FRACTURI DESCHISE

= fracturi la care focarul comunica cu mediul extern printr-o solutie de continuitate cutanata- dpdv al mecanismului de producere pot fi:- intext (traumatismul rupe osulosul rupe pielea)- fragm. osos devine ag. traumatic secundar- ex: fractura schiorilor torsiunea det. fracturarea tibiei unul din fragmente inteapa tegumentul- leziunile musculoperiostale = minore si gradul de contaminare = mic- extint: ag. traumatic produce si lez. cutanata si lez. osoasa- atat leziunile de parti moi, cat si contaminarea = semnificativeClasificarea Gustilo-Anderson- se raporteaza mai mult la leziunile produse zonelor din jur, nu neaparat la leziunea osoasa

Tip ITip IITip IIIATip IIIBTip IIIC (***)

Energia traumatismuluimicamediemaremaremare

Leziuni cutanate< 2cm>2cm>10cm

Mecanismievariabileieivariabil

Leziunea periostuluiminoramediemajoramajorasemnificativa

Contaminareaminoramediemajoramajorasemnificativa

Acoperirea focaruluiposibilaposibila*****

TRATAMENT Fr. inchisediscutabilFEFEFE

* acoperirea focarului cu parti moi si inclusiv cu pielea (acoperirea primara) IIIA** necesara reconstructia partilor moi, acoperirea cu piele ulterior (acoperirea primara NU este posibila) IIIB*** fractura deschisa care asociaza leziune de ax arterial major tablou de ischemie periferica acuta necesita obligatoriu interventia chirurgicala pentru salvarea membrului !!! ABSENTA PULSULUI PERIFERIC = IIIC, indiferent de ceilalti parametri ai clasificarii

Tratament A. La locul accidentului- indepartarea hainelor prin taiere- dezinfectarea tegumentelor cu apa si sapun- spalarea plagii cu solutii antiseptice sterile- pansament steril- imobilizare provizorie- trimiterea catre o unitate specializata* la mb inferior fixarea se face dupa efectuarea tractiunii blande in ax si repozitionarea in rotatie neutra si se folosesc atele, sau in lipsa lor se poate practica fixarea de piciorul contralateral* imobilizarea se face in 3 puncte (deasupra gleznei, sub genunch si deasupra genunchiului) cu un material lat (nu sfoara, etc)* la membrul superior fixarea se poate face la torace*Toaleta plagii= spalarea cu solutii antiseptice sterileSe pot folosi:1. detergenti organici iodati (ex: Betadina) produc spuma si indeparteaza corpii straini2. apa oxigenata, DAR ulterior spalarii se clateste cu ser fiziologic/Ringer/cloramina B (NU cu sol. Glc)efect antiseptic, hemostatic, detergent, donator de O23. ser/Ringer/apa sterila (NU distilata)NU se folosesc:1. alcool arde tesuturile/fixeaza germenii2. Rivanol se poate absorbi sistemic si IRAc3. solutii iodate anorganice (ex: Iod+tinctura de Iod)*Pansamentul- cu comprese sterile- NU vata direct pe plaga- depaseste cu minim 2 cm marginile plagii

B.La unitatea medicala- montarea unei linii venoase- evaluarea leziunii si inceperea reechilibrarii- vaccin anti-tetanos- indepartarea parului pe o arie cat mai larga in jurul plagii (Staphilococ...)- toaleta chimica a plagii- pansament steril- imobilizarea gipsata corespunzatoare a regiunii (1 articulatie deasupra+1 dedesubt)- trimitere catre sectia de traumatologieC. Sectia de traumatologie- evaluare multidisciplinara, cu stabilirea ordinii in care se trateaza leziunile, prioritate avand cele amenintatoare de viata- tratamentul - Local - General Tratamentul General- Combaterea dezechilibrelor compensarea pierderilor hidrice + anemia (risc de IMA, ischemii viscerale, infectii, embolie) normalizarea electrolitilor (Na, K) tamponarea acidozei- Combaterea tulburarilor microcirculatiei in fracturile deschise, datorita expunerii mediului intern la exterior apar tulburari ale microcirculatiei, numite Sindrom de expunere poate evolua netratat spre necroza tisulara* heparine cu masa molec. mica (Enoxaparina=Clexane, Nadroparina=Fraxiparina, Dalteparina=Fragmin)- Profilaxia complicatiilor septice1. Profilaxie anti-tetanica2. Tratament antibiotic cu viza curativa ca doza si durata =minim 7 zileFractura recenta(24h) sau netoaletata- Antistafilococic anti-MRSA(Vancomicina,Linezolid, Teicoplanin) Ab cu spectru f. larg (Carbapeneme) Antianaerob* Indiferent de deschiderea cutanata, urmatoarele tipuri de fr. deschise se incadreaza ca tip III:- prin arme de foc- muscatura de animal- accidente agricole strivire vehiculeTratamentul Local1. Toaleta chimica si chirurgicala riguroasa, a.i. in focar sa existe NUMAI tesuturi viabile (!necrectomie) excizia musculaturii pana in zoneunde muschiul este rosu, sangerand si contractil osul pana in zonele unde sangereaza la scarificare si periostul este intact (toate eschilele se vor indeparta) fascia care se decoleaza spontan se excizeaza2. Stabilizarea leziunii osoase Tip I stabilizarea se face fr. inchise (paracortical sau centromedular) Tip II discutabil Tip III se recomanda fixatorul extern , care se mentine pana la rezolvarea leziunilor de parti moi si apoi se realizeaza stabilizarea interna Metoda Secventiala* modalitatea stabilizarii osoase depinde de : - leziunea de parti moi- posibilitatea de acoperire a focarului* gestul esential in fracturile deschise este reprezentat de asanarea focarului (curatarea in tp. util)* NU se pastreaza tes. necrozate sau cu vitalitate indoielnica in focar si NU se va executa sutura plagii decat dupa explorarea chirurgicala (ex: daca osul este iesit prin piele NU se introduce niciodata la loc decat DUPA asanarea chirurgicala = IN SALA DE OPERATII)* la fracturile deschise care asociaza ischemia periferica acuta se realizeaza initial stabilizarea osoasa, APOI se restabileste vascularizatia