Curs ref geriatria sa pblc nov 2010 farmacologia bàsica de la medicació i gent gran

Farmacologia de la Medicació i

Gent Gran

Dr. Juan José Ferro Rivera

30 novembre

1

Servei d’Atenció Primària Baix Llobregat Centre

Objectius

Millorar l’ús racional del medicament en la gent gran

2


Bibliografia

3

http://www.gencat.cat/salut/depsalut/pdf/bit307.pdf

http://www.osanet.euskadi.net/r85-20361/es/contenidos/informacion/infac/es_1223/adjuntos/infac_vol_17_n6.pdf







Guió de la presentació

Conceptes Generals del medicament i la indústria

Farmacologia bàsica...

Magnitud consum i problemes associats

Canvis farmacocinètics i farmacodinàmics

Reaccions adverses i/o errors medicació

Medicació inadequada i Polimedicació

Interaccions farmacològiques

Incompliment terapèutic o no adherència

Controvèrsies farmacològiques

Recerca

4


Un moment per la reflexió...

Imagineu-vos que esteu a casa descansant i de cop al mateix temps succeeix:

Truquen a la porta

El nen plora

Truquen per telèfon

Tens la roba estesa i comença a ploure

L’aigua es desborda a la cuina

...Que faríeu vosaltres?

El que hagis triat primer marca les teves prioritats a la vida...

Amics

Família

Feina

Diners

Sexe

5

Servei d’Atenció Primària Baix Llobregat Centre 6

Conceptes generals del medicament Definició de Medicament d’ús humà

Tota substància o combinació de substàncies que es presentin com posseïdores de propietats per al tractament o prevenció de malalties en éssers humans amb la fi de restaurar, corregir o modificar les funcions fisiològiques exercint una acció farmacològica, immunològica o metabòlica o d’establir un diagnòstic mèdic.

Definició de Principi Actiu

Tota matèria, qualsevol que sigui el seu origen - humà, animal, vegetal, químic o d’un altre tipus- a la que s’atribueix una activitat apropiada per constituir un medicament.

• A Espanya tenim:

Principis actius (p.a.): > 2.200

Especialitats farmacèutiques: aprox 6.500

Llistat de medicaments esencials OMS: 370 p.a.


Conceptes generals del medicament

Agències Reguladores:● Nacionals: AEMPS● Europees: EMEA● Altres: FDA

Legislació:● Laboratori farmacèutic● Investigació (GCP, GLP)● Fabricació (GMP)● Autorització registre● Preu i Finançament● Publicitat● Farmacovigilància

Condicions ús:● Hospitalària● Dx Hospitalàri● ECM● Validació

Condicions finançament:● Actius/pensionistes● Aportació reduïda● No finançat● Preus Referència


MEDICAMENT

METGE PACIENT

Indústria Farmacèutica

Autoritats Sanitàries

Delegats Comercials

Majoristes

Oficines de Farmàcia

Infermera

Altres professionals sanitàris

Efectivitat

Eficàcia

Eficiència

Responsable de la decisióPrescripció de qualitat

Mitjans de comunicació

Societats científiques

Conceptes generals del medicament


Objectiu: Obtenir benefici a canvi d’un servei farmacoterapèutic

Novetats terapèutiques: Una nova molècula té...● Un camí llarg (10-15 anys). En 3-5 anys ha de recuperar inversió. Patent 20

anys en molts països● Molt car (500 milions euros aprox)● Selectiu (1:10.000 substàncies)● Obstaculitzat (Administracions, Registres…)

Recerca: tenim de més a menys interés...● > Eficàcia● > Seguretat● Mecanismes d’acció novedosos …● Millores posològiques o avantatges farmacoeconòmics

Limitacions AC: ● Nº i tipus de Pacients inclosos. Durada tractaments● No sobredosis i bon compliment● No condicions reals d’ús (nens, gent gran, embaràs, comorbiditat)

Conceptes generals de la indústria


PEI

Conceptes generals de la indústria


Bases farmacològiques...

11

Via d’administració

Absorció

Plasma sanguini

Fàrmac lliure

Fàrmac conjugat

Lloc d’acció

Depòsits tissulars

Metabolisme ó

Biotransformació

Metabòlits

Eliminació

Acció farmacodinàmica

La farmacología (del griego, pharmacon, fármaco, y logos, ciencia)



12



13

Conceptes farmacocinètics (ADME) Biodisponibilitat (F lliure no unit a proteines pl (receptor inert)) Fetge biotransforma F en moltes ocasions. Metabòlit inactiu (efecte

1er pas hepàtic) Eliminació principal renal (filtració o secreció)Concentració plasmàtica = Cantitat F / Volumen distribució (D) Volumen distribució (sanguini 5 litres , extracel·lular 12, corporal 42) Concentració máx i AVC T1/2 (temps des de distribució del F fins a que s’elimina el 50%)

Conceptes de l’absorció o entrada de Fàrmac Difusió: F baix PM

Acuosa (poros) Lipídica (membrana). F liposolubles entren (membrana no

ionitzada i que depèn del pH) Facilitada (transportadors). Es saturen i inhibeixen

Transporte actiu (bombes) Pinocitosis (endo/exocitosis). F elevat PM



14

Conceptes farmacodinàmics Acció farmacològica específica (receptor) i no específica

(substància) Els receptors poden ser: proteïnes reguladores, transportadores,

estructurals i enzims L’enllaç F-Receptor pot ser de més fort a més dèbil (covalent,

electrostàtic o hidròfob). Normalment els més dèbils són mes selectius

Selectivitat del F és la capacitat d’unir-se a menys receptors L’acció pot ser: agonista/ antagonista, competitiva/ no

competitiva, reversible/ irreversible... Potencia farmacològica és quan a menor dosis (menys ocupació

de receptors) és produeix major acció farmacològica.



15



16



17


Magnitud consum i problemes associats

SITUACIÓ ACTUAL

Envelliment progressiuAncians

Prevalença malalties

Consum medicaments

Comorbiditat

Polimedicats

AutomedicacióNo compliment

RAM

Poca informació mèdica

18


Magnitud consum i problemes associatsSCENE

Eficàcia?Seguretat?Eficiència?

LA PARADOXA de la GENT GRAN

Elevat

ús de

med

icam

ents M

anca

d’investigació

19


Canvis farmacocinètics/farmacodinàmics

20

FARMACOCINÈTICA FARMACODINÀMICA


Canvis farmacocinètics en la gent gran

21


Canvis farmacocinètics en la gent gran

22

S’ha d’anar en compte...

Fàrmacs d’excreció renal, i més si marge terapèutic estret

Digoxina i Liti Fàrmacs liposolubles amb major volumen distribució i

temps d’acció perllongat BZP

Fàrmacs hidrosolubles en menor volumen distribució i major risc de toxicitat

Paracetamol, digoxina... Malalts amb DM o IC, que poden empitjorar la

funció renal amb processos intercurrents que provoquin deshidratació (infeccions)

Fàrmacs amb important primer pas a nivell hepàtic Propranolol, metoclopramida, opiacis...


Canvis farmacodinàmics en la gent gran

23

Hem de ser prudents en la prescripció en l’ancià...

Benzodiazepines, antipsicòtics i antidepressius (major risc de símdrome confusional aguda, inestabilitat i caigudes)

Hipotensors (major incidència d’hipotensió postural)

Fàrmacs anticolinèrgics i anticoagulants orals

Altres fàrmacs...

L’acció del Fàrmac afavoreix l’aparició de RAM• Modificacions número i sensibilitat de receptors• Canvis mecanismes homeostàtics (baroreceptors,

quimioreceptors, sistema immune i termoreguladors)


Reaccions adverses: conceptes generals

24

Aconteixement Advers segons RD Farmacovigilància

Qualsevol resposta a un medicament que sigui nociva i no intencionada i que tingui lloc a dosis que s’apliquin normalment en l’ésser humà per la profilaxi, el diagnòstic o el tractament de malalties. Aquest terme inclou també totes les conseqüències clíniques perjudicials derivades de la dependència, abús i ús incorrecte de medicaments, incloent-hi les causades per l’ús fora de les condicions autoritzades i les causades per errors de medicació.

Error de Medicació segons RD Farmacovigilància

Error per acció u omissió en el procés de tractament amb medicaments que ocasiona o pot ocasionar un dany en el pacient. Els errors de medicació que ocasionin un dany en el pacient s’han de considerar als efectes de la seva notificació com a RA, excepte els derivats d’error terapèutic per omissió d’un tractament


Aconteixement advers per medicament

RAM: HDA per AINEs en gent jove

EM: HDA per AINEs en gent gran sense IBP

EM: Donar AINEs en gent gran sense IBP


Reaccions adverses

26

Són causa... ●d’un 10-15% dels ingressos hospitalaris●d’un 10% de la patologia visitada a AP

~ 15% de pacients tractats en hospitals amb medicaments presenten alguna forma de iatrogènia

En ancians, la possibilitat de presentar RAM...●d’un 5% amb 1 fàrmac●d’un 50-100% amb 10 o més fàrmacs.


Tipus de reaccions adverses

27

Mecanismes de les RAM: [F] anormalment elevada en el receptor (alteracions farmacocinètiques) Alteració corva dosis- resposta per increment sensibilitat receptor Administració simultània de F que interaccionen Reaccions de citotoxicitat Mecanismes inmunitaris Toxicitat per defectes enzimàtics genètics


Farmacovigilància

28

IDENTIFICACIÓ DEL RISC

Detecció d’un nou problema de seguretat desconegut abans de la comercialització del medicament o almenys la sospita raonable de la seva existència

TARGETA GROGA

Mètode més eficient per la identificació del risc prèviament no conegut dels medicaments és la notificació espontània de sospites de RA per part del professional sanitari

TIPUS DE REACCIONS ADVERSES (RA)● Reacció adversa (RA) GREU

Qualsevol reacció adversa que ocasioni la mort, o pugui posar en perill la vida, exigeixi hospitalització del pacient o prolongació d’una hospitalització ja existent, ocasioni una discapacitat o invalidesa significatives o persistents o constitueixi una anomalia congènita o defecte de naixement

● Reacció adversa (RA) inesperadaQualsevol reacció adversa de la qual la naturalesa, gravetat o conseqüències no siguin coherents amb la informació descrita a la fitxa tècnica.


NOTIFICACIÓ RAM i EM

Que s’ha de notificar?...

Totes les sospites de RA a medicaments recentment comercialitzats

(Tos pel Valsartan, no pel IECA...) RAM greus

(Suïcidis per ISRS en adolescents i nens...) RAM noves de medicaments no citades en bibliografia

(Events CV per COXIBs , AINE...) RAM de productes terapèutics tradicionals

(Herbes ...etc)

Tots els Errors de Medicació que provoquin un aconteixement advers prevenible.

http://intra51.cpd2.grupics.intranet/html/menu/farmacia/menu_farma001.aspx


Reaccions adverses

30

Coxib

rosiglitazona

Analeg insulina

antipsicòtics


Cites de referència en farmacovigilància

“Abans de prendre un medicament de recent comercialització, vostè hauria d’esperar no menys de 5 anys, a menys que es tracti d’un d’aquells casos rars de medicament amb aportació terapèutica excepcional”

Public Citizen

“No sembla convenient ser el primer a utilitzar un nou fàrmac … Però tampoc l’últim a abandonar un d’obsolet”

Goodman & Gilman


Reaccions adverses a medicaments

32



33

Fàrmacs més productors de RAM…● Digoxina (intox: nàusees, arítmies, confusió)

● Diürètics (alterac electrolítiques, deshidratació, IR, incontinència)

● Beta-bloquejadors (hipotensions, broncoespasme)

● Neurolèptics (anticolinèrgics (constipació) i extrapiramidals (rigidesa, tremolor))

● Anticolinègics (retenció urinària, estat confusional) ● Ansiolítics (caigudes, estat confusional, incontinència)

● AINEs (HDA, increment esdeveniments tromboembòlics, HTA, IRenal) ● Corticoides (hiperglucèmies, tromboflebitis)

● Antibiòtics (lesions cutànies, al·lèrgies)

● Anticoagulants (hemorràgies)

● Hipoglucemiants orals i insulines (hipoglucèmies)


Situacions suggestives de RAM en gent gran:

● Síndrome confusional aguda● Trastorn de conducta o canvis de comportament● Depressió...● Caigudes● Incontinència urinària o fecal● Constipació● Manifestacions extrapiramidals● Pèrdua de memòria● Inestabilitat● Inquietud● Lesions cutànies● Estrenyiment o diarrea


Davant qualsevol nou signe o símptome, s’ha de considerar una

possible reacció adversa a medicament


Medicació desaconsellada > 75 anys

35

Medicaments a evitar en gent gran

BeersACOVE

STOPP/START

Prevalença de consum elevat

PolimedicacióSexe femení

Mala percepció salut

Factor de risc independent mortalitat

i hospitalització

Diverses classificacions

medicació inadequada (Consens experts)

Evidència de la prevenció


Medicació desaconsellada > 75 anys

36

http://10.80.217.110/intranet_ics/media/upload/arxius/sa_farmacia_dpo/self_audit_desacons.pdf


Medicació desaconsellada (Beers i cols)

37


Medicació desaconsellada (Beers i cols)

38


Medicació infrautilitzada...

39

Infrautilització de medicació apropiada

La edat és un predictor de infrautilització de…o Beta-bloquejadors i/o AAS post IAMo IECA en ICo Anticoagulació en ACxFAo Tractament dolor oncològic, diabetes i asma

El motiu principal és la manca d’evidència

Actualment tenim els criteris STOPP/START

http://www.cedimcat.info/html/ca/dir2458/doc26651.html




Polimedicació

40

Definició

El consum simultani de 4 o més fàrmacs (no consens)

Prescripció i ús de més fàrmacs dels indicats clínicament Motiu:

Sobreutilització de medicació innecesaria (97% a residències i 61% a domicili) i automedicació (31,2% en ancians)

Relació directa (fàrmac i problemes medicació)● RAM ● Interaccions entre PA, ● Duplicitats, ● No adherència als tractaments, ● Fracassos terapèutics, ● Intoxicacions i increment d’ingressos hospitalaris


Polimedicació

41

Causes de incidència elevada de polimedicació...

● La pluripatologia i la dependència física● La mala autopercepció de la salut● Tendència a la cronicitat de moltes malalties● Utilització de medicaments per símptomes menors● Tendència a l’automedicació i el no compliment● Intervenció de múltiples prescriptors. Freqüentació.

● No compliment de mesures higiènico-dietètiques necessàries per al control de determinades malalties

● Estils de vida com sedentarisme, consum tabac i alcohol o dieta inadequada que empitjoren el curs de moltes malalties


Polimedicació

4242

Al·lèrgies a fàrmacs Antecedents RAM Tractaments actuals Fàrmacs no prescrits Fàrmacs “placebos” Remeis casolans

Tenir en compte:

Ús ocasional Allargar tractaments Drogues socials Efecte “cascada de

prescripció”


Polimedicació

4343

Identificar medicacions inapropiades Considerar alternatives Revisar periòdicament la medicació (6-12 mesos) Valorar retirar fàrmacs (Hamdy Questions: indicació,

duplicitat, RAM, dosificació, funció renal i interaccions) Pautes simples i revisades Estimar la funció renal, ajustar dosis i adaptar horaris Educació pacient i/o cuidador Formació metges i ús perfils de prescripció Monitorar pacients amb psicotrops (caigudes) Considerar combinacions (adherència i eficàcia) Les activitats preventives i estudis valoració geriàtrica

Actuacions recomenades:



44

Prevalença interaccions geriatria 13,6%

InteraccióFarmacèutica

InteraccióFarmacocinètica

InteraccióFarmacodinàmica

• Perill automedicació i interacció: Antiàcids, AINE, antihistamínics…

• Depressió SNC: BZP, barbitúrics, opioides, antiepilèptics…



45

L’aparició de la interacció depén de factors lligats al fàrmac, característiques del pacient i situació clínica…

El clínic ha de ….• Conèixer els fàrmacs que amb més freqüència interaccionen• Conèixer el grau de funcio renal i hepàtica • Revisar les contraindicacions al prescriure els fàrmacs, observar

els efectes terapèutics dels medicaments al retirar o prescriure un de nou


PREFASEG • Mòdul informàtic integrat a la història clínica, dóna suport als clínics en

la promoció de la seguretat clínica del pacient• Interactiu: Avisa al clínic de problemes d’interaccions, al·lèrgies, tto

redundants, contraindicacions amb problemes de salut…etc

Eines suport informatitzat...PREFASEG


Estat actual PREFASEG

47

Contraindicacions per problemes de salut i/o edat

Fàrmacs desaconsellats en geriatria

Al·lèrgies Tractaments redundants

Interaccions

Contingut clínic I Contingut clínic II

Contraindicacions medicament – variables bioquímiques

Avís dosi inadequada segons pes en pacient pediàtric

Registre i avís de RAM en pacients individuals

Medicaments teratogènics Tutorial de pediatria


Guia Terapèutica informatitzadaInstrument de suport a la presa de decisions

en la terapèutica de la patologia aguda.


Compliment terapèutic del pacient

Inèrcia terapèutica del professional

Organització

del Sistema

... Si pregunto de què depèn el grau de seguiment dels “militars”?

De que depén grau control malalties?

http://www.youtube.com/watch?v=srthbUnuFKg

http://www.youtube.com/watch?v=SfSwS4OO51w


Antonio es un paciente de unos 70 años al que hacía un año se le había diagnosticado HTA. En los últimos meses, debido al escaso éxito obtenido con las medidas higiénico-dietéticas recomendadas por su enfermera, se le había instaurado tratamiento farmacológico. En concreto se le pautó Hipopresil 700®, un comprimido cada 12 h. Acude en el día de hoy a revisión programada en la consulta de su Enfermero.

Enfermero. Buenos días, don Antonio, veo que hoy le toca la revisión de su problema de presión arterial, ¿no es eso?

Paciente. Sí, sí, así es... mire, aquí tengo apuntadas todas las tensiones que me “cogió” “la practicanta” en estas semanas.

Enfermero.(recogiendo la hoja que le tendía). Vamos a ver... bueno, veo que a pesar de la medicación esto no está del todo bien.

Paciente. Bueno hubo unos días que estaba muy biencontrolada, pero no sé qué pasó luego...

Enfermero. ¿Evita usted la sal en las comidas?Paciente. Es que sin sal, sin sal del todo...Enfermero. Así que no hace la dieta. ¡Pues poco vamos a

solucionar así a pesar de tomar dos pastillas diarias!Paciente. ¿Ha dicho...? ¿Dos pastillas diarias?Enfermero. Pues claro, hombre. Es lo que le mandó el

médico hace un par de meses, ¿no? Hipopresil 700®, una cada doce.

Paciente.

Pues no!... una pastilla cada doce... ¡cada doce días, como el médico me mandó!




Alta prevalença●En malalties cròniques: 50-60%●En patologies agudes: 20% els primers dies i un 60-

80% dies successius.●S’estima que més del 30% dels ancians no

compleixen la pauta de tractament indicada pel seu metge


Incompliment terapèutic o no adherència●Incompliment voluntari

• Aparició de RAM a certs tractamentsEx: neurolèptics o diürètics

• Desconeixement dels beneficis del tractament• Creences culturals

● Incompliment involuntari• Dificultat per ingerir, tolerar o administrar el medicament

degut a l’aparició de patologies, com la disfàgia• Dèficit sensorial per pèrdua de visió, que dificulta la

identificació dels medicaments...• Problema de comprensió de les instruccions d’ús



El no compliment ve afavorit per diversos factors com són:

La remissió dels símptomes

El desconeixement de les patologies

La manca d’informació sobre el tractament a seguir

Els dèficits sensorials, la pèrdua de memòria, la soledat i diversos factors que afecten especialment a la gent gran.




Incompliment terapèutic o no adherència Hi ha una sèrie de mesures genèriques que poden

ajudar a millorar el compliment terapèutic• Administrar medicaments amb els menjars• Utilitzar fàrmacs amb dosis única• Utilitzar fàrmacs que tenen efecte sobre més d’una

malaltia• Utilitzar associacions útils de fàrmacs• Enquestar de manera regular sobre el compliment i

trucades telefòniques• Educar al pacient sobre les seves malalties


Etiquetes en les caixes dels medicaments Fulls de medicació horària amb imatges

medicaments Preparació del Sistema Personalitzat de

Dispensació (SPD) en el domicili i/o Oficina farmàcia

Pla de Medicació de la Recepta electrònica



PLA DE MEDICACIÓ PERSONALITZADA CEDIMCAT




Recomenacions per millorar prescripció

(Adaptat i traduït de Milton JC et al.)


... Moltes gràcies per l’atenció

59


Controvèrsies farmacològiques

60

Hipercolesterolèmia Hipertensió arterial Insomni Depressió Malaltia d’Alzheimer Ús d’ATB en geriàtrics


Hipercolesterolèmia

61


Hipertensió arterial

62


Insomni

63

Molt freqüent en la gent gran Freqüent prescripció de BDZ: especial sensibilitat de la gent

gran Prescriure després d’una acurada avaluació. Provar altres

mesures i per períodes curts Evitar BDZ (A) de vida mitjana-llarga (caigudes...) i curta

(abstinència...) Útils les de vida intermitja com el lorazepam Zopiclona i buspirona: menys estudis, però sembla que són

fàrmacs similars en eficàcia i efectes adversos


Depressió

64

Trastorn psiquiátric més freqüent en la gent gran De vegades es confon amb la demència 1ª elecció ISRS (A), per tenir menys efectes

secundaris, el temps suficient. Evitar els estimulants Falta de resposta o depressió greu (A) tricíclics o

heterocíclics


Malaltia d’Alzheimer

65


Ús d’Antibiòtics als geriàtrics ...

Una intervenció multifactorial amb arbres de decisió de diagnòstic i tractament pot reduir el número de prescripcions d’antibiòtics per a infeccions sospitoses del tracte urinari en pacients que viuen en residències geriàtriques.

[Effect of a multifaceted intervention on number of antimicrobial prescriptions for suspected urinary tract infections in residents of nursing homes: cluster randomised controlled trial. BMJ 2005; 331(7518):645-704.]

66


Recerca

67

La majoria dels fàrmacs s’estudien en malalts en els qual no s’utilitzaran majoritàriament. Hi ha poca recerca en gent gran en problemes de salut molt

freqüents i rellevants:• Hipercolesterolèmia• HTA • Patologia gastrointestinal• Dolor crònic i • Patologia traumatològica

Hi ha uns aspectes específics de la gent gran i el medicament• Polifarmàcia• RAM• Compliment terapèutic• Interaccions farmacològiques

ATENCIÓ PRIMÀRIAÉs l’àmbit idoni


Recerca

68

Línies de futur...

Les Societats Científiques, les Administracions públiques i les Fundacions d’Atenció Primària haurien de promoure més la investigació farmacològica en gent gran

No és ètic la exclusió de la gent gran dels AC (els CEIC haurien de tenir un paper essencial)

S’hauria de fomentar que els AC estratifiquin els seus resultats per edat, per poder agregar dades


Documents

Curs ref geriatria sa pblc nov 2010 farmacologia bàsica de la medicació i gent gran