Incompatibilitatea de grup si Rh

Def. Nepotrivirea intre grupul sanguin sau /Rh-ul genitorilor

Izoimunizarea -aparitia anticorpilor anti-Rh sau antigrup sanguin produsi de organismul matern si care ajunsi in circulatia fetala produc o scurtare a vietii hematiilor fetale,determinind boala hemolitica a nou-nascutului

Incompatibilitatea Rh -apare cind mama este Rh- sitatal este Rh pozitivIncidenta cuplurilor incompatibile -13%Incidenda bolii hemolitice 5%Sunt factori naturali care limiteaza instalarea boliiSi anume:1.Asocierea cu incompatibilitatea de grup-hematiile fetale Rh pozitive si de grup incompatibil

cu mama ajunse in circulatia materna,vor fi distruse deanticorpii naturali antiA si antiBale mamei2.Structura antigenica a sistemului Rh

Sistemul Rh este formatdin trei perechi de factori notati de Fischer si Race cu Cc Dd EeCombinatia de 3 factori pe un cromozom realizeaza 8 varietati ale sistemului Rh;patru cu D(Rhpozitiv)sipatru cu d(Rh negativ)Prezenta factorului D asociat cu factorul C scade capacitatea antigenica a factorului D,numita peristaziaRace.

3.Antigenicitatea factorului D -puterea antigenica a factorului D este mica fiind nevoie derepetarea stimularii -prognostic mai bun.

Patogenia bolii hemoliticeDaca hematia fetala poseda unAg.care nu se gaseste pe hematia materna,acest Ag ajunge in circulatia materna determinind formarea de anticorpi specifici(izoimunizare) care ajunsi in circulatia fetala intra in conflict cu antigenele hematice sau tisulare ale acestuia,determinind o imunohemoloza sau reactii citotoxice.

Marile sindroame care apar in urma izoimunizarii (boala hemolitica a nou-nascutului)1. Anemia hemolitica (maladia E Klin)

2. Icterul hemolitic grav (Maladia Pfannestiel)3. Anasarca feto-placentara

Diagnostic prenatal1. Anamneza Rh-ul genitorilor; mama- Rh negativ; tata- RH pozitiv => incompatibilitate

-antecedente obstetricale -avorturi spontane-nasteri cu feti morti (anasarca)-icter intens in primele zie ale nasterii-nou-nascuti cu exanguinotransfuzie de anticorpi

2. Dozarea titrului -lunar, pana in luna a saptea-la doua saptamani dupa aceea pana la nastere.

Cresterea progresiva a anticorpilor izoimunizare => posibila boala hemoliticaScaderea anticorpilor in ultima luna hemodilutie in disgravidii de trimestrul III

trecere masiva la fat reactie anamnestica a mamei la o sarcina anterioara anticorpii

exista dar femeia naste copii normali sau izoRh cu mama.

Tabloul clinic al bolii hemolitice

Sindromul anemic Maladia Eklin de obicei se insoteste de icter paloare accentuata hepatosplenomegalie moderata somnolenta, polipnee, adinamie dificultati in alimentatie eritrocite scazute Prognostic bun

Sindromul icteric (maladia Pfanenstiel) apare in primele ore dupa nastere sau dupa 24 de ore cu maxim in ziua a doua-a patra

icterul nu se instaleaza prenatal datorita functiei de epurare placentara a bilirubinei

se insoteste de: anemie, hepatosplenomegalie, reticulocitoza intre ziua a 3-a -5-a se instaleaza ICTERUL NUCLEAR sechele tardive: tulburari intelectuale, surditate, tulburari

motorii-apare la 18-20 mg% bilirubina neconjugata in sange.

Anasarca fetoplacentara copii se nasc inainte de termen morti sau mor dupa cateva ore aspect: -edem generalizat si la nivelul seroaselor

-tegumente macerate cu subfuziuni sanguine-ascita-hepatosplenomegalie-lichid amniotic in exces-placenta e edematiata

Conduita obstetricala

Profilactic -vaccinarea administarea Ig G anti D in primele 72 de ore dupa nastere, cand nu exista izoimunizare

-vaccinare la 28 de saptamani de sarcina apoi post-partum in absenta izimunizarii-vaccinare la femeile Rh negative in caz de :

-chiuretaj uterin-amniocenteza-biopsie vilozitati coriale-traumatism abdominal trim II-III de sarcina

Conduita in sarcina cu incompatibilitate Rh cu izoimunizare

Titrul 1/16 nenociv pentru fat

Se repeta dozarea anticorpilor lunarTitru 1/32 la prima examinare -se repeta la 20 de saptamani de amenoree

-daca titrul ramane constant se repeta lunar pana la nastere-dupa 32 de saptamani evaluarea fatului- test nonstress-profil biofizic

Titru peste 1/32 la prima examinare -se repata lunar pana la 28 saptamani cand se apreciaza fatul cu ecografie 3D-4D

-dupa 28 de saptamani se recomanda ecografie Doppler la 7 zile

Titru de anticorpi creste la mai mult de 4 ori fata de valoarea initiala se recomanda evaluarea starii fatului prin masurarea velocimetriei pe artera cerebrala medie

-daca velocimetria maxima este 1,5MoM si sarcina este > 35 saptamani se recomanda nastere a imediata

-daca velocimetria maxima este > 1,5 MoM si sarcina este < 35 saptamani se indica corticoterapie pentru maturarea pulmonara a fatului (Betametazona 12mg i.m. 2 doze la 24 de ore sau Dexametazona 6 mg i.m. 4 doze la 12 ore) urmate de finalizarea sarcinii la minimum 24 de ore dupa ultima doza, daca nu exista suferinta fetala acuta

-daca velocimetria maxima ramane

In caz de izoimunizare pot aparea: anemii (mai rar) si sindrm icteric (ziua I-a ziua a III-a)

Tratament: -administrare de fier in anemii-fototerapie-exsangvinotransfuzia se practica atunci cand bilirubina depaseste 20-24 mg%

Infertilitatea cuplului si notiuni de reproducere umana asistata (RUA)

Sterilitatea se defineste ca imposibilitatea unui cuplu de a obtine o sarcina dupa 1-2 ani de viatasexuala normala, fara utilizarea unei metode contraceptive.

Clasificare:-sterilitate primara: cuplul nu a obtinut nicio sarcina-sterilitate secundara: de la ultima sarcina obtinuta (nastere, sarcina extrauterina, avort) a

trecut un an fara a aparea alta sarcina

Diagnosticul sterilitatii: A. AnamnezaB. Examen clinicC. Examene paraclinice

A. Anamneza: stabilirea tipului de sterilitate-antecedente patologice ginecologice sau ale partenerului (hidrocel, cancer testicular sau

cu alta localizare, iradiat, oreillon la varsta adulta)-antecedente heredo-colaterale: fertilitatea in familie

B.Examen clinic consultatia primara: examen clinic general si examen ginecologic

Factori etiologici:-vaginali: infectii, inflamatii

septuri longitudinale, septuri transversale-cervicali: displazii de col, suprainfectate sau nu

polipi cervicali absenta glerei

col dublu-uterini: fibroame uterine

polipi endocavitari malformatii uterine

hipoplazia uterina hiper retroversoflexia fixata

-anexiale: anexite acute si cronice chisturi ovariene: endometriozice, seroase, dermoide

sindromul aderential pelvin (post operatii anterioare sau post infectii anexialesubacute)

C.Examene paraclinice

Sterilitatea primara: se investigheaza ambii parteneri-sotul spermograma

-spermocultura -dozari hormonale plasmatice

-->diagnostic si tratament stabiite de medicul androlog

-sotia-teste de ovulatie: curba termica bazala -->bifazica (normal) studiul glerei cervicale in apropierea ovulatiei (filanta, claritate,

cristalizare in frunza de feriga) dozari hormonale plasmatice ziua a -3-a: FSH, LH, Estradiol,

Prolactina,AMH (hormon anti-Mullerian), inhibina B -ziua a-14-a: FSH, Estradiol -ziua a-21-a: LH, Progesteron

investigarea echografica a ovulatiei timp de 2-3 luni (evidentiazaexistenta ovulatiei, OMPC sau ovare de portelan sindromul Stein-Leventhal)

biopsia de endometru se practica in ziua 23-25 a ciclului cusonda Novack examen histopatologic cu endometru secretor = ovulatie

laparascopie exploratorie cu biopsie ovariana arata existentafoliculilor in diverse faze de evolutie

-investigatii pentru uter si permeabilitate tubara:-histerosalpingografia (HSG)-histeroscopia-perfuzii utero-tubare (P.U.T.S.)-laparoscopia exploratorie in sterilitatea de cauza inaparenta

Sterilitatea secundara-existenta antecedentelor obstetricale sau ginecologice (nasteri, avorturi, sarcini extrauterine

operate sau tratate conservator) impune investigarea in primul rand a partenerei de cuplu

Investigatii: histerosalpingografia, histeroscopia dozari hormonale: cand au trecut mai mult de 5 ani de la ultima sarcina

cand apare o patologie noua (tulburari de ciclu menstrual,obezitate) sau varsta femeii este >35 ani

-sotul se investigheaza doar daca femeia este recasatorita si nu exista dovada fertilitatii sotuluiactual

Infertilitatea: se defineste ca imposibilitatea ducerii la termen a unei sarciniInvestigatii HSG (sinechii, malformatii uterine, hipoplazie uterina, beanta de col)

-histeroscopia -zoonoze: toxoplasma, lysteria, toxocara -culturi col: Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma -consult genetic -consult hematologic pentru diagnosticarea unei eventuale trombofilii (in caz de

sarcini oprite in evolutie sau avorturi spontane in primul trimestru de sarcina)

Tratamentul sterilitatii cuplului:-este variat: medical, chirurgical, psihologic, pe cat posibil etiologic

1)Tratamentul patologiei cervico-vaginale-asanarea infectiilor-ameliorarea troficitatii vaginale (ovule trofice)-corectarea chirurgicala a anomaliilor chirurgicale: septuri, diafragme vaginale-tratamentul displaziilor cervicale: diatermocoagulare, ERAD, conizatie, amputatie de col-tratamentul stenozelor cervicale prin dilatatii repetate si ansa de polietilen-tratamentul rupturilor de col din antecedente prin trahelorafie-tratamentul patologiei glerei prin administrare de estrogen-tratamentul beantei de col uterin prin cerclaj in sarcina

2.Tratamentul sterilitatii de cauza uterina-tratamentul endometritelor antibioterapie si tratament aniinflamator-tratamentul sinechiilor debridare perhisteriscopica-tratamentul polipilor endocavitari extirpare per histeroscopica-tratamentul fibroamelor endocavitare extirpare per histeroscopica-tratamentul uterului septat rezectia septului per histeroscopic-tratamentul fibroamelor intramurale este conservator, miomectomie simpla sau multipla

3.Tratamentul sterilitatii de cauza tubara-tratament medical in patologia inflamator-infectioasa: antibioterapie, antiinflamatorii, repaos

la pat, corticoterapie-tratament chirurgical - rezolva dar obstacolul mecanic

-prognosticul depinde de natura leziunii si sediul acesteia

-tipuri de interventii:-Salpingoplastii (plastii tubare distale sau neosalpingostomii per laparoscopic,

anastomoze tubo-tubare, reimplantare tubo-uterina prin laparotomie, codonolize si fimbriolize in cazulfimozelor pavilionare, adezioliza in sindromul aderential pelvin)

4. Tratamentul sterilitatii de cauza ovariana-chistectomii-decorticare ovariana (OMPC, sindromul Stein-Leventhal)-scarificare ovariana-ovarioliza

5.Tratamentul patologiei hipofizare hiperprolactinemie-tratamentul chirurgical sau radioterapic al adenoamelor hipofizare-tratament cu agonisti de dopamina care scad secretia de prolactina (bromcriptina, dostinex)-FSH crescut = pre-climax sau climax-AMH scazut= lipsa rezervei ovariene

Procedee de reproducere umana asistata (RUA)

Procedeele de RUA sunt:

Inseminarea artificiala de la sot (IAS)Inseminarea artificiala de la donator necunoscut (IAD)Fertilizarea in vitro (FIV)Fertilizarea in vitro cu ICSI (injectarea intra-citoplasmatica a spermatozoizilor)

IAS indicatii: tulburari de ejaculare, oligoastenospermie, patologia glerei cervicale

IAD indicatii: azoospermia dovedita la doua spermograme la interval de 2 luni

FIV indicatii: absenta ambelor trompe, obstructia proximala a ambelor trompe, rezerve ovarienereduse, sterilitatea fara cauza aparenta si care nu rapsunde la tratament clasic, 5-6 IAS fara rezultat

FIV cu ICSI (sau punctie testiculara)- indicatii: infertilitatea masculina severa

FIV cu donatoare de ovocite indicatii: rezerva ovariana inexistenta

FIV cu mama purtatoare indicatii: absenta uterului