curs dz

Prima cauza de orbire

Prima cauza de insuficienta renala si boala renala care necesita

dializa si transplant

Prima cauza de amputatie netraumatica a membrelor inferioare

24 ori mai frecvente bolile coronariene & strokes la diabetici fata de

nediabetici

15 ani scurtarea sperantei de viata fata de nediabetici

A 6-a cauza de deces dintre toate bolile

Diabetul zaharat

The Centers for Disease Control and Prevention, USA

~90% dintre persoanele

cu diabet zaharat de tip 2

sunt supraponderale sau

obeze

World Health Organization, 2005. http://www.who.int/dietphysicalactivity/publications/facts/obesity

Epidemia de diabet - proiecie

37,7 51,2 36%

La nivel global

2011 = 366 milioane

2030 = 552 milioane

Cretere = 51%

52,8 64,2 22%

14,7 28,0 90%

25,1 39,9 59%

71,4 120,9 69%

32,6 59,7 83%

131,9 187,9 42%

IDF. Diabetes Atlas 5th Ed. 2011

McKinlay J et al. Lancet. 2000;356:757,761.

Creterea numrului de decese datorit

diabetului zaharat

Anul

140

1980

Accident vascular cerebral

Boal Cardiovascular

Cancer

Diabet

130

120

110

100

90

80

70

60

1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996

Mortalitatea diabeticilor este dubla fata de

nediabetici

0

5

10

15

20

25

30

35

Control

Diabetes

10,025 61 6629 279 631 24

(Patient Numbers)

Ratio 2.5 Ratio 2.2 Ratio 2.1

10.8

26.9

12.5

26.9

15.5

32.0

Whitehall Study

Mortality Rate

Paris Prospective Study

Helsinki Policemen Study

(Deaths per

1000

patient years)

Balkau. Lancet 1997; 350: 1680.

Diabetul zaharat de tip 2 cauza majora

de mortalitate

3.4

5.4

6.6 6.1 6.0

2.2

4.8

6.9

5.1

8.8 8.6

2.5

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Ex

ce

ss

m

ort

ali

ty

att

rib

uta

ble

to

dia

be

tes

(%

)

Africa Americas Eastern Mediterranean

Europe Southeast Asia

Western Pacific

Men

Women

Roglic G, et al. Diabetes Care 2005;28:21305

Fifth leading cause of death after infections,

CVD, cancer, and accidents

Supravieuirea post-IM la femeile i brbaii

diabetici este mult mai mic dect la non - diabetici

Sprafka et al. Diabetes Care. 1991; 14: 537-543.

100

90

80

70

60

50

40

0 10 20 30 40 50 60

100

90

80

70

60

50

40

0 10 20 30 40 50 60

Luni Post-IM

Brbai Femei

Diabetici Non-diabetici

% s

up

ravie

uito

rilo

r

% s

up

ravie

uito

rilo

r

n=228

n=1628

n=15

6

n=568

Incidena IM fatal i non-fatal de-a lungul a 7 ani de urmrire

ntr-o cohort finlandez

18,8%

3,5%

45,0%

20,2%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Cu IM Fr IM Cu IM Fr IM

Incid

en

a n

%

P < 0.001

P < 0.001

P < 0.001

Haffner SM et al, N Engl J Med 1998;339:229-234

Cu Diabet Fr Diabet

Riscul coronarian este echivalent pentru diabetici

i pentru nediabeticii cu un IM in antecedente

Design-ul cursului Background fiziopatologic

Definitia diabetului zaharat si a altor categorii de intoleranta la glucoza

Diagnosticul diabetului

Tipurile de diabet zaharat: definitie, etiopatogeneza, istorie naturala

Complicatiile acute specifice ale DZ

Tratamentul diabetului zaharat

Complicatiile cronice

Obezitatea

Dislipidemiile

Sd. metabolic

Pancreasul endocrin - noiuni de anatomie i

fiziologie

Insulele Langerhans

800.000 1.500.000

1 2 % din masa

pancreatic total

Celule: A, B, C, D

Adapted from Pratley RE, Weyer C. Diabetologia 2001; 44: 92945.

0

100

200

300

400

0 20 40 60 80 100 120

Time (min)

Pla

sm

a i

ns

uli

n (

pm

ol/

l)

prima

faz

A doua

faz

Insulinosecreia normal, bifazic

ROLUL CENTRAL AL CANALELOR

KATP IN INSULINOSECRETIE

SEMNIFICAIA FIZIOLOGIC

A CELULELOR BETA

Celula -pancreatic funcioneaz

ca un senzor energetic

Glucokinaza Metabolismul

glucozei

ATP

Declanarea

insulino-secreiei

Insulinosecreia fiziologic profil 24 ore

EFECTUL INCRETINIC

Ingestia de glucoz determin un

rspuns insulinic mai pronunat dect

glucoza adminis-trat intravenos,

indicnd prezena unor sub-stane

secretate de tractul gastrointestinal care

stimuleaz eliberarea de insulin printr-

un mecanism glucodependent.

Creutzfeldt. Diabetologia 1985; 28: 565.

DEFINIIA INCRETINELOR Gut-derived factors that increase

glucose-stimulated insulin secretion

In cret in

Intestine Secretion Insulin

Creutzfeldt. Diabetologia 1985; 28: 565.

Deacon CF et al Diabetes 1995

Mecanism de actiune al incretinelor

Productiei

hepatice de

glucoza

DPP-4

enzyme

-cells Eliberarea hormonilor incretinici

GLP-1 si GIP Concentratiei

glucozei pre- si

postprandial

Metabolit

GLP-1

X DPP-4 inhibitor

Insulin glucozo-dependenta

(GLP-1 si GIP)

Metabolit

GIP

Utilizarii

glucozei in

tesuturile

periferice

-cells

-cells

(non-insulinotrop)

Glucagon Glucozo-dependenta

(GLP-1)

Metode de cretere a insulinosecreiei

Irwin N et al. Br J Diabetes Vasc Dis 2009;9:44-52.

Posibilele defecte cauzatoare de insulino-rezisten

La nivel de prereceptor

Insulin anormal

Degradarea crescut a insulinei

Prezena n snge a antagonitilor hormonali

La nivel de receptor

Scderea numrului de receptori

Receptori anormali

Alterarea unor funcii ale receptorului

( activitii tirozinkinazei, autofosforilarea receptorului)

La nivel postreceptor

Alterri ale sistemului efectorilor (transportorii de glucoz)

Defecte ale enzimelor i.c. implicate n metab. intermediare

Controlul hormonal al glicemiei

Insulina

Efect net: scderea glicemiei

Hormoni de contrareglare

Efect net: creterea glicemiei

nlturrii glucozei din snge

- intrrii glucozei n celule

- glicogenezei

eliberrii glucozei din depozite

- glicogenolizei

- gluconeogenezei

- lipolizei i cetogenezei

- catabolismului proteic

nlturrii glucozei din snge

- intrrii glucozei n celule

- glicogenezei

eliberrii glucozei din depozite

- glicogenolizei

- gluconeogenezei

- lipolizei i cetogenezei

- catabolismului proteic

Type 2 Diabetes: Major Metabolic Defects

Peripheral insulin

resistance in

muscle and fat

Adapted from Tan MH. Int J Clin Prac 2000;(suppl)13:54.

glucose uptake

glucose utilisation

FFA

glucose uptake

glucose utilisation

glucose output

glucose uptake

glucose utilisation

Insulin secretion not

sufficient to overcome

insulin resistance

VLDL production

clearance of TG Lipolysis

clearance of TG

Hepatic insulin

resistance

Relative insulin

deficiency

Chris Rhodes Ph.D.

PNRI, Seattle, WA.

Type-2 Diabetes - A Question of Balance -

PERIPHERAL INSULIN

RESISTANCE

-CELL MASS

& FUNCTION

Non-Diabetic State

Diabetic State

Evaluarea insulino-rezistentei

Clampul euglicemic hiperinsulinemic Bergman minimal model

Hiperinsulinemia pe nemincate

HOMA (Homeostatic Model Assessment)

CIGMA ( Continuos Infusion of Glucose with Model Assessment)

Quicki ( Quantitative Insulin Sensitivity check Index)

TTGO

ITT (Index K ITT)

Diagnosticul clinic al DZ

Poliurie

Polidipsie

Polifagie

Scdere ponderal

Astenie

Diagnosticul diabetului zaharat

La bolnav simptomatic

- cu simptome tipice de diabet zaharat

- cu semne atipice sau a unor complicatii (acute sau cronice)

La bolnav asimptomatic

- intimplator

- bilant al starii de sanatate

- in cadrul unui screening

. populational

. pe grupuri de risc

CRITERIILE PENTRU DIAGNOSTICUL

DIABETULUI ZAHARAT

simptome clasice de diabet + glicemie plasmatic

ntmpltoare 200mg/dl (11,1 mmol/l)

- simptomele clasice de diabet includ poliuria, polidipsia, polifagia i scderea inexplicabil n greutate;

- glicemia ntmpltoare se refer la recoltare fr relaie cu ultimul prnz.

Sau

glicemie plasmatic pe nemncate 126mg/dl (7,0 mmol/l);

- starea pe nemncate (fasting sau jeun) este definit la minim 8 ore de la ultima ingestie caloric.

Sau

glicemie plasmatic 200mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore de la

ingestia de glucoz n cadrul unui test de toleran la

glucoz (TTGO);

- testul se execut utiliznd 75g de glucoz dizolvate n 300 ml ap.

n absena unei hiperglicemii cu semne acute de decompensare

metabolic, diagnosticul trebuie confirmat prin repetarea glicemiei

plasmatice pe nemncate ntr-o alt zi.

Criterii de interpretare a glicemiei bazale

70-110 mg/dl normal

110-125 mg/dl glicemie bazal modificat

126 mg/dl diabet zaharat probabil; confirmarea

se face dup a doua dozare la bolnavul asimptomatic

Indicaiile screening-ului pentru DZ la subiecii

asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale

Toi subiecii cu vrsta 45 ani; se va repeta la intervale de 3 ani

Testarea se va face la vrste sub 45 ani i se va repeta la intervale

mai scurte la:

- persoane cu IMC 27 kg/m2

- cei care au rude de gradul I cu DZ

- grupuri etnice cu risc crescut

- femeile care au nscut copii cu greutatea peste 4,5 kg

- femeile care au avut diabet gestaional

- hipertensivii

- cei cu HDL 35 mg/dl i/sau trigliceride 250 mg/dl

- cei cu GBM sau cu STG la testri anterioare

Criterii de interpretare a TTGO

Glicemie n plasma venoas

Diabet zaharat

- bazal

- la 2 h dup glucoz

126 mg/dl (7 mmol/l)

200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Scderea toleranei la glucoz

- bazal

- la 2 h dup glucoz

< 126 mg/dl (7 mmol/l)

140 mg/dl (7,8 mmol/l) i

< 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Normal

- bazal

- la 2 h dup glucoz

< 110 mg/dl (7 mmol/l)

< 140 mg/dl (7,8 mmol/l)

VALORI DIAGNOSTICE PENTRU DIABET ZAHARAT I

ALTE CATEGORII DE HIPERGLICEMIE

Snge integral Plasma

venoas

mg/dl (mmol/l)

venos capilar

mg/dl (mmol/l)

Diabet zaharat

Pe nemncate sau

La 2 ore dup glucoz

110 (6,1)

180 (10,9)

110 (6,1)

200 (11,1)

126 (7,0)

200 (11,1)

Scderea toleranei la glucoz

Pe nemncate i

La 2 ore dup glucoz

< 110 (

CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT

Tip 1 (distrucia celulelor beta care conduce de obicei la insulinodeficiena

absolut)

autoimun

idiopatic

Tip 2 (datorat predominant insulinorezistenei cu relativ insulinodeficien

pn la defect predominant de secreie cu sau fr insulinorezisten)

Alte tipuri specifice

defecte genetice ale funciei celulei beta

defecte genetice ale aciunii insulinei

boli ale pancreasului exocrin

endocrinopatii

indus de administrarea de medicamente sau chimice

infecii

forme rare de diabet mediat imun

alte sindroame genetice care se pot asocia cu diabetul

Diabetul gestaional

Slides current until 2008

Diagnosis and typesCurriculum Module II-1

Slide 15 of 48

Beta-cell mass

Pathogenesis of type 1 diabetes

Time (months - years)

Trigger

Genetic

Pre-diabetes Honeymoon

Chronic phase

Clinical diabetes

Immunological abnormalities

Etiopatogenia DZ 1 autoimun

Predispoziie genetic

Factor de mediu (viral, toxic, alimentar)

Activare autoimun insulit

Scderea capacitii -secretoare; afectarea fazei secretorii

iniiale, dar insulinemia plasmatic este normal

Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatic sczut,

hiperglicemie, apar simptomele

Apariia complicaiilor

Deces

Invaliditate Complicarea Debutul diabetului

Susceptibilitate genetic

Factori de mediu

Retinopatie

Nefropatie

Neuropatie

Orbire

Boal renal n

stadiul final

Amputare

Boal coronarian

Tip 1

Tip 2

Diagnostic

Diabet - Hiperglicemie

Ateroscleroza

Evoluia natural a diabetului

Insulino-rezisten

Hiperinsulinemie

HDL-C

Trigliceride

Hipertensiune

Ateroscleroza

Diabet - Hiperglicemie Intoleran la glucoz

Peste 80% dintre pacientii care evolueaza spre

diabet zaharat de tip 2 sunt insulino-rezistenti

Insulin resistant;

low insulin secretion (54%)

Insulin resistant;

good insulin secretion

(29%)

Insulin sensitive;

good insulin

secretion (1%)

Insulin sensitive;

low insulin secretion (16%)

83%

Haffner SM, et al. Circulation 2000; 101:975980.

ACANTHOSIS NIGRICANS

DZ tip 2 deficitul insulinosecreiei

postprandiale

timp

6 am

10 am 2 pm 6 pm 10 pm 2 am 6 am

800

600

400

200 insuli

nosec

retie

(pmol/

min)

0

DZ tip 2

Persoane nediabetice

Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996; 334: 777-783

Efectul incretinic la pacientii cu DZ2

Adapted from Lebovitz. Diabetes Reviews 1999;7(3)

UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258.

2 -2 -10 -6 0 6 10 14

Fu

nci

a b

eta

celu

lar

(%

)

50

100

75

25

IFG/IGT

Ani de la diagnostic

DZ tip 2

Diabetul zaharat de tip 2 este o boala progresiva

Numeroi factori contribuie la declinul progresiv

al funciei celulei pancreatice

Celula

Hiperglicemie

(toxicitatea glucozei)

Insulinorezisten

Lipotoxicitate

(creterea AGL, Tg) Glicarea

proteinelor

Istoria naturala a diabetului de tip2

Cum se combina insulino-rezistenta si disfunctia -

celulara in geneza diabetului zaharat de tip 2?

Abnormal glucose tolerance

Hyperinsulinemia, then -cell failure

Normal IGT* Type 2 diabetes

Post-prandial glucose

Insulin resistance

Increased insulin resistance

Fasting glucose

Hyperglycemia

Insulin secretion

*IGT = impaired glucose tolerance

Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, 2000.

Patofiziologia diabetului zaharat de tip 2

Decreased glucose uptake

Impaired insulin action

Unsuppressed glucose production

Impaired insulin action

Hyperglycemia

Impaired insulin secretion

Development of Type 2 Diabetes

Evolutia naturala a diabetului zaharat

NGT : Normal glucose tolerance - IS : Insulin Sensitivity - CF : Cell function Adapted from Kahn SE, Prigeon RL, McCulloch DK, Boyko EJ, Bergman RN, Schwartz MW, Neifing JL, Ward WK, Beard JC, Palmer JP et al. Quantification of the relationship between

insulin sensitivity and beta cell function in human subjects. Evidence for a hyperbolic function. Diabetes 1993, 42: 1663-72. Bergman RN, Ader M. Huecking K, Van Citters G. Accurate

assessment of beta-cell function: the hyperbolic correction. Diabetes 2002, 51 Suppl. 1: S212-20. Bergman RN. Pathogenesis and prediction of diabetes mellitus: lessons from

integrative physiology. Mt Sinai J Med. 2002, 69: 280-90.

IS x CF defines a functional area

that determines glucose homeostasis

IS x CF defines a functional area that

determines glucose homeostasis

NGT : Normal glucose tolerance IR: Insulin Resistance - IS : Insulin Sensitivity - CF : Cell function

Adapted from Kahn SE, Prigeon RL, McCulloch DK, Boyko EJ, Bergman RN, Schwartz MW, Neifing JL, Ward WK, Beard JC, Palmer JP et al. Quantification of the relationship between




IS x CF defines a functional area that

determines glucose homeostasis





Hyperbolic relation between IS x CF






Bonora E et al. Diabetes Care, 2002; 26 (7): 1153-1141


NGT : Normal glucose tolerance IR: Insulin Resistance - CF : Cell function






NGT : Normal glucose tolerance IR: no Insulin Resistance (i.e. normal insulin sensitivity) - CF : Cell

function






in NGT and T2DM subjects



assessment of beta-cell function: the hyperbolic correction. Diabetes 2002, 51 Suppl. 1: S212-20. Bergman RN. Pathogenesis and prediction of diabetes mellitus: lessons from integrative

physiology. Mt Sinai J Med. 2002, 69: 280-90.


NGT : Normal glucose tolerance IFG/IGT: Impaired Fasting Glucose/Impaired Glucose Tolerance T2M:

Type 2 Diabetes Mellitus





Progresia diabetului

Capacitatea

insulino-

secretorie

Insulino-

rezistenta

0 100

Role of obesity in insulin resistance

Adapted from Wellen KE, Hotamisligil GS. J Clin Invest. 2005;115:1111-9.

Visceral

Obesity

Caloric

intake

Sedentary

lifestyle

Genetic

factors

Free fatty acids

Glucose

Lipids

Oxidative

stress

Inflammation

Insulin

resistance

Definiia sindromului metabolic (IDF, 2009)

Oricare 3 din urmtoarele elemente:

Obezitate abdominal (CA 94 cm la B / 80 cm la F)

TG 150 mg/dl

HDL < 40 mg/dl la B i < 50 mg/dl la F

TAs 130 mm Hg sau TAd 85 mm Hg

Glicemie a jeun 100 mg/dl

Documents

curs dz