. are un traseu dezordonat. Ciclurile masticatorii la E.T. sînt modificate în ceea ce priveşte numărul, surata şi viteza. *) vezi p. 93 – Dorin Bratu.

Aprecierea gradului de igienă orală şi a nivelului de edentaţie sanitarăSe apreciază zonele retentive iar la cei cu proteze: prezenţa tartrului şi a

depozitelor moi. Protezele vor fi examinate foarte bine extraoral pe ambele feţe.Indicii pentru igiena protezei 0 = igienă bună

1 = acoperită în prop. de 25% de depozite moi2 = acoperită în prop. de 50%3 = acoperită în prop. de 75%4 = acoperită în prop. de 100%

Dispariţia tartrului de pe proteze se realizează cu: 1) oţet, 2) pastile efervescente, 3) perierea protezei cu pastă de dinţi, 4) cu săpun, 5) cu perii speciale. Nu se recomandă utilizarea pastelor abrazive.

Igienizarea protezelor se realizează după fiecare masă şi înainte de culcare, iar cei care poartă proteza şi noaptea – aceasta trebuie scoasă ˝ oră înainte de culcare şi se efectuează masaje gingivale cu pulpa degetului pe toată suprafaţa de sprijin, prin:

a) fricţiuni de la baza crestei spre muchieb) mişcări circulatoriic) periere cu perii moi de cauciuc

Acest masaj elimină cataboliţii, activează circulaţia, crescînd traficitatea locală. Se asociază cu: d) lovaje orale + e) duşuri orale

cu ceai de muşeţel; 1 lingură de bicarbonat la 1 pahar H2O romazulan soluţie

– sau o lingură de sare + 1 pahar de apă. Clătirea se face cu putere pentru a antrena microbii buccinatari şi orbiculari

– se pot efectua lovaje alternative calde-reci, vasoconstrictoare-vasodilatatoare.

În funcţie de starea de sănătate a mucoasei, se pot efectua clătiri cu soluţii antiseptice, antiinflamatorii (H2O2, permanganat de Na, cloramină, adaos de O2,/CO2, ape de gură. Masajele nu se fac pe mucoase bolnave!

Toate aceste manopere intră şi în cadrul recondiţionării tisulare preprotetice.

13. DINAMICA MANDIBULARĂPentru restaurarea protetică a unui E.T. este necesară şi analiza

funcţională a relaţiilor dinamice interarcadice, care se pot transpune ulterior pe simulatoare, prin repere de referinţă. Mişcările Md. se pot reface in vitro pe trasee reproductibile, care se desfăşoară între poziţiile limită. Acestea nu sînt mişcări pure şi deci nu sînt perfect reproductibile.

Mişcările Md se pot clasifica în 1) funcţionale şi voluntare2) simetrice sau asimetrice3) simple sau complexe4) mişcări limită sau extreme5) cu sau fără contact dentar

La E.T. dinamica Md. este modificxată, acestea sînt dezordonate, haotice, ciclurile masticatorii sînt şi ele modificate avînd aspectul unei elipse turtite cu axa mare apropiată de ple... medio-sagital al feţei.

14. EXAMENUL FUNCŢIONALSe fac teste funcţionale de masticaţie, fenaţie, mimică şi deglutiţie.

1) Testarea masticaţiei se face prin fixarea punctelor craniometrice, se dă ceva de mestecat pacientului şi se urmăreşte traiectoria Md faţă de planul medio-sagital al feţei prin intermediul unei linii transparente.

– se mai poate utiliza masticaţioscopul sau masticaţiograful format dintr-o centură plasată în jurul capului ce prezintă un creion, şi o bărbiţă prevăzute cu un ecran la nivelul mentorului. Dispozitivul este folosit în etape de adaptare funcţională postprotetică.

2) Testarea deglutiţiei – se înregistrează poziţia limbii în timpul deglutiţiei cu ajutorul unor substanţe plasate pe faţa dorsală a limbii. Limba în contact cu B.P. lasă urme – o plalatogramă.

3) Testarea fenaţiei se face prin:a) aprecierile subiective ale examinatoruluib) înregistrarea pe bandă (în diferite etape de adaptare)c) înregistrarea fonemelor: prin variaţii ale curentului electric apar

diferite trasee pe ecran.Funcţia fizionomică – depinde de cultura pacientului

– de conceptul de estetică